Anemias Flashcards
Como ocorre a eritropoiese?
Eritropoietina
(Rim) -> medula óssea: forma hemoglobina e perda do núcleo do eritroblasto-> circulação( Reticulócito) -> 24h baço-> Hemácia
No baço o reticulócito perde o retículo endoplasmatico e vira hemácia
Quais os tipos e causas de anemia?
Hipoproliferariva -> reticulocitos baixos <2% Causas: -carências: B12, Ac. Fólico, ferro - doença crônica - IRC
Hiperproliferativa-> aumento reticulocitos >2%
Causas:
- hemolítica
- sangramento agudo
Como é formado a hemoglobina?
HEME + globina
Heme= protoporfirina + ferro
Hemoglobina =
protoporfirina + ferro + 4 globinas
Quais as hemoglobinopatias, e a causa de cada uma?
Deficiência de protoporfirina-> anemia Sideroblastica
Deficiência de Ferro-> anemia Ferropriva ou doença crônica
Distúrbio de quantidade de globinas -> Talassemias
Distúrbio de qualidade da globina -> Anemia Falciforme
Quais as anemias microciticas e como está o Ferro nelas?
Microticita: VCM<80
- sideroblastica: Ferro aumentado
- ferropriva: Fe diminuído
- doença crônica: Fe diminuído
- talassemia: Fe aumentado
Quais os valores de normalidade e quando está alterado no hemograma?
-Hemácia: 4-6milhoes/mm3
- Hemoglobina: 12-17g/dl (+ importante)
- VCM: 80-100-> <80 micro/ 80-100 normo/ >100 macrocitico
- HCM: 28-32 -> tamanho
- CHCM: 32-35 se qq 1 alterado hipercrômico. -> Cor
RDW: 10-14% -> anisocitose, variação de tamanho da hemácia. Pode ser normal, ou alto >14%(carenciais)
Reticulocito: 0,5-2%, > 2% hiperproliferativa
Plaquetas: 150.000-400.000
Leucócitos: 5.000-11.000
Quais as causas de anemia relacionado a cada tipo?
Microcitica:
- Ferropriva 1
- doença crônica 2
- talassemias
- sideroblastica(hereditária)
Nomocitica:
- Ferropriva 1
- doença crônica 2
- IR crônica
- anemias hemolíticas
- anemia aplásica
Macrocitica:
- megaloblasticas
- etilismo crônico
- sideroblastica(adiquirida)
Quadro clínico da anemia Ferropriva?
Síndrome anêmica:
- fraqueza, astenia, cefaleia, angina, palidez.
Carência nutricional:
- qq carência-> quielite angular, glossite.
- carência de Ferro:
Peversao do apetite->
Pica(terra)/ Pagofagia(gelo)
Coiloniquia-> unha em colher
Disfagia-> sd de plummer vinson-> fibrose do esôfago
Como é o ciclo do ferro?
Intestino( absorção) —> Tranferrina(tranprortador) -> Medula Ossea( hemácia) -> após 120dias -> Hemocaterese(Baço) -> libera protoporfirina + ferro + globina—> FE:
1) Ferritina( estoque)
2) transferrina-> transportador.
O Fe NÃO tem via de eliminação fisiológica!!
Qual a sequência de acontecimentos quando o balanço do ferro é negativo?
Diminuição do ferro:
1-> diminui ferritina
2-> fígado -> aumenta transferrina + TIBC
3-> Ferro sérico cai.
Só após isso vem anemia->
1-> normo
2-> micro
3-> hipo
O que é TIBC e qual sua relação na anemia Ferropriva?
O TIBC é a capacidade total de ligação do ferro, quantos lugares vagos a transferrina tem para ligar no ferro.
Se transferrina aumento o TIBC aumenta junto!
Na anemia Ferropriva -> estão elevados TIBC e tranferrina
O que é a saturação de tranferrina e qual a fórmula dela, e como está na anemia ferropriva?
A sat. De tranferrina-> quantos sítios da transferrina estão ligados ao ferro
Sat. Transferrina = ferro / TIBC
FERROPRIVA -> ferro está diminuído então a sat. De tranferrina está diminuída
Quais os valores de normalidade para cada elemento da cinética do ferro?
