24. Restricción del crecimiento fetal Flashcards
RCF
- Es la falta de expresión del potencial genético de crecimiento (en base a una estadística, según una población determinada).
- Operacionalmente peso fetal < p10 de acuerdo a la EG.
Incidencia
5-7% de embarazos únicos en Chile
Asociado a…
- 1/5 muertes perinatales
- 1/5 prematurez < 34 semanas
- 1/3 morbilidad neonatal
Impacto a la salud del RCF
Afecta la esfera neurológica, cognitiva, cardiovascular y endocrinológica
Teoría de Barker
- Barker planteó que la RCIU representaba un FR para enfermedades en la adultez.
- Postuló que el feto que presenta desnutrición, manifiesta un fenotipo ‘ahorrador’ que se expresa en alteraciones en la regulación homeostática, con incremento del consumo de calorías, acúmulo de grasa y la reducción en la producción de energía. Este exceso de calorías disponibles aumenta el riesgo de obesidad y otras condiciones relacionadas con el síndrome metabólico en la adultez.
- A la fecha se ha estudiado la asociación de RCIU y del peso al nacer con enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial) y metabólicas (diabetes, obesidad).
Antecedentes importantes en la anamnesis
- Historia previa de RCF, PE o muerte fetal.
- Consumo OH, fármacos, tabaco y drogas.
- Desnutrición y bajo peso materno.
- Infecciones.
- Patologías crónicas (DM, HTA).
- Bajo nivel socioeconómico.
- Embarazo gemelar en curso.
Examen físico
- La medición de altura uterina, si bien tiene baja sensibilidad (30-50%), es una buena herramienta para priorizar la ecografía en pacientes que tengan alteración de la altura uterina (esto se determina según curvas de AU vs EG).
- EG – 4 = Altura Uterina en cm
Examen físico: Curvas de crecimiento
- Grafican la AU vs EG, dando un rango de normalidad (P10-P90).
- Patrones de crecimiento intrauterino con las cuales se puede determinar cuánto debería ir creciendo y cuanto debería pesar (curvas de peso).
- Curvas deben ser apropiadas a la población a la cual controlar. La más representativa para esta población es la curva de Hadlock.
Tipos de curvas de crecimiento
Curva MINSAL
* Peso nacimiento de todos los niños en 10 años
* Niños sanos y enfermos de madres sanas y enfermas
* Distribución poblacional
* Subdiagnóstico 50%
Curva de SOCHIPED (Alarcon-Pittaluga)
* Ocupada actualmente
* Población sana (feto y madre)
* Curva de normalidad
* Correlación con percentil 10 OMS
* El mejor percentil de crecimiento se encuentra entre el p10 y p90 (algunas guías dicen que el mejor percentil de crecimiento es el 75)
El problema de la inclusión de niños con patologías (curva MINSAL) es que se convierte en una distribución poblacional y no una curva de normalidad.
Etiología
- Fetos pequeños para le edad gestacional (50-70%): Son fetos que crecen bajo el P10 pero son sanos, pequeños constitucionales (en general no representan patología).
- Causas placentarias (20-30%): Existencia de insuficiencia placentaria (placenta mal implantada), por lo que los aportes de nutrientes no son los idóneos.
- Causas fetales (10-20%): Asociado a anomalías cromosómicas, malformaciones, infecciones, tóxicos o alteraciones metabólicas.
Etiología RCIU según Guía Perinatal
PREGUNTA DE PRUEBA
Causas maternas
* Constitución materna: peso < 50 kg y/o talla < 150 cm
* Desnutrición severa previa o escasa ganancia de peso
* Enfermedades crónicas: HTA, DMG, enfermedad vascular, mesenquimopatías, cardiopatía cianótica, insuficiencia respiratoria crónica
Causas fetales
* Gestación múltiple
* Malformaciones congénitas
* Anomalías cromosómicas
* Síndromes genéticos
* Embarazo prolongado
Causas ovulares
* Placentarias (insuf. placentaria, desprendimiento placentario crónico, placenta previa, acretismo placentario)
* Patologías del cordón umbilical (inserción velamentosa del cordón, arteria umbilical única)
Fisiopatología: insuficiencia placentaria
Al existir una insuficiencia placentaria, la placenta no entrega la cantidad nutrientes necesarios, por lo que hay una disminución de depósitos de grasa y glicógeno fetal, hay estrés fetal crónico y redistribución de flujo sanguíneo, priorizando los órganos nobles del feto (corazón, cerebro y glándula suprarrenal) y disminuyendo el flujo a intestino, riñón, piel, huesos y músculos. Esta redistribución de la sangre va a generar:
→ La arteria que va al cerebro va a estar vasodilatada (se puede evaluar mediante el doppler).
→ Disminución del flujo plasmático renal y producción de orina, generándose un oligohidroamnios.
→ Disminución de O2 en SNC, provocando la muerte fetal.
Fisiopatología: Hipoxemia
Hipoxemia: a consecuencia de esta, habrá:
→ Aumento de glóbulos rojos
→ Disminución de actividad física (a la evaluación se notará que el feto no se mueve mucho)
→ Disminución de la tasa de crecimiento
Posterior a la hipoxemia, se produce hipoxia, la cual genera:
→ Aumento de hormonas reguladoras del estrés
→ Redistribución del flujo
Finalmente, se genera asfixia, la cual genera:
→ Falla cardíaca, metabolismo anaerobio en órganos centrales (pudiendo llevar a la muerte fetal).
Primer abordaje
- Diagnóstico preciso de la edad gestacional: Es lo más importante en una sospecha de RCF, se debe recurrir a la ecografía más precoz disponible.
- Sospecha clínica: Con la medición de altura uterina y estimación de peso fetal clínico.
- Confirmación: Estimación de peso fetal ecográfico.
- Estándar de crecimiento: Verlo con las curva de crecimiento.
estimación del peso fetal clínico = técnica de la palma de la mano = 1 kg (mala sensibilidad)
Estimación del peso fetal por ecografía
Cálculo matemático con las siguientes medidas antropométricas:
→ Diámetro biparietal (DBP) o Perímetro Craneano (CC)
→ Diámetro anteroposterior y transverso o Perímetro abdominal
→ Longitud femoral (LF)
Tiene un rango de dispersión del 10%, es operador dependiente.
