AVC p. 29-52 part 2 Flashcards
Décrire: Embolie artère à artère (2)
- L’athérosclérose se développe préférentiellement dans les carrefours artériels exposés à des hauts débits, comme les bifurcations artérielles.
- Ex : zone de bifurcation entre l’artère carotide interne et externe.
- Lorsque les plaques deviennent très volumineuses, une embole peut se détacher et aller occlure une artère en amont, ce qui cause un AVC ischémique.
Décrire: AVC hypoperfusion (2)
- Débit artériel cérébral insuffisant :
- Faible débit cardiaque
- Sténose carotidienne bilatérale sévère
- Tendance à affecter les zones “watershed”, soit les zones à la jonction entre les territoires vasculaires des grandes artères cérébrales
Nommez les zones wartershed (2)
- Territoire jonctionnel des artères ACA et ACM
- Territoire jonctionnel des artères ACM et ACP
Nommez causes: Dissection artérielle (5)
- Idiopathique
- Traumatisme à la tête ou au cou
- Manipulations cervicales
- Évènements mineurs : toux, éternuement
- Maladie du collagène
Décrire physiopathologie: Dissection artérielle (2)
- Lésion de l’intima -> sang s’accumule dans la paroi du vaisseau (apparition d’un flap) -> création d’un thrombus en-dessous du flap -> possibilité d’embolisation du thrombus
- Peut être une extension d’une dissection aortique.
Décrire présentation clinique: Dissection de l’artère carotide interne extra-crânienne (4)
- Céphalée
- Douleur cervicale
- Signes neurologiques focaux (territoire de la circulation antérieure)
- Syndrome de Horner ipsilatéral possible (atteinte des voies sympathiques dans la paroi de l’artère carotide interne)
Décrire présentation clinique: Dissection de l’artère vertébrale (AVC de la circulation postérieure) (4)
- Douleur au cou postérieur, douleur occipitale
- Signes neurologiques focaux (territoire de la circulation postérieure)
- Syndrome de Horner possible (syndrome de Wallenberg)
- Possibilité de création d’un pseudoanévrysme -> rupture -> HSA
Possible d’avoir un délai de ____ entre le moment de la dissection et les évènements ischémiques
quelques heures jusqu’à quelques semaines
Décrire investigation: Dissection (2)
Angio-CT ou angio-IRM
Décrire tx: Dissection (3)
- Aspirine en première ligne
- L’anticoagulation peut être une alternative, surtout s’il y a récidive d’une embolie sous aspirine.
- Thrombolyse IV peut être donnée en aigu
- Durée du traitement : généralement 3-6 mois
- Dépend du contrôle de l’imagerie vasculaire
Nommez FDR: AVC veineux (2)
- Thrombophilie : contraceptifs oraux, grossesse, facteur V Leiden, etc.
- Infection maxillo-faciale ou intracrânienne
Décrire Physiopathologie: AVC veineux (1)
Un thrombus se forme dans une veine. L’obstruction occasionne une augmentation de la pression intracrânienne (AVC ischémique par effet de masse). La veine peut éclater (AVC hémorragique).
Décrire présentation clinique: AVC veineux (4)
- Tableau souvent non-spécifique (à l’exception de la thrombose du sinus caverneux).
- Déficits neurologiques focaux (symptômes très variables selon le vaisseau thrombosé)
- Symptômes d’HTIC (céphalée, papilloedème, no/vo, convulsions, problèmes visuels, etc.)
- Irritation méningée occasionnelle
Décrire investigation: AVC veineux (4)
- TDM ou IRM cérébral
- Angio-TDM ou angio-IRM ou artériographie cérébrale au besoin
- Considérer ponction lombaire au besoin pour éliminer une origine infectieuse
- Bilan de thrombophilie selon la clinique
Décrire tx: AVC veineux (3)
- Anticoagulation (même si grosse hémorragie !!!)
