12. MEFI Flashcards
Qué significan las siglas MEFI?
Monitorización electrónica fetal intraparto
¿Cuál es la utilidad de la MEFI?
Detectar a tiempo a los bebés que puedan estar padeciendo hipoxia.
La MEFI no es un método confirmatorio, no confirma una hipoxia, va a sugerirla.
Objetivo de la MEFI
Disminuir la morbimortalidad perinatal
Localización de sensores en MEFI
- El tocómetro (mide la frecuencia de las contracciones) se localiza en el fondo del útero.
- El monitor de los LCF va en el hombro del bebe (se localiza con las maniobras de Leopold).
Es difícil que el bebé tenga el dorso hacia adelante, usualmente se lateraliza hacia un lado.
Interpretación MEFI
- Línea superior: LCF
- Línea inferior: Contracciones
- Cada cuadrito horizontal son 30 segundos.
- Cada cuadrito vertical son 10 lpm.
Frecuencia cardíaca fetal basal (FCFb)
- Corresponde a la media de la frecuencia cardíaca fetal, que se aproxima a incrementos de 5 lpm y durante un periodo de 10 minutos. Se excluyen los periodos de aceleraciones, desaceleraciones y períodos de variabilidad marcada (>25lpm). Para considerarla debe durar un mínimo de 2 minutos en un segmento de 10 minutos.
- Cuando no se puede establecer, se describe como FCFb indeterminada (poco común).
- Es el parámetro más importante de un registro basal o de una MEFI.
FCFb indeterminada se da por ej. cuando SOLO existen periodos desaceleratorios y aceleratorios, o cuando solo existe una variabilidad aumentada.
FCFb normal
110-160 lpm
¿Cómo es la variación de la FCFb a medida que progresa el embarazo?
La FCFb va disminuyendo a lo largo del embarazo:
* 1º trimestre: 170-180 lpm.
* Fetos pre-término: Tienden a tener valores cercanos al límite alto del rango normal (160 lpm).
* Bebés prematuros (<36 semanas): Valores cercanos al límite superior (150 aprox).
* A punto de ingresar a trabajo de parto o Fetos post-término: Valores cercanos al límite bajo del rango normal (110 lpm).
* RN: Cerca de 100 lpm.
- Hay que comprobar que la FCFb sea adecuada para la edad gestacional y comparar con RCTG previos.
- La FCFb no debiera cambiar día tras día, un cambio de más del 10% implica necesidad de seguimiento.
- Cuando se realiza la eco 11-14 semanas lo más probable es encontrar valores de FCFb entre 170-180 (no hay un parámetro patológico establecido como corte superior).
Si un embrión presenta 200 lpm, ¿cuál es la sospecha?
Trisomía
Diferencia entre RBNE y MEFI
Miden exactamente lo mismo, pero el Registro Basal No Estresante se hace durante el embarazo y la MEFI durante el parto.
Taquicardia
> 160 lpm por >10 min
Bradicardia
< 110 por > 10 min
Al medir la FCFb, ¿cómo se puede diferenciar el latido del feto del de la madre?
Tomando el pulso de la madre.
Variabilidad
- Se refiere a la oscilación de la señal de la FCF, que corresponde a la media de la amplitud de banda en un segmento de 1 minuto.
- Las fluctuaciones deberían ser regulares en amplitud y frecuencia (de lo contrario: variabilidad marcada).
- Se expresa igual que la FCF: en lpm.
La variabilidad NO considera aceleraciones ni desaceleraciones.
Clasificación de la variabilidad
- Moderada: Amplitud de banda de 5-25 lpm, se asocia bienestar fetal (normal).
- Disminuida: Amplitud de banda < 5 lpm durante > 50 minutos en la línea basal, o >3 minutos durante desaceleraciones.
- Ausente: Amplitud de banda indetectable, con o sin desaceleraciones.
¿Qué significa un registro con variabilidad disminuida o ausente?
Compromiso del bienestar fetal: hipoxia o acidosis (una lleva a la otra).
¿Desde que EG se utiliza la MEFI o RBNE?
