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Clínica de la Mujer > 9. Diabetes pregestacional > Flashcards

9. Diabetes pregestacional Flashcards

1
Q

Según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, ¿Cuál es el % de la población que tiene malnutrición por exceso?

A

> 70%

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2
Q

¿Cuál es el % de la población Chilena adulta que tiene sobrepeso?

A

40%

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3
Q

¿Cuál es el % de la población Chilena adulta que tiene obesidad?

A

30%

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4
Q

¿Cuál es el % de la población Chilena adulta que tiene obesidad mórbida?

A

3%

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5
Q

La malnutrición por exceso es un factor de riesgo para ….

A

El desarrollo de enfermedades CV y/o metabólicas, como por ejemplo la DM.

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6
Q

La malnutrición por exceso en el país es una condición que ha ido en …

A

aumento

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7
Q

La población …………….. ha presentado un mayor incremento de la prevalencia de sobrepeso a lo largo de los años.

A

Masculina

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8
Q

La población ……… presenta una mayor prevalencia de sobrepeso.

A

Femenina

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9
Q

La mayoría de las personas gestantes presentan …

A

Un estado nutricional de malnutrición por exceso (se estima app. un 65%).

La diabetes en el contexto de embarazo (DPG y DG) presentan una alta prevalencia dado las cifras en alza de malnutrición por exceso y sedentarismo de la población.

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10
Q

¿De qué manera se relaciona la educación y el nivel socioeconómico con la malnutrición por exceso?

A

Se relacionan de manera inversa, es decir, a mayor nivel educacional y/o socioeconómico, menor tasa de malnutrición por exceso, y viceversa.

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11
Q

¿Qué cifras aporta la ENS del 2016 sobre la DM en Chile?

A
  • Prevalencia de DM en el país: 12,3%
  • Las mujeres presentan una prevalencia mayor (14%) en comparación a los hombres (10,6%).
  • A mayor edad, mayor prevalencia de DM.
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12
Q

¿Cuál es el porcentaje de mujeres con DM en edad fértil?

A

10%

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13
Q

¿En qué situaciones la DM se considera como pregestacional?

A
  • Cualquier tipo de diabetes diagnosticada previamente a un embarazo, bajo los criterios de la OMS.
  • Diabetes diagnosticada durante el primer trimestre del embarazo, bajo los mismos criterios de la OMS.

  • DM tipo 1 (perfil autoinmune insulopénico)
  • DM tipo 2 (perfil de insulino-resistencia)
  • Otras formas
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14
Q

Criterios OMS para diagnóstico de DM

A
  • 2 glicemias de ayunas ≥ 126 mg/dL
  • Glicemia aislada ≥ 200 mg/dL + síntomas clásicos (4P)
  • PTGO con 75 gramos de glucosa ≥ 200 mg/dL
  • Hba1c ≥ 6,5% → no se utiliza como criterio en Chile dado que aún no existe estandarización nacional en la técnica
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15
Q

Las 4P de la DM

A
  • Poliuria
  • Polidipsia
  • Pérdida de peso inexplicable
  • Polifagia
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16
Q

¿Por qué la DM pregestacional solo se puede diagnósticar durante el primer trimestre del embarazo?

A
  • El estado metabólico de una persona que desarrolla DM en el primer trimestre del embarazo estaba alterado desde antes de embarazarse (DPG).
  • A partir del segundo trimestre, se producen cambios fisiológicos que podrían inducir el desarrollo de DMG.

Al término del embarazo se realiza un estudio más acabado y seguimiento del estado metabólico de la persona.

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17
Q

¿Por qué es importante diferenciar entre DMG y DPG?

A

Es importante diferenciar entre DMG y DPG por el valor pronóstico que poseen, en relación al RR de desarrollo de complicaciones materno-fetales, siendo mayor en la diabetes pregestacional.

La hiperglicemia sostenida en el embarazo representa un aumento en el riesgo de complicaciones materno-fetales.

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18
Q

Diabetes mellitus gestacional (DMG)

A

Estado de control glucémico alterado que se desarrolla a consecuencia de los cambios fisiológicos del embarazo. Se diagnostica a partir del segundo trimestre.

