Cir 08 - trauma Flashcards
Causas de óbito segundos a minutos após trauma (distribuição trimodal)
1) Apneia (TCE/TRM)
2) Lesão cardíaca ou aorta
Causas de óbito minutos até 24h após trauma (distribuição trimodal)
Lesões com potencial de cura (trauma de abdome, tórax)
Causas de óbito depois de 24h após trauma (distribuição trimodal) - 2
1) Sepse
2) TEP
Como diminuir a mortalidade do 1º pico da distribuição trimodal?
Prevenção
Como diminuir a mortalidade do 2º pico da distribuição trimodal?
ATLS
Triagem se nº de vítimas < capacidade de atendimento
Avaliar os + graves primeiro
Triagem se nº de vítimas > capacidade de atendimento
Avaliar primeiro aqueles com maior chance de sobreviver
5 parâmetros usados no Trauma Escore - TS
1) Glasgow
2) FR
3) Esforço respiratório
4) PAs
5) TEC
3 parâmetros usados no Revised Trauma Score
1) Glasgow
2) FR
3) PAs
Em que se baseia o Injury Severity Score?
Escore anatômico → exame físico, imagem, cirúrgico
Escore de trauma que avalia a mortalidade tardia
Injury Severity Score
Escore de trauma usado pelo Colégio Americano de Cirurgiões
TRISS (trauma and injury sevrerity Score)
Conduta inicial no atendimento inicial de trauma
Garantir a segurança da cena
Letra A do ABCDE no trauma
Coluna cervical + Via aérea
Letra B do ABCDE no trauma
Respiração
Letra C do ABCDE no trauma
Circulação + Controle da hemorragia
Letra D do ABCDE no trauma
Disfunção neurológica
Letra E do ABCDE no trauma
Exposição + controle do ambiente
3 formas de estabilização da coluna cervical
1) Colar
2) Prancha
3) Coxins
Melhor forma de avaliar a perviedade da via aérea
Fonação preservada
Conduta inicial se fonação não está preservada
Afastar corpo estranho
Conduta se fonação está preservada
Oferecer O2 (10-12L/min)
TCE __________________ é indicação de Via Aérea artificial
Grave (Glasgow ≤ 8)
Cite 3 indicações de VA artificial no trauma
1) Apneia
2) Proteção VA
3) Incapacidade de manter oxigenação
2 tipos de VA artificial
1) Definitiva
2) Temporária
Tipo de VA - IOT?
Definitiva
Tipo de VA - intubação nasotraqueal?
Definitiva
Tipo de VA - cricotireoidostomia cirúrgica?
Definitiva
Tipo de VA - traqueostomia?
Definitiva
Aspecto comum a todas as VA definitivas
Há um balonete insuflado na traqueia
Tipo de VA - cricotireoidostomia por punção?
Temporária
Tipo de VA - máscara laríngea?
Temporária
Método de IOT recomendado no trauma
Sequência rápida/induzida por drogas
2 fármacos usados na IOT de sequência rápida
1) Etomidato
2) Succinilcolina
Dose do etomidato na IOT sequência rápida
0,3mg/kg
Dose da succinilcolina na IOT sequência rápida
1mg/kg
Objetivo da manobra de Sellick
Diminui risco de broncoaspiração
Conduta se IOT de sequência rápida mal sucedida
Dispositivos supra-glóticos → máscara laríngea ou combitubo
Grande vantagem da máscara laríngea
Não precisa de laringoscopia
Conduta se IOT falhou e não tem disponível ML ou combitubo
Cricotireoidostomia cirúrgica
Criança < ______ anos não deve ser feita cricotireoidostomia cirúrgica
< 12 anos
Em casos de ___________ deve ser feita uma cricotireoidostomia por punção
Sufoco
Problema da crico por punção
Liberação de CO2 não é boa→ retenção de CO2
Máximo de tempo que pode ser usada a crico por punção
30-45 min
Antigamente, conduta em fratura de laringe
Traqueostomia
- Vítima de trauma
- Rouquidão
- Enfisema
Qual a suspeita diagnóstica?
Fratura de laringe
2 condutas que fazem parte do “B” do ABCDE
1) Exame respiratório
2) Oximetria de pulso
Acesso venoso indicado para o trauma
Acesso periférico → fazer dois!
Criança < 6 anos em que não foi possível o acesso periférico. Qual a conduta de escolha?
