2.10 Pharmacothérapie ostéoporose Flashcards
QSJ
Essentiel pour le maintien de la densité osseuse et la santé des os
CALCIUM
Quel est l’APPORT quotidien recommandé de CALCIUM par OSTÉOPOROSE Canada ?
> 1200 mg
Que devrait-on favoriser pour augmenter l’apport quotidien de CALCIUM ?
- Favoriser calcium alimentaire vs suppléments
- Favoriser prise de carbonate de Ca ou de citrate de Ca
Quel devrait être le minimum de CALCIUM à donner lors de l’instauration d’un Tx pharmacologique pour l’ostéoporose ?
Toujours donner un minimum de calcium 500 mg
Risque hypocalcémie si aucun supplément de calcium
Quels sont les AVANTAGES du calcium en ostéoporose ?
- Légère réduction des fractures (dim. 10-12%, seul ou en association à vit.D)
- Risque réduit de mortalité chez les femmes
- Avec supplément ad 1000 mg/jour
Quelles sont les LIMITES du CALCIUM en ostéoporose ?
- Risques cardiovasculaire ?
- Risque accru d’IM signalé
- Aucune augmentation de l’épaisseur de la carotide ou d’arthérosclérose
- Risque relatif accru de calculs rénaux
- Constipation
Devrait-on s’en faire avec le risque cardiovasculaire et le CALCIUM ?
NON
Quelle dose de supplément de CALCIUM ne devrait-on PAS dépasser par jour ?
1500 mg/jour
Y a-t-il des risques de DÉPASSER l’apport maximal avec le CALCIUM ALIMENTAIRE ?
NON
Quelles sont les SEULES EXCEPTIONS pour lesquelles on peut dépasser la dose de 1500 mg/jour de calcium en SUPPLÉMENT ?
- Patient avec chirurgie malabsorptive (DBP ou Y-deRoux)
- Possibilité de donner jusqu’à 4 grammes ce calcium par jour (et possiblement plus si malabsorption importante)
-
Hyperparathyroïdie primaire
- Jusqu’à 2 grammes de calcium par jour
Quelles sont les FORMES disponibles de CALCIUM ?
Carbonate ou citrate de calcium
Comprimé, gélule, comprimé croquable ou liquide
Lequel entre le CARBONATE ou le CITRATE de calcium le pH gastrique a une influence ?
CARBONATE
Augmentation de l’absorption en pH acide
Possible efficacité réduite avec IPP
Citrate = pas d’influence ou moindre
Lequel entre le CARBONATE ou le CITRATE de calcium cause MOINS de constipation ?
CITRATE : aucune ou moindre
CARBONATE : Constipation possible
Comment devrait-on recommander la PRISE du carbonate de calcium ?
Avec de la nourriture - idéalement pendant ou après
Comment devrait-on recommander la PRISE du citrate de calcium ?
Avec ou sans nourriture
Lequel entre le CARBONATE et le CITRATE de calcium coûte un peu plus cher ?
CITRATE
Avec quels Rx faut-il ESPACER la prise de calcium à cause du risque de CHÉLATION ?
-
Synthroid
- Espacer d’au moins 4 heures avec la prise de calcium
-
Quinolones (moxifloxacine, lévofloxacine, ciprofloxacine), tétracyclines et azoles (itraconazole et kétoconazole)
- Prendre 2 heures avant ou 4 à 6 heures après calcium
-
Fer, zinc et magnésium
- Surtout si le patient est en carence de ces minéraux.
Quels Rx PEUVENT AUGMENTER le niveau de calcium sérique ?
Diurétiques thiazidiques (HCTZ, indapamide, etc.)
Quels Rx PEUVENT DIMINUER le niveau de calcium sérique ?
- Diurétiques de l’anse (furosémide)
- Antiépileptiques (si tx à long terme)
Quel est le TRAITEMENT de 1er recours chez les femmes ménopausées pour l’ostéoporose ?
HORMONOTHÉRAPIE (controversé ++)
Quel est le MÉCANISME D’ACTION de l’ÉVISTA (raloxifène) ?
Interfère avec les facteurs qui stimulent normalement l’activité des ostéoclastes (RANKL, TGF-β, TNF-α, IGF-1)
Qu’est-ce qui peut être utilisé en 1ère ligne seulement chez les femmes avec des symptômes de ménopause ?
Hormonothérapie
Quels sont les AVANTAGES de l’hormonothérapie chez les femmes avec Sx de ménopause ?
- Diminue fx vertébrales, de la hanche et non vertébrales.
- Selon lignes directrices récentes, pas de réduction de fx chez femmes avec risque fx élevé*
Quelles sont les formulations possibles d’OESTROGÈNES ?
- Oestrogènes conjugés (PremarinMD) 0,625 mg ID
- 17β-oestradiol (EstrogenMD) crème application 2.5 G ID
- 17β-oestradiol (EstradermMD , ClimaraMD , EstradotMD) timbre cutané : 0,05 mg/24h
Avec les oestrogènes il faut TOUJOURS ajouter un ___ (sauf si patiente a eu ____)
Avec les oestrogènes il faut TOUJOURS ajouter un PROGESTATIF (sauf si patiente a eu RÉSECTION UTÉRUS)
Quels sont les EFFETS SECONDAIRES de l’HORMONOTHÉRAPIE ?
