2.12 Auto-apprentissage - Goutte Flashcards
Par quoi est caractérisée la maladie de la GOUTTE ?
– la déposition de cristaux monosodiques d’urate (acide urique)
– des manifestations articulaires périphériques aiguës ou chroniques
Quelles sont les MANIFESTATIONS CLINIQUES de la GOUTTE ?
- Arthrites inflammatoires aiguës
- Dépôts tophacés
- Arthropathie goutteuse chronique
- Néphrolithiases d’acide urique
- Néphropathie chronique
Décrivez l’épidémiologie de la GOUTTE.
- Forme d’arthropathie inflammatoire la plus fréquente chez ♂ après 40 ans
- 8,4 / 1000 personnes aux USA
- 7% des hommes > 65 ans et 3% des femmes > 85 ans
- Corrélation avec les taux d’acide urique sérique
- 7-9 ♂ pour 1 ♀
- Rare avant puberté chez ♂ et avant ménopause chez ♀
- Hyperuricémie: 3-10 % population générale
Expliquer l’histoire naturelle de la GOUTTE.
Expliquer les Sx d’une CRISE AIGUË de goutte.
- Inflammation aiguë:
- Apparition rapide de douleur, svt la nuit
- Rapidement maximale (< 24 heures)
- Sensibilité intense
- Érythème « brillant », desquamation comme une brûlure
- Durée de quelques jours
- 90% des 1ères crises sont mono-articulaire
- Podagre dans 50% des 1 ères crises
Quel est le TABLEAU CLINIQUE de la GOUTTE CHRONIQUE ?
- Polyarticulaire
- Raideurs et douleurs chroniques
- Crises aiguës surajoutées
- Destruction des articulations et des os
- Arthrite destructrice et persistante accompagnée de symptômes chroniques
Expliquer la PHYSIOPATHOLOGIE de la goutte.
- L’excès d’acide urique peut être lié soit à une augmentation de la production soit à un défaut d’élimination d’acide urique, soit aux deux.
- L’acide urique n’est plus soluble au-delà de > 420 µmol/l (7,0 mg/dl) dans le sang
- La solubilité est affectée par les plus basses températures des extrémités (mains, pieds, oreilles).
Quelles sont les ENTRÉES d’acide urique ?
- Catabolisme des acides nucléiques alimentaires (Bière, viandes rouges, fruits de mer)
- Catabolisme des acides nucléiques cellulaires (Chimiothérapie, médicaments cytotoxiques)
- Purinosynthèse de novo : Hémopathies malignes, anémies hémolytiques thalassémie, certaines hémoglobinopathies, cancers généralisés, …
Quelles sont les SORTIES d’acide urique ?
- Élimination urinaire 600 à 800 mg/24h
- Uricolyse intestinale
Quels sont les FACTEURS qui influencent la sortie d’acide urique ?
- Insuffisance rénale chronique
- Insuffisance tubulaire fonctionnelle
- Traitement prolongé par certains médicaments
- Âge (veillissement du rein)
Quelles sont les MALADIES associées à la goutte ?
- Hypertension
- Maladie cardiovasculaire
- Insuffisance rénale chronique
- Diabète type 2
- Dyslipidémie
- Syndrome métabolique
Quels caractéristiques du MODE DE VIE peuvent favoriser les crises de goutte ?
- Obésité (IMC élevé)
- Régime alimentaire riche en viande et fruits de mer
- Consommation élevée d’alcool (surtout bière et spiritueux)
- Consommation fréquente de produits à haute teneur en fructose
Quels sont les MÉDICAMENTS qui peuvent favoriser la goutte ?
- Diurétiques thiazidiques (et de l’anse)
- Aspirine à faible dose
- Cyclosporine, tacrolimus
- Acide nicotinique (Niacine)
- Lévodopa
Quels sont les FACTEURS DÉMOGRAPHIQUES qui peuvent favoriser la goutte ?
- Âge avancé
- Sexe masculin
- Ménopause
Lien démontré entre la goutte et un risque élevé de ____, peu importe la cause, y compris les maladies cardiovasculaires
Lien démontré entre la goutte et un risque élevé de décès, peu importe la cause, y compris les maladies cardiovasculaires
Comment la GOUTTE est-elle diagnostiquée ?
