CHOISIR AVEC SOIN (COURS) Flashcards
nommer les 4 concepts clés en inevstigation pertinente
- role crucial de la prévalence/probabilité pré test sur la performance d’un test
- certains tests ont une grande var bio
- ch test comporte un risque associé (incidentalome, faux +, irradiation)
- la demande d’exam augmente la satisfaction a court terme sans impacter le sentiment d’anxiété (réassurance)
ALT - décrire la sensibilité pour prédire la présence d’une maladie hep a 1 ans
40%
ALT - décrire la spécificité pour prédire la présence d’une maladie hep a 1 ans
90%
ALT - quand est-ce que la spécificité augmente
lors d’élévation au moins modérée (5-6x la N)
ALT - si on fait un test à 1000 ASx (prévalence de 1%), combien y aura-t-il d’hépatopathies
10
ALT - si on fait un test à 1000 ASx, combien de ceux avec hépatopathie sont des vrais + et combien sont des faux -
4 vrais +
6 faux -
ALT - si on fait un test à 1000 ASx (prévalence de 1%), combien n’auront pas d’hépatopathie
990
ALT - si on fait un test à 1000 ASx, combien de ceux sans hépatopathie auront des vrai - vs des faux +
- 890 vrai -
- 100 faux +
ALT - tests aux gens ASx : valeur prédictive positive vs négative
- (+) : 2,2%
- (-) : 99,8%
en moyenne, combien y a t il de tests inappropriés par suivi périodique? quel impact est-ce que ça l’a sur les les couts
3-6 tests
couts augmentent de 100$
FSC - est-ce que la faire diminue la mortalité
non
FSC - pourquoi ne pas la faire systématiquement au suivi périodique (3)
-
- risque de surDx car 11% des FSC sont aN
- <1% change le Tx
- envuron 80% des anomalies leucocytaires sont physiologiques ou liés a une variance du test
FSC - c’est un marqueur de _______ svnt utilisé
surutilisation
TSH chez Px ASx - utile? pourquoi? (2)
non :
- même principe que FSC
- en plus, si TSH aN mais ASx : hypothyr subclinique -> pas de bénéfices au Tx et peu étudié
TSH chez Px ASx - recommandation de choisir avec soin : doit-on la faire ou non
éviter de prescrire des tests de fonction thyroidienne chez les Px ASx
imprécision des tests - nommer des causes liés au laboratoire/variabilité analytique (2)
- erreur humaine
- calibration
imprécision des tests - nommer des causes liées a la var biologique (7)
- température
- humeur
- environnement
- état de santé
- stress
- diète
- activité phys
imprécision des tests - en médecine, l’imprécision est surtout ___
biologique
imprécision des tests - la variation bio est _________
variable sleon le test
fiabilité vs validité - distinguer les deux
validité : élevée si tous les résultats sont dans la cible
fiabilité : élevée si tous les résultats sont rapprochés les uns des autres
voir pptx p.21
quand prescrire un bilan lipidique de controle chez une F53 ASx a qui on vient de prescrire de l’atorvastatine afin d’ajuster le Mx
bilan lipidique - quel variation des LDL au controle doit-on attendre pour etre certain qu’il y a eu un changement
au moins 30%
bilan lipidique - en partant de LDL a 5 mmol/L, on majore la dose d’atorvastatine de 20mg a 40 mg : a quel changement faut-il s’attendre?
