HGE Flashcards
1
Q
Consequences d’une cholestase prolongee :
A
- Prurit, lié à un reflux des sels biliaires dans le milieu intérieur
- lctère avec anorexie et dénutrition.
- Baisse du TP en rapport avec une baisse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants.
- Ostéopénie par malabsorption de la vitamine D.
- Néphropathie tubulaire en cas d’hyperbilirubinémie prolongée
- La cholestase prolongée entraine une fibrose hépatique qui peut évoluer vers la cirrhose : on parle alors de cirrhose biliaire secondaire.
2
Q
ELEMENTS DU BILAN HEPATIQUE GAMMA.GT
A
La gammaglutamyl-transpeptidase ou gamma-GT est une enzyme membranaire présente dans de nombreux organes ; le foie en contient la quantité la plus importante.
Normales : 10 - 50 Ul/L (varient selon les laboratoires).
3
Q
TRANSAMINASES : ASAT ET ALAT
A
les transaminases, ou aminotransférases, sont :
- L’ASAT ou aspartate aminotransferase (anciennement SGOT ou glutamate oxalacétate transaminase)
- L’ALAT ou alanine aminotransférase (anciennement SGPT ou glutamate pyruvate transaminase).
- enzymes essentiellement intracellulaires qui participent au métabolisme des acides aminés.
- Leur activité en Ul/L varie selon les laboratoires = habituellement comprise entre 20 et 60 Ul/L.
- Les ASAT sont surtout présentes dans Ie myocarde et les muscles, Ie squelette et en moindre quantité, dans Ie foie, le rein et le pancréas.
* Une augmentation isolée des ASAT sans augmentation de I’ALAT, peut être d’origine musculaire.
- Les ALAT sont présentes dans le foie ++, le rein, le myocarde et les muscles squelettiques, les poumons.
BILIRUBINE
4
Q
PHOSPHATASES ALCALINES
A
- Enzyme dont le rôle est I’hydrolyse des liaisons esters de l’acide phosphorique en milieu alcalin.
- Prèsente dans le foie, I’os, le placenta, les leucocytes, l’intestin.
- Augmentation physiologique pendant la grossesse (fraction placentaire) et la période de croissance chez l’enfant et l’adolescent (fraction osseuse).
Normales ‘.20 -75 Ul/L (varient selon les laboratoires).
5
Q
BH complet
A
Dans la nomenclature des actes biologiques, le bilan hèpatique de base comprend : ASAT, ALAT et gamma-GT.
o Un bilan hèpatique complet comprend : ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines et bilirubine totale et conjuguèe, TP, albumine.
6
Q
Cytolyse et cholestase
A
- sont très fr6quemment associ6es.
- Les hépatites cytolytiques s’accompagnent trés fr6quemment d’une cholestase, le plus souvent modérée.
- Lors des maladies cholestatiques, une cytolyse peu élevée est trés souvent observée. Enfin, la gamma-GT est augment6e dans presque toutes les pathologies hépatiques.
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Q
CAUSES DE CYTOLYSE CHRONIQUE < 1O N def
A
- cytolyse dont la dur6e est > 6 mois. fr (‘‘Attention l!!l Plusieurs causes peuvent coexister )
- Toutes les causes fréquentes doivent ếtre recherch6es
- Les valeurs des transaminases sont parfois fluctuantes.
- R6p6ter les dosages de transaminases. syst6matiquement
Etiologies fr6quentes ll y en a 5 :
*h6patite virale,
*m6dicaments,
*h6mochromatose,
*NASH - alcool.
8
Q
cytolyse medicaments
A
- le plus souvent d’une cytolyse aigud (cf. infra), avec des valeurs de transaminases qui peuvent être supérieures ou inférieures a 10 N.
- Peuvent donner une cytolyse chronique si non arrétés.
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Q
cytolyse OH
A
Rappel : Consommation d’alcool au deld de laquelle il existe un risque d’h6patopathie alcoolique (selon l’OMS) :
. 20 g/jour chez la femme.
. 30 g/jour chez l’homme. . Au moins un jour d’abstinence
En janvier 2019 Sant6 publique France recommande de r6duire encore la consommation d’alcool sur les bases suivantes :
o Pas plus de 10 verres par semaine o Pas plus de 2 verres par jour
. Des jours sans alcool
L’alcool peut induire une st6atose voir une h6patite alcoolique aiguii, associ6e à une fibrose voire une cirrhose.
Sont évocateurs :
. Rapport ASAT/ALAT > 1 et augmentation de la gamma-GT +++
Autres manifestations de l’alcoolisme :
. Neuropathie p6riph6rique
. Cardiomyopathiedilat6e
* Hypertrophie parotidienne bilat6rale .
* Maladie de Dupuytren (= fibrose r6tractile de I’apon6vrose palmaire moyenne de la main) .
* Enc6phalopathie carentielle
* Pancr6atite chronique calcifiante
Signes biologiques associ6s : augmentation du VGM, 6l6vation du taux d’lgA, 6l6vation des triglyc6rides.
10
Q
STEATO HEPATITE NON ALCOOLIQUE
A
- maladie h6patique dont le m6canisme physiopathologique essentiel est li6 d l’insulinor6sistance.
- observ6e chez les sujets ayant un syndrome m6tabolique, d6fini par l’association d’au moins trois critdres parmi les 5 suivants :
- Hypertriglyc6rid6mie > 1,7 mmol/L .
- HDL cholest6rol < 1 mmol/L chez l’homme, < 1,3 mmol/L chez la femme .
- Glyc6mie d jeun > 6,1 mmol/L ou diabdte trait6
- Ob6sit6 centrale (tour de taille > 102 cm chez I’homme, > 88 cm chezla femme)
- HTA > 135/85 mm Hg ou HTA trait6e
- Le diagnostic formel de Ia NASH est histologique. Chez ces patients, la biopsie h6patique montre des l6sions celles observ6es chez les patients alcooliques (st6atose, n6crose h6patocytaire, corps de Mallory, infiltrat d polynucl6aires neutrophiles) alors qu’ils n’ont pas de consommation excessive d’alcool. Une partie de ces patients va d6velopper une fibrose qui peut aboutir d la cirrhose et ses complications propres.
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Q
A
Les principaux arguments permettant de retenir la NASH comme cause de la cytolyse sont : . Absence de consommatlon excessive d’alcool, absence d’autre cause de cirrhose (notamment s6rologies
VHB et VHC n6gatives)
. Syndrome m6tabolique . Foie hyper6chogdne d l’6chographie
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Q
A
2.1.2. Etiologies plus rares SYNDROME DE BUDD CHIAR] D6finition : obstruction des gros troncs veineux sus-h6patiques. M6canisme : dilatation des sinusoides et necrose h6patocytaire d pr6dominance centrolobulaire et p6ricentrolobulaire, 6voluant vers la fibrose puis la cirrhose.
Causes :
. Compression extrinsdque (tumeur, kyste hydatique, abcds) . lnvasion n6oplasique de la lumiere des veines sus-hdpatiques (CHC Ie plus souvent, cancer du rein par
le biais d’un envahissement de la veine cave inf6rieure)
. Affections pro{hrombotiques +++ = thrombophilies, syndromes my6loprolif6ratifs
Clinique : ascite quasi constante.
Diagnostic : echographie-doppler des veines sus-h6patiques + scanner eUou IRM h6patique (avec angio-lRM = veino-lRM).FOIE CARDIAQUE Terrain : l6sions valvulaires tricuspides, p6ricardite constrictive.
Ascite riche en protides (cf. p. 505). Echographie : dilatation des veines sus-h6patiques et de la veine cave inf6rieure.
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Q
A
MALADIES GENERALES
. Maladie coeliaque . Dysthyroidie (surtout hyperthyroidie) . lnsuffisancesurrtinale
. Diabdte d6s6quilibre . Amylose h6patique
e lnfiltration tumorale hepatique (lymphome)
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Q
A
HEPATITE AUTOjMMUNE Les h6patites auto-immunes sont un groupe d’affections caract6ris6es par : o Des l6sions h6patocytaires n6crotico-inflammatoires inflammatoires sur la ponction biopsie h6patique qui
est indispensable pour confirmer le diagnostic.
o La pr6sence d’auto-anticorps particuliers o Une grande sensibilite au traitement par corticoides Terrain : . Femme, 2 pics de fr6quence : entre 10 et 30 ans et d la m6nopause
. Association i d’autres maladies auto-immunes (dysthyroidie, syndrome sec, polyarthrite…) Critdres
n6gatifs : pas d’alcool, pas d’h6patite virale.
Pr6sence d’une hyper-gammaglobulin6mie sur I’EPP, augmentation des lgG sur le dosage quantitatif des immunoglobulines.
Pr6sence d’auto-anticorps : o D’anticorps anti-noyaux (= FAN) et anti-muscle lisse de sp6cificit6 anti-actine ou SLA (specific liver
antigen) pour l’HAl de type 1
. D’anticorps anti-LKM1 (liver kidney microsome 7) ou anti cytosol h6patique pour I’HAI de type 2
Histologiques indispensables : n6crose h6patocytaire parcellaire et p6ri-portale, infiltrat inflammatoire lymphoplamocytaire.
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Q
A
MALADIE DE WILSON Maladie g6n6tique de transmission autosomique r6cessive qui entraine une accumulation excessive de cuivre dans l’organisme, en particulier dans le foie et le systime neryeux central.
M6canisme : d6faut d’excr6tion biliaire du cuivre. Normalement le cuivre alimentaire est absorb6 dans l’intestin et parvient au foie par la veine porte. De ld, il est excr6t6 en majorit6 dans la bile, une petite partie 6tant excr6t6e sous forme libre dans les urines et sous forme liee d la c6rul6oplasmine dans le plasma.
Terrain : homme jeune. lmportance des signes extra-h6patiques ++ :
r Manifestations neurologiques pr6c6dant parfois l’atteinte h6patique : syndrome extrapyramidal r Manifestations psychiatriques (d6lire)
Examen de la chambre ant6rieure i la lampe i fente +++ : anneau corn6en de Kayser-Fleischer C6rul6oplasmine effondr6e, cupr6mie diminu6e et cuprurie augment6e
Le dosage quantitatif du cuivre r6alis6 d partir d’une biopsie h6patique apporte un 6l6ment diagnostic pour des valeurs sup6rieures d 4 mmol/g de tissu sec.
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Q
A
MALADIES PARASITAIRES
Toxocarose (l a rv a m ig ran s).
Distomatose.
Echinococcose alv6olaire.
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Q
A
2.2. CAUSES DE CYTOLYSE AIGUE > 1() N 2.2.1. Causes fr6quentes
HEPATITE VIR,ALE AIGUE Cf. question < h6patite virale > p.341. Virus en cause: h6patites A, B, C, delta et E, EBV CMV, Herpes virus,VZY. NB : on peut observer une cytolyse > 10 N chez les patients ayant une hdpatite virale B chronique en cas de rdactivation virale B ou surinfection par le virus de I’h6patite Delta.
HEPATITE TOXIQUE
Amanite phalloide.
Solvants. Drogues : cocaine, ecstasy.
HEPATITE AUTOJMMUNE L’hepatite auto-immune est plus souvent diagnostiqu6e devant une cytolyse chronique, mais la maladie peut 6galement se manifester par une cytolyse aigu6 > 10 N.
MIGRATION LITHIASIQUE = CAUSE BILIAIRE Passage d’un calcul de la v6sicule biliaire dans la voie biliaire principale. Cytolyse rapidement r6gressive = syndrome de migration lithiasique biologique (mot-cl6) = diminution des transaminases de 50% en 48 heures.
Diagnostic :
. Pr6sence d’une lithiase v6siculaire d l’6chographie abdominale (= signe indirect) e Mise en 6vidence d’un calcul de la voie biliaire principale d l’Echographie (mais peu sensible) ou mieux, d
l’6cho- endoscopie bilio-pancr6atique ou en bili-lRM
. Souvent : diagnostic r6trospectif et putatif, le calcul 6tant dejd pass6 dans le duod6num quand l’6choendoscopie est effectu6e.
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Q
HEPATITE MEDICAMENTEUSE Les transaminases peuvent 6tre sup6rieures ou inf6rieures d 10 N. La gamma-GT est trds fr6quemment augment6e.
