Coagulopatías Adquiridas Flashcards
Máximo de exos para evitar hemorragia (cuántas si son molares, cuántos IOI máximo) en una misma cita
Máximo 3 adyacentes
Máximo 2 si son molares
Máximo 1 IOI
Efectos adversos ticlopidina
Neutropenia
Trombocitopenia
Doble terapia antiagregante. ¿En qué casos suspender y cuál?
Solo en caso de cirugía extensa.
Suspender antiacoagulante, nunca antiagregante
Dabigatrán:
¿Cuántas veces se toma al día?
Régimen de tratamiento si se requiere suspensión o retraso de dosis habitual.
2 veces al día.
Suprimir dosis de la mañana y tomar la dosis normal de la noche.
Apixabán ¿Cuántas veces se toma al día?
Régimen de tratamiento si se requiere suspensión o retraso de dosis habitual.
2 veces al día.
Suprimir dosis de la mañana y tomar la dosis normal de la noche.
Rivaroxabán ¿Cuántas veces se toma al día?
Régimen de tratamiento si se requiere suspensión o retraso de dosis habitual.
1 vez.
Si se toma por la mañana:
Retrasar dosis matutina hasta pasadas 6-8h del procedimiento y de comprobada la hemostasia.
Si se toma por la noche: tomar la dosis habitual, siempre que hayan pasado 6-8h de comprobar la hemostasia.
Edoxabán. ¿Cuántas veces se toma al día?
Régimen de tratamiento si se requiere suspensión o retraso de dosis habitual.
1 vez.
Si se toma por la mañana:
Retrasar dosis matutina hasta pasadas 6-8h del procedimiento y de comprobada la hemostasia.
Si se toma por la noche: tomar la dosis habitual, siempre que hayan pasado 6-8h de comprobar la hemostasia.
Mecanismo de acción heparina.
¿Qué factores de la coagulación inhibe?
Acelera antitrombina III (que inhibe la trombina)
Inactiva factores IXa, Xa, XIa, XIIa y la plasmina (fibrinolítico>disolución del coágulo para mantener equilibrio)
Pero también disminuye las plaquetas a partir del 5to día
Vida media de la heparina
¿Cuánto tarda en eliminarse completamente ?
1-2 h
Y 4 h (HBPM)
Se elimina por completo a las 24h
Mecanismo de acción de la Warfarina y el Acenocumarol
Inhibe Factores: II, VII, IX, X, de síntesis hepática.
Vida media de warfarina
10–24h
Picos máximos de los Nacos.
Evitar hacer tratamientos cruentos durante estos picos.
Edoxabán: 1,5h
Dabigatrán: 2-3h
Rivaroxabán: 2-4h
Apixabán: 3-4h
Antagonista heparina
Sulfato de protamina
Antagonista Dabigatrán
Idarucizamab
Antagonista Rivaroxabán, Edoxabán y Apixabán (Inhibidores del FXa)
Andexanet alfa
Excepto Edoxabán: no tiene antídoto
Diferencias entre HNF y HBPM
Vía de administración:
HNF: Se administra por vía intravenosa y requiere monitorización continua de los niveles de coagulación.
HBPM: Se administra por vía subcutánea y generalmente no requiere monitorización tan frecuente debido a su perfil de acción más predecible.
Duración de acción:
HNF: Tiene una vida media más corta y requiere administración más frecuente.
HBPM: Tiene una vida media más larga, lo que permite una administración menos frecuente.
Indicaciones clínicas:
HNF: A menudo se utiliza en entornos hospitalarios para situaciones agudas que requieren una rápida reversión de la anticoagulación.
HBPM: Se utiliza para la prevención y tratamiento a largo plazo de trastornos tromboembólicos, como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.
