1.12 Pharmacothérapie migraines Flashcards
Quelle est la PRINCIPALE douleur dont se plaigne les GENS ?
Maux de tête
Quel pourcentage de la population générale va souffrir de CÉPHALÉE de TENSION ?
80%
Quel pourcentage des MAUX de TÊTE chez les adultes représentent des MIGRAINES ?
10-20%
Nommez des types de CÉPHALÉES d’étiologie PRIMAIRE.
Aucune pathologie sous-jacente
Diagnostic repose sur les sx.
- Céphalée de tension
- Céphalée de Horton (Algie vasculaire de la face)
- Migraine
Nommez des types de CÉPHALÉES d’étiologie SECONDAIRE.
- Rares
- Traiter la cause est la 1 ère étape.
- Associée à une cause spécifique:
- infection
- douleur dentaire
- douleur irradiée
- traumatisme
- alcool
- trouble vasculaire
- tumeur
- alcool, abus rx., sevrage
- substances toxiques
- troubles mentaux
Combien y a-t-il de maux de tête répertoriés ?
> 120 types
Quels sont les SYMPTÔMES des CÉPHALÉES de TENSION ?
- Généralement bilatérale
- Sensation de bandeau/serrement (tête ou cou)
- phonophobie
- photosensibilité
- Ø No, Ø Vo
- Ø aura
- Ø aggravée par la marche ou par monter des escalier
Quelles sont les CAUSES des CÉPHALÉES de TENSION ?
- Fatigue
- Facteurs environnementaux (ex: fumée)
- Allergènes
- Hormonothérapie substitutive
- CO
- Stress/tension émotionnelle
Quels sont les SYMPTÔMES de CÉPHALÉE de HORTON ?
- Douleur unilatérale cuisante ou lancinante (autour de l’œil)
- Courte durée (< 2H)
- Soir (empêche de dormir)
- Crises répétées (sur 6-12 sems. q 2-3 ans)
- Environ au même moment de l’année
- Non-soulagé par MVL
- MD
- Ø No
- Ø photosensible, Ø phonophobie
Quels sont les CRITÈRES de CÉPHALÉE CHRONIQUE ?
- Céphalée > 15 jours par mois
- Sur une période > 6 mois
Cause : serrement de dents ?
Expliquer la PHYSIOPATHOLOGIE de la MIGRAINE.
◦ Pas complètement compris
◦ Origine dans le cerveau
◦ Dépression envahissante qui active le nerf trigeminal
↓
◦ Dépression corticale (aura)
↓
◦ Nerfs nociceptifs des parois des vaisseaux sanguins sécrètent des peptides = vasodilatation et inflammation
↓
◦ Inflammation = douleur pulsatile intense
Qu’est-ce qui aggrave la douleur d’une MIGRAINE ?
Douleur aggravée par mouvements, activités physiques
Quelles sont les CARACTÉRISTIQUES des MIGRAINES ?
- Généralement unilatérale et pulsatile
- Crise d’une durée de 4 à 72 heures
- Douleur aggravée par mouvements, activités physiques
- No, Vo
- Phonophobie
- Photosensibilité
Décrivez le PRODROME d’une migraine.
Sensation générale de fatigue ou d’irritabilité 5 à 30 minutes avant (prodrome)
Quels sont les CRITÈRES DIAGNOSTIC de la MIGRAINE ?
- Présence d’au moins 5 crises répondant aux critères 2 à 4.
- Durée d’une crise non traitée ou ne répondant pas complètement au traitement: 4H à 72H
- La crise présente au moins deux des caractéristiques suivantes:
Douleur unilatérale - Douleur pulsatile - Douleur modérée à sévère - Aggravée ou empêche l’activités physiques routinières
- Au moins un des symptômes suivants devrait être présent durant la crise:
Nausées ou vomissements - Photophobie - Phonophobie
- Pas de présence d’antécédents qui expliqueraient une maladie sous-jacente.
Quelles sont les caractéristiques d’une AURA ?
Précédées par un aura par environ 30% des patients - Aura se manifeste 10 à 60 mins avant
- Perte de vision partielle et temporaire
- Éclairs lumineux
- Anneaux de lumière
- Engourdissements
- Sx. visuels ou sensoriels divers
Quelles sont les PHASES d’une crise de migraine ?
Quels sont les CRITÈRES GÉNÉRAUX D’ALARME ?
