Axe corticothrope et système rénine angiotensine aldostérone

Question 1

Quelles sont les différentes parties de la cortico surrénales et quelles hormones sécrétent elles?

Answer 1

• Glomérulée:
  
  • Aldostérone
• Fasciculée
  
  • Cortisol
• Réticulée
  
  • Androgènes surrénaliens
    
    • DHEA
    • Androstenedione

Question 2

Par quel système est régulée la sécrétion d’aldostérone dans la glomérulée?

Answer 2

• Système rénine angiotensine (SRA)
  
  • Angiotensine II
    
    • Active les récepteurs AT1 sur les c glomérulées
      
      • controlent la sécrétion d’aldostérone
    • C artérielles
      
      • controle de la vasoconstriction
  • Rénine
    
    • Controle la production d’angiotensine 1
    • Sous la dépendance de la volémie
      
      • Stimulée si hypovolémie (induite par manque d’aldostérone) et inversement
• Kaliémie
  
  • L’aldostérone active un récepteur minéralocorticoide qui mène à la synthèse d’un co transporteur Na et K+, H+:
    
    • Insuffisance d’aldostérone:
      
      • baisse réabsorption tubulaire de sodium
        
        • fuite urinaire de sodium et hypovolémie
      • Baisse excrétion urinaire du potassium (et H+)
    • Hyperkaliémie stimule la sécrétion d’aldostérone
    • Hypokaliémie inhibe la sécrétion d’aldostérone
• Potassium
  
  • Agit sur le canal à la membrane plasmatique
  • participe à la polarisation des c et donc
    
    • l’entrée du calcium
    • sécrétion d’aldostérone

-> Une suppression de la rénine ou un hypokaliémie freinent la sécrétion d’aldostérone

• Ne fait pas partie de l’axe corticotrope
  
  • L’absence d’ACTH ne supprime pas la sécrétion d’aldostérone
  • Les patiens atteins d’insuffisance hypophysaire corticotrope vont continuer à sécréter l’aldostérone

Question 3

Quels sont les hormones agissant sur la zone fasciculo-réticulée? Quels sont leurs effets?

Answer 3

• C’est l’ACTH
  
  • Stimule la sécrétion de cortisol & androngène
  • Stimule la trophicité de la zone réticulée (AC-Tropic-H)
    
    • Prolifération si hyper sécrétion
• Si Absence d’ACTH:
  
  • arrêt de la sécrétion de cortisol
  • atrophie de la zone fasciculo réticulée

Question 4

Quels sont les trois stéroides issus de la transformation du cholestérol?

Answer 4

• Minéralocorticoides
  
  • Aldostérone: agonsite du récepteur minéralocorticoide
    
    • DOC, précurseur de l’aldostérone, l’est aussi
• Glucocorticoides
  
  • Cortisol (ou hydrocortisone) :
    
    • agoniste du récepteur glucocorticoide
    • agoniste récepteur minéralocorticoide aussi :
      
      • Taux 1000x plus élevé que l’aldostérone.
        
        • les cellules réceptrices à l’aldostérone inactivent le cortisol via l’enzyme 11bHSD1 en cortisone
          
          • Sans cet effet:
            
            • Hypokaliémies
            • Hypertension sévères (ex: réglisse)
• Androgènes:
  
  • Sécrétés par la corticosurrénale
  • DHEA et androsténedione :
  • agonistes faibles aux récepteurs androgènes
  • Transformation possible en dehors de la corticosurrénale en testostérone; +puissant agoniste
    
    • Transformée enestradiol ou dihydrotestostérone
    • f

Question 5

Quelle est la cible de l’aldostérone?

Answer 5

Cellules du tubule rénal distal

Question 6

Quelles sont les étapes pour la synthèse de l’angiotensine II?

Answer 6

1. Sécrétion hépatique de la protéine Angiotensinogène
2. Clivée en angiotensine I & II par l’enzyme de conversion (type 1)

Question 7

Qu’est ce que l’hyperaldostéronisme primaire?

Answer 7

• TUmeur de la corticosurrénle ou hyperplasie primaire
• Sécrète de l’aldostérone de façon non régulée:
  
  • Elevationd e l’adlostérone
  • Hypertension par hypervolémie
  • Hypokaliémie (inconstante
  • Taux de rénine bas

Question 8

Q’est ce que l’insuffisance surrénale périphérique?

Answer 8

• Hypovolémie
• Hyperkaliémie
• Rénine élevée

Question 9

Quels sont les effets d’une prise de diurétiques?

Answer 9

• hypovolémie rénine
• Aldostérone élevée
• Kaliémie médicament dépendante

Question 10

Quels sont les effets d’une sténose de l’artère rénale sur l’aldostérone et la tension?

