Dermatologie Flashcards
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Exanthèmes I. Définition El. Démarche diagnostique devant un exanthème Eli. Diagnostic étiologique
I. Définition
O Érythème d’apparition brutale et transitoire : * peut être intense ou non, diffus ou de topographie plus spécifique, isolé ou associé à une symptomatologie variée;
* peut s’accompagner d’une atteinte muqueuse (énanthème); * peut être bénin ou potentiellement grave; * deux causes principales : - infectieuses (virales ou bactériennes) : chez l’enfant (principalement les maladies virales) et chez l’adulte (infections sexuellement transmissibles notamment la syphilis et le VIH).
- médicamenteuses.
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II. Démarche diagnostique devant un exanthème Elle prend en compte : * l’anamnèse : contexte épidémique, possible contage ou prise médicamenteuse; * l’analyse séméiologique de l’éruption permettant de distinguer les exanthèmes : - roséoliformes ou rubéoliformes formés de petites macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres,
- morbilliformes maculo-papuleux rouges, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine,
- scarlatiniformes en plaques diffuses rouge vif, légèrement granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s’intensifiant dans les plis, pouvant évoluer vers une desquamation secondaire en larges lambeaux;
* les signes extracutanés et biologiques indispensables pour orienter le diagnostic : - origine virale : fièvre, syndrome grippal, énanthème, poly-adénopathie, - origine médicamenteuse : prurit, caractère polymorphe de l’éruption, hyperéosinophilie sanguine.
□ Les examens complémentaires à réaliser sont les suivants : * chez l’enfant, aucun examen n’est indispensable sauf si l’on suspecte : - une scarlatine (NFS, prélèvement de gorge), - un syndrome de Kawasaki (NFS, plaquettes, échographie cardiaque);
* chez l’adulte, en dehors d’une cause évidente, on réalisera : NFS, tests hépatiques, sérodiag nostic de MNI, test tréponémique, charge virale VIH, sérologie VIH combinée (Ag-Ac) p24;
* chez la femme enceinte, en prenant en compte son statut sérologique de début de
grossesse : sérologies de toxoplasmose, rubéole, CMV, parvovirus B19 et syphilis.
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O Les exanthèmes fébriles de l’enfant sont le plus souvent d’origine virale, mais peuvent également être bactériens, inflammatoires ou médicamenteux.
* Chez l’adulte : penser au VIH et à la syphilis ainsi qu’aux médicaments (toxidermie). * Chez un nourrisson, l’apparition d’une éruption roséoliforme après 3 jours de fièvre isolée évoque le diagnostic d’exanthème subit (roséole infantile).
* La survenue d’une rubéole chez la femme enceinte non immunisée expose au risque de malformations foetales graves.
* Il faut savoir évoquer une rougeole devant l’association catarrhe oculo-nasal, conjonctivite et exan thème fébrile.
* La primo-infection à parvovirus pendant la grossesse expose au risque d’anasarque foetale. * La maladie de Kawasaki expose au risque de survenue d’anévrismes coronariens en cas de retard thérapeutique.
.Q La survenue brutale d’un exanthème diffus scarlatiniforme fébrile doit faire rechercher un syndrome
du choc toxique staphylococcique et dépister des signes de retentissement hémodynamique.
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Reconnaître l’érythrodermie * Les signes cliniques comprennent : - un érythème : - généralisé, - inflammatoire, - plus violacé aux zones déclives, - d’intensité variable d’un jour à l’autre, - d’apparition plus ou moins rapide;
- une desquamation constante avec des aspects variés, fine ou en larges lambeaux; - un prurit constant, associé à une dysrégulation cutanée thermique importante marquée
par des épisodes de fièvre et d’hypothermie;- une pachydermie mieux visible au niveau des plis, témoignant d’une infiltration cellu laire spécifique;
- un oedème souvent marqué du visage, où il peut exister un ectropion; - une atteinte des muqueuses (énanthème) possible sous la forme d’une chéilite, d’une conjonctivite ou d’une stomatite;
- une atteinte des phanères après quelques semaines d’évolution avec chute des che veux, sourcils et cils, tandis que les ongles sont dystrophiques, de croissance ralentie, d’où l’apparition d’une ligne de Beau, voire une chute de l’ongle;
- une poly-adénopathie fréquemment associée et généralisée avec des ganglions parfois de grande taille, souples et mobiles;
- des troubles hémodynamiques avec déperditions hydro-électrolytiques et/ou protéiques ; - une altération de l’état général.
* Nécessite une hospitalisation dans un service spécialisé. * Ne peuvent être considérés comme une érythrodermie : - une éruption érythémato-squameuse avec de simples éléments multiples et diffus sépa rés par des intervalles de peau saine;
- un exanthème ou une nécrolyse épidermique avec décollement dont l’évolution est
aiguë.La biopsie cutanée peut mettre en évidence des signes histologiques spécifiques de la mala die responsable de l’érythrodermie. Elle doit cependant être répétée en cas de suspicion de lymphome cutané.
* Des prélèvements bactériologiques (hyperthermie, complications infectieuses) ou parasito-
logiques peuvent être nécessaires.
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Complications des érythrodermies La gravité de l’érythrodermie est corrélée au terrain sur lequel elle survient et aux complications
qu’elle entraîne.a A. Troubles hydro-électrolytiques
Déperdition hydro-électrolytique : * provoquée par la vasodilatation cutanée, la desquamation, le suintement, l’oedème et la fièvre;
* pouvant décompenser une insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale. B. Complications du décubitus
* À rapidement prendre en charge. * Éviter : dénutrition, cachexie, escarres.
C. Complications infectieuses
Plus souvent infections cutanées bactériennes (staphylocoque), virales (herpès ou varicellezona), ou infections générales (pneumopathies-septicémies).
D. Décès
La mortalité peut atteindre 20 % et est liée aux différentes complications de la maladie, notamment infectieuses.
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Prise en charge d’une érythrodermie * Hospitalisation en urgence : - examens biologiques pour évaluer la gravité de la dermatose; - rééquilibrer des troubles hydro-électrolytiques; - traiter d’éventuelles défaillances viscérales; - recherche et traitement étiologiques (voir plus haut).
* Traitement symptomatique : - le réchauffement du malade permet de limiter ses pertes caloriques, l’hypercatabolisme et la dénutrition ;
- dans les formes graves, une corticothérapie locale de niveau 1 (très forte) entraîne une
amélioration symptomatique rapide.
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- L’érythrodermie est un érythème généralisé associé à une desquamation et évoluant depuis au moins 6 semaines. Érythrodermie n’est pas synonyme d’érythème ou d’exanthème.
- L’aspect clinique de l’érythrodermie ne préjuge pas de sa cause. * L’érythrodermie est un syndrome dermatologique grave dont les principales causes sont : psoriasis, der matite atopique, lymphome cutané et toxidermie (DRESS).
- Une érythrodermie nécessite une hospitalisation urgente.
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Les dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI) constituent un groupe hétérogène de mala dies peu fréquentes et de pronostic variable, souvent péjoratif. Le diagnostic des DBAI nécessite la combinaison d’examens clinique, anatomopathologique et
immunopathologique.
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I. Physiopathologie Q La cohésion de la peau est assurée par deux systèmes d’adhérence : * les desmosomes permettent l’adhérence interkératinocytaire et donnent à l’épiderme sa cohésion ;
* la jonction dermo-épidermique (JDE) est une région morphologiquement complexe com prenant de la superficie (pôle basal du kératinocyte) vers la profondeur (derme superfi ciel) : les hémidesmosomes, les filaments d’ancrage, la lame dense et les fibrilles d’ancrage. L’ensemble de ces structures assure l’adhérence entre l’épiderme et le derme sous-jacent.
Toutes ces structures sont composées de protéines d’adhérence qui peuvent être la cible d’au toanticorps, ce qui est à l’origine de la formation des bulles. On distingue deux grands groupes de DBAI : * les DBAI mtra-épidermiques (groupe des pemphigus), où la perte de cohésion des kérati nocytes (acantholyse) est due à l’altération des desmosomes par des autoanticorps, «anti substance intercellulaire»;
* les DBAI sous-épidermiques (groupe des pemphigoïdes et autres DBAI de la JDE), avec perte de l’adhérence dermo-épidermique par altération d’un composant de la JDE par des
autoanticorps «anti-membrane basale».
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II. Diagnostic positif A. Clinique O Une bulle est une lésion élémentaire liquidienne superficielle de contenu clair ou sérohématique de taille supérieure à 5 mm. Elle peut siéger sur la peau ou les muqueuses. Il faut également évoquer une dermatose bulleuse devant : * des érosions cutanées post-bulleuses, arrondies, parfois recouvertes d’une croûte; * des érosions des muqueuses externes, les bulles y étant fugaces et rarement vues; * ou un vaste décollement épidermique donnant un aspect de « linge mouillé sur la peau » ; * ou un signe de Nikolsky correspondant à un décollement cutané provoqué par un frotte
ment appuyé sur la peau saine. Il traduit un décollement intra-épidermique (acantholyse).
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B. Histologie Il existe une concordance entre l’aspect clinique d’une bulle récente et le niveau de clivage observé en histologie : * une bulle sous-épidermique par clivage entre le derme et l’épiderme est une bulle tendue (car le toit de la bulle est constitué par l’épiderme intact), de contenu clair ou hématique;
* une bulle intra-épidermique par détachement des kératinocytes entre eux est une bulle
flasque et fragile (car le toit de la bulle est très fin du fait du clivage intra-épidermique).
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C. Immunopathologie L’origine auto-immune d’une maladie bulleuse est mise en évidence par l’examen en immuno fluorescence directe (IFD) d’une biopsie de peau (ou de muqueuse) périlésionnelle qui objec tive des dépôts d’immunoglobulines IgG et/ou IgA et/ou de C3, in vivo. Ces dépôts peuvent être : * linéaires le long de la JDE dans les DBAI sous-épidermiques; * au pourtour des kératinocytes dans les DBAI intra-épidermiques (pemphigus), donnant un aspect en mailles de filet (ou en résille).
Q N. B. : les anticorps dirigés contre la JDE (ou la jonction chorio-épithéliale quand il s’agit de muqueuses) sont appelés anticorps anti-membrane basale et les anticorps déposés à la périphérie des kératinocytes dans les pemphigus, anticorps anti-substance intercellulaire (anti-SIC). L’IFD est complétée par l’examen du sérum : * en IF indirecte (IFI) à la recherche d’autoanticorps sériques circulants anti-membrane basale dans les DBAI de la JDE ou anti-SIC dans les pemphigus;
* en immunotransfert ou en ELISA, qui permettent de caractériser les antigènes reconnus par les autoanticorps.
III. Diagnostic différe
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B. Diagnostic différentiel d’une maladie bulleuse non auto-immune
£3 Les maladies bulleuses non auto immunes seront éliminées sur l’aspect clinique, l’évolution et la négativité des examens immunopathologiques, essentiellement l’IFD cutanée. On éliminera : * O une toxidermie bulleuse : nécrolyse épidermolyse toxique (syndrome de Lyell et syn drome de Stevens-Johnson) qui se caractérise par : - un début brutal et une évolution rapide, - des signes généraux imposant l’hospitalisation en urgence, - la fréquence de l’atteinte muqueuse (souvent inaugurale),
- la prise de médicaments dans le délai d’imputabilité (voir chapitre 5 - item 115);
Q une dermatose bulleuse par agents externes : - de cause physique (érythème actinique ou « coup de soleil », photophytodermatose ou «dermite des prés»), brûlures thermiques,
- de cause chimique (dermatite caustique, piqûres d’insectes, etc.), dont le diagnostic repose sur l’anamnèse;
* un érythème polymorphe bulleux : - lésions cutanées éruptives en «cocardes» (comportant au moins trois cercles concen triques),
- de disposition acrale (coudes, genoux, mains, visage), - lésions muqueuses bulleuses ou érosives fréquentes (buccales, génitales et conjonctivales), - survenue le plus souvent 10-15 jours après une infection (le plus souvent une récur rence d’herpès),
- évolution spontanée vers la guérison en 2 à 3 semaines.
Chez l’adulte, on éliminera en plus :
* une porphyrie cutanée tardive, caractérisée par :□ Chez l’enfant, on éliminera en plus : * une épidermolyse bulleuse héréditaire :épidermolyse staphylococcique
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Diagnostic étiologique El Le diagnostic d’une DBAI (tableau 2.1) repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les
examens complémentaires immunopathologiques.
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Interrogatoire Q II recherche : * la prise de médicaments inducteurs connus : -
D-pénicillamine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) au cours des pemphigus,
- diurétiques épargnant le potassium au cours de la pemphigoïde bulleuse, -
vancomycine, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), IEC dans les dermatoses à IgA linéaire; 28
* Q les antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes; * l’âge de début; * les signes fonctionnels : prurit; * les circonstances d’apparition : grossesse pour la pemphigoïde gravidique; * l’existence d’un terrain débilité : notamment maladies neurologiques grabatisantes (acci dent vasculaire cérébral, démence, maladie de Parkinson, souvent associées chez les patients atteints de pemphigoïde bulleuse), diabète ou insuffisance cardiaque, source de
complications évolutives lors de la mise en route de la corticothérapie.
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B. Examen clinique * O Taille et aspect des bulles : tendues (DBAI de la JDE) ou flasques (DBAI du groupe des pemphigus).
* État de la peau péribulleuse : saine (pemphigus), urticarienne ou érythémateuse (pemphi goïde bulleuse).
* Existence d’un signe de Nikolsky (pemphigus). * Topographie des lésions cutanées : tronculaire, racine et face de flexion des membres (pem phigoïde bulleuse), faces d’extension des membres (dermatite herpétiforme, épidermolyse bulleuse acquise), plis de flexion, cuir chevelu (pemphigus, pemphigoïde cicatricielle).
* Existence éventuelle de lésions muqueuses (buccale, conjonctivale, génitale) en faveur d’un pemphigus ou d’une pemphigoïde cicatricielle.
* On apprécie aussi : - l’étendue des lésions (bulles, érosions), le nombre moyen de nouvelles bulles quotidiennes; - l’éventuelle surinfection locale; - le retentissement sur l’état général (signes de déshydratation ou d’infection systémique).
* O Toute forme étendue ou rapidement évolutive impose une hospitalisation en
service spécialisé.
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C. Examens complémentaires * Biopsie sous anesthésie locale d’une bulle cutanée intacte et récente (ou du bord d’une érosion muqueuse) pour examen histopathologique.
* L’histologie fera la distinction entre un clivage sous-épidermique ou intra-épidermique. * Biopsie (peau ou muqueuse) en zone périlésionnelle pour IFD montrant des anticorps fixés in vivo, anti-membrane basale ou anti-SIC.
* □ Prélèvement sanguin pour recherche d’anticorps sériques, anti-membrane basale ou
anti-SIC par IFI standard, en précisant leur classe (IgG, IgA) et leur titre.
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A. DBAI sous-épidermiques Les DBAI sous-épidermiques sont liées à la production d’autoanticorps dirigés contre diffé rentes protéines de la JDE.
7. Pemphigoïde bulleuse
O C’est la DBAI la plus fréquente. Elle touche surtout les sujets âgés (en moyenne 80 ans). Le tableau 2.2 compare les caractéristiques de la pemphigoïde bulleuse et du pemphigus.
Signes cliniques * Début par un prurit généralisé et intense, des placards eczématiformes ou urticariens. * Éruption caractéristique : bulles tendues, souvent de grande taille, siégeant sur base érythé mateuse, eczématiforme ou urticarienne (fig. 2
* Lésions symétriques avec une prédilection pour les faces de flexion et la racine des membres, la face antéro-interne des cuisses et l’abdomen.
* Pas de signe de Nikolsky.
* Atteinte muqueuse rare (habituellement absente).Diagnostic Il se fait sur les examens suivants : * numération-formule sanguine : hyperéosinophilie fréquente; * histologie standard : bulle sous-épidermique contenant des éosinophiles, sans acantholyse ni nécrose des kératinocytes, associée à un infiltrat inflammatoire dermique riche en éosi nophiles (î g. 2.2);
* IFD : dépôts linéaires d’IgG et/ou de C3 à la JDE (fig. 2.3); * QIFI standard : anticorps anti-membrane basale (de classe IgG) détectables dans 80 % des sérums (titre non lié à la sévérité ou à l’étendue de la maladie); ELISA anti-BPAG1 et anti-BPAG2 ;
* IFI sur peau clivée : les anticorps se fixent au toit du clivage (versant épidermique).
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Pgemogoide bullese tt
Évolution et traitement * O II s’agit d’une maladie grave dont le taux de mortalité à 1 an est de 30 à 40 %. * Les décès sont principalement dus à des complications infectieuses (septicémies, pneumo pathies) ou cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral) favori sées par le traitement corticoïde et/ou immunosuppresseur et le terrain (sujet âgé).
* Le traitement comporte des mesures propres à toute maladie bulleuse : - bains antiseptiques; - hydratation compensant les pertes hydro-électrolytiques en s’efforçant de ne pas utiliser de voie veineuse compte tenu du risque infectieux;
- nutrition hypercalorique compensant les pertes protéiques; - corticothérapie : - locale : propionate de clobétasol (20 à 40 g/jour). Une telle corticothérapie locale forte a une efficacité similaire à la corticothérapie générale mais une meilleure tolé rance (diminution des effets secondaires et baisse de la mortalité). La corticothérapie est ensuite diminuée progressivement par paliers. Le traitement est poursuivi pen dant une durée de 6 à 12 mois,
- générale : prednisone 0,5 à 0,75 mg/kg/jour suivi d’une dégression progressive sur plusieurs mois, pouvant être utilisé en première intention pour les atteintes limitées (< 10 bulles/jour).
* Des mesures adjuvantes sont associées à toute corticothérapie. * Importance d’une surveillance de la tolérance du traitement corticoïde, la morbidité et la mortalité d’origine iatrogène étant majeures à cet âge (poids, pression artérielle, dépis
tage de foyers infectieux, prévention des complications thromboemboliques, diabète…).
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- Pemphigoïde gravidique (syn. : pemphigoïde gestationis, pemphigoïde de la grossesse)3. Pemphigoïde cicatricielle Épidermolyse bulleuse acquise
Dermatoses à IgA linéaireDermatite herpétiforme
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- Définition, épidémiologie 34
O Les pemphigus sont des maladies auto-immunes rares qui touchent la peau et les muqueuses. Les autoanticorps sont dirigés contre des protéines des desmosomes et sont responsables de l’acantholyse et du clivage intra-épidermique. On distingue trois grands types de pemphigus : * Q le pemphigus vulgaire (PV), où le clivage est profond, suprabasal ; * les pemphigus superficiels (PS), où le clivage est superficiel, sous-corné; * le pemphigus paranéoplasique (PPN). Les pemphigus peuvent être déclenchés par des médicaments contenant un groupe thiol (D-pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine) et d’autres molécules (piroxicam, bêta bloquants, phénylbutazone, rifampicine). L’arrêt du médicament ne suffit pas toujours à enrayer le pemphigus contrairement aux dermatoses à IgA linéaires médicamenteuses. L’association à d’autres maladies auto-immunes est possible : myasthénie, lupus érythé mateux, syndrome de Gougerot-Sjôgren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow,
glomérulonéphrites.
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Pemphigus vulgaire O II débute souvent de façon insidieuse par des lésions muqueuses érosives : * buccales (fig. 2.6) : érosions douloureuses, traînantes, pouvant gêner l’alimentation (dys phagie) et entraîner un amaigrissement;
* génitales, moins fréquentes; * oesophagiennes, intravaginales, anales et oculaires, parfois. L’atteinte cutanée est généralement secondaire, apparaissant plusieurs semaines ou plusieurs mois après les érosions muqueuses, avec des bulles : * flasques à contenu clair, siégeant en peau saine; * fragiles, laissant rapidement place à des érosions post-bulleuses cernées par une collerette épidermique (fig. 2.7), siégeant volontiers dans les plis de flexion et le cuir chevelu, mais d’autres localisations sont possibles;
* et un signe de Nikolsky en peau périlésionnelle, et parfois en peau saine.
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Pemphigus superficiels □ Ils regroupent le pemphigus séborrhéique (forme localisée) et le pemphigus foliacé (forme disséminée). Dans le pemphigus séborrhéique, les bulles, très fugaces et inconstantes, sont remplacées par des lésions squamo-croûteuses, parfois prurigineuses, distribuées sur les zones séborrhéiques : face antérieure du thorax, visage, cuir chevelu, région interscapulaire (fig. 2.8).
Il n’existe habituellement pas d’atteinte muqueuse.
Pemphigus paranéoplasique
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Examens complémentaires * O L’examen histologique d’une bulle récente montre : - une bulle intra-épidermique, suprabasale dans le pemphigus vulgaire, sous-cornée par clivage dans la couche granuleuse dans les pemphigus superficiels;
- une acantholyse (kératinocytes détachés les uns des autres; fig. 2.9).* L’IFD de biopsie de peau ou de muqueuse périlésionnelle montre des dépôts d’IgG et de C3 au pourtour des kératinocytes, prenant un aspect en résille ou en mailles de filet (fig. 2.10).
* O L’examen du sérum en IFI standard montre des anticorps circulants anti-SIC de classe IgG dont le titre est corrélé à l’activité de la maladie.
* L’immunotransfert et l’ELISA déterminent les antigènes reconnus par les autoanticorps circulants (desmogléine 3 au cours du pemphigus vulgaire, desmogléine 1 au cours du
pemphigus superficiel).
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4. Pronostic, traitement * © La mortalité, autour de 10 %, est principalement due aux complications iatrogènes. * Le traitement d'attaque vise à contrôler la maladie : corticothérapie générale à forte dose : prednisone (1 à 1,5 mg/kg/jour).
* 0 Le rituximab (un anticorps monoclonal ciblant le CD20) peut être proposé en première intention afin de réduire la dose et la durée de la corticothérapie et réduire les effets secon daires de cette dernière.
* Des traitements immunosuppresseurs, par azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine,
sont parfois associés à la corticothérapie en cas de résistance au traitement corticoïde.
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I. Vieillissement cutané solaire (héliodermie) * Q Terrain à risque des cancers cutanés : - exposition chronique aux radiations ultraviolettes (UV) entraînant : - vieillissement (sénescence) cutané, - cancers cutanés (tous types).
* Deux types de vieillissement cutané, de mécanismes proches associant susceptibilité géné tique et dommages cellulaires : - intrinsèque (lié à l'âge) : susceptibilité génétique >environnement; - extrinsèque (environnement) : exposition solaire > susceptibilité génétique (tableau 20.1|).
* Mécanismes à l'origine de l'héliodermie : - susceptibilité génétique : phototype (capacité de photoprotection naturelle de l'individu). Six phototypes sont décrits selon : couleur des yeux, des cheveux, présence d'éphélides (taches de rousseur), sensibilité aux coups de soleil et aptitude au bronzage (tableau 20.2);
- accumulation de dommages cellulaires (UV -» phototoxicité directe sur l'ADN prin cipal photophore de l'organisme + stress oxydatif impliquant la formation d'espèces réactives toxiques de l'oxygène).
* Aspects cliniques (tableau 20 3 et fig. 20.1 et 20.2). * Prévention primaire = réduction de l'exposition solaire (récréative et quotidienne) : - dès l'enfance; - +++ chez phototypes clairs (l/ll; susceptibilité aux UV > phototypes foncés VA/I); - information sur les risques; éducation aux moyens de protection; adaptation compor
tementale (accompagnement et communication personnalisée : éducation).
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Tableau 20.2 O Classification des phototypes selon Fitzpatrick Phototype
Réaction au soleil I
Bronzage = 0 Coups de soleil = systématique
Phénotype
Carnation très claire Yeux clairs Cheveux blonds ou roux Nombreuses éphélides
II
Bronze = plus ou moins (difficilement) Coups de soleil = souvent
III
Bronzage = progressif Coups de soleil = parfois
IV V
Bronzage = facile Coups de soleil = peu
Bronzage = très facile Coups de soleil = exceptionnel
VI
Bronzage = constant Coups de soleil = absents
Tableau 20.3 Q Signes cliniques du vieillissement Perte de l'élasticité et anomalies épidermiques
Carnation très claire Cheveux blonds ou châtains Éphélides UV-induites
Carnation claire Yeux bruns Cheveux blonds ou châtains
Carnation mate Cheveux châtains ou bruns, yeux foncés
Peau foncée Cheveux foncés Yeux foncés
Peau noire
Yeux bruns ou noirs
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II. Épidémiologie, physiopathologie A. Carcinomes cutanés
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* O Cancers de l'adulte les plus fréquents au monde. * 90 % des cancers cutanés. * Motif de consultation quotidien. * Incidence en augmentation constante (allongement de la durée de vie + exposition solaire répétée) : - carcinomes basocellulaires (CBC) : > 150 cas/100000 habitants par an en France; - carcinomes épidermoïdes (CE) : >30 cas/100000 habitants par an en France; - âge d'apparition : >40 ans, sauf terrain favorisant (immunodépression, génodermatoses prédisposantes comme xeroderma pigmentosum, syndrome de Gorlin, etc.).
* Terrain et facteurs de risque sont communs aux CBC, aux CE et aux mélanomes qui sont
des maladies souvent associées.
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B. Carcinogenèse épithéliale * Accumulation d'événements mutagènes et micro-environnementaux : - 1 : initiation -» agent carcinogène (UV +++, chimique, radiations ionisantes, inflamma tion chronique, infection à HPV, etc.);
- 2 : promotion ; - 3 : progression -> cocarcinogènes (immunosuppression, infections à HPV, UV, chimique, etc.).
* Exposition UV expression clinique retardée avec latence de 30/40 ans -> cancers cutanés.
Les facteurs de risque sont présentés dans l'encadré 20.1 et le tableau 20.4.
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Encadré 20.1 Facteurs de risque communs à la carcinogenèse épithéliale * O Âge avancé. * Expositions solaires (UV) : - expositions chroniques et cumulées : CE et CBC ; - expositions solaires intenses et intermittentes (coup de soleil, sujet jeune) : mélanome et CBC.
* Terrain/facteurs génétiques (phototype), carnation claire (I et II) : risque accru.
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Tableau 20.4 O Autres facteurs de risque identifiés Affections génétiques
Xeroderma pigmentosum (anomalie des gènes de réparation de l'ADN) Épidermodysplasie verruciforme (rôle de certains HPV) Naevomatose basocellulaire = syndrome de Gorlin (anomalie d'un gène du développement : PATCH)
Immunosuppressions acquises
Iatrogène : transplantation d'organes +++ Maladies hématologiques chroniques (leucémie lymphoïde chronique, lymphome) Infection VIH Néoplasies
Infections Radiations ionisantes
Dermatoses inflammatoires Plaies chroniques
326 Exposition à des carcinogènes chimiques
Papillomavirus humains (HPV) Radiodermite chronique
Lupus érythémateux cutané, lichen muqueux érosif Ulcère de jambe, cicatrice de brûlure, escarres
Arsenic, goudrons, tabac
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III. Principales formes anatomocliniques * O CE : - évolution agressive; - métastases possibles (dissémination lymphophile puis hématogène).
* CBC : - fréquents +++, évolution lente, malignité locale;
- métastases exceptionnelles.
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A. Carcinome épidermoïde 1. Facteurs de risque
. □ Exposition solaire cumulative/chronique (dose totale d'UV reçue sur une vie) +++.
* Papillomavirus humains (HPV) oncogènes (muqueuses +++, col de l'utérus, organes géni taux externes masculins et féminins, anus, cavité oro-pharyngée).
* Autres mutagènes (chimiques, radiations, inflammation chronique, plaies chroniques etc.;
voir tableau 20.5) plus rares et contextuels.
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2. Précurseurs des carcinomes épidermoides O Le CE résulte très souvent de l'évolution d'une lésion précancéreuse. Peut survenir de novo.Précurseurs cutanés * Kératoses actiniques photo-induites (ou solaires ou «séniles») : lésions précancéreuses les plus fréquentes. Lésions très fréquentes mais potentiel de transformation limité. Mar queur de risque de cancer cutané : - zones photo-exposées (visage, dos des mains); - lésions kératosiques ou croûteuses, multiples ± érythémateuses/chamoisées ± fines,
rugueuses à la palpation (« papier de verre »), saignant facilement après grattage (fig* Champ de cancérisation : zone anatomique comportant des anomalies prénéoplasiques et des mutations géniques infracliniques et multifocales : - traduction clinique : kératoses actiniques multiples en champ ± CE ou CBC.
* □ Traitement des kératoses : - moyens physiques : cryothérapie (azote liquide), électrocoagulation ou laser CO2, - moyens physico-chimiques : photothérapie dynamique, - moyens chimiques (topiques) : 5-fluoro-uracile crème, imiquimod crème,
- prévention primaire et secondaire par photoprotection.
35
Précurseurs muqueux * O Leucoplasies : - kératinisation anormale de la muqueuse (labiale inférieure +++, rôle tabac et UV); - lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes et ne saignant pas au contact.
* 0 Traitement: - destruction (voir plus haut les moyens de traitement des kératoses)/chirurgie; - prévention : - arrêt du tabac et réduction des expositions aux autres cocarcinogènes, - traitement d'un état inflammatoire chronique muqueux (lichen scléreux, lichen
érosif).
36
3. Carcinome intra-épithélial ou carcinome in situ (ou maladie de Bowen) O Forme non invasive de CE (dysplasie de toute la hauteur de l'épithélium mais pas de
franchissement de la membrane basale, métastase impossible).Cutané * Lésion souvent unique, en zone photo-exposée. * Plaque érythémateuse ou rosée ± pigmentée, bien limitée, squamo-croûteuse, à bordure parfois festonnée (fig. 20.4).
* Aspect «fissuraire/érodé» superficiel : suspect ++.
* Biopsie + examen anatomopathologique pour confirmation du diagnostic.* Si infiltration ± ulcération franche -révoquer une lésion invasive qui aura alors un potentiel métastatique.
* Traitements locaux ce Livre p.rov.ient de la f.ai.ll.e do.n© g.r.a.t.o.s : t.rouv© aill.eurs h.ont.eux : rej.oignez n.no.us - b it .1 y /3 6NA5bl chirurgicaux ou destructeurs
physiques ou chimiques : Q cryochirurgie, 5-fluoro-uracile topique, imiquimod topique, photothérapie dynamique (PTD). Muqueuse génitale * O Sujet masculin : « érythroplasie de Queyrat » (lésion érythémateuse rouge vif du gland, bien limitée, parfois discrètement érosive).
* Sujet féminin : lésion unique, chronique, plane ou peu infiltrée, rosée avec plages pigmentées.
* Biopsie + examen anatomopathologique pour confirmation du diagnostic. * Si infiltration ± ulcération franche -» évoquer une lésion invasive qui aura alors un potentiel métastatique.
* Traitements locaux chirurgicaux ou destructeurs physiques ou chimiques : Q cryochirurgie,
5-fluoro-uracile topique, imiquimod topique, photothérapie dynamique (PTD).
37
4. Carcinome épidermoïde cutané primitif invasif Diagnostic positif
O Le carcinome épidermoïde cutané (CEC) primitif invasif apparaît surtout après 60 ans, homme >femme, tumeur cutanée et/ou muqueuse : * trois clés sémiologiques ± associées entre elles : - ulcération chronique, - bourgeonnement (aspect «végétant» ou nodulaire), - croûte;
* sur une zone photo-exposée de façon chronique;* lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale (fig. 20.5); * ou lésion végétante ou bourgeonnante ( g. 20.6) ; * ou l'association des deux : lésion ulcéro-bourgeonnante ou ulcéro-végétante; * aspect évocateur -> exérèse à visée diagnostique ou biopsie
examen anatomopatho logique
confirmation + caractérisation histopronostique.Diagnostic différentiel O II se fait avec : * tous les autres cancers cutanés; * les kératoses actiniques.
Anatomie pathologique du carcinome épidermoïde cutané invasif * O Kératinocytes de grande taille, en lobules ou en travées, mal limitées, disposition anarchique. * Invasion dermo-hypodermique, stroma inflammatoire. * Différenciation kératinisante (globes cornés).
* Mitoses et atypies cytonucléaires.
38
Évolution, pronostic * Tout CEC doit être considéré comme potentiellement agressif. * Les facteurs de mauvais pronostic selon une classification clinico-pathologique sont regroupés dans l'encadré 20.2. Ils sont importants à identifier car ils guident la prise en charge.
Encadré 20.2 Facteurs de mauvais pronostic des carcinomes épidermoïdes cutanés : classification clinico-pathologique * Q Localisation :
- faible risque : zones photo-exposées du visage, hors cuir chevelu et zones péri-orificielles; tronc; membres; - haut risque : cuir chevelu, zones péri-orificielles du visage (nez, lèvres, oreilles, paupières), muqueuses; sur peau pathologique (radiodermites, cicatrices de brûlures, plaies chroniques).
* Taille de la tumeur primitive : surtout si supérieure à 2 cm. * Degré d'invasion locale : adhérence au plan profond; envahissement péri-nerveux et/ou osseux; emboles vasculaires.
* Épaisseur tumorale histologique >3 mm. * Degré de différenciation cellulaire en histologie : moyen à indifférencié. * Récidive locale.
* Immunodépression.
39
Risques évolutifs * Évolution locale : infiltration neurotrope; dissémination locorégionale par emboles vasculaires; * Évolution métastatique (régionale ou systémique) : - lymphophile : premiers relais ganglionnaires (2 % des formes cutanées et 20 % des formes muqueuses),
- puis hématogène : poumons ++, foie, os, ganglions à distance, etc. ; plus fréquent pour les CEC muqueux.
* Risque de récidive : estimé globalement à 7 % après diagnostic d'un CEC ; * Évolution défavorable souvent liée à une prise en charge initiale tardive, insuffisante, ina
daptée ou à des forme agressives.
40
Examen clinique * O Contrôle de la mobilité par rapport au plan profond, diamètre de la lésion. * Recherche d'autres carcinomes et/ou mélanome sur l'ensemble de la peau. * Recherche d'une adénopathie dans le territoire de drainage.
Bilan d'extension Pas de bilan d'extension systématique, sauf si forme agressive, terrain à risque particulier (immunodéprimé) ou signe clinique d'extension locorégionale -> échographie ganglionnaire,
scanner thoraco-abdominal, TEP-scan.
41
B. Carcinome basocellulaire * Survenue ++ après 50 ans. * Facteurs prédisposants : - exposition solaire : expositions intermittentes aiguës (enfance et adolescence ++) >exposition chronique; 80 % des CBC surviennent sur les zones photo-exposées;
- phototype : phototype clair; - prédisposition génétique : syndrome de Gorlin (naevomatose basocellulaire), xeroderma pigmentosum.
* Pas de précurseur (les kératoses actiniques ne se transforment pas en CBC).
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1. Diagnostic positif * Sur zones photo-exposées, jamais sur les muqueuses. * Une clé sémiologique quasi constante, la perle : - lésion perlée : papule rosée arrondie, translucide souvent avec télangiectasies; - diamètre variable, du millimètre à plusieurs centimètres.
* La perle est associée à d'autres éléments sémiologiques : croûtes, sclérose, ulcération, pig mentation, kératose.
* Trois variétés cliniques de CBC : - CBC nodulaire (fig. 20.7) : tumeur ferme, bien limitée, lisse, pouvant simuler une lésion kystique ou s'étendre de manière centrifuge; forme la plus fréquente;
- CBC superficiel (fig. 20 8) : plaque érythémateuse et squameuse, bordée de petites perles parfois à peine visibles à l'oeil nu et s'étendant progressivement; il siège surtout sur le tronc;
- CBC sclérodermiforme (fig. 20.9) : il prend l'aspect d'une cicatrice blanchâtre, rigide, dure, mal limitée, parfois atrophique.
* Toutes ces formes peuvent s'ulcérer au cours de leur évolution (fig. 20.10). La pigmentation
ne préjuge pas de l'évolution.
43
2. Diagnostic différentiel * Autres tumeurs cutanées +++ (CEC, maladie de Bowen, mélanome dans les formes pig mentées appelées CBC tatoués).
* Autres dermatoses : le CBC superficiel peut être confondu avec une plaque de psoriasis ou une dermatophytie.
* Aspect évocateur ->■ exérèse à visée diagnostique -> examen anatomopathologique -> confirmation + caractérisation histopronostique.
* Biopsie avant traitement si diagnostic incertain, si traitement proposé non chirurgical ou si
exérèse chirurgicale complexe.
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3. Anatomie pathologique du carcinome basocellulaire * □ Lobules de petites kératinocytes basophiles, ressemblant à ceux de la couche basale de l'épiderme.
* Disposition périphérique palissadique. * Fentes de rétraction autour des lobules (semblant se détacher du derme). * Formes infiltrantes ou sclérodermiformes : associées à un stroma dense et fibreux, et aux
limites imprécises.
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4. Évolution, pronostic * Risques évolutifs : - récidive locale; - extension locorégionale à bas bruit; - survenue d'un autre cancer plus agressif (lien épidémiologique avec mélanome/CEC).
* CBC -> marqueur de risque de cancer de la peau —> surveillance et dépistage; * CBC métastase exceptionnellement -> pas de bilan d'extension à distance; * CBC -> potentiel invasif local -> formes étendues : imagerie locale parfois nécessaire pour guider le traitement (scanner cranio-facial, IRM du massif facial) (encadré 20.3);
* Le seul bilan d'extension systématique est l'examen clinique à la recherche d'autres
carcinomes associés.
46
Encadré 20.3 Facteurs de mauvais pronostic des carcinomes basocellulaires .□Localisation à l'extrémité céphalique : nez et zones péri-orificielles. * Formes mal limitées (sclérodermiforme, infiltrant). * Diamètre élevé surtout > 2 cm, ou > 1 cm sur nez et zones péri-orificielles.
* Caractère récidivant : risque global évalué entre 5 et 10 %.
47
C Traitement des carcinomes cutanés O Traitement des formes localisées de CBC et CEC : généralement similaire.
1. Chirurgie de la tumeur primitive * Discussion/validation en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) sauf pour les CBC sans critères agressifs.
* Exérèse chirurgicale = traitement de première intention avec marges selon le groupe
pronostique (bon, intermédiaire, mauvais).* Déroulé détaillé des temps cliniques : - consultation d'annonce; présentation en RCP si traitement complexe; - biopsie préalable si diagnostic incertain ou avant traitement chirurgical complexe; - chirurgie et examen anatomopathologique de la pièce : - exérèse chirurgicale d'emblée si diagnostic très probable, - simple exérèse-suture en ambulatoire le plus souvent, - parfois en deux temps avec reconstruction sous anesthésie générale selon le geste : exérèse + contrôle anatomopathologique, puis reconstruction si exérèse complète,
- marges d'exérèse standardisées : marge saine mesurée autour de la tumeur; de 3 à 10 mm en fonction du type de tumeur et de son groupe pronostique; plus élevées pour le CEC que pour le CBC,
- si exérèse chirurgicale incomplète ou « limite » : reprise indispensable.
48
2. Alternative à la chirurgie * Q Malades inopérables ou localisations délabrantes, après biopsie de confirmation et vali dation en RCP : - radiothérapie (électronthérapie ou curiethérapie) pour les CBC et les CEC ; - cryochirurgie (cryode de contact sous contrôle impédancemétrique); à distinguer de la cryothérapie.
* Tumeurs superficielles : - photothérapie dynamique;
- topiques : imiquimod pour les CBC superficiels ou CEC in situ uniquement.Prise en charge des carcinomes épidermoïdes cutanés métastatiques : traitement discuté en RCP
49
4. Suivi des patients, prévention secondaire * O Après traitement — surveillance médicale régulière pour dépistage : - d'une récidive locale ou ganglionnaire; - d'un nouveau CBC ou nouveau CEC ; - d'un mélanome.
* Information des patients et éducation à l'autosurveillance/autodépistage.
50
O Infections à papillomavirus humains (human papillomavirus ou HPV) très fréquentes : lésions épithéliales bénignes cutanées (verrues) ou muqueuses (condylomes) ->■ transfor
mation cancéreuse possible (muqueuses >peau).virus a adnencpsule
51
D. Prévention primaire * Prévention solaire : - stratégies d'évitement solaire (éviter les expositions entre 12 heures et 16 heures, pro téger la peau avec chapeau et vêtements, recherche de l'ombre...);
- déconseiller l'usage des lampes à bronzer; - limiter les expositions solaires, tout particulièrement pendant l'enfance et l'adolescence; - cibler prioritairement les sujets de phototype clair, ceux avec de multiples expositions solaires professionnelles ou récréatives.
* L'application d'écran solaire est utile de façon ponctuelle afin d'éviter un coup de soleil, mais ne doit pas permettre une augmentation du temps d'exposition solaire.
* Traitement des lésions précancéreuses (kératoses actiniques, lésions virales HPV-induites...).
52
C. Risque oncogène * O Le plus souvent, co-carcinogènes nécessaires pour les lésions cutanées : UV +++, tabac, immunosuppression (transplantésA/IH +++).
* HPV muqueux «à haut risque oncogène» (HPV16, 18, 31, 33) : peuvent être directement
carcinogènes.
53
II. Épidémiologie * Verrues : prévalence (proportion de sujets porteurs de la maladie) de 7 à 10 % dans la population générale (enfants scolarisés et adultes jeunes).
* Transmission : - contexte professionnel favorisant (bouchers, vétérinaires, personnels des abattoirs, poissonniers) : verrues des mains causées par HPV7 ;
- immunodéprimé : infections à HPV plus fréquentes et plus agressives. Chez les greffés d'organe, l'incidence des verrues et des cancers de la peau augmente avec la durée et l'intensité de l'immunodépression : photoprotection, autodépistage et suivi
systématique +++.
54
A. Verrues plantaires Deux variétés : * myrmécie (HPV1), la plus fréquente : verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou multiple; circonscrite par un épais anneau kératosique recouvrant partiellement la région centrale dont la surface kératosique et papillomateuse est piquetée de points noirs (micro hémorragies) (fig. 20.12);
* verrues en mosaïque (HPV2), moins fréquentes : non douloureuses, composées de mul
tiples verrues coalescentes en un placard kératosique moins épais (fig. 20.1
55
B. Verrues vulgaires * Verrues vulgaires communes (HPV2) : localisées principalement sur la face dorsale des mains et des doigts; plus rarement palmaires.
* Élevures de 3 à 4 mm, surface hémisphérique hérissée de saillies villeuses kératosiques
grisâtres ± crevasses (fig. 20.14). Nombre variable, parfois confluentes.* Verrues péri-unguéales et sous-unguéales (altérations unguéales possibles : indication de traitement) (fig, 20.15).
* Autres localisations moins fréquentes (visage, cuir chevelu) : aspect de verrues filiformes péri-orificielles et/ou région cervicale et/ou barbe (auto-inoculation par le rasage) souvent
de type papillome viral.
56
C. Verrues planes communes * Dues à HPV3. * Sur le visage, sur le dos des mains et sur les membres +++; petites papules jaunes très peu en relief, brunes ou chamois, surface lisse ou finement mamelonnée, parfois à peine visibles (fig. 20.16).
* Régressent habituellement en moins de 2 ans mais parfois chroniques chez l'immunodé
primé.
57
IV. Diagnostic différentiel 340
* Durillon : épaississement cutané lié à un frottement chronique (pieds +++, points d'appui). * Autre tumeur : penser au mélanome achromique de la plante des pieds +++.
* Verrues sous- ou péri-unguéales persistantes : à distinguer d'un carcinome in situ.
58
V. Traitement * Pas de traitement spécifique des infections à HPV. * Objectif : disparition des lésions macroscopiquement visibles. * Informer le patient du risque de récidive (environ 30 %) : persistance de l'HPV dans la peau saine.
* Régression des verrues le plus souvent spontanée : - traitement des verrues guidé par les symptômes et le vécu de la maladie;
- ne doit pas faire l'objet d'un acharnement thérapeutique.
59
A. Traitement préventif * Pas de traitement préventif vrai. * Limiter la diffusion par application d'un vernis incolore sur les verrues les jours de piscine ou de séances de sport fait pieds nus.
* Mesures d'hygiène familiale simples (utiliser des serviettes de toilette individualisées...).
60
4B. Traitements curatifs 1. Destruction chimique par kératolytiques * Simple et non douloureuse : préparations à base d'acide salicylique avec protection de la peau
saine périphérique, ou traitement de type collodion salicylé limité à la surface de la verrue.
61
Nécessite : - un décapage superficiel mécanique pour enlever la couche superficielle traitée avant l'application du kératolytique;
- une observance thérapeutique régulière (une application tous les soirs au coucher, par
exemple) et suffisamment prolongée pour limiter le risque d'échec.
62
2. Cryothérapie Application directe d'azote liquide ± après décapage au bistouri de la couche cornée, doulou
reuse dans certaines localisations (verrues palmaires, péri- et sous-unguéales +++).
63
3. Laser CO2 Nécessite une anesthésie locale et peut laisser une cicatrice. Récidive possible.
64
4. Chez l'enfant Le traitement des verrues ne doit pas être agressif. L'éradication systématique n'est pas tou
jours justifiée.
65
Mélanomes : tumeurs malignes développées aux dépens des mélanocytes (cellules qui fabriquent la mélanine).
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I. Épidémiologie A. Incidence et mortalité
* Différences d'incidence selon : - la latitude (exposition aux UV); - les caractéristiques pigmentaires des populations.
* Incidence maximale chez les sujets à peau blanche en Australie (40 nouveaux cas pour 100000 habitants par an chez l'homme), minimale dans les pays asiatiques ou dans les populations à peau noire.
* L'incidence est en augmentation depuis plusieurs décennies. * Q En France : - taux d'incidence intermédiaire : environ 15000 nouveaux cas par an (taux d'incidence standardisé environ 10 cas pour 100000 personnes-années; données 2012);
- taux de mortalité standardisé : 1,7 pour 100000 chez l'homme et 1,0 chez la femme, (environ 1700 décès annuels; données 2017);
- la mortalité augmente moins que l’incidence, ce qui peut être attribué à un diagnostic plus précoce de lésions moins épaisses;
- âge médian de survenue : 55 ans; exceptionnel chez l'enfant prépubère.
67
B. Rôle de l'environnement : avant tout l'exposition solaire 342
* Mélanome superficiel extensif : rôle majeur des expositions intermittentes et intenses et des brûlures solaires; enfance >âge adulte.
* Mélanome de Dubreuilh : exposition chronique cumulative. * Mélanomes des paumes, des plantes et des muqueuses : pas de lien avec les expositions
solaires.
68
C. Prédisposition familiale : facteurs génétiques * Contexte familial : 10 % des mélanomes (défini par deux personnes apparentées au premier degré atteintes dans une famille).
* Plusieurs gènes impliqués dans la prédisposition héréditaire au mélanome : le principal est CDKN2A, gène suppresseur de tumeur muté dans 10 à 30 % des formes familiales.
* Autres facteurs également génétiquement transmis : - la sensibilité de la peau au soleil (phototype, voir plus haut les carcinomes cutanés) : peau claire, cheveux blond/roux, éphélides. N.B. : phénotype « roux» lié aux variants du gène du récepteur de la mélacortine (MC1R) ± associé au risque de mélanome;
- le nombre, la taille et l'aspect des naevus : dont le « syndrome des naevus atypique » aux limites mal définies, caractérisé par la présence de naevus en grand nombre (N > 50), souvent de grande taille (> 6 mm de diamètre), ayant des aspects cliniques souvent aty piques (bords irréguliers, polychromie, aspect parfois en «oeuf sur le plat») et pouvant
siéger en peau non exposée au soleil (cuir chevelu, fesses et seins chez la femme).
69
Marqueurs de risque de mélanome * Antécédents familiaux de mélanome. * Antécédents personnels de mélanome (risque de second mélanome : 5 à 8 %) et/ou de
carcinome cutané.* Couleur claire de la peau et des cheveux (roux avec des éphélides, blond vénitien). * Nombre élevé de naevus/« syndrome des naevus atypiques ».
* Antécédents d'expositions solaires intenses, avec coups de soleil.
70
E. Précurseurs * La majorité des mélanomes naissent de novo, en peau apparemment saine sans précurseur. * Le risque de transformation maligne des petits naevus «communs» est très faible. Il n'y a aucun intérêt à en recommander l'exérèse systématique préventive.
* Les naevus congénitaux : risque de transformation plus élevé si grande taille (plus de 20 cm à l'âge adulte). Ces naevus congénitaux géants sont rares et ne sont responsables que de très peu de mélanomes en valeur absolue.
* L'exérèse préventive précoce des grands naevus congénitaux est souhaitable si elle est réa
lisable en pratique. Elle relève d'une prise en charge médico-chirurgicale très spécialisée.
71
II. Aspects anatomopathologiques * Histogenèse des mélanomes biphasique (sauf mélanome nodulaire) : - 1. extension «horizontale» intra-épidermique, au-dessus de la membrane basale; - 2. extension «verticale» avec envahissement du derme superficiel (phase micro-inva sive), puis du derme profond et de l'hypoderme (phase invasive).
* Un mélanome cutané a donc en règle deux composantes : - épidermique : mélanocytes en thèques irrégulières (petits amas ou nids de cellules), avec migration anarchique de cellules isolées dans le haut de l'épiderme; présence ou non d'une ulcération;
- dermique : invasion par des mélanocytes tumoraux, avec souvent réaction inflamma
toire. Des phénomènes de régression sont parfois observés.
72
A. Diagnostic positif * O 1. Suspicion clinique (interrogatoire et examen à l'oeil nu : facteurs de risque, critères «ABCDE» et «vilain petit canard»),
* 2. Examen dermoscopique (surtout si naevus nombreux et/ou atypiques). Dermatoscopie = microscopie de surface par épiluminescence : - augmente la sensibilité et la spécificité de l'examen clinique des opérateurs formés (dermatologues, apprentissage spécifique d'environ 2 ans);
- utile mais non obligatoire.
* 3. Exérèse à visée diagnostique. * 4. Confirmation anatomopathologique et classification histopronostique : - examen anatomopathologique : obligatoire chaque fois qu'on excise une lésion; confirme le diagnostic, permet le classement anatomoclinique et analyse les critères pronostiques (épaisseur selon Breslow, ulcération, index mitotique surtout) : ces don
nées guident la prise en charge initiale.
73
1. La suspicion de mélanome est avant tout clinique Toujours envisager l'hypothèse d'un mélanome dans la démarche diagnostique devant une lésion pigmentée. Elle repose sur deux éléments essentiels : * l'un analytique : la règle «ABCDE»; * l'autre cognitif : la règle du «vilain petit canard ».
Règle «ABCDE» * Suspicion de mélanome si > 2 critères parmi : - asymétrie (A); - bords (B) irréguliers; - couleur (C) inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, zones dépigmentées, halo inflammatoire);
- diamètre (D) supérieur à 6 mm (critère non spécifique); - évolution (E) récente documentée (modification de taille, de forme, de couleur, de relief).
* Règle initialement développée pour l'éducation du patient à l'autodépistage. Peu efficace pour l'identification des modifications subtiles et/ou récentes.
Règle du «vilain petit canard » * Chez un patient donné, l'aspect des naevus est globalement similaire d'un naevus à l'autre : aspect discordant par rapport aux autres naevus = suspicion de mélanome.
344
* Requiert un examen corps entier, patient dénudé, avec observation globale du revêtement cutané.
D'autres éléments doivent être pris en compte * Présence de signes fonctionnels ou perception subjective par le patient : - près de 80 % des mélanomes sont détectés par le patient avant le diagnostic par un médecin ;
- une lésion signalée comme suspecte par le patient ou son entourage doit être contrôlée avec soin par le médecin.
* Prurit ou saignement au contact, mais ce sont des signes tardifs.
74
2. La confirmation est anatomopathologique Lésion suspecte de mélanome = exérèse rapide à visée diagnostique.
Modalités de l'exérèse * 1. Informer le patient, délai de réflexion non rigoureusement indispensable (notion d'«urgence» diagnostique).
* 2. Anesthésie locale. * 3. Exérèse complète (emportant la tumeur dans son entier, jusqu'à l'hypoderme). * 4. L'exérèse permet la confirmation diagnostique anatomopathologique, la classification anatomoclinique et l'analyse des critères histopronostiques.
Pas de biopsie partielle car : * la mesure précise de l'épaisseur maximale (Breslow) et de l'index mitotique est, par défi nition, impossible sur un prélèvement parcellaire (évaluation devant être réalisée sur pièce totale), ce qui entraîne une perte de chance pour le patient;
* cependant, si lésion de très grande taille dont l'exérèse totale est délabrante (visage, par exemple), discuter biopsie(s) sur la(les) zone(s) la(les) plus suspecte(s), éventuellement après
contact rapide avec un centre expert.L'examen histologique permet de : * 1. affirmer la nature mélanocytaire (intérêt des marquages immunohistochimiques melanA, protéine S100, HMB45);
* 2. affirmer la malignité et déterminer le sous-type anatomoclinique;
* 3. recueillir les paramètres histopronostiques fondamentaux : indice de Breslow, ulcération, index mitotique (voir plus loin);
* 4. préciser le caractère complet ou non de l'exérèse (une reprise chirurgicale sera de toute façon effectuée) ;
* 5. éventuellement, rechercher d'emblée la présence d'une mutation de B RAF sur la pièce
(selon avis de la RCP, notamment pour les tumeurs épaisses de mauvais pronostic).
75
3. Classification anatomoclinique □ La classification anatomoclinique résume les différents profils de mélanome en cinq grandes catégories : * mélanomes avec phase d'extension horizontale initiale : - mélanome superficiel extensif (superfidal spreading melanoma ou SSM) le plus fré quent (60 à 70 % des cas), avec croissance intra-épidermique horizontale, puis verticale dermique (fig. 20.17),
- mélanome de type Dubreuilh (10 % des cas) siégeant sur les zones photo-exposées de façon chronique et principalement sur le visage chez les sujets de plus de 60 ans, associé à des signes de photovieiliissement et qui a souvent une évolution horizontale pendant des mois ou des années avant de devenir plus invasif notamment sous la forme d'un ou plusieurs nodules à croissance verticale (fig. 20.18 et 20.19),
- mélanome acral lentigineux (acral lentiginous melanoma ou ALM) - 2 à 5 % des cas, mais représente la majorité des cas chez les sujets à peau pigmentée - siégeant sur les paumes, les plantes, les bords latéraux des doigts et orteils et sur l'appareil unguéal,
- mélanomes des muqueuses buccales et génitales;
* mélanome sans phase d'extension horizontale initiale : mélanome nodulaire d'em blée (10 à 20 % des cas) d'évolution rapidement verticale invasive, parfois achromique
(ifig. 20.20 et 20.21).
76
B. Diagnostic différentiel * Tumeurs mélanocytaires bénignes : naevus « cliniquement atypique » avec aspects répondant parfois aux critères de mélanomes débutants («ABC » ou « ABD », par exemple) (voir plus loin).
* Tumeurs non mélanocytaires : - kératoses séborrhéiques, très fréquentes après 40-50 ans : surface mate, bords nets (posées sur la peau), petits grains blanchâtres, aspect friable; dermoscopie typique;
- carcinomes basocellulaires «pigmentés» ou «tatoués», identifiables à leur aspect translucide perlé télangiectasique;
- histiocytofibromes pigmentés, caractéristiques par leur palpation : pastille indurée; - angiomes thrombosés qui peuvent simuler un petit mélanome nodulaire.
* Lésions hématiques plantaires. Le diagnostic différentiel est aidé, pour le dermatologue formé, par la dermatoscopie (voir plus haut). Au moindre doute, l'exérèse (dans certains cas une biopsie) doit être réalisée afin de
déterminer la nature de la lésion par un diagnostic histologique.
77
IV. Risques évolutifs * O Mélanome in situ (intra-épidermique) : guérison constante après exérèse et marge élargie chirurgicales.
* Mélanome invasif : un risque plus ou moins élevé de récidive existe dans tous les cas
même de façon retardée :- récidive locale, apparaissant sur le site tumoral initial; - métastases cutanées ou sous-cutanées dites « en transit » entre la tumeur et le premier relais ganglionnaire (fig. 20.22);
- métastases ganglionnaires régionales; - métastases à distance, qui surviennent souvent (mais non exclusivement) après les métastases ganglionnaires régionales et peuvent toucher n'importe quel organe avec un risque particulier pour le cerveau.
* Le risque de récidive régionale et à distance est corrélé aux paramètres histopronostiques détaillés ci-après et guide les modalités de surveillance.
* Risques « épidémiologiques » : - risque de survenue d'un second mélanome primitif (voir plus haut); - surrisque d'autres cancers cutanés liés au soleil (CBC ou CE, parfois favorisés par cer
taines thérapies ciblées).
78
V. Critères pronostiques selon le stade A. Au stade de tumeur primaire (stades I et II) □ Un diagnostic précoce et une exérèse correcte sont les clés d'un pronostic favorable. Les principaux facteurs pronostiques liés à la tumeur primaire sont surtout histologiques : * l'épaisseur tumorale histologique maximale ou «indice de Breslow» (fig. 20.23) : principal critère pronostique. Corrélation presque linéaire entre cet indice et la mortalité;
* l'ulcération (clinique et/ou histopathologique) : valeur péjorative importante quelle que soit l'épaisseur de la tumeur;
* l'index mitotique (nombre de mitoses/mm2) : valeur pronostique indépendante pour les tumeurs de faible épaisseur (<1 mm), mais elle n'est plus retenue dans la classification
internationale actuellement en vigueur (AJCC, 8e édition).Taux de survie à 5 ans (exemples à titre informatif) : * Breslow < 1 mm avec ou sans ulcération : survie à 5 ans > 93 % ; * Breslow < 2 mm sans ulcération : survie à 5 ans >80 %; * Breslow 2-4 mm et/ou ulcération : survie à 5 ans > 50 % ; * atteinte ganglionnaire microscopique : survie à 5 ans >70 %;
* atteinte ganglionnaire macroscopique : survie à 5 ans > 50 %.
79
B. Mélanome au stade régional clinique ou histologique : ganglion sentinelle positif, métastases en transit et/ou adénopathie (N+ : stade III) La présence de micrométastases dans le ganglion sentinelle cliniquement et écho
f 349
graphiquement non suspect est un marqueur pronostique indépendant (passage en stade Ilia). Ce ganglion est identifié par des méthodes scintigraphiques. Les principaux facteurs pronostiques à ce stade sont : * le nombre et la taille des ganglions métastatiques et la rupture capsulaire qui sont des facteurs péjoratifs ;
* la présence d'une ulcération du mélanome primitif, qui garde un poids pronostique péjora tif à ce stade.
Les nouveaux traitements adjuvants par anti-PD1 ou par inhibiteurs de BRAFet de MEK (en cas de mutation V600E/K), après traitement chirurgical d'un mélanome stade III, ont montré une
augmentation de la survie sans récidive.
80
C Mélanome avec métastases à distance (M+ : stade IV) Le pronostic reste sombre mais a été récemment et significativement amélioré par les nou veaux traitements : thérapies ciblées inhibitrices de BRAF V600E/K et de MEK et immunothéra pies inhibitrices des points de contrôle (check point) immunologiques anti-CTLA4 et anti-PD1. Les principaux critères de mauvais pronostic de la maladie au stade métastatique sont : * taux de LDH élevé; * plus de trois organes atteints par les métastases; * plus de trois métastases hépatiques;
* métastases cérébrales symptomatiques et/ou plus de trois métastases cérébrales.
