2.3 Antiparkinsonien Flashcards
1
Q
Comment FONCTIONNE les antiparkinsoniens ?
A
-
↑ effet endogène de la dopamine au SNC
- activation des récepteurs dopaminergiques centraux (effet agoniste)
- ↑ synthèse et libération de dopamine
- inhibition du métabolisme de la dopamine
- ↓ activité des neurones cholinergiques
- Blocage des récepteurs cholinergiques (effet antagoniste)
- ↓ activité des neurones glutamatergiques
- Blocage des récepteurs glutamatergiques-NMDA (effet antagoniste)
2
Q
Quels sont les 3 Sx cardinaux du PARKINSON ?
A
- Rigidité
- Bradykinésie
- Tremblements
3
Q
Quelles classes AUGMENTENT l’effet endogène de la dopamine au SNC ?
A
- Agonistes dopaminergiques (AD)
- Levodopa
- Inhibiteur de la dopa-decarboxylase (IDD)
- Inhibiteurs de la CATÉCHOL-OMÉTHYLTRANSFÉRASE (ICOMT)
- Inhibiteurs de la MONOAMINE OXYDASE-B (IMAO-B)
4
Q
Quel Rx est un ALCALOÏDE DE L’ERGOT utilisé en PARKINSON ?
A
Bromocriptine (Parlodel®)
5
Q
Nommez des DÉRIVÉS SYNTHÉTIQUES qui sont AGONISTES DOPAMINERGIQUES.
A
- Pramipexole (Mirapex®)
- Ropinirole (Requip®)
- Rotigotine (Neupro®)
6
Q
Quel est le MÉCANISME D’ACTION des AGONISTES DOPAMINERGIQUES ?
A
Activation des récepteurs dopaminergiques striataux (effet agoniste direct)
Miment l’action de la dopamine, pas PLUS de dopamine.
7
Q
Pourquoi la BROMOCRIPTINE n’est PLUS utilisé aujourd’hui ?
A
Risque d’ ulcères gastroduodénaux, fibrose pleuropulmonaire et des valvules cardiaques
8
Q
Pour quels récepteurs dopaminergiques le PRAMIPEXOLE est un agoniste sélectif ?
A
D3>D2>D4
9
Q
Comment est éliminé le PRAMIPEXOLE ?
A
Él. Urine 90% inchangé
****
10
Q
Pour quels récepteurs dopaminergiques le ROPINIROLE est un agoniste sélectif ?
A
D3>D2>D4
11
Q
Comment est métabolisé le ROPINIROLE ?
A
Métabolisme hép. CYP 1A2
métabolites inactifs
****
12
Q
Pour quels récepteurs dopaminergiques la ROTIGOTINE (NEUPRO) est un agoniste sélectif ?
A
D3, D4>D2
13
Q
Comment est administré le ROTIGOTINE (NEUPRO) ?
A
Voie transdermique (timbre)
14
Q
Pourquoi la ROTIGOTINE (NEUPRO) est commercialisé sous forme de timbre ?
A
Grande liposolubilité
Faible poids moléculaire
15
Q
Quel est l’avantage du ROTIGOTINE (NEUPRO) ?
A
Libération 24h
16
Q
Pourquoi la ROTIGOTINE est rarement un 1er choix ?
A
Médicament d’exception RAMQ
En association avec la L-Dopa en maladie de Parkinson au stade avancé
17
Q
Sur quels récepteurs agit l’APOMORPHINE ?
A
Action sur D1 à D5
Antagoniste 5HT2A et alpha
18
Q
Comment l’APOMORPHINE s’administre ?
A
Injection SC intermittente
Biodisponibilité orale très faible, premier passage hépatique presque complet
19
Q
Comment la DOSE d’APOMORPHINE doit-elle être PRESCRITE ?
*****
A
Dose toujours prescrite en ml
20
Q
Par qui peut être initié l’APOMORPHINE ?