- Mineurs :
- No/vo, céphalée, perte d’appétit, ballonnements, saignements vaginaux irréguliers
- Sérieux :
- Augmentation du risque cardiovasculaire
- Augmentation du risque de cancer du sein
- Augmentation du risque thromboembolique
Pourquoi le RATIO risques/bénéfices est peu favorable AVEC l’hormonothérapie ?
Si tx initié, faire suivi étroit risque cardiovasculaire et cancer du sein.
Pour quelles patientes devrait-on RECOMMANDER les hormones selon la société endocrinologie USA ?
- < 60 ans ou ménopause depuis < 10 ans
- CI ou intolérance BI et dénosumab
- Faible risque TVP
- Présence sx vasomoteurs et autres sx ménopause dérangeants
- Sans ATCD AVC ou Infarctus
- Sans cancer du sein
Quels sont les effets du RALOXIFÈNE sur l’ostéoporose ?
- Modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques
- Mime l’effet de l’œstrogène sur le remodelage osseux.
- Diminue les fx vertébrales seulement
- Diminue le risque de cancer du sein
Quels sont les effets secondaires mineurs du RALOXIFÈNE ?
Bouffées de chaleur, crampes aux jambes, prise de poids, infection
Quels sont les effets secondaires SÉRIEUX du RALOXIFÈNE ?
- Augmentation du risque thromboembolique
- ↑ 1.5 X risque thrombose veineuse profonde
- ↑ 2 X risque embolie pulmonaire
Quelles sont les CI du RALOXIFÈNE ?
- ATCD événement thromboembolique
- MCAS ou risque cardiaque élevé
- Grossesse et allaitement
- Pré-ménopause
Comment devrait-on recommander la PRISE du RALOXIFÈNE ?
Prendre avec ou sans nourriture
Où se produit le MÉTABOLISME du RALOXIFÈNE ?
Métabolisme hépatique
Pourquoi le RALOXIFÈNE n’est pas un 1er choix ?
Efficacité moindre que les autres molécules et profil d’innocuité préoccupant
Chez quelles femmes il serait possible de considérer le RALOXIFÈNE ?
À considérer chez femmes ménopausées avec CI Bi et dénosumab et à faible risque TVP, ou à haute risque cancer du sein ?
Quel est le traitement de 1er recours chez les femmes POST-ménopausées ?
BIPHOSPHONATES
Comment agissent les BIPHOSPHONATES ?
Se lient de façon irréversible à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les ostéoclastes, menant à leur apoptose.
Activité anti-ostéoclastique irréversible
Quels types de fractures sont diminuées par la prise de BIPHOSPHONATES ?
Fx vertébrales et non vertébrales
Nommez 2 biphosphonates PO.
- Risédronate (Actonel)
- Alendronate (Fosamax)
Comment doit-on recommander de prendre les BIPHOSPHONATES PO ?
Importance +++ de toujours prendre le comprimé entier, en position verticale, à jeun, avec un verre d’eau, sans aucun autre médicament (surtout antiacides, calcium et fer car chélation)
L’Actonel DR peut être pris en mangeant car formulation à libération retardée, mais éviter prise avec IPP ou anti-H
Quelle est la DEMI-VIE des BIPHOSPHONATES ?
Très longue demi-vie
Alendronate : théoriquement > 10 ans
Risédronate : 480 à 561 heure
À partir de quelle ClCr faudrait-il ÉVITER de donner un BIPHOSPHONATE ?
Éviter si Clcr < 30 ml/min* *
La dose usuelle peut probablement être utilisée pour des Clcr entre 25 et 30 ml/min chez le rein âgé mais non pathologique. Aucune donnée dans la littérature ne permet de recommander une diminution de la dose aux 2 semaines.
Quelles sont les CONTRE-INDICATIONS des BIPHOSPHONATES ?
- Hypocalcémie
- Chirurgie malabsortive (DBP ou Y-de-Roux)
- Sténose ou rétrécissement connu de l’œsophage
Quelles sont les PRÉCAUTIONS des BIPHOSPHONATES ?
- Si Clcr < 30 ml/min, toujours s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initier un traitement inhibiteur du remodelage osseux.
-
À éviter si :
- Incapacité du patient à rester assis vertical > 30 minutes post-dose
- Intolérance gastrique (RGO, dyspepsie). Attention à la prise concomitante d’AINS.
- Incapacité à avaler un comprimé (médication NE DOIT PAS être écrasée)
Quels sont les EI des BIPHOSPHONATES PO ?
Inconfort digestif, nausées, vomissements, œsophagite, gastrite, ulcère gastrique, douleur abdominale, diarrhées, constipation.
Avec traitement long terme : Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
Quel est le MÉCANISME D’ACTION du ACLASTA (acide zolédronique) ?
Activité anti-ostéoclastique irréversible
Quelle est la fréquence d’administration de l’ACLASTA ?
5 mg en perfusion i.v. en 15 minutes Q1an
Quelles sont les CI de l’ACLASTA ?
