25. Embarazo ectópico Flashcards
Definición
Es cuando la implantación embrionaria se produce fuera de la cavidad endometrial.
Incidencia
1-2%
Importancia
Está asociado a mortalidad materna, por diagnóstico y tratamiento tardío.
Localizaciones
- Trompa uterina (98%)
→ Ampolla (80%)
→ Itsmo (12%)
→ Fimbria (6%) - Cornual/Intersticial (2%)
- Abdominal (1,4%)
- Intraovarico (0,15%)
- Cervical (0,15 %)
→ Cicatriz cesárea anterior
Cuando ocurre una implantación en la cicatriz de una cesaría previa, “sangra como un grifo”.
Embarazo heterotópico
Cuando coexiste un embarazo intrauterino y otro ectópico, su incidencia es muy baja y su manejo depende de dónde esté localizado.
Factores de riesgo: Riesgo elevado
- Embarazo ectópico previo
- Cirugía de trompas previa (ej. ligaduras)
- Patología tubárica
- Esterilización
- DIU
-Uso pasado
-Uso actual - DIU de levonorgestrel
- Fertilización in vitro en el embarazo actual
Están en orden de importancia.
Factores de riesgo: Riesgo moderado
- Uso actual de anticonceptivos orales de estrógeno/progesterona
- Infecciones de transmisión sexual anteriores (gonorrea, clamidia)
- Enfermedad pélvica inflamatoria previa (genera daño en las trompas)
- Exposición al DES en el útero
- Fumar:
-Fumador anterior
-Actual fumador - Cirugía pélvica / abdominal previa
- Aborto espontáneo previo
El tabaquismo altera la motilidad de los cilios de las trompas.
Factores de riesgo: Riesgo bajo
- Aborto previo medicamente inducido
- Esterilidad
- Edad mayor o igual a 40 años
- Duchas vaginales
- Edad a la primera relación sexual < 18 años
- Apendicectomía previa
FR de embarazo ectópico
Aquellos que impiden o dificultan la migración normal del producto de la concepción en su tránsito a la cavidad endometrial.
Sintomatología temprana
Es muy vaga, existe un atraso menstrual, mastalgia, náuseas, etc.
- Es la sintomatología de un embarazo inicial.
- Puede evolucionar de asintomática hasta la rotura de la trompa. Condicionada a la localización del embarazo en la trompa.
Triada clásica
- Alteración del ritmo menstrual
- Dolor hipogástrico
- Palpación tumor anexial
Lo malo de esta triada es que sucede en etapas avanzadas,
Aborto tubárico
Sucede cuando el saco gestacional se va por las fimbrias y cae a la cavidad pélvica.
En general, cuando el embarazo se implanta en la trompa uterina, hay 2 posibilidades: que se rompa la trompa o que se produzca un aborto tubárico.
Examen físico
- Inicio: Normal o síntomas de embarazo inicial.
- Previo a complicación: Puede cursar con sangrado por genitales.
- Más avanzado: Palpación tumor anexial, sensible palpación bimanual y movilización uterina.
- Rotura o aborto tubárico: Dolor abdominal, abdomen agudo, compromiso hemodinámico, abdomen en tabla (por hemoperitoneo importante).
β-hCG
- Producida por el embrión y placenta.
- Puede ser detectada por test de orina (cualitativo) y sangre (cuantitativo o cualitativo).
- Un βHCG (+) no dice locación en comparación con una eco.
- Se debe hacer una curva de seguimiento β-hCG (48 hrs) y se debería ver un embarazo cuando sea >1.500- 1700 (dependerá del ecógrafo).
El test de orina es el más sensible, si sale positivo lo es (no da falsos positivos).
Embarazo de localización incierta (ELI)
Diagnóstico en donde hay una β-hCG (+) y una ecografía no concluyente o negativa para gestación.
Esto depende del operador y del ecógrafo.
