1. Metrorragias del primer trimestre Flashcards

Question

**Intervalo de discriminación** de la medición de β-hCG

Answer 1

* **1500 – 2500 UI/L** * En este intervalo es posible no encontrar un embarazo intrauterino (normoinserto) en la EcoTV * Pasada una semana se debería observar el embrión dentro del útero en la EcoTV

Answer 2

Tiene correlación con la aparición del saco gestacional.

Answer 3

Reevaluar con EcoTV en 1 semana.

Answer 4

Se observa el saco vitelino, dentro del saco gestacional, a las 5-6 semanas. Este es el primer hallazgo ecográfico que confirma positivamente el embarazo intrauterino.

Answer 5

* Embrión con saco gestacional y vitelino (esto certifica embarazo, no viabilidad). * El embrión se ve primero como un polo fetal adyacente al saco vitelino (YS). * La actividad cardíaca suele ser visible en este momento.

Answer 6

* Se observa un embrión. * Si mide >7mm siempre se deben ver latidos. * Este embrión de 10,5 semanas mide 38 mm.

Answer 7

Que el embarazo no es viable (aborto en evolución, aborto retenido, etc).

Answer 8

Cuando al medir el saco gestacional en 3 ejes, el promedio da más de 25mm.

Answer 9

Eco Doppler en color

Answer 10

* La **eco 2D**. * Basta con ver los movimientos cardiacos para confirmar la viabilidad (no interesa la FC a las 6-8 semanas). * La eco doppler no se realiza porque se estima que el aumento de t° podría producir alteraciones en la multiplicación celular (no está confirmado).

Answer 11

* Aborto espontáneo * Embarazo ectópico * Enfermedad trofoblástica gestacional * Sangrado de implantación

Answer 12

**No**. Lo que si pueden hacer es prolongar la menstruación y aumentar la cantidad del sangrado (alteración de la hemostasia endometrial).

Answer 13

Interrupción espontánea del embarazo que resulta en la expulsión de un embrión o feto no viable (< 22 semanas o < 500 gr) desde la cavidad uterina.

Answer 14

Interrupción del embarazo cuando el feto > 500 gr o > 22 semanas o > 25 mm.

Answer 15

* Edad materna (>90% en >45 años) * ≥ 3 antecedentes de aborto * Obesidad * Mal control DM1 * Patología tiroidea (especialmente hipertiroidismo) * Abuso de sustancias * Anomalías estructurales del útero (miomas, malformaciones mullerianas: útero didelfo, arcuato, etc.) * Trombofilias * Síndrome Antifosfolípido (SAF)

Answer 16

30% ## Footnote Las retroversiones uterinas NO son malformaciones.

Answer 17

Se refiere a que el aborto es un espectro que puede ir desde sintomas o amenaza de aborto hasta un aborto completo.

Answer 18

1. Amenaza de aborto 2. Aborto completo 3. Aborto incompleto 4. Aborto retenido

Answer 19

* **Presentación**: Metrorragia variable, con o sin dolor hipogástrico, cuello cerrado no modificado. * **EcoTV**: Embarazo in útero, LCF (+). * Después de las 14 semanas, es difícil que exista una amenaza de aborto como diagnóstico (buscar otras etiologías). * Después de las 22 semanas se habla de amenaza de parto prematuro. * El 10% de los embarazos de término presentaron amenaza de aborto en el primer trimestre. * No define un pronóstico, aunque sí aumenta algunos riesgos (parto prematuro, RPM). ## Footnote No necesariamente por sangrar se va a producir un aborto.

Answer 20

* **Presentación**: Metrorragia escasa, con o sin dolor hipogástrico, OCE abierto o cerrado. * **EcoTV**: Útero vacío, endometrio < 15 mm.

Answer 21

* **Presentación**: Metrorragia variable, con o sin dolor hipogástrico, cuello dilatado y restos ovulares. * **EcoTV**: Endometrio > 15 mm ## Footnote en estos casos hay que completar el aborto (vaciar el útero)

Answer 22

* **Presentación**: Metrorragia presente o ausente, OCE cerrado. * **EcoTV**: Embrión > 7mm sin LCF, o ausencia de embrión en saco gestacional > 25 mm.

Answer 23

* Manejo expectante (no se realiza ninguna intervención). * Se recomienda disminuir el esfuerzo físico y la actividad física, y repetir la eco en 7-10 días para evaluar persistencia de actividad cardiaca. ## Footnote * Antes de las 24 semanas no existe ninguna intervención real que provoque un cambio. * Los CTC antes de las 24 semanas no producen cambios (los neumocitos con inyecciones de CTC no producirán surfactante), por lo tanto, este no sobrevivirá.

