26. Colestasia en el embarazo

Question 1

¿Qué es la colestasia intrahepática del embarazo?

Answer 1

Hepatopatía más frecuente en el embarazo, caracterizada por prurito de predominio plantar y palmar y aumento en la concentración plasmática de ácidos biliares en el tercer trimestre.

Question 2

Si hay prurito palmar en el primer trimestre ¿se sospecha colestasia?

Answer 2

No, es patología de II y III trimestre.

Question 3

¿Qué país tiene la incidencia más alta en todo el mundo con un 27,6%?

Answer 3

CHILE

Incidencia Mundial: < 1 a 27,6 %.

Question 4

¿Es más común en embarazos únicos o gemelares?

Answer 4

Gemelares

Es más común en embarazos gemelares 20,9 % vs embarazos únicos 4,7 %.

Question 5

“Se asocia a la genética mapuche y más frecuencia en los meses de invierno” ¿Verdadero o falso?

Answer 5

Verdadero

Question 6

¿Cómo se explica la etiología?

Answer 6

• Susceptibilidad genética: Clusters familiares con mayor riesgo en parientes de primer grado. Gen ABCB4 / MDR3.
• Factores hormonales/endocrinos: Estrógenos.
• Factores ambientales.

Question 7

¿Cuáles son factores de riesgo?

Answer 7

• Mayor edad materna
• Multiparidad
• Gestación múltiple
• Antecedente de hepatitis C
• Antecedentes familiares y personales de CIE

Question 8

¿En que momento se debería resolver la colestasia?

Answer 8

Posterior al alumbramiento. Se resuelve postparto. Generalmente se resuelve de forma inmediata en 10 días. Existen casos que perduran hasta las 8 semanas.

Question 9

¿Qué efectos provoca el aumento de ácidos biliares?

Answer 9

• Aumento de la motilidad intestinal fetal (presencia de meconio en líquido amniótico).
• Aumento de la expresión y respuesta de receptores de oxitocina en células miometriales (aumenta contractibilidad del miometrio), asociándose a parto prematuro.
• Anoxia aguda.
• Arritmias fetales.
• Vasoconstricción marcada de los vasos placentarios.

Question 10

¿Por qué se producen arritmias fetales?

Answer 10

Se ha estudiado que los ácidos biliares actúan en los cardiomiocitos del bebe generando arritmias
y muerte súbita. Atacan a los cardiomiocitos hasta que se detienen por completo y no se puede predecir (puede ocurrir en segundos).

Question 11

¿El CIE es un diagnóstico de primera opción?

Answer 11

Nunca, es un diagnóstico de EXCLUSIÓN.

Primero se deben descartar otras patologías, como alergia (por detergente o jabón), deshidratación, prurito gestacional, etc.

Question 12

¿Cómo se define el diagnóstico?

Answer 12

Es CLÍNICO.

“Prurito generalizado de predominio palmo-plantar nocturno a partir del II y III trimestre del embarazo”.

Question 13

¿Qué exámenes se podrían solicitar?

Answer 13

↳ Âcidos biliares
↳ Transaminasas
↳ Bilirrubina
↳ Fosfatasa alcalina

*Son para definir severidad, pronóstico, interrupción y descartar patologías (ej. coledocolitiasis).

Se solicitan cuando hay aumento de la sintomatología o alteración del embarazo desde el inicio de los síntomas.

Question 14

¿Qué síntomas se pueden presentar?

Answer 14

• Prurito palmo-plantar generalizado de predominio nocturno. No deben haber lesiones cutáneas asociadas, solo lesiones de grataje.
• Ictericia → 10-12%. Suele aparecer alrededor de 2 semanas posterior al inicio del prurito. Se asocia a coluria e hipo/acolia.
• Otras (raras) → Náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho y esteatorrea (mala absorción de grasas por alteración de la absorción de vitamina K).

Question 15

En el momento que aparece el prurito ¿ya habrá alteraciones analíticas?

Answer 15

No. El prurito puede preceder en semanas a las alteraciones analíticas.

Question 16

¿Cuándo desaparece el prurito?

Answer 16

Dentro de los primeros 10 días postparto (máximo 4 semanas). Es poco común que permanezca al mes.

Question 17

La ictericia ¿Se asocia a un mejor o peor pronóstico?

Answer 17

Peor

Question 18

¿Cuál es el % de embarazadas con CIE que tienen valores de ácidos biliares alterados?

Ácidos biliares: A. cólico y quenodeoxicocólico.

Answer 18

Los valores pueden estar alterados en el 90% de las CIE.

• Valores alterados: > 10 umol/L.
• Los valores normales no excluyen diagnóstico.

Question 19

¿Sobre que valor de ácidos biliares se consideran casos graves?

Answer 19

> 40 umol/L (20% de las CIE).

• > 100 umol/L es muy mal pronóstico y hay que interrumpir lo antes posible.
• > 10 umol/L se considera alterado pero leve.

Question 20

Valores alterados de laboratorio

Answer 20

• Bilirrubina directa: > 1,2 mg/dL. Alterada en el 25%.
• Transaminasas (ALT/AST): > 2-10 veces LSN (el LN es 20% mas bajo que el rango de población no gestante). Alterada en el 60%.
• Fosfatasa alcalina: > 500 UI/L
• GGT: 40 UI/L. Importante para descartar patologías biliares obstructivas (cálculos).
• Tiempo de protombina (TP): < 70%

• La Bilirrubina directa sirve para evaluar ictericia.
• Transaminasas, fosfatasa alcalina y GGT para evaluar severidad.

