2.9 Pharmacothérapie ostéoporose Flashcards
VF
L’incidence de FRACTURES ostéoporotiques chez la femme est PLUS ÉLEVÉE que l’indidence infarctus + AVC + cancer du sein combinés.
VRAI
Quel pourcentage des fractures de la hanche à l’urgence ont > 80 ans ?
> 50%
Quelle est la PRÉVALENCE des fractures vertébrales chez les femmes de 80-89 ans ?
Env. 50%
Quel pourcentage des patients sont traités suite à une FRACTURE OSTÉOPOROTIQUE ?
15-20%
VF
Les fractures de fragilité peuvent entrainer de la douleur, des déformations, une dépression, une hospitalisation et/ou une perte d’autonomie pouvant précipiter la relocalisation en CHSLD.
VRAI
20 % des femmes et 40% des hommes qui ont une fx de la hanche en ___ dans l’année suivant l’évènement.
20 % des femmes et 40% des hommes qui ont une fx de la hanche en mourront dans l’année suivant l’évènement.
Un patient qui a subi une fx de la hanche a un risque _ à __ fois plus grand de subir une 2ème fx de la hanche s’il survit à la première.
Un patient qui a subi une fx de la hanche a un risque 5 à 10 fois plus grand de subir une 2ème fx de la hanche s’il survit à la première.
Quels sont les RÔLES du pharmacien en OSTÉOPOROSE ?
- Comprendre la physiopathologie du métabolisme osseux afin de pouvoir dépister les patients à risque de fracture
- Faire les interventions pharmacologiques nécessaires afin de minimiser l’utilisation de Rx à risque de causer des fractures
- Favoriser la mise en place d’habitudes de vie saines
- Comprendre comment diagnostiquer l’ostéoporose
- Recommander les traitements pharmacologiques pour l’ostéoporose individualisés pour chaque patient
- S’assurer que la patient est observant à son traitement
- Savoir quoi faire s’il y a récidive de fracture malgré un traitement pharmacologique adéquat
OS = organe hautement ___.
DYNAMIQUE
Quelles sont les différentes PHASES du métabolisme osseux ?
- Phase de croissance :
- Densité maximale à la puberté ou début âge adulte
- Phase de plateau :
- Équilibre entre formation et résorption osseuse
- Vers la mi-vingtaine
- Phase de raréfaction osseuse :
- Augmentation de la résorption osseuse suite à la ménopause chez la femme.
- Diminution de la formation osseuse avec le vieillissement chez l’homme et la femme
Quel pourcentage de l’os se renouvelle chaque année à l’âge adulte ?
10%
Quels sont les rôles des OSTÉOBLASTES ?
- Formation matrice osseuse
- Synthèse de facteurs régulant formation et activité ostéoclastes
Quels sont les rôles des OSTÉOCLASTES ?
Destruction osseuse
Quels sont les rôles des OSTÉOCYTES ?
- Régulateurs de la formation osseuse
- 95% des cellules osseuses
- Peuvent vivre jusqu’à 50 ans
- Régule fonction et durée de vie ostéoblastes
Qu’est-ce que le LIGAND RANK ?
Ligand produit par les ostéoblastes qui permet la différentiation des pré-ostéoclastes en ostéoclastes actifs.
Qu’est-ce que l’OSTÉOPROTÉGÉRINE ?
Puissant inhibiteur de la résorption osseuse
Quel type de RÉCEPTEUR est produit par les OSTÉOBLASTES ?
OSTÉOPROTÉGÉRINE
À quel LIGAND se lie l’OSTÉOPROTÉGÉRINE ?
Quel est l’impact ?
Se lie aux ligands RANK,
empêchant la liaison de ceux-ci avec les ostéoclastes, et donc leur activation
Quelles sont les FONCTIONS de la PTH sur le métabolisme osseux ?
- Régulateur principal de l’homéostasie du calcium (relation sigmoide inverse, entre la calcémie et la sécrétion de PTH, afin d’assurer le maintien de la concentration de calcium à l’intérieur de valeurs étroites)
- Stimulation du remodelage osseux
- AUGMENTATION de la réabsorption rénale du calcium
- DIMINUTION de la réabsorption rénale du phosphore
- AUGMENTATION hydroxylation par le rein de la 25(OH)vitamine D en 1,25(OH)2vitamine D active
Quelles sont les FONCTIONS de la VITAMINE D sur le métabolisme osseux ?
- Favorise l’absorption du calcium et du phosphore par le petit intestin
- AUGMENTATION de la réabsorption rénale du calcium et du phosphore
- Stimule les ostéoblastes
Quelles sont les FONCTIONS de la CALCITONINE sur le métabolisme osseux ?
