CIRURGIA VASCULAR Flashcards
DOR EM PERNA QUE PIORA COM POSIÇÃO ORTOSTÁTICA E MELHORA COM ELEVAÇÃO DOS MEMBROS. PULSOS PRESENTES E DOR A COMPRESSÃO DA PANTURRILHA?
TVP
LOCAL MAIS FREQUENTE DE EMBOLIA ARTERIAL AGUDA NOS MEMBROS INFERIORES?
FEMORAL 40%
BIFURCAÇÃO DAS ILÍACAS 15%
QUADRO CLINICO MAIS EXUBERANTE NA ISQUEMIA POR TROMBOSE OU EMBOLIA?
EMBOLIA
SÍTIO PRIMÁRIO MAIS COMUM DA OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA?
CORAÇÃO (FA)
*raramente pode derivar de uma trombose venosa
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCA ARTERIAL AGUDA DOS MEMBROS INFERIORES POR EMBOLIA REQUER EXAME DE IMAGEM?
EMINENTEMENTE O DIAGNÓSTICO É CLINICO
EXAME DE IMAGEM É FEITO PARA GUIAR O TRATAMENTO
USG COM DOPPLER
FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA:
RUPTURA DA AORTA PARA O INTESTINO
NORMALMENTE CAUSADAS POR UMA EROSÃO ENXERTO-INTESTINO QUE PODE SE MANIESTAR COMO HEMORRAGIA DO TGI
PROVAVELMENTE COMPREENDE O DESENVOLVIMENTO DE UM PSEUDOANEURISMA NA LINHA DE SUTURA ANASTOMOTICA PROXIMAL QUE EM CASO DE INFECÇÃO ACABA FISTULIZANDO PARA O DUODENO SUPRAJACENTE
FÍSTULA AORTO-ENTERICA OCORRE MAIS EM HOMENS OU MULHERES?
HOMENS
LOCAL DE PREDONINANCIA DA FISTULA AORTO-ENTERICA
DUODENO
EXAME IDEAL PARA O DIAGNÓSTICO DE FISUTLA AORTO-ENTERICA?
ANGIOTC.
PODE SER VISTO AR AO REDOR DA PROTESE
FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA PODE OCORRER EM PACIENTES VIRGENS DE TRATAMENTO?
SIM. SAO DO TIPO PRIMÁRIO
SECUNDARIA: COMUNICAÇÃO ENTRE AORTA RECONSTRUÍDA E O TGI
SINDROME DE PAGET-SCHROETTER
TROMBOSE VENOSA DE ESFORÇO
30-40% DOS CASOS DE TROMBOSE VENOSA DAS VEIAS AXILARES
PACIENTES COM SINDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO VENOSA
JOVENS
HISTÓRICO DE ESFORÇO REPETITIVO
TROMBOSE AGUDA DO SEGMENTO SUBCLAVIO-AXILAR
NÃO ESTÁ ASSOCIADA A TROMBOFILIAS NEM NEOPLASIAS MALIGNAS!!!!!
TROMBOSE VENOSA DOS MEMBROS SUPERIORES EMBOLIZAÇÃO MAIS OU MENOS QUE DOS MEMBROS INFERIORES?
MENOS
QUAIS CATETERES AUMENTAM MAIS A INCIDÊNCIA DE TROMBOSE VENOSA DOS MEMBROS SUPERIORES?
PERIFERICOS > CENTRAIS
TROMBOSE VENOSA DOS MEMBROS SUPERIORES ESTA MAIS ASSOCIADA A TROMBOFILIAS OU ALGUNS TIPOS DE CÂNCER?
AGUNS TIPOS DE CÂNCER
FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
REDUZ O RISCO DE TEP, NÃO DE NOVAS TROMBOSES.
COLOCADO PELA VEIA FEMORAL PERCUTÂNEO
POSIÇÃO: ABAIXO DA DESEMBOCADURA DAS VEIAS RENAIS
PODE SER PERMANENTE OU RETIRADO APÓS NÃO SER MAIS NECESSÁRIO
PODE CAUSAR TROMBOSE VENOSA NO LEITO DISTAL
INDICAÇÃO PRINCIPAL: CONTRA-INDICACAO A ANTICOAGULAÇÃO MEDICAMENTOSA EM VIGÊNCIA DA INDICAÇÃO DA MESMA
EFEITO DOS SHUTS PORTOSSISTEMICOS SOBRE A BILIRRUBINA
AUMENTO DA BILIRRUBINA INDIRETA
LOCAL MAIS COMUM DE ANEURISMA DE AORTA?
abdominais: INFRARRENAIS
FATORES DE RISCO PARA ANEURISMA DE AORTA
TABAGISMO
SEXO MASCULINO
IDADE AVANÇADA
HISTÓRIA FAMILIAR
HIPERCOLESTEROLEMIA
HAS
FATORES DE PROTEÇÃO PARA PRESENÇA DE ANEURISMA DE AORTA
DIABETES MELITOS!!!
