Urologie Flashcards
I. Cycle mictionnel normal
A Le bas appareil urinaire comprend schématiquement un réservoir (la vessie) et un conduit d’élimination (l’urètre) muni d’un système d’ouverture/fermeture : le sphincter (ou zone sphinctérienne qui comprend des fibres musculaires lisses involontaires et striées volontaires dont l’anatomie est différente chez l’homme et la femme).
Le rôle du bas appareil urinaire est binaire : stocker l’urine produite en permanence par les reins, sans reflux vers les reins et sans fuite, et éliminer l’urine de façon rapide, complète, volontaire (socialement adaptée) en quelques mictions (normalement moins de 8/24 heures).
Le cycle mictionnel est l’alternance permanente entre phase de stockage de l’urine et phase de vidange de l’urine (miction) (fig. 1.1).
On peut aussi diviser ce cycle en 3 phases en ajoutant une phase postmictionnelle.
II. Définitions des symptômes du bas appareil urinaire
A On classe les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) selon la phase du cycle mictionnel durant laquelle ils surviennent.
Le terme de SBAU doit être préféré à « troubles urinaires fonctionnels » ou « troubles mictionnels ». Il englobe tous les symptômes induits par des dysfonctions du bas appareil urinaire. La terminologie des symptômes du bas appareil urinaire est précisée et fait l’objet de recommandation internationale par l’International Continence Society (ICS). Il est essentiel d’utiliser ces termes pour décrire les plaintes exprimées par les patients quant à leur façon d’uriner (traduire les mots du patient en termes précis standardisés). Bien souvent, un symptôme est prédominant mais on interroge systématiquement le patient à la recherche de tous les autres en suivant le déroulement du cycle mictionnel pour ne pas en oublier.
A. Symptômes de la phase de stockage
IU
Le tableau 1.1 décrit les neuf types d’incontinence urinaire définis par l’ICS en 2017. On retiendra incontinence d’effort (IUE) ; incontinence par urgenturie (IUU).
Énurésie : miction complète involontaire (elle peut être diurne – miction complète involontaire lors d’un paroxysme émotionnel, ou nocturne – miction complète involontaire durant le sommeil).
Pollakiurie : augmentation du nombre de mictions par 24 heures à diurèse constante (pour faire la même quantité totale on y va plus souvent pour de plus petits volumes) ; ≥ 8 en période d’éveil (pollakiurie diurne), la nuit ≥ 1 lever si gênant (pollakiurie nocturne cf. « Nycturie »).Nycturie : fait d’être réveillé par l’envie d’uriner. Considéré comme anormal dès 1 lever si celui-ci entraîne une gêne pour le patient (difficulté à se rendormir par exemple).
Deux origines à distinguer : * la polyurie : trop d’urine produite sur 24 heures ; et sa forme nocturne exclusive, la polyurie nocturne, trop d’urine produite seulement la nuit (normalement 25 à 33 % de la diurèse des 24 heures produite pendant le sommeil, augmente avec l’âge) ;
* OU la pollakiurie nocturne : perte de la capacité vésicale fonctionnelle à diurèse constante.
Parfois les deux mécanismes coexistent.
Urgenturie : désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner. C’est un besoin pathologique différent d’une forte envie d’uriner en particulier par ce qu’il ne prévient pas (« le besoin dérange, l’urgenturie surprend »). À l’extrême, l’urgenturie est responsable d’une fuite involontaire d’urine, c’est l’incontinence urinaire par urgenturie.
Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale : ce syndrome est centré sur la survenue d’urgenturie (suffit à elle seule) avec ou sans incontinence ± pollakiurie ± nycturie, en dehors d’une infection urinaire ou d’une pathologie locale évidente (infection, tumeur de vessie ou de voisinage, calcul, corps étranger).
Sensibilité vésicale, qui peut être : * normale : besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’à l’obtention d’un besoin
pressant ;
* augmentée : besoin d’uriner très précoce et persistant ; * réduite : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner ; * absente : aucune sensation de remplissage ni de besoin.
B. Symptômes de la phase de vidange (ou phase mictionnelle)
La dysurie ou syndrome dysurique (un ou plusieurs des symptômes suivants) : retard au démarrage de la miction, nécessité de pousser pour initier la miction, jet faible et/ou en arrosoir, jet interrompu, miction en plusieurs temps.
Brûlures mictionnelles : brûlures ressenties dans l’urètre durant le passage de l’urine.
Symptômes de la phase postmictionnelle
Les gouttes retardataires et la sensation de vidange incomplète peuvent aussi s’intégrer au syndrome dysurique.
