1.3 AINS Flashcards
Quel type de DOULEUR répond bien aux ANALGÉSIQUES, AINS et opioïdes ?
AIGUË
QSJ
Série de réactions physiologiques complexes, nécessaires à la guérison normale après injure physique ou infection.
INFLAMMATION
Que contient la ‘‘soupe inflammatoire’’ ?
Protons, cytokines, prostanoïdes, leucotriènes, neuropeptides, histamine, bradykinines, radicaux libres
VF
Dans certaines situations, la réponse inflammatoire est exagérée.
VRAI
Cela a des conséquences négatives importantes
Quelles sont les MANIFESTATIONS CLINIQUES de l’INFLAMMATION ?
Rougeur, enflure, chaleur, douleur et perte de fonction
Quelles sont les conséquences de la VASODILATATION et l’AUGMENTATION DE LA PERMÉABILITÉ CAPILLAIRE causées par l’inflammation ?
Infiltration de leucocytes et cellules phagocytaires → dégénérescence tissulaire et fibrose
Quelles sont les 2 types de fibres qui transmettent la DOULEUR ?
- Fibres A delta : conduction rapide, 1ère douleur ressentie
- Fibre C : conduction lente, difficilement localisable
Quelles substances sont libérées lors d’une lésion ?
Prostaglandines, bradykinines, substance P, sérotonine, histamine
Sur quelle voie nerveuse agissent les OPIOÏDES ?
Voie descendante
À quelle partie de la moelle épinière la douleur se transmet-elle ?
Corne dorsale
Quels Rx soulagent la douleur AIGUE ?
- Analgésiques « périphériques » = acétaminophène et AINS
- Opioïdes
- Relaxants musculaires
Quels Rx soulagent la douleur CHRONIQUE ?
- Coanalgésiques
- Analgésiques et opioïdes (si composante mixe ou nociceptive)
Quel est le MÉCANISME D’ACTION des AINS ?
Inhibent la cyclooxygenase (COX), soit l’enzyme responsable de la conversion d’acide arachidonique en prostaglandines, ce qui bloque le message de douleur en périphérie
Pourquoi l’ASA est un choix non-privilégié en général ?
Doses ÉLEVÉES nécessaires pour obtenir effet anti-inflammatoire
Quel est le rôle de la COX ?
Produit les PROSTAGLANDINES
Concernant la COX-1 :
Enzyme ____ présente dans tous les tissus qui est responsable de la synthèse locale et du rôle ____ des prostaglandines et ses dérivés (ex. : protection gastrique, homéostasie vasculaire, agrégation plaquettaire et fonction rénale).
Enzyme CONSTITUTIVE présente dans tous les tissus qui est responsable de la synthèse locale et du rôle physiologique des prostaglandines et ses dérivés (ex. : protection gastrique, homéostasie vasculaire, agrégation plaquettaire et fonction rénale).
Concernant la COX-2 :
Enzyme ____. Indétectable dans les conditions physiologiques. Lors d’un processus inflammatoire, elle est ___ par les cytokines pro-inflammatoires (interleukine1β, Tumor Necrosis Factor-alpha) et est retrouvée en ___ quantités dans les tissus.
Responsable de l’inflammation et de la ____
Enzyme INDUCTIBLE. Indétectable dans les conditions physiologiques. Lors d’un processus inflammatoire, elle est induite par les cytokines pro-inflammatoires (interleukine1β, Tumor Necrosis Factor-alpha) et est retrouvée en grandes quantités dans les tissus.
Responsable de l’inflammation et de la douleur.
La COX-1 contribue-t-elle à l’inflammation ?
COX-1 contribue pour environ 10-15% de la formation de prostaglandines. Selon données actuelles, rôle dominant dans la phase aiguë de l’inflammation
Quels sont les effets de l’inhibition de COX-2 ?
Effets analgésiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires
Quels sont les effets de l’inhibition de la COX-1 ?
