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Clínica de la Mujer > 7. Isoinmunización > Flashcards

7. Isoinmunización Flashcards

1
Q

¿Qué es la isoinmunización?

A

Es cuando hay un feto y una madre con incompatibilidad de grupos. Habrá una producción materna de anticuerpos contra una glicoproteína de membrana de los hematíes fetales en el contexto de una sensibilización previa.

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2
Q

¿La glicoproteína de membrana de los hematíes fetales son de origen materno o paterno?

A

PATERNO.
Estos antígenos descritos están ausentes en la madre, por lo tanto, son de origen paterno.

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3
Q

¿Cuántos antígenos de superficie en los glóbulos rojos se han descrito con capacidad de producir algún grado de enfermedad hemolítica perinatal?

A

30-50

Ojo: Hay más de 100 antígenos de superficie en los glóbulos rojos del feto (glicoproteínas de membranas), pero 30-50 se han descrito con capacidad de producir algún grado de enfermedad hemolítica perinatal.

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4
Q

¿Cuáles son los tipos de incompatibilidad?

A

Puede ser Rh, ABO o por anticuerpos irregulares.

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5
Q

¿Cuál es el anticuerpo del sistema Rhesus o Rh?

A

Anticuerpo D (el más frecuente).

Para saber más: https://drive.google.com/file/d/1CeZ17pYyfy1KuEGplhOjrszDluSSo-Jz/view?usp=share_link

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6
Q

¿Para que haya una reacción de isoinmunización qué debe haber previamente?

A

un EVENTO SENSIBILIZANTE.

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7
Q

¿Cuándo ocurre la mayoría de los eventos sensibilizantes?

A

En la PRIMERA GESTACIÓN.

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8
Q

¿Cuáles son eventos sensibilizantes?

A
  • Parto / cesárea
  • Metrorragia de la 1º o 2º mitad del embarazo
  • Procedimientos invasivos (Amniocentesis, biopsia corial o cerclaje)
  • Trauma abdominal materno
  • AMEU o legrado por aborto o mola
  • Óbito fetal
  • Embarazo ectópico
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9
Q

El evento sensibilizante se define como existencia de….

A

Hemorragia feto-materna de al menos 0,25 ml

(cambia de mujer a mujer porque la respuesta inmune es distinta, algunos casos requieren una mayor o menor concentración de sangre).

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10
Q

¿Desde que semana existe el riesgo de un evento sensibilizante?

A

El riesgo existe DESDE LA SEMANA 4
(porque en esa semana comienzan a aparecer los antígenos Rh).

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11
Q

¿En que momento se alcanza el MÁXIMO riesgo de un evento sensibilizante?

A

PARTO.

El riesgo aumenta a medida que progresa el embarazo y el máximo riesgo se alcanza al momento del PARTO.

Cuando la persona gestante no está con profilaxis, el riesgo alcanza un 17%.

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12
Q

¿Por qué 1/3 de las madres no presentarán reacción a pesar de estar expuesta a cantidad suficiente de sangre RhD+?

A

Porque la respuesta inmune es diferente en cada gestación.

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13
Q

Fisiopatología del EVENTO SENSIBILIZANTE (primer evento)

A

Cuando ocurre el primer evento (evento sensibilizante), la inmunoglobulina que se va a generar es IgM, cuyo
tamaño molecular es mayor al de IgG, lo que no le permite cruzar la barrera placentaria; es por esto que en el primer evento, la paciente se va a sensibilizar pero no habrán eventos fetales como anemia.

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14
Q

Entonces…¿Qué inmunoglobulina se genera en el evento sensibilizante?

A

IgM

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15
Q

Fisiopatología de la SEGUNDA EXPOSICIÓN

A
  • En la segunda exposición, se generan IgG, esta molécula es más pequeña y puede pasar la barrera placentaria.
  • Cuando IgG llega al feto, se une con las glicoproteínas de membrana de los glóbulos rojos, produciendo hemólisis en el feto.
  • La hemólisis va a generar hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica.
  • La anemia produce hipoxemia en los tejidos (anoxia tisular), y por ende muerte celular y hemorragia en algunos tejidos.
  • Como el feto está anémico, hay un aumento de la eritropoyesis extramedular (principalmente hepática), hiperplasia del SRE (Sistema Retículo Endotelial) fetal y focos hematopoyéticos a nivel hepático, aumentando así las formas juveniles (eritroblastemia).
  • El hígado se ve sobre exigido, por lo que se desencadena una hepatomegalia, insuficiencia hepática (ictericia, hemorragia y edema) e hipertensión portal.
  • Tanto la hipertensión portal como la hipoxemia generan una falla cardíaca, por lo que hay una disminución de la perfusión placentaria, edema vellositario e hipoproteinemia.
  • Todo esto, asociado a la falla cardíaca, genera HIDROPS (ascitis, hidrotórax e hipoplasia pulmonar).

