26. Colestasia en el embarazo Flashcards
¿Qué es la colestasia intrahepática del embarazo?
Hepatopatía más frecuente en el embarazo, caracterizada por prurito de predominio plantar y palmar y aumento en la concentración plasmática de ácidos biliares en el tercer trimestre.
Si hay prurito palmar en el primer trimestre ¿se sospecha colestasia?
No, es patología de II y III trimestre.
¿Qué país tiene la incidencia más alta en todo el mundo con un 27,6%?
CHILE
Incidencia Mundial: < 1 a 27,6 %.
¿Es más común en embarazos únicos o gemelares?
Gemelares
Es más común en embarazos gemelares 20,9 % vs embarazos únicos 4,7 %.
“Se asocia a la genética mapuche y más frecuencia en los meses de invierno” ¿Verdadero o falso?
Verdadero
¿Cómo se explica la etiología?
- Susceptibilidad genética: Clusters familiares con mayor riesgo en parientes de primer grado. Gen ABCB4 / MDR3.
- Factores hormonales/endocrinos: Estrógenos.
- Factores ambientales.
¿Cuáles son factores de riesgo?
- Mayor edad materna
- Multiparidad
- Gestación múltiple
- Antecedente de hepatitis C
- Antecedentes familiares y personales de CIE
¿En que momento se debería resolver la colestasia?
Posterior al alumbramiento. Se resuelve postparto. Generalmente se resuelve de forma inmediata en 10 días. Existen casos que perduran hasta las 8 semanas.
¿Qué efectos provoca el aumento de ácidos biliares?
- Aumento de la motilidad intestinal fetal (presencia de meconio en líquido amniótico).
- Aumento de la expresión y respuesta de receptores de oxitocina en células miometriales (aumenta contractibilidad del miometrio), asociándose a parto prematuro.
- Anoxia aguda.
- Arritmias fetales.
- Vasoconstricción marcada de los vasos placentarios.
¿Por qué se producen arritmias fetales?
Se ha estudiado que los ácidos biliares actúan en los cardiomiocitos del bebe generando arritmias
y muerte súbita. Atacan a los cardiomiocitos hasta que se detienen por completo y no se puede predecir (puede ocurrir en segundos).
¿El CIE es un diagnóstico de primera opción?
Nunca, es un diagnóstico de EXCLUSIÓN.
Primero se deben descartar otras patologías, como alergia (por detergente o jabón), deshidratación, prurito gestacional, etc.
¿Cómo se define el diagnóstico?
Es CLÍNICO.
“Prurito generalizado de predominio palmo-plantar nocturno a partir del II y III trimestre del embarazo”.
¿Qué exámenes se podrían solicitar?
↳ Âcidos biliares
↳ Transaminasas
↳ Bilirrubina
↳ Fosfatasa alcalina
*Son para definir severidad, pronóstico, interrupción y descartar patologías (ej. coledocolitiasis).
Se solicitan cuando hay aumento de la sintomatología o alteración del embarazo desde el inicio de los síntomas.
¿Qué síntomas se pueden presentar?
- Prurito palmo-plantar generalizado de predominio nocturno. No deben haber lesiones cutáneas asociadas, solo lesiones de grataje.
- Ictericia → 10-12%. Suele aparecer alrededor de 2 semanas posterior al inicio del prurito. Se asocia a coluria e hipo/acolia.
- Otras (raras) → Náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho y esteatorrea (mala absorción de grasas por alteración de la absorción de vitamina K).
En el momento que aparece el prurito ¿ya habrá alteraciones analíticas?
No. El prurito puede preceder en semanas a las alteraciones analíticas.
¿Cuándo desaparece el prurito?
Dentro de los primeros 10 días postparto (máximo 4 semanas). Es poco común que permanezca al mes.
La ictericia ¿Se asocia a un mejor o peor pronóstico?
Peor
¿Cuál es el % de embarazadas con CIE que tienen valores de ácidos biliares alterados?
Ácidos biliares: A. cólico y quenodeoxicocólico.
Los valores pueden estar alterados en el 90% de las CIE.
- Valores alterados: > 10 umol/L.
- Los valores normales no excluyen diagnóstico.
¿Sobre que valor de ácidos biliares se consideran casos graves?
> 40 umol/L (20% de las CIE).
- > 100 umol/L es muy mal pronóstico y hay que interrumpir lo antes posible.
- > 10 umol/L se considera alterado pero leve.
Valores alterados de laboratorio
- Bilirrubina directa: > 1,2 mg/dL. Alterada en el 25%.
- Transaminasas (ALT/AST): > 2-10 veces LSN (el LN es 20% mas bajo que el rango de población no gestante). Alterada en el 60%.
- Fosfatasa alcalina: > 500 UI/L
- GGT: 40 UI/L. Importante para descartar patologías biliares obstructivas (cálculos).
- Tiempo de protombina (TP): < 70%
- La Bilirrubina directa sirve para evaluar ictericia.
- Transaminasas, fosfatasa alcalina y GGT para evaluar severidad.
Diagnósticos diferenciales de CIE
- Hígado graso agudo o gestacional
- HELLP (HTA, dolor epigástrico, cefalea)
- Hepatitis viral: VHA, VHB, VHC, EBV, CMV
- Hepatitis autoinmune
- Preeclampsia
- Colelitiasis-colédocolitiasis (obstrucción biliar)
- Cirrosis biliar primaria
- Colangitis esclerosante primaria
- Herpes gestationis
- Erupción polimorfa del embarazo
- Insuficiencia hepática
- Enfermedades parasitarias
- Enfermedades dermatológicas
- Trastornos metabólicos (insuficiencia renal crónica, DM, patología tiroidea).
¿Qué suele causar el hígado graso característicamente?
Hipoglicemias.
Por ende, el examen más importante es el hemoglucotest.
¿Cuáles son complicaciones de la CIE?
- Parto prematuro espontaneo y iatrogénico.
- Admisión a la UCIN (se interrumpen 7 veces más).
- FMIU (más temida).
- Diabetes gestacional.
- Preeclampsia.
- LA meconial: 47,6%.
- Muerte perinatal: 9,5%.
El riesgo de muerte fetal aumenta con niveles más altos de ácidos biliares totales en suero. ¿Que valores indican la severidad del cuadro?
- < 40 mmol/L: 0,13%
- 40 a 99 mmol/L: 0,28%
- ≥100 mmol/L: 3,44%
