AVC p. 29-52 part 2 Flashcards
1
Q
Décrire: Embolie artère à artère (2)
A
- L’athérosclérose se développe préférentiellement dans les carrefours artériels exposés à des hauts débits, comme les bifurcations artérielles.
- Ex : zone de bifurcation entre l’artère carotide interne et externe.
- Lorsque les plaques deviennent très volumineuses, une embole peut se détacher et aller occlure une artère en amont, ce qui cause un AVC ischémique.
2
Q
A
3
Q
Décrire: AVC hypoperfusion (2)
A
- Débit artériel cérébral insuffisant :
- Faible débit cardiaque
- Sténose carotidienne bilatérale sévère
- Tendance à affecter les zones “watershed”, soit les zones à la jonction entre les territoires vasculaires des grandes artères cérébrales
4
Q
Nommez les zones wartershed (2)
A
- Territoire jonctionnel des artères ACA et ACM
- Territoire jonctionnel des artères ACM et ACP
5
Q
Nommez causes: Dissection artérielle (5)
A
- Idiopathique
- Traumatisme à la tête ou au cou
- Manipulations cervicales
- Évènements mineurs : toux, éternuement
- Maladie du collagène
6
Q
Décrire physiopathologie: Dissection artérielle (2)
A
- Lésion de l’intima -> sang s’accumule dans la paroi du vaisseau (apparition d’un flap) -> création d’un thrombus en-dessous du flap -> possibilité d’embolisation du thrombus
- Peut être une extension d’une dissection aortique.
7
Q
Décrire présentation clinique: Dissection de l’artère carotide interne extra-crânienne (4)
A
- Céphalée
- Douleur cervicale
- Signes neurologiques focaux (territoire de la circulation antérieure)
- Syndrome de Horner ipsilatéral possible (atteinte des voies sympathiques dans la paroi de l’artère carotide interne)
8
Q
Décrire présentation clinique: Dissection de l’artère vertébrale (AVC de la circulation postérieure) (4)
A
- Douleur au cou postérieur, douleur occipitale
- Signes neurologiques focaux (territoire de la circulation postérieure)
- Syndrome de Horner possible (syndrome de Wallenberg)
- Possibilité de création d’un pseudoanévrysme -> rupture -> HSA
9
Q
Possible d’avoir un délai de ____ entre le moment de la dissection et les évènements ischémiques
A
quelques heures jusqu’à quelques semaines
10
Q
Décrire investigation: Dissection (2)
A
Angio-CT ou angio-IRM
11
Q
Décrire tx: Dissection (3)
A
- Aspirine en première ligne
- L’anticoagulation peut être une alternative, surtout s’il y a récidive d’une embolie sous aspirine.
- Thrombolyse IV peut être donnée en aigu
- Durée du traitement : généralement 3-6 mois
- Dépend du contrôle de l’imagerie vasculaire
12
Q
Nommez FDR: AVC veineux (2)
A
- Thrombophilie : contraceptifs oraux, grossesse, facteur V Leiden, etc.
- Infection maxillo-faciale ou intracrânienne
13
Q
Décrire Physiopathologie: AVC veineux (1)
A
Un thrombus se forme dans une veine. L’obstruction occasionne une augmentation de la pression intracrânienne (AVC ischémique par effet de masse). La veine peut éclater (AVC hémorragique).
14
Q
Décrire présentation clinique: AVC veineux (4)
A
- Tableau souvent non-spécifique (à l’exception de la thrombose du sinus caverneux).
- Déficits neurologiques focaux (symptômes très variables selon le vaisseau thrombosé)
- Symptômes d’HTIC (céphalée, papilloedème, no/vo, convulsions, problèmes visuels, etc.)