81
VI. Traitement de la tumeur primitive * O Une exérèse chirurgicale élargie complémentaire emportant la totalité de l'épaisseur cutanée jusqu'au fascia est recommandée avec des marges qui dépendent des données histologiques de la tumeur primitive, essentiellement par l'indice de Breslow (tableau 20.6).
* Cas particulier : pour le mélanome de Dubreuilh intra-épidermique, souvent mal limité et localement très récidivant, une marge de 1 cm ou une procédure de contrôle anatomopa thologique exhaustif des berges (chirurgie de Mohs) sont recommandées.
* Au stade de tumeur primitive isolée, la radiothérapie ou la chimiothérapie ne sont jamais indiquées. 350
Tableau 20.6 O Marges chirurgicales conseillées d'après l'épaisseur tumorale selon Breslow (recom mandations 2016)
Épaisseur selon Breslow Intra-épidermique 0,1-1 mm 1,1-2 mm > 2 mm
Concernant la profondeur d'exérèse, en l'absence de données robustes, une exérèse jusqu'au fascia tout en le
respectant est recommandée
82
A. Bilan initial (tableau 20.7) * O Au stade I (épaisseur < 2 mm ou > 1 mm seulement en cas d'ulcération) : examen cli
nique complet (inspection de la totalité du revêtement cutané; palpation du revêtement cutané de la région et de toutes les aires ganglionnaires); éducation à l'autodépistage.
* Au stade II (épaisseur >2 mm ou > 1 mm en cas d'ulcération) : même attitude + échogra phie locorégionale de la zone de drainage.
La réalisation d'une imagerie viscérale systématique (scanner ou TEP) n’est pas obligatoire pour les mélanomes de faible épaisseur. Par ailleurs, une étude du ganglion sentinelle sera proposée en cas d'index de Breslow > 1 mm et/ou d'ulcération, si aucun ganglion suspect n'est identifié cliniquement ou échographique ment dans la zone de drainage de la tumeur primitive; en cas de détection de micrométas tases, le stade est revu (IIIA) et un traitement adjuvant de 1 an peut être proposé, selon le profil
mutationnel.
83
D. Dépistage, prévention 1. Prévention primaire
O La prévention primaire du mélanome passe par : * l'information de la population sur les risques liés aux UV naturels (soleil) et artificiels (cabines à UV);
* la réduction des expositions avec notamment : - limitation des expositions durant les heures de fort ensoleillement, - protection vestimentaire adaptée, - usage répété de photoprotecteurs externes (écrans solaires) sur les zones découvertes.
Elle est essentielle chez les enfants, mais reste importante à tous les âges de la vie.
84
2. Prévention secondaire La prévention secondaire vise à améliorer le pronostic par un dépistage précoce.Les médecins doivent : * savoir examiner ie tégument de leur patient dans son intégralité; * repérer les lésions pigmentées suspectes et malignes d'aspect «classique» selon les règles « vilain petit canard » et « ABCDE » ;
* se référer à un correspondant expert en cas de doute; * préférer une exérèse à visée diagnostique à un doute diagnostique. La population générale doit connaître les signes d'appel qui doivent inciter à consulter. Les sujets à risque doivent être informés et les sujets à très haut risque (antécédent de premier mélanome, syndrome des naevus atypiques) doivent avoir un suivi dermatologique spécifique (photographies, vidéodermoscopie). Les sujets âgés, isolés, les hommes peu enclins à s'autosurveiller sont des cibles importantes de la prévention secondaire en raison de la gravité particulière du mélanome dans ces populations
(diagnostic tardif de tumeurs épaisses).
85
I. Physiopathologie A. Origine des naevus mélanocytaires * O Naevus : prolifération et/ou accumulation de mélanocytes normaux en situation anor male. Le terme le plus couramment employé, «naevus» sans adjectif, sous-entend en général qu'il est de nature mélanocytaire.
* O État normal : mélanocytes disposés de manière isolée entre les kératinocytes de la jonc tion dermo-épidermique (1 mélanocyte pour 20 à 30 kératinocytes : unité de mélanisation). Fonction des mélanocytes : production de mélanine, pigment transféré aux kératinocytes via des dendrites.
* Cellules d'origine neuro-ectodermique (expriment la protéine S100). Au cours du déve loppement embryonnaire, les précurseurs mélanocytaires n'atteignent l'épiderme qu'après leur migration et leur différenciation.
* On distingue trois grandes catégories de lésions cutanées localisées liées aux mélanocytes : - 1. les lésions bénignes acquises qui correspondent aux naevus acquis, pigmentaires, mélanocytaires, communs : - les naevus acquis sont les lésions mélanocytaires les plus fréquentes («grains de beauté») : tumeurs faites de mélanocytes groupés en amas (thèques) dans l'épi derme et/ou le derme;
- 2. les phénomènes de nature malformative (naevus congénitaux/mélanoses dermiques) : - les naevus congénitaux : hamartomes congénitaux, - les mélanoses dermiques : tache mongolique, naevus d'Ota..., - leur origine est encore incertaine : différenciation terminale des mélanocytes trop précoce et/ou migration bloquée dans le derme et l'hypoderme au cours de l'em bryogenèse -> les naevus congénitaux géants sont ainsi assimilés à des malforma tions ou à des dysembryomes;
- 3. les tumeurs malignes : ce sont les mélanomes (voir plus haut).
86
B. Formes anatomopathologiques O Les cellules mélanocytaires constituant les naevus sont regroupées en thèques (amas) et on distingue selon la répartition des thèques : * naevus jonctionnel : cellules dispersées et thèques dans la couche basale de l'épiderme; * naevus dermique : thèques strictement intradermiques; * naevus mixte ou composé : thèques dans le derme et à la jonction dermo-épidermique. La composante jonctionnelle, très marquée chez l'enfant, diminue ou disparaît au cours du vieillissement. La connaissance de l'âge du sujet est fondamentale dans l'interprétation histo
logique de toute lésion mélanocytaire.L'architecture régulière, le regroupement en thèques et les caractéristiques cytologiques per mettent de distinguer les naevus des mélanomes. Diagnostic différentiel mélanome/naevus : il se fait surtout sur l'architecture et peu sur la cytolo
gie. La « dysplasie » des mélanocytes n'est pas synonyme de tumeur maligne ou précancéreuse.
87
C. Histoire naturelle des naevus communs * Présents chez tous les individus. * Commencent à apparaître dès l'âge de 4-5 ans; plateau vers la quatrième décennie (nombre moyen par individu : environ 20 naevus).
* Régression progressive et raréfaction après 60 ans. * Dans l'enfance : lésions planes > lésions tubéreuses (en relief). * Dans l'adolescence : croissance en taille parallèle à la croissance de l'individu. * Âge adulte : lésions tubéreuses > lésions planes. * Grossesse : augmentation de taille (abdomen ++) et modification de pigmentation pos sibles. Vigilance car possibles formes agressives de mélanome en rapport avec l'immunomodulation liée à la grossesse (tolérance accrue liée à la greffe placentaire) -> Si doute :
faire une exérèse.
88
II. Formes cliniques 354
A. Selon la morphologie * Très grande variabilité clinique des naevus (taille, forme, pigmentation) : chez un individu donné, les naevus ont le plus souvent une apparence comparable (voir plus haut la règle du «vilain petit canard »).
* Naevus : non évolutif, grossièrement régulier, comparable aux autres naevus.
89
1. Naevus communs Deux types cliniques sont observés : * naevus pigmentés, soit plans (naevus jonctionnel; fig. 20.24), soit légèrement bombés à surface lisse ou rugueuse, voire verruqueuse (naevus composé ou dermique);
* naevus tubéreux, peu ou pas pigmentés, élevures (papule, souvent en dôme) plutôt sur le visage avec thèques essentiellement dermiques (naevus mixte ou dermique; fig. 20.25).
Surface lisse ou verruqueuse.
90
2. Naevus selon leur pigmentation Naevus bleu
* Naevus de localisation dermique avec forte charge en mélanine : aspect bleuté. * Apparaît surtout à l'âge adulte, lésion plane ou saillante de teinte bleu nuit siégeant au visage, à la face d'extension du membre supérieur (fig. 20.26).
* Lésion bénigne.
Naevus achromique Certains naevus ont la couleur de la peau normale; le plus souvent de type tubéreux, parfois
centrés par un poil et prédominant au visage ou au tronc.
91
3. Naevus cliniquement atypique Les naevus cliniquement atypiques (NCA) ont des caractéristiques cliniques proches de celles qui font craindre un mélanome d'où le terme de NCA. Ce sont des lésions : * souvent de grande taille (diamètre > 5 mm) ; * de couleur rosée ou brune ou associant ces deux couleurs; * avec asymétrie des bords, forme irrégulière, couleur inhomogène. Ils sont de type jonctionnel (le terme de naevus « dysplasique » est inapproprié : préférer naevus atypique). Ils participent au « syndrome des naevus atypiques » (voir plus haut) et sont associés à un risque accru de mélanome. Transmission familiale possible. Rechercher des antécédents familiaux de mélanome.
Naevus atypiques : marqueur phénotypique de risque, exérèse préventive non justifiée.
92
B. Selon la topographie * Naevus du lit de l'ongle : - mélanonychie en bande homogène, régulière, stable dans le temps. Si évolutivité, monodactylie ; craindre un mélanome (fig. 20.2 /);
- mélanonychies multiples chez le sujet à peau foncée ou affectant les ongles soumis à un frottement : pas de prolifération mélanocytaire mais simple dépôt de pigments.
356
* Naevus des muqueuses et des extrémités (paumes et plantes). * Naevus de « topographie particulière », car l'analyse anatomoclinique peut y être délicate :
oreilles et seins.
93
C. Selon l'évolution 1. Lésions découvertes à la naissance
Naevus congénitaux Moins de 1 % des naissances. Progressivement, leur surface peut devenir irrégulière avec une hypertrichose (fig. 20.28). Les naevus congénitaux de grande taille (par définition dont le dia mètre projeté à l'âge adulte est > 20 cm) sont rares. Ils peuvent même être géants et s'étendre à une grande partie du corps avec une tendance à la distribution métamérique, le plus souvent dorsale. L'impact esthétique et le risque carcinologique des lésions de grande taille (voir plus
loin) sont importants. Ils signent un risque accru de mélanome.
94
Tache bleue mongolique Elle s'apparente à un naevus bleu congénital. Très fréquente, elle est présente chez la plupart des enfants d'origine africaine ou asiatique et chez 1 % des enfants à peau claire. Elle se pré sente comme une tache ardoisée, d'environ 10 cm de diamètre, située dans la région lombosacrée. Elle disparaît en règle progressivement dans l'enfance.
Naevus d'Ota
Distribution en règle unilatérale, superposable aux territoires des deux branches supérieures du
nerf trijumeau. La sclérotique et la conjonctive homolatérale peuvent être pigmentées.
95
2. Halo naevus ou phénomène de Sutton * Développement d'un halo achromique (blanc) autour d'un ou plusieurs naevus pigmentés; lié à un infiltrat inflammatoire cytotoxique.
* Aboutit à la disparition progressive et totale du naevus concerné (fig. 20.29). * Surtout vers la deuxième décennie et sur le tronc. Survenue plus tardive ou aspect irrégulier
du halo doivent faire craindre un mélanome.
96
D. Formes compliquées 1. Naevus traumatisé
* Les microtraumatismes répétés n'induisent pas la transformation des naevus. * Les naevus des zones de friction ou les naevus du visage soumis au rasage n'ont pas un plus haut risque de transformation que les autres.
* L'exérèse de lésions régulièrement excoriées se discute à titre de confort. * Les naevus localisés sur le tronc ou sur le visage directement exposés au soleil n'ont pas un potentiel de dégénérescence plus élevé.
2. Folliculite sous- ou intranaevique
Favorisée par un traumatisme ou l'inflammation d'un appareil pilo-sébacé : le naevus est tran
sitoirement inflammatoire et sensible.
97
III. Potentiel évolutif des naevus A. Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de naevus chez un individu
358
Les naevus partagent les mêmes facteurs de risque que le mélanome : * phototype clair;
* exposition solaire;
98
B. Risque de transformation en mélanome 1. Naevus communs
Transformation en mélanome possible mais rare (probabilité inférieure à 1 pour 100000); la plupart des naevus restent stables ; 80 % des cas de mélanome surviennent en dehors de toute lésion préexistante. Les naevus communs sont des marqueurs de risque de mélanome : * lorsque présents en grand nombre (> 50); * lorsqu'ils sont de grande taille (> 5 mm) ; * lorsqu'ils sont cliniquement atypiques (> 10 naevus atypiques); * lorsqu'il existe des antécédents familiaux de mélanome; * chez les sujets à peau blanche, ce sont les facteurs de risque les plus importants de méla nome, avec l'histoire personnelle et familiale de mélanome.
2. Naevus congénitaux Petite taille Risque de transformation comparable à celui des naevus communs.
Naevus congénitaux géants (formes très rares) * Précurseurs potentiels de mélanome. * Risque de transformation dépendant de la taille (plus il est grand, plus le risque s'accroît),
de la présence de lésions satellites et de la topographie médiane.
99
IV. Diagnostic différentiel * O Lentigos de petite taille (lésions bénignes) : petites macules pigmentées de quelques millimètres de diamètre, à contours plus ou moins géographiques en «tache de peinture» dont la teinte est uniforme et fixe dans le temps. Ils siègent sur les zones photo-exposées ou sur des zones de coup de soleil.
* Éphélides («taches de rousseur») : semis de petites macules brun clair, dont la pigmenta tion s'accentue avec le soleil et uniquement développés sur les zones exposées (individus roux...).
* Histiocytofibrome (lésion bénigne) : de consistance dure à la palpation avec invagination centrale (forme de disque à la palpation et couronne pigmentée).
* Kératose séborrhéique (lésion bénigne) : lésion pigmentée la plus fréquente après 40 ans; la surface est rugueuse, d'aspect « gras » ou « cérébriforme » et les bords sont rectilignes, il s'agit d'une prolifération épidermique.
* CBC nodulaire, surtout s'il est pigmenté ; lésion plus ferme, recouverte de fines télangiectasies, à croissance lente et prédominant sur les zones exposées au soleil.
* Angiome : tumeur vasculaire bénigne, surtout s'il est thrombosé. * L'examen en épiluminescence avec agrandissement (dermatoscopique) permet de reconnaître ces diverses lésions et de les distinguer d’un naevus.
* Le diagnostic différentiel est plus difficile avec : - un lentigo de grande taille; - un mélanome débutant de type superficiel extensif, voire un mélanome nodulaire pour lequel les critères morphologiques permettant le diagnostic précoce de mélanome (règles «ABCD») ne s'appliquent pas.
O En cas de doute diagnostique, l'exérèse chirurgicale de la lésion s'impose pour
examen anatomopathologique.
100
V. Moyens thérapeutiques A. Exérèse à visée diagnostique * El L'exérèse d'un naevus ne provoque pas sa transformation (idée reçue à combattre). * L'exérèse d'une lésion pigmentée suspecte ne doit jamais être différée, car seule l'analyse histologique permet un diagnostic de certitude.
B. Exérèse à titre fonctionnel ou esthétique
* Elle peut être : - demandée par le patient pour un naevus qu'il juge disgracieux (naevus tubéreux et/ou pileux du visage...);
- demandée à titre de confort (naevus régulièrement traumatisé/irrité/zone de frottement...).
* Sa réalisation doit être discutée avec le patient en raison de la rançon cicatricielle possible.
101
C. Modalités d'exérèse * Information du patient sur les modalités, l'objectif et les risques liés au geste chirurgical. * Exérèse à visée diagnostique d’un mélanome potentiel : temps de réflexion du patient compressible (notion «d'urgence diagnostique» et de risque évolutif pouvant l'emporter sur la réflexion).
* Exérèse à visée esthétique et/ou fonctionnelle d'une lésion bénigne : temps de réflexion après information incompressible (valeur médico-légale).
* Exérèse : - sous anesthésie locale; - à l'aide d'un bistouri à lame; - en passant en dehors des limites macroscopiques de la lésion; - suture selon possibilités et modalités de fermeture imposées par les impératifs anatomiques.
* Examen histologique obligatoire de toute pièce d'exérèse (résultat d'analyse : objectif de l'exérèse et document opposable en cas de procédure judiciaire).
* Consultation de contrôle du résultat et de rendu de l'analyse au patient.
102
VI. Prise en charge et information du patient 360
A. Prise en charge des naevus congénitaux Indépendamment de la taille, les naevus congénitaux peuvent être inesthétiques et leur surveil lance est parfois difficile du fait de leur morphologie, en particulier de leur surface irrégulière; leur exérèse se discute au cas par cas et est affaire de spécialiste. L'exérèse préventive précoce des grands naevus congénitaux peut se discuter, mais n'est pas
toujours réalisable en pratique. Elle est plus facile dans les premiers mois de la vie.
103
B. Prise en charge des naevus communs De façon générale : * aucun intérêt à l'exérèse systématique préventive de tous les naevus dans le but de prévenir un mélanome;
* il n'y a pas lieu de surveiller médicalement tous les individus. L'autosurveillance des lésions pigmentées et de l'ensemble de la peau doit être enseignée à tous : * l'éducation doit porter sur le repérage précoce des lésions suspectes de mélanome (voir encadré 20.4);
* lutter contre l'anxiété inutile : dépister c'est se donner les moyens de trouver, pas d'évi ter. Trouver une maladie, c'est pouvoir la soigner;
* fixer une rythmicité; * fixer un rituel : lieu toujours identique, dans les mêmes conditions et dans un ordre défini ; * repérer « l'inhabituel » : apparition, disparition, modification d'aspect; * inciter à consulter sans tarder en cas de lésion inhabituelle;
* compléter par une information sur les risques solaires.
104
Le
prurit est un signe fonctionnel qui se définit comme «une sensation qui provoque le
besoin de se gratter». Il peut être localisé ou généralisé. Il ne concerne que la peau et certaines
muqueuses ou semi-muqueuses.
Il existe un prurit qu'on peut qualifier de physiologique. Ce prurit est discret. Il est plus impor
tant le soir et/ou quand on se déshabille. Chaque individu se gratte de nombreuses fois dans
une journée sans que cela entraîne de désagrément majeur.
Le prurit devient pathologique lorsqu'il induit des lésions de grattage (fig. 6.1) ou lorsqu'il
retentit sur les activités quotidiennes ou le sommeil.
□ La physiopathologie du prurit est complexe. L'histamine peut être impliquée mais pas tou
jours. Le prurit peut parfois naître plus haut dans les voies de transmission (système nerveux
central ou périphérique), ou son origine peut être cutanée.
105
Diagnostic positif
O Le diagnostic de prurit est clinique et repose sur l'interrogatoire.
Il peut être conforté par
l'existence de lésions cutanées non spécifiques consécutives au grattage : excoriations, stries
linéaires ou ulcérations. Parfois, il s'agit de lésions papulo-vésiculeuses, papules excoriées ou
croûteuses ou encore nodules apparaissant secondairement au prurit chronique; on parle alors
de prurigo (fig. 6.2). Le prurit chronique peut entraîner une lichénification : peau épaissie,
grisâtre, recouverte de fines squames dessinant un quadrillage (fig. 6.3); il peut aussi entraîner
une surinfection (impétigo et pyodermite).
106
III. Diagnostic différentiel
Les autres sensations cutanées à différencier sont les dysesthésies, les paresthésies, la douleur.
107
IV. Diagnostic étiologique
Il repose surtout sur :
*
l'interrogatoire qui précise :
- le caractère localisé (topographie à faire préciser) ou diffus du prurit,
- sa sévérité : insomnie, troubles du comportement, retentissement sur l'état général,
gêne dans le travail ou les activités de la vie quotidienne,les circonstances déclenchantes ou aggravantes (hypersudation, repas, douche...) ou
apaisantes (bains froids...),
- les horaires de survenue,
- l'évolution (aiguë, paroxystique ou chronique),
- l'existence de signes généraux,
- le métier,
- les prises médicamenteuses et les traitements locaux utilisés,
- l'éventuel caractère collectif du prurit;
l'examen physique complet qui recherche en particulier :
- l'importance des lésions de grattage,
- des lésions cutanées, non expliquées par le grattage mais permettant d'orienter vers
une dermatose spécifique responsable du prurit,
- un dermographisme,
- des adénopathies périphériques palpables, une hépatomégalie ou une splénomégalie.
Au terme de cet interrogatoire et de cet examen clinique, le diagnostic étiologique repose sur
le caractère diffus ou localisé du prurit et pour le prurit diffus sur la présence ou non de lésions
cutanées spécifiques (f g. 6.4
108
V. Diagnostic étiologique d'un prurit diffus
A. Prurit diffus dermatologique ou secondaire
à une dermatose sous-jacente
Un prurit peut être observé dans de nombreuses dermatoses dont les caractéristiques cliniques
et/ou histologiques des lésions élémentaires font le diagnostic (encadré 6.1).
Encadré 6.1
Principales dermatoses prurigineuses avec lésions élémentaires
caractéristiques
* O Urticaire, dermographisme
* Dermatites de contact (caustiques, irritatives ou allergiques)
* Dermatite atopique
* Ectoparasitoses et piqûres d'insectes
* Psoriasis
* Lichen plan
* Pemphigoïde
* Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary
*
Dermatophytoses
□ Mastocytose cutanée
109
1. Urticaire et dermographisme (voir chapitre 13 - item 187)
* O Urticaire :
papules œdémateuses rosées, fugaces, migratrices et récidivantes (fig. 6.5).
* Dermographisme urticarien : papule urticarienne induite par le frottement de la peau
(fig. 6.6).
. □ Mastocytose cutanée = forme la plus fréquente chez l'enfant : urticaire pigmentaire
(macules ou papules pigmentées) (fig. 6.7).
110
2. Eczéma et dermatite atopique (voir chapitre 13 - item 187)
* O Lésions érythémato-vésiculeuses d'extension progressive.
*
Secondaire à un contact avec un allergène (eczéma de contact allergique) ou constitution
nel (dermatite atopique).
111
3. Ectoparasitoses (voir chapitre 12 - item 171)
* Gale : prurit à recrudescence nocturne épargnant le visage et sillons scabieux (voir plus
loin). Prurit collectif de personnes habitant sous le même toit très évocateur.
* Pédiculose corporelle : prurit diffus, prédominant sur le tronc et la racine des membres;
touche principalement les personnes vivant dans la précarité.
112
4. Psoriasis (voir chapitre 7 - item 117)
Contrairement à une notion classique, les lésions de psoriasis sont prurigineuses chez environ
60 % des patients et remaniées par le grattage.
113
5. Lichen plan
* 0
Papules de couleur brunâtre ou violine, recouvertes de petites stries blanchâtres en
réseau (fig. 6.8), prédominant à la face antérieure des poignets, des avant-bras, des coudes,
des genoux, de la région lombaire, de façon souvent symétrique.
* Biopsie : infiltrat cellulaire dermique superficiel en bande.
* Association à des lésions muqueuses possible, en particulier buccales : lésions blanches
réticulées, érythémateuses ou érosives non prurigineuses.
114
6. Dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigoïde, dermatite
herpétiforme) (voir chapitre 2 - item 112)
O Le prurit est fréquent, souvent sévère, et peut précéder les lésions cutanées pseudo-urtica-
riennes et bulleuses (pemphigoïde), vésiculeuses ou bulleuses (dermatite herpétiforme). Intérêt
de l'IFD chez les sujets âgés.
115
7. Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary (voir chapitre 21 -
item 319 et chapitre 4 - item 114)
* 0
Lymphome cutané T épidermotrope survenant le plus souvent chez le sujet de plus
de 50 ans; il peut être révélé par des placards érythémateux et squameux, prurigineux.
* Évolution vers une infiltration de la peau avec squames peu épaisses et prurit important et
insomniant.
* Syndrome de Sézary : forme érythrodermique et leucémique du mycosis fongoïde.
116
B. Prurit diffus sans lésions cutanées spécifiques (ou prurit
sine materia)
O À l'examen clinique, il n'existe que des lésions cutanées provoquées par le grattage (incluant
éventuellement des lésions de prurigo).
1. Affections générales
Les prurits dus à des affections générales sont plus rares que les prurits dermatologiques.
Lorsque le prurit est nu (sans lésion dermatologique), il faut rechercher une affection générale
(encadré 6.2). En l'absence de cause évidente, des examens complémentaires d'orientation
sont réalisés (encadré 6.3).
Encadré 6.2
* O Cholestase
* Insuffisance rénale chronique/hémodialyse
* Hémopathies malignes :
-
-
maladie de Hodgkin
maladie de Vaquez
* Dysthyroïdies
* Infections chroniques par le VIH, le VHB, le VHC
* Carences :
- martiale
- vitaminiques
* Parasitoses :
- ascaridiose
- toxocarose
-
autres nématodoses sous les tropiques (onchocercose, bilharziose, etc.)
* Médicaments
* Grossesse
* Q Causes psychogènes
117
Examens complémentaires nécessaires en première intention devant un
prurit sine materia sans cause évidente
* O NFS, plaquettes
* y-GT, phosphatases alcalines
* Créatininémie
* TSH
* Ferritine
* EPP
* Sérologies VIH, VHB, VHC
* Radiographie du thorax
* La biopsie cutanée n'est pas indiquée
118
Cholestase
* Cholestase intra-hépatique ou extra-hépatique, avec ou sans ictère; prurit intense et
insomniant dans les ictères obstructifs par cancer des voies biliaires ou cancer du pancréas.
* Prurit souvent révélateur dans la cirrhose biliaire primitive.
Insuffisance rénale chronique
Prurit rarement révélateur, mais très fréquent chez les malades hémodialysés.
Maladies hématologiques
* Lymphomes : tout prurit nu et chronique chez un adulte jeune doit faire évoquer un
lymphome hodgkinien ou non hodgkinien; prurit fréquent, de pronostic défavorable
et parallèle à l'évolution de la maladie.
* Polyglobulie de Vaquez : prurit après un contact de l'eau (prurit aquagénique) surtout lors
des bains chauds.
* Autres causes : leucémie lymphoïde chronique, anémie ferriprive.
Maladies endocriniennes et métaboliques
* Hyperthyroïdie (surtout maladie de Basedow).
* Hypothyroïdie (prurit probablement dû à la sécheresse cutanée).
* Le diabète, la goutte et l'hyperuricémie ne sont pas des causes de prurit diffus. Le diabète
est en revanche volontiers à l'origine de paresthésies.
Médicaments
90
* Prurit induit pour des raisons pharmacologiques (opiacés...) ou par le biais d'une cholestase.
* Prurit par un mécanisme allergique avec lésions cutanées associées.
Infections
Parasitoses internes avec migration tissulaire et hyperéosinophilie (cysticercose, hydatidose,
échinococcose, anguillulose, distomatose et, en France, ascaridiose, toxocarose, trichinose) :
prurit et éruptions fugaces spécifiques (papules urticariennes, lésions eczématiformes, etc.).
Autres affections générales
Le prurit est très exceptionnellement d'origine paranéoplasique. Cette cause est trop rare
pour justifier la recherche systématique d'un cancer profond s'il n'y a pas de signes cliniques
d'orientation.
119
2. Facteurs d'environnement pouvant favoriser ou aggraver un prurit
Agents irritants ou caustiques
* Q Produits irritants ou caustiques (antiseptique mal rincé, etc.).
*
Produits d'hygiène irritants mal rincés (parfumés en particulier). Il existe alors souvent des
lésions érythémateuses associées peu spécifiques.
Prurit aquagénique
* O Prurit survenant immédiatement après un contact avec l'eau quelle que soit sa tempé
rature, sans autre manifestation que le prurit.
* O Éliminer systématiquement une cause hématologique sous-jacente (en particulier poly
globulie de Vaquez).
Sécheresse de la peau (xérose)
O
Elle est souvent un facteur favorisant des prurits de cause externe, notamment chez les
personnes âgées.
Autres causes
Q Plusieurs maladies du système nerveux central (lésions cérébrales ou médullaires) peuvent
donner un prurit.
120
VI. Diagnostic étiologique d'un prurit localisé
ODe nombreuses dermatoses peuvent être responsables d'un prurit localisé, au moins au
début de leur évolution.
A. Mycoses (voir chapitre 8 - item 155)
Candidoses ou dermatophytoses : prurit associé aux lésions spécifiques.
B. Parasitoses
1. Ectoparasitoses (voir chapitre 12 - item 171)
* Prurit localisé avec ou sans lésion élémentaire.
* Prurit de la nuque ou du cuir chevelu : pédiculose, en particulier chez l'enfant ou les per
sonnes sans domicile fixe.
* Prurit généralisé, familial, recrudescence nocturne, prédominance de lésions non spé
cifiques (croûtes, excoriations, vésicules...) des espaces interdigitaux, des poignets, des
emmanchures antérieures, des mamelons ou des organes génitaux externes : gale.
2. Helminthiases tropicales
* □ À évoquer après séjour en pays d'endémie (onchocercose, loase, filariose lymphatique,
bilharziose...).
* Rechercher une hyperéosinophilie et un syndrome de larva migrans cutanée (ankylosto-
mose, anguillulose) : éruption serpigineuse et prurigineuse mobile sur des zones cutanées
en contact avec le sol (mains, pieds, fesses).
3. Parasitoses autochtones
Dermatite des nageurs : macules érythémateuses prurigineuses et disséminées dans les heures
suivant un bain en étang (parasites d'oiseaux, comme les puces des canards) ou en mer, qui
disparaissent en quelques jours.
C. Piqûres d'insectes (moustiques, puces, punaises,
aoûtats...) et végétaux (orties...)
Cause fréquente de prurit saisonnier associé à des lésions urticariennes, parfois centrées par
un point purpurique ou nécrotique.
121
D. Prurit du cuir chevelu
*
*
O II doit faire systématiquement rechercher une pédiculose (voir chapitre 12 - item 171).
Les autres causes sont :
- intolérance/eczéma de contact allergique aux produits cosmétiques capillaires;
- état pelliculaire simple;
- psoriasis et dermatite séborrhéique ;
- «névrodermite» : lichénification de la nuque.
122
VII. Prurit psychogène
* Q Diagnostic d'élimination; ce n'est pas un prurit idiopathique.
* Rechercher une pathologie psychiatrique associée (état dépressif, cancérophobie, anxiété...)
ou des événements stressants déclenchants.
* Efficacité du traitement psychiatrique en faveur de la réalité de l'origine psychogène.
123
VIII. Situations particulières
A. Grossesse
92
*
*
Cholestase intra-hépatique de la grossesse :
- prurit généralisé, sévère, nu;
- confirmée par une augmentation des sels biliaires sanguins associée ou non à une
cytolyse.
Dermatose bulleuse auto-immune spécifique de la grossesse (pemphigoïde de la grossesse),
éruption polymorphe de la grossesse.
B. Sujet âgé
Prurit dit «sénile» fréquent :
* dû aux modifications physiologiques liées au vieillissement de la peau et des terminaisons
nerveuses;
* particulier par son intensité et son caractère parfois insomniant contrastant avec la discré
tion des lésions cutanées;
* retentissement psychique pouvant être très important (dépression).
C. Infection par le VIH
O Prurit fréquemment observé au cours de l'infection par le VIH :
* isolé ou accompagné d'une éruption papuleuse;
* peut être l'occasion du diagnostic.
124
IX.
Traitement
A. Principes, règles générales
1. Autant que possible, privilégier un traitement étiologique
*
*
*
Traiter la dermatose spécifique révélée par le prurit.
Traiter la cause interne (traitement de la polyglobulie, de la maladie de Hodgkin...).
La cholestyramine ou la rifampicine peuvent être utiles dans les cholestases.
2. Éviter les facteurs déclenchants ou aggravants
Arrêter les médicaments suspects d'induire un prurit (après accord du prescripteur).
Conseils généraux :
- limiter les facteurs irritants : antiseptiques, savons parfumés, vêtements serrés et rêches ;
- couper les ongles courts pour réduire les lésions de grattage.
B. Traitements symptomatiques
* 0 De
*
*
*
la xérose : émollients (cérat de Galien ou cold-cream) quotidiennement sur tout le
tégument après la toilette. Favoriser savons surgras et syndets pour la toilette.
Des lésions inflammatoires : dermocorticoïdes sur les lésions provoquées par le grattage;
non recommandés en cas de prurit isolé.
Photothérapie UVB après avis dermatologique.
Les antihistaminiques ne sont pas un traitement du prurit isolé. Certains anti-HI de pre
mière génération à effet anxiolytique et hypnotique (hydroxyzine et doxépine) peuvent être
prescrits le soir au coucher en cas de prurit insomniant.
125
O Le prurit est un signe fonctionnel cutané responsable de grattage.
*
Les lésions élémentaires dermatologiques permettent en général le diagnostic d'une affection dermato
logique prurigineuse.
En l'absence de lésion élémentaire dermatologique, on parle de prurit sine materia pour lequel un exa
men clinique minutieux et quelques examens complémentaires systématiques sont nécessaires à la
recherche d'une affection générale pouvant être causale.
* Il n’y a pas de traitement général symptomatique du prurit.
* Les antihistaminiques ne sont antiprurigineux que si le prurit est médié par l'histamine, comme dans
l'urticaire.
126
O Ulcère de jambe : plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois.
*
*
* Complication d'une maladie vasculaire sous-jacente qui conditionne pronostic ettraitement.
Fréquent, invalidant et à l'origine de nombreuses hospitalisations.
La prévalence (ulcères veineux et artériels) augmente avec l'âge : 1 % de 60 à 70 ans,
2-5 % au-delà de 80 ans.
Prédominance féminine de l'ulcère veineux (sex-ratio : 1/1,6).
127
Physiopathologie
A. Ulcère veineux
□ L'ulcère de jambe veineux pur est dû à une hypertension veineuse qui peut être secondaire à :
* un reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielle et
varices dans la maladie veineuse essentielle);
* un reflux et/ou une obstruction dans les veines profondes (post-thrombotique);
* et/ou une déficience de la pompe musculaire du mollet.
L'hypertension veineuse conduit à une souffrance microcirculatoire et tissulaire responsable de
troubles trophiques. Un petit traumatisme peut être à l'origine de l'ulcère.
L'ulcère mixte à prédominance veineuse est défini comme un ulcère de mécanisme préféren
tiellement veineux, mais s'accompagnant d'une artériopathie oblitérante des membres infé
rieurs (AOMI) modérée qui n'explique pas à elle seule la présence de l'ulcère.
La physiopathologie de la microangiopathie veineuse est encore mal élucidée :capillaires cutanés dilatés et raréfiés;
* destruction capillaire secondaire à une adhérence et à une activation des leucocytes dans la
microcirculation avec production de radicaux libres et d'enzymes toxiques pour le capillaire
et pour le tissu interstitiel;
* piégeage des facteurs de croissance réduisant les capacités de cicatrisation de la peau ;
* dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème; microangiopathie lymphatique par sur
charge secondaire à la fuite capillaire.
128
Ulcère artériel
Les lésions cutanées sont directement en rapport avec l'ischémie par défaut de perfusion
artérielle du membre et baisse de l'oxygénation tissulaire locale.
129
Diagnostic
A. Ulcère
O L'examen clinique détermine les informations suivantes :
* nombre d'ulcères, taille, siège, caractère uni- ou bilatéral (ulcère périmalléolaire interne :
|fig. 18. );
* le fond : propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recou
vert d'un enduit jaunâtre adhérent (fibrine), voire d'une zone nécrotique noirâtre;
* les bords : souples au même niveau que l'ulcère (bon pronostic) ou, au contraire, durs et
faisant saillie au-dessus de l'ulcère (retardant la cicatrisation).
130
B. Peau péri-ulcéreuse
Rarement normale, elle reflète les complications cutanées de la maladie vasculaire sous-jacente.
1. Artériopathie
Peau luisante, dépilée. Rechercher :
* baisse de la température cutanée;
* pâleur à la surélévation du pied, cyanose de déclivité;
* allongement du temps de recoloration pulpaire.
131
peau peri ulceruese2. Insuffisance veineuse
*
*
*
298
Lésions dermo-épidermiques : plaques érythémato-squameuses, prurigineuses, débu
tant souvent dans la région malléolaire interne et pouvant s'étendre au reste de la jambe -
«eczéma variqueux» (fig. 18.2);
Lésions de capillarité :
- dermite ocre : larges macules malléolaires internes ou face antérieure des tibias; rouge
violacé en phase initiale, devenant brunes en raison des dépôts d'hémosidérine;
- atrophie blanche : plaques de petite taille, irrégulières, atrophiques et de couleur
ivoire parfois parcourues de fines télangiectasies. Souvent douloureuses et tendance à
l'ulcération +++;
- capillarités hypertrophiques : chevelus capillaires malléolaires ou du dos du pied.
Lésions d'hypodermite :
- hypodermite aiguë ou subaiguë : grosse jambe rouge et douloureuse, d'apparition
progressive, non fébrile;
- lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) après plusieurs épisodes d'hypodermite
aiguë ou d'emblée, insidieusement. Le mollet est dur avec peau scléreuse, souvent
pigmentée réalisant une véritable guêtre rétractile.
132
. Examen vasculaire
Un ulcère de jambe justifie :
* un examen clinique vasculaire complet;
* une échographie Doppler veineuse et/ou artérielle (tableau 18.1) avec mesure de l'IPS
□ (pression tibiale antérieure ou postérieure/pression humérale; valeur normale : 1 à 1,3).
133
Comparatif de l'ulcère veineux et de l'ulcère artériel
Ulcère veineux Ulcère artériel
Femme de plus de 50 ans (1,5 fois plus fréquent que chez Homme de plus de 50 ans
l'homme)
Surpoids Tabac, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie
Ulcère unique, de grande taille, moyennement douloureux,
de siège péri mal léolaire jusqu'au 1 13 inférieur du mollet grande taille, creusant, pouvant mettre à nu les structures
sous-jacentes, de topographie suspendue ou distale
(orteils)
Complications trophiques caractéristiques de la peau
Peau péri-ulcéreuse lisse, froide, dépilée
péri-ulcéreuse
Présence de varices, l'examen artériel est normal Abolition d'un ou plusieurs pouls périphériques
Œdème, plus marqué en cas de syndrome post-phlébitique La douleur est habituellement intense
L'échographie Doppler des veines des membres inférieurs L'échographie Doppler artérielle confirme l'artériopathie et
est nécessaire pour : montre le niveau, le type des lésions et le retentissement
- confirmer le diagnostic d'ulcère veineux d'aval
- préciser le mécanisme (reflux/obstruction) Il recherche également un anévrisme de l'aorte
- orienter le traitement en mettant en évidence : abdominale, source d'emboles vasculaires
* un syndrome de reflux superficiel (en précisant les
niveaux de fuite et la topographie des perforantes)
* un syndrome de reflux profond qui est quasi synonyme
de syndrome post-thrombotique
* un syndrome obstructif profond qui est le témoin d'un
processus thrombotique ancien et mal reperméabilisé
ou récent
L'échographie Doppler veineuse doit être L'échographie Doppler veineuse doit être
systématiquement complétée par une mesure des IPS à la systématiquement complétée par une mesure des IPS à la
recherche d'une AOMI associée : recherche d'une AOMI associée :
- IPS entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur (absence - IPS entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte à prédominance
veineuse
d'AOMI)
- IPS > 1,3 : artères calcifiées incompressibles
L'angiographie précise le siège de l'oblitération,
sa longueur, dépiste des plaques athéromateuses
susceptibles d'emboliser; elle est indispensable à la
décision opératoire
La mesure de la PO2 transcutanée est un bon reflet de
l'oxygénation de la peau; sa mesure est prise en compte
dans la décision et le niveau d'une éventuelle intervention
chirurgicale (revascularisation, amputation)
En cas d'ischémie critique : pression artérielle systolique
< 50 mmHg à la cheville ou < 30 mmHg au gros orteil,
l'hospitalisation en milieu spécialisé est recommandée
Ulcère unique ou multiple, à l'emporte-pièce ou de
134
1. Interrogatoire
O II recherche :
*
des signes d'insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique :
- lourdeur de jambes,
- phlébalgies,
- œdème vespéral,
- crampes au repos;
* des antécédents personnels ou familiaux de varices traitées ou non, de thromboses vei
neuses profondes, superficielles ou d'embolie pulmonaire, des antécédents de trauma
tismes ou de chirurgie des membres inférieurs;
* des facteurs de risque vasculaires : diabète, HTA, tabagisme, antécédents d'AVC ou d'is
chémie myocardique;
* des antécédents obstétricaux et les autres antécédents médicaux et chirurgicaux;
* des signes d'artériopathie : claudication intermittente, douleurs de décubitus.
135
2. Examen clinique
*
*
300
Il comprend :
- palpation des pouls périphériques;
- auscultation des artères des membres et du cou.
Il recherche :
- en position orthostatique, des varices des membres inférieurs et leur localisation (ins
pection, palpation);
- des télangiectasies, des veines réticulaires et une couronne phlébectasique de la cheville
et du pied;
- la présence de cicatrices d'anciens ulcères;
- des signes de dénutrition.
136
D. Évaluation du degré de handicap locomoteur
Les malades ayant une déambulation réduite ont moins de chances de succès thérapeutique
et de récupération fonctionnelle, on recherche :
* une ankylosé de la cheville elle-même souvent secondaire à l'ulcère;
* une coxarthrose;
* une gonarthrose;
* des déformations orthopédiques des pieds (hallux valgus, affaissements plantaires...).
137
III. Étiologie
A. Causes vasculaires
L'insuffisance veineuse, l'insuffisance artérielle, les ulcères mixtes (veineux et artériels),
l'angiodermite nécrotique sont les causes les plus fréquentes des ulcères de jambe.
138
Ulcère mixte artériel et veineux
Quand les deux causes sont mises en évidence simultanément, on parle d'ulcère mixte artériel
et veineux.
L'échographie Doppler veineuse avec IPS doit être complétée par une échographie Doppler
artérielle en cas de :
* abolition des pouls périphériques;
* symptômes ou autres signes cliniques d'AOMI;
* IPS <0,9 ou > 1,3 (artères incompressibles, souvent en cas de diabète).
Dans le cas d'IPS entre 0,7 et 0,9, l'ulcère est mixte à prédominance veineuse (AOMI n'expli
quant pas l'ulcère).
139
Angiodermite nécrotique
* El
Entité anatomoclinique définie par un infarctus cutané secondaire à une occlusion
artériolaire (artériolosclérose des vaisseaux du derme).
*
*
*
Terrain :
- la femme après 60 ans;
- HTA;
- diabète.
Les caractères évocateurs de l'ulcère sont :
- début brutal par une plaque purpurique ou livedoïde extensive;
- évolution rapide vers une nécrose noirâtre;
- puis une ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irréguliers en « carte de géogra
phie » (fig. 18.4);
- une localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe;
- des douleurs très importantes, insomniantes.
Les examens complémentaires montrent :
- normalité des grands axes vasculaires artériels et. veineux;
- cryoglobulinémie négative, FAN et ANCA négatifs.
140
4. Ulcères des vasculites ou des autres atteintes vasculaires
cutanéo-systémiques
O Les ulcères des vasculites ou des autres atteintes vasculaires cutanéo-systémiques sont
rares :
* Q polyarthrite rhumatoïde, péri-arténte noueuse, granulomatose avec poly-angéite, lupus
érythémateux surtout en cas d'association à un anticoagulant circulant ou à un syndrome
des anti-phospholipides;
* embolies de cristaux de cholestérol, cryoglobulinémies.
141
B. Ulcères de causes non vasculaires
Il faut se poser la question d’une autre étiologie de l'ulcère devant :
*
des examens artériel et veineux normaux n'expliquant pas la symptomatologie ulcéreuse;
* et/ou une évolution ulcérante rapide;
* et/ou l'absence d'évolution favorable vers la cicatrisation après 2 à 3 mois de traitement
bien conduit;
* et/ou une anomalie du fond (bourgeonnement hypertrophique...), du bord, de la
périphérie;
* et/ou un siège atypique.
On doit discuter :
*
un pyoderma gangrenosum (cause inflammatoire) : la lésion élémentaire est une pustule
qui rapidement laisse place à une ulcération douloureuse à extension rapide, constituée de
clapiers purulents au centre entourés d'un bourrelet périphérique violacé caractéristique;
association à une hémopathie (syndrome myéloprolifératif, myélodysplasie) ou à une mala
die inflammatoire du tube digestif (1/3 à 2/3 des cas);
* une infection (mycobactérioses dont tuberculose, mycoses profondes, parasitoses);
* un carcinome (transformation de l'ulcère en carcinome épidermoïde, à différencier d'une
tumeur ulcérée : voir ci-après IV. Diagnostic différentiel); diagnostic par biopsie;
* une cause hématologique (syndromes myéloprolifératifs ou dysglobulinémies) avec ulcé
ration souvent superficielle et nécrotique, drépanocytose avec ulcères survenant chez un
sujet jeune;un ulcère iatrogène (par exemple, traitement par l'hydroxyurée) qui cicatrise lentement à
l'arrêt du médicament;
* une pathomimie : diagnostic d'élimination devant des ulcères d'aspect inhabituel rebelles
au traitement nécessitant un avis psychiatrique.
142
. Diagnostic différentiel
A. Mal perforant plantaire
Le mal perforant plantaire est une ulcération d'origine neurologique particulière localisée à la
plante :
plus fréquent chez l'homme;
* localisé sur les points d'appui (talon, tête des métatarsiens);
* indolore, ce qui explique son aggravation;
* débutant par une hyperkératose qui s'ulcère.
Les causes principales sont :
* le diabète;
* les neuropathies sensitives familiales (acropathies ulcéro-mutilantes, maladie de Thévenard)
ou acquises (intoxication éthylique, lèpre dans certains pays tropicaux...);
* les anomalies médullaires traumatiques ou non (spina bifida).
B. Ulcérations tumorales
Ce sont principalement les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes basocellulaires, les lym
phomes ou plus rarement des mélanomes ulcérés.
C. Artériolopathie calcifiante (calciphylaxie)
143
Évolution
A. Pronostic
*
*
O Pour l'ulcère variqueux :
- cicatrisation en 3 à 6 mois sous couvert d'un traitement étiologique et local bien
conduit;
- mais récidive et passage à la chronicité non rares.
L'ulcère post-thrombotique est plus rebelle en raison :
-
des troubles péri-ulcéreux associés souvent importants;
- des perturbations hémodynamiques;
- de la difficulté d'un traitement étiologique.L'ulcère artériel :
- peut cicatriser si un traitement étiologique est possible (pontage, dilatation artérielle...) ;
- dans les tableaux évolués ou après des phénomènes ischémiques aigus sans possibi
lité de revascularisation, la décision d'amputation du membre est parfois nécessaire
devant l'importance de la douleur, le risque septique (gangrène gazeuse) et les risques
de décompensation viscérale (insuffisance rénale sur rhabdomyolyse, hyperkaliémie...).
144
B. Complications
1. Dermatites de contact (voir chapitre 13 - item 187)
Elles sont fréquentes en raison du grand nombre de produits topiques utilisés dans cette situa
tion où la barrière cutanée est altérée. L'érythème microvésiculeux prurigineux est limité au
début à la zone d'application du produit, mais peut diffuser à distance par la suite.
Les principaux allergènes (intérêt des tests épicutanés) sont :
* le baume du Pérou;
* certains antiseptiques;
* les fragrances;
* la lanoline;
* les conservateurs;
* certains pansements.
Le diagnostic différentiel d'avec une dermatite de stase est parfois difficile en raison de l'intri
cation fréquente des deux mécanismes.
145
2. Surinfection microbienne
La présence de germes sur un ulcère est un phénomène non pathologique (colonisation) et ne
justifie pas de prélèvements bactériologiques, ni de traitements antiseptiques ou antibiotiques
systématiques.
Dans certains cas, l'ulcère peut représenter la porte d'entrée d'une infection cutanée patente.
Il faut y penser devant une :
* augmentation de la douleur locale;
* inflammation des bords (symptôme et signe non spécifiques);
* lymphangite;
* fièvre.
Il peut s'agir d'une dermohypodermite bactérienne (voir chapitre 8 - item 155 et chapitre 23 -
item 350), très rarement d'une fasciite nécrosante, d'une gangrène gazeuse (anaérobies) au
cours des ulcères artériels.
Le tétanos doit être prévenu systématiquement par vaccination chez les malades non
immunisés (+++).
146
. Lésions ostéo-articulaires
Les modifications ostéo-articulaires sont très fréquentes : périostite puis ostéopériostite abou
tissant à l'ankylose de la cheville.
Les positions antalgiques souvent à l'origine d'attitudes vicieuses sont parfois très difficiles à
corriger
147
Hémorragie
Elle survient souvent dans le cadre d'ulcères veineux par saignement d'une varice (traitement
par compression et surélévation du membre).
148
rcinome épidermoïde
La survenue d'un carcinome épidermoïde est rare et tardive.
Il faut y penser devant un(e) :
* chronicité de l'ulcère;
* apparition de douleurs;
* hémorragie locale;
* bourgeonnement excessif de la plaie initiale ++.La biopsie doit parfois être répétée pour faire le diagnostic.
149
Principes du traitement
A. Traitement étiologique
Le traitement étiologique est indispensable lors de toute prise en charge d'un ulcère.
Il peut permettre une amélioration significative des performances hémodynamiques et la limi
tation du risque de récidive.
150
Ulcères veineux
Compression
La compression est systématique, pour lutter contre l'œdème et diminuer le reflux par un effet
mécanique.
Une compression à haut niveau de pression est recommandée (30 à 40 mmHg à la cheville) si
IPS entre 0,8 et 1,3. Il faut :
* favoriser les compressions multicouches;
* obtenir une bonne observance;
* porter la compression toute la journée.
Chirurgie
Il est nécessaire d'opérer par éveinage les insuffisances veineuses superficielles en l'absence
d'obstruction et de reflux veineux profond axial.
La sclérothérapie n'a pas fait l'objet d'études comparatives d'efficacité dans le traitement de
l'ulcère veineux. Elle est principalement utilisée en complément de la chirurgie.
Il faut envisager les recours aux greffes en pastilles ou en filet si l'ulcère résiste aux traitements
conventionnels depuis plus de 6 mois ou si l'ulcère est de grande taille > 10 cm2.
Physiothérapie Veinotoniques Crénothérapie lors des cures thermales
151
2. Ulcère mixte à prédominance veineuse
O II faut :
* prendre en charge l'AOMI ;
* adapter la compression en diminuant la pression sous 30 mmHg, si elle est autorisée (IPS
>0,7), et en utilisant des bandes à étirement court, sous surveillance médicale.
152
3. Ulcère artériel
Traitement médical
Le traitement médical comprend les vasodilatateurs et les analogues de la prostacycline; la
prostacycline est indiquée en cas d'ischémie grave avec non-indication ou contre-indication
chirurgicale.
Traitement chirurgical
Il s'agit des techniques de désobstruction, de pontage, de sympathectomie.
306
Les indications chirurgicales se posent en fonction des résultats des examens (échographie
Doppler artérielle et angiographie artérielle).
153
B. Traitement général
* O Mettre à jour la vaccination antitétanique.
* Traiter la douleur en fonction de la cause (traiter les complications locales, prescrire un
topique anesthésique...), prescrire si besoin des antalgiques, en particulier avant les soins.
* Favoriser une bonne hygiène de vie et traiter les facteurs de risque et/ou de comorbidité :
arrêt du tabac, équilibre d'un diabète, lutte contre l'hyperlipidémie, traitement de l'HTA,
perte de poids, antiagrégants si besoin, activité physique adaptée (kinésithérapie si néces
saire, en particulier en cas d'ankylose des chevilles) en évitant les microtraumatismes.
* Prise en compte du contexte social et gériatrique.
* Évaluation du statut nutritionnel, en particulier en cas de retard de cicatrisation.
154
C. Traitement local de l'ulcère et de la peau péri-ulcéreuse
Pour réussir, les soins locaux doivent être réalisés avec une bonne coopération entre le médecin
et le personnel infirmier
Phase de détersion
* Nettoyage de l'ulcère à la douchette (eau stérile inutile); pas d'antiseptiques en l'absence
d'infection déclarée (++).
* Enlever les débris cellulaires et croûteux à la surface de l'ulcère au bistouri, à la curette ou
aux ciseaux. Éventuellement après topique anesthésique ou MEOPA, gaz à visée antal
gique; en cas de douleurs trop importantes: anesthésie locorégionale.
* Topiques à ce stade : alginates et hydrogels pour favoriser la détersion de la fibrine ou de
la nécrose, laissés en place 48 à 72 heures selon le suintement et en l'absence d'infection
patente.
2. Phase de bourgeonnement
* tulles vaselinés (à choisir dépourvus de produits sensibilisants comme le baume du
Pérou ++);
* hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces : peuvent être laissés plusieurs jours. But : favo
riser le bourgeonnement en maintenant humidité, pH et oxygénation optimaux;
* alginates de calcium (aussi hémostatiques) et hydrofibres en cas de plaie très exsudative.
Elle fait appel à l'utilisation de trois types de produits :
3. Phase de ré-épithélialisation
Mêmes types de produits que précédemment, en particulier hydrocolloïdes et interfaces.
Greffes en pastilles (fig. 18.5) ou en résille : effet antalgique et raccourcissement de la durée
de cicatrisation. Greffes indiquées pour les ulcères de grande taille (>10 cm2) et les ulcères
rebelles ne cicatrisant pas au bout de 6 mois.
155
. En cas d'ulcères à caractère inflammatoire
Pansements à l'argent, si les caractères suivants sont présents et évoquent une forte colonisa
tion bactérienne :
* érythème périlésionnel ;
* plaie malodorante;
* exsudât abondant.
156
5. Traitement de la peau péri-ulcéreuse
*
*
*
*
Port d'une compression veineuse systématique.
Suppression de l'allergène et application de dermocorticoïdes si eczéma de contact.
Désinfection et antibiothérapie générale si dermohypodermite bactérienne.
Les lésions de dermatite ocre ne régressent pas sous traitement. La contention peut éviter
leur aggravation.
157
a plupart des ulcères de jambe sont de cause vasculaire par insuffisance veineuse chronique ou
artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
*
*
Les ulcères infectieux, neurotrophiques, dysimmunitaires et néoplasiques sont plus rares.
Les ulcères les plus chroniques sont les ulcères post-thrombotiques.
* La douleur en particulier de décubitus et l'extension nécrotique sont les signes d'orientation vers une
cause artérielle ou artériolaire (angiodermite nécrotique).
*
* Les modifications de la peau péri-ulcéreuse sont plus fréquentes dans les ulcères de cause veineuse.
La sensibilisation allergique aux topiques utilisés et les surinfections sont les principales complications
des ulcères veineux.
Dans l'ulcère veineux : échographie Doppler veineuse et mesure des index de pression systolique (IPS) à
compléter par échographie Doppler artérielle dans trois cas (voir texte).
* Dans l’ulcère artériel : échographie Doppler artérielle et mesure des IPS, angiographie en cas d'option
*
chirurgicale.
*
*
*
*
*
*
Le traitement chirurgical doit être envisagé en priorité dans les ulcères par insuffisance veineuse chro
nique non post-thrombotique et dans les ulcères de cause artérielle.
Traiter par compression à haut niveau de pression les ulcères veineux en l'absence d’artériopathie obli
térante des membres inférieurs (AOMI).
Les moyens du traitement local doivent être adaptés aux trois phases évolutives successives de l'ulcère :
détersion, bourgeonnement, épithélialisation.
Une bonne hygiène de vie et la rééducation de la marche sont des compléments indispensables des
traitements spécifiques.
Pour l'exécution des soins locaux, la coopération entre le médecin et le personnel soignant est essentielle.
Les récidives sont fréquentes et doivent être prévenue
158
L'acné est une dermatose inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé.
159
I. Physiopathologie
A. Séborrhée (augmentation de production de sébum
par la glande sébacée)
O
La sécrétion du sébum est déclenchée et entretenue principalement par la dihy-
drotestostérone, produite dans les cellules sébacées par la 5a-réductase de type I à partir de
la testostérone libre et qui se fixe sur des récepteurs aux androgènes situés sur le sébocyte.
Les androgènes circulants sont présents à des taux normaux et l'acné résulte d'une sensi
bilité particulière des récepteurs androgéniques présents sur les sébocytes et les kératinocytes
(hyperandrogénie périphérique).B. Kératinisation infundibulaire du follicule pilo-sébacé
La formation du comédon est due à une hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilo-
sébacé associée à des anomalies de leur différenciation qui empêchent une élimination nor
male des kératinocytes de l'épithélium du canal infundibulaire.Flore microbienne et facteurs de l'inflammation
La flore (ou rnicrobiome) anaérobie des follicules sébacés est dominée par une bactérie à Gram
positif Cutibacterium acnés, qui sécrète de nombreux facteurs induisant l'inflammation du
follicule pilo-sébacé.L'acné n'est pas une maladie infectieuse mais une maladie inflammatoire du follicule
pilo-sébacé.Différentes souches de Cutibacterium acnés ont un pouvoir inflammatoire différent. Ainsi, les
souches présentes sur la peau d'un sujet sam ne sont pas les mêmes que celles sur la peau
d'un sujet acnéique.
160
II. Diagnostic
O Le diagnostic est clinique.
L'acné n'est pas une maladie infectieuse mais une maladie inflammatoire du follicule
pilo-sébacé.
5
A. Lésions élémentaires
7. Séborrhée
* Aspect de peau grasse et luisante.
* Affecte les zones riches en glandes sébacées : partie centrale du visage (nez, front, menton,
joues) et région thoracique supérieure (dos et face antérieure du thorax).
* Constante.
2. Lésions rétentionnelles
Elles sont de deux types, les comédons fermés et les comédons ouverts :
*
*
comédons fermés (ou microkystes) :
- petites papules de 2 à 3 mm, couleur de peau normale, parfois plus palpables que
visibles qui peuvent s'enflammer,
- liés à l'accumulation du sébum et de kératine mélangés dans le canal folliculaire dilaté
par l'obstruction de son orifice;
comédons ouverts :
- correspondent aux « points noirs »,
- lésions de 1 à 3 mm secondaires à l'accumulation des kératinocytes oxydés au sein de
l'orifice dilaté du canal infundibulaire (fig. 1.1),
- peuvent s'expulser spontanément ou s'inflammer.
161
. Lésions inflammatoires
Lésions inflammatoires superficielles
*
*
Papules :
- lésions < 10 mm;
- généralement issues d'une lésion rétentionnelle;
- rouges, fermes, quelquefois douloureuses;
- pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de pustules.
Pustules : elles sont habituellement issues de papules au sommet desquelles apparaît un
contenu purulent jaune par accumulation de polynucléaires (fig. 1.2 et 1.3).
Lésions inflammatoires profondes
*
Nodules :
- lésions > 10 mm;
- pouvant évoluer vers l'abcédation et la formation de cicatrices (fig. 1.4);
- rupture dans la profondeur du derme donnant des sinus, nodules allongés très
douloureux.
4. Cicatrices
* Fréquentes.
* Essentiellement secondaires aux lésions inflammatoires surtout si celles-ci durent depuis
longtemps.
* Peuvent être déprimées et hyperpigmentées sur la peau foncée.
162
B. Formes cliniques
1. Formes communes
Acné mixte juvénile (fig. 1.5)
* Q Forme la plus commune de l'acné.
* Survient au moment de la puberté (en moyenne : 12 ans chez les filles, 14 ans chez les garçons).
* Peut s'étendre au tronc.
Sévérité variable :
- acné minime ou modérée : lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles pré
sentes en nombre variable;
- acné sévère si présence de nodules.
