7. Isoinmunización Flashcards
¿Qué es la isoinmunización?
Es cuando hay un feto y una madre con incompatibilidad de grupos. Habrá una producción materna de anticuerpos contra una glicoproteína de membrana de los hematíes fetales en el contexto de una sensibilización previa.
¿La glicoproteína de membrana de los hematíes fetales son de origen materno o paterno?
PATERNO.
Estos antígenos descritos están ausentes en la madre, por lo tanto, son de origen paterno.
¿Cuántos antígenos de superficie en los glóbulos rojos se han descrito con capacidad de producir algún grado de enfermedad hemolítica perinatal?
30-50
Ojo: Hay más de 100 antígenos de superficie en los glóbulos rojos del feto (glicoproteínas de membranas), pero 30-50 se han descrito con capacidad de producir algún grado de enfermedad hemolítica perinatal.
¿Cuáles son los tipos de incompatibilidad?
Puede ser Rh, ABO o por anticuerpos irregulares.
¿Cuál es el anticuerpo del sistema Rhesus o Rh?
Anticuerpo D (el más frecuente).
Para saber más: https://drive.google.com/file/d/1CeZ17pYyfy1KuEGplhOjrszDluSSo-Jz/view?usp=share_link
¿Para que haya una reacción de isoinmunización qué debe haber previamente?
un EVENTO SENSIBILIZANTE.
¿Cuándo ocurre la mayoría de los eventos sensibilizantes?
En la PRIMERA GESTACIÓN.
¿Cuáles son eventos sensibilizantes?
- Parto / cesárea
- Metrorragia de la 1º o 2º mitad del embarazo
- Procedimientos invasivos (Amniocentesis, biopsia corial o cerclaje)
- Trauma abdominal materno
- AMEU o legrado por aborto o mola
- Óbito fetal
- Embarazo ectópico
El evento sensibilizante se define como existencia de….
Hemorragia feto-materna de al menos 0,25 ml
(cambia de mujer a mujer porque la respuesta inmune es distinta, algunos casos requieren una mayor o menor concentración de sangre).
¿Desde que semana existe el riesgo de un evento sensibilizante?
El riesgo existe DESDE LA SEMANA 4
(porque en esa semana comienzan a aparecer los antígenos Rh).
¿En que momento se alcanza el MÁXIMO riesgo de un evento sensibilizante?
PARTO.
El riesgo aumenta a medida que progresa el embarazo y el máximo riesgo se alcanza al momento del PARTO.
Cuando la persona gestante no está con profilaxis, el riesgo alcanza un 17%.
¿Por qué 1/3 de las madres no presentarán reacción a pesar de estar expuesta a cantidad suficiente de sangre RhD+?
Porque la respuesta inmune es diferente en cada gestación.
Fisiopatología del EVENTO SENSIBILIZANTE (primer evento)
Cuando ocurre el primer evento (evento sensibilizante), la inmunoglobulina que se va a generar es IgM, cuyo
tamaño molecular es mayor al de IgG, lo que no le permite cruzar la barrera placentaria; es por esto que en el primer evento, la paciente se va a sensibilizar pero no habrán eventos fetales como anemia.
Entonces…¿Qué inmunoglobulina se genera en el evento sensibilizante?
IgM
Fisiopatología de la SEGUNDA EXPOSICIÓN
- En la segunda exposición, se generan IgG, esta molécula es más pequeña y puede pasar la barrera placentaria.
- Cuando IgG llega al feto, se une con las glicoproteínas de membrana de los glóbulos rojos, produciendo hemólisis en el feto.
- La hemólisis va a generar hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica.
- La anemia produce hipoxemia en los tejidos (anoxia tisular), y por ende muerte celular y hemorragia en algunos tejidos.
- Como el feto está anémico, hay un aumento de la eritropoyesis extramedular (principalmente hepática), hiperplasia del SRE (Sistema Retículo Endotelial) fetal y focos hematopoyéticos a nivel hepático, aumentando así las formas juveniles (eritroblastemia).
