1.11 Pharmaco antimigraineux Flashcards
Qu’est-ce que le TRYPTOPHANE ?
Un acide aminé, est le précurseur métabolique de la sérotonine.
Il traverse la barrière hématoencéphalique via un transporteur.
Le tryptophane est converti en 5-hydroxytryptophane (5- HTP) par l’action de la tryptophane hydroxylase qui est ensuite converti en sérotonine par des décarboxylases abondantes dans le cerveau ou ailleurs dans l’organisme.
Où retrouve-t-on la SÉROTONINE dans l’organisme ?
La sérotonine se retrouve surtout dans le tractus gastro-intestinal (TGI), les plaquettes et le système nerveux central (SNC).
Quelles enzymes sont responsables du métabolismes de la SÉROTONINE ?
MAO-A et MAO-B
Nommez 2 métabolites de la sérotonine.
5-HIAA et MÉLATONINE
VF
Il y a 1 seul récepteur à la sérotonine.
FAUX
Plusieurs
Nommez différentes cibles pharmacologiques qui influencent la SÉROTONINE.
- 5-HT1A Buspirone et certains antipsychotiques (agoniste partiel)
- 5-HT1B et 1D Triptans (agoniste)
- 5-HT2A Certains antipsychotiques (antagoniste)
- 5-HT3 Ondansétron (antagoniste)
- 5-HT4 Prucalopride (agoniste)
- Transporteur de la sérotonine : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
D’où proviennent l’essentiel des projections sérotoninergiques à la grandeur du cerveau ?
****
Noyaux de Raphé
VF
Les médicaments les plus vendus en pharmacie pour le traitement de maladies du SNC interagissent avec le système sérotoninergique.
VRAI
VF
Une dysfonction de la neurotransmission de la sérotonine survient chez les patients atteints de migraine.
VRAI
Qui est le plus fréquemment atteint de MIGRAINE entre les FEMMES ou les HOMMES ?
FEMMES
VF
La SÉROTONINE est une cible de plusieurs maladies mentales.
VRAI
Dépression, anxiété généralisée, trouble panique, choc post-traumatique et phobie sociale.
Pourquoi les iMAO ne sont pas fréquemment utilisés ?
Risques d’interactions très importants
VF
Il est possible d’administrer du TRYPTOPHANE PO.
VRAI
Notamment dans le Tx de la dépression.
Quels sont les rôles de la SÉROTONINE dans le TGI ?
Rôle essentiel dans la contractilité des muscles lisses du tractus gasto-intestinal et donc de la motricité digestive
Quelle est l’indication des Rx suivants ?
Ondansétron (ZofranMD), le granisétron (Kytril MD), le palonosétron (AloxiMD, iv) et le dolasétron (AnzemetMD)
Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie
Pour quelle indication est approuvé le PRUCALOPRIDE (RESOTRAN) ?
Approuvé pour la constipation chronique, mais seulement chez la femme.
Expliquer le mécanisme d’action du PRUCALOPRIDE (RESOTRAN).
Il serait un agoniste beaucoup plus sélectif aux récepteurs 5-HT4 que le cisapride et le tégaserod. Le prucalopride exerce un puissant effet entérocinétique et l’évacuation intestinale commence habituellement dans les deux ou trois heures suivant son administration.
VF
Il est possible de traiter le CÔLON IRRITABLE avec des Rx agissant sur les récepteurs sérotoninergiques.
VRAI
VF
Certains antipsychotiques atypiques sont des antagonistes des récepteurs sérotoninergiques.
VRAI
Cependant, ce ne serait pas le seul neurotransmetteur impliqué chez les Rx les plus efficaces.
VF
Plusieurs Rx agissant sur le système sérotoninergique agissent sur la DOULEUR.
VRAI
Des modulateurs de l’activité sérotoninergique comme le duloxétine (Cymbalta), l’amitriptyline (Elavil), le desipramine, la venlafaxine (Effexor), ou le bupropion (Wellbutrin) peuvent être indiqués dans le traitement de neuropathies périphériques associées au diabète.
La duloxétine a été approuvée par la FDA en 2010 pour le traitement de la douleur musculosquelettique chronique, y compris l’arthrose et la douleur chronique au bas du dos, tout en demeurant approuvée pour le traitement de la neuropathie diabétique périphérique, de la fibromyalgie, ainsi que la dépression majeure, l’anxiété et incontinence urinaire d’effort.
Nommez les principales indications des traitements agissant sur le système sérotoninergique.
- Migraines
- Dépression, anxiété, trouble de panique, choc post-traumatique et phobie sociale
- Système GI
- Schizophrénie/psychose
- Douleur
- Autres : suppresseur de l’appétit
Le SYNDROME SÉROTONINERGIQUE est-il fréquent ?
NON
Quand survient le SYNDROME SÉROTONINERGIQUE ?
Il survient suite à une combinaison d’action pharmacologiques sérotoninomimétiques excessive.
