2. Polyarthrite rhumatoïde (incomplet) (BD) Flashcards
Excluant les sections sur les traitements
Disclaimer
Ces flashcards ont été créées initialement pour l’examen 1 de DC4. Il se peut donc qu’une partie du texte se regroupe dans les footnotes et pas questionnée directement dans les flashcards.
Ces flashcards sur la PAR ne contiennent pas les différentes sections sur les traitements.
Généralités
La polyarthrite inflammatoire (PAR) est caractérisée par des gonflements articulaires :
A. Symétriques
B. Asymétriques
A. Symétriques
Elle peut aussi s’accompagner de manifestations extra-articulaires et de complications systémiques.
Épidémiologie
Vrai ou Faux
La PAR est l’arthrite inflammatoire la plus fréquente.
Vrai
Épidémiologie
La PAR atteint _____% de la population générale.
1%
Épidémiologie
La PAR touche davantage quel sexe?
Femmes
2-3F:1H
Définitions
Définir une atteinte oligoarticulaire.
Touche de 2 à 4 articulations
Une atteinte polyarticulaire touche ≥ 5 articulations.
Définitions
Définir le terme “arthrite”.
Gonflement articulaire, le plus souvent douloureux
On peut aussi dire “synovite”.
Définitions
Décrire le terme “arthralgie”.
Englobe toutes les douleurs au niveau des articulations
L’arthralgie peut être d’origine mécanique, suite à des efforts répétés, ou inflammatoire, auquel cas elle est présente dès le lever et est associée à des raideurs musculaires.
Présentation clinique
Quels sont les 3 modes de présentation de la PAR?
- Présentation polyarticulaire
- Arthrite palindromique
- Présentation initiale par atteinte extra-articulaire
Présentation clinique
Décrire le mode de présentation polyarticulaire symétrique de la PAR.
(mode de présentation classique)
- Synovites symétriques insidieuses (semaines à mois) ou aiguës
- Atteinte significative de l’état général :
> Fatigue
> Diminution d’appétit
> Perte de poids
> Fièvre - Raideur matinale ≥ 1h
Plus rarement, une PAR peut débuter par une atteinte mono- ou oligoarticulaire, mais évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.
Présentation clinique
Vrai ou Faux
Une PAR qui se présente par une atteine mono- ou oligoarticulaire évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.
Vrai
(Plus rare, mais vrai!)
Présentation clinique
Décrire la présentation palindromique de la PAR.
Épisodes d’arthrite mono- ou oligoarticulaire aigus :
- Durée de quelques heures à quelques jours
- Entrecoupés d’intervalles asymptomatiques
Présentation clinique
Décrire l’évolution dans le temps de la présentation palindromique de la PAR.
- 1/3 autorésolutif
- 1/3 évoluera en PAR
- 1/3 évoluera une autre pathologie :
> Connectivite
> Vasculites
> Spondyloarthropathie
Règle des tiers
Présentation clinique
Décrire la présentation extra-articulaire de la PAR en mentionnant les 2 atteintes extra-articulaires les plus fréquentes.
(précédant l’atteinte articulaire)
Le plus souvent :
- Péricardite
ou
- Épanchement pleural
Rare (< 5%)
Présentation clinique
Quelles sont les articulations les plus fréquemment touchées par la PAR?
- MCP (métacarpophalangiennes)
- IPP (interphalangiennes proximales)
- Poignets
- MTP (métatarsophalangiennes)
- Les coudes, les épaules, les chevilles, les genoux et les hanches sont aussi fréquemment atteints dans la PAR, mais avec une fréquence moins élevée comparativement aux mains et aux pieds.
- Il faut retenir que la PAR épargne les IPD (interphalangiennes distales), le rachis dorso-lombaire et les sacro-iliaques.
- L’atteinte du rachis dans la PAR se limite au rachis cervical, principalement aux premières vertèbres (atlas & odontoïde).
Présentation clinique
Nommez des articulations épargnées par la PAR.
