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Clínica de la Mujer > 25. Embarazo ectópico > Flashcards

25. Embarazo ectópico Flashcards

1
Q

Definición

A

Es cuando la implantación embrionaria se produce fuera de la cavidad endometrial.

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2
Q

Incidencia

A

1-2%

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3
Q

Importancia

A

Está asociado a mortalidad materna, por diagnóstico y tratamiento tardío.

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4
Q

Localizaciones

A
  • Trompa uterina (98%)
    → Ampolla (80%)
    → Itsmo (12%)
    → Fimbria (6%)
  • Cornual/Intersticial (2%)
  • Abdominal (1,4%)
  • Intraovarico (0,15%)
  • Cervical (0,15 %)
    → Cicatriz cesárea anterior

Cuando ocurre una implantación en la cicatriz de una cesaría previa, “sangra como un grifo”.

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5
Q

Embarazo heterotópico

A

Cuando coexiste un embarazo intrauterino y otro ectópico, su incidencia es muy baja y su manejo depende de dónde esté localizado.

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6
Q

Factores de riesgo: Riesgo elevado

A
  • Embarazo ectópico previo
  • Cirugía de trompas previa (ej. ligaduras)
  • Patología tubárica
  • Esterilización
  • DIU
    -Uso pasado
    -Uso actual
  • DIU de levonorgestrel
  • Fertilización in vitro en el embarazo actual

Están en orden de importancia.

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7
Q

Factores de riesgo: Riesgo moderado

A
  • Uso actual de anticonceptivos orales de estrógeno/progesterona
  • Infecciones de transmisión sexual anteriores (gonorrea, clamidia)
  • Enfermedad pélvica inflamatoria previa (genera daño en las trompas)
  • Exposición al DES en el útero
  • Fumar:
    -Fumador anterior
    -Actual fumador
  • Cirugía pélvica / abdominal previa
  • Aborto espontáneo previo

El tabaquismo altera la motilidad de los cilios de las trompas.

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8
Q

Factores de riesgo: Riesgo bajo

A
  • Aborto previo medicamente inducido
  • Esterilidad
  • Edad mayor o igual a 40 años
  • Duchas vaginales
  • Edad a la primera relación sexual < 18 años
  • Apendicectomía previa
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9
Q

FR de embarazo ectópico

A

Aquellos que impiden o dificultan la migración normal del producto de la concepción en su tránsito a la cavidad endometrial.

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10
Q

Sintomatología temprana

A

Es muy vaga, existe un atraso menstrual, mastalgia, náuseas, etc.

  • Es la sintomatología de un embarazo inicial.
  • Puede evolucionar de asintomática hasta la rotura de la trompa. Condicionada a la localización del embarazo en la trompa.
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11
Q

Triada clásica

A
  • Alteración del ritmo menstrual
  • Dolor hipogástrico
  • Palpación tumor anexial

Lo malo de esta triada es que sucede en etapas avanzadas,

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12
Q

Aborto tubárico

A

Sucede cuando el saco gestacional se va por las fimbrias y cae a la cavidad pélvica.

En general, cuando el embarazo se implanta en la trompa uterina, hay 2 posibilidades: que se rompa la trompa o que se produzca un aborto tubárico.

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13
Q

Examen físico

A
  • Inicio: Normal o síntomas de embarazo inicial.
  • Previo a complicación: Puede cursar con sangrado por genitales.
  • Más avanzado: Palpación tumor anexial, sensible palpación bimanual y movilización uterina.
  • Rotura o aborto tubárico: Dolor abdominal, abdomen agudo, compromiso hemodinámico, abdomen en tabla (por hemoperitoneo importante).
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14
Q

β-hCG

A
  • Producida por el embrión y placenta.
  • Puede ser detectada por test de orina (cualitativo) y sangre (cuantitativo o cualitativo).
  • Un βHCG (+) no dice locación en comparación con una eco.
  • Se debe hacer una curva de seguimiento β-hCG (48 hrs) y se debería ver un embarazo cuando sea >1.500- 1700 (dependerá del ecógrafo).

El test de orina es el más sensible, si sale positivo lo es (no da falsos positivos).

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15
Q

Embarazo de localización incierta (ELI)

A

Diagnóstico en donde hay una β-hCG (+) y una ecografía no concluyente o negativa para gestación.

