1. Metrorragias del primer trimestre Flashcards
El sangrado de primer trimestre se presenta en un ____% de los embarazos.
20-25%
Metrorragia
Sangrado de origen uterino que se presenta antes de las 14 semanas
Genitorragia
Sangrado que sale por los genitales y no se sabe el origen.
¿Cómo se hace la diferenciación entre metrorragia y genitorragia?
- Mediante examen físico (especuloscopía).
- Con esto se observa si lo que sangra es la vagina, cuello o el interior del útero.
- Sirve para determinar la conducta a seguir.
Mencione las causas ginecológicas de un sangrado del primer trismestre.
- Vaginitis
- Cervicitis
- Pólipos
- Cáncer cervicouterino
- Ectropión
- Laceraciones vaginales
Causas ginecológicas
Cuál es la característica de los sangrados secundarios a cervicitis?
Son sangrados rosados, de baja cuantía.
Causas ginecológicas
Tipos de pólipos y sus características
- Endometriales: No sangran en el embarazo.
- Cervicales: Sangran en el embarazo.
Causas ginecológicas
¿Cuál es el porcentaje del cáncer que se da en el embarazo?
1%
Causas ginecológicas
Definición de ectropión
El endocérvix se evierte hacia la vagina.
Causas ginecológicas
¿Por qué se forma un ectropión?
El endocérvix se expone a grandes concentraciones de estrógeno y progesterona durante el embarazo. Posteriormente, el exocérvix lo recubre y se transforma en tejido metaplásico de tipo escamoso, el cual se denomina metaplasia escamosa.
Causas ginecológicas
¿En qué contexto se da una laceración vaginal?
En contexto traumático.
Causas obstétricas
Mencione las causas obstétricas de un sangrado del primer trismestre.
- Aborto espontáneo (10-20%)
- Embarazo ectópico (1-2%)
- Enfermedad trofoblástica gestacional (1-2 / 1000 nacidos vivos)
- Sangrado de implantación
¿Qué datos se deben indagar en la anamnesis?
- Edad
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos (FUR, ciclos menstruales, MAC, embarazos y pérdidas previas, historia sexual).
¿Qué antecedentes se deben indagar del cuadro actual?
- Caracterizar sangrado: duración, cuantía, color
- Síntomas asociados: dolor, pérdida de líquido, prurito
¿Qué se debe tomar en cuenta para el examen físico?
- Estabilidad hemodinámica
- Examen abdominal: dolor, signos peritoneales
- Especuloscopía: origen del sangrado
- Tacto vaginal: dolor, modificaciones cervicales
En el exámen físico, ¿en qué momento se debe realizar el tacto vaginal?
Siempre después de la especuloscopía.
¿Qué examenes complementarios se deben realizar?
- EcoTV
- Medición β-hCG
¿Cuál es la útilidad de la EcoTV a partir de las 4,5 semanas?
Permite confirmar un embarazo (presencia de saco gestacional), pero NO certificar la vitalidad (latidos fetales).
¿Desde qué semana se observa el saco gestacional en la EcoTV?
4,5 a 5 semanas
¿Desde qué semana se observa el saco vitelino en la EcoTV?
5 semanas
¿Desde qué semana se observa el embrión en la EcoTV?
5,5 + 6 semanas
¿En qué momento se puede observar la actividad cardiaca en una EcoTV?
Cuando se cumple alguno de los siguientes parámetros:
* LCN > 7mm
* Diámetro saco gestacional > 16 mm
* Amenorrea de 6 semanas / edad gestacional de 6 semanas
¿Cómo se realiza la medición de β-hCG?
Con una muestra de sangre.
¿Cuál es el examen disponible más específico?
Medición β-hCG
Intervalo de discriminación de la medición de β-hCG
- 1500 – 2500 UI/L
- En este intervalo es posible no encontrar un embarazo intrauterino (normoinserto) en la EcoTV
- Pasada una semana se debería observar el embrión dentro del útero en la EcoTV
¿A qué se debe el intervalo de discriminación en la medición de β-hCG?
Tiene correlación con la aparición del saco gestacional.
Con respecto al intervalo de discriminación, si una paciente presenta: β-hCG de 2.100, EcoTV sin embarazo intrauterino, y sin sintomatología que oriente a otra causa, ¿Cuál es la conducta?