10%
bilan lipidique - décrire les impacts d’une petite dose de statine sur les LDL
si 10-20 mg statine :
diminution LDL de 30-35%
bilan lipidique - décrire les impacts d’une forte dose de statine sur les LDL
si dose 20-40 mg :
diminution des LDL de 10% supplémentaire (ex : passe de 2,2 a 2 mmol/L)
bilan lipidique - comparer la variation avec majoration de la dose de statine vs la var bio du test
le changement lié a la majoration de la dose est moindre que la var bio du test (21-30%)
bilan lipidique - faut-il répéter un bilan lipidique après majoration de la dose de statine
non : répéter un bilan lipidque ne permettra pas de détecter les changements subtils car le changement dans les LDL sera < var bio du test
bilan lipidique - faut-il répéter un bilan lipidique après majoration de la dose de statine
non : répéter un bilan lipidque ne permettra pas de détecter les changements subtils car le changement dans les LDL sera < var bio du test
bilan lipidique - faut-il répéter un bilan lipidique après majoration de la dose de statine
non : répéter un bilan lipidque ne permettra pas de détecter les changements subtils car le changement dans les LDL sera < var bio du test
bilan lipidique - quand est-il recommandé d’amorcer un Tx
selon le niveau de risque et non selon les cibles de lipides
concerne tant la prévention primaire que secondaire
bilan lipidique - le LDL est un marqueur ____
secondaire
bilan lipidique - prévention primaire :quoi faire si risque de MCV a 10 ans <10% (2)
- interventions liées au mode de vie
- répéter mesure taux de lipides a jeun et estimation risque MCV dans 5 ans
bilan lipidique - prévention primaire :quoi faire si risque de MCV a 10 ans 10-19% (2)
- encourager des interventions liées au mode de vie
- discussion avec le Px sur la prise de statine puissanc emodérée
bilan lipidique - prévention primaire :quoi faire si risque de MCV a 10 ans >20% (3)
- encourager des interventions liées au mode de vie
- fort encouragement a discuter avec le Px de la prise de statine a puisse élevée
- envisager l’AAS selon risques et bienfaits
bilan lipidique - prévention secondaire : quoi faire si risque de MCV a 10 ans >20% (3)
- encourager des interventions liées au mode de vie
- fort encouragement a discuter avec le Px de la prise de statine a puisse élevée
- envisager l’AAS selon risques et bienfaits
bilan lipidique - conduite a suivre lors de Px sous statines (3)
- pas nécessaire de mesurer CK ou ALT au départ ni de les surveiller si ASx
- encourager la conformité
- pas nécessaire de surveiller les taux de lipides
statines - quoi faire si intolérance aux statines de puissance élevée a modérée
offrir respectivement des statines a puissance modérée a faible
cibles de lipides - quand faire le controle (2)
- Px avec statines : inutile après le debut du Mx
- Px sans statines : controle aux 5 ans, d’ici la on peut faire le calcul avec les dernieres valeurs de lipides
lipides à jeun - décrire l’impact d’un repas sur les valeurs de HDL/LDL
minimal : inférieur a la var attendue chez un même individu
bilan lipidique - faire un bilan a jeun ou non
souhaitable de demander un bilan non a jeun, surtout qu’il s’interprète de la meme facon
risques liés aux tests - nommer les conséquences possibles des tests (6)
surTx :
- effets secondaires
complications des exams :
- irradiation
- risque de saignement
qualité de vie :
- angoisse
- temps
- stigmates
cancer de la prostate - faut il systématiquement faire le dépistage
non, il peut y avoir bcp de surDx (environ 40/1000)
cancer de la prostate - APS : cmb de faux + a la valeur de cutoff (4)
70%
cancer de la prostate - APS : cmb de faux - a la valeur de cutoff (4)
20%
cancer de la prostate - dépistage : cmb de faux +
environ 140/1000
vitesse de sédimentation - décrire quand ne PAS la prescrire
- ne pas la prescrire si ASx ou comme analyse generale pour vérifier l’inflamm chez des Px dont le Dx n’est pas établi
vitesse de sédimentation - indiquée pour le suivi et le Dx de… (3)
- artérite temporale
- polymyalgia rheumatica
- arthrite inflamm
vitesse de sédimentation - facteurs qui l’influencent (6)
- taux d’immunogluvuline
- [fibrinogène]
- anémie
- age
- sexe
- Mx
vitesse de sédimentation - limites de la VS (4)
- peu spécifique
- doit etre corrigé pour de multiple facteurs
- cinétique moins fibale : plus lent avant que ça augmente, peut rester élevée longtemps
- plus couteux que la protéine C réactive si on inclut le temps technique
est-ce que plusieurs tests négatifs font en sorte que les Px sont plus rassurés?