32 semanas
Variabilidad aumentada, marcada o patrón saltatorio
- Amplitud de banda >25 lpm durante >30 minutos.
- Se cree que puede deberse a:
-Cambios muy violentos de hipoxias agudas.
-Desaceleraciones recurrentes, cuando la hipoxia/acidosis se desarrolla rápidamente.
-Inestabilidad/hiperactividad autonómica del feto. - Un patrón saltatorio que dure más de 30 minutos puede indicar hipoxia incluso en ausencia de desaceleraciones.
- En caso de identificarse durante la segunda fase del parto (expulsivo) o durante desaceleraciones es probable que se requiera de actuación urgente (uso de fórceps o cesárea).
Desprendimiento de placenta y RBNE
En el caso de un desprendimiento de placenta el dx se hace de forma retrospectiva: el bebé hace una bradicardia, pero si se revisa el trazado había una variabilidad aumentada previa a la bradicardia.
Variabilidad con patrón sinusoidal
- Se trata de una ondulación regular y suave que recuerda a una onda sinusoidal, con una amplitud de 3-15 lpm y una frecuencia de 3-5 ciclos en 1 minuto.
- Este patrón dura >30 minutos y requiere ausencia de aceleraciones.
- Se ven ondulaciones (no espigas).
- El patrón es ominoso y cuando es por una causa de hipoxia es de los más malos que hay. Habitualmente lleva a una interrupción urgente.
¿A qué situaciones se asocia un patrón sinudoidal?
Ocurre en asociación a la anemia fetal severa, isoinmunización anti-D, hemorragia materno-fetal, síndrome de transfusión feto-fetal (por incompatibilidad de grupo), rotura de vasa previa, hipoxia fetal aguda, infección, malformaciones cardiacas, hidrocefalia y gastrosquisis.
Aceleraciones
- Incremento abrupto de la FCF (del inicio al máximo en menos de 30s), >15 lpm de amplitud y >15 segundos.
- Antes de las 32 semanas la amplitud y duración de las aceleraciones puede ser menor (10 lpm y 10s respectivamente).
- La presencia de las aceleraciones suele considerarse un signo tranquilizador.
- Si se evidencian aceleraciones coincidentes con contracciones uterinas o momentos en que la madre está con mayor dolor (especialmente durante la segunda fase de parto), hay que descartar que se esté registrando la frecuencia cardiaca materna.
Es importante diferenciar las aceleraciones de los overshoots (peak de incremento de la FCFb debido a la leve acumulación de CO2 tras un episodio hipóxico).
Desaceleraciones
- Descenso en la FCF por debajo de la línea basal de >15 lpm y >15 segundos.
- Son una respuesta refleja para disminuir el gasto cardíaco cuando el feto es expuesto a un estrés hipóxico o mecánico, para ayudar a mantener el metabolismo aeróbico del miocardio.
- Tipos: precoces, tardías y variables (depende de la causa que lo genere).
- Desaceleraciones repetidas por quimioreceptores (tardías, prolongadas o con reducción de la variabilidad intra-desaceleración) implica que las reservas placentarias están siendo agotadas. A menudo se puede solucionar con un cambio de posición materna (lateralizar a izquierda), aumentando el volumen con hidratación, disminuyendo el estrés parando/reduciendo la oxitocina o con tocólisis de emergencia. Si no se soluciona es importante evaluar detenidamente el RCTG para identificar si iniciara un aumento de la FCFb o reducción de la variabilidad.
Desaceleraciones precoces
- Disminuyen y vuelven a la línea basal de forma gradual (del inicio al nadir ≥30s).
- Coinciden con las contracciones de forma especular (en espejo) y conservan la variabilidad dentro de la contracción.
- Suelen aparecer en la primera fase de parto tardía y segunda fase.
- Son secundarias a la compresión de la cabeza fetal que genera un estímulo inmediato a nivel del nervio vago generando una disminución de los latidos. No traducen hipoxia/acidosis.
- De todos los criterios, el más importante es que sea junto con la contracción y en espejo (momento con mayor contracción debe ser el momento con mayor disminución de la FCF), la segunda característica fundamental es que sean iguales entre sí.