Ferritina: 50-200
Ferro sérico: 60-150
TIBC: 300-360
Saturação de tranferrina(IST): 30-50
Como é o hemograma e os índices de ferro na anemia Ferropriva?
Hemograma:
- Hb: <12 mulher/ <13 homem
- Pode ser normo/normo
- Clássico: micro/hipo
- RDW Aumentado
- Aumento de plaqueta
Índices do ferro:
- Ferro e sat. De tranferrina: BAIXOS
- Ferritina(estoque): BAIXO
- transporte-> Tranferrina, TIBC, receptor souv de Tranferrina -> ALTOS
protoporfirina: alta
Quais os 3 prametros da cinética do ferro ?
1- Ferro-> ferro sérico e saturação de tranferrina
2- Transporte -> transferrina , TIBC e receptor solúvel de tranferrina
3- Estoque: Ferritina
Qual a conduta na anemia Ferropriva?
1-> investigar a causa:
- criança: desmame precoce, ancilostomíase(eosinofilia + AF), falta de suplemento.
- Adulto: sangramento do TGI crônico
- > Anemia Ferropriva em >50 anos = FAZER COLONO + EDA!!!
Tratamento, comoavaliar resposta da anemia Ferropriva?
Tratamento: Sulfato ferroso Criança: 3-5mg/kg Adulto: 300mg ou 60mg/3xdia De ferro elementar. Duração-> 6meses - 1 ano ou ferritina >30-50mg/dl
Avaliar resposta-> reticulocitos se eleva em 2 dias
Obs: reticulocitos pico em 8-10 dias
Hemoglobina se eleva em 10 dias e normaliza em 6 semanas
Causas e fisiopatológia da anemia de doença cronica?
Causas:
Infeções crônicas: TB
Inflamação crônica: lúpus, AR
Neoplasia
Essas doenças -> aumento de citocinas —> faz o fígado produzir Hepcidina( não gosta de Ferro) Hepicidina: - aumenta o estoque de ferro(ferritina) - diminui a absorção de ferro - ferro sérico baixo
Laboratório da anemia de doença crônica?
Hemograma:
- anemia-> Normo/normo
Cinética do ferro:
- ferro -> ferro sérico e sat. Transferrina: BAIXOS
- estoques: AUMENTADO
- transporte: transferrina, TIBC: BAIXO
Pois o fígado deixa de produzir transportador
Colo diferenciar a anemia de doença crônica da Ferropriva?
As duas-> anemia microcitica
Ferropriva: Ferritina BAIXA, TIBC ALTO
Doença crônica: Feritina ALTA, TIBC BAIXO
Qual o tratamento da anemia de doença crônica?
- tratar causa de base!
- avaliar eritropoietina( em alguns casos)
Por que acontece é quais as causas da anemia sideroblastica?
-> defeito na produção da Protoporfirina(mitocôndria)
Causas: álcool, chumbo, hereditária
Hemograma e laboratório da anemia sideroblastica?
Hemograma:
- Anemia MICRO/HIPO (clássico)
- pode ser macro se sec. A álcool
Laboratório:
- Fe aumentado
- ferritina alta
- transferrina e TIBC normais
Diagnóstico e tratamento da anemia sideroblastica?
- na MO: aspirado com >15% de sideroblastos em ANEL
- sangue periférico: corpúsculos de Pappenheirmer -> hemácias com acúmulo de ferro no citoplasma.
Tratamento:
- tratar a causa de base
- vitamina B6(alguns respondem)
- Desferoxamina (quelante de Fe)
- avaliar transfusão/ eritropoietina
O que ocorre nas talassemias, qual a Hb normais e qual cadeia sofre alteração em cada talassemias?
-> defeito na Quantidade de hemoglobina!!
HbA-> 2 alfa + 2 beta
HbA2: 2 alfa + 2 delta
HbF: 2 alfa + 2 gama
Beta talassemias: diminui cadeia beta -> diminui HbA
Alfa talassemia: diminui cadeia Alfa-> diminui todas as Hb.
Qual a fisiopatológia da betatasemia, laboratório e diagnóstico?