Answer 10

• Rénine et aldostérone élevée
• Hypertension

Question 11

Quels sont les effets d’une insufissance cardiaque sur la rénine et laldostérone?

Answer 11

Rénine et aldostérone élevées (hyperaldostéronisme secondaire par hypodébit rénal)

Question 12

Quels sont les effets d’une inhibition de l’enzyme tubulaire HDSB1?

Answer 12

• Récepteurs minéralocorticoides de la cellule tubulaire rénal seront stimulés par le cortisol
• Hypervolémie et hypertension
• Hypokaliémie
• Baisse rénine et aldostérone

Question 13

Quels sont les effets du cortisol?

Answer 13

• Toutes les C du corps ont des récepteurs gc ou presque
• Métaboliques
  
  • Glucidiques: stimule la gluconéogénèse
  • Protéique: augmetnation du catabolisme
  • Lipidique: lipolyse, mais largement compensée par une augmentation de l’appétit
• SNC:
  
  • Effet stimulant, euphorisant
  • Stimulation de l’appétit
• Système immunitaire
  
  • Anti-inflammatoire
  • Anti-allergique
  • Immunosuppresseur
• Squelette (surtout si hypersécrétion)
  
  • Diminution de l’ostéoformation
  • Augmentation de la résorption sseuse
• Adaptation au stress
• Rénal
  
  • Stimulation absorption Na+ et H20
  • Excrétion de K+ et H30+
    *

Question 14

Quelles sont les formes circulantes du cortisol?

Answer 14

• Le cortisol:
  
  • Dosage du cortisol plasmatique = somme fraction libre et fraction liée
• Cortisol libre urinaire = mesure du cortisol dans les urines. Reflète la moyenne du taux de cortisol libre pendant la durée du receuil.
• Cortisol salivaire = libre, proportionnel au cortisol libre plasmatique
• Augmentation de la synthèse de CBG:
  
  • Si forte sécrétion d’estrogènes
    
    • Grossesse
    • Pris d’estroègnes synthétiques
  • Entraîne la baisse du taux de cortisol libre
    
    • Stimulation de la production de cortisol par l’ACTH

Question 15

Quels sont les éléments sécrété par l’hypothalamus? Quels sont ses actions?

Answer 15

• peptide CRH
• Circule dans le système porte hypothalamo hypophysaire
• Agit sur les récepteurs au CRH des cellules hypohysaires corticotropes
• Stimulation de la sécrétion d’ACTH

Question 16

De quelle protéine provient l’ACTH? sur quel récepteur agit elle? Quel est son rôle?

Answer 16

• Origine: Protéine POMC (proopiomélanocortine) clivée
• Récepteurs:Agit sur le récepteurs RCPG couplés aux protéines G des c csr
• Actions:
  
  • Stimule la sécrétion de cortisol et d’androgènes par les cellules fasciculi réticulée
  • Stimule la prolifération des cellules cortico surrénaliennes
  • Rôle accessoire sécrétion aldostérone

Question 17

Quels sont les 3 principaux mécanismes de régulation du cortisol?

Answer 17

• Rétrocontrole négatif du cortisol
• Contrôle positif de multiples circuits neuronaux
• Régulation nycthémérale

Question 18

Comment fonctionne le système de régulation nycthéméral du cortisol?

Answer 18

• Hormone de l’éveil:
  
  • Taux maximum le matin vers 8h
  • Baisse progressive dans la journée et minimum le soir
  • Réaugmente en fin de nuit
• Reflet du cycle de sécrétion d’ACTH, et donc de CRH
• ​Hypercortisolisme et syndrome de Cushing:
  
  • Taux de cortisol normaux à 8h
  • Trop élevés le soir (ne baissent pas)
  • Mesure:
    
    • Prélèvement 23h - 00h

OU

*

Question 19

Comment fonctionne le contrôle positif du système nerveux sur la production de cortisol?

Answer 19

• Activés lors d’un stress, induit par une “agression”:
  
  • Psychique
  • Physique (pathologies, trauma, chirurgie…)
• Ne marche pas en cas d’insuffisance surrénalienne aigue. Le TTT à l’hydrocortisone de substitution doit être adapté et majoré avant / pdt un stress (fièvre, opération…)

Question 20

Quels sont les signes cliniques d’un syndrome de Cushing?

