médecine du travail

Question 1

Plus de 260 substances sont reconnues réglementairement à risque pour l’enfant à naître en cas d’exposition.

Question 2

1: Activité physique Avortement, prématurité et hypotrophie sont des effets souvent associés avec l’activité physique au travail (manutention de charges lourdes, station debout prolongée ou
activité physique intense).

Question 3

Bruit L’exposition aux bruits de basses fréquences est susceptible d’atteindre l’audition lors
d’exposition du foetus à partir de la 25e semaine de grossesse. L’exposition au bruit professionnel durant la grossesse est associée à un risque accru
d’hypotrophie.

Question 4

Les rayonnements ionisants sont susceptibles d’entraîner avortements, malformations, retards de développement intellectuel, retards de croissance, cancers.

Question 5

Le travail de nuit et le travail posté (alternance de travail de jour et de nuit) augmentent la survenue d’avortements spontanés, d’accouchements prématurés et de retards de
croissance intra-utérins pour les expositions à partir de 12 semaines d’aménorrhée.

Question 6

Les métiers qui cumulent les facteurs de risques sont les plus dangereux. Les études existantes ont mis en avant certains métiers :
* les coiffeuses qui manipulent des produits chimiques et piétinent toute la journée ;
* les hôtesses de l’air et autre personnel navigant qui eux aussi passent beaucoup de temps debout, portent des charges lourdes, ont des horaires décalés et sont en plus exposées aux rayonnements cosmiques (ionisants) pendant les vols ;
* les agricultrices sont très exposées aux pesticides, port de charge, zoonoses. * les infirmières ont souvent un travail physiquement éprouvant, avec des horaires décalés, voire de nuit et qui peuvent être exposées à des agents biologiques, des substances chimiques (médicaments anticancéreux, anesthésiques…) ;
* les assistantes vétérinaires sont également susceptibles d’être exposées aux rayonnements ionisants, aux anesthésiques, aux traitements antiparasitaires, à
certaines zoonoses.

Question 7

Certaines situations de travail sont interdites par la réglementation aux femmes enceintes et allaitantes. Il s’agit par exemple :
* risques biologiques : activités exposant à la rubéole ou à la toxoplasmose si la salariée n’est pas immunisée ;
* exposition à certains produits chimiques (agents classés toxiques pour la reproduction par la réglementation5, benzène, mercure, plomb) ;
* exposition aux rayonnements ionisants au-delà d’un certain niveau. Dans d’autres cas, la réglementation prévoit un aménagement. Par exemple, pour le
travail de nuit, la salariée pendant la grossesse peut demander à être affectée à un poste
de jour.

Question 8

Le médecin demande, s’il l’estime nécessaire, une adaptation du travail ou une affectation temporaire à un autre poste. Une visite de reprise après le congé de maternité est par ailleurs obligatoire, dans les 8 jours qui
suivent la date de reprise du travail de la salariée

Question 9

Activité d’un corps radioactif (A) Quantifiée en becquerel (Bq), nombre de désintégrations par seconde. Réduite de moitié
au bout d’une période radioactive.

Question 10

Quantifiée en grays (Gy), énergie absorbée par unité de masse. Dose (Gy) = Énergie (Joule) / Masse (kg).

Question 11

Quantifié en sievert (Sv). Dose équivalente = Dose absorbée × Facteur de pondération radiologique. Ce facteur de pondération radiologique (Wr) dépend du type de rayonnement et de
leur « nocivité » ; il vaut 1 pour les rayons X, gamma et bêta, vaut 20 pour les rayons alpha, et est variable pour les neutrons (en fonction de leur énergie). En effet, à dose absorbée égale, les effets biologiques dépendent de la nature des rayonnements (α, β, γ,
X ou neutrons).

Question 12

Dose efficace (E) Quantifiée également en sievert (Sv). Elle représente la somme des doses équivalentes
pondérées délivrées aux différents tissus et organes du corps. La pondération correspond à l’application d’un facteur de pondération tissulaire (Wt) à la dose équivalente pour chaque organe. Cette notion permet l’évaluation d’une dose corps
entier.

Question 13

L’exposition aux rayonnements ionisants peut se faire selon trois modes : * externe sans contact cutané (« irradiation ») : la source du rayonnement est extérieure à l’organisme. La source radioactive est située à distance de l’organisme (exposition globale ou localisée). L’irradiation est dans ce cas en rapport avec le pouvoir de pénétration dans le corps des divers rayonnements émis par la source ;
* externe par contact cutané (« contamination externe ») : il y a dépôt sur la peau de corps radioactifs. Par rapport au cas précédent, le contact cutané avec un radioélément peut induire une exposition interne par pénétration du radioélément à travers la peau (altération cutanée, plaie, ou plus rarement à travers une peau saine) ;
* interne (« contamination interne ») : les substances radioactives ont pénétré dans l’organisme soit par inhalation (gaz, aérosols), par ingestion, par voie oculaire ou par voie percutanée (altération cutanée, plaie). Après pénétration dans l’organisme, l’exposition interne de l’organisme se poursuivra tant que la substance radioactive n’aura pas été éliminée naturellement par l’organisme et
que celle-ci continuera d’émettre des particules ionisantes.

Question 14

Signalons que la majorité des expositions d’origine professionnelle sont des expositions externes. L’exposition reçue par l’organisme dépend alors de :
* la nature du rayonnement (activité et nature du radioélément) ; * la distance à la source : plus l’organisme est éloigné de la source d’exposition, moins la dose absorbée sera forte (varie en fonction inverse du carré de la distance : quand la distance double, la dose est divisée par 4) ;
* la durée de l’exposition ;
* l’épaisseur et la composition des écrans éventuels.

Question 15

logiques de ces rayonnements. Cette ionisation affecte les cellules des tissus ou des organes exposés, de sorte que les processus biologiques des cellules sont perturbés. Cela peut conduire à :
* l’ionisation des molécules (radiolyse), modifiant leurs propriétés chimiques. Les constituants chimiques de la cellule vivante ne peuvent plus alors jouer leur rôle ;
* l’altération de l’ADN, en particulier ruptures simples brins et doubles brins. Un système de réparation enzymatique dans la cellule permet de réparer rapidement les lésions de premier type (ruptures simples brins). Dans les autres cas, la réparation peut être incomplète. Ces lésions d’ADN, mal réparées, peuvent, dans certains cas, empêcher la reproduction cellulaire ou entraîner la mort de la cellule. Cette mortalité cellulaire est liée à l’importance de l’irradiation : le nombre de cellules tuées est directement proportionnel à la dose reçue par la matière vivante.
Une réparation incomplète peut entraîner des effets à long terme (cancers). L’importance et la nature des lésions cellulaires, pour une même dose d’exposition, dépendent des facteurs suivants :
* mode d’exposition (externe ou interne) ; * nature des rayonnements ; * débit de la dose reçue (une même dose reçue en peu de temps est bien plus nocive que si elle est étalée dans le temps) ;
* certains facteurs chimiques ou physiques influant sur la sensibilité cellulaire (température, présence de certaines substances chimiques telles que l’oxygène) ;
* type des cellules exposées : les cellules qui ont un potentiel de multiplication important (dites « indifférenciées », telles les cellules de la moelle osseuse) sont
d’autant plus « radiosensibles ».

Question 16

Les effets sur l’organisme des rayonnements sont de deux types : * les effets à court terme, dits déterministes : ils sont liés directement aux lésions cellulaires et apparaissent à partir d’un certain seuil d’irradiation. Les tissus les plus sensibles sont les tissus reproducteurs, les tissus impliqués dans la
formation des cellules sanguines (rate, moelle osseuse…), la peau. Une

Question 17

irradiation locale cutanée peut entraîner par exemple, selon les doses, un érythème, une ulcération ou une nécrose. En cas d’irradiation globale du corps humain, le pronostic vital est lié à l’importance de l’atteinte des tissus les plus radiosensibles (moelle osseuse, tube digestif). Pour des rayonnements gamma ou X, à partir de 4,5 grays (Gy), la moitié des accidents par irradiation sont mortels en l’absence de traitement ;
* les effets à long terme et aléatoires(ou stochastiques) : cancers et anomalies génétiques. Le délai de survenue de la maladie est long : de l’ordre de 5 ans pour les leucémies, jusqu’à 50 ans pour les autres cancers. Il n’a pas été possible de mettre en évidence l’existence d’un seuil pour les effets aléatoires. On considère donc que toute dose, aussi faible soit-elle, peut entraîner un risque
accru de cancer.

Question 18

B: Les trois principes de radioprotection La radioprotection est fondée sur trois idées maîtresses : * la justification : l’utilisation de rayonnements ionisants doit apporter un bénéfice par rapport au risque radiologique ;
* l’optimisation : maintenir les expositions ou les probabilités d’exposition aussi basses que raisonnablement possible, compte tenu des impératifs techniques et économiques (principe ALARA, « as low as reasonably achievable ») ;
* la limitation des doses individuelles, respectant les valeurs limites réglementaires, reposant sur deux principes : exclure les effets déterministes, en maintenant les doses inférieures aux seuils connus (protection absolue) ; réduire les effets
stochastiques pour lesquels il n’existe pas de seuil.