Diagnostic définitif requiert habituellement l’analyse du liquide synovial : présence de cristaux d’urate monosodique intracellulaire, à biréfringence négative.
Expliquer les principes de la PRISE en charge de la goutte.
Quelle sont les MNP pour la prise en charge de la goutte AIGUE ?
– Repos et surélévation de l’articulation
– Application de glace
Quelle sont les TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES pour la prise en charge de la goutte AIGUE ?
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
- Analgésiques
- Colchicine (le plus rapidement possible)
- Corticostéroïdes per os
- Infiltration de corticostéroïdes
Y a-t-il un AINS supérieur à un autre en crise aigue ?
NON
Effet similaire de tous les AINS
Quelle est la fourchette de dose EFFICACE de PREDNISONE en crise aigue de goutte ?
- Fourchette de dose efficace: 20-50 mg par jour
Comment devrait-on diminuer la dose de PREDNISONE pour une crise aigue de goutte ?
Diminution graduelle de la dose entre 10-14 jours afin de minimiser le risque de crise rebond.
Mis-à-part la prednisone PO, que peut-on considérer en crise de goutte AIGUE ?
Infiltration intra-articulaire
Quelle est la POSOLOGIE usuelle de COLCHICINE en crise aigue ?
2 comprimés de 0.6mg stat puis 1 comprimé 1 heure plus tard
Quelles sont les changements à apporter au mode de vie concernant la GOUTTE ?
– Perte de poids
– Réduction de la consommation d’alcool, viande rouge, fruits de mer, fructose (les boissons gazeuses)
– Traitement de l’hypertension, dyslipidémie
Quelle est l’efficacité d’un RÉGIME ALIMENTAIRE STRICT sur les taux d’acides uriques ?
Un régime alimentaire strict (i.e. faible en purines et en protéines, faible consommation d’alcool) ne peut réduire les concentrations d’urates que de 60 à 120 μmol/L seulement.
Habituellement, les MNP suffisent-elles pour atteindre les taux d’acides uriques cibles ?
NON
Tx pharmacologique habituellement nécessaire
Quel est le TAUX d’acide urique cible ?
< 360 umol/L
Pourquoi veut-on maintenir le taux d’acides uriques sous la limite de saturation (<360 umol/L) ?
– Réduire la fréquence de crise de goutte aiguë.
– Réduire ou renverser la formation de cristaux d’urate monosodique ainsi que les dépôts (tophi) cliniquement ou non cliniquement détectables
• Si tophi ou érosions radiologiques, la cible est de <300 μmol/L.
Quelles sont les INDICATIONS d’un agent HYPOURICÉMIANT ?
– Crises répétées: 2 crises ou plus par année
– Goutte tophacée
– Dommage radiologique
– Goutte avec lithiase rénale
– Goutte avec maladie rénale chronique (IRC < 90cc/min)
– Hyperuricémie asymptomatique, il peut être utile de faire une collecte urinaire des 24 heures de l’acide urique et possiblement de traiter si:
- Hyperuricosurie > 1000 mg/24 heures
- Traitement concomitant avec agent cytotoxique
Nommez les AGENTS URICOSURIQUES.
- Probénécide (patient d’exception)
- Sulfinpyrazone
- Losartan (Cozaar)
- Fénofibrates
Nommez les INHIBITEURS DE LA XANTHINE OXYDASE.
- Allopurinol (Zyloprim)
- Febuxostat (Uloric)
VF
On peut maintenant introduire l’agent hypouricémiant pendant une crise, à condition que le traitement en cours soit efficace
VRAI
nouvelles recommandations de l’ACR 2012
Doit-on interrompre un AGENT HYPOURICÉMIANT au cours d’une crise aiguë ?
NON
À MOINS D’EFFETS SECONDAIRES IMPORTANTS OU DE SITUATIONS PARTICULIÈRES (i.e. TRAITEMENT AVEC UN AGENT CYTOTOXIQUE), UN AGENT HYPOURICÉMIANT NE DOIT JAMAIS ÊTRE CESSÉ.
Quel est le MÉCANISME D’ACTION de l’ALLOPURINOL et du ULORIC ?