A
2 types d’h6patite m6dicamenteuse :
lmmuno-allergique :
. Sans relation avec la dose . Fr6quence des manifestations allergiques associ6es (urticaire, prurit, hypereosinophilie) o Risque de toxicit6 non modifi6 par les m6dicaments inducteurs enzymatiques . En cas de r6administration : rechute de l’h6patite plus grave, dans un d6lai plus rapide Toxique:
. Dose d6pendante o Pas de manifestation allergique associ6e . Toxicit6 h6patique du m6dicament augment6e par les inducteurs enzymatiques . En cas de r6administration : rechute dans le m6me d6lai et avec la m6me gravit6 M6dicaments responsables :
. Anti6pileptiques o Parac6tamol (h6patite toxique si dose ing6r6e > 15 g), AINS . Antibiotiques : amoxicilline, Augmentin@, sulfamides… r Antituberculeux(isoniazide, pyrazinamide)
. Antifongiques(k6toconazole) . Anesth6sique : halothane
Liste complEte sur le fichier < Hepatox > (accessible sur lnternet sur le site de I’AFEF, Association Frangaise de t’Etude du Foie).
Le diagnostic d’h6patite m6dicamenteuse repose sur des critdres d’imputabilit6 extrinsdque et intrinsdque :
o Toxicitd h6patique du m6dicament connue
o Caractdre 6vocateur du d6lai d’apparition de l’h6patite . Normalisation des transaminases d l’arr6t du m6dicament . Si r6introduction du m6dicament : r6apparition de la cytolyse o Caractdre 6vocateur de la symptomatologie
Absence d’autre cause de cytolyse.ISCHEMIE HEPATIQUE = FOIE DE CHOC Bas debit (etat de choc). Cytolyse pr6dominant sur I’ASAT.
Valeur du contexte clinique (etat de choc r6cent, patients de r6animation, insuffisance r6nale associ6e ++). Attention : une cytolyse par isch6mie hepatique peut 6tre observ6e aprds un 1pisode de bas ddbit pass6 inapergu, camme lors d’un trouble du rythme cardiaque paroxystique par exemple.
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Q
A
2.2.2. Causes plus rares Maladie de Wilson : plus souvent diagnostiqu6e devant une cytolyse chronique. Une cytolyse aigu6, avec transaminases > ‘10 N peut Otre observ6e lors de la redistribution du cuivre intra-h6patocytaire, notamment en cas d’arr6t brutal de la D-p6nicillamine (un classique mais c’est tellement rare…).
Association d une an6mie h6molytique. Syndrome de Budd-Chiari : responsable d’une cytolyse aigud avec transaminases > 10 N si obstruction simultan6e des 3 veines sus-h6patiques ou obstruction de la dernidre veine sus-h6patique encore perm6able. ll s’agit d’un syndrome de Budd-Chiari aigu.
lnfiltration maligne diffuse du foie : par une h6mopathie, un carcinome.
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Q
A
2.3. CAUSES DE CHOLESTASE Ce sont les m€mes que les causes d’ictdre d bilirubine conjugu6e (cf. p. 3).
2.4. CAUSES D’AUGMENTATION ISOLEE DE LA GAMMA.GT 2.4.1. Trois causes i connaitre
ALCOOL L’augmentation de la gamma-GT est due d I’induction enzymatique par I’alcool. Chez les patients alcooliques chroniques, la gamma-GT peut 6tre augment6e sans l6sion h6patique sous-jacente, c’est-d-dire sans st6atose ni h6patite alcoolique aigu6 ni cirrhose.
En revanche, la st6atose li6e d I’alcool peut entrainer une augmentation isol6e de la gamma-GT (cf. infra : < Maladie alcoolique du foie > p. a95).MEDICAMENTS Tous les m6dicaments inducteurs enzymatiques peuvent 6tre responsables d’une augmentation de la gammaGT.
M6dicaments responsables :
. Anti6pileptiques (carbamaz6pine, ph6nytoine, barbituriques) . Rifampicine
. Corticoides r Gris6ofulvine
r Certainsantir6troviraux(efavirenz, n6virapine) . Une plante : le millepertuis
STEATOSE Surcharge h6patocytaire en lipides (triglycerides le plus souvent), r6versible avec le traitement de la cause. Causes :
. Ob6sit6
. Alcool . Plus rarement : nutrition parent6rale, h6patite virale C, hypertriglyc6rid6mie, d6nutrition… Echographie h6patique : foie hyper-6chogdne. Echographie : dilatation des veines sus-h6patiques et de la veine cave inf6rieure.
2.4.2. Autres 6tiologies plus rares
. L6sion intra-h6patique : tumeur, parasrtose… . Cholestase d6butante : toutes les maladies responsables de cholestase peuvent au d6but se manifester
par une augmentation isol6e de la gamma-GT.
, Maladies g6n6rales : diabdte, pathologie thyroidienne.
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Q
A
- EN PRATIQUE : CONDUITE A TENIR DEVANT DES ANOMALIES DU BHC
] Evaluer la gravit6 et le degr6 d’urgence de la prise en charge :
. Toujours rechercher des signes de cirrhose
. Devant une cytolyse aigu6, rechercher une h6patite fulminante . Devant une cholestase extra-h6patique sur obstacle, rechercher une angiocholite
3.1. RECHERCHER UNE HEPATITE FULMINANTE C’est I’urgence m6dico-chirurgicale d rechercher en priorit6 devant une cytolyse aigu6.
DEFINITION Non sp6cifique d’une cause d’h6patite aigu6 en particulier, la d6finition de l’h6patite fulminante est valable pour toute h6patite aigu6 :
J D6finie par l’apparition d’une enc6phalopathie h6patique dans un d6lai inf6rieur i 2 semaines apris
l’apparition de I’ictire.
G6n6ralement associ6e d une baisse du taux de prothrombine (TP) < 50oh. Si I’enc6phalopathie survient plus de 2 semaines aprds le d6but de l’ictdre ) h6patite sub-fulminante. Lorsque le TP chute en dessous de 50 %, sans enc6phalopathie h6patique, au cours d’une h6patite aigu6, on parle d’h6patite aigu6 s6vire.
EVOLUTION L’h6patite fulminante 6volue vers une insuffisance h6patique terminale :
. Syndrome h6morragique secondaire d la baisse du TP et des facteurs ll, V, Vll et X, et d une CIVD . Enc6phalopathie h6patique avec coma.
Le d6cds survient dans plus de 50o/o des cas en l’absence de traitement (la mortalite augmente avec l’dge).TRAITEMENT Hospitalisation en unit6 de soins intensifs d proximit6 d’un centre de transplantation h6patique si hdpatite aigud avec baisse du TP < 50%. Le traitement de I’hepatite fulminante repose sur :
o Traitement symptomatique et arr6t de tout m6dicament h6patotoxique o Traitement 6tiologique si possible : corticoides, Trolovol-D-P6nicillamine pour une maladie de Wilson, NAcetyl- cyst6ine pour une intoxication au parac6tamol…
. La transplantation h6patique doit Otre discut6e chez tous ces patients en I’absence de r6ponse rapide au
traitement m6dical.
Attention : recherche d’une enc6phalopathie h6patique i l’examen clinique et surveillance du TP devant toute h6patite aigu6.
22
Q
A
3.2. EXAMEN CLINIQUE ET ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
EXAMEN CLINIQUE lnterrogatoire :
o Histoire, chronologie des anomalies du bilan h6patique (r6cup6rer les bilans h6patiques ant6rieurs) . Consommation d’alcool actuelle et passee
. Prises m6dicamenteuses des 3 derniers mois, incluant les m6dicaments vendus sans ordonnance, la <
phytoth6rapie >
. Facteurs de risque d’h6patite virale . ATCD familiaux d’h6mochromatose
. ATCD personnels:dysthyroidie, cardiopathie, cancer, diabete, HTA Examen physique :
o Alt6ration de l’6tat g6n6ral o Fidvre
o Prurit, ictdre
Examen du foie : taille, consistance, sensibilit6 d la palpation.
ECHOGRAPHIE
Elle doit TOUJOURS 6tre r6alis6e, d la recherche :
. De signes 6chographiques de cirrhose (ct. p. a57) . De l6sion intra-h6patique (tumeur ++1
o Si cholestase, d’une dilatation des voies biliaires, d’une l6sion du pancr6as, d’une lithiase biliaire
D’une hyper-6chog6nicit6 du parenchyme h6patique 6voquant une st6atose.
23
Q
A
L’ictdre est une coloration jaune des tissus - essentiellement la peau et les muqueuses - en rapport avec un d6p6t de bilirubine secondaire d une augmentation de la bilirubinemie. La valeur normale de la bilirubine plasmatique, qui est presque entidrement sous forme non conjugu6e, se situe habituellement entre 5 et 17 pmol/L.
3 Un subictEre apparait au-deli de 30 pmol/L de bilirubin6mie et correspond cliniquement i une coloration jaune des muqueuses, c’est-i-dire principalement des conjonctives. Un ictire franc apparait au-deli de 50 pmol/L de bilirubin6mie.
24
Q
A
2.2. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ICTERE Un ictdre oeut 6tre d0 d 2 m6canismes essentiels I
Hdme EI Bilirubine nIon conjugu6e
. Une augmentation de la production de bilirubine d’origine h6matologique = h6molyse = ictdre d bilirubine
non conjugu6e.
. Un d6faut d’6limination de la bile : - Soit par un d6faut h6r6ditaire de conjugaison, comme dans le syndrome de Gilbert = ictdre d bilirubine
non conjugude,
- Soit par un reflux dans le milieu int6rieur de la bilirubine conjugu6e li6 d une diminution ou un arr6t de
la s6cr6tion biliaire = cholestase = ictdre d bilirubine conjugude,
- Soit exceptionnellement par un d6ficit de transport de la bilirubine par les h6patocytes dans la bile
(syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor) = ictdre d bilirubine conjugude.
25
Fait essentiel ; un ictEre d bilirubine mixte, c'est-d-dire portant d part grossidrement 6gale sur la bilirubine non
conjuguee et sur la bilirubine conjuguee, a la m6me valeur s6miologique qu'un ictEre i bilirubine conjugu6e (BNC). En pratique, l'immense majorit6 des ictEres ir bilirubine conjugu6e est due i une cholestase.
La bilirubine non conjugu6e n'est pas hydrosoluble et n'est donc pas 6limin6e dans les urines quelle que soit sa concentration s6rique. En revanche, elle est liposoluble, ce qui explique un passage h6mato-enc6phalique possible et le risque d'ictere nucl6aire (par infiltration des noyaux gris centraux) n6onatal en cas de bilirubin6mie > 250 pmol/L.
La bilirubine conjugu6e est hydrosoluble et est donc 6liminee dans les urines. N6anmoins, chez le sujet sain, son taux 6tant pratiquement nul, il n'y a quasiment pas de bilirubinurie.
Remarques; . < bilirubine directe > pour d6signer la bilirubine conjugu6e sont i abandonner. Les termes de < bilirubine indirecte > ou < libre > pour d6signer la bilirubine non conjugu6e et le terme de . Comme on l'a dit plus haut, en cas de cholestase, l'ictdre est d0 dr un reflux dans le milieu int6rieur de la bilirubine conjuguee normalement 6limin6e dans la bile. En revanche, le prurit est li6 a un reflux des acides biliaires.
. Vous le savez depuis la P2 mais on le r6petera tout de m6me :
lctdre i bilirubine non conjugu6e = non hydrosoluble => non 6limin6e dans les urines urines.claires selles n
lctire i bilirubine conjugu6e = hydrosoluble = 6limin6e dans les urines
Urines fonc6es, selles d6color6es
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2.3. CONSEQUENCES DE LA CHOLESTASE La cholestase est l'ensemble des manifestations en rapport avec un arr6t ou une diminution de la s6cr6tion biliaire.
Une cholestase extra-h6patique est due d I'obstruction/compression de la voie biliaire principale. Une cholestase intra-h6patique peut 6tre due :
. Soit d une obstruction des voies biliaires intra-h6patiques (VBIH). . Soit d une destruction des canalicules biliaires, dans la cirrhose biliaire primitive. . Soit d une diminution ou un arr6t de la production de bile du fait d'un dysfonctionnement des h6patocytes.
Consr6quences d'une cholestase (qu'elle soit intra ou extra-h6patique) :
. Biologiques :
- El6vation des phosphatases alcalines, de la y-GT et de la 5' nucl6otidase (trds rarement demand6e en
pratique).
- El6vation facultative de la bilirubine totale pr6dominant sur la bilirubine conjugu6e (on rappelle qu'il
existe des cholestases anict6riques, notamment certaines cholestases intra-h6patiques).
- Trds fr6quemment, une cytolyse est associ6e, parfois appel6e < cytolyse d'entrainement )), rarement
importante.
- Enfin, parfois, diminution du TP (mais avec facteur V normal) en cas de cholestase prolong6e en
rapport avec une malabsorption de vitamine K.