Esto depende del operador y del ecógrafo.

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16
Q

Un embarazo de localización incierta va a terminar siendo…

A
  • Intrauterino (40%)
  • Embarazo bioquímico fallido (44%): cuando las mujeres tuvieron un embarazo, no se dieron cuenta y tuvieron una pérdida.
  • Embarazo ectópico (8%-14%)
17
Q

Niveles de B-hCG en embarazo de localización incierta

A

Si se tiene una β-hCG positiva, pero no se ve el saco gestacional en la eco, se deben tomar 2 mediciones de B-hCG con 48 h de diferencia:
* Disminución > 50%: Embarazo no viable (que termina en un aborto), se debe repetir B-hCG en 14 días.
* Disminución < 50% o ascenso < 66%: Alta probabilidad de embarazo ectópico.
* Ascenso > 66%:
-B-hCG > 1500 UI/L: EcoTV (debería haber un saco gestacional).
-B-hCG < 1500 UI/L: EcoTV en 7-14 días.

18
Q

EcoTV

A
  • Saco gestacional intrauterino descarta casi por completo embarazo ectópico, a menos que haya un embarazo heterotópico (muy infrecuente, 1 en 10.000).
  • En relación al endometrio, es posible observar tres imágenes cuando hay un embarazo ectópico:
    1. Ausencia de saco gestacional intrauterino con β-hCG sobre el umbral de detección (>1500-1.700).
    2. Endometrio engrosado > 8 mm.
    3. Pseudosaco gestacional (E 80%).
19
Q

Biopsia

A

En un embarazo ectópico, se debería ver la reacción de Arias Stella en la muestra de endometrio.

20
Q

EcoTV: Región anexial

A
  • Imagen característica en los anexos: anillo de fuego.
  • Anexos normales en un embarazo tubárico inicial o cuando sea en un sitio infrecuente.
  • Imagen sólida, heterogénea, de densidad intermedia, mal delimitada (E 85%).
  • Saco gestacional con saco vitelino o embrión vivo (7% de los EE, 100% especificidad). Cuando se ve en la región anexial.
  • Imagen de un anillo tubárico (visible 20% de los casos).
  • Líquido libre en saco de Douglas (FSP) 38% embarazos ectópicos, esto es generalmente cuando se esta rompiendo o se rompió el embarazo ectópico (se ven en el saco posterior coágulos negros). Es una imagen que esta por debajo del útero y se puede categorizar leve-moderado-severo según cuánto esté comprometida la pared posterior (fondo del saco) y cuando se va hacia adelante. Si está todo negro hay un hemoperitoneo aprox. de más de 500cc.

Mientras más severo es el cuadro, comienza a aparecer más clínica.

21
Q

El tratamiento debe ser..

A
  1. Precoz (evitar rotura tubaria).
  2. Adecuado a la ubicación del embarazo ectópico.
  3. Proporcional a gravedad del cuadro.
  4. Velar por preservar la vida.
  5. Mantener la fertilidad.
22
Q

Manejo expectante

A
  • Observación estricta y activa.
  • Supervisión y seguimiento ambulatorio con β-hCG y clínica.
  • Informar y educar a la paciente (signos de alarma).
23
Q

Requisitos manejo expectante

A
  • β-hCG baja (1000-1500) o en descenso.
  • Que no esté complicado.
  • Tamaño < 30 mm de diámetro promedio.
  • Paciente confiable (en condiciones de seguir instrucciones y de acudir fácilmente a urgencias en caso de ser necesario).
24
Q

Manejo médico

A
  • El Metotrexato inhibe a la dehidrofolato reductasa, entonces no se continúa la secuencia y no hay producción de trofoblasto (el embarazo no sigue creciendo).
  • Tasa de éxito entre 75-90%.
  • Dosis: 50 mg/m2 superficie corporal o 1 mg/Kg aprox.
  • Descontinuar Ac. Fólico si procede (porque es el antídoto del MTX)

Secuencia: Dehidrofolato → Dehidrofolato reductasa → Tetrahidrofolato → Síntesis de proteínas → Síntesis de ADN

25
Q

Manejo médico: Laboratorio a solicitar

PREGUNTA DE PRUEBA

A
  • Hemograma
  • Función hepática y renal
  • Grupo y Rh
  • βHCG + ECO TV
26
Q