Reevaluar con EcoTV en 1 semana.
Diapo 7, imagen superior izquierda:
https://docs.google.com/presentation/d/1P_DFDYkuVyitYDhdn8UmrJ_ouW9b1qL_/edit?usp=sharing&ouid=103180624434853513227&rtpof=true&sd=true
¿Qué se observa en la imagen?
Se observa el saco vitelino, dentro del saco gestacional, a las 5-6 semanas. Este es el primer hallazgo ecográfico que confirma positivamente el embarazo intrauterino.
Diapo 7, imagen superior derecha:
https://docs.google.com/presentation/d/1P_DFDYkuVyitYDhdn8UmrJ_ouW9b1qL_/edit?usp=sharing&ouid=103180624434853513227&rtpof=true&sd=true
¿Qué se observa en la imagen?
- Embrión con saco gestacional y vitelino (esto certifica embarazo, no viabilidad).
- El embrión se ve primero como un polo fetal adyacente al saco vitelino (YS).
- La actividad cardíaca suele ser visible en este momento.
Diapo 7, imagen inferior:
https://docs.google.com/presentation/d/1P_DFDYkuVyitYDhdn8UmrJ_ouW9b1qL_/edit?usp=sharing&ouid=103180624434853513227&rtpof=true&sd=true
¿Qué se observa en la imagen?
- Se observa un embrión.
- Si mide >7mm siempre se deben ver latidos.
- Este embrión de 10,5 semanas mide 38 mm.
Si en una Eco: LCN > 7mm, sin latidos.
¿Qué significa?
Que el embarazo no es viable (aborto en evolución, aborto retenido, etc).
Al medir el saco gestacional en la EcoTV, ¿Qué valores indicarán la no viabilidad del embarazo?
Cuando al medir el saco gestacional en 3 ejes, el promedio da más de 25mm.
La eco es un examen que produce vibraciones (sonido), las que generan un aumento de t°. ¿Qué eco es la que más eleva la t°?
Eco Doppler en color
La eco es un examen que produce vibraciones (sonido), las que generan un aumento de t°. ¿Qué eco es la que menos eleva la t°?
Eco 2D
¿Qué eco se debe realizar a embarazadas para visualizar los latidos/movimientos cardiacos?
- La eco 2D.
- Basta con ver los movimientos cardiacos para confirmar la viabilidad (no interesa la FC a las 6-8 semanas).
- La eco doppler no se realiza porque se estima que el aumento de t° podría producir alteraciones en la multiplicación celular (no está confirmado).
Mencione los diagnósticos diferenciales del sangrado del primer trimestre
- Aborto espontáneo
- Embarazo ectópico
- Enfermedad trofoblástica gestacional
- Sangrado de implantación
¿Los miomas generan sangrado?
No. Lo que si pueden hacer es prolongar la menstruación y aumentar la cantidad del sangrado (alteración de la hemostasia endometrial).
¿La endometriosis genera sangrado?
No
Definición de aborto
Interrupción espontánea del embarazo que resulta en la expulsión de un embrión o feto no viable (< 22 semanas o < 500 gr) desde la cavidad uterina.
¿Cuándo se considera parto prematuro?
Interrupción del embarazo cuando el feto > 500 gr o > 22 semanas o > 25 mm.
¿Cuáles con los factores de riesgo para generar un aborto?
- Edad materna (>90% en >45 años)
- ≥ 3 antecedentes de aborto
- Obesidad
- Mal control DM1
- Patología tiroidea (especialmente hipertiroidismo)
- Abuso de sustancias
- Anomalías estructurales del útero (miomas, malformaciones mullerianas: útero didelfo, arcuato, etc.)
- Trombofilias
- Síndrome Antifosfolípido (SAF)
¿Qué porcentaje de mujeres tienen el útero en retroversión?
30%
Las retroversiones uterinas NO son malformaciones.
¿A qué hace referencia el término espectro del aborto?
Se refiere a que el aborto es un espectro que puede ir desde sintomas o amenaza de aborto hasta un aborto completo.
Mencione las distintas categorías dentro del espectro del aborto
- Amenaza de aborto
- Aborto completo
- Aborto incompleto
- Aborto retenido
Amenaza de aborto
- Presentación: Metrorragia variable, con o sin dolor hipogástrico, cuello cerrado no modificado.