Punção intra-óssea
Quantidade inicial de cristaloides para adultos
1 litro
Quantidade inicial de cristaloides para crianças
20mL/kg
PA do choque hemorrágico classe 1 e 2
Normotenso
PA do choque hemorrágico classe 3 e 4
Hipotensão
FC do choque hemorrágico classe 1
< 100
FC do choque hemorrágico classe 2
100-120
FC do choque hemorrágico classe 3
120-140
FC do choque hemorrágico classe 4
> 140
Classe do choque hemorrágico em que há indicação de protocolo de transfusão maciça
Classe 4
Explique o conceito de hipotensão permissiva
PA mínima para garantir a perfusão tecidual
Definição de transfusão maciça
> 10 UI/24h ou > 4UI/1h
Proporção de CH, de plasma e CP na transfusão maciça
1 CH : 1 P : 1 CP
Mecanismo de ação do transamin
Anti-fibrinolítico → inibe a fibrinólise
A 1ª dose do transamin deve ser feita nas primeiras _______ horas do evento traumático
3 horas
A 2ª dose (reforço) do transamin deve ser feita nas primeiras _______ horas do evento traumático
8 horas
Dose de transamin
1 grama
Melhor forma de avaliação da diurese do paciente
Diurese 0,5ml/kg/h
Paciente que não pode ser feita a hipotensão permissiva
TCE → tem que manter uma PPC
Paciente que não pode ser feita a hipotensão permissiva
TCE → tem que manter uma PPC
Por que sangue no meato uretral, retenção urinária e hematoma perineal contraindicam a sondagem vesical no contexto de trauma?
Suspeita de lesão de uretra
Conduta na suspeita de lesão de uretra
Uretrocistografia retrógrada
2 condutas na parte “D” do ABCDE
1) Glasgow
2) Avaliação de pupilas
2 formas de prevenção de hipotermia no trauma
1) Cristaloide aquecido
2) Manta térmica
Grande problema da hipotermia
Causa coagulopatias
Em que consiste o X-ABCDE?
Conceito do PHTLS → antes de tudo comprimir lesão exsanguinante
Principal causa de pneumotórax hipertensivo
Lesão pleuro-pulmonar relacionada à VM → barotrauma
MV no pneumotórax
Diminuído ou abolido
No pneumotórax hipertensivo, é comum o achado de desvio da _______
Traqueia
3 achados do componente hemodinâmico do pneumotórax hipertensivo
1) Desvio traqueia
2) TJ
3) Hipotensão
Diagnóstico de pneumotórax hipertensivo
Clínico!
Tipo de choque causado pelo pneumotórax hipertensivo
Obstrutivo
Conduta imediata no pneumotórax hipertensivo
Toracocentese de alívio
Local onde deve ser realizada a toracocentese de alívio do pneumotórax (adultos)
Entre 4º e 5º EIC anterior à linha axilar média
Local onde deve ser realizada a toracocentese de alívio do pneumotórax (crianças)
2º EIC na linha hemiclavicular
Conduta definitiva do pneumotórax hipertensivo
Drenagem em selo d’água
Local para realização da drenagem em selo d’água do pneumotórax hipertensivo
5º EIC anterior à linha axilar média
Se após drenagem no pneumotórax hipertensivo, paciente não melhorou. O que devo suspeitar?
Lesão de grande via aérea
Diagnóstico lesão de grande via aérea
Broncoscopia
Conduta imediata na lesão de grande via aérea (2)
1) IOT seletiva
2) 2º dreno
Conduta definitiva na lesão de grande via aérea
Toracotomia
Para ocorrência de pneumotórax aberto, é necessária a presença de uma lesão ≥ 2/3 da __________
Traqueia
Conduta imediata pneumotórax aberto
Curativo em 3 pontas
Conduta definitiva pneumotórax aberto
Drenagem em selo d’água
Definição de pneumotórax simples
Todo aquele em que não há desvio do mediastino para o lado contra-lateral ao pneumotórax, podendo decorrer tanto de trauma penetrante quanto fechado
2 indicações de drenagem no pneumotórax simples (assintomático)
1) Transporte aéreo
2) VM
Definição de tórax instável
Fraturas em ≥ 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
Definição de respiração paradoxal
- Inspiração → retração
- Expiração → abaulamento
Conduta tórax instável
Analgesia + O2
Cite 1 situação muito associada ao tórax instável e que agrava o quadro
Contusão pulmonar
Achado no Rx de contusão pulmonar
Consolidação
2 indicações de IOT em pacientes com contusão pulmonar
1) Sat O2 < 90%
2) PaO2 < 60
Percussão pulmonar no hemotórax
Macicez
Como está a jugular no hemotórax?