non
messages clés - risque de faire la FSC et la TSH chez Px ASx
haut risque de surDx
messages clés - quoi se rappeler par rapport au bilan lipidique (2)
grande variabilité bio
un ajustement d’une statine selon les niveaux lipidiques sera trompeur
messages clés - l’APS en dpistage est un exemple de….
blanace risques/bébéfices en situation de surDx
messages clés - la VS est…
un test peu spécifique dont l’utilisation doit être réservé a de rare situations de suivi
INESS - nommer les tests biochimiques a ne pas faire sauf si indications cliniques claires (10)
- amylase
- lipase
- AST
- bilirubine directe
- CK MB
- électrophorèse des prots
- LDH
- T4 libre
- urée
- vit D 25 OH
INESS - nommer les tests hémato a ne pas faire sauf si indications cliniques claires (5)
- acide folique
- fer sérique
- temps de saignement
- vit B12
- VS
investigation - tests biochimiques : quoi doser pour Dx de la pancréatite aigue (3)
- le lipase pancréatique est préférée a l’amlyse pour le Dx si elle est dispo
- sinon, on utilise l’amylase pancréatique
- le dosage de l’amylase sérique totale n’est pas indiqué
investigation - tests biochimiques : quoi doser pour atteinte hépatique (2)
- ratio AST/ALT est indiqué pour le Dx d’Une atteinte hépatique d’origine alcoolique
- AST ne doit PAS etre prescrite pour la détetcion d’une atteinte hépatique dans la majorité des cas → on lui préfère l’ALT
investigation - tests biochimiques : quoi doser pour cholestase (2)
- on dose la bilirubine totale, et la directe si la totale est élevée
- dosage de la bilirubine directe → non indiqué en premiere intention
investigation - tests biochimiques : quoi doser pour ictère chez nouveaux-nés
chez les nouveaux-nés : le dosage de la bilirubine directe est indiqué pour détecter la présence d’une cholestase si le nouveau-né est ictérique à l’age de 14 jours ou plus
investigation - tests biochimiques : quoi doser pour Dx infarctus aigu du myocarde (2)
- troponine
- CK-MB si la troponine n’est pas dispo
investigation - tests biochimiques : quand fair électrophorèse des prots sériques (3)
- en cas de suspicion de myélome multiple (Dx et suivi)
- Dx de la maladie de waldenstrom
- ne doit pas etre prescrite chez personnes ASx ou d’emblée pour un bilan inflammatoire
investigation - tests biochimiques : utilité du dosage de la LDH dans le Dx d’un infarctus aigu du mycoarde
- ne doit pas etre utilisée comme un marqueur pour le Dx d’un IM
investigation - tests biochimiques : indications du dosage de la LDH
très rares car faible spécificité
investigation - tests biochimiques : quoi doser pour Dx maladie thyroidienne (2)
- doser la TSH sérique d’abord et la T4L uniquement si la TSH est anormale
- la T4L ne doit pas etre prescrit en tant qu’analyse de prmeiere intention
investigation - tests biochimiques : quand doser la T4L (3)
- soupcin maladie hypophysaire ou hypothalamique
- au cours du Tx pour hyperthyroidie
- suivi des Px sous thyroxine tant que la TSH est augmentée
investigation - tests biochimiques : quand doser l’urée (3)
- évaluation IR pré-rénale via ratio urée/créat
- examen complémentaire systématique lors de l’éval de la maladie rénale chronique stade 3+ pour avoir une valeur initiale pour la surveillance de la dénutrition et de l’observance à la diète
- établissement de l’initiation de la dialyse, la surveillance bio et l’eval de la dose de dialyse
investigation - tests biochimiques : quoi doser pour éval de la fonction rénale (2)
- seul le dosage de la créat est utilisé
- ne pas prescrire le dosage de l’urée
investigation - tests biochimiques : quand doser la vit D-25-OH (3)