- Inhibition de l’agrégation plaquettaire et allongement du temps de saignement
- Effets sur la muqueuse gastrique (gastrite, ulcère, hémorragie digestive, …)
- Effets rénaux (diminution du flot sanguin et insuffisance rénal)
Quels sont les avantages des AINS COX-2 SÉLECTIFS ?
Inhibition de la COX-2 permettrait de contrôler les phénomènes inflammatoires sans produire certains des effets indésirables des AINS traditionnels
- Pas d’inhibition de l’agrégation plaquettaire/allongement du temps de saignement
- Effets indésirables gastro-intestinaux réduits de 50%
- Théoriquement, effets indésirables cardiovasculaires moindres (lors de commercialisation)
- Effets indésirables rénaux : tout de même présents
Nommez le seul AINS COX-2 SÉLECTIF.
Célécoxib (Celebrex)
Autres ont été retirés du marché
Nommez les AINS qui sont des DÉRIVÉS D’ACIDE ACÉTIQUE.
- Diclofénac
- Indométhacine
- Kétorolac
Nommez les AINS qui sont des DÉRIVÉS D’ACIDE PROPIONIQUE.
- Ibuprofène
- Naproxène et naproxène sodique
Nommez l’AINS qui est un OXICAM.
Méloxicam
Expliquer l’interaction suivante avec les AINS.
Rx fortement liés aux protéines plasmatiques
Les AINS sont aussi fortement liés aux protéines plasmatiques. Ils peuvent déplacer certains Rx et augmenter la concentration plasmatique.
Par quels cytochromes sont métabolisés les AINS ?
- 2C9
- Diclofénac
- Indométhacine
- Ibuprofène
- Naproxène
- Méloxicam
- Célécoxib
- CYP3A4
- Diclofénac
- Méloxicam
- Célécoxib
Quelles sont les FORMULATIONS DISPONIBLES des AINS ?
- Comprimés entéro-soluble
- Diclofénac, naproxène
- Diminution de l’irritation locale directe
- Retarde le pic d’action
- Comprimé à libération prolongée
- Diclofénac, naproxène
- Effet analgésique de longue durée
- Libération prolongée, moins grand pic d’action
- Suppositoire
- Diclofénac, indométhacine, ketoprofène, naproxène, piroxicam
- No/Vo, prise PO difficile
- IM ou IV
- Kétorolac
- Action rapide, analgésique puissant, intéressant pour douleur post-op
- Administration pendant 5 jours max
- Formulation topique
- Diclofénac
- Effet local (pas/peu d’effets systémiques)
Quelles sont les INDICATIONS des AINS.
- Anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique
- Offre un soulagement, mais NE TRAITE PAS la cause des symptômes
-
Traitement à court terme de :
- Douleur légère à modérée associée à inflammation (douleur musculo-squelettique, dentaire, post-opératoire, reliée à entorse musculaire et céphalées)
- Douleur causée par dysménorrhée
- Fièvre
- Traitement chronique dans le cadre de maladies inflammatoires telles que l’arthrite rhumatoïde, l’ostéoarthrite et la spondylite ankylosante
De quoi dépendra le choix d’une molécule d’AINS ?
- E2
- Adhésion au traitement – prioriser agents avec longue t ½ (ex. : diclofénac, naproxène, méloxicam…)
- Formulation du médicament
- Coût
- Présence ou non de C-I
- Réponse du patient
- Preuves disponibles d’efficacité
- Pour obtenir un soulagement rapide, il est préférable d’utiliser un AINS à début d’action rapide plutôt qu’une préparation entérosoluble ou à libération prolongée
Quels sont les AINS approuvés en pédiatrie ?
Naproxène et ibuprofène
Nommez les différentes PRÉCAUTIONS des AINS.
- ATCD maladie cardiovasculaire
- Trouble de coagulation ou utilisation concomitante d’anticoagulants
- Maladie inflammatoire intestinale
- Personnes âgées
- IC asymptomatique
- ATCD ulcère gastrique ou de saignements GI
- Utilisation concomitante d’ASA, ISRS, IRSN ou corticostéroïdes
- Hypertension
- Grossesse/allaitement
Quels AINS sont plus à risque avec les personnes ayant des ATCD maladie CV ?
