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Système nerveux et musculo II > 2.10 Pharmacothérapie ostéoporose > Flashcards

2.10 Pharmacothérapie ostéoporose Flashcards

1
Q

QSJ

Essentiel pour le maintien de la densité osseuse et la santé des os

A

CALCIUM

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Q

Quel est l’APPORT quotidien recommandé de CALCIUM par OSTÉOPOROSE Canada ?

A

> 1200 mg

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Q

Que devrait-on favoriser pour augmenter l’apport quotidien de CALCIUM ?

A
  • Favoriser calcium alimentaire vs suppléments
  • Favoriser prise de carbonate de Ca ou de citrate de Ca
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4
Q

Quel devrait être le minimum de CALCIUM à donner lors de l’instauration d’un Tx pharmacologique pour l’ostéoporose ?

A

Toujours donner un minimum de calcium 500 mg

Risque hypocalcémie si aucun supplément de calcium

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5
Q

Quels sont les AVANTAGES du calcium en ostéoporose ?

A
  • Légère réduction des fractures (dim. 10-12%, seul ou en association à vit.D)
  • Risque réduit de mortalité chez les femmes
    • Avec supplément ad 1000 mg/jour
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6
Q

Quelles sont les LIMITES du CALCIUM en ostéoporose ?

A
  • Risques cardiovasculaire ?
    • Risque accru d’IM signalé
    • Aucune augmentation de l’épaisseur de la carotide ou d’arthérosclérose
  • Risque relatif accru de calculs rénaux
  • Constipation
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7
Q

Devrait-on s’en faire avec le risque cardiovasculaire et le CALCIUM ?

A

NON

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8
Q

Quelle dose de supplément de CALCIUM ne devrait-on PAS dépasser par jour ?

A

1500 mg/jour

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9
Q

Y a-t-il des risques de DÉPASSER l’apport maximal avec le CALCIUM ALIMENTAIRE ?

A

NON

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10
Q

Quelles sont les SEULES EXCEPTIONS pour lesquelles on peut dépasser la dose de 1500 mg/jour de calcium en SUPPLÉMENT ?

A
  • Patient avec chirurgie malabsorptive (DBP ou Y-deRoux)
    • Possibilité de donner jusqu’à 4 grammes ce calcium par jour (et possiblement plus si malabsorption importante)
  • Hyperparathyroïdie primaire
    • Jusqu’à 2 grammes de calcium par jour
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11
Q

Quelles sont les FORMES disponibles de CALCIUM ?

A

Carbonate ou citrate de calcium

Comprimé, gélule, comprimé croquable ou liquide

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12
Q

Lequel entre le CARBONATE ou le CITRATE de calcium le pH gastrique a une influence ?

A

CARBONATE

Augmentation de l’absorption en pH acide

Possible efficacité réduite avec IPP

Citrate = pas d’influence ou moindre

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13
Q

Lequel entre le CARBONATE ou le CITRATE de calcium cause MOINS de constipation ?

A

CITRATE : aucune ou moindre

CARBONATE : Constipation possible

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14
Q

Comment devrait-on recommander la PRISE du carbonate de calcium ?

A

Avec de la nourriture - idéalement pendant ou après

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15
Q

Comment devrait-on recommander la PRISE du citrate de calcium ?

A

Avec ou sans nourriture

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16
Q

Lequel entre le CARBONATE et le CITRATE de calcium coûte un peu plus cher ?

A

CITRATE

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17
Q

Avec quels Rx faut-il ESPACER la prise de calcium à cause du risque de CHÉLATION ?

A
  • Synthroid
    • Espacer d’au moins 4 heures avec la prise de calcium
  • Quinolones (moxifloxacine, lévofloxacine, ciprofloxacine), tétracyclines et azoles (itraconazole et kétoconazole)
    • Prendre 2 heures avant ou 4 à 6 heures après calcium
  • Fer, zinc et magnésium
    • Surtout si le patient est en carence de ces minéraux.
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18
Q

Quels Rx PEUVENT AUGMENTER le niveau de calcium sérique ?

A

Diurétiques thiazidiques (HCTZ, indapamide, etc.)

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19
Q

Quels Rx PEUVENT DIMINUER le niveau de calcium sérique ?