III. Diagnostic d’une incontinence urinaire
A Le diagnostic d’une IU est avant tout clinique ; il repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
A. Interrogatoire centré sur les fuites
Des fuites d’urine ? Questionner avec des mots simples : « Vous vous faites pipi dessus ? », « Vous devez vous changer ? », « Ça sent l’urine ? », « Vous êtes obligé de porter une couche ? ». Les circonstances des fuites orientent vers un type d’IU ++ :
* IU d’effort : jet non précédé de besoin à l’effort (marche, toux, port de charge lourde)
arrêt au repos ou allongé ;
* IU par urgenturie : fuite de plus grande quantité précédée d’un besoin soudain et
irrépressible survenant n’importe quand (effort, repos, jour, nuit) ;
* IU permanente et insensible : aucune sensation de besoin, ni de passage d’urine dans
l’urètre, etc.
Les autres SBAU associés sont systématiquement recherchés (symptôme de la phase de stockage et de la phase de vidange).
B Il existe pour quantifier les principaux SBAU des questionnaires de symptômes que les patients remplissent seuls.
A En France, l’USP (urinary symptoms profile) quantifie l’incontinence d’effort, la dysurie et l’urgenturie. Il est validé et traduit dans plusieurs autres langues. Le score de Sandvik avec deux questions (fréquence et quantité de fuite) permet une évaluation semi-objective très fiable (tableau 1.2). Leur intérêt est de permettre une évaluation précise en recherche clinique, et une évaluation objective lors des discussions thérapeutiques (réunion de concertation) pour les cas complexes.B Les fuites urinaires peuvent être quantifiées : * à l’aide du calendrier mictionnel ++ on obtient un nombre d’épisodes par jour +++ ; * le nombre et le type de protections absorbantes portées par jour sont indicatifs ; * l’index de Sandvik est une façon simple de quantifier par l’interrogatoire ;
* la pesée des protections absorbantes (pad test) sur 24 heures en condition de vie normale ou 1 heure avec des épreuves spécifiques donne l’évaluation la plus objective. On interroge systématiquement sur les autres fonctions pelviennes : dysfonction sexuelle et/ou troubles anorectaux (incontinence fécale, dyschésie) concomitants à l’incontinence urinaire.
Le retentissement de l’incontinence urinaire : * questions simples directes sur une échelle de 0 à 10 : « à combien » estimez-vous votre
gêne ?
* questions simples indirectes : qu’aimeriez-vous faire et que vous ne pouvez pas faire à
cause des fuites ?
* il existe des questionnaires de qualité de vie liée aux problèmes urinaires (différents
des questionnaires de symptômes) plutôt utilisés pour la recherche clinique ;
* quelles sont les attentes du patient ou de la patiente : une simple amélioration lui suffit-il/elle ou attend-il/elle un résultat à 100 % ? Est-il/elle prêt(e) à subir des traitements invasifs/chirurgicaux ou non ?
B. Examen clinique
A Le but est de voir la fuite : le diagnostic d’incontinence urinaire est clinique. Examen vessie pleine reproduisant les circonstances des fuites :
* en position gynécologique puis debout (femme) ; * en décubitus dorsal puis debout (homme).
Test d’effort : fuite ? Mobilité cervico-urétrale réduite normale ou augmentée ? Corrections des fuites par soutènement urétral ?
Le test de remplissage de la vessie avec une sonde peut reproduire l’urgence. Test au bleu : en cas de suspicion de fistule vésicovaginale, remplissage vésical avec du sérum physiologique et du bleu de méthylène pour identifier l’orifice fistuleux.On complète l’examen clinique par : * examen périnéal :
– chez l’homme : palper l’urètre, voir le méat (sténose), pratiquer un toucher rectal (volume
et consistance de la prostate),
– chez la femme : recherche de prolapsus associé, touchers pelviens ; * examen neurologique adapté recherchant en particulier des déficits dans le territoire sacré
(homme et femme) ;
* examen des pieds (creux ou plat), de la démarche, du passage talon/pointe ; * examen du sillon fessier (déviation, touffe de poil, lipome) ;
* sensibilité périnéale au toucher (homme et femme) ; * réflexe des métamères sacrés S2-4 : réflexe bulboanal (homme), clitoridoanal (femme)*,Lorsqu’on pince le gland, on observe et on perçoit avec un doigt intra-anal une contraction réflexe du sphincter strié
anal (ce test confirme l’intégrité des arcs réflexes sacrés mais ce réflexe est absent chez 30 % des sujets normaux).
tonus anal.
C. Causes grave d’incontinence urinaire : signes d’alerte « les drapeaux rouges »
L’IU est le plus souvent le symptôme et la maladie à elle seule. Deux cas particuliers :
* la présence d’urgenturie doit toujours conduire à éliminer une infection urinaire, une tumeur de vessie ou de voisinage, un calcul vésical ou rétrovésical (dernière portion de l’uretère), voire un corps étranger intravésical ;
* la survenue brutale ou l’installation rapide d’une IU quel que soit le type chez un sujet jeune associée à une dysfonction sexuelle et anorectale bien que non spécifique est évocatrice d’une origine neurologique.