Indicaciones de los NACOs
-FA no valvular (para prevenir embolia e ictus)
-Reemplazo de cadera o rodilla (prevenir TE)
-Tratar embolia y TEP (excepto el Dabigatrán)
Contraindicaciones NACOs
•Embarazo y lactancia
•Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <15)
•Portadores de prótesis valvulares cardiacas (se usan AVK)
• Enfermedades donde existe riesgo de sangrado, como: aneurismas, úlceras, gastro intestinales o neoplasias.
¿Qué es el CHADS2-VASc?
Clasifica el riesgo de T.E del paciente.
De 0 a 6 puntos.
Dettermina la necesidad o no de anticoagulación:
C: Insuf. Cardiaca
H: HTA
A: Age (edad) Mayor de 75
D: DM
S: Stroke (Antec. De ictus/embolia)
S: 2 puntos
A, C, H, D: 1 punto
VASc
V: enfermedad vascular
A: Age: 64-75 años
SC: Sexo: femenino
El riesgo de tromboembolismo en los pacientes en tratamiento con los nuevos fármacos antcoagulantes se clasifica en 3 grupos de riesgo:
ALTO si CHADS2 de 5-6
MEDIO entre 3-4
BAJO: 2-4
Procedimientos con riesgo de sangrado improbable
Examen periodontal básico (ojo, sin sondaje).
Endodoncia MANUAL
Revisiones de orto
Anestesia infiltrativa, intraligamentosa o troncular
Impresiones
Procedimientos de bajo riesgo de sangrado
Exos simples de 1-3
Endo mecánica
Sondaje perio
Incisiones y drenaje de abscesos
Rest. infragingivales
Riesgo alto de sangrado
Exos complejas o más de 3 simples
Colgajo
Cx perio y preprotésica
Alargamientos coronarios
IOI
Biopsias
Recomendaciones para realizar exos en pacientes que toman NACOs
Hacerlas de 12-24 horas de la última toma del fármaco (dependiendo si son de una o dos tomas al día)
Evitar el pico máximo de acción (suele ser 2-4 h)
6-8 horas después de lograda la hemostasia, se pueden reintroducir
Para controlar el sangrado: usar Ac. Tranexámico.
Tratamientos invasivos: por etapas
¿Qué se debe hacer en caso de ser necesaria exo en un Pac con IR que tome Dabigatrán?
Suspenderlo 1-4 días antes de la exo (su eliminación es mayoritariamente renal, por lo que se eliminaría más lento)
Ante disfunción renal, existirá mayor riesgo de sangrado
Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es menor a 30ml/min
Tiempo de sangria. Valores normales
Tiempo que tarda la sangre en coagular.
Normal: 7-8min
Machuca: siempre que sea menor de 20min no supone mayor riesgo.
¿Cuántas horas después de la administración de heparina se puede hacer procedimiento cruento?
8 horas
¿En qué casos está indicada y en qué casos no la terapia puente con heparina en paciente que toma warfarina?
¿Cómo se realiza?
Indicada solo en:
1. Pacientes con alto riesgo de sangrado (INR más de 4)
2. Procedimientos qx o exos muy complejas
No indicada si:
Exos no complicadas con INR menor a 4 (tomando medidas hemostáticas adicionales)
¿Cómo se realiza?
2-3 días anteriores a la exo.
2 días antes: se suspende warfarina y se administra HBPM SC
1 día antes: solo heparina
Día de la intervención
Heparina antes y reiniciar warfarina por la tarde
Tres días siguientes:
Warfarina normal, 1 dosis diaria de heparina
4 días después
Se suspende heparina y se continúa con warfarina
INR
¿Cuántos días antes medir?
