medecine legale

Question 1

L’apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs
Aujourd’hui, du fait d’une démocratisation et d’une généralisation progressives de
l’accès au savoir médical, la demande de participation des patients à la démarche de soins est croissante, ce qui pose la question de la liberté de choix des malades et questionne de plus en plus les domaines où celle-ci serait niée. La pratique médicale est devenue un domaine où la participation du patient aux
choix qui le concernent est reconnue comme un droit — quand cela n’est pas rendu impossible par un état de grande vulnérabilité et de perte d’autonomie psychique liée à
la maladie.

Question 2

I: Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement
Le respect du patient repose en premier lieu sur le devoir d’information. Il recoupe deux niveaux :
* le premier, d’ordre éthique, où la place de l’autonomie du patient dans la relation de soin est de plus en plus reconnue et promue, fondement démocratique du respect et de la protection des personnes ;
* le second, d’ordre juridique, qui se traduit par l’obligation de délivrer une information de qualité permettant une acceptation ou un refus éclairé de la part
du patient (encadré 2.1).

Question 3

Encadré 2.1 L’ information doit répondre à plusieurs objectifs *
Assurer la délivrance d’une information dans le respect des principes de transparence et d’intégrité, en se fondant sur les données actuelles de la science et de la médecine.
* Éclairer le patient sur les bénéfices et les risques en s’appuyant sur des données validées et, le cas échéant, en exposant les zones d’incertitudes.
* Éclairer, au-delà des bénéfices et des risques, sur : – le déroulement des soins ; – les inconvénients physiques et psychiques dans la vie quotidienne ; – l’organisation du parcours de prise en charge au fil du temps et les contraintes organisationnelles entraînées ;
– les droits sociaux de la personne malade et les aides et soutiens accessibles si besoin.
* Participer au choix entre deux démarches médicales ou plus dès lors qu’elles sont des alternatives validées et compatibles avec la situation d’un patient.
* Informer sur les aspects financiers (prise en charge par les organismes sociaux).

Question 4

Après la délivrance d’une information de qualité, l’exigence du consentement d’un patient est fondée sur le principe de l’intangibilité de la personne humaine. Tout individu a un droit fondamental à son intégrité corporelle. Il convient donc d’avoir le consentement d’un patient dès qu’il est conscient et à même de donner son accord, préalablement à toute intervention sur sa personne, c’est-à-dire avant mise en route de toute démarche diagnostique, thérapeutique ou de toute action de prévention (art. 16 et
16-3 du Code civil).

Question 5

Un cas rare doit cependant être mentionné : celui de la volonté de ne pas savoir. Ceci peut constituer une exception au devoir d’information du patient s’il a clairement exprimé (données et arguments qui doivent être notés dans le dossier médical) la volonté d’être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave, voire de toute information concernant sa santé et sa prise en charge. Toutefois, cette exception ne peut s’appliquer lorsque des tiers sont exposés à un risque de contamination. Cette
précision, inspirée du cas du VIH, vaut pour toutes les affections contagieuses graves ets’impose en raison de la responsabilité du patient vis-à-vis d’autrui et dans un intérêt de santé publique (par exemple, dans le cas d’une tuberculose pulmonaire).

Question 6

II: Accès du patient à son dossier médical Le dossier médical est défini comme un document sécurisé et pérenne regroupant, pour chaque patient, l’ensemble des informations le concernant. Fiable et exhaustif, son contenu doit permettre de faire de ce dossier un outil d’analyse, de synthèse, de planification, d’organisation et de traçabilité des soins et de l’ensemble des prestations dispensées au patient. Son accès est régi par les règles du secret professionnel, c’est-àdire que seules les personnes participant effectivement à la prise en charge du patient peuvent y avoir accès, sauf restriction particulière supplémentaire souhaitée par le
malade (art. L. 1111-7 du Code de la santé publique) (cf. infra, « Le dossier médical »).

Question 7

III: Désigner une personne de confiance La loi du 4 mars 2002 a permis au patient majeur de se faire accompagner dans sa démarche de soins par ses proches. Le droit de désigner une personne de confiance
(encadré 2.2) est inscrit à l’article L. 1111-6 du Code de la santé publique.

Question 8

Désigner une personne de confiance Mode de désignation de la personne de confiance :
* par écrit par toute personne majeure ; * cosigné par la personne de confiance.
Qui peut être désigné(e) personne de confiance ?
* un parent : conjoint, concubin, frère, soeur, parent, grand-parent, oncle, tante… ; * un proche, un ami, un membre d’association… ;
* le médecin traitant.

Question 9

La personne de confiance a pour rôle premier, après désignation par le patient — désignation qui permet alors un partage du secret —, d’assister ce dernier dans ses démarches de soins, de l’accompagner physiquement et/ou psychologiquement et de faire le lien avec les équipes médicales. Elle est donc un accompagnant du soin au quotidien et des démarches de choix et de décision que fait le patient. Patients et proches ne connaissent pas forcément cette procédure. Il est du devoir de tout
soignant et de toute institution de soins de la proposer. Elle n’est pas chargée de consentir à la place du patient ni donner son opinion pour
elle-même. La personne de confiance peut porter la parole du patient, en particulier lorsque ce dernier ne peut ou ne veut participer seul à la décision. La personne de confiance est un interlocuteur privilégié lors des situations d’arrêt ou
de limitation de soins en fin de vie, situation où elle est amenée à témoigner des désirs du patient. La personne de confiance n’a pas accès au dossier médical et n’a aucune fonction
après le décès du patient. La désignation devra se faire par écrit, être signée par le patient et par la personne
désignée et être notée dans le dossier médical, avec les coordonnées précises et la nature des liens entre patient et personne désignée, incluant les mises à jour. La proposition de désignation est obligatoire. La désignation effective par le patient
est facultative.
La loi utilise le terme de « consulter ». Elle ne décide pas à la place du patient. Elle estcensée exprimer l’opinion du patient. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage (de la famille ou des proches). Il faut expliquer au patient les buts de cette désignation, tout en expliquant aussi
qu’elle n’a rien d’obligatoire. C’est une possibilité que le patient doit pouvoir choisir (accepter ou refuser s’il n’en ressent ni le besoin ni le désir), a fortiori s’il souhaite que le secret soit gardé totalement ou s’il veut protéger tous ses proches et taire sa maladie. Lors de la délivrance d’explications, la question de la rupture du secret vis-à-vis du
proche désigné doit être discutée (jusqu’où le patient souhaite-t-il aller vis-à-vis des confidences, à quel moment, etc.). Concernant les personnes désignées, plusieurs points importants sont à évoquer, en
particulier ceux de la disponibilité et de leur volonté de remplir cette mission, essentiels pour donner sens à la démarche. La loi ne prévoit pas de limite de validité de la désignation effectuée. La désignation
est révocable à tout moment par le patient. Pour les professionnels de santé, la recommandation est qu’il convient d’interroger le patient à chaque nouvelle hospitalisation ou à chaque nouveau cycle de prise en charge sur la pérennité de la personne désignée. Lorsqu’une personne fait l’objet d’une mesure protection juridique avec
représentation relative à la personne, elle peut désigner une personne de confiance avec
l’autorisation du juge ou du conseil de famille s’il a été constitué.

Question 10

IV: Droits individuels en fin de vie et rédaction de directives anticipées
En lien direct avec la loi du 4 mars 2002, la loi du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie, est venue compléter dans ce domaine, les droits des patients. La loi prévoit la possibilité du refus de soins mais aussi vise à éviter les situations
d’obstination déraisonnable, lorsque les soins ou des examens apparaissent « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ». De manière pratique, deux cas de figure se dégagent :
1. patient conscient et capable de participer à une délibération : – plusieurs échanges construits entre le médecin et le patient ; – formulation par le patient de LATA (limitation et arrêt des thérapeutiques actives) ;
2. patient dans l’incapacité de s’exprimer : – le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement, inutile ou impuissant à améliorer l’état du malade ;
– après avoir respecté la procédure collégiale (e

Question 11

La procédure collégiale 1.
Il faut vérifier que la mise en oeuvre ou la poursuite des traitements constituerait une
obstination déraisonnable au vu des critères posés par la loi : – concertation avec les membres de l’équipe de soin ; – recueil de l’avis motivé d’au moins un autre médecin en qualité de consultant ; – avis (facultatif) d’un second consultant si nécessaire.
2. Recherche de la volonté de la personne : – consultation des directives anticipées si elles ont été rédigées ; – à défaut recueil du témoignage de la personne de confiance ou à défaut de la famille ou d’un proche.
3. Le médecin prend sa décision et en informe l’entourage.
4. Les échanges sont versés au dossier.

Question 12

En France, l’évolution de la loi en 2016 avait pour objectif de renforcer et de préciser la place des directives anticipées (encadré 2.4), qui sont désormais valides dans le temps sans limite (tant que le patient ne les a pas modifiées) et opposables aux médecins. Ce texte de 2016 précise par ailleurs une hiérarchie de valeur : les directives anticipées priment sur la personne de confiance, primant elle-même sur les autres proches. Il réaffirme enfin le droit au soulagement de la souffrance et instaure un droit à la
sédation profonde et continue jusqu’au décès

Question 13

Les directives anticipées Pas de date de validité.
Les directives anticipées s’imposent au médecin, sauf :
* en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation ;
* lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale à condition de faire une procédure collégiale.
Conservation des directives anticipées : par tous moyens pour les rendre aisément
accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement :
* par leur auteur ; * confiées à la personne de confiance ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche ;
* dans le dossier d’un médecin de ville ;
* dans le dossier médical d’hospitalisation.

Question 14

Encadré 2.5 Principes instaurés par la loi *
Une obligation pour les professionnels de santé de mettre en oeuvre tous les
moyens à leur disposition pour que toute personne ait le droit d’avoir une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance.
* La reconnaissance d’un droit pour le patient à l’arrêt ou à la limitation de traitement au titre du refus de l’obstination déraisonnable.
* Une obligation pour le médecin de respecter la volonté de la personne de refuser ou de ne pas recevoir un traitement après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité.
* Un rôle renforcé d’information des médecins auprès de leurs patients sur la possibilité de rédaction de directives anticipées.
* Le fait que les directives anticipées inscrites dans la loi sont désormais opposables, c’est-à-dire que les médecins référents d’un malade inconscient doivent suivre les perspectives écrites dans ce document si celles-ci sont appropriées à la situation médicale et hors urgence.
* Le fait qu’il existe une hiérarchie concernant les moyens de tracer la volonté d’un patient ; d’abord les directives anticipées, puis à défaut le témoignage de la
personne de confiance, puis à défaut tout autre témoignage de la famille ou des proches

Question 15

Tout citoyen, informé de cette possibilité, peut librement rédiger ses directives anticipées et les tenir à disposition des soignants en cas de besoin. Il convient donc aujourd’hui de promouvoir une information sur ce sujet de la fin de vie, sur
l’accompagnement et sur le fait que les directives doivent être, si un patient ou un citoyen les a
rédigées, transmises aux équipes qui le suivent.

Question 16

V: Confidentialité, secret et respect de la vie privée : exercer un droit de contrôle sur ses données de santé
La pratique médicale répond aux impératifs de secret et de confidentialité. Toute personne a droit au respect de sa vie privée, les données de santé en faisant partie intégrante. Tout professionnel de santé et tout établissement de soins garantit la confidentialité des informations qu’il détient sur les personnes (informations médicales, données administratives, sociales et financières).
Ces informations sont couvertes par le secret professionnel. Elles peuvent être
partagées entre soignants uniquement dans la mesure où elles sont utiles à la continuité des soins visant à la meilleure prise en charge possible. En établissement de santé, ces données sont réputées avoir été confiées par la personne hospitalisée à l’ensemble de l’équipe de soins qui la prend en charge. La violation du secret à travers la divulgation de données concernant un patient engage des responsabilités pénales et civiles. En pratique, le stockage et la gestion des données médicales passent par des systèmes
informatisés. La protection des citoyens et le respect de la confidentialité lors de l’informatisation des données personnelles sont régis par la loi, en particulier celle de 1978, dite loi « informatique et liberté », à travers la Commission nationale de
l’informatique et des libertés (CNIL) (encadré 2.6).

Question 17

Encadré 2.6 Une déclaration doit être faite auprès de la CNIL lorsque le principe de la création
de dossiers ou de fichiers informatisés est envisagé. De plus, le patient doit être explicitement informé de l’informatisation de ses données et de son droit de s’y opposer. Dans la pratique, il serait difficile aujourd’hui de prendre en charge un patient
sans utiliser des données informatisées.

Question 18

Les procédures d’agrément des systèmes informatiques en santé impliquent : * le respect de règles de sécurisation des données (codes d’accès et cryptage) ; * l’interdiction d’usage à d’autres fins que médicales ; * l’interdiction de partage avec tout tiers ne participant pas à la prise en charge d’un patient ;
* l’interdiction d’utilisation à des fins commerciales, politiques ou autres. Ces obligations s’imposent à tous les professionnels de santé mais aussi aux
établissements de soins, aux réseaux de santé et hébergeurs de données.
Toute personne peut obtenir communication, modification (droit de rectification) ousuppression des informations la concernant en s’adressant aux responsables de l’établissement ou du cabinet médical. Elle peut aussi demander des restrictions concernant les personnes habilitées à y avoir accès. Tous ces choix du patient doivent être pris en compte. Qu’un dossier soit uniquement local ou en réseau, les données saisies et la tenue du
dossier relèvent de la responsabilité médicale. Chacun a sa part de responsabilité, au sens éthique comme au sens juridique et, en cas de litiges, seuls le ou les professionnels concernés par la partie du dossier incriminée peuvent être mis en cause, ce qui implique pour tous une grande vigilance, aussi bien dans leurs comptes rendus et leurs notes que dans la protection de l’accès aux dossiers, via leur système de codage et/ou leur carte
informatique CPS (carte de professionnel de santé).

Question 19

VI: Cas particulier : utilisation et informatisation des données d’un patient à des fins de recherche Cette possibilité est ouverte après information du patient, qui doit pouvoir exercer
son droit d’opposition. Les recherches, études et évaluations n’impliquant pas la personne humaine portent
en particulier sur la réutilisation de données déjà collectées au sein de bases existantes (cohortes, observatoires, registres, dossiers médicaux, etc.) et de bases médicoadministratives. L’ensemble de ces recherches, études et évaluations doit faire l’objet d’une demande d’autorisation auprès du Comité d’expertise pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé (CEREES) puis d’une autorisation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). Ces dispositions s’appliquent aussi à la réutilisation d’échantillons issus de
biocollections et/ou de bases de données cliniques.

Question 20

Pointsclés * La législation a reconnu à travers la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite loi du 4 mars 2002, des droits fondamentaux pour
le patient, avec entre autres : – le droit à l’information et au consentement dans toutes les pratiques en santé (prévention, dépistage, soin, recherche) ;
– le droit d’accès à son dossier médical ; – le droit d’associer un proche de son choix dans son parcours de soins à travers la désignation d’une personne de confiance ;
– le droit d’un patient au respect de sa vie privée et à exercer un contrôle sur ses données de santé.
* La loi instaure une hiérarchie concernant les moyens de tracer la volonté d’un patient : d’abord les directives anticipées puis, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, puis, à défaut, tout autre témoignage de la famille ou des proches.
* La Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) veille au respect de la confidentialité des données de santé informatisées.
* Les recherches n’impliquant pas la personne humaine doivent faire l’objet d’une demande d’autorisation auprès du Comité d’expertise pour les recherches, les
études et les évaluations dans le domaine de la santé (CEREES).

Question 21

Information et consentement du patient Pour qu’un acte médical soit licite, celui-ci doit être réalisé dans un but médical et
avec le consentement éclairé du patient. Ce consentement à l’acte est une décision qui appartient au patient et à lui seul, exception faite de situations particulières que nous examinerons. Pour que le patient puisse donner un consentement éclairé, il doit être parfaitement informé des soins qui vont lui être proposés. La loi du 4 mars 2002 (art. L. 1111-4 du Code de la santé publique) dispose que « toute
personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, des décisions concernant sa santé ». C’est donc bien une codécision. Le médecin informe et « préconise », le patient décide, même si, évidemment, il ne peut décider seul, le médecin étant également libre de décider des indications qui lui paraissent les plus appropriées. En cas d’alternative thérapeutique sérieuse, le médecin doit indiquer au patient le rapport bénéfice/risque de chaque thérapeutique possible et essayer de lui expliquer quels sont les soins les plus appropriés. Le patient est en droit de refuser le traitement ou de préférer une technique par rapport à une autre (anesthésie locorégionale ou anesthésie générale, intervention par coelioscopie ou par voie classique, etc.). Le mot « information » est ici particulièrement chargé de sens. En effet, un
consentement qui serait donné en fonction d’une information erronée ou lacunaire ne serait pas valide. Les données relatives à l’information du patient, tant dans son contenu que dans sa
preuve, ont subi une profonde mutation. Nous étudierons dans les trois premières sections l’obligation d’informer, la preuve de l’information et du consentement et les conséquences en termes de responsabilité d’un défaut d’information puis, dans le
quatrième chapitre, nous nous intéresserons au consentement.

Question 22

I: L’obligation d’informer Le médecin, pour obtenir le consentement de son patient, doit lui apporter toute l’information sur son état et sur ce qui lui a été proposé. Cette nécessité, reconnue par la
jurisprudence depuis 1937, a été réaffirmée par la loi du 4 mars 2002.

Question 23

A: Nature et étendue de l’information Classiquement, il est établi que l’information doit être « loyale, claire et appropriée », c’est-à-dire qu’elle doit être explicite et adaptée au niveau de compréhension du patient. La loi du 4 mars 2002 rappelle que cette information doit notamment être donnée avant les soins et porter sur :
* l’état de santé du patient ; * le pronostic ; * les traitements et les investigations proposées ; * les alternatives possibles ; * les risques pris en cas de refus du traitement.
La loi rappelle que l’information doit également porter sur les conditions financières
de prise en charge des soins.

Question 24

B: Information sur les risques des traitements Classiquement, il était admis que le médecin ne devait informer le patient que des
risques normalement prévisibles. Ainsi, on s’appuyait sur des critères statistiques mais qui n’étaient pas réellement définis. Cependant, il est apparu que ce critère était insuffisant car les patients n’étaient pas
informés des risques très graves (mortels ou à l’origine de séquelles lourdes). En 1997, la Cour de cassation, lors d’un arrêt célèbre dit arrêt « Hédreul » a établi que le patient devait être informé non seulement des risques fréquents mais également des risques graves, même si ceux-ci étaient exceptionnels. Il est évident que l’obligation d’informer sur tous les risques même exceptionnels
comporte également des limites. Le catalogue des risques normalement prévisibles est impossible à faire de manière exhaustive et chacun ressentait la nécessité d’une définition plus précise. On pouvait penser que seuls les risques « spécifiques » d’un acte donné étaient à prendre en compte. La loi du 4 mars 2002 reprend à son compte l’évolution jurisprudentielle, faisant
obligation au médecin d’informer son patient sur « les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ».
Notons le qualificatif « normalement prévisibles » pour les risques qui doivent être portésà la connaissance du patient.

Question 25

La jurisprudence confirme la nécessité de toujours informer sur les risques exceptionnels s'ils sont graves. Les risques graves sont les risques de décès, d'invalidité, voire les risques esthétiques importants, selon la jurisprudence. Par ailleurs, la loi précise que le patient doit être informé des risques nouveaux qui apparaissent postérieurement au traitement. On songe ici aux affaires de contamination par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou le virus de l'hépatite C, entre autres, mais également à la découverte ultérieure d'effets secondaires des traitements médicamenteux ou de matériel prothétique.

Question 26

C: Mode de délivrance de l'information L'information est orale. Elle doit être délivrée au cours d'un entretien individuel préalablement à la prise en charge. Elle doit être adaptée à chaque patient. C'est pour cette dernière raison qu'une information uniquement écrite n'est pas satisfaisante et ne remplit pas les conditions de bonne qualité de l'information. En effet, l'information doit être personnalisée et, si une information écrite délivrée ultérieurement, peut être un complément intéressant, l'information orale est la seule garante d'une bonne compréhension du patient.

Question 27

D: Limites de l'obligation d'informer La jurisprudence retient deux exceptions au devoir d'information : * l'urgence : il faut retenir ici l'urgence vitale avec en particulier un patient qui n'est pas en état de recevoir l'information. Tous les patients consultant aux urgences, en état physique de recevoir une information, doivent être informés de façon adaptée ; * le refus du patient d'être informé sur le diagnostic ou le pronostic de sa maladie. Toutefois, ce droit à ne pas savoir disparaît lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

Question 28

E: Information des mineurs En vertu des dispositions relatives à l'exercice de l'autorité parentale, les parents sont destinataires de l'information médicale qui doit les placer en mesure d'accepter ou de refuser les soins puisqu'ils sont responsables de leur enfant. La loi du 4 mars 2002 prévoit que les mineurs ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant « d'une manière adaptée à leur degré de maturité ». Plus un mineur approche de ses 18 ans, plus il peut participer à la décision le concernant. Il peut aussi s'opposer expressément à ce que ses parents soient consultés mais il doit alors être accompagné d'une personne majeure de son choix. Dans ce cas, le mineur est informé afin d'obtenir son consentement. Le médecin doit cependant insister sur l'utilité d'informer au moins un de ses deux parents.

Question 29

F: Obligation d'information renforcée En matière de chirurgie esthétique, traditionnellement, la jurisprudence est plus exigeante vis-à-vis du médecin en matière d'information, confinant à une obligation d'exhaustivité, ce qui parfois a fait croire, à tort, à l'exigence d'une obligation de résultat dans cette chirurgie. La loi ne prévoit pas d'obligation particulière dans ce domaine, si ce n'est que l'information doit être accompagnée de la remise d'un devis détaillé (art. L. 6322-2 du Code de la santé publique), mesure qui existait déjà par voie réglementaire. Un délai minimum de quinze jours doit être respecté par le praticien entre la remise de ce devis et l'intervention éventuelle. D'autres catégories d'actes médicaux ont un régime renforcé en matière d'information (encadré 2.7) Pour ces actes médicaux particuliers, un consentement écrit doit être fourni par la personne concernée.