. Morphologiques:
- En cas de cholestase extra-h6patique, il existe g6n6ralement une dilatation des voies biliaires intra
et extra-h6patiques, sauf :
. En cas d'obstacle d6butant ou incomplet. . En cas de fibrose des voies biliaires, les emp6chant de se dilater, comme dans la cholangite
scl6rosante primitive.
- En cas de cholestase intra-h6patique, il n'y a pas de dilatation des voies biliaires, sauf dans de trds
rares cas d'obstruction des VBIH, of une dilatation localis6e de ces VBIH peut 6tre observ6e.
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3. ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
ICTERE
Ce sont des ictdres d urines claires, les selles sont normales. Les 2 causes principales chez I'adulte sont l'h6molyse et le syndrome de Gilbert.
3.1. HEMOLYSE
. Triade clinique = ictdre + pileur + spl6nom6galie. . Biologie : LDH, haptoglobine effondr6e, an6mie normo- ou macrocytaire r6g6n6rative (r6ticulocytes
6lev6s, voire pr6sence d'erythroblastes circulants).
. Causes: cf. question H6matologie. 3 Attention au pidge .' en cas d'h{molyse intravasculaire importante, il peut y avoir une
h6moglobinurie qui rend les urines brunes.
3.2. SYNDROME DE GILBERT
. D6ficit partiel de glucuro-conjugaison de la bilirubine. . Transmissionautosomiquer6cessive.
. Pr6valence:. - 5o/o de la population . Clinique : normal en dehors de I'ictdre qui est mod6r6 et fluctuant, favoris6 notamment par le je0ne, les
infections, certains m6dicaments inducteurs enzymatiques et I'alcool.
. Biologie:6l6vation mod6r6e (< 60 pmol/L) de la BNC, Hb normale, bilan h6patique normal. o Traitement : aucun (ce n'est pas une maladie), rassurer le patient.
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4.1. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DE 1RE INTENTION 4.1.1. Examen clinique
INTERROGATOIRE Ant6c6dents: m6dicaux (cancer, maladie du pancr6as, h6patopathie...), chirurgicaux (notion de transfusion ?), familiaux.
Prises m6dicamenteuses ? Habitus : consommation d'alcool ? Toxicomanie intraveineuse ? Rapports sexuels non prot6g6s ? Remarque : les diagnostics diffdrentiels de I'ictdre sont la carotdnodermie (prise excesslye de carotdne), les traitements par quinacrine (ddriv6 de la quinine) et l'exposition excessive aux ph6nols.
Profession m6dicale ou param6dicale ? Voyage en pays d'end6mie des h6patites virales ? Histoire de la maladie :
. Mode d'installation de l'ictEre :
- Un ictdre ( nu )), c'est-a-dire sans fidvre, ni douleur de type biliaire, mais 6ventuellement associ6 d une
AEG eVou un prurit est 6vocateur d'une cause tumorale.
- Un ictdre fluctuant, associ6 d des douleurs de type biliaire eUou de la fidvre est 6vocateur d'une
pathologie lithiasique.
- Un ictdre prec6d6 d'un syndrome grippal est 6vocateur d'une h6patite virale aigu6. . Siones associ6s : douleurs abdominales. AEG. 6ruption cutan6e. prurit...
EXAMEN CLINIQUE ll doit 6tre complet.
Poids, taille, temp6rature. lntensit6 de l'ictlre, prurit
Caract6ristiques du foie : consistance de la face ant6rieure, bord inf6rieur tranchant ? H6patom6galie ? Reflux h6pato-jugulaire ?Signes d'hypertension portale ? Signes d'insuffisance h6patocellulaire ? Masse abdominale ? Grosse v6sicule palpable ? Ad6nopathies p6riph6riques ?
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4.1.2. Examens paracliniques BIOLOGIE
Num6ration-formule sanguine, sans oublier les r6ticulocytes. H6mostase: TP, FV TCA, fibrinogdne.
Bilan h5patique complet, c'est-ir-dire ASAT, ALAT, V-GT, Ph Alc, bilirubine totale, conjugu6e et non conjugu6e, albumine. lonogramme sanguin, ur6e, cr6atinine.cholestase, anomalie transaminases
Electrophorise des protides (EPP) et haptoglobine.
ECHOGRAPHIE ABDOM I NALE 1'" information attendue : dilatation des voies biliaires ? => oriente vers une cholestase extra-h6patique :
. Dilatation de la VBP (N < 7 mm) et des VBIH = obstacle bas situ6 (tumeur ++, lithiase...). . Dilatation des VBIH avec VBP fine = obstacle hilaire.
Remarque: des VB non dilatdes n'excluent pas une cholesfase extra-hdpatique : obstruction incompldte ou rdcente, pathologie fibrosante des yoies biliaires.
Autres informations : 6tudie la v6sicule biliaire, la morphologie du foie et du pancr6as, recherche des ad6nopathies hilaires eUou celio-m6sent6riques.
3 A l'issue de ce bilan clinico-biologique et morphologique de 1'"intention, on est g6n6ralement
fortement orient6 :
. Soit vers une cholestase extra-h6patique (voies biliaires dilat6es). . Soit vers une cholestase intra-h6patique (voies biliaires non dilat6es).
Les examens compl6mentaires de 2^d" intention d6pendent de cette orientation.
30
4.2. EXPLORATIONS DE 2E INTENTION 4.2.1.En cas de cholestase extra-h6patique
Les examens morphologiques d6pendent de la suspicion diagnostique :
CANCER DE LA TETE DU PANCREAS OU TUMEUR DE LA PARTIE BASSE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE ?
. Tomodensitom6trie +++ avant tout . IRM pancr6atobiliaire eUou Echo-endoscopie bilio-pancr6atique avec cytopoction. o +l Cholangio-pancr6atographie r6trograde endoscopique (CPRE) pour geste de drainage dans le mdme
temps.
TUMEUR DE LA REGION HILAIRE ?
o Tomodensitom6trie en 1"'lieu.
do oE . Cholangio-lRM. . +/- CPRE pour geste de drainage par pose de prothdse biliaire. gm
I LTTH|ASE DE LA VOIE BtLtAtRE pRINCtpALE ? zfr o Echo-endoscopie bilio-pancr6atique.
2 o OU cholangio-lRM. aH OE o +/- CPRE pour sphinct6rotomie endoscopique et extraction de calcul si le diagnostic est confirm6 et qu'un traitement endoscopique est d6cid6.PANCREATITE CHRONIQUE ?
o Tomodensitom6trie pancr6atique sans et avec injection de produit de contraste avant tout +++. . IRM pancr6atique = meilleur examen mais souvent demand6 en seconde intention
. Trds rarement : Echo-endoscopie pancr6atique, trds sensible notamment pour d6tecter des anomalies d un stade p16coce ou pour envisager des traitements endoscopiques (drainage d'un pseudokyste obstructif, prothdse dans la voie biliaire).
31
4.2.2.En cas de cholestase intra-h6patique 4.2.2.1. Examens biologiques
56rologies virales :
. VHA (lgM VHA).
. VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc avec lgM anti-HBc). . VHC (Ac anti-VHC par technique ELISA +/- PCR du VHC en cas de positivit6). c +l- VHD, VHE (PCR sans et selles), EBV.
Ferritin6mie, coefficient de saturation de la transferrine : h6mochromatose ?
Auto-anticorps :
o Anticorps anti-noyaux (= facteurs anti-nucl6aires). . Anti-muscle lisse et Ac anti SLA..
. Anti-LKM1 (hepatite auto-immune de type 2 ?). . Anti-cytosolh6patique..
o Dosage pond6ral des lgG augment6 en cas d'h6patite auto immune
+l Recherche : o D'une cholangite biliaire primitive. Dosage pond6ral des lgM (qui est augment6), Anticorps anti
mitochondrie de type 2 (Ac anti GP210 et Anti SP100 si forte suspicion et anti mitochondrie negatifs). r D'une maladie de Wilson. ) c6rul6oplasmine, cuprurie, cupr6mie + examen ophtalmologique d la lampe
d fente a la recherche d'un anneau de Kayser-Fleischer).
. D'un d6ficit en o1-antitrypsine...
4.2.2.2. Ponction-biopsie h6patique Examen de dernidre intention, en cas de cholestase intra-h6patique inexpliqu6e d I'issue d'un bilan biologique exhaustif. (Cf. pour en savoir plus p. 453).
32
5. ETIOLOGIES
5.1. CHOLESTASES EXTRA.HEPATIQUES 5.1.1. Trois causes malignes
5.1.1.1, Cancer de la t6te du pancr6as ll est trait6 en d6tail p. 295. Le sex-ratio (H/F) est de 211 . Le cancer survient le plus souvent chez des patients 6g6s entre 65 et 75 ans. Peu de facteurs de risque : tabagisme, pancr6atite chronique. La localisation c6phalique est la plus fr6quente (environ 3/4 des cas). Anatomopathologie : ad6nocarcinome canalaire dans plus de 90% des cas.
Sympt6mes inauguraux :
. Douleurs 6pigastriques, ictire progressif et continu. o Palpation d'une grosse v6sicule biliaire.
. Alt6ration de l'6tat g6n6ral o Plus rarement : st6atorrh6e, diabdte, syndrome occlusif, syndrome paran6oplasique (phl6bite..).2 examens-cl6s du bilan d'extension : Tomodensitom6trie (extension loco16gionale et m6tastatique). +/- Echo-endoscopie = 2 int6r6ts :
o Pr6cise un 6ventuel envahissement
vasculaire ainsi qu'une possible extension ganglionnaire dans les cas o0 une chirurgie d vis6e curative est envisag6e.
o Permet la r6alisation d'une
cytoponction d vis6e diagnostique.5.1 .1 .2. Cholangiocarcinome C'est un cancer primitif des voies biliaires, pouvant se d6velopper :
. A partir de l'6pith6lium des voies biliaires intra-h6patiques, il forme alors une ou plusieurs masses intrah6patiques.
. Et/ou extra-h6patiques, entrainant une obstruction des voies biliaires.Clinique : I'ictdre - par obstruction des voies biliaires - et l'alt6ration de l'etat g6n6ral dominent. Diagnostic :
. Echographie et tomodensitom6trie h5patiques : l6sion tumorale intra-h6patique ou dilatation des voies
biliaires en amont d'une st6nose biliaire.
. Cholangio-lRM : permet de voir la hauteur et la localisation pr6cise de la st6nose sur I'arbre biliaire. . CPRE: Permet de r6aliser des biopsies de la voie biliaire. Une cholangioscopie (Spyglass) peut maintenant 6tre r6alis6e et des biopsies endobiliaires plus distales peuvent Otre faites. De mettre en place une prothdse biliaire pour lever l'obstacle et faire r6gresser I'ictdre.5.1 .1.3. Ampullome vat6rien L'ampullome vat6rien est une tumeur si6geant sur la papille, dont l'origine peut 6tre biliaire, pancr6atique ou duod5nale.
Histologie:
r Ad6nome et en cas de d6g6n6rescence: ad6nocarcinome. Modes de r6v6lation :
. Souvent asymptomatique au d6but ++ = d6couverte fortuite lors d'une endoscopie pour une autre cause
d'un aspect anormal de la papille.
o lctdre par compression de la VBP, en faveur d'un ampullome d6gen6re. r H6morragie digestive ou an6mie ferriprive lorsque la tumeur ulcdre la paroi duod6nale. . Dans le cadre de la PAF : diagnostic lors de la surveillance endoscopique syst6matique du duod6num.
l'r
inject6e : l6sion d6velopp6e aux d6pens de la duod6nale. Ampullome vat6rien.
Examens compl6mentaires : . Examen endoscopique avec un duod6noscope (endoscope d vision lat6rale permettant de mieux
examiner la paroi duod6nale) et biopsies multiples +++.
r Echo-endoscopie : permet de visualiser un ampullome d d6veloppement endocanalaire.
33
5.1.2, Trois causes b6nignes 5.1.2.1. Lithiase de la voie biliaire principale 2 cas de figure possibles :
o V6sicule en place . Patientchol6cystectomis6 La lithiase de la VBP provient plus de 9 fois sur 10 d'une migration d'origine v6siculaire (sinon = formation de novo dans la VBP ou les VBIH). (Cf chapitre lihtiase bilaire p. 413)
Clinique = triade classique de I'angiocholite aigud lithiasique :
. Douleur de type biliaire.
. Fidvre et frissons.
. lctEre fluctuant. ) Rarement complite en fait = tout peut se voir +++. Biolooie ; hyperleucocytose d PNN et CRP t si sepsis, cytolyse et/ou cholestase, +l 6l6vation des enzymes panc16atiques.