Este tipo de desaceleraciones son normales
Desaceleraciones variables
- Tienen forma de “V” y muestran una rápida caída (del inicio al nadir < 30s) seguido de una rápida recuperación a la línea basal.
- Son variables en cuanto a tamaño y forma.
- Coinciden con las contracciones uterinas.
- Son todas distintas entre sí (característica principal).
- Son la mayoría de las desaceleraciones durante el trabajo de parto.
- Traducen una respuesta mediada por barorreceptores al incrementar la presión arterial del bb, como consecuencia de la compresión del cordón umbilical (no es algo preocupante).
- No necesariamente la misma intensidad de contracción generará la misma disminución de la FC (el cordón se encuentra en movimiento y, por ende, dependerá de dónde se va a comprimir y el nivel de daño que esto genere).
- Rara vez son por hipoxia/acidosis. En tal caso se describe una forma en “U” (que tiene un periodo de latencia más largo con la frecuencia disminuida) con variabilidad reducida o muy aumentada dentro de la desaceleración, y/o dura >3min (desaceleración prolongada).
- Son normales cuando ninguna es prolongada (>3 min), no tienen variabilidad disminuida y no son en forma de “U”.
- En el caso de desaceleraciones variables que duran 1-3 min, son normales cuando la variabilidad es moderada y no tienen forma de “U”.
- Son patológicas cuando > 3 min.
Desaceleraciones tardías
- Tienen un inicio o recuperación a la línea basal muy gradual y/o disminución o incremento de la variabilidad intra-desaceleración.
- Empiezan >20 segundos después del inicio de la contracción, tiene el nadir después del acmé y la vuelta a la línea basal después del final de la contracción.
- Todas las desaceleraciones son similares.
- Indican una respuesta a hipoxia fetal mediada por quimioreceptores en el bulbo, lo que genera una respuesta del SNS, produciendo vasoconstricción periférica e hipertensión, y luego los barorreceptores censan y disminuyen la FCF. Es por esto que se demoran en aparecer (censar la falta de O2 es más lento).
- En un RCTG sin aceleraciones y con una variabilidad disminuida la definición de desaceleraciones tardías también incluye a aquellas con una amplitud de 10 lpm.
Este tipo de desaceleraciones son patológicas cuando son repetitivas. Incluye desaceleraciones superficiales (amplitud 10-15 lpm), variabilidad reducida, sin aceleraciones.
Otro tipo de desaceleraciones: Prolongadas
- Duración >3 minutos.
- Es probable que estén mediadas por quimioreceptores y por tanto indiquen hipoxia.
- Las que superan los >5 minutos con una FCF mantenida de <80 lpm y variabilidad reducida dentro de la desaceleración están frecuentemente asociados con hipoxia/acidosis fetal aguda y requieren una intervención urgente.
- La FIGO (2015) las considera patológicas.
- El doc dice que comienza a preocupar, por ejemplo, si venían desaceleraciones variables y si una dura >3min se comienza a hacer reanimación. Si no revierte, se transformará en una bradicardia.
Contracciones
- La MEFI no grafica la intensidad de las contracciones, solo su frecuencia y duración.
- Se debe establecer la frencuecia en 10 minutos.
- Son registradas en forma de campana con un incremento gradual y una disminución simétrica.
- El tocodinamómetro sólo evalúa de forma fiable la frecuencia de las contracciones.
- Si la frecuencia de las contracciones no puede evaluarse con seguridad con el tocodinamómetro, debería realizarse un examen mediante palpación manual durante 10 minutos cada 30 minutos.
Para medir la intensidad deberían colocarse sensores internos y en la MEFI son sensores externos. Si se quiere evaluar la intensidad, es mejor hacerlo mediante palpación manual.
Contracciones: Taquisistolía
- Corresponde a la frecuencia excesiva de contracciones (>5 en 10 minutos).
- Afecta al feto ya que en cada contracción le llega menos sangre, y además se dificulta el retorno de sangre del feto hacia la madre, subiendo la presión. Por esta razón se busca que los trabajos de parto sean con un rango de 3 a 5 contracciones en 10 minutos.