A
Initié et supervisé par neurologue ou autre professionnel spécialisé qualifié
21
Q
Quelle est l’INDICATION de l’APOMORPHINE ?
A
Traitement aigu et intermittent de périodes OFF et ON-OFF imprévisibles
22
Q
Comment instaure-t-on l’APOMORPHINE ?
A
Progressivement
23
Q
Quels sont les EI des AGONISTES DOPAMINERGIQUES ?
A
- Nausées, vomissements
- Hypotension orthostatique (HTO), étourdissements
- Constipation
- Somnolence ad somnolence diurne excessive, narcolepsie **
- Confusion
- Hallucinations
- Œdème membres inférieurs
- Troubles du contrôle des impulsions (TCI) **
24
Q
Comment gère-t-on l’effet indésirable suivant des AGONISTES DOPAMINERGIQUES ?
NAUSÉES
A
- Début petite dose
- ⇑ dose sur 8 semaines
- Passage oral à transdermique
- Dompéridone
- Ne passe pas la BHE
25
Comment gère-t-on l'effet indésirable suivant des AGONISTES DOPAMINERGIQUES ?
## Footnote
**SOMNOLENCE DIURNE EXCESSIVE, NARCOLEPSIE**
Diminuer la dose
Si à risque de blessure, **cesser**
26
Comment gère-t-on l'effet indésirable suivant des AGONISTES DOPAMINERGIQUES ?
## Footnote
**OEDÈME MEMBRES INFÉRIEURS**
**Réduire** la dose
Pas de diurétiques car risque ⇑ HTO
27
Comment gère-t-on l'effet indésirable suivant des AGONISTES DOPAMINERGIQUES ?
## Footnote
**HALLUCINATIONS**
Réduire la dose (causé trop de dopamine)
Cesser
28
Quel pourcentage des patients ont un TROUBLES DU CONTRÔLE DES IMPULSIONS avec un AGONISTE DOPAMINERGIQUE ?
Ad 20% (5% Parkinsoniens sans AD)
Environ 50% après 5 ans
29
Quels sont les FACTEURS DE RISQUE des TCI avec les AGONISTES DOPAMINERGIQUES ?
* Sexe masculin
* Début de maladie de Parkinson à un jeune âge
* Histoire personnelle ou familiale d’abus de substance
* Histoire personnelle comportements impulsifs
30
Quelle est la PRÉSENTATION du TCI ?
\*\*\*\*\*
* Magasinage compulsif (5-6%)
* Jeu pathologique (4-5%)
* Hyperalimentation (4-11%)
* Hypersexualité (3-9%)
31
Pourquoi est-il important de parler du **TCI** à l'entourage du patient lorsqu'il commence un **agoniste dopaminergique**?
Les patients eux-mêmes ne s'en rendent PAS compte.
C'est souvent l'entourage qui s'en rend compte !
32
Quand peut survenir le TCI avec les AGONISTES DOPAMINERGIQUES ?
Peut survenir à tout moment après initiation AD
33
VF
Le TCI peut survenir avec TOUS LES ANTIPARKINSONIENS.
VRAI
Mais **AD ++++**
Peut-être dû à sélectivité D3\*
Lien avec **durée de tx** AD
Lien avec **dose cumulative** AD
34
Nommez des comportements compulsifs qui sont inclus dans le TCI.
* Syndrome de dysrégulation dopaminergique
* « dépendance » à la L-Dopa ou apomorphine
* Punding
* Exécution répétitive de tâches inutiles
* Hobbyisme
* Ex: utilisation compulsive d’Internet
35
Que faire si TCI avec un AGONISTE DOPAMINERGIQUE ?
Cesser AD graduellement ou dose minimale ?
Rotigotine moins pire ?
36
Quels sont les EI de la ROTIGOTINE (NEUPRO) ?
* Semblables à pramipexole et ropinirole
* Réactions cutanées au site d’application du timbre
* 27-46% dose dépendant
37
Quels sont les EI de l'APOMORPHINE ?