- El hígado se ve sobre exigido, por lo que se desencadena una hepatomegalia, insuficiencia hepática (ictericia, hemorragia y edema) e hipertensión portal.
- Tanto la hipertensión portal como la hipoxemia generan una falla cardíaca, por lo que hay una disminución de la perfusión placentaria, edema vellositario e hipoproteinemia.
- Todo esto, asociado a la falla cardíaca, genera HIDROPS (ascitis, hidrotórax e hipoplasia pulmonar).
https://drive.google.com/file/d/1aqijYQk9iF8L8Q7H2lq5zT0GCFaG91Wv/view?usp=sharing
¿Qué es el HIDROPS?
Corresponde a la anasarca del feto, caracterizada por ascitis, hidrotórax e hipoplasia pulmonar (este último se da principalmente porque cuando el hidrotórax se desarrolla desde semanas precoces de la gestación, el pulmón se queda sin espacio para desarrollarse)
¿Qué es el test de Coombs?
Es una prueba que puede detectar la presencia de anticuerpos en suero que reaccionan con antígenos en la superficie de los hematíes.
Hay dos tipos distintos de test de Coombs: Directo e Indirecto
¿En que consiste el test de Coombs directo?
Detecta anticuerpos ya unidos a la
superficie de los glóbulos rojos.
¿En que consiste el test de Coombs indirecto?
Detecta anticuerpos libres que pueden reaccionar in vitro con glóbulos rojos que tienen antígenos específicos.
¿Qué tipo de test de Coombs se solicita en el control prenatal?
INDIRECTO.
*Se solicita en el primer control prenatal junto con el grupo sanguíneo Rh.
¿En que circunstancias se debe repetir el test de coombs indirecto a las 26-28 semanas?
Cuando las embarazadas son Rh (-) y no están sensibilizadas.
¿Qué se les debe administrar a las embarazadas Rh (-) que no están sensibilizadas?
Inmunoglobulina anti Rho y anti D en la semana 28 (“vacuna”).
Extra google, para saber más: “La inmunoglobulina anti-D evita que la madre Rh negativa forme anticuerpos contra los eritrocitos Rh positivos del feto, que pueden pasar a la circulación materna durante el nacimiento o el aborto”.
La introducción de la profilaxis con inmunoglobulina anti D ¿Cuánto redujo el riesgo de aloinmunización?
Llevó de 10-15% a 0,8-1,5% (muy significativo).
¿Cuándo se debe repetir la vacuna de inmunoglobulina anti D?
Además de la vacuna a las 28 semanas, también debe ser administrada 72 HORAS post parto, post aborto o post cualquier otro evento potencialmente sensibilizante.
¿Cuántos mcg de anti-D neutraliza más o menos 30 mL de eritrocitos fetales Rh (+)?
300 mcg de anti-D.
La vacuna que se administra a las 28 semanas tiene precisamente esta cantidad.
¿En que consiste la incompatibilidad ABO?
FRECUENTE y LEVE.
Se da en fetos/lactantes grupo A y B nacidos de madres del grupo O.
Es más frecuente causa de incompatibilidad de grupo, descrita en 20% de los embarazos, pero genera principalmente ANEMIA LEVE y solo 2% de estos desarrollará enfermedad hemolítica perinatal (EHP) grave.
¿En que consiste la incompatibilidad de grupos atípicos?
RARO y GRAVE.
Es muy extraña. Si en el control del primer trimestre se detecta un Coombs (+) con anticuerpos atípicos antiRhC o anti Kell, se debe derivar a NIVEL TERCIARIO de forma inmediata, porque ambas formas SIEMPRE DESARROLLAN EHP GRAVE, produciendo incluso kernicterus u óbito fetal antes de la semana 30.
*Para estos grupos, el principal factor de riesgo son las transfusiones sanguíneas.
*1 a 2% de receptores desarrollan anticuerpos atípicos, la mayoría IgM que no atraviesan la placenta o son inmunodébiles; sin embargo, cuando son antiRhC
o anti Kell, siempre se da una enfermedad grave (a pesar de ser raros) y deben ser derivados para un seguimiento estricto.