A
  • Diurétiques de l’anse (furosémide)
  • Antiépileptiques (si tx à long terme)
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20
Q

Quel est le TRAITEMENT de 1er recours chez les femmes ménopausées pour l’ostéoporose ?

A

HORMONOTHÉRAPIE (controversé ++)

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21
Q

Quel est le MÉCANISME D’ACTION de l’ÉVISTA (raloxifène) ?

A

Interfère avec les facteurs qui stimulent normalement l’activité des ostéoclastes (RANKL, TGF-β, TNF-α, IGF-1)

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22
Q

Qu’est-ce qui peut être utilisé en 1ère ligne seulement chez les femmes avec des symptômes de ménopause ?

A

Hormonothérapie

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23
Q

Quels sont les AVANTAGES de l’hormonothérapie chez les femmes avec Sx de ménopause ?

A
  • Diminue fx vertébrales, de la hanche et non vertébrales.
  • Selon lignes directrices récentes, pas de réduction de fx chez femmes avec risque fx élevé*
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24
Q

Quelles sont les formulations possibles d’OESTROGÈNES ?

A
  • Oestrogènes conjugés (PremarinMD) 0,625 mg ID
  • 17β-oestradiol (EstrogenMD) crème application 2.5 G ID
  • 17β-oestradiol (EstradermMD , ClimaraMD , EstradotMD) timbre cutané : 0,05 mg/24h
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25
Q

Avec les oestrogènes il faut TOUJOURS ajouter un ___ (sauf si patiente a eu ____)

A

Avec les oestrogènes il faut TOUJOURS ajouter un PROGESTATIF (sauf si patiente a eu RÉSECTION UTÉRUS)

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26
Q

Quels sont les EFFETS SECONDAIRES de l’HORMONOTHÉRAPIE ?

A
  • Mineurs :
    • No/vo, céphalée, perte d’appétit, ballonnements, saignements vaginaux irréguliers
  • Sérieux :
    • Augmentation du risque cardiovasculaire
    • Augmentation du risque de cancer du sein
    • Augmentation du risque thromboembolique
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27
Q

Pourquoi le RATIO risques/bénéfices est peu favorable AVEC l’hormonothérapie ?

A

Si tx initié, faire suivi étroit risque cardiovasculaire et cancer du sein.

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28
Q

Pour quelles patientes devrait-on RECOMMANDER les hormones selon la société endocrinologie USA ?

A
  • < 60 ans ou ménopause depuis < 10 ans
  • CI ou intolérance BI et dénosumab
  • Faible risque TVP
  • Présence sx vasomoteurs et autres sx ménopause dérangeants
  • Sans ATCD AVC ou Infarctus
  • Sans cancer du sein
29
Q

Quels sont les effets du RALOXIFÈNE sur l’ostéoporose ?

A
  • Modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques
    • Mime l’effet de l’œstrogène sur le remodelage osseux.
    • Diminue les fx vertébrales seulement
    • Diminue le risque de cancer du sein
30
Q

Quels sont les effets secondaires mineurs du RALOXIFÈNE ?

A

Bouffées de chaleur, crampes aux jambes, prise de poids, infection

31
Q

Quels sont les effets secondaires SÉRIEUX du RALOXIFÈNE ?

A
  • Augmentation du risque thromboembolique
    • ↑ 1.5 X risque thrombose veineuse profonde
    • ↑ 2 X risque embolie pulmonaire
32
Q

Quelles sont les CI du RALOXIFÈNE ?

A
  • ATCD événement thromboembolique
  • MCAS ou risque cardiaque élevé
  • Grossesse et allaitement
  • Pré-ménopause
33
Q

Comment devrait-on recommander la PRISE du RALOXIFÈNE ?

A

Prendre avec ou sans nourriture

34
Q

Où se produit le MÉTABOLISME du RALOXIFÈNE ?

A

Métabolisme hépatique

35
Q

Pourquoi le RALOXIFÈNE n’est pas un 1er choix ?

A

Efficacité moindre que les autres molécules et profil d’innocuité préoccupant

36
Q

Chez quelles femmes il serait possible de considérer le RALOXIFÈNE ?

A

À considérer chez femmes ménopausées avec CI Bi et dénosumab et à faible risque TVP, ou à haute risque cancer du sein ?

37
Q

Quel est le traitement de 1er recours chez les femmes POST-ménopausées ?