- Inhibe les ostéoclastes et la résorption osseuse
Quelles sont les FONCTIONS des OESTROGÈNES sur le métabolisme osseux ?
- DIMINUTION de la résorption osseuse
- DIMINUTION des oestrogènes à la ménopause augmente la durée de vie des ostéoclastes (augmentation du remodelage osseux) et diminution de la formation d’os par les ostéoblastes
Quelles sont les FONCTIONS de la TESTOSTÉRONE sur le métabolisme osseux ?
DIMINUTION de la résorption osseuse (par la conversion de testostérone en oestrogènes) et AUGMENTATION modeste de la formation osseuse
Quelles sont les FONCTIONS des GLUCOCORTICOÏDES sur le métabolisme osseux ?
- Inhibition de la formation osseuse par action directe sur les ostéoblastes
- AUGMENTATION de la résorption osseuse par effets indirects sur les ostéoclastes
Quelles sont les FONCTIONS des HORMONES THYROÏDIENNES sur le métabolisme osseux ?
- AUGMENTATION de la résorption osseuse et du ‘‘turnover’’ associé à l’augmentation de la T4 et la diminution de la TSH
Quels sont les 2 types d’os ?
- Os cortical
- Os trabéculaire
Où se produit la majorité du REMODELAGE osseux ?
OS TRABÉCULAIRE
Quel type d’os représente la MAJORITÉ du poids du squelette ?
OS CORTICAL
Où retrouve-t-on l’os CORTICAL ?
Diaphyse des OS LONGS
Quelles sont les 3 parties de la DÉFINITION de l’OSTÉOPOROSE ?
- Altération du remodelage osseux :
- Déséquilibre entre la résorption et la formation osseuses.
- Diminution graduelle de la masse osseuse
- Altération de la microarchitecture de l’os :
- Amincissement, perforation et perte de continuité des travées osseuses
- Augmentation du risque fracturaire
- Particulièrement a/n de la colonne vertébrale, de la hanche et du poignet.
Quel type d’OSTÉOPOROSE est aussi appelé ostéoporose liée à l’âge ?
OSTÉOPOROSE primaire
Quelle est la CAUSE la plus fréquente d’OSTÉOPOROSE ?
Ostéoporose primaire
Dans l’OSTÉOPOROSE PRIMAIRE :
Liée au processus ____ du vieillissement
Os formé par les ostéoblastes __ os détruit par les ostéoclastes
Dans l’OSTÉOPOROSE PRIMAIRE :
Liée au processus normal du vieillissement
Os formé par les ostéoblastes < os détruit par les ostéoclastes
Qu’est-ce qui explique que les femmes ont plus d’OSTÉOPOROSE ?
- ↓ œstrogènes post-ménopause = ↑ durée de vie des ostéoclastes : ↑ de la résorption osseuse et ↓ de la formation d’os par les ostéoblastes
- La perte osseuse s’accélère dans les premières années de la ménopause, puis se stabilise par la suite
Quels sont les FACTEURS DE RISQUE de l’ostéoporose primaire ?
- Âge avancé
- ATCD familiaux d’ostéoporose
- Faible IMC
- Tabagisme
- Sédentarité
- Sexe féminin
- Déficit en calcium et/ou en vitamine D
- Origine caucasienne ou asiatique
Quelles sont les CONDITIONS sous-jacentes de l’OSTÉOPOROSE SECONDAIRE ?
- Désordres endocriniens
- Hyperthyroïdie
- Hypogonadisme
- Hyperprolactinémie
- Diabète de type I
- Hyperparathyroïdie
- Cushing
- Déficiences nutritionnelles
- Syndromes de malabsorption
- Chirurgies malabsorptives
- Alcoolisme
- Déficience en calcium/vitamine D
- Médication
Pourquoi devrait-on effectuer un BILAN DE BASE avant de conclure à de l’ostéoporose ?
Pour éliminer les autres causes possibles.
Si on a une nouvelle Rx pour l’ostéoporose, aller voir au DSQ si on a ces valeurs
À partir de quelle dose et quelle durée de traitement de CORTICO ceux-ci augmentent-ils le risque de FRACTURES ?
Surtout si > 5 à 7.5 mg/jour ≥ 3 à 6 mois
Nommez des MÉDICAMENTS qui augmentent le RISQUE de fractures.