SEXO FEMININO
NEGROS
FATORES DE RISCO PARA RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA
TABELA SABISTON
GÊNERO FEMININO
GRANDE DIÂMETRO
PAM ELEVADA
TABAGISMO
TX CARDÍACO OU RENAL
ESTRESSE NA PAREDE DO ANEURISMA
CAUSA MAIS COMUM DE ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA?
50% EMBOLIA: CARDIOPATIA EMBOLIGENICA EX FIBRILAÇÃO ATRIAL, IAM RECENTE
20% VASOCONSTRICCAO (ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA)
15% TROMBOSE ARTERIAL (ATEROSCLEROSE)
TROMBOSE VENOSA (MAIS RARO)
ISQUEMIA MESENT4ERICA CRONICA
HIPOPERFUSAO EPISÓDICA
DAOP
RISCO: 3X MAIOR MULHERES
TABAGISMO
>60 ANOS
ARTERIOPATA GRAVE
COLITE ISQUEMICA
DIARREIA MUCOSANGUINOLENTA, FEBRE, DISTENSÃO
CLISTER OPACO: THUMBPRINTING ÏMPRESSOES DIGITAIS”
SINDROME DA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR OU SINDROME DE WILKIE
OCORRE EM PACIENTES MAGROS COM PERDA DE PESO RECENTE
OBSTRUI A 3 / 4 * PORÇÃO DO DUODENO PELA AMS
NÁUSEAS, VÔMITOS, DISTENSÃO, PERDA DE PESO
MULHERES SÃO MAIS AFETADAS
TC DE ABDOME C/C ÓTIMO EXAME PARA DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO: GASTROJEJUNO OU DUODENOJEJUNOSTOMIA
*alternativa tto cirurgia de STRONG
SINTOMA MENOS COMPATÍVEL COM TEP?
BRADICARDIA
COMPATÍVEIS: TAQUICARDIA, DISPNEIA, DOR TORACICA, HEMOPTISE, TURGÊNCIA JUGULAR, TOSSE
ALTERAÇÕES COMPATÍVEIS COM TEP
D DIMERO ELEVADO
TROPONINA ELEVADA
DILATACAO DO VD COM PAREDES FINAS
AUMENTO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR
NÃO É COMPATÍVEL: ELEVAÇÃO DE BNP !!!!!
ESCORE DE WELLS TVP
ESCORE CLINICO PREDITOR PARA TVP
CADA UM DOS ABAIXO PONTUA UM PONTO:
CÂNCER ATIVO
IMOBILIZAÇÃO
ACAMADO OU CIRURGIA MAIOR < 12 SEMANAS
DOR LOCALIZADA NO TRAJETO VENOSO
EDEMA DO MEMBRO
EDEMA DE PANTURRILHA ASSIMÉTRICO >3CM
CACIFO NA PERNA SINTOMÁTICA
VEIAS COLATERAIS SUPERFICIAIS (NÃO VARICOSAS)
TVP PREVIA
DIAGNÓSTICO PROVÁVEL ALTERNATIVO: -2 PONTOS
> 4 PONTOS: PROVÁVEL-> fazer Doppler
<4 PONTOS: POUCO PROVÁVEL. UTILIZAR D-DIMERO, SE NEGATIVO, EXCLUIR
LOCAL MAIS FREQUENTE DE RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
RETROPERITONEO
LOCAL MAIS FREQUENTE DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ABAIXO DA EMERGÊNCIA DAS ARTERIAS RENAIS
SINAL DE CULLEN E GREY TURNER PODEM ESTAR PRESENTES EM QUAL PATOLOGIA VASCULAR?
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
SINAIS FORTES DE LESÃO VASCULAR PERIFERICA PENETRANTE?
SANGRAMENTO ARTERIAL ATIVO
AUSÊNCIA DE PULSO DISTAL
HEMATOMA PULSÁTIL EM EXPANSÃO
SOPRO OU FREMITO
*caiu varias vezes o conceito, 2016, 2020
SINAIS FRACOS DE LESÃO VASULAR PERIFERICA PENETRANTE?