- Irritation méningée occasionnelle
15
Q
Décrire investigation: AVC veineux (4)
A
- TDM ou IRM cérébral
- Angio-TDM ou angio-IRM ou artériographie cérébrale au besoin
- Considérer ponction lombaire au besoin pour éliminer une origine infectieuse
- Bilan de thrombophilie selon la clinique
16
Q
Décrire tx: AVC veineux (3)
A
- Anticoagulation (même si grosse hémorragie !!!)
- Jusqu’à 12 mois post-AVC
- Anticonvulsivants
- Traitement de l’HTIC au besoin
17
Q
Nommez FDR non-modifiables AVC (7)
A
- Âge: risque double à chaque 10 ans passé 55 ans
- Sexe: H > F
- Race: Noirs > Caucasiens
- Histoire familiale d’AVC
- Génétique
- Rares syndromes (CADASIL, MELAS)
- ATCD d’AVC ou d’ICT
18
Q
Nommez FDR modifiables AVC (10)
A
- HTA
- Diabète
- Dyslipidémie
- Tabagisme
- Obésité
- Sédentarité
- Maladies cardiaques (coeur emboligène)
- FA, valves mécaniques ou autres anormalités valvulaires, foramen ovale perméable, FE très basse
- Hypercoagulabilité
- Alcoolisme
- Prise de COsurtout si fumeuse > 55 ans
19
Q
Si un AVC se produit chez un jeune patient, il faut rechercher quoi? (3)
A
- Foramen ovale perméable
- Dissection artérielle
- Facteurs d’hypercoagulabilité
20
Q
Décrire les méthodes de prévention en lien avec les facteurs de risque énumérés (5)
A
- Primordial d’insister sur la prévention primaire afin de contrôler les facteurs de risque modifiables
- Assurer un bon contrôle de HTA, diabète, dyslipidémie
- Encourager l’arrêt tabagique
- Encourager l’activité physique
- Encourager les saines habitudes alimentaires
21
Q
Nommez étapes investigation de l’AVC ischémique (3)
A
- Imagerie de l’AVC
- Recherche de l’étiologie du présent évènement
- Recherche des facteurs de risque ayant pu y contribuer
22
Q
Imagerie de l’AVC avant ou après agents thrombolytiques? (1)
A
Avant
23
Q
Nommez imagerie pour AVC (2)
A
- TDM cérébral (sans contraste)
- IRM cérébral
24
Q
Dans un contexte aigu d’AVC, privilégié TDM ou IRM? Pourquoi? (2)
A
TDM cérébral, Privilégié à l’IRM dans un contexte aigu :
- Facilement accessible (alors que l’IRM n’est disponible que dans des centres spécialisés)
- Plus rapide que l’IRM
25
Décrire sensibilité du TDM cérébral pour AVC (2)
* AVC ischémique : détecte les premiers changements 6-24 h post-AVC.
* AVC hémorragique : hémorragie pratiquement toujours visible.
26
Le TDM cérébral permet quoi en contexte d'AVC? (4)
* Permet d’éliminer un AVC hémorragique (contre-indication absolue aux agents thrombolytiques).
* Permet de voir rapidement s'il y a des changements en cas de détérioration clinique (ex. transformation hémorragique).
* Permet d'éliminer un diagnostic alternatif (ex. tumeur cérébrale).
* Permet d'éliminer un effet de masse d'un AVC massif.
27
Décrire pertinence IRM cérébral dans contexte AVC (4)
* Évaluation plus complète.
* Permet de visualiser des AVC non vus au TACO, tels que les AVC lacunaires.
* Détecte les changements ischémiques 3-30 minutes post-AVC.
* Meilleure visualisation de la fosse postérieure (tronc cérébral + cervelet).