Question 30

Encadré 2.7 Obligation d'information renforcée et consentement écrit obligatoire * Toute intervention de chirurgie esthétique utilisant un produit destiné à rester dans le corps humain pendant plus de trente jours. * Les techniques d'imagerie cérébrale (IRM fonctionnelle) à des fins médicales ou de recherche scientifique. * Recherche impliquant la personne humaine : recherche interventionnelle qui comporte une intervention sur la personne non justifiée par sa prise en charge habituelle. * Prélèvement de sang sur mineur en vue d'un don (consentement écrit de chacun des titulaires de l'autorité parentale). * Prélèvements de sang ou de ses composants pour une utilisation thérapeutique(donneur majeur). * Prélèvement en vue d'un don, sur personne mineure décédée (consentement écrit de chacun des titulaires de l'autorité parentale). * Interruption volontaire de grossesse chirurgicale/instrumentale avant 14 semaines de grossesse (la femme enceinte mais pas le géniteur). * Interruption volontaire de grossesse hors établissement de santé (la femme enceinte mais pas le géniteur). * Conservation de tissus ou cellules embryonnaires ou foetaux après une interruption de grossesse (à des fins diagnostiques, thérapeutiques ou scientifiques). * Recherche sur des embryons non susceptibles d'être transférés ou conservés (les deux membres du couple ou la femme non mariée). * Conservation d'embryons, dans l'intention de réaliser ultérieurement un projet parental (les deux membres du couple ou la femme non mariée). * Stérilisation contraceptive chez une personne majeure : délai de réflexion de quatre mois. * Procréation médicalement assistée (PMA) avec don de spermatozoïdes ou d'ovocyte (consentement du donneur et, s'il fait partie d'un couple, celui de l'autre membre du couple et consentement des deux membres du couple receveur). * Étude des caractéristiques génétiques à des fins médicales ou de recherche scientifique.

Question 31

II: La preuve de l'information A: La charge de la preuve En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé(e). Cette preuve peut être apportée par tout moyen. Dans les hôpitaux publics, c'est donc à l'administration de l'hôpital d'apporter la preuve que l'information a bien été délivrée, ce qui nécessite bien sûr le concours des médecins. Pour le médecin libéral, c'est à lui de produire des éléments de preuve issus du dossier médical. Pour les examens complémentaires invasifs par exemple, c'est le médecin qui prescrit mais aussi celui qui réalise l'acte qui doivent informer le patient (par exemple, le médecin qui demande un scanner avec injection et le radiologue).

Question 32

B: Les modes de preuve 1: Cas général La preuve de la délivrance de l'information ne résulte pas obligatoirement d'un écrit. Tout au contraire, l'écrit peut être, si on l'utilise mal, contre-productif dans ce domaine. Faire signer un document au patient témoigne d'une méfiance à son égard et peut l'inciter à douter, à son tour, de son médecin. De plus, ces écrits signés, ont souvent l'allure d'une « décharge de responsabilité », alors que ce n'est pas admis en droit Enfin, s'ils sont remis au patient c'est contraire à l'esprit de la loi du 4 mars 2002. La loi le précise : « Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. » L'écrit est donc utile s'il vient corroborer l'existence d'un dialogue oral. Un document très stéréotypé, énumérant une liste de complications générales et utilisé dans le seul objectif de se protéger des poursuites, s'avère parfois contreproductif. La signature du patient sur un consentement permet cependant de lui faire comprendre qu'aucune intervention chirurgicale n'est dénuée de risques, en particulier pour une chirurgie fonctionnelle sans aucun caractère obligatoire. Il faut faire comprendre au patient qu'il ne s'agit pas de retirer la responsabilité au médecin. Il faut surtout laisser un délai de réflexion au patient avant de signer. Toute remise de documentation doit s'accompagner de commentaires adaptés au patient. Dès lors, comment prouver que l'information a été délivrée ? « Par tout moyen » disent à la fois les tribunaux et la nouvelle loi. Quels sont ces moyens ? Ce sont les « présomptions de fait » ou un « faisceau de présomptions » à partir desquels le juge se forge une conviction (encadré 2.8).

Question 33

Moyens permettant d'apporter la preuve d'une information * La trace d'un entretien. * Un schéma explicatif dans le dossier médical. * Le nombre de consultations avant l'intervention chirurgicale ou l'acte médical et le délai entre les consultations. * L'avis d'éventuels médecins spécialisés. * Les examens complémentaires prescrits (ce qui implique un délai et une motivation). * Une consultation supplémentaire en présence de la personne de confiance ou d'un parent. * Le témoignage d'un membre de l'équipe soignante. * Une mention sur le dossier médical. * Une mention sur un courrier adressé à un confrère. * Un délai de réflexion laissé au patient. * L'existence de procédures relatives aux modalités d'information des patients (des réunions collectives d'information pour des patients qui vont être opérés pour une prothèse de genou, par exemple).

Question 34

2: Situations particulières On traite ici des situations dans lesquelles des lois spéciales exigent des modalités particulières pour l'information et le consentement. L'écrit est alors exigé. Parfois même, le formalisme est plus grand : intervention d'un magistrat pour vérifier la réalité de l'information et du consentement dans le cas du don d'un organe, par exemple d'un rein, par une personne vivante.

Question 35

III: Conséquences d'un défaut d'information Un défaut d'information est responsable d'une perte de chance — perte de la chance d'avoir refusé le traitement et donc de la chance de ne pas avoir subi le dommage. Le dommage indemnisé en cas de reconnaissance d'un défaut d'information n'est donc que la perte de chance et non l'entier dommage. De plus, si le juge estime que la perte de chance n'existe pas (par exemple lors d'un traitement ou d'un acte indispensable), le patient n'est pas indemnisé au titre de la perte de chance car aucun dommage n'est reconnu. Depuis 2010, le défaut d'information peut également conduire à la reconnaissance d'un préjudice moral d'impréparation, du fait d'une atteinte aux droits fondamentaux de la personne, dans l'hypothèse où le risque passé sous silence s'est réalisé. Le défaut d'information est indemnisé au titre des dommages et intérêts par une somme d'argent. Le défaut d'information ne constitue pas une faute pénale, sauf exception (par exemple, une interruption de grossesse contre la volonté de la patiente, une recherche médicale sans le consentement du patient, etc.). Des sanctions devant le conseil de l'ordre des médecins sont possibles en cas de défaut d'information.

Question 36

IV: Le consentement du patient L'information est délivrée dans le but d'obtenir le consentement du patient. En effet, il n'est pas possible d'intervenir sans le consentement de celui-ci, sauf en cas d'intervention urgente et si le patient n'est pas en état de recevoir l'information. Le recueil du consentement ne nécessite aucun formalisme. Seules quelques situations légalement codifiées comportent l'obligation de recueillir le consentement par écrit.

Question 37

A: Cas particuliers 1: Mineur La loi dispose que le consentement du mineur doit être systématiquement recherché si ceux-ci sont aptes à exprimer leur volonté et à participer à la décision. L'information se fait en fonction de leur degré de discernement. Il est cependant nécessaire d'obtenir le consentement d'au moins un des parents pour les actes usuels. Pour les actes non usuels, le consentement des deux parents est nécessaire. La loi indique par ailleurs que le médecin peut : * intervenir sans avoir obtenu le consentement des parents en cas d'urgence ; * passer outre le refus d'un traitement par les parents si ce refus risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ; * intervenir sans le consentement des parents lorsque la prise en charge est nécessaire pour sauvegarder la santé du mineur et que celui-ci s'oppose à ce que ses parents soient avertis. Il s'agit d'une situation très dérogatoire qui nécessite de respecter les conditions légales (art. L. 1111-5 du Code de la santé publique).

Question 38

2: Majeur protégé sous protection juridique Aucun acte médical ni traitement ne peut être pratiqué sans rechercher le consentement du majeur protégé. Si le majeur est apte à comprendre l'information et consentir, il n'est pas nécessaire de faire intervenir la personne chargée de la mesure de protection. Si nécessaire, le majeur protégé peut être assisté par la personne chargée de sa protection avec un mandat de représentation. Si la personne est hors d'état de consentir, l'autorisation de soin est donnée par la personne chargée de la protection (en tenant compte si possible de l'avis du majeur protégé).

Question 39

3: Personne hors d'état d'exprimer sa volonté La loi dispose que lorsqu'une personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, en dehorsdes cas précédents, la personne de confiance désignée à cet effet par le patient (création de la loi du 4 mars 2002) ou sa famille ou, à défaut, ses proches, doivent être consultés. Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui est consultée dans les cas où la personne est hors d'état de recevoir une information ou d'exprimer sa volonté (cf. supra « L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs »). On remarquera que le mot « consulté » qui est employé préserve la possibilité pour le médecin d'agir malgré une opposition de la personne référente, en cas de risque grave, comme dans le cas précédent. En effet, il s'agit de consulter le proche et non de la nécessité d'obtenir son consentement. La situation est différente lors d'une décision d'arrêt ou de limitation de traitement pouvant entraîner le décès. L'avis de la personne de confiance doit être recherché.

Question 40

B: Le refus de soins La loi dispose de manière explicite que même lorsque la vie d'un patient est en danger, sa volonté doit être respectée dès lors qu'il est en état de l'exprimer, après l'avoir informé des conséquences de ses choix et de leur gravité (art. L. 1111-4 du Code de la santé publique). Cet aspect du respect du consentement est à l'origine de difficultés, notamment pour la prise en charge des Témoins de Jéhovah lorsqu'ils refusent toute transfusion. Deux situations peuvent se poser : * le pronostic vital est engagé ; * le pronostic vital n'est pas engagé.

Question 41

1: Situations où le pronostic vital n'est pas engagé Le médecin doit respecter le choix du patient. Il faut toutefois que l'information sur les risques de ce refus soit exhaustive, que le médecin prenne le temps de s'entretenir avec le patient, qu'il s'assure que celui-ci a bien compris les conséquences de son choix. Des précautions doivent être prises : * répéter l'entretien ou faire intervenir d'autres personnes (infirmière, étudiant) et ne pas se résoudre trop vite au refus ; * écrire sur le dossier l'information qui a été apportée et la réaction du patient ; * ne pas hésiter à informer la personne de confiance, à défaut la famille (si elle est présente) ou l'entourage de la nécessité du traitement et du refus du patient, sauf si le patient s'y est opposé. Dans les établissements de santé, il convient également de faire signer au patient un document de sortie contre avis médical. Il ne s'agit pas d'une « décharge de responsabilité ». C'est un document qui est prévu dans la réglementation des établissements publics. Dans ce document le patient reconnaît avoir été averti des risques du refus du traitement. Attention : ce document n'est pas la preuve indéniableque le patient a bien compris les risques qu'il encourt en cas de refus de soin, mais il peut constituer un des éléments de preuve. Mais il est indispensable d'assurer la prise en charge et le suivi du patient. En effet, le patient refuse souvent un type de traitement, mais il ne refuse généralement pas tout traitement (par exemple : plâtre ou attelle, prescription d'anticoagulant et consultation de contrôle en cas de refus du traitement chirurgical indiqué, antibiothérapie même en cas de refus de parage et de suture d'une plaie, lettre au médecin traitant, etc.). La prise en charge peut être « dégradée » par rapport à la prise en charge idéale mais est adaptée en fonction de l'acte refusé. Il convient d'indiquer au patient, sorti contre avis médical, qu'il pourra à tout moment venir à nouveau consulter.

Question 42

2: Situations où le pronostic vital est engagé Ces situations sont plus problématiques car le risque pour le médecin est le décès du patient et de se voir reprocher une non-assistance à personne en danger. Plusieurs arrêts de jurisprudence ont toutefois estimé qu'il n'était pas possible de poursuivre le médecin pour non-assistance, le refus du patient étant une cause d'exonération de responsabilité. À l'inverse, que risque le médecin s'il agit contre la volonté du patient ? Il est vrai que le devoir du médecin est d'essayer de sauver la vie. Il est difficile de lui reprocher ce geste. C'est ce qu'a jugé une cour administrative d'appel en 1998 (patiente témoin de Jéhovah présentant une hémorragie). Dans cette même affaire, le Conseil d'État, saisi en cassation, a cependant rappelé que la nécessité de respecter le consentement du patient, et donc son choix, est un devoir plus absolu pour le médecin que de sauver la vie. La non-condamnation du médecin n'était due qu'au fait que l'acte était vraiment la seule solution possible et que, sans cet acte, la mort était certaine et imminente. Ainsi — même si ça n'a pas été le cas dans cette affaire —, on peut penser qu'un médecin qui agirait contre la volonté clairement exprimée de son patient, sans analyse souveraine de la situation, pourrait être condamné pour violences volontaires.

Question 43

Pointsclés * L'information du patient est nécessaire pour qu'il consente à l'acte de soin de manière éclairée. * L'information doit être orale et réalisée au cours d'un entretien individuel pour être adaptée à la compréhension du patient. * L'information doit porter sur le pronostic, les traitements et les investigations proposés, les alternatives possibles, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles. * En cas de refus de soins, le patient sera informé des risques liés à son refus Le consentement du patient est principalement oral. * Le recueil écrit du consentement est imposé par la loi uniquement pour certains actes médicaux (recherches, analyses génétiques, domaine de la procréationmédicalement assistée…). * Lors d'une recherche en responsabilité, le médecin doit apporter la preuve qu'il a bien informé le patient. Cette preuve peut être apportée par des présomptions. * Lorsque le patient refuse un soin ou la poursuite d'un traitement, son refus doit être respecté après une information exhaustive sur les conséquences de ce refus.

Question 44

I: Fondement du secret médical et sanctions L'obligation au secret professionnel n'est pas spécifique au médecin — y sont également soumis les avocats, les magistrats, les ecclésiastiques et la défense nationale, par exemple. Le respect du secret est un droit de l'usager du système de santé et un devoir des professionnels et des établissements de santé. Le secret est indispensable à une relation de confiance qui permet de recueillir les confidences du patient et le symbole du respect par le médecin de la vie privée du patient. La violation du secret professionnel est une infraction dont la sanction est prévue par le Code pénal. C'est un délit qui relève du tribunal correctionnel (art. 226-13). Le respect du secret professionnel est également un pilier de la déontologie médicale (art. R. 4127-73 du Code de la santé publique). La déontologie impose au médecin de respecter mais aussi de faire respecter le secret médical par ceux qui l'entourent (art. R. 4127-72 du Code de la santé publique). Le médecin doit veiller à protéger ses dossiers médicaux (art. 4127-4 du Code de la santé publique : déontologie du médecin).

Question 45

Code pénal Art. 226-13 – La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état soit par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. Code de la santé publique Art. R. 4127-73 – Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées (…). Art. R. 4127-72 – Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment. Art. R. 4127-4 – Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.

Question 46

La violation du secret médical est également sanctionnable sur le plan disciplinaire par le conseil de l'ordre des médecins. Les répressions pénales et ordinales ne sont pas exclusives l'une de l'autre. Les deux responsabilités peuvent être engagées contre un médecin qui aurait violé le secret professionnel. Un médecin peut être condamné à une amende, à une peine d'emprisonnement ou à une interdiction d'exercice par la juridiction pénale et dans le même temps être sanctionné par l'Ordre des médecins (sanctions qui vont de l'avertissement à la radiation). À cela peut également s'ajouter une responsabilité disciplinaire pour les médecinssalariés, diligentée par leur employeur et qui peut aboutir au licenciement. La divulgation des informations peut prendre des formes diverses : * des propos tenus en public ou en privé et qui peuvent avoir été filmés ou enregistrés ; * un contenu inapproprié de certificats ; * des certificats ou attestations fournis à des tiers ; * la circulation d'informations sur des supports informatiques non protégés ; * la diffusion de messages électroniques ; * la publication sur les réseaux sociaux ; * la divulgation lors d'une interview par un média ; * la publication d'articles dans la presse grand public ou d'ouvrage. Le patient ne peut pas délier le médecin du secret. Un médecin pourrait être condamné pour violation du secret même si le patient l'avait autorisé à donner des informations. Le secret est institué dans l'intérêt du patient mais aussi de la santé publique et il ne doit pas pouvoir être imposé au patient de délier le médecin de son secret.

Question 47

II: Contenu du secret médical Le secret médical couvre l'ensemble des informations venues à la connaissance du professionnel de santé durant son exercice professionnel, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu et compris. Le secret couvre l'ensemble des informations médicales et individuelles au sens large. On attend donc du médecin une discrétion totale, même sur ce qu'il peut déduire des propos du patient ou de ses constatations et sur les éléments non médicaux.

Question 48

III: Les professionnels tenus au secret professionnel Le secret professionnel s'impose à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. Sont donc assujettis non seulement les médecins et les professions médicales mais aussi les paramédicaux, les étudiants et toutes les personnes intervenant soit au cabinet d'un médecin libéral, soit au sein des établissements de santé. Sont également astreints au secret les assistantes sociales, les secrétaires, les informaticiens, les agents administratifs, le personnel d'entretien ménager, les éducateurs, etc.

Question 49

IV: Le secret, le patient et les proches Le secret doit être absolu vis-à-vis de toute personne étrangère au patient, y compris la famille et les proches (sauf les parents d'enfants mineurs et le tuteur d'une personne majeure sous tutelle). Le patient peut demander que personne ne soit informé de sa pathologie, ni même de son hospitalisation ou de sa prise en charge, et cette demande doit être respectée. Il convient de le noter dans le dossier médical. Il n'y a pas de secret vis-à-vis du patient. L'information sur son état de santé doit lui être donnée. « Toutefois, lorsqu'une personne demande à être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic, sa volonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à un risque de contamination » (art. R. 4127-35 du Code de la santé publique). L'information peut donc être réservée vis-à-vis du patient sauf en cas de découverte de maladie transmissible par voie sexuelle (infection par le VIH, par exemple) ou aérienne (la tuberculose pulmonaire, par exemple). Dans cette situation, le patient doit être informé même s'il ne le souhaite pas. Il est possible de partager des informations avec un proche choisi par le patient ou avec la famille, sauf opposition du patient (art. L. 1110-4 et R. 4127-35). Le proche informé est prioritairement la personne de confiance (encadré 2.9).

Question 50

Encadré 2.9 La personne de confiance Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée dans le cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage si le patient est dans le coma ou ne peut plus s'exprimer. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée comme personne de confiance. Si le patient le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au patient de désigner une personne de confiance. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le patient n'en dispose autrement. Elle est révisable et révocable à tout moment. La mention de l'identité et des coordonnées de la personne de confiance est faite dans le dossier médical. La présence de la personne de confiance est particulièrement utile en matière de pathologie grave (lorsque l'émotion provoquée par l'annonce d'un diagnostic perturbe le discernement) ou de difficultés de compréhension liées, par exemple, au grand âge. Elle permet de pallier l'absence de famille ou même de la substituer si tel est le souhait du patient. Cf. aussi supra la section « Apport de la loi du 4 mars, droits individuels etcollectifs

Question 51

Code de la santé publique Art. L. 1110-4 – En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Art. R. 4127-35 – Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

Question 52

V: Le secret partagé Entre médecins, le secret n'est pas aboli, mais le secret partagé existe quand ils participent à la prise en charge d'un patient, sous réserve de l'accord du patient. Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels des informations relatives à une même personne prise en charge à condition : * de participer à sa prise en charge ; * d'échanger uniquement des informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médicosocial et social. Si les professionnels appartiennent à la même équipe de soins, ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par la personne à l'ensemble de l'équipe. Le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d'informations nécessaires à la prise en charge d'une personne requiert son consentement préalable recueilli par tout moyen. Depuis 2016, la notion de secret partagé a été étendue largement au-delà du domaine strict de la santé et donc au-delà des professionnels de santé, mais seules les informations nécessaires à la mission de chacun sont communiquées. Les professionnels susceptibles d'échanger ou de partager des informations relatives à la même personne prise en charge sont cités dans le Code de la santé publique (encadré 2.10).

Question 53

Professionnels pouvant échanger des informations de santé * Les professionnels de santé mentionnés dans le Code de la santé publique, quel que soit leur mode d'exercice (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, physicien médical, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicurepodologue, ergothérapeute, psychomotricien, préparateur en pharmacie, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d'électroradiologie médicale, technicien de laboratoire médical, audioprothésiste, opticiens lunetiers, prothésiste, orthésiste, diététicien, aide-soignant, auxiliaire de puériculture et ambulancier). * Les professionnels suivants (qui ne sont pas des professionnels de santé selon le Code de la santé publique) : – assistants de service social ; – ostéopathes, chiropracteurs ; – psychologues et psychothérapeutes ;– aides médico-psychologiques et accompagnants éducatifs et sociaux ; – assistants maternels et assistants familiaux ; – éducateurs et aides familiaux, personnels pédagogiques occasionnels des accueils collectifs de mineurs, permanents des lieux de vie ; – particuliers accueillant des personnes âgées ou handicapées ; – mandataires judiciaires à la protection des majeurs (tuteur et curateur) et délégués aux prestations familiales ; – salariés des établissements et services et lieux de vie et d'accueil ; – professionnel intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire auprès des personnes âgées en perte d'autonomie ; – professionnels membre de l'équipe médico-sociale compétente pour l'instruction des demandes d'allocation personnalisée d'autonomie (APA).

Question 54

Des informations peuvent être fournies à certains médecins même s'ils ne participent pas directement aux soins du patient, si ces informations sont nécessaires à l'exercice de leurs missions : * médecin responsable de l'information médicale dans un établissement de santé public ou privé ; * médecin-conseil de la Sécurité sociale ; * médecin inspecteur de santé publique ; * médecin de l'Agence régionale de santé (ARS) ; * médecin membre de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ; * médecin expert de la Haute Autorité de santé (HAS) dans le cadre de sa mission de certification lors de ses visites des établissements de santé ; * médecin de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL). L'accord du patient n'est alors pas recherché.

Question 55

VI: Cas particuliers d'exercice médical Il n'est pas prévu de secret partagé entre le médecin du travail et les médecins soignants d'une personne. C'est le salarié qui fait l'intermédiaire entre les deux pour communiquer des documents.

Question 56

A: La santé au travail Le médecin du travail ne fournit à l'employeur que ses conclusions concernant l'aptitude ou l'inaptitude du salarié à son poste, sans renseignements médicaux qui justifieraient sa décision. Toutes les informations doivent transiter par le salarié. Un médecin traitant ne peut pas communiquer directement d'informations au médecin du travail à l'insu de son patient.

Question 57

B: Médecin-conseil de compagnie d'assurances Le médecin est mandaté par une compagnie d'assurances pour la renseigner sur les conséquences d'un accident, pour savoir si les conditions prévues dans le cadre d'un contrat d'assurance sont remplies. Ce médecin communique les informations utiles à l'assureur qui l'a désigné. Le médecin traitant ne doit jamais communiquer directement d'informations à une assurance, ni même au médecin mandaté par une compagnie d'assurances. Les informations sont communiquées au patient (ou à ses ayants droit s'il est décédé) et c'est le patient qui décide de ce qu'il communique à l'assurance.