https://drive.google.com/file/d/1aqijYQk9iF8L8Q7H2lq5zT0GCFaG91Wv/view?usp=sharing

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16
Q

¿Qué es el HIDROPS?

A

Corresponde a la anasarca del feto, caracterizada por ascitis, hidrotórax e hipoplasia pulmonar (este último se da principalmente porque cuando el hidrotórax se desarrolla desde semanas precoces de la gestación, el pulmón se queda sin espacio para desarrollarse)

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17
Q

¿Qué es el test de Coombs?

A

Es una prueba que puede detectar la presencia de anticuerpos en suero que reaccionan con antígenos en la superficie de los hematíes.

Hay dos tipos distintos de test de Coombs: Directo e Indirecto

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18
Q

¿En que consiste el test de Coombs directo?

A

Detecta anticuerpos ya unidos a la
superficie de los glóbulos rojos.

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19
Q

¿En que consiste el test de Coombs indirecto?

A

Detecta anticuerpos libres que pueden reaccionar in vitro con glóbulos rojos que tienen antígenos específicos.

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20
Q

¿Qué tipo de test de Coombs se solicita en el control prenatal?

A

INDIRECTO.

*Se solicita en el primer control prenatal junto con el grupo sanguíneo Rh.

21
Q

¿En que circunstancias se debe repetir el test de coombs indirecto a las 26-28 semanas?

A

Cuando las embarazadas son Rh (-) y no están sensibilizadas.

22
Q

¿Qué se les debe administrar a las embarazadas Rh (-) que no están sensibilizadas?

A

Inmunoglobulina anti Rho y anti D en la semana 28 (“vacuna”).

Extra google, para saber más: “La inmunoglobulina anti-D evita que la madre Rh negativa forme anticuerpos contra los eritrocitos Rh positivos del feto, que pueden pasar a la circulación materna durante el nacimiento o el aborto”.

23
Q

La introducción de la profilaxis con inmunoglobulina anti D ¿Cuánto redujo el riesgo de aloinmunización?

A

Llevó de 10-15% a 0,8-1,5% (muy significativo).

24
Q

¿Cuándo se debe repetir la vacuna de inmunoglobulina anti D?

A

Además de la vacuna a las 28 semanas, también debe ser administrada 72 HORAS post parto, post aborto o post cualquier otro evento potencialmente sensibilizante.

25
Q

¿Cuántos mcg de anti-D neutraliza más o menos 30 mL de eritrocitos fetales Rh (+)?

A

300 mcg de anti-D.

La vacuna que se administra a las 28 semanas tiene precisamente esta cantidad.

26
Q

¿En que consiste la incompatibilidad ABO?

A

FRECUENTE y LEVE.

Se da en fetos/lactantes grupo A y B nacidos de madres del grupo O.

Es más frecuente causa de incompatibilidad de grupo, descrita en 20% de los embarazos, pero genera principalmente ANEMIA LEVE y solo 2% de estos desarrollará enfermedad hemolítica perinatal (EHP) grave.

27
Q

¿En que consiste la incompatibilidad de grupos atípicos?

A

RARO y GRAVE.

Es muy extraña. Si en el control del primer trimestre se detecta un Coombs (+) con anticuerpos atípicos antiRhC o anti Kell, se debe derivar a NIVEL TERCIARIO de forma inmediata, porque ambas formas SIEMPRE DESARROLLAN EHP GRAVE, produciendo incluso kernicterus u óbito fetal antes de la semana 30.

*Para estos grupos, el principal factor de riesgo son las transfusiones sanguíneas.
*1 a 2% de receptores desarrollan anticuerpos atípicos, la mayoría IgM que no atraviesan la placenta o son inmunodébiles; sin embargo, cuando son antiRhC
o anti Kell, siempre se da una enfermedad grave (a pesar de ser raros) y deben ser derivados para un seguimiento estricto.