* En plus des autres EI des AD:
* Réactions au site d’injection
* Bâillement, somnolence
* Hypersexualité, érections fréquentes, priapisme
* Mieux toléré au niveau neuropsychiatrique?
* Moins d’hallucinations car antagonisme 5HT2A
* Nausées +++
* Doit être avec un antiémétique (dompéridone)
38
Comment GÈRE-T-ON l'effet indésirable de l'APOMORPHINE suivant ?
**NAUSÉES ++++**
* Doit être **avec un antiémétique** (dompéridone)
* Débuter 1 à 3 jours avant 1ère dose
* Attention antagonistes récepteurs 5HT3 (ex: ondansetron)
* Contre-indiqué: hypotension sévère avec perte de conscience
39
Qu'est-ce qui doit être surveillé ÉTROITEMENT lorsqu'on initie le tx d'APOMORPHINE ?
Surveillance étroite de TA et pouls, debout et couché
0 min, 20 min, 40 min, 60 min
Prudence si utilisation antihypertenseurs
40
QSJ
AD qui peut causer un ALLONGEMENT de l'intervalle QTc si plus de 6mg/dose.
APOMORPHINE
41
Quelles sont les INTERACTIONS possibles avec le ROPINIROLE ?
Substrat CYP1A2 (majeur) et CYP3A4 (mineur)
Ex: Ciprofloxacine (inh. 1A2)
42
Quelles sont les INDICATIONS des AGONISTES DOPAMINERGIQUES pour le PARKINSON ?
* Monothérapie **stade précoce**
* **_1er choix si moins de 60-70 ans…_**
* sauf si déficit cognitif, comorbidité ou maladie sévère
* Permettrait de retarder introduction de L-DOPA…
* ↓ risque de complications motrices
* Après 5 ans, **moins de 20%** des patients seront encore sous monothérapie AD
* **Association avec L-Dopa possible en stade avancé**
43
Les AGONISTES DOPAMINERGIQUES sont plus efficaces que quels rx ?
IMAO-B, Amantadine, AntiAch
44
Les AGONISTES DOPAMINERGIQUES sont moins efficaces que quels rx ?
L-DOPA
45
VF
Le TCI est possible même avec de très petites doses de AD.
VRAI \*\*
46
VF
Les AD ont une efficacité similaire.
VRAI
47
Concernant les AGONISTES DOPAMINERGIQUES :
Débuter à basse dose et titrer graduellement pour meilleure \_\_\_.
Concernant les AGONISTES DOPAMINERGIQUES :
Débuter à basse dose et titrer graduellement pour meilleure **_tolérabilité_**.
48
Peut-on changer pour un autre AD à dose quotidienne équivalente si EFFET INDÉSIRABLE ?
OUI
Pramipexole 1 mg/jr
Ropinirole 5 mg/jr
Rotigotine 3,3 mg/24h
Bromocriptine 10 mg/jr
49
Peut-on cesser un AD de façon BRUSQUE ?
NON JAMAIS !!!!
Retour des symptômes parkinsoniens ET symptômes de retrait
50
Quels sont les SYMPTÔMES DE RETRAIT des AD ?
* Survient chez 15%
* Risque serait plus élevé si TCI, hautes doses
* Peut même survenir si seulement diminution de doses
* Anxiété, dépression, attaque de panique, agitation, irritabilité, idées suicidaires, insomnie, fatigue, douleur généralisée, HTO, diaphorèse, nausées, vomissements, « craving »
51
Sur combien de temps fait-on un SEVRAGE ?
Sur env. une semaine, mais peut être plus lent si Sx de retrait
52
Pourquoi ne peut-on PAS adminsitrer directement de la DOPAMINE ?
* Dopamine (DA) **ne passe pas la BHE**
* Sauf celle du centre des nausées (N, V)
* Dopamine disponible sous forme injectable au Canada
53
Quel énantiomère du L-DOPA est actif ?