Les produits les plus souvent impliqués sont les inhibiteurs de la monoamine oxydase combinés à des ISRS à haute dose et/ou longue durée d’action, ou plus rarement les antiémétiques (odansétron), certains opioïdes (méthadone, mépéridine, fentanyl ou tramadol), le DM, ou les triptans.
Quelle est la PRÉSENTATION CLINIQUE du SYNDROME SÉROTONINERGIQUE ?
Inclut souvent des contractions musculaires incontrôlées (clonus), tremblements, nausées, diarrhée, agitation, troubles du comportement, sueurs, hyperthermie, hallucinations, tachycardie, hypertension, rigidité, etc.
Que doit-on faire si on suspecte un SYNDROME SÉROTONINERGIQUE ?
L’arrêt des traitements en cause demeure la première action à poser.
Il doit toutefois être détecté tôt car il peut mener à la mort.
Comment diagnostique-t-on la MIGRAINE ?
- Attaques épisodiques de maux de tête d’une durée de 4 à 72 hres
- Avec 2 des 4 symptômes suivants:
- Douleur unilatérale
- Aggravation au mouvement
- Pulsatile (Throbbing)
- Douleur modérée à sévère
- Avec un de ces deux symptômes:
- Nausées ou vomissements
- Photophobie ou phonophobie
Expliquer la pathophysiologie de la MIGRAINE.
Autrefois considéré comme une douleur d’origine exclusivement vasculaire, on croit maintenant qu’un dysfonctionnement des réseaux de neurones du cerveau est en cause et que l’attaque de migraine semble être déclenché dans le cerveau lui-même. Les migraines seraient précédées par une vague de dépolarisation des neurones corticaux voyageant lentement sur le cortex. Celle-ci induirait une augmentation du transport de l’information nociceptive depuis le tronc cérébral, via les fibres trigeminovasculaires jusqu’à sa destination finale au cortex cérébral. Cette dépolarisation provoquerait aussi les symptômes de l’aura précédant la crise de migraine qui peuvent comprendre des troubles visuels (lignes ondulées, points lumineux ou sombres, par exemple), d’autres modifications sensorielles (engourdissements ou fourmillements), des dysfonctionnements du langage et des vertiges.
Le système parasympathique perivasculaire est aussi impliqué menant à une vasodilatation de vaisseaux sanguins cérébraux et des méninges. De plus, une déficience sérotoninergique serait à la base du mécanisme pathologique des migraines.
Quel complexe serait relié à la MIGRAINE ?
Complexe trijumeau cervical
Expliquer le MÉCANISME d’action des TRIPTANS.
- Vasculaire - 5-HT1B
- Constriction sélective de vaisseaux intracrâniaux et extracérébraux.
- Neurogénique - 5-HT1D/1F
- Réduction de l’activation des nerfs sensoriels des trijumeaux. Inhibition du relâchement de neuropeptides vasodilatateurs. Par exemple, le «calcitonin-gene related peptide (CGRP)».
- Centrale - 5-HT1B/1D/1F
- Inhibition relâchement de neurotransmetteurs provenant des trijumeaux dans le tronc cérébral. Autres récepteurs 5-HT1 dans le SNC ?
Quand la PROPHYLAXIE contre les migraines est-elle indiquée ?
Indiqué lorsque le patient présente plus de 10 attaques de migraines par mois
Quelle est l’EFFICACITÉ de la PROPHYLAXIE contre les migraines ?
Efficacité entre 55 et 70% (réduction de 50% de la fréquence des maux de tête en 1-3 mois)
Quels sont les MÉDICAMENTS en première ligne de la PROPHYLAXIE des migraines ?
- b-bloqueurs (propanolol, metoprolol, timolol),
- Acide valproïque (ou divalproex sodique (EpivalMD))
- Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline (ElavilMD), nortriptyline), etc.
- Topiramate
Nommez des Rx de 2e ou 3e ligne de traitements prophylactiques ANTI-MIGRAINEUX.
- Un éventail de choix dont l’efficacité est plus ou moins définie: Bloqueurs des canaux calciques (verapamil, nifedipine, nimodipine, flunarizine), venlafaxine, duloxetine, Bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ex: candésartan), autres b-bloqueurs (nadolol, atenolol), IECA (ex: lisinopril), methysergide, gabapentin, DHE à libération lente, pizotifène, mémantine, etc
Nommez des Rx en vente libre qui suggère un effet préventif sur les migraines.
Coenzyme Q-10, riboflavine, magnésium, mélatonine …
Marijuana
Quels sont les EFFETS INDÉSIRABLES des TRIPTANS ?
Malaise, fatigue, paresthésies, rougeurs au visage (“flushing”), sensation de “pression” ou de douleur dans la poitrine, etc.
Ces derniers doivent être dits au patient, puisqu’ils ne sont pas graves, mais peuvent être inquiétants.
En général, ces effets indésirables sont plus importants pour les triptans à action rapide.
Les triptans sont généralement considérés comme sécuritaires.
Quelles sont les CI des TRIPTANS ?