Question 19

agnostic. La recherche de la rythmicité des symptômes ou des signes cliniques en fonction de
l’activité professionnelle est souvent un élément important à rechercher. Elle résulte de la confrontation de la chronologie des expositions aux différentes nuisances au cours de l’exercice professionnel avec la chronologie de l’apparition ou de la disparition des signes de la maladie.
On parle alors de rythme professionnel.

Question 20

L’établissement du lien entre la maladie et l’exposition est d’autant plus facile qu’il existe un délai court entre l’exposition à la nuisance incriminée et l’apparition de la maladie. Dans ce cas il est possible d’analyser par l’interrogatoire les effets liés à la suppression des expositions (vacances, week-end) et à la réexposition (retour au poste). Par exemple, l’asthme et les dermites se prêtent tout à fait à cette approche car on note une amélioration ou une disparition des signes cliniques après la cessation de l’activité professionnelle pendant plusieurs jours et la réapparition des symptômes lors de la nouvelle exposition professionnelle. L’établissement du lien est plus difficile quand le temps de latence est important
(délai entre le début de l’exposition et la survenue de la maladie) qui est parfois de plusieurs dizaines d’années comme cela est souvent le cas des pathologies chroniques (par exemple pneumoconioses ou des cancers). La recherche d’autres pathologies
professionnelles associées constitue des argume

Question 21

Certaines pathologies peuvent contre-indiquer le travail à des postes dits de « sécurité » — le poste de sécurité est un poste de travail où il existe un risque d’accident grave en cas de défaillance subite de l’opérateur ; par exemple, couvreur, chauffeur poids lourd, conducteur de centrale nucléaire… Les pathologies entraînant potentiellement des pertes de connaissance brutales, telles que l’épilepsie ou le diabète insulinodépendant ou insulinorequérant peuvent poser par exemple un problème en cas de déséquilibre pour ce genre de poste.
* Les efforts physiques (liés, par exemple au port de charge) peuvent être contreindiqués dans les suites de certaines pathologies cardiaques.
* Le diabète ou l’épilepsie peuvent nécessiter un travail à horaires fixes, voire être
incompatibles avec certains postes de travail de nuit ou en horaires alternants.

Question 22

La visite de pré-reprise permet au médecin du travail d’anticiper sur la reprise du patient. Cette visite ne peut se faire qu’à l’initiative du patient, de son médecin traitant, du médecin du travail11ou du médecin-conseil. Il est donc important que le médecin traitant
informe son patient de cette possibilité

Question 23

s patients qui sont en arrêt de travail de plus de 1 mois. Cependant, rappelons que tout salarié a toujours la possibilité de demander une con
Pour les arrêtsde plus de 60 jours, dès que l’employeur a connaissance de la date de la fin de l’arrêt de travail, il saisit le service de santé au travail qui organise une visite de reprise avec le médecin du travail dans les huit jours à compter de la reprise du travail
par le salarié. La visite de reprise est obligatoire pour tout arrêt de plus de 60 jours. Mais attention, si un aménagement de poste est prévisible, il faut l’anticiper avec une visite de pré-
reprise.

Question 24

1: Temps partiel thérapeutique La reprise de travail à temps partiel pour motif thérapeutique (TPT) est prescrite par le médecin traitant lorsqu’il estime que son patient ne peut pas reprendre une activité à temps plein, mais qu’il juge que la reprise d’une activité peut contribuer à son
rétablissement.

Question 25

quoi s’agit-il ? Lorsqu’un patient rencontre des difficultés dans son poste de travail du fait de son état de santé, une reconnaissance en qualité de travailleur handicapé peut être envisagée pour aider le salarié à rester au travail (aides financières pour adapter le poste ou financer une reconversion).
Comment ? Un dossier complété par le médecin traitant, le médecin du travail
et le patient doit être adressé à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), qui, après étude du dossier, reconnaîtra le statut de travailleur handicapé
pour une durée déterminée (5 ans généralement, puis à renouveler).

Question 26

état de santé global trop dégradé, le patient peut parfois bénéficier d’une invalidité par l’assurance maladie (sauf si la pathologie a été reconnue en accident du travail ou maladie professionnelle). Celle-ci est accordée par le médecin-conseil lorsque le patient a perdu plus des deux tiers de ses capacités de travail. La rémunération du patient est de
l’ordre de 30 à 50 % de son salaire selon la catégorie d’invalidité.

Question 27

• L’interrogatoire professionnel est un élément clé pour étayer un lien entre l’activité professionnelle et une pathologie. Cela comporte notamment le curriculum laboris,
  le descriptif précis des tâches réalisées, la recherche d’un rythme professionnel.

Question 28

• Certaines pathologies courantes peuvent avoir une étiologie professionnelle. La plupart sont décrites dans les tableaux de maladies professionnelles. Voici
  quelques exemples : – les troubles musculo-squelettiques (TMS) liés aux travaux répétitifs ; – les pathologies allergiques ; – les maladies infectieuses ; – les pneumoconioses ; – les pathologies cancéreuses ; – les plaques pleurales liées à l’exposition à l’amiante ;
  – la surdité liée au bruit.

Question 29

• La visite de reprise est obligatoire pour tout arrêt de plus de 60 jours. Mais attention, si un aménagement de poste est prévisible, il faut l’anticiper avec une
  visite de pré-reprise.

Question 31

Les SST ont une action principalement préventive. Cela couvre les actions sur le terrain (évaluer un risque, réduire les niveaux d’exposition, etc.) mais aussi le suivi de santé qui
est une action de prévention secondaire.

Question 32

Il existe également une visite de mi-carrière (45 ans) pour anticiper une désinsertion professionnelle qui pourrait survenir en raison de l’âge, des pénibilités professionnelles subies ou d’une maladie chronique. Enfin, il existe une visite de fin de carrière ou de fin d’exposition à des
risques particuliers, par exemple chimiques, afin de mettre en place un suivi post-

Question 33

s. Des visites intermédiaires peuvent être confiées par le médecin du travail aux infirmiers du service de santé au travail. Les salariés « hors poste de travail à risque » bénéficient désormais d’une visite
d’information de prévention à l’embauche et de façon périodique, au moins tous les 5 ans13. Cette visite d’information de prévention peut être déléguée à un infirmier de santé au travail, qui adressera le salarié au médecin du travail en cas de problème.
L

Question 34

2: Fiche d’entreprise Le médecin du travail est chargé d’établir et de mettre à jour une fiche d’entreprise, sur laquelle sont consignés notamment les risques professionnels, ainsi que son avis sur les dangers existants dans l’entreprise ou les contraintes liées à l’organisation du travail et les préconisations pour réduire l’exposition à ces risques professionnels.
3: Fiche d’aptitude/inaptitude Le médecin du travail formule une aptitude au poste de travail uniquement pour les
salariés exposés à des risques particuliers. Cette fiche est transmise à l’employeur, éventuellement accompagnée de préconisations sur l’adaptation du poste de travail, mais sans information sur la pathologie du salarié. Le médecin du travail formule parfois une inaptitude au poste travail. Ceci impose à
l’employeur de chercher un autre poste adapté aux capacités restantes du salarié. Si l’employeur ne trouve pas un poste compatible avec les capacités du salarié, ce dernier
est licencié pour inaptitude médicale.

Question 35

Le médecin traitant et le médecin du travail ne peuvent échanger des informations que par l’intermédiaire du patient
— car le médecin du travail n’est pas considéré comme participant pas aux soins.

Question 36

mployeur. La démarche d’évaluation est constituée de trois étapes.
1. Identification et caractérisation des dangers auxquels sont exposés les salariés à partir d’une bonne connaissance des postes de travail. Dans le cadre des risques chimiques, la connaissance de la composition des produits se fait essentiellement à l’aide des fiches de données de sécurité des produits commerciaux (fiches élaborées par les fabricants de produits et transmises aux entreprises utilisatrices).
2. Évaluation de l’exposition : celle-ci se fait à partir de mesures d’ambiance et individuelles (mesures des niveaux sonores pour un atelier bruyant, mesures atmosphériques d’un composé chimique dans un atelier pollué) ou des indicateurs biologiques d’exposition (toxiques ou métabolites mesurés dans les milieux biologiques des sujets exposés). Les études ergonomiques des postes de travail y contribuent également.
3. Estimation des risques encourus : cela peut reposer sur la comparaison entre les expositions mesurées et les valeurs limites d’exposition, qui sont des valeurs à ne pas dépasser pour protéger la santé des travailleurs — ces valeurs limites, fondées sur des relations dose-réponse publiées dans la littérature, existent pour un grand nombre d’agents chimiques dangereux, l’amiante, le bruit, les rayonnements ionisants…
À partir de cette évaluation des risques, un plan d’action est alors défini pour
diminuer les risques en fonction des priorités.