Answer 24

No, no existe evidencia que posterior a un aborto exista un plazo de espera para un nuevo embarazo, esto depende solamente de la persona.

Answer 25

* Manejo expectante: si hay dudas seguimiento con β-hCG hasta 14 días. * Control en APS para planificación familiar. * Hemograma (posibilidad de anemia ocasionada por el sangrado).

Answer 26

* Manejo expectante vs manejo médico o quirúrgico. * **Vaciamiento activo instrumentalizado** (vaciamiento aspirativo mediante unas cánulas de plástico con punta roma y anestesia local). Las ventajas de este procedimiento es que la paciente se va de alta inmediatamente y se le puede hacer una biopsia al tejido de ser necesario

Answer 27

* Diagnóstico dificil de realizar. * Usualmente se presenta una paciente con dolor, sangrado y modificaciones cervicales, que todavía tiene un embarazo intrauterino (feto con o sin actividad cardiaca). * Con el antecedente de sangrado activo y cuello dilatado se considera un aborto en evolución, es un proceso que ya empezó y no hay intervención que lo pueda detener (aborto inevitable).

Answer 28

* Manejo expectante según resultado de aborto completo o incompleto. * Se debe informar al paciente cuáles son sus alternativas, tratar el dolor y esperar (no hay un tiempo definido, usualmente son horas, varía dependiendo de una expulsión espontanea o de la necesidad de hacer un vaciamiento).

Answer 29

* **Causas genéticas** (producto de la concepción inviable genéticamente). * Por ejemplo, en alteraciones cromosómicas como el Síndrome de Down menos del 30% llega a término y esta es una anomalía genética compatible con la vida. Existen muchas anomalías genéticas incompatibles con la vida que no llegan a termino y las que lo hacen por ejemplo aquellos fetos con Síndrome de Potter (agenesia renal bilateral) tienen 0% posibilidades de sobrevivir

Answer 30

Manejo expectante o manejo activo (médico o quirúrgico).

Answer 31

* Consiste en informar y explicar el diagnostico a la paciente y esperar un tiempo prudente (4-6 semanas) durante el cual solo se debe observar (no se interviene). * La paciente debe re consultar en 4-6 semanas a menos que durante este tiempo presente un sangrado importante (debe consultar cuando de acuerdo a su propio sangrado lo considere anormal). ## Footnote Usualmente una menstruación normal es < 80 ml.

Answer 32

Cuando se toma una conducta activa existen 2 alternativas: * **Manejo medico**: -Misoprostol 600-800 mcg (se puede repetir dosis 2 veces cada 4-6 hrs) -Mifepristona 200 mg y luego 24-48hrs después Misoprostol 800 mcg VV * **Manejo quirúrgico**: -Aspiración manual endouterino (AMEU) -Legrado uterino

Answer 33

* Uso de análogos de las prostaglandinas. * Misoprostol en dosis altas (600-800 mcg VO, VV o vía sublingual). Esta dosis se debe repetir 2 a 3 veces, si luego de la tercera no se consigue un aborto completo, es necesario realizar un vaciamiento quirúrgico. * Otra alternativa con mejores resultados es Mifepristona + Misoprostol, con este se logra un 95% de abortos completos sin requerimientos de una intervención quirúrgica.

Answer 34

* La mifepristona bloquea selectivamente los receptores de progesterona, los cuales son necesarios para mantener al trofoblasto adherido al útero. * En el cuerpo lúteo se produce la progesterona necesaria para mantener el embarazo hasta 13 -14 semanas de gestación, luego de este periodo la paciente puede producir su propia progesterona. Si durante esta etapa a la paciente se le administra mifepristona, la progesterona que produce el cuerpo lúteo no llega al trofoblasto y empieza a fallar la implantación. * El Misoprostol tiene 2 efectos: produce contracciones y reblandece el cuello del útero. * Luego de administrar estos medicamentos, la placenta o el trofoblasto van a estar sueltos dentro de la cavidad uterina, además el útero se empieza a contraer y el cuello se encuentra dilatado y blando. Todo lo anterior permite que sea muy fácil la salida del producto de la concepción.

Answer 35

* Abortos retenidos. * Alternativamente, en la interrupción voluntaria del embarazo durante el primer trimestre.

Answer 36

realizar un AMEU ## Footnote El AMEU es un procedimiento ambulatorio en el cual se usa anestesia local sobre el cuello del útero (se debe advertir que duele).