28
Q

¿En que consiste la incompatibilidad RH? (la clase se enfoca en esta)

A

Es la CAUSA MÁS FRECUENTE DE ISOINMUNIZACIÓN por inmunogenicidad (hasta 50 veces mayor que otros antígenos); si bien la incompatibilidad ABO es la más frecuente, el Rh es el que causa más veces la reacción de isoinmunización propiamente tal.

Se estima que un 15% en personas caucásicas y 5-8% en afrodescendientes serán Rh (-) y que de un 1 a 1,5% de los embarazos desarrollará aloinmunización. En algunos países de América del Sur se alcanzan tasas del 10% por la variación de los antígenos.

29
Q

Paso a paso ¿Cuál es el manejo de una gestante Rh negativa NO isoinmunizada?

A
  1. Determinar grupo ABO, RhD y atípicos en el primer control prenatal.
  2. Si es Rh (-) y no está isoinmunizada, se realiza un segundo Coombs indirecto entre la semana 26 y 28 de embarazo. Además, en la semana 28 se administra la vacuna.

*Si se administró la vacuna anti-D, retrasar la determinación un mes para evitar falsos positivos (idealmente se debe hacer el segundo Coombs y luego administrar la vacuna).

  1. Parto: Profilaxis anti-D para la madre dentro de las primeras 72 horas post parto y determinar grupo ABO y Rh del RN.
30
Q

¿Cuál es el manejo de una gestante Rh negativa ISOINMUNIZADA?

A
  1. SE DEBE DETERMINAR EL RIESGO (ALTO o BAJO):

Tipificar anticuerpos detectados y detallar historia clínica para determinar riesgo de afectación fetal grave.

  1. ENFRENTAMIENTO:
  • Genotipado fetal: En sangre materna o amniocentesis (AMCT) si se precisa procedimiento invasivo por otro motivo (no es parte de la guía perinatal ni está disponible en todos los hospitales).
  • Fenotipo paterno RhD
  • Titulación Ac irregulares cada 4-6 semanas
  • Doppler de Arteria Cerebral Media (ACM) mensual, con la finalidad de detectar estados de hiperdinamia fetal (cuando un adulto tiene anemia, se pueden encontrar signos de hiperdinamia como soplos; en el feto el peak sistólico aumentado determina un 100% de los casos de anemia fetal).
31
Q

¿En que contexto las pacientes isoinmunizadas tienen un riesgo aumentado de afectación fetal grave (RIESGO ALTO)?

A
  • Antecedente de muerte fetal por isoinmunización.
  • Antecedente de hidrops fetal en contexto de isoinmunización.
  • Antecedente de anemia fetal/perinatal que requirió transfusión o exsanguineotransfusión
  • Isoinmunización anti-D con titulación >1:16
  • Isoinmunización anti-RhC independiente de titulación
  • Isoinmunización anti-Kell independiente de titulación
32
Q

La enfermedad se vuelve más grave con cada gestación ¿Verdadero o falso?

A

Verdadero.

33
Q

¿En que contexto las pacientes isoinmunizadas tienen un BAJO RIESGO de afectación fetal grave?

A

Títulos anti-D <1:16, feto estable

34
Q

¿En que nivel de atención se debe realizar el seguimiento de una embarazada isoinmunizada?

A

Nivel terciario en una unidad con experiencia en hematología fetal.

35
Q

Si en el genotipado fetal (si es que está disponible) se encuentra RhD negativo ¿Se clasifica como alto o bajo riesgo?

A

Se puede seguir como bajo riesgo

36
Q

¿Cada cuántas semanas se debe realizar las ecografías en una embarazada isoinmunizada?

A

Cada 2 semanas en alto riesgo y cada 4-6 semanas en bajo riesgo.
Siempre desde las 16 semanas.

37
Q

¿Qué se mide en las ecografías en una embarazada isoinmunizada?

A

*El PVS ACM (Peak de Velocidad Sistólico de Arteria Cerebral Media)
*Se buscan signos de hidrops y de falla cardíaca
*Cantidad de líquido amniótico

38
Q

¿Cuánto debe ser el valor del PVS ACM para correlacionarse con una anemia fetal grave?

A

> 1,5 MoM se correlaciona con una anemia fetal grave.