Examens morphologiques ;
. Echographie abdominale en 1'"intention, souvent insuffisante. o +l- Echo-endoscopie OU cholangio-lRM.
c +l- CPRE si un traitement endoscopique est d6cid6 (sphinct6rotomie + extraction de calculs).
34
5.1 .2.2. Pancr6atite chronique La voie biliaire est g6n6ralement comprimee dans sa portion intra-pancr6atique. Plusieurs m6canismes sont volontiers associ6s :
. lnflammationpancr6atique, . Fibrosepancr6atique,
. Pseudo-kyste.
Clinique : souvent asymptomatique, ictdre - 1 fois sur 2. Morphologie (CPRE) : st6nose longue et progressive, ( en queue de radis >, souvent associ6e d une dilatation des voies biliaires sus-jacentes.3 2 complications A connaitre :
. Angiocholite aigu6
. H6patopathie secondaire d la cholestase chronique (cf. infra). 3 tl faut toujours 6liminer une cirrhose alcoolique +++
35
5.1 .2.3. Cholangite scl6rosante primitive r Maladie chronique, de cause inconnue, caract6ris6e par une inflammation et une fibrose des voies biliaires
(VBEH et des VBIH).
o Rare: incidence estim6e a 1/100.000. . Terrain : homme de 40 ans.
. Association fr6quente d une RCH (7SYo), rarement d une Maladie de Crohn (5%).
CLINIQUE o Souvent asymptomatique, diagnostiqu6e sur des anomalies des tests h6patiques. o Asth6nie, vagues douleurs de l'HCD, prurit.
o Plus tardivement = ictdre. . Rarement d l'occasion d'une complication (cf. infra).
Biologie:
. Cholestase anict6rique puis ict6rique, +l cytolyse. . Marqueurs immunologiques : FAN dans 50% des cas, pANCA dans 80% des cas.
lmagerie:
CPRE
o Historiquement I'examen de r6f6rence, mais n'est plus r6alis6 en 1'"intention d vis6e diagnostique. r Montre typiquement des st6noses multiples des voies biliaires alternant avec des dilatations focales. . Risque de complications de I'examen augment6 en cas de cholangite scl6rosante primitive.
CHOLANGIO-IRM
. A remplace la CPRE en 1'" intention, car trds performante et non invasive. . Des critdres pronostiques sont en cours de validation.5.1,3. Autres causes de cholestase extra-h6patique Les autres causes de cholestase extra-h6patique sont :
. Malignes : cancer de la v6sicule biliaire (cf. p. a56), compression de la VBP par des ad6nopathies
tumorales (lYmPhome +++;...
. B6nignes : chirurgie biliaire, compression de la VBP par des ad6nopathies tuberculeuses, parasitoses
h6patobiliaires (cf. p. 535), syndrome de Mirizzi (c't. p. 421)...
36
5.2. CHOLESTASES INTRA.HEPATIQU ES On peut classer les dtiologies des cholestases intra-h6patiques selon le m6canisme :
. Dysfonction des h6patocytes.
. Destruction des canalicules biliaires. . Obstruction des canaux biliaires intra-h6patiques.
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5.2.1. Dysfonctionnement des h6patocytes HEPATITES
. H6patites virales aiguds (cf. p. 431). . H6patite aigu6 m6dicamenteuse (cf. p. 397). . H6patite auto-immune (cf. p. 396).
. H6patite alcoolique aigu6 (cf. p. a97).
C!RRHOSE L'ictdre au cours d'une cirrhose traduit g6n6ralement une insuffisance hSpatocellulaire s6vdre (cf. le score de Child-Pugh, p.467).
ll existe cependant des facteurs aggravants :
. HYPer-h6molYse.
. lnsuffisance r6nale. . lnfection bact6rienne, prise m6dicamenteuse, thrombose portale. En l'absence de facteur retrouv6 = toujours penser d une h6patite alcoolique aigu6 s6vdre (d. p. a97) ou plus largement d une pouss6e de la maladie causale de la cirrhose.
AUTRES
. H6mochromatose g6n6tique (trds rare, essentiellement au stade de cirrhose). GR 3 U5 hH . . . . Cholestase post-op6ratoire b6nigne. Cholestase para-septique (se voit au cours des infections bact6riennes s6vdres). Maladie de Wilson. Foie cardiaque. fi Z. o Cholestase intra-h6patique gravidique et st6atose h6patique aigu6 gravidique.
38
c) E 5.2.2. Destruction des canaticules biliaires = Cholangite biliaire primitive B Maladie chronique du foie caract6ris6e par une inflammatlon des petites voies biliaires, cette inflammation est de
cause inconnue.Rare : incidence estim6e a 201100.000. Terrain : femme +++ (9 cas sur 10) de 50 ans, m6me si le diagnostic est fait de plus en plus pr6cocement
ICTERE
CLINIQUE
r Asth6nie et prurit sont les sympt6mes les plus fr6quents et le prurit est particulidrement invalidant. o Examen clinique souvent normal, h6patom6galie dans 2/3 des cas.
r Plus tardivement = ictdre. . Hypertension portale tardive.
r La cirrhose et ses complications (ascite, enc6phalopathie, carcinome h6patocellulaire...) sont rares et
tardives.
o Association possible i d'autres maladies auto-immunes.
3 critEres diagnostiques majeurs :
. Biochimique : 6l6vation des enzymes h6patiques (gamma-GT et Ph Alc +++, cytolyse mod6r6e). . S6rologique : augmentation des lgM et surtout pr6sence d'anticorps anti-mitochondries de type M2. . Histologique:
- 4 stades de s6v6rit6 croissante : seul le stade 1 est caract6ristique de la maladie : alt6ration de l'epith6lium des canalicules biliaires + infiltrat lympho-plasmocytaire t granulomes ; le stade 4 correspond d la cirrhose.
- Distribution h6t6rogdne des l6sions. Remarque : la PBH participe au diagnostic positif et au pronostic. Elle n'est pas n6cessaire lorsque la maladie est asymptomatique et ne compofte que des anomalies biologiques minimes.
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5.2.3. Obstruction des canaux biliaires intra-h6patiques 3 possibilit6s :
1) Compression du confluent biliaire par une l6sion tumorale maligne, primitive ou secondaire. 2) Envahissement tumora! massif du parenchyme h6patique :
- Carcinome h6patocellulaire multifocal, cholangiocarcinome... - Foiemulti-m6tastatique.
3) lnfiltration h6patique par une h6mopathie maligne, une amylose, une sarcoidose, une tuberculose.
40
1. HEPATITE AIGUE VIRALE : GENERALITES
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L'interrogatoire peut retrouver un facteur de risque de transmission virale survenu dans un d6lai compatible avec la p6riode d'incubation.
En r6alit6, dans la grande majorit6 des cas, l'h6patite aigu6 virale est asymptomatique. La complication la plus grave de l'h6patite aigud virale est l'h6patite fulminante, trds rare. Elle complique les formes ict6riques et doit 6tre recherch6e syst6matiquement = recherche de signes d'enc6phalopathie h6patique d l'examen clinique et dosage du taux de prothrombine.
41
1.1. CLINIQUE DE L'HEPATITE AIGUE 1.1.1, Forme ict6rique
On distingue deux phases successives : PHASE PRE.ICTERIQUE
. Dur6e:5d15jours . Asth6nie,anorexie,amaigrissement o Fidvre et syndrome grippal
. Signes digestifs : douleurs abdominales diffuses ou de I'hypochondre droit, naus6es o Arthralgies
. Urticaire En gros = syndrome pseudo-grippal +/- 6ruption cutan6e urticarienne.
PHASE ICTERIQUE
o lnstallation progressive en 4 d 8 jours . Dur6e:2d6semaines
o lctdre cutan6o-muqueux d'intensit6 variable, avec urines fonc6es et selles d6color6es ou normales . Prurit non syst6matique
. Possible douleur de I'hypochondre droit et h6patom6galie d la palpation . L'ictdre et l'asth6nie disparaissent progressivement.1.1.2. Autres formes cliniques
FORME ANICTERIQUE Les signes cliniques de la phase pre-icterique sont pr6sents, mais il n'y a pas d'ictdre.
FORME CHOLESTATIQUE Formes caract6ris6es par un ictdre intense avec prurit. ll existe 6galement une cholestase biologique importante.
HEPATITES VIRALES
MANIFESTATIONS EXTRA.HEPATIQUES Les manifestations extra h6patiques suivantes peuvent - rarement - 6tre observ6es au cours des h6patites aiguds virales :
. Polyradiculon6vriteou multin6vrite . An6mie h6molytique auto-immune o P6ricardite, 6panchementpleural . Glom6rulopathie
FORMES PROLONGEES ll s'agit de formes cliniques au cours desquelles l'ictere se prolonge au-deld de 6 semaines, voire rechute aprds avoir 169ress6. La gu6rison est quand mdme observ6e.
42
1.1.3. H6patite fulminante ou h6patite aigud grave C'est la complication la plus grave de I'h6patite aigud virale. On parle d'h6patite fulminante lorsque le foie sous-jacent est sain. Sur foie de cirrhose, on parle d'insuffisance h6patique aigu6 s6vdre ou grave. Attention : l'h6patite fulminante est une complication possible de toute h6patite aigu6, virale ou non. Elle peut survenir d tout moment dans l'6volution d'une h6patite virale aigud d'allure banale.
INCIDENCE
Elle est rare :
. H6patite A: 0,1o/o des cas o H6patite B : 1% des cas
. H6patite E : h6patite fulminante chez la femme enceinte uniquement . Pas d'h6patite fulminante en cas d'h6patite C aigudDEFINITION
Non sp6cifique de l'h6patite aigud virale, la d6finition de I'h6patite fulminante est valable pour toute h6patite aigu6. D6finie par I'apparition d'une enc6phalopathie h6patique dans un d6lai inf6rieur d 2 semaines apris l'apparition de l'ictire.
associ6e d une baisse du taux de prothrombine (TP) < 50o/o.
Quand l'enc6phalopathie survient plus de 2 semaines aprds le d6but de I'ictdre, on parle d'h6patite sub-fulminante. Lorsque le TP chute en dessous de 50%, sans enc6phalopathie h6patique, au cours d'une h6patite aigu6, on parle d'h6patite aigud s6vdre.
43
FACTEURS FAVORISANTS
. Sujet 696
. Alcool r M6dicaments h6patotoxiques (parac6tamol, AlNS...) . Prise de drogues (cocaine, amph6tamines)
. Co-infection B et Delta . lmmunod6pression
44
BILAN DE PREMIERE INTENTION EN URGENCE DEVANT UNE HEPATITE AIGUE SEVERE
. IgM VHA
. Ag HbS, lgM anti-HbC o Parac6tamol6mie
. Recherche urinaire de cocaine et amph6tamine r Echographiecardiaque
. Echo-dopplerhdpatiqueBILAN DE SECONDE INTENTION EN URGENCE DEVANT UNE HEPATITE AIGUE SEVERE r Dosage pond6ral des immunoglobulines et anticorps anti{issus
. lgM et PCR VHE (sang et selles) . Cuivre sanguin et urinaire
45
EVOLUTION L'h6patite fulminante 6volue vers une insuffisance h6patique terminale : . Syndrome h6morragique secondaire d la baisse du TP et des facteurs ll, V, Vll et X et d une CIVD . Enc6phalopathie h6patique avec coma.
Le d6cds survient dans plus de 50% des cas en l'absence de traitement (la mortalit6 augmente avec l'6ge), tous virus confondus.
TRAITEMENT . Hospitalisation en Unit6 de Soins lntensifs d proximit6 d'un centre de transplantation h6patique si h6patite
aiguri virale avec baisse du TP < 50%
o . Traitement par N-Acetylcyst6ine recommand6 surtout si prise de parac6tamol associ6e (souvent lors du t- H syndrome pseudo-grippal)
fr . Aciclovir lV (8 mg/kg/8 h) si fidvre > 40'C car suspicion d'h6patite herp6tique zfi o! S . . Contre-indication de tous les m6dicaments h6patotoxiques : parac6tamol, benzodiazlpines et autres psychotropes. Le traitement de I'h6patite fulminante est la transplantation h6patique en urgence. 2 Attention : recherche d'une encdphalopathie hdpatique d I'examen clinique et surveillance du TP devant toute ? nepatite aigud virale
aG)
Rappel : le plus souvent, I'h6patite aigud est asymptomatique +++
46
1.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEVANT UNE HEPATITE AIGUE 1.2.1. Biologie et s6rologies
BIOLOG!E Bilan h6patique complet. Cytolyse > 10 N pr6dominant sur les ALAT. Cholestase avec augmentation des phosphatases alcalines et de la gamma GT. Dans les formes avec ictdre : augmentation de la bilirubine conjugu6e.