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19
Q

¿Con qué valores de laboratorio se considera una DMG?

A
  • ≥ 100 mg/dL en glicemia en ayunas.
  • ≥ 140 mg/dL en glicemia 2 hrs post carga.

Fuera del contexto del embarazo, estos valores corresponden a valores “glicemia de ayunas alterada” o “intolerancia a la glucosa” (no son dx). Sin embargo, en el contexto de embarazo estos valores se tratan como tal dado que han presentado outcomes negativos en el desarrollo fetal y desde el punto de vista obstétrico.

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20
Q

Mencione las complicaciones maternas de la DPG

A
  • HTA
  • Daño renal
  • Preeclamsia
  • Retinopatía diabética
  • Neuropatía
  • Cetoacidosis
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21
Q

Complicaciones maternas

¿Cómo se diferencia entre HTA y un síndrome hipertensivo del embarazo?

A

Se considera hipertensión arterial crónica antes de las 20 semanas de embarazo.

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22
Q

Complicaciones maternas

¿Cuál es la prevalencia de HTA en embarazadas con DPG?

A

6-8%

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23
Q

Complicaciones maternas

La HTA en embarazadas con DPG aumenta el riesgo de:

A
  • Preeclampsia
  • RCIU
  • Parto prematuro
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24
Q

Complicaciones maternas

Alteraciones de laboratorio en daño renal

A

El daño renal se manifiesta con:
* Proteinuria (albuminuria ≥ 300 mg/24 hrs)
* Con o sin alteración de la tasa de filtración glomerular

**La Tasa de Filtración Glomerular no está estandarizada en el estudio de pacientes embarazadas, por lo que la falla renal se determina según la presencia, o no, de proteinuria.

25
Q

Complicaciones maternas

¿Cuál es la prevalencia de daño renal en embarazadas con DPG?

A

2-5%

26
Q

Complicaciones maternas

¿En qué situación aumenta el riesgo de progresión del daño renal a falla renal severa?

A

Con proteinuria en rango nefrótico (> 3 g/día).

27
Q

Complicaciones maternas

¿Cómo prevenir el daño renal?

A

Con un manejo antihipertensivo estricto

28
Q

Complicaciones maternas

¿Cuál es la recomendación para reducir el riesgo de preeclampsia en embarazadas con DPG?

A

Ácido acetilsalicílico desde las 16 semanas

29
Q

Complicaciones maternas

Incidencia de preeclampia en embarazadas con DPG

A

La incidencia de PE es mayor en embarazadas con DPG, siendo más marcado en DM1 (hasta 20%).

30
Q

Complicaciones maternas

¿Cómo es la evolución de la retinopatía diabética (RD) en el embarazo?

A

La RD tiende a progresar durante el embarazo (independiente del control glicémico).

31
Q

Complicaciones maternas

Factores de riesgo de progresión de RD

A
  • Duración de DM
  • HTA
  • Control glicémico estricto

En cuanto al último punto, cuando se logran valores muy estrictos o bajos (en relación a las metas), como 60 mg/dL en ayunas o <120 mg/dL postrandial, aunque se generan beneficios materno-fetales, se ha visto que está asociado a un aumento del riesgo de progresión de la RD. Aún así, el riesgo/beneficio está a favor de mantener un control glicémico estricto.

32
Q

¿Cómo se trata la RD proliferativa en el embarazo?

A

Con panfotocoagulación (PFC) con láser.

La administración de factores de crecimiento anti vascular (inyecciones para disminuir la proliferación retiniana), no están recomendados.

33
Q

Complicaciones maternas

En cuanto a la neuropatía diabética, ¿qué aspecto es relevante a considerar?

A

Ante la sospecha de hiperhemesis gravídica del primer trimestre en una paciente con DPG, siempre se debe considerar como diagnóstico diferencial a la gastroparesia diabética.

Una forma de orientar el dx, es considerar que la gastroparesia diabética es particularmente rebelde frente a tratamiento farmacológico.