INR óptimo para poder hacer exos
24 horas antes del procedimiento, máximo 72 horas previas
INR óptimo: 2-4 (2,5 según algunos autores)
Consideraciones a la hora de hacer cirugía en Pac que toman anticoagulantes
Colgajo mucoperióstico (por vestíbular)
Conservar cortical
Legrar alveolo
Usar elementos fibrinógenos + sutura
Estreptocinasa y urocinasa
Son trombolíticos (convierten plasminógeno en plasmina)
Se usan en casos de Infarto agudo y TVP
Ventajas y Desventajas de la HNF
Ventajas:
-Se puede usar en IRC (porque tienen menor excreción renal)
-Se revierte rápidamente
-Inicio rápido (ideal para cirugía)
Desventajas :
-Requiere monitoreo diario (TPTa + recuento plaquetas), pero esto también es una ventaja, que se puedan monitorizar
-A largo plazo puede causar osteoporosis
-Difícil mantener niveles terapéuticos
-Dosis-respuesta altamente variable
Ventajas y desventajas de la HBPM
Ventajas:
No requiere monitoreo diario
Mayor duración de acción (vida media). Solo se deben administrar 1-2/día
Dosis respuesta más predecible
Menores efectos secundarios
Mayor biodisponibilidad y eficacia
Desventajas:
Reversión menos eficaz
Mayor riesgo de reacciones cutáneas
Fondaparinux
Inhibe indirectamente al FXa
No inhibe la trombina
No interactúa con las plaquetas
Mayor vida media que la HNF y HBPM
Exos en pacientes que reciben heparina, ¿en qué momento se hacen?
Realizar exos mínimo 6 horas después de la administración de Heparina o antes de la dosis diaria de HBPM
Indicaciones e INR objetivo
2.0-3.0:
Tromboembolismo venoso profundo
Embolia pulmonar
Prevención de embolia en caso de FA, valvulopatía e IM
2.5-3.5:
Prevención de embolia en caso de prótesis valvular, IM recurrente y embolia sistémica recurrente
Aumentan INR
(Mayor anticoagulación)
ATB, analgésicos, otros y alimentos
Metronidazol
Eritromicina
Tetraciclinas
Quinolonas
Sulfonamidas
AINES
AAS
Azoles
Omeprazol
Arándanos, toronja, granada
Disminuyen INR
Carbamazepina
Rifampicina
Fenobarbital
Fenitoina
Ginseng
Hojas verdes, garbanzos, aguacate
¿Cómo se revierte la warfarina ante hemorragia?
•Concentrado de complejo de protrombina
•Plasma fresco congelado y después
•Vitamina K para mantener la reversión
Recomendaciones para hacer cirugía menor en pacientes que toman antiagregantes
Tratar de mantener siempre el antiagregante, el riesgo de suspenderlos es peor
Y se suspenden, se ven restaurar entre 6 y 48 horas después o tratar a los pacientes en unidades especiales
Si es necesario enviar analgésicos mandar paracetamol o metamizol, no Aines
En pacientes con alto riesgo de sangrado :
-Si toma aspirina, reducir a 100mg/dia o -Trifusal a 300 mg/día
-Si solo toma dipiradamol: no suspender
-Dipiradamol + aspirina: suspender dipiradamol y mantener aspirina
-Si solo toma clopidogrel (o cilostazol): no suspender. Única alternativa: pasar a aspirina 100 mg/dia
Cirugía mayor en pacientes que toman antiagregante (alto riesgo de sangrado), que requiera suspensión del fármaco.
¿Dónde se atiende y con cuantos días previos se suspende cada antiagregante?
En unidad especializada
AAS y trifusal: suspender 2-5 días previos
Clopidogrel: 3-7 días previos
¿Cuál de las heparinas se puede usar si el paciente tiene IRC?
HNF
Mecanismo de acción del Dabigatrán
Inhibe REVERSIBLEMENTE directamente la trombina (factor IIa)
Mecanismo de acción de la heparina
Activa antitrombina III
Inhibe F: IXa, Xa, XIa, XIIa
Inhibe también la trombina (FIIa)
Mecanismo de acción de los NACOs
Inhiben directamente el FXa (excepto el Dabigatrán, que inhibe el FIIa)
Si se retrasa o suspende un NACO, cuánto tiempo después de lograda la hemostasia se puede reanudar?
6-8 horas
dice 4 horas después en otra parte*
¿Cuánto tiempo después de la última toma de un NACO se recomienda realizar las exos?