- IPD (interphalangiennes distales)
- Rachis dorso-lombaire
- Articulations sacro-iliaques
Présentation clinique
Vrai ou Faux
En plus des articulations, les gaines tendineuses et les bourses peuvent être atteintes dans la PAR.
Vrai
L’inflammation entraine également une sous-utilisation de certains groupes musculaires avec une atrophie musculaire secondaire.
Présentation clinique
- Énumérez des déformations articulaires qui peuvent survenir dans la PAR.
- Décrivez ces déformations (ex : flexion IPP, extension IPD).
- Subluxations
- Contractures en flexion
- Boutonnière (flexion fixe de IPP + hyperextension IPD)
- Col de cygne (hyperextension IPP + flexion de IPD)
- Déviation cubitale des doigts / en coup de vent
Présentation clinique
Décrire les nodules rhumatoïdes que l’on peut retrouver dans la PAR.
- Localisation
- % de patients atteint
- Nodules sous-cutanés
- Retrouvés surtout aux points de friction :
> Proéminences osseuses
> Surface des tendons extenseurs - Entre 20 et 35% des patients PAR en ont, le plus souvent palpables
- Ils peuvent également se développer dans plusieurs organes comme les yeux, les poumons, le coeur, les valves cardiaques, le cerveau et la plèvre.
- Il sera important de toujours y penser dans l’investigation d’un nodule, par exemple pulmonaire ou cérébral, chez un patient PAR.
Présentation clinique
En histologie, le nodule rhumatoïde est un _____.
Granulome
Zone de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes en palissade, le tout entouré d’une capsule de collagène, de lymphocytes et de fibroblastes.
Critères de classification
Nommez les critères de la PAR en ce qui concerne l’atteinte articulaire.
0 à 5
0 : 1 grosse articulation
1 : 2-10 grosses articulations
2 : 1-3 petites articulations
3 : 4-10 petites articulations
5 : > 10 articulations (au moins 1 petite)
Il n’y a pas de 4.
Critères de classification
Nommez les critères de la PAR en ce qui concerne la sérologie.
0 à 3
0 : FR & ACPA négatifs
2 : Titre bas FR ou ACPA (1-3x la normale)
3 : Titre élevé FR ou ACPA (> 3x la normale)
Il n’y a pas de 1.
Critères de classification
Nommez les critères de la PAR en ce qui concerne la durée des synovites.
0 à 1
0 : < 6 semaines
1 : ≥ 6 semaines
Critères de classification
Nommez les critères de la PAR en ce qui concerne les **marqueurs inflammatoires*.
0 à 1
0 : PCR ou VS normale
1 : PCR ou VS anormale
Critères de classification
Quelle est l’utilité du score de classification de la PAR?
Le score total est obtenu en additionnant le score de chacune des quatre sous-catégories.
Total ≥ 6 = Diagnostic de PAR
- Les nouveaux critères rendent possible de diagnostiquer la PAR avant six semaines et incluent l’anti-CCP, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive dans les critères diagnostics.
- Comme nous savons que le traitement précoce aide à prévenir les déformations et érosions irréversibles, porter le diagnostic de façon plus précoce permettra d’amorcer un traitement agressif rapidement.
- Dans la même idée, la présence d’érosions à la radiographie n’est plus un critère de classification puisque c’est une manifestation relativement tardive de la maladie.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d’une polyarthrite aiguë (< 6 semaines) est assez large. Nommez les 3-4 types de causes faisant partie du diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde.
- Infectieuses bactériennes
- Infectieuses virales
- Inflammatoires
- Métaboliques
Diagnostic différentiel
Énumérez les diagnostics différentiels bactériens de la polyarthrite rhumatoïde.
- Gonocoque
- Méningocoque
- Rhumatisme articulaire aigu (RAA) :
> Streptocoque ß-hémolytique du groupe A - Arthrites réactives après des infections G-I ou génito-urinaires
> Salmonelle
> Shigelle
> Campylobacter
> Chlamydia
Diagnostic différentiel
Énumérez les diagnostics différentiels viraux de la polyarthrite rhumatoïde.
(Nommez les 3 plus fréquents.)