Question 37

Démarche de gestion des risques Elle suit toujours le même ordre. La faisabilité de chaque étape doit être évaluée
avant de passer à la suivante. Si l’étape 1 n’est pas possible, on passe à l’étape 2. Si ellemême n’est pas possible, on passe à l’étape 3, etc.
1. Suppression des dangers, élimination ou modification des situations dangereuses : aménagement des locaux et voies de circulation, changement du procédé de travail.
2. Limitation des émissions à la source et de leur dispersion dans le lieu de travail par des équipements de protection collective : travail en vase clos, aspiration des
émissions et mise en place d’une hotte aspirante lors de l’utilisation de solvants,capotage d’une machine bruyante, chambre à pression négative pour un patient tuberculeux…
3. Limitation de l’exposition des salariés par le port d’équipements de protection individuelle adaptés (gants, masques respiratoires, lunettes de protection, casques antibruit…).
4. Évaluation de l’efficacité des mesures de prévention : surveillance des niveaux d’exposition par métrologie d’ambiance (atmosphérique pour les produits chimiques, sonore pour le bruit…) et surveillance biologique des expositions (solvants urinaires, plombémie…).
Le suivi de santé permet de dépister les conséquences des expositions qui n’ont pu
être supprimées.

Question 38

Malgré tout, on estime en général que les pollutions d’origine environnementale sont responsables de 5 à 15 % des pathologies les plus fréquentes et notamment des pathologies chroniques non transmissibles, en forte augmentation depuis un demisiècle (certains cancers, maladies métaboliques ou maladies neurodégénératives). Près de 25 % de la population française souffre d’allergie respiratoire : l’augmentation de ce type d’allergie, qui aurait doublé en 10 ans, justifie la surveillance et le contrôle de la
qualité de l’air.

Question 39

Les facteurs de risque environnementaux pour la santé sont d’origine naturelle ou anthropique (créés par l’activité ou les comportements humains) et de nature diverse : agents chimiques, biologiques, physiques, climatiques, mais aussi psychosociaux et socio-économiques (pauvreté, emploi, famille…). Par ailleurs, ils sont
généralement distingués en nuisances « globales » et « locales ».

Question 40

Dans le champ de l’interaction entre environnement et santé, on peut distinguer des expositions à différentes échelles :
* échelle globale : par exemple, changement climatique ou perte de biodiversité ; * échelle locale : par exemple, milieu urbain, milieu du travail, air intérieur, transports, etc. ;
* échelle des facteurs d’exposition : facteur chimique, physique, biologique, etc. Du point de vue des populations humaines et des individus, ces différentes échelles
se traduisent par de multiples sources d’exposition :
* sources naturelles non anthropogéniques : pollens, feux de forêts, feux de cheminée, vents de sable, moisissures… ;
* sources industrielles : industrie pétrolière, du charbon, chimique… ; * sources agricoles et alimentaires : engrais, pesticides, transformation des aliments, cuisson… ;
* transports : énergie thermique, microparticules…

Question 41

6 maladies professionnelles respiratoires

Answer 41

Asthme 10-15% BPCO 15%
Cancer bronchique et mésothéliome
Pneumopathie intestitielle hypersensibilité animaux plante antigéne organique non ig-E mediee et pneumoconiose siderose asbetose beryllose silycose

Question 42

matière d’exposition environnementale chimique, on distingue cinq voies de pénétration dans l’organisme :
* l’inhalation (voie aérienne ou respiratoire) : impact de la pollution de l’air sur les bronches et les poumons ; cette voie respiratoire est associée aux maladies respiratoires et aux cancers bronchopulmonaires mais aussi à des maladies systémiques ;
* l’ingestion (voie digestive) : l’alimentation est souvent la voie principale de contamination. On décrit également la voie manuportée orale. Cette voie digestive est associée à des maladies systémiques, parfois localisées (diarrhées) ;
* le contact cutané ou dermique (voie cutanée) : il est associé à des sources particulières comme les produits cosmétiques ou certaines expositions professionnelles. Il est associé à plusieurs pathologies notamment allergiques ou irritatives, mais aussi parfois systémiques ;
* la voie transplacentaire : elle concerne les expositions de l’embryon et du foetus.

Question 43

La métrologie est la science de la mesure qui permet de connaître avec plus ou moins de précision ou de certitude des valeurs. Elle repose sur des connaissances scientifiques, sur des matériels et des procédures d’analyse. Les relations entre les niveaux d’exposition et la survenue d’effets sur la santé sont définies à partir de données de dose-réponse. L’évaluation des niveaux d’exposition environnementale passe par la mesure de paramètres physiques (bruit, lumière, rayons…), chimiques ou biologiques selon les types de risques et les différentes voies d’exposition. La métrologie est ainsi un élément important dans le processus de compréhension, de gestion et d’information sur les risques d’exposition environnementale. Les expositions peuvent être mesurées soit au niveau environnemental près de la
source soit au niveau interne sur des matrices humaines.

Question 44

la surveillance d’une exposition externe se fait par dosimètres passifs individuels portés au niveau de la poitrine avec contrôle différé de la dose cumulée reçue, ou par dosimètres actifs électroniques individuels avec lecture directe et immédiate de la dose individuelle reçue ;
– la mesure de la contamination interne repose soit sur l’anthroporadiamétrie (mesures directes des radionucléides dans le corps entier ou dans des organes particuliers), soit sur des analyses radiotoxicologiques (mesures radiochimiques sur des sécrétions biologiques) ;
* la métrologie des ambiances lumineuses consiste à mesurer l’éclairage d’un
environnement par des re

Question 45

En cas de doute sur une origine environnementale, dont professionnelle, il est recommandé d’adresser les patients à un centre régional de pathologies professionnelles et environnementales (CRPPE). Il en existe vingt-huit en France, rattachés à un CHU. La liste des centres peut être consultée sur le site de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses)20.
De

Question 46

connaissances des niveaux d’exposition, qui sont de plus en plus faibles ; – on estime en général que les pollutions d’origine environnementale sont responsables de 5 à 15 % des pathologies les plus fréquentes ;
– ces valeurs sont probablement sous-estimées ;

Question 47

la pollution générale serait le déterminant le plus important de la mortalité mondiale devant le tabac et le groupe sida/tuberculose/paludisme réunis.
* Les trois principales catégories de maladies professionnelles respiratoires (cancer du poumon et mésothéliome ; asthme et BPCO ; maladies interstitielles
pulmonaires : pneumoconioses et alvéolites allergiques extrinsèques) :
– après le tabac, les causes professionnelles de cancer du poumon sont

Question 48

Définition générale de l’accident de travail Définition de l’AT : « Est considéré comme accident du travail quelle qu’en soit la
cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise. » Cette définition suppose l’existence d’un fait accidentel, d’une lésion et d’un lien entre
le fait accidentel, la lésion, et le travail.

Question 49

B: Un fait accidentel Il s’agit généralement d’une cause extérieure violente et soudaine (chute d’une poutrelle sur un salarié par exemple) qui, à l’occasion du travail, est à l’origine d’une lésion corporelle ou psychique. Toutefois, il peut également s’agir d’un événement brutal sans cause extérieure
évidente. Ainsi peuvent être reconnus en AT en dehors des événements traumatiques bien
définis qui sont les plus courants, d’autres lésions comme une hernie inguinale, un infarctus du myocarde, voire un suicide dans certains cas. Le critère de soudaineté distingue habituellement l’AT de la maladie professionnelle
(MP) caractérisée habituellement par son caractère lent et évolutif.

Question 50

C: Une lésion La lésion de l’organisme peut provenir de plusieurs origines. Elle peut résulter d’une blessure consécutive à l’action d’une machine ou d’un outil. Mais elle peut provenir également de l’environnement de travail du salarié (par exemple : froid, agents chimiques) dès lors qu’une origine et une date certaines peuvent être assignées aux lésions. C’est le cas par exemple d’une contamination par le VIH après un accident exposant au sang.
D: Temps et lieu de travail
L’accident ne pose pas de problème d’interprétation lorsqu’il survient au poste de travail habituel du salarié. Toutefois, la jurisprudence considère désormais que constitue « un AT, tout accident survenu chez un travailleur alors qu’il est soumis à l’autorité ou à la surveillance de son employeur ». C’est le cas pour un salarié en mission (voyage professionnel, rendez-vous chez un client, par exemple), lors du passage au parking, au vestiaire, lors de la pause repas dans les locaux de l’entreprise affectés à cet
effet…

Question 51

E: Notion de présomption d’imputabilité Si l’AT est survenu sur le lieu du travail et pendant le temps de travail de l’intéressé, la relation entre le travail et la lésion est supposée établie et le salarié n’a pas à faire la preuve du lien : c’est le principe de la présomption d’imputabilité. Si l’employeur ou la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) contestent, c’est à
eux de faire la preuve de l’absence de lien. L’employeur doit démontrer que la victime se livrait lors de l’AT à une activité totalement étrangère au travail ou la CPAM doit apporter la preuve que la lésion est totalement étrangère au travail. Le rôle du médecin est de faire un certificat médical descriptif des lésions observées
mais en aucun cas de décider si c’est un accident de travail ou non.