- Corticostéroïdes
- Anticonvulsivants
- Phénytoïne
- Primidone et phénobarbital
- Carbamazépine
- Depo-provera
- Analogue de la LHRH (ex. Leuprolide/Lupron)
- Inhibiteur de l’aromatase (ex. anastrozole/arimidex)
- Excès d’hormones thyroïdiennes
- Inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- Lithium
- Inhibiteur de la pompe à protons (IPP)
- Antiacides à base d’aluminium
- Héparine (utilisation dose > 15 000-30 000 unités/jour pendant 3-6 mois)
VF
Il faut seulement regarder les MÉDICAMENTS à risque de FRACTURES.
FAUX
Regarder aussi les Rx à risque de CHUTE.
Nommez des Rx à risque de CHUTE.
- Médicaments causant de l’HTO et/ou agissant sur le SNC
- Antihypertenseurs (les pires : Beta-bloquants, diurétique, bloquant alpha adrénergique, agoniste central alpha adrénergique)
- Antiparkinsoniens
- Antipsychotiques
- Antidépresseurs tricycliques et IMAO
- Opioïdes
- Anxiolytiques
- Hypnotiques et sédatifs
VF
Certains Rx augmentent le risque de CHUTE indépendamment des autres facteurs de risque.
VRAI
Quelles HABITUDES DE VIE diminuent le RISQUE d’ostéoporose ?
- Favoriser l’arrêt tabagique
- Limiter la prise d’alcool
- ≤ 2 consommations/jour
- Limiter la consommation de café
- ≤ 4 tasses/jour
- Encourager l’activité physique
- Intensité modéré, surtout la musculature. Retarde la perte de masse osseuse en plus d’améliorer l’équilibre.
Comment diagnostique-t-on l’OSTÉOPOROSE ?
*****
Présence d’une facture de fragilisation *
et/ou
Échelle FRAX : risque de fracture à 10 ans de > 20% (Fx majeure)
et/ou
DMO : Score T de la hanche ou de la colonne < 2,5
*Dans la population non gériatrique, > 2 fractures de fragilisation sont nécessaires pour poser un diagnostic d’ostéoporose, à moins qu’il s’agisse d’une fracture de la hanche ou de la colonne vertébrale
Qu’est-ce qu’une FRACTURE DE FRAGILISATION ?
Fracture spontanée suite à un traumatisme mineur, tel que :
- Chute d’une hauteur correspondant à la grandeur du patient ou moins
- Chute de la position assise ou couchée
- Chute après avoir manqué 2 ou 3 marches ou fait un faux mouvement
- Tousser
Inclue tous les os sauf :
- Crane et visage
- Pieds et mains
- Colonne cervicale
VF
Les FRACTURES ostéoporotiques sont en majorité NON vertébrales.
VRAI
73%
Vertèbres = 27%
Hanches = 14%
Autres = 59%
Qu’est-ce que le SCORE T ?
Nombre d’écarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO maximale normale moyenne pour les jeunes femmes de race blanche
Qu’est-ce que le SCORE Z ?
Nombre d’écarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO normale moyenne pour le sexe, l’âge et (si des références sont disponibles) la race/ethnie
Quelles sont les CATÉGORIES des scores de DMO ?
Quelles sont les indications de mesurer la DMO ?
À partir de quel âge devrait-on recommandé d’EMBLÉE une DMO selon ostéoporose Canada ?
> 65 ans
Quels sont les DÉSAVANTAGES de la DMO ?
- Peu de sensibilité
- mauvais outil de diagnostic chez les patients > 75 ans
- Outil diagnostic souvent non accessible à l’hôpital
Quels facteurs de risque AUGMENTENT le risque ostéoporotique INDÉPENDAMMENT de la DMO ?
- Âge avancé
- Prise de glucocorticoïdes
- Antécédent de fracture
- Risque élevé de chute
Qu’est-ce que l’ÉCHELLE FRAX ?
- Permet de calculer le risque même si l’on ne possède pas de DMO
- Fournit également le risque de fracture de la hanche à dix ans
- Le risque calculé peut être divisé par 10 pour calculer le risque de fx à 1 an chez des patients avec une espérance de vie diminuée
- Modèle validé pour les adultes entre 40 et 90 ans
Qu’est-ce que le score CAROC ?
- Nécessite une DMO (score T du col fémoral)
- Modèle validé pour les adultes entre 50 et 85 ans
VF
L’échelle FRAX et le score CAROC s’équivalent entre eux.
VRAI
Mis à part les échelles ou la DMO, quelles sont les autres manières de détecter l’ostéoporose ?
- Lors de radiographie lombaire, si présence d’écrasement vertébral (affaissement de > 25% de la hauteur de la vertèbre)
- Si perte 1 à 2 cm par an ou ≥ 6 cm depuis âge adulte.
- Si présence de cyphose importante
Qui doit être traité pour l’OSTÉOPOROSE ?