- Px a risque élevés de carence de vit D
- Px avec ostéoporose si un Tx spécifique est débuté et après 3-4 mois de supplémentation en vit D
- Px qui recoivent doses de vit D excédant la dose max recommandés par santé canada (2000 UI/jour)
investigation - tests biochimiques : quand ne PAS doser la vit D25 OH (2)
ne doit pas etre prescrit dans un bilan de routine si :
- adulte sain ou risque faible/modéré de déficit en vit D
- personnes ASx avec suppléments de vit D
investigation - analyses hématologiques : quand doser l’acide folique (8)
- évaluation d’une anémie macrocytaire
- évaluation macrocytose isolée
- évaluation pancytopénie
- évaluation carence
- syndromes de malabsorption
- malnutrition grave
- alcoolime
- Px sous Tx avec certains Mx
investigation - analyses hématologiques : quand ne pas doser l’acide folique (3)
- personnes Asx
- FSC N
- Px qui recoivent suppléments acide folique
investigation - analyses hématologiques : quand ne PAS doser le Fe sérque
ne doit pas etre prescrit pour la détection d’une carence en fer chez les personnes ASx → on utilise la ferritine
investigation - analyses hématologiques : quand doser le Fe séroique
aucune indication en pratique médicale courante, bien que le bilam martial est parfois utilisé chez Px avec état inflammatoire, infrction chronique, affection maligne, maladie rénale ou maladie hépatque (car la ferritine peut etre N ou élevée meme si carence en Fe)
investigation - analyses hématologiques : quand prescrire le temps de saignement
ne devrait pas etre prescrit en pratique médicale courante
investigation - analyses hématologiques : quand ne PAS prescrire la B12 (3)
- Px ASx
- Px sans FDR de déficience de B12
- Px qui receoivent des supp de B12
investigation - analyses hématologiques : quand doser la B12 (5)
- anémie macrocytaire
- macrocytose isolée
- pancytopénie
- Sx neuro inexpliqués (parethésies, engourdissements, déficit de coordination motrice, troubles de mémoires/cognitifs, chang de personnalité)
- personnes âgées avaec maladie auto-immune qui recoivent une supplémentation en acide folique en association avec du méthotrexate
investigation - analyses hématologiques : quand doser la vitesse de sédimentation (3)
Dx et suivi Tx de:
- l’artérite temporale
- de la polymyalgia rheumatica
- de l’arthrite inflamm
nommer les 6 principes a respecter en ce qui a trait à l’utilisation judicieuse des ressources
- Ne pas suggérer les investigations et traitements les plus invasifs avant d’avoir envisagé les autres options.
- Ne pas suggérer d’examens, de traitements ou d’interventions qui changeront ni l’évolution clinique du patient, ni votre conduite.
- Saisir l’opportunité d’initier une conversation avec votre patient au sujet de la pertinence d’un examen, d’un traitement ou d’une intervention.
- Demander des précisions au sujet des examens, des traitements ou des interventions qui vous paraissent inutiles.
- Éviter de suggérer des examens ou des interventions dans l’unique but d’acquérir de l’expérience clinique personnelle.
- Ne pas suggérer d’examens ou de traitements dans le seul but d’anticiper ce que votre superviseur voudrait.
a quoi conduit la prescription de “E+”
L’abréviation E+ sur une ordonnance conduit au dosage des chlorures, du potassium et du sodium
le dosage des électrolytes (E+) est très commun, mais pourtant par toujours systématiquement nécessaire. pourquoi?
- pourtant, sauf pour certaines affections rares, les anomalies des taux de chlorures se calqueront sur celles du sodium → L’information obtenue est donc redondante.