Énantiomère S
54
QSJ
Rx qui est un PRÉCURSEUR métabolique de la dopamine.
L-DOPA
55
Quel est le MÉCANISME D'ACTION du L-DOPA ?
Rétablissement des **niveaux de dopamine** au SNC
Restauration de la transmission dopaminergique au striatum
56
Décrivez l'ABSORPTION du L-DOPA.
* Transport actif duodénum et jéjunum proximal– compétition avec acides aminés (AA)
* Rapide
* Irrégulière \*\*\*repas riches en protéines peuvent réduire l’absorption de L-Dopa \*\*\*
57
Quel NUTRIMENT peut RETARDER l'absorption du L-DOPA ?
\*\*\*repas riches en protéines peuvent réduire l’absorption de L-Dopa \*\*\*
58
Décrivez la DISTRIBUTION du L-DOPA.
* Petite portion se rend au cerveau
* Compétition avec AA pour passage BHE
59
VF
La BIODISPONIBILITÉ du L-DOPA est élevée.
FAUX
1%
60
Quel est le DÉLAI D'ACTION du L-DOPA ?
Rapide : 20-30 minutes
61
Quels sont les principaux problèmes avec la L-DOPA seule ?
* Fait vomir +++
* Crée HTO +++
62
VF
Le CARBIDOPA passe la BHE.
FAUX
Seulement au niveau PÉRIPHÉRIQUE
63
Quels sont les mécanismes d'action du CARBIDOPA et BENSÉRAZIDE ?
Inhibition de la dopa-décarboxylase au niveau périphérique
Empêche la décarboxylation de L-Dopa en dopamine
64
À quoi sert un IDD en association avec la L-DOPA ?
↑ biodisponibilité de L-Dopa
↑ [] L-Dopa au cerveau
65
VF
Un IDD est actif si administré sans L-DOPA.
FAUX
Inactif
66
Quels sont les AVANTAGES des IDD en association avec la L-DOPA ?
* ↓ EI périphériques dopaminergiques
* HTO, nausées, vomissements
* ↓ doses nécessaires de L-Dopa (4-5x)
* Passage T1/2 L-Dopa de 60 à 90 minutes
67
VF
Le L-DOPA est TOUJOURS en association avec un IDD.
VRAI
Au Canada
68
Pourquoi le L-DOPA CR n'est pas une forme qu'on utilise souvent ?
Biodispo plus faible
Absorption erratique de CR : Retard de réponse ou absence de réponse
69
VF
La dose CR est équivalente en mg à la dose rég.
FAUX
200 mg CR = 150 mg rég.
Tenir compte de biodisponibilité différente
70
VF
On peut écraser les comprimés CR.
FAUX
On ne peut PAS écraser.
71
Quelle est la fréquence de prise initiale du L-DOPA ?
Début de tx souvent TID (déj, dîner et souper)
Pas besoin HS car peu sx qui dérangent la nuit en début de tx
72
Au cb de jour augmente-t-on le L-DOPA lorsqu'on initie le Tx ?
q 3 jours
73
Quelle doit être la dose MINIMUM de CARBIDOPA/BENSERAZIDE pour efficacité du L-DOPA et diminuer EI ?
75 mg
74
Combien de temps dure l'effet du L-DOPA ?
MP stade précoce : 6-8 heures
MP stade avancé ⇒ Moins de 4 heures et parfois beaucoup moins
\*\* Peut devoir être donné ad environ 10 prises par jour \*\*
75
Pourquoi est-il IMPORTANT de respecter les HEURES précises de prise de L-DOPA ?
Si on change de seulement 15 min, risques que le patient tombe OFF ou fasse de la dykinésie.
76
Quels sont les principaux EFFETS SECONDAIRES à COURT terme du L-DOPA ?
* Nausées
* HTO, étourdissements
* Constipation
77
Comment gère-t-on l'EI suivant du L-DOPA ?
