1 - Guide tenue de dossier Flashcards
Nommez les 5 buts du dossier de la SF
- Attester services rendus et leur nature + qualité et conformité
- Assurer suivi et continuité des soins et services
- communication
- données recherche et enseignement
- protection juridique
Vrai ou faux : Une SF n’est pas obligée de contre-signer les notes d’une ESF
vrai
Si elle n’est pas présente lors du rdv, la préceptrice n’est pas responsable des notes de l’ESF
Faux, elle demeure responsable du suivi de sa clientèle, sauf si une autre SF supervise l’ESF
Note tardive
Nommez les 6 éléments qui doivent y figurer
- Mention note tardive
- date et heure rédaction de la note
- date et heure situation rapportée
- raison rédaction note tardive
- Description complète situation rapportée
- signature complète
Vrai ou faux : Avec la Loi 96, les notes doivent être écrites qu’en français
Faux, les deux langues sont acceptées
Vrai ou faux : il est interdit de modifier ou effacer une note, même à la demande de la cliente
Faux, si elle en fait la demande pour une information erronée/incomplète/équivoque, elle peut être répondue dans un délai de 30 jours
Nommez les 4 éléments qui doivent figurer sur chaque note évolutive
- date, heure et AG ou jours PP
- consultation en personne, appel téléphonique ou message
- personnes présentes
- nature consultation (visite prénatale, postnatale, régulière ou ponctuelle)
Nommez les 5 éléments requis dans les notes d’évolution d’appels ou visites en latence
- Date et heure de l’appel ou de la visite, y compris le lieu ;
- L’état général de la femme ;
- L’état du bébé : mouvements fœtaux ;
- L’état émotionnel des personnes entourant la femme et la capacité de
soutien ; - Conseils donnés.
Nommez les 7 éléments à noter dans une note de consultation
- date et heure des appels à un MD
- nom et spécialité du professionnel consulté
- raison consultation
- résultat consultation
- Mentionner que l’information a été donnée à la femme/aux parents
- Décision(s) de la femme suite aux choix proposés
- Plan de soin avec la femme
Nommez les 6 éléments à noter dans une note de transfert
- date et heure des appels de transfert
- nom et spécialité du professionnel consulté
- raison du transfert
- date et heures appels aux services ambulanciers
- Heure du départ pour CH et qui accompagne la femme
- date et heure arrivée en CH et prise en charge
Outre l’état physique/psychologique et le soutien offert à la femme, nommez les 5 éléments à noter dans l’OBS 5
- L’alimentation, l’hydratation, l’élimination; la mobilité et la position de la femme et de son bébé ;
- Les discussions pertinentes ; Les choix éclairés ;
- La ou les citations jugées éclairantes et dont la pertinence peut faciliter
la prise de décision ; - Les médicaments ou remèdes naturels administrés ;
- Tout autre geste clinique posé par la sage-femme.
Quels 3 éléments sont recommandés d’ajouter à l’OBS 7
- Ajouter le lieu d’accouchement (MDN, domicile ou CH) sur le formulaire ;
- Ajouter la position de la mère à l’accouchement dans la section « Accouchement » ;
- D’inscrire ses observations postnatales dans la section « Évolution de la mère ».
Vrai ou faux : même si elle n’est plus responsable cliniquement, la SF doit faire des notes évolutives de ses discussions avec la femme en cas de transfert
Vrai
Quels 3 éléments la SF doit indiquer suite au congé du CH de la mère ou de l’enfant?
- La date et l’heure du congé, qui représente la reprise de la responsabilité par la sage-femme
- Le plan de soins établi avec l’équipe médical ;
- Le moment et le lieu convenu pour la prochaine visite.
Qu’est-ce que la SF doit inscrire au dossier en prescrivant un médicament (5)?
- Identification du médicament ;
- La dose et la posologie ;
- La voie d’administration ;
- La durée du traitement ;
- Le renouvellement, le cas échéant.