Question 58

C: Médecin expert judiciaire Il n'existe pas de dérogation légale du secret professionnel vis-à-vis de l'expert judiciaire. En matière civile, le médecin expert peut obtenir la communication du dossier médical directement auprès du patient ou, s'il est décédé, auprès de ses ayants droit. En matière pénale, une saisie du dossier peut être ordonnée par un juge d'instruction dans le cadre d'une procédure pénale avec ouverture d'une information judiciaire.

Question 59

D: Expertises en accidents médicaux pour les commissions de conciliation et d'indemnisation et les dommages sériels La loi du 4 mars 2002 a instauré une nouvelle procédure d'indemnisation des accidents médicaux. Pour que les demandes puissent être étudiées, les membres des commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) et de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) sont amenés à prendre connaissance notamment de rapports d'expertise. Ils sont astreints au secret professionnel. La loi a prévu une dérogation au secret pour les médecins désignés comme experts par les CCI. Dans le cadre d'une demande d'indemnisation auprès de l'ONIAM, des informations sont communiquées par le patient ou par ses ayants droit à l'ONIAM dont les membres doivent respecter le secret. De même, des dérogations existent concernant l'indemnisation des victimes de l'amiante par le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) et les victimes des essais nucléaires français.

Question 60

E: Médecine pénitentiaire Les détenus sont pris en charge par des médecins hospitaliers concernant leur suivi médical au sein des unités sanitaires. En détention, certaines informations doivent être communiquées à l'administration pénitentiaire lorsque des mesures sont à prendre concernant les codétenus mais aussi le personnel pénitentiaire : * si un détenu travaille en cuisine ; * si un détenu présente un risque suicidaire majeur ; * si un détenu présente une maladie contagieuse. Il existe une obligation pour les personnels soignants intervenant dans les établissements pénitentiaires d'informer le directeur de l'établissement s'il existe un risque sérieux pour la sécurité des personnes (art. L. 6141-5 du Code de la santé publique). Seules les informations utiles à la mise en oeuvre de mesures de protection sont transmises. En dehors des « risques sérieux », l'administration pénitentiaire doit respecter le droit au secret médical des personnes détenues ainsi que le secret de la consultation.

Question 61

VII: Dérogations légales au secret médical Les médecins doivent être vigilants dès qu'ils rédigent un certificat, car de nombreux contentieux ont lieu devant l'Ordre des médecins, suite à des violations du secret médical dans le cadre de certificats. Il n'y a pas de violation du secret lorsqu'un certificat est remis au patient ou aux parents d'un mineur ou encore au mandataire judiciaire à la protection d'un majeur. Il ne faut jamais remettre un certificat à un tiers, y compris au conjoint ou à l'enfant du patient. Les certificats demandés par le patient doivent être établis s'ils sont prescrits par la loi et s'ils sont indispensables pour faire valoir un droit.

Question 62

A: Déclaration des naissances Le médecin est tenu de déclarer à l'officier d'état civil dans les cinq jours la naissance d'un enfant à laquelle il a assisté, si cette déclaration n'a pas déjà été faite par le père (art. 55 et 56 du Code civil).

Question 63

B: Déclaration des décès Le médecin qui constate le décès doit établir un certificat médical. Ce point est traité dans l'ITEM 13 au chapitre 6.

Question 64

C: Maladies à déclaration obligatoire La loi prévoit que pour certaines maladies infectieuses (encadré 2.11) nécessitant une intervention urgente des pouvoirs publics, la transmission de données incombe aux médecins et aux responsables de laboratoires d'analyses médicales. Elle doit être faite à l'autorité sanitaire anonymement (à l'Agence régionale de santé). Des formulaires spécifiques existent. En revanche, si le directeur de l'Agence nationale de santé publique (ANSP), ultime destinataire, le souhaite, il peut accéder aux informations couvertes par le secret médical (art. L. 1413-5 du Code de la santé publique). Le secret n'est pas opposable aux médecins de l'ANSP.

Question 65

Encadré 2.11 Maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire à l'autorité sanitaire Catégorie 1 Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ouinternationale, notamment : * Botulisme. * Brucellose. * Charbon. * Chikungunya. * Choléra. * Dengue. * Diphtérie. * Fièvres hémorragiques africaines. * Fièvre jaune. * Fièvre typhoïde et paratyphoïde. * Hépatite A aiguë. * Infection invasive à méningocoque. * Infection à virus de l'encéphalite à tiques. * Infection à virus du Nil Occidental. * Légionellose. * Listériose.Le signalement est adressé au médecin de l'Agence régionale de santé qui évalue la nécessité de mettre en place d'urgence des mesures de prévention et, le cas échéant, de déclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination ou de l'exposition.Le déclarant est tenu de fournir au médecin de l'ARS toute information nécessaire, notamment l'identité et l'adresse du patient.Catégorie 2 Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation des politiques de santé publique : * Infection aiguë symptomatique par le VHB (virus de l'hépatite B). * Infection par le VIH, quel que soit le stade. * Tétanos. * Mésothéliomes. La notification obligatoire des données individuelles à l'autorité sanitaire se fait auprès des médecins des ARS qui transmettent ensuite à l'Agence nationale de santé publique (ANSP). Un numéro d'anonymat est établi par codage informatique à partir des trois premières lettres des nom, prénom, date de naissance et sexe de la personne. L'établissement du numéro d'anonymat est assuré par le déclarant ou par le médecin de l'ARS.

Question 66

D: Infections nosocomiales et événement indésirable grave Tout professionnel de santé ou établissement de santé ou établissement et service médico-social ayant constaté une infection associée aux soins, dont une infection nosocomiale, ou tout autre événement indésirable grave associé à des soins réalisés doit en faire la déclaration au directeur général de l'ARS (art. L. 1413-14 du Code de la santé publique). En réalité, il ne s'agit pas de déclarer toutes les infections nosocomiales mais uniquement les plus graves et de façon anonyme. Sont déclarées les infections associées aux soins : * qui surviennent sous forme de cas groupés ; * qui ont provoqué un décès ; * qui relèvent d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire. La déclaration doit comporter : * la nature de l'infection et les dates et circonstances de sa survenue ou, à défaut, de sa constatation ; * la mention des investigations réalisées à la date de la déclaration ; * l'énoncé des premières mesures prises pour lutter contre cette infection et prévenir sa propagation.Cette déclaration est faite dans des conditions qui garantissent l'anonymat du ou des patients et des professionnels concernés à l'exception du déclarant. Elle ne doit pas comporter les noms et prénoms des patients, ni leur adresse, ni leur date de naissance, ni les noms et prénoms des professionnels ayant participé à leur prise en charge.

Question 67

E: Toxicomanie et alcoolisme Le médecin peut déroger au secret médical pour une personne usant d'une façon illicite de stupéfiants afin qu'elle bénéficie d'une prise en charge sanitaire organisée par l'ARS (art. L. 3411-1 du Code de la santé publique). Il n'existe pas de dérogation au secret médical pour signaler les personnes alcooliques. Cela a existé dans les années 1950 mais a été abrogé depuis très longtemps.

Question 68

F: Injonctions thérapeutiques, obligation de soins et injonction de soins La justice peut imposer des soins à des personnes qui ont commis des infractions sous l'effet de l'alcool ou de stupéfiants et aux auteurs d'infractions de nature sexuelle. Il existe des dérogations au secret pour permettre à la Justice de s'assurer que la personne suive les soins. Le médecin traitant est habilité à informer le juge de l'application des peines ou l'agent de probation si la personne a interrompu son suivi. Le médecin traitant peut également informer de toute difficulté survenue dans l'exécution du traitement le médecin coordonnateur, qui est habilité à prévenir le juge de l'application des peines ou l'agent de probation.

Question 69

G: Certificats d'hospitalisation sous contrainte en psychiatrie L'hospitalisation en psychiatrie sous contrainte, c'est-à-dire sans le consentement du patient, n'est possible que sous réserve d'un ou de deux certificats médicaux. Ces certificats instaurent de fait une dérogation au secret médical puisqu'ils contiennent des informations nominatives et notamment des symptômes motivant l'hospitalisation sans le consentement de la personne. Il existe deux grands cadres : * soins psychiatriques à la demande d'un tiers ou en cas de péril imminent ; * soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État. Les membres de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques ont accès au dossier administratif de chaque patient hospitalisé sous contrainte. Les établissements communiquent aux membres de la commission, à leur demande, les données médicales nécessaires à l'accomplissement de leur mission de suivi des hospitalisations sous contrainte. À cette fin, le dossier médical est accessible auxmédecins membres de la commission.

Question 70

H: Majeurs protégés 1: Certificat médical circonstancié Une demande de mesure de protection nécessite l'établissement d'un certificat par un médecin inscrit sur une liste spécifique établie par le procureur de la République. Il s'agit le plus souvent d'une personne de l'entourage du patient qui sollicite ce certificat médical circonstancié. Le certificat circonstancié est remis par le médecin aux demandeurs sous pli cacheté, à l'attention exclusive du procureur de la République ou du juge des contentieux de la protection (nouvelle dénomination du juge des tutelles). C'est ce juge qui décide de la mesure de protection en s'appuyant notamment sur ce certificat circonstancié. 2: Signalement des patients nécessitant une mesure de protection Le médecin qui suit un patient ne peut pas directement informer le juge des contentieux de la protection s'il constate que son patient a besoin d'être protégé dans les actes de la vie civile. Il peut en faire la déclaration au procureur de la République, qui décide ou non de saisir le juge.

Question 71

I: Relations avec les CPAM Des informations peuvent être fournies aux praticiens-conseils de la Sécurité sociale, même s'ils ne participent pas directement aux soins du patient, si ces informations sont nécessaires à l'exercice de leur mission (demandes concernant des arrêts maladie, accidents de travail et maladies professionnelles, affection de longue durée, etc.). Le médecin doit compléter différents documents et formulaires de la Sécurité sociale qui sont remis au patient afin qu'il puisse faire valoir ses droits ; il peut répondre aux sollicitations des praticiens-conseils de la Sécurité sociale. Ces informations médicales sont fournies au service médical de la CPAM mais pas au service administratif de la CPAM ni à l'employeur.

Question 72

J: Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vulnérables Pour les mineurs (moins de 18 ans) ou les personnes vulnérables, c'est-à-dire hors d'état de se protéger en raison de leur âge ou de leur incapacité physique ou psychique, le médecin a la possibilité de signaler les sévices ou les privations sans avoir besoin de leur accord préalable. Les modalités de signalement judiciaire ainsi que la définition d'une réquisition judiciaire sont traitées dans l'ITEM 13 au chapitre 6.

Question 73

Code pénal Critères de vulnérabilité (art. 222-14) : * Âge avancé (aucun seuil n'est fixé par la loi). * Maladie (personne fragilisée, grabataire, etc.). * Infirmité. * Déficience physique ou psychique (handicap, maladie mentale ou psychiatrique). * État de grossesse. * La minorité de la victime est considérée en soi comme un état de vulnérabilité.

Question 74

K: Signalement des violences concernant un majeur non protégé Le médecin peut signaler ces violences — il n'en a pas l'obligation — au procureur de la République, avec l'accord de la victime. Cette possibilité peut permettre d'aider certaines victimes (contexte de violences intrafamiliales). Une nouvelle dérogation a été instaurée par la loi no 2020-936 du 30 juillet 2020 visant à protéger les victimes de violences conjugales. Ces points sont abordés en détail dans l'ITEM 13 au chapitre 6.

Question 75

L: Révélation de crimes et délits Le Code pénal punit la non-dénonciation de crimes : « Le fait pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prévenir ou limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être empêchés, de ne pas informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende » (art. 434-1). Mais ces dispositions ne s'appliquent pas aux personnes astreintes au secret professionnel. En revanche, le médecin, comme tout citoyen, a une obligation de porter secours et d'agir pour empêcher un crime ou un délit contre une personne.

Question 76

Code pénal Art. 223-6 – Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Il s'agit ici de crime ou de délit que l'on peut encore « empêcher par son action » et non d'infractions passées.

Question 77

Le médecin peut être condamné s'il est coupable du délit d'omission d'empêcher une infraction mais, en pratique, le médecin est rarement témoin de l'infraction elle-même. Il constate a posteriori les conséquences des violences sur la personne de la victime. Une dérogation au secret médical peut se justifier par l'état de nécessité dans certains cas particuliers : le médecin déroge au secret professionnel car son patient s'avère potentiellement dangereux et justifie cette violation du secret par la nécessité d'agir. Cela a été évoqué dans le cadre des médecins qui suivent un patient radicalisé qui prépare un attentat. Le conseil de l'ordre des médecins a également suggéré d'éventuellement s'affranchir du secret en informant le procureur si le médecin est intimement persuadé que son intervention va pouvoir éviter une catastrophe, au sujet du copilote suicidaire qui a crashé volontairement son avion dans les Alpes le 24 mars 2015. Cela pourrait s'appliquer à un médecin qui suit un patient devenu épileptique et non équilibré, exerçant le métier de chauffeur de bus scolaire et qui refuse d'avertir le médecin du travail et le médecin de la commission du permis de conduire.

Question 78

M: Armes à feu Le médecin peut informer le préfet du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui le consultent et dont il sait qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une.

Question 79

N: Dopage Le médecin qui est amené à déceler des signes évoquant une pratique de dopage doit informer son patient des risques qu'il court et lui proposer soit de se diriger vers une antenne médicale spécialisée, soit en liaison avec celle-ci lui prescrire les examens et les traitements nécessaires. Le médecin a une obligation de transmettre des informations concernant une suspicion de dopage au médecin responsable de l'antenne médicale de prévention du dopage. Le médecin doit informer son patient de cette obligation de transmission selon l'article L. 232-3 du Code du sport. Il ne s'agit pas ici d'un signalement à des autorités judiciaires (le procureur de la République) ni administratives (le préfet). L'objectif est que la personne puisse être prise en charge médicalement.

Question 80

O: Accès à des instances locales ou nationales 1: Commission des usagers La commission des usagers (CDU) au sein des établissements de santé (publics ou privés) est informée de l'ensemble des plaintes et des réclamations ainsi que des suites qui leur sont données. Les membres de la CDU sont astreints au secret professionnel. La CDU peut avoir accès aux données médicales relatives aux plaintes et aux réclamations formées par les usagers de l'établissement, sous réserve de l'obtention préalable de l'accord écrit de la personne concernée ou de ses ayants droit si elle estdécédée.

Question 81

2: Le défenseur des droits Le défenseur des droits a pour mission de défendre les droits et libertés de chacun dans le cadre des relations avec les établissements publics que sont les hôpitaux et les organismes investis d'une mission de service public. Le défenseur des droits doit également défendre et promouvoir les droits de l'enfant. Les informations couvertes par le secret médical peuvent être communiquées au défenseur des droits sous réserve d'une demande expresse de la personne concernée. Cependant, des données médicales peuvent lui être communiquées sans consentement pour la victime mineure ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique et subissant des privations, sévices ou violences physiques et sexuelles.

Question 82

3: Le contrôleur des lieux de privation de liberté Le contrôleur intervient dans le cadre des hospitalisations sous contrainte en psychiatrie. Des informations couvertes par le secret médical peuvent être communiquées, avec l'accord de la personne concernée, aux contrôleurs ayant la qualité de médecin.

Question 83

P: Relations avec les autorités judiciaires 1: Le médecin requis La réquisition d'un médecin est une possibilité pour l'autorité judiciaire d'obtenir des informations médicales concernant une personne. Un médecin ne doit pas délivrer d'information médicale à la Justice en dehors du cadre de la réquisition ou d'une saisie, ou lorsqu'il est interrogé en tant que témoin (cf. infra). La réquisition peut émaner d'un magistrat ou d'un officier de police judiciaire, qui peut requérir « toute personne compétente ». Une réquisition est une injonction, c'est-à-dire que le médecin est tenu de déférer à cette réquisition. S'il refuse d'y répondre, il s'expose à une amende. Les motifs légitimes de refus classiquement admis sont la maladie, l'inaptitude physique, l'incompétence technique avérée ou une relation familiale ou amicale avec la personne concernée. La réquisition est une dérogation ponctuelle au secret : le médecin doit répondre uniquement aux questions posées dans la réquisition. Le médecin doit prévenir le patient qu'il l'examine dans le cadre d'une réquisition judiciaire.

Question 84

2: La remise d'un dossier médical En dehors de la saisie du dossier (cf. infra, section « Le dossier médical »), il est possible de communiquer des documents médicaux pour répondre à la réquisition écrite d'un officier de police judiciaire (OPJ) mais le médecin est libre d'accepter ou de refuser de fournir les documents. Il se détermine en fonction de ce qu'il connaît de l'intérêt de son patient. Il est noté à l'article 60-1 du Code de procédure pénale : « Le fait de s'abstenir derépondre à la réquisition d'un OPJ en matière de remise de documents est puni d'une amende de 3 750 euros. Mais cette sanction ne s'applique pas aux médecins. Lorsqu'une réquisition concerne des médecins, la remise des documents ne peut intervenir qu'avec leur accord. »

Question 85

3: Le médecin en défense Lorsqu'une action en responsabilité est intentée contre un médecin, celui-ci est autorisé à faire les révélations ou à communiquer les documents médicaux nécessaires à sa défense, que ce soit au pénal, au civil, en administratif ou devant la chambre disciplinaire du conseil de l'Ordre. Cette dérogation au secret ne figure pas dans la loi, mais est admise par des magistrats dans le cadre de la jurisprudence. La situation du médecin qui est appelé pour un témoignage en justice est différente. Le médecin peut alors choisir de se taire pour respecter le secret ou de répondre aux questions d'un magistrat s'il estime que c'est dans l'intérêt de son patient.

Question 86

4: Le médecin témoin Si un médecin est convoqué en tant que témoin, il est tenu de se présenter et de prêter serment, mais il a la possibilité de ne pas répondre à toutes les questions pour préserver le secret de son patient. Un médecin peut estimer devoir témoigner en justice si son témoignage peut empêcher de condamner un innocent. Cependant, contrairement à tout citoyen, il n'est pas sanctionné s'il s'abstient. Par ailleurs, sa profession ne lui interdit pas de témoigner à titre de simple citoyen, indépendamment de tout élément recueilli au cours de son exercice professionnel.

Question 87

Q: Administration fiscale Les agents de l'administration fiscale, dans le cadre d'une vérification ou d'un contrôle d'un médecin libéral, peuvent avoir accès à la partie identité du patient, au montant et à la forme du paiement des honoraires.

Question 88

S: Compagnies d'assurances Aucun certificat ne doit être remis directement à l'assurance, ni même au médecin de la compagnie d'assurances. Le médecin est autorisé à remettre aux ayants droit ou au concubin ou au partenaire de PACS un certificat indiquant les circonstances du décès qu'il a lui-même constaté. Le plus souvent il ne pourra pas donner la cause exacte du décès en l'absence d'investigation médico-légale.

Question 89

Patients mineurs Des examens obligatoires pour tous les enfants de moins de 6 ans et des certificats sont établis dans les huit jours suivant la naissance et au cours du 9e et du 14e mois de la vie. Le médecin adresse ces certificats au médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile (PMI). Le mineur est sous l'autorité de ses parents jusqu'à ses 18 ans ou jusqu'à son émancipation (qui dépend d'une décision d'un magistrat). Le médecin doit donner les informations aux deux parents qui sont les titulaires de l'autorité parentale (le beau-père ou la belle-mère, sauf adoption, ne sont pas détenteurs de l'autorité parentale). Le mineur peut s'opposer expressément à ce que le médecin informe ses parents et leur donne accès à son dossier médical. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. Sauf si le mineur s'est opposé à ce qu'on informe ses parents, le droit d'accès au dossier médical est exercé par ses parents.

Question 90

Pointsclés * Le secret médical est indispensable à la relation de confiance entre le médecin et son patient. * Le secret concerne toutes les informations venues à la connaissance du médecin. * Le secret professionnel ne peut pas être opposé au patient. * Le secret partagé permet l'échange d'information avec d'autres professionnels uniquement avec l'accord du patient et lorsque ces professionnels participent à la prise en charge générale du patient. * Le partage d'information avec les proches ne peut se faire qu'avec l'accord du patient, sauf situations particulières. * Il existe plusieurs situations de dérogations légales au secret professionnel.

Question 91

Le dossier médical Le dossier médical contient l'ensemble des informations recueillies à l'occasion de la prise en charge du patient. Il n'y a pas de propriétaire du dossier au sens strict. Le patient dispose d'un pouvoir de contrôle sur les données et leur utilisation mais il n'en a pas la propriété. Le médecin ou l'établissement de santé est le dépositaire du dossier et est, par conséquent, responsable de sa conservation.

Question 92

I: Élaboration et tenue du dossier médical La création d'un dossier médical pour chaque patient est une obligation autant pour les établissements de santé publics que privés, que ce soit pour une personne accueillie en consultation externe, aux urgences ou hospitalisée. Les médecins libéraux sont également tenus de constituer et de conserver des dossiers recueillant des informations sur la santé de leurs patients. La tenue d'un dossier médical a plusieurs objectifs : * assurer la continuité et la qualité des soins ; * partager des informations entre les différents acteurs de soins ; * garantir le droit d'accès aux informations de santé par le patient ; * servir de preuve en cas de recherche de responsabilité — c'est un élément essentiel pour assurer la défense du médecin et/ou de l'établissement de santé si sa responsabilité est recherchée.

Question 93

II: Conservation du dossier Le délai de conservation du dossier médical dans les établissements de santé est de vingt ans à compter de la dernière prise en charge. On ne retient pas les huit premières années de vie du patient pour le calcul du délai. Ainsi, pour le patient de 0 à 8 ans, le délai est reporté à son vingt-huitième anniversaire. Exemple Un dossier d'accouchement doit être conservé durant vingt-huit ans si le nouveau-né n'a jamais consulté dans l'établissement par la suite. En cas de passage unique aux urgences à l'âge de 11 ans, le dossier sera conservé vingt ans, soit jusqu'aux 31 ans de la personne. En cas de décès du patient, le dossier doit être conservé pendant dix ans à compter de la date du décès.