## Footnote
**NAUSÉES**
* Prendre avec nourriture
* ↑ doses graduellement
* S’assurer minimum 75 mg carbidopa ou benserazide
* Ajout de dompéridone?
78
Comment gère-t-on l'EI suivant du L-DOPA ?
## Footnote
**HTO, étourdissements**
* S’assurer minimum 75 mg carbidopa ou benserazide
* Ajout de dompéridone?
* Voir symptômes non moteurs
79
Quels sont les EI à long terme du L-DOPA ?
* Somnolence
* Complications motrices
* Hallucinations, confusion
* Trouble du contrôle des impulsions (rare)
* Syndrome de dysrégulation dopaminergique (rare)
80
Décrivez l'EI à long terme suivant du L-DOPA.
## Footnote
**SOMNOLENCE**
1 à 2 h post prise
Moins que AD
81
Quel ANTIPARKINSONIEN donne le plus de COMPLICATIONS MOTRICES ?
L-DOPA
82
Quel ANTIPARKINSONIEN donne MOINS de hallucinations, confusion ?
L-DOPA
83
Nommez 2 INTERACTIONS avec le L-DOPA et d'autres Rx.
* Antiacides
* Dissolution incomplète possible des cos de L-Dopa
* Absorption incomplète
* Fer
* Chélation de L-Dopa
* 2h avant ou après L-Dopa
84
Décrivez l'INTERACTION suivante avec le L-DOPA.
## Footnote
**NOURRITURE**
* Éviter si possible de prendre L-Dopa avec **repas hautement protéinés**
* Pertinent surtout en **stade plus avancé**
* Au moins **40 minutes** d’écart
* **Attention à dénutrition** chez les parkinsoniens!
## Footnote
*Surtout en stade avancé, au début ne pas se casser la tête.*
85
QSJ
Gold standard en maladie de Parkinson.
L-DOPA
86
QSJ
Agent antiparkinsonien le PLUS efficace.
L-DOPA
87
Le L-DOPA peut-il aider au diagnostic du PARKINSON ?
OUI
88
Quels sont les EFFETS du L-DOPA sur la maladie de PARKINSON ?
* Améliore la rigidité et la bradykinésie
* Effet moindre sur tremblements
* Amélioration initiale (parole, déglutition, instabilité posturale)
89
Quel Rx est le 1ER CHOIX de Rx si stade PRÉCOCE et \>60-70 ans ?
L-DOPA
90
Quel Rx est le 1ER CHOIX en STADE PRÉCOCE et patient \< 60-70 ans avec troubles cognitifs, comorbidité ou symptômes avec impact sur qualité de vie ?
L-DOPA
91
Pendant combien de temps dure habituellement la LUNE DE MIEL avec le L-DOPA ?
Bonne réponse pendant 2 à 5 ans
Après 5 ans : Environ 50 % ont complications motrices
92
Quels sont les AVANTAGES du L-DOPA vs AD ?
* AD :
* Pas besoin d’être converti pour être efficace
* Administration moins fréquente (T ½ plus longue)
* Stimulation plus uniforme au niveau des récepteurs dopaminergiques (moins pulsatile)
* Moins de complications motrices que L-Dopa
* L-DOPA :
* Le plus efficace
* Gold standard
* Titration de dose plus rapide = réponse initiale plus rapide
* Mieux toléré
* surtout chez patients âgés
93
Comment cesse-t-on le L-DOPA ?
* **Ne pas cesser de façon abrupte : PEUT CAUSER UN DÉCÈS**
* Retour des symptômes parkinsoniens
* Risque syndrome parkinsonisme-hyperthermie
* Fièvre
* Rigidité
* Confusion
* Cesser de façon progressive
* 1/2-1 co q3-7jours
* Attention si ajout simultané de bloquant dopaminergique
* Ex: antipsychotiques, métoclopramide
94
Qu'est-ce qui MÉTABOLISE LA DOPAMINE ?
* Méthylation par COMT → dérivé méthoxylé
* Désamination par la MAO-B → dérivé acide