12-24h
12: dos tomas
24: una toma
Dabigatrán, excreción.
Cuánto tiempo antes de cirugía suspender (si es necesario suspensión) en un Pac con IRC
Mayormente renal.
4 días antes porque se elimina más lento.
OJO: es la razón por la cual el Dabigatrán está contraindicado en IRC severa (80% excreción renal)
Fármacos que aumentan efecto de Dabigatrán
Amiodarona
Verapamilo
Quinidina
Ketoconazol
Claritromicina
Aines
Fármacos que disminuyen efecto de NACOs
Rifampicina
Carbamazepina
Hierba de San Juan
Fenitoína
Fármacos que aumentan efecto de Ribaroxabán
Azoles
Inb de proteasa
AINES
Claritromicina
De los antiagregantes es el más rápido y más potente
Prasugel (30min)
¿Cuáles son los factores Vit K dependientes y por qué podrían estar disminuidos?
II, VII, IX, X
3 razones para estar disminuidos:
- Hepatopatías
- Avitaminosis Vit K (Déficit de Vit K)
- Toma de anticumarínicos
Tratamiento Déficit de factores vitamina K dependientes
Administrar el factor faltante + Vit K
S. de coagulación vascular diseminada
Microtrombos que obstruyen la microcirculación
Activación sistémica excesiva del sistema de coagulación. En lugar de contribuir a la hemostasia normal (proceso de detener el sangrado), la coagulación se activa de manera generalizada y excesiva, lo que puede llevar a la formación de microtrombos en los vasos sanguíneos
Causas de tendencia al sangrado en Hepatopatías
Aparte de disminución de los Factores Vit K dependientes (II, VII, IX, X), también están disminuidos el V y el XI.
También hay TROMBOCITOPENIA (por la HT portal)
¿Qué hacer previo a cx en pacientes con trastornos adquiridos de la coagulación o en casos de hemorragia?
Transferir plasma o concentrado de plaquetas
¿Qué hacer si está prolongado el TP?
Si está prolongado el TP se puede administrar Vit K unos días
Si hay actividad anti fibrinolítica aumentada, se pueden prescribir TAX o Ac aminocaproíco
Formas de administración de la heparina
SC e IV
Vida media de la heparina
HNF: 1-2 h
HBPM: 4 h
*Recordatorio: La vida media es el tiempo que lleva al cuerpo eliminar la mitad del medicamento. Después de una vida media, la concentración del fármaco en la sangre continúa disminuyendo gradualmente.
La heparina se elimina completamente
A las 24 h
Tiempo máximo por el que se prescribe la heparina y por qué (efectos adversos)
6 meses
Osteoporosis y Trombocitopenia
Procedimientos de riesgo improbable, bajo y alto de sangrado
Procedimientos de riesgo improbable
Anestesia infiltrativa, intraligamentosa o troncular
Detartraje supra gingival
Toma de impresiones
Examen perio básico
Endoncia manual
Controles de orto
Riesgo bajo:
Exos simples de 1 a 3
Incisiones y drenaje de abscesos
Sondaje perio
Instrumentación de endo
Restauraciones infragingivales
Riesgo alto
Elevación de colgajo
IOI
Exos complejas o más de 3 simples
Cx perio, o preprotésica
Alargamiento coronario
Biopsias
Anestesia en Pac con heparina
No bloqueos regionales, ni linguales (riesgo de sangrado)
Intraligamentaria o intrapulpar recomendadas
Con VC y de aplicación lenta
Precauciones para realizar sedación y anestesia general en pacientes que toman anticoagulantes
Sedación:
Evitar punciones IM
Precaución con riesgo de hematomas
Anestesia general:
Cuidado endodoncia nasotraqueal
AAS
Mecanismo de acción
Efectos secundarios
Inhibe Tromboxano A2, a través de la cicloxigenasa
Efecto permanente durante el tiempo de vida de las plaquetas (7-10 días) >irreversible
Hemorragia gastrica (disminuye Pg gastrica)
Trifusal
Mecanismo acción
Dosis
Inhibe Tromboxano A2
(300mg)
Ticoplopidina:
Mecanismo de acción
Dosis
Bloquea receptor ADP
(250mg)
Dipiradamol
Mecanismo de acción
Dosis
Incrementa AMPc (75mg)
Cuánto tiempo después de la toma hacen efecto el AAS, el ticagrelol, Prasugel
AAS: 1 hora
Ticagrelol; 2 horas (desaparece a Las 12h) > por eso es irreversible
Prasugel: 30min
Ticagrelol.