Question 94

Il n'existe pas de délai prévu pour les médecins libéraux. Pour autant, il est conseillé d'appliquer les mêmes délais que ceux prévus pour les établissements de santé, soit vingt ans après le dernier passage et dix ans après le décès. Il existe des cas particuliers pour lesquels la durée de conservation des informations est étendue à trente ans (comptes rendus des caractéristiques génétiques d'une personne, identification par empreintes génétiques à des fins médicales ou dossiers de transfusion).

Question 95

III: Dossier médical informatisé Plusieurs obligations pèsent sur le professionnel de santé. En effet, le dossier médical informatisé (encadré 2.12) relève du traitement de données personnelles dont le médecin est responsable. Il doit donc le déclarer à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et informer le patient du traitement de ses données personnelles.

Question 96

Encadré 2.12 Dossier médical informatisé Intérêts du dossier médical informatisé * Meilleure lisibilité. * Accès plus sécurisé (mot de passe ou carte de professionnel de santé CPS). * Sécurisation des actes et des produits de santé, des prescriptions. * Coordination des soins médicaux et paramédicaux. * Partage des informations entre les professionnels de santé pour la continuité des soins. * Accès à distance possible pour les médecins (en particulier lors des astreintes au domicile). * Traçabilité notamment de l'identité de l'auteur s'il s'est correctement identifié. * Horodatage. * Réduction de la perte d'informations et de la modification a posteriori. * Suivi de la gestion et de la facturation des actes. Inconvénients * Temps nécessaire pour rentrer les données. * Doublons en l'absence d'interface entre logiciels. * Bugs. * Nécessité d'un apprentissage, changement des habitudes. * Perte de données par manque d'exhaustivité : on tape spontanément moins qu'on écrit sur le dossier papier, en particulier pour le personnel paramédical. * Risque de piratage informatique. Le dossier médical informatisé peut avoir la même valeur probante qu'un document papier.Il est possible de ne pas conserver le dossier papier original s'il existe un dossier informatique qui en est la copie fidèle et durable. Les établissements de santé, ainsi que les professionnels de santé, ont la possibilité de conserver les dossiers médicaux dans leurs propres locaux ou bien de les déposer auprès d'un hébergeur agréé.

Question 97

IV: Contenu du dossier Il existe une liste réglementaire des documents qui doivent apparaître dans le dossier médical. Il doit contenir les éléments suivants, ainsi classés : * les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier (encadré 2.13) ;

Question 98

Encadré 2.13 Informations recueillies lors des consultations externes * La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison. * Les motifs d'hospitalisation. * La recherche d'antécédents et de facteurs de risques. * Les conclusions de l'évaluation clinique initiale. * Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée. * La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences. * Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d'imagerie. * Les informations sur la démarche médicale. * Le dossier d'anesthésie. * Le compte rendu opératoire ou d'accouchement. * Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire. * La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, une copie de la fiche d'incident transfusionnel. * Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires. * Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers. * Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé. * Les correspondances échangées entre professionnels de santé. * Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

Question 99

Encadré 2.14 Informations établies à la fin d'un séjour * La lettre de liaison remise à la sortie. * La prescription de sortie et les doubles de l'ordonnance de sortie. * Les modalités de sortie (domicile, autre structure). La fiche de liaison infirmière. * les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Question 100

Cette liste n'est pas exhaustive. Ainsi, le dossier médical doit être adapté au patient selon son mode de prise en charge et la spécialité médicale dont il relève. La raison d'une telle structuration est d'organiser au mieux l'information et de classer les éléments relevant du séjour, de la sortie et de la continuité des soins. Le dossier médical doit mentionner l'identité de la personne de confiance, si elle a été désignée, et celle de la personne à prévenir. Les informations données par les tiers ou les concernant devraient être mises à part dans le dossier médical. Cette séparation devrait en faciliter le retrait, pour éviter leur communication, mais est rarement faite. Les informations recueillies auprès de tiers ou concernant un tiers ne sont pas communicables. Il s'agit des confidences de l'entourage sur les conduites addictives du patient, par exemple, mais aussi les confidences du patient concernant ses proches. Par exemple, les comptes rendus des entretiens avec la famille du patient ne sont pas communicables. Les informations « formalisées » sont celles auxquelles est donné un support écrit avec l'intention de les conserver (arrêté du 5 mars 2004).

Question 101

V: Notes personnelles Les notes personnelles permettent aux médecins d'identifier plus facilement un patient, de noter des impressions subjectives. Pour l'Ordre des médecins, les notes personnelles relatant des comportements et des propos non directement liés à un acte médical, appartiennent au médecin et ne sont donc pas communicables. Les notes personnelles sont des informations : * non formalisées ; * non transmissibles au patient ou aux tiers ; * propres à chaque médecin, ne faisant pas l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé. Il existe deux catégories d'informations non communicables : * celles recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers ; * les notes personnelles du professionnel de santé.

Question 102

VI: Personnes ayant accès au dossier médical En vertu du secret médical, seules certaines catégories de personnes sont autorisées à avoir accès au dossier médical (encadré 2.15). Encadré 2.15 Personnes ayant un accès direct au dossier médical * Le patient (majeur et non protégé). * Les parents pour un mineur. * Le tuteur ou le curateur d'un patient majeur protégé. * Un ayant droit, un concubin ou un partenaire lié par un pacte civil de solidarité en cas de décès du patient. * Les professionnels qui font partie de l'équipe de soins qui prend en charge un patient hospitalisé.

Question 103

A: Les professionnels de santé Les professionnels qui participent à la prise en charge d'un patient peuvent échanger des informations médicales à condition que ce soit strictement nécessaire à la coordination ou à la continuité des soins ou au suivi médico-social. Ainsi, les professionnels de santé, mais aussi les étudiants et d'autres intervenants (assistantes sociales et psychologues ne sont pas des professionnels de santé, par exemple) peuvent compléter le dossier médical. Les professionnels appartenant à la même équipe de soins peuvent partager les informations qui sont réputées confiées par la personne à l'ensemble de l'équipe. Le partage entre des professionnels qui ne font pas partie de la même équipe de soins nécessite le consentement préalable du patient. En revanche, le médecin responsable du département d'information médicale (DIM) peut se voir transmettre les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité.

Question 104

B: Le patient majeur Le patient peut accéder directement ou par l'intermédiaire d'un praticien qu'il désigne à l'ensemble des informations concernant sa santé à l'exception des informations recueillies auprès d'un tiers ou concernant un tel tiers. Il n'a pas à justifier sa demande mais doit prouver son identité. Il peut effectuer sa demande d'accès à tout moment et peut consulter le dossier seul ou accompagné d'un tiers. Aucun professionnel de santé ne peut limiter le droit d'accès aux informationsconcernant le patient ; cette possibilité appartient au législateur seulement.

Question 105

Cas particulier Le patient en soins psychiatriques sans consentement L'exercice de son droit d'accès peut être limité lorsqu'il a fait l'objet d'une hospitalisation sans consentement « en cas de risques d'une gravité particulière ». Dans ce cas, la consultation des informations par le patient peut être subordonnée à la présence d'un médecin qu'il choisit. Si le patient refuse la présence d'un médecin, la Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) peut être saisie afin de rendre un avis sur le droit d'accès. Cet avis s'impose au patient et à l'établissement psychiatrique.

Question 106

C: Le patient mineur La loi ne prévoit pas que le mineur puisse demander la communication directe de son dossier médical, sauf s'il a été émancipé par un juge des tutelles car, dans ce cas, il est considéré comme majeur. L'accès au dossier médical du mineur revient à ses parents ou représentants légaux tant qu'il n'a pas atteint l'âge de 18 ans révolus. Même s'il n'a pas d'accès direct à son dossier, le mineur doit être informé de sa situation de santé, selon son degré de maturité et sa capacité à participer à la décision. Le droit d'accès des parents reste aménageable par le mineur. Celui-ci peut s'opposer à l'accès direct de ses parents à son dossier médical. Ce droit d'opposition peut être : * total, si le mineur a préalablement sollicité et obtenu du médecin qui l'a pris en charge le secret des soins. Le médecin doit mentionner, par écrit, l'opposition du mineur à l'accès aux informations par ses parents. Le médecin doit s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur mais s'il persiste dans son refus, ses parents ne pourront pas accéder au dossier ; * partiel, si le mineur souhaite que ses parents ne puissent accéder à son dossier que par l'intermédiaire d'un médecin. Les parents doivent alors désigner un médecin intermédiaire pour accéder au dossier de leur enfant. Le mineur doit exprimer de manière spontanée s'il souhaite une opposition partielle. Il peut décider qu'un seul de ses deux parents ait accès à son dossier.

Question 107

D: Le patient majeur protégé On distingue les mesures de protection avec représentation (tutelle, habilitation familiale avec représentation, mandat de protection future avec représentation) et les mesures de protection avec assistance (curatelle, habilitation familiale avec assistance). Le patient majeur protégé peut avoir accès à son dossier médical.La personne chargée de la mesure de protection juridique avec représentation a le droit d'accès au dossier médical. La personne chargée de la mesure de protection juridique avec assistance ne peut accéder au dossier médical qu'avec l'accord exprès du majeur protégé.

Question 108

E: Le patient décédé Les ayants droit, le concubin et le partenaire de PACS peuvent avoir accès au dossier du patient s'ils remplissent quatre conditions cumulatives : * le patient doit être décédé. S'il est vivant mais hors d'état d'exprimer sa volonté (patient comateux, en réanimation, dément), l'accès au dossier ne peut pas être accordé au tiers ; * les personnes doivent prouver leur qualité d'ayant droit, de concubin ou de partenaire de PACS. Cette preuve se fait par tout moyen (certificat d'hérédité obtenu en mairie, acte d'un notaire, livret de famille, mention des deux noms sur le bail locatif, etc.) ; * la demande doit être motivée par au moins une des raisons suivantes : – connaître les causes de la mort ; – défendre la mémoire du défunt ; – faire valoir ses droits ; * selon le type de demande : le médecin communique les documents qui lui semblent nécessaires pour répondre à la demande. Il faut vérifier que le patient ne se soit pas opposé à l'accès à son dossier médical de son vivant.

Question 109

Cas particulier Dans le cas du décès d'un mineur, les titulaires de l'autorité parentale conservent le droit d'accès à la totalité des informations médicales le concernant sauf pour les éventuels actes médicaux dont le mineur avait refusé l'information de ses parents.

Question 110

VII: Modalités de communication Il est important de vérifier l'identité et la qualité de l'auteur de la demande de dossier. Le patient a accès à son dossier médical au plus tôt après un délai de 48 heures suivant sa demande. Le délai maximum de communication est de huit jours à compter de la réception de la demande si les données de santé demandées datent de moins de cinq ans. Si elles datent de plus de cinq ans, le délai de communication est porté à deux mois.

Question 111

VIII: Respect des délais et refus de communication du dossier Aucune sanction pénale n'est prévue en cas de non-respect des délais de communication. Cela ne constitue pas une infraction. Mais il est toujours possible de faire une procédure civile pour solliciter des dommages et intérêts en cas de manquement. Si le dossier n'est pas communiqué dans les délais légaux ou si le refus de le communiquer paraît injustifié au demandeur, il peut demander à la direction de l'établissement à être mis en relation avec le médiateur-médecin. Celui-ci examine sa demande avant de la présenter à la commission des usagers. Pour les établissements publics de santé et les établissements privés participant à une mission de service public, il est par ailleurs possible pour le patient de saisir la commission d'accès aux documents administratifs (CADA) qui est compétente pour déterminer si les délais de communication ont été respectés ou si le refus est justifié. Enfin, il est possible de saisir le Défenseur des droits.

Question 112

IX: Dossier médical partagé (DMP) Le DMP a été instauré par la loi du 13 août 2004 (à l'origine sous le nom de dossier médical personnel), afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins. Il ne se substitue pas au dossier médical informatisé mais peut contenir les mêmes informations dupliquées : * le DMP est géré par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ; * il est gratuit pour les bénéficiaires de l'assurance maladie ; * le consentement exprès du patient est un préalable nécessaire à la création du DMP ; * le patient est le titulaire de son DMP et le gère sur le site monespacesante.fr ; * le patient est averti par e-mail chaque fois qu'un nouveau document est déposé dans son DMP. Le patient a un libre accès à son DMP et doit donner personnellement son autorisation pour que les professionnels de santé qu'il consulte puissent y avoir accès et ajouter du contenu. Il peut ainsi : * consulter la liste des professionnels de santé qui y ont accès (leurs actions et leurs accès au DMP sont enregistrés, donc traçables et consultables par le patient) ; * décider quel professionnel de santé a accès à son DMP ; * donner le statut de médecin traitant à celui de son choix ; * bloquer l'accès de son DMP à un professionnel de santé ; * décider de rendre certaines données inaccessibles à certains professionnels de santé (à noter que le médecin traitant a accès à la totalité du DMP, y compris aux données rendues inaccessibles par le patient) ; * demander à son médecin traitant qu'un document soit supprimé ou ne soit pas intégré au DMP ; * y désigner sa personne de confiance ; * préciser sa position sur le don d'organes et ses directives anticipées. En cas d'urgence, les professionnels de santé ainsi que le 15 (SAMU) peuvent avoir accès au DMP, sauf opposition préalable du patient. Le législateur a décidé que les médecins du travail et les assureurs ne peuvent pas avoir accès au DMP, ce qui peut paraître curieux concernant les médecins du travail qui pratiquent les vaccinations, notamment. Le patient a la possibilité de clôturer son DMP à tout moment et son DMP est conservé dix ans à compter de sa clôture. Au-delà de dix ans, le DMP est supprimé par la CNAMTS.En cas de décès, les ayants droit, le concubin et le partenaire de PACS peuvent en demander l'accès dans les mêmes conditions que celles prévues pour le dossier médical.

Question 113

X: Dossier médical de santé au travail (DMST) Le DMST permetd'apprécier le lien entre l'état de santé et les conditions de travail. Il est élaboré au moment de la première visite d'information et de prévention pour chaque travailleur. Il contient les avis et propositions du médecin du travail. Il peut être complété par les personnels de santé du service de santé au travail. Le DMST ne peut être communiqué qu'au médecin choisi par le patient et à sa demande. Le médecin du travail peut le communiquer à un autre médecin du travail, afin d'assurer la continuité de la prise en charge, sauf opposition du travailleur.

Question 114

Pointsclés * Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quel titre que ce soit, par des professionnels de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. * En cas de décès du patient, le dossier est accessible aux ayants droit ou au concubin ou au partenaire de PACS, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès et à condition d'en indiquer le motif (connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir ses droits). * Au sein des établissements de santé, le dossier doit être conservé pendant vingt ans à compter de la dernière prise en charge et dix ans à compter du décès. * La saisie de dossier est possible lors d'une procédure pénale et en présence d'un membre du conseil de l'ordre des médecins.

Question 115

I: Introduction A: Définitions des différents types de violences sexuelles et du consentement Les définitions se retrouvent dans le Code pénal, articles 222 et suivants. Une violence sexuelle est tout acte sexuel (ou tentative), commentaire ou avance de nature sexuelle, en utilisant la coercition, commis par une personne indépendamment de sa relation avec la victime, dans tout contexte, y compris, mais sans s'y limiter, le foyer et le travail.

Question 116

yer et le travail. Une agression sexuelle est une atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte physique ou morale, menace ou surprise, soit sans le consentement clair et explicite de la victime.L'agression sexuelle est un délit. L'agression sexuelle exclut les actes de pénétrations et actes bucco-génitaux : il s'agit alors d'un viol. Constitue un

Question 117

Lorsque les faits sont commis sur la personne d'un mineur, la contrainte morale ou la surprise peuvent résulter de la différence d'âge existant entre la victime et l'auteur des faits et de l'autorité que celui-ci a sur la victime. Lorsque les faits sont commis sur la personne d'un mineur de quinze ans, la contrainte morale ou la surprise sont caractérisées par l'abus de la vulnérabilité de la victime ne disposant pas du discernement nécessaire pour ces actes.

Question 118

Constitue un viol tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu'il soit, ou tout acte bucco-génital commis sur la personne d'autrui ou sur la personne de l'auteur par violence, contrainte, menace ou surprise. Sont également concernés par cette définition les actes commis entre un majeur et un mineur de quinze ans, lorsque la différence d'âge entre le majeur et le mineur est d'au moins cinq ans. Le viol est donc une pénétration ou un acte bucco-génital commis sans le consentement de la victime. Il s'agit d'un crime (infraction la plus grave). La notion de consentement signifie don

Question 119

git d'un crime (infraction la plus grave). La notion de consentement signifie donner clairement son accord à une activité sexuelle. Attention, ce consentement peut ne pas être « valide » chez un mineur de moins de 15 ans, la victime ne disposant pas du discernement nécessaire pour ces actes. Il repose sur un accord explicite, libre, éclairé, et mutuel lors d'une activité sexuelle, quelle que soit sa nature.

Question 120

Le harcèlement sexuel est le fait d'imposer à une personne, de façon répétée, des propos ou comportements à connotation sexuelle ou sexiste qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère dégradant ou humiliant, soit créent à son encontre une situation intimidante, ou offensante. Le harcèlement sexuel est un délit. L'exhibition sexuelle est constituée selon le Code pénal si une partie dén

Question 121

e situation intimidante, ou offensante. Le harcèlement sexuel est un délit. L'exhibition sexuelle est constituée selon le Code pénal si une partie dénudée du corps est imposée à la vue d'autrui dans un lieu accessible aux regards du public, ou en l'absence d'exposition d'une partie dénudée du corps, en cas de commission explicite d'un acte sexuel, réel ou simulé. L'exhibition sexuelle est un délit.

Question 122

B: Épidémiologie des violences sexuelles en France Les victimes de viols sont majoritairement des femmes jeunes, entre 10 et 24 ans, même si toutes les catégories d'âge et de sexe sont touchées. Les personnes mises en cause pour des faits de violences sexuelles sont majoritairement des hommes jeunes. Quel que soit le sexe de la victime, la majorité des viols déclarés seraient commis par la catégorie « famille et proches ». Il est estimé que concernant les violences sexuelles (hors vie de couple), seule une minorité des individus victimes dépose plaint

Question 123

C: Applications médicales de la législation relative aux violences sexuelles Il existe trois types d'infractions pénales en France, classées selon leur niveau de gravité : la contravention, le délit et le crime. Elles sont gérées chacune dans un tribunal compétent spécifique, respectivement le tribunal de police, le tribunal correctionnel et la cour d'assises. les sanctions encourues (amendes, peine de prison et peines complémentaires) ainsi que le délai de prescription y seront différents. Par exemple, contrairement aux autres infractions, il n'y a pas de peine de prison pour les contraventions. Les peines encourues peuvent être augmentées en cas de circonstances aggravantes (par exemple : commise par ascendant, sur un mineur de 15 ans, par une personne abusant de son autorité, avec usage ou menace d'une arme, par le conjoint…).

Question 124

II: Diagnostic positif : les étapes de l'interrogatoire et de l'examen clinique A: Contexte Une agression sexuelle est une urgence judiciaire mais aussi médicale. Il existe deux cas de figure possibles pour la réalisation de cet examen. * Examen à la demande de la justice : c'est-à-dire sur réquisition judiciaire du procureur de la république ou de l'officier de police judiciaire (OPJ). Cette voie doit être privilégiée car les prélèvements seront scellés immédiatement par l'OPJ (sécurité juridique). OU : * Consultation à la demande de la victime : la victime refuse d'effectuer un signalement et d'informer la justice : c'est une consultation simple. Il n'y aura pas de garantie juridique pour les prélèvements puisqu'ils ne seront pas remis à la justice ni scellés (il appartient au service d'en assurer la conservation). Mais le médecin doit quand même prendre en charge la patiente sur le plan médical. Les modalités de signalement judiciaire ainsi que la définition d'une réquisition judiciaire sont traitées dans l'ITEM 13 au chapitre 6.

Question 125

B: Interrogatoire médical * Conditions médicales idéales pour réaliser cet examen : – il est recommandé de pratiquer cet examen en présence d'une tierce personne : par exemple gynécologue pour prise en charge médicale parallèle, voire IDE ou autre ; – les conditions matérielles doivent être parfaites, et l'examen fait de préférence dans un centre hospitalier équipé et habitué à ce type de prise en charge (cellule d'accueil des victimes d'agression sexuelle obligatoire dans les CHU 24 heures/24) ; – l'environnement psychologique doit être favorable. * Antécédents médicaux : – pour la vulnérabilité (antécédents psychiatriques notamment, ou handicap physique) ;– pour les soins (vaccins, contraception, date des dernières règles…) ; – état de santé antérieur général et gynécologique. * Histoire de l'agression : – il s'agit de connaître parfaitement les circonstances de l'agression : lieu des faits allégués, date et heure, localisation des pénétrations, type de pénétration (doigt, sexe, objet…) nombre d'agresseurs, menaces ou usage d'armes, contentions, violences associées sur le plan physique et psychologique, prise de toxiques, usage de préservatif, éjaculation… ; – noter la date du dernier rapport sexuel avant les faits et depuis les faits ; – la patiente a-t-elle fait une toilette intime, s'est-elle douchée, a-t-elle changé de vêtement ?

Question 126

C: Examen clinique 1: Examen général Le médecin devra : * tenter de déterminer s'il y a des signes de violence et de pénétration ; * rechercher des signes de prise de toxique ; * déterminer si la personne est vulnérable. 2: Recherche de lésions traumatiques physiques (non sexuelles) (+++) Signes d'agression sur le corps : face, bouche, cou, seins, fesses, face interne des cuisses, et lésions traumatiques dans les zones de défense (mains, avant-bras) ou sur les zones de prise (poignets, épaules). Les lésions sont à décrire très précisément et minutieusement (dimension en centimètres, forme, couleur, localisation précise par rapport à des repères fixes) (encadré 5.1 et figure 5.1).

Question 127

Encadré 5.1 Particularité de l'emplacement des lésions traumatiques tégumentaires * Zones de défense : il s'agit des lésions situées sur le bord interne des avantbras et sur les mains. * Zones de prise/préhension manuelle : il s'agit des lésions situées sur poignets, épaules, face interne des bras. * Zones de chutes : il s'agit des lésions situées sur coudes, genoux et toutes zones saillantes du corps. * Zones à forte connotation sexuelle : il s'agit de la bouche, des seins, du pubis et de la vulve, des fesses et de l'anus.