28
Comment rechercher étiologie du présent évènement? (3)
* Imagerie des vaisseaux de la tête et du cou : recherche d’une sténose ou d’une dissection
* Doppler carotidien
* Angio-TDM
* Angio-IRM
* Angiographie conventionnelle (en cas de doute)
* Examen de la structure cardiaque : recherche de thrombus cardiaque ou d’une valvulopathie
* Écho cardiaque
* Écho transoesophagienne
* Surveillance de la fréquence cardiaque : recherche d'arythmies cardiaques emboligène (dont FA)
* ECG-Holter
* Télémétrie
29
Décrire pertinence doppler carotidien dans AVC (3)
* À effectuer si on est en présence d’un AVC de la circulation antérieure. Il est particulièrement important d’effectuer cet examen pour les patients chez qui on suspecte une sténose carotidienne.
* Évalue le flot sanguin dans les vaisseaux majeurs du cou et du crâne.
* Si positif, il est habituellement nécessaire de confirmer le résultat avec une 2e modalité d’imagerie.
30
Décrire pertinence Écho cardiaque dans AVC (4)
* Foramen ovale perméable (surtout si patient \< 55 ans)
* Maladie valvulaire
* Cœur hypokinétique
* Endocardite
31
Décrire pertinence Écho transoesophagienne dans AVC (2)
* Jeune patient
* Forte suspicion de cause cardioembolique
32
Comment rechercher facteurs de risque ayant pu contribuer à l'AVC? (5)
* Tests sanguins : FSC, INR, TCA, temps de saignement, ionogramme sanguin, créatinine
* Mesure de la TA
* Glycémie à jeun et HbA1c
* Bilan lipidique
* Selon la situation clinique:
* Bilan de thrombophilie
* Si \< 50 ans ou histoire thrombo-embolique
* Bilan de vasculite
33
Décrire l'AVC hémorragique au **TDM cérébral** (3)
* Aspect hyperdense (blanc) en phase aiguë sur le TDM
* Divisée en hémorragie lobaire et non-lobaire (centrée sur les ganglions de la base ou le thalamus)
* La localisation permet d’aider à préciser l’étiologie :
* Lobaire : penser à angiopathie amyloïde
* Non-lobaire : penser à hypertensif (À noter que ces micro-anévrysmes ne sont pas vus à l’angio-TDM)
34
Décrire l'AVC hémorragique au **IRM cérébral** (3)
* Aspect en résonance magnétique complexe -\> varie dans le temps selon le niveau de dégradation de l’hémoglobine
* Utile pour éliminer/caractériser une lésion sous-jacente :
* Tumeur cérébrale primaire/métastatique
* Malformation vasculaire
* Peut être répété quelques semaines plus tard, suite à la résorption de sang
* Peut démontrer une lésion qui aurait initialement pu passer inaperçue
35
Nommez les examens pour: Hémorragie sous-arachnoïdienne (3)
* Tomodensitométrie cérébrale sans contraste
* Ponction lombaire
* Rechercher l’anévrisme par angio-tomodensitométrie cérébrale ou par angiographie cérébrale par cathéter
* Nécessaire d’imager TOUS les vaisseaux car les anévrismes peuvent être multiples (20% des patients ont plus d’un anévrysme).
36
Quoi rechercher au ponction lombaire pour HSA? Quand le faire? (3)
* À effectuer si suspicion clinique et TDM négatif
* Recherche de sang OU de xanthochromie (aspect jaunâtre dû aux produits de dégradation de l’hémoglobine)
* Répéter au besoin après 6-12h
37
Décrire:
38
39
Décrire: Traitement aigu AVC ischémique (5)
* PREMIÈRE ÉTAPE = ASPIRINE
* Ensuite : on peut administrer de la thrombolyse intraveineus
* Approche combinée
* Traitement de l’HTA en phase aigu d’un AVCcontroversé
* Corriger la glycémie
* Position de la tête
* Traitement des complications
* Réadaptation
40
Dans le tx AVC ischémique, décrire posologie et pertinence de l'aspirine (2)
* Tout patient avec ICT/AVC ischémique devrait recevoir de l’AAS **160-325 mg** en phase précoce (\< 48h).