Surveiller le TP ++ et le facteur V en cas de baisse du TP. NFS-plaquettes : an6mie parfois.
Cr6atinine et ionogramme plasmatiques (insuffisance r6nale = critdre de gravit6).
SEROLOGIE V!RALE Le diagnostic d'h6patite aigu6 virale repose sur la s6rologie virale +++ :
. H6patite A : anticorps anti-VHA de type lgM
. H6patite B : antigdne HBs et anticorps anti-HBc de type lgM . H6patite Delta : anticorps anti-Delta positifs chez un sujet porteur de I'Ag HBs . H6patite E : anticorps anti-VHE
o H6patite C : l'h6patite C aigud est dans l'immense majorit6 des cas asymptomatique et donc non diagnostiqu6e. Au cours de l'h6patite C aigu6 (par exemple aprds accident d'exposition au sang d'un sujet VHC +), le diagnostic est port6 devant l'apparition d'anticorps anti-VHC
47
1 .2.2. Examens morpholog iq ues ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
G6n6ralement demandde devant les anomalies du bilan h6patique, avec ictdre. Devant un ictdre, 6limine un obstacle sur les voies biliaires (absence de dilatation des voies biliaires). Retrouve souvent des ad6nopathies du p6dicule h6patique, qui sont inflammatoires.
PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE lnutile pour le diagnostic d'h6patite aigud virale qui est s6rologique. Si elle 6tait pratiqu6e, elle retrouverait des l6sions h6patocytaires et un infiltrat inflammatoire par des lymphocytes et des plasmocytes.
48
2. HEPATITE AIGUE VIRALE : DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Devant un ictdre (cf. QS < Orientation diagnostique devant un ictdre >, p.437): o lctdre d bilirubine non conjugu6e (h6molyse ou syndrome de Gilbert) . lctdre d'origine extra-h6patique : obstacle sur les voies biliaires
. H6patite aigud non virale : h6patite alcoolique aigud, h6patite m6dicamenteuse... Devant une cytolyse > 10 N (cf. QS < Anomalies du bilan h6patique >, p. 393) :
' H6patite aigu6 non virale : m6dicamenteuse, auto-immune, 6tat de choc, d6faillance cardiaque... o Migrationlithiasique.
I Le diagnostic d'h6patite aigu6 virale repose sur la s6rologie virale.
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3. HEPATITE VIRALE A 3.,I. VIROLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE VIROLOG!E
Virus i ARN, sans enveloppe, de la famille des Picornavirus Contamination par ingestion d'eau ou d'aliments souill6s par les matidres f6cales = contamination oro-f6cale lncubation : 2 d 6 semaines
Vir6mie trds brdve (2 d 5 jours), avant le d6but des signes cliniques, avec 6limination du virus dans les selles Pas de transmission par les s6cr6tions, risque de transmission parent6rale infime car la vir6mie est tres brdve (< 1 semaine)Apparition des anlicorps de type lgM anti-VHA dds le d6but de l'ictdre, persistance pendant 3 mois : ils signent l'infection r6cente
Apparition des lgG anti-VHA plus tardivement (aprds 3 mois en moyenne), signant la gu6rison et l'immunisation (anticorps neutralisants)
Pas de passage i la chronicit6 +++.
50
EPIDEMIOLOGIE Pr6valence 6lev6e dans les pays i faible niveau d'hygiine (Afrique, Asie), la contamination a lieu dans l'enfance et la quasi-totalit6 de la population est immunis6e d l'6ge adulte (pr6valence des anticorps anti-VHA : 80 d 100%) Pays i niveau d'hygiCne 6lev6 : contamination plus tardive (adolescence, 6ge adulte), lors de voyage en zone d'end6mie, plus frdquent chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.
Pr6valence des anticorps anti-VHA chez I'adulte en France : environ 10%
51
3.2. CLINIQUE CL!NIQUE
Infection !e plus souvent asymptomatique (80%) Formes symptomatiques plus souvent observ6es chez I'adulte Phase pr6-ict6rique, puis ict6rique classique (cf. supra)
Rarement : forme prolong6e (ictdre > 6 semaines), ou avec rechutes pendant 3 i 4 mois aprds le d6but de l'ictdre, mais 100% de gu6rison
DIAGNOSTIC Le diagnostic de !'htipatite virale A est s6rologique : recherche d'anticorps de type lgM anti-VHA. La recherche des anticorps de type lgG anti-VHA n'a aucun int6r6t pour le diagnostic d'h6patite virale aigu6 due au virus de l'hepatite A.
EVOLUTION H6patite fulminante dans 0,1% des cas, grave ++:risque de d6cds = 5Oo/o en l'absence de transplantation h6patique.
Gu6rison en 3 mois en moyenne (rares rechutes, cf. supra). Jamais de passage d la chronicit6.
52
3.3. TRAITEMENT ET PREVENTION DE L'HEPATITE A TRAITEMENT
Pas de traitement sp6cifique. Repos conseil16.
Arr6t de I'alcool et des m6dicaments h6patotoxiques ++. Surveillance clinique (enc6phalopathie h6patique) et du TP pour d6pister une h6patite aigu6 s6vdre eVou fulminante.
lsolement en chambre seule si hospitalis6 pour 6viter la contamination Mesures d'hygidne pour 6viter la contamination a I'entourage si ambulatoire Maladie d d6claration obligatoire a I'ARSPREVENT!ON Mesures d'hygidne dans les pays en voie de d6veloppement +++. Vaccination par virus inactiv6 (ex. : Havrix@, une injection intramusculaire, rappel ir 1 an). lndiqu6 avant s6jour en zone d'end6mie.
NB : certains auteurs recommandent la vaccination des patients afteints d'h6patites virales chroniques B ef C.
53
. HEPATITE VIRALE B
4.1. VtROLOGtE Virus d ADN, de la famille des Hepadnavirus.
CONSTITUTION DU VIRUS o Le virion, g6nome viral constitu6 d'ADN partiellement double brin o Entour6 par une capside form6e d'une protdine : l'antigdne HBc
HEPATITES VIRALES
. La capside est elle-m€me entour6e par une enveloppe portant le d6terminant antig6nique HBs (Ag HBs) . L'ensemble virion-capside-enveloppe est appel6 particule de Dane
. Le gdne codant pour l'Ag ;1gs = gdne pre-C/C, code 6galement pour une prot6ine, l'antigdne HBe, qui est
une forme soluble de l'Ag HBc
I ATTENTTON:
L'Ag HBe est cod6 par la r6gion pr6-C du gdne C du g6nome viral. Cette r6gion peut 6tre mut6e : il ne peut alors pas y avoir de synthdse de I'Ag HBe, mais la r6plication virale reste possible.
Dans le s6rum, I'Ag HBe n'est pas retrouv6, mais il existe un Ac anti-HBe. L'Ag HBe n'est pas alors le t6moin de la r6plication virale : il faut se baser uniquement sur la d6tection de I'ADN du virus par PCR. Ces virus sont appel6s mutants pr6-C et sont en cause chez 10 e 40% des patients environ.
54
4.2. EPIDEMIOLOGIE PREVALENCE
Elev6e ++ dans les pays en voie de d6veloppement (Afrique et Asie du Sud Est) : 10% de la population est porteuse de I'Ag HBs.: 250 Millions de personnes dans le monde. L'h6patite B est responsable de 650.000 d6cds chaque ann6e dans le monde.
En France, la pr6valence du portage de l'Ag HBs est < 1%.
MODES DE TRANSMISSION
. Parent6rale :
- Transfusion de produits sanguins ou de produits d6riv6s du sang - Toxicomanieintraveineuse
- Transmission accidentelle (accident d'exposition au sang chez le personnel soignant) . Sexuelle :
- Rapports sexuels non prot6g6s avec un sujet infect6 par le VHB - Toujours rechercher les autres MST chez un patient ayant une h6patite B (VlH ++) !! o Materno-fetale:
- Au moment de I'accouchement - Taux 6lev6 de passage d la chronicit6 (80%) . lntrafamilia! (contact 6troit, salive) :
- Le risque de transmission par la salive est tris faible. Pour qu'il infecte une autre personne, il faut
que la salive soit en contact avec une coupure ou une l6sion cutan6e.
En France : d6pistage syst6matique de l'Ag HBs au 6e mois de grossesse (cf. infra : < VHB et grossesse >).
55
4.3. HISTOIRE NATURELLE DE L'INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HEPATITE B 4.3.1. H6patlte B aigu6
Aprds la contamination, la dur6e de l'incubation est de 6 i 12 semaines. La vir6mie devient positive environ 15 jours aprds la contamination, le virus est present dans les s6cr6tions, mais pas dans les selles.
L'Ag HBs et les anticorps anti-HBc type lgM sont pr6sents dans le s6rum 3 semaines avant I'apparition de I'ictdre. C'est la pr6sence d'!gM anti-HBc qui d6finit l'h6patite virale B aigu6.
Dans la majorit6 des cas, on observe une gu6rison sans passage d la chronicitd : la vir6mie disparait en 2-3 mois, l'Ag HBs disparait en 6 mois maximum et l'anticorps anti-HBs apparait : il signe la gu6rison.L'lgM anti-HBc disparait au bout de 3 mois et l'anticorps anti-HBc de type lgG apparait. 3 I-a persistance de I'Ag HBs au-deld de 6 mois d6finit !e passage ir une h6patite virale B chronique. Dans ce cas, l'Ac anti-HBs n'apparait pas et I'lgM anti-HBc disparait quand m6me, avec apparition d'lgG anti-HBc.
% PORTAGE CHRONIQUE DE L'AG HBS APRES HEPATITE B AIGUE Adulte immunocomp6tent : 10%.
Nourrissons (contamination materno-fcetale) : 90%. Sujet VIH positif :20 it 40%.
56
4.3.2. H6patite B chronique C D6finie par le portage de I'Ag HBs > 6 mois.PHASE 1 : INFECTION CHRONIQUE Ag Hbe + (ancienne phase d'immunotol6rance) Dur6e : quelques mois d quelques ann6es.
Forte multiplication virale, avec taux d'Ag HBs et ADN viral B > 10.000.000 UUL. Pendant cette phase, la multiplication virale n'induit pas ou peu de r6ponse immunitaire (phase d'immunotol6rance) et donc pas de l6sions du parenchyme h6patique ; les ALAT sont normales ou peu 6lev6es.
Pendant cette phase : contagiosit6 6lev6e +++.
PHASE 2 : HEPATITE CHRONIQUE Ag Hbe + (ancienne phase d'immuno-6limination) Les transaminases sont 6lev6es
Pendant cette phase, la charge virale B (ADN viral B quantifi6 par PCR) va diminuer : 10.000 a 10.000.000 Ul/L. Le taux d'Ag HbS est 6lev6 ou interm6diaire.
Pendant cette phase se constituent des l6sions h6patiques avec inflammation et fibrose.
PHASE 3 : INFECTION CHRONIQUE AgHBe - (ancien portage inactif)
Quantification de I'ADN viral B par PCR n6gatif, ou faiblement positif < 2.000 Ul/mL (chez certains patients la charge virale peut fluctuer entre 2.000 et 20.000 Ul/L)
Taux d'AgHbS bas ALAT normales
La biopsie h6patique ne montre plus de l6sion d'activit6, mais peut montrer une fibrose, voire une cirrhose qui se sont constitu6es auparavant.
4 6v6nements peuvent survenir pendant cette phase :
S6roconversion HBs spontan6e (1-3% par an) : disparition de I'Ag HBs et apparition de l'anticorps antiHBs, signant la gu6rison.
R6activation virale B avec reprise de la r6plication virale et aggravation des l6sions h6patiques. Favoris6e par les traitements immunosuppresseurs : corticoides, chimioth6rapie, traitements immunosuppresseurs. Carcinome h6patocellulaire, m6me en l'absence de cirrhose sous-jacente (le g6nome du virus B s'insdre dans I'ADN des h6patocytes et peut induire des mutations oncogdnes).
Si cirrhose : complications propres de la cirrhose.
a
a
57
PHASE 4 : HEPATITE CHRONIQUE AgHbe . Les transaminases sont 6lev6es
. Pendant cette phase, la charge virale B (ADN viral B quantifi6 par PCR) va diminuer mais rester >
2.000 Ul/L. Le taux d'Ag HbS interm6diaire.
r Pendant cette phase se constituent des l6sions h6patiques avec inflammation et fibrose.PHASE 5 : Ag HBs NEGATIF OU HEPATITE B OCCULTE o Cette phase est caract6ris6e par une absence d'Ag HBs avec ou sans anticorps anti-HBs associ6e d la
pr6sence d'anti- corps anti-HBc. Cette phase est 6galement connue sous le nom d'h6patite B occulte. L'absence de d6tection d'Ag HBs peut Ctre la cons6quence de la faible sensibilite des trousses diagnostiques utilis6es pour la d6tection de ce marqueur (rare). Les patients ont g6n6ralement une activit6 s6rique des ALAT inf6rieure d la LSN et un niveau de r6plication virale faible ou nul.