Inhibe plusieurs enzymes de la cascade de la XO
Quel est l’EFFET de l’ALLOPURINOL ?
Réduit la production d’acide urique
Quelle est la 1ère ligne pour le Tx de la goutte ?
ALLOPURINOL
Comment est métabolisé le ALLOPURINOL ?
Métabolisé au foie par l’oxydation en Oxypurinol (pic en 4.5 heures)
Quel est le PRINCIPAL métabolite actif de l’ALLOPURINOL ?
OXYPURINOL
Comment l’ALLOPURINOL est ABSORBÉ ?
90% par le tractus GI
Quand est le PIC d’action de l’ALLOPURINOL ?
Entre 2-3 jours et 1 semaine
Comment sont éliminés l’ALLOPURINOL et l’OXYPURINOL ?
Ils sont éliminés par les reins (75% en oxypurinol, 12% allopurinol), 10% dans les selles.
L’ALLOPURINOL peut-il être utilisé en grossesse et allaitement ?
Grossesse risque C
Allaitement = CI au canada, passe dans le lait
Nommez des EI de l’ALLOPURINOL.
- Déclenchement de crise de goutte (6 mois de vulnérabilité après l’introduction)
- Nausées, diarrhées
- Réaction cutanée (allergie)-hypersensibilité
- Prurit cutané (démangeaisons)
- Augmentation des enzymes hépatiques (hépatotoxicité)
- Insuffisance rénale
- Suppression de la moelle en concomitance avec autre agent cytotoxique
VF
L’ALLOPURINOL peut causer une réaction de STEVENS JOHNSON.
VRAI
- Les principales manifestations sont:
- Éruptions cutanées (92%)
- Fièvre (87%)
- Atteinte rénale (85%)
- Atteinte hépatique (68%)
- Éosinophilie (73%)
- Décès 21%
- Les chinois Han et les Thaïlandais sont à risque (HLA-B*5801) – Les insuffisants rénaux sont plus à risque.
Quelle est la DOSE maximale de ALLOPURINOL ?
800 mg par jour
VF
L’ajustement requis chez les insuffisants rénaux pourrait ne pas permettre d’atteindre un taux d’urate sérique < 360 μmol/L
VRAI
Il est possible de dépasser ces doses mais il faut le faire lentement
Comment calcule-t-on la DOSE INITIALE de l’ALLOPURINOL ?
Dose initiale = 1.5 mg/unit de DFGe
Ex: 50 cc/min = 75 mg d’allopurinol
Nommez des INTERACTIONS médicamenteuses avec l’ALLOPURINOL.
- Azathioprine
- Risque de suppression de la moelle osseuse
- Warfarine
- Ajustement du coumadin requis
- Uricosuriques
- ↑ excrétion oxypurinol,
- Diurétiques thiazidiques
- ↑ risque de toxicité à l’allopurinol
- Amoxicilline
- ↑ éruption cutanée
- Cyclophosphamide
- ↑ risque suppression moelle osseuse
- Chlopropamide
- ↑ risque hypoglycémie
- Cyclosporine
- ↑ risque toxicité cyclosporine
- Inhibiteurs de l’ECA
- Peut ↑ le potentiel d’allergie et d’hypersensibilité à l’Allopurinol
- Antiacides Peut ↓ l’absorption de l’Allopurinol
- Carbamazépine
- Peut ↑ la concentration de la carbamazépine
- Didanosine
- ↑ de la concentration de didanosine
- Theophylline et Doxofylline
- Peut ↑ la concentration de ces deux médicaments
- Tegafur
- ↓ l’effet thérapeutique du tegafur
VF
Le FÉBUXOSTAT possède une plus grande sélectivité.
VRAI
VF
Le FEBUXOSTAT est un analogue purique.
FAUX
Analogue non purique
Comment est MÉTABOLISÉ et ÉLIMINÉ le FEBUXOSTAT ?
- Métabolisme hépatique complet
- Conjugaison via UGT et oxydation via CYP P450 (1A2, 2C8, 2C9)
- Excrétion rénale (50%) et intestinale (50%)
À partir de quelle ClCr faut-il éviter de donner l’ULORIC ?