A

BIPHOSPHONATES

38
Q

Comment agissent les BIPHOSPHONATES ?

A

Se lient de façon irréversible à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les ostéoclastes, menant à leur apoptose.

Activité anti-ostéoclastique irréversible

39
Q

Quels types de fractures sont diminuées par la prise de BIPHOSPHONATES ?

A

Fx vertébrales et non vertébrales

40
Q

Nommez 2 biphosphonates PO.

A
  • Risédronate (Actonel)
  • Alendronate (Fosamax)
41
Q

Comment doit-on recommander de prendre les BIPHOSPHONATES PO ?

A

Importance +++ de toujours prendre le comprimé entier, en position verticale, à jeun, avec un verre d’eau, sans aucun autre médicament (surtout antiacides, calcium et fer car chélation)

L’Actonel DR peut être pris en mangeant car formulation à libération retardée, mais éviter prise avec IPP ou anti-H

42
Q

Quelle est la DEMI-VIE des BIPHOSPHONATES ?

A

Très longue demi-vie

Alendronate : théoriquement > 10 ans

Risédronate : 480 à 561 heure

43
Q

À partir de quelle ClCr faudrait-il ÉVITER de donner un BIPHOSPHONATE ?

A

Éviter si Clcr < 30 ml/min* *

La dose usuelle peut probablement être utilisée pour des Clcr entre 25 et 30 ml/min chez le rein âgé mais non pathologique. Aucune donnée dans la littérature ne permet de recommander une diminution de la dose aux 2 semaines.

44
Q

Quelles sont les CONTRE-INDICATIONS des BIPHOSPHONATES ?

A
  • Hypocalcémie
  • Chirurgie malabsortive (DBP ou Y-de-Roux)
  • Sténose ou rétrécissement connu de l’œsophage
45
Q

Quelles sont les PRÉCAUTIONS des BIPHOSPHONATES ?

A
  • Si Clcr < 30 ml/min, toujours s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initier un traitement inhibiteur du remodelage osseux.
  • À éviter si :
    • Incapacité du patient à rester assis vertical > 30 minutes post-dose
    • Intolérance gastrique (RGO, dyspepsie). Attention à la prise concomitante d’AINS.
    • Incapacité à avaler un comprimé (médication NE DOIT PAS être écrasée)
46
Q

Quels sont les EI des BIPHOSPHONATES PO ?

A

Inconfort digestif, nausées, vomissements, œsophagite, gastrite, ulcère gastrique, douleur abdominale, diarrhées, constipation.

Avec traitement long terme : Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)

47
Q

Quel est le MÉCANISME D’ACTION du ACLASTA (acide zolédronique) ?

A

Activité anti-ostéoclastique irréversible

48
Q

Quelle est la fréquence d’administration de l’ACLASTA ?

A

5 mg en perfusion i.v. en 15 minutes Q1an

49
Q

Quelles sont les CI de l’ACLASTA ?

A
  • Clcr < 35 ml/min
  • Hypocalcémie
  • Grossesse et allaitement
50
Q

Quelles sont les PRÉCAUTIONS de l’ACLASTA ?

A
  • Utilisation concomitante de médicaments à haut potentiel néphrotoxique
  • Favoriser une bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion.
  • Possibilité de prendre acétaminophène pour diminuer les effets secondaires liés à la perfusion.
51
Q

Quels sont les EI de l’ACLASTA ?

A
  • Réaction pseudogrippale (10 à 20%), fatigue, céphalée, ↑ transitoire de la créatinine sérique (2%), hypocalcémie (3%), nausées, vomissements, diarrhées, constipation
  • Avec traitement long terme :
    • Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
52
Q

Quels sont les RISQUES à long terme avec les BIPHOSPHONATES ?

A
  • Fractures atypiques
  • Ostéonécrose de la mâchoire
  • Fibrillation auriculaire
  • Cancer de l’oesophage
53
Q

Qu’est-ce que des FRACTURES ATYPIQUES ?

A

Fractures souvent spontanées à des sites non usuels de fracture (ex : diaphyse fémorale, os pubien, ischion, etc.)

Seraient souvent précédées de douleur prodromale (qques semaines avant fracture)

Les fractures seraient souvent bilatérales

54
Q

Quelles sont les HYPOTHÈSES des fractures atypiques à long terme à cause des biphosphonates ?