34
Q

Mencione las complicaciones fetales de la DPG

A
  • Alteraciones congénitas fetales
  • Crecimiento fetal anormal
  • Alteración del líquido amniótico
  • Óbito fetal
  • Prematurez
35
Q

Complicaciones fetales

La DG y DPG están asociadas a:

A

Aumento morbimortalidad neonatal.
→ Malformaciones fetales, crecimiento fetal anormal, lesiones fetales perinatales, hipoglicemia neonatal e hiperbilirrubinemia.
→ La morbimortalidad neonatal está relacionada directamente (casi exponencial) con los valores de HbA1c preconcepcional.

36
Q

Complicaciones fetales

¿Por qué se producen las alteraciones congénitales fetales en embarazadas con DPG?

A

Porque las glicemias no controladas alteran la embriogénesis.

37
Q

Complicaciones fetales

En relación a las alteraciones congénitas fetales, en embarazadas con DPG existe un riesgo aumentado de:

A
  • Aborto espontáneo.
  • Malformaciones congénitas (SNC, cardiacas, genitourinarias, gastrointestinales).

-El riesgo es proporcional según el valor de HBA1c. Riesgo global de 6 a 12% (este valor incluye todo el espectro de malformaciones, de leves a graves).
-Riesgo DM1 = DM2.

38
Q

Complicaciones fetales

Crecimiento fetal anormal

A
  • DPG determina riesgo aumentado de macrosomía fetal y RCIU.
  • La macrosomía fetal es la alteración de crecimiento más frecuente y característica asociada a DMP. Fisiopatología: la hiperglicemia materna lleva a que cantidades aumentadas de glucosa traspasen la placenta, induciendo una respuesta pancreática fetal y con ello el desarrollo de hiperinsulinemia fetal; el exceso de insulina en el feto provocará la estimulación de receptores de factores de crecimiento similares a insulina (IL-GFR), provocando así el sobrecrecimiento del feto.

Este es el mismo mecanismo por el cual cualquier paciente con hiperinsulinismo desarrolla sobrepeso y obesidad, incluyendo aquellos a los que se les administra insulina exógena en altas dosis.

39
Q

Complicaciones fetales

Alteración del líquido amniótico

A

Polihidroamnios, probablemente por poliuria fetal.

40
Q

Complicaciones fetales

¿A que se asocia el óbito fetal?

A

Al desarrollo de acidosis metabólica fetal.

41
Q

Manejo de la DPG

Consideraciones preconcepcionales generales en DPG

A

Lo óptimo es que toda embarazada con DMP llegue bien controlada a su embarazo. Para ello se recomienda:

  • Hba1c ≤ 7.0 MINSAL.
  • Mantener medidas anticonceptivas hasta lograr Hba1c en meta.
  • Control mensual de Hba1c hasta lograr la meta.

Cualquier medida instaurada durante el embarazo para lograr el control metabólico tendrá un impacto menor que si la persona llega a este momento con un buen peso, glicemia y estrategia de manejo general.

42
Q

Manejo de la DPG

Consideraciones preconcepcionales farmacológicas en DPG

A
  • Ácido fólico (mínimo 400ug/día).
  • Adaptación de tratamiento: suspender drogas hipoglicemiantes no recomendadas en embarazo (ej. metformina).
  • En DM1 privilegiar insulina NPH (más estudiada en el embarazo) u análogos de insulina (Detemir, Insulina Aspártica o ultrarrápida).
43
Q

Manejo de la DPG

Consideraciones preconcepcionales: evaluación de daño órgano blanco en DPG

A

Se recomienda hacer un estudio previo al embarazo para evaluar el daño en los órganos blanco afectados por la DM.
* Renal: Albuminuria (RAC en muestra aislada), orina completa.
* Oftalmológico: Fondo de ojo.
* Cardiológico: Hacer al menos un ECG, y un ecocardiograma si el ECG está alterado o existe sintomatología que sugiera cardiopatía.

Si se tiene un estado avanzado de RD o una RD proliferativa previo a embarazarse, lo ideal sería poder tratar esta condición antes de concretar un embarazo.

44
Q

Manejo de la DPG

Consideraciones preconcepcionales: medición TSH en DPG

A

Se recomienda la medición de TSH sobre todo en pacientes con DM1, ya que existe hasta un 40% de comorbilidad con hipotiroidismo.