Question 21

Diagnósticos diferenciales de CIE

Answer 21

• Hígado graso agudo o gestacional
• HELLP (HTA, dolor epigástrico, cefalea)
• Hepatitis viral: VHA, VHB, VHC, EBV, CMV
• Hepatitis autoinmune
• Preeclampsia
• Colelitiasis-colédocolitiasis (obstrucción biliar)
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante primaria
• Herpes gestationis
• Erupción polimorfa del embarazo
• Insuficiencia hepática
• Enfermedades parasitarias
• Enfermedades dermatológicas
• Trastornos metabólicos (insuficiencia renal crónica, DM, patología tiroidea).

Question 22

¿Qué suele causar el hígado graso característicamente?

Answer 22

Hipoglicemias.

Por ende, el examen más importante es el hemoglucotest.

Question 23

¿Cuáles son complicaciones de la CIE?

Answer 23

• Parto prematuro espontaneo y iatrogénico.
• Admisión a la UCIN (se interrumpen 7 veces más).
• FMIU (más temida).
• Diabetes gestacional.
• Preeclampsia.
• LA meconial: 47,6%.
• Muerte perinatal: 9,5%.

Question 24

El riesgo de muerte fetal aumenta con niveles más altos de ácidos biliares totales en suero. ¿Que valores indican la severidad del cuadro?

Answer 24

• < 40 mmol/L: 0,13%
• 40 a 99 mmol/L: 0,28%
• ≥100 mmol/L: 3,44%

Question 25

¿Cuál es el enfoque del tratamiento?

Answer 25

Reducir los síntomas maternos molestos.

*No hay estudios que demuestren reducir el riesgo de morbimortalidad perinatal.

Question 26

¿Qué fármacos se utilizan?

Answer 26

• Ácido ursodeoxicólico: Disminución del 73% del prurito y una mejoría de la función hepática que varia entre un 82-100% (solo se ha comprobado que sirve para mejorar los sintomas maternos, no fetales).
• Antihistaminicos: No tiene efecto sobre la bioquímica sanguínea, pero podrían disminuir la sensación de prurito (solo tiene efectos positivos maternos, no fetales).

• No hay un fármaco mejor que otro.
• La mayoría de los antihistamínicos tiene categoría B, por lo que se pueden usar durante el embarazo.

Question 27

¿Qué propiedades hidrofílicas tiene el Ácido ursodeoxicólico?

Answer 27

• Mejoría del transporte y secreción de ácidos biliares al aumentar la actividad de transportadores canaliculares en el hígado.
• Mejoria del transporte de ácidos biliares a través de la placenta.
• Disminuyen la exposición fetal a los ácidos biliares.

Question 28

¿De cuánto debe ser la dosis del Ácido ursodeoxicólico?

Answer 28

10-15 mg/kg/día, puede ser en 2 o 3 dosis.

Basarse en el peso materno del momento.

Question 29

¿Cada cuánto debe ser el seguimiento? ¿Sobre qué hay que educar?

Answer 29

• Idealmente realizar controles semanales.
• Se indica a la madre que vigile los movimientos fetales.
• Debe acudir a urgencias si hay: aparición de coluria ictérica o acolia, aumento del prurito, aparición de enfermedades asociadas (PE, DMG) ya que indican complicación.

En el RBNE se puede esperar hasta 40 min cuando la variabilidad esta disminuida (porque el bebé puede estar dormido). Después de 40 min sin sentir movimientos fetales se le indica a la madre que repose del lado izquierdo 30 min, en este tiempo debiese sentir 3 o más movimientos, si no debe acudir a urgencias.

Question 30

¿Cómo clasifica la guía perinatal a la CIE?

Answer 30

Divide la colestasia en:
→ Anictérica
→ Ictérica o severa
→ Alteración de la UFP (unidad feto-placentaria)

Question 31

¿En que semana se debería interrumpir una CIE ANICTÉRICA?

Answer 31

• Guía perinatal: Interrupción a partir de las 38 semanas (si se hace antes → distrés respiratorio).
• HCUCH: Interrupción a las 40 semanas, c/ control bisemanal.

Question 32

¿En que semana se debería interrumpir una CIE ICTÉRICA o SEVERA?

Answer 32

• Guía perinatal: Interrupción a partir de las 36 semanas.
• HCUCH: Interrupción a partir de las 34 semanas con madurez pulmonar comprobada.

Question 33

¿En que semana se debería interrumpir una CIE con ALTERACIÓN DE LA UFP?

Answer 33

Interrupción inmediata.

Question 34

¿La interrupción debe ser por cesárea?

Answer 34

Parto vaginal (dependiendo del registro) o cesárea. Se utiliza la vía más expedita.

Question 35

Evoluciones atípicas de la CIE

Answer 35

• Presentación en primera mitad de la gestación.
• Persistencia mayor a 8 semanas postparto.
• Compromiso del estado general severo persistente.
• Ictericia severa.
• Dolor abdominal o vómitos persistentes.
• Asociación a hipertensión o trombocitopenia.

Mujeres que persisten con ictericia 8 semanas post parto y mujeres que tuvieron colestasia en el embarazo anterior → 60% de probabilidad de CIE en el siguiente embarazo.

Question 36

Resumen del manejo de la mujer con CIE

Guía MINSAL

Answer 36

• Controles semanales desde el diagnóstico en APS. Evaluar condición fetal.
• Controlar pruebas hepáticas.
• Establecer si hay aparición de ictericia y progresión del prurito.
• Considerar el uso de ácido ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día en dos a tres tomas diarias.
• Interrupción del embarazo desde las 38 semanas según condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia.
• Vía del parto se decidirá según indicaciones obstétricas habituales.

La CIE no es motivo de derivación secundaria siempre y cuando no presente complicaciones.