D. Bilan minimum d’une incontinence urinaire
Le calendrier mictionnel : indispensable pour tous les symptômes du bas appareil urinaire. Consiste à faire noter pendant 72 heures l’heure de chaque miction, le volume uriné, la survenue de fuite avec les circonstances de cette survenue.
L’ECBU : permet d’éliminer l’infection urinaire, de détecter l’hématurie microscopique. L’échographie : rénale, vésicale et pelvienne avec mesure de résidu postmictionnel. Permet de vérifier l’intégrité de la vessie des organes pelviens et des reins (tumeurs, calculs en présence d’urgenturie ++) et complète l’évaluation non invasive du cycle mictionnel (résidu postmictionnel : évaluation de la phase de vidange).
En deuxième intention selon le contexte : * le cytodiagnostic urinaire : si facteur de risque de tumeur de vessie et urgenturie ++ ; * la cystoscopie : complète l’échographie et le cytodiagnostic urinaire pour éliminer une tumeur de vessie ou un envahissement par une tumeur de voisinage en présence d’urgenturie ; * la cystographie (urétrocystographie rétrograde et mictionnelle [UCRM]) a peu de place, sauf en cas de suspicion de fistule urogénitale dont le diagnostic n’a pas été fait par le test au bleu ; * le bilan urodynamique : consiste à enregistrer les pressions dans l’urètre et la vessie pendant un remplissage de la vessie. C’est le seul examen à renseigner sur la contraction de la vessie ; il permet aussi de mesurer la force de contraction de l’urètre et de mesurer la capacité de la vessie à se laisser remplir à basse pression. On l’utilise souvent avant traitement chirurgical de l’IU ou dans les formes complexes mais il n’est pas systématique * l’imagerie du système nerveux central (SNC) – imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire et cérébrale : peut être utile en plus de l’avis d’un neurologue lorsqu’on suspecte une cause neurologique à l’incontinence ;
* l’imagerie pelvienne de seconde intention (IRM pelvienne) : peut être utile en cas d’urgenturie et de suspicion de tumeur pelvienne maligne ou bénigne (endométriose).;
IV. Fréquence et facteurs de risque de l’incontinence urinaire de la femme et de l’homme
A. Chez la femme
A. Chez la femme 1. Fréquence
B Entre 40 et 70 ans, l’incontinence urinaire touche 5 à 15 % des femmes (fuite quotidienne), > 15 % après 70 ans chez les femmes institutionnalisées).
L’IU d’effort prédomine jusqu’à 60 ans, suivent l’IU mixte et par urgenturie.
2. Facteurs de risque modifiables
L’obésité est le facteur de risque le plus important car modifiable ++. L’obésité (IMC > 30) est associée à tous les types d’incontinence urinaire (effort, urgenturie et mixte).
La perte de poids dès 5 % améliore l’incontinence urinaire avec jusqu’à 60 % de disparition de celle-ci lorsque le sujet corrige complètement son surpoids. En revanche, la chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort est moins efficace chez le sujet obèse que chez le sujet normopondéral.
Carence hormonale : elle augmente le risque d’urgenturie et d’incontinence par urgenturie. Activité physique : absence d’exercice physique (âge moyen et avancé) ou sport intensif (jeune).
3. Facteurs de risque non modifiables
a. Facteurs de risque intrinsèques
* Âge (la fréquence de l’IU augmente avec l’âge). * Génétique : risque relatif (× 3 si mère ou soeur incontinente). * Ethnique : caucasienne, non hispanique > afro-américaine > asiatique (étude d’origine :
États-Unis).
b. Facteurs de risque gynéco-obstétricaux * Grossesse.
* Travail expulsif. * Accouchement par voie basse. * Chirurgie pelvienne, irradiation pelvienne.
c. Facteurs de risque généraux * Diabètes (amélioration si bien équilibrés). * Démence et trouble cognitifs.d. Maladies neurologiques (communes aux deux sexes ++) * Cérébrales : maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée, démence, accident vasculaire
cérébral (AVC), tumeurs, sclérose en plaques (SEP).
* Médullaires : traumatisme, SEP, myélites, dysraphismes congénitaux (spina bifida), etc. * Périphériques : syndrome de queue-de-cheval, neuropathies périphériques, dénervation
après chirurgie pelvienne, etc.
B. Chez l’homme 1. Fréquence
L’épidémiologie de l’IU de l’homme est moins bien étudiée ; 2 à 10 fois moins fréquente que chez la femme, augmente avec l’âge.