Question 128

3: Recherche de lésions gynécologiques sous bon éclairage Inspection Vulve, petites et grandes lèvres, fourchette, clitoris. Examen de l'hymen Il existe différentes formes physiologiques d'hymens : semi-lunaire, annulaire, cribiforme, à bords festonnés, en pont. Certains présentent des encoches physiologiques, qu'il ne faut pas confondre avec une déchirure traumatique (figures 5.2 et 5.3).La déchirure traumatique est définie sur un plan médico-légal, par une encoche complète qui atteint le bord d'insertion vaginal de l'hymen. Pour déplisser parfaitement l'hymen et l'examiner sur toute sa superficie, on doit d'abord exercer une traction des lèvres vers le haut et vers l'avant. Ensuite on utilisera une sonde à ballonnet, pour justement ne pas confondre les aspects physiologiques (encoche incomplète) de ceux traumatiques (encoche complète) : on ne peut affirmer l'absence de déchirure et son caractère complet ou incomplet que si on obtient un déplissement total de l'hymen. Pour cela, on introduira une sonde à ballonnet derrière la membrane hyménéale, avant de gonfler le ballon 15 cc. On tirera ensuite la sonde délicatement vers l'avant. Ceci permet de voir : 1. une défloration ancienne : déchirure non hémorragique et cicatrisée (figure 5.4), atteignant la paroi vaginale ; en cas de rapports répétés, et surtout après accouchement, il ne persiste que des résidus hyménéaux, ou caroncules myrtiformes ;2. une défloration récente : – déchirure hyménéale atteignant la paroi vaginale, plus ou moins hémorragique ; – le plus souvent située à 5 h ou 7 h sur un cadran horaire ; 3. un hymen intact :– absence de défloration ancienne ou récente visible ; – il faut alors mesurer le diamètre maximal de l'orifice hyménéal, c'est-à-dire le diamètre maximum de l'orifice visible avec le ballon. Certains hymens peuvent se dilater de façon importante tout en restant intacts. Ceci explique qu'un hymen intact n'élimine pas un acte de pénétration, y compris avec un pénis dans certains cas. Ceci est dû à l'élasticité, fonction de l'imprégnation hormonale. Le diamètre maximal de l'orifice hyménéal permet donc d'affirmer qu'un corps étranger d'au moins ce même diamètre peut pénétrer sans léser l'hymen ; – attention, des lésions hyménéales ne sont pas systématiquement retrouvées, même en cas de première pénétration vaginale ; 4. les lésions hyménéales : – ecchymoses, érosions, siégeant au niveau vulvaire ou vaginal ; – l'érythème vulvaire : prudence dans les interprétations, car ce type de lésion peut éventuellement résulter de l'agression, mais également d'une pathologie médicale de type vulvite ou vulvo-vaginite. En dehors de toute pathologie, le prurit vulvaire est fréquent chez la petite fille, expliquant des aspects de vulvite plus ou moins auto-entretenus.

Question 129

Examen du vagin, des culs-de-sac et du col Au spéculum si rapports sexuels antérieurs ; en l'absence de rapports sexuels antérieurs on peut utiliser un spéculum de vierge. Examen anal * Lésions traumatiques récentes : ecchymoses, hématomes de la marge anale, érosions, fissures, douleur au toucher rectal ; * Lésions traumatiques anciennes : cicatrices ; * Pathologie et modifications non spécifiques : modification du tonus anal, disparition des plis radiés, hémorroïdes, marisques… * Discuter anuscopie voire rectoscopie si besoin.

Question 130

Résultats de l'examen * Quand il existe des signes de défloration récente, la pénétration récente est affirmée. * Quand il existe une défloration ancienne, la pénétration ancienne est affirmée. * Le plus souvent il n'existe pas de lésions ou celles-ci sont minimes. En l'absence de lésion hyménéale, la preuve de la pénétration reste souvent difficile à apporter. La survenue d'une pénétration ne peut être exclue.

Question 131

4: Examen des vêtements et des sous-vêtements Cet examen est capital, recherchant des traces, taches, déchirures…5: Évaluation du retentissement psychologique Cet aspect est abordé en détail dans l'ITEM 13 au chapitre 6. Il est important de rappeler les points suivants : * l'évaluation du retentissement psychologique de l'agression sexuelle sera un enjeu pour le médecin ; * sur le plan médical, il faut s'assurer de l'absence de risque suicidaire à court terme. Une prise en charge devra être proposée si besoin ; * sur le plan médico-légal, l'évaluation du retentissement psychologique sera difficilement réalisable dans le cadre de l'urgence mais devra être prise en compte dans les jours et semaines qui suivent

Question 132

D: Prélèvements 1: Prélèvements à visée médico-légale Ils nécessitent une garantie scientifique et juridique * Scientifique : conditions correctes de prélèvement : numérotés et localisés, séchés, conservés à l'abri de la lumière, en congélation – 20 °C si non-utilisation dans les 3 jours ; sinon garder au réfrigérateur. * Juridique : apposition immédiate de scellés. Faire les prélèvements en double exemplaire pour la contre-expertise éventuelle. Prélèvements pour recherche de spermatozoïdes et réalisation d'empreintes génétiques (en vue de l'identification de l'auteur) L'absence de sperme n'élimine ni la pénétration ni le viol, car le viol est défini par la pénétration et non l'éjaculation. L'absence de sperme peut s'expliquer par plusieurs causes : le délai trop important, la toilette intime, l'absence de pénétration, l'absence d'éjaculation, l'éjaculation en un autre endroit, le rapport avec préservatif, l'éjaculation rétrograde, une azoospermie.

Question 133

Prélèvements sur la victime * Réalisation de multiples écouvillons, en nombre pair (pour contre-expertise éventuelle) : vulve, vagin, culs-de-sac, col, face interne des cuisses, anus, interstices dentaires, pour identifier l'ADN de l'auteur. * Faire un prélèvement parallèle de sang de victime (ou écouvillon buccal) pour comparer le matériel génétique. * Faire également : – un grattage des ongles de la victime (ou couper) pour identifier l'ADN de l'auteur ; – recueil de poils étrangers à la victime (pouvant appartenir à l'agresseur) ;– recueil des taches sur les vêtements. Prélèvements sur l'auteur supposé pour comparer avec les résultats identifiés sur la victime (avec son accord) * Réalisation d'écouvillons sur le gland du suspect rapidement après les faits : mise en évidence de cellules vaginales (microscopie) et ADN provenant de la victime dans ces cellules. * Grattage des ongles du suspect : ADN provenant de la victime. * Sang pour obtenir le profil ADN de la personne ou écouvillon buccal.

Question 134

Recherche de toxiques sur la victime (dans un cadre de soumission chimique) Définition de la soumission chimique Fait de donner volontairement à une victime un produit toxique (psychotrope) dans un but criminel (viol) ou délictuel (vol), ou simplement afin d'en tirer un bénéfice (parents donnant des psychotropes à un nouveau-né parce qu'il pleure la nuit). Certains cas se terminent par la mort de la victime, même si ce n'est pas le but recherché. La soumission chimique est suspectée quand la victime consulte plusieurs jours après les faits alléguant une amnésie, une sensation anormale de perte de contrôle ou d'endormissement par exemple. Les services les plus concernés sont les services d'urgence et de gynécologie- obstétrique. Les prélèvements à réaliser sont : sang, urines et cheveux avec accord de la victime, en double exemplaire. La fenêtre de détection varie selon le psychotrope concerné, elle peut être de quelques heures (GHB/GBL) à plusieurs jours (benzodiazépines), dans le sang comme dans les urines. Elle peut être de plusieurs mois sur les cheveux. Les cheveux sont à prélever à la racine un mois après les faits, le temps que le psychotrope soit intégré dans la matrice capillaire et accessible à la coupe. Il faut distinguer la soumission chimique de la vulnérabilité chimique. Celle-ci est liée à la prise volontaire de substance(s) psychoactive(s) par la victime, qui sera donc plus vulnérable à une agression. Les produits en cause (habituellement incorporés dans les boissons à l'insu des victimes) peuvent être : * les antihistaminiques et sédatifs (doxylamine, cétirizine…) ; * les benzodiazépines et apparentées (alprazolam, bromazépam…) ; * les substances non médicamenteuses (ecstasy, GHB/GBL, alcool…).

Question 135

2: Prélèvements à visée médicale * Recherche d'IST : écouvillons vaginaux pour bactériologie, Chlamydiae trachomatis, mycoplasme, gonocoque. * β-hCG (si doute sur grossesse déjà en cours). * Sérologies Chlamydia, TPHA-VDRL, hépatites B et C, VIH1 et 2 et HTLV. Il serarecontrôlé à 1 mois (PCR VIH, sérologie VIH) et à 3 mois (sérologies Chlamydia, TPHA-VDRL, hépatites B et C, VIH1 et 2 et HTLV).

Question 136

III: Cas particulier des mutilations génitales féminines Les mutilations sexuelles (ou génitales) féminines (MSF) sont définies par l'atteinte, l'ablation partielle ou totale de tout ou d'une partie des organes sexuels externes à des fins autres que thérapeutiques. Elles sont pratiquées sur tous les continents, à tout âge et dans toutes les catégories socioprofessionnelles. Les raisons motivant ces pratiques ne sont que rarement religieuses, l'acceptation sociale constituant la principale raison de leur perpétuation. On estime que 200 millions de femmes sont victimes de MSF dans le monde. 125 000 femmes mutilées vivraient en France et une large proportion de leurs filles seraient menacées du fait de pressions sociales exercées par la famille.

Question 137

A: Dépistage par les professionnels de santé Certaines situations doivent faire évoquer l'existence d'une MSF : * la famille proche vient d'une communauté où elles sont pratiquées ; * la mère, une soeur, une cousine ont subi une MSF ; * la famille croit qu'elles sont essentielles à sa culture, à ses coutumes ou à sa religion ; * les parents minimisent les risques de santé et de mortalité. Certains facteurs doivent faire craindre un risque de survenu d'une MSF : * les parents envisagent un voyage, dans le pays d'origine notamment ; * la famille n'assure pas le suivi médical de la mineure ; * la mineure peut se confier au professionnel de santé, ou un membre de l'entourage exprime son inquiétude sur ce risque. Certains signes peuvent faire évoquer une MSF récente sur une mineure : * modification du comportement ou de l'humeur (fugues, autoagressivité, absentéisme scolaire prolongé…) ; * demande d'aide auprès d'un professionnel, sans en exprimer le motif ; * plainte algique spécifique (marcher, s'asseoir) ; * refus d'un examen médical.

Question 138

B: Diagnostic Il existe une classification des MSF en fonction du type de mutilation, proposée par l'Organisation mondiale de la santé.* Type I : ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce (clitoridectomie). – Type I A : ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement. – Type I B : ablation du clitoris et du prépuce. * Type II : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres. – Type II A : ablation des petites lèvres uniquement. – Type II B : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres (figure 5.5).– Type II C : ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres. * Type III : rétrécissement de l'orifice vaginal avec recouvrement par l'ablation et l'accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation). – Type III A : ablation et accolement des petites lèvres. – Type III B : ablation et accolement des grandes lèvres. * Type IV : toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l'incision, la scarification et la cautérisation.

Question 139

C: Complications Elles sont multiples, somatiques et psychologiques, aiguës et chroniques : * somatiques : infections génitales aiguës (génito-urinaires, VIH, VHB, tétanos) ou chroniques et leurs complications (infertilité) ; douleurs vulvaires ou pelviennes aiguës ou chroniques ; hémorragies aiguës ; * sexuelles et obstétricales : dyspareunie, anorgasmie, troubles du désir, vaginisme, difficultés dans la vie de couple, surrisque de grossesse pathologique ; * psychologiques : état de stress post-traumatique, dépression, anxiété (centrée sur la sexualité et l'accouchement), perte de l'estime de soi…

Question 140

D: Conduite à tenir * Les mesures de prévention sont fondamentales : – informer et sensibiliser sur l'existence de ces mutilations, leur illégalité, ainsi que sur les possibilités d'accueil et de prise en charge des victimes ou potentielles victimes (numéros utiles, associations, protection maternelle et infantile…) ; – en cas de retour dans le pays d'origine : certificat médical de non-excision le cas échéant. * Cas particulier de l'examen d'une mineure dans le cadre d'une demande d'asile : un certificat de non-mutilation doit être réalisé par un médecin légiste dans une structure agréée (unité médico-judiciaire) et sera remis aux instances de protection internationale (Office français de protection des réfugiés et apatrides, Cour nationale du droit d'asile). * Prise en charge : – psychologique/sexologique ; – chirurgicale : reconstruction clitoridienne (prise en charge par la Sécurité sociale) ; – chez la femme enceinte : surveillance rapprochée, information et réassurance (possibilité d'accouchement par voie basse, interdiction de ré-infibulation en post-partum) ; – information préoccupante ou signalement judiciaire selon les situations.

Question 141

IV: Prise en charge A: Objectifs de la prise en charge des victimes d'agression sexuelle sur le plan médico-légal * La prise en charge doit être pluridisciplinaire. * Informer systématiquement de la possibilité de déposer plainte, avec un délai de prescription de vingt ans pour les victimes majeures ou de la possibilité de réaliser un signalement avec accord de la victime majeure (si celle-ci ne souhaite pas déposer plainte, elle peut parfois accepter le signalement avec accord). * Réaliser si nécessaire un signalement pour les victimes mineures, vulnérables ou en danger immédiat (en les en informant si possible). * Réaliser systématiquement un certificat médical initial et le remettre à la victime, si l'examen ne fait pas l'objet d'une réquisition. Les définitions du signalement judiciaire et de la réquisition judiciaire ainsi que les situations relevant d'un signalement judiciaire sont traités dans l'ITEM 13 au chapitre 6. * Prise en charge psychologique : proposer un accompagnement psychologique. * Prise en charge social : évaluer la nécessité d'une mise à l'abri (hébergement d'urgence, hospitalisation). * Prise en charge associative : remettre à la victime les coordonnées des associations locales d'aide aux victimes, comportant fréquemment des groupes de parole et de soutien aux victimes de violences sexuelles.

Question 142

B: Identifier et prendre en charge une urgence médicale Identifier les situations médicales à risque associées aux violences sexuelles. Les risques médicaux liés à l'agression sont : le risque de grossesse, le risque de contracter une IST (infection sexuellement transmissible), le risque psychologique et social. 1: Risque de grossesse Toute pénétration du pénis dans le vagin ou d'éjaculation au niveau de la vulve est, en dehors d'une contraception efficace effective, à risque de grossesse. Il convient donc de proposer une contraception d'urgence, en pratique : * lévonorgestrel per os (1,5 mg) jusqu'à 72 heures après la situation à risque ; * ulipristal acétate per os (30 mg) jusqu'à 120 heures après la situation risque ; * ou un dispositif intra-utérin au cuivre jusqu'à 120 heures après la situation à risque, méthode d'urgence plus rarement mise en oeuvre, mais la plus efficace notamment après la date présumée d'ovulation. Un test de grossesse devra être proposé à distance, notamment en cas de retard de règles.

Question 143

2: Risque de transmission d'IST Le risque de transmission d'IST notamment pour les hépatites et le VIH est à discuter avec le médecin du centre d'infectiologie de référence. Une thérapie antirétrovirale et/ou la mise à jour de la vaccination contre l'hépatite B pourront être mises en oeuvre selon les cas. En fonction du contexte clinique, après réalisation des différents prélèvements notamment de dépistage des IST, une antibiothérapie présomptive par doxycycline (2 comprimés de 100 mg par jour) peut être proposée pendant 8 jours. Proposer un suivi médical adapté (surveillance de la tolérance de la trithérapie, bilans biologiques des IST).

Question 144

Risque psychologique et social Il est nécessaire de prendre en charge la victime dans sa globalité, en prescrivant si nécessaire un arrêt de travail, en proposant un accompagnement psychologique et/ou social, notamment avec l'aide d'associations de victimes, voire en proposant une hospitalisation en cas de danger ou menace imminents. Ces différents éléments relatifs à l'examen et à la prise en charge sont synthétisés dans le logigramme présenté à la figure 5.6.

Question 145

V: Conclusion Il faut bien respecter la procédure médicale et médico-légale. Il faut garder une grande prudence, ne faire que des constatations objectives, toujours revenir aux faits objectifs et se méfier des interprétations hâtives. L'objectivité absolue doit remplacer toute subjectivité dans ce domaine. Pointsclés * L'examen d'une victime d'agression sexuelle nécessite de bien respecter la procédure médicale et médico-légale. C'est une urgence. * Il est nécessaire d'assurer les garanties scientifiques et juridiques et de réaliser les prélèvements nécessaires dans de bonnes conditions. * Il faut garder une grande prudence, ne faire que des constatations objectives et se méfier des interprétations hâtives. * Il faut prendre en charge le patient sur le plan médical et psychologique.

Question 146

Dès lors, la mort a cessé d'être uniquement un phénomène biologique et l'homme a, de tout temps, opposé la culture entre son humanité temporelle et cet état inconnu (Patrick Baudry). Après une période difficile à estimer et marquée par l'apparition du sacré originel désigné par Otto « le numineux », l'homme a conceptualisé à travers des philosophies et des religions son devenir individuel après sa mort et la destinée finale de l'humanité, objets d'étude de l'eschatologie (figure 7.1).

Question 147

Les rites mortuaires, notamment définis par les systèmes religieux, constituent une réponse à la mort fondée sur une scénarisation structurée et rassurante permettant de la faire passer d'un réel inacceptable à un imaginaire contrôlé favorisant la résilience individuelle et collective.

Question 148

B: Principes des rites funéraires D'après Arnold Van Gennep (1909), les rites mortuaires constituent un ultime rite de passage (naissance, initiation, mariage, etc.) présentant comme tous les autres une structure ternaire (mort/gestation/renaissance) qui comporte : * une phase de séparation avec le groupe social : sortie de l'individu de son état antérieur reposant notamment sur la purification (toilette mortuaire quasi universelle) ayant pour objectif de le transformer en cadavre et de protéger la communauté de la contamination ; * une phase de latence (liminarité) : individu entre deux statuts avec corps dissimulé (tombe, crémation, etc.) ;* une phase d'agrégation ou de sacralisation (réintégration) : acquisition d'un nouvel état métamorphosant le mort en défunt uniquement psychique ou s'appuyant sur des éléments matériels (tombe, urne funéraire).

Question 149

C: Principaux rites funéraires Selon l'observatoire de la laïcité, les cinq principales religions en France sont le catholicisme et le protestantisme, l'islam, le judaïsme et le bouddhisme. La connaissance de leur fondement et de leur rite est importante car elle permet d'avoir en tout moment une attitude respectueuse et non blessante envers le patient et l'entourage du défunt (tableau 7.1). Le personnel hospitalier doit tout mettre en oeuvre pour que les actes rituels puissent être réalisés dans des conditions satisfaisantes.

Question 150

E: Tabou, invisibilisation de la mort Jusqu'au début du xxe siècle, la mort, considérée comme le terme normal de la vie, était intégrée dans les pratiques sociales individuelles et collectives. Quand une personne que l'on connaissait mourrait, le plus souvent à son domicile, elle était visitée une dernière fois, veillée et enterrée. Ensuite, on portait le deuil durant un temps dépendant de son lien familial avec le défunt. La réalisation des rites funéraires répondait à des objectifs individuels et collectifs précédemment évoqués. Dans ce que Louis Vincent Thomas a appelé les « sociétés du construit », la croyance et les rites se sont effacés au profit de la raison et la technique. Tout est fait pour que l'individu, être biologique à part entière, puisse maîtriser sa vie jusqu'au dernier moment, voire après sa mort par la crémation de son corps. Parallèlement, pour Marie-Laure Cadart, l'homme occidental et le corps médical sont dans l'utopie de progrès infinis de la médecine et l'illusion de pouvoir vaincre un jour la mort. Les soignants ont été formés pour guérir et la mort est devenue pour eux et les familles un échec et non plus le terme normal de la vie. C'est ainsi qu'aujourd'hui, dans les « sociétés du construit », la plupart des décès surviennent à l'extérieur du domicile et dans un contexte médicalisé d'arrêt de soins, de soulagement de la douleur par l'administration de médicaments susceptibles d'entraîner le décès (Loi Leonetti), voire dans certains pays d'euthanasie ou de suicide médicalement assisté. D'une mort hier solidaire et fondée sur des croyances et des rituels, on a aujourd'hui glissé vers une mort plus solitaire, hygiénique, hospitalière, sans souffrance et finalement cachée. En effet, la médiatisation quotidienne de morts anonymes à travers des images d'actualités de guerre ou de catastrophe et sareprésentation au cinéma voire dans des jeux vidéo n'ont souvent qu'un impact psychique réduit. En réalité, la confrontation directe à la mort est sortie du quotidien individuel et collectif.

Question 151

III: Idées et angoisses liées à la mort (en situation de maladie grave) A: La fin de vie Chez la personne confrontée à l'occasion d'une maladie grave à la survenue de sa mort à brève échéance, après une phase d'évaluation de la situation, une phase d'ajustement avec des stratégies individuelles plus ou moins efficaces se met en place. Les angoisses de mort envahissent la vie du sujet avec des retentissements physiques, psychologiques, sociaux et spirituels variables selon les personnes (figure 7.2).

Question 152

La maladie grave peut être l'occasion d'un effondrement des processus psychologiques de lutte contre l'angoisse de mort. Cette dernière déstructure, sidère, puis induit une anxiété latente. La maladie peut aussi entraîner des angoisses de transformation corporelle (dégradation possible du corps), une « crise d'identité du mourir » avec des conséquences en termes de charge émotionnelle, sentiment devulnérabilité, estime de soi. Selon la durée de la phase de fin de vie, un vécu de désengagement de l'autre (entourage proche et périphérique, soignants) peut survenir avec un risque de mort sociale précédant la mort effective (par exemple, dans des maladies dégénératives). Selon les classifications médicales actuelles (DSM et CIM), on peut relier les difficultés face à la mort à des troubles psychiatriques tels que des troubles de l'adaptation (marqués par des symptômes émotionnels ou comportementaux), des troubles anxieux (traduisant un vécu de danger ou d'insécurité), des épisodes dépressifs parfois sévères, voire un trouble de stress aigu et trouble de stress post-traumatique pouvant également toucher l'entourage et/ou le soignant. Les pathologies somatiques et addictives peuvent émerger ou s'aggraver dans ce contexte. Il est important de noter qu'un mouvement de tristesse juste après une annonce de maladie grave ne constitue pas un épisode dépressif.