Jugular colabada
Conduta hemotórax
Drenagem em selo d’água
Definição de hemotórax maciço (2)
1) Drenagem > 1500mL
2) Débito > 200-300mL em 2-4h
Conduta hemotórax maciço
Toracotomia de urgência
Indicação de toracotomia de reanimação (3)
PCR pós-trauma + trauma de tórax + sinais de vida
Definição de tamponamento cardíaco
Acúmulo de líquido no espaço pericárdico (100-150mL)
Tríade de Beck do tamponamento cardíaco
1) TJ
2) Hipotensão
3) Hipofonese de bulhas
Definição de pulso paradoxal
Redução da PAs > 10mmHg na inspiração
Sinal de Kussmaul do tamponamento cardíaco: o que é?
Piora da TJ na inspiração
Diagnóstico do tamponamento cardíaco
Clínica + FAST
Conduta temporária do tamponamento cardíaco
Pericardiocentese (15-20ml)
Sinônimo de pericardiocentese
Punção de Marfan
Conduta definitiva tamponamento cardíaco
Toracotomia + reparo da lesão
Local que + ocorre a lesão de aorta no trauma
Ao nível do ligamento arterioso
Achado clínico que me leva a pensar em lesão de aorta
Pulsos # entre MMSS e MMII
Fratura de qual local me leva a pensar em lesão de aorta?
Esterno
Exame de imagem inicial na lesão de aorta
Raio-x
Achados no Raio-x de lesão de aorta:
1) Alargamento do _________________
2) Perda do contorno ___________________
1) mediastino
2) perda do contorno aórtico
Método de diagnóstico definitivo de lesão de aorta
Angio-TC/aortografia
Exame complementar que pode ser usado no pneumotórax hipertensivo
FAST → mas não é necessário para o diagnóstico!
Órgão mais lesado no trauma abdominal penetrante por arma branca
Fígado
Órgão mais lesado no trauma abdominal contuso por arma branca
Baço
Órgão mais lesado no trauma abdominal penetrante por arma de fogo
Intestino delgado
2 órgãos que podem ter sido lesionados
1) Delgado
2) Mesentério
Melhor exame para avaliação de um trauma de abdome
Tomografia
Problema da TC no trauma de abdome
Para sua realização, é necessária estabilidade hemodinâmica
Cite 2 estruturas que não são bem avaliadas pela TC de abdome
1) Vísceras ocas
2) Diafragma
Exame mais sensível para avaliar a presença de sangue na cavidade abdominal
LPD → lavado peritoneal diagnóstico
Quando considerar o LPD positivo no aspirado inicial? (2)
1) ≥ 10mL de sangue
2) Conteúdo TGI
Quando considerar o LPD positivo pós-lavado? (3)
1) Hemácias > 100 mil
2) Leucócitos > 500
3) Fibras alimentares ou bile
Exame + usado em paciente instável com trauma de abdome
FAST
4 espaços analisados pelo FAST
1) Saco pericárdico
2) Hepatorrenal
3) Esplenorrenal
4) Supra-púbica
Qual a # do E-FAST/estendido?
Avaliação do tórax → hemo/pneumotórax
2 principais indicações de videolaparoscopia no trauma de abdome
1) Lesão de transição toraco-abdominal
2) Lesão diafragma
3 achados que indicam que um abdome é cirúrgico (trauma penetrante)
1) Choque
2) Peritonite
3) Evisceração
2 achados que indicam que um abdome é cirúrgico (trauma penetrante)
1) Peritonite
2) Retro/pneumoperitônio
Conduta em um abdome considerado cirúrgico
Laparotomia
Em casos de trauma penetrante com abdome não cirúrgico, quando realizar laparotomia? (arma de fogo)
A tendência é sempre fazer
Conduta em um trauma de abdome que não é cirúrgico
Exploração digital da ferida
Conduta exploração digital da ferida negativa (trauma de abdome)
Alta hospitalar
Conduta exploração digital da ferida positiva ou duvidosa (trauma de abdome)
Observar 24h + exame físico + Hb 8/8h
Se durante a avaliação seriada no trauma de abdome, paciente evolui com leucocitose ou queda Hb > 3g/dL: conduta?
Considerar TC/FAST/LPD
Trauma contuso de abdome + irritação peritoneal: conduta?
Laparotomia
Trauma contuso de abdome + não cirúrgico + estável clinicamente: conduta?
TC para avaliar grau das lesões
Trauma contuso de abdome + não cirúrgico + instável clinicamente + não politrauma: conduta?
Laparotomia
Trauma contuso de abdome + não cirúrgico + instável clinicamente + politrauna: conduta?