- EcoTV: Embarazo in útero, LCF (+).
- Después de las 14 semanas, es difícil que exista una amenaza de aborto como diagnóstico (buscar otras etiologías).
- Después de las 22 semanas se habla de amenaza de parto prematuro.
- El 10% de los embarazos de término presentaron amenaza de aborto en el primer trimestre.
- No define un pronóstico, aunque sí aumenta algunos riesgos (parto prematuro, RPM).
No necesariamente por sangrar se va a producir un aborto.
Aborto completo
- Presentación: Metrorragia escasa, con o sin dolor hipogástrico, OCE abierto o cerrado.
- EcoTV: Útero vacío, endometrio < 15 mm.
Aborto incompleto
- Presentación: Metrorragia variable, con o sin dolor hipogástrico, cuello dilatado y restos ovulares.
- EcoTV: Endometrio > 15 mm
en estos casos hay que completar el aborto (vaciar el útero)
Aborto retenido
- Presentación: Metrorragia presente o ausente, OCE cerrado.
- EcoTV: Embrión > 7mm sin LCF, o ausencia de embrión en saco gestacional > 25 mm.
¿Cuál es la conducta ante una amenaza de aborto?
- Manejo expectante (no se realiza ninguna intervención).
- Se recomienda disminuir el esfuerzo físico y la actividad física, y repetir la eco en 7-10 días para evaluar persistencia de actividad cardiaca.
- Antes de las 24 semanas no existe ninguna intervención real que provoque un cambio.
- Los CTC antes de las 24 semanas no producen cambios (los neumocitos con inyecciones de CTC no producirán surfactante), por lo tanto, este no sobrevivirá.
¿Es necesario esperar un tiempo luego de un aborto para embarazarse?
No, no existe evidencia que posterior a un aborto exista un plazo de espera para un nuevo embarazo, esto depende solamente de la persona.
¿Cuál es la conducta ante un aborto completo?
- Manejo expectante: si hay dudas seguimiento con β-hCG hasta 14 días.
- Control en APS para planificación familiar.
- Hemograma (posibilidad de anemia ocasionada por el sangrado).
¿Cuál es la conducta ante un aborto incompleto?
- Manejo expectante vs manejo médico o quirúrgico.
- Vaciamiento activo instrumentalizado (vaciamiento aspirativo mediante unas cánulas de plástico con punta roma y anestesia local). Las ventajas de este procedimiento es que la paciente se va de alta inmediatamente y se le puede hacer una biopsia al tejido de ser necesario
¿Qué es un aborto en evolución?
- Diagnóstico dificil de realizar.
- Usualmente se presenta una paciente con dolor, sangrado y modificaciones cervicales, que todavía tiene un embarazo intrauterino (feto con o sin actividad cardiaca).
- Con el antecedente de sangrado activo y cuello dilatado se considera un aborto en evolución, es un proceso que ya empezó y no hay intervención que lo pueda detener (aborto inevitable).
¿Cuál es la conducta ante un aborto en evolución?
- Manejo expectante según resultado de aborto completo o incompleto.
- Se debe informar al paciente cuáles son sus alternativas, tratar el dolor y esperar (no hay un tiempo definido, usualmente son horas, varía dependiendo de una expulsión espontanea o de la necesidad de hacer un vaciamiento).
El 80-90% de los abortos son secundarios a…
- Causas genéticas (producto de la concepción inviable genéticamente).
- Por ejemplo, en alteraciones cromosómicas como el Síndrome de Down menos del 30% llega a término y esta es una anomalía genética compatible con la vida. Existen muchas anomalías genéticas incompatibles con la vida que no llegan a termino y las que lo hacen por ejemplo aquellos fetos con Síndrome de Potter (agenesia renal bilateral) tienen 0% posibilidades de sobrevivir
¿Cuál es la conducta ante un aborto retenido?
Manejo expectante o manejo activo (médico o quirúrgico).
¿En qué consiste el manejo expectante?
- Consiste en informar y explicar el diagnostico a la paciente y esperar un tiempo prudente (4-6 semanas) durante el cual solo se debe observar (no se interviene).
- La paciente debe re consultar en 4-6 semanas a menos que durante este tiempo presente un sangrado importante (debe consultar cuando de acuerdo a su propio sangrado lo considere anormal).