Question 153

B: La fin de vie pour les soignants et l'entourage Les avancées médicales et sociétales ont permis un allongement de la durée de vie. L'humain peut mourir, mais peut aussi être mourant durant un laps de temps long. Il est en « fin de vie », celle-ci pouvant durant des années avant le stade terminal puis le décès. Pour l'entourage et aussi les soignants, témoins directs de ces épreuves de vie, cela peut induire une identification au malade grave, des inquiétudes pour l'autre mais aussi pour soi, d'autant plus dans des contextes de difficultés de communication. Il s'agit d'investir le malade comme être encore vivant alors qu'il peut mourir — le « vivant jusqu'à la mort » pensé par le philosophe Paul Ricoeur. On note aussi des éléments plus spécifiques concernant les soignants lorsqu'ils sont face à un patient malade grave ou à risque de décès. Être soignant représente le désir et la possibilité de soigner et sauver des vies. En pratique, c'est aussi accompagner vers la mort le patient et son entourage, être confronté à la souffrance et l'angoisse du malade, à la dégradation et aux blessures de son corps. Cette confrontation à une médecine qui n'est pas toute-puissante, parfois malgré des actes intrusifs, peut provoquer ou réveiller des peurs, des blessures, des souffrances chez le soignant. Le malade grave comme le mourant va provoquer des réponses émotionnelles, positives ou négatives, chez le soignant selon son propre vécu antérieur face à la mort (manques, blessures, désirs…).

Question 154

Le deuil vient du latin dolus (« douleur »), dolere (« souffrir »). Ce n'est pas une pathologie et pour autant, ce processus peut être douloureux. Il impose de faire face à la perte d'une personne proche, par la mort, avec des conséquences au plan émotionnel, cognitif, comportemental. Il s'agit alors de ressentir et d'accepter la douleur de la perte, puis de s'adapter. Le vécu de deuil serait « l'accommodation à la perte », plus que l'acceptation de la mort, entraînant des stratégies d'adaptation (coping) (Alain Sauteraud). Le vécu et l'expression du deuil (pensées, comportements, émotions) sont dépendants du contexte socioculturel. Le deuil est plus qu'une rupture de la relation entre deux êtres, il s'agit de rompre un attachement : « sans attachement, il n'y a pas de deuil, il n'y a que des morts » (Alain Sauteraud). Le concept d'attachement selon John Bowlby est d'avoir grâce à une figure de sécurité (disponible, prévisible, avec des réponses adaptées), un vécu de protection dans les situations de menaces, réelles ou non. La qualité de la relation rend la mort plus ou moins douloureuse.

Question 155

IV: Notre rapport à la mort A: Aspects psychologiques La mort est omniprésente dans la vie. Cela peut être la mort effective de l'autre, le risque de mort ou la maladie grave, les morts symboliques (pertes). L'expérience de la mort en tant que telle n'existe cependant qu'au travers de celle de l'autre (MarieFrédérique Bacqué). L'événement de cessation de la vie est à différencier du vécu de perte et de ses conséquences (Alain Sauteraud). La notion de finitude de l'être reste inconcevable pour l'humain, intolérable, c'est une peur existentielle. Pour Freud (1881) « personne au fond ne croit à sa propre mort ou ce qui revient au même : dans l'inconscient chacun de nous est persuadé de son immortalité ». L'anticipation de la mort serait le propre de l'humain, avec une représentation et une conscience de la mort qui serait effective lorsque la conscience de soi devient présente au cours de l'enfance. (Marie-Frédérique Baqué). Les modalités d'adaptation sont donc propres à chaque individu, selon ses capacités d'ajustement. La mort est une inconnue ; comme toute incertitude, cela génère de l'angoisse pouvant aller jusqu'au blocage des pensées, affects et comportements adaptés. Le sentiment de détresse peut être majeur face à son côté inéluctable. Pour faire face à cette angoisse de mort, un processus de lutte se met en place, permettant à chacun de poursuivre sa vie et ses activités du quotidien. Les réactions humaines sont diverses. Pour certains, il existe des croyances (spiritualité, religiosité). Pour d'autres, il peut s'agir d'envies de « profiter » de la vie et de la transformer selon leurs désirs, de comportements d'humour (macabre), de recours à la rêverie, aux mensonges par omission, à la rationalisation, ou de « défier » la mort (prendre des risques), jusqu'au déni, à la volonté de la dépasser (cryogénisation, etc.). L'humain tente ainsi de mettre la mort à distance ou de la maîtriser, dans le contexte culturel et des croyances de la société dans laquelle il vit, de ses représentations collectives.Faire face aux enjeux de la mortalité n'est pas que négatif. Cette expérience peut être l'occasion de rechercher ses valeurs fondamentales, de faire des choix majeurs, de rebondir, voire d'imaginer un nouveau chemin de vie (Irinv Yalom). Des concepts comme la résilience ou la croissance post-traumatique vont dans ce sens plus positif où, dans un changement de perspective, cette expérience peut devenir révélatrice.

Question 156

B: Aspects philosophiques Heidegger fait un lien fort entre temporalité et existence. Pour lui, il existe une vraie continuité entre le début de l'existence « être jeté au monde » et la suite de l'existence, véritable expérience du temps orienté vers la mort. C'est l'« être vers la mort » qu'il décrit. Sur ce cheminement, tout au long du fil d'existence, habiter le temps et le monde en explorant le champ des possibles va permettre de contenir une angoisse existentielle. C'est le « vivre, c'est vivre en avant de soi » tel que le décrit Agata Zielinski. Selon cette auteure, la maladie grave ou la souffrance, que le sujet peut fuir lorsque tout va bien, va imposer de regarder la finitude en face. Il ne peut plus « se cacher la mort ». Cette révélation peut être vécue comme une rupture dans la continuité d'existence mettant à jour une angoisse de mort existentielle qui va questionner le sujet sur son identité. Selon Ricoeur, l'annonce de la maladie grave va représenter une rupture dans la reconnaissance du moi d'hier et rendre le sujet dans l'incapacité de reconnaître, d'imaginer le moi de demain. L'accompagnement d'un patient souffrant d'une maladie grave va permettre une dimension relationnelle de restauration, l'existence d'un autre. Pour cet auteur, quand le sujet lui-même a perdu son identité, être en relation, c'est le maintenir, le soutenir, le respecter et donc le faire vivre en tant qu'« Autre ». Alors que ce temps qui reste à vivre peut parfois paraître « trop long ou trop court », pour l'accompagnement il ne s'agit pas de « faire passer le temps » ou que le « temps paraisse moins long ». L'accompagnement va permettre dans sa dimension de dialogue un temps d'élaboration autour du passé et du présent. Le sujet, par cette dimension relationnelle, va pouvoir s'investir dans un nouvel avenir.

Question 157

Pointsclés * Les rites mortuaires présentent une structure ternaire permettent de la faire passer la mort d'un réel inacceptable à un imaginaire contrôlé favorisant la résilience individuelle et collective. * La connaissance de fondement et des pratiques des rites funéraires permet d'avoir une attitude bienveillante adaptée envers le patient et l'entourage du défunt. * Les angoisses de mort ont des retentissements physiques, psychologiques, sociaux et spirituels variables selon les personnes.

Question 158

Comment prescrire ? Posologie et rythme d’administration ■ Dose quotidienne : adaptée au pathogène (suspecté ou connu), au site de l’infection (d’autant plus élevée que la diffusion locale est mauvaise, comme dans les méningites), et au terrain sous-jacent. - Rythme d’administration : dépendant des caractéris­ tiques pharmacocinétiques (demi-vie) et pharmaco­ dynamiques de l’antibiotique (répartition en plusieurs fois sur 24 h de la dose totale pour un antibiotique temps-dépendant ; doses plus importantes et plus espacées pour un antibiotique concentrationdépendant). - En cas de doses quotidiennes multiples, en parti­ culier administrées par voie parentérale, respecter un intervalle identique entre les prises (toutes les 12 heures si 2 fois par jour, toutes les 8 heures si 3 fois par jour, etc). Voie d’administration

Question 159

Voie d’administration ■ Elle dépend de la gravité de l’infection, de la biodis­ ponibilité des molécules et de l’aptitude du patient à prendre un traitement oral (vomissements, troubles de vigilance, etc.). ■ Orale chaque fois que possible. ■ Intraveineuse dans certains cas : * pour les infections graves (sepsis, choc sep­ tique, etc.) à la phase initiale, * si une posologie élevée est nécessaire (endocar­ dite, méningite bactérienne...) et malaisée à admi­ nistrer per os (ex : amoxicilline), * en cas d’utilisation d’antibiotique(s) à biodisponibi­ lité faible ou nulle (aminosides, glycopeptides, etc.) * si la voie orale est impossible (vomissements, obs­ tacle sur les voies digestives, malabsorption). * Intramusculaire : essentiellement utilisée pour les traitements en dose unique (ceftriaxone et urétrite gonococcique, pénicilline G retard et syphilis...) ; contre-indiquée si troubles de l’hémostase ou trai­ tement anticoagulant.

Question 160

Sous-cutanée : alternative dans certains cas à la voie IV si celle-ci est impossible (personne âgée et ceftriaxone...). ■ Locale : indications très limitées (otites externes, infections conjonctivales, du vagin, certaines infec­ tions cutanées).

Question 161

Le recours à la chirurgie est-il nécessaire ? - Toute collection doit faire envisager systématique­ ment une ponction ou un drainage chirurgical de celle-ci, les conditions locales (faible diffusion, pH défavorable, inoculum élevé) empêchant l’action des antibiotiques. * Ex : arthrite septique, empyème cérébral, pleurésie purulente, abcès, péritonite, etc.

Question 162

2. POLITIQUE DE BON USAGE Principes généraux Deux faits actuels (le faible nombre de nouveaux anti­ biotiques ; la montée spectaculaire des résistances) font peser une menace importante sur la santé humaine. L’augmentation de la résistance bacté­ rienne, largement documentée, résulte notamment de l’utilisation excessive des antibiotiques (prescription inutile, spectre trop large, durée trop longue, mécon­ naissance des enjeux d’écologie bactérienne). Seule une action globale peut stopper cette menace : for­ mation initiale et continue des prescripteurs ; informa­ tion du public ; affichage politique franc de la priorité à la maîtrise de l’antibiothérapie (Cf. les «plans anti­ biotiques» récents en France), et promotion d’une activité d’expertise de l’antibiothérapie dans chaque établissement ; suivi rapproché des résistances et de la consommation (d’un service, d’un établissement, d’un pays...) ; .

Question 163

Rôle du référent en antibiothérapie d’un établissement - Le référent est un(e) clinicien(ne) formé(e) à l’antibiothérapie et exerçant une activité transversale de conseil diagnostique et thérapeutique en infectio­ logie. Il/elle est un élément central de la maitrise de l’antibiothérapie. ■ Il travaille en lien avec une équipe multidisciplinaire (infectiologues, microbiologistes, pharmaciens, hygiénistes) assurant la politique de bon usage des antiinfectieux dans l’établissement, et en lien avec la commission des antiinfectieux. ■ Il intervient lorsque son avis est sollicité par les prescripteurs. Il peut aussi intervenir sur des alertes (surconsommation d’antibiotiques à large spectre, hémocultures positives, épidémie nosocomiale). Il organise des actions de formation sur le bon usage pour les personnels médicaux (en particulier les internes au début de chaque semestre) et paramédicaux. Il aide à des actions d’évaluation et de recherche clinique en collaboration avec les diffé­ rents services.

Question 164

Antibiotiques générateurs de résistance ■ Amoxicilline-acide clavulanique, pipéracilline-tazobactam ■ Céphalosporines de 3e génération ■ Fluoroquinolones ■ Carbapénèmes (T-177-10)

Question 165

3. MODALITÉS PRATIQUES DE SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Surveillance de l’efficacité du traitement ■ Réévaluation régulière, précoce (surtout dans les formes graves) et, dans la plupart des cas, systéma­ tique à 48-72 h, sur les plans : * clinique : régression de la fièvre (un traitement antibiotique adapté donne une amélioration de la courbe thermique en 36-48 heures) et des signes liés à l’infection ; * microbiologique : contrôle éventuel des prélève­ ments initialement positifs (hémocultures) ; * biologique : régression du syndrome inflammatoire (suivi non systématiquement nécessaire) ; * imagerie : disparition des éventuelles anomalies en rapport avec l’infection (décalée dans le temps).

Question 166

Surveillance de la tolérance du traitement En fonction du profil de tolérance spécifique du/des antibiotique® utilisé®.

Question 167

Adaptation du traitement ■ Selon la tolérance et l’efficacité. ■ Si efficacité : chaque fois que cela est possible (docu­ mentation, etc.), modification de l’antibiothérapie initiale * pour un antibiotique également efficace mais à spectre plus étroit, moins coûteux, et dont la tolé­ rance est au moins identique, * en remplaçant le cas échéant une bi-antibiothérapie par une monothérapie, * en passant le cas échéant de la voie injectable à la voie orale. ■ Si inefficacité de l’antibiothérapie (absence d’amé­ lioration des signes locaux et généraux de l’infection après 48 à 72 heures de traitement voire aggravation/ extension), envisager les causes d’échec suivantes : * échec microbiologique, lié à : ■ la présence d’une bactérie autre que celle anticipée, * la présence d’une bactérie présentant d’emblée une résistance non anticipée, * l’acquisition de résistance en cours de traitement - survenue généralement plus tardivement que 48-72 h, - favorisée si inoculum important ou si présence d’un corps étranger, plus fréquente avec certaines bactéries (staphy­ locoques, Pseudomonas...) et plus encore avec certains antibiotiques (acide fusidique, fosfomycine, rifampicine ou fluoroquinolones en mono­ thérapie), ■ la nature non bactérienne, voire non infectieuse, de l’affection. * échec pharmacologique, lié à : * une posologie insuffisante, * un défaut d’observance, * un défaut d’absorption, * une interaction chimique ou médicamenteuse, * une diffusion insuffisante au site de l’infection. * échec stratégique, par défaut d’attitude chirurgicale : * existence d’un abcès (localisation initiale ou secon­ daire) ou d’une collection non drainé®, * présence d’un corps étranger (ex : matériel pro­ thétique).

Question 168

4. DURÉE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE ■ Sauf cas particuliers (infection ostéoarticulaire, endo- cardite, tuberculose), une antibiothérapie ne doit pas être prolongée plus de 10 jours. Une antibio­ thérapie de 7 jours suffit à traiter l’immense majo­ rité des infections bactériennes. ■ Variable selon la bactérie, le site de l’infection et le terrain. - Pour chaque infection, il existe des recommanda­ tions de durée de traitement, découlant d’études cliniques. ■ Tendance actuelle, du fait de travaux récents, au raccourcissement de la plupart des antibiothérapies. ■ Toute prolongation injustifiée augmente le risque de sélection de résistance bactérienne. Prévoir d’em­ blée la date d’arrêt. ■ L’antibiothérapie doit être maintenue à doses effi­ caces durant toute la durée du traitement (pas de posologie dégressive).

Question 169

Les principales classes d'antibiotiques 1. CARACTÉRISTIQUES DES DIFFÉRENTES CLASSES D'ANTIBIOTIQUES Les différentes classes d’antibiotiques sont à connaître. Les spectres, indications, contre-indications, effets secondaires et interactions des principaux antibiotiques sont rapportés dans les tableaux T-177-6 à T-177-9.

Question 170

2 SITUATIONS PARTICULIÈRES Antibiotiques et grossesse (T-177-5) T-177-5 : Utilisation des antibiotiques en fonction des stades de la grossesse

Answer 170

Cyclines Aminosides2 Rifampicine Sulfaméthoxazoletriméthoprime4 Quinolones5

Question 171

Allergies aux B-lactamines ■ L’AFSSAPS a publié en 2005 des recommanda­ tions concernant l’allergie aux pénicillines et céphalosporines. - L’allergie aux B-lactamines est souvent surestimée : 80-90 % des patients qui se disent allergiques ne le sont pas. ■ L’interrogatoire doit préciser : * le délai entre la prise de l’antibiotique et l’apparition des symptômes ; * la nature des manifestations cliniques : * signes évocateurs d’anaphylaxie (hypersensibi­ lité immédiate) : malaise, hypotension artérielle, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-oedème, bronchospasme, * signes évocateurs d’hypersensibilité retardée grave : décollement cutané, tableau systémique grave (tel que dans le DRESS : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) ; * les autres médicaments pris concomitamment, avec l’historique des prises (traitement au long cours / récent) ; * l’évolution des symptômes à l’arrêt de l’antibiotique (si allergie vraie : l’arrêt doit entraîner la guérison, au bout d’un temps en fonction de la demi-vie de l’antibiotique) ; * l’existence de symptômes en cas de ré-administra­ tion d’une autre B-lactamine ; * la raison de la prescription antibiotique (afin de savoir si les manifestations ne sont pas liées à la maladie elle-même ; exemple : MNI et amoxicilline) ; * l’âge de survenue. ■ Sont en faveur d’une allergie IgE-dépendante (= anaphylaxie = hypersensibilité immédiate) : * une réaction immédiate, moins d’une heure après une prise ; * la présence de signes d’anaphylaxie (Cf. supra). ■ Sont en faveur d’une hypersensibilité retardée : * signes survenant plusieurs jours (voire plusieurs semaines) après le début du traitement, et alors que celui-ci est toujours en cours ; * essentiellement : éruption cutanée fébrile (nom­ breux types : nécrolyse épidermique toxique, pustulose exanthématique aiguë généralisée, érythème polymorphe, DRESS, etc.). * Tout tableau suspect d’allergie médicamenteuse doit faire l’objet d’une consultation d’allergologie compor­ tant des explorations par tests cutanés afin d’af­ firmer l’allergie, sa nature (hypersensibilité immédiate ou retardée), et les molécules concernées. ■ Les allergies croisées entre les différentes familles de B-lactamines (pénicillines, céphalosporines, carba­ pénèmes) sont très rares (1 à 5 %).

Question 172

T-177-10 : Restrictions d’utilisation des principales molécules appartenant aux carbapénèmes Indications Antibiothérapie dirigée dans le cadre d’infections graves1, documentées et/ou plurimicrobiennes, notamment à bacilles à Gram négatif producteurs de BLSE2 Antibiothérapie probabiliste d’une infection suspectée à entérobactérale résistante aux céphalosporines de 3e génération en présence de signes de gravité (choc septique ou infection avec dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital) | Facteurs de risque d’infection à entérobactérale résistante aux C3G (HAS) Dans les 3 mois précédents * exposition à un antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporines de 2e génération, céphalosporines de 3e génération, fluoroquinolones) ; * colonisation ou d’infection à entérobactérale résistante aux C3G ; * voyage dans une zone géographique connue à risque (notamment le sous-continent indien, l’Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen). Infection associée aux soins Pour les infections urinaires, anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire 1 il s’agit surtout d’infections nosocomiales ; 28-lactamase à spectre étendu

Question 173

1. GÉNÉRALITÉS ■ ■ Systématiquement utilisées en association (en général trithérapie), avec en 1re intention : * deux INTI, * et un INNTI ou, une anti-protéase associée au ritonavir, ou une anti-intégrase. Il n’existe de traitements que pour une minorité de virus : essentiellement le VIH, des virus du groupe Herpès (HSV, CMV, VZV), le VHB, le VHC, et le virus grippal. ■ Les traitements antiviraux interfèrent avec des étapes du cycle viral intracellulaire (en particulier la synthèse d’acides nucléiques) ; aucun n’est virucide sur une particule virale extracellulaire (comme peuvent l’être des antibiotiques sur les bactéries). ■ Leur but peut être de contrôler la réplication virale au long cours (VIH, VHB), de limiter l’intensité d’un épi­ sode infectieux aigu (virus du groupe herpes, virus grippal), ou d’éradiquer une infection (VHC).

Question 174

2. MÉDICAMENTS ACTIFSSUR LES VIRUS DU GROUPE HERPÈS B - Les principales molécules anti-HSV et anti-VZV sont l’aciclovir et le penciclovir. * L’aciclovir est essentiellement utilisé par voie IV. * Le valaciclovir et le famciclovir sont des prodro­ gues respectives de l’aciclovir et du penciclovir, avec l’avantage d’être beaucoup mieux absorbées par voie orale. Indications : Cf. item 168. - Le traitement des infections à CMV repose sur le ganciclovir IV (et sa prodrogue orale le valganciclovir) et le foscarnet IV. - Les antiviraux n’ont pas d’intérêt dans les maladies associées à l’EBV du fait de leur physiopathologie. ■ Tous les traitements anti-virus du groupe Herpes permettent de contrôler une primo-infection ou une réactivation symptomatique ; ils n’empêchent pas rétablissement ou la poursuite de l’infection latente, et donc le risque de récidive ultérieure (récurrences herpétiques, zona après une varicelle...).

