Approche clinique de l'hémorragie digestive (suite) Flashcards
HDH = ?
Hémorragie digestive haute (en haut du ligament de treitz)
Présentation clinique de l’HDH
- Hématémèse : vomissements de sang
- Rectorragie : passage de sang par anus
- Hématochézie: perte sanguine importante par anus
- Méléna : selles noires teintées de sang digéré, odeur fétide caractéristique (150 ml de sang/j)
Symptômes d’hypovolémie :
* Étourdissements, hypotension, tachycardie, choc hypovolémique, extrémités froides
* Dyspnée : à l’effort, au repos: secondaire anémie
Lors d’une perte de sang rapide, on a une diminution du volume circulant. Selon le % de perte de sang, dite les sx
- Perte de 20% (1L) : osthostatisme
- Perte 20-40% (1,5L) : tachycardie ± hypotension
- Perte de plus de 40% (2L) : choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, sueurs, pâleur, extrémités froides)
Perte sanguine lente -» volume sanguin compensé par ________ ?
Reins
Dites l’étiologie (source) de l’HDH
- Varicelles : varices oesophagiennes/gastriques/ectopique. mortalité de 50% !
- Non varicelles (le plus commun) : Ulcère peptique gastrique, duodénal, Œsophagite, Érosions muqueuses, Mallory-Weiss etc.
Dans l’HDH, lors des laboratoires, il se passe quoi avec l’Hb, l’urée et la créatinine ?
- Hb : réponse physiologique: rétention rénale pour maintenir le volume circulant -» chute de Hb par hémodilution.
*** Attention : Si perte sanguine est subite: Hb est initialement normale **
- Urée : élevée par la digestion des protéines sanguines
- Créatinine : peut s’élever si déshydratation importante
Comment on prend en charge l’HDH ?
1) Stabilisation (TRÈS IMPORTANT) : guidé par signes vitaux (Transfusion IV)
2) Évaluation : anamnèse, E/P, labos
3) Thérapie médicamenteuse ciblée
4) Évaluation endoscopique et autres tests diagnostiques
Thérapie avant le diagnostic !
V ou F. Si perte sanguine est subite: Hb est initialement normale
VRAI
Expliquez la stabilisation du patient dans l’HDH
Vérifications et monitoring continu des signes vitaux
Administrer O2
Installation de 2 cathéters veineux (2 grosses voies d’accès au minimum)
Intubation endotrachéale si altération état de conscience
Réanimation volémique
Transfusion sanguine PRN
Si ulcère duodénal mais pylore fermé : le tube naso-gastrique va ramener quoi ?
le TNG est dans l’estomac et ramène salive et suc gastrique limpide!
Si TNG rapporte un liquide jaune, donc =
bile d’origine duodénale, pylore ouvert : pas HDH.
Quelles sont les 3 questions à poser dans l’évaluation (anamnèse) avant que le patient perde conscience
- Rx
- ATCD chx
- Allergies
Expliquez la thérapie médicamenteuse a donner
Double thérapie :
1. IPP IV
2. Somatostatine IV
ciblé pour l’HDH.
Commencer les deux médicaments empiriquement si la cause de HDH incertaine.
Réévaluation de la thérapie médicamenteuse post endoscopie.
Si on a un échec de la prise en charge, on fait quoi si :
- Saignement variciel
- Saignement non-variciel
- Poursuivre somatostatine IV / ballonet gastrique, ballonet oesophagienne
- Angio-TDM et embolisation / Chirurgie si HDH massive incontrôlable
Si on a un saignement massif (ex. varice gastrique), à part la chx on peut faire quoi ?
TIPS :
Transhepatic Intravascular Porto-systemic Shunt.
Voir DIA 21 important.
VRAI
Définir l’HDB
Hémorragie qui origine au-delà du Treitz (plus bas)
Dite la présentation clinique de l’HDB
Symptômes: rectorragie, hématochézie, méléna (pas hématémèse)***
Passage de sang via le rectum en grande qté, subit, soutenu
Cesse souvent spontanément
Facteurs de risque d’évolution défavorable dans l’HDB
- Comorbidités
- Persistance de saignement > 24h ou transfusions
- Instabilité hémodynamique
Dites des exemples de causes d’HDB
- Saignement diverticulaire
- Colite ischémique
- Angiodysplasie
Quelle est la cause la plus fréquente d’hématochézie ?
Ulcère bulbaire!
(donc autrement dit, la cause la pus fréquente d’HDB est une HDH…)
Expliquez le saignement diverticulaire
- Survient lors d’une Érosion d’une artériole au bord d’un diverticule
- Diarrhée indolore de sang rouge vif avec caillots rouges
- Saignement parfois important, mais le plus souvent autorésolutif
Dites les caractéristiques de la colite ischémique
- Ischémie transitoire et réversible
- Douleurs abdominales et diarrhées sanglantes
- Saignement peu important et autorésolutif en 48-72h
Dites les caractéristiques de l’angiodysplasie
- Dégénérescence d’artérioles de la sous-muqueuse du côlon droit
- Diarrhée indolore de sang rouge vif et caillots
- HDB récidivante. FDR: pts âgés, IR, maladie valvulaire
Dite la prise en charge d’une HDB
1) Stabilisation (TRÈS IMPORTANT) : guidé par SV, comme HDH
2) Évaluation : medications, antécédents, allergies Anamnèse, E/P, labos
3) Investigations
Lors d’une TNG :
Si jai du liquide Jaune: bile, mais pas de sang = ?
HDH peu probable
Lors d’une TNG :
Si j’ai un liquide Transparent: pas de bile, pas de sang
HDH d’origine duodénale possible, faire gastroscopie
Dites des causes (étiologie) de saignement du grêle
- Angiodysplasie du grêle
- Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, Crohn)
- Varice ectopique chez le pt avec hypertension portale
- TOUJOURS penser au diverticule de Meckel chez les adolescents ou jeunes adultes (FIJO EXAMEN, VER VIDEO)
Une patiente de 55 ans est transportée par ambulance à l’urgence après une perte de conscience lors d’une hématochézie.
La patiente se plaint d’une dyspnée à la marche depuis une semaine qui coïncide avec l’apparition de selles noires (méléna).
Ce matin, rectorragies franches rouge vif et perte de conscience.
Les signes vitaux révèlent
Hypotension à 90/55, tachycardie à 110/m, tachypnée à 18/m. T 37.5 Pas d’ictère. Pas de cyanose. Elle est pâle et sa peau est moïte
L’abdomen est souple, sans masse ni douleur.
Le toucher rectal confirme la présence de méléna et de sang rouge vif.
Quel sera votre première ordonnance, et pourquoi?
Stabilisation et évaluation