Usualmente una menstruación normal es < 80 ml.
¿En qué consiste el manejo activo?
Cuando se toma una conducta activa existen 2 alternativas:
* Manejo medico:
-Misoprostol 600-800 mcg (se puede repetir dosis 2 veces cada 4-6 hrs)
-Mifepristona 200 mg y luego 24-48hrs después Misoprostol 800 mcg VV
* Manejo quirúrgico:
-Aspiración manual endouterino (AMEU)
-Legrado uterino
Explique el manejo médico
- Uso de análogos de las prostaglandinas.
- Misoprostol en dosis altas (600-800 mcg VO, VV o vía sublingual). Esta dosis se debe repetir 2 a 3 veces, si luego de la tercera no se consigue un aborto completo, es necesario realizar un vaciamiento quirúrgico.
- Otra alternativa con mejores resultados es Mifepristona + Misoprostol, con este se logra un 95% de abortos completos sin requerimientos de una intervención quirúrgica.
¿Cuál es el mecanismo de acción de la mifepristona y del misoprostol?
- La mifepristona bloquea selectivamente los receptores de progesterona, los cuales son necesarios para mantener al trofoblasto adherido al útero.
- En el cuerpo lúteo se produce la progesterona necesaria para mantener el embarazo hasta 13 -14 semanas de gestación, luego de este periodo la paciente puede producir su propia progesterona. Si durante esta etapa a la paciente se le administra mifepristona, la progesterona que produce el cuerpo lúteo no llega al trofoblasto y empieza a fallar la implantación.
- El Misoprostol tiene 2 efectos: produce contracciones y reblandece el cuello del útero.
- Luego de administrar estos medicamentos, la placenta o el trofoblasto van a estar sueltos dentro de la cavidad uterina, además el útero se empieza a contraer y el cuello se encuentra dilatado y blando. Todo lo anterior permite que sea muy fácil la salida del producto de la concepción.
La Mifepristona + Misoprostol se utiliza principalmente en ….
- Abortos retenidos.
- Alternativamente, en la interrupción voluntaria del embarazo durante el primer trimestre.
¿Cuál es la conducta luego del fracaso del manejo médico?
realizar un AMEU
El AMEU es un procedimiento ambulatorio en el cual se usa anestesia local sobre el cuello del útero (se debe advertir que duele).
Explique el manejo quirúrgico
- El AMEU se realiza mediante una cánula adherida a una jeringa de 200 cc, al traccionar el embolo de esta jeringa (ya bloqueada por la cánula) comienza la aspiración. Es un proceso rápido y bien tolerado, alternativamente se puede hacer en pabellón con anestesia (mas engorroso, ya que para este tipo de anestesia es necesario pedir exámenes previos, además la paciente debe estar hospitalizada y en ayuno). La decisión sobre si hacer o no el procedimiento en pabellón se toma en conjunto (médico-paciente).
- También es posible realizar un legrado. Se debe utilizar anestesia y dilatar el cuello uterino (de forma mecánica: cuando está blando basta con introducir la cucharilla metálica en la cavidad uterina para raspar las paredes hasta obtener una sensación de vacío uterino).
- En el AMEU y en el legrado se obtiene tejido que es posible mandar a biopsia.
Embarazo ectópico
Cualquier embarazo comprobado que se implanta fuera de la cavidad uterina.
Lugares de implantación del embarazo ectópico y su %
- Trompa uterina (ampulares): 96%
- Otras zonas de la trompa (fimbrias o hacia proximal): 1%
- Ovario: 1%
- Peritoneo (embarazo abdominal): <1%
- Cérvix: < 1%
Los embarazos ectópicos representan el ….% del total de embarazos
1 - 2%
Existen los abortos ectópicos no diagnosticados, por ende, las cifras podrían ser un poco más altas.
Mencione los factores de riesgo para generar un embarazo ectópico
- Antecedente embarazo ectópico
- Enfermedad pélvica inflamatoria o ITS
- Antecedente cirugía tubaria
- Uso DIU T 380A (T de Cobre)
- Endometriosis
- Tabaquismo
Embarazo ectópico
Factor de riesgo: Enfermedad pélvica inflamatoria o ITS
- ITS: énfasis en Chlamydia y Gonorrea.
- Éstos patógenos se mencionan aparte de una EIP ya que pueden tener una presentación asintomática.