- Hépatite B
- Rubéole
- Parvovirus B19
Aussi :
- Adénovirus
- Coxsackievirus
- EBV
- CMV
- Oreillons
- Rétrovirus
Diagnostic différentiel
Énumérez les diagnostics différentiels inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde qui s’installe sur une période de queles semaines.
- Lupus érythémateux disséminé (LED)
- Spondyloarthrites (psoriasis)
-
Certaines vasculites :
> Polymyalgia rheumatica
> Vasculites des petits vaisseaux
Diagnostic différentiel
Énumérez les diagnostics différentiels métaboliques de la polyarthrite rhumatoïde.
- Goutte
- Pseudogoutte
Diagnostic différentiel
Nommez 2 diagnostics différentiels plus rares de la polyarthrite rhumatoïde.
- Endocardite bactérienne subaiguë
- Sarcoïdose
Manifestations extra-articulaires
Quels systèmes peuvent être touchés par les manifestations extra-articulaires de la PAR?
- Nodules rhumatoïdes
- Atteintes de l’oeil
- Atteinte des poumons
- Atteinte du coeur
- Atteinte du système nerveux
- Vasculite rhumatoïde
- Complications systémiques
Toutes ces manifestations sont plus fréquentes chez les patients avec un facteur rhumatoïde sérique positif (qu’on dit « séropositifs »), chez qui environ 40% des patients ont des manifestations extra-articulaires.
Manifestations extra-articulaires
Nommez différentes manifestations extra-articulaires oculaires de la PAR.
- Kératoconjonctivite sèche (Sjögren dans 15% des patients)
- Sclérite ou épisclérite
- Scléromalacie perforante
- Sclérite antérieure ou nodulaire
Manifestations extra-articulaires
Nommez différentes manifestations extra-articulaires pulmonaires de la PAR.
- Épanchement pleural
- Nodules pulmonaires
- Fibrose pulmonaire
- Pneumopathie organisée cryptogénique (COP/BOOP)
- Hypertension pulmonaire
- Pneumoconiose rhumatoïde (syndrome de Caplan)
Manifestations extra-articulaires
Nommez différentes manifestations extra-articulaires cardiaques de la PAR.
- Péricardite
- Myocardite
- Trouble de conduction / dysfonction valvulaire (nodule dans myocarde)
Manifestations extra-articulaires
Nommez différentes manifestations extra-articulaires nerveuses de la PAR.
- Neuropathie par compression
- Neuropathie périphérique
- Mononévrite multiple (vasculite rhumatoïde)
- Myélopathie par subluxation C1-C2
Manifestations extra-articulaires
Nommez différentes manifestations extra-articulaires de la PAR liées à la vasculite rhumatoïde.
- Artérites digitales avec ischémie & ulcération des doigts
- Ulcérations chroniques des membres inférieurs
- Raynaud
Accompagné de symptômes systémiques
Manifestations extra-articulaires
Nommez différentes complications systémiques liées aux manifestations extra-articulaires de la PAR.
- Ostéoporose (inflammation chronique + corticostéroïdes)
- Amyloïdose secondaire (maintenant rare)
- Syndrome de Felty (rare)
Syndrome de Felty : PAR + splénomégalie + neutropénie (#hémato)
Physiopathologie
La membrane synoviale borde la cavité fibreuse de l’articulation sur sa face interne jusqu’au cartilage articulaire, mais sans le couvrir. Elle est faite de villosités bordées de _____ de type A et B.
Synoviocytes
Les synoviocytes de type A sont des cellules apparentées aux macrophages, alors que les synoviocytes de type B sont apparentés aux fibroblastes.
Physiopathologie
La membrane synoviale se compose principalement de tissu _____ et _____.
Conjonctif & adipeux
Physiopathologie
Vrai ou Faux
La membrane synoviale est très vascularisée.
Vrai
Physiopathologie
- Nous savons qu’il y a une prédisposition génétique à la maladie de par la prévalence plus importante chez les parents du premier degré de patients atteints.