Mecanismo de acción
Inhibe directamente y reversible al receptor plaquetario P2 Y2
CD de alto riesgo de sangrado:
¿Reducir antiagregantes cuantos días antes?
AAS: 5 días antes, a 100mg
¿En qué casos se puede hacer terapia puente con heparina?
Exodoncias quirúrgicas
Exodoncias muy traumáticas
Pacientes pluripatológicos
Enjuagues con TAX
2-7 días después de exo
- OJO: se puede comprimir la herida con gasas impregnadas en tax
Protocolo del SEONE para pacientes anticoagulados y antiagregados
Aceptado por el Consejo de dentistas en 2021
¿En qué casos se pueden retirar antiagregantes?
Solo en caso de que el tiempo de sangría esté por encima de 20 minutos
O que la dosis de aspirina sea de 300 mg al día (la dosis habitual suele ser de 100 a 150 mg/día)
Clopidogrel y dipiradamol: ¿en qué casos se pueden suspender y en qué casos no?
¿Cómo se suspende?
No suspender: monoterapia y cirugía menor
Suspender: solo si el riesgo de sangrado es alto y el paciente no tiene stent y tiene bajo riesgo de procedimientos cardíacos
Se suspende siete días antes y se reinicia la mañana después de la cirugía una vez lograda la hemostasia
Pacientes que reciben terapia antiplaquetaria dual
•Posponer tratamiento electivo durante el tiempo del tratamiento dual, siempre que se pueda
•Solo atender urgencias y deben tratarse en una unidad hospitalaria
•Enfoque multidisciplinario entre especialistas (cardiólogo, hematólogo, dentista)
¿Qué hacer en paciente que toma antiagregantes y se le va a hacer cirugía menor?
Mantenerlos, siempre que el riesgo lo permita
- Si el paciente tiene alto riesgo de sangrado y el hematólogo decide suspenderlos: reanudar 6- 48 horas después y atender al paciente en unidad especial
Cx menor a paciente antiagregado que tiene alto riesgo de sangrado y el hematólogo ha decidido suspender
Si toma:
•AAS: reducir a 100mg/día (2-5 días antes)
•Dipiradamol: no suspender
•Cilostazol o clopidogrel: Mantener o pasar a AAS 100mg (3-7 días antes)
•Trifusal: reducir a 300mg/día (2-5 días antes)
•Dipiridamol+AAS: suspender dipiradamol y mantener AAS de 100mg
Ticagrelol y clopidogrel: 5 días antes
Prasugel: 7 días antes
Aumentan el efecto de los NACOS
Aumentan efecto de los AVK
Nacos:
•Azoles, Aines, inhibidores de la proteasa, claritromicina
•Ciclosporina y eritromicina (Edoxabán)
•Amiodarona
AVK:
•Azoles, Aines, eritromicina, claritromicina
•Estatinas, Amoxicilina, cefalosporinas 3ra y 4ta gen, tetraciclinas, Metronidazol, fluoroquinolonas
Disminuyen el efecto de los NACOS
Disminuyen efecto de los AVK
Nacos:
Rifampicina, carbamazepina,
Fenobarbital (excepto el Dabigatrán), fenitoina
AVK:
Rifampicina, carbamazepina,
Fenobarbital
Inhibidores de la proteasa (OJO, a los nacos los aumenta y a los AVK los disminuye)
Contraindicaciones del Dabigatrán
•Disfunción renal severa con aclaramiento de creatinina menor a 30 ml / minuto
•pac con prótesis válvulas cardiacas
Diferencias entre nacos y AVK.