Acné rétentionnelle
* Forme la plus fréquente de l'acné débutante.
* Essentiellement microkystes et comédons ouverts sur le visage.
163
. Formes graves
Acné nodulaire ou acné conglobata
* Présence de nodules inflammatoires qui peuvent évoluer vers des abcès ou se fistuliser en
profondeur (sinus).
* Extension au tronc fréquente surtout chez le garçon.
* Évolution chronique avec formation secondaire de cicatrices souvent importantes.
Acné fulminante (acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse)
164
C. Formes cliniques ou étiologiques particulières
«
1. Acné néonatale
*
□ Apparaît sur le visage dès les premières semaines de vie.
* Régresse spontanément en quelques semaines.
* Est due aux androgènes d'origine maternelle.
2. Acné révélant une endocrinopathie 'acné n'est qu'un des signes cliniques de l'endocrinopathie, qui est à suspecter devant :
* une acné féminine grave et résistante aux traitements;
* une acné accompagnée de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des
règles;
* explorations hormonales alors justifiées : dosage de la testostérone libre, de la 17OH-pro-
gestérone, du sulfate de déhydroépiandrostérone (DHA) et de la A4-androstènedione;
* échographie abdomino-pelvienne : la cause la plus fréquente est la maladie des ovaires
polykystiques.
3. Acné prépubertaire
. Acné exogène
Acné de la femme adulte
Acné excorié
165
D. Diagnostic différentiel
□ L'absence de lésions rétentionnelles (comédons et microkystes) élimine le diagnostic d'acné.
Les autres causes de folliculites sont :
* folliculites infectieuses (bactérienne, à Demodex ou à Candida);
* rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse);
166
III. Traitement
A. Moyens thérapeutiques
10
7. Traitement local
El On retrouve trois grandes classes.
Ces traitements doivent être appliqués le soir (les rayons ultraviolets les détruisent et certains
sont photosensibilisants).
Rétinoïdes topiques
* Acide rétinoïque tout-frans, ou trétinoïne (rétinoïde topique de première génération), acide
13-cis-rétinoïque, ou isotrétinoïne, et adapalène (rétinoïde de deuxième génération).
* Principalement kératolytiques (comédolytiques) sur les comédons et les microkystes.
* L'adapalène a aussi une activité anti-inflammatoire.
* L'irritation est le principal facteur limitant : nécessité d'adaptations de posologie et de
rythme d'application (passera 1 J/2 par exemple).
Peroxyde de benzoyle
*
Utilisé aux concentrations de 2,5 ou 5 % sur le visage.
« Peut être utilisé à la concentration de 10 % essentiellement au niveau du dos.
* Légèrement comédolytique
superficielles).
* Pas de résistance bactérienne connue.
* Effets secondaires : irritation, phototoxicité et décoloration des vêtements.
et
puissamment
antibactérien
(lésions
inflammatoires
Antibiotiques locaux
* Deux antibiotiques disponibles : érythromycine 4 % et clindamycine.
* Agissent sur la flore bactérienne et comme anti-inflammatoires non spécifiques.* Activité modeste, essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles.
* Remis en cause du fait de la progression des résistances bactériennes, notamment aux
macrolides.
* Ne jamais les utiliser seuls mais en association avec un peroxyde de benzoyle ou un réti
noïde topique et sur une durée limitée.
Traitements combinés
* Traitements locaux associant soit rétinoïde et antibiotique, soit rétinoïde et peroxyde de
benzoyle.
* Favorisent l'observance.
167
. Traitement général
Les traitements systémiques à l'exception de l'isotrétinoïne doivent être associés à un traite
ment local de l'acné.
Antibiotiques
* Ne jamais les associer avec un antibiotique topique.
* Les cyclines (doxycycline, lymécycline) sont le traitement de choix :
*
- activités antiséborrhéique et anti-inflammatoire présentes à des doses inférieures de
moitié à celle de l'activité antibactérienne;
- utilisées en moyenne 3 mois : au-delà risque de résistance bactériologique augmenté;
- effets secondaires principaux : phototoxicité (surtout pour la doxycycline) et dyschro
mies dentaires (ne pas utiliser chez l'enfant de moins de 8 ans).
Les macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) ne doivent être utilisés que
sur une courte période lorsque les cyclines ne peuvent pas être prescrites (femme
enceinte, jeune enfant).
Gluconate de zinc
* Activité essentiellement anti-inflammatoire inférieure à celle des cyclines.
* Utile en cas de contre-indication à celles-ci : acné prépubertaire, durant l'été (pas de risque
de photosensibilisation) et en cas de grossesse
168
Isotrétinoïne
* Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée induisant l'apoptose des sébocytes.
* Le plus puissant des médicaments sébostatiques et des médicaments antiacnéiques, seul
capable d'induire des guérisons.
* Les autres traitements systémiques sont uniquement suspensifs.
* Dose moyenne de 0,5 mg/kg/jour jusqu'à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/
kg (obtenue en 9 à 12 mois de traitement en moyenne).
* Pour les formes rétentionnelles, la dose pourra être diminuée à 0,2 ou 0,3 mg/kg/jour.
* Effets secondaires :
- élévation des transaminases et hyperlipidémie : dosage initial et surveillance périodique
tous les 3 mois des transaminases (ASAT, ALAT), du cholestérol total et des triglycérides,
- réglementation spéciale de prescription par le médecin et de délivrance par le pharma
cien avec suivi à l’aide d'un carnet de prescription,
- risque tératogène nécessitant une contraception efficace chez la femme en âge de
procréerà débuter 1 mois avant le début du traitement et à poursuivre pendant toute la
durée du traitement et 1 mois après son arrêt,
- contrôles mensuels du test de grossesse (p-hCG plasmatiques), le dernier ayant lieu
5 semaines après l'arrêt de l'isotrétinoïne,
- information détaillée et consentement signé par la patiente ou le représentant légal
dans le cas d'une mineure,
- sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante : chéilite, xérose cutanée, conjoncti
vite (proscrire le port de lentilles), rhinite sèche pouvant donner des épistaxis,
- exacerbation possible de l'acné pendant les 4 premières semaines de traitement : l'éva
cuation des lésions rétentionnelles avant l'instauration d'un traitement par isotrétinoïne
diminue le risque de poussées inflammatoires,
- risque d'hypertension intracrânienne en association avec les cyclines (contre-indication),
- douleurs ligamentaires,
- troubles de l'humeur : évaluation du risque de dépression recommandée (échelle) :
prévenir les patients.
169
Hormonothérapie
* En l’absence de besoin contraceptif, il n'est pas recommandé de prescrire un œstroproges
tatif dans l'acné.
* Œstroprogestatif à visée contraceptive chez une femme présentant de l'acné.
Privilégier les progestatifs à faible activité androgénique :
12
- première intention : lévonorgestrel (deuxième génération);
- deuxième intention : norgestimate (assimilé deuxième génération);
- si l'acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit, les autres
options contraceptives seront envisagées en concertation avec la patiente et un
gynécologue;
- association acétate de cyprotérone 2 mg/éthinylestradiol 35 pg peut être proposée en
tenant compte des recommandations de l'Agence nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé (ANSM) concernant notamment le risque thromboembolique.
Cette association ne doit pas être prescrite en cas de traitement par isotrétinoïne (effi
cacité contraceptive insuffisante).
170
B. Indications
* Le choix des moyens thérapeutiques varie selon le degré de gravité de l'acné.
* L'extension des lésions (moins de la moitié du visage/plus de la moitié du visage/tout le
visage) et le nombre de lésions inflammatoires profondes (nodules) permettent d'apprécier
la gravité de l'acné.
* L'observance est souvent médiocre chez les adolescents.
* Le traitement d'attaque est prescrit 3 mois pour juger de son efficacité.
* Les traitements topiques (peroxyde de benzoyle ou association peroxyde de benzoyle et
rétinoïdes) sont prescrits seuls pour les acnés légères et en association aux cyclines pour les
acnés sévères et/ou moyennes.
* L'isotrétinoïne est un traitement de deuxième intention dont la prescription se fera après
échec de 3 mois de cyclines sauf pour les formes très sévères où elle pourra être prescrite
plus précocement.
* Une fois l'obtention d'une rémission obtenue, un traitement d'entretien local devra être
poursuivi aussi longtemps que nécessaire.
171
Le patient acnéique a aussi besoin de conseils et d'informations
a
■
*
*
*
*
*
*
*
Appliquer le traitement local le soir sur tout le visage et pas uniquement sur les lésions.
Appliquer, le matin, une crème hydratante si nécessaire pour protéger la barrière cutanée de l'irritation
induite par les traitements topiques.
Les « nettoyages de peau » ne peuvent être qu'un complément éventuel au traitement.
Il est inutile, voire préjudiciable, de passer un antiseptique sur les lésions ou de faire une toilette
«énergique».
Les soins d'hygiène sont indispensables, mais doivent être guidés, de même que les soins cosmétiques.
Le soleil réduit transitoirement le caractère inflammatoire des lésions, mais il facilite la comédoge-
nèse en épaississant la peau et l'amélioration estivale est généralement suivie d'une poussée d’acné en
automne. Une photoprotection peut être nécessaire en cas de prescription de produits photosensibili
sants en particulier en cas de peau foncée.
Il n'y a pas de régime alimentaire à suivre.
Les effets du traitement ne sont jamais rapides : il faut 2 à 3 mois en moyenne pour obtenir un résultat
appréciable. Le patient doit en être prévenu ainsi que des effets secondaires possibles.
172
manque point cle acne
173
Rosacée
D.
EL
III.
îV.
V.
Terrain
Physiopathologie
Diagnostic
Évolution
Traitement
O Maladie faciale fréquente, touchant principalement les adultes après l'âge de 20 ans.
Elle a longtemps été confondue avec l'acné, le terme ancien d'«acné rosacée» doit être
abandonné.
174
Terrain
* Touche le plus souvent des sujets à peau claire, aux yeux clairs et aux cheveux clairs.
* Prédomine chez la femme (ratio F/H environ égal à 2).
* Pic de fréquence entre 40 et 50 ans.
175
III. Diagnostic
A. Diagnostic positif
O Le diagnostic est clinique.
1. Forme vasculaire
Phénomènes vasculaires paroxystiques : bouffées vasomotrices
(«flushes»)
* Poussées de rougeur paroxystique du visage et du cou, avec sensation de chaleur, sans
signes systémiques.
* Durée de quelques minutes.
*
Ils sont déclenchés par :
- les changements de température (entraînant parfois une thermophobie);
- l'absorption de boissons et d'aliments chauds;
- l'absorption d'alcool ;
- l'absorption d'aliments épicés.
Phénomènes vasculaires permanents : rosacée érythémato-télangiectasique
* Érythème facial permanent associé à des télangiectasies (couperose) touchant des régions
particulières : les joues, le nez, le menton et la partie médiane du front (fig. 1.7).
* Il peut s'associer à des bouffées vasomotrices.
176
. Forme papulo-pustuleuse, la plus caractéristique de la rosacée
Des papules inflammatoires et des pustules apparaissent sur un fond d'érythème permanent
avec la même topographie (fig. 1.8).
177
3. Forme hypertrophique : le rhinophyma
18
* Touche principalement les hommes (dans plus de 95 % des cas).
* Généralement après l'âge de 50 ans.
* Le nez augmente de volume, est diffusément rouge, avec des orifices folliculaires dilatés.
* La peau s'épaissit progressivement, devient fibreuse et le nez prend l'aspect classique de la
«trogne», sans qu'un alcoolisme ne soit en cause (fig. 1.9).
Le passage par ces formes successives n'est pas obligatoire.
178
B. Diagnostic différentiel
1. Diagnostics différentiels courants
*
*
Acné :
- terrain différent (sujet jeune...);
- signes rétentionnels (comédons, microkystes);
- séborrhée;
- absence de bouffées vasomotrices.
Dermatite séborrhéique :
- fond érythémateux, mais parsemé de squames grasses;
- localisations différentes : ailes du nez, sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle et lisière
antérieure du cuir chevelu préférentiellement;
- possible combinaison chez un même individu rosacée + dermatite séborrhéique : «der
matose mixte du visage»
179
evolution
La rosacée débute après l'âge de l'acné, le plus souvent chez des adultes d'âge moyen.
* Le climat continental (fortes amplitudes thermiques entre été et hiver), le travail à la cha
leur, l'exposition solaire sont incriminés dans le déclenchement de la maladie.
* L'exposition solaire augmente le plus souvent les signes fonctionnels et la rougeur.
* Les phases inflammatoires ont tendance à disparaître avec l'âge.
* L'évolution est chronique, émaillée de poussées de papules et de pustules survenant sans
facteur déclenchant particulier.
* Des complications oculaires sont fréquentes (30 à 50 % des patients ont des signes
subjectifs) : sécheresse, conjonctivites et blépharites, voire kératites.
* Une fois installé, le rhinophyma ne régresse plus et n'est sensible à aucun traitement medical
180
Rougeur centrofaciale chronique de l’adulte avec bouffées vasomotrices.
Diagnostic clinique : aucun examen complémentaire.
Atteinte oculaire possible.
Chronicité, évolution par poussées.
Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués.
181
Dermatite séborrhéique
O La
dermatite séborrhéique, appelée également dermite séborrhéique, est une dermatose
chronique fréquente (prévalence de 1 à 3 % en France).
182
Physiopathologie
*
*
*
*
□ Prédilection pour les zones séborrhéiques, mais le rôle du sébum n'est pas clairement
démontré.
Rôle de Malassezia (M. furfur, M. globosa, etc.) suspecté en raison de la localisation préfé
rentielle de la dermatite séborrhéique dans les régions cutanées où la levure atteint sa plus
forte densité + efficacité des traitements antifongiques.
Pas de relation quantitative entre la gravité de la maladie et la densité de la flore levurique.
Il ne s'agit pas d'une maladie infectieuse à proprement parler et il n'y a pas de contagiosité.
183
Diagnostic positif
a
O Le diagnostic repose sur l'examen clinique, sans prélèvement biopsique ou autre examen
biologique ou mycologique.
Différentes formes cliniques sont décrites.
184
. Dermatite séborrhéique de l'adulte
* Touche le plus souvent les hommes jeunes (18 à 40 ans).
* Aggravée par les stress émotionnels et s'améliore spontanément en été.
atteinte du visage
* Localisation la plus fréquente.
* Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses dans les zones où prédo
mine la séborrhée : sillons nasogéniens, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir che
velu... (fig. 1.10) ainsi que dans la barbe et la moustache chez l'homme.
* Dans les formes étendues : atteinte du menton et des bords ciliaires des paupières (blépha
rite séborrhéique) possible.
2. Atteinte du cuir chevelu
* Peut être isolée.
* Formes peu sévères : les plus fréquentes.
* Cuir chevelu recouvert de petites squames non adhérentes, réalisant au minimum un état
pelliculaire (pityriasis capitis).
* Lésions souvent asymptomatiques mais prurit ou sensations de brûlure possibles.
* Formes sévères : aspect de casque engainant des touffes de cheveux (pityriasis amiantacé).
3. Atteinte du tronc
Plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse sur la région présternale.
Autres atteintes possibles
Zones pileuses et régions génitales.
185
B. Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson
* Débute après la deuxième semaine de vie chez des nouveau-nés en bonne santé.
* Forme typique : aspect de croûtes jaunes du cuir chevelu (croûtes de lait) et du visage.
* Dermatite du siège et squames grasses des plis axillaires possibles.
* Forme étendue et extensive : érythrodermie (dite de Leiner-Moussous) d'évolution le plus
souvent spontanément favorable.
186
Dermatite séborrhéique sévère et étendue
Plus fréquente chez :
* les patients atteints de la maladie de Parkinson et de syndromes extrapyramidaux iatrogènes ;
* les alcooliques chroniques;
* les malades traités pour des carcinomes des voies aérodigestives supérieures;
* les patients atteints d'infection par le VIH (40 % des cas chez les sujets séropositifs et
jusqu'à 80 % au stade Sida). C'est dans ces formes que le rôle du Malassezia spp. est le
plus clairement suspecté. Une dermatite séborrhéique grave et/ou chronique doit
conduire à réaliser un test de dépistage du VIH.
187
. Diagnostic différentiel
A. Psoriasis des régions séborrhéiques («sébopsoriasis»)
* □ Souvent impossible à différencier cliniquement.
* Les localisations extrafaciales et les antécédents permettent de séparer les deux entités.
B. Dermatite atopique
* Chez le nourrisson, une érythrodermie de Leiner-Moussous pourrait constituer un mode
de début d'une dermatite atopique ou d'un psoriasis.
* Chez l'adulte, le diagnostic est parfois difficile lorsque la dermatite atopique ne persiste
qu'à la tête et au cou. Toutefois, elle déborde largement les localisations typiques des
régions séborrhéiques.
188
O La dermatite séborrhéique est une dermatose fréquente.
La dermatite séborrhéique touche de manière sélective les zones séborrhéiques de la tête et du tronc
avec le rôle probable d'une levure, du genre Malassezia.
* Le diagnostic repose sur l'examen clinique, sans biopsie ou autre examen.
* La localisation la plus fréquente est au visage.
* Les nourrissons peuvent être atteints, parfois avec une érythrodermie (Leiner-Moussous).
Au cours de l’infection par le VIH, on observe des dermatites séborrhéiques profuses résistant au
traitement.
* Le traitement est essentiellement local (antifongique).
* Il s'agit d'une dermatose chronique évoluant par poussées, parfois favorisées par le stress et les
contrariétés.
189
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire érythémato-squameuse, d'évolution chronique.
EX Elle atteint environ 2 % de la population française.
190
Physiopathologie
* Le psoriasis est caractérisé par un renouvellement épidermique accéléré avec hyperprolifé-
ration et troubles de la différenciation des kératinocytes.
* Il met en jeu, sur un terrain génétique particulier, des interactions complexes entre le sys
tème immunitaire, les cellules épidermiques (kératinocytes) et les vaisseaux.
* L'origine de la maladie est inconnue; une prédisposition génétique est certaine et
de nombreux gènes de susceptibilité ont été identifiésQ Le stress,
les traumatismes cutanés (phénomène de Koebner) et certains patho
gènes ou certains médicaments peuvent entraîner :
- la production de peptides antimicrobiens comme la cathélicidine (LL-37) qui stimule
la sécrétion d'interféron alpha;
- la production par les kératinocytes de cytokines inflammatoires comme IL-1 p,
IL-36 et TNFa, activant des cellules dendritiques pour produire de l'IL-12 et de l'IL-23.
* L'IL-12 et l‘IL-23 participent à la différenciation des lymphocytes T en sous-populations Th 1
produisant l’IFNy et Th17 produisant l'IL-17.
* Les IL-12, IL-17 et TNFa favorisent localement :
- la prolifération des kératinocytes;
- la néo-angiogenèse;
- la production de chimiokines nécessaires au recrutement des polynucléaires neutrophiles.
* O
L'examen anatomopathologique d'une biopsie cutanée de lésion psoriasique
peut être utile mais n'est habituellement pas nécessaire.
* O Lorsque cet examen est réalisé,
il montre (fig. 7.1) :
- une hyperkératose avec parakératose;
- une acanthose (épaississement de l'épiderme) liée à une prolifération excessive des
kératinocytes;
- des micro-abcès épidermiques à polynucléaires neutrophiles;
- un infiltrat inflammatoire dermique constitué de lymphocytes;
- un allongement des papilles dermiques et des vaisseaux néoformés dilatés.
191
II. Facteurs environnementaux à l'origine du
déclenchement d'un psoriasis ou de poussées
évolutives de la maladie
A. Infections
96
* Certains psoriasis de l'enfant et l'adolescent, notamment aigus en gouttes, débutent à la
suite d'épisodes infectieux rhino-pharyngés (agents viraux et streptocoque p hémolytique
du groupe A).
* Les épisodes infectieux peuvent aggraver des psoriasis déjà connus.
* La survenue ou l'aggravation d'un psoriasis au cours de l'infection par le VIH est possible.
B. Médicaments
* Caractère inducteur ou aggravant de certains médicaments comme les bêta-bloquants (y
compris les collyres); rôle débattu d'autres médicaments (lithium, sartans, IEC, anti-TNFa,
etc).
* Rebond important possible, voire développement de formes graves (psoriasis érythroder-
mique, psoriasis pustuleux généralisé), lors de l'arrêt d'une corticothérapie générale.
C. Facteurs psychologiques
* Rôle possible des chocs émotionnels et des traumatismes affectifs dans le déclenchement
de la maladie ou la survenue de poussées.
» Le stress psychologique pourrait induire une sécrétion accrue de neuromédiateurs à activité
pro-inflammatoire.
Facteurs de gravité
a
L'alcool, le tabac et la surcharge pondérale sont des facteurs reconnus de gravité et de résis
tance thérapeutique et peuvent contribuer aux comorbidités souvent présentes.
192
Diagnostic
* O Le diagnostic de psoriasis est un diagnostic clinique dans la très grande majorité des cas.
*
La biopsie cutanée n'est indiquée qu'en cas de doute diagnostique devant des lésions
atypiques.
193
formes classiques du psoriaris
Lésion élémentaire
* Il s'agit d'une papule ou d'une plaque érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ova
laire ou polycyclique (fig. 7.2).
* La couche squameuse superficielle blanchâtre peut être très épaisse ou, au contraire, plus
ou moins décapée par le traitement, laissant apparaître l'érythème sous-jacent.
* Le plus souvent, ces éléments sont multiples et symétriques, parfois diffus.
* La taille des lésions est variable :
-
psoriasis en plaques (fig. 7.3);
- O psoriasis en gouttes (fig. 7.4).
194
Localisations habituelles (zones bastions) (fig. 7.5)
O Zones exposées aux frottements et traumatismes physiques :
* coudes (et bord cubital de l'avant-bras);
* genoux, jambes;
* région lombo-sacrée, fesses;
* cuir chevelu;
* ongles;
* paumes et plantes;
* respect habituel du visage.
195
Points cliniques importants
Dans le psoriasis «classique», l'état général n'est pas altéré.
* Un prurit est présent lors des poussées dans environ 60 % des cas.
* Les lésions régressent sans laisser de cicatrice mais évoluent parfois vers des macules hyper-
pigmentées ou dépigmentées.
* Les lésions peuvent être douloureuses et fonctionnellement gênantes, particulièrement aux
paumes et aux plantes où des fissures peuvent apparaître.
196
Formes cliniques
1. Psoriasis du cuir chevelu
*
*
Le psoriasis du cuir chevelu peut se manifester par :
- des plaques circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges
squames souvent épaisses, traversées par les cheveux (fig. 7.6);
- ou une véritable carapace squameuse en casque recouvrant la totalité du cuir chevelu.
Il est rarement la cause d'une alopécie durable mais les plaques épaisses peuvent engainer
les follicules pileux et parfois entraîner une chute de cheveux temporaire.La localisation occipitale est fréquente.
* À la lisière antérieure du cuir chevelu, les lésions sont souvent nettement inflammatoires et
réalisent une couronne érythémateuse et discrètement squameuse.
197
Psoriasis unguéal (fig. 7.7)
Il peut prendre des aspects très variés :
100
Fig 7.7
* dépressions ponctuées cupuliformes des tablettes : ongles en « dé à coudre » ;
* onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée «saumonée» ou
jaunâtre en « tache d'huile » ;
* hyperkératose sous-unguéale, paronychie, perte de transparence de l'ongle et zones leuco-
nychiques (blanches);
* disparition de la tablette à l'extrême.
198
. Autres localisations plus rares
*
Psoriasis inversé (non situé sur les convexités) des plis, en particulier interfessier, axillaires,
sous-mammaires, ombilical, inguinaux (fig. 7.8).Psoriasis palmo-plantaire :
- peut réaliser une kératodermie en îlots ou diffuse, souvent fissuraire (fig. 7.9),
- parfois isolé sous la forme d'une kératodermie palmo-plantaire,
- peut rendre la marche ou les activités manuelles difficiles du fait des douleurs et des
fissuresQ forme pustuleuse possible,
à type de pustulose palmo-plantaire (fig. 7.10) pouvant
s'associer à une atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaireO Psoriasis des
*
muqueuses :
- linguale : glossite exfoliatrice marginée,
- génitale : lésions érythémateuses non squameuses aggravées lors des rapports sexuels.
Psoriasis du visage :
- rare, il peut prendre l'aspect d'une dermatite séborrhéique avec érythème finement
squameux des sourcils et du pli nasogénien,
- des lésions associées de la conque de l'oreille et du conduit auditif externe sont possibles.
199
C. Formes graves
1. Psoriasis érythrodermique (voir chapitre 4 - item 114)
* Q Psoriasis généralisé à plus de 90 % de la surface cutanée avec une desquamation abon
dante et un épaississement cutané (fig. 7.11).
*
*
Peut être provoqué par un rebond du psoriasis après l'arrêt de certains agents thérapeu
tiques (corticothérapie générale).
Comme toute érythrodermie, le psoriasis érythrodermique :
- peut se compliquer de surinfection, de carence vitaminique, de troubles de la thermo
régulation, de déshydratation et de troubles hémodynamiques,
- doit entraîner l'hospitalisation du malade en milieu spécialisé.
. Psoriasis pustuleux : forme généralisée
*
Peut apparaître d'emblée ou compliquer un psoriasis en plaques plus ancien.
* Peut être déclenché par divers mécanismes (certains médicaments, grossesse...).
* Début brutal avec altération de l'état général, fièvre élevée et placards rouge vif qui se
couvrent de pustules superficielles non folliculaires d'aspect « laiteux » pouvant confluer en
larges nappes essentiellement localisées sur le tronc, secondairement érosives.
* Évolution parfois grave, pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
* Histologie : pustules spongiformes (multiloculaires), non folliculaires et aseptiques, ce qui
les différencie des pustules d'origine infectieuse.
3. Rhumatisme psoriasique
* Se rencontre chez environ 25 % des malades (fig. 7.12).
* Sévérité de l'atteinte cutanée non corrélée à la présence d'une atteinte articulaire.
* Périphérique ou axial.
* Certaines localisations de psoriasis sont particulièrement associées à un rhumatisme psoria
sique : atteinte du cuir chevelu, atteinte unguéale, atteinte du sillon interfessier.
* Peut également être associé à une atteinte inflammatoire des insertions tendineuses
(enthésopathie : inflammation des enthèses).
* Atteinte fréquente des articulations interphalangiennes distales, de l'ensemble d'un doigt
ou d'un orteil (dactylite).Au cours de l'infection par le VIH
* Le psoriasis est souvent plus grave et réfractaire aux thérapeutiques conventionnelles.
* Il peut prendre l'aspect d'un psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermique, et peut
être difficile à distinguer d'une dermatite séborrhéique profuse.
200
D. Psoriasis de l'enfant
104
* Souvent localisé à la zone du siège chez le nourrisson (appelé autrefois psoriasis des langes,
napkin psoriasis) (fig. 7.13).
* Souvent aigu, en gouttes chez l'enfant plus âgé et l'adolescent.
* Peut succéder à une infection rhino-pharyngée streptococcique.
* Visage plus souvent atteint que chez l'adulte.
201
IV. Diagnostic différentiel
A. Pour la forme classique en plaques érythémato-squameuses
1. Pityriasis rosé de Gibert (fig. 7.14)
Q Éruption d'origine inconnue (possiblement virale) souvent saisonnière.
* Médaillon isolé précédant l'éruption pendant 10-15 jours.
* Macules rosées finement squameuses et médaillons, dont le centre plus clair paraît en voie
de guérison, sur le tronc et la racine des membres.
* Disposition caractéristique « en arbre de Noël » sur le tronc.
* Évolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines (sinon évoquer des diagnostics
différentiels).
* Doit faire pratiquer de principe sérologie VIH et sérologie de la syphilis.
2. Dermatite séborrhéique (voir chapitre 1 - item 111)
* Habituellement localisée au visage (plis nasogéniens), au cuir chevelu et à la région
médiothoracique.
* De diagnostic parfois délicat car des formes frontières avec un psoriasis sont possibles
(sébopsoriasis, dermite bipolaire du nourrisson).
* La présence de lésions de psoriasis à distance aide au diagnostic.
3. Eczéma chronique (voir chapitre 13 - item 187)
*
*
Il diffère par :
- son aspect clinique qui est souvent proche en raison d'une hyperkératose fissurée, mais
avec peu de squames et des limites émiettées;
- sa topographie (visage et plis).
Le diagnostic différentiel se pose surtout avec l'eczéma nummulaire (en médaillons) et les
eczémas palmo-plantaires.
4. Lymphomes cutanés
En cas de doute, une biopsie cutanée s'impose.
202
diagno dif
B. Pour les autres formes de psoriasis
* psoriasis des plis : intertrigos d'origine bactérienne ou mycosique;
* psoriasis palmo-plantaire : autres causes de kératodermies palmo-plantaires acquises
(eczéma, lichen, dermatophytie);
* érythrodermie psoriasique : autres causes d'érythrodermie (toxidermies, lymphomes,
eczémas);
* psoriasis pustuleux généralisé : certaines toxidermies pustuleuses (pustulose exanthé
matique aiguë généralisée).
203
V. Évolution, complications
* La maladie débute le plus souvent chez l'adolescent et l'adulte jeune.
* Les psoriasis de début précoce sont plus souvent associés aux gènes de susceptibilité et
sont d'évolution plus sévère que les psoriasis débutant après la cinquantaine.
* Le handicap social peut être important.
* L'évolution est chronique :
- soit de manière quasi continue, surtout chez les patients atteints de formes sévères;
- soit par poussées entrecoupées de rémissions.
* Les rémissions sont plus fréquentes en été, du fait de l'effet bénéfique des rayons ultraviolets.
* Les poussées, souvent imprévisibles, sont parfois déclenchées par :
*
*
- des facteurs psychologiques;
- des médicaments;
- des infections notamment ORL.
Les traumatismes cutanés (griffures, vaccinations, chirurgie, coups de soleil) peuvent
aggraver le psoriasis en faisant libérer des cytokines inflammatoires par les kératinocytes
(phénomène de Koebner : fig. 7.15).
Complications :
- surinfection - rarement bactérienne, plus par Candida albicans (plis) ou dermatophytes
(paumes et plantes surtout) - qui peut entretenir ou aggraver les lésions;
- eczématisation (à évoquer si suintement et prurit intense) : penser à rechercher une
sensibilisation ou une irritation dues à un topique médicamenteux.
204
VI. Pathologies associées
* O Altération profonde de la qualité de vie avec syndrome dépressif parfois sévère
même en dehors des formes graves (érythrodermies, rhumatisme et formes pustuleuses).
La gravité de ce retentissement est souvent sous-estimée par le médecin.
* Association significative chez certains patients à des conduites addictives comme le
tabagisme ou une consommation excessive d'alcool.
* Surrisque de comorbidités cardiovasculaires et de maladie inflammatoire du tube
digestif.
*
Syndrome métabolique :
- syndrome associant :
-
- glycémie à jeun > 1,10 g/L,
- triglycéridémie >1,50 g/L,
- HDL <0,40 g/L chez l'homme et <0,50 g/L chez la femme,
- TA >130/85 mmHg,
- tour de taille > 102 cm chez l'homme et >88 cm chez la femme;
si ce syndrome métabolique n'est pas traité, risque de complication cardiovasculaire et
diabète de type 2.
* Risque accru de mortalité précoce pour le psoriasis sévère.
* Importance de la prise en charge multidisciplinaire des patients pour assurer un traite
ment concomitant du psoriasis et des comorbidités
205
II. Principes du traitement
A. Règles générales
*
O Nécessité d'une bonne relation médecin-malade.
Faire comprendre que les traitements actuels n'entraînent pas la guérison définitive
de l'affection, mais permettent la réduction de l'intensité des lésions et l'amélioration de la
qualité de vie.
* Prise en compte impérative dans le choix thérapeutique de la gravité et de l'étendue
des lésions, mais aussi du retentissement sur la qualité de vie, du préjudice fonction
nel, esthétique, professionnel, relationnel, du retentissement psychologique de la maladie
et du désir de rémission du malade.
* Nécessité d'un soutien (ou d'une prise en charge) psychologique.
* La gravité du psoriasis s'évalue par la surface corporelle atteinte (une paume : 1 %)
et par le score PASI (Psoriasis Area and Severity Index).
* L'altération de la qualité de vie est également évaluée par des scores, le plus utilisé étant
le DLQI (Dermatology Quality Life Index, score : 0-30). Un psoriasis est considéré comme
sévère en cas de DLQI > 10.
* Les psoriasis modérés à sévères ont une surface atteinte de plus de 10 % et/ou un score
PASI >10.
* Prise en compte dans le choix thérapeutique des comorbidités et des effets indésirables
potentiels, à court et à long terme, des traitements.
206
B. Traitements locaux
Ils sont surtout représentés par les dermocorticoïdes, les analogues de la vitamine D3 ou leur
association.
108
1. Dermocorticoïdes
* Ils s'utilisent sous forme de pommade (lésions sèches) ou de crème.
* Éviter les pommades dans les plis (risque de macération).
* Lotion, mousse et shampooing au propionate de clobétasol pour le cuir chevelu.
* Règles d'utilisation (voir chapitre 22 - item 330) :
- en dehors des lésions du visage, utiliser un dermocorticoïde d'activité forte (propionate
de fluticasone, dipropionate de bétaméthasone);
- une seule application par jour suffit (effet « réservoir » de la couche cornée) ;
- durée de traitement d'attaque de 1 à 3 semaines en traitement continu en fonction des
localisations;
- traitement intermittent (2 fois par semaine) proposé en entretien ;
- optimisation de l'efficacité possible par l'occlusion avec un pansement ou un hydrocol
loïde qui permet une pénétration accrue des topiques;
- occlusion particulièrement indiquée sur les paumes et les plantes (l'épaisseur de la
couche cornée réduit la pénétration des topiques);
- association possible avec les autres traitements du psoriasis.
2. Analogues de la vitamine D
*
Calcipotriol, tacalcitol, calcitriol :3. Association dermocorticoïde et calcipotriol
O
L'association est synergique et permet d'obtenir une efficacité supérieure à la
monothérapieAutres traitements topiques
* □ Bains et émollients : utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit.
* Préparation à base d'acide salicylique :
_ pour décaper des lésions très squameuses en préalable à un autre traitement local ou
avant une PUVAthérapie;
_ contre-indiqué chez le nouveau-né (risque d'intoxication salicylée);
207
5. Photothérapie
Q Les différentes photothérapies sont les suivantes :
*
*
PUVAthérapie :
_ association d'un psoralène photosensibilisant (8-méthoxy-psoralène ou 5-méthoxypso-
ralène) et d'une irradiation UVA,
_ 20 séances en moyenne à raison de 2 à 3 séances/semaine sont nécessaires,
_ photoprotection nécessaire dans les heures qui suivent,
_ port de lunettes noires obligatoire;
photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01) :
_ ne nécessitant pas la prise de psoralène préalable,
_ efficacité comparable à celle de la PUVAthérapie,
_ moins carcinogène,
_ 20 à 30 séances en moyenne à raison de 2 à 3 séances/semaine sont nécessaires;
* association rétinoïde (acitrétine) et PUVAthérapie : rePUVA ou acitrétine et UVB ;
* photothérapies localisées pour les paumes ou les plantes.
Les précautions et les effets indésirables sont décrits dans le tableau 7.1.Photothérapie : précautions et effets secondaires
Contre-indications et précautions Effets indésirables
- Contre-indications : - À court terme :
* antécédent de cancer cutané
* dermatose photo-aggravée
* médicaments photosensibilisants
- Précautions :
* protection des organes génitaux externes
* tenir compte de la dose cumulée délivrée (ne pas
* érythème plus ou moins intense (surdosage, prise
concomitante de médicaments photosensibilisants)
* troubles digestifs (PUVA)
- À long terme :
* vieillissement prématuré de la peau
* cancers cutanés (surtout carcinomes)
dépasser 200 séances)
* surveillance cutanée prolongée (carcinomes tardifs
208
D. Traitements généraux - hors biothérapies (tableau 7.2)
* Acitrétine : rétinoïde.
* Méthotrexate : immunomodulateur non sélectif.
* Ciclosporine : immunosuppresseur non sélectif.
* Aprémilast : immunomodulateur inhibant une phosphodiestérase, utilisé en cas échec, ou
contre-indication, ou intolérance aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine,
le méthotrexate ou la PUVAthérapie.
Tableau 7.2
psoriasis
110
Q Contre-indications, précautions et effets indésirables des traitements systémiques du
Contre-indications
Effets indésirables
Acitrétine
- Femme en âge de procréer sans contraception efficace,
projet de grossesse dans les 3 ans après l'arrêt du
traitement, grossesse, allaitement
- Anomalies bilan lipidique, anomalies bilan hépatique
- Tératogénicité
- Sécheresse cutanéo-muqueuse, prurit, perte des cheveux
- Hyperlipidémie
- Élévation des transaminases
- Hypertension intracrânienne si prescrit en même temps
que les tétracyclines (association contre-indiquée)
Méthotrexate
- Femme et homme en âge de procréer sans contraception - Cytopénie, macrocytose
efficace, grossesse, allaitement
- Anomalies hémogramme - Troubles digestifs
- Anomalies bilan hépatique
- Insuffisance rénale - Fibrose pulmonaire (rare)
- Fibrose hépatique (si facteurs de risque associés : alcool,
- Infection évolutive
- Pneumopathie d'hypersensibilité (rare)
diabète)
- Ulcérations cutanéo-muqueuses si surdosage et/ou
interactions médicamenteuses (aspirine forte dose,
trimétoprime)
Ciclosporine
- HTA - HTA
- Insuffisance rénale - Hypertrichose
- Antécédent néoplasie - Néphrotoxicité
- Hyperplasie gingivale
- Infection chronique
- Cancers cutanés
- Nombreuses interactions médicamenteuses
209
E. Biothérapies ou biomédicaments
a
Prescription réservée au spécialiste avec prescription initiale hospitalière.
1. Indications
* Psoriasis modéré à sévère avec un retentissement important sur la qualité de vie.
* En France, indication limitée aux cas d'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indication à
au moins deux agents systémiques dont le méthotrexate, la ciclosporine et la photothérapie.
* Il existe quatre types d'agents en fonction de leur mode d'action :
- les agents anti-TNFa : étanercept, infliximab
- Q les agents ciblant l'IL-12 et l'IL-23 :
- Q les agents ciblant la voie de l'IL-17 ;
- Q les agents ciblant l'IL-23 :
210
F. Indications thérapeutiques
Q Elles dépendent :
* de la gravité du psoriasis, des localisations cutanées, de l'existence d'une atteinte
articulaire;
* du retentissement sur la qualité de vie du patient et de sa demande thérapeutique;
* des contre-indications de principe éventuelles;
* des antécédents du patient.
1. Formes légères à modérées de psoriasis
* Le traitement local est suffisant dans la majorité des cas quand l'atteinte ne dépasse pas
10 % de la surface corporelle.
* On peut utiliser au choix les dermocorticoïdes, les dérivés de la vitamine D ou les associations.
2. Formes modérées à sévères retentissant de manière importante
sur la qualité de vie
*
112
*
Le traitement peut faire appel selon le profil de la maladie et du patient :
- à la photothérapie avec ou sans rétinoïdes;
- aux rétinoïdes seuls (acitrétine);
- au méthotrexate;
- à la ciclosporine.
En cas d'échec ou d'intolérance à ces traitements, l'aprémilast et les biothérapies sont
utilisés.
211
. Conclusion
. □ Le traitement du psoriasis est planifié dans le cadre d'une collaboration entre le médecin
traitant et le dermatologue.
* Il repose sur la mise en place d'une stratégie au long cours comme dans toute maladie
chronique.
8 Le patient doit être informé de sa maladie et guidé pour acquérir des compétences permet
tant de gérer son psoriasis au quotidien.
* La prise en compte du retentissement psychologique doit être mise en œuvre tout au long
du suivi.
* L'adhésion au traitement est meilleure si le patient est associé aux choix thérapeutiques.
* La prise en charge du psoriasis doit comporter une approche transversale comportant à
côté du traitement des lésions cutanées :
-
l'évaluation et le traitement d'un éventuel rhumatisme psoriasique en coordination avec
le rhumatologuel'évaluation et la prise en charge des comorbidités cardiovasculaires et métaboliques et
des conduites addictives en coordination avec le médecin traitant.
212
Le psoriasis est une maladie inflammatoire cutanée chronique.
* Q II touche 2 à 3 % de la population.
* O II est caractérisé cliniquement par des lésions érythémato-squameuses.
*
Les localisations sont le plus souvent très caractéristiques : coudes, genoux, jambes, région lombo-
sacrée, cuir chevelu, ongles.
*
Le psoriasis, particulièrement dans les formes modérées à sévères, peut retentir de manière importante
sur la qualité de vie et produire stigmatisation et exclusion sociale.
Il existe des formes graves de psoriasis pouvant avoir des conséquences fonctionnelles ou vitales impor
tantes : rhumatisme psoriasique, psoriasis érythrodermique, psoriasis pustuleux généralisé.
* Q Le but du
traitement est la prise en charge au long cours d'une maladie chronique : soulager le
patient, améliorer la qualité de vie et ramener la dermatose à un niveau lésionnel compatible avec une
vie normale au long cours.
Les traitements locaux constituent la base du traitement des psoriasis peu étendus (< 10 % de la surface
corporelle), qui restent les psoriasis les plus fréquents.
* Les traitements systémiques sont adaptés aux psoriasis plus étendus (> 30 % de la surface corporelle) ou
résistant aux traitements locaux. Parmi eux, on distingue :
- la photothérapie, très efficace maisqui ne peut être utilisée au longcoursdu fait du risque carcinogène;
- les traitements systémiques par voie orale : acitrétine, méthotrexate, ciclosporine.
* Les agents biologiques (biomédicaments ou biothérapies) sont réservés aux formes modérées à sévères
de psoriasis, intolérantes ou résistantes aux traitements systémiques habituels.
*
*
Transversalité : rhumatologie, maladies métaboliques (obésité, diabète, maladies cardiovasculaires).
213
L'urticaire est une dermatose inflammatoire fréquente due à l'activation des mastocytes par des mécanismes immunologiques ou, le plus souvent, non immunologiques. Son diagnostic repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique. L'évolution est le plus souvent aiguë (15 % de la population fait une poussée d'urticaire au cours de sa vie), plus rarement chronique, évo
luant pendant plus de 6 semaines.
214
I. Physiopathologie L'urticaire correspond à un oedème dermique (urticaire superficielle) ou dermo-hypodermique (urticaire profonde ou angioedème) dû à une vasodilatation avec augmentation de la perméa bilité capillaire secondaire à la libération par les mastocytes de différents médiateurs dont le principal est l'histamine. L'activation des mastocytes est due à des mécanismes : . Q immunologiques : - hypersensibilité immédiate médiée par les IgE (présence de récepteurs spécifiques FoeRI sur la membrane des mastocytes),
- auto-anticorps de type IgG anti-FceRI fixant le complément;
* non immunologiques : - stimulation de divers récepteurs à la surface des mastocytes, - action pharmacologique de substances exogènes sur le métabolisme de l'acide arachi donique membranaire,
- apport excessif ou libération exagérée d'histamine. 232
Lorsque les mastocytes sont activés, différents médiateurs, dont l'histamine, sont libérés dans le
derme et parfois d'autres organes ce qui est à l'origine des manifestations cliniques d'urticaire.
215
II. Diagnostics positif et différentiel A. Diagnostic positif
1. Urticaire superficielle O Les lésions élémentaires sont des papules oedémateuses (fig. 13.1), «ortiées» comme des piqûres d'orties, rosées ou érythémateuses, à bordure nette, sans topographie préférentielle, avec parfois un centre plus clair, de quelques millimètres à plusieurs centimètres, restant isolées ou confluant en larges plaques à contours géographiques (fig. 13.2). L'aspect clinique peut être différent : lésions annulaires ou polycycliques (fig. 13.3 et 13.4), micropapuleuses, bulleuses. Quel que soit le type des lésions, elles sont prurigineuses, fugaces, durant de quelques minutes
à quelques heures, et migratrices.
216
2. Urticaire profonde ou angioedème L'oedème est blanc rosé, de consistance ferme, non prurigineux mais donnant une sensation de tension ou de douleur; il siège préférentiellement sur le visage (paupières et lèvres; fig. 13.5| et jl 3.6), les extrémités des membres, les organes génitaux. Il régresse en moins de 72 heures
sans séquelles. La localisation laryngo-pharyngée conditionne le pronostic.
217
L'urticaire superficielle et/ou profonde peut être dans une minorité de cas associée à des mani festations d'anaphylaxie : * signes respiratoires : dysphonie, dyspnée, bronchospasme; * signes cardiovasculaires : tachycardie ou bradycardie, hypotension artérielle; * signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées; * signes neurologiques : céphalées, convulsions (tableau 13.1). L'urticaire superficielle est isolée dans la moitié des cas, associée à des angioedèmes dans 40 % des cas. Dans 10 % des cas, il n'y a que des angioedèmes, qui nécessitent
une approche diagnostique et thérapeutique différente.
218
O Stades de gravité de l'anaphylaxie (classification de Ring et Messmer) Grades de sévérité I
Symptômes Signes cutanéo-muqueux, érythème, urticaire et/ou angioedème
II III IV
Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéo-muqueux ± hypotension artérielle ± tachycardie ± toux ± dyspnée ± signes digestifs
Atteinte mono- ou multiviscérale : collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ± bronchospasme ± signes digestifs
Arrêt cardiaque
219
B. Diagnostic différentiel Le diagnostic d'urticaire est généralement facile en raison de l'aspect typique des lésions et de leur caractère fugace et migrateur. On peut discuter des piqûres d'insectes, une dermatose bulleuse auto-immune au stade prébulleux (voir chapitre 2 - item 112), un érythème poly morphe, mais les lésions persistent alors plusieurs jours aux mêmes endroits. □ Quand l'urticaire est atypique, peu ou non prurigineuse, fixe, d'autres diagnostics doivent être évoqués (vasculite urticarienne, maladie de Still... ; fig. 13.7). O Quand l'angioedème est isolé, il faut éliminer les oedèmes d'origine infectieuse, inflamma toire, endocrinienne, médicamenteuse, auto-immune, tumorale. L'eczéma aigu du visage peut
être responsable d'un oedème mais les lésions sont fixes, vésiculeuses et suintantes ( ig. 13.8|).
220
III. Principales causes d'urticaire Le diagnostic étiologique est le plus souvent fait par l'interrogatoire et l'examen clinique.
236
A. Urticaires physiques (ou inductibles) Le diagnostic est évoqué par l'interrogatoire, confirmé par des tests de provocation.
1. Dermographisme urticarien ou urticaire factice (fig. 13.9) * Fréquent chez l'enfant et le jeune adulte, stries urticariennes secondaires au frottement des vêtements, friction de la peau, grattage.
. Q Confirmation du diagnostic par frottement de la peau avec une pointe mousse.
221
2. Urticaire cholinergique * O Petites papules érythémateuses de 1 à 5 mm de diamètre, surtout partie supérieure du corps.
* Déclenchement par efforts physiques, sudation, douche chaude, émotions.
* O Confirmation du diagnostic par test d'effort en atmosphère chaude.
222
3. Urticaire au froid (fig. 13.10) * O Urticaire superficielle ou profonde due au contact avec de l'air, de l'eau, des objets froids,
le plus souvent acquise, sans cause identifiée (parfois infection virale, cryoglobuline).
* Température déclenchante variable, parfois au changement brutal de température (urti caire différentielle thermique).
* Gravité en fonction des manifestations associées (angioedème, manifestations systémiques, choc) ou de réactions oropharyngées à l'ingestion de boissons ou d'aliments froids.
* □ Confirmation du diagnostic par test au glaçon ou, s'il est négatif, par immersion de la
main et de l'avant-bras dans l'eau froide.
223
4. Urticaire solaire * O Urticaire survenant après quelques minutes au soleil dans les zones habituellement couvertes.
* □ Confirmation du diagnostic par des photo-tests qui précisent la dose urticarienne mini
male et les longueurs d'onde responsables (lumière visible et/ou UVA et/ou UVB).
224
5. Urticaire retardée à la pression * O Apparition de lésions infiltrées, profondes, douloureuses, 4 à 8 heures après pression, appui fort ou prolongé (plantes des pieds après une longue marche, fesses après une sta tion assise prolongée, épaule après le port d'un sac en bandoulière...).
* Manifestations systémiques associées dans la moitié des cas (fièvre, arthralgies, céphalées...). * D Confirmation du diagnostic par test à la pression : port pendant 20 minutes d'un sac de 7 kg sur l'épaule, l'avant-bras ou la cuisse et lecture du test dans les heures qui
suivent.
225
6. Autres causes O Exceptionnelle urticaire à l'eau quelle que soit sa température, à la chaleur ou aux
vibrations.
226
B. Urticaires de contact * Apparition de lésions urticariennes dans la zone du contact cutané avec une substance, pouvant s'associer à des manifestations systémiques (jusqu'au choc anaphylactique), en cas d'urticaire de contact immunologique allergique. L'exemple type est l'urticaire de contact allergique aux protéines de latex contenues dans les gants ou objets en latex.
* Mécanismes immunologiques IgE dépendants ou non immunologiques. . Q Confirmation du diagnostic par tests cutanés ouverts, prick tests (fig. 13.11) et dosage
des IgE spécifiques.
227
C. Urticaires alimentaires * O Urticaire parfois précédée de manifestations orales, pouvant s'associer à des manifesta tions d'anaphylaxie et à un tableau de choc.
* Nombreux aliments incriminés mais rares urticaires alimentaires allergiques avec un méca nisme IgE dépendant.
238
* Diagnostic d'allergie alimentaire évoqué sur : - délai entre l'ingestion et le début des signes de quelques minutes à moins de 2 heures; - gravité des manifestations associées (> grade II); - résolution des symptômes en moins de 12 heures; - récidive à chaque prise de l'aliment, quelle qu'en soit la quantité.
* Confirmation de l'origine allergique par prick tests avec des extraits standardisés ou les produits natifs, dosage des IgE spécifiques et si nécessaire test de provocation par voie
orale en milieu hospitalier.
228
D. Urticaires médicamenteuses * Nombreux médicaments : principalement antibiotiques, AINS, anesthésiques généraux (curares).
* Tous les médicaments peuvent être en cause, quelle que soit leur voie d'administration, y compris vaccins et produits de contraste iodés.
* Mécanismes immunologiques IgE dépendants (allergie, moins de 10 % des cas, ex. : péni cillines) ou non immunologiques (intolérance, beaucoup plus fréquente, par histamino libération non spécifique ou activation du métabolisme de l'acide arachidonique, ex. : AINS).
* Diagnostic d'allergie médicamenteuse évoqué sur : - délai entre prise médicamenteuse et début des symptômes < 45 minutes; - durée des symptômes < 24 heures;
- sévérité des manifestations (> grade II).
229
E. Urticaires satellites d'une cause infectieuse * Nombreuses infections virales pouvant être associées à une urticaire : - infections des voies aériennes supérieures en particulier chez l'enfant; - infections à EBV, à CMV, hépatites (triade de Caroli : céphalées, arthralgies et urticaire); - parasitoses (giardiase, ascaridiase, toxocarose...) à évoquer en cas d'hyperéosinophilie
sanguine et ou de signes digestifs.
230
F. Urticaires par piqûres d'insectes * Piqûres d'hyménoptères (abeilles, guêpes, frelons, bourdons) : - urticaire isolée ou associée à des manifestations d'anaphylaxie; mécanismes immunolo giques ou non immunologiques;
- confirmation du diagnostic par tests cutanés (prick tests et surtout intradermoréac-
tions avec des extraits standardisés de venin) et dosage des IgE spécifiques.
231
IV. Classification des urticaires A. Le plus souvent, urticaire aiguë superficielle isolée ou associée à un angioedème
* Fréquence importante : 1 5 à 20 % de la population générale. * Poussées pendant quelques heures à quelques semaines (< 6 semaines). * Diagnostic étiologique par interrogatoire : aliments, médicaments et/ou épisodes infec tieux, vaccination, injection de produits de contraste, contact avec des végétaux, des ani maux, piqûres d'hyménoptères.
* Pas d'examens complémentaires systématiques. * En cas de suspicion d'une cause allergique (aliment, médicament, hyménoptères), bilan
allergologique orienté par l'interrogatoire.
232
B. Plus rarement, urticaire chronique superficielle isolée ou associée à des angioedèmes * Poussées quotidiennes ou quasi quotidiennes pendant plus de 6 semaines. * Interrogatoire ++ : - antécédents personnels et familiaux d'urticaire, d'atopie, de maladies auto-immunes; - circonstances (horaire, environnement, activités physiques et professionnelles); - habitudes de vie en particulier alimentaires; - prises médicamenteuses; - signes associés (fièvre, arthralgies, troubles digestifs); - facteurs favorisants ou aggravants (épisodes infectieux, stress).
* Individualisation de deux types d'urticaires chroniques, parfois associés : - urticaires chroniques inductibles (10-15 %), provoquées par un stimulus, reproduc tibles et ne se produisant qu'en présence de celui-ci : dermographisme, urticaires au froid, au chaud, solaire, retardée à la pression, vibratoire, à l'eau, urticaire cholinergique, urticaires de contact;
- urticaires chroniques spontanées (85-90 %), apparition «spontanée» ou favorisée par des stimuli différents en fonction des poussées : médicaments (AINS, acide acétyl salicylique), infections, stress, chaleur...
* Pas de bilan systématique dans les urticaires chroniques. En fonction du contexte, tests de provocation dans les urticaires physiques, tests allergologiques dans les urticaires
de contact.
233
C. Angioedèmes isolés * Dans 95 % des cas, angioedèmes (AO) dus à l'activation des mastocytes (histaminiques) par : aliments, médicaments, piqûres d'hyménoptères, latex, facteurs physiques.
* Dans 5 % des cas, angioedèmes dus à des anomalies du métabolisme de la bradykinine : - AO acquis d'origine médicamenteuse (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans, gliptines);
- AO dus à un déficit héréditaire ou acquis de l'inhibiteur de la C1 estérase (dosage quantitatif et fonctionnel du C1 inhibiteur et du facteur C4).
* Inefficacité des antihistaminiques et des corticoïdes dans les AO bradykiniques, recours à
des traitements spécifiques.
234
V. Prise en charge thérapeutique A. Urticaire aiguë Dans tous les cas, éviction du ou des facteurs déclenchants.
1. Urticaire et/ou angioedème sans atteinte muqueuse * Antihistaminiques H1 de 2e génération par voie orale ou injectable si poussée intense.
* Poursuite à la posologie de l'AMM : 1 cp/jour pendant 1 à 2 semaines.
235
2. Urticaire et angioedème laryngé et/ou manifestations d'anaphylaxie > grade II * Adrénaline IM (0,01 mg/kg sans dépasser 0,5 mg) sous surveillance électrocardiographique et tensionnelle.
* Dose répétée après 5-1 5 minutes, si nécessaire. * En cas de choc ou d'arrêt cardiaque, adrénaline par voie IV titrée en fonction de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
* Mesures associées : oxygénothérapie (6-8 Mmin), remplissage vasculaire par sérum salé
isotonique, aérosol de |32-mimétiques en cas de crise d'asthme.
236
B. Urticaire chronique * El Information du patient sur sa maladie, son évolution, les traitements proposés : - évaluation du retentissement de l'urticaire sur la qualité de vie, souvent altérée; - éviction des facteurs favorisants ou aggravants; - anti-histaminiques H1 de 2e génération à la posologie de l'AMM pendant 4 à 6 semaines; - ils peuvent être prescrits chez la femme enceinte - avis du Centre de référence des agents tératogènes (CRAT) - et chez l'enfant en adaptant la posologie;
* évaluation après ce delai : - si disparition de l'urticaire, poursuite du traitement pendant au moins 3 mois, - si persistance de l'urticaire, bilan biologique : NFS, CRP, anticorps anti-thyroperoxydase (anomalies thyroïdiennes associées dans 10 à 20 % des cas),
- modification du traitement : changement de molécules, augmentation de la posologie jusqu’à 4 fois la dose de l'AMM (hors AMM);
- moins de 10 % des urticaires chroniques sont résistantes aux anti-H 1 de 2° génération. Autres traitements en association avec les anti-H 1 : seul l'omaiizumab a l'AMM dans l'urticaire chronique spontanée résistant aux anti-H1 ; la ciclosporine peut également être efficace (hors AMM);
- la corticothérapie générale n'a pas d'indication dans l'urticaire chronique.
237
* O Motif fréquent de consultation : 15 % de la population fait une poussée d’urticaire au cours de sa vie. * L'histamine est le principal médiateur impliqué, que l'urticaire soit d'origine immunologique ou non. * La lésion élémentaire est une papule oedémateuse « ortiée », prurigineuse, fugace et migratrice. * L'angioedème ou urticaire profonde peut mettre en jeu le pronostic vital quand il concerne la sphère oro-pharyngo-laryngée.
* Les infections virales, les médicaments et certains aliments sont les principales causes d'urticaire aiguë. * L’urticaire aiguë correspond le plus souvent à un épisode unique et ne nécessite aucune exploration complémentaire.
* Quand le contexte clinique évoque un mécanisme allergique, un bilan allergologique doit être réalisé. * L'urticaire chronique se manifeste par des poussées quotidiennes ou quasi quotidiennes pendant au moins 6 semaines.
* Parmi les urticaires chroniques, il existe des formes inductibles dues à des facteurs physiques et de contact. * Les urticaires chroniques spontanées sont les plus fréquentes. * En l'absence de contexte clinique évocateur, aucune exploration complémentaire n'est nécessaire dans l'urticaire chronique spontanée.
* Le traitement de l'urticaire superficielle et/ou profonde repose sur l'éviction des facteurs déclenchants ou aggravants et les antihistaminiques H1 de 2e génération.
* L'adrénaline est le traitement des oedèmes laryngés et des manifestations d'anaphylaxie.
238
Dermatite eczema atopique
I. Physiopathologie Q Elle fait intervenir plusieurs facteurs.
A. Facteurs génétiques
* Atopie familiale : > 50 % des cas. * Atopie : prédisposition d'origine génétique à produire des anticorps d'isotype IgE lors de l'exposition à des allergènes environnementaux.
* Se manifeste selon l'organe atteint par : dermatite atopique (peau), allergie alimentaire (muqueuse digestive; le plus souvent allergie aux protéines du lait de vache; autres aller gènes possibles : oeuf, arachide), asthme ou bronchiolite (muqueuses bronchiques), rhinite ou rhinoconjonctivite allergique (muqueuses ORL et oculaire).
* On parle de « marche atopique » : succession des différentes manifestations atopiques chez un même individu à différents âges de la vie. Manifestations les plus précoces : dermatite atopique, allergie alimentaire, bronchiolite.
* Rarement : absence d'augmentation des IgE (dermatite atopique « intrinsèque »). * Maladie polygénique (plusieurs gènes en cause).
* Parmi ces gènes, mutations de gènes codant pour des protéines de la barrière cutanée :- 30 % des patients avec une dermatite atopique ont une mutation perte de fonction de la filaggrine;
- ceci induit une augmentation de la perméabilité de la barrière qui est encore aggravée par la colonisation de la surface cutanée par le staphyloccoque doré. Ce défaut de la
barrière cutanée majore encore la pénétration d'allergènes.