Answer 20

• Obésite fascio-tronculaire
  
  • Visage arrondi
  • Comblement des creux sus claviculaires
• HTA
• Intolérance aux glucides ou diabète
• Erythrose faciale
• Acné
• Hirsutisme
• TB règles / érectiles
• Signes cataboliques
  
  • Peau fine et fragiles
    
    • Vergetures
    • Ecchymoses
    • Pétéchies
  • Amiotrophie
  • Ostéoporose
• Troubles psychiques
• Oedemes chevilles
• Hypercaliurie
• Coliques néphrétiques

Question 21

Quelles sont les causes possibles du syndrome de Cushing?

Answer 21

• Endogène, très rare:
  
  • Pathologie surrénalienne / hypophysaire
  • Identification:
    
    • Signes catabolique: destruction peau, muscles, os.
    • Bosse bisons, ostéoporose, amyotrophie quadri.
    • HYperandrogénie chez la femme
• Iatrogène ++:
  
  • Taux très bas d’ACTH et de cortisol
  • Pas d’hypersécrétion d’androgènes surrénaliens
    
    • Pas d’hyperandrogénie
  • Prise prolongée de corticoide de synthèse dans un but anti inflammatoire
    
    • Patients porteurs d’une greffe
    • Pathologie inflammatoire chronique
  • Pourquoi?
    
    • agoniste récepteur glucocorticoides des lymphocytes pour activer l’effet anti inflammatoire

Question 22

Quelles sont les deux catégories d’hypercortisolismes responsables de syndromes de Cushing?

Answer 22

• Dépendant de l’ACTH:
  
  • Trop de cortisol
  • ACTH non freinée, potentiellement normale
  • Surrénales potentiellement hyperplasiques / potentielles Tumeurs bénignes de la corticosurrénale: hyperplasie secnodaire à l’hypersécrétion d’acth
• Indépendant de l’ACTH
  *

Question 23

Quelles sont les deux explications possibles à un hypercortisolsmes ACTH dépendant?

Answer 23

• Sécrétion tumorale hypophysaire d’ACTH
  
  • 80 - 90% des cas
  • A partir d’une cellule hypophysaire corticotrope de petite taille
    
    • Microadénome de très petite taille
    • Difficile à voir en imagerie IRM
  • Prépondérence féminine
• Sécrétion tumorale non hypophysaire (syndrome de Cushin paranéoplasique):
  
  • Cancers à petite cellule du poumon
  • Tumeurs endocrines moins agressive
    
    • Tumeur Carcinoide Bronchique
  • Pas de prépondérence féminine

Question 24

Quels sont les caractéristiques d’hypercortisolismes ACTH indépendants?

Answer 24

• ACTH très basse
  
  • Hypophyse réagit normalement à une hyper sécrétion de cortisol
• Origine surrénalienne
• Tumeur corticosurérnale
  
  • Svt bénigne (adénome corticosur.)
  • Rarement malin (cancer cortico surr.)
  • Pathologie touchant les cellules de la surénale
    
    • D’origine génétique
    • Hyperplasie surrénalienne primaire:
      
      • Micro ou macronodulaire
      • Différent hyperplasie congénitales ou tumorale qui due à une hyper sécrétion d’ACTH

Question 25

Comment mesurer le taux de cortisol dans le cadre d’un syndrome de Cushing?

Answer 25

• Prélèvement nocturnes:
  
  • 23h-00h
  • Sanguin (hospitalisation)
  • Salive à domicile
• Ou mesure du cortisol libre urinaire (reccueil 24h), qui reflète l’aire sous la courbe
  
  • Fiabilité du patient
  • Volume total transmis au laboratoire
    
    • Mesure de la concentration du cortisol dans l’urine
    • multiplier par le volume urinaire pour obtenir une quantité en nmol/24h ou µg /24h
• Test de freinage

Question 26

Comment réaliser un test de freinage pour confirmer un hypercortisolisme?

Answer 26

• Dexaméthasone
  
  • Agoniste du récepteur glucocorticoide
  • 1/2 vie longue
  • 1 mg de dexaméthasone = 20mg d’hydrocortisone
• Test de freinage “minute” à 1mg donné en une prise au couché à 23h
• Dosage le lendemain matin à 8h

Question 27

Quels sont les deux types d’insuffisance surrénaliennes?

Answer 27

• Centrale (hypophysaire):
• Périphérique : destruction de toute la glande cs:
  
  • Déficit en
    
    • Cortisol
    • Androgène
    • Aldostérone
    • Potentiellement adrénaline si destruction de la medulla mais compensée par la production de NA via les ganglions sympathiques

Question 28

Quelles sont les caractéristiques de l’insuffisance surrénalienne centrale?