- Patients recevant des inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO)
- Sauf naratriptan, frovatriptan, eletriptan et almotriptan.
- Maladies cardiovasculaires (hypertension non contrôlée, maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire, patients à risque de maladie coronarienne)
- Ne pas utiliser dans le même 24 hre un triptan avec un dérivé de l’ergot (ergotamine).
Décrivez l’efficacité des TRIPTANS.
Les triptans sont remarquablement efficaces pour le traitement des migraines et relativement bien tolérés.
Toutefois, bien que 70% témoignent d’une réduction importante de la douleur, seulement 30-40% des patients rapportent une absence complète de douleur après 2 h.
Quels TRIPTANS agissent le plus RAPIDEMENT ?
- <2h
- Sumatriptan
- Rizatriptan
- Zolmitriptan
Quel est le seul TRIPTAN disponible SC ?
Sumatriptan
Quels TRIPTANS sont offerts sous forme IN ?
Zolmitriptan et Imitrex
Pour quelles raisons les formes IN et à dissolution rapide sont particulièrement utiles ?
Surtout en cas de nausées et vomissements.
Quel TRIPTAN serait le plus rapide à agir ?
MAXALT
EI un peu plus importants
Quel TRIPTAN peut être donné en concomitant avec un IMAO ?
RELPAX
Cependant il passe au 3A4
Quel TRIPTAN serait le plus EFFICACE ?
Rizatriptan
Qu’est-ce que le CGRP ?
Peptide dilatateur puissant de 37 AA, impliqué dans la physiopathologie de la migraine.
Pourquoi la recherche croit que le CGRP serait impliqué dans la MIGRAINE ?
- Le CGRP est élevé dans le sang de la veine jugulaire externe pendant une crise de migraine et dans le sang périphérique des patients souffrant de migraines, même lorsqu’ils ne sont pas en crise.
- L’amélioration de la douleur migraineuse après un traitement au sumatriptan est corrélée au retour à la normale des taux de CGRP après élévation au cours de la crise de migraine.
- Une perfusion intraveineuse de CGRP chez les personnes migraineuses peut déclencher des symptômes de migraine (un effet qui n’est partagé par tous les vasodilatateurs).
- L’activation du complexe sensitif du trijumeau libère du CGRP.
- Le CGRP provoque une vasodilatation.
- La « Cortical spreading depression» pourrait induire la libération de CGRP.
Nommez des ANTICORPS MONOCLONAUX qui agissent comme des antagonistes des récepteurs CGRP.
L’erenumab (AimovigMD, Novartis) se lie au récepteur du CGRP. Le fremanezumab (AjovyMD, Teva) et la galcanezumab (EmgalityMD, Lilly) se lient au CGRP lui-même.
Pourquoi les ANTICORPS MONOCLONAUX en lien avec le CGRP ne sont pas remboursé ?
Prix TRÈS élevé, pas plus efficace qu’un bêta-bloqueur.
Pourquoi les DÉRIVÉS de l’ergotamine sont-ils moins prescrits que les TRIPTANS ?
Certaines études ont démontré que l’ergotamine et le DHE sont moins efficaces que 100 mg de sumatriptan lorsque donnés par des voies d’administration comparables.
Leur profil d‘innocuité n’est certainement pas meilleur que les triptans (plus de nausées et de contre-indications mais moins de douleurs thoraciques).
VF
Les DÉRIVÉS de l’ergotamine sont MOINS sélectifs que les triptans.
VRAI
Ils agissent sur les récepteurs 5-HT1, mais aussi sur d’autres récepteurs
Quels sont les EFFETS secondaires des DÉRIVÉS de l’ergot ?
Ils causent souvent des nausées et vomissements : On recommande souvent de les prendre avec un antiémétique comme le dimenhydrinate (GravolMD) ou le dompéridone.
Contre-indication chez les femmes en âge de procréer.
Autres effets indésirables : paresthésies, crampes, etc.
Quelle est la 1ère ligne de traitement contre les migraines en VENTE LIBRE ?
AINS
Ne pas recommander acétaminophène seule.
Pourquoi les préparations contenant un barbiturique ou de la codéine ne devraient pas être pris trop régulièrement ?
Peuvent causer une dépendance et ne présentent aucun avantage additionnel.
La ___ est depuis longtemps été utilisée comme adjuvant aux préparations analgésiques et elle pourrait contribuer à l’efficacité de l’activité analgésique.
CAFÉINE
Pourquoi n’utilise-t-on pas l’acide valproïque en pratique pour triater les migraines ?
70% des patients rapportent une réduction de la douleur dans les 30 minutes après l’administration IV.
Il serait aussi efficace que le DHE et mieux toléré, mais il n’existe pas encore de formulation pratique.
VF
Les TRIPTANS peuvent occasionner de la CÉPHALÉE rebond.
VRAI
La surutilisation se définit par l’utilisation d’antimigraineux plus de 10 fois par mois.
À ce moment, il faut penser plutôt à un traitement chronique pour prévenir les crises.