FAST/LPD
Definição de cirurgia para controle de danos
Estratégia usada em trauma de abdome complexo
Tríade letal da morte
1) Hipotermia
2) Coagulopatia
3) Acidose
Objetivo da cirurgia inicial na cirurgia para controle de danos
Controle de hemorragia e de lesões grosseiras
Objetivo da cirurgia inicial na cirurgia para controle de danos
Controle de hemorragia e de lesões grosseiras
Objetivo da reanimação em UTI na cirurgia para controle de danos
Controle hipotermia, DHE e distúrbios hemorrágicos
Pressão intra-abdominal normal
5-7mmHg
Definição de hipertensão intra-abdominal
Pressão intra-abdominal > 12mmHg
HIA grau 1
12-15
HIA grau 2
16-20mmHg
HIA grau 3
21-25mmHg
HIA grau 4
> 25mmHg
Definição de síndrome compartimental abdominal
PIA ≥ 21 + consequências
Conduta PIA 21-25
Medidas conservadoras (supina, analesia, sedação)
Conduta PIA ≥ 25
Descompressão
- Discrepância dos MMII
- Hematoma região perineal
Diagnóstico?
Fratura de pelve
Origem do sangramento em livro aberto
Venoso
Conduta fratura de pelve
Amarrar a pelve
Local de amarração da pelve em casos de fratura
Trocanter maior
Glasgow AO 4 pontos
Espontânea
Glasgow AO 3 pontos
À estímulo verbal
Glasgow AO 2 pontos
À estímulo álgico
Glasgow AO 1 ponto
Ausente
Glasgow RV 5 pontos
Orientado
Glasgow RV 4 pontos
Confuso
Glasgow RV 3 pontos
Palavras inapropriadas
Glasgow RV 2 pontos
Sons incompreensíveis
Glasgow RV 1 ponto
Ausente
Glasgow RM 6 pontos
Obedece a comandos
Glasgow RM 5 pontos
Localiza a dor
Glasgow RM 4 pontos
Retira o membro em flexão à dor
Glasgow RM 3 pontos
Flexão anormal (decorticação)
Glasgow RM 2 pontos
Extensão (descerebração)
Glasgow RM 1 ponto
Ausente
Definição de TCE leve
13-15 pontos do Glasgow
Definição de TCE moderado
9-12 pontos do Glasgow
Definição de TCE grave
≤ 8 pontos do Glasgow
2 tipos de lesão cerebral difusa
1) Concussão
2) Lesão axonal difusa
Situação comum de ocorrência de concussão cerebral
“Nocaute” de lutas
Definição de concussão
Perda súbita de consciência que melhora de forma rápida
Tempo de melhora da concussão cerebral
< 6h (mas até 24h)
Conduta concussão cerebral
Observação
Definição de lesão axonal difusa (LAD)
Perda súbita e duradoura da consciência
2 características clínicas de LAD
1) Glasgow baixo
2) TC inocente
Vaso lesionado no hematoma epidural
Artéria meníngea
Vaso responsável pelo hematoma subdural
Veias ponte
Lesão cerebral focal + comum
Hematoma subdural
Fator de risco para hematoma subdural (2)
1) Idoso
2) Alcoólatra
Fator de risco para hematoma epidural
Trauma intenso no osso temporal
Clínica bastante característica do hematoma epidural
Intervalo lúcido
Diagnóstico
Hematoma subdural
Diagnóstico
Hematoma epidural
V ou F: TCE moderado-grave sempre está indicada a TC de crânio
Verdadeiro.
2 situações em que há necessidade de uma nova TC em pacientes com TCE moderado
1) Piora clínica
2) Alteração TC inicial
Cateter que deve ser passado no TCE grave
PIC
VA recomendada no TCE grave
IOT
Fórmula da PPC
PPC = PAM - PIC
Meta de PAs no TCE grave
PAs ≥ 100-110
Explique a vantagem da hipotermia no TCE grave
Não melhora prognóstico do TCE grave
Substância intensamente depletada em transfusão sanguínea maciça
Cálcio
Origem + comum do sangramento do hemotórax (2)
1) Vasos intercostais
2) Aa.torácica interna (mamária interna)
Saturação de O2 de 90% corresponde a quanto de PaO2?
60mmHg
Saturação de O2 de 93% corresponde a quanto de PaO2?
70mmHg
Diagnóstico: crepitação da parede posterior do reto ao toque?
Retropneumoperitônio
Definição de manobra de Pringle
Realiza clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, veia porta e artéria hepática)
3 indicações para liberar a retirada do colar cervical
1) consciente
2) sem déficit neurológico
3) sem dor à palpação cervical
Situação que a videotoracoscopia é formalmente contraindicada
Hemotórax maciço
Principal causa de ferimentos diafragmáticos
Traumas penetrantes
Complicação + grave é comum associada a fraturas de pelve
Hemorragia retroperitoneal