PPT:
* 2 periodos de 10 minutos sucesivos.
* Promedio en un periodo de 30 minutos.
Contracciones: Hiperestimulación
- Aumento en la frecuencia, fuerza y tono de las contracciones, incremento de tono basal entre contracciones y/o contracciones prolongadas en el tiempo de >2 min.
- Habitualmente está relacionado a iatrogenia, exceso de oxitocina u otra acción médica que genere más contracciones y más intensas de lo normal.
- En la MEFI solo se puede ser la duración y frecuencia (con esto ya se puede hablar de hiperestimulación). La intensidad no es observable en el monitoreo, en ese caso se aplicaría la palpación.
Estados de actividad fetal
- Quiescencia fetal
- Sueño activo (REM)
- Vigilia
Lo normal es que el feto pase por los distintos estados (denominado cycling), siendo un signo de bienestar fetal. Si solo se ve un tipo de registro sería patológico. Por ende, el trazado debe ser >20 minutos (más largas en pacientes en trabajo de parto donde se evalúa el histórico). Todo esto a partir de las 32 semanas, antes de esta predomina el estado de quiescencia.
Estados de actividad fetal: Quiescencia fetal
- Refleja sueño profundo (sin movimientos oculares).
- El sueño fetal profundo puede durar 20-50 minutos y se asocia con una FCFb estable, muy raramente aceleraciones y variabilidad en el límite bajo de la normalidad (o disminuida).
- Por esto cuando se tiene un registro no reactivo, se le da algo de comer a la gestante y se repite el monitoreo, asumiendo que el feto está durmiendo, no que se encuentra en una condición hipóxica u otra que no sea un trabajo de parto.
Estados de actividad fetal: Sueño activo (REM)
- Este es el estado fetal más frecuente.
- Presencia de algunas aceleraciones (no todas relacionadas con movimientos fetales) y variabilidad conservada (o moderada).
Estados de actividad fetal: Vigilia
- Es raro y se visualiza la presencia de múltiples aceleraciones y variabilidad moderada (no marcada). Las aceleraciones pueden llegar a ser tan frecuentes que cueste determinar la FCFb (confluencia de ascensos).
- Se perciben muchos movimientos del feto (son percibidos por la gestante).
DATO: Las aceleraciones nunca son patológicas, lo que sí podría ser patológico es una variabilidad marcada (>25 lpm en un minuto) pero estas últimas no se dan en la vigilia.
La alternancia entre los estados de actividad fetal indica…
- Ausencia de hipoxia/acidosis
- Bienestar neurológico
- Más evidente desde las 32 semanas
Causas maternas de hipoxia fetal durante el parto
- Hipotensión (supina, secundaria a la epidural)
- Hipoxia (depresión respiratoria, convulsiones)
En negrita las más importantes.
Causas placentarias de hipoxia fetal durante el parto
- Alteración de la placentación
- Desprendimiento placentario
- Rotura uterina
Causas asociadas a la dinámica uterina de hipoxia fetal durante el parto
- Alteración segunda fase
- Posistolia (prostaglandinas, ocitocina)
La DU tiene relación con la taquisistolía e hiperestimulación, que podrían llevar a hipoxia.
Causas asociadas al cordón de hipoxia fetal durante el parto
- Circular, torsión.
- Nudos (frecuentes, pueden generar hipoxia).
- Procidencia (afecta la perfusión del bb).
Causas fetales de hipoxia fetal durante el parto
- Infección
- Anemia
- Hemorragia
- Drogas
Hipoxia aguda
- Se presenta como una desaceleración aguda que dura >5 minutos o >3 minutos (con variabilidad disminuida en la desaceleración).
- En la desaceleración de hipoxia aguda la FC no sigue variando de la misma forma, como ocurre en las desaceleraciones variables.
- La desaceleración clásica de hipoxia aguda es profunda, tardía y tiene una variabilidad disminuida (en comparación al resto del trazado).
- Si previamente a la desaceleración se identifican periodos de alternancia en el estado fetal y la variabilidad es normal antes y durante los 3 primeros minutos de la desaceleración, el 90% se recuperarán antes de 6 minutos y el 95% antes de 9 minutos, siempre que los accidentes mayores hayan sido excluidos.