◦ « Pire mal de tête de sa vie » surtout si installation rapide
◦ Mal de tête différent d’habituellement (fréquence, intensité, caractéristiques)
◦ Symptômes neurologiques (perte de vision, vision double, paralysie, confusion, trouble de la parole, altération du niveau de conscience)
◦ Un mal de tête qui augmente sur plusieurs jours
◦ Début soudain chez un patient âgé
◦ Perte de poids
◦ Fièvre
◦ Augmente à l’effort, avec la toux, ou en position couchée.
◦ Migraines qui empêchent les activités quotidiennes, malgré la prise de médicament.
◦ Céphalée accompagnée d’une rougeur et une douleur à l’œil
◦ Douleur pulsatile intense accompagnée d’une sensibilité du cuir chevelu ou une claudication de la mâchoire
◦ Coup de tonnerre
◦ Mal de tête frontal qui s’aggrave à la toux et lorsqu’on se penche en avant
Pourquoi le PHARMACIEN a un rôle important dans la prise en charge des migraines ?
Plusieurs aspects du mode de vie contribuent à augmenter les crises ainsi que l’utilisation excessive des médicaments.
Traitement doit inclure un volet d’éducation au patient pour maitriser et prévenir les crises
. Pierre angulaire du traitement est l’élaboration d’un plan d’action qui comprend les objectifs du patient ainsi que le suivi pertinent.
PHARMACIEN = POSITION IDÉALE
- Diriger patient vers md si nécessaire
- Plan de traitement pour maîtriser les symptômes
- Éviter l’abus de rx.
- Cibler patient qui bénéficierait d’une prophylaxie
Quelles sont les MESURES NON-PHARMACOLOGIQUES pendant une MIGRAINE ?
- Repos
- Éviter lumière
- Éviter bruit
- Endroit frais
- Compresses froides
- Biorétroaction
- Thérapie cognitivo-comportementale
- Hypnose
- Acupuncture
Quels sont les FACTEURS DÉCLENCHEUR de la migraine ?
- Facteurs alimentaires
- (chocolat, fromage, agrumes, aspartame, tyramine, GMS, phénéthylamine, nitrites, caféine, alcool, noix et jeûne)
- Stress
- (surcharge de travail, excitation, disparition brutale des facteurs de stress)
- Conditions climatiques
- (changements climatiques ou de pression atmosphérique soudain, froid, vent, humidité ou chaleur excessive)
- Excès de lumière, bruit, fatigue, excès ou manque de sommeil, odeurs fortes et altitude.
- Causes hormonales
- (puberté, menstruation, grossesse, contraceptifs ou ménopause)
- Médicaments
- (Nitroglycérine, antihypertenseurs (nifédipine, méthyldopa, IECA, b-bloqueurs), ISRS, danazol et indométhacine) *oubli des médicaments !
- Autres
- (monoxyde de carbone, cocaïne, hypoglycémie, déshydratation, tabac)
Quels sont les PRINCIPES GÉNÉRAUX du traitement de la migraine AIGUE ?
1) La réponse à un traitement est propre à chaque patient (idiosyncratique) et ne peut pas être prédit.
2) En général, il est plus avantageux de prendre le médicament le plus tôt possible lors du début du processus migraineux (attention si triptans ou risque d’abus).
3) Les stratégies thérapeutiques doivent être individualisées pour chaque patient.
4) Choisir la formulation de médicament approprié en fonction de chaque patient.
5) Éviter la surconsommation médicamenteuse.
6) Deux médicaments ou plus peuvent êtres combinés si besoin
Quels sont les PRINCIPES GÉNÉRAUX du traitement de la migraine AIGUE ?
• Aucun traitement idéal
- Efficacité
- Profil d’effets indésirables
- Co-morbidités ou troubles psychiatriques existant
- Préférences/profil du patient
- Plusieurs essais peuvent être nécessaires.
- Prévoir des médicaments différents en fonction de l’intensité des crises de migraines.
- Prévoir un plan de sauvetage.
Qu’est-il recommandé pour les MIGRAINES avec douleur LÉGÈRE à MODÉRÉE ?
- Acétaminophène
- AINS
Qu’est-il recommandé pour les MIGRAINES avec douleur MODÉRÉE à SÉVÈRE ou échec aux AINS ?