IU urgenturie > IU mixte et IUE.
Connaissances
2. Facteurs de risque
Il existe moins de facteurs aggravants modifiables identifiés que chez la femme (encadré 1.1).
Encadré 1.1 Facteurs de risque d’IU de l’homme (moins bien étudiés) * B Âge.
* SBAU (symptômes du bas appareil) associés. * Infections urinaires.
* Démence et troubles cognitifs.
* Prostatectomie totale (et cystoprostatectomie), IU
dans 2 à 50 % des cas. Amélioration possible mais inconstante les 12 premiers mois postopératoires. * Irradiation pelvienne.
* Maladies neurologiques (communes aux deux
sexes : cf. supra ++).
Spécificité de l’incontinence urinaire du sujet âgé
À retenir dans cette tranche d’âge (75 ans et plus) : il existe des IU transitoires et réversibles liées à des facteurs modifiables qui sont résumés dans l’acronyme DIAPPERS – diapers veut dire « couche » en anglais (encadré 1.2). Dans ces cas, l’IU est fréquemment améliorable par des mesures d’adaptation à la fois urologiques mais aussi non urologiques et environnementales. On notera l’importance de la rétention chronique, qui doit être dépistée (échographie vésicale et mesure du résidu postmictionnel).
Il existe également chez le sujet âgé des incontinences urinaires par urgence, par effort ou mixte, qui ne sont pas réversibles ou transitoires et qui seront prises en charge comme chez des sujets jeunes (dans cette tranche d’âge, l’IU mixte ou par urgenturie est plus fréquente).
Facteur favorisant l’incontinence urinaire transitoire et/ou réversible du sujet âgé (« DIAPPERS »)
B Délire (Delirium) : délire et syndrome confusionnel dus à une rétention d’urine prenant le masque de l’incontinence urinaire (regorgement). Régressif au traitement de la rétention.
Infection urinaire (Infection) : l’infection, souvent paucisymptomatique, peut être responsable (rarement à elle seule) ou facteur aggravant (souvent) de l’IU.
Atrophie vaginale (Atrophic vaginitis) : la carence hormonale peut être cause et/ou facteur aggravant d’incontinence urinaire, surtout par urgenturie. Causes pharmacologiques (Pharmaceuticals). Polymédication : diurétiques, inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC), opiacés, sédatifs, anticholinergiques, etc.
dépression en particulier est souvent sous-éval:uée. Causes psychologiques (Psychologicals) la Excès de production d’urine ou endocrine (Excess urine output) : diabète, polyurie multifactorielle, diurétiques, excès d’apport, mobilisation, oedème. Réduction de mobilité (Rrestricted mobility) : majoration des conséquences de l’urgenturie. Selles (Stool impaction) : la constipation est responsable d’incontinence chez 10 % des patients âgés.
Source : Resnick NM. Urinary incontinence in the elderly. Med Grand Rounds 1984 ; 3 : 281-90.
V. Mécanismes physiopathologiques de l’incontinence urinaire d’effort ou de l’incontinence urinaire par urgenturie
A. Incontinence urinaire d’effort de la femme
Deux mécanismes sont associés pour expliquer les fuites (fig. 1.2 ; vidéo 1.1) * l’hypermobilité cervico-urétrale (HMCU) : le soutènement du col et de l’urètre est déficient du fait du vieillissement tissulaire, de la carence hormonale, des traumatismes obstétricaux. Une manoeuvre de soutènement du col et de l’urètre corrige la fuite lors de l’examen clinique ;
* l’insuffisance sphinctérienne (IS) : les moyens d’occlusion de la lumière de l’urètre que sont la muqueuse avec sa sous-muqueuse richement vascularisée, les fibres musculaires:lisses et le sphincter strié sont déficients. Ces structures peuvent être déficientes par atteinte directe (vieillissement, carence hormonale, traumatismes) mais aussi par dénervation au cours des atteintes périphériques somatiques (syndrome de queue-de-cheval, neuropathies périphériques, lésion des branches pudendales au cours d’une fracture du bassin, etc.). Une manoeuvre de soutènement du col et de l’urètre ne corrige pas la fuite lors de l’examen clinique.
Incontinence urinaire d’effort de l’homme
L’IU d’effort est liée à une forme d’IS. Elle est 10 fois moins fréquente que chez la femme et elle est essentiellement iatrogène après :
* une prostatectomie pour cancer : 2 à 15 % des patients auront une IU 12 mois après une
prostatectomie totale ;
* une chirurgie de désobstruction prostatique dans l’hypertrophie bénigne de prostate (0,5 à
2 %) ;
* une cystoprostatectomie + remplacement vésical intestinal ; * une irradiation pelvienne adjuvante à la prostatectomie aggrave le risque d’IU d’effort
sévère.