- Risque élevée → OUI
- Risque modéré → cas par cas (selon facteurs de risque)
- Risque faible → NON
- Instaurer MNP (exercice, cessation tabac, etc.)
- Maximiser apport en calcium et en vit D
Quels sont les RÔLES de la VIT D ?
- Contribue à l’homéostasie du calcium (↑absorption intestinale et ↓ excrétion rénale), du phosphore et de l’hormone parathyroïdienne.
- Améliore l’équilibre et la tonicité musculaire
D’où provient l’ERGOCALCIFÉROL ou vit D2 ?
Nourriture
D’où provient le CHOLÉCALCIFÉROL ou VITAMINE D3 ?
SOLEIL
Quel organe transforme la vit D2 et la vit D3 en CALCIDIOL ?
FOIE
Quel est le nom de la vit. D25(OH) ?
CALCIDIOL
Comparer le T 1/2 entre le CALCIDIOL et le CALCITRIOL.
CALCIDIOL : T 1/2 = 12-19 jours
CALCITRIOL : T 1/2 = 5-8h
Quel organe transforme le CALCIDIOL (D25(OH)) en CALCITRIOL (D1,25(OH)) ?
REIN
Quelle est la vit D de RÉSERVE ?
CALCIDIOL ou D25(OH)
Quelle forme de VIT D doit-on DOSER ?
La forme de réserve
VIT D25(OH)
Il n’y a pas d’utilité à doser la 1,25(OH) en ostéoporose, ou à la supplémenter.
L’utilisation de quel type de VITAMINE D devrait être FAVORISÉ ?
VITAMINE D3 (CHOLÉCALCIFÉROL)
Plus puissante à dose égale
Technique de dosage sérique actuelle plus sensible à D3 versus D2
Le dosage de vit D doit-il être prescrit de ROUTINE ?
NON
Chez adultes sains ou à risque faible ou modéré de déficit de vit D
Chez personnes asymptomatiques recevant des suppléments de vit D
Le dosage de la VITAMINE D25(OH) devrait être recommandé chez quels patients ?
- À risque élevé de carence en vit D
- Atteints d’ostéoporose, lorsqu’un traitement spécifique est débuté et après 3 à 4 mois de supplémentations adéquate de vit D
- Qui reçoivent des doses de vit D excédant la dose maximale recommandée par Santé Canada (2000 UI/jr)
Quand devrait-on doser la vit D en cours de traitement ?
Seulement si un déficit important est suspecté :
- Patients avec maladie rénale chronique
- Patients avec problèmes d’absorption
- Dérivation biliopancréatique (DBP) ou Y-de-Roux
- Maladie caeliaque
- Patients sous médicaments pouvant affecter le métabolisme de la vitamine D (ex : antiépileptiques)
- Patients obèses morbide (IMC 40 et plus)
- Récidive de fracture ostéoporotique malgré un inhibiteur du remodelage osseux
Quel est l’apport recommandé de vit D ?
Chez < 50 ans
Chez > 50 ans
- Personnes < 50 ans
- 400-1000 UI/jour
- Personnes > 50 ans
- 800-2000 UI/jour
Quelle est la CIBLE de vit D ?
> 75 nmol/L
Dans quel cas une DOSE DE CHARGE est possible ?
Si déficit important en vitamine D
VF
Il y a une formule pour calculer la DOSE DE CHARGE.
VRAI
Dose de charge = poids en kg X (100-charge vit D nmol/L) X 40
Pourquoi faut-il éviter une HAUTE dose de vit D q1an ?
Augmentation possible des fractures
Quelle est la LIMITE supérieure de vit D ?
- 125 vs 250 nmol/L?
- ↑ possible du risque de fx si niveau sérique trop élevé?
- ↑ possible hypercalcémie, hypercalciurie, et néphrolithiases avec vitamine D 25(OH) > 125 nmol/L vs > 250 nmol/L
Quels sont les BIENFAITS de la VIT D ?
- Maximisent la réponse aux inhibiteurs de la résorption osseuse
- Une faible concentration de vit D est associée à un risque accru de fractures
- Risque de fractures ostéoporotiques majeures s’accroit de 26-27% pour chaque diminution d’écart-type des concentrations sériques de 25(OH)D
- Risque de fractures plus faible chez les patients âgés
Quelles sont les LIMITES de l’efficacité de la vit D ?
- N’augmentent pas la DMO chez les patients ne présentant PAS de carence en vit D
- À noter qu’en Amérique du Nord, la carence est très fréquente
- Données controversées sur la réduction du risque de chute
- Aucun bienfait observé