- Également, 70% des patients PAR sont HLA-_____ ou HLA-_____.
- HLA-DR4
ou - HLA-DR1
Comme pour la plupart des maladies auto-immunes, la physiopathologie de la PAR n’est pas tout à fait élucidée.
Physiopathologie
Quel est l’agent toxique le mieux défini en PAR?
Tabac
Les fumeurs sont plus à risque de développer la maladie.
Physiopathologie
Vrai ou Faux
Les fumeurs sont plus souvent porteurs du facteur rhumatoïde et de l’anti-CCP.
Vrai
Qui sont tous deux des facteurs de mauvais pronostic
Physiopathologie
Expliquez la physiopathologie de la destruction articulaire en lien avec la PAR.
En 4+1 étapes faciles
- Individu génétiquement prédisposé soumis à un agent initiateur (dont on ne connaît pas encore la nature)
- Activation des lymphocytes T
- Lymphocytes activés entrainent la prolifération de plusieurs cellules (ex : macrophages, neutrophiles, synoviocytes type A & B) avec relargage de médiateurs inflammatoires, cytokines & enzymes protéolytiques
- Destruction articulaire
- Production d’auto-antigènes par les lymphocytes B (facteur rhumatoïde & anti-CCP) → Perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation
La résultante de cette cascade au niveau de l’articulation est la prolifération des synoviocytes, le recrutement des lymphocytes B et T au sein de la membrane synoviale qui acquiert la capacité de détruire le cartilage et l’os.
Physiopathologie
Concernant la PAR, comment nomme-t-on la membrane synoviale envahissante ayant la capacité de détruire le cartilage & l’os?
Pannus
Quand le pannus a proliféré et détruit le cartilage des deux côtés de l’articulation, l’os sous-chondral devient apposé. C’est à ce moment que survient l’ankylose (fibrose) de l’articulation.
Investigation
Décrire l’investigation pertinente de la PAR.
- FSC
> Anémie inflammatoire
> Leucocytose
> Thrombocytose - VS (élevée)
- Albumine (diminuée)
- Facteur rhumatoïde (FR) (non spécifique)
- Anti-CCP (davantage spécifique)
- Ponction articulaire (si grosse articulation atteinte)
- Radiologie
- On dit d’un patient PAR avec un facteur rhumatoïde sérique qu’il a une arthrite séropositive.
- Par contre, la présence d’un facteur rhumatoïde à titre élevé est habituellement lié à une arthrite plus sévère, ainsi qu’à une prévalence accrue de manifestations extra-articulaires.
Investigation
Quelles sont les 2 hypothèses retenues pour le rôle du facteur rhumatoïde (FR) dans la physiopathologie de la PAR?
- Pourrait se lier aux complexes immuns à la surface du cartilage → Entraine l’activation du complément
- Lymphocytes B producteurs de FR peuvent capturer un antigène exogène → Présentent le complexe immun au lymphocyte T → Démarrent la cascade inflammatoire
Investigation
Quel est le point commun dans les laboratoires entre ces différentes pathologies?
- Patient sain
- Certaines infections
- États inflammatoires chroniques
Connectivites :
- Polyarthrite rhumatoïde
- Sjögren
- Polymyosite / Dermatomyosite
- Lupus érythémateux disséminé
- Sclérodermie
On peut retrouver le facteur rhumatoïde dans toutes ces conditions.
Investigation
Vrai ou Faux
Un anti-CCP négatif permet d’exclure la PAR.
(Citric Citrullinated Peptide)
Faux
Il ne permettra pas d’exclure le diagnostic s’il est négatif, mais le diagnostic sera presque certain s’il est positif en présence d’un tableau clinique compatible.
Investigation
Quelles trouvailles sont compatibles avec la PAR lors d’une ponction articulaire?
- Liquide clair / opaque
- Viscosité basse / élevée
- GB (nombre)
- Neutrophiles (%)
- Liquide inflammatoire, opaque
- Viscosité basse
- GB 5000 à 50 000 (parfois > 75 000)
- Neutrophiles > 50%
Investigation
Décrire les changements radiologiques liés à la PAR.