Answer 28

• Déficit en :
  
  • Cortisol
  • Androgènes
• Aldostérone normale
• Régulée surtout par le système rénine-angiotensine et pas par l’ACTH)
• Atrophie de la zone fasciculo-réticulée
  
  • Retentissement général possible
  • Récupération lente
  • Test au Synacthène anormal si insuffisance centrale ancienne: absence de stimulation de la sécrétion de cortisol
  • Substitution par cortisol de synthèse pour accompagner le TTT

Question 29

Quelles sont les conséquences de l’insuffisance surrénalienne périphérique?

Answer 29

• Déficit en cortisol
  
  • Hypersécrétion d’ACTH
• Déficit en aldostérone
  
  • Hypersécrétion de rénine
  • Ce qui induit au niveau du tubule contourné distal
    
    • Une fuite sodée urinaire
      
      • Hypovolémie
        
        • Donc hyper sécrétion d’ADH / vasopression
          
          • Donc Vasoconstriction & réabsorption de l’eau libre dans le tube collecteur (action sur les récepteurs V2)
            
            • Donc Hyponatrémie
    • Baisse de l’excrétion urinaire de potassium
      
      • Hyperkaliémie
    • Elevation de l’ACTH
      
      • Mélanodermie
        
        • Via une stimulation des récepteurs MC1
• Déficit en Androgènes
• Potentiellement déficit en AD mais compensé par la production de NA au niveau ganglionnaire

Question 30

Quelles sont les principales différences entre les conséquences d’un ISC et d’une ISP?

Answer 30

• Pas d’hypokaliémie en ISC
• Hyponatrémie dans les deux cas
  
  • Hypovolémie efficace par augmentation de la compliance artérielle
    
    • Les artères ne peuvent pas bien se contracter
  • Stimulation de la sécrétion d’ADH et vasopressine

Question 31

Quels sont les signes sémiologiques de l’insuffisance surrénalienne ?

Answer 31

• ISC et ISP
  
  • Liés à la carrence en cortisol
    
    • Les 3 A
      
      • Anorexie et troubles digestifs
      • Amaigrissement
      • Asthénie
    • Hypotension artérielle
    • Hyponatrémie
  • Androgènes (femme)
    
    • Dépilation
    • Baisse libido
• IS Périphériques:
  
  • Aldostérone
    
    • Hypotension artérielle
    • Hyperkaliémie
    • Hyponatrémie
  • Hausse ACTH
    
    • Mélanodermie
      
      • Muqueuses
      • Pli main
      • Zones frottements, exposées au soleil…

Question 32

Quels sont les signes spécifiques d’un IS chronique (ou “lente”)?

Answer 32

• Asthénie
• Anorexie
• Troubles digestifs
• Amaigrissement
• Hypotension
• Mélanodermie si périphérique

Question 33

Quels sont les signes spécifiques d’une IS aigue?

Answer 33

• Décomposition IS lente par stress
  
  • Fièvre
  • Pathologie aigue type gastro entérite
• Signes IS lente + Choc hypovolémique
• Rare:
  
  • Nécrose hémorragique bilatérale des surrénales due à des troubles de la coagulation par exemple

Question 34

Comment diagnostiquer une insuffisance surrénale?

Answer 34

• Mesure à 8h
  
  • Sauf si situation de stress, la on peut mesurer quadn on veut.
• < 150 nmol / L
  
  • Doit être en absence de prise de corticoïdes
  • si > 500 nmol / L alors on est coolos, pas d’IS.
    
    • Entre 150 et 500 nmol / L:
      
      • Test au synACTHène (simule un stress induit par l’ACTH)
        
        • Si pas de réponse > 500 nmol / L <=> insufissance surrénalienne
        • Test utilisable si insuffisance surrénalienne centrale ancienne (car atrophie ZFR) ou pour insufissant surrénalienne périphérique.
        • Si ISC récente alors ce n’est pas fiable

Question 35

Que faire si on suspecte une insuffisant surrénalienne au patient mais que le test au synacthène revient négatif?

Answer 35

• Probablement une insuffisant surrénalienne centrale récente
  
  • La ZFR n’est pas encore atrophiée
• On peut doser l’ACTH avec le cortisol:
  
  • Si le taux est élevé alors que le taux de cortisol est bas ce n’est une ISP
    
    • Compléter par un dosage de l’aldostérone (basse) et de la rénine (élevée)
  • On ne peut pas trancher entre une ISP et une ISC si le taux d’ACTH et de cortisol sont bas

Question 36

Quelles sont les principales caractéristiqtuqes du cortisol?

Answer 36

• Liposoluble et hydrophobe
• Peut traverser les membranes plasmiques
• Transloqué pour agir comme facteur de transmission
• Lié à un transporteur synthétisé dans le foie: CBG (Cortisol Binding Globulin) pour la circulation sanguine
• Fraction active = fraction libre, équilibrée avec la fraction liée