Condiciones médicas en el embarazo (asma, hipotiroidismo) Flashcards
Función respiratoria y embarazo: Cambios anatómicos
¿Cuáles son los cambios a nivel de tórax y diafragma?
- Ángulo subcostal aumenta de 68 a 103º.
- Diafragma asciende hasta 4 cm.
- Diámetro torácico aumenta 2 cm y la excursión diafragmática también.
*En el embarazo se van a generar cambios a nivel de la vía aérea “grande” y “pequeña”, además de la mecánica ventilatoria. Estas modificaciones van a obligar a cambiar ciertos abordajes respecto de la mujer no gestante y tendrán que ver con la detección precoz, la estratificación de riesgo de severidad y tomar conductas más agresivas.
¿Cuáles son los cambios en la permeabilidad de la vía aérea? ¿Por qué se producen?
Se producen por el aumento en los niveles de estrógeno
* Hiperemia.
* Hiperactividad glandular.
* Actividad fagocítica aumentada e incremento del contenido de mucopolisacáridos.
¿Cuáles son los cambios funcionales en el embarazo?
-
Cambios en el centro respiratorio:
→ Aumento progesterona: Estado de hiperventilación aumenta el VT.
→ Niveles menores de PCO2 y mayores PO2. -
Modificaciones en volúmenes pulmonares:
→ Disminución de la capacidad funcional residual 20% y de la capacidad pulmonar total 5% - Leve alcalosis respiratoria c/compensación renal / drive PCO2 feto/materna
En síntesis: aumenta el consumo de oxígeno y la disminución de la capacidad funcional residual, genera una disminución de la reserva materna de O2.
En general, las pacientes embarazadas con asma ¿Cómo pueden evolucionar?
- 1/3 → mayor control espontaneo en el embarazo.
- 1/3 → sin cambios.
- 1/3 → mayor sintomatología.
¿Con qué tipo de resultados puede asociarse el asma leve o moderada?
PREGUNTA DE PRUEBA
Resultados materno-perinatal excelente
¿Con qué se ha asociado asma severa o mal controlada?
PREGUNTA DE PRUEBA
- Parto prematura
- Preeclampsia
- Diabetes gestacional
- RCIU
¿Cuál es el manejo no farmacológico en asma y embarazo?
Educación
Control ambiental
Vacunación
Evitar gatillantes
Dentro del manejo farmacológico ¿Cuáles corresponden a fármacos controladores y aliviadores o de rescate?
Controladores:
* CTC inhalados o sistémicos (piedra angular en asma persistente).
* B2 agonistas de acción prolongada.
* Modificadores leucotrienos.
* Teofilina liberación prolongada.
* Inmunomoduladores (anti IgE).
Rescate:
* B2 agonistas de acción corta.
* Aticolinérgicos inhalados.
- Controladores: lograr y mantener el control del asma persistente.
- Rescate: síntomas agudos y las exacerbaciones
Inmunoterapia:
Nombre riesgos y características
RIESGOS:
* Riesgo de reacción hipersensibilidad severa.
* Mayor riesgo de muerte materna y fetal, si se inicia en el embarazo.
CARACTERÍSTICAS:
* Paciente con tto crónico puede continuarlo (el riesgo se asocia con iniciarlo durante la gestación).
Terapia farmacológica en asma
- CTC inhalados: base del tratamiento del asma persistente, usar menor dosis necesaria, seguros en el embarazo (+ seguro budesonida).
- B2 agonistas: acción corta amplia evidencia.
- Anti IgE (terapia biológica): debido al riesgo potencial de anafilaxia, Omalizumab no se recomienda iniciar en embarazo.
- Teofilinas
- Antagonistas receptores leucotrienos (montelukast)
¿Qué causan los leucotrienos?
PREGUNTA DE PRUEBA
Los leucotrienos son metabolitos del ácido araquidónico que han sido Implicados en causar broncoespasmo, aumento de mucus y de la permeabilidad vascular (por acción de los estrógenos).
¿Cuál es la primera meta en las exacerbaciones?
Prevenir la hipoxia materna y fetal.
¿Cuál es el tratamiento específico en exacerbaciones?
- B2 agonista de acción corta
- CTC sistémico
- Sulfato de magnesio (terapia de rescate)
¿Cuál es la gran importancia del hipertiroidismo en el embarazo (principalmente antes de las 18-19 semanas)?
La importancia del hipertiroidismo materno radica en que la secreción activa de hormonas tiroideas por la tiroides fetal comienza a las 18 semanas de gestación, siendo en el primer trimestre absolutamente dependiente de las hormonas maternas.
“La tiroides fetal secreta hormonas a partir de la semana 12. A las 20 semanas cumple mínimo suficiente”.
¿Cuáles son los valores normales de TSH en embarazo?
- 1er trimestre: 0,1 a 2,5 uIU/ml
- 2do y 3er trimestre: 0,2 a 3,0 uIU/ml
*TSH baja es un hallazgo normal en el primer trimestre, secundario al efecto estimulante de HCG.
“en el embarazo T3 y T4 total estarán aumentadas, con T4 libre normal y en el primer trimestre es esperable una disminución de TSH”
Hipertiroidismo
Estado secundario a secreción inadecuadamente alta de hormonas tiroideas.
Tirotoxicosis
Presencia de hormona tiroideas en exceso, tengan origen o no, en la glándula tiroides.