Prudence avec celecoxib, diclofenac et ibuprofène > 2400mg/jour
VF
Le CLOPIDOGREL et la WARFARINE diminue le temps de saignement si utilisation concomitant à des AINS.
FAUX
AUGMENTE le temps de saignement
4-5x pour coumadin
2-3x pour Plavix
Quels critères nous permet d’évaluer l’utilisation des AINS chez les personnes âgées ?
Critère de Beers
Pour quels AINS a-t-on + d’expérience en grossesse ?
Ibuprofène et naproxène
Pourquoi faut-il éviter la prise d’AINS chez les femmes avec histoire d’infertilité ?
Inhibent synthèse prostaglandines, essentielles à l’implantation de l’embryon
À quel trimestre doit-on ÉVITER les AINS ?
3e trimestre
Risque de fermeture prématuré du canal artériel et d’inertie utérine
Combien de temps maximum devrait durer un Tx avec AINS chez la femme enceinte ?
Max 1 semaine au 1er trimestre
Max 5 jours au 2e trimestre
Quels AINS peuvent être utilisés avec l’ALLAITEMENT ?
Diclofénac, ibuprofène, indométhacine, flurbiprofène, naproxène
Célécoxib : Très faible exposition pour nourrissons ; ne nécessite pas arrêt de l’allaitement
Quelles sont les CONTRE-INDICATIONS des AINS ?
- Ulcère ou saignement GI actif
- Désordres de coagulation/hémorragique
- Condition érosive ou ulcérative muqueuse GI (ulcère ou saignement GI actif…)
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance cardiaque non contrôlée
- Insuffisance hépatique sévère
- Grossesse (voir populations particulières…)
- Asthme – environ 10% des patients verront Sx s’aggraver par prise AINS (attention asthme SÉVÈRE)
- Hypersensibilité à un AINS ou à l’ASA
Nommez des réactions d’HYPERSENSIBILITÉ aux AINS.
Rash, urticaire, rhinite, angioedème, bronchoconstriction, choc anaphylactique
Quelles populations ont un risque AUGMENTÉ d’hypersensibilité aux AINS (10-25% VS 0,3%) ?
Asthme + rhinite chronique/polypes nasaux ou urticaire étendu
Quel AINS semble être l’agent qui cause le plus de DERMATITE de contact photoallergique, surtout si application topique ?
KÉTOPROFÈNE
Y a-t-il un risque de réaction croisée avec les AINS si allergie à l’ASA ?
OUI
Envisager inhibiteur sélectif COX-2
Quels sont les AINS à ÉVITER si réaction d’hypersensibilité médiée par les IgE ?
Tous les AINS avec structure chimique similaire
Quels sont les AINS à ÉVITER si réaction d’hypersensibilité non médiée par les IgE ?
Tous les inhibiteurs COX-1
COX-2 sélectifs = OK
Est-il facile de différencier les réactions d’hypersensibilité (si médiée ou non par les IgE) ?
Quelle est la conduite suggérée ?
NON
Si réaction à un AINS, conduite suggérée : ∆ pour inhibiteur COX-2 sélectif
Si bronchospasme/urticaire et indication d’utilisation d’un AINS de façon récurrente, tests en immuno-allergie à envisager
Les réactions d’hypersensibilité aux inhibiteurs COX-2 sélectifs sont-elles fréquentes ?
NON rare
0,08%
Quel AINS est CONTRE-INDIQUÉ si allergie aux sulfa grave ?
CÉLÉCOXIB
Structure chimique semblable – groupement sulfonamide
Quels sont les EFFETS INDÉSIRABLES des AINS ?