A
  • Hypothèse : avec une inhibition à long terme des ostéoclastes (> 4 ans) :
    • Os deviendrait « gelé » (↓ ++ turn over osseux)
    • Accumulation de micro-dommages
    • ↓ ou retard de la guérison suite à une fracture
55
Q

Comment diminue le risque de fractures atypiques post arrêt du traitement avec les biphosphonates ?

A

↓ rapide du risque

↓ > 80% risque fracture dans les 3 ans post arrêt

56
Q

Quelle est la CONDUITE PRÉVENTIVE avec le risque d’OSTÉONÉCROSE DE LA MÂCHOIRE avec les biphosphonates ?

A
  • Éviter procédure dentaires invasives pendant tx
  • Favoriser bon hygiène buccal
  • L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons recommande d’arrêter biphosphonate 2 mois avant procédure si prise bisphosphonates > 4 ans
57
Q

Avec quel BIPHOSPHONATE il est possible d’observé une augmentation des fibrillations auriculaires ?

A

Acide zolédronique

58
Q

VF

Il y a une augmentation significative de l’incidence de cancer de l’oesophage chez les gens qui utilisent des BIPHOSPHONATES.

A

FAUX

Pour le moment, pas d’association entre cancer de l’œsophage et prise de bisphosphonate p.o.

59
Q

VF

Les BIENFAITS des biphosphonates surpassent les RISQUES.

A

VRAI

60
Q

Quels sont les EFFETS BÉNÉFIQUES à long terme avec BIPHOSPHONATES ?

A
  • Selon analyses rétrospectives de cohortes, les Bi causeraient possiblement :
    • ↓ mortalité toutes causes confondues
    • ↓ mortalité cardiovasculaire
      • Hypothèse : ↓ calcification vasculaire
    • Effet protecteur contre le cancer?
      • Activité antitumorale possible
61
Q

Quel est le MÉCANISME D’ACTION du PROLIA (dénosumab) ?

A

Anticorps monoclonal RANKL : inhibe les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes de façon réversible

Diminue risque fx vertébrale et non vertébrale

62
Q

Quelle est la POSOLOGIE du PROLIA ?

A

60 mg s.c. Q6mois

63
Q

Quel est le PIC D’ACTION et le TEMPS DE DEMI-VIE du PROLIA ?

A

PIC D’ACTION : en moyenne 10 jours (3-21 jrs)

Temps de demi-vie : 25-28 jrs

64
Q

Quelles sont les PRÉCAUTIONS du PROLIA ?

A
  • Si Clcr < 30 ml/min ou si problème de malabsorption :
    • Toujours s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initier un inhibiteur du remodelage osseux.
    • Risque important d’hypocalcémie : prévoir une calcémie 7 à 10 jours après l’injection
  • Immunosuppression
65
Q

Quelles sont les CI du PROLIA ?

A
  • Hypocalcémie (toujours s’assurer d’avoir un dosage sérique normal de calcium avant de donner Prolia)
  • Grossesse
66
Q

VF

Avec le prolia, il faudrait TOUJOURS donner un supplément de calcium pour éviter hypocalcémie.

A

VRAI

67
Q

Quels sont les EI du PROLIA ?

A
  • >10% :
    • Eczéma, rash, dermatite, arthralgies, douleurs osseuses, fatigue, asthénie,
  • Entre 5 et 10% :
    • Hypocalcémie, infection, nausées, vomissements, diarrhées, constipation
  • Avec traitement long terme :
    • Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
68
Q

VF

Avec le PROLIA, il y a une augmentation rebond du risque de fractures vertébrales suite à l’arrêt.

A

VRAI

6 rapports de cas sur récidives fractures dans les 8 à 16 mois post arrêt de tx

Danger si dose reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose par le patient!

69
Q

Pourquoi est-il NÉCESSAIRE de prévoir une thérapie de RELAIS à l’arrêt du PROLIA ?

A

Augmentation rebond risque fractures vertébrales à l’arrêt du dénosumab

Danger si dose reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose par le patient!

Biphosphonates per os ou IV à débuter ≈ 6 mois post dernière dose

Si CI Biphosphonates, Tériparatide?

Système nerveux et musculo II (32 decks)

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