Hipertiroidismo clínico
TSH suprimida (indetectable, usualmente < 0.01mU/L) + T3 y/o T4L elevadas.
Hipertiroidismo subclínico
TSH disminuida + T3 y T4L normales.
Complicaciones maternas por hipertiroidismo
- Aborto
- HTA inducida en el embarazo
- Parto pretérmino
- Desarrollo de insuficiencia crdiaca
- Tormenta tiroidea
- Desprendimiento de placenta
- Infecciones
Complicaciones fetales por hipertiroidismo
- Bajo peso
- Muerte fetal
- Disfunción tiroidea
Tirotoxicosis transitoria gestacional asociada a aumento HCG
No se requiere tto especifico:
* Plantear en mujeres que presentan en las primeras semanas de gestación náuseas y vómitos profusos asociados a alteraciones en el perfil tiroides.
* No hay bocio ni oftalmopatía
* El resultado obstétrico no se ve afectado y es excelente.
Causas del hipertiroidismo en embarazo
- Enfermedad tiroidea inmune (Graves)
- Enfermedad tiroidea no autoimmune (Adenoma tóxico)
- Tirotoxicosis gestacional (Hiperémesis gravídica)
- Iatrogénica
“Se puede encontrar la enfermedad de Basedow Graves en 85% de los casos, mientras que los adenomas tóxicos no superan el 10%”
¿Cuál es el curso de la enfermedad de Graves?
¿Cómo es su dx?
- Curso: Exacerbación de los síntomas en el primer trimestre y durante el posparto. Mejoría síntomas en segunda mitad del embarazo.
- Dx: Sospecha clínica y perfil tiroides + TRAB (+).
Complicaciones más frecuentes en pacientes mal controlados en enf. Graves
PREGUNTA DE PRUEBA
- SHE con riesgo grave de preeclampsia (5 veces mayor).
- Parto prematuro, desprendimiento de placenta, bajo peso al nacer, aborto y muerte fetal.
- Insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular izquierda.
TTO: Antitiroideos
- Metimazol (MMI): en segundo trimestre. Efecto adverso de agranulocitosis.
- Propiltiouracilo (PTU): sólo en primer trimestre. PTU en caso de alergia a MMI y en tormenta tiroidea. Efecto adverso de Parkinson.
Prevalencia de hipotiroidismo gestacional
2,4% en el mundo
Primera causa de tiroiditis crónica
Hashimoto
¿Con qué se asocia el hipotiroidismo?
- Aborto
- Preeclampsia
- Parto prematuro
- Placenta previa
- Hemorragia postparto
- Bajo peso
- Mortalidad fetal
¿Cómo se define hipotiroidismo primario?
TSH elevada (>4mU/L) para el rango trimestral con disminución de T4L.
Hipotiroidismo subclínico
Niveles séricos de TSH elevados y hormonas tiroides normales.
* TSH > 10mIU/L: Severa
* TSH < 10mIU/L: Leve
Px con diagnóstico de hipotiroidismo en el embarazo. ¿Cuál se debe tratar?
TSH >4 y T4L baja → Tratar siempre
TSH >4 y T4L normal (hipotiroidismo subclínico) → Tratar si anticuerpos anti TPO (+)
TSH normal y T4L baja (hipotiroxinemia materna) → No tratar
anti TPO (+) → Considerar tratar
anti TPO (+) y TSH > 4 → Tratar
anti TPO (-) → No tratar
anti TPO (-) y TSH >10 → Tratar
“Sólo en caso de presentar anticuerpos anti TPO positivos se sugiere tratar. Si no se tratan, deben seguirse con TSH y T4 libre cada 4 semanas hasta la semana 20 y luego en forma menos seguida”.
Tto para hipotiroidismo manifiesto (clínico)
1,6 ucg/kg/día
Tto para hipotiroidismo subclínico
1 ucg/kg/día
Tto en pacientes con TSH 2,6-4 con anti TPO (+)
Levotiroxina 50 ucg/día
meta de TSH < 2,5
Sd. convulsivo
¿Qué es el Sd. Hidantoína fetal?
Puede darse en relación a fármacos anticonvulsivos.
- Restricción crecimiento prenatal y posnatal
- Microcefalia
- Facie dismórfica
- Retraso mental
- Defectos de las extremidades
¿Cuál es el fármaco de mayor riesgo teratogénico y cuál menos?
- Mayor riesgo: Ácido valproico (luego fenitoína y menos frecuente carbamazepina).
- Menor riesgo: Levetiracetam (+ usado) y lamotrigina.
¿Qué es la miocardiopatía periparto? ¿Cuándo es mayor incidencia?
- Enfermedad en el fin del embarazo o puerperio.
- Mayor incidencia en embarazo gemelar, multíparas, madre >30 los y raza negra.
¿Cuál es la clínica de la miocardiopatía periparto?
Puede aparecer últimos 3 meses del embarazo o en los 6 tras el parto.
Disnea de esfuerzo, progresiva, sin antecedentes de insuficiencia cardiaca.
Síntomas ICC, dolor precordial, palpitaciones y a veces embolia periférica o pulmonar. Se comporta como miocardiopatía dilatada.
¿Cuál es el tto de la miocardiopatía periparto?
- Diuréticos para síntomas.
- Vasodilatadores como hidralazina
- Si no responde se puede intentar con inmunosupresión con azatioprina o terapia biológica anti TNF.
