265: Dysnatrémie Flashcards
2 mécanismes dangereux dans l’hyponatrémie
• Diminution rapide <125mmol/l
-> Œdème cérébral avec engagement cérébral et décès
• Vitesse de correction de l’hyponatrémie trop rapide
-> Risque de myélinisé centro et extra-pontique
- évoluant vers un locked-in syndrome
⚠️ Patients alcooliques et dénutris sont très à risque !!
Définition osmolalité
• Somme des concentrations de toutes les molécules, diffusibles ou non qui sont dissoutes dans 1kg d’eau plasmatique
= 280-290 mOsm/kg
Définition osmolarité
• Somme des concentrations de toutes les molécules, diffusibles ou non qui sont dissoutes dans 1 litre de solution
= 280-290 mOsm/kg
Définition tonicité (réanimation)
• Somme des concentrations de toutes les molécules NON diffusibles dissoutes dans 1 litre de plasma
= osmolalité efficace
Répartition de l’eau dans le corps humaine selon l’âge et le sexe
- Eau totale de l’organisme
• <65 ans: H=60% et F=50%
• >65 ans: H=55% et F=45% - Compartiment intracellulaire
• 2/3 Ou 3/5
= 40% du poids du corps - Compartiment extracellulaire
• 1/3 Ou 2/5
= 20% du moins du corps
Quels sont les substances diffusibles à travers la membrane cellulaire = osmoles inactives
• Urée • Méthanol • Éthylène glycol • Éthanol -> N'entraînent pas de mouvement d'eau
Quelles sont les substances non diffusibles à travers la membrane cellulaire = osmoles actives
1. Extracellulaire • Sodium • Glucose • Mannitol • Glycérol
- Intracellulaire
• Potassium
-> Induisent des mouvemebt d’eau
Osmolarité et sécrétion d’ADH
• Osmolarité <280mOsm/l:
- sécrétion d’ADH inhibée
- canap collecteur du néphron imperméable à l’eau
• Osmolarité >295mOsm/l
- sécrétion maximale
- canal collecteur perméable à l’eau
⚠️ Stimulus non osmotique responsables d'une sécrétion d'ADH inadaptée à la tonicité plasmatique - Hypovolemie - Douleur - Nausée - Morphine ...
Signes cliniques de l’hyponatrémie en cas d’installation rapide
- Dégoût de la soif
- Nausées / vomissement
- Céphalées
- Obnubilation / syndrome confusionnel ou délirant / coma / convulsions / engagement cérébral
Examens biologiques à effectuer devant une hyponatremie
• Ionogramme sanguin - mesure de l'osmolalité mesurée - mesure de l'osmolarité calculée • Glucose • Urée • Creatinine • Protides totaux
• Ionogramme urinaire
- mesure de l’osmolalité
• Urée unrinaire
• Créatinine urinaire
Trou osmotique
= Différence entre l’osmolarité plasmatique mesurée et calculée
- Normale <10mOsm/l
- Élevé lorsque des osmoles non dosées par l’ionogramme sanguin sont anormalement présentes dans le plasma
- Vraie hyponatremie si osmolarité plasmatique abaissée !!
Calcul de l’osmolarité plasmatique calculée
= Natrémie x2 + Glycémie + urémie
• Tous en mmol/l
⚠️ en pratique: calcul de l’Osmolarité efficace
= Natrémie x2 + Glycémie
Calcul de la natrémie corrigée
= Natrémie + Glycémie /3
Cascade diagnostic de l’hyponatrémie
• Photo du 29 avril 2017
-> album réanimation
Etiologies des sécrétions inappropriées d’ADH
• Photo du 29 avril 2017
-> Album réanimation
Traitement de l’hyponatremie vraie
- VEC augmenté = hyperhydratation globale
-> Rétention d’eau et de sel
• Restriction hydrosodée à 500cc / jour
• Diurétique de l’anse - VEC normal = rétention d’eau (HIC pure)
• Restriction hydrosodée - VEC diminué = Perte d’eau et de sel
(DEC + HIC)
• Apport en NaCl 0.9%
⚠️ Augmentation de la natrémie de 1mmol/l
⚠️ Sans dépasser une augmentation totale de 8-12 mmol/l dans les 24 premières heures
Traitement d’une hyponatrémie symptomatique = <120mmol/l avec coma ou convulsions
• Perfusion de NaCl HYPERTONIQUE
= 1-2g/h
• Puis traitement d’une hyponatremie asymptomatique
Calcul de l’excès en eau dans l’hyponatremie
= 60% x poids x ([Natrémie/140]-1)
Diagnostic biologiques et signes cliniques de l’hypernatrémie
- Diagnostic
• Natrémie >145mmol/l
• Osmolarité plasmatique >300 mOsm/l
⚠️ Une hypernatremie indique toujours un état d’hyperosmolarité et d’hypertonicité plasmatique
2. Signes cliniques • Soif intense • Signes neuro non spécifiques • Faiblesse musculaire • Muqueuses sèches • Hypotonie des globes oculaires • Perte de poids
3 mécanismes de constitution d’une hypernatremie
- Perte d’eau pauvre en électrolytes = DIC pure (déficit en eau)
- Perte d’eau avec des électrolytes = Déshydratation globale
- Surcharge en solutés non diffusibles = DIC + HEC
Les deux grandes étiologies à l’origine d’une hypernatremie par perte d’eau pauvre en électrolytes
- Diabète insipide
• Central
• Néphrogénique
📍 Dosage de l’ADH plasmatique permet de faire la différence - Apports d’eau insuffisant
• Patients avec altération de conscience ou Troubles du comportement
• Personnes impotentes ou nourrissons
• Personnes âgées
• Dysfoncion hypothalamiques: adipsie / hypodispsie (lésion de l’hypothalamus antérieur)
Etiologies du diabète insipide central
- Taux plasmatique d’ADH effondré
- Destruction de la post-hypophyse
- traumatique
- post-op
- néoplasique primitive (craniopharyngiome)
- néoplasique secondaire (poumon, rein)
- infectieuse (encéphalite)
- granulomateuse
- congénitale / idiopathique
Etiologies du diabète insipide néphrogénique
= Taux d’ADH élèvé
= Récepteur d’ADH au niveau du rein de sont PAS fonctionnels
• Néphropathies tubulo-interstitielles - lithium - amphotéricine B • Hypercalcémie • Hypokaliémie
Cascades de l’hypernatremie
• Voir photo du 29 avril 2017
-> Album réanimation
3 principales causes d’hypernatremie par surcharge en solutés non diffusibles ?
- Hyperglycémie = coma hyperosmolaire
- Surcharge en sodium
- Surchare en mannitol
Traitement de l’hypernatremie
• En cas d’hypovolemie:
- soluté salé isotonique
• En l’absence d’hypovolemie
- soluté salé SEMI-isotonique
• En cas d’hypernatrémie aigue £tique:
-> abaissé de 1mmol/l/h jusqu’à 145mmol
• En cas d’hypernatrémie ancienne
-> Ne PAS dépasser 10mmol/l par JOUR !
📍 Traitement étiologique
• Si Diabète insipide: Desmopressine
• Si Coma hyperosmolaire diabetique : Insuline