B0(não produz B) ou B+(produz pouca B)
- > hemácia pequena com sobra de cadeia alfa-> toxicidade
- > Microcitica + hemólise
- Eritropoiese ineficaz( hemólise na medula)
- hemólise -> baço e fígado
- Anemia microcitica e hipocromica + RDW NORMAL!!!
Diagnóstico: HbA baixa, HbA2 alta, HBF alta.
Quais as formas clínicas e tratamento da betatalassemia?
-> MAJOR/ COOLEY: (B0B0/B0B+)
- anemia hemolítica-> grave, começa após 6 meses!!!
- hepatoesplenomegalia(hemocaterese)
- baixa estatura(energia só para produzir Hb)
- expansão da MO: fácies em esquilo, crânio e cabeleira)
Tratamento:
- Ácido fólico + quelante de ferro +- esplenectomia +- transplante de medula óssea
Intermediária(B+B+)
Clínica mais branda
Tratamento: ácido fólico + quelante do ferro
MINOR: BB+/BB0(um alelo normal)
- traço talassêmico
- anemia micro/hipo
Tratamento:. Acompanhamento
Fisiopatológia, defeito, clínica a partir de quando tem sintomas na alfatalassemia?
- > cadeias alfa -> 4 genes para formar.
- deleção de 1 ou + genes, sendo q pra ter sintomas >=3 delecoes.
-> hemácia micro com sobra de cadeias beta -> toxicidade
Clinica:
- INICIA <6meses, a HbF também é afetada!
Quais as formas clínicas da alfatalassemia?
Carreador assintomático(aaa-)
-> deleção de uma cadeia
alfatalassemia minor(aa- -)
- Só micro/hipo
- eletrosforese normal
- diagnóstico de exclusão
Alfatalassemia Intermediária(a- - -) -> doença da hemoglobina H
- anemia hemolítica moderada a grave
- eletrosforese de hemoglobina: 5-40% de hemoglobina H -> união das cadeias beta
Hidropisia fetal( - - - -)
- incompatibilidade com a vida
- eletrosforese de hemoglobina: 80% de Hb bart-> não libera O2.
Obs: as alterações ósseas da alfatalassemias são mais brandas do que da beta talassemias
Causas e fisiopatológia da anemia megaloblatica?
Causas:
- deficiência de ácido folico(vit. b9) ou de vit. B12
- ocorre devido ao bloqueio na síntese de DNA->
Folato(inativo) -> B.12 -> ácido folinico(ativo) —> formação de DNA.
Dessa forma, na divisão celular, ocorre o aumento do citoplasma, mas o núcleo/DNA não amadurece e não se divide -> células grandes.
O que ocorre na MO é no sangue periférico na anemia megaloblastica?
Na MO-> eritropoiese ineficaz-> hemólise na MO
No sangue periférico: Pancitopenia
- anemia megaloblastica
- plaquetopenia
- leucopenia/neutropenia ->
- neutrofilos HIPERSEGMENTADOS.
Obs: como o problema está no DNA, todas as células com meia vida curta vão se alterar.
Qual o metabolismo do folato e suas características?
Intestino-> absorve o “folhado”( folhas verdes) -> circulação (MTHF) —> através da vit. B12 a homociteina pega o radial metil do MTHF, se transformando em metionina—> e forma THF que vai ser utilizado no DNA.
- o folato depende da B12 para ser ativado
- consome homocisteina, a deficiência de folato aumenta homocisteina.
Obs: dosar ácido fólico é ruim, por isso dosa a homocisteina.
Causas de deficiência de folato?
- Má nutrição: ETILISTA é criança
- aumento da necessidade: gestante e hemólise crônica
Como é o metabólismo da vitamina B12?
Absorção-> vit. B12(carne) ->
Estômago( separação da proteína da B12) -> ligante R(produzindo na saliva) se liga a B12-> no duodeno são separados-> fator intrinseco(produzido no estômago) se liga a B12 -> FI + B12 é absorvido no ileo terminal.
B12: participa da absorção do folato E formação da succinil coa (neurônios)
Ácido metilmalonico -> B12 —> succinil-coa( essencial na formação da bainha de mielina)
Causas da deficiência de B12?