Answer 37

* El AMEU se realiza mediante una cánula adherida a una jeringa de 200 cc, al traccionar el embolo de esta jeringa (ya bloqueada por la cánula) comienza la aspiración. Es un proceso rápido y bien tolerado, alternativamente se puede hacer en pabellón con anestesia (mas engorroso, ya que para este tipo de anestesia es necesario pedir exámenes previos, además la paciente debe estar hospitalizada y en ayuno). La decisión sobre si hacer o no el procedimiento en pabellón se toma en conjunto (médico-paciente). * También es posible realizar un legrado. Se debe utilizar anestesia y dilatar el cuello uterino (de forma mecánica: cuando está blando basta con introducir la cucharilla metálica en la cavidad uterina para raspar las paredes hasta obtener una sensación de vacío uterino). * En el AMEU y en el legrado se obtiene tejido que es posible mandar a biopsia.

Answer 38

Cualquier embarazo comprobado que se implanta fuera de la cavidad uterina.

Answer 39

* **Trompa uterina** (ampulares): 96% * **Otras zonas de la trompa** (fimbrias o hacia proximal): 1% * **Ovario**: 1% * **Peritoneo** (embarazo abdominal): <1% * **Cérvix**: < 1%

Answer 40

1 - 2% ## Footnote Existen los abortos ectópicos no diagnosticados, por ende, las cifras podrían ser un poco más altas.

Answer 41

* Antecedente embarazo ectópico * Enfermedad pélvica inflamatoria o ITS * Antecedente cirugía tubaria * Uso DIU T 380A (T de Cobre) * Endometriosis * Tabaquismo

Answer 42

* ITS: énfasis en **Chlamydia** y **Gonorrea**. * Éstos patógenos se mencionan aparte de una EIP ya que pueden tener una presentación asintomática. * Chlamydia no tratada = Mayor riesgo de alteraciones en trompas (cicatrices, adherencias) o en cavidad abdominal, lo cual puede afectar la fertilidad y aumentar el riesgo de embarazo ectópico. ## Footnote En Estados Unidos existe un tamizaje para Chlamydia en mujeres entre 18-23 años, este se realiza a través de una PCR genital para Chlamydia, si es positiva el tratamiento es 1 gr de Azitromicina VO.

Answer 43

* Es un FR específicamente en contexto de **esterilización** con deseos de fertilidad nuevamente (re-anastomosis de las trompas). * El concepto general es que la esterilización tubárica es un método anticonceptivo no reversible, aunque existe una técnica quirúrgica que abre la posibilidad a la recanalización de las trompas. Esto último no es común, y generalmente se recurre a la fertilización in vitro.

Answer 44

Si bien este método disminuye el riesgo general de embarazo (y por ende, disminuye el riesgo general de embarazo ectópico), **si llegase a existir un embarazo** aumenta el riesgo relativo de que este se desarrolle dentro de las trompas.

Answer 45

Puede producir una alteración anatómica de las trompas

Answer 46

Produce una alteración funcional de los cilios al disminuir su motilidad

Answer 47

* Metrorragia variable y dolor hipogástrico o en fosas iliacas. * Puede ser asintomático (sin dolor ni metrorragia). * TV: dolor a la movilización, fondo de saco abombado. * Signos de irritación peritoneal (grave) y en casos más extremos alteraciones hemodinámicas. ## Footnote Las personas jóvenes suelen compensar bien las perdidas hemáticas. Las alteraciones se presentan cuando la pérdida es >1000-1500 cc (empiezan con una pequeña taquicardia cuya causa se puede confundir con dolor).

Answer 48

El diagnostico de embarazo ectópico se puede hacer con una ecografía. En esta, se deben buscar en las localizaciones más habituales de implantación en este tipo de embarazos. **Signos en la ecografía sugerentes de embarazo ectópico**: * Ausencia saco gestacional en útero. * Masa o lesión anexial parauterina u ovárica. * Saco gestacional extrauterino. → Si tiene un embrión con latidos el **diagnostico es inmediato**. * Líquido libre en fondo de saco → Liquido libre (se puede asumir que es sangre). → Liquido libre asociado a zonas solidas móviles que se ven *gelatinosas*, se presume que son coágulos (es más categórico que solo encontrar liquido libre). ## Footnote Si no se logra encontrar la implantación del embrión estamos frente a un **embarazo de localización incierta** (se debe hacer seguimiento).