3 En cas d'infection chronique : risque d'6volution vers la cirrhose (20 a 30% par an), avec
risque de d6veloppement d'un carcinome h6patocellulaire (incidence 3% par an)
I Attention !! : ir toutes les phases de I'histoire naturelle de l'h6patite B, il peut y avoir une
surinfection par !e virus de l'h6patite Delta, d rechercher + +
58
4.4. CLINIQUE DE L'HEPATITE B HEPATITE B AIGUE
Le plus souvent asymptomatique Recherche de facteur de risque 2r I'interrogatoire ++ (rapport sexuel non prot6g6 avec un sujet infect6 par le VHB + +) Rechercher une MST associ6e si contamination sexuelle ++.
Phase pr6-ict6rique puis ict6rique : cf. < G6n6ralit6s > Formes extra-h6patiques : glom6rulon6phrite extra-membraneuse avec d6p6ts de complexes immuns contenant l'Ag HBe
Risque d'h6patite fulminante: 1%, grave +++ (mortalit6 90% sans transplantation h6patique ) surveillance avec recherche d'enc6phalopathie h6patique ++).
HEPATITE B CHRONIQUE Le plus souvent asymptomatique = diagnostic devant une augmentation des transaminases ou un d6pistage syst6matique chez un sujet ayant des facteurs de risque.
Si I'h6patite B chronique est diagnostiqu6e au stade de cirrhose, l'examen clinique peut retrouver des signes cliniques en rapport (cf. aS).
Forme extra-h6patique : association d une p6riart6rite noueuse (ir la phase de r6plication virale). (Cf. QS N6phrologie ou M6decine interne).
59
4.5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 4.5.1. Biologie standard
HEPATITE B AIGUE
0 d s6vdre
Cf. < G6n6ralit6s >. Bilan h6patique : cytolyse pr6dominant sur les ALAT > 10 N, cholestase fr6quente avec augmentation de la bilirubin6mie conjugu6e.
Ne pas oublier de surveiller le TP et le facteur V +++. NFS-plaquettes : recherche an6mie hemolytique.HEPATITE B CHRONIQUE Le plus souvent cytolyse < 10 N IVB : Si cytolyse > 70 N suspecter;
o Rdactivation virale B
o Surinfection par virus Delta, ou autre virus (A, C . )
EPP : hyper gammaglobulin6mie polyclonale fr6quente. Rechercher des signes biologiques de cirrhose : thrombop6nie, baisse du TP. Recherche d'autres causes de maladie chronique du foie : NASH (glycemie, bilan lipidique), h6patite autoimmune...
60
4.5.2. S6rologie de l'h6patite B Le diagnostic positif est apport6 par les examens s6rologiques. Ne pas oublier de rechercher une surinfection par le virus de l'h6patite Delta et une co-infection par le VIH eUou le VHC !
HEPATITE B AIGUE Devant une suspicion d'h6patite B aigud (facteur de risque, cytolyse > 10 N), demander :
. Antigine HBs et Anticorps anti-HBc type lgM
Attention ! Si Ag HBs positif, ne pas oublier :
. S6rologie h6patite Delta (cf. infra)
o S6rologie VIH . S6rologie h6patite C . S6rologie de la syphilis (TPHA-VDRL) : I'h6patite B est une infection sexuellement transmissible
Pas d'indication dans le cadre du diagnostic d'une h6patite B aigud d rechercher l'Ag HBe et l'Ac anti-HBe, ni d demander la recherche de I'ADN du virus de I'h6patite B par PCR.
HEPATITE B CHRONIQUE D6finie par la persistance d'un Ag HBs positif > 6 mois. ll faut alors demander :
. Anticorps anti-HBc type lgM (6liminent I'h6patite B aigud si n6gatifs) . Ag HBe et Ac anti-HBe
. Quantification de I'ADN du virus de l'h6patite B par PCR
Evaluation h6patique: NFS, plaquettes, ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine.
61
4.5.3. Examens morphologiques ll s'agit principalement de l'6chographie h6patique et de la ponction-biopsie h6patique.
UI zF 6OE os 60 5s ooleoint important: I'HAS n'a pas valid6 les marqueurs non invasifs de fibrose dans l'h6patite
B chronique, mais ils sont aujourd'hui largement utilis6s.
I Les recommandations de !'EASL (European Association for the Study of Liver disease) en
2017 pr6cise que la fibrose doit 6tre 6valu6e soit par des moyens non invasifs (6lastom6trie h6patique et biomarqueurs s6riques de fibrose) soit par la biopsie h6patique
62
On utilise, pour quantifier l'activit6 et la fibrose, le score semi-quantitatif METAVIR. Le score METAVIR 6value l'intensit6 de l'activit6 (A) et de la fibrose (F). Le resultat est exprim6 en Ax Fx (par exemple : A2F2 = activit6 mod6r6e, fibrose portale avec rares septa). Le principe du score METAVIR est d connaitre, mais pas son d6tail. C'est le score de r6f6rence dans l'h6patite C chronique.
63
4.6. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT 4.6.1. Prise en charge de l'h6patite B aigu6
Rechercher une MST ) pr6lever s6rologies h6patite Delta, h6patite C, VIH 1 et 2, TPHA-VDRL. Surveillance clinique : enc6phalopathie h6patique.
Surveillance du bilan h6patique et du TP. Si h6patite s6vere avec TP > 50% : Hospitalisation en H6patologie d proximit6 d'une unit6 de transplantation h6patique et traitement par analogues.
r Arr6t de l'alcool . Arr6t des m6dicaments h6patotoxiques o Adapter la posologie des m6dicaments d m6tabolisme h6patique
SURVEILLANCE
. De l'Ag HBs (doit disparaitre d 6 mois, sinon = H6patite B chronique) . De l'lgM anti-HBc (disparition d 3 mois)
. Apparition de I'Ac anti-HBc type lgG et de l'Ac anti-HBs
DEPISTAGE
. Partenaires sexuels, entourage familial
64
4.6.2. Traitement de l'h6patite B chronique Pour le concours, il est n6cessaire de connaitre les principes du traitement : indications et buts du traitement, mol6cules disponibles sans entrer dans les d6tails.
Enfin, il existe un traitement pr6ventif efficace : la vaccination. Pour finir, nous d6velopperons ce qu'il faut savoir sur < h6patite B et grossesse ).
INDICATIONS DU TRAITEMENT ANTIVIRAL
De manidre indiscutable : . Patients pr6sentant une h6patite chronique avec ADN VHB > 20.000 UI et ALAT > 2 N quelle que soit la
fibrose
. Patientscirrhotiques On discutera le traitement dans les situations suivantes :
. Patients avec une histoire familiale de CHC . Patients avec une histoire familiale de cirrhose o Patients avecmanifestations extra-h6patiques
F0 : absence de fibrose F1 : fibrose portale sans septa F2 : fibrose portale avec rares septa F3 : fibrose portale avec nombreux septa F4 : cirrhose
. lnfection chronique Ag HBe+ chez les patients de plus de 40 ans
BUTS DU TRAITEMENT ANTIVIRAL
. Am6lioration de la survie (pr6vention de l'6volution vers l'insuffisance h6patique ou le CHC)
. Pr6venir la transmission. Pr6venir la r6activation o Dans I'id6al, l'objectif est la perte de l'Ag HBs. o La s6roconversion HBe chez les patients Ag HBe+ est souhaitable o L'objectif principal reste la n6gativation de I'HBV DNA
65
ll existe plusieurs traitements pour I'h6patite B chronique.
INTERFERON PEGYLE lnterf6ron alpha li6 ir du poly6thyldne glycol (la p6gylation prolonge la demi-vie de l'interf6ron o et augmente sa concentration plasmatique).
Mode d'action : activit6 antivirale et immunostimulante.ts secondaires :
. Syndromepseudo-grippal o Troubles de I'humeur : syndrome d6pressif, irritabilit6 o Effets secondaires h6matologiques : thrombop6nie, neutrop6nie . Dysthyroidie(thyroidite)
Efficacit6 virologique (perte de l'Ag HBe et n6gativation de l'ADN viral B) chez environ un tiers des patients.
ANALOGUE NUCLEOSIDIQUE Ent6cavir (Baraclude$
. Analogue de la guanalazine : activit6 inhibitrice de la transcriptase inverse o N6gativation de I'ADN viral B chez > 90% des patients
. Risque de r6sistance trds faible (1% d 4 ans) . La lamivudine n'est quasiment plus utilis6e.
ANALOGUE NUCLEOTIDIQUE T6nofovir (Viread@)
. M6canisme d'action similaire d celui de l'ad6fovir . N6gativation de I'ADN viral B chez > 90% des patients
. Pas de r6sistance dans la limite des connaissances actuelles
. Toxicit6 r6nale L'ad6fovir n'est quasiment plus utilis6.Deux strat6gies th6rapeutiques sont possibles : . En cas de facteur(s) de bonne r6ponse virologique (ALAT > 3 N et r6plication virale faible ou mod6r6e), un
traitement par lnterf6ron p6gyl6 pendant un 48 semaines peut 6tre propos6.
o Dans les autres cas, un traitement antiviral par analogues nucl6otidique ou nucl6osidique est prescrit pour
une dur6e ind6termin6e.
Les patients ayant une cirrhose doivent 6tre trait6s par analogues, et non par lnterf6ron pegyle.
66
Arr6t des m6dicaments h6patotoxiques. D6pistage et vaccination de I'entourage.
Rapports sexuels prot6g6s (si partenaire sexuel non vaccin6). Affection de longue dur6e prise en charge a 100%.SURVE!LLANCE Pour tous les patients : s6rologie Delta annuelle ++ Cirrhose : surveillance habituelle, cf. QS < cirrhose >.
Si hepatite B sans cirrhose, d6pistage du CHC par 6chographie hepatique hepatique et dosage de l'alphafetoprot6ine tous les ans.
H6patite B chronique inactive, non trait6e : transaminases et ADN viral B par PCR tous les ans car risque de r6activation virale.
67
4.6.2.1. Vaccination contre l'hepatite B C'est le seul traitement pr6ventif efficace. Les campagnes de vaccination contre l'h6patite B dans le Sud-Est Asiatique ont permis de diminuer l'incidence du CHC.
Principe : injection d'antigdne HBs. Sch6ma vaccinal classique : 3 injections d 0, 1 et 6 mois.
lndications en France : . La vaccination universelle des nourrissons est obligatoire avant l'ige de 18 mois depuis le ler janvier
2018
Personnels de sant6 (vaccination obligatoire) Entourage des porteurs chroniques du virus de l'h6patite B Patients infect6s par le VIH et le VHC
Sujets polytransfus6s, h6modialys6s Enfants n6s de mire porteuse de l'Ag HBs
a
a
a
t
68
4.6.2.2. H6patite B et grossesse
D6pistage de I'Ag HBs obligatoire au 6e mois de grossesse. Risque de contamination du nouveau-n6 au cours de I'accouchement. Pas de contre-indication d l'allaitement si Ag HbS+ non trait6 et si traitement par T6nofovir Chez les femmes enceintes avec une charge virale > 200.000 Ul/mL (ou Ag HBs> 4 log10 lU/ml) indication d un traitement par T6nofovir d d6buter vers 24-28 SA, d poursuivre jusqu'd 12 semaines aprds l'accouchement
Pour le nouveau-n6 de mdre porteuse de l'Ag HBs = injection dds la naissance, en deux sites diff6rents :
. D'une dose d'immunoglobulines anti-HBs
. Et de la premidre dose de vaccin contre l'h6patite B (vaccination d poursuivre ensuite selon le sch6ma
classique)
69
HEPATITE VIRALE C
5.1. VIROLOGIE Virus i ARN de la famille des Flavivirus.
CONSTITUTION DU VIRUS . Une r6gion non structurale, codant pour les prot6ines impliqu6es dans la r6plication virale . Une r6gion structurale codant pour les prot6ines impliqu6es dans la synthdse de I'enveloppe et de la capside
ll existe 6 sous-types de VHC correspondant aux virus de g6notypes 1 (1a et 1b),2,3,4, 5 et 6 (rares).
5.2. EPIDEMIOLOGIE PREVALENCE
Zones de forte end6mie (pr6valence 1,2e1,5%l: Japon, Europe du Sud. Zones de pr6valence moyenne (0,5 it 1%l : Europe du Nord.