- Si la desaceleración es precedida de reducción de la variabilidad y hubiera ausencia de alternancia en estado fetal, se deberían realizar maniobras para finalizar la gestación de la forma más rápida y segura posible.
- Esto debe alarmar, ya que es muy grave y se debe actuar pronto.
Causas de hipoxia aguda
- Procidencia de cordón.
- DPPNI.
- Rotura Uterina.
- Hipotensión materna.
- Hiperestimulación uterina.
Durante la hipoxia aguda, ¿cuál es la velocidad de caída del PH fetal durante la desaceleración?
0.01/min, lo que quiere decir que en 20 minutos puede llegar de 7,1 a 6,9 (muy mal).
El tiempo que puede estar un feto en hipoxia depende si esta es aguda o crónica. En casos agudos, antes de media hora debería hacerse la cesárea de urgencias.
Hipoxia subaguda
- Se observa en aquellos fetos que pasan la mayor parte del tiempo desacelerando. Casi siempre causado por hiperestimulación uterina.
- Caída del pH fetal a una velocidad de 0.01/2-3 minutos (más lenta que en el caso anterior, pero no deja de ser grave).
- Lo más habitual son pacientes en trabajo de parto que presentan desaceleraciones frecuentes.
Hipoxia progresiva
- Es el tipo de hipoxia más frecuente durante el trabajo de parto.
- Evidencia de estrés hipóxico (desaceleraciones).
- Pérdida de aceleraciones y ausencia de la alternancia entre estados.
- Respuesta exagerada al estrés hipóxico (las desaceleraciones se hacen más anchas y profundas).
- Redistribución de la sangre a órganos vitales inducida por catecolaminas (el primer signo que se visualiza es el aumento de la FCFb). Las taquicardias en el trabajo de parto no son normales, deben preocupar ya que el sistema simpático puede estar siendo activado por hipoxia o acidosis.
- Mayor redistribución que afecta al cerebro (disminución de la variabilidad).
- Fracaso cardíaco terminal (FCFb inestable o disminución progresiva en escalones). Desaceleraciones prolongadas, sin variabilidad, que se hacen cada vez más profundas y prolongadas, grafican la hipoxia miocárdica.
- El manejo de la hipoxia progresiva requiere mejorar la situación del feto cuando aparezcan los primeros signos de redistribución para evitar la lesión de órganos (taquicardia fetal). La taquicardia fetal requiere reanimación intrauterina antes de que desacelere.
Hipoxia crónica
- Se presenta con FCFb en el límite alto de la normalidad asociado a variabilidad reducida con poca reactividad y habitualmente asociado a desaceleraciones suaves y no tan frecuentes.
- Aceleraciones infrecuentes y ausencia de alternancia.
- Se da en fetos con una reserva reducida y susceptibilidad aumentada a sufrir lesiones hipóxicas durante el trabajo de parto (ej. RCIU).
- Optar pronto por vía quirúrgica si se objetivan signos de hipoxia.
- En este caso los signos de hipoxia no son tan notorios como los casos anteriores, por lo que frente a la mínima sospecha se tiene que utilizar otros métodos de estudio.
- En un feto que pasa de reactivo a no reactivo (visible en el registro histórico), se realiza otro monitoreo de inmediato o bien, se hace un perfil biofísico, Doppler (ayudan a establecer el bienestar fetal de forma más específica) o un DTC, y si desacelera se interrumpe.
¿De qué dependen las secuelas de la hipoxia?
Del tiempo y el tamaño de la injuria, además del estado ácido-base (pH) al nacimiento.
El bebe que nace con asfixia (hipoxia en todos los tejidos de su cuerpo) tiene mal pronóstico. Este bebe pudo haber caído en asfixia por una hipoxia súbita (30-20 minutos) o por hipoxia crónica (hasta dos días).