- Clcr < 35 ml/min
- Hypocalcémie
- Grossesse et allaitement
Quelles sont les PRÉCAUTIONS de l’ACLASTA ?
- Utilisation concomitante de médicaments à haut potentiel néphrotoxique
- Favoriser une bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion.
- Possibilité de prendre acétaminophène pour diminuer les effets secondaires liés à la perfusion.
Quels sont les EI de l’ACLASTA ?
- Réaction pseudogrippale (10 à 20%), fatigue, céphalée, ↑ transitoire de la créatinine sérique (2%), hypocalcémie (3%), nausées, vomissements, diarrhées, constipation
- Avec traitement long terme :
- Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
Quels sont les RISQUES à long terme avec les BIPHOSPHONATES ?
- Fractures atypiques
- Ostéonécrose de la mâchoire
- Fibrillation auriculaire
- Cancer de l’oesophage
Qu’est-ce que des FRACTURES ATYPIQUES ?
Fractures souvent spontanées à des sites non usuels de fracture (ex : diaphyse fémorale, os pubien, ischion, etc.)
Seraient souvent précédées de douleur prodromale (qques semaines avant fracture)
Les fractures seraient souvent bilatérales
Quelles sont les HYPOTHÈSES des fractures atypiques à long terme à cause des biphosphonates ?
- Hypothèse : avec une inhibition à long terme des ostéoclastes (> 4 ans) :
- Os deviendrait « gelé » (↓ ++ turn over osseux)
- Accumulation de micro-dommages
- ↓ ou retard de la guérison suite à une fracture
Comment diminue le risque de fractures atypiques post arrêt du traitement avec les biphosphonates ?
↓ rapide du risque
↓ > 80% risque fracture dans les 3 ans post arrêt
Quelle est la CONDUITE PRÉVENTIVE avec le risque d’OSTÉONÉCROSE DE LA MÂCHOIRE avec les biphosphonates ?
- Éviter procédure dentaires invasives pendant tx
- Favoriser bon hygiène buccal
- L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons recommande d’arrêter biphosphonate 2 mois avant procédure si prise bisphosphonates > 4 ans
Avec quel BIPHOSPHONATE il est possible d’observé une augmentation des fibrillations auriculaires ?
Acide zolédronique
VF
Il y a une augmentation significative de l’incidence de cancer de l’oesophage chez les gens qui utilisent des BIPHOSPHONATES.
FAUX
Pour le moment, pas d’association entre cancer de l’œsophage et prise de bisphosphonate p.o.
VF
Les BIENFAITS des biphosphonates surpassent les RISQUES.
VRAI
Quels sont les EFFETS BÉNÉFIQUES à long terme avec BIPHOSPHONATES ?
- Selon analyses rétrospectives de cohortes, les Bi causeraient possiblement :
- ↓ mortalité toutes causes confondues
- ↓ mortalité cardiovasculaire
- Hypothèse : ↓ calcification vasculaire
- Effet protecteur contre le cancer?
- Activité antitumorale possible
Quel est le MÉCANISME D’ACTION du PROLIA (dénosumab) ?
Anticorps monoclonal RANKL : inhibe les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes de façon réversible
Diminue risque fx vertébrale et non vertébrale
Quelle est la POSOLOGIE du PROLIA ?
60 mg s.c. Q6mois
Quel est le PIC D’ACTION et le TEMPS DE DEMI-VIE du PROLIA ?
PIC D’ACTION : en moyenne 10 jours (3-21 jrs)
Temps de demi-vie : 25-28 jrs
Quelles sont les PRÉCAUTIONS du PROLIA ?
- Si Clcr < 30 ml/min ou si problème de malabsorption :
- Toujours s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initier un inhibiteur du remodelage osseux.
- Risque important d’hypocalcémie : prévoir une calcémie 7 à 10 jours après l’injection
- Immunosuppression
Quelles sont les CI du PROLIA ?
- Hypocalcémie (toujours s’assurer d’avoir un dosage sérique normal de calcium avant de donner Prolia)
- Grossesse
VF
Avec le prolia, il faudrait TOUJOURS donner un supplément de calcium pour éviter hypocalcémie.
VRAI
Quels sont les EI du PROLIA ?
- >10% :
- Eczéma, rash, dermatite, arthralgies, douleurs osseuses, fatigue, asthénie,
- Entre 5 et 10% :
- Hypocalcémie, infection, nausées, vomissements, diarrhées, constipation
- Avec traitement long terme :
- Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
VF
Avec le PROLIA, il y a une augmentation rebond du risque de fractures vertébrales suite à l’arrêt.
VRAI
6 rapports de cas sur récidives fractures dans les 8 à 16 mois post arrêt de tx
Danger si dose reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose par le patient!
Pourquoi est-il NÉCESSAIRE de prévoir une thérapie de RELAIS à l’arrêt du PROLIA ?
Augmentation rebond risque fractures vertébrales à l’arrêt du dénosumab
Danger si dose reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose par le patient!
Biphosphonates per os ou IV à débuter ≈ 6 mois post dernière dose
Si CI Biphosphonates, Tériparatide?