239
B. Facteurs immunologiques * Anomalie de l'immunité innée (diminution des peptides antimicrobiens -> prédisposition aux infections bactériennes et herpétiques).
* Anomalie de l'immunité adaptative : différenciation Th2, induction de la production d'IgE par les lymphocytes B, libération de cytokines dans la peau par les lymphocytes activés -> contribution à l'inflammation cutanée et à l'altération de la barrière cutanée.
* Association possible à une allergie alimentaire (ex. : protéines du lait de vache) qui aggrave la dermatite atopique (par activation lymphocytaire consécutive à la présentation des IgE
spécifiques par les cellules présentatrices d'antigène cutanées).
240
C. Facteurs environnementaux * Différents facteurs favorisants : - les irritants : par exemple les savons/détergents, la fumée de tabac; - les allergènes : par exemple les acariens, les aliments, les animaux domestiques, le pollen.
* Théorie hygiéniste : amélioration des conditions d'hygiène et de santé -> diminution de l'exposition aux agents infectieux -» modification de la régulation du système immunitaire inné (déviation Th2). Pourrait expliquer la prévalence en hausse (10 à 20 % des enfants
dans les pays industrialisés à niveau socio-économique élevé ont une dermatite atopique).
241
II. Histoire de la maladie * O Début habituel dans la première année de vie. * Évolution : - par poussées; - aggravation classique l'hiver; - formes sévères de la maladie : évolution continue; - amélioration voire « guérison » fréquente dans l'enfance ; - forme de l'adulte : 3 à 5 % des enfants évoluent vers une forme de l'adulte, notamment les formes sévères d'emblée. Début tardif à l'âge adulte possible mais rare : doit faire
éliminer d'autres diagnostics (gale, eczéma de contact, lymphome cutané T...).
242
III. Présentation clinique * Aspect clinique différent en fonction du stade : - en phase aiguë : eczéma. Lésions érythémateuses et vésiculeuses (mais vésicules rare
ment visibles macroscopiquement). Rupture : érosions, suintement puis croûtes;- en phase chronique : lésions érythémateuses et squameuses. Si grattage chronique : modification de la peau avec épaississement, caractère quadrillé, pigmentation : lichénification ;
- lésions mal limitées.
* Les localisations des lésions varient selon l'âge : - nourrisson : zones convexes du visage (respect médio-facial) et des membres (fig. 1 3.12' et 13.13). Plis du cou. Zone sous la couche le plus souvent épargnée. Cuir chevelu : pos sible atteinte inflammatoire avec squames et croûtes jaunâtres (diagnostic différentiel : dermite séborrhéique ou «croûtes de lait»);
- enfant > 2 ans : atteinte des plis notamment coudes et genoux (fig. 13.14);
- adolescent et adulte : prédominance au visage et au cou.
243
* Autres signes cliniques : - prurit : quasi constant, parfois insomniant. Pas évident chez le tout-petit (mouvements équivalents : se frotte et s'agite notamment déshabillé);
- xérose : souvent absente chez le tout-petit; - hypopigmentation postinflammatoire : lésions mal limitées, macules hypopigmentées et légèrement rosées, finement squameuses. Sur le visage, communément appelées « dartres » ;
- signe de Dennie-Morgan : double pli sous-palpébral (fig. 13.15);
- fissure sous-auriculaire.
244
* Formes cliniques particulières : - eczéma nummulaire : lésions cutanées bien limitées et arrondies (fig. 13.16); - prurigo : papules et nodules érythémateux excoriés, prédominant aux membres (fig. 13.17);
- érythrodermie (notamment après arrêt d'une corticothérapie systémique qui est non
indiquée dans la dermatite atopique).
245
IV. Arguments diagnostiques * Diagnostic clinique ++ : aucun examen complémentaire à réaliser. * El Si une biopsie était réalisée : atteinte épidermique prédominante avec afflux de lympho cytes T (exocytose) et oedème intercellulaire (spongiose) réalisant des vésicules microscopiques.
* O Antécédents familiaux d'atopie (notamment parent au 1er degré) ou antécédents per sonnels d'atopie (allergie alimentaire, asthme ou rhinoconjonctivite) : arguments impor tants mais non indispensables.
* Une augmentation des IgE totales ou une hyperéosinophilie témoignent du terrain ato pique mais ne sont pas nécessaires pour le diagnostic.
* Tests allergologiques : aucun intérêt en première intention. Voir plus loin encadré 13.1.
246
V. Principaux diagnostics différentiels * Q Nourrisson : dermatite séborrhéique, gale (lésions vésiculeuses et pustuleuses des paumes et des plantes évocatrices de scabiose). Très rares syndromes génétiques impli quant un déficit immunitaire : par exemple syndrome de Buckley (ou syndrome hyper-lgE).
* Enfant, adolescent et adulte : dermatite de contact, psoriasis, lymphome cutané, gale.
247
VI. Complications A. Infections cutanées bactériennes
f 247
* O Staphylococcus aureus. * Aspect clinique : croûtes jaunâtres ou purulentes, souvent malodorantes. * Ne doit pas être confondu avec : - la colonisation chronique de la peau par le staphylocoque doré (quasi constante);
- le suintement des lésions aiguës.
248
B. Infections virales (voir chapitre 10 - item 168) 1. HSV (essentiellement HSV1) : syndrome de Kaposi-Juliusberg * histoire clinique : modification rapide des lésions; * examen clinique : - vésicules et pustules ombiliquées (déprimées en leur centre; fig. 13.18), groupées en placard devenant croûteux et parfois nécrotiques, - parfois fièvre et altération de l'état général ;
* conduite à tenir : - mise en route d'un traitement antiviral, arrêt des dermocorticoïdes, - examen clinique à la recherche d'une autre atteinte (oculaire, pulmonaire ou neurolo
gique), notamment dans le syndrome de Kaposi-Juliusberg.
2. Poxvirus (molluscum contagiosum) Plus nombreux chez l'enfant atopique.
249
C. Dermatite (ou eczéma) de contact 248
* Suite à une sensibilisation (ex. : composants des produits topiques appliqués sur la peau). * Mesures «préventives» : éviter les allergènes fréquents (ex. : parfum, produits «bio» à
base de plantes).
250
D. Autres . Q Retard de croissance : peut s'observer dans les formes sévères. N'est pas dû aux corti coïdes locaux et s'améliore sous traitement. Doit faire rechercher une allergie alimentaire.
* Complications ophtalmologiques : kératocône associé à la dermatite atopique ou compli cations (rares) de la corticothérapie (surtout systémique) utilisée de manière inadéquate.
* Altération de la qualité de vie de l'enfant et de sa famille : très fréquente.
251
VII. Traitement A. Dermocorticoïdes (voir chapitre 22 - item 330), base du traitement
O Différents éléments sont pris en compte pour le choix du dermocorticoïde. Il faudra se poser les questions suivantes : * Quel niveau d'activité? - sur le visage, plis ou avant 2 ans : dermocorticoïdes d'activité moyenne; - sur le corps ou après 2 ans : dermocorticoïdes d'activité forte; - dermocorticoïdes d'activité très forte : en cure courte sur lésions lichénifiées;
- dermocorticoïdes d'activité faible : pas d'intérêt car pas d'efficacité.* Quelle galénique? - crèmes sur les lésions suintantes et les plis;
- pommades sur les lésions très sèches, lichénifiées.* O Quel nombre d'application ? - 1 application/jour.
* Quelle durée?
- jusqu'à disparition de l'inflammation cutanée.
252
B. Émollients * O Prescription systématique (lutte contre la xérose cutanée). Parfois mal tolérés en phase aiguë (début de poussée très inflammatoire).
* Application sur tout le corps, visage si besoin (parfois mal tolérés sur les plaques inflammatoires).
* Produit adapté à la peau atopique, sans parfum.
253
C. Inhibiteurs de la calcineurine topiques (ou immunomodulateurs topiques) * Seul le tacrolimus est commercialisé en France.
* Indications privilégiées : lésions du visage et du cou. * Médicament sur ordonnance d'exception, prescription réservée aux dermatologues et pédiatres.
* AMM : poussées de dermatite atopique modérée à sévère de l'enfant et de l'adulte en cas de résistance ou de contre-indication aux dermocorticoïdes.
. □ Pommade à 0,03 % pour l'enfant de 2 à 15 ans; pommade 0,1 % pour l'adulte. * Remboursement : uniquement pour la forme à 0,1 % (adulte). * Effets indésirables fréquents : brûlures, le plus souvent transitoires, surtout chez l'adulte. * Traitement d'attaque : 2 fois/jour. * Traitement d'entretien : 2 fois/semaine (hors AMM), pour prévenir les poussées au niveau
des zones habituellement atteintes.
254
D. Autres traitements * O Antihistaminiques oraux (anti-H1) : hors AMM, pas d'efficacité sur le prurit, intérêt à visée sédative.
* Antiseptiques et antibiotiques locaux ou systémiques : uniquement en cas d'infection.* Traitements systémiques = traitement des formes sévères : photothérapie, ciclosporine, dupilumab, JAK inhibiteurs. Corticothérapie générale non indiquée (risque de rebond à
l'arrêt).
255
E. Mesures associées * Toilette : bain quotidien ou douche de courte durée, température tiède, nettoyants sans savon et sans parfum.
* Éducation thérapeutique souvent très utile. * Soutien psychologique. * Cures thermales. * Homéopathie, phytothérapie, acupuncture : non recommandé, absence de preuve
scientifique.
256
F. Mode de vie * Éviter les facteurs aggravants : éviter les textiles irritants, l'exposition au tabac. * Se méfier des contages herpétiques. * Vacciner normalement tout en évitant de vacciner lors d'une poussée. En cas d'allergie associée à l'oeuf, il faut prendre un avis spécialisé pour les vaccinations contre la grippe et
la fièvre jaune.
257
G. Échec du traitement * Causes à évoquer : - mauvaise application du traitement et notamment des dermocorticoïdes : quantités insuffisantes, arrêt avant disparition totale de l'inflammation cutanée, dermocorticoïde de trop faible niveau d'activité;
- diagnostic erroné; - complications : infection, eczéma de contact (possible avec les dermocorticoïdes); - corticophobie ou fausses croyances : - très répandue chez les patients et les professionnels de santé, - doit toujours être recherchée (non abordée spontanément), - fausses croyances diverses : par exemple, « les dermocorticoïdes ont les mêmes effets indésirables que les corticoïdes par voie orale, ils abîment la peau, ils font sortir l'asthme »,
- conduit à une mauvaise observance.
* Mesures à discuter : - éducation thérapeutique du patient et des parents : notamment en cas de corticopho bie ou de fausses croyances;
- prise en charge psychologique : la dermatite atopique altère la qualité de vie. Le stress peut déclencher des poussées;
- enquête allergologique : en cas de suspicion d'allergie associée (encadré 13.1); - hospitalisation dans un service de dermatologie dans les indications suivantes : derma tite atopique grave, en échec thérapeutique, complications (ex. : infection grave, en
particulier herpétique), traitement systémique envisagé.
258
Indications d'explorations allergologiques Suspicion d'allergie alimentaire associée
* O Signes d'appel : - signes évocateurs après ingestion ou contact avec un aliment : syndrome oral (prurit buccal et pharyngé, oedème péribuccal, dysphagie); urticaire aiguë, angioedème; asthme, rhinite; vomissements, douleurs abdominales, diarrhées; voire choc anaphylactique;
- dermatite atopique grave et/ou résistante à un traitement bien conduit; - stagnation ou cassure de la courbe pondérale.
* Explorations possibles : prick tests cutanés, dosage des IgE sériques spécifiques, test de provocation orale, tests épicutanés (atopy patch tests).
Suspicion d'allergie respiratoire associée * Signes d'appel : asthme, rhinite ou rhinoconjonctivite. * Explorations : prick tests, dosage des IgE spécifiques.
Suspicion d'eczéma de contact * Signes d'appel : atteinte de zones inhabituelles, dermatite atopique ne répondant pas au traitement ou s'aggravant.
* Explorations : tests épicutanés (patch tests).
259
O Prévalence en augmentation. Dermatite atopique : une des manifestations les plus précoces de l'atopie. Maladie chronique, évoluant le plus souvent par poussées. Diagnostic clinique, habituellement facile. Due à des facteurs génétiques et environnementaux responsables d'une altération de la barrière cutanée. Traitement de référence : dermocorticoïdes et émollients. Problème de la corticophobie.
Éducation thérapeutique très utile.
260
Eczéma de contact I Physiopathologie II. Diagnostic III. Diagnostic étiologique IV. Évolution et complications V. Traitement
O L'eczéma allergique de contact est une dermatose inflammatoire fréquente due à l'activa tion de lymphocytes T déclenchée par le contact de la peau avec des substances chimiques
exogènes.
261
I. Physiopathologie □ L'eczéma de contact est dû à une réaction d'hypersensibilité retardée à médiation cellulaire
de type Th 1 évoluant en deux phases.A. Phase de sensibilisation * Le produit sensibilisant, l'haptène, pénètre la peau et s'associe à une protéine (antigène/ allergène) qui est prise en charge par les cellules de Langerhans qui migrent par voie lym phatique vers la zone paracorticale des ganglions lymphatiques.
* Pendant cette migration, elles subissent une maturation qui les rend capables de présenter l'antigène aux lymphocytes T naïfs exprimant un récepteur spécifique pour l'antigène. Ces lymphocytes T activés prolifèrent et se différencient alors en lymphocytes «mémoires» circulants.
* Cette première phase, cliniquement asymptomatique, dure de quelques jours à plusieurs années.
* L'exposition à des irritants qui altèrent la fonction barrière de la peau (eau, occlusion sous les gants, détergents, solvants...) facilite la pénétration des allergènes et le développement
de la réaction allergique.B. Phase de révélation * Elle survient chez un sujet sensibilisé, 24 à 48 heures après un nouveau contact avec le même allergène.
252
* Les lymphocytes T mémoires spécifiques reconnaissent l'allergène présenté par les cellules de Langerhans. Les lymphocytes T effecteurs prolifèrent et sécrètent des cytokines pro inflammatoires (IL-2, IL-17, TNFjJ, interféron y) qui recrutent des cellules mononucléées responsables de la réaction clinique et histologique (spongiose et exocytose épidermiques) d'eczéma. Les kératinocytes produisent aussi des cytokines inflammatoires qui vont majo
rer les lésions cliniques et histologiques (IL-1, IL-6, GM-CSF et TNFp).
262
II. Diagnostic A. Diagnostic positif
1. Forme typique : eczéma aigu O Les lésions, très prurigineuses, évoluent en quatre phases, souvent intriquées : * phase érythémateuse : placard érythémateux, oedémateux, à contours émiettés; * phase vésiculeuse : vésicules remplies de liquide clair (fig. 13.19), confluant parfois en bulles (fig. 13.20);
* phase suintante : rupture des vésicules, spontanément ou après grattage (hg. 13.21);
* phase croûteuse ou desquamative (fig. 13.22) suivie d'une guérison sans cicatrice.
263
2. Formes cliniques Formes topographiques
* Aspect oedémateux sur le visage, en particulier sur les paupières, les extrémités des membres, les organes génitaux.
* Sur les paumes et les plantes, vésicules dures, enchâssées, dues à l'épaisseur de la couche cornée (dysidrose).
* Eczéma des zones photo-exposées évoquant un mécanisme de photosensibilisation
(fig. 13 23).
264
Formes chroniques * Eczéma lichénifié : le grattage entraîne un épaississement de la peau qui devient quadril lée et pigmentée (fig. 13.24);
* Eczéma chronique des paumes et des plantes : lésions fréquemment hyperkératosiques et
fissuraires (kératodermie palmo-plantaire; fig. 13.25).
265
3. Examen histologique □ La biopsie cutanée n'est réalisée qu'en cas de doute diagnostique (fig 13.26). Elle montre : * une spongiose (oedème dissociant les kératinocytes et aboutissant à la formation de vési cules intra-épidermiques);
* une exocytose (infiltrat de cellules mononucléées entre les kératinocytes);
* un oedème dermique et un infiltrat riche en lymphocytes à prédominance périvasculaire.
266
B. Diagnostic différentiel 1. Dermatite irritative
□ Très fréquente sur les mains, elle est secondaire à des agressions physiques ou chimiques directes, n'impliquant pas de mécanismes immunologiques. Les principaux éléments de diagnostic différentiel entre eczéma de contact et dermatite irrita tive sont donnés dans le tableau 13.2. Une dermatite d'irritation peut se compliquer d'un eczéma de contact en altérant la fonction
barrière de la peau, ceci favorisant la pénétration d'allergènes.
Dermatite d’irritation Atteint la majorité des sujets en contact avec le produit
Rapide (minutes ou heures après l'exposition)
Bords nets
Limitée à la zone de contact, touche le plus souvent le dos des mains
Brûlure
Négatifs ou lésion d'irritation Éléments de diagnostic différentiel entre eczéma de contact et dermatite d'irritation
Eczéma de contact Épidémiologie Délai d'apparition
Lésions cutanées Topographie
Symptomatologie
Tests épicutanés
Eczema de contact attentif qlq sujets ts en contact avec le produit Sensibilisation préalable puis 24-48 heures après une nouvelle exposition à l'allergène
Bords émiettés
Déborde de la zone de contact avec l'allergène Possibilité de lésions à distance
Prurit
Positifs (lésion d'ec
267
2. Dermatite (ou eczéma) atopique * Chez l'adulte : un eczéma de contact généralisé peut être difficile à distinguer d'une dermatite atopique.
* Chez l'enfant et l'adulte : l'association eczéma de contact et dermatite atopique est possible, évoquée en cas de résistance au traitement local bien conduit ou quand la topo graphie de la dermatite atopique est inhabituelle. Les altérations de la barrière cutanée caractéristiques de la dermatite atopique favorisent la pénétration d'allergènes, en particu
lier au niveau des mains.
268
III. Diagnostic étiologique O La recherche de l'allergène responsable est indispensable. Elle repose sur : * l'interrogatoire+++; * l'examen clinique; *
les tests épicutanés (ou patch tests ou épidermotests) et leur pertinence.
269
A. Interrogatoire Il permet parfois de suspecter un ou plusieurs allergènes et oriente les tests épicutanés
en précisant les éléments suivants :fl 1. Topographie initiale
Lésions d’abord localisées à la zone de contact avec l'allergène, pouvant ensuite diffuser à
distance (fig. 13.27).2. Circonstances d'apparition Activités ayant pu conduire à un contact avec un allergène particulier 24 heures à quelques jours avant le début des lésions : profession, jardinage, bricolage, peinture, port de gants, chaussures
ou vêtements particuliers, application d'un cosmétique, d'un parfum ou d'un médicament3. Chronologie Évolution des lésions au cours du temps : leur amélioration ou leur aggravation pendant les
week-ends, les vacances ou d'éventuels arrêts de travail.4. Traitements locaux utilisés Traitements locaux utilisés et leur action sur l'eczéma avant et après l'apparition de la derma
tose (y compris les dermocorticoïdes), produits d'hygiène, parfums et cosmétiques.
270
B. Examen clinique Certaines localisations ont une valeur d'orientation : * eczéma du lobule des oreilles, du poignet et de l'ombilic : sensibilisation au nickel; * eczéma du visage, des paupières ou du cou : allergie aux cosmétiques, aux vernis à ongles (eczéma manuporté), aux produits volatils (parfums, peintures, végétaux...) (eczéma aéroporté) ;
* eczéma des pieds : allergie à un constituant des chaussures (chrome du cuir sur le dos du
pied, agents de vulcanisation du caoutchouc sur la plante, contaminant).
271
C. Tests épicutanés (ou patch tests ou épidermotests) B Ils sont indispensables pour confirmer l'allergène en cause et en faire si possible l'éviction. Orientés par l'interrogatoire et l'examen clinique, ils sont réalisés à distance de la poussée d'eczéma (1 mois) en milieu spécialisé.
7. Technique * Application des allergènes sous occlusion sur le dos pendant 48 heures. * Première lecture à 48 heures, 30 minutes après avoir enlevé les tests, deuxième lecture
à 72 ou 96 heures, parfois troisième lecture à 7 jours pour certains allergènes (corticoïdes).
272
2. Interprétation * Test négatif : peau normale. * Test positif reproduisant la lésion d'eczéma, à distinguer d'une simple réaction d'irritation : - +: érythème, papule; - ++ : érythème, papule et vésicules;
- +++ : érythème, papule, nombreuses vésicules confluentes, vésiculo-bulles.
273
3. Allergènes testés (fig. 13.28) * Batterie standard européenne comprenant une trentaine de substances les plus fréquem ment en cause (encadré 13,2 proposé à titre indicatif).
258
* Le résultat des tests doit être confronté aux données de l'interrogatoire pour s'assurer de la responsabilité de ces allergènes dans l'épisode actuel et non d'une sensibilisation ancienne sans rapport avec les lésions récentes.
* Un résultat négatif n'élimine pas formellement une allergie de contact. D'autres tests
peuvent alors être réalisés (applications répétées au pli du coude).
274
D. Principales causes O La batterie standard européenne comprend les allergènes de contact les plus fréquemment en cause dans les pays européens (encadré 13.2, à titre indicatif).
1. Allergènes professionnels * Eczémas de contact de cause professionnelle parmi les maladies professionnelles indemni sables les plus fréquentes (tableau général 65 des maladies professionnelles).
* Début et prédominance aux mains le plus souvent, amélioration pendant les congés. * Professions : - métiers du bâtiment : sels de chrome (ciment), cobalt (peinture, émail), résines époxy (colle, vernis, peinture), formaldéhyde (colle, textile), térébenthine (menuiserie, pein
ture), caoutchouc (gants, pneus)...;□ coiffeurs : paraphénylènediamine (teintures), thioglycolate (permanentes), ammo nium persulfate (décolorants), caoutchouc (gants), conservateurs et agents moussants (shampooings), nickel (instruments)...;
- professions de santé : antiseptiques, antibiotiques, AINS, anesthésiques locaux, caout chouc (gants), acrylates des résines composites (prothésistes)...;
- horticulteurs : lactones sesquiterpéniques (par exemple, chrysanthèmes, primevères),
pesticides, gants...
275
2. Médicaments topiques * O Début sur la zone d'application puis extension à distance. * Substances le plus souvent impliquées : néomycine, antiseptiques, sparadrap (colophane), topiques antiprurigineux, baume du Pérou, AINS...
* Allergie possible aux dermocorticoïdes évoquée quand une dermatose cortico-sensible s'eczématise, ne s'améliore pas ou s'aggrave malgré le traitement. Attention, les réactions croisées entre les différents dermocorticoïdes n’ont pas de rapport avec leur niveau d'acti vité. Les dermocorticoïdes sont répartis en plusieurs classes chimiques, en fonction de leur
formule (voir chapitre 22 - item 330).
276
3. Cosmétiques * Eczéma fréquent chez les femmes, prédominant sur le visage. * Produits responsables : parfums, conservateurs (en particulier la méthylisothiazolinone), excipients, baume du Pérou (rouge à lèvres, crèmes), paraphénylènediamine (teintures),
vernis à ongles, déodorants, shampooings, laques, lingettes...
277
4. Apprêts et colorants textiles Diagnostic orienté par la topographie : * sur le tronc (zones de contact et de frottement) et les plis : colorants textiles; * sur les pieds : cuir, colle des chaussures, caoutchouc... ; * en regard des bijoux fantaisie ou des accessoires (montre, boucle de ceinture, boutons de
jeans) : nickel.
278
5. Photo-allergènes * Eczéma dû au contact avec des photo-allergènes et apparaissant après irradiation par les rayons ultraviolets (exposition solaire). Prédisposition dans les zones photo-exposées (visage, oreilles, dos des mains, décolleté...).
* Produits le plus souvent responsables : kétoprofène et autres AINS, phénothiazines, filtres solaires chimiques, certains végétaux.
* Diagnostic confirmé par les photo-patch tests : patch tests suivis d'une irradiation par des
rayons ultraviolets A.
279
IV. Évolution et complications * L'éviction de l'allergène est suivie de la guérison sans cicatrice de l'eczéma en 7 à 15 jours. Si le contact avec l'allergène persiste, les lésions deviennent chroniques.
* Les complications sont peu fréquentes.
280
A. Surinfection Impétiginisation des lésions suspectée devant la présence de pus et de croûtes jaunâtres, par fois associées à des adénopathies et à de la fièvre, devant être distinguée des croûtes succé dant à la phase suintante.
B. Érythrodermie (voir chapitre 4- item 114)
Érythème diffus, squameux ou vésiculeux, prurigineux, associé à de la fièvre, des frissons, une altération de l’état général, atteignant plus de 90 % de la surface corporelle et à caractère chronique (> 6 semaines).
C. Retentissement socioprofessionnel
El Le retentissement socioprofessionnel peut être important en particulier pour les eczémas de contact chroniques et professionnels, et notamment l’atteinte des mains, pouvant conduire en collaboration avec le médecin du travail à une adaptation ou à un changement du poste de travail, à des mesures de protection vestimentaire, et/ou à une déclaration de maladie profes
sionnelle indemnisable.
281
V. Traitement 261
A. Traitement symptomatique * O Dermocorticoïdes de niveau d’activité forte à très forte, application quotidienne pen dant 1 à 2 semaines.
* Antihistaminiques H1 non sédatifs inutiles; en cas de prurit important, anti-H1 de 1re géné ration pendant quelques jours.
* En cas d’impétiginisation, antibiothérapie générale active sur les germes à Gram positif (pristinamycine, amoxicilline + acide clavulanique) sans retarder le traitement par corti coïdes topiques.
B. Éviction de l'allergène
* Éviction de l'allergène indispensable à la guérison car il n'y a pas de possibilité de désensibilisation dans l'eczéma de contact; l'éviction est parfois difficile pour certains allergènes ubiquitaires. En cas d'allergie de contact à un dermocorticoïde, contre-indication de la classe chimique concernée à la fois pour les corticoïdes locaux et systémiques (risque de toxidermie parfois sévère).
* Information orale et écrite (remise des listes des produits à éviter). * Protection vestimentaire pour éviter le contact si éviction impossible. * En milieu professionnel, mesures de prévention primaire et secondaire, individuelle et
collective.
282
I. Définitions et physiopathologie * O Toxidermies : effets cutanés secondaires des médicaments. * Tout médicament peut être responsable d'une toxidermie, même si certaines molécules sont plus fréquemment en cause que d'autres. Ne pas uniquement considérer le « coupable
idéal » et tenir compte de tous les médicaments potentiellement en cause.
283
A. Physiopathologie * G Une réaction cutanée secondaire à une prise médicamenteuse répond à diffé rents mécanismes (tableau 5.1) : - mécanisme non immunologique; - mécanisme immunologique.
* Les toxidermies de cause non immunologique sont le plus souvent prévisibles compte tenu des modalités d'action du médicament. Elles sont : - liées aux effets pharmacodynamiques principaux du médicament (xérose et chéilite sous-rétinoïdes);
- ou la conséquence d'un effet autre que l'effet pharmacologique principal recherché en thérapeutique (on parle d'effet latéral comme l'alopécie induite par les antimitotiques,
la pigmentation sous hydroxychloroquine).
284
Caractéristiques des toxidermies selon leur mécanisme physiopathologique Non immunologique
Immunologique Mécanisme Fréquence
Dose-dépendant Mortalité
Délai de survenue Prévisible Détection
Mesures réglementaires
Effet pharmacodynamique du médicament
Élevée Oui
Faible
Variable Oui
Essais contrôlés Études post-AMM
Retrait rare Modification RCP
AMM : autorisation de mise sur le marché; RCP : résumé des caractéristiques du produit. Immuno-allergique
Rare Non
Variable
Plusieurs jours à plusieurs semaines Non
Études post-AMM
Retrait possible si toxidermie grave
Modification RCP
285
* Les toxidermies de cause immunologique sont rares et majoritairement imprévi sibles. Elles sont secondaires à une réaction immunologique-allergique : - IgE médiée : réactions d'hypersensibilité immédiate (survenue rapide après une prise médicamenteuse) se manifestant par une urticaire, un angioedème ou un choc anaphylactique;
66
- médiée par les lymphocytes : réactions d'hypersensibilité retardée (plus fréquentes), apparaissant plusieurs jours à plusieurs semaines après une prise médicamenteuse, et pouvant se traduire par un tableau clinique de sévérité variable, depuis le simple exanthème maculo-papuleux jusqu'à la nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell) ;
* Des mécanismes différents peuvent être responsables d'une présentation clinique
identique de toxidermie (exemple de l'urticaire et de la photosensibilité).
286
B. Épidémiologie * Les accidents iatrogènes médicamenteux (AIM) sont fréquents, on estime qu'ils seraient responsables de 0,5 à 2 % des consultations en médecine ambulatoire. La iatrogénie dans sa globalité (qui dépasse le cadre des AIM) est par ailleurs responsable d'environ 10 % des hospitalisations.
* Les toxidermies sont les AIM les plus fréquents. * Pronostic : plus de 90 % des toxidermies sont bénignes; les formes qui mettent en jeu le pronostic vital sont très rares (1 cas pour 10000 à 1 000000 patients traités), et donc trop exceptionnelles pour être détectées lors des essais précédant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) d'un nouveau médicament.
* Formes cliniques les plus fréquentes : - exanthèmes maculo-papuleux : 40 à 60 % des notifications de toxidermie; - urticaires : 20 à 30 % des notifications.
* O Les toxidermies, en particulier graves ou non connues, doivent être notifiées aux ins
tances de pharmacovigilance (obligation légale).
287
II. Urticaire, angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique (voir chapitre 13 - item 187)
A. Urticaire
* Clinique : papules prurigineuses mobiles et fugaces apparaissant quelques minutes à quelques heures après l'administration d'un médicament.
* Q Plusieurs mécanismes possibles avec un pronostic différent : - réaction d'hypersensibilité immédiate, IgE médiée qui témoigne d'une sensibilisa tion préalable; elle n'apparaît pas lors du premier contact avec le médicament; contre-indique formellement l'emploi ultérieur du même médicament (risque d'anaphylaxie) ;
- réaction pharmacologique liée aux propriétés du médicament capable d'activer des médiateurs de l'inflammation (AINS, aspirine à dose anti-inflammatoire, pénicillines, codéine...); réactions inconstantes chez un même individu, doses-dépendantes.
O Attention, moins de 10 % des urticaires aiguës ont une cause médicamenteuse. De nombreuses infections, en particulier virales, peuvent être responsables d'une urti
caire aiguë, en particulier chez l'enfant.
288
B. Angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique * Clinique : l'urticaire superficielle et/ou profonde peut être dans une minorité de cas asso ciée à des manifestations d'anaphylaxie : - signes respiratoires : dysphonie, dyspnée, bronchospasme; - signes cardiovasculaires : tachycardie ou bradycardie, hypotension artérielle; - signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées; - les réactions anaphylactiques imposent un traitement en urgence (voir chapitre 13 -
item 187).
289
Mécanismes en jeu dans l'urticaire et l'angioedème Q Plusieurs mécanismes sont possibles : * histaminolibération : - réaction IgE-dépendante, comme dans l’urticaire, spécifique et comportant un risque élevé de réci dive au même médicament ou à des produits de formule chimique très proche (par exemple, réac tions croisées entre pénicillines et autres 0-lactamines),
- activation pharmacologique des médiateurs de l'inflammation, indépendante d'IgE spécifiques : réaction anaphylactoïde, qui risque de récidiver avec l'ensemble des produits de même effet phar macologique, même s'ils ont des formules chimiques différentes (par exemple, réactions aux pro duits de contraste iodés hyperosmolaires);
* accumulation d'autres médiateurs :
- angioedème aux AINS par accumulation de dérivés de l'acide arachidonique (leucotriènes),
290
III. Photosensibilité * O Clinique : éruption survenant dans les heures qui suivent une exposition solaire; locali sation des lésions aux zones découvertes : photodistribution (visage, décolleté, extrémités) (fig. 5.1).
. Q Deux mécanismes différents : - photo-allergie : - lésions d'eczéma débutant aux zones exposées mais pouvant s'étendre aux zones couvertes,
- parfois déclenchées par des expositions solaires minimes, - exceptionnellement : persistance malgré l'arrêt du médicament inducteur (photo sensibilité persistante),
- cette réaction survient habituellement après un délai de 7 à 21 jours après le début du traitement,
- elle peut être secondaire à l'utilisation d'un traitement par voie systémique ou topique (tableau 5.2);
- phototoxicité (voir fig. 5.1) dépendant à la fois des doses de médicament et des doses d'UVA : - cette réaction survient plus rapidement, dans les heures qui suivent l'exposition et dès les premières prises médicamenteuses,
- médicaments inducteurs (voir tableau 5.2);
291
IV. Toxidermies immuno-allergiques retardées * O Le tableau 5.1 résume les caractéristiques cliniques des différents types de toxidermies
immuno-allergiques.* Rechercher de manière systématique les signes de gravité d'une toxidermie : - étendue de l'éruption : exanthème généralisé, extension très rapide; - infiltration des lésions, en particulier oedème du visage; - douleurs cutanées ou muqueuses intenses; - présence de vésico-bulles; - présence de pustules; - érosions muqueuses; - apparition d'un signe de Nikolsky (décollement cutané provoqué par un frotte ment appuyé en peau saine);
- purpura infiltré ou nécrose, aspect grisâtre de la peau témoignant d'une souf france épidermique importante;
- signes généraux : hémodynamique.
fièvre élevée, poly-adénopathies, mauvaise tolérance
* L'apparition de l'un ou l'autre de ces marqueurs de gravité impose une
hospitalisation.
292
A. Toxidermies immuno-allergiques non graves 1. Exanthème maculo-papuleux
Aspects cliniques * Débute 4 à 14 jours après l'introduction du traitement. Atteinte initiale : tronc ou racine des membres, extension possible pendant quelques jours.
* En faveur du diagnostic : - polymorphisme des lésions associant chez un même malade : - macules isolées, avec intervalles de peau saine (éruption morbilliforme) (fig. 5.2), - lésions en nappes confluentes ( 'ig. 5.3), - papules ou plaques oedémateuses avec parfois disposition arciforme, - purpura pétéchial, majoritairement déclive (sur les jambes) et plus fréquent en cas d'érythème intense,
- absence habituelle d'énanthème (mais des lésions érythémateuses, parfois squa meuses ou fissurées, peuvent toucher le versant semi-muqueux des lèvres : chéilite);
- prurit fréquent, d'intensité variable;
- fièvre modérée ou absente.* Évolution : généralement favorable en 1 semaine à 10 jours après l'arrêt du médicament; fine desquamation souvent observée en fin d'évolution.
* Le diagnostic est clinique et les examens complémentaires ne sont indiqués qu'en cas de présentation atypique.
* Examens complémentaires : possible éosinophilie, souvent modérée (< 1000 éléments/ mm3); vérifier l'absence d'atteinte rénale ou hépatique (signes de toxidermie grave); biop sie cutanée : aspect histologique peu spécifique : nécroses kératinocytaires, infiltrat inflam
matoire souvent discret pouvant comporter des éosinophiles.
293
Érythème pigmenté fixe * O Pathognomonique d'une toxidermie : seule dermatose de cause quasiment exclusi vement médicamenteuse.
* Débute rapidement, dans les heures (avant 48 heures) suivant la prise du médicament inducteur (souvent paracétamol et AINS).
* Quelques (1 à 10) macules érythémateuses arrondies, de quelques centimètres de dia mètre, souvent douloureuses et infiltrées, devenant alors des plaques (fig. 5.4). Évolution bulleuse et généralisée possible.
* Évolution : les lésions inflammatoires disparaissent en quelques jours en laissant de manière classique mais inconstante des taches pigmentées, brunes ou ardoisées. En cas de réintro duction du médicament inducteur : récidive rapide, au(x) même(s) site(s).
* Localisation préférentielle : organes génitaux ou lèvres, mais atteinte muqueuse rarement
multifocale.
294
B. Toxidermies immuno-allergiques graves Bien que rares, elles doivent être reconnues car elles mettent en jeu le pronostic vital, imposent l'arrêt immédiat du (des) médicament(s) suspect(s) et l'hospitalisation en urgence.
1. Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) * Clinique : - éruption brutale et très fébrile, souvent prise à tort pour une infection ; - débute en général 1 à 11 jours après l'administration du médicament inducteur (sou vent un antibiotique) par de la fièvre et un érythème en nappe, scarlatiniforme, pré dominant dans les grands plis (aisselles, aines...). En quelques heures, l'érythème se recouvre de nombreuses pustules amicrobiennes superficielles de petite taille (< 2 mm) à contenu lactescent (fig. 5.5). Par endroits, la confluence des pustules peut entraîner un détachement partiel de la partie superficielle (sous-cornée) de l'épiderme. L'atteinte muqueuse est inconstante;
- altération de l'état général souvent associée.
* Évolution : régression rapide après l'arrêt du médicament, les pustules disparaissent en quelques jours avec une desquamation diffuse.
72
* Q Biologie : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, parfois importante. * Diagnostic différentiel : psoriasis pustuleux généralisé; une variante rare de psoriasis se distinguant de la PEAG par : - un début moins brutal ; - une évolution plus prolongée;
- des antécédents de psoriasis.
295
2. Syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse ou syndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) * ©Rare. * Tableau caractérisé par plusieurs critères :
- la gravité et l'étendue de l'éruption, parfois érythrodermique;- le caractère infiltré de l'éruption : oedème du visage et des extrémités, signe clinique important et caractéristique;
- un prurit sévère; - des adénopathies diffuses; - une fièvre élevée; - des atteintes viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital (les plus fréquentes sont les hépatites et la néphropathie interstitielle; mais aussi pneumopathie interstitielle, myocardite, syndrome d'activation macrophagique...) :
- une éosinophilie (souvent > 1500/mm3, mais peut parfois être retardée) et/ou une lym phocytose avec syndrome mononucléosique;
- G des réactivations de virus du groupe herpès (HHV6 en particulier, mais aussi HHV7, EBV, CMV).
- Les sujets à peau noire semblent avoir un risque accru.
* O Délai habituel entre le début du traitement inducteur et l'apparition des premiers signes : 2 à 6 semaines. Mais délai court possible avec certains médicaments (antibiotiques et pro duits de contraste iodés).
* Régression lente, l'éruption cutanée pouvant durer plusieurs semaines. Plusieurs pous sées cutanées et/ou viscérales peuvent être constatées au cours des semaines à mois qui suivent l'épisode initial, souvent associées à des réactivations virales.
. Q Un bilan biologique avec numération formule sanguine, fonction rénale et hépa tique est indispensable. Les autres atteintes sont recherchées en fonction de signes d'appel cliniques.
* Diagnostics différentiels : autres causes d'érythrodermie - psoriasis, eczéma, lym phomes T épidermotropes (mycosis fongoïde et syndrome de Sézary) - écartées par l'anam nèse, l'histologie cutanée et la numération; les syndromes hyperéosinophiliques primitifs
ou secondaires ont habituellement un début moins aigu.
296
3. Syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique ou NET) * O Ce sont les formes les plus graves de toxidermies. * Continuum entre le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell-NET qui ne sont distingués que par la surface d'épiderme nécrosé (décollé ou décollable), facteur pronos tique majeur.
* Les mêmes médicaments sont responsables de tous les grades de sévérité et, chez de nombreux patients, l'éruption s'étend en quelques jours, pouvant passer du syndrome de Stevens-Johnson au syndrome de Lyell.
Clinique * Début peu spécifique, 4 à 28 jours après l'introduction du traitement inducteur, par des manifestations cutanéo-muqueuses : fièvre, brûlures oculaires, pharyngite, éruption érythémateuse douloureuse et non prurigineuse.
* Évolution rapide vers la phase d'état, en quelques heures à quelques jours, le tableau devient caractéristique : - érosions muqueuses multifocales et bulles cutanées; - signe de Nikolsky (à rechercher en zone non décollée, «saine») : des lambeaux d'épi derme se détachent au frottement;
- au cours du syndrome de Stevens-Johnson : bulles et vésicules disséminées restent dis tinctes et de petite taille, les zones de décollement par confluence sont limitées, le
décollement atteint moins de 10 % de la surface corporelle (fig. 5.- dans le syndrome de Lyell-NET : de vastes lambeaux d'épiderme sont décollés (mettant à nu le derme suintant rouge vif) ou « décollables » (restant en place avec un aspect de «linge mouillé»), le décollement cutané atteint plus de 30 % de la surface corporelle (fig. 5.7).
* Fièvre, état général très altéré. * Atteintes viscérales possibles : une polypnée avec hypoxémie peut témoigner d'une nécrose de l'épithélium bronchique, de pronostic très défavorable; colite en lien avec une nécrose
de l'épithélium intestinal.
297
Examens complémentaires * Q Examens biologiques : leucopénie, signes de défaillance multiviscérale, troubles hydro électrolytiques résultant des déperditions cutanées.
* Biopsie cutanée : épiderme nécrosé sur toute son épaisseur, se détachant d'un derme peu
modifié (discret infiltrat lymphocytaire). Immunofluorescence directe négative.
298
Pronostic vital et fonctionnel * Le risque de mortalité est élevé (20 à 25 %). * La ré-épidermisation survient en 10 à 30 jours, avec des séquelles assez fréquentes : troubles
de la pigmentation et cicatrices muqueuses, en particulier oculaires (synéchies).
299
Diagnostic différentiel * Le syndrome de Stevens-Johnson doit être distingué de l'érythème polymorphe majeur. L'érythème polymorphe est une maladie peu fréquente prédominant chez l'enfant et l'adulte jeune.
* Sa définition est clinique : - lésions éruptives en «cocardes» typiques ou «cibles» (trois zones concentriques avec un centre inconstamment vésiculo-bulleux);
- distribution acrale (coudes, genoux, mains, pieds, visage), souvent symétrique; - lésions érosives muqueuses fréquentes (définissant l'érythème polymorphe majeur, absentes dans l'érythème polymorphe mineur);
- lésions souvent monomorphes;
- récidives fréquentes.* □ Le syndrome de Lyell-NET doit également être distingué : - de l'épidermolyse staphylococcique (touche le plus souvent les nourrissons, pas d'éro sions muqueuses, décollements cutanés superficiels, souvent péri-orificiels et des grands plis, décollements sous-cornés à l'histologie, bon pronostic sous antibiothérapie);
- d'une dermatose bulleuse auto-immune (pas de nécrose de l'épiderme, dépôts d'anti corps en immunofluorescence directe);
- de brûlures (absence de lésions muqueuses, nécrose cutanée de profondeur variable).
300
V. Diagnostic de cause : «imputabilité» * O La recherche de la cause d'une toxidermie repose sur un faisceau d'arguments, mais aucun n'a une valeur absolue.
* Il existe de nombreux pièges dans l'interrogatoire médicamenteux : - omission de ce qui n'est pas considéré comme médicament (analgésiques ou som nifères pris occasionnellement, édulcorants de synthèse, produits de «médecines» parallèles...);
- attribution par excès de l'imputabilité à un médicament prescrit pour une infection, celle-ci étant responsable de l'événement cutané.
* Afin de déterminer le rôle potentiel d'un médicament, on établit le score d'imputabilité qui repose sur une imputabilité extrinsèque (connaissance d'accidents identiques pour un médicament donné : littérature, banque de pharmacovigilance) et sur une imputabilité intrinsèque qui évalue, chez un patient donné, le lien de causalité entre les prises médica
menteuses, la clinique et la chronologie des événements.
301
A. Imputabilité intrinsèque 1. Imputabilité chronologique Délais évocateurs Les délais évocateurs diffèrent selon le type de réaction (voir tableau 5.2). Évolution
Une amélioration après arrêt du médicament ou une aggravation après sa poursuite sont des arguments en faveur de la relation de causalité.
Réintroduction La reproduction de la toxidermie après réintroduction volontaire du médicament suspect est évitée. Une récidive après réintroduction accidentelle ou un antécédent d'effet analogue lors d'une
prise antérieure rend l'imputabilité très vraisemblable.
302
2. Imputabilité sémiologique Il faut déterminer si la clinique est caractéristique d'un accident médicamenteux. Certains tableaux cliniques comme le syndrome de Stevens-Johnson, le syndrome de LyellNET et la PEAG sont évocateurs d'une origine médicamenteuse. L'accident médicamenteux pour lequel l'aspect sémiologique est le plus en faveur d'une origine médicamenteuse est
l'érythème pigmenté fixe.
303
3. Facteurs favorisants * Q Leur présence augmente la probabilité que l'éruption ait une cause médicamenteuse. * Certaines infections virales sont les facteurs favorisants les mieux documentés : - au cours d'une mononucléose infectieuse (primo-infection à EBV), un traitement par aminopénicilline entraîne presque toujours une éruption érythémateuse : classique exanthème à l'ampicilline (voir chapitre 4 - item 114); après guérison de la mono nucléose, le risque d'éruption aux aminopénicillines redevient le même que dans la population générale (d'où réintroduction possible);
- l'infection par le VIH augmente le risque de toxidermies aussi bien bénignes que graves; - le syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse est associé à une réactivation de virus du groupe herpès (HHV6, HHV7, EBV et CMV);
- l'immunosuppression, quelle que soit sa cause, est un facteur favorisant de toxidermies.
304
4. Tests O De nombreux tests in vitro ou in vivo ont été proposés pour confirmer un diagnostic de toxidermie. Les situations où la valeur de ces tests a été validée sont rares (prick tests pour les
réactions d'hypersensibilité immédiate à la pénicilline ou aux curarisants).
305
B. Imputabilité extrinsèque : notoriété La connaissance des médicaments qui sont les inducteurs les plus fréquents d'un type donné de toxidermie est en pratique un argument fort de la démarche d'imputabilité chez un patient prenant plusieurs médicaments. Il ne s'agit bien entendu que d'un argument de probabilité, d'utilisation clinique délicate pour un individu. La liste des médicaments le plus souvent en cause pour chaque variété de toxidermie est indiquée dans le tableau 5.2. Au terme de cette démarche, on détermine le ou les médicaments suspects. En cas de réaction grave, l'utilisation ultérieure de ce(s) médicament(s) est contre-indiquée par écrit sur un docu
ment remis au malade ou sur le carnet de santé/dossier médical partagé.
306
VI. Réactions cutanées particulières A. Réactions cutanées inflammatoires associées à l'utilisation des anti-TNFa et plus largement des biomédicaments
* Q Réactions d'hypersensibilité aiguë = réactions anaphylactoïdes : - transitoires; - intensité souvent modérée : prurit, urticaire; - peuvent apparaître dès la première perfusion; - indication à réduire le débit de perfusion (pour les traitements injectables par perfusion).
* Réactions inflammatoires retardées, dont les réactions psoriasiformes paradoxales (fig. 5.8). Il s'agit de l'apparition de lésions érythémato-squameuses simulant un psoriasis (et/ou un eczéma) chez 5 % des patients traités par biomédicaments (principalement les anti-TNFa) pour un psoriasis ou pour une autre pathologie inflammatoire chronique. Le délai d'appa rition des premières lésions est très variable (de quelques semaines à plusieurs mois). On parle de réactions paradoxales car les biomédicaments sont responsables d'un type de toxidermie dont la clinique mime celle d'une pathologie (le «psoriasis») pour laquelle ils
sont indiqués.
307
B. Lupus induit * De nombreux médicaments (dont les anti-TNFa) sont capables d'induire l'apparition d'auto anticorps, généralement de type anti-histones et anti-ADN dénaturé, mais beaucoup plus rarement d'anti-ADN natif ou d'anticorps anti-ENA.
* Assez rarement, ces médicaments sont capables d'induire de véritables manifestations cli niques assez proches de celles d'un lupus idiopathique (signes généraux et articulaires). Cependant, dans ces cas, les signes cutanés sont rares.
* L'arrêt du médicament inducteur entraîne généralement une normalisation des signes cli
niques en quelques semaines.
308
I. Lupus érythémateux A. Définitions, physiopathologie et épidémiologie
1. Définition du lupus érythémateux * O Maladie auto-immune non spécifique d'organe avec réponse immunitaire diri gée contre des composants du noyau cellulaire (anticorps antinucléaires ou AAN) : - lupus érythémateux cutané (LEC) : atteinte uniquement de la peau; - lupus érythémateux systémique (LES) ou disséminé : atteinte d'un ou plusieurs organes en plus de la peau. Au moins quatre critères de \'American College of Rheumatology (ACR, 1997) sont nécessaires au diagnostic (encadré 14.1);
- il existe une nouvelle classification du LES (Systemic Lupus International Collaborating Clinics ou SLICC, 2012) dans laquelle l'item photosensibilité a été enlevé car il s'agissait d'un critère redondant avec le «rash malaire».
* Signes cutanés au cours du lupus : - atteintes cutanées spécifiques : rencontrées uniquement au cours du lupus avec his tologiquement une dermite d'interface;
- atteintes cutanées non spécifiques : rencontrées dans d'autres maladies.
* Trois types d'atteintes cutanées spécifiques au cours du lupus : - lupus érythémateux aigu : associé dans 90 % des cas à un LES; - lupus érythémateux subaigu : associé dans 50 % des cas à un LES;
- lupus érythémateux chronique : associé dans 15 % des cas à un LES.* La fréquence des AAN dépend du type de lupus : lupus aigu (100 %), lupus subaigu (50 %), lupus chronique (20 %).
309
Encadré 14.1 Critères ACR du lupus érythémateux systémique (LES) Q Au moins quatre des critères suivants sont nécessaires pour déterminer un LES.
* Éruption malaire. * Lupus discoïde. * Photosensibilité. * Ulcérations orales ou nasopharyngées. * Arthrite non érosive touchant au moins deux articulations périphériques. * Pleurésie ou péricardite. * Protéinurie >0,5 g/jour ou cylindrurie. * Convulsions ou psychose. * Anémie hémolytique ou leucopénie (<4000/pL constatés à deux reprises) ou lymphopénie (< 1500/pL constatés à deux reprises) ou thrombopénie (< 100 000/pL) en l'absence de médicaments cytopéniants.
* Titre anormal de facteurs antinucléaires en l'absence de médicaments inducteurs. * Anticorps : - anti-ADN natif; - ou anti-Sm ; - ou anti-phospholipides : sérologie syphilitique dissociée constatée à deux reprises en 6 mois ou anticoa
gulant circulant de type lupique ou anticorps anti-cardiolipine (IgG ou IgM).
310
2. Physiopathologie du lupus O Combinaison de facteurs :
* génétiques : lupus génétiques chez l'enfant par déficit en C1q, C2 et C4; * environnementaux : - soleil : UVB > UVA, - infection à EBV chez l'enfant, - tabac, - stress, - médicaments inducteurs, - oestrogènes;
* avec perte de tolérance aux antigènes du soi : - toxicité directe des auto-anticorps, - complexes immuns circulants (auto-antigène + auto-anticorps), - défaut de clairance des cellules apoptotiques (corps apoptotiques : source d'auto antigènes),
- lymphocytes T et B autoréactifs, - activation des cellules dendritiques plasmacytoïdes (production d'interféron alpha),
- activation du complément.
311
3. Épidémiologie Neuf femmes pour un homme, prévalence en France : 47/100 000, fréquence plus élevée chez
le sujet noir.
312
B. Signes cutanés et muqueux du lupus érythémateux 1. Lésions spécifiques du lupus * O Lésions cutanées spécifiques du lupus : photosensibles (déclenchées par le soleil), photodistribuées (visage, oreilles, décolleté, mains) avec topographie sur le visage dite en « vespertilio » (ou « masque de loup » ou « ailes de papillon »).
* Lupus aigu : lésions maculeuses ou papuleuses, en plaques, érythémateuses, souvent en vespertilio (fig. 14.1) (ou «masque de loup» ou «ailes de papillon») ou sur le dos des mains (fig. 14.2), parfois avec nécrose cutanée. Parfois éruption étendue (éruption maculo-papuleuse lupique). Atteinte cutanée souvent associée et d'évolution parallèle aux atteintes systémiques de lupus : atteinte d'organe (glomérulonéphrite, péricardite, cytopénie auto-immune), hypocomplémentémie, taux significatif d'anticorps anti-ADN natifs. Lésions de la muqueuse buccale de lupus aigu : chéilite lupique (inflammation des lèvres), érosions superficielles du palais dur (fig. 14.3).
* Lupus subaigu : lésions annulaires (fig. 14.4) ou psoriasiformes. Souvent photosensibilité marquée et association à la présence d'anticorps anti-Ro/SSA. Rôle inducteur de certains médicaments (terbinafine, griséofulvine, inhibiteurs de la pompe à protons, IEC, anti-TNFa, antiépileptiques...). Ces anticorps sont associés à un risque de lupus néonatal lié à la trans mission maternofoetale d'anticorps maternels de type anti-Ro/SSA et/ou anti-Ro/SSB pou vant entraîner des manifestations cardiaques (bloc auriculoventriculaire au 2e trimestre de grossesse, définitif) et cutanées (lésions annulaires de lupus subaigu apparaissant dans les 3 premiers mois de vie, et disparaissant spontanément). Lésions de la muqueuse buccale : érosions superficielles.
266
* Lupus chronique qui regroupe les aspects de : - lupus discoïde, le plus fréquent associant à des degrés divers : érythème, hyperkératose et atrophie, lésions érythémato-squameuses, atrophiques, télangiectasiques, dyschromiques avec dilatation des orifices pilaires fréquemment sur le visage et les oreilles (fig. 14.5), et avec alopécie cicatricielle sur le cuir chevelu (fig. 14.6), lésions de la muqueuse buccale : érosions avec réseau blanchâtre (aspect identique au lichen plan muqueux).
- S lupus tumidus (lésions papuleuses érythémateuses et oedémateuses; fig. 14.7); - panniculite lupique (lésions nodulaires sous-cutanées laissant une cicatrice atrophique cupuliforme; fig. 14.8);
- lupus verruqueux (lésions squameuses hypertrophiques);
- lupus engelure (lésions papulo-squameuses du dos des mains ressemblant à des engelures);
313
Lésions non spécifiques du lupus * Lésions vasculaires secondaires : phénomène de Raynaud, atteinte vasculaire inflammatoire (vascularite urticarienne) ou thrombotique souvent associée au syndrome des anti-phos pholipides (livedo, nécrose cutanée extensive, purpura);
* Lésions non vasculaires : alopécie diffuse (non cicatricielle contrairement à l'atteinte
discoïde).
314
3. Signes biologiques et histologiques du lupus avec atteinte cutanée Examens complémentaires * Bilan initial : AAN, anti-ADN natifs, anti-antigènes nucléaires solubles, C3, C4, CH50,
anticoagulant circulant de type lupique, anticorps anticardiolipine d'isotype IgG et IgM,anticorps anti-p2-glycoprotéine 1 (p-2GPI) d'isotype IgG et IgM, NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, protéinurie/créatininurie, ECBU, ECG, radiographie thoracique.
* Biopsie cutanée avec examen en immunofluorescence directe pour confirmer le diagnostic.
315
Histologie standard Présence d'une dermite de l'interface (nécrose des kératinocytes de la couche basale épider mique avec infiltrat lymphocytaire), atrophie épidermique, hyperkératose, infiltrat lymphocy taire du derme, périvasculaire et péri-annexiel, dépôts de mucine, oedème dermique.
Immunofluorescence directe
Dépôts granuleux d'IgG et de C.3 à la jonction dermo-épidermique (90 % des lupus aigus et
chroniques et 60 % des lupus subaigus).
316
C. Prise en charge de la peau au cours du lupus * Photoprotection (pas d'exposition solaire entre 12 h 00 et 16 h 00, vêtements couvrants, crème solaire indice 50+).
* Arrêt de tout tabagisme actif et passif. * Contraception adaptée pour les femmes en âge de procréer (contre-indication des oestroprogestatifs) ; microprogestatifs ++ (désogestrel), progestatifs pregnanes (acétate de
chlormadinone, acétate de cyprotérone), DIU bioactif au lévonorgestrel.
317
1. Lupus aigu Traitement de la poussée de LES (atteintes extradermatologiques) incluant l'hydroxychloroquine.
318
2. Lupus subaigu et chronique Réduire aussi vite que possible les lésions inflammatoires et éviter l'évolution vers des séquelles
pigmentaires et/ou atrophiques : * traitement topique (dermocorticoïdes essentiellement, de classe adaptée à la topographie et à l'intensité des lésions);
* antipaludéens de synthèse +++ : hydroxychloroquine maximum 6,5 mg/kg/jour soit en général 400 mg/jour. Surveillance ophtalmologique (risque de rétinopathie à long terme) avant traitement puis tous les ans après 5 ans (en l'absence de facteur de risque de rétino pathie, de rétinopathie préexistante et pour dose < 6,5 mg/kg) : fond d'oeil, champ visuel automatisé et éléctrorétinogramme multifocal ou tomographie par cohérence optique (optical coherenoe tomography ou OCT) ou clichés en autofluorescence du fond d'oeil. Efficacité de l'hydroxychloroquine évaluée après 3 mois (possibilité d'adapter la dose aux concentrations sériques d'hydroxychloroquine) : efficace dans 60 % des cas;
* en cas d'échec de l'hydroxychloroquine : corticothérapie générale courte (peu efficace), tacrolimus topique, thalidomide, méthotrexate;
* dans le lupus subaigu, considérer l'arrêt éventuel d'un médicament potentiellement inducteur.
319
II. Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) A. Définition, physiopathologie et épidémiologie 1. Définition du SAPL
O Présence de thromboses vasculaires veineuses ou artérielles ou d'accident obstétrical asso ciés à la présence d'anticorps anti-phospholipides (aPL) confirmée à 12 semaines d'intervalle : un critère clinique + un critère biologique d'après les critères de Sydney, 2006 (tableau 14.1).
On distingue le SAPL primaire et le SAPL associé au lupus.
320
Tableau 14.1 0 Critères diagnostiques du syndrome des anti-phospholipides : un critère clinique + un critère biologique
Critères cliniques
- Thrombose vasculaire - Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle, veineuse ou de la microcirculation quel que soit le tissu, confirmé par l’imagerie ou l'histologie (thrombus sans inflammation vasculaire)
- Morbidité obstétricale - Une ou plusieurs morts inexpliquées d'un foetus normal > 10 semaines de gestation
- Ou trois fausses couches consécutives spontanées inexpliquées
- Ou une ou plusieurs naissances prématurées d'un nouveau-né normal à la 34e semaine de gestation dues à une éclampsie, ou à un retard de croissance in utero,
ou à un décollement placentaireCritères biologiques Anticorps anti-cardiolipides de type IgG ou IgM >40 UGPL à au moins deux reprises séparées de 12 semaines Anti-0-2GP1 présents au moins à deux examens séparés au minimum de 12 semaines
Anticoagulant lupique présent dans le plasma sur au moins
deux examens séparés au minimum de 12 semaines
321
2. Syndrome catastrophique des anti-phospholipides (CAPS) □ Apparition rapide de thromboses multiples atteignant avec prédilection la microcirculation en présence d'anticorps anti-phospholipides : tableau de défaillance multiviscérale avec mor talité de 30 % (syndrome de détresse respiratoire, atteinte rénale, hypertension artérielle sévère, atteinte neurologique centrale, myocardiopathie, manifestations digestives et
cutanées).
322
3. SAPL ^artériel» Expression surtout neurologique (AVC ischémiques, chorée); associé au livedo, aux valvulopa-
thies et à l'atteinte rénale micro-angiopathique versus SAPL «veineux».
323
4. SAPL obstétrical Supérieur ou égal à trois fausses couches spontanées avant 10 semaines d'aménorrhée (SA), mort foetale ou naissance prématurée avant 34 SA due à une éclampsie, une prééclampsie ou une insuffisance placentaire sévère. Autres manifestations de SAPL obstétrical : hématome rétroplacentaire, syndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet count)
± CAPS.