Anemia perniciosa: principal!!
- doença auto imune contra a célula parietal ou FI.
- mulher, idosa
- associada a ventiligo
Outros :
- vegetariano!!!
- pancreatite crônica
- doença ileal
- gastrectomia!!!
- Diphyllobothrium latum( tênia do peixe q come B12)
Quadro clínico da deficiência de B12 e folato?
Deficiência de B12 e Folato:
- síndrome anêmica: palidez, astenia, cansaço.
- carência-> glossite, quielite angular, diarreia
SÓ NA DE B12: alterações Neurológicas: - Neuropatia-> parestesia - Mielopatia -> degeneração combinada de medula: corno posterior( sensibilidade tátil e propiocepcao) + cortiço espinhal - demência
Por que ocorre alteração neurológica em deficiência de B12?
B12 transforma ácido metilmalonico —> succinil coa( importante pra formação da bainha de mielina)
- acúmulo de ácido metilmalonico -> neurotoxicidade
- falta de succinil Coa-> diminui a bainha de mielina
Laboratório da anemia megaloblastica?
Hemograma: - anemia Macrocitica-> VCM>100 Se VCM>110 = anemia megaloblastica. - normocromico(Hb está normal) - RDW aumentado - Neutrofilos HIPERSEGMENTADOS - plaquetopenia e leucopenia(PANCITOPENIA leve)
- Hemólise na MO(eritropoiese ineficaz) -> aumento de BI e LDH
Obs: tem marcadores de anemia hemolitica, mas o reticulócito é Normal.
Como diferencia deficiência de B12 e de ácido fólico?
Aumento de HOMOCISTEINA->
- Def. De ácido fólico
- def. De B12
Aumento de ácido METILMALONICO:
- APENAS NA DEF. B12
Alterações neurológicas ->
Def. De B12
Qual o tratamento da anemia megaloblastica?
Se Def de B12->
Reposição de vitamina B12 intramuscular
Se Def. De ácido fólico:
Repor folato VO
Avaliar resposta-> reticulocitos após 48h
O que é pleocariocitos?
Neutrofilos hipersegmentados.
Clínica e laboratório das anemias hemoliticas?
- > Anemia(palidez) + Icterícia
- > litíase biliar
- > esplenomegalia(extravascular)
Laboratório:
- anemia normocromica
- aumento de reticulocitos! >2%
- aumento de LDH e BI
- diminuição de haptoglobina
Quais são as crises anêmicas e suas características?
- sequestro esplênico:
Falcemico <2 anos-> anemia grave + esplenomegalia - aplasia:
- > causado por Parvovirus B19(eritema infeccioso)
- Megaloblastica:
Aumento do turn-over na anemia hemolítica sem reposição de folato-> anemia megaloblastica pela falta de folato
Hiper-hemolitica(incomum)
Como investigar a hemólise??
1-> Coombs direto: auto imune ou não?
- + -> AHAI
- Negativo -> não auto imune-> Congênita: Membrana -> esferocitose Enzima-> G6PD Hemoglobina: talassemia ou anemia falciforme
Adiquirida: Intravascular ou extravascular - hiperesplenismo - trauma - SHU
Fisiopatológia, clínica da esferocitose?
-> diminuição das enzimas do citoesqueleto da hemacia(maquininha e espectros)-> perda do formato da hemácia
Clínica:
- hemólise +
- esferocitose +
- hipercromia(HCM>32 ou CHCM>35) +
- Coombs direto NEGATIVO
Obs: tem Hipercromia = esferocitose!!
diagnóstico e tratamento da esferocitose?
Diagnóstico:
- Teste da fragilidade osmotica -> está aumentado, a hemácia da esferocitose, tem + Hb e fica mais cheia e + fácil de romper.
Tratamento:
- alteração hemolítica(esferocitose) -> NÃO tem cura!!!
- ácido fólico
- alterações clinicas-> ESPLENECTOMIA em >4 anos
Obs: após a esplenectomia os esferocitose no sangue periférico vão persistir.
Obs: fazer vacinas contra germes encapsulados 14 dias antes da esplenectomia
Esferocitose no sangue periférico é igual esferocitose?