Question 175

3. MOLÉCULES EFFICACESSUR LE VIH-1 ET VIH-2 (ANTIRÉTROVIRAUX) ■ Les traitements antirétroviraux : * inhibent la réplication virale et par conséquent les effets de l’infection : correction de la lymphopénie T CD4, réduction de l’activation chronique du sys­ tème immunitaire (responsable de la plupart de la morbidité associée au virus), disparition du risque de contamination si la charge virale est indétectable ; * mais n’éradiquent pas l’infection : effet uniquement suspensif ; * l’efficacité et la faible toxicité des molécules actuelles permettront probablement aux sujets traités préco­ cément d’avoir la même espérance de vie que les sujets non infectés. ■ Cibles virales : la transcriptase inverse (ciblée par les inhibiteurs nucléosidiques (INTI) et non nucléosidiques de la transcriptase inverse) (INNTI), la protéase (ciblée par les inhibiteurs de protéase) et l’intégrase (ciblée par les inhibiteurs d’intégrase), Cf Item 169.■ Systématiquement utilisées en association (en général trithérapie), avec en 1re intention : * deux INTI, * et un INNTI ou, une anti-protéase associée au ritonavir, ou une anti-intégrase. Il n’existe de traitements que pour une minorité de virus : essentiellement le VIH, des virus du groupe Herpès (HSV, CMV, VZV), le VHB, le VHC, et le virus grippal. ■ Les traitements antiviraux interfèrent avec des étapes du cycle viral intracellulaire (en particulier la synthèse d’acides nucléiques) ; aucun n’est virucide sur une particule virale extracellulaire (comme peuvent l’être des antibiotiques sur les bactéries). ■ Leur but peut être de contrôler la réplication virale au long cours (VIH, VHB), de limiter l’intensité d’un épi­ sode infectieux aigu (virus du groupe herpes, virus grippal), ou d’éradiquer une infection (VHC). 2. MÉDICAMENTS ACTIFSSUR LES VIRUS DU GROUPE HERPÈS B - Les principales molécules anti-HSV et anti-VZV sont l’aciclovir et le penciclovir. * L’aciclovir est essentiellement utilisé par voie IV. * Le valaciclovir et le famciclovir sont des prodro­ gues respectives de l’aciclovir et du penciclovir, avec l’avantage d’être beaucoup mieux absorbées par voie orale. Indications : Cf. item 168. - Le traitement des infections à CMV repose sur le ganciclovir IV (et sa prodrogue orale le valganciclovir) et le foscarnet IV. - Les antiviraux n’ont pas d’intérêt dans les maladies associées à l’EBV du fait de leur physiopathologie. ■ Tous les traitements anti-virus du groupe Herpes permettent de contrôler une primo-infection ou une réactivation symptomatique ; ils n’empêchent pas rétablissement ou la poursuite de l’infection latente, et donc le risque de récidive ultérieure (récurrences herpétiques, zona après une varicelle...). B 3. MOLÉCULES EFFICACESSUR LE VIH-1 ET VIH-2 (ANTIRÉTROVIRAUX) ■ Les traitements antirétroviraux : * inhibent la réplication virale et par conséquent les effets de l’infection : correction de la lymphopénie T CD4, réduction de l’activation chronique du sys­ tème immunitaire (responsable de la plupart de la morbidité associée au virus), disparition du risque de contamination si la charge virale est indétectable ; * mais n’éradiquent pas l’infection : effet uniquement suspensif ; * l’efficacité et la faible toxicité des molécules actuelles permettront probablement aux sujets traités préco­ cément d’avoir la même espérance de vie que les sujets non infectés. ■ Cibles virales : la transcriptase inverse (ciblée par les inhibiteurs nucléosidiques (INTI) et non nucléosidiques de la transcriptase inverse) (INNTI), la protéase (ciblée par les inhibiteurs de protéase) et l’intégrase (ciblée par les inhibiteurs d’intégrase), Cf Item 169. ■ Réalisation avant traitement d’un génotypage pour rechercher des mutations connues pour conférer une résistance à une ou plusieurs molécule(s). * Caractéristiques du traitement antirétroviral : * indication universelle : tout patient vivant avec le VIH doit se voir proposer un traitement ; * observance cruciale : une mauvaise observance expose à un risque de sélection de résistance ; * pas d’interruption : un traitement antirétroviral n’a pas d’indication à être arrêté (effet uniquement suspensif).

Question 176

4. MÉDICAMENT ACTIF SUR LES VIRUS INFLUENZA (VIRUS GRIPPAUX) ■ Les inhibiteurs de la neuraminidase : oseltamivir (voie orale). - Utilisation en curatif ou en prophylactique : en curatif * Efficace si donné moins de 48 h après le début des signes. * Indication pour tous les patients suspects de grippe, en cas de signes de gravité, de terrain à risque ou requérant une hospitalisation. en prophylactique ■ Après exposition à un sujet présentant une grippe. * Efficace si donné dans les 48 h suivant l’exposition (mais indication plus large en cas d’épidémie en établissement d’accueil de personnes âgées). ■ Cf. item 166.

Question 177

LES ANTIPARASITAIRES Classe aussi vaste et hétérogène que son domaine d’application. 1. ANTIPROTOZOAIRES ■ Antipaludéens (Cf. item 170) * Quinine, chloroquine, méfloquine. * Atovaquone-proguanil. * Dérivés de l’artémisinine (arthéméter-luméfantrine, arténimol-pipéraquine, artésunate). * Doxycycline. ■ Anti-toxoplasmose : * Molécules antibiotiques : macrolides ; sulfamides ; clindamycine. * Autre : pyriméthamine. - Anti-amoebose, anti-giardiose, anti-trichomonose : métronidazole.

Question 178

T-177-12 : Médicaments antihelminthes Molécule Flubendazole Indications * Oxyurose * Ankylosotomse * Ascaridiose Albendazole * Oxyurose * Ankylosotomose * Ascaridiose * Strongyloïdose (anguillulose) * Taeniose * Hydatidose et échinococcose Praziquantel Ivermectine* Diéthylcarbamazine * Trichinellose * Cysticercose * Schistosomiose * Distomatose * Taeniose * Cysticercose * Strongyloïdose (anguillulose) * Larva migrans * Filariose Filariose Indiquée également dans le traitement de la gale.

Question 179

Le cancer est une pathologie fréquente potentiellement grave dont les circonstances de découverte sont le plus souvent une symptomatologie évocatrice, une découverte fortuite chez un patient exploré pour une autre raison ou à l'occasion d'un examen de dépistage. La vigilance du médecin face à l'hypothèse néoplasique doit donc être constante. Une fois le cancer suspecté, des investigations cliniques et paracliniques doivent être organisées, dans un but diagnostique, pronostique et pré-thérapeutique, l'ensemble de ces explorations étant liées les unes par rapport aux autres.

Question 180

Grands principes 1..1..1.. Savoir distinguer les 3 démarches diagnostiques * Le diagnostic de cancer peut se faire : - dans le cadre d'un dépistage organisé, auprès d'une population non sélectionnée, dans une classe d'âge précise; - de manière fortuite lors d'un examen complémentaire effectué pour une autre raison qu'un dépistage ou diagnostic de cancer ; - dans le cadre d'une démarche initiée du fait d'une suspicion clinique ou radiologique.

Question 181

ConnaÎtre la notion de terrain prédisposant en cancérologie * De multiples signes peuvent et doivent faire évoquer le diagnostic de cancer. La présence de ces signes dits « d'appel» devra faire rechercher: - un terrain prédisposant : ► exposition à des agents cancérigènes, professionnelle ou personnelle (tabagisme, consommation d'alcool, infections chroniques, etc.);► antécédents personnels ou familiaux de cancer pouvant faire suspecter un syndrome de prédisposition génétique au cancer. - d'autres signes cliniques, biologiques ou d'imagerie; une association de signes renforce la présomption de cancer et, par conséquent, l'indication d'investigations complémentaires à visée diagnostique.

Question 182

1..1..3. Connaitre la définition des 3 grands syndromes: tumoral, paranéoplasique, cachectique * Les signes cliniques, biologiques et d'imagerie retrouvés dans le cadre du bilan peuvent être regroupés en 3 grandes entités syndromiques - syndrome cachectique et inflammatoire: ensemble des signes en lien avec une altération de l'état général et un état inflammatoire liés au cancer ; - syndrome tumoral: ensemble des signes cliniques, radiologiques ou biologiques liés à la présence d'une masse tumorale primitive ou de métastases et à ses conséquences loco-régionales (compression, envahissement); - syndrome paranéoplasique : ensemble des signes liés à une tumeur fonctionnelle sécrétante ou à une maladie auto-immune associée au cancer (Tableau 1).

Question 183

1.2. Décrire les principaux tableaux cliniques généraux d'appel évoquant un cancer 1..2.1.. Signes généraux d'appel * Altération de l'état général: asthénie, anorexie, amaigrissement voire dénutrition et sarcopénie (il faut noter le poids actuel, le pourcentage de la perte de poids par comparaison au poids de base et le délai d'installation). * Fièvre et sueurs nocturnes.

Question 184

1..2.2. Signes d'appel par systèmes * Vasculaire: signes en faveur d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire, signes hémorra­ giques en lien avec la tumeur ou une coagulopathie, etc. * Neurologique: signes neurologiques centraux focaux, déficit neurologique sensitif ou moteur, atteinte centrale des paires crâniennes, tableau d'hypertension intracrânienne, signes de compression médullaire, syndrome du cône terminal ou de la queue de cheval, etc. * ORL: dysphonie, dysphagie, douleur de la sphère ORL, ulcération muqueuse et saignements, tuméfaction, etc. * Respiratoire : toux, hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique, épanchement pleural. * Digestif: douleurs abdominales, troubles du transit dont syndrome occlusif, syndrome rectal, saignement diges­ tif (hématémèse, méléna, rectorragies), ascite, ictère, syndrome de masse à la palpation abdominale ou aux touchers pelviens, etc. * Urologique : signes fonctionnels urinaires, hématurie, orchidomégalie, dysfonction érectile, fécalurie ou pneu­ maturie (en rapport avec une fistule vésico-rectale), etc. * Orthopédique/rhumatologique: douleurs du rachis ou d'un membre (d'allure mécanique ou inflammatoire; spontanées et/ou reproduites à la palpation), fracture sans élément traumatique majeur, tuméfaction, etc. * Dermatologique: modification de l'aspect de la peau (apparition d'une tâche, modification d'un grain de beauté, ulcération, surtout si on retrouve les éléments de la règle ABCDE du mélanome): lésion cutanée Asymétrique, à Bords irréguliers, de Couleur non homogène, de Diamètre en Evolution), ulcération cutanée, douleurs, appari­ tion de nodules sous-cutanés (nodules de perméation, métastases en transit de mélanome), prurit, etc. * Hématologique: présence d'adénopathies et leurs caractéristiques ( taille, localisation, dureté, caractère fixé, adé­ nopathies douloureuses), signes hémorragiques et notamment purpuriques dans le cadre d'une thrombopénie, syndrome anémique, splénomégalie, etc.

Question 185

1..2.3. Syndromes paranéoplasiques * Les syndromes paranéoplasiques sont des manifestations systémiques, à distance du cancer, qui ne sont pas dus à la présence de métastases mais qui sont liés à la production tumorale d'une substance pseudo-hormonale ou à des phénomènes auto-immuns en rapport avec une réaction immunitaire anti-tumorale.

Question 186

Les syndromes paranéoplasiques peuvent être regroupés en 2 grandes catégories: endocrinologique (syndrome sécrétant) et dysimmunitaire (Tableau 1). * La maladie veineuse thrombo-embolique est le plus fréquent des syndromes paranéoplasiques. Elle est parti­ culièrement fréquente dans les cancers du pancréas et de l'estomac. * Les syndromes paranéoplasiques liés à une auto-immunité sont rares, mais peuvent être inauguraux de n'im­ porte quel type de cancer et même parfois précéder leur détection. Les syndromes paranéoplasiques liés à un syndrome sécrétant (production anormale d'une substance par la tumeur) sont fréquemment associés aux can­ cers bronchiques à petites cellules et aux autres tumeurs de type neuro-endocrine (insulinome, gastrinome, les tumeurs carcinoïdes du grêle, carcinome médullaire thyroïdien, phéochromocytome, etc.). * Les syndromes paranéoplasiques régressent en général avec le traitement du cancer.

Question 187

1.3. Paraclinique 1.3.1. Décrire les principales altérations biologiques (générales ou spécifiques d'un cancer) permettant de suspecter un cancer * Les analyses biologiques peuvent amener à suspecter un cancer ou renforcer la suspicion de cancer en cas de signes cliniques associés: - signes biologiques liés à un syndrome cachectique et inflammatoire : baisse de l'albumine et de la préalbumine, élévation de la CRP, du fibrinogène; - signes biologiques liés à un syndrome de masse: perturbations de fonctions d'organe, élévation des LDH, hypercalcémie (par métastase osseuse), syndrome de lyse tumorale spontanée biologique; - signes biologiques liés à un syndrome paranéoplasique : hypercalcémie (par sécrétion de PTH-rp), hyponatrémie (sécrétion inappropriée d'ADH), dosages hormonaux anormaux ou résultats évocateurs d'auto- immunité.

Question 188

Les signes d'appels pourront ainsi être: - hématologiques: anémie microcytaire ferriprive sur saignement chronique, lymphopénie (de dénutrition ou liée à un envahissement médullaire), hyperleucocytose et thrombocytémie secondaire à une inflammation chronique, pancytopénie d'origine centrale par envahissement médullaire, anémie hémolytique mécanique et thrombopénie dans le cadre d'une microangiopathie thrombotique. - biochimiques : ► fonction rénale et ionogramme sanguin : hyponatrémie, hypercalcémie, hyperphosphorémie, élévation de la créatininémie ( obstacle sur les voies urinaires avec ou sans infection urinaire, microangiopathie thrombotique, atteinte glomérulaire) ; ► fonction hépatique: cholestase ictérique ou anictérique, cytolyse, diminution des facteurs de coagulation, hypoglycémie en cas d'insuffisance hépatocellulaire ; ► dans le cas des hémopathies : anomalies quantitative ou qualitative des lignées sanguines comme présence de myélémie, de blastes, anémie, neutropénie, lymphopénie, thrombopénie centrale (aplasie), polyglobulie (maladie de Vaquez), thrombocytémie, hyperlymphocytose, hyperleucocytose ; ► autres : élévation de la LDH en rapport avec un index de prolifération élevé (lymphome, etc.), élévation de la CRP, hypoalbuminémie, diminution de la pré-albumine (transthyrétine), apparition d'un diabète (envahissement pancréatique), inhibition de la production d'insuline ou hyperproduction de gastrine ou cortisol, présence de sang dans les selles (test immunologique de dépistage du cancer colorectal).

Question 189

1.3.2. Imagerie * Certains signes à l'imagerie (radiologie ou endoscopie) peuvent faire évoquer le diagnostic de cancer, princi­ palement par la mise en évidence d'un syndrome de masse(s).Il peut s'agir d'examens réalisés pour: un tableau clinique évocateur de cancer : signes cliniques en lien avec un syndrome de masse ; signes cliniques en lien avec un syndrome de cachexie ou une hyperthermie isolées ; signes cliniques en lien avec un syndrome paranéoplasique ; - un dépistage organisé ou individuel du cancer; - une autre raison (découverte fortuite).

Question 190

2.1. Connaitre le positionnement de l'examen anatomo-pathologique dans le diagnostic (notion de« preuve anatomo-pathologique ») du cancer et la prise en charge de la maladie (pronostic/théranostic) 2.1..1.. Obtention d'un échantillon tumoral * Le diagnostic de cancer est posé par l'examen histologique, ou cytologique, d'un échantillon de tissu tumoral (cf. item 293), que ce soit la tumeur primitive ou une lésion métastatique. * Le choix de l'examen invasif à visée diagnostique (ponction cytologique, biopsie, pièce opératoire) se fera en fonction de la balance bénéfice / risque des différents examens possibles, dépendant de : - l'accessibilité des différents sites tumoraux (privilégier le prélèvement d'une lésion mammaire, hépatique, ou ganglionnaire sus-claviculaire, plutôt que celui d'une lésion pancréatique ou ganglionnaire rétro-péritonéale); - la rentabilité du prélèvement : les biopsies permettent de ramener plus de tissu tumoral que les ponctions cytologiques (en cas de masse pancréatique avec métastases hépatiques, la biopsie sous scanner d'une métastase hépatique est préférable à une cytoponction sous écho-endoscopie de la masse pancréatique) ; les biopsies osseuses ont une rentabilité modeste en raison de la nécessité de décalcifier le fragment biopsique.

Question 191

2.1..2. L'examen cytopathologique, l'examen histopathologique * Une analyse cytologique peut être réalisée à partir de cellules isolées prélevées dans des sécrétions naturelles (frottis cervico-vaginal, expectorations) ou au cours de ponction à l'aiguille fine d'un liquide (séreuse: pleurésie, ascite ; liquide céphalo-rachidien) ou dans un nodule plein (sein, foie). Un examen cytologique à la recherche d'un cancer n'a de valeur que positif (mauvaise valeur prédictive négative). L'affirmation du caractère malin des cellules repose sur l'existence d'anomalies nucléaires (anisocaryose, hyperchromatisme, augmentation du nombre de mitoses et mitoses anormales) ou cytoplasmiques (anisocytose, augmentation du rapport nucléo­ cytoplasmique). Les caractéristiques de la tumeur telles que son type histologique, son degré de différencia­ tion, ne peuvent être appréciées sur la cytologie. * L'examen histopathologique, à partir d'un échantillon tumoral au minimum biopsique (ponction biopsie, biop­ sie chirurgicale, pièce opératoire), permet d'étudier les anomalies cytologiques et également les anomalies de l'architecture du tissu tumoral (degré d'invasion, degré de différenciation, vascularisation). Sa valeur prédictive négative est supérieure à celle de l'examen cytologique. * L'obtention de tissu tumoral est requise pour faire un diagnostic histologique, mais également pour la plupart des cancers, faire des analyses à la recherche d'anomalies moléculaires qui aideront le choix des traitements.

Question 192

2.1..3. La preuve anatomo-pathologique * L'examen anatomo-cytopathologique de l'échantillon tumoral permet de répondre à trois questions majeures: - confirmation du diagnostic(« preuve anatomo-pathologique »): tumeur bénigne/ maligne; tissu d'origine du cancer;- évaluation pronostique : ► degré d'invasion au travers des différentes couches du tissu atteint et présence d'emboles vasculaires, d'engainements périnerveux; ► degré de différenciation (perte des caractéristiques morphologiques du tissu d'origine, au niveau cytologique et histologique) ; ► activité mitotique ; ► pour certaines tumeurs, des grades histopronostiques sont validés (score de Gleason pour le cancer de la prostate, classification de Elston-Ellis (SBR modifié) pour le cancer du sein par exemple); ► pour certaines tumeurs, facteurs moléculaires pronostiques (mutation de BRAF associée à un mauvais pronostic dans le cancer colorectal métastatique, par exemple). - évaluation théranostique, à la recherche d'une anomalie moléculaire de la tumeur permettant d'individualiser les traitements (thérapie ciblée) : ► pour certaines tumeurs, marqueurs anatomo-pathologiques ou moléculaires prédictifs de l'efficacité des traitements anti-tumoraux : expression des récepteurs hormonaux et traitement anti-hormonal dans le cancer du sein; mutation de l'EGFR et traitement par inhibiteur de l'EGFR dans le cancer du poumon par exemple (Tableau 2).

Question 193

2.2. Principes de nomenclature des tumeurs, principaux types histologiques (et leur définition), stade, qualité d'exérèse 2.2.1. Principaux types histologiques * La nomenclature des tumeurs repose sur les catégories suivantes: carcinome (épithélium)/ mélanome/ sarcome (tissu conjonctif)/ gliome, astrocytome ... (tissu neurologique)/ myélome, lymphome et leucémie (tissu hémato­ poïétique)/ tumeur germinale et embryonnaire (séminome, blastome, tissu embryonnaire). * Dans certains cas difficiles, le diagnostic de l'organe d'origine du cancer peut parfois être guidé par des mar­ quages immunohistochimiques (cytokératine, alpha-foetoprotéine, récepteurs hormonaux ... ). * Le Tableau 2 résume les principaux types histologiques selon l'organe d'origine du cancer et les anomalies molé­ culaires qu'il faut rechercher pour l'évaluation pronostique et la décision thérapeutique.

Question 194

2.2.2. ConnaÎtre les principes de la classification TNM internationale, ses objectifs ainsi que les différentes méthodes d'évaluation du TNM La classification des tumeurs a plusieurs objectifs : 1. Adapter la stratégie thérapeutique à la situation clinique à partir des recommandations qui se basent sur ces classifications; 2. Prévoir le pronostic ; 3. Comparer les résultats thérapeutiques dans les essais cliniques pour avoir des groupes homogènes. * La classification de la tumeur doit être effectuée systématiquement pour adapter au mieux le traitement proposé et éviter les traitements inutiles (par exemple une chirurgie lourde alors que la maladie est métastatique). * La classification TNM est internationale. Elle est basée sur le degré d'extension de la tumeur primitive, l'enva­ hissement ganglionnaire loco-régional et l'atteinte métastatique à distance. * T (Tumor): taille de la tumeur primitive et/ou envahissement des tissus sous-jacents, classée de Tl à T4 (échelle propre à chaque tumeur); * N (Node): degré d'envahissement ganglionnaire, NO: indemne, Nl à N3 selon le nombre et/ou la localisation des ganglions atteints (propre à chaque tumeur); * M (Metastasis): existence ou absence de localisations métastatiques; Quand le T, le N ou le M ne sont pas précisés, on indique un x: Tx, Nx ou Mx. * La classification TNM est en général précédée d'une lettre minuscule indiquant par quelle méthode elle a été effec­ tuée. Un malade peut ainsi avoir dans son dossier plusieurs classifications TNM selon la méthode d'évaluation: * cTNM: classification clinique; * pTN : classification pathologique (sur une pièce opératoire, ce qui explique l'impossibilité de donner un score M); * usTNM: classification échographique; * ypTNM: classification pathologique après traitement néo-adjuvant (pré-chirurgical). * La lettre R donnée après le pTN précise les marges de résection : RO si les marges sont microscopiquement saines, Rl si les limites sont atteintes microscopiquement, R2 si les limites sont atteintes macroscopique­ ment.

Question 195

* Une fois que la tumeur est classée selon le TNM, il est possible de proposer une stadification, parfois appelée « staging », qui regroupe des classes TNM relativement homogènes en termes de pronostic et de traitement. Ces stades ont également une reconnaissance internationale. Schématiquement, il s'agit de: * Stade O: cancer in situ; * Stade 1 : tumeur unique et de petite taille, pas d'atteinte ganglionnaire ou de métastase; * Stade 2: localisation limitée à l'organe d'origine, quasiment jamais d'atteinte ganglionnaire ; * Stade 3: extension loco-régionale aux organes de voisinage et/ou atteinte ganglionnaire; * Stade 4: atteinte métastatique à distance.

Question 196

3. Bilan d'extension, bilan pré-thérapeutique 3.1. Connaitre la distinction entre bilan d'extension et bilan pré-thérapeutique * Une fois le diagnostic de malignité établi ou en cas de suspicion très forte de cancer (maladie multimétasta­ tique par exemple), des examens paracliniques sont prescrits avec deux objectifs: - évaluer l'extension de la maladie afin de différencier une situation de curabilité (objectif de guérison du cancer) et une situation d'incurabilité aussi appelée palliative; - évaluer le terrain, la gravité des comorbidités, les éventuelles complications du cancer afin de déterminer les traitements envisageables lors d'un bilan dit pré-thérapeutique.