Desde el punto de vista del desarrollo fetal es importante tratar el hipotiroidismo (si se encuentra descompensado puede generar consecuencias nefastas).

45
Q

Manejo de la DPG

Objetivos del manejo nutricional

A

→ Minimizar las elevaciones en los niveles de glicemia (sobre todo post prandiales) y mantener valores dentro de los rangos de la meta, tanto antes como después de las comidas.
→ Proveer una ingesta calórica suficiente, que aporte la cantidad de energía apropiada para lograr un incremento de peso gestacional adecuado y evite la cetoacidosis materna.
→ Asegurar los nutrientes adecuados y seguros para la salud materna y fetal.

46
Q

Manejo de la DPG

Beneficios del ejericio físico en la DPG

A
  • Reducción de la insulinorresistencia: Al ganar masa muscular existe una mejoría significativa en la insulinorresistencia, e incluso una disminución en los requerimientos de insulina.
  • Mejor control del peso
47
Q

En el caso del embarazo, el ejercicio físico ha demostrado disminuir la incidencia de:

A
  • Cesáreas.
  • Diabetes gestacional.
  • Embarazo de pretérmino.
  • Ganancia de peso excesiva.
  • Bajo peso fetal.
48
Q

Recomendaciones del ejercicio físico en el embarazo

A
  • Duración: 30-60 min.
  • Periodicidad: Al menos 3-4 veces a la semana (puede ser diario).
  • Intensidad: <60-80% de la FC materna máxima para la edad (usualmente <140 lpm). Intensidad moderada.
  • Ambiente: Evitar exposición al calor.
49
Q

Manejo de la DPG

Manejo farmacológico: Hipoglicemiantes orales (HGO)

A

Existe una escasa evidencia sobre la eficacia y seguridad de la mayoría de los HGO en el embarazo, a excepción de la metformina. Algunas consideraciones respecto a esta:
→ Atraviesa libremente la placenta.
→ Su uso durante el 1er trimestre se asocia a menor riesgo de pérdida fetal.
→ No hay evidencia de asociación a malformaciones fetales.
→ Existe evidencia limitada sobre los riesgos a largo plazo.
→ En embarazadas con obesidad sin DM, está asociada a menor riesgo de preeclampsia y macrosomía. Este beneficio no se ha demostrado en embarazadas diabéticas.
→ La evidencia señala que es improbable lograr metas de control en DPG solo con metformina.

  • Frente al uso de metformina en el embarazo hay distintas posturas, dependiendo de la experiencia personal. El doctor en general la mantiene si es que ya se estaba usando, pero no la inicia.
  • Hay asociaciones que si la recomiendan para el manejo y otras que la tienen fuera, como la canadiense.
50
Q

Manejo en la DPG

Manejo farmacológico: ¿De qué dependerá el tipo de insulinoterapia a usar en embarazadas con DPG?

Tipos de insulinoterapia: insulina basal, basal + preprandial con múltiples dosis, etc.

A

Dependerá del control metabólico:

  • DM1: Generalmente tienen un tratamiento ya establecido (esquema de insulina, conteo de carbohidratos, monitoreo de glicemia capilar, etc) que al momento del embarazo no cambia mucho, solo se modifican la rigidez de los controles y las metas (más estricto).
  • DM2: En estos casos se requiere hacer mayores ajustes en el tratamiento (ej. partir con insulina en quienes no la tenían indicada).

La mayoría de pacientes con DPG van a requerir el uso de insulina

51
Q

Manejo de la DPG

En relación a la insulinoterapia, ¿Cuál es la recomendación en cuanto a la frecuencia del monitoreo glicémico en DPG?

A

Si bien no existe evidencia sólida respecto a la frecuencia del monitoreo glicémico en DPG, está claro que va a ser beneficioso que estos se realicen. Se recomienda:

  • DM1: Al menos 4 glicemias preprandiales más 1 nocturna (para pesquisar hipoglicemias nocturnas precozmente)
  • DM2 con uso de insulina: Mínimo 1 glicemia capilar. Lo ideal es que sean 2 al día, una en ayuna y una postprandial.
52
Q

Manejo de la DPG

Recomendación de monitoreo glicémico en DM tipo 1

A

Hay evidencia de que los monitoreos continuos de glicemia tisular tendrían beneficio en DM1. Estos dispositivos se conectan en el brazo y son capaces de monitorear a través de un sensor cada cierta cantidad de minutos.