324
D. Signes cutanés du SAPL * El Livedo non infiltré à grandes mailles ouvertes, asymétriques, prédominant sur les fesses et le tronc (fig. 14.9), nécroses cutanées, ulcérations, hémorragies en flammèches sous-unguéales, anétodermie (peau fripée par destruction du tissu élastique).
* Signes dermatologiques du CAPS : livedo, nécroses cutanées, gangrène ischémique des
extrémités, purpura en carte de géographie, hémorragies sous-unguéales en flammèches.
325
E. Prise en charge du SAPL * Biopsie cutanée (large et profonde) : signes de vasculopathie thrombosante en particulier au cours du CAPS.
* Prévention secondaire des thromboses : traitement anticoagulant par AVK à vie. * Prévention primaire des thromboses en cas d'aPL asymptomatiques : aucun consensus; la prescription d'acide acétylsalicylique à faible dose (100 mg) est préconisée.
* CAPS : anticoagulation efficace + fortes doses de corticoïdes + immunoglobulines IV, plas
maphérèses. Formes réfractaires : cyclophosphamide IV.
326
I. Cancers cutanés Les cancers cutanés représentent 90 % de l'ensemble des cancers survenant chez les transplantés. Ils imposent une éducation des patients vis-à-vis de ce risque et des mesures préventives et de
dépistage.
327
A. Carcinomes cutanés * Ce sont les plus fréquents. * On distingue les carcinomes épidermoïdes (CE) (dits spinocellulaires) et les carcinomes basocellulaires (CBC) (voir chapitre 20 - item 302).
* La physiopathologie de cette augmentation des cancers cutanés fait intervenir : - l’immunosuppression thérapeutique;
- les mutations génétiques induites par les ultraviolets;- l'effet procarcinogène de certains immunosuppresseurs (azathioprine, ciclosporine, anticalineurines en particulier);
- les HPV : taux élevé d'infections par des papillomavirus humains (HPV), notamment de
type oncogène (mais pas exclusivement).
328
* Le risque de carcinome cutané concerne l'ensemble des greffés : - il est 65 à 250 fois plus élevé pour les CE que dans la population normale; - 50 à 70 % des sujets auront un cancer dans les 20 ans suivant la transplantation.
* Le délai moyen de survenue du premier carcinome cutané est de 7 à 8 ans après la transplantation.
* Le risque de développer un carcinome dépend : - de l'âge au moment de la greffe; - du type de peau (phototype clair); - des expositions solaires préalables; - des antécédents de carcinomes cutanés; - du type et de la durée d'immunosuppression,
- du type d'organe greffé
329
- du type d'organe greffé. * Après la survenue d'un premier CE, le traitement immunosuppresseur peut être adapté en étroite concertation avec les équipes de greffe : le passage d'un antical cineurine à un inhibiteur de mTor peut se discuter, car il réduit significativement le risque d'un second CE.
* Les caractéristiques des carcinomes survenant chez les transplantés sont les suivantes : - une prépondérance de CE alors que les CBC prédominent chez les sujets immunocom pétents. Ces CE sont plus agressifs avec un taux de métastases et de récidives locales non négligeable (de l'ordre de 8 et 12 % respectivement);
- un siège essentiellement sur les parties découvertes (exposées au soleil) : mains, avantbras, décolleté, visage, mais aussi sur les parties couvertes (++);
- un aspect clinique fréquemment trompeur imposant au moindre doute d'effectuer des biopsies, notamment en cas de lésions kératosiques résistant aux traitements destruc teurs simples comme la cryothérapie;
- des lésions souvent multiples, fréquemment associées à des verrues (vulgaires ou planes)
ou à des lésions prénéoplasiques, telles que les kératoses actiniques.
330
B. Maladie de Kaposi La maladie de Kaposi est caractérisée par la formation de lésions cutanées ou viscérales par prolifération de cellules fusiformes et de vaisseaux dermiques.
Cette prolifération de cellules d'origine endothéliale est associée à une infection par l'herpèsvirus humain type 8 (HHV8). Le risque de développer une maladie de Kaposi est donc plus important dans les populations où la prévalence de l'infection HHV8 est la plus élevée : bassin méditerranéen, Afrique. Les lésions apparaissent plus précocement après la transplantation que les carcinomes, en moyenne 1 à 2 ans après la greffe. Elles se caractérisent par des nodules angiomateux ou des plaques infiltrées (fig. 15.1), bleutées, parfois kératosiques, parfois associées à un lymphoedème acquis qui peut révéler la maladie. L'atteinte cutanée est très fréquente mais l'atteinte
extracutanée peut mettre en jeu le pronostic vital.
331
C. Autres tumeurs 1. Mélanome
276
Le surrisque de mélanome après transplantation varie de 1,3 à 4,5 en fonction des pays et du phototype des individus, avec un délai moyen de survenue de 5 ans après la transplantation. Le risque est majoré par des antécédents d'expositions solaires importantes, la présence d'un grand nombre de naevus, un phototype clair, des antécédents familiaux de mélanome.
2. Autres tumeurs
Les autres tumeurs plus rares sont le carcinome de Merkel et certains lymphomes.
332
II. Complications cutanées infectieuses Il peut s'agir d'infections banales ou liées à des germes opportunistes.
A. Verrues (voir chapitre 20 - item 302)
Infections à HPV, virus à ADN très répandus capables d'infecter la peau et les muqueuses et dont certains peuvent être oncogènes. Au niveau muqueux, l'infection à HPV est responsable de végétations vénériennes (voir cha pitre 9 - item 162). Sur la peau, les verrues peuvent avoir plusieurs aspects cliniques mais ont souvent une composante kératosique marquée : verrues vulgaires, verrues en mosaïque des plantes, ou verrues planes. Chez les sujets greffés : * certaines lésions précancéreuses peuvent être infectées par des HPV oncogènes, ce qui
peut favoriser leur transformation ;* verrues et kératoses peuvent être présentes en grand nombre; elles surviennent en moyenne 5 ans après la greffe chez la moitié des transplantés;
* certaines de ces verrues peuvent être confondues cliniquement avec des lésions précancé reuses (kératoses actiniques);
* la prise en charge est difficile, les lésions résistant aux traitements habituels.
333
I. Définition et physiopathologie A. Définition
f 279
* O Granulomatose systémique chronique d'étiologie inconnue; atteinte possible des organes suivants : poumon (90 %), peau (30 %), oeil, ganglions périphériques, foie, sys tème nerveux, coeur, os et articulations.
* □ Âge jeune (entre 20 et 40 ans). Prédominance chez la femme. Gradient nord-sud de l'incidence annuelle : élevée en Europe du Nord (8 à 40 cas/105 habitants) et faible en Europe du Sud et en Amérique latine (1 à 4 cas/105 habitants). Fréquente également chez les patients d'origine africaine.
* Diagnostic = éliminer les autres causes de maladies granulomateuses : infectieuse (tubercu lose, mycobactéries atypiques, lèpre, leishmaniose, infections fongiques), liée à des corps étrangers (silicone), inflammatoire (rosacée, granulome annulaire), systémique (maladie de Crohn, granulomatose avec poly-angéite), maligne (lymphomes), immunitaire (déficit immunitaire commun variable), iatrogène (béryllium).
* O Élément clé du diagnostic = mise en évidence dans la peau du granulome sar coïdosique témoignant de phénomènes inflammatoires et secondairement fibrosants : granulome épithélioïde et gigantocellulaire (cellules dérivées des monocytes/macrophages), sans nécrose caséeuse, entouré d'une couronne lymphocytaire (lymphocytes T).
* Il existe une forme aiguë de sarcoïdose avec érythème noueux ou EN (N.B. : l'EN n'est pas un granulome), qui correspond au syndrome de Lôfgren : EN + fièvre + arthralgies + adé nopathies pulmonaires hilaires bilatérales non compressives («pseudo-lymphome» hilaire),
avec guérison spontanée en plusieurs mois à quelques années.
334
B. Physiopathologie * Q Pas d'agent étiologique précis connu. * Hypothèse actuelle = réponse inflammatoire granulomateuse inappropriée à plusieurs anti
gènes environnementaux- 1) exposition à un ou plusieurs antigènes encore méconnus; - 2) réponse immunitaire lymphocytaire T contre ces antigènes présentés par les macro phages (de type Th 1 sous contrôle de l'IL-12 avec production d'interféron y et de TNFa, mais aussi de type Th 17 sous contrôle de l'IL-23) ;
- 3) activation des macrophages; - 4) induction de la formation des granulomes; - 5) anergie du système immunitaire avec hyperactivité des lymphocytes T régulateurs
(expliquant l'anergie tuberculinique trouvée dans la sarcoïdose).
335
II. Signes cutanés non spécifiques : érythème noueux (fig. 16.1)
A. Clinique
* O Inaugural dans 20 % des cas de sarcoïdose. Sarcoïdose : 2e cause d'EN en France après les infections streptococciques.
280
* Nouures (nodules hypodermiques), fermes, non fluctuantes, en relief, avec une surface érythémateuse ou de couleur normale, habituellement douloureuses ou sensibles à la pal pation, chaudes, adhérentes aux plans superficiel et profond, d'apparition aiguë, siégeant le plus souvent de façon bilatérale, symétrique ou non, dans les régions prétibiales et aux genoux, parfois aux mollets, aux cuisses, aux fesses et plus rarement aux membres supé rieurs. Régression spontanée en 2 à 3 semaines en passant par les stades de la biligénie (couleurs successives d'une ecchymose : bleu-violet, vert-jaune puis brun).
* Symptômes associés : fièvre modérée, asthénie, symptomatologie rhinopharyngée, arthralgies. * Biopsie cutanée non nécessaire : intérêt limité car non spécifique d'une étiologie et le dia
gnostic d'EN est clinique.
336
B. Diagnostic différentiel de l'érythème noueux * Q Syndrome de Sweet profond (dermatose neutrophilique), généralement fébrile. * Péri-artérite noueuse. * Localisations cutanées de certaines hémopathies, d'évolution chronique; réactions exagé
rées à certaines piqûres d'arthropodes.* Rares localisations cutanées de syndromes septiques. * Panniculite pancréatique.
337
C Étiologies de l'érythème noueux * Sarcoïdose (syndrome de Lôfgren). * Infection streptococcique (p-hémolytique du groupe A). * Tuberculose. * Yersiniose (Yersinia enterocolitica ou Y. pseudotuberculosis). * Colites inflammatoires (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn). * Maladie de Behçet. * Grossesse. * Médicaments.
* Formes idiopathiques (50 % des cas).
338
D. Évolution et traitement de l'érythème noueux sarcoïdosique * Évolution spontanément favorable dans 90 % des cas. * Traitement symptomatique : repos, antalgiques ou anti-inflammatoires (AINS, colchicine, antipaludéens de synthèse), contention élastique.
339
III. Signes cutanés spécifiques A. Clinique Lésions cutanées infiltrées, de couleur jaune ocre à violet foncé brunissant avec le temps, indolores et non prurigineuses, sans modification épidermique en général, touchant souvent le visage, et ayant un aspect lupoïde (granulations jaunâtres, couleur «gelée de pomme») à
la vitropression.
340
B. Plusieurs aspects * Lésions papuleuses ou sarcoïdes à petits nodules (fig. 16.2). * Lésions nodulaires ou sarcoïdes à gros nodules (fig. 16.3). * Forme angiolupoïde : placard nodulaire et télangiectasique de l'angle interne de l'oeil, du sillon nasogénien ou de la joue.
* Sarcoïdes en plaques : lésions infiltrées de plus de 1 cm de diamètre issues de la confluence de lésions papuleuses, de disposition parfois annulaire avec évolution atrophique et dyschromique.
* Lupus pernio (lupus est un terme impropre, c'est bien une sarcoïdose) : papules et nodules violacés des extrémités (nez, oreilles, pommettes, doigts, orteils); potentiellement grave et destructeur avec risque de destruction osseuse et cartilagineuse (ORL) sous-jacente (fig. 16.4).
* Sarcoïdes sur cicatrice : infiltration et inflammation d'anciennes cicatrices post-trauma
tiques ou chirurgicales ou après tatouage permanent.
341
IV. Prise en charge d'une sarcoïdose cutanée A. Bilan d'une sarcoïdose cutanée
1. Interrogatoire (exposition à des poussières organiques et inorganiques, béryllium respon
sable de pseudo-sarcoïdose) et examen clinique complet.* O 2. Biopsie cutanée : pour mise en évidence du granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse avec colorations spéciales (Ziehl) ± culture (milieu de Lôwenstein) pour éliminer une tuberculose.
* 03. Intradermoréaction à la tuberculine : anergie tuberculinique. * 4. Radiographie thoracique ou TDM thoracique : recherche d'adénopathies médiastinales ou de syndrome interstitiel.
* 5. Épreuves fonctionnelles respiratoires avec pléthysmographie (volumes pulmonaires), diffusion libre de CO2 (DLCO) : syndrome restrictif plus fréquent (65 %) mais syndrome obstructif également (>30 %).
* 6. Examen ophtalmologique : examen à la lampe à fente (recherche d'uvéite antérieure chronique), tonométrie (glaucome), fond d'oeil, test de Schirmer (syndrome sec).
* 7. Électrocardiogramme : troubles du rythme et de la conduction. * 8. Numération formule sanguine (recherche de lymphopénie), électrophorèse des protéines (recherche d'une hypergammaglobulinémie polyclonale), biologie inflammatoire, hépatique et rénale, bilan phosphocalcique sanguin et urinaire des 24 heures (hypercalciurie =40 %, hypercalcémie =10 %), dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (élévation inconstante - 50 % -, non spécifique - observée au cours d'autres granulomatoses sans valeur pronostique, mais son suivi peut constituer un bon marqueur d'évolutivité de
la maladie).
342
B. En fonction de la clinique . O Coeur : holter-ECG, échocardiographie, IRM cardiaque. * Poumon : 18FDG-TEP-TDM (qui pourrait évaluer l’extension du granulome). * Système nerveux central : IRM cérébrale, ponction lombaire.
* Os : radiographies standard des articulations douloureuses ou inflammatoires
343
C Évolution * Évolution des sarcoïdes cutanées lente (formes chroniques). Possible disparition spontanée. * Formes graves sur le plan esthétique ou fonctionnel : sarcoïdes à gros nodules ou infil
trantes, lupus pernio.
344
I. Définition * O Purpura : lésion élémentaire cutanée et/ou muqueuse par extravasation de sang dans le derme ou le chorion.
* Étiologies multiples, gravité très variable : - toujours rechercher la gravité; - diagnostic étiologique : étape capitale.
* Signe d'alarme : toujours évoquer une infection grave à méningocoque.
345
II. Sémiologie : reconnaître un purpura * Lésion plane ou infiltrée, rouge (ou pourpre/violette) ne s'effaçant pas à la vitropression. * Trois formes sémiologiques essentielles : - purpura pétéchial : punctiforme (membres inférieurs ++); tableau le plus fréquent (Fig. 17.1);
- purpura ecchymotique : larges nappes bleu violacé (fig. 1 7.2);
- purpura en vibices : traînées linéaires (plis, zones de friction ou de traction ++).* Lésions élémentaires parfois associées et à rechercher systématiquement : macules, papules, plus rarement nodules, bulles (hémorragiques), pustules et/ou lésions nécrotiques puis ulcérées (:ig. 17.3 et 17.4).
* Purpura muqueux : composante hémorragique/érosive fréquente (gingivorragie, épistaxis, hémorragie sous-conjonctivale...).
* Évolution vers les teintes de la biligénie (rouge, bleu-violet, vert-jaune puis chamois). Dis parition sans séquelle, sauf si récidives multiples : dyschromie brunâtre (comme dans la
dermatite ocre).
346
dermatite ocre). * Diagnostics différentiels : - érythème par dilatation vasculaire dermique : s'efface à la vitropression ; - télangiectasies (vaisseaux ectasiques) : aspect en branche d'arbre mort ou étoilé, s'effacent à la vitropression;
- anomalies vasculaires (prolifération vasculaire, angiomes plans : voir chapitre 3 -
item 113), qui s'effacent partiellement à la vitropression.
347
III. Devant un purpura récent, recueillir d'emblée les éléments du diagnostic de gravité (fig. 17.5)
* Hospitalisation en grande urgence si : - purpura + sepsis/choc; - purpura extensif/nécrotique; - purpura + atteinte muqueuse/purpura + syndrome hémorragique;
* Si urgence éliminée : préciser les caractéristiques cliniques du purpura afin de séparer pur
pura thrombopénique et purpura vasculaire.
348
A. Situations de grande urgence (présence de signes de gravité)
1. Purpura fulminans
* Germe : méningocoque +++.* Tableau systémique au premier plan +++ : - sepsis sévère bactériémique ± choc septique ± troubles de conscience; - purpura, ecchymotique et nécrotique, extensif (initialement aux membres inférieurs) ± pustules (voir fig. 17.2).
- atteinte fréquente et menaçante des extrémités (risque d'amputation).
* Enfant : - tableau parfois fruste, pétéchies d'apparition rapide, syndrome infectieux trompeur (peu de fièvre, parfois hypothermie);
- le syndrome méningé peut passer inaperçu ou se limiter à une obnubilation/asthénie intense.
* Attention, les lésions cutanées peuvent être initialement très discrètes et doivent être systématiquement recherchées.
* Conduite à tenir en dehors du milieu hospitalier : - fièvre + purpura nécrotique (au moins un élément de diamètre > 3 mm) : - antibiothérapie antiméningococcique immédiate IV ou IM : enfant ceftriaxone 100 mg/kg (alternative : amoxicilline 50 mg/kg); adulte - ceftriaxone 2 g (alternative : amoxicilline 2 g),
- transfert médicalisé en urgence vers secteur hospitalier (SAMU/SMUR), - alerter le centre qui recevra le patient, - prise en charge adaptée en soins intensifs;
- autres germes impliqués dans le purpura fulminans : Haemophilus, staphylocoque ou
streptocoque;
349
2. Purpura avec syndrome hémorragique * O Thrombopénie souvent majeure (< 10000 plaquettes/mm3) et/ou coagulation intravas culaire disséminée.
* Pronostic lié au risque d’hémorragies viscérales (méningées +++). * Signes de gravité : hémorragies muqueuses ou rétiniennes, céphalées, hémorragie extério risée ou non.
* Diagnostic étiologique urgent et traitement adapté sans délai.
350
* Deux grandes situations : - purpura pétéchial non infiltré, non orthostatique avec signes hémorragiques mineurs (épistaxis, gingivorragies...) : évoquer purpura «hématologique» surtout thrombopénique et faire une numération plaquettaire rapide;
- purpura infiltré surtout orthostatique souvent associé à de petites lésions nécro tiques centrales, pouvant ensuite coalescer : évoquer purpura vasculaire par atteinte pariétale ou microthrombotique.
* Faire dans tous les cas une numération plaquettaire rapide. Si thrombopénie, contrôler
sur tube citraté (éliminer une agrégation dans le tube) :
351
1. Purpuras hématologiques * O Purpura pétéchial non infiltré (non palpable), diffus, avec signes muqueux fréquents (gingivorragies, épistaxis, bulles hémorragiques endobuccales) : - thrombopénie <30 000/mm3 = indication de myélogramme : - le myélogramme permet de classer en thrombopénie centrale (raréfaction mégacaryocytaire) ou périphérique (moelle riche en mégacaryocytes), et de chercher une atteinte associée des autres lignées,
- en cas de myélogramme non contributif : faire une biopsie ostéomédullaire,
- les purpuras liés à une thrombopénie centrale sont rares.* Purpuras par thrombopénie périphérique : origine infectieuse ou iatrogène; causes immunologiques : - purpura thrombopénique idiopathique (PTI) : El lié à des anticorps anti-plaquettes; enfant (aigu ++), adulte (chronique ++);
- O lupus systémique, syndrome des anti-phospholipides (purpura rare).
* Purpuras hématologiques sans thrombopénie, rares : - liés à une thrombopathie acquise (iatrogène ++, hémopathie); - thrombopathies génétiques;
- Q allongement du temps de saignement.
352
2. Purpuras vasculaires Purpura infiltré d'apparition plutôt aiguë : vasculite avec localisations cutanées ou localisations septiques spécifiques * O Infections (hépatites virales, EBV, CMV, endocardite bactérienne, sepsis chronique...)
avec lésions spécifiques ou réactionnelles de mécanisme immunitaire (fig. 17.7 et 17.8).* Médicaments (cause rare, diagnostic d'imputabilité nécessaire, après élimination d'une autre cause) surtout par vasculite leucocytoclasique des petits vaisseaux.
* Vasculites individualisées comme entités définies : - vasculite à IgA (purpura rhumatoïde) : cause la plus fréquente de purpura infiltré de l'enfant (voir plus loin);
- □ périartérite noueuse (PAN) cutanée ou systémique; - poly-angéite microscopique (p-ANCA de type anti-myéloperoxidase); - granulomatose avec poly-angéite (c-ANCA de type anti-protéinase 3); - granulomatose éosinophilique avec poly-angéite (p-ANCA de type myéloperoxidase inconstant).
* O Vasculites, notamment leucocytoclasiques des petits vaisseaux, associées aux connecti vités et aux maladies systémiques : - □ lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjôgren, mala die de Behçet, sclérodermie, dermatomyosite, entérocolites inflammatoires...;
- vasculites associées aux cancers et hémopathies; - vasculites associées à des anomalies biochimiques (paraprotéinémies : cryoglobuliné mies mixtes +++, hypergammaglobulinémies).
* O Chez l'enfant, vasculite la plus fréquente = vasculite à IgA (dépôts d'IgA dans la paroi des vaisseaux à l'IFD) : - épisode infectieux ORL (inconstant), puis éruption purpurique, poussées successives (élé ments d'âges différents); arthralgies mobiles et fugaces des grosses articulations; dou leurs abdominales (parfois tableau pseudo-appendiculaire) ± diarrhée/vomissements;
292
- atteinte rénale dans un tiers des cas : hématurie avec protéinurie; - pronostic : le plus souvent bénin, durée environ 4 semaines; - complications : - immédiates : atteinte digestive (ulcérations, perforations, hémorragies), - à long terme : atteinte rénale (glomérulonéphrites mésangiales, prolifératives...)
nécessitant une surveillance rénale au long cours.
353
O Purpura monomorphe à forte composante nécrotique (plaques > 1 cm) d'apparition aiguë ± livedo notamment racémeux (mailles larges ouvertes) : microthromboses cutanées * 13 Coagulation intravasculaire disséminée. ® Syndrome des anti-phospholipides (attention à la forme dite « catastrophique » avec throm boses multiples et défaillance multiviscérale).
* Cryoglobuline monoclonale, cryofibrinogène. * Cause médicamenteuse : traitement anticoagulant (AVK, héparines). * Déficit en protéine C, en protéine S. * Syndromes myéloprolifératifs (polyglobulie +++, leucémies myéloïde chronique, leucémie
myélomonocytaire chronique, leucémie aiguë).
354
O Purpura apparaissant dans un contexte clinique particulier : embolies (lésions distales) * 13 Sujet polytraumatisé : embolies graisseuses. * Sujet avec athérosclérose : embolies de cristaux de cholestérol. 8 Sujet avec cardiopathie emboligène (ex. : myxome) ou atteinte artérielle : embolies cruo-
riques distales.
355
Purpura non infiltré d'apparition progressive par fragilité pariétale capillaire sans vasculite : purpura «dermatologique» * O Purpura de Bateman : - tâches ecchymotiques de taille variable, face dorsale des avant-bras et des mains ++, peau atrophique et ridée, pseudo-cicatrices en étoile;
- symptôme de sénescence cutanée avec atrophie (sujet âgé et/ou photo-exposé); - apparition précoce en cas d'hypercorticisme (endogène ou iatrogène).
* O Purpura périfolliculaire + hémorragies muqueuses ± asthénie ± myalgies : penser au scorbut (carence en vitamine C).
* Purpura à la pression, à l'effort (vomissements). * Capillarité chronique purpurique : - liée à l'insuffisance veineuse chronique ++; - évolution par poussées, dermatite ocre séquellaire; - associée aux autres signes de l'insuffisance veineuse des membres inférieurs (dépilation,
fragilité cutanée, dermatite de stase et ulcère de jambe).
356
Purpura par vasculite O Lésions polymorphes, purpura ± érythème ± nodules dermiques.
Si un purpura vasculaire pariétal ou microthrombotique est suspecté *
Nécessité d'une confirmation histologique et demander une immunofluorescence
* *
directe pour rechercher des dépôts d ' Ig A en particulier, idéalement sur des lésions récentes. Bilan de gravité (rein, tube digestif...).
Recherche d'une cause.
Le tableau 17.1 récapitule les critères distinctifs des purpuras thrombopénique, vascu
litique et thrombotique.O Critères distinctifs des purpuras thrombopénique, vasculitique et thrombotique Critères
f 293
Purpura thrombopénique Purpura vasculitique Aspect du purpura
Non infiltré Plan uniforme Pas particulièrement déclive
Hémorragies cutanéo-muqueuses
Autres lésions cutanées Thrombopénie
+++ +++
Infiltré Polymorphe Souvent déclive
+++ -
Purpura thrombotique
Infiltré Nécrotique
-
+
±
357
C Interrogatoire, examen clinique et explorations paracliniques devant un purpura d'allure vasculaire Rechercher : *
antécédents, prises médicamenteuses, affection emboligène;
* * *
altération de l'état général ;
atteinte articulaire (arthralgies > arthrites);
hypertension artérielle;* *
atteinte digestive (douleurs abdominales, troubles du transit, hémorragies); atteinte musculaire (myalgies, plus rarement déficit);
* atteinte du système nerveux central ou périphérique; * atteinte ORL (sinusite, chute de l'audition); * atteinte ophtalmique; * atteinte urogénitale; *
adénomégalie, hépatospénomégalie.
358
1. Bilan initial minimal * Hémogramme, plaquettes, CRP. * lonogramme sanguin, créatininémie, protéinurie sur échantillon, protéinurie des 24 h, sédi
ment urinaire, électrophorèse des protéines sériques, transaminases, LDH.
359
Un acrosyndrome vasculaire est un trouble vasomoteur des extrémités. Cette appellation regroupe différentes pathologies : le phénomène de Raynaud, l'acrocyanose, l'érythermalgie, les engelures et l'ischémie digitale. On peut les séparer en acrosyndromes vasomoteurs et acrosyndromes trophiques : * les acrosyndromes vasomoteurs sont : - soit paroxystiques comme le phénomène de Raynaud (le plus fréquent) et l'éryther malgie,
- soit permanents comme l'acrocyanose;
* les acrosyndromes trophiques comprennent les engelures, récidivantes en saison froide, et
l'ischémie digitale, en général aiguë, qui constitue une urgence du fait du risque de nécrose.
360
I. Phénomène de Raynaud * Acrosyndrome le plus fréquent (prévalence 5 %). * Mains, orteils, nez, oreilles... * Indication à un bilan clinique et biologique minimal pour distinguer phénomène de Raynaud
primitif (90 %) ou secondaire (10 %)
361
A. Diagnostic * Circonstances déclenchantes : froid, humidité (parfois émotions). * Trois phases : - phase syncopale ou «blanche» (obligatoire +++) : pâleur et froideur des extrémités ± diminution de la sensibilité (fig. 19.1); durée de quelques minutes à quelques heures;
- phase cyanique ou asphyxique ou « bleue » (inconstante) : durée de quelques minutes;- phase hyperhémique ou «rouge» (inconstante) : recoloration et réchauffement avec dysesthésies ± douloureuses; durée de quelques minutes.
362
B. Étiologies 1. Phénomène de Raynaud primitif (« maladie de Raynaud») * Cause la plus fréquente (90 %). * Diagnostic d'élimination, retenu en l'absence d'arguments pour une étiologie secondaire (tableau 19.1).
* Prévalence chez les femmes entre 25 et 40 ans : 6 %. * Physiopathologie : spasme excessif au froid par hypersensibilité des récepteurs a2-
vasoconstricteurs et anomalies de la sécrétion endothéliale de médiateurs vaso-actifs.
363
O Éléments orientant le diagnostic différentiel entre phénomène de Raynaud primitif et secondaire
Critères Terrain
312 Ancienneté et évolution Raynaud primitif (ou essentiel)
Femme jeune (ratio : 4/1) Antécédents familiaux
Raynaud secondaire
Homme ou femme, tout âge Absence d'antécédents familiaux
Suivi > 2 ans sans apparition d'autre cause Peut précéder de plusieurs mois l'apparition des autres signes de connectivité : suivi clinique +++
Facteur déclenchant Topographie
Description
Nécrose, ulcérations digitales pulpaires
Examen clinigue Froid (recrudescence hivernale)
Bilatérale et symétrique Doigts : respect des pouces
Succession des 3 phases Absentes
Normal : - perception de tous les pouls - ± engelures, hyperhidrose
Manoeuvre d'Allen
Capillaroscopie digitale Anticorps antinucléaires
Négative Normale
Négatifs Froid et/ou spontané
Unilatérale, asymétrique Doigts : pouces parfois touchés
Phase hyperhémique absente Possibles (actifs ou cicatrices)
Anormal : - signes de connectivité (doigts boudinés, sclérose cutanée, télangiectasies...) - anomalie des pouls Positive
Anormale
Positifs en cas de connectivité associée
364
Étiologies des phénomènes de Raynaud secondaires . Q Cause iatrogène médicamenteuse ou toxique (encadré 19.2) : déclaration pharma covigilance.
* Causes locorégionales : phénomène de Raynaud unilatéral (encadré 19.2) : déclaration en cas de maladie professionnelle.
* Connectivités (encadré 19.2) : - sclérodermie systémique +++ :
- phénomène de Raynaud quasi constant, précoce, bilatéral;- peut être isolé initialement avec anomalies capillaroscopiques (> 90 % des cas) : mégacapillaires (ectasies), raréfaction des anses capillaires (fig. 19.2); cet aspect capillaroscopique isolé, même en l'absence d'anomalies biologiques initiales, justifie une surveillance clinique et biologique à la recherche d'une connectivité auto-immune;
- signes cutanés associés : doigts boudinés (précoce; fig. 19,3), puis sclérodactylie (fig. 19.4), sclérose cutanée distale > proximale, télangiectasies (fig. 19.5), calcinose;
- signes systémiques associés : troubles digestifs moteurs, hypertension artérielle pul monaire, pneumopathie interstitielle;
- biologie : facteurs antinucléaires, anticorps anti-antigènes solubles de type anti-
Scl70 ou anti-centromères.
365
Encadré 19.1 Bilan minimal devant un phénomène de Raynaud * O Interrogatoire, examen clinique (voir tableau 19 J). * 13 Manoeuvre d'Allen : compression des artères radiale et cubitale en faisant exercer au malade des mouve ments de flexion et d'extension de la main; lors de levée de la compression, la revascularisation de la paume et des doigts est rapide et homogène (manoeuvre négative) ou retardée et hétérogène (manoeuvre positive).
* Capillaroscopie péri-unguéale. * Biologie : recherche d'anticorps antinucléaires (titrage et spécificité dont anticorps anti-centromère et
anti-Scl70).
366
Encadré 19^2 Exemples d'étiologies des phénomènes de Raynaud secondaires Causes iatrogènes ou toxiques □ Bêta-bloquants, quel que soit le mode d'administration dont oculaire (+++) : cause iatrogène la plus
fréquente.Causes systémiques * Q Connectivités, maladies auto-immunes : - sclérodermie (+++) : première cause de phénomène de Raynaud secondaire, prévalence dans la maladie
> 9/10, fréquemment révélateur;
367
II. Autres acrosyndromes A. Érythermalgie (ou érythromélalgie) * O Acrosyndrome vasculaire paroxystique lié à une vasodilatation artériolo-capiliaire. * Clinique : - topographie : extrémités (pieds > mains); - facteur déclenchant : chaleur > spontané, effort, orthostatisme; - description : rougeur, chaleur et douleurs intenses (à type de brûlure, de striction), durée de quelques minutes à quelques heures, calmée par l'eau froide.
* Bilan : rechercher des arguments pour une hémopathie (examen clinique et NFS).O Formes idiopathiques (rares) : homme, < 40 ans, atteinte symétrique, antécédents familiaux (forme familiale autosomique dominante).
* Formes secondaires : - homme ou femme, > 40 ans; - syndrome myéloprolifératif (polyglobulie, thrombocytémie) > hyperthyroïdie, lupus,
paranéoplasique.
368
B. Acrocyanose essentielle * O Acrosyndrome vasculaire permanent, lié à une stase capillaro-veinulaire par ouverture permanente des anastomoses artérioveineuses, anormalement nombreuses et développées.
* Clinique : - femmes, minces, débute à l'adolescence; - atteinte bilatérale des extrémités (mains et pieds) : coloration bleue/rouge/violacée, froi deur ± oedème ± moiteur;
- indolore mais peut être socialement gênant; - majoré par le froid et la déclivité; - ± phénomène de Raynaud, engelures, livedo physiologique...
* Bilan : aucun.
369
C. Engelures et pseudo-engelures O Acrosyndrome trophique idiopathique (engelures) ou secondaire (pseudo-engelures).1. Engelures * Terrain : - femmes jeunes ± anorexiques, sous-alimentées; - antécédents familiaux; - ± associés à une acrocyanose et/ou hyperhidrose.
* Anamnèse : - lésions inflammatoires acrales survenant quelques heures (12 à 24 heures) après une exposition prolongée à un froid modéré (8 à 10 °C) mais humide (automne, hiver) = hypersensibilité au froid;
- caractère récidivant, saisonnier.
* Clinique : - topographie : doigts (face dorsale) > orteils (face dorsale) > bords latéraux des pieds, région achilléenne, hélix, nez;
- lésions multiples; - macules érythémateuses puis macules et papules violacées ± oedémateuses (' I 19.6);
- évolution parfois confluente en plaques érythrocyaniques; - polymorphisme clinique possible (formes vésiculo-bulleuses, ulcérées... ; fig. 19.7); - prurit ± douleurs (lors du réchauffement);
- régression spontanée en 2 à 3 semaines ± dyschromie séquellaire.
370
D. Ischémie digitale permanente * O Physiopathologie : déficit de la perfusion sanguine en rapport avec des lésions artérielles d'amont : - mécanisme thrombotique ou occlusif (athérome, artériolopathie de Buerger, polyglobu lie... ; fig. 19.9);
- processus embolique (arythmie cardiaque, athérome de l'aorte...); - processus traumatique, mécanique (maladies professionnelles); - processus inflammatoire (vascularites, cryoglobulinémie, sclérodermie, péri-artérite noueuse...).
* Anamnèse : - épisodes paroxystiques syncopaux puis persistance semi-permanente puis permanente de douleurs (surtout nocturnes) entre les crises;
- doigt ou orteil froid, algique et cyanique (cyanose douloureuse) pendant une période prolongée, habituellement de plusieurs jours.
* Clinique : - doigt (ou orteil) froid et cyanique avec allongement du temps de recoloration de la pulpe (> 3 minutes), hémorragies sous-unguéales en flammèches;
- puis nécroses digitales.
371
Sous les termes génériques d'anomalies vasculaires, on distingue (tableau 3.1) : * les tumeurs vasculaires, le plus souvent capillaires, caractérisées par une prolifération de cellules endothéliales et principalement représentées par les hémangiomes du nourrisson;
* les malformations vasculaires où les cellules endothéliales sont quiescentes et qui peuvent concerner les capillaires sanguins, les veines, les communications artérioveineuses
ou les vaisseaux lymphatiques.
372
O Différences entre tumeurs et malformations vasculaires Endothélium
Tumeur vasculaire Proliférant
Malformation vasculaire Quiescente
À la naissance Évolution
Principaux types Absente
Croissance puis régression Disparition
Hémangiomes infantiles Présente
Stabilité ou aggravation Persistance
Malformations capillaires Malformations veineuses Malformations lymphatiques Malformations artérioveineuses
Malformations mixtes
373
I. Hémangiome du nourrisson (hémangiomes infantiles ou immatures)
A. Généralités 40
* Tumeurs les plus fréquentes de l'enfant, avec une prévalence de 10 %. * Proliférations cutanées bénignes de cellules endothéliales vasculaires, non congénitales, plus fréquentes chez les filles, les prématurés et les nouveau-nés de faible poids de naissance.
Leur origine est inconnue.
374
1. Sémiologie * Il s'agit de tuméfactions : - non soufflantes à l'auscultation; - sans battement, ni frémissement à la palpation; - de consistance élastique (non indurée).
* Taille, nombre et siège sont variables. Dans la plupart des cas, il s'agit d'un hémangiome unique mais les formes multiples ne sont pas rares.
* Les hémangiomes superficiels (autrefois appelés «angiomes tubéreux») se caractérisent par un nodule ou une plaque rouge vif (fig. 3.1) : - en relief; - à surface tendue ou mamelonnée; - dépressible; - qui pâlit à la pression, sans vidange ni disparition complète.
* Les hémangiomes profonds (ou sous-cutanés) : - se caractérisent par : - une tuméfaction bleutée ou de la couleur de la peau normale, - avec parfois des télangiectasies arborescentes en surface,
- de consistance plus élastique que les formes superficielles;- la clinique est parfois non spécifique : le recours à l'imagerie peut être nécessaire; l'échographie Doppler montre une tumeur richement vascularisée à flux rapide.
* Les hémangiomes mixtes associent les composantes superficielle et profonde (fig. 3.2).
375
2. Évolution * Les hémangiomes peuvent régresser totalement et la majorité d'entre eux ne nécessite aucun traitement.
* Leur histoire naturelle est stéréotypée et constitue un élément important du diagnostic. * Les hémangiomes : - sont absents à la naissance; - mais parfois précédés par une zone de vasoconstriction (macule plus pâle) ou au contraire de vasodilatation simulant un angiome plan;
- et passent par une phase de croissance suivie d'une phase d'involution.* La phase de croissance comporte : - un début dans les premiers jours/semaines de vie ; - une augmentation de taille assez rapide pendant les 5 à 6 premiers mois.
* La phase d'involution spontanée (de durée variable : 2 à 10 ans) comprend : - un blanchiment en surface; - une diminution progressive de la taille jusqu'à disparition complète sans séquelle dans la moitié des cas; une fois sur deux, l'hémangiome laisse des séquelles bénignes (télangiectasies, nodule fibro-adipeux) qui peuvent nécessiter une prise en charge thérapeutique.
* Dans certains cas, la régression est incomplète (en particulier au visage) où il peut persister des séquelles à distance malgré la régression de la composante vasculaire.
* En cas d'hémangiome évolutif volumineux, ou mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vital ou faisant craindre des séquelles esthétiques, le traitement de première intention fait
appel au propranolol per os.
376
C. Complications et localisations à risque Une minorité d'hémangiomes (10 %) peut se compliquer et mettre en jeu le pronostic esthétique, fonctionnel, voire vital, de l'enfant. Certaines localisations sont plus à risque et nécessitent un traitement précoce et une prise en charge multidisciplinaire.
1. Ulcération 42
* Tout hémangiome peuts'ulcérer(ig. 3.3), mais certaines localisations sont plus fréquemment concernées : le siège (fesses, vulve), les lèvres, les plis (cou)...
* Ces ulcérations sont à l'origine de : - douleurs, majorées par les mictions en cas d'atteinte du siège; - surinfection; - saignements; - cicatrice atrophique inesthétique, voire défect séquellaire, pouvant motiver une intervention réparatrice ultérieure.
* La localisation labiale entraîne, de plus, des difficultés immédiates pour l'alimentation
(biberon).
377
2. Hémangiomes orbito-palpébraux Risque d'amblyopie fonctionnelle due à : * une occlusion précoce de la fente palpébrale; * un astigmatisme par compression du globe et déformation de la cornée;
* un déplacement du globe oculaire.
378
3. Hémangiomes de la pointe du nez Ils peuvent entraîner : * un préjudice esthétique;
* des déformations séquellaires des cartilages du nez.
379
4. Hémangiomes sous-glottiques * Localisation muqueuse profonde pouvant entraîner une obstruction laryngée ou trachéale à l'origine d'une détresse respiratoire. Les signes d'appel sont un stridor ou une dyspnée laryngée.
* Ils peuvent être isolés ou associés à un hémangiome : - cutané «en barbe», touchant de façon symétrique les régions mandibulaires, mentonnière, cervicales et la lèvre inférieure;
- muqueux de la lèvre ou de la langue;
* Une exploration endoscopique ORL est nécessaire devant tout hémangiome situé dans ces
zones, afin d'instituer un traitement précoce s'il existe un hémangiome laryngé.
380
5. Hémangiomatose miliaire Q C'est une situation rare caractérisée par de petits hémangiomes de quelques millimètres à 1 cm de diamètre (fig. 3.4), soit peu nombreux, soit au contraire profus touchant l'ensemble des téguments. Ils peuvent être associés à des hémangiomes viscéraux, essentiellement hépa tiques. S'ils sont volumineux, les hémangiomes hépatiques peuvent provoquer une insuffi
sance cardiaque à haut débit.
381
D. Diagnostic différentiel et formes particulières 1. Tumeurs malignes du nourrisson * D L'hypothèse d'une tumeur maligne (rhabdomyosarcome, fibrosarcome infantile...) richement vascularisée doit être évoquée devant une tumeur : - congénitale; - unique; - touchant le visage ou un segment de membre; - indurée, déformant les reliefs superficiels.
* Ces tumeurs ont parfois une teinte violacée pouvant simuler une tumeur vasculaire.
* Cette hypothèse justifie une biopsie au moindre doute.
382
2. Malformations vasculaires * Un hémangiome superficiel au stade initial peut simuler un angiome plan (voir plus loin). * À l'inverse, certaines malformations veineuses ou lymphatiques peuvent être initialement confondues cliniquement avec des hémangiomes profonds sous-cutanés. L'échographie Doppler est l'examen de première intention pour le diagnostic différentiel. Elle met en évidence un flux rapide dans les hémangiomes en phase d'extension, absent dans les
malformations veineuses ou lymphatiques.
383
2. Malformations vasculaires * Un hémangiome superficiel au stade initial peut simuler un angiome plan (voir plus loin). * À l'inverse, certaines malformations veineuses ou lymphatiques peuvent être initialement confondues cliniquement avec des hémangiomes profonds sous-cutanés. L'échographie Doppler est l'examen de première intention pour le diagnostic différentiel. Elle met en évidence un flux rapide dans les hémangiomes en phase d'extension, absent dans les
malformations veineuses ou lymphatiques.
384
A. Malformations capillaires (angiomes plans) 1. Forme habituelle
Caractères cliniques communs * Les angiomes plans se présentent comme des taches rouges (fig. 3.6) :
- congénitales;- planes; - disparaissant plus ou moins complètement à la pression; - pouvant siéger sur n'importe quel territoire cutané; - sans souffle, frémissement, ni battement; - ayant la même température que la peau normale.
* Ils sont généralement isolés, sans aucune association avec des angiomes viscéraux, en
particulier cérébraux. Il existe toutefois des exceptions à connaître (voir plus loin).
385
Évolution * Ils persistent sans tendance à la disparition spontanée. * Leur surface augmente de manière proportionnelle à la croissance de l'enfant. * Ils peuvent s'accompagner d'une hypertrophie des parties molles de la zone atteinte
(visage, segment de membre) se majorant progressivement avec le temps.
386
Diagnostic différentiel Ils sont à distinguer : * des taches angiomateuses physiologiques : - très fréquentes chez le nouveau-né, - plus pâles (rose saumon), - localisées sur la glabelle (naevus flammeus), le front, les paupières supérieures ou l'occiput,
- évoluant vers le pâlissement (sauf sur la nuque et l'occiput où elles persistent);
* d'un hémangiome infantile au stade précoce;
* de certaines malformations lymphatiques ou artérioveineuses en phase quiescente.
387
B. Malformations veineuses (angiomes veineux) 1. Diagnostic
. O Les angiomes veineux sont constitués de tuméfactions bleutées sous-cutanées (fig. 3.8)) ou de lacis de veines dilatées superficielles semblables à des varices (fig. 3.9) : - molles, dépressibles; - se vidant à la pression ou à la surélévation du membre; gonflant en position déclive, lors des efforts ou des cris (visage);
- sans augmentation de la chaleur locale, ni battement, ni souffle; - siégeant à l'extrémité des membres, sur le visage; - de volume et d'étendue variables.
* L'extension profonde est possible (loges musculaires des membres).
* L'échographie Doppler met en évidence les lacs veineux et l'absence de flux spontané.
388
2. Évolution, complications * Aggravation lente au cours de la vie. * Des épisodes aigus de (micro-)thrombose au sein de la malformation sont fréquents : - nodules douloureux et inflammatoires régressifs en quelques jours;
- évoluant vers la calcification : phlébolithes palpables et visibles à la radiographie.* Des troubles de la coagulation (coagulation intravasculaire localisée) sont possibles dans les formes très volumineuses, à dépister en particulier avant une intervention chirurgicale par
le dosage des plaquettes, du fibrinogène et des D-dimères.
389
C Malformations artérioveineuses * Ce sont des malformations à flux rapide et à haut débit, potentiellement graves en raison de leur évolutivité (risque d'hémorragie, de nécrose ischémique, d'invasion locorégionale), de leur caractère récidivant après traitement et du risque d'insuffisance cardiaque à haut débit.
* Il s'agit initialement d'une simple tache rouge, plane, simulant un angiome plan mais plus chaude, extensive et battante, évoluant vers une tuméfaction ou une déformation localisée.
* Le diagnostic se fait sur : - la palpation : frémissement Çthrill); - l'auscultation : souffle; - l'échographie Doppler : flux rapide; - la localisation : oreilles, cuir chevelu et extrémités des membres sont les plus fréquemment touchés.
* Évolution par poussées spontanées ou déclenchées par un traumatisme ou une tentative
de geste thérapeutique, à la puberté ou lors d'une grossesse.
390
III. Anomalies vasculaires acquises O Les angiomes capillaires cutanés acquis sont diagnostiqués chez l'enfant ou l'adulte.
391
A. Angiomes stellaires Ce sont des ectasies vasculaires centrées par un capillaire d'où part une arborescence de télangiectasies radiaires. Les plus volumineux ont parfois un caractère pulsatile. La vitropression fait disparaître les arborescences périphériques alors que le point central persiste. L'angiome stellaire se recolore ensuite à partir du centre. Ils touchent préférentiellement le visage (lèvres, nez, joues) et les extrémités (doigts). Ils peuvent être un signe d'appel d'une insuffisance hépatocellulaire, surtout quand ils sont nombreux, mais ils sont également fréquents chez la femme adulte et l'enfant, sans
signification pathologique.
392
B. Angiomes capillaires liés à l'âge Il s'agit d'ectasies vasculaires apparaissant tardivement, sans signification pathologique, dont l'origine est inconnue. Ils sont généralement asymptomatiques, mais peuvent parfois se thromboser, prenant une teinte noire (hémosidérinique), à différencier d'une pigmentation mélanocytaire (naevus, mélanome). On décrit : * les «taches rubis» : petits angiomes punctiformes, rouges vifs, souvent sur les régions couvertes (tronc) (fig, 3.10);
* les angiomes des lèvres (« lacs veineux»), de teinte bleu violacé;
393
I. Impétigo * O Infection de l'épiderme dû à Staphylococcus aureus (90 % des cas en France) ou à Streptococcus pyogenes (pays émergents +++) ou à l'association des deux.
* Contagiosité +++ : auto-inoculation/petites épidémies familiales ou de collectivités.
394
A. Diagnostic * Diagnostic clinique. * Impétigo localisé ou peu étendu : pas de prélèvement bactériologique. * Examen bactériologique si forme grave (echtyma, surface >2 %, >6 lésions, extension rapide des lésions).
* Lésion élémentaire/aspect clinique : - vésicule ou bulle fragile -> pustule -> rupture -> érosion croûteuse mélicérique (res semble à du miel cristallisé);
- le regroupement de multiples lésions peut aboutir à des placards polycycliques à contours circinés.
* Localisation classique : - chez l'enfant : pourtour de la bouche, mais toutes les zones de la peau peuvent être touchées ( g. 8.1);
- état général conservé. Pas de fièvre, possible adénopathie satellite.
395
B. Formes cliniques 1. Impétigo bulleux S. aureus
toxines (exfoliatines A et B; production locale)
cible la desmogléine 1 (pré
sente dans le desmosome de l'épiderme superficiel : entraîne un décollement dans cette zone)
(fig. 8.2).
396
2. Formes cliniques disséminées En particulier chez le nouveau-né et le nourrisson.3. Impétiginisation * Complication infectieuse de dermatose sous-jacente (eczéma, varicelle) ou de lésions de grattage (pédiculose, gale...).
* Chez l'adulte, l'impétigo est rarement primitif; le plus souvent : impétiginisation.
397
4. Ecthyma * □ Impétigo creusant : ulcération dans le derme (streptocoque 0-hémolytique du groupe A). Pathologie fréquente de la précarité (fig. 8.3). * Ecthyma simple (impétigo creusant)
ecthyma gangrenosum (dermohypodermite bac
térienne nécrotique), pathologie du sujet immunodéprimé (bacilles à Gram négatif :
Pseudomonas aeruginosa).
398
C. Complications * Évolution vers des formes graves : - ecthyma (forme nécrotique creusante); - impétigo avec surface cutanée atteinte >2 % surface cutanée totale; - impétigo avec plus de six lésions; - extension rapide des lésions.
* Complications exceptionnelles : glomérulonéphrite post-streptococcique et rhumatisme
articulaire aigu.
399
D. Traitement * Soins de toilette quotidiens ou biquotidiens, avec nettoyage à l'eau et au savon suivi d'un rinçage soigneux : - pas d'application d'antiseptiques locaux; - traitement étiologique d'une dermatose sous-jacente le cas échéant.
* Impétigo localisé ou peu étendu : - antibiothérapie locale par mupirocine : 2 à 3 fois/jour durant 5 jours.
* Formes graves d'impétigo : - antibiothérapie orale durant 7 jours, sans attendre les résultats du prélèvement bactériologique : - enfant : amoxicilline/acide clavulanique ou céfadroxil; si allergie aux pénicillines, josamycine,
- adulte : pristinamycine ou céfalexine;
- applications biquotidiennes de vaseline (après les soins de toilette); - pas d'antibiothérapie locale; - pas de nécessité de prendre en compte le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) pour le traitement probabiliste de première intention d'un impétigo ;
- éviction de la collectivité : si lésions non couvrables par pansement, 3 jours d'éviction
après le début du traitement.
400
II. Folliculites, furoncles et autres infections cutanées staphylococciques
A. Folliculites et furoncles
* O Infections du follicule pilo-sébacé.
* Staphylococcus au reus +++.
401
1. Folliculite superficielle * Infections superficielles du follicule pilo-sébacé (ostium folliculaire). * Lésion élémentaire/aspect clinique : - pustule (lésion liquidienne à liquide purulent), centrée par un poil, avec érythème périfolliculaire ;
- lésions en nombre variable, siégeant sur les régions pileuses (cuisses, périnée, bras, thorax et dos) (fig. 8.4).
* Formes cliniques : - orgelet : folliculite d'un cil ;
- sycosis : folliculite de la barbe (extension et chronicité favorisées par le rasage).
402
2. Furoncle * Le furoncle est une infection profonde et nécrosante du follicule pilo-sébacé due à Staphylococcus aureus.
* Clinique : lésion papulo-nodulaire très inflammatoire évoluant en 5 à 10 jours vers la nécrose folliculaire avec l'élimination du follicule pileux (bourbillon) (fig. 8.5).
* Furoncle isolé : pas de prélèvement bactériologique. * Furoncle compliqué (voir plus bas) : prélèvement bactériologique du pus avant
antibiothérapie.
403
3. Diagnostic différentiel * Pour les folliculites : - autres folliculites infectieuses : - fongiques : dermatophytes (kérion : dermatophytie inflammatoire; folliculite pytirosporique), Candida albicans; - à bacilles à Gram négatif.
- S pseudo-folliculites (non infectieuses) : maladie de Behçet, maladie de Crohn, folliculite à éosinophiles.
* O Pour les furoncles : - kyste épidermique inflammatoire ou surinfecté : notion de kyste préexistant (visage); - S hidradénite supputée (maladie de Verneuil) : inflammation chronique des folli cules pilo-sébacés dans les zones riches en glandes apocrines (plis axillaires, sous-mam-
maires et anopérinéaux).
404
4. Complications * Anthrax : conglomérat de plusieurs furoncles. * Multiplication des lésions. * Apparition d'une dermohypodermite périlésionnelle. * Abcédation secondaire. * Complications systémiques (très rares) : fièvre, bactériémie, localisations secondaires septiques.
* Furonculose : _ répétition de furoncles pendant plusieurs mois, voire des années; _ rôle ce Livre p.rov.ient de la f.ai.ll.e do.n.é g.r.a.t.o.s : t.rouv.é ailleurs = h.ont.eux :
rejoignez n.no.us = b it .I y /3 6 N A 5 b 1 discuté de facteurs favorisants comme le diabète ou l'immunodépression;
_ portage de staphylocoques au niveau des gîtes bactériens (nez, gorge, anus, périnée) à dépister par des prélèvements.
* O Staphylococcie maligne de la face = urgence : _ complication grave, exceptionnelle; _ secondaire à la manipulation intempestive d'un furoncle de la face localisé dans une zone délimitée par le canthus interne, la commissure labiale et l'aile du nez;
_ altération de l'état général fébrile avec oedème du visage, possible cordon veineux
induré palpable;- mécanisme : thrombophlébite superficielle septique; - complication majeure : thrombophlébite du sinus caverneux (risque vital engagé).
405
5. Traitement des folliculites et furoncles * El Pour les furoncles isolés : - pas de manipulation du furoncle; - nettoyage quotidien eau et savon ; - lavage régulier des mains; - incision de l'extrémité pour évacuer le bourbillon; - protection de la lésion par un pansement; - pas d'antibiothérapie locale ou générale.
* Pour les furoncles compliqués : - mesures d'hygiène rigoureuses : changement de linge et toilette eau et savon quotidiens; - pas d'antibiothérapie locale;
- antibiothérapie orale pendant 5 jours (clindamycine ou pristinamycine).
406
- antibiothérapie orale pendant 5 jours (clindamycine ou pristinamycine). * En cas de furonculose : - lors d'une poussée : - changement de linge et toilette eau et savon quotidiens, - douche antiseptique avec solution moussante chlorhexidine 1 fois/jour pendant 7 jours,
122
- protection des lésions par pansements, - pas d'antibiothérapie locale, - antibiothérapie orale pendant 7 jours (clindamycine ou pristinamycine);
- après guérison d'une poussée : décolonisation des gîtes bactériens du patient et de son entourage (personnes vivant sous le même toit et personnes en contact proche).
* Protocole de décolonisation : - application nasale de pommade mupirocine 2 fois/jour pendant 7 jours; - utilisation 1 fois/jour pendant 7 jours d'une solution moussante de chlorhexidine comme savon et comme shampooing;
- mesures d'hygiène corporelle, porter des vêtements propres, changer fréquemment le linge de toilette;
- mesures d'hygiène de l'environnement (linge, vaisselle, entretien des locaux);
- bains de bouche biquotidiens à la chlorhexidine (adulte et enfant à partir de 6 ans).
407
B. Autres infections cutanées staphylococciques 1. Panaris
* O Infection du repli unguéal. * Lésion élémentaire : repli unguéal érythémateux et oedémateux, douloureux. * 0 Traitement: - antiseptiques locaux; - antibiothérapie antistaphylococcique par voie orale en cas de résistance et/ou de complication ;
- incision et drainage en cas de collection purulente.
408
2. Abcès des parties molles * O Collection de pus (l'abcès est un mode de résolution physiologique imparfait d'une infection locale).
* Lésion élémentaire/aspect clinique : - plaque ou nodule érythémateux, inflammatoires et très douloureux (fig. 8.6); - évolution en quelques jours vers la collection (consistance molle, fluctuation à la palpation);
- fièvre souvent absente, lymphangite et/ou adénopathies satellites parfois associées. État général conservé.
* O Prélèvement bactériologique systématique (identification bactérie/recherche toxines/antibiogramme) : - abcès primaire ou spontané ± récidive ± petites épidémies familiales : recherche leucocidine de Panton-Valentine (S. aureus);
- abcès secondaires (par inoculation accidentelle, toxicomanie, injections septiques...) : S. aureus ++.
* Attention, émergence mondiale de S. aureus résistant à la méticilline en milieu communau taire (SARM-CO), responsable d'infections suppuratives dont de nombreux abcès parfois nécrotiques.
* Traitement médical et chirurgical : - incision et drainage de l'abcès; - antibiothérapie orale pendant 5 jours (clindamycine ou pristinamycine ou oxacilline ou
cloxacilline).
409
3. Lymphangite * Due à S. aureus ou Streptococcus pyogenes. * Lésion élémentaire/aspect clinique : - traînée linéaire inflammatoire érythémateuse sensible située entre le site de l’infection et le premier relais ganglionnaire locorégional;
- adénopathie(s) satellite(s); - fièvre inconstante, état général conservé.
* Traitement : antibiothérapie systémique adaptée aux prélèvements bactériologiques.
410
4. Thrombophlébite septique superficielle * Thrombose veineuse septique superficielle : - liée à l'activité thrombogène de S. aureus; - risque de propagation profonde et emboles septiques.
* Lésion élémentaire présentation clinique : - forme courante : - cathétérisme veineux - cordon inflammatoire au point de perfusion, induré à la palpation, fébricule,
**
- traitement : retrait du cathéter/porte d'entrée; antiseptiques; antibiothérapie systé mique si résistance/complication;
- forme rare : staphylococcie maligne de la face (voir plus haut).
411
5. Infections secondaires de plaies aiguës ou chroniques * Situation fréquente. * Plaie — colonisation (rapide et précoce) -> colonisation critique (rupture de l'équilibre entre milieu et inoculum bactérien) -► infection (manifestation pathologique d'une colonisation bactérienne).
124
* Infection de plaie, diagnostic clinique : - caractère inflammatoire (douleur, érythème périlésionnel), adénopathie (rare); - pus (inconstant); - fièvre (inconstante); - distinction entre infection secondaire et colonisation souvent difficile, surtout pour les plaies chroniques;
- attention, un prélèvement bactériologique positif ne signe pas l'infection (sur
tout si plaie chronique).
412
6. Manifestations toxiniques systémiques O Principalement le Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) et le syndrome du choc toxique (toxic shock syndrome) en rapport avec la production de toxines bactériennes.
Voir chapitre 4 - items 114 et 164.
413
I. Physiopathologie * O Candida albicans : - endosaprophyte muqueux : tube digestif + muqueuses génitales féminines; - pathogène d'opportunité sous l'influence de divers facteurs favorisants (prolifé ration secondaire à déséquilibre de la flore microbienne muqueuse +++); - n'est jamais présent sur la peau saine.
* Facteurs favorisant le développement d'une candidose cutanée ou muqueuse : - conditions optimales de développement de C. albicans : chaleur, humidité, pH acide, milieu riche en sucre;
- facteurs locaux : - humidité; macération (contacts répétés avec l'eau, occlusion, obésité, transpira tion...),
- pH acide, - irritations chroniques (prothèses dentaires); xérostomie (mucite post-radique), - facteurs locaux d'origine exogène : pâtissier (contacts cutanés répétés avec le sucre);
- facteurs généraux : - terrain : immunosuppression congénitale, physiologique (âges extrêmes de la vie et grossesse), acquise (traitements par immunosuppresseurs, corticoïdes, VIH, diabète),
- médicaments : antibiotiques systémiques, oestroprogestatifs (infections muqueuses génitales).