Un embarazo de localización incierta va a terminar siendo…
- Intrauterino (40%)
- Embarazo bioquímico fallido (44%): cuando las mujeres tuvieron un embarazo, no se dieron cuenta y tuvieron una pérdida.
- Embarazo ectópico (8%-14%)
Niveles de B-hCG en embarazo de localización incierta
Si se tiene una β-hCG positiva, pero no se ve el saco gestacional en la eco, se deben tomar 2 mediciones de B-hCG con 48 h de diferencia:
* Disminución > 50%: Embarazo no viable (que termina en un aborto), se debe repetir B-hCG en 14 días.
* Disminución < 50% o ascenso < 66%: Alta probabilidad de embarazo ectópico.
* Ascenso > 66%:
-B-hCG > 1500 UI/L: EcoTV (debería haber un saco gestacional).
-B-hCG < 1500 UI/L: EcoTV en 7-14 días.
EcoTV
- Saco gestacional intrauterino descarta casi por completo embarazo ectópico, a menos que haya un embarazo heterotópico (muy infrecuente, 1 en 10.000).
- En relación al endometrio, es posible observar tres imágenes cuando hay un embarazo ectópico:
1. Ausencia de saco gestacional intrauterino con β-hCG sobre el umbral de detección (>1500-1.700).
2. Endometrio engrosado > 8 mm.
3. Pseudosaco gestacional (E 80%).
Biopsia
En un embarazo ectópico, se debería ver la reacción de Arias Stella en la muestra de endometrio.
EcoTV: Región anexial
- Imagen característica en los anexos: anillo de fuego.
- Anexos normales en un embarazo tubárico inicial o cuando sea en un sitio infrecuente.
- Imagen sólida, heterogénea, de densidad intermedia, mal delimitada (E 85%).
- Saco gestacional con saco vitelino o embrión vivo (7% de los EE, 100% especificidad). Cuando se ve en la región anexial.
- Imagen de un anillo tubárico (visible 20% de los casos).
- Líquido libre en saco de Douglas (FSP) 38% embarazos ectópicos, esto es generalmente cuando se esta rompiendo o se rompió el embarazo ectópico (se ven en el saco posterior coágulos negros). Es una imagen que esta por debajo del útero y se puede categorizar leve-moderado-severo según cuánto esté comprometida la pared posterior (fondo del saco) y cuando se va hacia adelante. Si está todo negro hay un hemoperitoneo aprox. de más de 500cc.
Mientras más severo es el cuadro, comienza a aparecer más clínica.
El tratamiento debe ser..
- Precoz (evitar rotura tubaria).
- Adecuado a la ubicación del embarazo ectópico.
- Proporcional a gravedad del cuadro.
- Velar por preservar la vida.
- Mantener la fertilidad.
Manejo expectante
- Observación estricta y activa.
- Supervisión y seguimiento ambulatorio con β-hCG y clínica.
- Informar y educar a la paciente (signos de alarma).
Requisitos manejo expectante
- β-hCG baja (1000-1500) o en descenso.
- Que no esté complicado.
- Tamaño < 30 mm de diámetro promedio.
- Paciente confiable (en condiciones de seguir instrucciones y de acudir fácilmente a urgencias en caso de ser necesario).
Manejo médico
- El Metotrexato inhibe a la dehidrofolato reductasa, entonces no se continúa la secuencia y no hay producción de trofoblasto (el embarazo no sigue creciendo).
- Tasa de éxito entre 75-90%.
- Dosis: 50 mg/m2 superficie corporal o 1 mg/Kg aprox.