HEMATOMA PEQUENO OU MODERADO
LESÃO NEUROLÓGICA PRÓXIMA A UM VASO
HIPOTENSÃO INEXPLICÁVEL
PERDA SANGUÍNEA VOLUMOSA NA CENA DO TRAUMA *SES PE 2020.1
LESÃO PRÓXIMA A UM VASO
LOCAL MAIS COMUM DE ISQUEMIA MESENTERICA EMBOLICA?
MESENTERICA SUPERIOR APÓS A EMERGÊNCIA DA CÓLICA MÉDIA E DAS PRIMEIRAS ARTERIAS JEJUNAIS
ISQUEMIA MESENTERICA VENOSA
ASSOCIADA COM QUADROS PRO TROMBOTICOS COMO TROMBOFILIAS, EVOLUÇÃO LENTA
NÃO SE ASSOCIA COM HIPOTENSÃO PROFUNDA PROLONGADA!!!
ISQUEMIA MESENTERICA ARTERIAL NÃO OCLUSIVA
HIPOTENSÃO PROFUNDA E PROLONGADA
Quadro clinico do abdome agudo vascular
Dor forte abdominal sem irritacao do peritoneo parietal. A medida que evoluiu, aumenta a SRIS e aparece irritacao peritoneal
Quando embolico Decorre normalmente de êmbolos caradioembolicos
Mais comum na mesenterica superior, tanto embolia quanto tromboticos
Sindrome de may thurner
também conhecida como Síndrome de Cockett.
compressão da veia ilíaca comum
ESQUERDA entre a coluna vertebral e a artéria ilíaca direita
Geralmente acomete mulheres jovens, com TVP de repetição à esquerda, refratária aos anticoagulantes!
O tratamento deve incluir venoplastia cirúrgica colocação de stent
endovascular associada a trombólise famacomecânica do trombo.
Sindrome de trousseau
Tromboflebite superficial migratoria
Tromboses arteriais e venosas que nao respondem bem a nenhum anticoagulante
Associada a neoplasias, maioria adenocarcinomas
SÍNDROME DO LIGAMENTO ARQUEADO MEDIANO (SLAM) OU SÍNDROME DE DUNBAR: O QUE É?
COMPRESSÃO DO TRONCO CELÍACO OU DOS GÂNGLIOS CELIACOS PELO LIGAMENTO ARQUEADO MEDIANO, QUANDO SUA IMPLANTAÇÃO É MUITO BAIXA, PODENDO CAUSAR DOR NEUROPATICA
Mulheres 4:1 (40-60 anos)
COMPRESSÃO ARTERIAL: PERFUSÃO VISCERAL COMPROMETIDA-> DOR EPIGASTRICA
PERDA PONDERAL
DOR, NÁUSEAS, DIARREIA
COLATERAIS COM A AMS
*DILATACAO DA ARTÉRIA GASTRODUODENAL (é a que mais dilata)
DIAGNÓSTICO/ TRATAMENTO SLAM?
DIAGNÓSTICO: ANGIO TC/RNM / ARTERIOGRAFIA COM MANOBRAS RESPIRATÓRIAS = PADRÃO OURO
TTO: VLP COM TRANSECCAO DAS FIBRAS DO LIGAMENTO ARQUEADO MEDIANO
INCISOES NA FASCIOTOMIA DESCOMPRESSIVA POR SINDROME COMPARTIMENTAL DA PERNA
2
A incisão lateral é centrada entre a diáfise da fíbula e a crista da tíbia, recobrindo o septo intermuscular entre os compartimentos anterior e lateral.
A incisão medial é colocada 1 a 2 cm medial à margem tibial em uma posição semelhante à usada para expor a artéria poplítea infrageniculada.
SANGRAMENTO DIGESTIVO DE ORIGEM OBSCURA COM PROVÁVEL ORIGEM NO INTESTINO DELGADO
QUANDO EDA E COLONOSCOPIA NÃO EVIDENCIAM FOCO DE SANGRAMENTO, MAS APRESENTA MANIFESTAÇÃO DE SANGRAMENTO
Causas:
Crianças: divertículo meckel
Adultos e >40 anos: angiodisplasia mais frequente
SABISTON: “ulceras do intestino delgado e erosões secundarias a doenças de crohn, aines e divertículo de meckel”
EXAME MAIS SENSÍVEL PARA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
CINTILOGRAFIA (NÃO DEFINE LOCAL) COM HEMACIAS MARCADAS
NÃO É TÃO PRECISA EM IDENTIFICAR LOCAL EXATO
SENSÍVEL 0,1ML/MIN
ANGIOTC NA HEMORRAGIA DIGESTIVA: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE?