En France, environ 500.000 personnes sont infect6es par Ie VHC. Pr6valence 6lev6e :
. Chez les usagers de drogue par voie intraveineuse : - 60% . Chez les d6tenus : - 25o/o
. Chez les sujets infect6s par le VIH '. - 25o/o
Transmission oarenterale +++
Materno fitale tres rare
70
jamais de hepatite fulminante
20-30 % de guérison
70-80 chroncite defini par Arn vhc dans le sang
Hepatite chronique minile 20-30%
Sevre modere 70-80
20% de cirrhose dont 4% decompese chaque nan
Chc 1-3%5.4. CLINIQUE 5.4.1. Clinique de l'h6patite C aigud Elle est asymptomatique +++ le plus souvent. Les formes ict6riques sont rares (< 10%).ll n'y a jamais d'h6patite fulminante (sauf si cofacteur : alcool, m6dicaments, autre virus).
Cas particulier : h6patite C aigud aprds un AES (voir Chapitre < Conduite d tenir aprds accident avec exposition au sang et autres liquides biologiques > p. 365).
5.4.2. Clinique de l'h6patite C chronique Le plus souvent asymptomatique, diagnostiqu6e devant une augmentation des transaminases ou un d6pistage syst6matique devant des facteurs de risque.
En cas d'h6patite C chronique diagnostiqu6e au stade de cirrhose, l'examen clinique peut retrouver des signes cliniques en rapport (cf. Cirrhose, p.a57).
Asth6nie fr6quente, mais peu sp6cifique. Lorsqu'il existe une cryoglobulin6mie associ6e au VHC (cf. infra), elle est parfois symptomatique : purpura, syndrome de Raynaud, polyneuropathie.
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5.5. PRISE EN CHARGE DE L'HEPATITE C CHRONIQUE 5.5.1. D6pistage
Le d6pistage de l'h6patite C chronique repose sur la s6rologie virale C (recherche des anticorps anti-VHC dans le s6rum par technique ELISA), d confirmer en cas de positivit6 par un deuxidme pr6ldvement.
lndications du d6pistage : . Facteurs de risque de transmission du VHC (voir < Modes de transmission >) . Cytolyse inexpliqu6e
72
5.5.2. Bilan initial
5.5.2.1 . Clin ico-biologiq ue ll permet de faire le bilan de la maladie, de rechercher des comorbidit6s et des contre-indications au traitement.
BILAN BIOLOGlQUE
Bilan viral :
. Quantification de la charge virale C par PCR quantitative . G6notype viral C
Bilan h6patique complet : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale et conjugu6e NFSplaquettes
TP Recherche de cryoglobuline s6rique si symptomatologie 6vocatrice
73
RECHERCHE DE COMORBIDITE Recherche de co-infection : s6rologie VIH 1 et 2, s6rologie VHB Recherche d'autres h6patopathies chroniques : . Consommation d'alcool +++ (fr6quente chez les toxicomanes actifs ou m6me sevr6s)
e Ferritine, mesure du coefficient de saturation de la transferrine o Recherche d'auto-anticorps : antinucl6aires, anti-muscle lisse et anti-LKMl, anti-mitochondrie o Calcul de l'indice de masse corporelle, glyc6mie d jeun, bilan lipidique
Autres addictions :
o Tabagisme
o Toxicomanie
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5.5.2.2. Examens morphologiques
ECHOGRAPHIE HEPATIQUE Recherche de signes 6chographiques de cirrhose (cf. QS : cirrhose). Peut retrouver, comme pour toute h6patite virale chronique, des ad6nopathies du p6dicule h6patique.
EVALUATION DE LA FIBROSE HEPATIQUE Le degr6 de fibrose h6patique n'est plus une indication de traitement dans l'h6patite virale C chronique : I'HAS a recommand6 en d6cembre 2016 de traiter tous les patients quel que soit leur degr6 de fibrose h6patique
L'AFEF 2017 el l'HAS recommandent l'utilisation de marqueurs non invasifs (cf. fiche < M6thodes non invasives de mesure de la fibrose h6patique >) pour 6valuer la fibrose et non plus la ponction-biopsie h6patique en cas d'h6patite C chronique sans comorbidit6s (notamment dysm6taboliques et alcoolique) (cf. supra)
Quatre m6thodes non invasives de mesure de la fibrose h6patique : r Trois scores biologiques (marqueurs s6riques de fibrose) : Fibromdtre V@, Hepascore@, Fibrotest@ r Elastom6trie impulsionnelle ultrasonore : Fibroscan@
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5.5.3. Traitement C Le traitement de l'h6patite C chronique repose sur les antiviraux i action directe (AAD).
L'HAS recommande de traiter tous les patients infect6s par le VHC quel que soit le degr6 de fibrose
5.5.3.1. lndications et contre-indications INDICATIONS DU TRAITEMENT
. Le traitement antiviral doit 6tre propos6 d tous les patients infect6s par le VHC, quel que soit le degr6 de
fibrose (y compris les patients ayant une fibrose F0 et Fl ).
. La proposition de traitement doit 6tre accompagn6e d'une information d6taill6e pour une dScision th6rapeutique partag6e avec le patient, en tenant compte des b6n6fices et risques du traitement (notamment chez les patients F0 et Fl).
r Le traitement des patients < complexes >, notamment co-infect6s par le VHB, doit 6tre discut6 en r6union
de concertation pluridisciplinaire.
76
5.5.3.3. Prise en charge d'un patient avec une h6patite C chronique Les buts de ce traitement sont :
. Avant tout : obtenir une r6ponse virologique prolong6e, qui signe la gu6rison de l'infection virale G = PCR virale C n6gative '12 semaines aprds l'arr6t du traitement (v6rifi6e 48 semaines aprds arr6t du traitement)
. R6gression de la fibrose h6patique (elle n'est pas syst6matique)
Les taux de r6ponse virologique sont actuellement de plus de 95% chez les patients ayant une h6patite C quel que soit le g6notype
Comme pour toute affection h6patique, il ne faut pas oublier :
TRAITEMENT DES COMORBIDITES
o Arr6t de l'alcool.
. Arr6t du tabac. . Perte de poids si surcharge pond6rale. o Vaccination contre I'hepatite B.
. Vaccination contre l'h6patite A.
MESURES ASSOCIEES Affection de longue dur6e, prise en charge e 100%, soutien psychologique.
SURVEILLANCE D'6lastom6trie > 20KPa eUou d'un taux de plaquettes < 150 G/L : . Endoscopie eso-gastroduod6nale pour recherche de varices esophagiennes En cas de cirrhose ou de fibrose F3 :
. D6pistage du carcinome h6patocellulaire par 6chographie h6patique tous les 6 mois.
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6. HEPATITE DELTA
6.1. VIROLOGIE ll s'agit d'un virus a ARN de la famille des viroides.
CONSTITUTION Enveloppe constitu6e d'Ag HBs, entourant un noyau constitu6 de I'ARN viral et d'une prot6ine : I'antigdne Delta. ] Virus d6fectif +++ : a besoin pour se multiplier de la pr6sence du virus de I'h6patite B )
virus de I'h6patite Delta ne se recherche que chez les patients porteurs de l'Ag HBs !!
6.2. HISTOIRE NATURELLE DE L'INFECTION PAR LE VHD Soit co-infection VHB-VHD = infection simultan6e par les 2 virus : . H6patite aigu6 r6solutive dans 90% des cas, sans passage d la chronicit6 . Soh h6patite fulminante
Soit surinfection = infection par le virus Delta d'un sujet porteur chronique de I'Ag HBs : . Evolution vers une h6patite chronique dans 90% des cas
. Risque de cirrhose et CHC sup6rieur d l'infection par le VHB seul
6.3. EPIDEMIOLOGIE ll est plus fr6quent en ltalie, Afrique, Am6rique du Sud. Les populations d risque sont :
o Toxicomanes ++
. Homosexuels
. H6mophiles
le
3s8 Pour avoir plus d'exclusivités rejoindr
78
6.4. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dans la grande majorit6 des cas, l'h6patite aigud Delta est asymptomatique. H6patite fulminante : 5% des cas.
Si cirrhose constitu6e : signes cliniques de cirrhose.
HEPATITES VIRALES
DIAGNOSTIC Antigdne HBs positif +++. Pr6sence d'anticorps anti-Delta dans le s6rum (lgM si infection aigu6, sinon la pr6sence d'lgG signe I'infection Delta).
La pr6sence de l'antigdne Delta dans le s6rum n'est d6tectable que quelques jours pendant l'infection. Ponction-biopsie h6patique pour rechercher des signes d'activit6 histologique et 6valuer la s6v6rit6 de la fibrose.
6.5. TRAITEMENT o lndication : pr6sence d'une multiplication virale Delta, attest6e par la pr6sence d'Ac anti-Delta et d'ARN du
virus Delta dans le s6rum, avec h6patite chronique active prouv6e histologiquement.
. Traitement par interf6ron alpha ou PEG- interf6ron alpha, en monoth6rapie, pendant au moins un an. o Risque de rechute d l'arr6t du traitement +++.
79
7. HEPATITE VIRALE E
7.1. VtROLOGIE Virus i ARN, sans enveloppe, de la famille des calicivirus. lncubation : 2 d 6 semaines.
Virus 6limin6 dans les selles pendant la phase de vir6mie.
7.2, EPIDEMIOLOGIE Contamination par ingestion d'eau ou d'aliments souill6s par les matidres f6cales ) contamination oro-f6cale. Responsable d'6pid6mies sporadiques en Afrique, Asie et Am6rique du Sud.
En France, la disponibilit6 de tests diagnostiques et une meilleure connaissance de l'h6patite E ont entrain6 une augmentation consid6rable du nombre de personnes test6es, d'oi une incidence croissante du nombre de cas autochtones (9 vs 2 292 entre 2002 et 2016). Le porc, principal r6servoir du VHE en France, est it I'origine d'une transmission alimentaire, particulidrement les produits d base de foie cru.
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7,3. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Symptomatologie classique avec phase pr6-ict6rique et phase ict6rique. A savoir : le virus de I'h6patite E est responsable d'h6patites fulminantes chez la femme enceinte ++. Rares cas d'h6patite E chronique chez les patients immunod6prim6s.
BIOLOGIE Le diagnostic de l'h6patite virale E est s6rologique : recherche d'anticorps anti-VHE. Eventuellement recherche de I'ARN viral E par PCR dans les selles en phase vir6mique (non r6alis6 en routine).
7.4. TRAITEMENT Pas de traitement sp6cifique. Repos conseill6.
Arr€t de l'alcool et des m6dicaments h6patotoxiques +++. Surveillance clinique (enc6phalopathie h6patique) et du TP pour d6pister une h6patite s6vdre et fulminante.PREVENTION La pr6vention repose sur I'information des consommateurs quant i la n6cessaire cuisson i ceur de foie de porc. Mesures d'hygidne dans les pays en voie de d6veloppement.
Pas de vaccin.
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8. LES HEPATITES DUES AUX VIRUS DU GROUPE HERPES
Quatre virus du groupe herpis sont responsables d'h6patites aigu6s :
. Virus d'Epstein-Barr
. Cytom6galovirus . flerpes-Simplex , Varicelle
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I NTRO D U CTIO N - EPID EMIOLOGIE Le reflux gastro-esophagien (RGO) correspond au passage d'une pafiie du contenu gastrique dans I'esophage. ll s'agit d'un ph6nomdne physiologique qui est le plus souvent asymptomatique.
En pratique clinique, on utilise le terme de reflux gastro-esophagien en cas de reflux pathologique, c'est-d-dire lorsque ce phdnomdne entraine des sympt1mes eUou des /6slons esophagiennes.
ll s'agit d'un probldme de santd publique : il est fr5quent (pr6valence en augmentation, 5-45 % dans la population adulte), son 6volution est chronique et il gdndre un nombre important de consultations et de prescriptions mddicamenteuses.
Le diagnostic de RGO est clinique dans une grande majoritd de cas ; la prescription d'explorations compl€mentai res n'est pas systdmatique.
Un enjeu majeur de la prise en charge du RGO est de depister ses complications, dont la plus pr6occupante est I'endobrachyesophage (EBO), 6tat pr6canc6reux qui pr6dispose d I'addnocarcinome de l'esophage (ou du cardia). ll est donc important, parmi les nombreux patients qui consultent pour RGO, d'identifier ceux d risque de complications et de leur proposerles explorations compl6mentalres ndcessaires.
L'autre enjeu majeur est le traitement en raison du caractdre chronique de cette affection.