Answer 49

Si al momento de la consulta no existe la certeza de un embarazo, es necesario solicitar una B-HCG para confirmarlo. * Con una B-HCG > 2000-2500 se debe encontrar si o si el saco gestacional o embrión (si no está dentro del útero es probable que sea un embarazo ectópico). * > zona discriminación sin envidencia de embarazo IU * < zona discriminación --> control en 48 hrs + nueva eco

Answer 50

* Manejo expectante * Manejo médico * Manejo quirúrgico

Answer 51

Manejo quirúrgico

Answer 52

Condiciones: * B-hCG < 1000 * Masa ectópica < 3 cm o no detectada * Síntomas leves * SIN evidencia de ruptura * SIN actividad cardiaca * Acceso oportuno a centro de salud

Answer 53

**Metrotexato 1 mg/kg (50mg7m2) IM x 1 vez** Condiciones que se deben cumplir para realizar un tratamiento médico: * β-hCG baja (< 3000) * Sin LCF * Masa ectópica < 5 cm (lesión anexial pequeña) * Sin contraindicación para fármaco * Paciente estable * Sin líquido libre ## Footnote Al realizar un tratamiento médico con una B-hCG < 3000 existe una posibilidad de éxito >80%. Al ir aumentando el valor de la B-HCG la posibilidad de éxito disminuye. Pese a lo anterior una B–hCG de 3000-5000 no es una contraindicación, pero va reduciendo las posibilidades de éxito (pasa lo mismo con el tamaño de la lesión).

Answer 54

* Patología hematológica, hepática, renal. * Inmunodeficiencia * Lactancia * Abuso de alcohol * Úlcera péptica ## Footnote El Metrotexato es un medicamento citotóxico y hepatotóxico que se elimina por vía renal, dentro de esta citotoxicidad es capaz de producir alteraciones en la medula celular, lo que podría ocasionar daños en una persona con una patología hematológica previa. Por ende, antes de iniciar un tratamiento medico se le deben solicitar al paciente un Hemograma, Función Hepática y Función Renal

Answer 55

Condiciones: * En pacientes con contraindicación a metrotexato o falla en manejo médico. * Inestabilidad HD o signos de hemoperitoneo. * Paridad cumplida.

Answer 56

Grupo de patologías que deriva de una proliferación trofoblástica anormal. **No** es un tumor de por sí, es un trofoblasto con una alteración genética que crece de forma anormal.

Answer 57

* Mola completa vs mola incompleta * Metrorragia (FG con vesículas) - altura uterina aumentada - hiperemésis gravídica - PE precoz - tirotoxicosis * Eco TV: “tormenta de nieve o panal de abejas”

Answer 58

* Mola completa * Mola parcial * Neoplasia trofoblástica gestacional

Answer 59

* Corresponde al 80% de las ETG. * La mayoría de las veces (> 99%) provienen de un ovulo sin núcleo fecundado por 2 espermios, por ende, solo tiene el material genético de los espermios, lo cual no es funcional, aunque sean XY. * VER IMAGEN PPT DIAPO 17: Eco de una mola completa en donde existe un gran crecimiento trofoblástico con degeneración hidrópica (vesículas negras en la imagen), en la vida real se pueden ver como unos granitos de uva pequeños de 1-1,5 cm.

Answer 60

* Corresponde al 20% de las ETG. * Se produce por la fecundación de un óvulo por 2 espermios, presentando un cariotipo triploide (69, XXX o XXY), siendo inviable. * Existe esta alteración trofoblástica, pero con embrión un embrión genéticamente no viable que puede o no tener actividad cardiaca. * En este caso, el embrión y los anexos o membranas ovulares están presentes (a diferencia de la mola completa). * Es difícil hacer el diagnóstico porque la imagen no es tan categórica como en una mola completa.

Answer 61

Esta neoplasia puede tener un comportamiento maligno (en donde el trofoblasto invade y hace metástasis), la mayoría de las veces se da en el contexto de una ETG secundario a una mola, pero existe un porcentaje pequeño que se produce luego de embarazos o abortos normales, los últimos tienen peor pronostico.

Answer 62

La sospecha se hace mediante una ecografía. La confirmación es histológica.

Answer 63

* **Aspiración contenido intrauterino** (mismo procedimiento utilizado en AMEU): es posible utilizar anestesia local, regional o general. Aun así es doloroso, ya que cuando se vacía la pared del útero se producen contracciones, las cuales ceden cuando cesa la estimulación (pocos minutos después de terminar el procedimiento). * Anticoncepción. * Seguimiento semanal hasta negativizar.

Answer 64

* Pequeña cantidad de manchado o sangrado leve e indoloro que ocurre aproximadamente de 10 a 14 días después de la fecundación. * A las 4 semanas de gestación es posible encontrar un saco gestacional IU en la ecografía (si se ve un embrión quiere decir que tiene > 5 semanas, se descarta sangrado de implantación y se piensa en otras causas). * Relacionado con la implantación del embrión en la decidua. * Diagnostico retrospectivo, esto quiere decir que recién el diagnostico se puede hacer 10-14 días después de la primera consulta, mediante la ecografía. * El manejo es similar a una amenaza de aborto (expectante), la paciente se va a su casa y en 7-10 días se repite la ecografía.