Es caro y por ende, difícil de llevar a la práctica de todas las embarazadas.

53
Q

Manejo de la DPG

¿Cuáles son los tipos de insulina más utilizados en embarazadas con DPG?

A
  • Lentas: NPH y análogos de insulina ultralentos, como insulina Detemir o Levemir (más evidencia de uso en el embarazo), e insulina Glargina (Lantus).
  • Rápidas o preprandiales: Aspártica (Novorapi), glulisina (Apidra) y cristalina o soluble.

Las que más se verán en HOSCA son la NPH y Detemir.

54
Q

Manejo de la DPG

Dosificación de la insulinoterapia

A

La insulinoterapia debe considerar las características de la paciente y la frecuencia del automonitoreo.
La dosis diaria promedio es habitualmente baja: se recomienda comenzar con 0,1-0,2 U/kg/día de insulina NPH y el esquema inicial dependerá del perfil del control:
→ Sólo alterado en ayunas (<100 mg/dL): NPH nocturna 0,1 U/kg/día.
→ Sólo alterado después del desayuno: Insulina rápida media hora antes del desayuno:
-Glicemia 140-179 mg/dL: 2 unidades de insulina.
-Glicemia >180 mg/dL: 4 unidades de insulina.
→ Normal pre y post desayuno, pero alterado post-almuerzo, post-once y pre cena: Insulina NPH 0,15 U/kg/día antes del desayuno.
→ Alterado pre desayuno, post almuerzo y pre cena: Insulina NPH 0,2 U/kg/día (2/3 antes del desayuno y 1/3 en la noche).

Esta recomendación MINSAL trata de estandarizar el tratamiento, sin embargo, no hay que olvidar que tanto el tratamiento nutricional como el farmacológico deben evaluarse caso a caso y determinarse según las necesidades y condiciones de cada paciente

55
Q

Manejo de la DPG

Metas de control según MINSAL

A
  • Antes del desayuno: 60-90 mg/dL
  • Antes de otras comidas: 60-105 mg/dL
  • 1 hora después de las comidas: <140 mg/dL
  • 2 horas después de las comidas: <120 mg/dL
  • Durante la noche: 60-99 mg/dL
  • HbA1c en DPG: <6.0%

Estas metas son lo más importante en los controles de DPG.

56
Q

Metas de control

¿Por qué se considera que la HBa1c es una herramienta poco precisa a la hora de determinar un buen control glicémico?

A

Porque se puede alterar falsamente en el embarazo por el desarrollo de anemia fisiológica (se ve con mas frecuencia a medida que avanza el embarazo). Además, la HbA1c enmascara los valores extremos de glicemias, como las hiper e hipoglicemias.

57
Q

Metas de control según la ADA

A
  • Ayunas: ≤95 mg/dL
  • Pre-prandial: ≤100 mg/dL
  • 1 hora post prandial: ≤140 mg/dL
  • 2 horas post prandial: ≤120 mg/dL
  • Glicemia promedio: 100 mg/dL
  • Durante la noche: ≥60 mg/dL

El doctor recomienda más las del MINSAL, ya que establece rangos de meta, lo cual es relevante para evitar las hipoglicemias.

58
Q

Seguimiento posterior al parto

A
  • Una vez terminado el embarazo existe un cambio fisiológico muy dramático en cuanto a los requerimientos insulínicos de las pacientes con DM. El ajuste de terapia es crítico para evitar hipoglicemias (se suspende la insulina y se deja como terapia de rescate).
  • En DM1 también se disminuyen los requerimientos, pero tienen que seguir utilizando insulina (se debe ajustar).
  • Es de vital importancia un control y seguimiento post-parto del control glicémico.

En la realidad se da que las pacientes piensan que es una condición que ya no necesita de cuidado ni control, y todo lo que se logró en cuanto a hábitos y adherencia a tratamiento se pierde. Por lo que el rol del médico es empoderar la paciente para que esto no ocurra.

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