Question 197

3.2. Connaitre le rationnel d'un bilan d'extension et ses différents niveaux d'exploration : local, régional, métastatique 3.2.1.. Au stade localisé * Au stade apparemment localisé sur les données des premiers examens, le bilan d'extension doit être adapté au cancer primitif, au type histologique, et à l'évaluation pronostique initiale qui en découle. * Il comprend : - au minimum un bilan d'extension loco-régionale pour déterminer le stade clinico-radiologique (taille de la tumeur et/ou envahissement local par la tumeur, et recherche d'une atteinte ganglionnaire régionale) et les possibilités de traitements curatifs loco-régionaux (chirurgie± radiothérapie); - éventuellement un bilan d'extension à distance selon le risque de métastases synchrones (lui-même fonction du cancer primitif, et de son stade). * Le bilan paraclinique doit également prendre en compte le terrain sur lequel s'est développée la maladie can­ céreuse. Ainsi, pour les carcinomes épidermoïdes des voies aéra-digestives supérieures (V ADS), la probabilité que le patient présente un cancer synchrone du fait du terrain (second cancer des V ADS, cancer du poumon) est de l'ordre de 10-15 %. Aussi, le bilan d'extension local (scanner cervico-facial et IRM du massif facial) est complété par un scanner thoracique en coupes fines (recherche d'un primitif bronchique synchrone) et une pan­ endoscopie des V ADS. * Le Tableau 3 indique le bilan d'extension recommandé pour les stades localisés en fonction du primitif et dans certains cas de son évaluation pronostique initiale.

Question 198

3.2.2. En cas de maladie métastatique suspectée ou avérée * Le bilan d'extension doit être adapté à l'état général du patient et aux signes cliniques retrouvés. Une altéra­ tion de l'état général oriente vraisemblablement vers une tumeur avancée et le scanner thoraco-abdomino-pel­ vien sera alors licite. Des douleurs osseuses intenses orienteront vers des localisations osseuses qui devront être explorées par une imagerie centrée sur les zones douloureuses. * En cas de maladie métastatique, le traitement est la plupart du temps systémique. Le bilan d'extension, dans la plupart des cas, sert principalement à avoir une imagerie de référence initiale et à choisir des cibles radiologiques. L'évolution de ces cibles sera suivie sur les scanners ultérieurs et permettra de déterminer l'efficacité des traite­ ments. Dans la plupart des cancers, l'examen de référence est le scanner thoraco-abdomino-pelvien.

Question 199

3.2.3. Connaitre la définition d'un marqueur tumoral et son intérêt dans le diagnostic et/ou le suivi des cancers * Le dosage des marqueurs tumoraux permet d'identifier dans le sang, les urines ou certains tissus de l'organisme, différentes substances pouvant indiquer la présence d'un cancer. Cet examen peut s'avérer utile à différentes étapes de la prise en charge: du dépistage du cancer à l'évaluation de l'efficacité du traitement, ou encore lors du suivi des patients. Certains marqueurs tumoraux sont spécifiques d'un seul type de cancer, alors que d'autres sont associés à plusieurs types différents de cancer. Le dosage des marqueurs tumoraux peut aussi être élevé lors d'affections non cancéreuses. Certains marqueurs pourront être dosés à titre de dépistage ou de diagnostic, tandis que d'autres marqueurs tumoraux ne seront dosés que dans des situations où un cancer est déjà suspecté, à visée de suivi.

Question 200

3.3. Bilan pré-thérapeutique : basé sur le terrain, la stratégie thérapeutique envisagée, les complications suspectées * Le bilan pré-thérapeutique vise à évaluer le terrain, les comorbidités et les complications éventuelles du cancer. Son objectif est de déterminer si le patient est capable de recevoir les traitements recommandés. Il apporte également des informations d'ordre pronostique.

Question 201

3.3.1. ConnaÎtre le performance status édicté par /'OMS et sa corrélation avec le pronostic, ainsi que l'évaluation oncogériatrique globale * L'état général, évalué par le performance status (PS selon OMS/ ECOG) est corrélé au pronostic dans toutes les maladies oncologiques.

Answer 201

Performance status * PS O: le patient est asymptomatique (activité normale: aucune restriction à poursuivre les activités précédant l'affection). * PS 1 : patient symptomatique (gêné pour les activités physiques soutenues mais capable de se déplacer seul et d'assurer un travail léger ou sédentaire, par exemple un travail de bureau ou le ménage). * PS 2: patient symptomatique, alité moins de 50 % de la journée (capable de se déplacer seul et de s'occuper de soi-même mais incapable de produire un travail léger). * PS 3: patient symptomatique, alité ou confiné au fauteuil plus de 50 % de la journée (capable de prendre soin de soi-même de manière limitée). * PS 4: malade grabataire, confiné au lit (totalement dépendant, incapable de prendre soin de soi-même)Certains traitements (chirurgicaux, chimio-radiothérapeutiques ou chimiothérapeutiques) ne sont possibles qu'en cas de bon état général. En cas de PS supérieur à 2, pour un cas de maladie incurable, il est habituel d'arrê­ ter les traitements spécifiques du fait du risque de toxicité et de décès à moyen ou court terme.

Question 202

Cas particulier : évaluation oncogériatrique globale - Les patients âgés atteints de cancer présentent des spécificités liées en particulier à leur comordidités, aux syndromes gériatriques éventuellement associés. Après 75 ans, il est souhaitable que les patients soient évalués par un gériatre spécialisé afin de déterminer si les traitements sont envisageables et/ou de les adapter pour en faciliter la tolérance. Il existe plusieurs scores de fragilité notamment le score GS qui, selon le résultat, indique que le patient doit être référé ou pas à un oncogériatre pour poursuivre le bilan. * Consultation d'anesthésie avant toute chirurgie: obligatoire, elle détermine le risque lié à l'anesthésie générale et les risques de complications post-chirurgicales en fonction du terrain et des comordidités.

Question 203

3.3.2. Décrire les principaux facteurs pronostiques cliniques * Au-delà du stade ou de la classification TNM, d'autres facteurs pronostiques peuvent être pris en compte dans la décision thérapeutique et en moduler la proposition : - propres au patient : le performance status, la dénutrition, les comorbidités; - propres au retentissement clinique du cancer : présence de métastases osseuses avec complications neurologiques, métastases à risque de saignement ou dysfonction d'organe liée à l'envahissement tumoral.

Question 204

3.3.3. Bilan pré-thérapeutique paraclinique * Le bilan pré-thérapeutique biologique dépend des effets secondaires potentiels du traitement, et du métabo­ lisme des chimiothérapies prescrites. Il évalue classiquement les fonctions rénale, hépatique et hématologique. Il recherche aussi les anomalies liées au cancer, telles que l'hypercalcémie ou les conséquences de la dénutrition. Un bilan virologique (sérologies VIH, VHB et VHC) peut également être proposé, selon le type de cancer et le terrain. * Des explorations fonctionnelles peuvent également être réalisées, en fonction des traitements envisagées: - électrocardiogramme ; - pour les chirurgies« lourdes», en particulier en cas d'antécédents d'athérome, de facteurs de risque (tabac), il est fréquent de proposer une échographie cardiaque, une épreuve d'effort, parfois une coronarographie, une échographie des troncs supra-aortiques ou un écho-doppler artériel des membres inférieurs. * En cas de chirurgie et de radiothérapie thoraciques, une épreuve fonctionnelle respiratoire avec gazométrie arté­ rielle est, au minimum, réalisée.

Question 205

4. Conclusion * La démarche diagnostique devant une maladie tumorale est fondamentale pour le patient (phase d'entrée dans la maladie cancéreuse) ou pour la prise en charge thérapeutique à venir. Elle permet d'évaluer le retentissement de la pathologie tumorale sur différents niveaux, clinique, biologique, et en imagerie. Guidé par les données de l'examen et de l'interrogatoire initiaux, le médecin doit proposer à la fois un bilan d'extension adapté à la gravité de la maladie et un bilan pré-thérapeutique. Le diagnostic de certitude est anatomo-pathologique. Il est de plus en plus souvent complété par une analyse moléculaire. L'ensemble de ces données permet de préciser le pronostic du patient et de proposer une stratégie thérapeutique adaptée, conforme aux recommandations nationales et internationales.

Question 206

A Introduction * Le parcours de soins d'un patient atteint d'un cancer est codifié. Certains aspects font l'objet de dispositions réglementaires sous l'égide de l'Institut National du Cancer comme le« dispositif d'annonce» ou le« programme personnalisé de l'après-cancer». * La possibilité de guérison de nombreux cancers est aujourd'hui élevée et la survie des formes métastatiques peut se chiffrer en années. De ce fait, de nouveaux besoins doivent être pris en compte. Les soins de support ont une importance croissante à tous les stades de la maladie. Lors de la phase de surveillance, il convient d'intégrer au projet de soins une dimension globale de prise en charge de la personne (prévention tertiaire). * En cas de rechute, les soins de support contribuent à améliorer la qualité de vie et à optimiser l'efficacité du trai­ tement spécifique. Dans tous les cas, la dimension psycho-sociale doit être prise en compte. * D'un point de vue sociétal, même si son image évolue, le cancer revêt une dimension particulière par rapport à d'autres pathologies chroniques engageant le pronostic vital. À la fin du XXe siècle, le militantisme associatif et la prise de conscience sociétale ont abouti à la mise en oeuvre en 2003 du premier Plan Cancer, suivi de la création de l'Institut National du Cancer (INCa) en 2005. De ce fait, les cancers font partie des pathologies placées sous la responsabilité d'une agence sanitaire d'expertise au service de l'État. Outre ses missions liées à la recherche et à la formation, l'INCa contribue à l'organisation et à l'amélioration des soins et participe à la mise en oeuvre des dispositions réglementaires relatives à la cancérologie comme le dispositif d'annonce ou le programme person­ nalisé de l'après-cancer. À toutes les étapes de la maladie, il faut assurer la coordination entre les différents spécialistes et le lien entre les établissements de soins et« la ville».

Question 207

1. L'entrée dans la maladie : aspects psycho-sociaux * Comme pour toute annonce d'un diagnostic de maladie grave, l'annonce du cancer est un traumatisme et marque l'entrée dans une vie où il faudra composer avec la maladie et ses traitements. Les images de mort et de souffrance, associées au cancer, aboutissent souvent à une sidération du patient qui ne pourra entendre le discours du médecin lors de la consultation initiale. Le besoin d'information du malade évolue secondairement et de nou­ veaux temps de discussion et d'explication permettront de délivrer une information, adaptée, personnalisée, pro­ gressive et respectueuse. Une information mieux vécue et comprise facilitera une meilleure adhésion du patient au projet thérapeutique et l'aidera à construire des stratégies d'adaptation face à la maladie. * Le programme personnalisé de soins (PPS), document écrit remis au patient au début de sa prise en charge, validé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et détaillant de façon personnalisée le(s) traitement(s) prévu(s), est la pierre angulaire du dispositif d'annonce. * Ce dispositif, tel qu'il est défini par une circulaire officielle, s'articule autour de quatre temps: - médical : annonce du diagnostic, proposition de la stratégie thérapeutique ; - soignant: écoute du malade par une IDE d'annonce, reformulation de ce qui été dit pendant la consultation médicale, information sur le déroulement des soins et orientation vers d'autres professionnels; - accès aux soins de support : prise en charge symptomatique et repérage des besoins spécifiques du patient notamment en terme psycho-social (soutien psychologie, associations de patients, évaluation de la précarité) ; - articulation avec la médecine de ville : le médecin traitant doit être informé en temps réel, en particulier dès le premier temps de la prise en charge hospitalière ; il reste un interlocuteur privilégié du patient et doit être associé au parcours de soins.NB: LE DISPOSITIF D'ANNONCE S'APPLIQUE AUSSI AUX RECHUTES DE CANCER.

Question 208

La prise en charge personnalisée : du diagnostic à la surveillance 2.1. Les grandes situations cliniques * On distingue schématiquement trois types de situations : - curative: il s' agit essentiellement des cancers localisés et donc accessibles à un traitement local (principalement chirurgie, souvent associée à la radiothérapie ou parfois radiothérapie exclusive); il est possible en fonction du risque de rechute d'associer un traitement médical dit adjuvant (chimiothérapie ou hormonothérapie) destiné à réduire le risque ultérieur de métastases ; - intermédiaire: cas des maladies métastatiques pour lesquelles une survie prolongée (parfois plusieurs années) peut être obtenue au moyen de traitements médicaux, parfois associés à des traitements ablatifs (chirurgie, radiothérapie ou radiologie interventionnelle) des tumeurs lorsqu'elles sont peu nombreuses et accessibles; - palliatif: il s'agit de maladies avancées où la place des traitements symptomatiques assurant le confort du patient et la qualité de vie est plus importante, alors que celle des traitements antitumoraux se réduit (ces derniers ayant pour but de participer au contrôle des symptômes). * Il en résulte que le rapport bénéfice/risque des traitements varie au cours de l'évolution de la maladie: des traite­ ments agressifs sont légitimes lorsqu'ils visent à augmenter les chances de guérison, ce qui n'est plus le cas lorsque la priorité est au contrôle des symptômes. Dans les derniers mois de vie, les traitements antitumoraux (chimio­ thérapie ... ) ne sont plus indiqués. * Dans tous les cas, la prise en charge par les soins de support / soins palliatifs doit être proposée dès le diagnostic de maladie métastatique.

Question 209

2.2. Le programme personnalisé de l'après-cancer * Le programme personnalisé de l'après-cancer (PPAC) illustre les difficultés et enjeux d'une prise en charge multidisciplinaire. * Ce document est remis au patient et adressé à son médecin traitant, il résume les éléments de la consultation de suivi en cancérologie, mais évalue aussi d'autres problématiques comme les conséquences du cancer sur le maintien dans l'emploi. * Le contenu minimal d'un PPAC doit comprendre : - un volet de surveillance médicale: informations sur la maladie et les traitements reçus, leurs complications et modalités de surveillance ; - un volet qualité de vie et accès aux soins de support : soutien psychologique, soins esthétiques, conseils diététiques, pratique d'une activité physique adaptée, sevrage tabagique et des autres addictions ; - un volet accompagnement social: maintien dans l'emploi, ouverture de droits (dont reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH), et reconnaissance des maladies professionnelles+++).

Question 210

2.3. Surveillance carcinologique et prévention tertiaire 2.3.1.. Diagnostic des récidives * Le diagnostic précoce des récidives n'est qu'un élément de la surveillance dont l'impact sur la survie est par­ fois contesté. Par exemple, dans les cancers du sein et de l'ovaire, il est montré, avec un niveau de preuve élevé, que le diagnostic précoce des récidives n'a pas d'impact sur la survie (la mise en oeuvre plus précoce d'une chimio­ thérapie peut même être responsable d'une dégradation de la qualité de vie chez des malades asymptomatiques)De ce fait les recommandations de surveillance sont minimalistes : - pour le cancer du sein : mammographie annuelle et examen clinique tous les six mois pendant cinq ans puis tous les ans jusqu'à la dixième année; les autres examens sont indiqués en fonction de la clinique; le dosage systématique des marqueurs tumoraux N'EST PAS recommandé (HAS et recommandations internationales); - pour le cancer de l'ovaire: examen clinique tous les trois mois pendant deux ans puis tous les six mois jusqu'à la 5e année avec dosage du CA 125; PAS d'imagerie chez les patientes asymptomatiques. * Dans d'autres cancers, comme le cancer du côlon pour lequel il existe des possibilités de traitement chirurgical (ou ablatif, par exemple par radiofréquence) de certaines métastases, la surveillance est plus invasive avec un examen clinique, des dosages de marqueurs, et une imagerie à intervalles répétés auxquels il faut ajouter les colos­ copies de surveillance à la recherche de nouveaux polypes ou d'une récidive locale.

Question 211

2.3.2. Prévention tertiaire * Après le traitement d'un cancer se pose la question de la prévention et du dépistage des seconds cancers. * La prévention tertiaire consiste, après le diagnostic, à agir sur les complications et les risques de récidive : - dépister les seconds cancers et cibler leurs facteurs de risque (sevrage tabagique+++) ; - prévenir les complications iatrogènes ; - agir sur les facteurs de risque cardio-vasculaire : encourager la pratique de l'activité physique, réduire le surpoids; - identifier les patients qui relèvent d'une consultation spécialisée en oncogénétique (soit parce que certains cas familiaux n'avaient pas été reconnus initialement, soit parce qu'ils sont survenus après le diagnostic chez le patient index).

Question 212

3. La douleur en cancérologie La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique chez tout patient atteint de cancer, la douleur étant, avec la fatigue chronique, un des symptômes les plus fréquents. * L'évaluation de la douleur repose sur l'interrogatoire, complété par l'auto-évaluation du patient sur une échelle visuelle analogique (EV A). Il faut, en particulier, préciser son caractère aigu ou chronique et son mécanisme d'action ( excès de nociception, douleur neuropathique, douleur mixte), ainsi que son retentissement sur la qualité de vie (troubles du sommeil, dépression) (cf Item n° 135: Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses). * Les douleurs en cancérologie sont le plus souvent en rapport avec : - une atteinte tumorale : ► excès de nociception (ex.: métastase osseuse); ► atteinte neuropathique (ex.: compression d'un tronc nerveux); ► douleur mixte (ex.: envahissement pariétal thoracique). - des séquelles des traitements : ► douleurs post-chirurgicales (souvent sur cicatrice, mais d'autres mécanismes sont possibles: par exemple, capsulite rétractile après curage axillaire) ; ► douleurs post-chimiothérapies ( essentiellement liées à certaines chimiothérapies responsables de neuropathies périphériques). - il existe enfin une symptomatologie douloureuse propre à certaines atteintes neurologiques : ► céphalées de l'hypertension intracrânienne (HTIC) en cas de métastase(s) cérébrale(s) ; ► méningites carcinomateuses qui sont responsables de symptômes neurologiques mal systématisés avec une composante neuropathique (un syndrome méningé« classique» est peu habituel dans ce contexte).

Question 213

* La prescription d'antalgiques fait appel aux paliers 1 et 2 de !'OMS qui ont une efficacité rapidement limitée; il faut alors recourir rapidement aux antalgiques de palier 3 (morphiniques). * Les co-antalgiques sont également utiles dans certaines situations : - corticoïdes (prednisone lmg/kg/j ou plus) en cas d'HTIC, de douleurs par compression; - anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans les métastases osseuses (à utiliser avec prudence en raison des effets secondaires possibles chez ces patients fragiles) ; - inhibiteurs de la résorption osseuse (biphosphonates et dénosumab) qui ont surtout un effet préventif sur le risque fracturaire mais agissent aussi sur les douleurs osseuses ; - antibiotiques en cas de surinfection tumorale (pelvis, ORL) ; - topiques locaux pour certaines douleurs neuropathiques localisées. * Il ne faut pas omettre la radiothérapie antalgique ainsi que certaines techniques de radiologie interventionnelle : cimentoplastie, radiofréquence ou embolisation. * Il est recommandé de faire appel à un médecin algologue pour faire face aux douleurs complexes avec compo­ sante neuropathique.

Question 214

4. Des soins de support aux soins palliatifs * Les traitements antitumoraux sont une condition nécessaire mais non suffisante à une prise en charge optimale des patients. Il faut savoir prescrire les soins associés à l'initiation d'une chimiothérapie mais également iden­ tifier, prendre en soin et suivre les patients en situation palliative. * La mise en place précoce des soins de support (puis des soins palliatifs) chez des patients non curables augmente non seulement la qualité de vie mais également la survie. La prise en charge symptomatique requiert l'interven­ tion de plusieurs spécialistes (notamment des équipes spécialisées pour la prise en charge de la douleur). * En complément de l'examen clinique des lésions tumorales, l'évaluation doit systématiquement préciser: - la symptomatologie douloureuse et la consommation d'antalgiques; - l'évolution du poids, de l'appétit et la recherche des signes cliniques de dénutrition; - l'indice d'activité (Performance Status - PS) selon l'échelle OMS/ECOG ou l'indice de Karnofsky (moins utilisé) (Tableau 1).

Question 215

Tableau 1. INDICE D'ACTIVITÉ SELON L'ÉCHELLE OMS/ECOG OMS/ ECOG 0 1 Description Asymptomatique (activité normale: aucune restriction à poursuivre les activités précédant l'affection) Symptomatique (gêné pour les activités physiques soutenues mais capable de se déplacer seul et d'assurer un travail léger ou sédentaire, par exemple un travail de bureau ou le ménage) Symptomatique, alité moins de 50 % de la journée (capable de se déplacer seul et de s'occuper de soi-même mais incapable de produire un travail léger) 3 4 Symptomatique, alité plus de 50 % de la journée, sans y être confiné (capable de prendre soin de soimême de manière limitée, alité ou confiné au fauteuil plus de 50 % de la journée). Confiné au lit (totalement dépendant, incapable de prendre soin de soi-même, confiné au lit ou au fauteuil).

Question 216

4.1. Soins oncologiques de support * Ils sont définis par l'INCa comme l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie, conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques. Ils assurent la meilleure qualité de vie possible, et permettent de mieux prendre en charge les effets secondaires des traitements. * Tous les patients atteints de cancer doivent avoir accès à des soins de support quel que soit le lieu de prise en charge. L'évaluation des besoins doit être réalisée dès l'annonce de la maladie et reconduite au cours de l'évolu­ tion ultérieure. * Les symptômes suivants sont les plus fréquemment rencontrés et font appel à des mesures adaptées et spécifiques:

Question 217

4.1.1. Nausées et vomissements chimio-induits (NVCI) * Les nausées et vomissements sont des effets secondaires fréquents des chimiothérapies. On distingue les NVCI aigus, survenant au cours du traitement et dans les 24 premières heures après celui-ci, et les NVCI retardés sur­ venant dans les jours qui suivent. Les NVCI aigus sont liées à l'activation de la voie sérotoninergique (récepteurs 5HT3) et sont prévenus par les anti-5HT3 (classe des sétrons) alors que les NVCI retardés sont liées à l'activation des récepteurs NKl, inhibés par les anti-NKl. Les sétrons ont une efficacité très limitée dans les NVCI retardés. * Les chimiothérapies sont classées selon leur caractère émétogène (Tableau 2 ) :Potentiel émétogène des médicaments anticancéreux Élevé (> 90 %) * Anthracyclines (et, en particulier, la bithérapie anthracycline-cyclophosphamide utilisée dans le cancer du sein) * Cisplatinec----Faible (10-30 %) 1 -* Docétaxel * 5-Fluoro-uracile * Gemcitabine Modere oxaliplatine carboplatine* Les indications de traitement préventif peuvent être résumées comme suit : - risque élevé: Anti-5HT3 + Anti-NKl +corticoïdes; - risque modéré: Anti-5HT3 +corticoïdes; - risque faible: antiémétique dopaminergique (ex.: métoclopramide) ou sétron seul. NB : La prophylaxie doit être renforcée en cas de facteurs de risque aggravants individuels (anxiété, antécédents de NVCI).