* Favorise la dissolution du caillot + prévient une récidive rapide d’un 2e AVC.
41
Dans le tx AVC ischémique, on considère la thrombolyse intraveineuse quand? (2)
* À considérer chez les AVC ischémique aigu invalidant.
* But : détruire le thrombus et limiter ou renverser les dommages liés à l’ischémie cérébrale.
42
Décrire la thrombolyse intraveineuse dans tx AVC ischémique (6)
* **r-tpa (ateplase) = « tissue plasminogen activator »**
* Activateur du plasminogène : détruit le caillot
* **\< 4,5h** depuis le début des symptômes (le plus tôt = le mieux)
* Important de suivre un protocole strict pour éviter des complications hémorragiques (intracrâniennes ou systémiques) potentiellement fatales.
* Multiples contre-indications
* Observation pendant 24h aux soins intermédiaires
43
Nommez les critères d'exclusion de la thrombolyse intraveineuse (17)
* Saignement actif
* TA systolique \> 185 mm Hg ou TA diastolique \> 110 mm Hg
* Nécessité d’un traitement agressif pour réduire la pression artériel à des limites spécifiques
* Symptômes mineurs ou amélioration rapide
* Convulsions au début de l’AVC
* Symptômes d’HSA
* Hémorragie intracérébrale antérieure prédisposant le patient à un risque élevé de récidive
* AVC ou trauma dans les 3 derniers mois
* Infarctus du myocarde dans les 3 derniers mois
* Chirurgie majeure ou autre trauma sérieux dans les 2 dernières semaines
* Hémorragie GI ou urinaire dans les 21 derniers jours
* Ponction artérielle sur un site non compressible dans les 7 derniers jours
* Patient anticoagulé ou sous héparine dans les 48 dernières heures
* INR \> 1,5 ou PTT élevé
* Plaquette \< 100,000/mm3
* Glucose \< 50 mg/dL ou \> 400 mg/dL
* Grossesse ou allaitement
44
Considérer Thrombectomie mécanique quand dans le tx de l'AVC ischémique? (1)
À considérer avec AVC de la circulation antérieure (blocage à la portion proximale de l’artère cérébrale moyenne : M1 proximale)
45
Il faut faire une Thrombectomie mécanique dans quel intervalle de temps? (3)
* **\< 6h du début des symptômes**
* Permet d’agrandir la fenêtre thérapeutique par rapport à la voie intraveineuse.
* Délai ad 12-24h si thrombose basilaire ; mortalité et morbidité \> 90%.
46
Décrire pertinence de traiter l’HTA en phase aigu d’un AVC (3)
* Controversé
* Augmentation réflexe protectrice de la TA lors d’un AVC -\> protecteur (augmente la pression de perfusion cérébrale)
* Éviter de traiter, sauf si TAS \> 220 et/ou TAD \> 120.
* À partir de ce seuil, on considère que le risque d’hémorragie hypertensive est trop élevé. On donne donc au patient un traitement anti-hypertenseur.
47
Pourquoi corriger hypoglycémie dans AVC? (1)
peut aggraver les dommages cérébraux.
48
Pourquoi corriger hyperglycémie dans AVC? (1)
peut augmenter l’acidose tissulaire -\> favoriser la formation de radicaux libres -\> augmenter la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique.
49
C'est quoi la pertinence de la position de la tête dans tx AVC ischémique? (2)
* Préférable de maintenir la tête du lit entre 0 et 15 degrés, car la pression de perfusion cérébrale est maximale en position horizontale.
* Sauf si contre-indication : HTIC, œdème pulmonaire, etc.