Question 52

Accident de trajet L’accident de trajet bénéficie aussi d’une présomption d’imputabilité si l’accident est survenu pendant le trajet d’aller et de retour entre :
* sa résidence principale ou secondaire et le lieu de travail ; * le lieu de travail et le restaurant, la cantine ou d’une manière plus générale le
lieu où le travailleur prend habituellement ses repas.

Question 53

A: Définitions générales Une maladie professionnelle (MP) est un état pathologique d’installation
progressive résultant de l’exposition habituelle à un risque déterminé dans le cadre de l’exercice d’une profession. « C’est une maladie qui, vraisemblablement, ne se serait pas produite dans un autre métier. » (P. Mazel). Habituellement, lorsque l’on parle de « maladie professionnelle », il est fait référence
aux MP indemnisables qui sont les seules pour lesquelles on dispose de données nationales. Une MP indemnisable est une maladie reconnue comme MP par un régime de couverture sociale et réparée par la suite avec les mêmes prestations (en nature et en espèces) qu’un accident du travail. Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un des tableaux de
MP et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Question 54

B: Composition des tableaux de maladies professionnelles Chaque tableau numéroté comporte un titre et trois (figure 13.1) colonnes :
a. Titre : mention du risque et/ou d’une pathologie précisant aussi parfois le mécanisme à l’origine de la maladie.
b. Colonne de gauche : désignation des maladies et/ou des symptômes (liste limitative). Dans certains cas, la positivité d’examens complémentaires est exigée pour la reconnaissance de la MP (tests respiratoires ou cutanés, dosages biologiques, imageries…). Plusieurs catégories de maladies sont inscrites sur les tableaux de MP : intoxications professionnelles subaiguës ou chroniques (CO, Pb ou solvants organiques par exemple), maladies infectieuses (tuberculose, hépatite virale), cancers, maladies relatives à une ambiance de travail (bruit, vibrations, hyperbarie) ou à des gestes et postures, pathologies allergiques.
c. Colonne du milieu : délai de prise en charge représentant le délai maximal qui peut s’être écoulé entre la fin de l’exposition au risque et la première constatation médicale de l’affection, pour que l’affection puisse être reconnue en MP avec la présomption d’origine. Ce délai est très variable selon les maladies puisqu’il peut s’étendre de quelques jours pour des affections aiguës à plusieurs dizaines d’années pour des cancers. Cette même colonne peut mentionner, pour certains tableaux, une durée d’exposition minimale pendant laquelle le salarié a dû être exposé au risque et obligatoire pour pouvoir bénéficier d’une reconnaissance.
d. Colonne de droite : liste de travaux (limitative ou indicative) que doit avoir exécutés le salarié pour que sa pathologie soit reconnue. Cette liste comporte
divers métiers ou circonstances d’exposition professionnelle. Si la liste estlimitative, seule la pathologie d’un salarié effectuant l’un des travaux mentionnés bénéficie de la présomption d’origine. Si la liste est indicative, la pathologie d’un salarié exposé au risque mentionné au titre du tableau peut être
reconnue même si son activité professionnelle ne figure pas dans cette liste.

Question 55

Notion de présomption d’origine Dans le système des tableaux de MP, le travailleur bénéficie de la présomption d’origine si sa maladie, le délai de prise en charge, éventuellement la durée minimale d’exposition, et sa profession répondent aux critères imposés par le tableau. Cela signifie que son affection est alors systématiquement « présumée » d’origine professionnelle, sans qu’il soit nécessaire d’en établir la preuve et sans tenir compte d’éventuels facteurs
extraprofessionnels.

Answer 55

Exemple Dans le cadre du tableau 98 du RGSS (figure 13.1), un salarié exposé à un des travaux de la liste limitative et présentant une sciatique par hernie discale L4-L5 pourra être indemnisé en MP dans la mesure où sa maladie est constatée alors qu’il est encore exposé à ce poste de travail ou que son exposition a cessé depuis moins de 6 mois (délai de prise en charge) et que son exposition a duré au moins 5 ans. Il bénéficiera de la présomption d’origine et n’aura donc aucune preuve à apporter (même s’il a des antécédents médicaux ou s’il exerce certaines activités extraprofessionnelles qui
pourraient également expliquer sa sciatique).

Question 56

D: Le système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles
Depuis 1993, il existe en plus de celui des tableaux un système complémentaire de reconnaissance des MP. Le patient peut avoir recours à ce dispositif lorsque les critères des tableaux ne sont pas remplis ou partiellement remplis et que le médecin du patient suspecte un lien entre la pathologie et les conditions de travail. Il n’y a pas de présomption d’origine et il faut démontrer un lien de causalité, qui sera
évalué par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles
(CRRMP).

Question 57

IV: Procédures de déclarations d’accident du travail et de maladie professionnelle A: Accidents du travail (figure 13.2) La victime, l’employeur, le médecin et la CPAM interviennent de la façon
suivante.
1. La victime doit signaler l’AT à son employeur dans les 24 heures, sauf cas de force majeure.
2. L’employeur doit déclarer l’AT à la CPAM sous 48 heures (sinon la victime a deux ans pour le faire en cas de refus de l’employeur), même s’il doute de la réalité de l’accident de travail. Il pourra le contester ultérieurement. Il doit également délivrer à la victime une feuille de soins AT-MP qui permet au patient la prise en charge des soins et des traitements sans avoir à faire l’avance des frais.
3. Le médecin consulté par la victime : – établit un certificat médical initial (CMI) descriptif sur le formulaire Cerfa adéquat. Il décrit toutes les lésions observées (difficulté de faire prendre en charge ultérieurement une lésion non décrite sur le CMI) de façon objective, les allégations étant notées en tant que telles (ne jamais inscrire ce que l’on n’a pas directement constaté ou alors en notant « le patient indique que… »). Il mentionne également la durée prévisible des soins, la prescription éventuelle d’un arrêt maladie, la date de l’accident voire également l’heure à laquelle le salarié est reçu et signe le CMI ;
– adresse deux exemplaires du formulaire Cerfa au médecin-conseil de la CPAM et remet les deux autres à la victime ;
– rédigera à la fin des soins un certificat médical final (CMF) descriptif décrivant les séquelles éventuelles en cas de consolidation ou attestant de la guérison. Ce CMF permettra au médecin-conseil de fixer un taux d’incapacité permanente (IP) en cas de consolidation avec séquelles et donc une indemnisation (rente ou capital selon le taux d’IP, cf. infra) ;
4. La CPAM vérifie la « matérialité » (c’est-à-dire la réalité) de l’accident (rôle
du service administratif) et la réalité des lésions physiques imputables à l’AT
(rôle du médecin-conseil).

Question 58

consolidation de l at seulemnt si séquelles sinon certficat de guérison

Question 59

B: Maladies professionnelles (figure 13.3) La victime, l’employeur, le médecin et la CPAM interviennent de la façon suivante.
1. La victime déclare elle-même la MP à la CPAM (contrairement à un AT) : – en lui adressant : – le formulaire (Cerfa) de demande de reconnaissance spécifique
précisant ses employeurs successifs et les postes occupés avec les deux premiers volets du CMI établi par le praticien ;
– une attestation de salaire (fournie par le dernier employeur) s’il y a arrêt de travail en MP (pour l’indemnisation de l’arrêt) ;
– cette déclaration doit être faite idéalement dans les 15 jours qui suivent l’arrêt du travail ou la date de la première constatation médicale, notamment pour permettre le versement des indemnités journalières (IJ) en
cas d’arrêt. Néanmoins, le patient dispose d’un délai de 2 ans pour faire valoir ses droits. 2. L’employeur remet au salarié qui en fait la demande une attestation de salaire qui permettra le calcul des indemnités journalières (IJ).
3. Le médecin, librement choisi par l’assuré — tout médecin doit rédiger un CMI si le patient le demande —, établit le CMI14. Il est très important de mentionner la date de la première constatation médicale de la maladie, date de référence pour déterminer le délai de prise en charge mais aussi pour débuter le versement des IJ. En effet, cette date peut être différente de la date de rédaction du certificat — il peut s’agir de la date de la réalisation antérieure d’un examen radiologique, d’un compte rendu anatomopathologique, etc., avec le document de preuve à l’appui. Ce praticien établira en temps voulu le CMF descriptif dans le cas d’une consolidation ou d’une guérison, comme dans l’AT.
4. La CPAM instruit le dossier, en informe l’employeur et l’inspecteur du travail (et donc les informe du diagnostic) : – elle vérifie la réalité de l’exposition au risque et de la pathologie ;
– la CPAM a 4 mois pour rendre sa décision ;

Question 60

V: Réparations des accidents du travail et des maladies professionnelles La réparation est identique pour les accidents de travail et les maladies
professionnelles. Elle comporte une indemnisation en espèces, des prestations en nature et une
indemnisation de l’incapacité (séquelles physiques uniquement). Pendant la durée de l’arrêt de travail en AT-MP et/ou des soins (en l’absence d’arrêt de travail). Il existe deux sortes de prestations :
* les prestations en nature : l’exonération du ticket modérateur et tiers payant. La victime bénéficie ainsi de la prise en charge à 100 % des soins en ce qui concerne les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, matériels de prothèse et orthèse, ainsi que la rééducation fonctionnelle et professionnelle ;
* les prestations en espèces : indemnités journalières (IJ) versées en cas d’arrêt de travail en AT-MP. – en cas d’AT ou MP, il n’existe pas de délai de carence de 3 jours contrairement à un arrêt de travail en maladie ordinaire ;
– l’IJ est égale à 60 % du salaire journalier de base (dans la limite d’un montant maximal) pendant les 28 premiers jours d’arrêt de travail et à 80 % de ce
salaire à partir du 29e jour d’arrêt de travail.