- Jusqu’à 12 mois post-AVC
- Anticonvulsivants
- Traitement de l’HTIC au besoin
Nommez FDR non-modifiables AVC (7)
- Âge: risque double à chaque 10 ans passé 55 ans
- Sexe: H > F
- Race: Noirs > Caucasiens
- Histoire familiale d’AVC
- Génétique
- Rares syndromes (CADASIL, MELAS)
- ATCD d’AVC ou d’ICT
Nommez FDR modifiables AVC (10)
- HTA
- Diabète
- Dyslipidémie
- Tabagisme
- Obésité
- Sédentarité
- Maladies cardiaques (coeur emboligène)
- FA, valves mécaniques ou autres anormalités valvulaires, foramen ovale perméable, FE très basse
- Hypercoagulabilité
- Alcoolisme
- Prise de COsurtout si fumeuse > 55 ans
Si un AVC se produit chez un jeune patient, il faut rechercher quoi? (3)
- Foramen ovale perméable
- Dissection artérielle
- Facteurs d’hypercoagulabilité
Décrire les méthodes de prévention en lien avec les facteurs de risque énumérés (5)
- Primordial d’insister sur la prévention primaire afin de contrôler les facteurs de risque modifiables
- Assurer un bon contrôle de HTA, diabète, dyslipidémie
- Encourager l’arrêt tabagique
- Encourager l’activité physique
- Encourager les saines habitudes alimentaires
Nommez étapes investigation de l’AVC ischémique (3)
- Imagerie de l’AVC
- Recherche de l’étiologie du présent évènement
- Recherche des facteurs de risque ayant pu y contribuer
Imagerie de l’AVC avant ou après agents thrombolytiques? (1)
Avant
Nommez imagerie pour AVC (2)
- TDM cérébral (sans contraste)
- IRM cérébral
Dans un contexte aigu d’AVC, privilégié TDM ou IRM? Pourquoi? (2)
TDM cérébral, Privilégié à l’IRM dans un contexte aigu :
- Facilement accessible (alors que l’IRM n’est disponible que dans des centres spécialisés)
- Plus rapide que l’IRM
Décrire sensibilité du TDM cérébral pour AVC (2)
- AVC ischémique : détecte les premiers changements 6-24 h post-AVC.
- AVC hémorragique : hémorragie pratiquement toujours visible.
Le TDM cérébral permet quoi en contexte d’AVC? (4)
- Permet d’éliminer un AVC hémorragique (contre-indication absolue aux agents thrombolytiques).
- Permet de voir rapidement s’il y a des changements en cas de détérioration clinique (ex. transformation hémorragique).
- Permet d’éliminer un diagnostic alternatif (ex. tumeur cérébrale).
- Permet d’éliminer un effet de masse d’un AVC massif.
Décrire pertinence IRM cérébral dans contexte AVC (4)
- Évaluation plus complète.
- Permet de visualiser des AVC non vus au TACO, tels que les AVC lacunaires.
- Détecte les changements ischémiques 3-30 minutes post-AVC.
- Meilleure visualisation de la fosse postérieure (tronc cérébral + cervelet).
Comment rechercher étiologie du présent évènement? (3)
- Imagerie des vaisseaux de la tête et du cou : recherche d’une sténose ou d’une dissection
- Doppler carotidien
- Angio-TDM
- Angio-IRM
- Angiographie conventionnelle (en cas de doute)
- Examen de la structure cardiaque : recherche de thrombus cardiaque ou d’une valvulopathie
- Écho cardiaque
- Écho transoesophagienne
- Surveillance de la fréquence cardiaque : recherche d’arythmies cardiaques emboligène (dont FA)
- ECG-Holter
- Télémétrie
Décrire pertinence doppler carotidien dans AVC (3)
- À effectuer si on est en présence d’un AVC de la circulation antérieure. Il est particulièrement important d’effectuer cet examen pour les patients chez qui on suspecte une sténose carotidienne.
- Évalue le flot sanguin dans les vaisseaux majeurs du cou et du crâne.
- Si positif, il est habituellement nécessaire de confirmer le résultat avec une 2e modalité d’imagerie.
Décrire pertinence Écho cardiaque dans AVC (4)
- Foramen ovale perméable (surtout si patient < 55 ans)
- Maladie valvulaire
- Cœur hypokinétique
- Endocardite
Décrire pertinence Écho transoesophagienne dans AVC (2)
- Jeune patient
- Forte suspicion de cause cardioembolique
Comment rechercher facteurs de risque ayant pu contribuer à l’AVC? (5)
- Tests sanguins : FSC, INR, TCA, temps de saignement, ionogramme sanguin, créatinine
- Mesure de la TA
- Glycémie à jeun et HbA1c
- Bilan lipidique
- Selon la situation clinique:
- Bilan de thrombophilie
- Si < 50 ans ou histoire thrombo-embolique
- Bilan de vasculite
- Bilan de thrombophilie
Décrire l’AVC hémorragique au TDM cérébral (3)
- Aspect hyperdense (blanc) en phase aiguë sur le TDM
- Divisée en hémorragie lobaire et non-lobaire (centrée sur les ganglions de la base ou le thalamus)
- La localisation permet d’aider à préciser l’étiologie :
- Lobaire : penser à angiopathie amyloïde
- Non-lobaire : penser à hypertensif (À noter que ces micro-anévrysmes ne sont pas vus à l’angio-TDM)
Décrire l’AVC hémorragique au IRM cérébral (3)
- Aspect en résonance magnétique complexe -> varie dans le temps selon le niveau de dégradation de l’hémoglobine
- Utile pour éliminer/caractériser une lésion sous-jacente :
- Tumeur cérébrale primaire/métastatique
- Malformation vasculaire
- Peut être répété quelques semaines plus tard, suite à la résorption de sang
- Peut démontrer une lésion qui aurait initialement pu passer inaperçue
Nommez les examens pour: Hémorragie sous-arachnoïdienne (3)
- Tomodensitométrie cérébrale sans contraste
- Ponction lombaire
- Rechercher l’anévrisme par angio-tomodensitométrie cérébrale ou par angiographie cérébrale par cathéter
- Nécessaire d’imager TOUS les vaisseaux car les anévrismes peuvent être multiples (20% des patients ont plus d’un anévrysme).