¿En que consiste la incompatibilidad RH? (la clase se enfoca en esta)
Es la CAUSA MÁS FRECUENTE DE ISOINMUNIZACIÓN por inmunogenicidad (hasta 50 veces mayor que otros antígenos); si bien la incompatibilidad ABO es la más frecuente, el Rh es el que causa más veces la reacción de isoinmunización propiamente tal.
Se estima que un 15% en personas caucásicas y 5-8% en afrodescendientes serán Rh (-) y que de un 1 a 1,5% de los embarazos desarrollará aloinmunización. En algunos países de América del Sur se alcanzan tasas del 10% por la variación de los antígenos.
Paso a paso ¿Cuál es el manejo de una gestante Rh negativa NO isoinmunizada?
- Determinar grupo ABO, RhD y atípicos en el primer control prenatal.
- Si es Rh (-) y no está isoinmunizada, se realiza un segundo Coombs indirecto entre la semana 26 y 28 de embarazo. Además, en la semana 28 se administra la vacuna.
*Si se administró la vacuna anti-D, retrasar la determinación un mes para evitar falsos positivos (idealmente se debe hacer el segundo Coombs y luego administrar la vacuna).
- Parto: Profilaxis anti-D para la madre dentro de las primeras 72 horas post parto y determinar grupo ABO y Rh del RN.
¿Cuál es el manejo de una gestante Rh negativa ISOINMUNIZADA?
- SE DEBE DETERMINAR EL RIESGO (ALTO o BAJO):
Tipificar anticuerpos detectados y detallar historia clínica para determinar riesgo de afectación fetal grave.
- ENFRENTAMIENTO:
- Genotipado fetal: En sangre materna o amniocentesis (AMCT) si se precisa procedimiento invasivo por otro motivo (no es parte de la guía perinatal ni está disponible en todos los hospitales).
- Fenotipo paterno RhD
- Titulación Ac irregulares cada 4-6 semanas
- Doppler de Arteria Cerebral Media (ACM) mensual, con la finalidad de detectar estados de hiperdinamia fetal (cuando un adulto tiene anemia, se pueden encontrar signos de hiperdinamia como soplos; en el feto el peak sistólico aumentado determina un 100% de los casos de anemia fetal).
¿En que contexto las pacientes isoinmunizadas tienen un riesgo aumentado de afectación fetal grave (RIESGO ALTO)?
- Antecedente de muerte fetal por isoinmunización.
- Antecedente de hidrops fetal en contexto de isoinmunización.
- Antecedente de anemia fetal/perinatal que requirió transfusión o exsanguineotransfusión
- Isoinmunización anti-D con titulación >1:16
- Isoinmunización anti-RhC independiente de titulación
- Isoinmunización anti-Kell independiente de titulación
La enfermedad se vuelve más grave con cada gestación ¿Verdadero o falso?
Verdadero.
¿En que contexto las pacientes isoinmunizadas tienen un BAJO RIESGO de afectación fetal grave?
Títulos anti-D <1:16, feto estable
¿En que nivel de atención se debe realizar el seguimiento de una embarazada isoinmunizada?
Nivel terciario en una unidad con experiencia en hematología fetal.
Si en el genotipado fetal (si es que está disponible) se encuentra RhD negativo ¿Se clasifica como alto o bajo riesgo?
Se puede seguir como bajo riesgo
¿Cada cuántas semanas se debe realizar las ecografías en una embarazada isoinmunizada?
Cada 2 semanas en alto riesgo y cada 4-6 semanas en bajo riesgo.
Siempre desde las 16 semanas.
¿Qué se mide en las ecografías en una embarazada isoinmunizada?
*El PVS ACM (Peak de Velocidad Sistólico de Arteria Cerebral Media)
*Se buscan signos de hidrops y de falla cardíaca
*Cantidad de líquido amniótico
¿Cuánto debe ser el valor del PVS ACM para correlacionarse con una anemia fetal grave?
> 1,5 MoM se correlaciona con una anemia fetal grave.
Para saber más: Hay tablas para medir ACM según la edad gestacional, pero se requiere una EG precisa. Antes se usaba espectrofotometría de líquido amniótico, pero PVS ACM es superior.