NÃO!!!
A esferocitose pode estar presente na Anemia hemolitica auto imune!! Alem da esferocitose
Qual a anemia hemolítica que + responde a esplenectomia?
Esferocitose
Qual a cirugia que deve ser feita em associação com a esplenectomia na esferocitose?
- colecistectomia, se tem litíase biliar, mas assintomático
Fisiopatológia e os espectros da anemia falciforme?
Defeito na qualidade da hemoglobina. -> na cadeia beta: troca da ácido glutâmico por valina. —> Hemoglobina S(hbS)
- > traço falcemico(heterozigoto hbAS)
- > anemia falciforme:( homozigoto-> hbSS)
- > existem variantes entre o traço falcemico e a anemia falciforme:
- hemoglobinopatia C
- S0-> anemia falciforme + talassemia
Quando pensar em S0, anemia falciforme + talassemia?
-> anemia falciforme >80-95% de hbS, MAS
- VCM diminuído -> microcitico
Ou
- HbA2>3 %
Diagnóstico, o que causa o afoicamento da Hb na AF?
Diagnóstico:
- eletrosforese de hemoglobina->
HbF>85-90%
Causa de afoicamento:
- HIPOXEMIA
- acidose
- DESIDRATAÇÃO
- diminuição da temperatura!
O que é drepanocito?
Hemácias afoicadas da anemia falciforme-> 🌙
Quadro clínico da anemia falciforme?
- anemia + icterícia
- Hemólise + inflamação
- Crises vaso-oclusivas
-> sintomas começam após 6 meses.
Quais as crises vaso-oclusivas da anemia falciforme?
- > síndrome Mao-pé:
- dactilite: 6meses-3anos->
- inflamação das mãos e pés.
Crises algicas:
- priapismo(grave)
- ossos longos
- vértebras
- arcos costais
- abdominal
- hepatica
Síndrome torácica aguda(grave)
- pneumonia/TEP/embolia pulmonar
- mais grave q pneumonia comum
- > sistema nervoso central:
- AVE isquêmico <15anos
- AVE hemorrágico >15anos
Osteomielite na AF pensar em q germe?
Salmonela!!! -> ceftriaxone
Quais as crises vaso oclusivas graves da AF?
3 Ps
- priapismo
- pulmão: síndrome torácica aguda
- parênquima cerebral: AVE.
Quais as alterações crônicas da anemia falciforme?
Baço:
- autoesplenectomia até os 5 anos.
- Paciente com AF>5 anos não tem baço!
- risco de sepse por pneumococo.
- corpúsculo de Howell-Jones-> retículo endoplasmatico não removido do reticulocitos. -> ocorre em pacientes sem Baço
Obs: paciente com AF >5 anos com baço palpável, pensar nas variantes -> S0?
Rim:
- GEFS
- hematúria -> necrose de papila(ocorre até em traço falcemico)
Retinopatia e osteonecrose(fêmur) —> + comum na hemoglobinopatia SC
Úlceras cutâneas
Qual a terapia aguda da anemia falciforme?
1- Hidratação + oxigenoterapia:
- Não hiper-hidratar
- O2 apenas se hipoxemia
2: Analgesia!!! -> Opioide
3: febre->
- Avaliar ATB: cefa de 3
- internar se: <3anos, Hb<5, ou sepse/choque
4: Transfusão sanguenea se:
- Crise anêmica-> sequestro espenico, aplasia ou crise megaloblastica.
- Crise algica Refratária!
- crise vaso oclusiva grave: Sd.Torácica aguda, priapismo, AVE.
Obs: se priapismo >3/4horas -> avaliação do Urologista-> drenagem de corpos cavernosos.
Qual o tratamento crônico da anemia falciforme?