- Gonflement des tissus mous
- Déminéralisation péri-articulaire
- Érosions
Éventuellement : - Pincements articulaires
- Subluxations
- Ankylose
- Les articulations touchées en premier sont l’apophyse styloïde du cubitus, les 2e & 3e MTC et la 5e MTP.
- Plus récemment, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) a commencé à être utilisée, surtout en recherche, afin de détecter des changements radiologiques plus précocement et de traiter les patients plus agressivement et plus rapidement. En effet, l’IRM peut montrer les érosions beaucoup plus précocement que la radiographie et également de l’oedème de la moelle osseuse qui précède même les érosions.
Diagnostic différentiel
Autre que la PAR, nommez d’autres polyarthrites symétriques sans atteinte axiale.
- Lupus
- Autres collagénoses
- Arthrites virales
- Vasculites
Évolution
Vrai ou Faux
La PAR évolue en poussées & rémissions.
Vrai
- Environ 10% des patients pourront être mis en rémission pour de bon avec le traitement
- Entre 15 et 30% vont subir des poussées entrecoupées de périodes de rémission assez longues pour permettre de suspendre le traitement
- La majorité des patients (60 à 75%) auront une maladie chronique nécessitant un traitement au long cours.
Évolution
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de la PAR?
- Persistance d’inflammation après une année de traitement
- Limitations fonctionnelles
- Présence d’un facteur rhumatoïde ou d’un anti-CCP
- Érosions précoces en radiologie
- Présence de manifestations extra-articulaires (incluant les nodules rhumatoïdes)
- Tabagisme
- Faible degré de scolarité
- Faible niveau socio-économique
- Présence de comorbidités
Évolution
Décrire les 4 classes fonctionnelles de la PAR.
- Capable de faire toutes les activités
- Limité pour les loisirs
- Limité au travail et dans les loisirs
- Limité dans toutes les activités, incluant les soins personnels
Évolution
Avec l’évolution de la maladie, environ _____% des patients demeureront dans la classe 1, _____% dans les classes 2 et 3 combinées et environ _____% des patients évolueront vers une perte d’autonomie importante (classe 4).
- Classe 1 : 40%
- Classes 2-3 combinées : 50%
- Classe 4 : 10%
Évolution
Comme pour les patients lupiques, les patients PAR sont plus à risque de maladies _____ et _____ _____.
- Cardiovasculaires
- Vasculaires athérosclérotiques
- Il sera important d’adresser ce risque dans la prise en charge globale de ces patients (bilan lipidique, contrôle de la pression artérielle, cessation tabagique…).
- Cette augmentation du risque est entre autres en lien avec la dysfonction endothéliale liée à l’inflammation.
- Une règle simplifiée est de multiplier le risque obtenu avec un outil d’évaluation du risque cardiovasculaire avec un facteur d’ajustement x1,5.
Approche clinique
Décrire l’approche clinique de la PAR.
4 étapes
- Établir le diagnostic (histoire, examen physique, bilans sanguins & radiologiques)
- Évaluer le degré d’activité de la maladie
- Histoire : Présence de fatigue et la durée de la raideur matinale signent une maladie plus active
- Examen physique : Nombre d’articulations douloureuses et gonflées ainsi que la présence de ténosynovites
- Bilans sanguins : Degré d’élévation des paramètres inflammatoires. - Préciser le pronostic (en fonction des facteurs de mauvais pronostic)
- Établir le traitement (en fonction de l’activité de la maladie et des facteurs de mauvais pronostic)
Certains index peuvent être utiles pour calculer un score d’activité de la maladie (DAS28, SDAI, CDAI, HAQ).
Conclusion
Vrai ou Faux
- La PAR est une condition fréquente qui peut avoir des conséquences désastreuses chez les patients si elle est non diagnostiquée ou traitée de façon inadéquate.
- Des thérapies efficaces sont bien établies.
Vrai
Il est très important de les utiliser adéquatement et de référer rapidement en rhumatologie les patients qui ne répondent pas au traitement standard.