Para saber más: Hay tablas para medir ACM según la edad gestacional, pero se requiere una EG precisa. Antes se usaba espectrofotometría de líquido amniótico, pero PVS ACM es superior.

39
Q

Un aumento de líquido amniótico sugiere riesgo bajo de anemia ¿Verdadero o Falso?

A

Falso. Sugiere riesgo aumentado de anemia.

40
Q

“Para pacientes con historia de afectación fetal/neonatal grave, se debe efectuar estudio mínimo 10 semanas antes de la EG en que ocurrió la afectación previa y no antes de las 16 semanas” ¿Verdadero o falso?

A

Verdadero

41
Q

Datos duros sobre la evolución natural de embarazos isoinmunizados…

A
  • 50% no presenta anemia fetal o tienen anemia leve.
  • 25% presenta hepatoesplenomegalia producto de un aumento compensador de eritropoyesis extramedular en hígado y bazo, ictericia y anemia moderada. Ictericia progresiva que no recibe exsanguineotransfusión puede evolucionar a un kernicterus (muy raro).
  • 25% presenta afectación grave prenatal, hidrops e incluso muerte fetal in útero o muerte neonatal. 50% de estos casos graves ocurre entre la semana 18 y 30 de gestación.
42
Q

¿CUÁNDO REALIZAR CORDOCENTESIS Y TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA?

A

En pacientes que tengan PVS ACM >1,5 MoM y signos de hidrops en la ecografía.

43
Q

¿Cómo es el seguimiento luego de una primera transfusión ntrauterina? ¿Cuándo se indica otra transfusión?

A

Tras una primera transfusión, el seguimiento será SEMANAL y se indicará nueva transfusión si PVS ACM vuelve a ser >1,5 MoM.

44
Q

“El seguimiento se vuelve más tórpido luego de una o más transfusiones, aumentando la cantidad de falsos positivos de PVS ACM” ¿Verdadero o falso?

A

Verdadero.

  • Luego de una transfusión, los falsos positivos de PVC ACM aumentan a 15%
  • Luego de 2 transfusiones, los falsos positivos de PVC ACM aumentan a 40%
  • Luego de 3 transfusiones, los falsos positivos de PVC ACM aumentan a más de 90%

Se recomienda que la unidad materno fetal que siga estos casos, tenga experiencia en hematología fetal

45
Q

¿Cuáles son las terapias prenatales experimentales que se están investigando?

A

*Plasmaféresis materna, su inconveniente es que requiere sesiones seriadas,.
*Prevención hemólisis fetal con altas dosis de corticoides.
*Aumento hematopoyesis fetal con altas dosis de B12 y ácido fólico.
*Alteración grupo sanguíneo fetal mediante trasplante de médula ósea de donantes RhD negativo dentro de cavidad peritoneal fetal

46
Q

¿Cuáles son las terapias prenatales experimentales que se están investigando?

A

*Plasmaféresis materna, su inconveniente es que requiere sesiones seriadas,.
*Prevención hemólisis fetal con altas dosis de corticoides.
*Aumento hematopoyesis fetal con altas dosis de B12 y ácido fólico.
*Alteración grupo sanguíneo fetal mediante trasplante de médula ósea de donantes RhD negativo dentro de cavidad peritoneal fetal

47
Q

¿Cuáles son las terapias prenatales experimentales que se están investigando?

A

*Plasmaféresis materna, su inconveniente es que requiere sesiones seriadas,.
*Prevención hemólisis fetal con altas dosis de corticoides.
*Aumento hematopoyesis fetal con altas dosis de B12 y ácido fólico.
*Alteración grupo sanguíneo fetal mediante trasplante de médula ósea de donantes RhD negativo dentro de cavidad peritoneal fetal

48
Q

¿Cuáles son las terapias prenatales experimentales que se están investigando?

A

*Plasmaféresis materna, su inconveniente es que requiere sesiones seriadas,.
*Prevención hemólisis fetal con altas dosis de corticoides.
*Aumento hematopoyesis fetal con altas dosis de B12 y ácido fólico.
*Alteración grupo sanguíneo fetal mediante trasplante de médula ósea de donantes RhD negativo dentro de cavidad peritoneal fetal

49
Q

Edad gestacional de término según distintos centros.

A

https://drive.google.com/file/d/1elDVlxIC5U48IYuLx17XPT3-GsCA2JZY/view?usp=share_link

Clínica de la Mujer (32 decks)

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