Question 61

Indemnisation de l’incapacité Elle dépend du CMF rédigé par le médecin traitant, qui précise s’il s’agit d’une guérison,
d’une consolidation ou d’une rechute (figure 13.4).La guérison est définie par l’absence de toute séquelle, c’est-à-dire un retour à l’état antérieur. Elle peut bien sûr n’être qu’apparente et laisser place à une rechute. La consolidation est le moment ou la lésion se fixe et prend un caractère permanent
tel qu’un traitement n’est plus, en principe nécessaire, si ce n’est pour éviter une aggravation. Il est alors possible de définir le taux d’incapacité en fonction des séquelles. Elles se traduisent par un taux d’IP, fixé uniquement par le médecin-conseil (sur la base d’un barème indicatif). Attention : le taux d’IP fixé uniquement par le médecin-conseil d’un régime de
protection sociale ne doit pas être confondu avec la notion de taux d’ITT fixé quant à lui par tout médecin en cas notamment de coups et blessures lors d’une rixe. En cas de taux d’IP inférieur à 10 %, l’indemnisation de la victime se fait sous forme
de capital perçu en une seule fois. En cas de taux d’IP supérieure ou égale à 10 %, l’indemnisation se fait sous forme
d’une rente à vie proportionnelle au salaire antérieur et au taux d’IP. En cas de décès de l’assuré, les ayants droit (conjoint, enfants à charge) peuvent
bénéficier d’une rente de réversion partielle. Toute modification de l’état de santé de la victime peut donner lieu à une
réévaluation de l’IP (augmentation ou diminution) après rédaction par le praticien d’un
certificat médical de demande de réévaluation du taux d’IP.

Question 62

VI: Les différents types d’incapacité ITT (incapacité totale de travail) L’ITT est une notion purement pénale. Elle est fixée par tout médecin qu’il soit légiste
ou non lors d’un accident, d’une agression, etc. Au sens pénal, il peut y avoir une ITT, si une plainte a été portée contre un auteur supposé (plainte contre X si l’auteur est inconnu avant l’enquête). L’ITT prend la forme d’une durée qui conditionnera les conséquences pénales pour l’auteur de l’accident ou des coups et blessures. L’ITT était anciennement dénommée « incapacité totale de travail personnel » (ITTP).
IP (incapacité permanente) L’IP est fixée uniquement par un médecin-conseil de l’organisme de protection sociale à partir d’un barème en fonction des séquelles après consolidation de la pathologie (après réception du certificat médical final rédigé par le médecin traitant du patient au sens large, généraliste ou spécialiste) pour une maladie professionnelle ou un accident de travail reconnu(e) comme tel. Ce taux d’IP permet une indemnisation sous forme de rente à vie (si taux d’IP ≥ 10 %) ou d’un capital (si taux d’IP < 10 %). L’IP était anciennement dénommée « incapacité permanente partielle » (IPP). L’IP est révisable par exemple en cas d’aggravation ou rechute de la pathologie. NB : Un accident de travail n’implique pas nécessairement un tiers (c’est le cas le plus
fréquent avec un fait accidentel banal chute, blessure avec un outil, etc.). Si l’accident de travail est provoqué par un tiers (agression, hold-up, accident de trajet, etc.), un taux d’ITT au sens pénal (c’est-à-dire une incapacité totale de travail) doit être octroyé par tout médecin recevant la victime… En effet, en cas d’accident de travail, même en l’absence de tiers directement en cause,
des procédures judiciaires sont parfois ouvertes avec dépôt de plainte contre l’employeur (pour violences involontaires en général) si par exemple les mesures de sécurité n’ont pas été mises en place ou respectées. Un certificat médical avec ITT au
sens pénal sera alors demandé lors du dépôt de plainte.

Question 63

VII: Protection de l’emploi La victime d’un AT ou d’une MP bénéficie de mesures de protection de son emploi
pendant toute la durée de l’arrêt de travail (contrat de travail suspendu) ainsi qu’à la reprise du travail s’il y a inaptitude médicale à l’ancien poste. Il est alors nécessaire pour l’employeur de procéder au reclassement professionnel au sein de l’entreprise. Un licenciement est possible en cas d’inaptitude médicale, mais avec des indemnités
supérieures (doublées) à celles dues en cas de licenciement ordinaire. Depuis octobre 2018, il est prévu qu’une attestation de reconnaissance de la qualité de
travailleur handicapé soit délivrée automatiquement aux victimes d’AT ou de MP, ce
qui leur permet de bénéficier de l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés.

Question 64

VIII: Suivi post-professionnel Cette action de prévention secondaire consiste à dépister des pathologies liées au
travail après cessation de l’emploi (retraité, demandeur d’emploi). En effet, la surveillance des salariés effectuée pendant tout le long de leur emploi par le service de santé au travail cesse, alors que certaines pathologies liées au travail, notamment cancéreuses, peuvent encore se révéler (temps de latence). Les enjeux sont de maintenir un suivi médical lorsque le risque d’apparition de la maladie subsiste et de dépister des pathologies à un stade précoce plus facilement curable. Il existe un dispositif spécifique : c’est le salarié qui demande à sa CPAM de bénéficier
de cette surveillance, qui sera ensuite assurée par le médecin de son choix.

Question 65

Pointsclés * Accidents de travail : – sur le lieu de travail et pendant le temps de travail ; – présomption d’imputabilité : pas de pouvoir d’appréciation du médecin ou de l’employeur lors de la déclaration ;
– médecin : rédige un certificat médical initial, descriptif objectif ; – employeur : déclare l’accident de travail (sans préjuger des faits ou de l’authenticité de l’accident) ; – cas de l’accident de trajet.
* Maladie professionnelle : – résultat d’une exposition habituelle (souvent prolongée) au risque incriminé ; – tableaux : maladie + délai de prise en charge (entre la fin exposition et la première constatation médicale) + profession ;
– présomption d’origine ; – hors tableau : comité spécialisé (CRRMP), pas de présomption d’origine.
* Bénéfices d’une reconnaissance en AT/MP : – uniquement si déclaré et reconnu ; – prestation en nature : soins pris en charge à 100 % ; – prestations en espèce : meilleurs IJ en AT/MP qu’au régime maladie pendant l’arrêt de travail ; indemnisation : rente (à vie) ou capital, fonction du taux d’IP et du salaire antérieur ;
– indemnité spéciale de licenciement si inaptitude pour cause d’AT ou de MP.

Question 66

I: Généralités Selon une étude de 2017, un salarié sur trois est exposé à au moins un produit
chimique et un sur 10 à au moins un produit cancérogène. Au total, on estime qu’il y a 12 000 nouveaux cancers professionnels tous les ans en
France, et que 3,6 % des cancers sont attribuables à des expositions d’origine professionnelle. Toutefois, la fraction de risque attribuable aux facteurs de risque professionnels varie
largement d’un site de cancer à un autre — chez l’homme, elle est estimée à 19 % pour le poumon ou le nasopharynnx, 83 % pour le mésothéliome, 3 % pour la vessie — et est généralement plus élevée chez les hommes que chez les femmes, reflétant des expositions professionnelles antérieures nettement plus fréquentes chez les hommes. Du fait de leur long temps de latence de survenue (10 à 40 ans selon le type de
cancer), la majorité des cancers liés au travail apparaissent après la cessation de l’activité professionnelle (et de la surveillance médicale par le médecin du travail). Le rôle du médecin, généraliste ou spécialiste, prenant en charge des patients atteints de cancer, est fondamental dans le repérage, l’information et la prise en charge médico-administrative des patients ayant été exposés à des cancérogènes en milieu de travail (surveillance post-
professionnelle).

Question 67

Principaux cancers professionnels A: Cancer bronchique primitif (ou cancer bronchopulmonaire) 1: Amiante Les arguments en faveur de la cause « amiante » d’un cancer bronchique sont :
* métier exposant (penser aux métiers antérieurs, au début de carrière) ; * association (inconstante) à un syndrome interstitiel (asbestose) ou à des plaques pleurales sur la TDM (ou histologiquement à l’intervention) ;
* analyse minéralogique dans le liquide de LBA ou du poumon (voire de l’expectoration) montrant une charge élevée en corps asbestosiques.
Surveillances post-exposition et post-professionnelle « amiante » Cette surveillance est destinée à dépister les pathologies bénignes liées à l’amiante chez les sujets ayant été exposés à l’amiante (recommandation labellisée par la Haute Autorité de santé) et repose sur l’examen tomodensitométrique thoracique sans injection.
2: Autres cancérogènes
* Silice cristalline. * Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) dérivés du charbon ou de la
houille (goudron de houille, suies de combustion du charbon).