* Modalités d'infection : - voie endogène principalement (+++) : origine digestive ou génitale; - voie exogène, rarement : - nouveau-né : chorio-amniotite secondaire à une vaginite candidosique maternelle (transmission maternofoetale),
- adulte : candidoses sexuellement transmissibles;
- septicémies ou lésions viscérales profondes à C. albicans : exceptionnelles (immunosup
pression profonde, aplasie médullaire, nouveau-né prématuré).
414
II. Diagnostic clinique A. Candidoses buccales et digestives * Touchent un ou plusieurs segments du tube digestif, prédominent aux extrémités du tube digestif (cavité buccale et anus).
* Fréquentes aux âges extrêmes de la vie (nouveau-né, sujet âgé en particulier avec prothèse dentaire : irritation locale) et chez les sujets immunodéprimés (réduction du contrôle immu nitaire de la colonisation) ou sous antibiotiques (déséquilibre de la flore microbienne par
destruction des souches bactériennes saprophytes).
415
1. Candidose buccale Quatre formes cliniques isolées ou associées sont décrites.
Perlèche * Intertrigo de la commissure labiale, uni- ou bilatéral, où le fond du pli est érythémateux, fissuraire, voire macéré.
* La lésion peut s'étendre à la peau adjacente et au reste de la lèvre (chéilite). . Q Diagnostic différentiel : perlèche streptococcique (parfois associée à Candida), syphili tique (symptôme cutané rarement isolé, syphilis secondaire tardive), herpétique (vésicule, évolution par poussée-rémission, symptômes sensitifs associés), carentielle (carence martiale, carence en zinc; terrain évocateur).
126
Glossite
* O Langue rouge et dépapillée (fig. 8.7), souvent associée à une stomatite.Stomatite * O Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse buccale : sécheresse de la bouche (xérostomie); sensation cuisante, goût métallique ou désagréable et/ou modification de la perception gustative (dysgueusie); muqueuse (gencives et palais) brillante, rouge, vernissée
et douloureuse.Muguet * O Face interne des joues. Érythème recouvert d'un enduit blanchâtre qui se détache facile ment au raclage; dysphagie si extension au pharynx (fig. 8.8).
* ES Diagnostics différentiels : leucoplasies, lichen.
416
2. Candidose digestive extrabuccale Candidose oesophagienne * Plus rare. * Provient le plus souvent de l'extension d'une candidose buccale, doit faire chercher une immunodépression (VIH, taux de lymphocytes <400/mm3; hémopathie; traitements).
Candidoses gastro-intestinalesCandidose anorectale * Q Anite prurigineuse, érythémateuse, érosive et suintante, avec atteinte péri-anale pou vant se prolonger par un intertrigo interfessier avec fines pustules inflammatoires en périphérie.
* Diagnostics différentiels : anite streptococcique; macération; hémorroïdes.
417
3. Candidoses génitales * O Caractère sexuellement transmissible controversé (surtout chez la femme). * Peuvent survenir chez l'enfant par extension d'une dermatite fessière ou d'une anite candidosique.
Vulvovaginite candidosique * Femmes jeunes et d'âge moyen ++, grossesse ++. Rare après 50 ans. * Deux tableaux : - vulvovaginite aiguë : - lésions érythémateuses et oedémateuses, - puis enduit blanchâtre et leucorrhées souvent abondantes, blanc jaunâtre («lait caillé »), qui stagnent dans les plis de la muqueuse vulvovaginale,
- prurit souvent intense ± dyspareunie; extension aux plis inguinaux et au pli interfessier ++,
- ± cervicites érosives et urétrite (dysurie, pollakiurie); 128
- vulvovaginite récidivante ou chronique : prolifération répétée d'une colonisation sapro phyte, retentissement psychique important.
* □ Diagnostics différentiels : - vulvovaginites infectieuses : bactérienne, parasitaire (trichomonose); - pathologies inflammatoires : lichen scléreux (en particulier chez la femme ménopau sée), eczéma de contact, lichénification, psoriasis;
- pathologies tumorales : carcinome épidermoïde in situ, adénocarcinome intra-épithélial
à cellules claires (maladie de Paget extramammaire).
418
Candidoses génitales masculines O Rares, souvent paucisymptomatiques : picotements après les rapports sexuels, sans lésion détectable.
Balanite et balano-posthite * Aspect peu spécifique : lésions érythémateuses, rarement pustuleuses du gland, du sillon balano-préputial et/ou du prépuce.
* Diagnostics différentiels : - balanites infectieuses : syphilis secondaire, herpès génital; - balanites irritatives (balanite de macération) ou inflammatoires (psoriasis); - carcinome intra-épithélial (in situ).
* Attention, au moindre doute, pratiquer une biopsie.
419
Méatite * Accompagne souvent une balanite * Érythème périméatique, dysurie et prurit. * Écoulement purulent blanc verdâtre exceptionnel. * Authentification par un prélèvement mycologique +++ : diagnostic souvent porté par
excès.
420
Urétrite masculine * Exceptionnelle. * Brûlures mictionnelles/dysurie/écoulement urétral. * Confirmation par prélèvement mycologique +++.
* Terrain favorisant (immunodépression).
421
B. Intertrigos candidosiques * Auto-inoculation à partir d'un réservoir digestif ou vaginal (grands plis). * Facteurs favorisants : macération, obésité, diabète, manque d'hygiène. * Le diagnostic est clinique. * Grands plis >petits plis. * Intertrigo (inflammation d'un pli) à fond érythémateux recouvert d'un enduit crémeux malo dorant, fissure fréquente du fond du pli, bordure pustuleuse ou collerette desquamative.
* Évolution chronique et souvent récidivante.
422
7. Intertrigo des grands plis * Pli génito-crural chez le nourrisson (fig. 8.9), interfessier, sous-mammaire (fig. 8.10), repli abdominal chez l'obèse.
* Atteintes souvent associées entre elles (« complexe des grands plis »). * Atteinte bilatérale et symétrique en faveur d'une origine candidosique. * Diagnostics différentiels : - intertrigo dermatophytique touchant surtout les plis inguinaux et interdigitaux plantaires (voir plus loin Infections à dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères);
- psoriasis inversé : intertrigo vernissé, bien limité, pouvant être papuleux, pas de pustule, ni d'aspect en collerette en périphérie, confirmation par la mise en évidence d'une plaque psoriasique typique en dehors des plis;
- dermatites de contact : allergiques (très prurigineuses, érythémato-vésiculeuses ou suin tantes) ou caustiques (érythémateuses, sèches et crevassées); □ intertrigo microbien (staphylocoque, streptocoque ou bacille pyocyanique);
- érythrasma (intertrigo à corynébactéries) : brun chamoisé (fig. 8.11), volontiers symé trique, de teinte homogène, asymptomatique, fluorescence « rouge corail » en lumière
de Wood.
423
2. Intertrigo des petits plis * O Mains-pieds, favorisé par le contact avec l'eau (plongeurs dans la restauration, travaux ménagers; fig. 8.12) ou le sucre (pâtissiers); atteinte possible du pli ombilical, des plis périanaux ou rétro-auriculaires.
* Diagnostics différentiels : dermatophytose, dyshidrose, psoriasis.
424
C. Candidoses des phanères 1. Folliculites candidosiques du cuir chevelu * Inflammation et suppuration douloureuse du follicule pilo-sébacé. Associées à l'héroïnomanie intraveineuse ++ -> septicémie à C. albicans.
* □ Diagnostics différentiels : folliculites microbiennes, pityrosporiques, inflamma
toires.
425
2. Onychomycoses candidosiques * O Mains-pieds ; adultes ayant fréquemment les mains dans l'eau (travaux ménagers) ou le sucre (artisans pâtissiers).
* Début par un péri-onyxis (ou paronychie) : - tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal. La pression peut faire sourdre du pus;
- envahissement secondaire de la tablette unguéale (onyxis), prenant une teinte marron verdâtre dans les régions proximales et latérales (fig. 8.13).
* Évolution chronique, par poussées intermittentes.
* Surinfections bactériennes fréquentes (bacille pyocyanique +++, teinte bleu-vert).
426
III. Diagnostic mycologique O II n'est pas toujours pratiqué en routine si la présentation clinique est évidente ou en raison de l'efficacité d'un traitement d'épreuve antifongique local.
A. Indications de prélèvement à visée mycologique
. Q Atypie clinique ou doute diagnostique : prélever avant tout traitement. * Lésions chroniques, récidivantes.
* Résistance à un traitement adapté et bien observé.
427
a B. Modalités de prélèvement à visée mycologique
* Lésions cutanéo-muqueuses : écouvillon. * Atteinte unguéale : découpage d'un fragment de tablette.
C Méthodes d'analyse mycologique
* Examen direct : recherche de levures bourgeonnantes et de la présence de pseudo-fila ments ou de filaments signant le pouvoir pathogène de C albicans.
* Culture sur milieu de Sabouraud : développement des colonies en 48 heures et diagnostic de l'espèce en cause.
* Attention si isolement en culture de C. albicans : - à partir de sites cutanés : candidose (C. albicans : pathogène cutané); - à partir de sites muqueux : doit être interprété en fonction du nombre de colonies et de la présence de filaments/pseudo-filaments (C. albicans : saprophyte muqueux digestif et
génital).
428
IV. Traitement A. Principes * Traitement des facteurs favorisants. * Traitement simultané de tous les foyers. * Choix des antifongiques (molécule/formulation/voie d'administration) en fonction : - de la localisation et de l'étendue des lésions; - du terrain (femme enceinte, immunodépression...); - d'une atteinte phanérienne associée; - du risque d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses (traitement oral).
* Un traitement général est prescrit en cas d'atteinte étendue (plusieurs plis...) et/ou inac cessible à un traitement local simple (muqueuse digestive...) et/ou associée à un contexte de déficit immunitaire (génétique ou acquis) et/ou sévère (néonatalogie, septicémie à
C. albicans...).
429
B. Moyens thérapeutiques 1. Antifongiques locaux
Molécules disponibles * Imidazolés : nombreuses molécules et formes galéniques. * Pyridones : ciclopiroxolamine. * Allylamines : terbinafine, moins efficace sur C. albicans.
Critères de choix * Les topiques imidazolés sont utilisés en première intention. * Forme galénique (crème, poudre, gel...) adaptée à la localisation cutanée de la candidose (pas de poudre dans les plis : irritant).
* Rythme d'application : 1 à 2 applications quotidiennes.* Durée du traitement : 2 à 4 semaines. * Le traitement d'un foyer muqueux se fait par suspension buccale, dragée ou ovule (formes
à libération prolongée).
430
2. Antifongiques systémiques Aucun antifongique per os n'est autorisé chez la femme enceinte.
Fluconazole : première intention * Voie intraveineuse réservée aux candidoses systémiques, disséminées et profondes. * Voie orale réservée aux candidoses oropharyngées et oesophagiennes au cours des états d'immunosuppression.
* Attention aux nombreuses interactions médicamenteuses (inducteur du cytochrome) : anti
coagulants oraux, sulfamides hypoglycémiants...Terbinafine : seconde intention
431
C. Indications/schémas thérapeutiques 1. Candidoses buccales
Chez l'immunocompétent * Q Privilégier les traitements locaux : - amphotéricine B en suspension : 4 cuillères à café en 2 prises quotidiennes; - ou miconazole : - gel buccal : 2 cuillères-mesure, 4fois/jour, - ou comprimé buccal muco-adhésif : 1 comprimé à laisser en place contre la gencive pendant 24 heures.
* Les produits doivent être maintenus en contact avec la muqueuse pendant quelques minutes et les soins doivent être réalisés à distance des repas.
* Durée de traitement : 1 à 3 semaines. * Traitements adjuvants (sans intérêt démontré) : bains de bouche avec solution de chlorhexi dine ou bicarbonate de sodium pour augmenter le pH endobuccal (1 cuillère à café dans
un verre d'eau).
432
2. Candidoses génitales O Privilégier les traitements locaux (ovules + crèmes, imidazolés).
Vulvovaginite aiguë * Imidazolés : un ovule intravaginal pendant 1 à 3 jours. * Association à un traitement antifongique local de type dérivé imidazolé pendant 2 à 4 semaines.
* Toilette avec savon alcalin. 135
Vulvovaginite récidivante ou chronique * Traitement préventif avec un ovule antifongique à libération prolongée 1 fois/mois vers le 20e jour du cycle pendant plusieurs mois (le fluconazole n'a pas d'AMM dans cette indication).
* Au début d'un traitement antibiotique, un traitement prophylactique par un ovule d'imidazolé LP peut être préconisé en cas d'antécédent de vulvovaginite.
* Rechercher et traiter une éventuelle candidose chez le partenaire.
Balanite * Une à deux applications quotidiennes d'une crème antifongique pendant 2 à 3 semaines. * Toilette avec savon alcalin.
* Chercher et traiter une éventuelle candidose chez le(la) partenaire.
433
3. Candidose des plis * Traitements antifongiques locaux : lotion, gel, poudre ou crème (par exemple, imidazolés, ciclopiroxolamine) pendant 2 à 4 semaines.
* Éradication des facteurs locaux favorisants (macération...) et des foyers réservoirs
(muqueuses buccale, digestive ou vaginale).
434
I. Épidémiologie, physiopathologie * O Dermatophytoses : motifs fréquents de consultation. * Dermatophytes : - champignons filamenteux appartenant à trois genres : - Epidermophyton, - Microsporum, - Trichophyton
- ne sont pas saprophytes de la peau, des muqueuses ou des phanères; - sont toujours pathogènes; - sont affins pour la kératine : couche cornée de l'épiderme et phanères (poils, cheveux et ongles) ;
- respectent toujours les muqueuses; - transmission par contact avec des poils ou des squames contaminés et adhérence des
éléments fongiques à la couche cornée.* Facteur favorisant principal : altération épidermique, quelle que soit sa nature (trauma tique...).
* Contamination par voie : - interhumaine = espèces anthropophiles (Trichophyton rubrum, T. interdigitale, T. violaceum, T. soudanenese, T. tonsurans...) : - contamination, directe ou, le plus souvent, indirecte par les sols (squames), peignes, brosses, vêtements, chapeaux, foulards...,
- contamination fréquente en milieu sportif (piscine, salle de sport), douches collec tives, vestiaire des écoles,
- contamination favorisée par la macération (plis chez les obèses, séchage insuffisant, chaussure fermée ou de sécurité, contact répété avec l'eau...); risque d'épidémie en cas de teigne;
- animale (mammifère) = espèces zoophiles (Microsporum canis, T. mentagrophytes) : - transmission par animaux d'élevage ou de compagnie, - non adaptés à l'homme, ces dermatophytes peuvent induire des lésions inflammatoires;
- tellurique = espèces géophiles (M. gypseum...) : - transmission soit directement par le sol (terre, sable) à l'occasion d'une minime
effraction, soit par un animal vecteur.
435
II. Clinique A. Dermatophytoses des plis (intertrigo dermatophytique) Trois dermatophytes à transmission interhumaine sont responsables d'atteinte des plis : * T. rubrum : 70-80 % des cas; * T. interdigitale : 15-20 % des cas;
* Epidermophyton floccosum : 5 % des cas.
436
1. Intertrigo interorteils * Adulte/adolescent +++. * Touche préférentiellement les 3e et 4e espaces : simple desquamation sèche ou suin tante ± fissuraire; parfois vésiculo-bulles sur la face interne des orteils et au fond du pli (Ifig. 8.14); prurit variable.
* Complications : - érysipèle de jambe (porte d'entrée par intertrigo interorteils fréquente +++); - extension locorégionale : ensemble du pied (tinea pedis); - localisation à distance sur le revêtement cutané; - contamination pieds-main : T. rubrum +++, «two feet, one hand» (fig. 8.15).
* Diagnostics différentiels : - candidose à Candida albicans, rare aux pieds (le plus souvent du 1er espace); - eczéma dysidrosique : vésicules bien individualisées, voire bulles, évoluant par poussées avec prurit intense ± suintement;
- Q intertrigo à bacille à Gram négatif : lésions érosives, douloureuses, atteignant sou vent plusieurs espaces interorteils, très suintantes, parfois verdâtres, odeur âcre, résis
tant au traitement antifongique.
437
2. Atteinte des grands plis * O Atteinte des plis inguinaux : placard bistre, évolution centrifuge, guérison centrale et bordure active érythémato-squameuse ± vésiculeuse avec fin décollement épidermique. Prurit.
* Atteinte classiquement unilatérale. * Extension centrifuge à la face interne de la cuisse, contours circinés, en carte de géographie (fig. 8.16).
* Fond du pli ni érythémateux, ni fissuré. * Résulte le plus souvent d'une auto-inoculation à partir d'une mycose des pieds. * Aspect identique en cas d'atteinte des autres grands plis (interfessier, axillaires, abdomi
naux, sous-mammaires), moins fréquente.
* Diagnostics différentiels : - candidose : placard rouge, souvent vernissé, recouvert d'un enduit blanchâtre; pli sou vent fissuré; bilatéral; petites pustules périphériques;
- dermatite de contact par irritation ; - eczéma de contact, vésiculeux ou bulleux, suintant;
- psoriasis inversé;
438
B. Dermatophytoses de la peau glabre * Le plus souvent dues à des dermatophytes anthropophiles des pieds (7? rubrum ++) ou zoophiles provenant d'un animal parasité : chat, chien (M. canis).
* Contamination par contact direct ou indirect.
439
1. Forme typique * Plaques arrondies ou polycycliques (coalescentes), bordure très évocatrice érythémateuse vésiculeuse et/ou squameuse; évolution centrifuge avec guérison centrale (fig. 8.17| et 8.18);
* Atteinte unique ou multiple concernant surtout les régions découvertes, prurit parfois
intense.
440
3. Kératodermie palmo-plantaire * Tableau stéréotypé : kératodermie palmaire unilatérale occasionnellement prurigineuse + kératodermie plantaire bilatérale («one hand, two feet»). Aspect blanchâtre, farineux, avec renforcement des plis palmo-plantaires. Peut être accompagnée d'une atteinte unguéale (voir fig. 8.15).
* Une kératodermie plantaire, fissuraire ou non, limitée ou non au talon, isolée sans atteinte
palmaire est possible.
441
4. Forme de l'immunodéprimé (Sida, corticothérapie générale, immunosuppresseurs, greffe d'organe, diabète) □ Symptomatologie atypique : absence de bordure évolutive et de prurit, profusion des
lésions, rapidité d'extension.
442
a 5. Diagnostics différentiels
Autres causes de lésions annulaires : eczéma nummulaire, psoriasis annulaire, pityriasis rosé de
Gibert, lupus cutané subaigu.
443
C Teignes * O Infections dermatophytiques avec parasitisme pilaire. * Touche surtout l'enfant prépubertaire, moins fréquemment l'adolescent et rarement l'adulte, teigne de la barbe possible chez l'homme.
* Transmission : - interhumaine indirecte (bonnets, matériel de coiffure...) -> petites épidémies intra familiales;
- transmission animale possible (formes inflammatoires ++).
* La teigne n'est pas une maladie infectieuse à déclaration obligatoire.
444
7. Teignes tondantes microsporiques Plaques alopéciques squameuses de grande taille, uniques ou peu nombreuses, arrondies, d'extension centrifuge (fig. 8.19). Cheveux cassés régulièrement à quelques millimètres de la
peau.
445
2. Teignes tondantes trichophytiques Multiples petites plaques alopéciques éparses (fig. 8.20), squameuses ou squamo-croûteuses, parfois pustuleuses, engluant des cheveux cassés à leur émergence. Toutes anthropophiles.
Kérion (teigne suppurée) * Prédomine en milieu rural (dermatophyte animal comme Trichophyton mentagrophytes; transmission par équidés en milieu sportif possible). Dermatophyte d'origine animale ou tellurique entraînant une réaction inflammatoire majeure chez l'hôte humain.
* Lésions plurinodulaires, croûteuses, très inflammatoires, douloureuses; nombreux orifices pseudo-fistuleux laissant sourdre un écoulement purulent et sanglant sans réelle collec tion abcédée. Dépilation en cas d'atteinte des zones pileuses/cuir chevelu. Adénopathies inflammatoires et fièvre possibles.
* Parfois secondaire à l'application d'une corticothérapie locale.Chez l'adulte, peut atteindre la barbe : folliculite aiguë suppurée avec papules inflamma toires, pustuleuses, parfois verruqueuses (fig. 8.21). Difficile à distinguer cliniquement d'une
folliculite bactérienne (sycosis staphylococcique), diagnostic par prélèvement mycologique.
446
3. Formes cliniques atypiques O Le diagnostic de teigne du cuir chevelu est difficile dans certains cas : * pityriasis (état pelliculaire) diffus; * teignes modifiées par l'application de topiques; * teignes des immunodéprimés, en particulier infection par le VIH, pouvant simuler une der
matite séborrhéique ou un psoriasis -> prélèvement mycologique.
447
4. Diagnostics différentiels des teignes * Psoriasis du cuir chevelu (non alopéciant). * Dermatite séborrhéique (non alopéciante).
* Autres causes d'alopécies circonscrites non cicatricielles (pelade : pas de squame).
448
D. Dermatophytoses unguéales (onyxis dermatophytiques) 7. Ongles des orteils (80 % des cas) * T. rubrum (80 %) et T. interdigitale (20 %). Atteinte unguéale presque toujours associée à une atteinte interdigitale ou plantaire.
* Débute dans la partie distale et/ou latérale de la tablette unguéale : leuconychie, puis hyperkératose sous-unguéale, puis onycholyse par décollement distal de la tablette unguéale.
* Diagnostics différentiels : onychopathie post-traumatique (microtraumatismes de chaus sures, en particulier au niveau des gros orteils; chez le sportif, chaussures non adaptées) et psoriasis.
2. Ongles des doigts * Onyxis dermatophytique beaucoup moins fréquent que l'onyxis candidosique. Les agents sont plus variés mais T. rubrum reste prédominant.
* Diagnostic différentiel avec l'origine candidosique : absence de péri-onyxis; leuconychie
blanc ivoire (dermatophyte).
449
III. Diagnostic mycologique * Q Examen clinique peu spécifique (polymorphisme lésionnel) + identification d'espèce pour enquête épidémiologique (origine de l'infection) et adaptation thérapeutique.
* Examen mycologique indispensable (sauf pour les intertrigos interorteils) : à faire avant toute prescription d'antifongique local ou systémique, si besoin après une fenêtre
thérapeutique de 2 semaines au moins.
450
B. Prélèvement de squames, de cheveux ou d'ongles atteints
. Q Pas d'écouvillonnage. * Le prélèvement de squames/phanères permet : - l'examen mycologique direct : filaments septés posant le diagnostic; - la culture sur milieu de Sabouraud (délai long : 3 à 4 semaines) : précise le genre du champignon (par exemple, Trichophyton) et l'espèce responsable (par exemple,
T. ru bru m).
451
C. Examen histologique d'une biopsie cutanée 144
Le diagnostic mycologique sur biopsie est un diagnostic fortuit. La biopsie n'est pas l'examen de référence : * biopsie cutanée d'une dermatose inflammatoire atypique non caractérisée auparavant (modification d'une dermatophytose de la peau glabre par application d'un dermocorticoïde, par exemple) :
* filaments mycéliens identifiés par la coloration au PAS.
452
IV. Traitement A. Moyens thérapeutiques 1. Antifongiques locaux
Molécules disponibles * Imidazolés. * Ciclopiroxolamine. * Terbinafine.
Modalités d'utilisation * Forme galénique adaptée à l'aspect clinique : gel, lotion, solution, émulsion, crème en cas de lésions sèches.
* Fréquence d'application : 1 à 2 fois/jour. 9 Durée de traitement : 3 à 4 semaines.
2. Antifongiques systémiques * Durée de prescription : de 2 semaines (peau glabre) à plusieurs mois (ongles) selon les sites atteints.
* Aucun antifongique per os n'est autorisé chez la femme enceinte.
453
Griséofulvine (retirée du commerce en 2021) * Antifongique fongistatique sur les dermatophytes : association systématique avec un trai tement local.
* Dose quotidienne : 1 g chez l'adulte et 20 mg/kg/jour chez l'enfant (seul antifongique per os ayant une AMM et une présentation adaptée chez l'enfant, difficulté d'approvisionne ment depuis février 2021).
* À prendre au cours d'un repas comportant un corps gras afin d'en améliorer l'absorption. * Attention, peut être photosensibilisante. Nombreuses interactions médicamenteuses.
Terbinafine * Antifongique fongicide sur les dermatophytes. * Principaux effets secondaires : troubles digestifs, modification du goût, toxidermies graves (pustuloses exanthématiques aiguës généralisées...), hépatites, cytopénies sévères exceptionnelles.
* Dosage des transaminases et bilirubine avant traitement et contrôle après 6 semaines. * Présente peu d'interactions médicamenteuses.
* À prendre en dehors des repas.Itraconazole * Q Solution ou comprimé. * À prendre en dehors d'un repas. * Nombreuses interactions médicamenteuses. * Risque d'hépatite.
* Dose dépendante du poids chez l'enfant :
454
B. Indications 1. Dermatophytoses des plis et de la peau glabre * Q Choix des antifongiques selon : localisation et étendue des lésions ; atteinte phanérienne associée (poils, ongles); risque d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses d'un traitement oral.
* Atteinte isolée des plis ou lésions de la peau glabre limitées en nombre et en étendue : traitement local, 2 à 3 semaines.
* Atteinte palmo-plantaire et/ou atteinte profuse de la peau glabre et/ou association à un
parasitisme unguéal ou pilaire : traitement systémique.
455
2. Teignes Modalités de prise en charge * Prescrire le traitement 4 à 6 semaines, jusqu'à guérison complète clinique et mycologique.
* Associer impérativement traitement local et systémique.* Examiner toute la famille et les sujets contacts si l'agent est anthropophile. *
Faire traiter l'animal si l'agent est zoophile (vétérinaire).
* Éviction scolaire «sauf en cas de présentation d'un certificat médical attestant d'une consultation et de la prescription d'un traitement adapté », avec contrôle et traitement des
sujets contacts.
456
Traitement local * Désinfection des bonnets, capuches et instruments de coiffure avec un antifongique en poudre.
* Coupe des cheveux infectés se situant au pourtour des plaques. * Désinfection par polyvidone iodée moussante utilisée en shampooing en début de traitement.
* Imidazolés ou ciclopiroxolamine dans une forme galénique adaptée au cuir chevelu (solu tion, crème, shampooing).
Traitement systémique * Contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante et chez l'enfant de moins de 1 an. *
Si enfant <10 kilos : prise en charge hospitalière. *
Si > 10 kilos : - si teigne microsporique : itraconazole 6 semaines; - si traitement probabiliste (pas de résultat du prélèvement mycologique) ou teigne tri-
chophytique : terbinafine 4 semaines.
457
3. Dermatophytoses unguéales * Le traitement ne peut être débuté qu'après identification mycologique du dermatophyte. * Durée très prolongée. La guérison ne s'observe qu'après repousse de l'ongle (4 à 6 mois pour la main, 9 à 12 mois pour les orteils).
* Les antifongiques locaux (vernis/solutions filmogènes) ne sont indiqués qu'en cas d'atteinte
modérée et distale. En cas d'atteinte matricielle, le traitement est systémique.
458
O Dermatophytose : infection cutanéo-phanérienne superficielle, fréquente, due à des dermatophytes, champignons filamenteux kératinophiles (couche cornée de lepiderme, phanères), toujours pathogènes.
* jamais d'atteinte muqueuse. * Les dermatophytes sont acquis par contamination soit par l'homme, soit par le sol, soit par les animaux. * Humidité, traumatismes locaux, occlusion des plis, immunodépression, diabète sont des facteurs favorisants.
* Les lésions cliniques sont arrondies, bien limitées, avec une bordure érythémato-squameuse, voire vésiculo-pustuleuse, d’évolution centrifuge avec une guérison centrale.
* Deux aspects cliniques particuliers : squameux et alopécique sur le cuir chevelu; hyperkératosique sur les paumes et plantes où le caractère unilatéral est évocateur du diagnostic.
* Tout état squameux, croûteux, pustuleux du cuir chevelu et alopécique doit faire évoquer le diagnostic de teigne.
* □ L'examen mycologique est indispensable dans les atteintes phanériennes (ongles, cuir chevelu).
____________________________________________________________________________J
459
I. Épidémiologie A. Généralités
O Herpes simplex virus (HSV) : virus à ADN, famille Herpesviridae, deux types (HSV1 et HSV2), différenciés par des critères structuraux et épidémiologiques : * HSV1 : infection préférentielle de la partie supérieure du corps; * HSV2 : infection préférentielle de la région génitale : - infection sexuellement transmissible (IST), - infection néonatale par le passage dans la filière génitale, - tendance épidémiologique à l'équilibrage : détection de HSV1 dans des infections géni
tales (20 % des récurrences et 50 % des primo-infections).
460
B. Infection par HSV1 * O Primo-infection dans l'enfance.
* Séroprévalence (présence d'IgG anti-HSV1) : 80 % de la population adulte.C. Infection par HSV2 * Primo-infection : deux premières décennies de la vie sexuelle. * Séroprévalence (présence d'IgG anti-HSV2) : en constante augmentation depuis une quinzaine d'années (15 à 30 % de la population générale, 50 % des hétérosexuels avec IST,
70 % des homosexuels masculins).
461
D. Épidémiologie de l'herpès génital HSV2 > HSV1, mais augmentation de la place d'HSVI ces dernières années (50 % des
primo-infections génitales). * Première cause d'érosion/ulcération génitale dans les pays développés. * Facteurs de risque : - sexe féminin; - précocité du premier rapport sexuel ; - nombre de partenaires sexuels; - antécédents d'IST; - infection par le VIH ; - niveau socio-économique bas.
* Impact majeur sur la vie affective, sexuelle et sociale.
462
E. Herpès néonatal * Maladie grave, potentiellement mortelle, avec risque élevé de séquelles lourdes (neurosensorielles).
* Incidence : 3 pour 100000 grossesses en France (20 cas par an).
* Due à HSV2 dans environ deux tiers des cas.
463
II. Physiopathologie O Transmission : * contact direct muqueux ou cutanéo-muqueux avec un sujet excrétant du virus; * transmission favorisée par des altérations du revêtement épithélial (érosion, infection, der matose inflammatoire muqueuse, rapport traumatisant);
* transmission maternofoetale (trois modes de contamination) : - in utero : voie transplacentaire, - accouchement : passage dans la filière génitale contaminante, - période postnatale : mère ou autre membre de l'entourage contaminant; contact direct;
* transmission indirecte : rare (virus fragile dans l'environnement extérieur).
464
III. Définitions Primo-infection : premier contact infectant muqueux ou cutané, symptomatique (20 %
des cas) ou asymptomatique (80 % des cas), avec le virus HSV1 ou HSV2.* Réactivation : réplication virale active, symptomatique (20 % des cas) ou asymptoma tique (80 % des cas), chez un patient préalablement infecté par le même type viral. Deux formes : - récurrence : expression clinique d'une réactivation virale; - excrétion virale asymptomatique : excrétion du virus en l'absence de tout signe clinique.
* Infection initiale non primaire : premier contact infectant (symptomatique ou asympto matique) avec le virus HSV1 ou HSV2 chez un sujet déjà infecté par l'autre type viral.
* Une infection préalable par l'un des deux types d'HSV ne protège pas d'une infec tion initiale primaire par l'autre type, mais les signes cliniques sont généralement moins
sévères.
465
A. Phases de l'infection par HSV (fig. 10.1) * Primo-infection, incubation en moyenne une semaine après le contact infectant : - 1. pénétration du virus dans l'épithélium (kératinocytes : par une brèche cutanée ou muqueuse);
- 2. cycle viral productif intracellulaire : production de virions; - 3. migration antérograde des virions le long des dendrites des nerfs sensitifs et loca lisation intraneuronale dans le ganglion sensitif spinal («sanctuaire» peu accessible au système immunitaire et aux traitements);
- 4. quiescence virale (latence : transcription du génome viral sans synthèse protéique).* Réactivation : - 5. rupture de quiescence virale, réplication ; - 6. migration rétrograde le long des dendrites sensitives; - 7. re-colonisation des cellules épithéliales localisées au territoire d'innervation : cycle viral productif intracellulaire;
- 8. excrétion de virions infectants.
466
Excrétion virale O Définition : production et libération de virions (particules virales infectantes).
* Localisée au site d'infection cutanéo-muqueuse par HSV1 ou HSV2. * Durée de l'excrétion : 8-20 jours au cours d’une primo-infection, 2-4 jours au cours d’une réactivation virale.
* Asymptomatique ou accompagnée de signes cliniques.
* Survenue intermittente : source de contamination interhumaine (notamment génital, néonatal).
467
B. Conséquences épithéliales * Effet cytopathogène (ballonisation des kératinocytes) caractéristique des infections à her pès virus.
* Conséquence clinique : formation d'une vésicule intra-épithéliale.
468
IV. Diagnostic et évolution A. Lésions élémentaires dermatologiques de l'infection à HSV
7. Peau (fig. 10.2 et 10.3) Vésicules : * à contenu clair puis trouble; * uniques (±) ou multiples (+++), confluentes et regroupées en « bouquet»; * évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses (érosions « post-bou quet» coalescentes à contours polycycliques), recouvertes de croûtes;
* puis évolution vers la cicatrisation.
469
2. Muqueuses * Fragilité des vésicules sur les muqueuses : fugaces et rapidement rompues. * Lésions élémentaires prédominantes : érosions arrondies ou ovalaires, multiples, postvésiculeuses, coalescentes à contours polycycliques, à bords inflammatoires, à fond érythé mateux ou recouvert d'un enduit pseudo-membraneux blanchâtre ou jaunâtre (fig. 10.4).
* Puis évolution vers la cicatrisation.
470
B. Primo-infection herpétique 1. Formes inapparentes Les plus fréquentes (80 %).
2. Primo-infection buccale (gingivostomatite herpétique aiguë) * HSV1 > HSV2. * Le plus souvent chez le petit enfant (> 6 mois, disparition des anticorps protecteurs maternels).
Présentation générale
Prodromes : algies, dysphagie, hypersialorrhée, malaise général, fièvre.Gingivostomatite (fig. 10.5) * Muqueuses gingivales et buccales tuméfiées, érosives, saignantes. * Érosions multiples coalescentes «polycycliques», à bords inflammatoires, couvertes d'un enduit blanchâtre.
Signes associés * Tableau pseudo-grippal : myalgies, fièvre 39°. * Dysphagie +++, alimentation impossible (signe de gravité), haleine fétide. * ± Vésicules en bouquet et/ou croûtes, en périphérie des lésions, sur le revêtement cutané ou semi-muqueux (lèvres, menton).
* Adénopathies cervicales inflammatoires sensibles.
Évolution Favorable en 10 à 15 jours.
Diagnostics différentiels : autres étiologies d'érosions/ulcérations buccales aiguës * Érythème polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson : atteinte de plusieurs muqueuses et signes cutanés associés.
* Aphtose : absence de signes généraux, de fièvre, d'adénopathies.
* Stomatite virale non herpétique : herpangine (virus coxsackie).
471
3. Primo-infection herpétique génitale (HSV2 et HSV1) : IST Chez la femme Présentation générale Vulvovaginite aiguë brutale, malaise général, fièvre, douleurs très intenses.
Sémiologie de la vulvovaginite * Muqueuse tuméfiée, oedémateuse. * Érosions arrondies, polycycliques; vésicules éphémères souvent absentes. * Lésions dépassant la vulve, extension vers l'anus (fig. 10.6).
Signes associés * Tableau pseudo-grippal : myalgies, fièvre 39°.
* Vésicules herpétiques cutanées extravulvaires (pubis, siège, racine des membres inférieurs).* Érosions herpétiques muqueuses extravulvaires (paroi vaginale, col utérin : ne pas recher cher systématiquement, douleurs intenses à l'examen).
* Adénopathies inguinales inflammatoires sensibles.
* Rétention urinaire réactionnelle (liée à la douleur, signe de gravité).Évolution Favorable en 2 à 3 semaines.
Diagnostics différentiels * Vulvovaginite infectieuse non herpétique. * Vulvite caustique/traumatique (savoir évoquer une maltraitance).
Chez l'homme * Tableau clinique moins intense. * Balanite oedémateuse, érosions polycycliques.
* ± Vésicules sur le versant cutané (fourreau pénien, scrotum).
472
4. Autres primo-infections symptomatiques * Anale, rectale : - anite ou anorectite érosive aiguë; - possibles dans les deux sexes, plus fréquentes chez l'homosexuel masculin.
* Cutanée : - souvent discrète, rarement étendue; - âge adulte (contamination sexuelle ou professionnelle, profession de santé); - localisation digitale : «panaris herpétique» (profession de santé; diagnostic différen
tiel : panaris staphylococcique) (fig. 10.7).
473
* Oculaire : - kérato-conjonctivite ou kératite unilatérale aiguë; - ± oedème, érythème, vésicules des paupières (fig. 10.8); - ± adénopathie prétragienne; - complications : uvéite, ulcérations de cornée avec séquelles visuelles (favorisées par corticothérapie locale);
- avis ophtalmologique +++.* ORL : - angine herpétique; - rhinite aiguë érosive (obstruction nasale, vésicules péri-narinaires et adénopathies
cervicales).
474
5. Formes graves Chez l'atopique : syndrome de Kaposi-Juliusberg
Surinfection herpétique sur lésions de dermatite atopique (primo-contact ou récurrence du virus).
Présentation générale * Sujet jeune ou nourrisson, atopique sévère et/ou en poussée et/ou insuffisamment traité. * Altération de l'état général, fièvre.
* Éruption vésiculeuse, érosive, croûteuse profuse à extension rapide.Sémiologie * Vésicules hémorragiques, pustules, ombilication centrale des lésions (fig. 10.9). * Début préférentiel au visage, extension à tout le corps.
Évolution
Favorable en quelques jours sous traitement antiviral IV.
475
Femme enceinte * Primo-infection : risque accru d'hépatite fulminante ou d'encéphalite. * Récurrences fréquentes : risque de transmission maternofoetale.
Nouveau-né Transmission in utero Gravité +++ : avortement; retard de croissance intra-utérin; atteintes oculaires, neurolo giques, cardiaques.
Herpès néonatal Trois formes : * cutanéo-muqueuse (pas de mortalité); * neurologique : méningo-encéphalite herpétique (mortalité dans 15 % des cas, séquelles fréquentes);
* systémique : infection gravissime (mortalité dans 40-70 % des cas).Immunodéprimé (HSV1 > HSV2) * Q Lésions cutanéo-muqueuses extensives, nécrotiques, persistantes. * Altération de l'état général, fièvre.
* Atteintes viscérales possibles (méningo-encéphalite, pneumopathie, hépatite, pancréatite).
476
C. Herpès récurrent 1. Forme habituelle El Les facteurs favorisants sont présentés dans le tableau 10.1.
Tableau 10.1 Facteurs favorisants de récurrences herpétiques Infections intercurrentes
Fongique Bactérienne Virale fébrile
Facteurs physiques
Rayons UV Froid
Traumatisme local Facteurs physiologiques Facteurs systémiques
Cycle menstruel (herpès cataménial) Rapports sexuels (herpès génital)
Immunodépression Stress Asthénie
Facteurs iatrogènes
Immunosuppresseurs
Chirurgie ou laser dans le territoire
477
Présentation générale * O Prodromes (dysesthésie cuisante, picotements, prurit) : stéréotypés chez un patient donné.
* ± Érythème localisé. * Quelques heures plus tard : vésicules groupées en bouquet. * Puis rupture des vésicules, érosions, croûtes ± confluentes. * Cicatrisation (7-14 jours).
Signes associés * Généralement absents. * Parfois fébricule, asthénie, adénopathie, dysesthésies dans le territoire sensitif de la récurrence.
Localisation * Pour un malade donné, topographie stéréotypée (siège de la primo-infection herpétique).
* Labiale > génitale > cutané, nasale, oculaire.
478
2. Formes cliniques Formes cliniques anatomiques
Herpès labial * Jonction entre demi-muqueuse et peau («bouton de fièvre»; fig. 10.2 et 10.10),
* Diagnostic différentiel : aphtes.Herpès nasal * Vésicules confluentes et croûteuses péri-narinaires. * Diagnostic différentiel : folliculite staphyloccocique.
Stomatite herpétique (fig. 10.11) * Érosions confluentes et douloureuses de la muqueuse buccale.
* Diagnostic différentiel : aphtose récidivante.Kératite herpétique * Gravité liée aux ulcérations de cornée, risque de cécité. * Nécessite un avis ophtalmologique. * Diagnostic différentiel : kérato-conjonctivite allergique, virale, xérostomie...
Herpès génital * Récidives fréquentes. * Aspect typique (vésicules/érosions multiples regroupées) ou atypique (ulcérations aph-
toïdes, fissures, oedème...).* Argument diagnostique dans les formes atypiques : caractère récidivant avec prodromes et localisations stéréotypés chez un patient donné.
Herpès cutané * Forme localisée notamment herpès de la fesse (fig. 10.12).
* Formes diffuses (facteur favorisant, tel un sport de contact : herpes gladiatorum).
479
Formes graves Selon le terrain : immunodéprimés * □ Récurrences fréquentes, atypiques et prolongées. * Ulcérations torpides + chroniques à fond nécrotique (fig. 10.13), bords parfois
vésiculo-pustuleux.Selon l'extension : atteintes viscérales * O Peuvent compliquer les récurrences ou la primo-infection herpétique. * Méningo-encéphalite : exceptionnelle au cours d'une récurrence chez l'adulte, fort risque de séquelles.
* OEsophagite (HSV1) : préférentiellement chez l'immunodéprimé. * Hépatite : rare, évolution fulminante possible (femme enceinte, immunodéprimé). * Broncho-pneumopathie : immunodéprimé, sujet âgé. Pneumopathie interstitielle fébrile hypoxémiante.
Selon l'évolution : érythème polymorphe post-herpétique * □ Réaction immuno-allergique cutanéo-muqueuse post-infectieuse. * Principal facteur étiologique (50 % des cas) : infection herpétique (primo-infection, récur rence ou excrétion virale).
* 5-15 jours après l'infection herpétique. ■ Clinique : - éruption cutanéo-muqueuse diffuse en contexte fébrile ± altération de l'état général ; - lésions cutanées papuleuses en cocarde (fig. 10.14) avec aspect de triple contour caractéristique, de localisation acrale (mains, pieds);
- associées à une atteinte muqueuse conjonctivo-oro-génitale érosive (fig. 10.1 5);
- formes récidivantes possibles.
480
2. Diagnostic biologique Indications Les indications et modalités sont exposées dans le tableau 10.2.
Tableau 10.2 O Indications et modalités de la confirmation virologique de l'infection à HSV Contexte En dehors de la grossesse
Indications
Clinique : - forme atypique - forme cutanée et/ou muqueuse sévère,
compliquée
- atteinte viscérale Terrain : - immunodéprimé - femme en âge de procréer : au moins une confirmation
Pendant la grossesse
Poussée : - au terme de la grossesse (infection non prouvée au préalable)
Au début de l'accouchement
- au cours du dernier mois de grossesse Lésions suspectes génitales
Antécédent d'herpès génital Nouveau-né
Lésions chez la mère (pendant le travail/ antécédents)
- Diagnostic direct impératif+++ - Pas de sérologie systématique
193
Diagnostic direct rapide (prélèvement des lésions)
Diagnostic direct (prélèvement de l'endocol)
Diagnostic direct à 48 et à 72 heures de vie chez le nouveau-né (oculaire et pharyngé)
481
Modalités Diagnostic direct +++ * Spécifique +++. * Sensibilité liée aux conditions optimales de prélèvement : lésions récentes -> écouvillon nage de sérosités de vésicule -> milieu de transport spécifique -> acheminement rapide au laboratoire.
Détection du génome viral par PCR = technique de référence * Très sensible, très spécifique, résultats rapides (< 24 heures). * A remplacé la culture.
Culture viraleDiagnostic indirect (sérologie) * O Sérologie IgG positive chez 80 % de la population adulte. * Intérêt diagnostique limité : simple confirmation d'un antécédent de contage à HSV1 ou HSV2.
* Intérêt éventuel au cours d'une primo-infection : mise en évidence d'une séroconversion
(apparition d'IgM puis d’IgG) entre deux prélèvements sériques à 10 jours d'intervalle.
482
V. Traitement Les traitements locaux n'ont pas montré d'efficacité.
A. Moyens thérapeutiques
* Aciclovir : phosphorylation dans les cellules infectées par HSV en aciclovir triphosphate : forme active du médicament, inhibe l'ADN polymérase virale.
* Valaciclovir : prodrogue de l'aciclovir, meilleure biodisponibilité -> traitements virostatiques (actifs sur populations virales en réplication active).
* Émergence de souches résistantes à l'aciclovir chez les sujets immunodéprimés (rare).
* Foscarnet : administré par voie IV (formes résistantes à l'aciclovir).
483
B. Indications et modalités de traitement Les indications et modalités sont développées dans le tableau 10.3.
Tableau 10.3 O Indications et modalités du traitement des infections à HSV Indication
Primo-infection Herpès orofacial
Aciclovir : - PO (si déglutition possible)
Ou IV si troubles de la déglutition ou enfant > 3 mois - durée 5 à 10 jours
Récurrence
Pas d'indication à un traitement antiviral
Préventif
* Indications : poussées douloureuses, invalidantes, fréquentes (> 6/an) et/ou compliquées (ex. : érythème polymorphe)
* Modalités : aciclovir PO ou valaciclovir PO, durée 6-12 mois puis réévaluation
(Suite) Mesures associées
* Selon sévérité : - support nutritionnel - antalgiques
* Formes récidivantes : éviction des facteurs déclenchants
(photoprotection)
484
Tableau 103 Suite Indication
Primo-infection Herpès génital
* Aciclovir PO ou valaciclovir PO, durée 5 jours
* Formes sévères (rétention d'urines, douleurs intenses, terrain fragile) : aciclovir IV, durée 10 jours
Récurrence
* Indications : - non systématique - gêne significative ou risque de contagion
* Modalités : - aciclovir ou valaciclovir, durée 5 jours
- à débuter le plus tôt possible (ordonnance à disposition du
patient)Préventif * Indications : > 6 récurrences par an et/ou formes compliquées
* Modalités : aciclovir PO ou valaciclovir PO, durée 6 à 12 mois puis réévaluation
Mesures associées
* Selon sévérité : - sondage urinaire - antalgiques
* Dépistage des IST et mesures associées aux IST (voir chapitre 9 item 162) : - information et éducation
- éviction facteurs déclenchants
- soutien
psychologique
485
Herpès néonatal * Formes localisées : aciclovir IV, durée 14 jours
* Formes neurologiques ou disséminées : aciclovir IV, durée
21 joursSelon la sévérité, prise en charge pédiatrique et
neurologique
486
Méningoencéphalite herpétique
Herpès ophtalmique
Aciclovir IV, durée 10 jours
Voir item 83 - Infections et inflammations oculaires
Prise en charge
neurologique
487
C. Herpès de la femme enceinte 1. Primo-infection
* <1 mois avant l'accouchement : - aciclovir PO jusqu'à l'accouchement; - ou valaciclovir PO jusqu'à accouchement.
* >1 mois avant l'accouchement : - aciclovir PO pendant 10 jours; - ou valaciclovir PO pendant 10 jours.
* Place de la césarienne : - lésions au moment du travail : systématique; - absence de lésions pendant le travail : - primo-infection > 1 mois : voie basse, - primo-infection < 1 mois et traitée, pas d'argument formel pour recommander la
césarienne.
488
2. Récurrence Le traitement curatif est le même qu'en dehors de la grossesse. Le traitement préventif est à discuter au cas par cas.
Place de la césarienne :- si présence de lésions au moment du travail; - récurrence > 7 jours : voie basse; - autres cas : discuter césarienne, faire examens virologiques (si positifs : césarienne); - quelle que soit la situation, rupture de la poche des eaux > 6 heures : la césarienne n'a
aucun intérêt (+++), dépistage virologique chez le nouveau-né.
489
. Q Prévalence des infections herpétiques en augmentation constante. * Modifications de l’épidémiologie (herpès génitaux à HSV1). * Formes de primo-infection asymptomatiques : fréquentes. * Rôle important des défenses immunitaires cellulaires dans le développement de l'infection herpétique. * Primo-infections herpétiques chez les immunodéprimés : grave. * Herpès néonatal : rare mais grave. * Herpès génital : IST très fréquente, impact majeur sur la qualité de vie des patients. * Diagnostic avant tout clinique +++. * Atypie/gravité/contexte à risque : diagnostic viral paraclinique (PCR). * Forme grave : traitement IV.
* Immunodéprimés/nouveau-né/partenaires —* prévention et dépistage.
490
O Infection à VZV ( virus de la varicelle et du zona) : * virus à ADN, groupe des Herpesviridae, contamination interhumaine stricte; * varicelle (primo-infection);
* zona (récurrence localisée).
491
I. Épidémiologie A. Varicelle * 0 Maladie éruptive la plus contagieuse. * Séroprévalence : > 90 % de la population adulte. * Enfant immunocompétent +++ : - âge de primo-infection : > 90 % des cas entre 1 et 14 ans, pic entre 5 et 9 ans (enfant d'âge scolaire, collectivité);
- habituellement bénigne.
* Immunodéprimés : incidence croissante (immunosuppression iatrogène +++), formes graves.
* Varicelle de l'adulte : - risque de mortalité (pneumopathie +++) surtout après 50 ans; - élévation de l'âge moyen de la varicelle (par augmentation des cas chez l'adulte), aug
mentation des formes graves.
492
B. Zona * Survenue après 50 ans; pic après 75 ans. * 20 % de la population (1,4 pour 100 personnes par année). * Rare dans l'enfance.
* Adulte jeune : rechercher immunodépression (VIH/pathologie lymphoproliférative...
493
II. Physiopathologie A. Primo-infection : varicelle
* Contamination respiratoire, puis incubation de 14 jours. * Dissémination hématogène. * Colonisation épithéliale (Peau > muqueuses), réplication virale intracellulaire (kératinocytes). * Réponse immunitaire lors de la primo-infection : - immunocompétent : contrôle par réponse innée, humorale (anticorps : à partir de J5, max. à J20) et cellulaire;
- infection immunisante; - immunodéprimé -> formes graves (viscérales, neurologiques, risque létal).
* Latence virale dans les ganglions neurologiques sensitifs.B. Récurrence : zona * Rupture de latence virale : - modification de la pathogénicité du virus; - perte de contrôle immunitaire (immunodépression, sénescence immunitaire chez les sujets âgés).
* Réactivation virale et re-colonisation du territoire cutanéo-muqueux sensitif correspon dant (distribution localisée métamérique) avec excrétion virale (contagiosité).
* Épisode en général unique.
494
III. Diagnostic et évolution A. Lésion élémentaire (fig. 10.16) * O Peau : vésicules ombiliquées. * Muqueuses : vésicules fragiles et éphémères -» érosions arrondies ou ovalaires à pourtour inflammatoire.
* Topographie : - diffuse, cutanéo-muqueuse : varicelle;
- localisée : zona.
495
B. Varicelle 1. Forme typique bénigne * Enfant scolarisé ou en collectivité/notion de contage 14 jours avant. * Prodromes : catarrhe oculo-nasal, modérément fébrile (24-48 heures). * Tableau constitué : - fièvre 38-39 °C ; - éruption : - évolution topographique : descendante (débutant au cuir chevelu), - évolution chronologique : macules érythémateuses; vésicules disséminées (fig. 10.17); à contenu clair puis trouble; évoluant vers une ombilication centrale puis assèchement/encroûtement; cicatrice hypo- ou hyperpigmentée ± atrophique; coexistence d'éléments d'âges différents,
- associée à des érosions muqueuses (arrondies bien séparées) (fig. 10.18); - prurit +++.
* Évolution : rapidement favorable sans complications.
496
2. Formes compliquées et/ou graves Surinfections bactériennes cutanées (voir chapitre 8 - item 155) Essentiellement chez l'enfant (staphylocoque doré ou streptocoque) : * impétiginisation secondaire : placards croûteux, mélicériques, sur lésions préexistantes; * surinfections graves (exceptionnelles) : - dermohypodermite et fasciite nécrosante streptococcique : très graves, grande urgence médico-chirurgicale, pronostics vital et fonctionnel engagés. Placards inflam matoires nécrotiques rapidement extensifs, signes de sepsis sévère,
- dissémination bactérienne (septicémie, arthrites). - Q épidermolyse staphylococcique (Staphylococcal ScaldedSkin Syndrome ou SSSS) :
éruption scarlatiniforme puis desquamative (toxine staphylococcique exfoliante).
497
Pneumopathie varicelleuse * O Terrain :
- rare (5 %), essentiellement chez l'adulte, favorisée par tabagisme et grossesse;- se voit également au cours de la varicelle néonatale et chez le nourrisson (principale cause de décès avant 6 mois).
* Chronologie : 1 à 6 jours après l'éruption. * Clinique : toux, dyspnée, fièvre, hémoptysies ± détresse respiratoire aiguë. * Imagerie : opacités micro- et macronodulaires multiples.
* Gravité : responsable de 30 % des décès au cours de la varicelle de l'adulte.
498
Manifestations neurologiques * Complications non spécifiques : convulsions hyperthermiques chez le petit enfant. * Complications spécifiques : - syndrome de Reye : - encéphalopathie et stéatose hépatique (ou polyviscérale), - mortel dans 80 % des cas, - lié à la prise d'aspirine, qui est formellement contre-indiquée au cours de la varicelle.
□ ataxie cérébelleuse : régressive sans séquelle;
- encéphalite, méningite lymphocytaire, myélite, polyradiculonévrite : plus fréquente
chez les immunodéprimés.
499
Complications en fonction du terrain Immunocompétents O Complications pulmonaires : adulte > enfant, rares (5 % des cas).
Immunodéprimés *
Fréquence accrue des formes graves, ulcéro-hémorragiques, profuses ou compliquées d'atteinte viscérale (pulmonaire +++). * *
Immunosuppression iatrogène, lymphoprolifération maligne, greffés de moelle, trans plantés d'organe, corticothérapie systémique.
Infection VIH : allonge la durée de l'éruption, formes atypiques plus fréquentes, ne modi fie pas la sévérité de l'infection.
Femme enceinte *
Cinq pour cent des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la varicelle.
* *
Varicelle néonatale rare : 5 à 7 pour 10 000 grossesses. Varicelle chez la femme enceinte :
- risque de pneumopathie chez la femme enceinte; - risque de transmission à l'enfant en fonction du terme de la grossesse au moment de la primo-infection à VZV : - avant la 20e semaine de gestation : risque de foetopathie varicelleuse, - entre la 13e et la 20e semaine +++ : rare; atteintes neurologiques, ophtalmo logiques, musculo-squelettiques graves, voire mort in utero; surveillance en centre de diagnostic anténatal nécessaire;
- après la 20e semaine, varicelle in utero : risque de zona dans les premières semaines ou premiers mois de vie;
- dans les 5 jours précédant ou les 2 jours suivant l'accouchement : risque de varicelle néonatale.
* Zona chez une femme enceinte : pas de risque de transmission.
Varicelle néonatale * Grave. * Septicémie varicelleuse avec atteintes multiviscérales (complications pulmonaires et neurologiques +++).
* Risque de décès : 30 % des cas.
500
Zona 1. Diagnostic clinique
Sémiologie de l'éruption Placard érythémateux, oedémateux (fig. 10.20) : * secondairement recouvert de vésicules : contenu liquide clair puis trouble, regroupées en bouquet, à pourtours érythémateux, confluant parfois en bulles;
* puis affaissement et dessèchement des vésicules -> croûtes/érosions -► 10 jours -> cicatri
sation (± cicatrices atrophiques, hypo/hyperchromiques).Douleurs radiculaires * Fréquentes. * Intenses. * Type : neuropathiques, en coup de poignard ou brûlures avec paroxysmes. * Topographie : radiculaires, unilatérales. * Chronologie : - peuvent précéder l'éruption (prodromes); - accompagnent l'éruption ; - ± persistance après éruption ou réapparition tardive : algies post-zostériennes.
Topographie * N'importe quel territoire sensitif cutanéo-muqueux (dermatome). * Distribution radiculaire (métamérique). * Unilatérale. * ± Étendue dans les formes graves
501
Réactivation dans les ganglions nerveux rachidiens * Zona intercostal ou dorsolombaire (fig. 10.21 et 10.22) : - le plus fréquent (50 % des cas) ; - éruption en demi-ceinture.
* Zona de membre : éruption linéaire, trajet radiculaire sur le membre (fig. 10.2Réactivation dans les ganglions nerveux crâniens * Zona ophtalmique -> nerf ophtalmique (V1) (fig 10.24) : - risque d'atteinte oculaire si éruption narinaire et de la cloison (atteinte du rameau nasal interne);
- avis ophtalmologique.
* Zona auriculaire (réactivation au niveau du ganglion géniculé) -> lésions cutanées
limitées à la zone de Ramsay-Hunt (conduit auditif externe et conque de l'oreille) : éruptiondiscrète, otalgie très intense, adénopathie prétragienne, et anesthésie des deux tiers anté rieurs de l'hémilangue ± paralysie faciale et troubles cochléovestibulaires.
Autres signes d'accompagnement de l'éruption * Syndrome infectieux discret (38 à 38,5 °C).
* Adénopathie satellite.
502
2. Formes graves et/ou compliquées en fonction du terrain Immunodéprimés * Q Sévérité : aspect ulcéro-hémorragique et nécrotique (fig, 10,25 et 10.26). * Extension : bilatérale ou multi-métamérique. * Zona généralisé (également appelé zona-varicelle) : éruption zoniforme dans un métamère -> puis vésicules «varicelliformes» disséminées sur tout le corps en dehors du dermatome initialement atteint (fig. 10.27).
* Complications viscérales : pulmonaires, hépatiques, encéphaliques. 204
Sujet âgé Zona ophtalmique * O Fréquence accrue des complications oculaires (> 50 ans) : - atteinte cornéenne, uvéite antérieure (lentement régressive); - kératites superficielles (précoces, régressives); - kératites stromales et kératites neurotrophiques, liées à l'anesthésie cornéenne : durables;
- atteintes palpébrales, conjonctivales, sclérales, épisclérales, rétiniennes.
* Manifestation oculaire : prise en charge spécialisée ophtalmologique, risque de perte fonc
tionnelle de l'oeil.Algies post-zostériennes Douleurs neuropathiques de désafférentation + hypoesthésie du territoire atteint, différentes des douleurs de la phase initiale : * augmentent avec l'âge, 50 % des cas à 50 ans, 70 % des cas au-delà de 70 ans; * traitement difficile, manifestations chroniques et durables, retentissent sévèrement sur la
qualité de vie.
503
IV. Diagnostics différentiels * Prurigo vésiculo-bulleux sur piqûres d'insectes (éruption débutante incomplète). * Érysipèle de la face (forme oedémateuse, prévésiculeuse de la face). * Impétigo primitif (si impétiginisation secondaire surajoutée au zona). * Infection à HSV (zona peu étendu).
* Eczéma (zona pauci-vésiculeux peu douloureux ou pré-éruptif).