- AINS avec triptans prn
- Triptans
Qu’est-il recommandé pour les MIGRAINES RÉFRACTAIRES ?
- Triptans + AINS
- Triptans + AINS + plan de sauvetage prn
- DHE
Qu’est-il recommandé pour les MIGRAINES si ÉCHEC ou CONTRE-INDICATIONS aux TRIPTANS ?
- Acétaminophène ou AINS +/- métoclopramide
- Combinaison ASA, caféine et acétaminophène +/- métoclopramide
- Un des choix suivants: ketorolac IM, indomethacine (PO ou IR), prochloperazine (PO ou IR), chlorpromazine, dexamethasone ou prednisone (court terme), opioides (suivi étroit)
- Combinaison de butalbital ou butorphanol intranasal (circonstances exceptionnelles)
Décrivez les différentes INTENSITÉS des MIGRAINES.
Légère
Poursuite des activités habituelles sans trop de difficultés.
Modérée
Poursuite des activités quotidiennes plus difficiles. Encore capable de fonctionner.
Intense
Incapable de poursuivre les activités quotidienne. Tout action devient très pénible et est accomplit avec une efficacité partielle.
Extrême
Incapacité totale sur une période allant ad 72H.
Quels sont les TRAITEMENTS de PREMIÈRE ligne pour la MIGRAINE AIGUE ?
- Acétaminophène 1000 mg
- Ibuprofène 400 mg
- ASA 1000 mg
- Naproxen 500 mg ou naproxen sodique 550 mg
Quels sont les TRAITEMENTS de DEUXIÈME ligne pour la MIGRAINE AIGUE ?
- Triptans
- Antiémétiques (dompéridone ou métoclopramide) prn
Quels sont les TRAITEMENTS de TROISIÈME ligne pour la MIGRAINE AIGUE ?
Naproxen 500 mg ou naproxen sodique 550 mg + Triptans
Quels sont les TRAITEMENTS de QUATRIÈME ligne pour la MIGRAINE AIGUE ?
Combinaison d’analgésiques (non-recommandée de routine)
Qu’est-ce que le CAMBIA ?
Poudre pour solution orale de diclofénac potassique 50 mg
Quelle est l’indication du CAMBIA ?
Traitement ponctuel des crises migraineuses avec ou sans aura chez l’adulte ≥ 18 ans.
Quelle est la POSOLOGIE du CAMBIA ?
- Vider le contenu d’un sachet dans un verre contenant de 30 à 60 mL d’eau.
- Bien mélanger jusqu’à dissolution complète de la poudre.
- Boire le mélange eau-poudre immédiatement après sa reconstitution.
- Ne pas utiliser un autre liquide que de l’eau.
Quels sont les EFFETS SECONDAIRES du CAMBIA ?
- Douleur abdominale haute
- Dyspepsie
- No/Vo
- Dysgueusie
- Agitation
- Insomnie
Quel est le MÉCANISME d’action des TRIPTANS ?
Agoniste 5HT relativement spécifique pour les récepteurs 5HT1B et 5HT1D.
Quelles sont les INDICATIONS des TRIPTANS ?
- Traitement initial de la migraine aiguë d’intensité modérée à sévère avec ou sans aura.
- Traitement de la migraine sans égard à l’intensité si échec avec les traitements non-spécifiques (ex: acétaminophène, AINS).
VF
Plusieurs études ont comparés les triptans entre eux.
FAUX
Aucune
Seulement quelques études ont comparé l’efficacité d’un triptan versus un autre (sumatriptan versus un autre triptan ou versus placebo).
Quelles sont les CONTRE-INDICATIONS aux TRIPTANS ?
- Maladies cardiovasculaires
- Maladies vasculaires périphériques
- Maladies cérébrovasculaires (AVC/ICT)
- HTA non-contrôlée
- Migraine basilaire, hémiplégique et ophtalmoplégique
- Insuffisance hépatique grave
- Association avec des dérivés de l’ergot
- Association avec les IMAO (suma, riza, zolmi)
- Utilisation chez les moins de 18 ans*
- Grossesse*
* Ou selon jugement clinique
Quelles sont les PRÉCAUTIONS aux TRIPTANS ?
- Syndrome de Raynaud
- Allaitement
- Patients > 65 ans
- Abaisse le seuil de convulsion (Attention épilepsie)
- Association de médicaments sérotoninergiques
Pourquoi certains TRIPTANS peuvent être source d’allergie croisée aux sulfas ?