- Descontinuar Ac. Fólico si procede (porque es el antídoto del MTX)
Secuencia: Dehidrofolato → Dehidrofolato reductasa → Tetrahidrofolato → Síntesis de proteínas → Síntesis de ADN
Manejo médico: Laboratorio a solicitar
PREGUNTA DE PRUEBA
- Hemograma
- Función hepática y renal
- Grupo y Rh
- βHCG + ECO TV
Manejo médico: Efectos adversos
- Nauseas y/o vómitos
- Dolor abdominal
- Aumento enzimas hepáticas o disminución de la cifra de glóbulos blancos, rojos o plaquetas
- Cefalea
- Fatiga o somnolencia
Manejo médico: Contraindicaciones absolutas
PREGUNTA DE PRUEBA
- Inestabilidad hemodinámica
- Abdomen agudo, hemoperitoneo significativo
- Falla renal, hepática o depresión medular
- Paciente no confiable o no desea tratamiento
- Alergia MTX
- Úlcera gástrica activa
- Inmunodeficiencia
- Enfermedad pulmonar activa
- Embarazo heterotópico
Manejo médico: Contraindicaciones relativas
PREGUNTA DE PRUEBA
- LCF (+) (tto es menos efectivo en comparación a cuando son negativos)
- Tamaño > 4 cm
- β-hCG > 5000 UI/L
Son relativas porque hay más probabilidad de fracaso, no porque no vaya a actuar el tratamiento,
Manejo médico: Pruebas complementarias
Día 0: inicio tto MTX 50 mg/m2, Gammaglobulina antiD si Rh (-) (media ampolla), evitar AINES.
* ECO TV
* β-hCG
* P. Hematológico, P. Hepático, P.
Renal, P. Coagulación, Grupo y Rh,
consentimiento informado
Día 4
* β-hCG
Día 7
* ECO TV
* β-hCG
→Si β-hCG disminuye > 15% entre el día 4 y 7 → Buena respuesta a tratamiento y la clínica se debe controlar con β-hCG de forma ambulatoria (hasta β-hCG negativa).
→Si β-hCG disminuye < 15% entre el día 4 y 7 → Segunda dosis de MTX, repetir β-hCG al día 11 y evaluar si hay descenso, o considerar tratamiento quirúrgico (considerar fertilidad y deseo de la paciente).
No se compara entre el día 0 y 4 porque puede haber fluctuaciones que no son atribuibles al tratamiento. Al día 4 actúa
el MTX y se compara con el día 7.
Manejo quirúrgico
- Elección en embarazo ectópico complicado.
- Para aquellas pacientes que rechazan o fracasa el manejo médico.
- Gold standard: Laparoscopía exploradora.
Es exploradora porque no se va dirigidamente a sacar la trompa, se va explorar toda la cavidad pélvica.
Manejo quirúrgico: Conservador
- Salpingostomía lineal (no frecuente).
- Extracción de trofoblasto y preservar trompa.
- Preservación de fertilidad.
- Probabilidad de embarazo ectópico posterior.
Manejo quirúrgico: Radical
- Salpingectomía distal.
- De elección en pacientes sin otros factores de infertilidad (trompa contralateral indemne).
- Sangrado incontrolable en sitio de implantación.
- Sin deseo de paridad futura.
- Rotura embarazo ectópico.
- Patología tubaria con indicación de FIV .
Embarazo ectópico confirmado
Paciente sin posibilidad de seguimiento futuro o que cumple cualquiera de los siguientes requisitos:
→ Inestabilidad hemodinámica
→ Dolor abdominal importante
→ Tumor anexial >35 mm
→ Presencia de LCF
→ β-hCG > 5000
Ofrecer cirugía como primera línea de tratamiento.
Paciente con posibilidad de seguimiento futuro y que cumple con los siguientes criterios:
→ Ausencia de dolor abdominal importante
→ Tumor anexial < 35 mm
→ Ausencia de LCF
→ Ausencia de gestación intrauterina
Si β-hCG < 1500, manejo expectante o uso MTX
Si β-hCG > 1500, MTX o manejo quirúrgico
Conclusiones
- Siempre descartar embarazo ectópico frente a clínica sugerente, sobre todo pacientes con factores de riesgo.
- Asociación medición secuencial βHCG + EcoTV.
- Embarazo ectópico no complicado → Tratamiento según situación y paciente.
- Embarazo ectópico complicado → Tratamiento quirúrgico vía laparoscópica 1a línea.