- Chlamydia no tratada = Mayor riesgo de alteraciones en trompas (cicatrices, adherencias) o en cavidad abdominal, lo cual puede afectar la fertilidad y aumentar el riesgo de embarazo ectópico.
En Estados Unidos existe un tamizaje para Chlamydia en mujeres entre 18-23 años, este se realiza a través de una PCR genital para Chlamydia, si es positiva el tratamiento es 1 gr de Azitromicina VO.
Embarazo ectópico
FR: Antecedente de cirugía tubárica
- Es un FR específicamente en contexto de esterilización con deseos de fertilidad nuevamente (re-anastomosis de las trompas).
- El concepto general es que la esterilización tubárica es un método anticonceptivo no reversible, aunque existe una técnica quirúrgica que abre la posibilidad a la recanalización de las trompas. Esto último no es común, y generalmente se recurre a la fertilización in vitro.
Embarazo ectópico
FR: Uso DIU T 380 A (T de Cobre)
Si bien este método disminuye el riesgo general de embarazo (y por ende, disminuye el riesgo general de embarazo ectópico), si llegase a existir un embarazo aumenta el riesgo relativo de que este se desarrolle dentro de las trompas.
Embarazo ectópico
FR: Endometriosis
Puede producir una alteración anatómica de las trompas
Embarazo ectópico
FR: Tabaquismo
Produce una alteración funcional de los cilios al disminuir su motilidad
Presentación del embarazo ectópico
- Metrorragia variable y dolor hipogástrico o en fosas iliacas.
- Puede ser asintomático (sin dolor ni metrorragia).
- TV: dolor a la movilización, fondo de saco abombado.
- Signos de irritación peritoneal (grave) y en casos más extremos alteraciones hemodinámicas.
Las personas jóvenes suelen compensar bien las perdidas hemáticas. Las alteraciones se presentan cuando la pérdida es >1000-1500 cc (empiezan con una pequeña taquicardia cuya causa se puede confundir con dolor).
Hallazgos de la EcoTV en embarazo ectópico
El diagnostico de embarazo ectópico se puede hacer con una ecografía. En esta, se deben buscar en las localizaciones más habituales de implantación en este tipo de embarazos.
Signos en la ecografía sugerentes de embarazo ectópico:
* Ausencia saco gestacional en útero.
* Masa o lesión anexial parauterina u ovárica.
* Saco gestacional extrauterino.
→ Si tiene un embrión con latidos el diagnostico es inmediato.
* Líquido libre en fondo de saco
→ Liquido libre (se puede asumir que es sangre).
→ Liquido libre asociado a zonas solidas móviles que se ven gelatinosas, se presume que son coágulos (es más categórico que solo encontrar liquido libre).
Si no se logra encontrar la implantación del embrión estamos frente a un embarazo de localización incierta (se debe hacer seguimiento).
β-hCG en embarazo ectópico
Si al momento de la consulta no existe la certeza de un embarazo, es necesario solicitar una B-HCG para confirmarlo.
* Con una B-HCG > 2000-2500 se debe encontrar si o si el saco gestacional o embrión (si no está dentro del útero es probable que sea un embarazo ectópico).
* > zona discriminación sin envidencia de embarazo IU
* < zona discriminación –> control en 48 hrs + nueva eco
¿Cuáles son los 3 tipos de manejo en el tratamiento del embarazo ectópico?
- Manejo expectante
- Manejo médico
- Manejo quirúrgico
¿Cuál es el manejo estándar en el tratamiento del embarazo ectópico?
Manejo quirúrgico
Tratamiento del embarazo ectópico: Manejo expectante
Condiciones:
- B-hCG < 1000
- Masa ectópica < 3 cm o no detectada
- Síntomas leves
- SIN evidencia de ruptura
- SIN actividad cardiaca
- Acceso oportuno a centro de salud
Tratamiento del embarazo ectópico: Manejo médico
Metrotexato 1 mg/kg (50mg7m2) IM x 1 vez
Condiciones que se deben cumplir para realizar un tratamiento médico:
* β-hCG baja (< 3000)
* Sin LCF
* Masa ectópica < 5 cm (lesión anexial pequeña)
* Sin contraindicación para fármaco
* Paciente estable
* Sin líquido libre
Al realizar un tratamiento médico con una B-hCG < 3000 existe una posibilidad de éxito >80%. Al ir aumentando el valor de la B-HCG la posibilidad de éxito disminuye. Pese a lo anterior una B–hCG de 3000-5000 no es una contraindicación, pero va reduciendo las posibilidades de éxito (pasa lo mismo con el tamaño de la lesión).