Quoi rechercher au ponction lombaire pour HSA? Quand le faire? (3)
- À effectuer si suspicion clinique et TDM négatif
- Recherche de sang OU de xanthochromie (aspect jaunâtre dû aux produits de dégradation de l’hémoglobine)
- Répéter au besoin après 6-12h
Décrire:
Décrire: Traitement aigu AVC ischémique (5)
- PREMIÈRE ÉTAPE = ASPIRINE
- Ensuite : on peut administrer de la thrombolyse intraveineus
- Approche combinée
- Traitement de l’HTA en phase aigu d’un AVCcontroversé
- Corriger la glycémie
- Position de la tête
- Traitement des complications
- Réadaptation
Dans le tx AVC ischémique, décrire posologie et pertinence de l’aspirine (2)
- Tout patient avec ICT/AVC ischémique devrait recevoir de l’AAS 160-325 mg en phase précoce (< 48h).
- Favorise la dissolution du caillot + prévient une récidive rapide d’un 2e AVC.
Dans le tx AVC ischémique, on considère la thrombolyse intraveineuse quand? (2)
- À considérer chez les AVC ischémique aigu invalidant.
- But : détruire le thrombus et limiter ou renverser les dommages liés à l’ischémie cérébrale.
Décrire la thrombolyse intraveineuse dans tx AVC ischémique (6)
- r-tpa (ateplase) = « tissue plasminogen activator »
- Activateur du plasminogène : détruit le caillot
- < 4,5h depuis le début des symptômes (le plus tôt = le mieux)
- Important de suivre un protocole strict pour éviter des complications hémorragiques (intracrâniennes ou systémiques) potentiellement fatales.
- Multiples contre-indications
- Observation pendant 24h aux soins intermédiaires
Nommez les critères d’exclusion de la thrombolyse intraveineuse (17)
- Saignement actif
- TA systolique > 185 mm Hg ou TA diastolique > 110 mm Hg
- Nécessité d’un traitement agressif pour réduire la pression artériel à des limites spécifiques
- Symptômes mineurs ou amélioration rapide
- Convulsions au début de l’AVC
- Symptômes d’HSA
- Hémorragie intracérébrale antérieure prédisposant le patient à un risque élevé de récidive
- AVC ou trauma dans les 3 derniers mois
- Infarctus du myocarde dans les 3 derniers mois
- Chirurgie majeure ou autre trauma sérieux dans les 2 dernières semaines
- Hémorragie GI ou urinaire dans les 21 derniers jours
- Ponction artérielle sur un site non compressible dans les 7 derniers jours
- Patient anticoagulé ou sous héparine dans les 48 dernières heures
- INR > 1,5 ou PTT élevé
- Plaquette < 100,000/mm3
- Glucose < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL
- Grossesse ou allaitement
Considérer Thrombectomie mécanique quand dans le tx de l’AVC ischémique? (1)
À considérer avec AVC de la circulation antérieure (blocage à la portion proximale de l’artère cérébrale moyenne : M1 proximale)
Il faut faire une Thrombectomie mécanique dans quel intervalle de temps? (3)
- < 6h du début des symptômes
- Permet d’agrandir la fenêtre thérapeutique par rapport à la voie intraveineuse.
- Délai ad 12-24h si thrombose basilaire ; mortalité et morbidité > 90%.
Décrire pertinence de traiter l’HTA en phase aigu d’un AVC (3)
- Controversé
- Augmentation réflexe protectrice de la TA lors d’un AVC -> protecteur (augmente la pression de perfusion cérébrale)
- Éviter de traiter, sauf si TAS > 220 et/ou TAD > 120.
- À partir de ce seuil, on considère que le risque d’hémorragie hypertensive est trop élevé. On donne donc au patient un traitement anti-hypertenseur.