QUASE 100% SENSIBILIDADE E 90% ESPECIFICIDADE
(SABISTON 21ED)
SENSIBILIDADE 0,3 ML/MIN SANGRAMENTO
OPÇÕES DE EXAMES UTILIZADOS NA INVESTIGAÇÃO DE SANGRAMENTO DIGESTIVO DE ORIGEM OBSCURA
ANGIO TC - ENTEROGRAFIA POR TC
ANGIO RNM - ENTEROGRAFIA POR RNM
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
PUSH ENTEROSCOPIA OU ENDOSCOPIA COM DUPLO BALÃO
(PERMITE REALIZAR PROCEDIMENTOS) - IDENTIFICA FONTE EM 77-85% DOS CASOS, SEGUNDO SABISTON, IDENTIFICA MAIS QUE A CÁPSULA ENDOSCÓPICA
VIDEOENDOSCOPIA POR CÁPSULA ENDOSCÓPICA E SEU PAPEL NA INVESTIGAÇÃO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM OBSCURA
UTILIZADA NO PACIENTE ESTÁVEL
NÃO OBSTRUÍDO
TAXAS DE SUCESSO ATÉ 90%
Porém, revisão nacional evidenciou que teste falhou em 30-40% dos casos
*NAO CHEGA A TOTALIDADE DOS CASOS (ses pe 2021)
Local mais comum de disseccao aorta?
Ascendente - toracica
Parede lateral direita da aorta ascendente
Causa mais frequente de disseccao de aorta?
Surto de hipertensão arterial
Outros: idade, aterosclerose
Qual arteria intra-abdominal visceral mais propensa a aneurisma?
Esplênica
Depois hepatica
Qual arteria intra-abdominal visceral mais propensa a aneurisma?
Esplênica
Depois hepatica
ULCERAS VENOSAS MMII
VENOSAS: 75% - MALEOLO MEDIAL
ULCERAS ARTERIAIS MMII
ARTERIAIS: MAIS DISTAIS, PULSOS REDUZIDOS, BORDAS MAIS REGULARES
VALORES ITB
NORMAL: >1,1
CLAUDICACAO 0,5-0,9
<0,5 ISQUEMIA CRITICA
CLAUDICACAO INTERMITENTE - FONTAINE E RUTHERFORD?
II DE FONTAINE (IIA E IIB)
1,2,3 DE RUTHERFORD (GRAU I)
*PELOS GRAUS DE CLAUDICACAO; LEVE, MODERADA, GRAVE
ISQUEMIA CRITICA - FONTAINE E RUTHERFORD?
ITB < 0,5
FONTAINE: III
RUTHERFORD: 4 (GRAU II)
ULCERAS FONTAINE E RUTHERFORD
FONTAINE: IV
RUTHERFORD: 5 OU 6 (GRAU III)
FATORES ASSOCIADOS A VARIZES DE MEMBROS INFERIORES
SEXO FEMININO
HISTORIA FAMILIAR
HISTORIA DE TVP PODE ESTAR PRESENTE
HIPERTENSAO VENOSA PODE SER CONCOMITANTE
*DIVERSAS OPCOES TERAPEUTICAS, NAO SOMENTE CIRURGICAS (EX: ESCLEROTERAPIA, ESPUMAS, ETC, DEPENDENDO DO GRAU)
SINDROME NUT CRACKER OU QUEBRA-NOZES
COMPRESSAO DA VEIA RENAL ESQUERDA PELA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR SAINDO DA AORTA
COMPRESSAO VENOSA: CONGESTAO VENOSA RENAL E COLATERAIS
HEMATURIA MACRO E MICRO
PROTEINURIA
DOR LOMBAR ESQUERDA
DOR PELVICA ESQURDA
VARICOCELE ESQUERDA
VARIZES PELVICAS E GENITAIS
TTO: CONSERVADOR OU STENT
Sintoma mais comum da sindrome do desfiladeiro toracico
Neurogenico
Dor cronica
Compressao do plexo
Segundo mais comum: trombose da veia subclavia
Menos comun: isquemia por comoressao e trombose arterial
Teste mais acurado para sindrome do desfiladeiro toracico
Teste dos tres minutos de estresse com abdução de ambos os braços em rotacao externa com flexao de 90 graus cotovelos
FLUXOGRAMA NA SUSPEITA DE TEP
Primeiro, score de wells para TEP (diferente de TVP)
Se <4: baixo risco—> d dimero
Se >4: seguir o fluxograma em anexo
obs: se a angioTC for duvidosa, vc faz uma cintilo, se a cintilo for duvidosa ou ALTERADA, faz o doppler de membros inferiores. Se esse for negativo, porem suspeita for forte, voce pode fazer ANGIOGRAFIA, ANGIORNM, e ate tratar mesmo
Criterios de WELLS para TEP
Cancer <
Hemoptise
Imobilização
Clinica de TVP associada * 3
Outro diagnostico afastado * 3
Taquicardia
Episódio prévio
DISPNEIA E HIPOXIA N A O ESTAO NOS CRITERIOS!!!!!