Answer 67

B: Mésothéliomes Ces tumeurs des séreuses touchent préférentiellement par ordre de fréquence
décroissant la plèvre, le péritoine voire le péricarde. Chez les hommes, 85 % des mésothéliomes pleuraux sont liés à une exposition professionnelle à l’amiante
antérieure.
Tumeurs malignes de vessie et des voies urinaires Les principales étiologies professionnelles sont :* certaines amines aromatiques (utilisées pour la synthèse de colorants) ; * les hydrocarbures aromatiques polycycliques (dérivés des goudrons de houille
ou du pétrole).
D: Leucémies aiguës Les principales étiologies professionnelles sont :
* benzène (présent dans le pétrole, l’essence) ; * radiations ionisantes (milieu médical, radiographie industrielle).
E: Tumeurs malignes cutanées (épithéliomas cutanés) Les principales étiologies professionnelles sont :
* radiations ionisantes (milieu médical, radiographie industrielle) ; * HAP dérivés du charbon ou de la houille (goudrons de houille, suies de combustion) ou du pétrole ;
* Arsenic. F: Cancers nasosinusiens
Les principales étiologies professionnelles sont les poussières de bois (menuisiers, ébénistes) et certains dérivés du chrome (chrome hexavalent).
G: Cancer du nasopharynx
La principale étiologie professionnelle est l’exposition au formaldéhyde (formol).

Question 68

III: Principales circonstances d’expositions à ces agents cancérogènes Dans le passé, l’utilisation d’amiante a été très large (isolation, calorifugeage,
amiante ciment, amiante textile pour des tissus de protection contre la chaleur, plaquettes de frein…). Les professions les plus exposées ont été :
* les calorifugeurs, soudeurs, plombiers, chauffagistes, ouvriers non qualifiés du gros oeuvre du bâtiment et ouvriers qualifiés de la maintenance en électricité et en électronique ;
* industries avec d’importantes sources de chaleur (verrerie, sidérurgie) ; * chantiers de réparation navale.
En dépit de l’arrêt de l’utilisation de l’amiante dans les années 1990, de nombreux
travailleurs sont encore exposés, tels que les professionnels du retrait de l’amiante (déflocage, décalorifugeage, etc.), ou, de manière plus ponctuelle, lors de rénovations de bâtiments (électriciens, plombiers, couvreurs, etc.). Les amines aromatiques sont des intermédiaires de synthèse largement utilisés dans
l’industrie chimique (notamment l’industrie des colorants mais également comme accélérateurs et antioxydants dans l’industrie du caoutchouc). Seules certaines d’entre elles sont cancérogènes et elles ont été peu à peu supprimées. L’arsenic a été surtout rencontré en métallurgie (raffinage des métaux), en fonderie
(pour durcir le cuivre, le plomb ou l’or), en verrerie ou dans l’industrie des colorants. Il est entré également dans la composition d’insecticides. Le benzène est un des composés du pétrole et est présent dans l’essence en grande
quantité (jusqu’à 5 % dans les années 1990). Les expositions se rencontrent donc en raffinage, en pétrochimie mais également chez ceux qui manipulent des carburants automobiles (pompistes, transporteurs). L’exposition au chrome se rencontre dans la métallurgie du chrome et dans le
traitement de surface (dépôt par électrolyse d’une couche de chrome pour l’acier inoxydable). Le formaldéhyde (formol) est encore largement utilisé en anatomopathologie, et à un
degré moindre comme désinfectant de locaux en milieu de soins. Le formaldéhyde est également utilisé dans la fabrication de certaines résines (industrie du bois, du papier, de la construction, etc.). Les hydrocarbures aromatiques polycycliques sont des mélanges de composés à
deux ou plus noyaux benzéniques. On les rencontre dans l’industrie du pétrole ou de la houille, dans les bitumes (application pour la confection de routes ou de revêtements de toitures), mais également dans les fumées de diesel et dans certaines peintures pour étanchéifier (sur des canalisations ou sous les véhicules). Les radiations ionisantes sont utilisées en milieu de soins (radiographie,
radiothérapie) mais également en milieu industriel (radiographies pour le contrôle dessoudures). On les rencontre aussi en centrale nucléaire (irradiation externe, contamination). Depuis l’arrêt de l’activité minière en France, l’exposition à la silice se rencontre
principalement dans les carrières (granit, mais pas seulement), le bâtiment (préparation du béton, découpage de bordures), la fabrication des tuiles et de la céramique
(sanitaires, carrelages) ainsi qu’en fonderie.

Question 69

Points clés * Fréquence ++ (risque ou fraction attribuable, fréquence des expositions). * Poumon : amiante, silice, hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP). * Vessie : colorants (certaines amines aromatiques), HAP. * Leucémies : benzène, rayonnements ionisants. * Sinus : poussières de bois. * Pour le médecin traitant : – penser à demander la profession devant un cancer : déclaration en maladie professionnelle ;
– proposer un dépistage (y compris après retraite) chez les anciens travailleurs exposés (surveillance post-professionnelle).
* Employeur : évaluer les risques, réduire les expositions.
* Médecin du travail : surveillance médicale, action sur les risques.

Question 70

Les dermatoses professionnelles sont définies comme des maladies cutanées provoquées en tout ou en partie par l’activité professionnelle. Les mains sont leur site de prédilection et lorsque les lésions se chronicisent, les
conséquences en matière d’emploi peuvent être désastreuses pour les travailleurs touchés, avec un risque d’inaptitude au poste et de désinsertion socioprofessionnelle. Les dermatoses professionnelles sont l’une des principales causes de pathologies
professionnelles en Europe, et dans près de 80 % des cas, elles concernent des dermatites de contact professionnelles qui constituent un véritable enjeu de prévention
pour la santé des travailleurs.

Question 71

I: Aspects cliniques Les dermatites de contact professionnelles comprennent les dermatites allergiques de contact, les dermatites irritatives de contact et les urticaires de contact (tableau 14.1)18.
Tableau 14.1 Allergies cutanées d’origine professionnelle . Type
Définition
Dermatite allergique de contact
Réaction allergique cutanée de type retardée, apparaissant 24 à 48 heures après le contact avec l’allergène. Une irritation cutanée (due à un contact avec des produits irritants) peut présenter parfois le même aspect clinique
Urticaire de contact
Réaction allergique cutanée de type immédiat, apparaissant dans les minutes après le contact avec l’allergène
Agent sensibilisant responsable
Allergènes, le plus souvent des substances de bas poids moléculaires Par exemple : produits de coloration de cheveux, additifs des gants en caoutchouc, résines, métaux, agents antimicrobiens…
Allergènes, le plus souvent des protéines d’origine animale ou végétale ; par exemple : latex naturel.
La dermatite irritative de contact est très souvent impossible à différencier de la
dermatite allergique de contact. En cas d’eczéma des mains sans autre localisation, il
peut être aussi difficile de la différencier cliniquement d’une dermatite atopique.

Question 72

II: Données épidémiologiques, principales étiologies
Les dermatites de contact professionnelles touchent plus fréquemment les femmes, dans des tranches d’âges jeunes. Les principaux secteurs mis en cause pour les dermatites de contact professionnelles
se distribuent différemment en fonction du sexe et sont, par ordre décroissant de fréquence :
1. santé et action sociale ; 2. services aux personnes ; 3. construction.
Les principaux allergènes professionnels sont :
* les additifs du caoutchouc (allergies aux gants) ; * les métaux (nickel, chrome, cobalt) ; * les allergènes présents dans les détergents (isothiazolinones) ; * les biocides, désinfectants, antiseptiques ; * les matières plastiques.
Les principales étiologies pour les dermatites irritatives de contact :
* le travail en milieu humide ; * les détergents ; * les désinfectants et antiseptiques ; * les acides et les bases ; * les solvants organiques ;
* les huiles et fluides de coupe.

Answer 72

Globalement, on observe une hausse des dermatites allergiques de contact liées auisothiazolinones, quel que soit le secteur, et une baisse des dermatites irritatives de contact liées à l’action de lavage des mains (utilisation itérative des savons) dans le
secteur des soins qui s’explique par les nouvelles procédures de désinfection des mains.x

Question 73

III: Stratégie diagnostique L’interrogatoire doit permettre de préciser les produits manipulés dans l’exercice
de la profession et les conditions de manipulation, la chronologie des manifestations cutanées par rapport à l’activité professionnelle, et l’existence éventuelle de lésions similaires chez les collègues de travail. Le bilan allergologiqued’une suspicion de dermatite allergique repose sur la
pratique de tests épicutanés (ou patch tests,figure 14.1).