Indicaciones maternas de MEFI
- EG < 37 o > 42 semanas
- Inducción de parto
- Administración de oxitocina
- Hemorragia ante o intraparto
- Patología materna (DM, cardiopatía, enfermedad renal, hipertiroidismo)
- PE
- Cicatriz uterina (cesárea o miomectomía previas)
- Contracciones >5/10 min o que duren > 90 seg
- Durante la administración de bloqueo epidural y posterior a esto
- RPM de >24h a menos que el expulsivo sea inminente
- Petición materna
- Embarazo prolongado (el bb no tiene una reserva de oxígeno adecuada pq la placenta está envejecida).
Se consideran situaciones donde se asume que puede haber un mal suministro de oxígeno.
Indicaciones fetales de MEFI
- Velocimetría de la arteria Doppler anormal
- Sospecha de IUGR (retraso de crecimiento)
- Oligoamnios o polihidroamnios
- Presentación fetal anómala
- Presencia de meconio
- Gestación múltiple (monitorizar a todos los fetos)
- Sospecha de feto PEG o macrosomía
- Sensación materna de reducción de movimientos fetales en las últimas 24h
- Arteria umbilical única
- Aumento en la FCFb, desaceleraciones repetidas, recuperación lenta o presencia de overshoots (aceleración exagerada tras desaceleración)
- Alteración estructural morfológica detectada antenatalmente
Interpretación del RCTG
- Ver el contexto clínico: Semanas de gestación, patología antenatal (PE, RCF, etc.), revisión de RCTG previos.
- Situación clínica actual e indicación para el RCTG (motivo del estudio).
- Determinar los límites aceptables de normalidad para este RCTG antes de iniciar la valoración.
- Valorar el RCTG: Contracciones, FCFb, variabilidad y alternancia, aceleraciones, desaceleraciones.
RBNE
Evalúa lo mismo que MEFI pero en ausencia de contracciones (no hay trabajo de parto). Se establece de dos formas:
* Registro basal Reactivo: 2 fenómenos aceleratorios de 15 lpm y de 15 seg de duración asociado a movimiento fetal en 30 min.
* Registro basal No Reactivo: Ausencia de fenómenos aceleratorios en 40 min.
Habitualmente se esperan 20 minutos y si no hay ninguna aceleración, se pone de lado y se da chocolate para despertar al bebé. Si después de eso, pasan 20 minutos sin ningún cambio, se deben hacer más test para ver qué está sucediendo.
Test de tolerancia a las contracciones
- Busca mejorar la especificidad del RBNE, para diferenciar si el bebé estaba durmiendo o si hay hipoxia fetal.
- Se somete al bebé a un estrés y se generan contracciones con oxitocina (inicio con dosis mínimas y se comienza a subir hasta generar contracciones).
- La idea es lograr 3 contracciones en 10 minutos, de buena intensidad y de 30-40 segundos de duración.
- Si es negativo (sin desaceleraciones tardías), se asume bienestar fetal.
- Si es positivo (en >50% de las contracciones existen desaceleraciones tardías) sugiere hipoxia fetal y se procede a la interrupción del embarazo.
- En resultados sospechosos (desaceleraciones tardías en < 50% de las contracciones), hay que considerar el contexto clínico y efectuar otra prueba (doppler, PBF).
Trabajo de parto patológico
= Alta probabilidad de hipoxia/acidosis.
- FCFb < 100
- Variabilidad disminuida o patrón sinusoidal
- Desaceleraciones repetitivas (tardías o prolongadas) por >30 min o >20 min si la variabilidad está reducida.
- Una desaceleración > 5min.
No siempre se debe interrumpir, pero siempre se debe actuar. Se pueden hacer maniobras, pero si no hay mejoría en media hora, debe ir a cesárea.
Está el trabajo de parto: normal, patológico o sospechoso
Conclusiones
- Si la FCFb y la variabilidad son normales el riesgo de acidosis es bajo. Incluso si se trata de una MEFI que se clasifica como sospechoso, si la FCFb es estable y la variabilidad está conservada, no hay que hacer otra intervención más que observar detenidamente.
- MEFI sospechoso con compromiso FCFb o Variabilidad: Reanimación Fetal.
- MEFI patológico: Interrupción por la vía más expedita/segura.