Un aumento de líquido amniótico sugiere riesgo bajo de anemia ¿Verdadero o Falso?
Falso. Sugiere riesgo aumentado de anemia.
“Para pacientes con historia de afectación fetal/neonatal grave, se debe efectuar estudio mínimo 10 semanas antes de la EG en que ocurrió la afectación previa y no antes de las 16 semanas” ¿Verdadero o falso?
Verdadero
Datos duros sobre la evolución natural de embarazos isoinmunizados…
- 50% no presenta anemia fetal o tienen anemia leve.
- 25% presenta hepatoesplenomegalia producto de un aumento compensador de eritropoyesis extramedular en hígado y bazo, ictericia y anemia moderada. Ictericia progresiva que no recibe exsanguineotransfusión puede evolucionar a un kernicterus (muy raro).
- 25% presenta afectación grave prenatal, hidrops e incluso muerte fetal in útero o muerte neonatal. 50% de estos casos graves ocurre entre la semana 18 y 30 de gestación.
¿CUÁNDO REALIZAR CORDOCENTESIS Y TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA?
En pacientes que tengan PVS ACM >1,5 MoM y signos de hidrops en la ecografía.
¿Cómo es el seguimiento luego de una primera transfusión ntrauterina? ¿Cuándo se indica otra transfusión?
Tras una primera transfusión, el seguimiento será SEMANAL y se indicará nueva transfusión si PVS ACM vuelve a ser >1,5 MoM.
“El seguimiento se vuelve más tórpido luego de una o más transfusiones, aumentando la cantidad de falsos positivos de PVS ACM” ¿Verdadero o falso?
Verdadero.
- Luego de una transfusión, los falsos positivos de PVC ACM aumentan a 15%
- Luego de 2 transfusiones, los falsos positivos de PVC ACM aumentan a 40%
- Luego de 3 transfusiones, los falsos positivos de PVC ACM aumentan a más de 90%
Se recomienda que la unidad materno fetal que siga estos casos, tenga experiencia en hematología fetal
¿Cuáles son las terapias prenatales experimentales que se están investigando?
*Plasmaféresis materna, su inconveniente es que requiere sesiones seriadas,.
*Prevención hemólisis fetal con altas dosis de corticoides.
*Aumento hematopoyesis fetal con altas dosis de B12 y ácido fólico.
*Alteración grupo sanguíneo fetal mediante trasplante de médula ósea de donantes RhD negativo dentro de cavidad peritoneal fetal
¿Cuáles son las terapias prenatales experimentales que se están investigando?
*Plasmaféresis materna, su inconveniente es que requiere sesiones seriadas,.
*Prevención hemólisis fetal con altas dosis de corticoides.
*Aumento hematopoyesis fetal con altas dosis de B12 y ácido fólico.
*Alteración grupo sanguíneo fetal mediante trasplante de médula ósea de donantes RhD negativo dentro de cavidad peritoneal fetal
¿Cuáles son las terapias prenatales experimentales que se están investigando?
*Plasmaféresis materna, su inconveniente es que requiere sesiones seriadas,.
*Prevención hemólisis fetal con altas dosis de corticoides.
*Aumento hematopoyesis fetal con altas dosis de B12 y ácido fólico.
*Alteración grupo sanguíneo fetal mediante trasplante de médula ósea de donantes RhD negativo dentro de cavidad peritoneal fetal
¿Cuáles son las terapias prenatales experimentales que se están investigando?
*Plasmaféresis materna, su inconveniente es que requiere sesiones seriadas,.
*Prevención hemólisis fetal con altas dosis de corticoides.
*Aumento hematopoyesis fetal con altas dosis de B12 y ácido fólico.
*Alteración grupo sanguíneo fetal mediante trasplante de médula ósea de donantes RhD negativo dentro de cavidad peritoneal fetal
Edad gestacional de término según distintos centros.
https://drive.google.com/file/d/1elDVlxIC5U48IYuLx17XPT3-GsCA2JZY/view?usp=share_link