50
Nommez complications AVC ischémique (5)
* Œdèmecérébral
* Conversionhémorragique
* Hydrocéphalie
* HTIC
* Convulsions
51
Comment tx complication post-AVC: Œdème cérébral (6)
* Pic : 3-5 jours post-AVC
* Traitement :
* restriction hydrique
* élever la tête du lit à 30 degrés
* hyperventilation
* mannitol
* furosémide
* drain
52
Nommez les préventions secondaires pour AVC ischémique (7)
* Saines habitudes de vie
* Alimentation, perte de poids, activité physique, cessation tabagique
* Antiplaquettaire : ASA ou clopidogrel (peut réduire le risque d’AVC récurrents)
* Anti-hypertenseurs (IECA ou ARA) :
* Cible : \< 140/90 mmHg
* Hypolipidémiant (statine)
* Cible : cholestérol/LDL \< 2 mmol/L
* Contrôle du diabète
* Cible : HbA1c \< 7%
* Anticoagulation. Utilisé au lieu de l’antiplaquettaire si :
* Fibrillation auriculaire: Warfarine, Anticoagulants oraux direct
* Autres sources cardioemboliques claires (sauf l’endocardite): Warfarine
* Thrombophilie: Warfarine
* Revascularisation carotidienne
* Endartériectomie carotidienne vs Angioplastie et stent
53
Décrire la réadaptation dans le tx AVC ischémique (4)
* Si séquelles neurologiques.
* Débute une fois le patient stable au niveau médical.
* Traitement dépend de la partie du cerveau touchée par l’AVC et de l’ampleur des déficits et séquelles.
* Le cerveau peut s'adapter et remplir les fonctions autrefois effectuées par la zone infarcie (processus qui peut être très rapide ou prendre jusqu’à 1 an).
54
Décrire tx aigu: Hémorragie intraparenchymateuse (4)
* **Renverser l’anticoagulation** (s’il y a lieu)
* Warfarine -\> vitamine K, plasma frais congelés, concentrés de complexes prothrombiniques
* Héparine -\> protamine
* Anticoagulants oraux directs -\> antidotes en développement
* Contrôle de la TA :
* Sécuritaire de viser TA systolique **\< 140 mmHg**
* Première ligne : **labétalol intraveineux**
* Chirurgie évacuatrice de l’hématome :
* En dernier recours : seulement si l’hémorragie menace la survie.
* Tx des complications
* HTIC, hydrocéphalie
55
Comment tx complication AVC hémoragique: Hypertension intracrânienne (6)
* Élever la tête du lit
* Analgésiques
* Dé-serrer le collier cervical s’il y a lieu
* Hyperventilation (avec ventilateur) en phase aiguë
* Prudence : peut mener à une anoxie cérébrale globale
* Thérapie hyperosmolaire (mannitol, salin 3%)
* Favorise la réabsorption de liquide par les vaisseaux -\> diminution pression intra-crânienne
* Traitement des convulsions (elles augmentent la pression crânienne)
56
Comment tx complication AVC hémoragique: Hydrocéphalie ()
Drainage ventriculaire :
* Peut être mis en place si hémorragie est compliquée d’hydrocéphalie
* Via compression du système ventriculaire OU
* Si hémorragie empêche résorption du LCR
* D’abord par drainage externe (DVE) puis par drainage péritonéal (DVP) si l’hydrocéphalie persiste après quelques jours
57
Décrire tx aigu: HSA (2)
Chirurgie intracrânienne précoce **\< 3 jours**
* 2 options pour sécuriser l’anévrisme :
* **Clip métallique sur l’anévrysme** : technique traditionnelle, mais nécessite ouverture du crâne (crâniotomie)
* **Embolisation** : filaments de platine sont entassées dans l’anévrisme (via un cathéter intra-artériel) et provoquent sa thrombose.
58
Décrire tx des complications HSA (3)
* Hydrocéphalie: Mise en place d’une dérivation ventriculaire externe (DVE).
* Hyponatrémie: Surveiller la natrémie de proche.
* Vasospasme : Thérapie triple H
* Hypertension: Viser TA \> 170-180/100 mmHg
* Hémodilution
* Hypervolémie