Answer 73

Plusieurs batteries sont disponibles pour réaliser des tests épicutanés (exploration de l’hypersensibilité retardée — type IV de classification Gell et Coombs) : la batterie standard européenne, les batteries de tests spécialisés par activité professionnelle (caoutchouc, cosmétiques, acrylates à usage dentaire, médicaments, etc.) et les tests avec les produits professionnels si leur composition chimique est connue. Le matériel à tester (dissout dans de la vaseline ou en milieu aqueux) est déposé sur
un support inerte sous forme de pastille et appliqué sur la partie supérieure du dos, en
peau saine. Les tests sont retirés à 48 heures avec une lecture immédiate et si possibledifférée à 72 ou 96 heures (recherche d’une réaction retardée). La positivité d’un test est à confronter à l’anamnèse et à l’examen clinique afin
d’évaluer sa pertinence. L’exploration d’une urticaire de contact repose sur la pratique de tests cutanés
(prick tests,figure 14.2) et de recherche d’IgE spécifiques in vitro.

Question 74

Les tests cutanés conventionnels les plus fiables pour diagnostiquer les causes d’urticaires de contact immunologiques et les dermatites aux protéines sont les pricktests (exploration de l’hypersensibilité immédiate — type I de classification Gell et Coombs). Ils sont réalisés sur les faces antérieures des avant-bras. Une goutte de la solution contenant l’allergène est déposée à la face antérieure de l’avant-bras, qui est percée avec une lancette. Il est nécessaire d’y ajouter un contrôle positif (histamine ou codéine) et un contrôle négatif (sérum physiologique). La lecture se fait 20 minutes plus tard (réaction immédiate). En cas d’allergie, apparaît une réaction locale immédiate appelée triade de Lewis, associant prurit, érythème et oedème. Cependant, cette réaction n’est pas spécifique de l’allergie IgE dépendante. Pour certaines substances responsables d’urticaires de contact immunologiques, des
IgE spécifiques et moléculaires peuvent être recherchées par la technique de RadioAllergo Sorbent Test (RAST). C’est le cas pour le latex, la farine, l’alpha-amylase, ainsi que
pour de nombreux fruits et légumes.

Question 75

IV: Prévention (Cf. également ITEM 182.)
La prévention est à la fois technique et médicale. La prévention technique, dont la responsabilité revient à l’employeur avec le conseil
entre autres du médecin du travail, consiste à limiter au maximum les contacts cutanés directs, manuportés ou aéroportés avec les molécules allergisantes : remplacement de ces molécules par d’autres, moins ou non allergisantes, emploi en circuit fermé, automatisation… Le port de gants est une mesure classique et utile si les mesures précédentes ne
peuvent être mises en oeuvre. Néanmoins, les gants peuvent être à l’origine d’urticaire (latex) ou d’eczéma (accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc), ou aggraver une dermatose préexistante (macération, pénétration de produits à l’intérieur de gants inadaptés ou détériorés par les substances chimiques). L’hygiène cutanée est un élément essentiel de la prévention médicale. Certains savons
très alcalins et abrasifs induisent des dermites d’irritation favorisant la sensibilisation. Le nettoyage des mains avec des solvants ou des détergents est formellement contre-
indiqué. L’application de crèmes émollientes, régulièrement répétée et correctement répartie sur
les mains est utile. La prévention permet réellement de réduire l’incidence des dermatoses
professionnelles. Ainsi, la campagne de substitution des gants en latex dans le secteur de soins au milieu des années 2000 a été suivie d’une réduction significative de la notification des cas d’urticaires de contact, et la baisse de la concentration en chrome hexavalent dans le ciment en 2005 s’est accompagnée d’une réduction de moitié des cas de dermatites allergiques de contact en France et au Royaume-Uni. Au stade de dermatite de contact allergique confirmée, l’éviction de l’allergène dans
l’environnement non seulement professionnel mais aussi domestique du patient est indispensable mais parfois difficilement obtenue lorsqu’il s’agit d’allergènes ubiquitaires comme le nickel. Si l’éviction est impossible, la prévention inefficace (gants non tolérés ou non adaptés aux gestes, par exemple) et le changement de poste impossible, la
dermatose peut déboucher sur une inaptitude médicale au poste et un licenciement.

Question 76

Pointsclés * Il existe plusieurs types de dermatites professionnelles : – les dermatites allergiques de contact ; – les dermatites irritatives.
* L’interrogatoire permet de différencier rapidement la dermatite allergique de contact de l’urticaire, notamment du fait des délais d’apparition (24 heures à 48 heures versus quelques minutes).
* Les patch tests permettent, en cas de positivité, de retrouver l’étiologie d’une dermatite allergique. Les prick tests permettent de mettre en évidence l’étiologie
d’une urticaire.

Question 77

I: Définitions, prévalence, épidémiologie L’asthme en relation avec le travail (ART) représente environ 10 à 15 % des
asthmes chez l’adulte en population générale. Le nombre de nouveaux cas est estimé entre 4 000 à 6 750 par an en France. L’ART est caractérisé par une inflammation des voies aériennes, s’accompagnant d’une obstruction variable des bronches et d’une hyperréactivité bronchique non spécifique degré variable, induite par l’exposition à un agent présent dans le milieu professionnel, comme des aérosols liquides ou gazeux, des
particules ou des vapeurs.

Question 78

II: Éléments physiopathologiques L’ART comporte deux entités.
A: Asthme professionnel (AP)
Il s’agit d’un asthme de novo récidivant à toute nouvelle exposition. Il existe deux types d’AP :
* AP avec période de latence : environ 95 % des cas (mécanisme immunologique le plus souvent). Il s’agit le plus souvent d’un asthme allergique lié à une sensibilisation à des agents allergènes professionnels après des expositions répétées. Cette sensibilisation est soit de mécanisme IgE-dépendant lorsqu’il s’agit d’agents de haut poids moléculaire, soit de mécanisme immunologique souvent mal ou peu connu pour des agents de faible poids moléculaire.
* AP sans période de latence : environ 5 % des cas (mécanisme non immunologique). Il survient après une exposition aiguë massive à un agent irritant. Une substance irritante induit un effet inflammatoire transitoire sur un tissu vivant par action chimique de contact Habituellement, il n’y a pas de récidive si l’exposition à l’agent causal est faible.
B: Asthme aggravé (exacerbé) par le travail
Il s’agit d’un asthme préexistant exacerbé par les expositions subies sur les lieux de travail. L’existence d’un asthme préexistant n’exclut pas le développement d’un asthme
en relation avec le travail.

Question 79

A: Agents sensibilisants Les agents sensibilisants se subdivisent en fonction de leur poids moléculaire :
* protéines de haut poids moléculaires (HPM) d’origine animale ou végétale : – induction d’une production d’IgE spécifiques ; – atopie : facteur favorisant ;
* substances chimiques de bas poids moléculaires (BPM) (par exemple, métaux) ; – multiplicité des agents étiologiques (> 300) ;
– atopie : facteur non favorisant. Les principaux allergènes professionnels sont :
* farines (environ 25 %) (HPM) ; * persulfates alcalins (produits de décolorations capillaires) (BPM) ; * protéines de latex (HPM) ;
* acariens (HPM).

Question 80

Les agents irritants sont très nombreux en milieu professionnel. À titre d’exemple :
* certains gaz : dichlore (Cl2), dioxyde de soufre (SO2), ozone (O3), dioxyde
d’azote (NO2), ammoniac (NH3)… ;

Question 81

C: Principales professions à risque d’asthme en relation avec le travail
*
Boulangers-pâtissiers : farines de céréales (blé, seigle, son…), enzymes (αamylase), acariens de stockage, blattes…
* Métiers de la santé et de la petite enfance (crèches notamment) : latex des gants, formol utilisé comme fixateur de tissus, ammoniums quaternaires et amines aliphatiques utilisés dans les produits de désinfection…
* Coiffeurs : persulfates alcalins utilisés comme produits de décoloration
capillaire, latex des gants…

Question 82

Le diagnostic d’ART est difficile et souvent long. Il faut tout d’abord : * affirmer le diagnostic d’asthme ; * affirmer l’origine professionnelle de l’asthme ; * identifier le ou les agent(s) étiologique(s) potentiel(s). L’enquête est parfois négative, ce qui n’élimine pas forcément une origine professionnelle de cet asthme.
Idéalement, le bilan diagnostique est à faire pendant une période d’activité
professionnelle.