- aussi, l’incidence des anomalies des concentrations de sodium et de potassium chez les patients sans symptômes est de 1,4 %
cela montre que le dosage systématique de ces électrolytes n’est pas indiqué dans le bilan annuel médical de base
le dosage des électrolytes (E+) est très commun, mais pourtant par toujours systématiquement nécessaire. quand est-il indiqué? (9)
- > 65 ans
- Alcoolisme
- Vomissements importants
- Hypertension chronique
- Traitement diurétique
- Crise d’épilepsie
- Faiblesse musculaire
- Malnutrition
- Antécédents d’anomalie électrolytique
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (5)?
- « Les dosages de l’AST et de l’ALT constituent d’excellents tests de fonction hépatique. Je les prescris régulièrement et considère qu’ils font partie intégrante du bilan biochimique dans le cadre du suivi annuel*
- de mes patients. »*
FAUSSE
- les dosages de l’AST et de l’ALT ne sont pas des tests de fonction hépatique.
- ces marqueurs constituent un moyen d’établir l’existence d’une nécrose hépatocellulaire.
- il faut aussi considéré les concentrations élevées d’AST dans de nombreux tissus extrahépatique → une augmentation du taux d’AST est peu spécifique d’une atteinte hépatique
- aussi, la fréquence des anomalies dans les taux d’AST et d’ALT n’est que de 0,4 % dans la population générale. Au cours du suivi médical régulier d’un patient sans risque particulier de problème hépatique, il est bien peu probable que les dosages de l’AST et de l’ALT vous fournissent une information pertinente.
- Lorsqu’une atteinte du foie est précisément recherchée, le plus souvent dans un contexte médicamen teux, il convient de se limiter à l’ALT.
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (3)?
- « L’insuffisance rénale se développe souvent dans*
- un contexte asymptomatique. Il faut donc en faire le dépistage, car les patients atteints présentent un risque élevé de morbidité cardiovasculaire. Je prescris donc*
- le dosage de l’urée et de la créatinine dans le cadre*
- du suivi annuel de mes patients. C’est la meilleure façon d’évaluer la fonction rénale de mon patient et de dépister une insuffisance rénale, le cas échéant. »*
FAUX
- Le taux d’urée n’est pas un indice fiable de la fonction rénale et peut être accru simplement en raison de la déshydratation lors du jeûne préanalytique.
- La créatininémie, quant à elle, est un indice tardif de l’insuffisance rénale puisque votre patient devra perdre la moitié de sa masse de néphrons avant que la créatininémie n’augmente sur le rapport de laboratoire.
- Une évaluation judicieuse de la fonction rénale repose sur la valeur de la créatininémie associée à celle du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), désormais calculé et fourni automatiquement par la majorité des laboratoires chaque fois que le dosage de la créatinine est prescrit.
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (3)?
- « Lorsque je veux évaluer l’état lipidique d’un patient, je prescris un bilan lipidique complet (cholestérol total, cholestérol LDL, cholestérol HDL et triglycérides)*
- et je demande toujours le dosage de la TSH. En effet, en l’absence d’information sur l’état thyroïdien de mon patient, je ne pourrai pas interpréter les anomalies*
- du bilan lipidique de façon concluante. »*
V
- Le bilan lipidique complet est évidemment requis pour l’évaluation de l’état lipidique de votre patient (cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol LDL et tri glycérides).
- Il est cependant essentiel de demander aussi le dosage de la TSH. En effet, l’hypothyroïdie, une entité clinique courante, est également la première cause d’hypercholestérolémie secondaire → les concentrations élevées de cholestérol LDL chez un patient peuvent être attribuables à une hypothyroïdie et se corriger lors du traitement de la dysthyroïdie ellemême.
- L’interprétation des taux de cholestérol LDL doit donc être effectuée dans un contexte de normothyroïdie, ce qui nécessite la mesure concomitante de la TSH.