Manejo médico: Efectos adversos

A
  • Nauseas y/o vómitos
  • Dolor abdominal
  • Aumento enzimas hepáticas o disminución de la cifra de glóbulos blancos, rojos o plaquetas
  • Cefalea
  • Fatiga o somnolencia
27
Q

Manejo médico: Contraindicaciones absolutas

PREGUNTA DE PRUEBA

A
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Abdomen agudo, hemoperitoneo significativo
  • Falla renal, hepática o depresión medular
  • Paciente no confiable o no desea tratamiento
  • Alergia MTX
  • Úlcera gástrica activa
  • Inmunodeficiencia
  • Enfermedad pulmonar activa
  • Embarazo heterotópico
28
Q

Manejo médico: Contraindicaciones relativas

PREGUNTA DE PRUEBA

A
  • LCF (+) (tto es menos efectivo en comparación a cuando son negativos)
  • Tamaño > 4 cm
  • β-hCG > 5000 UI/L

Son relativas porque hay más probabilidad de fracaso, no porque no vaya a actuar el tratamiento,

29
Q

Manejo médico: Pruebas complementarias

A

Día 0: inicio tto MTX 50 mg/m2, Gammaglobulina antiD si Rh (-) (media ampolla), evitar AINES.
* ECO TV
* β-hCG
* P. Hematológico, P. Hepático, P.
Renal, P. Coagulación, Grupo y Rh,
consentimiento informado

Día 4
* β-hCG

Día 7
* ECO TV
* β-hCG

→Si β-hCG disminuye > 15% entre el día 4 y 7 → Buena respuesta a tratamiento y la clínica se debe controlar con β-hCG de forma ambulatoria (hasta β-hCG negativa).
→Si β-hCG disminuye < 15% entre el día 4 y 7 → Segunda dosis de MTX, repetir β-hCG al día 11 y evaluar si hay descenso, o considerar tratamiento quirúrgico (considerar fertilidad y deseo de la paciente).

No se compara entre el día 0 y 4 porque puede haber fluctuaciones que no son atribuibles al tratamiento. Al día 4 actúa
el MTX y se compara con el día 7.

30
Q

Manejo quirúrgico

A
  • Elección en embarazo ectópico complicado.
  • Para aquellas pacientes que rechazan o fracasa el manejo médico.
  • Gold standard: Laparoscopía exploradora.

Es exploradora porque no se va dirigidamente a sacar la trompa, se va explorar toda la cavidad pélvica.

31
Q

Manejo quirúrgico: Conservador

A
  • Salpingostomía lineal (no frecuente).
  • Extracción de trofoblasto y preservar trompa.
  • Preservación de fertilidad.
  • Probabilidad de embarazo ectópico posterior.
32
Q

Manejo quirúrgico: Radical

A
  • Salpingectomía distal.
  • De elección en pacientes sin otros factores de infertilidad (trompa contralateral indemne).
  • Sangrado incontrolable en sitio de implantación.
  • Sin deseo de paridad futura.
  • Rotura embarazo ectópico.
  • Patología tubaria con indicación de FIV .
33
Q

Embarazo ectópico confirmado

A

Paciente sin posibilidad de seguimiento futuro o que cumple cualquiera de los siguientes requisitos:
→ Inestabilidad hemodinámica
→ Dolor abdominal importante
→ Tumor anexial >35 mm
→ Presencia de LCF
→ β-hCG > 5000
Ofrecer cirugía como primera línea de tratamiento.

Paciente con posibilidad de seguimiento futuro y que cumple con los siguientes criterios:
→ Ausencia de dolor abdominal importante
→ Tumor anexial < 35 mm
→ Ausencia de LCF
→ Ausencia de gestación intrauterina
Si β-hCG < 1500, manejo expectante o uso MTX

Si β-hCG > 1500, MTX o manejo quirúrgico

34
Q

Conclusiones

A
  • Siempre descartar embarazo ectópico frente a clínica sugerente, sobre todo pacientes con factores de riesgo.
  • Asociación medición secuencial βHCG + EcoTV.
  • Embarazo ectópico no complicado → Tratamiento según situación y paciente.
  • Embarazo ectópico complicado → Tratamiento quirúrgico vía laparoscópica 1a línea.

Clínica de la Mujer (32 decks)

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