504
V. Diagnostic biologique 206
A. Indications * El Formes : sévères, compliquées, atypiques.
* Nécessité de diagnostic de certitude (femme enceinte).B. Modalités 1. Diagnostic direct O Prélèvement du liquide de vésicule (lésion récente) -> identification du VZV : PCR VZV = technique de référence.
2. Autres examens (cytodiagnostic, biopsie, sérologie) Pas d'intérêt pratique.
3. Recherche d'une immunodépression
NFS pour détecter une hémopathie type leucémie lymphoïde chronique, et sérologie VIH pour
les sujets jeunes, les formes sévères, compliquées ou atypiques.
505
VI. Traitement Antiviraux : aciclovir, valaciclovir (voir HSV).
Les indications de la conférence de consensus (1998) débordent celles de l'AMM. Varicelle 1. Varicelle bénigne de l'enfant Pas d'indication à un traitement antiviral et l'éviction de collectivité n'est pas obligatoire.
Traitement symptomatique cutané * Douches quotidiennes, tempérées. * Badigeons de chlorhexidine en solution aqueuse (prévention de la surinfection). * Ongles courts et propres en cas de prurit important (prévention des lésions de grattage). Pas de talc.
Traitement symptomatique de la fièvre * Paracétamol. * Pas d'aspirine (risque de syndrome de Reye); pasd'AINS (risque de fasciite nécrosante).
Traitement symptomatique du prurit Antihistaminiques anti-H 1 sédatifs : aident à maintenir le sommeil, efficacité modérée sur le prurit.
Traitement des surinfections cutanées Antibiothérapie par voie orale anti-staphylococcique et anti-streptococcique (macrolides,
synergistine, pénicillines M).
506
2. Varicelles graves ou compliquées Traitement antiviral Recommandation conférence de consensus : aciclovir IV.
Indications * Femme enceinte dont la varicelle survient dans les 8 à 10 jours avant l'accouchement. * Nouveau-né. * Nouveau-né avant toute éruption si la mère a commencé une varicelle 5 jours avant ou 2 jours après l'accouchement.
* Forme grave de l'enfant de moins de 1 an. * Complication viscérale liée au virus (pneumopathie, hépatite...). * Immunodépression.
Prévention de la foetopathie varicelleuse Efficacité préventive des antiviraux : non prouvée (contamination par virémie probable, préa
lable à l'apparition des vésicules, traitement trop tardif).
507
3. Vaccination Modalités * □ Deux vaccins à virus vivant atténué sont disponibles. * Schéma vaccinal : deux doses espacées d'au moins 1 mois, idéalement de 3 mois.
* Efficacité : 65 à 100 % de couverture, longue durée mais non définitive.Recommandations de vaccination (Conseil supérieur d'hygiène publique de France) * Généralisation non recommandée (couverture vaccinale insuffisante, risque de déplace ment de l'infection à l'âge adulte avec formes plus graves).
* Indications : - post-exposition, dans les 3 jours suivant l'exposition à un patient avec éruption chez les adultes (> 18 ans) immunocompétents sans antécédents de varicelle (ou dont l'his toire est douteuse); le contrôle de la négativité de la sérologie est facultatif ;
- adolescents de 12 à 18 ans sans d'antécédents cliniques de varicelle ou dont l'histoire est douteuse; le contrôle préalable de la négativité de la sérologie peut être pratiqué dans ce cas;
- femmes en âge de procréer sans antécédents cliniques de varicelle ou dont l'histoire est douteuse; le contrôle préalable de la négativité de la sérologie peut être pratiqué dans ce cas. La vaccination sera effectuée après un test négatif de grossesse et sous couverture d'une contraception efficace de 3 mois après chaque dose;
- professionnels de santé sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative : - à l'entrée en première année des études médicales et paramédicales, - à l'ensemble du personnel de santé en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, pédiatrie, maladies infectieuses),
- tout professionnel en contact avec la petite enfance (crèches, collectivités d'enfants) sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative,
208
- toute personne en contact étroit avec des personnes immunodéprimées dont la sérologie est négative,
- enfants candidats receveurs d'une greffe d'organe solide, sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, dans les 6 mois précédant la greffe avec 2 doses à 1 mois d'intervalle, et en pratiquant une surveillance du taux d'anticorps après la greffe.
* La vaccination est contre-indiquée chez la femme enceinte et en cas de déficit immunitaire
important.
508
B. Zona 1. Traitement local O Le traitement local est le même que celui de la varicelle.
2. Traitement antiviral systémique Indications
* Indiqué uniquement en cas d'immunodépression, à partir de 50 ans ou si zona ophtalmique. * À débuter dans les 72 heures suivant le début de l'éruption. * Pas d'éviction de collectivité.
Modalités Chez les sujets immunocompétents : par voie orale
* Zona ophtalmique, quel que soit l'âge (prévention des complications oculaires).* Zona non ophtalmique, tous les sujets de plus de 50 ans (prévention des algies post-zostériennes).
* Valaciclovir pendant 7 jours (AMM).
Chez les sujets immunodéprimés : IV * Aciclovir (IV). * Durée minimale de 7 à 10 jours (AMM). * L'arrêt du traitement immunosuppresseur, y compris la corticothérapie, n'est pas
systématique.
509
3. Traitements complémentaires du zona ophtalmique En dehors du traitement antiviral toujours nécessaire, après avis spécialisé : * pommade ophtalmologique à l'aciclovir; * corticoïdes locaux : - classiquement contre-indiqués, - indiqués seulement pour les kératites immunologiques et les uvéites antérieures après
avis ophtalmologique.
510
4. Traitement des douleurs associées Phase aiguë * Antalgiques de palier II à III. * Pas de corticothérapie générale.
Algies post-zostériennes * Antalgiques systémiques à visée neuropathique : - amitriptyline ou gabapentine (AMM); - carbamazépine, prégabaline (hors AMM).
* Anesthésiques locaux : - emplâtre de lidocaïne (maximum 12 heures par jour);
- capsaïcine locale (préparation magistrale).
511
5. Vaccination * □ Modalités :
- un seul vaccin à virus vivant atténué est disponible; - schéma vaccinal : une dose; - efficacité : 70 % de couverture, longue durée mais non définitive.
* Recommandations de vaccination (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) : - recommandée chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus y compris chez les sujets ayant déjà présenté un ou plusieurs épisodes de zona;
- contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées.
512
* O Varicelle et zona : même virus VZV. Varicelle : primo-infection ; zona : récurrence localisée. * Incubation de la varicelle : 14 jours. * Varicelle : maladie très contagieuse, très fréquente et habituellement bénigne dans l'enfance. Pas de traitement antiviral.
* Varicelles de l'adulte, risque de complications viscérales (pneumopathie varicelleuse grave...). * Varicelle chez la femme enceinte : — avant la 20r semaine : risque de foetopathie varicelleuse sévère; — dans les jours précédant ou suivant l'accouchement : risque de varicelle néonatale très grave.
* Varicelle chez les immunodéprimés, grave : traitement antiviral systématique. * Zona plus fréquent et plus grave chez les sujets âgés. Les algies post-zostériennes sont très fréquentes après 50 ans et altèrent la qualité de vie. Le zona ophtalmique avec complications oculaires graves se rencontre plus souvent à cet âge.
* Zona du sujet de plus de 50 ans et zona ophtalmique : traitement antiviral précoce. * Douleurs aiguës très fréquentes : antalgiques de classe II à III. * Douleurs post-zostériennes : antalgiques à visée neuropathique.
* Zona chez un adulte jeune : faire une sérologie VIH.
513
O Un contact contaminant avec le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est suivi d'une primo-infection symptomatique dans plus de 50 % des cas. Les symptômes, souvent discrets et peu spécifiques, ne doivent pas être interprétés à tort comme ceux d'une virose plus banale ou d'un accident médicamenteux. L'hypothèse d'une primo-infection VIH doit au contraire être systématiquement évoquée pour limiter les risques de transmission et surtout pour permettre une prise en charge précoce, qui favorisera la restauration
immunitaire.
514
Physiopathologie * Les modes de transmission du VIH sont : contact sexuel ou exposition au sang (transmission maternofoetale, toxicomanie IV, exposition professionnelle...).
* Le risque de transmission dépend : - de la charge virale du « contaminant », - de l'existence d'effractions des barrières cutanées et/ou muqueuses du «contaminé» (présence d'une infection sexuellement transmissible ou IST).
* L'incubation dure 2 à 3 semaines en moyenne. * Q En cas de contamination muqueuse, infection des cellules de Langerhans puis transfert aux lymphocytes CD4. Le virus atteint alors les premiers ganglions de drainage puis la dis sémination survient (4 à 11 jours après la contamination), s'accompagnant d'une virémie. Celle-ci est mise en évidence par détection d'ARN viral par PCR. À ce stade, le malade est contaminant, la virémie plasmatique est très élevée et la sérologie négative.
* Les premiers anticorps à apparaître, mis en évidence par Western blot, sont les anticorps dirigés contre les protéines du core p18-p24 puis contre les glycoprotéines d'enveloppe. La sérologie se positive 3 à 6 semaines après la contamination, le plus souvent 1 à 2 semaines après le syndrome clinique de primo-infection.
* Après cette phase de réplication virale active, la charge virale diminue progressivement pour atteindre un plateau d'intensité variable. Un traitement précoce permet de diminuer le taux de charge virale résiduelle après la primo-infection.
* Cette phase aiguë s'accompagne d'une lymphopénie T CD4, d'une augmentation des lym phocytes T CD8 cytotoxiques, et d'une diminution du rapport CD4/CD8.
* Par la suite, on estime qu'il faut environ 6 mois après la séroconversion pour atteindre l'état d'équilibre immunovirologique.
213
II. Manifestations cliniqu
515
II. Manifestations cliniques A. Syndrome rétroviral aigu O II associe variablement : * un tableau d'allure grippale (90 % des cas) avec fièvre (38 à 39,5 °C), sueurs, asthénie, malaise général, arthralgies et myalgies, céphalées, douleurs pharyngées (énanthème du palais dur), douleurs rétro-orbitaires;
* une polyadénopathie ferme et indolore, symétrique (75 %); * des signes neurologiques (20 %), avec syndrome méningé, troubles du comportement, plus rarement encéphalite, crises convulsives ou polyradiculonévrite, ou paralysie faciale périphérique;
* des signes digestifs (diarrhée) et une toux (10 %).
516
B. Exanthème Il est présent dans 60 à 70 % des cas. Il est en fait capital d'évoquer la possibilité d'une primo-infection VIH devant toute éruption généralisée et fébrile de l'adulte. C'est un érythème généralisé qui : * est habituellement morbilliforme fait de maculo-papules de quelques millimètres à 1 cm de diamètre, arrondies ou ovalaires, bien limitées, non squameuses (fig. 11.1); tout type de
rash (fig. 11.2) doit évoquer une primo-infection au VIH ;* apparaît entre le 1er et le 5e jour des signes généraux; * prédomine sur le tronc, la racine des membres et le cou, parfois le visage; * peut toucher les paumes et les plantes. Le prurit est rare et modéré. La durée de l'éruption est de 5 à 10 jours.
Les autres formes sont rares : urticarienne, vésiculo-pustuleuse
C. Manifestations muqueuses Il s'agit d'énanthème de la muqueuse buccale et/ou d'érosions muqueuses de 5 à 10 mm de diamètre (fig. 11.3) responsables de douleurs à la déglutition.
Des érosions ou des ulcérations oesophagiennes, génitales et anales sont possibles.
517
Diagnostic positif * O II repose sur la sérologie VIH combinée (ELISA Ag p24, ELISA Ac VIH) et l'ARN-VIH plasmatique. * Syndrome mononucléosique (CD8) : 50 %. * Lymphopénie (CD4) : 40 %. * Thrombopénie: 25%.
* Cytolyse hépatique : 30 %.
518
III. Diagnostic différentiel A. Maladies infectieuses
O On distingue : * la syphilis secondaire en présence d'un syndrome cutané et systémique; * un exanthème viral autre, une toxoplasmose...
B. Pityriasis rosé de Gibert Le pityriasis rosé de Gibert ne s'accompagne pas de signes généraux.
C Toxidermie
Rechercher de principe une prise médicamenteuse.
519
IV. Évolution La guérison du syndrome clinique de primo-infection est spontanée en 1 à 3 semaines. Si lymphopénie marquée, des infections opportunistes sont possibles (candidose oesopha
gienne, cryptosporidiose digestive...).* La sévérité de la primo-infection est considérée comme un marqueur pronostique d'évolu tion de l'infection vers le syndrome d'immunodéficience acquise (Sida).
520
V. Traitement O Un traitement antirétroviral précoce est indiqué lors d'une primo-infection, indé pendamment des symptômes, du taux de CD4 et de la charge virale. Le malade doit être clairement informé des risques de transmission du VIH à son entourage et des mesures de prévention indispensables. Le traitement doit s'associer à la demande d'un test génotypique de résistance du VIH avec
adaptation du traitement antirétroviral aux résultats si besoin.
521
A. Traitement prophylactique post-exposition (PEP) Les patients doivent consulter au plus tard dans les 48 heures après une exposition sexuelle au VIH. Une sérologie VIH, VHB et syphilis doit être demandée en urgence. En fonction des risques de transmission (maximum en cas de rapport anal réceptif avec un partenaire séroposi tif pour le VIH, beaucoup plus faible en cas de rapport orogénital réceptif) et après un entretien et un examen clinique, un traitement antirétroviral prophylactique peut être proposé. La durée du traitement est de 4 semaines et des consultations de contrôle sérologique y compris des
autres IST doivent être établies.
522
B. Traitement prophylactique pré-exposition (PrEP) L'association ténofovir-emtracitabine est administrée habituellement à la dose de 1 cp/jour. La
prescription initiale était limitée aux médecins hospitaliers ou aux médecins des CeGIDD, mais
un élargissement à tous les médecins a été décidé en juin 2021.
523
VI. Manifestations dermatologiques devant faire proposer une sérologie VIH
Outre l'exanthème de la primo-infection à VIH, une sérologie VIH doit être proposée en pré sence des dermatoses suivantes : * infection sexuellement transmissible (voir chapitre 9 - item 162); * zona de l'adulte jeune (voir chapitre 10 - item 168); * candidoses et dermatophytoses florides et/ou multirécidivantes (voir chapitre 8 - item 155) ; * maladie de Kaposi (fig. 11.4); . Q dermatite séborrhéique (floride et/ou résistante au traitement) (voir chapitre 1 item 111);
* psoriasis de novo sans antécédent familial (floride et/ou résistant au traitement) (voir cha
pitre 7 - item 117) ;
524
O La primo-infection par le VIH est symptomatique dans environ 50 à 80 % des cas. * Une éruption cutanée est présente dans 60 à 70 % des cas symptomatiques. * La primo-infection par le VIH doit être systématiquement évoquée en présence d'un érythème généra lisé fébrile de l’adulte.
217
* Des érosions muqueuses, buccales, génitales ou anales sont possibles. * Les tests biologiques doivent être demandés avec l’accord du malade. * Le diagnostic au stade aigu repose sur l’ARN VIH sérique et l’antigénémie p24. * À ce stade, la sérologie VIH est en général négative. Elle doit être répétée 3 à 4 semaines plus tard. * Un traitement antirétroviral précoce est recommandé lors de la primo-infection pour diminuer le taux de charge virale résiduelle, éviter la progression de l’infection vers le Sida, et favoriser une meilleure
restauration immunitaire.
525
I. Définition * O La gale humaine est due à la contamination de la peau par un acarien Sarcoptes scabiei variété hominis.
219
* Les signes cliniques sont la conséquence à la fois de l'infestation parasitaire et de la réaction
de l'organisme contre les sarcoptes et leurs déjections.
526
II. Épidémiologie * Q Un acarien femelle est responsable de la maladie. Ses caractéristiques sont les suivantes : - peut se déplacer facilement à la surface de la peau de plusieurs centimètres par heure; - bonne mobilité pour des températures de 25 à 30 °C ; - tué très rapidement par des températures de 55 °C ; - perd sa mobilité en dessous de 20 °C ; - meurt en 12 à 24 heures; - incubation environ 3 semaines; plus courte si réinfestation; - durée du cycle parasitaire environ 20 jours; - la «charge» parasitaire habituelle est de 10-20 femelles/individu.
* La transmission est interhumaine directe par des contacts intimes et prolongés (cadre familial, couple). La gale doit faire rechercher des rapports sexuels à risque (penser aux autres IST).
* La transmission indirecte par les vêtements ou la literie est beaucoup plus rare sauf dans les formes profuses et hyperkératosiques.
* Elle peut survenir par épidémies dans les collectivités médicalisées et foyers de per sonnes âgées, dans les milieux sociaux défavorisés ou dans une population aux moyens de défense immunitaire amoindris (spontanément ou par un traitement local et/ou
général).
527
III. Diagnostic A. Forme typique O La forme typique comporte les signes suivants : * un prurit diffus à recrudescence nocturne, épargnant le visage; il a souvent un carac tère conjugal ou familial. Il faut penser à la gale devant tout prurit car certaines formes sont pauci-lésionnelles;
* des lésions cutanées non spécifiques fréquentes, dues au grattage, et dont la topogra phie est évocatrice : - espaces interdigitaux, - face antérieure des poignets, - coudes et emmanchures antérieures, - ombilic, - fesses, - face interne des cuisses, - organes génitaux externes chez l'homme, - mamelon et aréole mammaire chez la femme;
* des lésions spécifiques, à rechercher systématiquement : - les sillons scabieux (fig. 12.1) : - ces lésions sinueuses, de quelques millimètres de long, correspondent au trajet de l'acarien femelle dans la couche cornée de l'épiderme,
220
- topographie : entre les doigts et sur la face antérieure des poignets. Chaque sillon contient les oeufs pondus et à l'une des extrémités peut se trouver une discrète surélévation correspondant à la position de l'acarien femelle (éminence acarienne);
- les vésicules perlées : ces petites élevures translucides, reposant sur une base érythé mateuse, siègent surtout dans les espaces interdigitaux,
- les nodules scabieux : il s'agit de papulo-nodules rouges ou violacés, prurigineux,
parfois excoriés, siégeant surtout sur les régions génitales de l'homme (fig. 12.2i).
528
B. Formes cliniques 1. Gale du nourrisson
Q Elle est particulière par l'existence de : * vésiculo-pustules palmaires et plantaires; * nodules scabieux péri-axillaires (fig. 12.3);
* l'atteinte possible du visage.
529
2. Gale prof use Ses caractéristiques sont les suivantes : * caractère profus et étendu de l'éruption cutanée (y compris le dos); * elle est la conséquence : - d'un diagnostic tardif ; - parfois d'un déficit immunitaire (infection par le VIH en particulier) ou de traitements inadaptés (corticothérapie locale ou générale).
* elle survient souvent chez des personnes âgées, alitées, ayant des troubles des fonctions
supérieures.
530
3. Gale hyperkératosique * Terrain : immunodéprimés ou sujets âgés en collectivité traités par des médicaments immu nosuppresseurs locaux ou généraux (corticothérapie typiquement).
* Contagiosité majeure en raison d'une prolifération parasitaire intense. * Prurit, le plus souvent discret, voire absent. * Aspect particulier : atteinte de tout le corps y compris le visage, le cuir chevelu et les ongles,
voire érythrodermie avec zones hyperkératosiques (fig. 12.4).
531
4. Formes compliquées Il peut s'agir : * d'une surinfection avec impétiginisation des lésions : tout impétigo de l’adulte doit faire rechercher une gale. Dans les pays en développement, la gale surinfectée est une cause majeure de rhumatisme articulaire aigu et de glomérulonéphrite post-streptococcique ;
* d'une eczématisation : secondaire à la gale ou à son traitement; * de nodules post-scabieux : lésions papulo-nodulaires prurigineuses rouges ou cuivrées pouvant persister plusieurs semaines après un traitement efficace; leur siège est ubiqui
taire; ils ne contiennent pas de sarcopte et sont d'origine immuno-allergique.
532
C. Diagnostic positif O Le diagnostic est avant tout clinique et repose sur l’anamnèse (prurit à renforce ment nocturne, familial ou du partenaire sexuel) et l'éruption cutanée de topogra phie évocatrice. O II peut être confirmé par l'examen parasitologique. La mise en évidence de l'acarien est difficile en dehors des formes profuses et hyperkératosiques. Il faut gratter un sillon avec un vaccinostyle, recueillir le matériel de ce sillon en prélevant, si possible, l'éminence acarienne. L’examen au microscope permet de voir les oeufs ou l'acarien adulte femelle. La dermatoscopie montre un aspect caractéristique «en deltaplane» (fig. 12.5) et permet de remplacer l'examen parasitologique qui n'est pas facilement accessible en pratique de ville et qui n'est, dans tous les cas, pas obligatoire pour le diagnostic. O II n'y a pas de signe biologique spécifique de gale.
En cas de rapports sexuels à risque, il faudra prescrire un bilan d'IST.
533
D. Diagnostic différentiel Q II convient d'éliminer les affections prurigineuses généralisées : * la pédiculose corporelle, qui se caractérise par un prurit diffus, notamment de la face posté rieure du corps, en particulier du dos, et des lésions de grattage chez des sujets à l'hygiène très défectueuse. Les poux sont facilement trouvés dans les vêtements (coutures);
* les gales d'origine animale, qui donnent chez l'homme un prurit avec des lésions excoriées, mais pas de sillon; le diagnostic est fondé sur la notion de présence d'animaux d'élevage ou domestiques au contact du malade;
* les prurits sine materia (voir chapitre 6 - item 116); il convient d'éliminer toutes les causes
de prurit sine materia, notamment les prurits métaboliques.
534
IV. Traitement A. Traitement général O II s'agit de l'ivermectine : * 200 pg/kg PO en prise unique; * à répéter systématiquement 7 à 14 jours plus tard du fait du cycle du parasite : délai de cette deuxième dose hors AMM, mais elle est indispensable pour éviter les échecs de traitement;
* AMM chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 2 ans et de plus de 15 kg.
535
B. Traitements locaux Les traitements locaux sont développés dans le tableau 12.1. Les modalités d'utilisation sont les suivantes : * après une douche tiède au savon, appliquer le produit sur la totalité du corps y compris les zones génitales ainsi que le cuir chevelu et le visage s'il y a un doute sur leur atteinte;
* laisser sécher quelques minutes puis mettre des sous-vêtements propres; ne pas se laver pendant 24 heures, puis prendre une douche à l'eau et au savon. À ce moment-là, la peau peut être sèche et prurigineuse; il faut donc prescrire un soin émollient;
* l'application doit être répétée 8 jours plus tard (mauvaise action sur les oeufs);* chez l'enfant entre 1 mois et 2 ans, la durée d'application du produit sera de 12 heures et non de 24 heures; * l'alternative est la perméthrine à 5 % en crème. Elle doit être appliquée 8 à 12 heures et
renouvelée 7 jours plus tard.
536
Tableau 12.1 O Traitements locaux Principe actif
Mode d'emploi et terrain
Temps d'application et conditions particulières
Benzoate de benzyle Émulsion cutanée à 10 %, prescription médicale facultative Remboursement 65 %
Perméthrine Crème à 5 % Tube de 30 g Remboursement 65 %
2 applications à 8 jours d'intervalle du cuir chevelu aux orteils, dès 1 mois Possible chez la femme enceinte Hors allaitement
2 applications à 7 jours, du cou aux orteils, dès 2 mois Possible chez femme enceinte Hors allaitement
Chez l'adulte, laisser 24 heures Chez l'enfant entre 1 mois et 2 ans, laisser 6 à 12 heures Après 2 ans, laisser 24 heures
Laisser 8 à 12 heures 2 mois-1 an : 3,75 g (1/8 tube) 1-5 ans : 7,5 g (1/4 tube) 6-12 ans : 15 g (1/2 tube)
> 12 ans : 30 g (1 tube)
537
C. Indications 1. Au niveau individuel
224
Il faut traiter simultanément le sujet parasité et toute personne ayant eu un contact intime avec le malade (famille, partenaires sexuels). En cas de gale commune, à domicile, il faut prescrire un traitement local qui, correctement réalisé, peut suffire ou un traitement PO (pour faciliter l'observance, lorsque le nombre de per sonnes à traiter est important, ou en cas de difficultés prévisibles de réalisation du traitement local). En cas de gales profuses et hyperkératosiques, il faut : * isoler le malade : idéalement en hospitalisation; * prescrire un traitement PO associé à un traitement local ; * avoir une définition large des sujets contacts; * prescrire une antibiothérapie en cas d'impétiginisation.
Les nodules post-scabieux persistants ne constituent pas une indication de retraitement.
538
2. Au niveau environnemental * Laver les vêtements, draps, serviettes (si possible à haute température), au-delà de 60 °C avec si possible sèche-linge et repassage.
* Pas de désinfection de l'environnement en cas de gale commune. * Décontamination des lieux de vie à envisager en cas de gale profuse.
3. Au niveau de la collectivité
* Stratégie de prise en charge en concertation avec les autorités sanitaires. * Traiter au minimum toutes les personnes en contact et au maximum toutes les personnes vivant, travaillant ou visitant l'institution (traitement PO).
* Prévenir les familles en présence du patient ou avec son accord. * Enfants : éviction de la collectivité jusqu'à 3 jours après le traitement (gale com mune) et jusqu'à négativation de l'examen parasitologique pour les gales profuses et
hyperkératosiques.
539
Prurit persistant □ Devant un prurit persistant (8 à 15 jours après le traitement), penser : * à une irritation par le traitement; * à un eczéma de contact; * à une parasitophobie; * aux autres causes de prurit; * à un échec du traitement de la gale : diagnostic établi en présence de lésions cliniques évocatrices et/ou
d'un examen parasitologique positif.
540
I. Pédiculose du cuir chevelu A. Définition
225
O Elle est due à l'infestation du cuir chevelu par le pou de tête (Pediculus humanus var. capitis)
et touche avec prédilection les enfants d'âge scolaire et les sujets en situation de précarité.
541
B. Épidémiologie O Le pou adulte est hématophage. La femelle adulte pond les oeufs à raison de 10 à 20 par
jour, à proximité de l'émergence des cheveux. L'éclosion est assez rapide (une semaine). En raison de la pousse des cheveux, une lente située à plus de 1 cm de l'émergence est considérée comme non viable.
La transmission interhumaine est directe (contact des têtes surtout chez les enfants en milieu
scolaire) ou plus rarement interhumaine indirecte par les bonnets, les peignes, les brosses...
542
C Diagnostic O Le diagnostic est fondé sur la notion d'un prurit du cuir chevelu, diffus ou à prédo minance rétro-auriculaire pouvant s'étendre vers la nuque. L'examen clinique met en évidence des lésions de grattage du cuir chevelu et de la nuque et/ ou des lésions croûteuses surinfectées associées parfois à des adénopathies cervicales. Tout impétigo de la nuque ou du cuir chevelu doit faire rechercher une pédiculose. Le diagnostic de certitude repose sur la découverte des poux vivants (visibles à l'oeil nu et très mobiles). La présence de lentes vivantes oriente seulement le diagnostic : il s'agit d'oeufs visibles à l'oeil nu, collés aux cheveux et ne coulissant pas le long de la tige pilaire (fig. 12.6).
Elles sont plus faciles à mettre en évidence dans les régions rétro-auriculaires.
543
II. Pédiculose corporelle A. Définition
Elle est due à l'infestation du corps par le pou de corps (Pediculus humanus var. corporis) et
touche avec prédilection les sujets en état de précarité.
544
B. Épidémiologie G La pédiculose corporelle est beaucoup plus rare que la pédiculose du cuir chevelu. La trans mission est interhumaine directe ou due aux vêtements. Le pou circule sur le corps le temps de
se nourrir; il se réfugie ensuite dans les vêtements et pond ses oeufs sur les fibres.
545
C. Diagnostic O Le tableau clinique est stéréotypé : * prurit; * lésions de grattage disséminées sur le tronc et la racine des membres, pouvant être hémor ragiques ou se surinfecter : rechercher des signes d'impétiginisation.
Le diagnostic de certitude est fondé sur la découverte de poux sur le corps lors du déshabillage
ou sur les vêtements (coutures en particulier).
546
III. Phtiriase (poux de pubis, morpion) O II s'agit d'une ectoparasitose due à Phtirius inguinalis. Le diagnostic repose sur la notion d'un prurit pubien associé à des lésions de grattage qui
peuvent être impétiginisées et s'accompagner d'adénopathies inguinales
L'examen attentif révèle les poux adultes sous la forme d'une petite tache grise près de l'orifice des poils. Les lentes sont à la limite de la visibilité sous la forme d'une petite masse arrondie, collée au poil. Les poils des régions péri-anale, axillaire et pectorale peuvent être touchés. La colonisation des cils est possible. Contrairement au pou de tête et au pou de corps qui sont très mobiles, le pou de pubis vit accroché aux poils de la région génitale près de leur émergence. Il pond les oeufs sur la pilosité
génitale. La phtiriase est une infection sexuellement transmissible (IST).
547
IV. Traitement A. Moyens Le mauvais effet lenticide des produits explique qu'il faut prescrire systématiquement un second traitement 7 à 10 jours plus tard. Le malathion et la perméthrine ne sont plus disponibles. Ils ont été remplacés par les spécialités à base de diméticone ou oxyphthirine qui entraînent une destruction mécanique du pou. Les shampooings et les poudres sont beaucoup moins efficaces que les solutions, lotions ou
crèmes et ne devraient plus être utilisés.
548
B. Indications 7. Pédiculose du cuir chevelu
À l'échelon individuel Il faut traiter rapidement le sujet parasité avec un produit pédiculicide : * présenté sous forme de solution, lotion ; * pas de traitement présomptif ; * en cas d'examen de contrôle positif (poux vivants à J2 ou J12), retraiter : - J2 + : changer de classe pharmacologique (résistance probable des poux aux insecticides), - J12+ : produit initial (mauvais effet lenticide : voir plus haut).
Appliquer raie par raie et garder le produit 15 minutes à 1 heure en contact avec le cuir chevelu avant un shampooing non traitant, suivi d'un rinçage et d'un peignage soigneux. Ce traitement peut être refait 7 à 10 jours plus tard pour tuer les poux qui auraient éclos dans l'intervalle. La décontamination des vêtements et de la literie est à effectuer grâce à un lavage à 50 °C au moins ou à l'utilisation d'un aérosol insecticide. Éviction scolaire non systématique. Le traitement de la fratrie et de l'entourage n'est pas indispensable. Le traitement préventif, notamment par les shampooings, n'a aucun intérêt. Les shampooings ne sont jamais curatifs et pourraient favoriser l'émergence de la résistance. Il faut traiter les personnes parasitées vivant dans le foyer du cas index. En cas d'échec d'un traitement local bien conduit, on peut utiliser l'ivermectine 400 pg/kg en prise unique (sujets de plus de 2 ans et de plus de 15 kg) répétée à 7 jours. Cependant, il n'y
a pas d'AMM dans cette indication.
549
Au niveau environnemental Il faut traiter les vêtements et la literie en cas d’infestation massive : lavage en machine (pro gramme cycle long) des oreillers, peluches, bonnets... La désinfection des locaux est inutile.
Au niveau de la collectivité d'enfants Il faut : * faire pratiguer un examen du groupe par une personne formée;
* prévenir les parents par écrit (examen des membres de la famille, parents compris).
550
Causes d'échec Q Les causes d’échec du traitement sont : *
l’incompréhension, l'ignorance, la négligence;
* * *
le coût (aucune des spécialités n'est remboursée); la réinfestation (à partir de l'environnement); la durée et/ou la fréquence d’utilisation insuffisantes;
* l'application d’une quantité insuffisante de produit; * une forme galénique inappropriée; *
l'acquisition de résistance des poux
551
2. Pédiculose corporelle La décontamination du linge et de la literie est le plus souvent suffisante.
3. Phtiriase inguinale
Les poux de pubis relèvent du même traitement que la pédiculose du cuir chevelu. Le meilleur traitement à ce niveau est le rasage.
Il faudra dépister une autre IST associée et traiter les partenaires.
552
O Penser au diagnostic de gale devant tout prurit de topographie évocatrice (tableau 12.2). □ Diagnostics difficiles : gale pauci-lésionnelle, formes profuses et hyperkératosiques, gale du nourris son (des vésicules palmaires et/ou plantaires, une atteinte du visage chez un nourrisson doivent évoquer une gale).
Un impétigo de l’adulte doit faire suspecter une ectoparasitose.O En cas de gale, il faut traiter simultanément les sujets atteints et les sujets contacts sans oublier la désinfection du linge et de la literie. Schéma thérapeutique précis à détailler au malade par écrit.
Pas de traitements répétés abusifs.
553
Ectoparasitoses : résumé Gale commune Sarcoptes scabiei var. hominis
Pédiculose du cuir chevelu Pediculus humanus (capitis)
Transmission interhumaine
Transmission indirecte Prurit (topographie)
++ -
Espaces interdigitaux Emmanchures Fesses Organes génitaux externes Mamelons et aréoles : femme Palmo plantaire (nourrisson)
Diagnostic parasitologique
Complications maladies associées
Traitement Intérêt de la dermoscopie
Surinfection Recherche rapports à risque (IST)
++ +
Diffus (rétroauriculaire +)
Pédiculose corporelle Pediculus humanus (corporis)
++ ++
Tronc (racine des membres)
Phtiriase Phtirius inguinalis
++ -
Pubis (zones pileuses ±)
+ + Surinfection
PO et/ou local Pour la pédiculose, traitement local et exceptionnellement traitement général (hors AMM)
Infections transmises par le pou (rare)
Local
554
O Les lymphomes cutanés sont des proliférations lymphocytaires malignes à point de départ cutané, sans atteinte extracutanée au moment du diagnostic. Ils doivent être différenciés des lymphomes systémiques secondairement cutanés. Les lymphomes cutanés primitifs ont des caractères cliniques et évolutives particuliers et leur pro nostic est différent (le plus souvent meilleur) de celui des lymphomes ganglionnaires de même type histologique. Leur prise en charge doit donc tenir compte de leur caractère cutané primitif. Ils représentent par ordre de fréquence le troisième type de lymphome après les lymphomes ganglionnaires et digestifs. La classification de ['Organisation mondiale de la santé (2016) est fondée sur des critères cliniques, anatomopathologiques et immunohistochimiques. Elle distingue les lymphomes cutanés T et B, et comprend de nombreuses entités anatomocliniques. Seuls les signes cutanés de ces entités seront décrits ici : * le sous-groupe des lymphomes cutanés T épidermotropes, comprenant le mycosis fongoïde (et ses variantes) et le syndrome de Sézary, est le plus important en termes de fréquence;
* les autres lymphomes cutanés T ou les lymphomes B sont plus rares.
555
I. Lymphomes T cutanés A. Mycosis fongoïde
1. Clinique Le mycosis fongoïde (MF) est le lymphome cutané le plus fréquent. Les manifestations cutanées sont le plus souvent isolées : initialement, macules érythémateuses et squameuses non infiltrées, de plusieurs centimètres, prédominant sur les zones photoprotégées : seins, tronc et racine des membres, fesses (fig. 21.1). L'aspect peut être proche de lésions de psoriasis. La fixité, la déli mitation nette et l'aspect figuré des lésions ainsi que le prurit sont évocateurs du diagnostic de
MF; ultérieurement, ces lésions s'infiltrent (s'épaississent) et deviennent des plaques (fig. 21.2).
556
2. Histologie * 0 Le diagnostic de MF repose sur la biopsie cutanée, souvent complétée d'un génotypage du TCR.
* Au début, l'histologie peut être non spécifique. Il faut répéter les biopsies cutanées. * L'aspect caractéristique est un infiltrat de lymphocytes au noyau circonvoluté dans le derme, qui ascensionnent dans l'épiderme en petits amas ou thèques (épidermotropisme).
* Les lymphocytes tumoraux sont CD3+, CD4+, CD8 . * Aux stades avancés (tumeurs cutanées) : transformation cytologique avec lymphocytes de grande taille au noyau cérébriforme.
* Le génotypage du TCR montre habituellement un clone T dans les lésions cutanées et
l'absence de clone T circulant.
557
B. Syndrome de Sézary * O II est beaucoup plus rare. * Il réalise une érythrodermie (voir chapitre 4 - item 114 et fig. 4.8) associée à un prurit sévère et à la présence dans le sang de cellules de Sézary (lymphocytes T à noyau irrégulier) à un taux > 1000/mm3.
* Le rapport CD4/CD8 sanguin est > 10. * Il existe souvent une kératodermie palmo-plantaire avec anomalies unguéales, une alopé cie, un ectropion des paupières et des adénopathies.
. 0 Les cellules de Sézary sont détectées dans la peau et les ganglions. * Les caractéristiques de l'immunomarquage sont voisines de celles du MF (CD3+, CD4+, CD8-).
* On retrouve de façon constante un réarrangement clonal T identique dans le sang et dans la peau.
* Le pronostic est plus défavorable que celui du MF.
558
II. Autres lymphomes T cutanés * O Les autres lymphomes T cutanés sont plus rares et hétérogènes aux plans clinique et pronostique.
* Cliniquement, ils réalisent le plus souvent des papulo-nodules ou des tumeurs (unique ou
multiple).
559
III. Lymphomes B cutanés 366
* O Ils sont plus rares que les lymphomes cutanés T. * Ils sont révélés par des papulo-nodules, des tumeurs ou des plaques infiltrées (fig. 21.4).
* L'examen anatomopathologique permet de porter le diagnostic.
560
O Un lymphome cutané doit être évoqué devant : des plaques infiltrées prurigineuses d'évolution chro nique, une érythrodermie, un ou plusieurs nodules.
* Le diagnostic des lymphomes cutanés repose sur la biopsie cutanée qui permet de distinguer les lym
phomes T des lymphomes B. Il est souvent nécessaire de réaliser également un génotypage (BCR ou TCR) dans la peau et le sang.
* * Lymphome cutané T épidermotrope d'évolution lente, le mycosis fongoïde est le lymphome cutané le plus fréquent.
Le diagnostic de mycosis fongoïde doit être validé par une équipe hospitalière. La prise en charge relève
d'une coopération ville-hôpital. Les formes tumorales doivent être traitées en milieu hospitalier.
561
O La corticothérapie locale a représenté une révolution thérapeutique. Ce sont surtout les actions anti-inflammatoire et antiproliférative des dermocorticoïdes (DC) qui sont utilisées en thérapeutique, mais les DC ont d'autres effets biologiques. Pour une indication donnée, un DC doit être choisi en fonction de son niveau d'activité et de son excipient. Les DC ont parfois été prescrits de façon «anarchique», et rendus responsables de certains effets indésirables, parfois sévères, conduisant à une corticophobie qui persiste toujours. Cette «mauvaise réputation» n'est pas justifiée; le respect des règles de bon usage
permet d'éviter les effets secondaires des DC dans l'immense majorité des cas.
562
I. Propriétés et mécanismes d'action des dermocorticoïdes
1. Propriétés anti-inflammatoires +++ et effet vasoconstricteur :en inhibant la production de leucotriènes et de prostaglandines; en inhibant l'expression de molécules d'adhésion (ICAM1).
G C'est l'effet vasoconstricteur des DC qui est à la base du test de McKenzie qui permet d'évaluer l'efficacité et d'établir une échelle de puissance. Il existe une corrélation entre l'inten sité de la vasoconstriction, quantifiée par le blanchiment de la peau, et l'activité anti-inflam matoire du DC testé. La classification des DC est fondée d'une part sur le test de vasoconstriction de McKenzie corrélé à l'activité anti-inflammatoire et, d'autre part, sur les données d'essais cliniques contrôlés. O Quatre niveaux de puissance sont définis : activité anti-inflammatoire très forte (classe IV), activité anti-inflammatoire forte (classe III), activité anti-inflammatoire modérée (classe II), activité anti-inflammatoire faible (classe I) (tableau 22.1). 2. Propriétés antiprolifératives sur les cellules épidermiques (kératinocytes, mélanocytes et cellules de Langerhans), mais aussi les fibroblastes. Certains effets indésirables des DC, tels que l'atrophie cutanée, sont secondaires à leur action sur les fibroblastes (inhibition de la synthèse de collagène). 3. Propriétés immunosuppressives locales, interférant avec les différentes phases de la
réponse immunitaire.
563
II. Indications des dermocorticoïdes Les DC sont indiqués dans de nombreuses dermatoses inflammatoires, au moment des pous sées mais aussi en traitement d'entretien, en particulier : * eczémas (dermatite atopique, eczémas de contact, dysidrose); * psoriasis; * lichen; * prurigo et lichénification; * pemphigoïde bulleuse; * lupus érythémateux chronique; * cicatrices hypertrophiques et chéloïdes; * vitiligo; * pelade. □ Dans quelques indications, en particulier le psoriasis, les DC peuvent être utilisés en asso ciation avec une autre molécule telle que l'acide salicylique ou un analogue de la vitamine D3. O Les dermatoses infectieuses ainsi que les lésions ulcérées sont des contre-indications des DC
de même que certaines dermatoses inflammatoires du visage, comme l'acné et la rosacée.
564
III. Règles de prescription 370
Les modalités de prescription et le choix du DC doivent tenir compte de différents éléments de pharmacologie.
A. Biodisponibilité
O La pénétration des DC se fait par voie transépidermique (trans- et interkératinocytaire) et transfolliculaire, en fonction des caractéristiques de la molécule (polarité, taille, liposolubilité...) mais aussi de nombreux autres facteurs liés au produit lui-même, à la peau et aux
modalités d'application.
565
1. Galénique Les pommades sont constituées d'excipients gras qui accroissent la pénétration par leur effet occlusif. Les crèmes (émulsions « huile dans l'eau » ou « eau dans l'huile ») ont un effet occlusif moindre. Il existe également des gels, moins pénétrants que les crèmes, et des lotions, le plus souvent hydro-alcooliques.
2. Association à d'autres molécules
L'adjonction d'acide salicylique favorise la pénétration du principe actif en réduisant l'hyperkératose si celle-ci est épaisse.
3. Occlusion
En augmentant l'hydratation de la couche cornée et la durée du contact, l'occlusion par un
pansement ou un film imperméable renforce la pénétration du DC.Âge L'absorption est plus importante chez le nouveau-né prématuré et à un moindre degré chez le sujet âgé, du fait de la faible épaisseur de la couche cornée.
5. Topographie des lésions
Elle influence aussi la pénétration. Si on considère que le coefficient d'absorption de l'hydrocortisone est de 1 au niveau de l'avant-bras, il est de 0,14 au niveau des plantes des pieds, de 0,83 pour les paumes des mains, de 3,5 pour le cuir chevelu, de 6 au visage, de 42 au niveau des paupières et du scrotum.
6. Type de dermatose
Quand la barrière cutanée est altérée, la pénétration du DC est plus importante qu'au niveau
de la peau normale.B. Effet réservoirC. Phénomène de tachyphylaxie
566
IV. Modalités de prescription O La prescription d'un DC doit préciser : niveau d'activité, galénique, rythme des applications, quantité, occlusion ou non, et durée du traitement.
A. Niveau d'activité du produit Il détermine le choix de la molécule (DCI).
B. Galénique
O Les crèmes, plus «agréables» à appliquer, sont préférentiellement prescrites. Les pom mades ne sont indiquées qu'en cas de lésions sèches, épaisses, squameuses et kératosiques. Les gels et les lotions sont adaptés aux plis et aux zones pileuses. Les formes shampooings et
mousses sont adaptées au cuir chevelu.C. Rythme des applications Compte tenu de l'effet réservoir, une application quotidienne est suffisante dans la très grande
majorité de cas.
567
D. Quantité de dermocorticoïde O Préciser la quantité est fondamental pour aboutir à un traitement bien conduit. En raison de la corticophobie, un grand nombre d'individus appliqueront une quantité moindre que nécessaire, aboutissant à un échec thérapeutique par insuffisance de dose. À l'inverse, ceux qui utilisent une quantité accrue risquent des effets secondaires. En outre, l'observance thérapeutique est dans la majorité des cas insuffisante dans les dermatoses chroniques. Indiquer la dose précise fait partie de la prescription de DC non seulement pour optimiser le ratio efficacité/tolérance mais aussi pour accroître l'observance. La quantité sera appréciée en fonction de la surface atteinte (en sachant que pour traiter l'ensemble de la surface corporelle d'un homme de corpulence moyenne, il faut environ 30 g par jour d'un topique). Il est utile d'apprécier, surtout dans les dermatoses chroniques, le nombre de tubes utilisés lors des consultations de suivi afin de corriger, si nécessaire, l'excès ou le plus souvent l'insuffisance
du traitement.E. Occlusion
568
F. Durée du traitement O Dans les affections chroniques, un arrêt progressif, en espaçant les applications, est parfois proposé pour éviter un « rebond » de la dermatose. Dans les dermatoses aiguës, l'arrêt peut être brutal une fois la guérison obtenue. Dans certaines dermatoses, comme la dermatite atopique, des études récentes montrent l'in térêt d'un traitement préventif au rythme de deux applications par semaine sur la peau guérie,
pour éviter les rechutes.
569
V. Effets secondaires des dermocorticoïdes Si les indications des DC sont bien posées et les modalités de prescription respectées, le risque d'effets indésirables est quasi inexistant. Les effets secondaires sont détaillés dans le tableau 22.2. Ils n'apparaissent qu'en cas de traitements prolongés, avec des DC forts ou très forts, sur de grandes surfaces, sur des peaux altérées et/ou sous occlusion. Les effets secondaires systémiques surviennent plus souvent chez l'enfant en raison d'un rapport surface corporelle/poids plus important. Bien que les DC aient une action anti-inflammatoire puissante, ils sont exceptionnelle
ment capables d'induire une allergie de contact, aiguë ou chronique :ou même s'aggrave malgré le traitement local. O Dans des circonstances autres que celles des traitements dermatologiques, comme l'utilisation de DC pour une dépigmentation volontaire, les effets indésirables sont beau coup plus fréquents, à type d'infections cutanées, vergetures, dyschromies, retard de
cicatrisation...
570
Tableau 22.2 O V Effets secondaires des dermocorticoïdes 1. Atrophie : - épidermique : épiderme fin, fragile, peau en papier à cigarette - dermique : retard de cicatrisation, pseudo-cicatrices, télangiectasies, purpura, vergetures, visibilité du réseau veineux
2. Dermatites rosacéiformes du visage : - acné induite - aggravation ou induction d'une rosacée - dermatite péri-orale (équivalent d'une rosacée induite)
3. Infections cutanées : - transformation de l'éruption par usage inadéquat des dermocorticoïdes : dermatophytes (trichophytose rosacéiforme, granulomateuse), gale
- aggravation d'une infection : herpès... - surinfection secondaire d'une dermatose (peu fréquente)
4. Effets secondaires oculaires en cas d'applications prolongées aux paupières : - glaucome - cataracte
5. Effets hormonaux : - sur la zone d'application : hypertrichose
- effets secondaires systémiques (cushing induit) : très rares
571
La prescription en pratique * O 1. Spécialité ou DCI (selon la classe d'activité : voir tableau 22.1). *
2. Galénique.
* * * * *
3. Rythme : 1 application par jour en général.
4. Quantité à prescrire selon la surface (nombre de tubes, unités phalangettes). 5. Durée du traitement.
6. Évaluation du nombre de tubes utilisés lors des consultations de suivi.
7. Surveillance en fonction : - du traitement à court ou à long terme; - de l'effet thérapeutique attendu; - de la non-amélioration;
- de l'apparition d’effets secondaires.
572
O Les dermocorticoïdes sont utilisés pour leurs actions anti-inflammatoire et antiproliférative. La classification est fondée sur le niveau d'activité ou classe (de I faible à IV très forte). La prescription d'un dermocorticoïde nécessite, en fonction du diagnostic, de la topographie et de l'âge, de faire le choix de la classe, de la galénique, du nombre d'applications quotidiennes (habituellement une seule); la quantité nécessaire est définie selon la surface à traiter et la durée prévue du traitement.
Un suivi est nécessaire en cas de dermatose chronique, surtout chez l'enfant.
573
I. Diagnostic positif O Le tableau typique de « grosse jambe rouge aiguë » associe : * un placard érythémateux assez bien limité, parfois extensif, avec un oedème, en général unilatéral ;
* une fièvre au moins >38 °C ; *
d'installation rapide en quelques heures, voire quelques jours.
La cause de loin la plus fréquente est l'érysipèle, dermohypodermite infectieuse aiguë streptococcique, dont le diagnostic est en général facile. D'autres causes sont possibles, de diagnostic
parfois plus difficile.
574
II. Diagnostic étiologique A. Éléments du diagnostic
1. Interrogatoire Il fait préciser : * la date de début, le mode de début (brutal ou insidieux) et les modalités d'extension (rapide ou lente);
* les signes associés : frissons, fièvre, douleur locale aggravée par la position déclive ou par la palpation ;
* les antécédents chirurgicaux sur le membre concerné;
* un facteur déclenchant récent ou semi-récent : intertrigo inter-orteils, traumatisme avec rupture de la barrière cutanée, thrombophlébite, grattage, pathologie articulaire interfé rant avec la mobilité du membre et limitant le retour veineux;
* morsure animale, piqûre; *
les maladies associées : diabète, artériopathie des membres inférieurs, obésité; * la notion d'épisodes identiques antérieurs;
* l'existence d'un oedème chronique de jambe par stase veineuse (maladie post-phlébitique...) ou lymphatique, et son association éventuelle à un ulcère de jambe ;
* les traitements commencés : antibiothérapie générale, traitements topiques, AINS ou corti
cothérapie locale ou générale...
575
2. Examen clinique Examen clinique locorégional
Il précise : *
le siège uni- ou bilatéral des lésions; *
la nature des lésions cutanées :- l'érythème, rouge vif, associé à un oedème, souvent tendu et douloureux à la palpation, - parfois des vésicules et/ou des bulles, - un oedème de constitution rapide pouvant entraîner des décollements superficiels éten dus, en particulier chez le sujet âgé;
* la bonne ou mauvaise limitation des lésions cutanées; * la présence de signes de gravité devant faire évoquer une fasciite nécrosante (voir plus loin) : - nécrose cutanée : pâleur de certaines zones, plaques noirâtres, zones livedoïdes, atones, - hypoesthésie ou, à l'inverse, douleurs spontanées intenses, - crépitation, - extension des lésions malgré un traitement antibiotique bien conduit;
* la porte d'entrée potentielle : intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe, plaie traumatique, excoriations, lésions de grattage, piqûre d'insecte...;
* les signes d'insuffisance veineuse chronique : oedème, varices, lipodermatosclérose; * les pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs, parfois difficiles à palper sous l'oedème;
* l'existence d'une lymphangite, d'une adénopathie inflammatoire inguinale homolatérale.Examen clinique général Pour mettre en évidence : * une fièvre; * une altération de l'état général ; * des signes de sepsis sévère, voire de choc septique (tableau 23.1).
L'arbre décisionnel d'une grosse jambe rouge est présenté à la figure 23
576
Marqueurs de sévérité d'une hypodermite infectieuse Signes locaux
Douleur spontanée intense OEdème majeur Bulles hémorragiques Nécrose Hypoesthésie Livedo Crépitation
Signes généraux
Fièvre élevée avec confusion Désorientation Tachypnée Tachycardie Oligurie Hypotension Pâleur
Autres facteurs
Comorbidité : diabète, obésité
Contexte social : état de précarité
577
B. Tableaux typiques 1. Érysipèle
* L'érysipèle est une dermohypodermite aiguë bactérienne à streptocoque 0-hémolytique A (plus rarement B, C ou G), qui se localise à la jambe dans plus de 80 % des cas.
* Maladie fréquente = premier diagnostic à évoquer devant une grosse jambe rouge aiguë et fébrile.
* Adulte après 40 ans, avec un âge moyen de survenue vers 60 ans. * Atteinte des membres inférieurs favorisée par l'insuffisance veineuse et/ou lymphatique. * Recherche systématique d'une porte d'entrée indispensable. * Facteurs favorisants : ulcère de jambe, intertrigo inter-orteils, plaie, lymphoedème, antécé
dent d'érysipèle, obésité.
578
Forme habituelle * Tableau de « grosse jambe rouge aiguë fébrile » unilatérale. * Début brutal, avec fièvre élevée (39 à 40 °C) accompagnée de frissons, précédant souvent de quelques heures l'apparition du placard cutané inflammatoire.
* Plaque érythémateuse, oedémateuse, circonscrite et douloureuse à la palpation (fig. 23.2) (bourrelet périphérique marqué observé uniquement au niveau du visage).
* Parfois décollements bulleux superficiels, conséquence mécanique de l'oedème dermique, ou purpura sur le placard (fig. 23.3).
* Adénopathies inflammatoires homolatérales fréquemment associées, parfois traînée de lymphangite.
* Porte d'entrée décelable cliniquement dans deux tiers des cas : intertrigo inter-orteils, piqûre, érosion traumatique, ulcère de jambe.
* Devant un tableau typique et en l'absence de comorbidité, aucun examen complémentaire
n'est nécessaire.* Évolution favorable en 8 à 10 jours sous traitement antibiotique dans la plupart des cas. * Apyrexie obtenue en 48 à 72 heures qui signe l'efficacité du traitement. * Amélioration des signes locaux plus lente, en 1 semaine. * À noter qu'une extension sous traitement s'observe fréquemment dans les premières
24 heures. Un marquage initial des bordures de l'érysipèle permet de suivre l'évolution.
579
Complications * Locales dans 5 à 10 % des cas (surtout si retard au traitement) : abcès localisés, qui doivent être incisés et drainés.
* Systémiques, très rares (<5 % des cas) : septicémie à streptocoques, glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique.
* Récidive : complication la plus fréquente (environ 20-30 % des cas), en général en lien avec
la persistance des facteurs de risque.
580
2. Dermohypodermites nécrosantes * Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse ou dermohypodermite nécrosante : urgences vitales qui imposent une prise en charge médico-chirurgicale très rapide en unité de soins
intensifs (fig. 23.4).* Signes locaux de gravité (tableau 23 1) présents d'emblée (zones nécrotiques, anesthésie locale, écoulements fétides, crépitation) avec signes généraux marqués à identifier.
* IRM pour apprécier l'extension en profondeur de la nécrose. * Germes responsables : streptocoque, staphylocoque doré, bacilles à Gram négatif, anaéro bies, souvent associés entre eux.
* Rechercher la prise d'AINS et l'interrompre.
581
C. Tableaux moins typiques 1. Dermohypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse (fig. 23.5) * □ Au cours de l'insuffisance veineuse chronique : télangiectasies, varices, pigmentation (dermite ocre), atrophie blanche, ulcère, lipodermatosclérose.
* Sur ce terrain, poussées inflammatoires, douloureuses, d'évolution subaiguë ou chronique, le plus souvent bilatérales, peu ou pas fébriles.
* Les dermohypodermites inflammatoires sur insuffisance veineuse chronique aboutissent à la lipodermatosclérose du tiers inférieur de jambe; elles évoluent sur un mode chronique avec parfois des poussées inflammatoires aiguës, mais constituent aussi un facteur de
risque de dermohypodermite bactérienne vraie.
582
2. Eczéma (voir chapitre 13 - item 187) * L’eczéma est caractérisé cliniquement par : - le prurit (+++); - des vésicules sur un placard érythémateux à bords émiettés avec parfois un oedème.
* Le plus souvent, c'est un eczéma de contact autour d'un ulcère de jambe mais pouvant s'étendre, donnant une grosse jambe rouge suintante (fig. 23.6), nécessitant des tests allergologiques pour déterminer les facteurs contact responsables.
* C'est parfois un eczéma sans allergie de contact sur un terrain d'insuffisance veineuse
chronique : dermite de stase.
583
3. Dermohypodermite sur pied diabétique * Dermohypodermite à évolution subaiguë, torpide, du pied et du tiers inférieur de jambe avec inflammation cutanée plus profonde et moins bien limitée que dans un érysipèle.
* Douleur modérée et fièvre parfois absente. * Porte d'entrée : souvent un mal perforant plantaire. * Germes en cause : principalement Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, mais également les anaérobies.
* Rechercher de principe une ostéite sous-jacente et une décompensation du diabète. * Évolution moins favorable que celle d'un érysipèle, avec mauvaise réponse au traitement
anti-infectieux, et souvent nécessité d'un geste chirurgical.
584
4. Autres dermohypodermites bactériennes aiguës * Pasteurellose d'inoculation à Pasteurella multocida en cas de morsure animale (chat, chien). * Rouget du porc (ou érysipéloïde dû à Erysipelothrix rhusiopathiae) suspecté devant une plaie érythémateuse préférentiellement à la main au pourtour oedématié, extrêmement
douloureuse, après blessure par un os d'origine animale (bouchers).
585
5. Syndrome des loges * OEdème musculaire mis en tension dans le fascia, notamment par un exercice physique violent.
* Aspect inflammatoire simulant un érysipèle (diagnostic exceptionnel).
* Au cours des fasciites nécrosantes, la compression des fascias est habituelle.
586
D. Place des examens complémentaires * O Ils ne sont pas nécessaires dans un érysipèle typique. Dans les formes atypiques, leur intérêt est limité par leur manque de sensibilité et de spécificité : l'examen clinique reste primordial.
* NFS : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile. Syndrome inflammatoire biologique important (CRP souvent > 100 mg/L).
* Hémocultures : faible rentabilité. * Prélèvement bactériologique de toute porte d'entrée, utile dans les formes graves pour adapter l'antibiothérapie si nécessaire.
* Attention, interprétation parfois délicate! La présence d’un bacille à Gram négatif coloni sant un ulcère de jambe, porte d'entrée d'un érysipèle, ne signifie pas nécessairement sa responsabilité microbiologique dans la maladie.
* En cas de suspicion de thrombose veineuse : échographie Doppler pulsé des membres. Dosage des D-dimères sans valeur discriminative (élevés en cas de dermohypodermite infectieuse).
* En cas de signes de gravité : - enzymes musculaires; - ionogramme sanguin ; - créatininémie; - gaz du sang (pH : acidose métabolique ?); - coagulation (coagulation intravasculaire disséminée?).
* Imagerie (échographie cutanée et des parties molles, IRM) à réaliser sans délai si suspicion
de dermohypodermite nécrosante.
587
III. Diagnostic différentiel A. Lymphoedème chronique Poussées inflammatoires possibles, dont l'étiologie infectieuse n'est pas toujours claire. En cas d'atteinte unilatérale, diagnostic différentiel avec un érysipèle difficile.
B. Borréliose
La borréliose au stade d'érythème annulaire centrifuge ou plus tardivement est plus circons crite, moins inflammatoire et non fébrile. La piqûre de tique n'est pas toujours établie.
C. Lymphangite
Trajet rouge inflammatoire (parfois placard cutané linéaire) avec souvent adénopathie ingui nale homolatérale. Peut être associée à un érysipèle.
D. Autres dermohypodermites inflammatoires
* Q Panniculite avec nodules et plaques inflammatoires hypodermiques, siégeant plutôt aux cuisses, à l'abdomen, aux bras, pouvant s'associer à des signes systémiques.
* Nodules des membres inférieurs faisant discuter un érythème noueux.
E. Thrombose veineuse profonde isolée Elle ne donne pas de tableau de grosse jambe rouge mais peut (rarement) s'associer à un érysipèle (en cas de doute, échographie Doppler veineuse).
F. Nécroses cutanées d'une ischémie artérielle aiguë
Les nécroses cutanées d'une ischémie artérielle aiguë ne s'accompagnent en général ni
d'érythème ni d'oedème et se distinguent ainsi des dermohypodermites nécrosantes.