1-> previnir infecções:
- penicilina VO: 3meses-5 anos
- vacinar(principal p/ germes encapsulados: pneumococo, haemophilus, meningococo. Além de influenza e hepatite B
2: ácido fólico: 1-2mg/dia
3 transfusão crônica se: - Doppler da ACM com velocidade de fluxo>200cm/s ou - AVE prévio Objetivo: HbS<30-50% -> - ave<2 anos HbS<30% - ave >2 anos HbS<50%
4: HIDROXIUREIA:
- diminui agregação das HbS
- aumenta HbF
Indicações:
- anemia grave-> Hb<6 por >3 meses
- crises algicas-> >=3/ano com internação
- crise vaso-oclusiva grave-> priapismo, ave e sd. Torácica aguda
- lesão crônica de órgão -< RIM ou RETINA
5: transplante de medula:
- se jovem e grave -> pode curar.
Como faz a transfusão sanguínea no tratamento crônico da AF?
Exsanguineotransfusao parcial -> Ideal. Tira o sangue ruim por uma via e infunde o sangue bom por outra
No tratamento da sd torácica aguda na AF fazer qual atb?
Cefa de 3 + macrolideo-> é grave
Ceftriaxone + azitromicina
Ou quimosina respiratória-> levofloxacino
Quando pensar em anemia hemolítica auto imune, os tipos e suas causas?
- > anemia hemolítica: palidez + icterícia
- > coombs direto +
- > pode ter esferocitos
1-> anticorpos quentes -> IgG (Guentes) - + comum: 75% - hemólise extravascular -> esplenomegalia -> causa: Idiopática + comum Secundária : HIV/Lúpus/ LLC/linfoma Drogas: penicilina /sulfa/ metildopa
2- anticorpos Frios-> IgM- 25% - hemólise intravascular -> no propicie vaso por Crioglutininas/complemento Causas: “M” - Mycoplasma - mieloma - macroglobulinemia de waudstrom
Qual o tratamento da anemia hemolítica auto imune?
Por anticorpos guentes-> IgG:
- se secundária-> tratar causa de base/ suspender droga
- idiopática:
- Corticoide
- esplenectomia se refratário aí corticoide
- rituximab se refratário ao corticoide e não pode fazer esplenectomia
Por anticorpos Frios-> IgM
- Evitar Exposição ao Frio +-
- Rituximab
Obs: como a lesão é intravascular à esplenectomia não resolve e o corticoide tb não
Qual a fisiopatológia características da deficiência de G6PD?
Diminuição da NADPH -> escudo da hemácia contra agentes oxidantes.
-> ocorre lesão por estresse oxidativo na hemácia, sec. A Infecaco ou drogas.
Características: - Coombs direto - - Hemólise é intravascular -> hematúria No sangue periférico: - Corpúsculo de HEINZ - Hemácias mordidas(bite cells)
O que é corpúsculos de HEINZ?
São precipitados de Hb anormais após a desagregação de globulinas oxidadas.
Qual o tratamento da deficiência de G6PD?
-> Suporte \+ -> NÃO utilizar alguns medicamentos -> - ácido nidixico - gSeisPD: Sulfa / primaquina / Dapsona
Quando pensar em Anemia falciforme + talassemia?
- AF + microcitose(VCM<80)
- AF + ausência de HbA + HbA2>3%
- > HbS0 ou HbSB+
Quando pensar em hemoglobinopatia profilática noturna?
Pancitopenia + hemólise intravascular(aumento de LDH /BI + diminuição de haptoglobina) + hematúria + dor abdominal + ferropeni + trombose
Anemia microcitica com VCM <72 pensar em q é como diferenciar?
Anemia Ferropriva e talassemia
A. Ferropriva-> RDW alto >14%
Talassemia -> RDW normal 10-14%
Paciente com infecção e anemia microcitica, como diferenciar a anemia de doença crônica pra Ferropriva?
Nas duas o ferro sérico está baixo.
- Ferropriva: Ferritina Baixa
- Dç crônica: Feritina alta
Mas como a ferritina aumenta na Inflamação, não é confiável nas infeções.
-> Sat. De tranferrina: Ferropriva: Baixa Doença crônica: alta Ou TIBC: Ferropriva: alto Doença crônica: baixo
O que é hemácia em alvo?
Hemácia murcha/microcitica -> hemoglobinopatia
Como diferencia beta ou alfa talassemia pela clínica?
Beta talassemia-> clínica após 6 meses -> só afeta HbA
Alfatalassemia: clínica antes dos 6 meses -> afeta todas as Hb, inclusive a fetal