Question 83

A: Diagnostic d’asthme et explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
Le diagnostic d’asthme est avant tout clinique. Celui-ci doit être confirmé par des explorations fonctionnelles respiratoires objectivant un syndrome obstructif réversible ou non, et/ ou par un test d’hyperréactivité bronchique non spécifique. En cas de maladie asthmatique, la réalisation d’une spirométrie avec une courbe débit-volume permet de mettre en évidence :
* soit un trouble ventilatoire obstructif (TVO), c’est-à-dire un rapport VEMS/CVF < 70 % témoignant d’une obstruction des bronches. Un test de bronchodilatation par administration de bronchodilatateurs permettra par la suite de mettre en évidence une éventuelle réversibilité (augmentation de plus de 12 % du VEMS en post-bronchodilatation par rapport au VEMS initial) ;
* soit l’absence de TVO. Dans ce cas, la recherche d’une hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS) par un test pharmacologique par exemple à la méthacholine permettra de mettre éventuellement en évidence une chute du VEMS de plus de 20 % par rapport au VEMS initial signant une HRBNS.
Remarque : Il est important de noter que le diagnostic d’asthme est un diagnostic
clinique et ne se fait pas uniquement à partir des résultats d’une EFR. En effet, une HRBNS est présente chez environ 10 % de la population générale et signe le plus
souvent un déclin accéléré de la fonction respiratoire et non un asthme.

Question 84

B: Interrogatoire Une éventuelle origine professionnelle doit être évoquée systématiquement devant tout
asthme. En premier lieu, un interrogatoire minutieux et exhaustif est indispensable,accompagné d’un examen clinique rigoureux à la recherche notamment de signes de gravité de l’asthme. Les éléments à recueillir lors de l’interrogatoire sont les suivants :
* histoire clinique détaillée de l’asthme (crise banale avec des sifflements thoraciques expiratoires, mais aussi oppression thoracique, dyspnée sibilante et/ou toux sèche), consommation médicamenteuse de médicaments antiasthmatiques ;
* existence ou non de : – manifestations associées (rhinite allergique, urticaire, sinusite à répétition, oedème de Quincke, conjonctivite, kératite…). Il a été démontré qu’en cas de rhinite d’origine professionnelle, le risque d’apparition de l’asthme professionnel est prépondérant la première année et persiste pendant plusieurs années ;
– hyperréactivité bronchique non spécifique pouvant se traduire par des manifestations bronchospastiques vis-à-vis de nombreux stimuli (effort, rire, froid, fumée de tabac et autres irritants) ; – terrain atopique personnel et/ou familial ;
* mise en évidence de : – exposition à un ou plusieurs allergène(s) non professionnel(s) dans l’environnement personnel comme la présence au domicile d’animaux, de plantes, de moquettes, de literies non traitées contre les acariens, etc. ; la pratique de loisirs ou de bricolage ;
– exposition accidentelle antérieure à une substance chimique irritante ou caustique que ce soit sur le lieu de travail ou au domicile ;
– enquête professionnelle avec l’intéressé (et le médecin du travail par l’intermédiaire du patient) : – profession à risque ? – relation temporelle (rythme professionnel) entre la survenue des symptômes et le travail (déclenchement des symptômes en période de travail et amélioration des symptômes les jours de repos, disparition lors des congés) ;
– gestes/tâches déclenchant(e)s précis : identification clinique de l’agent responsable ;
– produits manipulés par le patient ou à proximité (compositions chimiques).
En effet, l’interrogatoire initial à la recherche d’une étiologie professionnelle de
l’asthme doit être complété dans la mesure du possible par une étude du poste de
travail incriminé sur le terrain, par le médecin du travail.

Question 85

D: Recherche d’un rythme professionnel objectif Tout d’abord, il est fondamental de rechercher un rythme professionnel objectif pour conforter le diagnostic d’asthme professionnel. Ce rythme professionnel peut être objectivé par la mise en évidence de variations des mesures répétées avec une aggravation pendant les périodes de travail ou une amélioration pendant les périodes de congés. Les paramètres mesurés peuvent être :
* le débit expiratoire de pointe et/ou le VEMS à l’aide d’automesures répétées pluriquotidiennes sur plusieurs semaines incluant une semaine d’interruption. Ces automesures nécessitent une parfaite collaboration du patient avec un journal quotidien détaillé des activités et des produits manipulés ;
* la présence d’une HRBNS en période de travail ou en période hors travail en
milieu pneumologique.

Question 86

E: Recherche d’une sensibilisation à un ou des allergènes par un test immunologique
La recherche d’une sensibilisation immunologique à un ou plusieurs allergènes en cas de mécanisme IgE dépendant (allergènes de haut poids moléculaire) en s’orientant grâce aux données de l’interrogatoire :
* tests cutanés (prick tests) en milieu allergologique en consultation de ville ou en milieu hospitalier ;
* dosages sériques d’IgE spécifiques lors d’une prise de sang dans un laboratoire ;
* recherche d’une atopie par dosage d’un panel de pneumallergènes courants tel
que le Phadiatop.

Question 87

Tests de provocation spécifique d’un allergèneDans certains cas, une hyperréactivité nasale ou bronchique spécifique à un allergène incriminé peut être mise en évidence uniquement en milieu hospitalier spécialisé. Ces tests de provocation spécifique sont disponibles uniquement pour quelques substances (farine par exemple). Il s’agit des tests de provocation spécifique :
* bronchique (réalisé si VEMS > 70 % de la valeur théorique et en l’absence d’HRBNS) ;
* nasale (rhinomanométrie) (réalisée si des symptômes ORL sont présents et en
l’absence d’obstruction nasale).

Question 88

V: Pronostic, évolution et devenir du sujet atteint d’un asthme en relation avec le travail
Le pronostic dépend de la précocité du diagnostic. En effet, la sévérité de
l’asthme est conditionnée par la rapidité du diagnostic, de la prise en charge médicale et de la mise en oeuvre des mesures d’éviction de l’allergène.
L’éviction complète de l’agent causal est sans conteste le meilleur traitement,
mais souvent obtenu au prix de conséquences socioprofessionnelles très péjoratives. Concernant le devenir professionnel du sujet atteint d’un ART, il n’existe pas
de règle dogmatique applicable à n’importe quel cas d’asthme. En effet, le maintien dans l’emploi est parfois possible sans risque d’aggravation :
* en réduisant les expositions à l’agent causal sur le lieu de travail ; * en optimisant le traitement.
Le devenir d’un sujet atteint d’un asthme en relation avec le travail n’est donc pas
synonyme d’inaptitude. Le devenir résulte de la confrontation de deux risques : médical et social. Ceci nécessite une démarche rigoureuse :
* évaluation de la maladie ; * facteurs pronostiques principaux : – délai entre diagnostic et mise en place des mesures correctives ; – EFR au diagnostic : degré d’obstruction fixée, importance de l’HRBNS ; * évaluation du poste de travail et de l’entreprise.
Il faut donc une concertation entre le salarié et le médecin traitant, et entre le salarié et
le médecin du travail pour une optimisation de la prise en charge thérapeutique,
professionnelle et sociale.

Answer 88

rang c

Question 89

A: Prévention médicale La prévention médicale débute par l’orientation professionnelle en déconseillant
d’orienter des adolescents asthmatiques ou avec une rhinite allergique vers des métiers exposant à des allergènes de HPM ou à des agents irritants. Il en est de même pour les adolescents ayant un terrain atopique qui sont plus à risque de développer un asthme en lien avec un allergène de HPM. En revanche, un sujet avec un terrain atopique n’a pas de risque majoré de développer un asthme en lien avec un allergène de BPM. L’apparition d’une rhinite allergique doit constituer un véritable signe d’alarme de
risque d’apparition ultérieure d’un asthme et doit donc amener à une amélioration des conditions de travail (aménagement du poste, reclassement ou réorientation professionnelle). Il est important de souligner que l’apparition d’une rhinite allergique n’est pas un passage obligé pour faire un asthme. Le rôle du médecin du travail est primordial. Les mesures de prévention et d’orientation professionnelle sont donc capitales et à
discuter au cas par cas selon le contexte clinique (gravité de l’asthme) et social (âge,
qualification, risque de perte d’emploi…).

Question 90

B: Prévention technique Le but idéal est la suppression de l’allergène professionnel responsable si celui-ci est identifié (remplacement des gants, des produits). Ceci n’est pas toujours possible, ni suffisant (exposition indirecte par l’entourage professionnel immédiat, par exemple). Il est alors important de diminuer les niveaux d’exposition en améliorant des modalités d’utilisation (par exemple, favoriser les dilutions des produits et limiter au maximum des pulvérisations sous forme de spray et de l’emploi de poudres). Il faudra favoriser les moyens de prévention collectifs avec notamment le travail en vase clos (circuit fermé), la mise en place de captage à la source d’émission avec des aspirations efficaces, le capotage de machines, etc. Le port de protections individuelles n’est à envisager que lorsque ces mesures
collectives de suppression ou de réduction des risques s’avèrent insuffisantes ou impossibles à mettre en oeuvre. Par ailleurs, il est important d’informer les salariés des risques et des règles d’hygiène
à respecter.

Question 91

Points clés * Il existe plusieurs types d’asthmes professionnels : l’asthme avec période de latence (asthme allergique) et l’asthme sans période de latence (asthme induit par des irritants respiratoires). Par ailleurs, un asthme préexistant à une exposition professionnelle peut être aggravé par le travail.
* L’interrogatoire doit rechercher une rythmicité professionnelle et la présence de signes associés, dont une rhinite.
* Le diagnostic d’asthme est avant tout clinique. Cependant, il doit être confirmé par
des explorations fonctionnelles respiratoires.