30 ml/min
Quelle est la POSOLOGIE du FEBUXOSTAT ?
1 seul dosage au Canada = 80 mg PO die (1 comprimé die)
Quelle est la place dans la thérapie du FEBUXOSTAT ?
Au Québec, 2ième ligne
Remboursé par la RAMQ si intolérance ou contreindication à l’Allopurinol.
Quels sont les EI du FEBUXOSTAT ?
– Érythème cutané
– Nausées
– Anomalies hépatiques, cas d’insuffisances hépatiques sévères rapportés
– Douleurs articulaires
– Possible augmentation de thromboses p/r à allopurinol (AVC, infarctus)
Rares cas rapportés de DRESS (drug reaction/rash with eosinophilia and systemic symptoms)
– Surtout chez patients qui avaient présentés réactions semblables à l’allopurinol
Peut-on donner le FEBUXOSTAT en grossesse/allaitement ?
- Grossesse: risque C
- Allaitement: excrétion inconnue
Avec quels Rx le FEBUXOSTAT est CI ?
- Azathioprine
- CI, aucune étude n’a été effectuée
- Théophylline
- CI, aucune étude n’a été effectuée
- Didanosine
- Augmentation de la concentration de didanosine
Comparer l’efficacité du FEBUXOSTAT et de l’ALLOPURINOL.
- FEBUXOSTAT
- 40 mg = semblable à allopurinol
- 80 mg = supérieur à allopurinol
- ALLOPURINOL
- semblable à fébuxostat à 40mg
Quelle est la POSOLOGIE de la COLCHICINE en Tx prophylactique ?
0,6 mg DIE à BID pour 6 à 12 mois avec l’amorce d’un traitement hypouricémiant, ensuite à titre de trousse de secours
Quel est le MÉCANISME D’ACTION de la COLCHICINE ?
Inhibe la motilité et l’activité des neutrophiles, ce qui réduit les médiateurs inflammatoires
Quel est le MÉTABOLISME et l’ÉLIMINATION de la COLCHICINE ?
Métabolisme: hépatique
Excrétion: urinaire (recirculation entéro-hépatique et excrétion biliaire possible)
Quels sont les EI de la COLCHICINE ?
Diarrhées ou toxicité musculaire (potentialisée par l’utilisation concomitante d’hypocholestérolémiants)
Pourquoi le Tx de COLCHICINE est CI à long terme chez les patients avec une IRC avancée ?
40-65% de la dose de Colchicine est excrétée par les reins sans subir aucune modification
Quelles sont les INTERACTIONS avec la COLCHICINE ?
– La colchicine est un substrat majeur du CYP3A4
– Risque D avec l’utilisation des médicaments de la famille des Pglycoprotéines et avec les forts et modérés inhibiteurs de CYP3A4
– Risque X: Antiheptaciviraux, conivaptan, acide fucidique, Idelalisib
– Risque D: Clarithromycine, Fosamprenavir, statines, stiripentol, telaprevir, tipranavir
– Pamplemousse (augmenta la concentration de colchicine)
Est-ce que la COLCHICINE peut être utilisée en grossesse/allaitement ?
Grossesse: Risque C, passe la barrière placentaire
Allaitement: se retrouve dans le lait, grande précaution
VF
Un supplément de vit B12 pourrait être requis avec un Tx de colchicine.
VRAI
Que faire si RÉACTION ALLERGIQUE à l’ALLOPURINOL ?
– Référer si modéré ou sévère et/ou atteinte des muqueuses = Urgence
– Faire suspendre le médicament immédiatement
– Tenter Benadryl ou autres antihistaminiques en vente libre
– Les dermatologues pourront prescrire des corticostéroïdes topiques
Que faire si un patient présente de la DIARRHÉE à la COLCHICINE ?
Si léger, acclimatation à venir. Couper la dose en 2.
Que faire si un patient présente des MYALGIES ou FAIBLESSES à la COLCHICINE ?
Consulter un médecin rapidement.
Que faire si un patient présente une PERTE DE CHEVEUX à la COLCHICINE ?
Consulter un médecin
VF
Les effets secondaires avec le FEBUXOSTAT sont RARES.
VRAI