- Effets GI :
- Dyspepsie (25-30%), nausées, vomissements, ulcères gastro-duodénaux (15-30%), hémorragies digestives (1-1,5%)
- AINS > coxibs
- Cardiovasculaires
- Augmentation TA, rétention hydrique
- Néphrotoxicité – IRA
- Coxibs = AINS
- Tinnitus
- Prolongation du temps de saignement ASA :
- inhibition des plaquettes irréversible – durée de l’effet = 7 à 10 jours (durée de vie des plaquettes)
- Autres AINS : Inhibition réversible des plaquettes – arrêt 4 jours avant chirurgie
- Hypersensibilité
- Hépatotoxicité (surtout si utilisation chronique)
- Rétention hydrique, œdème
Selon quels facteurs le risque cardiovasculaire avec les AINS augmente-t-il ?
- Infarctus du myocarde
- AVC
- Insuffisance cardiaque
- Hypertension
Chez quels patients le risque CV est-il plus élevé avec la consommation d’AINS ?
Plus important chez patients avec ATCD de maladie cardiovasculaire ou risque cardiovasculaire plus élevé
Quelles sont les recommandations pour les patients à risque CV qui consomment des AINS ?
- Considérer alternative
- Utiliser plus faible dose possible
- Limiter durée d’utilisation
Quelle est la dose maximale d’IBUPROFÈNE pour limiter les effets CV ?
2400 mg/jour en prescription
Quelle dose est-il prudent de recommander pour le CELECOXIB pour diminuer les risques CV ?
< 200 mg/jour
Si IC classe 1-2, qu’est-il recommander de surveiller si le patient prend un AINS ?
Poids, oedème, dyspnée, orthopnée;
Si prise de Warfarine, surveiller RNI
VF
Il faut éviter l’association Warfarine-AINS autant que possible.
VRAI
Cependant, si pas d’autre otpion, prescrire la plus faible dose et pour la plus courte durée possible.
VF
La prise concomitante d’ASA et coxib annule la gastroprotection du coxib.
VRAI
VF
L’association d’AINS et ASA augmente le risque d’évènements GI.
VRAI
Quels sont les 2 principaux choix pour la GASTROPROTECTON avec les AINS ?
Choix 1 = IPP
Choix 2 = Misoprostol (si échec ou CI)
VF
Il est possible de prescrire un IPP en PROPHYLAXIE de gastroprotection avec la loi41.
VRAI
Mais si symptômatiques, il faut un DIAGNOSTIC, donc on ne peut pas le faire.
Quels sont les FACTEURS DE RISQUES RÉNAUX si AINS ?
- Fonction rénale prostaglandine-dépendante :
- IR
- Personnes âgées
- Hypovolémie
- Hyperkaliémie (>5 mmol/L)
- HTA
- Rx :
- Diurétiques
- IECA-ARA
- Lithium
- Aminosides, cyclosporine
Quels sont les facteurs de risques rénaux ÉLEVÉ, ce qui nous empêche de donner des AINS ?
- ClCr < 30
- K+ >5,5 mmol/L
- HTA mal contrôlée
Quelles sont les PRINCIPALES intéractions médicamenteuses avec les AINS ?
-
LITHIUM
- AINS à éviter autant que possible
- Concentrations à monitorer avant et après
- Méthotrexate
- Diminution excrétion rénal MTX
- Digoxine
- Augmentation des concentrations sériques
-
ANTI-HTA
- TA à monitorer si >5 jours
- IECA/ARA => Vérifier créatinine
- ISRS
- Augmentation risque saignement GI
-
PHÉNYTOÏNE
- Augmentation des concentrations libres par déplacement des protéine plasmatique
-
CORTICOSTÉROÏDE
- Effets GI additifs
- Inhibiteur 2C9
- Hypoglycémiants sulfonylurés
-
WARFARINE et anticoagulants oraux directs
- Augmentation risque saignement
- Diurétiques
- IRA
- Alcool
- Risque d’irritation gastrique/saignement GI
- ASA-AINS
- Interaction pharmacodynamique
- Empêche cardioprotection de l’ASA ?
- Privilégier autres options
De combien de temps devrait-on espacer la prise d’ASA et d’AINS ?
Prendre ASA 30 min à 2h avant (selon sources)