588
IV. Prise en charge thérapeutique A. Mesures communes
* O Quelle que soit la cause, repos au lit avec jambe surélevée utile jusqu'à la régression des signes inflammatoires locaux permettant de diminuer l'oedème et la douleur.
* Un traitement anticoagulant par héparine calcique ou héparine de bas poids moléculaire à dose préventive n'est justifié qu'en cas de facteurs de risque de maladie thromboembolique.
* Antalgiques (pas d'AINS).
* Vaccination antitétanique à vérifier et à renouveler le cas échéant.* Une hospitalisation ne s'impose que si un traitement parentéral et/ou une surveillance rapprochée sont nécessaires, en particulier en cas de : - doute diagnostique; - signes locaux et/ou généraux de gravité; - risque de complications locales; - comorbidité (obésité morbide; insuffisance hépatique, rénale sévère, cardiaque; immu nodépression; diabète déséquilibré);
- contexte social rendant le suivi ou le repos au lit difficile en ambulatoire;
- absence d'amélioration après 48 heures de traitement ou extension.
589
B. Traitements spécifiques 1. Traitement de l'érysipèle * Il doit être antistreptococcique. * Les p-lactamines sont le traitement de première intention. * L'amoxicilline est l'antibiotique de référence. * Chez les malades hospitalisés : - traitement d'attaque : par amoxicilline par voie IV, D 50 mg/kg/jour, jusqu'à l'obtention d'une apyrexie;
- © relais par forme orale jusqu'à disparition des signes locaux O (amoxicilline 3 à 4,5 g/ jour en 3 prises);
384 - O la durée totale de traitement est de 7 jours.
* En l'absence de signes de gravité locaux ou généraux : - traitement oral à domicile, ce qui évite les contraintes et les effets indésirables du trai tement IV (amoxicilline : 3 à 4,5 g/jour pendant 7 jours).
* En cas d'intolérance ou d'allergie à la pénicilline : pristinamycine (3 g/jour en 3 prises) ou clindamycine.
* Un traitement symptomatique de la douleur est prescrit (éviter les AINS). * Prévention : - primaire : - traitement d'une porte d'entrée (notamment diagnostic et traitement d'un intertrigo inter-orteils),
- amélioration des troubles circulatoires (port de bandes de contention, drainage lym phatique manuel, perte de poids),
- hygiène cutanée correcte : sécher entre les orteils, désinfection des plaies, surveil lance des pieds des diabétiques;
- des récidives, d'autant que les facteurs favorisants sont difficilement contrôlables, avec
antibiothérapie préventive indiquée en cas de récidives multiples :
590
2. Traitement des autres dermohypodermites bactériennes © L'antibiothérapie est probabiliste et mal codifiée, initialement à visée antistreptococcique et antistaphylococcique et par la suite, si possible, adaptée aux germes identifiés sur les prélève ments bactériologiques de porte d'entrée ou les hémocultures.
En cas de diabète, on préconise :* l'équilibre glycémique (+++); * l'immobilisation du pied (porte d'entrée habituelle sur un mal perforant) (+++); * la nécessité éventuelle d'un geste chirurgical sur une collection. 0 En cas de morsure animale : * amoxicilline (3 g/jour per os ou IV), associée à l'acide clavulanique (antibiotique de référence) ;
* macrolides ou pristinamycine en cas d'allergie aux (3-lactamines.
591
3. Traitement d'une dermohypodermite nécrosante O C'est une urgence médico-chirurgicale (+++) : * traitement en milieu spécialisé pour exciser toutes les zones nécrosées. Antibiothérapie parentérale associant clindamycine, pénicilline à spectre élargi (tazocilline) ou céphalo sporine ± ammoside commencée, adaptée ensuite selon les données de l'antibiogramme. Métronidazole en cas de suspicion de germes anaérobies;
* correction de l'hypovolémie et d'éventuels désordres glucidiques et électrolytiques.
592
4. Traitement d'une dermohypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse
Contention élastique, indispensable mais parfois mal tolérée, associée au repos et à des
antalgiques.
593
5. Traitement d'un eczéma Éviction de l'allergène supposé et traitement symptomatique (dermocorticoïdes).
594
O L'érysipèle est la cause la plus fréquente des grosses jambes rouges aiguës avec fièvre. Les formes graves ou atypiques de dermohypodermites bactériennes nécessitent une prise en charge différente. La mise en route du traitement des dermohypodermites bactériennes ne doit pas être retardée par
l'attente d'examens complémentaires qui ont en général peu d'intérêt diagnostique.
595
Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, isolément ou en association, sont des infections sexuellement transmissibles (IST) responsables d'infections urogénitales
chez l'homme et de cervicovaginites chez la femme.
596
I. Gonococcie * Due à N. gonorrhoeae ou gonocoque.
* Diplocoque encapsulé à Gram négatif, intra- ou extracellulaire.* Les principaux sites d'infection sont : - l'urètre chez l'homme (portage asymptomatique exceptionnel); - le col et le vagin chez la femme.
* Portage pharyngé fréquent, le plus souvent asymptomatique chez les homo- ou bisexuels et imposant une recherche systématique en cas de conduite à risque (partenaires multiples
et rapports orogénitaux réceptifs non protégés).
597
A. Épidémiologie * O Incidence en augmentation : - elle est plus élevée chez les hommes que chez les femmes; - elle est plus élevée en Île-de-France qu'ailleurs en France métropolitaine.
* Diminution de la sensibilité aux antibiotiques avec : - résistances : - à la pénicilline par production de (1-lactamase (15 % des souches), - aux cyclines (20 %), - à la ciprofloxacine (40 %);
- augmentation des CMI pour les céphalosporines de 3e génération et observation ponc
tuelle de résistances vraies.
598
1. Symptomatologie clinique O L'incubation est courte (2 à 7 jours) et le malade contagieux.
Infections non compliquées chez l'homme * Le tableau est le plus souvent bruyant, mais peut être asymptomatique. * L'urétrite antérieure aiguë est la manifestation la plus fréquente. On peut observer : - écoulement urétral purulent (90 % des cas); - dysurie; - douleurs urétrales : brûlures permanentes ou mictionnelles; - prurit urétral ; - méatite, voire balanite.
* L'anorectite est asymptomatique dans 2/3 des cas. On peut observer : - prurit anal; - anite; - écoulement rectal purulent; - diarrhée, saignements anorectaux; - syndrome rectal (ténesme, épreintes, diarrhée mucopurulente) et/ou sensations de défécations incomplètes.
* L'oropharyngite est le plus souvent asymptomatique. La mauvaise diffusion des anti biotiques dans cette localisation est responsable de portage persistant après traitement et
de maintien de la chaîne de contamination.
599
Infections non compliquées chez la femme * L'infection est asymptomatique dans 70 % des cas.
* La cervicite est la manifestation la plus fréquente chez la femme. On peut observer :- leucorrhées purulentes; - pesanteur pelvienne; - signes d'urétrite associée; - col non ou peu inflammatoire et écoulement purulent à l'orifice cervical.
* L'anorectite est plus rare que chez l'homme.
* L'oropharyngite présente les mêmes caractéristiques que chez l’homme.
600
Complications Q Elles sont souvent locorégionales mais peuvent également être systémiques. * Complications locorégionales chez l'homme : - prostatite ; - épididymite.
* Complications locorégionales chez la femme : - endométrite, salpingite; - secondairement, algies pelviennes inflammatoires; - stérilité tubaire et grossesse extra-utérine (moins fréquentes que pour les Chlamydia).
* Complications dans les deux sexes : - septicémie gonococcique : - fièvre, - atteinte cutanée : purpura pétéchial, papules ou papulo-pustules acrales ou périarticulaires,
- et/ou atteinte articulaire : mono- ou oligo-arthrites septiques, ténosynovites ;
- plus rarement, péri-hépatite, endocardite ou méningite.
601
2. Diagnostic microbiologique * O Dans un contexte de dépistage, l'amplification génique par PCR est préconisée. Il s'agit dans la majorité des cas d'une PCR associée à celle de C. trachomatis (PCR biplex).
* Les prélèvements peuvent être pratiqués : - chez l'homme sur un 1er jet urinaire (10 à 20 mL), au moins 2 heures après la dernière miction ;
- chez la femme sur un auto-écouvillonnage vaginal ; - en fonction des pratiques sexuelles, dans les deux sexes : prélèvement pharyngé et/ou anal.
* Chez un patient symptomatique, le prélèvement bactériologique peut être réalisé : - sur écoulement urétral spontané (majorité des cas); - en l'absence d'écoulement : - au mieux sur un 1er jet d'urine (au moins 2 heures après la dernière miction), - sinon sur prélèvement endo-urétral.
* 0 L'urétrite « biologique » est définie par : - >5 polynucléaires neutrophiles au frottis urétral au grossissement 100; - ou > 10 polynucléaires neutrophiles au grossissement 400.
* L'examen direct (coloration de Gram ou bleu de méthylène) montre des diplocoques à Gram négatif, «en grains de café», intracellulaires : - bonne sensibilité et spécificité >95 % dans l'urétrite masculine symptomatique; - moins bonne sensibilité et spécificité pour les autres sites et chez la femme.
* L'identification d'une forme extracellulaire ne donne pas de certitude diagnostique compte
tenu de l'existence de Neisseria non pathogènes.* La mise en culture sur gélose au sang cuit (« gélose chocolat ») est systématique : - elle confirme le diagnostic; - elle donne un antibiogramme en 24 à 48 heures (utile pour le suivi des résistances); - la sensibilité de la culture est moins bonne à l'oropharynx, à l'anus et au col (intérêt de
la PCR mais qui ne permet pas de tester la sensibilité de la souche).
602
C. Traitement * O Un traitement arrti-Chlamydia est systématiquement associé (urétrite mixte dans 15 % des cas).
* Le traitement minute (dose unique ou DU) délivré sur le lieu de la consultation est recommandé.
* Le traitement des urétrites est identique en cas d'infection par le VIH. * Les relations sexuelles doivent être évitées/protégées pendant au moins 7 jours et le traite ment du/de la (des) partenaire(s) est systématique.
* Comme pour toute IST, il faut : - identifier le/la (les) partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, et proposer un dépistage, un diagnostic et/ou un traitement probabiliste;
- proposer systématiquement : - sérologie VIH, - test tréponémique, - une sérologie d'hépatite B;
152
- insister sur les risques de recontamination (éducation); - envisager un traitement de type PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition) contre le VIH en cas
de prise de risque trop régulière.
603
" □ Traitement des infections non compliquées (urétrite, cervicite, anorectite, pha ryngite) : - en première intention : ceftriaxone 1000 mg en IM unique ou en IV si anomalie de l'hémostase;
- en cas d'allergie aux 0-lactamines : - azithromycine 2 g per os (PO) DU, - gentamycine 240 mg IM DU, - ciprofloxacine (avec antibiogramme) 500 mg PO DU;
- traitement anti-Chlamydia systématique : doxycycline 7 jours à privilégier par rap port à azithromycine 1 g DU;
- dans l'oropharynx où la diffusion des antibiotiques est mauvaise, si la réalisation d'un
antibiogramme est impossible, la ceftriaxone 1000 mg est préconisée.* □ Chez la femme enceinte : - quinolones, cyclines, aminosides contre-indiqués; - ceftriaxone (IM unique de 1000 mg) ou céfixime (prise orale unique de 400 mg).
* Orchiépididymite : ceftriaxone (IM unique de 1000 mg) ou céfixime (prise orale unique de 800 mg).
* Septicémie à gonocoque : hospitalisation + ceftriaxone (1 g/jour, IV, 7 à 10 jours). * Endocardite, méningite :
- hospitalisation;- ceftriaxone (1 à 2 g/jour, IV) : - 10 à 14 jours si méningite, - 4 semaines si endocardite.
* Endométrite, salpingite : ceftriaxone (1 g/jour, IV, 14 jours). * Un contrôle clinique systématique doit être réalisé à J7 pour : - évaluer la tolérance et l'efficacité du traitement; - adapter le traitement aux résultats bactériologiques; - communiquer les résultats au patient.
* Un contrôle bactériologique est indiqué à J7 : - si persistance de signes cliniques :* El Dans les formes asymptomatiques, un contrôle de la PCR est proposé 15 jours après le traitement.
604
Infections à Chlamydia trachomatis * O Bacille à Gram négatif, intracellulaire obligatoire, immobile. * Sérotypes D à K, responsables d'infections urogénitales. * G Sérotypes L1, L2 et L3, responsables de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV), ou
maladie de Nicolas-Favre.
605
A. Épidémiologie * 50 fois plus fréquente que la gonococcie. * Première cause d'IST bactérienne dans les pays industrialisés (prévalence estimée jusqu'à 10 %).
* Première cause identifiée d'urétrite aiguë, suivie par le gonocoque. * Pic d'incidence survenant entre 15 et 34 ans chez la femme et entre 20 et 39 ans chez l'homme.
* Fréquence élevée du portage asymptomatique favorisant la diffusion dans la popu lation générale.
* Dépistage systématique par autoprélèvement vaginal chez les femmes de moins de 25 ans recommandé en France.
* Dépistage opportuniste ciblé : - des hommes sexuellement actifs, présentant des facteurs de risque, quel que soit l'âge; - des femmes sexuellement actives de plus de 25 ans présentant des facteurs de risque; - des femmes enceintes consultant pour une interruption volontaire de grossesse (IVG), sans limite d'âge.
* Complications sur le haut appareil génital chez la femme : - C. trachomatis est responsable de : - 50 % des salpingites de la femme jeune, - 70 % des stérilités tubaires;
- risque d'algies pelviennes inflammatoires; - risque de grossesse extra-utérine.
* Depuis 2003, résurgence de lymphogranulomatose vénérienne chez les homosexuels de
sexe masculin avec une forte proportion de patients infectés par le VIH.
606
B. Diagnostic 1. Symptomatologie clinique
O La fréquence du portage asymptomatique de C. trachomatis (50 % des cas chez l'homme et 50 à 90 % des cas chez la femme) contribue ce Livre p.rov.ient de la f.ai.lLe do.n.© g.r.a.t.o.s : t.rouv.© ailLeurs = h.ont.eux : rej.oignez n.no.us = b it .I y /3 6 N A 5 b 1 au maintien de la chaîne épidémiologique et à la survenue des complications tardives de l'infection. * Le tableau est souvent moins bryyant que pour le gonocoque et peut être également compliquées chez ['homme
* L'incubation est variable, de quelques jours à quelques mois. * L'urétrite est la manifestation la plus fréquente chez l'homme : - écoulement urétral présent dans moins de 50 % des cas; - le plus souvent clair, modéré et intermittent.
* Des pharyngites et des anorectites sont possibles, mais rarement symptomatiques.
607
Chlamydioses non compliquées chez la femme * La cervicite est la forme la plus fréquente des chlamydioses urogénitales basses de la femme.
154
* Elle est le plus souvent asymptomatique (50 à 90 % des cas) : - si symptomatique : - leucorrhées blanchâtres ou jaunâtres, - cystalgies, - syndrome urétral, - et/ou dyspareunie;
- à l'examen : - fragilité du col utérin, - et/ou sécrétions mucopurulentes,
- et/ou ectropion friable et hémorragique.
608
Formes compliquées Chez l'homme Q Complications locorégionales : * épididymite aiguë;
* prostatite chronique (les prostatites aiguës à C. trachomatis sont rares).
609
Chez la femme * Endométrite, salpingite, le plus souvent subaiguës ou chroniques. * Secondairement, algies pelviennes inflammatoires, stérilité tubaire et grossesse extra-utérine.
* Plus rarement : péri-hépatite (tableau de cholécystite alithiasique, diagnostic sous coelios
copie).
610
Dans les deux sexes * Syndrome oculo-uréthro-synovial : - polyarthrite aiguë ou subaiguë réactionnelle; - urétrite;
- conjonctivite bilatérale;- balanite circinée; - kératodermie palmo-plantaire psoriasiforme.
* Kératoconjonctivite.
* Arthrite.
611
Chez le nouveau-né (en cas d'infection urogénitale maternelle) * Kératoconjonctivite.
* Pneumopathie.
612
2. Diagnostic biologique * O L'amplification génique par PCR (plus sensible que la culture) est l'examen clé du diagnostic.
* Les prélèvements bactériologiques peuvent être pratiqués : - chez l'homme symptomatique ou non : sur un 1er jet urinaire (10 à 20 mL), au moins 2 heures après la dernière miction;
- chez la femme symptomatique : sur un auto-écouvillonnage vaginal à préférer à celui de l'écouvillonage de l'endocol par un professionnel;
- chez la femme asymptomatique : sur un écouvillonnage vulvovaginal (autoprélèvement).
* La sérologie n'a pas d'intérêt dans le diagnostic des infections à C. trachomatis.
613
C. Traitement 155
Dans tous les cas, comme pour toute IST, il faut : * identifier le/la (les) partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, leur pro poser un dépistage, un diagnostic ou un traitement probabiliste;
* proposer : - une sérologie VIH, - un test tréponémique, - une sérologie d'hépatite B;
* insister sur les risques de recontamination; * informer le patient qu'il ne doit pas avoir de rapports non protégés pendant la période du traitement;
* éduquer le patient sur les IST;
* envisager un traitement de type PrEP contre le VIH en cas de prise de risque trop régulière.
614
1. Traitement des formes non compliquées * Q Première intention : doxycycline (100 mg/12 heures PO pendant 7 jours) ou azithromycine (prise orale unique de 1 g) lors de crainte d'une mauvaise observance5.
* Deuxième intention : érythromycine (500 mg/6 heures PO pendant 7 jours) ou ofloxacine (200 mg/12 heures PO pendant 7 jours).
* Le contrôle PCR des sites atteints ne doit pas être trop précoce, des débris cellulaires du Chla mydia dans les 4 semaines suivant le traitement pouvant rendre la PCR faussement positive.
* Un contrôle des sites atteints (vaginal, urétral, pharyngé, anal) est préconisé 3 à 6 mois
après le traitement chez les patients à haut risque de réinfection.
615
2. Femme enceinte * Azithromycine (prise orale unique de 1 g). * PCR systématique à 1 mois.
3. Orchiépididimyte Doxycycline (100 mg/12 heures pendant 10 jours).
4. Nouveau-né
Si pneumopathie ou ophtalmie : érythromycine (12,5 mg/kg/6 heures PO ou IV pendant
14 jours).
616
5. Endométrite, salpingite * Doxycycline (100 mg/12 heures PO ou IV pendant 14 jours). * La prise en charge des infections génitales hautes (IGH) est souvent initialement probabi liste. Les dernières recommandations de 2018 préconisent pour une IGH non compliquée : - ceftriaxone 1 g IV/IM DU; - + doxycycline 100 mg/12 heures PO pendant 10 jours; - + métronidazole 500 mg/12 heures PO pendant 10 jours.
156
* Contrôle PCR systématique à faire 2 à 3 mois après le traitement.
617
O0Tableau de synthèse pour les infections à gonocoque et Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Prévalence parmi les urétrites en France
Incubation Écoulement Cervicite
Portage asymptomatique 10%
Courte : 2-7 jours 90 % (purulent)
Oui
Exceptionnel à l'urètre Plus fréquent au pharynx et à l'anus
Complications
Prostatite, orchiépididymite Septicémie avec signes cutanés et arthrites septiques Salpingite rare
20-30 %
Quelques jours à quelques mois 40-50 % (clair) Oui
Très fréquent 50 % à l'urètre chez l'homme 50 à 90 % au col chez la femme
Prostatite, orchiépididymite Arthrite réactionnelle Kératoconjonctivite Salpingite ++ Stérilité tubaire +++ Grossesse extra-utérine ++ Algies pelviennes inflammatoires
Transmission néonatale Diagnostic
Rare conjonctivite purulente
PCR sur 1er jet d'urine chez l'homme et sur autoprélèvement chez la femme Examen direct, culture et antibiogramme +++
Conjonctivite, pneumopathie
PCR sur 1" jet d'urine chez l'homme et sur
autoprélèvement vaginal chez la femmeDépistage Neisseria gonorrhoeae Recommandations moins précises dans les textes que pour le Chlamydia trachomatis mais PCR biplex chez les sujets consultant pour une IST, notamment recherche de portage pharyngé, voire anal
Chlamydia trachomatis
Dépistage opportuniste systématique des femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans
Dépistage opportuniste ciblé : - des hommes sexuellement actifs, présentant des facteurs de risque, quel que soit l’âge
- des femmes sexuellement actives de plus de 25 ans présentant des facteurs de risque
- des femmes enceintes consultant pour une IVG,
sans limite d'âge
618
* O Chlamydia trachomatis et le gonocoque sont les deux principaux germes responsables d'urétrite. Leurs équivalents féminins, cervicites et cervicovaginites, partagent la même épidémiologie et la même prise en charge diagnostique et thérapeutique.
* U L’incidence des urétrites gonococciques est en augmentation en France depuis 1998. * La fréquence du portage asymptomatique et son risque de transmission «à bas bruit» combinés aux complications sur le haut appareil génital féminin (grossesse extra-utérine, stérilité tubaire) font de C. trachomatis un enjeu de santé publique chez les sujets les plus jeunes.
* O Les progrès dans le diagnostic biologique avec les techniques d'amplification génique permettent des diagnostics plus rapides et plus sensibles pour le dépistage de C. trachomatis et du gonocoque.
* L'émergence de souches résistantes aux antibiotiques impose de réactualiser régulièrement les schémas thérapeutiques des infections à gonocoque.
* L'intérêt épidémiologique et économique d’un traitement probabiliste immédiat pour les patients ayant une urétrite et leurs contacts sexuels reste d'actualité, mais la prise unique (traitement minute) concer nant le C trachomatis est remise en question depuis l'émergence de résistances importantes à l'azithromycine de Mycoplasma genitalium. Il est préférable dans cette situation de privilégier la doxycycline
7 jours associée à la ceftriaxone 1 injection.
619
O La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) due à un spirochète, Treponema pallidum.
Il s'agit d'une maladie non immunisante très contagieuse.
620
I. Épidémiologie * O Recrudescence de la syphilis depuis 2000 en France et dans la majorité des pays industrialisés.
* Elle touche principalement les homosexuels masculins sur le territoire métropolitain et
témoigne d'un relâchement dans la prévention des pratiques sexuelles à risque.* Il existe une sur-représentation des patients infectés par le VIH (40 %). * Une atteinte chez les hétérosexuels est de plus en plus manifeste dans les départements et régions d'outre-mer laissant craindre une réémergence de la syphilis congénitale.
* On recommande la pratique d'une sérologie de la syphilis dans le cadre du dépistage chez les sujets à risque homo-, bi- ou hétérosexuels à partenaires multiples et au moins 1 fois par an chez les patients VIH. La sérologie syphilis reste obligatoire au 1er trimestre de la grossesse et peut être renouvelée au cours de celle-ci dans certaines situations.
* Transmission essentiellement sexuelle (y compris fellation). * Les lésions contagieuses sont les lésions des muqueuses et les syphilides en cas de grattage/ excoriation.
* Transmission maternofoetale possible (surtout après la 16e semaine d'aménorrhée).
* Les transmissions post-transfusionnelles ou après greffe d'organe sont exceptionnelles.
621
II. Classification de la syphilis O On distingue : * la syphilis précoce qui regroupe la syphilis primaire, la syphilis secondaire et la syphilis latente précoce (découverte d'une sérologie syphilitique positive sans lésion clinique datant de moins de 1 an);
* la syphilis tardive qui regroupe la syphilis tertiaire et la syphilis latente tardive (non datable
ou datant de plus de 1 an).
622
III. Syphilis primaire * L'incubation est de durée variable (10 à 90 jours), en moyenne de 3 semaines. * La syphilis primaire est caractérisée par : - un chancre au point d'inoculation; - une adénopathie satellite.
* Le chancre est contagieux car il fourmille de tréponèmes. * Le diagnostic de syphilis primaire est souvent méconnu lorsque le chancre n'est pas visible
(chancre vaginal, chancre du col utérin, chancre anorectal, chancre pharyngé).
623
A. Chancre syphilitique On observe typiquement : * une exulcération (ou érosion) : perte de substance superficielle mettant plus ou moins à nu la partie superficielle du chorion;
* plus rarement, une ulcération muqueuse : perte de substance profonde avec atteinte du chorion moyen et/ou profond ;
* de 5 à 15 mm de diamètre en moyenne ; * unique, mais possiblement multiple (avec des images en miroir); * à fond propre, rosé; * indurée (seul caractère sémiologique vraiment évocateur). Avec impossibilité de plis ser entre deux doigts la surface de l'ulcération qui ne fait qu'un bloc avec l'induration sous-jacente;
* indolore (différent de l'herpès +++).Aucune de ces caractéristiques n'est cependant pathognomonique. Un chancre syphilitique doit systématiquement être évoqué devant toute ulcération muqueuse aiguë (génitale, orale ou anale). Le chancre siège : * chez l'homme : - assez électivement dans le sillon balano-préputial (fig. 9.1), - plus rarement sur le gland ou sur le fourreau ;
* chez la femme : - le plus souvent sur la partie externe de la vulve (petites lèvres, grandes lèvres, four chette) (fig. 9.2),
- plus rarement dans le vagin (il passe alors volontiers inaperçu);
* dans les deux sexes au niveau de la muqueuse : - buccale ou pharyngée (fellation),
- anorectale.B. Adénopathie satellite Le chancre s'accompagne d'une adénopathie satellite : * non inflammatoire; * le plus souvent unilatérale.
Dans certaines localisations (col utérin, rectum), l'adénopathie n'est pas cliniquement visible.
624
C. Évolution * L'évolution se fait vers la régression spontanée du chancre sans séquelle en quelques semaines. Rarement, le chancre peut persister plusieurs mois.
* Si le patient n'est pas traité, il sera apparemment guéri mais son état pourra évoluer vers les stades plus tardifs : - environ 30 % des patients ayant présenté un chancre syphilitique visible présenteront des signes de syphilis secondaire;
- des patients non traités peuvent également évoluer vers les stades de syphilis tardive
(tertiaire ou latente tardive) sans forcément présenter des signes de syphilis secondaire.
625
IV. Syphilis secondaire 160
. □ Sa durée est en règle inférieure à 1 an. * Elle est liée à la diffusion systémique du tréponème. * Elle est marquée par plusieurs éruptions cutanéo-muqueuses entrecoupées de phases asymptomatiques de quelques semaines ou mois.
* À ces éruptions appelées « floraisons » s’associent des signes généraux et parfois viscéraux d’intensité variable.
* Le diagnostic de syphilis n’est pas toujours évoqué du fait du polymorphisme des lésions
cliniques (la syphilis a été qualifiée de « grande simulatrice »).
626
A. Roséole syphilitique et syphilides papuleuses 1. Roséole syphilitique * La roséole syphilitique est la première éruption de la syphilis secondaire survenant dans les 6 semaines qui suivent le chancre.
* Elle passe souvent inaperçue car peu intense et transitoire (elle disparaît spontanément en 7 à 10 jours).
* Elle se caractérise par : - des macules rose pâle (fig. 9.3) de 5 à 15 mm de diamètre, disséminées sur le tronc;
- une absence de signes fonctionnels à ce stade.
627
2. Syphilides papuleuses (fig. 9.4) O Elles sont monomorphes et la lésion élémentaire en est presque toujours une papule. Elles sont : * O localisées au visage, au tronc, aux membres et/ou aux parties génitales; * en nombre variable (quelques-unes à plus d'une centaine); * de couleur cuivrée; * avec inconstamment une fine desquamation périlésionnelle qui est évocatrice mais non spécifique;
* parfois d'aspect nécrotique, croûteux ou ulcéré.
628
B. Syphilides palmo-plantaires Elles sont inconstantes (environ 30 % des cas de syphilis secondaire) et souvent discrètes, mais très évocatrices. Elles sont cuivrées et siègent électivement à cheval sur les plis palmaires, mais
faut-il encore penser à les rechercher à l'examen clinique (fig. 9.5).
629
C. Syphilides génitales et périnéales Elles sont :
* indolores et non prurigineuses; * en général, multiples, molles, papuleuses ou érosives;
* très contagieuses (+++).
630
D. Autres symptômes 1. Symptômes cutanéo-phanériens plus trompeurs
On distingue : * la fausse perlèche (papule commissurale fendue en deux et non simple fissure sans relief du fond du pli);
* les lésions d'allure séborrhéique des sillons nasogéniens; * les papules acnéiformes du menton; * la dépapillation en aires de la langue (plaques «fauchées») (fig. 9.6); * la dépilation des sourcils; * l'alopécie récente faite de plusieurs aires incomplètement dépilées sur un cuir chevelu
intact (dite en «fourrure mitée»).
631
2. Signes généraux Ils traduisent la dissémination de l'infection. Ils sont le plus souvent discrets mais peuvent être sévères : * fébricule; * céphalées (ne sont pas synonymes d'une atteinte neuroméningée mais souvent secon daires à des micro-abcès périostés);
* syndrome méningé; * raucité de la voix; * poly-adénopathies; * hépatosplénomégalie (avec hépatite biologique cytolytique ou cholestatique); * poly-arthralgies; * douleurs lancinantes osseuses; * altération variable de l'état général; * manifestations ophtalmiques (surtout uvéite antérieure mais aussi uvéite postérieure, papillite, névrite optique), d'où l'importance d'un bon interrogatoire à la recherche d'ano malies de la vision (baisse d'acuité visuelle, phosphènes, douleurs...) : à interpréter comme une neurosyphilis « précoce »,
- justifiant la pratique d'une ponction lombaire et, quel que soit le résultat de cette der nière, un traitement par pénicilline G pendant 14 jours;
* atteinte d'une paire crânienne : hypoacousie ou acouphènes, paralysie faciale... qui, comme l'atteinte ophtalmique, sont des manifestations de neurosyphilis
précoce.
632
VI. Diagnostic biologique O Le tréponème ne se cultivant pas in vitro, le diagnostic de syphilis ne peut se faire que : * par la mise en évidence du tréponème lui-même au microscope à fond noir qui est cepen dant abandonné et a été sorti de la nomenclature des examens biologiques;
* par la biologie moléculaire qui n'est pas remboursée pour le moment ou en immunohisto chimie lors d'une biopsie cutanée;
* ou, indirectement, par la mise en évidence d'anticorps spécifiques dans le sang (sérologie).
633
A. Diagnostic sérologique Le sérodiagnostic de la syphilis (tableau 9.2) est bien standardisé, peu coûteux et fiable.
Dans la majorité des cas, l'association d'un test spécifique de tréponématose - test tréponémique ou TT (ELISA, TPHA) - et d'un test non spécifique - test non tréponémique ou TNT (VDRL, RPR) - est suffisante pour affirmer ou infirmer un diagnostic de syphilis. Il n'existe aucun test sérologique permettant de différencier les anticorps de la syphilis de ceux des tréponématoses endémiques non vénériennes. En pratique, L'ELISA est réalisé en première intention. Si, et seulement si, il est positif, le biolo
giste réalisera un des deux TNT.
634
7. Tests tréponémiques : ELISA et TPHA 164
La réaction est spécifique des tréponématoses * Elle ne permet pas de différencier les anticorps syphilitiques des anticorps dirigés contre les tréponématoses endémiques (zones tropicales) non vénériennes (pian, béjel, pinta).
* On devrait donc parler de sérologie des tréponématoses et non de sérologie de la syphilis. * L'ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) est un test immuno-enzymatique auto matique, alors que le TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) est un test d'agglutination et de fluorescence manuel.
Cinétique * Le TT se positive entre le 7e et le 10e jour du chancre. * Pour le TPHA, l'intensité de la réaction est cotée en dilution de 1/80 puis de 1/160, 1/320... * Pour l'ELISA, le résultat est présenté sous la forme d'un taux d'IgM et d'IgG. * Le résultat du TT quantitatif n'est pas un bon marqueur de l'évolutivité de la maladie ni de la réponse au traitement, car il varie de façon importante d'un examen à l'autre pour un même patient.
* Seul le TT qualitatif est donc intéressant par sa positivité ou sa négativité.
635
2. Tests non tréponémiques : VDRL et RPR * Le VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) et le RPR (Rapid Plasma Reagin) ne sont pas des réactions spécifiques des tréponématoses (+++).
* Une sérologie syphilitique faussement positive (VDRL positif, TPHA négatif) s'observe au cours de maladies dysimmunitaires, notamment au cours du lupus et du syndrome des anticorps anti-phospholipides, au cours de la grossesse ainsi que dans certaines maladies infectieuses à Mycoplasma pneumoniae ou dans les borrélioses (tableau 9.3).
Cinétique
Le TNT se positive en moyenne 10 à 15 jours après l'apparition du chancre.On teste le sérum pur (concentration sans dilution) et s'il est positif on fait des dilutions de pas de 2 (1/2, 1/4, 1/8...) pour obtenir ce qu'on nomme le titre du TNT. Le titre est la dernière dilution pour laquelle le test est positif. Après la phase initiale, le titre du TNT augmente rapidement pour atteindre un plateau durant la phase secondaire, variable selon les patients, généralement situé entre 1/16 et 1/128 (mais son taux ne peut pas être employé pour distin guer une syphilis latente précoce d'une syphilis latente tardive). Le TNT reste donc très positif durant toute la phase secondaire. La surveillance biologique de l'efficacité du traitement se fait sur leTNT quantitatif (+++). On considère que le traitement est efficace quand le titre du TNT est divisé par 4 (deux dilutions), 6 mois après le traitement. En l'absence d'une décroissance de ce type, le traitement doit être repris. Inversement, une recontamination syphilitique (la maladie n'étant pas immunisante) peut être diagnostiquée non seulement sur la clinique, mais aussi sur la remontée significative du TNT
quantitatif (titre multiplié au moins par 4).
636
3. Résultat des tests tréponémiques et non tréponémiques au cours des différents stades de la syphilis * Au cours de la syphilis primaire, le TT et le TNT sont négatifs dans les sept pre miers jours du chancre. Passé ce délai, le TT est rapidement positif et le TNT grimpe progressivement pour atteindre son maximum entre le 3e et le 6e mois de la maladie. Tous les profils sont observables au cours de la syphilis primaire (TT-/TNT-; TT +/TNT-; TT-/TNT +; TT+/TNT+).
* Au cours de la syphilis secondaire, les deux tests (TT et TNT) sont toujours positifs.3. Résultat des tests tréponémiques et non tréponémiques au cours des différents stades de la syphilis * Au cours de la syphilis primaire, le TT et le TNT sont négatifs dans les sept pre miers jours du chancre. Passé ce délai, le TT est rapidement positif et le TNT grimpe progressivement pour atteindre son maximum entre le 3e et le 6e mois de la maladie. Tous les profils sont observables au cours de la syphilis primaire (TT-/TNT-; TT +/TNT-; TT-/TNT +; TT+/TNT+).
* Au cours de la syphilis secondaire, les deux tests (TT et TNT) sont toujours positifs. 165
Tableau 9.2 O Interprétation simplifiée de la sérologie de la syphilis Types
Interprétations
Test tréponémique Test non tréponémique -
Test tréponémique + Test non tréponémique +
Test tréponémiqueTest non tréponémique +
Test tréponémique + Test non tréponémique -
Absence de tréponématose Tréponématose très récente (incubation, 5 à 15 premiers jours du chancre) Tréponématose guérie traitée précocement
Tréponématose traitée ou non, guérie ou non Interprétation dépendant de la cinétique du test non tréponémique
Syphilis primaire (dans 10 % des cas le test non tréponémique se positive avant le test tréponémique) Faux positif
Tréponématose guérie (cicatrice sérologique) Tréponématose très précoce (premiers jours du chancre) Syphilis tertiaire très ancienne (rare)
* Avec impossibilité de différencier la syphilis des tréponématoses non vénériennes.
637
«Fausses sérologies de la syphilis» (causes non tréponémiques d'une positivité du VDRL*) Causes infectieuses
Causes non infectieuses
Bactériennes : lèpre, tuberculose, pneumococcie, leptospirose, borréliose, scarlatine Virales : varicelle, oreillons, mononucléose infectieuse, hépatite virale, rougeole, VIH Parasitaires : paludisme...
Grossesse Toxicomanie intraveineuse Hépatopathie chronique Gammapathie monoclonale Lupus érythémateux systémique Syndrome des anti-phospholipides Cancers
Les positivités non tréponémiques duTPHA sont exceptionnelles (lupus systémique, maladie de Lyme...).
638
4. Interprétation de la sérologie Interpréter un sérodiagnostic tréponémique est facile si on respecte le schéma suivant (voir tableaux 9.2 et 9.3). On commence par le résultat du TT (principalement l'ELISA désormais) : * un TT positif («+++») signifie que le patient a contracté une tréponématose (syphilis ou tréponématose endémique non vénérienne);
* On s'intéresse alors au TNT (bien souvent le VDRL) dont la positivité et le titre donnent une idée de l'évolutivité de la maladie (voir plus haut). Un titre élevé (1/16, par exemple) témoigne toujours d'une maladie évolutive (sauf si celle-ci est déjà traitée avec décrois sance progressive du titre);
* un TT négatif (« 0 ») signifie que le sujet n'a pas contracté de tréponématose ou qu'il en est guéri. Le TNT n'est alors plus réalisé par le biologiste car il est alors négatif;
* si le TNT est positif isolément, c'est en général qu'il s'agit d'une fausse sérologie tréponé mique, comme on le voit au cours du syndrome des anticorps anti-phospholipides primaire ou secondaire (lupus), ou d'une grossesse; néanmoins dans 10 % des cas, le TNT peut se positiver avant le TT ;
* la seule exception à cette démarche s'observe dans les sept premiers jours du chancre où
les deux tests (TT et TNT) peuvent être négatifs.
639
B. Autres outils diagnostics 1. Microscope à fond noir
166
Le microscope à fond noir n'est plus que rarement disponible dans les laboratoires. Il permet de réaliser un diagnostic immédiat de certitude après avoir gratté une ulcération/érosion/syphilide. Cette technique n'est plus remboursée.
2. PCR IHC
640
VII. Diagnostic différentiel A. Syphilis primaire O Au stade de chancre, le diagnostic différentiel est celui des autres causes d'ulcération
génitale.Il faut systématiquement évoquer la syphilis devant toute ulcération muqueuse, géni tale, anale ou buccopharyngée. Il faut éliminer : * un herpès : ulcérations superficielles douloureuses à contours polycycliques; * un chancre mou : terrain (Africains), lésions uniques/multiples, fond sale, douleurs (+++), adénopathies inflammatoires;
* une donovanose : terrain (Africains), lésions peu douloureuses granulomateuses; * une maladie de Nicolas-Favre (ou lymphogranulomatose vénérienne) : terrain (Africains,
homosexuels), anorectite, ulcérations anogénitales, diarrhées trompeuses.
641
B. Syphilis secondaire □ La syphilis secondaire est la « grande simulatrice » et doit être évoquée devant toute
éruption maculo-papuleuse, fugace ou persistante : * la roséole peut faire évoquer une virose (une primo-infection VIH doit être éliminée), une toxidermie (exanthème maculeux);
* au visage, elle peut mimer une dermatite séborrhéique, une acné, un psoriasis; * les lésions papuleuses peuvent simuler un psoriasis (érythémato-squameux), un lichen plan,
un eczéma.
642
VIII. Traitement 167
A. Recommandations générales O Les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé sont les suivantes : * devant une ulcération génitale, il ne faut pas attendre le résultat des TT et TNT pour traiter (+++).
Si le diagnostic de syphilis précoce est évoqué : * faire un examen clinique soigneux (rechercher notamment des signes neurologiques, ophtalmologiques...) ;
* rechercher une autre IST (gonocoque, C. trachomatis, VIH, hépatite B); * prescrire un TT (ELISA principalement); * ne pas hésiter à contacter un spécialiste dans certaines situations délicates : - femme enceinte, - sujet séropositif pour le VIH,
- allergie à la pénicilline.
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B. Traitement des syphilis précoces (primaire, secondaire, latente précoce)
Le diagnostic de « syphilis latente précoce » n'est acceptable que si le patient peut fournir une sérologie syphilitique négative datant de moins de 1 an avant la découverte d'une sérologie positive alors qu'il est asymptomatique. Le schéma thérapeutique recommandé est le même pour les trois situations (syphilis
primaire, secondaire précoce ou latente précoce).En l'absence d'allergie à la pénicilline et de contre-indication aux injections IM : une injection IM unique de 2,4 MU de benzathine-benzylpénicilline. La réaction d'Herxheimer qui est secondaire à la lyse des tréponèmes est sans gravité dans la syphilis primaire. Au stade de syphilis secondaire, une réaction d'Herxheimer est possible quelques heures après l'injection. Elle associe : fièvre, céphalées, myalgies, accentuation des signes cutanés. * Toujours bénigne, elle ne doit pas être interprétée comme une allergie à la pénicilline. * Aucun protocole thérapeutique ne la prévient réellement. * Un antipyrétique peut être prescrit. * Il faudra prévenir le patient du risque et des caractéristiques de cette réaction. En cas d'allergie à la pénicilline : cure de 14 jours de doxycycline (100 mg PO matin et soir), sauf chez la femme enceinte et le patient séropositif pour le VIH (indication
d'une induction de tolérance).
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C. Suivi du traitement 168
L'efficacité du traitement doit être contrôlée cliniquement et biologiquement à 3 mois, 6 mois et 1 an puis tous les ans jusqu'à négativation. Le suivi biologique se fait sur le TNT (VDRL quantitatif). Le titre doit être divisé par 4 (2 dilutions) à 6 mois. Si ce n'est pas le cas : * l'avis d'un spécialiste est justifié; * le traitement repose sur 3 injections de benzathine-benzylpénicilline (Extencilline®) de 2,4 MU à 8 jours d'intervalle.
Le TNT doit être négatif 1 an après le traitement d'une syphilis primaire et dans un délai de 2 ans après le traitement d'une syphilis secondaire. Contracter une syphilis témoigne d'une activité sexuelle à haut risque (+++) : * la recherche d'une IST concomitante est nécessaire;
* les recommandations sur la prévention des IST doivent être renouvelées.
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D. Sujets contacts sexuels En cas de contact sexuel avec une personne ayant la syphilis : * la syphilis est certaine chez le sujet source, examiner le patient contact : - si contact >6 semaines, faire sérologie de la syphilis : - si + : traiter, - si - : refaire à 3 mois;
- si contact <6 semaines : traiter systématiquement le patient contact (une injection de 2,4 MU de benzathine-benzylpénicilline); une sérologie de la syphilis sera bien sûr prélevée;
* la syphilis est douteuse chez le sujet source, examiner le patient contact et faire sérologie de la syphilis : - si + : traiter,
- si - : refaire à 3 mois.
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E. Traitement de la syphilis du sujet séropositif pour le VIH Le traitement standard par la pénicilline est le même en cas de syphilis primaire ou secondaire du sujet séropositif pour le VIH. Chez les patients VIH engagés dans des pratiques à risque, on recommande la pratique d'une
sérologie de syphilis au moins 1 fois par an.
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J La syphilis reste un problème de santé publique. 5 La transmission de la syphilis est sexuelle après tout rapport avec pénétration non protégé; la durée moyenne d'incubation est de 3 semaines.
* Aucun signe clinique n’est pathognomonique de l'origine syphilitique d’une ulcération génitale. * Un chancre syphilitique doit être systématiquement évoqué devant une ulcération muqueuse (génitale, anale ou buccale).
* La roséole syphilitique ne doit pas être confondue avec une éruption virale ou une toxidermie. * La prescription d'un test tréponémique ou TT (ELISA, TPHA...) est obligatoire dans ces circonstances. * Le test non tréponémique ou TNT (VDRL, RPR) n’est désormais réalisé que si le TT est positif. * Les éruptions de la syphilis secondaire sont polymorphes : il faut rechercher des lésions papuleuses de couleur cuivrée.
* Des papules palmo-plantaires évoquent très fortement une syphilis secondaire. * Le TT peut être négatif au tout début du chancre. * Les TT et TNT sont toujours fortement positifs au stade de syphilis secondaire. * Le TT affirme ou infirme une tréponématose et c'est le TNT qui en précise l'évolutivité. * Aucun examen sérologique ne peut différencier une syphilis d'une tréponématose non vénérienne (pian, béjel, pinta, etc.).
* Une fausse sérologie syphilitique (TNT +, TT-) se voit dans certaines maladies dysimmunitaires comme le lupus ou le syndrome des anticorps anti-phospholipides mais aussi au cours des grossesses.
* Le traitement de la syphilis précoce (primaire, secondaire et latente précoce) repose sur la benzathinebenzylpénicilline 2,4 MU en 1 injection IM.
* Le suivi biologique d’une syphilis traitée se fait sur le TNT (VDRL quantitatif), qui doit diminuer puis se négativer sous traitement.
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* Les sujets contacts doivent être examinés et traités. * La syphilis est grave chez la femme enceinte (risque d'atteinte foetale par passage transplacentaire après le 4e mois de grossesse).
* Contracter une syphilis témoigne d'une sexualité à haut risque. Vérifier sérologie VIH, hépatite B et
autres IST. Une information sur la prévention des IST est indispensable.
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I. Épidémiologie des infections anogénitales à HPV * O Les infections anogénitales à HPV (human papillomavirus) sont en constante augmenta tion dans tous les pays développés, avec une prédilection pour les 16-25 ans. La prévalence mondiale des infections latentes est estimée à 25 % des moins de 25 ans.
* La transmission est majoritairement sexuelle. * Il s'agit de l'IST la plus fréquente actuellement :
- près de 40 % de la population de jeunes femmes européennes est infectée par l'HPV;- la transmission des HPV survient dans la très grande majorité dans les mois qui suivent les premiers rapports sexuels;
- la très grande majorité des patients éliminent le virus après quelques mois; - seule une faible fraction (< 10 %) est dite porteurs asymptomatiques; - une encore plus faible proportion (1 %) va développer des lésions à HPV au niveau génital.
* Parmi les HPV, on distingue : - les HPV à bas risque, HPV 6 et 11 le plus fréquemment, qui sont responsables de près de 90 % des verrues génitales (condylomes);
- les HPV à haut risque ou oncogènes (principalement l'HPV 16 et 18) qui sont respon sables de la survenue de lésions précancéreuses puis cancéreuses.
* Lorsque l'on s'infecte par les HPV, on s'infecte par des types différents d'HPV : non oncogènes et oncogènes.
* La transmission non sexuelle est possible après contact avec des linges humides conta minés ou lors de l'accouchement si la mère est porteuse de condylomes, exposant l'enfant au risque de papillomatose laryngée juvénile.
* L'infection par le VIH et l'immunodépression augmentent l'incidence des infections à HPV, la fréquence et la sévérité des récurrences et la progression vers des néoplasies intra-épi
théliales constituant de véritables lésions précancéreuses.
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II. Clinique O Le diagnostic des condylomes repose presque exclusivement sur l'examen clinique, qui doit être complet à la recherche de localisations anales et génitales dans de bonnes condi tions d'examen (table gynécologique pour les femmes). Pour les localisations génitales, l'examen sera complété par un frottis cervico-vaginal ± une colposcopie (application d'acide acétique à 5 %, suivi d'un examen à la loupe) ou par un test HPV-HR6 (PCR) pour les patientes de plus de 30 ans. Pour les lésions anales, un examen proctologique complet (anuscopie) est recommandé.
Une biopsie ne sera réalisée qu'en cas de doute diagnostique ou de suspicion de néoplasie.
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A. Aspects cliniques habituels 1. Condylomes acuminés
Ce sont les classiques «crêtes-de-coq», masses charnues hérissées de petites verrucosités kératosiques de 0,2 à 1 cm, plus ou moins profuses (fig. 9.7). Leur nombre varie de quelques-unes à plusieurs dizaines.
2. Condylomes plans
Ce sont des maculo-papules isolées ou en nappe ou en mosaïque, de couleur rosée, parfois difficiles à voir à l'oeil nu.
Elles peuvent être mieux visualisées par l'application d'acide acétique.
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3. Néoplasies intra-épithéliales Il s'agit de l'ensemble des lésions précancéreuses cutanées (voir chapitre 20 - item 302) ou muqueuses associées la plupart du temps aux infections HPV. Il s'agit de lésions dysplasiques qui peuvent évoluer principalement vers un carcinome épider moïde notamment pour les lésions du col. Elles sont associées à tous les types d’HPV (oncogènes ou non oncogènes). On les distingue : * selon leur localisation : - cervicales, - vulvaires, - anales, - péniennes;
* selon le grade : - HSIL : high-grade sguamous intraepithélial lésion ou lésion de haut grade;
- LSIL : low-grade squamous intraepithélial lésion ou lésion de bas grade.
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Chez la femme * Les condylomes vulvaires peuvent siéger n'importe où. * Des formes multifocales s'étendent au vagin, au périnée et à la région péri-anale (anuscopie). * Ce caractère multifocal impose un examen gynécologique et anal complet ainsi qu'un dépistage par frottis cervico-vaginal génitale ou par un test HPV-HR (PCR) selon l'âge.
* Il existe une grande fréquence de co-infection avec des HPV à haut risque oncogène et donc un risque de dysplasie.
* La colposcopie avec application d'acide acétique et/ou de lugol permet de diriger la biopsie sur une zone suspecte.
* Le test HPV-HR (technique de biologie moléculaire avec hybridation moléculaire et PCR) permet le typage des HPV oncogènes, en particulier l'HPV 16 et 18. Ce test est aujourd'hui recommandé en première intention pour les femmes à partir de l'âge de 30 ans. Avant 30 ans, la clairance spontanée des divers HPV rencontrés n'est pas totale, entraînant ainsi une positivité presque certaine du test HPV-HR, sans pour autant que la patiente présente
une pathologie sous-jacente.
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Chez l'homme * Les condylomes siègent au pubis, sur le prépuce, au niveau du sillon et du frein balanopréputial, plus rarement sur le gland et le fourreau de la verge.
* La localisation urétrale est limitée au méat, l'urétroscopie peut se justifier en cas de réci
dives fréquentes et de localisation sur le versant intra-urétral.
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Chez l'enfant * Les condylomes sont le plus souvent dus à une contamination manuportée à partir de verrues vulgaires ou à partir de linges domestiques.
* Ils peuvent aussi résulter d'une contamination mère-enfant.
* Ils sont un mauvais marqueur de sévices sexuels même s'il faut rester vigilant.
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III. Diagnostic différentiel O Les condylomes acuminés doivent être différenciés de : * une hyperplasie physiologique des papilles de la couronne du gland (couronne perlée du gland) ou une papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique;
* syphilides secondaires (lésions de type condylomata lata); * lésions dysplasiques; * kératoses séborrhéiques; * molluscum contagiosum;
* nodules scabieux.
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IV. Traitement des condylomes * Il n'existe pas de traitement spécifique des infections à HPV. * L'objectif est la disparition des lésions macroscopiquement visibles. * Le risque de récidive est important.
* Après l'éradication des lésions, le virus peut persister dans l'épiderme sain.
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A. Information du patient * Les méthodes de traitement doivent être adaptées au type lésionnel et à la localisation (cutanée et/ou muqueuse).
* Les condylomes sont le marqueur possible d'une infection par les HPV à risque oncogène (nécessité chez la femme d'un examen gynécologique).
* Un comportement à risque sexuel n'est pas nécessaire pour développer des condylomes. * Le délai d'incubation des HPV est très variable et les récidives sont fréquentes. * Il faut dédramatiser et déculpabiliser le patient. * Il faut avoir un suivi évolutif des lésions (à 1 mois, puis tous les 3 mois jusqu'à guérison clinique, puis 6 mois après guérison des lésions).
* Un examen du (de la/des) partenaire(s) est nécessaire en sachant que l'incubation est émi nemment variable et que la fréquence du portage latent est très élevée, ce qui permet
souvent de dédramatiser en quelque sorte la situation pour le couple.
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B. Traitement préventif 1. Vaccination
* O La vaccination a pour but de lutter contre les dysplasies cervicales, anales et oropharyn gées. Elle s'adresse aux jeunes filles et jeunes garçons.
* Elle a, avant tout, une efficacité préventive et doit être administrée au mieux avant toute contamination préalable. Elle est donc proposée dès l’âge de 11 ans et en rattrapage jusqu'à 19 ans.
* Elle est à proposer à tous les adolescents selon le calendrier vaccinal en vigueur (2022) entre 11 et 14 ans et en rattrapage vaccinal entre 15 et 19 ans révolus. Toute nouvelle vaccination doit être initiée avec le vaccin nonavalent.
* Cette vaccination permet une protection croisée (9 sérotypes sont ciblés, mais elle peut également réduire l'incidence d'autres sérotypes).
* Recommandations particulières : - pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), la vacci nation HPV par Gardasil 9® est recommandée jusqu'à l'âge de 26 ans, en prévention des lésions précancéreuses anales, des cancers anaux et des condylomes;
- pour les patients immunodéprimés, la vaccination contre le papillomavirus est recommandée chez les garçons comme les filles aux mêmes âges que dans la popula tion générale, avec un rattrapage jusqu'à l'âge de 19 ans révolus. Chez les enfants des deux sexes, candidats à une transplantation d'organe solide, la vaccination peut être initiée dès l’âge de 9 ans.
* Schéma vaccinal : - vaccin nonavalent (Gardasil 9®) : vaccination initiée chez les filles et chez les garçons;
- entre 11 et 14 ans révolus : 2 doses espacées de 6 à 13 mois;- entre 15 et 19 ans révolus : 3 closes administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois; - pour les HSH jusqu'à 26 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 2 et
6 mois.
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2. Dépistage des autres IST * Il faut rechercher une autre IST associée (présente dans 25 % des cas en moyenne) : - sérologie VIH, test tréponémique, sérologie de l'hépatite B; - PCR Chlamydia et gonocoque dans les urines ou autoprélèvement vaginal ; - prélèvements microbiologiques en cas d'urétrite ou de vulvovaginite associée.
* Un dépistage systématique des néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) est pré conisé pour assurer la prévention du cancer du col : frottis cervico-vaginal tous les 3 ans ou test HPV-HR et, en cas de dysplasie, même mineure, colposcopie et si nécessaire biopsie dirigée sur les zones suspectes mises en évidence par l'application d'acide acétique
à 5 % ou de lugol.
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C Traitement curatif 1. Destruction physique Q Elles ont en commun un risque cicatriciel.
Cryothérapie * Elle consiste en l'application d'azote liquide à l'aide d’un coton-tige ou d'un appareil de cryothérapie (CRY-AC®).
* Elle ne peut se concevoir que pour des lésions d'étendue limitée en raison de son caractère douloureux.
Laser CO2 Cette technique doit être réalisée sous anesthésie topique, locale ou générale.
Électrocoagulation Elle s'effectue sous anesthésie locale et permet soit la destruction des lésions, soit un prélève
ment pour analyse histologique.
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2. Destruction chimique Podophyllotoxine à 0,5 % : * il s'agit d'une résine naturelle appliquée par le patient lui-même; * les applications sont réalisées matin et soir 3 jours consécutifs par semaine jusqu'à guérison; * le produit ne doit être appliqué que sur les lésions en raison de sa causticité et il convient mal aux lésions vulvaires ou intravaginales;
* ce traitement est contre-indiqué chez la femme enceinte et l'enfant.
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3. Destruction immunologique Imiquimod : * il s'agit d'une molécule immunomodulatrice entraînant la synthèse de cytokines aux pro priétés pro-inflammatoires antivirales (IFNy, TNFa, IL-1, IL-6);
* cette molécule conçue pour l'application locale peut provoquer une irritation ;* elle sera prescrite avec prudence chez la femme enceinte; * les applications se font au rythme de 3 fois par semaine pendant 16 semaines.
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r raison des formes latentes.
* Le dépistage systématique par frottis ou biologie moléculaire des infections à HPV cervicales et la vacci nation anti-HPV assurent la prévention du cancer du col.
* Le diagnostic positif des infections à HPV repose sur la clinique, celui des infections génitales infracli niques sur le frottis, l'acidoréaction, la colposcopie-biopsie et le test HPV-HR. Le traitement des verrues anogénitales (autrement dénommées condylomes) doit être adapté aux
formes cliniques et à la localisation; les récidives fréquentes imposent un suivi médical à 6 mois.
* O La présence de verrues anogénitales impose la recherche d'une IST associée. * □La présence de verrues anogénitales impose l'examen du partenaire. * O Depuis 2007, une vaccination préventive des infections à HPV 6,11,16 et 18 est disponible et depuis
2017 avec le vaccin nonavalent (Cardasil 9"), une vaccination préventive des infections à HPV 6, 11, 16,
18,31, 33,45, 52 et 58.
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Trichomonose I. Épidémiologie II. Clinique III. Diagnostic positif IV. Traitement
O L'infection à Trichomonas vaginalis est considérée comme une IST - contrairement à la candidose ou à la vaginose bactérienne. Elle est due à un protozoaire flagellé, anaérobie, dont
le réservoir naturel est le tractus uro-génital.
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I. Épidémiologie * Q L'incidence des infections à 7? vaginalis reste faible en France depuis plusieurs années. * En France, la prévalence est similaire chez la femme et chez l'homme. * La transmission est presque exclusivement d'origine sexuelle et ne peut s'effectuer d'une personne à une autre qu'en milieu humide.
* L'incubation varie de 4 à 28 jours.
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II. Clinique A. Chez l'homme
* L'infection est dans la plupart des cas asymptomatique. * T. vaginalis est responsable d'urétrites le plus souvent subaiguës ou de balanoposthites.
* Un écoulement urétral matinal et un prurit peuvent être associés.
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B. Chez la femme * L’infection est asymptomatique dans la majorité des cas également. * Il s’agit le plus souvent de vulvovaginites ou de cervicovagmites. * Un prurit intense peut être associé à une dyspareunie ou à des signes urinaires. * Leucorrhées abondantes, verdâtres, spumeuses et malodorantes. * La vulve est oedématiée. * L'examen au spéculum peut mettre en évidence une colpite punctiforme (« léopard »). * Le diagnostic différentiel n'est pas forcément aisé avec une vaginose bactérienne.
* Une candidose ou une autre cause de cervicovaginite doivent aussi être exclues.
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III. Diagnostic positif * Il repose sur l'examen direct à l'état frais en déposant une goutte de sécrétion sur une lame recouverte par une lamelle et plus récemment par PCR.
* Le parasite est mobile. * Chez l'homme, le recueil est fait sur l'écoulement urétral si présent ou sur le 1er jet urinaire. * Chez la femme, le recueil est fait dans le cul-de-sac vaginal postérieur. * Des colorations spéciales (May-Grünwald Giemsa) sont possibles ou les cultures sur milieux
spéciaux (peu réalisées en pratique).
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IV. Traitement * On peut utiliser au choix : - métronidazole PO 2 g en dose unique ou 500 mg 2 fois/jour pendant 7 jours;
- secnidazole 2 g DU.* Les rares échecs sont dus à une diminution de sensibilité au métronidazole. *
Il faut traiter simultanément le/la partenaire.
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O Même si les complications de la trichomonase sont rares, il faut : * identifier le/la (les) partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, lui (leur) proposer un dépis tage et un traitement simultané en raison de la forte transmissibilité de l'infection;
* proposer au patient et à ses partenaires : une sérologie VIH, un test tréponémique, une sérologie d'hépa tite B, une PCR biplex Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (sur les urines ou prélèvement vaginal);
* informer le patient qu’il ne doit pas avoir de rapports non protégés pendant la période du traitement;
* éduquer le patient sur les IST.
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