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (2)
« Il est rassurant de connaître les taux de bilirubine totale et conjuguée dans le cadre d’un bilan annuel. Sait-on jamais. »
FAUX
- indiqué uniquement si ictère
- En l’absence de signes cliniques d’ictère, les dosages de la bilirubine totale et directe ne fournissent aucune information utile dans le suivi
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (3)?
Je demande régulièrement le dosage de la gamma- glutamyl-transférase (GGT). Cet examen est justifié, car les résultats indiquent souvent une augmentation de l’activité plasmatique de la GGT.
FAUX
- La GGT est une enzyme sensible dont la production est stimulée par de nombreux facteurs : stéatose hépatique causée par l’obésité abdominale, dia bète, consommation chronique ou excessive d’alcool, prise de certains médicaments, etc.
- Comme ces facteurs sont fréquents, les résultats mettront souvent en lumière une légère hausse de l’activité de la GGT.
- Dans les faits, cette valeur ne modifiera pas votre conduite puisque le traitement consistera à faire des recommandations évidentes en fonc tion de l’état et de l’apparence de votre patient, soit diminuer la consommation d’alcool ou perdre du poids.
quand est-ce que le dosage de la GGT ets indiquée
si dosage de la PAL, pour différence une atteinte hépatique/biliaire d’une atteinte osseuse
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (2)?
- « Les anomalies des concentrations de calcium,*
- de magnésium et de phosphore sont peu fréquentes dans la population. La prescription courante de ces analyses ne se justifie donc pas. »*
VRAI
- Dans la population générale, les anomalies du calcium, du magnésium et du phosphore ont une prévalence trop faible pour en justifier le dépistage chez un patient sans symptômes
- Les anomalies du calcium doivent cependant être recherchées en présence de symptômes évocateurs d’un déséquilibre phosphocalcique → Il faut alors prescrire parallèlement le dosage du calcium, du phosphore et du magnésium.
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (3)?
« Je prescris régulièrement le dosage de l’acide urique à mes patients. J’obtiens souvent une uricémie légèrement élevée. Pourtant, à bien y penser, je ne me souviens pas d’avoir modifié ma conduite clinique en fonction de ce résultat. »
VRAI
- L’uricémie est augmentée en cas de certains pro blèmes cliniques fréquents, comme l’obésité, le syndrome métabolique, l’hypertension artérielle, etc.
- Or, une hyperuricémie asymptomatique n’exige pas de traitement.
- Le dosage de l’acide urique doit être réservé aux patients ayant des antécédents de goutte et qui suivent un traitement hypouricémiant
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (3)?
- « Je prescris fréquemment le dosage de l’amylase*
- et de la lipase. À bien y penser, je ne sais pas pourquoi j’ai pris cette habitude. »*
VRAI
- L’amylase et la lipase servent habituellement à l’évaluation des problèmes pancréatiques.
- La lipase, elle, est beaucoup plus spécifique de l’atteinte pancréatique (vs amylase, dont l’augmentation est svnt d’origine salivaire)
- La prudence est de mise, car les affections de pancréas ont une morbidité et une mortalité élevées → si le tableau clinique vous fait craindre une atteinte du pancréas, dirigez votre patient vers l’urgence de manière à éviter les délais liés à l’obtention des résultats.
l’affirmation est-elle V ou F? pourquoi (3)?
« J’ai cessé de prescrire régulièrement le dosage de l’albumine et des protéines totales puisqu’il me semble raisonnable de penser que les concentrations plasmatiques seront normales chez le patient sans symptômes. »
VRAI
- La vaste majorité des patients sans symptômes ont des taux normaux d’albumine et de protéines totales.
- Il est donc superflu d’en demander le dosage.
- En effet, la diminution des concentrations plasmatiques de ces marqueurs est mani feste cliniquement (œdème des membres inférieurs, signes cliniques de malnutrition, distension de l’abdomen, etc.)
