4. Cesárea Flashcards
Definición
Intervención quirúrgica que consiste en la extracción del feto por vía abdominal a través de laparotomia y de una histerotomía (incisión en el útero).
Tasa de cesáreas en Chile
40-46% del total de partos (6to lugar mundial y 2do país de la OCDE con más partos por cesárea)
Según dr 57% son cesáreas. El 2014 las cesáreas eran 72% en el área privada.
Recomendación actual de la OMS de tasa de cesárea
10 a 15%
Causas del aumento de la tasa de cesáreas
- Gestaciones múltiples
- Cesárea anterior
- Sistema de salud (programación de cesáreas)
- Uso de MEFI (cualquier indicador que no asegure la unidad fetoplacentaria llama a la interrupción del embarazo)
En términos generales, ¿cuándo es necesaria una cesárea?
Cuando el parto vaginal no es posible, o de ser posible, significa mayor riesgo para el feto o la madre.
Causas más frecuentes de cesárea en Chile
- Cicatriz de cesárea anterior o CCA (+ frecuente).
- Distocia de presentación (presentación podálica).
Indicaciones de cesárea: causa ovular
- Placenta previa oclusiva
- DPPNI
- Procidencia de cordón
- Embarazo múltiple
Embarazo múltiple no necesariamente es indicación de cesárea, depende de la presentación del primer feto y su corionicidad.
Indicaciones de cesárea: causa materna
- 2 CCA.
- Cesárea anterior con condiciones obstétricas desfavorables.
- Plastía vaginal previa.
- Transmisión vertical de infecciones maternas.
- Tumores de cuello o condilomas oclusivos.
- Enfermedad sistémica grave que impida el pujo.
Indicaciones de cesárea: causa fetal
- Presentación podálica (1 a 2%).
- Sufrimiento fetal agudo.
- Presentación de tronco.
- Macrosomía fetal (4.5 Kg para pacientes sin morbilidad y 4.3 Kg en pacientes diabéticas).
Indicaciones de cesárea: indicaciones absolutas
- Placenta previa oclusiva total.
- Presentación transversa en el TP.
- Gemelar monocorial monoamniótico.
- PCR Materno.
- > 2 CCA.
- Cesárea corporal previa (cuando se realiza previa a las 32 semanas y no se ha formado el segmento inferior del útero).
Indicaciones de cesárea: indicaciones relativas
- Crisis hipertensiva refractaria a tratamiento.
- Estado fetal no tranquilizador.
- OHA.
- Infección ovular.
Cirugía: etapa pre-quirúrgica
- Consentimiento informado
- Temperatura ambiente (afecta la anestesia)
- Cateterismo vesical (colocación de una sonda a traves del meato urinario para vaciar la vejiga)
- Recorte del vello (disminuir la altura justo antes de la cirugía).
- VVP + hidratación
- Preparación de la piel (se lava y luego se usa antiséptico)
- Profilaxis antibiótica: Dosis única de cefalosporina de primera generación (cefazolina 1 g IV para pacientes < 80 kg, y 2- 3 g IV para pacientes ≥ 80 kg) administrada 1 hora antes de la cesárea.
- Instalación de campos quirúrgicos
- Si la cesarea es de emergencia se deben completar 3 dosis de cefazolina c/8h.
- La dosis se calcula con el peso actual de la paciente, no el previo al embarazo.
Cirugía: abordajes
- Laparotomía media infraumbilical: Técnica original, se ha abandonado por motivos estéticos. Permite un acceso más expedito a la cavidad abdominal (insición longitudinal), pero tiene mayor incidencia de hernia post insicional.
- Pfannenstiel: Técnica de elección, la incisión en la piel es transversal y ligeramente arciforme (siguiendo la línea del pliegue), se hace 2 cm por sobre la sínfisis pubiana. Presenta un riesgo mayor de infección (3 a 5%), principalmente en cesáreas de emergencia.
Cirugía: procedimiento
- Con un bisturí frío se hace la primera insición, para luego seguir con electrobisturí, avanzando a traves de la aponeurosis, el músculo recto y el peritoneo, el cual se separa con la ayuda de un asistente y expone el útero.
- Se hace una incisión arciforme en la histerotomía con un bisturí frío, deteniendose al momento de la visualización de membranas.
- Con la mano dominante se sujeta la cabeza mientras el ayudante presiona el fondo del útero (para la extracción).
- Se realiza el alumbramiento comprimiendo un poco desde atrás y traccionando suavemente la placenta para que no ocurra una inversión uterina (de no salir así, se puede sacar manualmente). En el momento en que sale la placenta se coloca 1 o 1/2 ampolla de oxitocina EV directa y el resto en bolo.
- Con una cucharilla uterina se revisa que no queden restos de membranas, para así proceder con la histerorrafia (sutura quirúrgica de las incisiones uterinas).
- La sutura del útero suele ser corrida; se puede hacer con Catgut cromado o con Vicryl (más usada). Se revisa que no existan hemorragias y se hace una revisión de la cavidad abdominal, se revisan los anexos, que no haya quistes y no quede sangre, y se hace un recuento de compresas SIEMPRE.
- Finalmente, la sutura por planos, es decir, peritoneo (no siempre es necesario suturarlo), aponeurosis (tiene que ser a tensión), músculos (pueden o no suturarse), tejido subcutáneo (se lava con suero para evitar infección y se ponen unos tres puntos) y la piel (sutura intradérmica, disminuye el riesgo de infecciones y tiene un mejor resultado estético).
Cuidados post-operatorios
- Régimen cero por 6 horas, luego liviano.
- Hidratación parenteral con cristaloides (1 L).
- Reposo absoluto (6 horas) y luego relativo (deambulación precoz).
- Profilaxis contra la hemorragia mediante oxitocina (10-20 UI, infusión continua en 500 mL de SF).
- Contacto piel con piel (apego e inicio precoz de la lactancia).
- Analgesia multimodal: AINES + paracetamol (EV primeras 48 horas, luego oral).
- Retiro de sonda vesical 6h post cesárea y más horas (12-24 h) en ciertas condiciones como PE o hemorragia.
- Control de signos vitales.
Existen pérdidas hemáticas importantes y riesgo de infecciones.