Dosis
Monitorización
Vida media
Rango terapéutico
Los NACOS:
Dosis fijas
No requieren monitorización continua
Vida media corta
Terapéutico amplio
INR máximo para procedimientos dentales
Restauraciones
Exos simples
Operatorias qx y periodontales complejas
Hasta 3
2-2,5
No >2
Nunca realizar tratamientos con INR de más de…
4
3,5-4 (evaluar riesgo individual)
TP mide
TPT mide
TP mide: Vía extrínseca (factores VII y III)
TPT mide: Vía intrínseca (factores XII, XI, IX y VIII)
*OJO: ambos miden también la vía común: Factores X, V y I
Inhibidores de la proteasa efecto en NACOS y AVK
A los nacos los aumentan y a los AVK los disminuyen
¿En qué casos retirar antiagregante?
•Tiempo de sangría por encima de 20 minutos (ideal 10-20min)
•Si la dosis del antiagregante es superior a 300mg/día
Fármacos que interactúan con los antiagregantes
Betalactámicos
Sulfamidas
AINEs
Diazepam
Clorpromacina
ATC
Otros antiagregantes
¿Suspensión de aspirina?
No se recomienda.
El sangrado generalmente se puede controlar con medidas hemostáticas locales.
¿Suspensión de clopidogrel?
•No suspender ante cirugía menor
•NO suspender en pacientes con stent
•Si hay terapia dual y es estrictamente necesario (cirugía mayor) se suspende solo el clopidogrel, nunca la AAS y se atiende en hospital.
•Si se suspende: 7 días antes, paciente sin stent con bajo riesgo de padecimientos cardíacos y reiniciarse la mañana después de la cirugía, una vez lograda la hemostasia.
Vida media Dabigatrán
12-17h
ATB que potencian a los anticoagulantes
- TETRACICLINAS
- TRIMETOPRIM-SULFAMETOXANOL
- ERITROMICINA
- CIPROFLOXACINO
- METRONIDAZOL, KETOCONAZOL, ORNIDAZOL
- ISONIACIDA
- CLINDAMICINA
De elección: Amoxicilina
Si es alérgico: cefalosporina (?)
Analgésicos en pacientes que toman anticoagulantes
Elección: Paracetamol en tratamientos cortos
Evitar: AINES, AAS
Efectos adversos de las heparinas
Osteoporosis
Trombocitopenia
¿Qué vía de coagulación altera la heparina? ¿Y con qué examen sanguíneo se monitoriza?
Altera vía intrínseca
Se mide con el TTPa (HBPM) y con la actividad antiXa (HBPM y HNF)
¿Qué vía de coagulación altera la warfarina? ¿Y con qué examen sanguíneo se monitoriza?
Vía extrínseca
Se mide con TP e INR
Aguja ideal a usar en pacientes con trastornos hemorrágicos
TB-15 (triangular)
Qué fármacos alteran el TS
Antiagregantes (AAS, copidogrel, ticlopidina, etc)
Tiempo de hemorragia menor a 20min
No presenta un mayor riesgo de hemorragia
¿Vasopresina en casos de hemorragia?
Puede utilizarse para reducir el riesgo de hemorragia, sobre todo se puede usar en caso de cirugía de urgencia en pacientes con AVK
¿Resto de ACOs (aparte de los AVK) cuándo actuar? 828
¿Y en el caso de la heparina?
“En el resto de ACOs no se suele necesitar monitorizar la hemostasia, pero para mayor seguridad se debe esperar 3 veces la vida media del fármaco”
“En el caso de heparina, debido a la vida media corta, a las 8 horas se puede hacer cualquier tratamiento”
“Si el paciente consume warfarina con un INR de 4.0, no se debería actuar” Verdadero o falso
Verdadero