Pourquoi corriger hypoglycémie dans AVC? (1)
peut aggraver les dommages cérébraux.
Pourquoi corriger hyperglycémie dans AVC? (1)
peut augmenter l’acidose tissulaire -> favoriser la formation de radicaux libres -> augmenter la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique.
C’est quoi la pertinence de la position de la tête dans tx AVC ischémique? (2)
- Préférable de maintenir la tête du lit entre 0 et 15 degrés, car la pression de perfusion cérébrale est maximale en position horizontale.
- Sauf si contre-indication : HTIC, œdème pulmonaire, etc.
Nommez complications AVC ischémique (5)
- Œdèmecérébral
- Conversionhémorragique
- Hydrocéphalie
- HTIC
- Convulsions
Comment tx complication post-AVC: Œdème cérébral (6)
- Pic : 3-5 jours post-AVC
- Traitement :
- restriction hydrique
- élever la tête du lit à 30 degrés
- hyperventilation
- mannitol
- furosémide
- drain
Nommez les préventions secondaires pour AVC ischémique (7)
- Saines habitudes de vie
- Alimentation, perte de poids, activité physique, cessation tabagique
- Antiplaquettaire : ASA ou clopidogrel (peut réduire le risque d’AVC récurrents)
- Anti-hypertenseurs (IECA ou ARA) :
- Cible : < 140/90 mmHg
- Hypolipidémiant (statine)
- Cible : cholestérol/LDL < 2 mmol/L
- Contrôle du diabète
- Cible : HbA1c < 7%
- Anticoagulation. Utilisé au lieu de l’antiplaquettaire si :
- Fibrillation auriculaire: Warfarine, Anticoagulants oraux direct
- Autres sources cardioemboliques claires (sauf l’endocardite): Warfarine
- Thrombophilie: Warfarine
- Revascularisation carotidienne
- Endartériectomie carotidienne vs Angioplastie et stent
Décrire la réadaptation dans le tx AVC ischémique (4)
- Si séquelles neurologiques.
- Débute une fois le patient stable au niveau médical.
- Traitement dépend de la partie du cerveau touchée par l’AVC et de l’ampleur des déficits et séquelles.
- Le cerveau peut s’adapter et remplir les fonctions autrefois effectuées par la zone infarcie (processus qui peut être très rapide ou prendre jusqu’à 1 an).
Décrire tx aigu: Hémorragie intraparenchymateuse (4)
-
Renverser l’anticoagulation (s’il y a lieu)
- Warfarine -> vitamine K, plasma frais congelés, concentrés de complexes prothrombiniques
- Héparine -> protamine
- Anticoagulants oraux directs -> antidotes en développement
- Contrôle de la TA :
- Sécuritaire de viser TA systolique < 140 mmHg
- Première ligne : labétalol intraveineux
- Chirurgie évacuatrice de l’hématome :
- En dernier recours : seulement si l’hémorragie menace la survie.
- Tx des complications
- HTIC, hydrocéphalie
Comment tx complication AVC hémoragique: Hypertension intracrânienne (6)
- Élever la tête du lit
- Analgésiques
- Dé-serrer le collier cervical s’il y a lieu
- Hyperventilation (avec ventilateur) en phase aiguë
- Prudence : peut mener à une anoxie cérébrale globale
- Thérapie hyperosmolaire (mannitol, salin 3%)
- Favorise la réabsorption de liquide par les vaisseaux -> diminution pression intra-crânienne
- Traitement des convulsions (elles augmentent la pression crânienne)
Comment tx complication AVC hémoragique: Hydrocéphalie ()
Drainage ventriculaire :
- Peut être mis en place si hémorragie est compliquée d’hydrocéphalie
- Via compression du système ventriculaire OU
- Si hémorragie empêche résorption du LCR
- D’abord par drainage externe (DVE) puis par drainage péritonéal (DVP) si l’hydrocéphalie persiste après quelques jours
Décrire tx aigu: HSA (2)
Chirurgie intracrânienne précoce < 3 jours
- 2 options pour sécuriser l’anévrisme :
- Clip métallique sur l’anévrysme : technique traditionnelle, mais nécessite ouverture du crâne (crâniotomie)
- Embolisation : filaments de platine sont entassées dans l’anévrisme (via un cathéter intra-artériel) et provoquent sa thrombose.
Décrire tx des complications HSA (3)
- Hydrocéphalie: Mise en place d’une dérivation ventriculaire externe (DVE).
- Hyponatrémie: Surveiller la natrémie de proche.
- Vasospasme : Thérapie triple H
- Hypertension: Viser TA > 170-180/100 mmHg
- Hémodilution
- Hypervolémie