◦ Trois groupes distincts de sulfamidés (SO2NH2).
◦ Sulfonylarylamines (antibiotique)
◦ Non-sulfonylarylamines :
- Almotriptan
- Élétriptan
◦ Dérivés sulfonamides :
- Naratriptan
- Sumatriptan
Aucun groupement :
- Frovatriptan
- Rizatriptan
- Zolmitriptan
Décrivez l’effet secondaire suivant :
Sx. thoraciques/mâchoire/gorge/cou (inconfort/serrement)
- 1 à 7 % des patients
- Symptômes légers et transitoires
- Non-associés à un changement ECG
* Référer au md si persistant et/ou intense
Quels sont les EI des TRIPTANS ?
- No/Vo
- Dysgueusie
- Formes intra-nasales
- Somnolence possible
- Bouffées vasomotrices
- Paresthésies distales
- Sx. thoraciques/mâchoire/gorge/cou (inconfort/serrement)
- 1 à 7 % des patients
- Symptômes légers et transitoires
- Non-associés à un changement ECG * Référer au md si intense ou ne passe pas
- Vasospasme coronarien potentiel (rare)
Quels TRIPTANS sont à prendre Q4H au lieu de Q2H ?
****
Naratriptan et Frovatriptan
Quel TRIPTAN passe au 2D6 ?
Almotriptan
Au combien de temps peut-on répéter la prise d’un TRIPTAN ?
aux 2 heures
Attention à la dose max
Quel TRIPTAN peut être recommandé pour des ADOLESCENTS (12-17 ans) ?
Almotriptan
Posologie recommandée idem à l’adulte, mais adaptée au besoin du patient.
Quels TRIPTANS passent au 3A4 ?
- Almotriptan
- Élétriptan
- Substrat majeur
Quels TRIPTANS passent aux 1A2 ?
- Frovatriptan
- Zolmitriptan
Quel TRIPTAN semble le MIEUX toléré ?
Naratriptan
Quel TRIPTAN doit absolument être avalé en ENTIER et qu’il ne faut pas COUPER, CROQUER ou ÉCRASER ?
SUMATRIPTAN
QSJ - Triptan
Efficacité initiale comparable au sumatriptan
Moins efficace pour soulager complètement la douleur
Bien toléré - moins d’effets secondaires
ALMOTRIPTAN
QSJ - Triptan
Début d’action rapide et bon taux de réponse
Diminuer les récurrences
ÉLÉTRIPTAN
QSJ - Triptan
Début d’action le plus lent de tous les triptans mais possède une longue demi-vie
Réponse moins rapide – la majorité des patients ont besoin d’une 2e dose
Taux le plus bas de récurrence en 24h
FROVATRIPTAN
QSJ - Triptan
Bien toléré - moins d’effets secondaires
Naratriptan
QSJ - Triptan
Début d’action rapide et bon taux de réponse
RIZATRIPTAN
QSJ - Triptan
Réponse la plus rapide (SC)
Le plus de données d’efficacité, de tolérance et de sécurité.
Le plus vieux sur le marché et le plus étudié.
SUMATRIPTAN
Quels sont les AVANTAGES et INCONVÉNIENTS de la formulation de TRIPTAN suivante :
INJECTABLE
- Si crise très rapide et/ou vomissements très tôt.
- Efficace +
- Dispendieux +
- Confort patient –
- Douleur au site d’injection (59%)
- Durée: < 1H
Quels sont les AVANTAGES et INCONVÉNIENTS de la formulation de TRIPTAN suivante :
NASAL
- Si No/Vo
- Absorption a/n des muqueuses nasale
- Rapide + (surtout zolmi)
Quels sont les AVANTAGES et INCONVÉNIENTS de la formulation de TRIPTAN suivante :
DISSOLUTION RAPIDE (ODT)
- Si No/Vo accentués par la prise d’eau
- Début d’action idem que prise PO
- Aucune absorption par la muqueuse buccale ou la salive
- Absorption via le tractus GI
- Retirer de l’enveloppe juste avant la prise
- Pas besoin d’eau
- Contient aspartame
Quels sont les AVANTAGES et INCONVÉNIENTS de la formulation de TRIPTAN suivante :
PO
- Absence de No/Vo
- Fonction tolérance du patient