Contraindicaciones del manejo médico
- Patología hematológica, hepática, renal.
- Inmunodeficiencia
- Lactancia
- Abuso de alcohol
- Úlcera péptica
El Metrotexato es un medicamento citotóxico y hepatotóxico que se elimina por vía renal, dentro de esta citotoxicidad es capaz de producir alteraciones en la medula celular, lo que podría ocasionar daños en una persona con una patología hematológica previa. Por ende, antes de iniciar un tratamiento medico se le deben solicitar al paciente un Hemograma, Función Hepática y Función Renal
Tratamiento del embarazo ectópico: Manejo quirúrgico
Condiciones:
* En pacientes con contraindicación a metrotexato o falla en manejo médico.
* Inestabilidad HD o signos de hemoperitoneo.
* Paridad cumplida.
Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)
Grupo de patologías que deriva de una proliferación trofoblástica anormal. No es un tumor de por sí, es un trofoblasto con una alteración genética que crece de forma anormal.
Presentación de la ETG
- Mola completa vs mola incompleta
- Metrorragia (FG con vesículas) - altura uterina aumentada - hiperemésis gravídica - PE precoz - tirotoxicosis
- Eco TV: “tormenta de nieve o panal de abejas”
Tipos de presentación de la ETG
- Mola completa
- Mola parcial
- Neoplasia trofoblástica gestacional
Mola completa
- Corresponde al 80% de las ETG.
- La mayoría de las veces (> 99%) provienen de un ovulo sin núcleo fecundado por 2 espermios, por ende, solo tiene el material genético de los espermios, lo cual no es funcional, aunque sean XY.
- VER IMAGEN PPT DIAPO 17: Eco de una mola completa en donde existe un gran crecimiento trofoblástico con degeneración hidrópica (vesículas negras en la imagen), en la vida real se pueden ver como unos granitos de uva pequeños de 1-1,5 cm.
Mola parcial
- Corresponde al 20% de las ETG.
- Se produce por la fecundación de un óvulo por 2 espermios, presentando un cariotipo triploide (69, XXX o XXY), siendo inviable.
- Existe esta alteración trofoblástica, pero con embrión un embrión genéticamente no viable que puede o no tener actividad cardiaca.
- En este caso, el embrión y los anexos o membranas ovulares están presentes (a diferencia de la mola completa).
- Es difícil hacer el diagnóstico porque la imagen no es tan categórica como en una mola completa.
Neoplasia trofoblástica gestacional
Esta neoplasia puede tener un comportamiento maligno (en donde el trofoblasto invade y hace metástasis), la mayoría de las veces se da en el contexto de una ETG secundario a una mola, pero existe un porcentaje pequeño que se produce luego de embarazos o abortos normales, los últimos tienen peor pronostico.
¿Cómo se hace el diagnóstico de la ETG?
La sospecha se hace mediante una ecografía. La confirmación es histológica.
Manejo de la ETG
- Aspiración contenido intrauterino (mismo procedimiento utilizado en AMEU): es posible utilizar anestesia local, regional o general. Aun así es doloroso, ya que cuando se vacía la pared del útero se producen contracciones, las cuales ceden cuando cesa la estimulación (pocos minutos después de terminar el procedimiento).
- Anticoncepción.
- Seguimiento semanal hasta negativizar.
Sangrado de implantación
- Pequeña cantidad de manchado o sangrado leve e indoloro que ocurre aproximadamente de 10 a 14 días después de la fecundación.
- A las 4 semanas de gestación es posible encontrar un saco gestacional IU en la ecografía (si se ve un embrión quiere decir que tiene > 5 semanas, se descarta sangrado de implantación y se piensa en otras causas).
- Relacionado con la implantación del embrión en la decidua.
- Diagnostico retrospectivo, esto quiere decir que recién el diagnostico se puede hacer 10-14 días después de la primera consulta, mediante la ecografía.
- El manejo es similar a una amenaza de aborto (expectante), la paciente se va a su casa y en 7-10 días se repite la ecografía.