FLUXOGRAMA DE INVESTIGACAO PARA TEP
muita divergencia, baseado na questão da SES 2024.2 achei esse que se encaixa
Obs: baixa probabilidade -> DDimero
Se alterado, encaixar no fluxo, se normal, descartado!
Obs 2: as situações de dúvida requerem investigação adicional, positiva, ja para por ali, e mesmo com um doppler negativo, se a susprita for muito forte, deve continuar invedtigando
MANEJO NA SUSPEITA DE TVP
Baixo risco: d dimero
Alto risco: investigação
Exames:
*usg doppler: nao compressao da veia no modo B, ausencia de fluxo, perda de fasicidade nas veias distais ao trombo
*Se doppler negativo (alto risco): *
*repetir com 24-48h
*anticoagulacao profilatica
*repouso
*DDIMERO
NAO INICIAR ANTICOAGULACAO PLENA!!!!!!!
Indicações cirurgicas de TVP
Trombectomia mecanica ou fibrinolise local se
Flegmasia
Gangrena VENOSA (tenta anticoagular antes)
Fasciotomia se sindrome compartimental
Tratamento medicamentoso TVP
ANTICOAGULACAO minima por 3 meses (baixo risco)
HNF, HBPM, DOACS* (atentar para as contraindicacoes), varfarina (SAAF)
Investigar trombofilias
Sindrome pos trombotica
Insuficiencia venosa cronica por tvp previa
Recanalizacao inadequada tardia
Tvp proximal, extensa
Sintomas: edema persistente, dor, alteracoes na pele
Tratamento: MEIA ELASTICA!!!!!
ESCORE DE CAPRINI
Avaliacao de risco de tep/tvp em pacientes cirurgicos: indicacao de anticoagulacao
tabela em anexo - 36 criterios
MAIOR PONTUAÇÃO (5 pontos)
-AVC < 1 mes
-artroplastia
-fratura de quadril ou pelve
-politrauma
-TRM
historia previa ou familiar de tev sao 3 pontos
cancer é so 2 pontos
Condutas
0-2 (baixo): deambulação precoce
3-4 (moderado): farmacologica OU mecanica
>=5 (alto): farmacológica E mecanica
MARCO DE DIVISAO ANATOMICO PARA ANEURISMAS DE AORTA TORACICA OU ABDOMINAL
DIAFRAGMA OU TRONCO CELIACO
LOCAL MAIS COMUM DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA
1- ASCENDENTE
2- DESCENDENTE
3- ARCO AORTICO
INDICACOES DE REPARO PARA ANEURISMA DE AORTA TORACICO DESCENDENTE
-GERAL >5,5CM
alguns casos pode variar pra 5 ou 6 cm
-PREFERENCIA DE ACESSO ENDOVASCULAR QUE ABERTO
MAIS TEMIDA COMPLICACAO DA CORREÇÃO DO ANEURISMA DE AORTA TORACICA DESCENDENTE
isquemia medular (oclusão de varias arterias lombares quando coloca o stent)->
SINDROME compartimentar na medula e PARAPLEGIA (T8-L1 principalmente ARTERIA DE ADAMKEWICKZ)
pode ser evitado drenando o liquido e aumentando a pressão do paciente quanto maior o aneurisma maior risco
TECNICAS PARA PROTECAO MEDULAR NO TRATAMENTO DE CORRECAO DE ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL
PERFUSAO DISTAL AORTICA
DRENAGEM LIQUORICA
RESFRIAMENTO MEDULAR
IDENTIFICACAO DA ARTERIA DE ADAMKIEICZ
TECNICA DE CLAMP AND GO PARA CORRECAO DE ANEURISMAS DE AORTA TORACO-ABDOMINAL
CLAMPEAMENTO DIRETO DA AORTA ACIMA E ABAIXO DO SEGMENTO ANEURISMATICO SEGUIDO DE SUBSTITUICAO RAPIDA DA PORCAO AFETADA POR ENXERTO PROTETICO SEM USO DE PERFUSAO DISTAL OU CEC
NAO PREVINE A ISQUEMIA MEDULAR