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A l'6tat physiologique, il existe une barridre d la jonction ceso-gastrique permettant d'6viter la remont6e du contenu gastrique dans l'esophage, constitu6e par :
. Le sphincter inf6rieur de I'esophage (SlO), sphincter musculaire lisse occupant les 4 derniers cm de
I'cesophage
. L'angle de His, form6 par la jonction entre le cardia et la grande courbure gastrique . Les piliers du diaphragme qui forment une pince autour du sphincter inf6rieur de l'cesophage.
Chez tous les sujets, en p6riode postprandiale, il existe un RGO physiologique : une partie du contenu gastrique passe dans I'esophage d travers le cardia. Ce ph6nomdne est asymptomatique.
Le RGO pathologique est secondaire d une d6faillance anatomique ou fonctionnelle de la barridre situ6e d la jonction esogastrique.
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FACTEURS FAVORISANT LE RGO
D6finition : protrusion, permanente ou intermittente, d'une partie de l'estomac dans le thorax d travers le hiatus cesophagien du diaphragme.
-\ :/ Attention : hernie hiatale et RGO ne sont pas syst6matiquement associ6s : une
hernie hiatale peut exister ans RGO et vice versa
2 MECAN]SMES: HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT HERNIE HIATALE PAR ROULEMENT La plus fr6quente : 85% des cas Le cardia est
intrathoracique
HH par gtissement : Le cardia est signal6 par la fldche
Plus rare: 15% des cas
None
None
None
Le cardia reste intra-abdominal, la grosse tub6rosit6 gastrique forme une poche intrathoracique
Risque sp6cifique : 6tranglement herniaire
o Troubles moteurs esophagiens avec hypotonie du sphincter infdrieur de l'cesophage . Ralentissement de la vidange gastrique
. Augmentation de la pression intra-abdominale : ob6sit6, grossesse
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2. CLINIQUE Le diagnostic de RGO est le plus souvent un diagnostic d'interrogatoire. Les signes typiques sont trds sp6cifiques et permettent le diagnostic mais il existe 6galement des signes moins sp6cifiques, dits atypiques.
ll faut connaitre les signes extra-digestifs qui peuvent r6v6ler un RGO. ll faut rechercher les signes d'alarme qui doivent faire pratiquer une endoscopie.
SIGNES TYPIQUES Signes d'interrogatoire, tr6s sp6cifiques, permettant de retenir le diagnostic de RGO. .-\ rl Attention : ceci ne veut pas dire que l'existence de ces signes dispense toujours de faire
une endoscopie. Celle-ci reste indispensable en cas de signe d'alarme !!
Deux signes typiques :
. Pyrosis : brOlure r6tro-sternale ascendante . R6gurgitations acides : remont6e du liquide gastrique acide, perqu comme < br0lant > jusqu'au pharynx,
sans effort de vomissements
Et 2 autres 6l6ments caract6ristiques (facultatifs mais fr6quents et trds 6vocateurs) : . le syndrome postural : aggravation/d6clenchement des sympt6mes par le d6cubitus ou l'ant6flexion
(signe du lacet) la survenue postprandiale des sympt6mes
SIGNES ATYPIQUES Ce sont des signes plus sensibles mais moins sp6cifiques :
o Douleurs6pigastriques
. Naus6es, 6ructations
SIGNES EXTRA.DIGESTIFS Manifestations ORL :
. Laryngites i r6p6tition, avec 6rythdme de la margelle post6rieure ++ . Enrouement chronique
. Otalgie Manifestations pulmonaires :
. Toux chronique, d pr6dominance nocturne . Asthme
o Pneumopathies r6cidivantes, par micro-inhalation bronchique de liquide acide Manifestations cardiaques :
. Douleursthoraciquespseudo-angineuses
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SIGNES D'ALARME A rechercher syst6matiquement, car ils doivent faire pratiquer une endoscopie esogastroduod6nale :
. Terrainalcoolo{abagique
o Dysphagie . Alt6ration de l'6tat g6n6ral (amaigrissement ++) o H6morragie digestive, signes d'an6mie (si pr6sents, pr6lever une NFS-pl) Remarque : il n'existe pas de
corr6lation entre l'intensit6 des symptOmes et I'importance des l6sions
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES -\ :/ L'endoscopie esogastroduod6nale est I'examen compl6mentaire i r6aliser en premidre
intention dans le bilan d'un RGO, mais elle n'est pas syst6matique.
. Son but est de rechercher les complications du RGO. . La pH-m6trie esophagienne est un examen de deuxiime intention, rarement faite en pratique.Le transit esogastroduod6nal et la manom6trie charge diagnostique du RGO.
Leur seule indication est le bilan avant traitement chirurgical du RGO (voir partie < traitement >).
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3.1. L'ENDOSCOPIE GSOGASTRODUODENALE DEUX INTERETS
. Chez les patients ayant des signes atypiques ou extradigestifs, elle permet le diagnostic positif de RGO quand elle met en 6vidence une esophagite (< 1 fois sur 2)
3 Un. endoscopie normale n'6limine pas le diagnostic de
RGO !!
r Permet de rechercher les complications du RGO, plus
fr6quentes aprds 50 ans
esophagienne n'ont pas d'indication dans la prise en
Endoscopie @so-gastroduod6nale : Endobrachy@sophage (Clbh6 reproduit avec l'aimableautorisation du Dr Kouroche Vahedi)
INDICATIONS (au moins un des items) Terrain : sexe masculin, 6ge > 50 ans, ob6sit6. -\ r/ Pr6sence de signes d'alarme :
. Dysphagie . Amaigrissement o H6morragie digestive, an6mie r Douleurs nocturnes
Signes atypiques (en raison du doute diagnostique) Signes extra-digestifs (ORL, pulmonaires ou pseudo-cardiaques) Echec du traitement chez un patient ayant des signes typiques (soit persistance des sympt6mes malgr6 le traitement, soit r6cidive des symptOmes dds l'arr6t du traitement)
RGO 6voluant depuis plus de 5 ans, jamais explor6
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Le RGO est une maladie chronique. o Aprds'10 ans d'6volution,2/3 des patients se plaignent de sympt6mes persistants, necessitant un
traitement continu ou intermittent.
. Les patients ayant une esophagite s6vEre ont plus de rechutes symptomatiques et plus de
complications.
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Complications
Dans la grande majorit6 des cas, !e RGO est une pathologie b6nigne n'entrainant pas de l6sion esophagienne s6vdre, mais pouvant alt6rer la qualit6 de vie. Les complications du RGO sont :
. L'esophagite, s6vdre ou non, et ses complications propres . La st6nose peptique
. L'endobrachyesophage qui peut 6voluer vers l'ad6nocarcinome de l'esophage. ^r -) Attention : toutes ces complications sont diagnostiqu6es par I'endoscopie esogastroduod6nale. Les complications du RGO sont plus fr6quentes apris 50 ans, chez les sujets de sexe masculin et les obdses : c'est la raison pour laquelle tout patient pr6sentant ces facteurs de risque ayant un RGO DOIT avoir une endoscopie eso-gastroduod6nale.
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GSOPHAGITE PEPTIQUE D6finition :
. L6sions muqueuses = pertes de substance, d6butant au tiers inf6rieur de
I'esophage, au-dessus de la ligne Z (qui est la jonction eso-gastrique). Glassification des esophagites.
. ll faut distinguer :
Les cesophagites non s6vdres: pertes de substance non circonf6rentielles Les esophagites s6vdres : pertes de substance circonf6rentielles
Pas de biopsie syst6matique Risque d'h6morragie digestive haute Attention : les l6sions d'esophagite s6vire constituent un facteur de risque de difficult6s de cicatrisation, de rechute et de complications type st6nose peptique et endobrachyesophage @pr6voir une endoscopie de contr6le aprds traitement d'une esophagite s6vdre afin de v6rifier la cicatrisation des l6sions muqueuses (cf. question traitement).
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STENOSE PEPTIQUE D6finition :
Diminution de calibre du bas esophage secondaire au reflux acide. Clinique:
Le symptOme dominant est la dysphagie. Le diagnostic est fait par I'endoscopie esogastroduod6nale qui met en 6vidence une st6nose du bas esophage centr6e et r6gulidre.
-\ r/ Attention : faire des biopsies de la st6nose pour 6liminer un cancer m6me si aspect b6nin.
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ENDOBRACHY-GSOPHAGE (EBO) ou MUQUEUSE DE BARRETI D6finition :
o Elle est histologique : il s'agit d'une m6taplasie glandulaire = remplacement de l'6pith6lium malpighien
du bas cesophage par un 6pith6lium dit < sp6cialise > glandulaire.
o Diagnostic :
- suspect6 sur l'endoscopie : retrouve une muqueuse d'aspect glandulaire 6tendue au-dessus de la jonction eso-gastrique (l'EBO a un aspect macroscopique orang6, alors que la couleur normale de la muqueuse esophagienne est gris-rose)
- confirm6 par I'anatomopathologie : biopsies +++
-\ :l Attention ! EBO = 6tat pr6canc6reux si l'6pith6lium glandulaire est de type intestinal : risque d'ad6nocarcinome de l'esophage x 30 d 40 par rapport d la population g6n6rale.
S6quence : m6taplasie intestinale ) dysplasie de bas grade ) ad6nocarcinome invasif.
Tout aspect endoscopique compatible avec un EBO doit rechercher de la dysplasie
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6. TRAITEMENT
6.1. OBJECTIFS DU TRAITEMENT
. Chez tous les patients : soulagement des sympt0mes, retour d une qualit6 de vie normale
ET
REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN
. Chez les patients ayant une esophagite non s6vdre (ou n'ayant pas d'indication d'endoscopie), la
cicatrisation des l6sions endoscopiques ne fait pas partie des objectifs th6rapeutiques.
o Chez les patients ayant une oesophagite s6vdre : cicatrisation de l6sions endoscopiques (car le risque de
r6cidive et de complications est alors trds 6lev6).
6,2, MESURES HYGIENO.DIETETIQUES ET TRAITEMENT MEDICAMENTEUX 6.2.1. Mesures hygi6no-di6t6tiques et posturales
Les principales d retenir sont la r6duction pond6rale, le sevrage alcoolique et tabagique et 6ventuellement la sur6l6vation de 45' de la t6te du lit.
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6.2.2. Traitements m6dicamenteux
ANTI.AGIDES ET ALGINATES Agents neutralisants i courte dur6e d'action (1 heure) : Efficacit6 limit6e sur les sympt6mes de RGO, aucune efficacit6 d6montr6e sur la cicatrisation des l6sions d'esophagite lndiqu6s pour utilisation < i la demande ), au moment des sympt6mes.
Les anti-acides doivent 6tre pris d distance des autres m6dicaments (diminution de l'absorption intestinale des m6dicaments).
Exemples:
. Alginate : Gaviscon@, 1 sachet x 3/jour aprds chacun des principaux repas et au coucher si besoin, et en
cas de pyrosis ou r6gurgitation acide.
. Anti-acide : Maalox @, 1 cuilldre dr soupe x 3/jour aprds chacun des principaux repas et au coucher si
besoin, et en cas de pyrosis ou r6gurgitation acide.
TNHTB|TEURS DE LA POMPE A PROTONS (rPP) Activit6 anti-s6cr6toire par blocage du transport gastrique du proton [H+] par I'ATPase ([H+],[K+]). Effet anti-s6cr6toire rapide et prolong6.
Efficacit6 sup6rieure i toutes les autres classes th6rapeutiques sur le contr6le des sympt6mes du RGO et la cicatrisation des l6sions d'esophagite.
Peu d'effets secondaires. Tous les IPP existent en deux dosages : on parle de < demi-dose > et de < pleine dose >. Aucun IPP n'a fait la preuve de sa sup6riorit6 par rapport aux autres dans le traitement du RGO.
Exemples:
. IPP demi-dose : 6som6prazole (lnexium@) 20 mg/jour . IPP pleine dose : dsom6prazole (lnexium@) 40 mg/jour
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6.3. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU RGO
TECHNIQUES But : reconstituer une barridre anti-reflux. Principes du traitement chirurgical.
. Abord celioscopique = gold standard. o 3 temps op6ratoires : r6duction d'une 6ventuelle hernie hiatale, rapprochement des piliers du
diaphragme, confection d'une valve anti-reflux par < manchonnage > du bas esophage par la grosse tub6rosit6 gastrique (= fundoplicature)
La technique de r6f6rence est I'intervention de Nissen : valve circulaire (d 360') confectionn6e d l'aide de la grosse tub6rosit6 qui est sutur6e en avant de I'oesophage.
Plus rarement : intervention de Toupet (h6mivalve post6rieure a 180').INDICATIONS ET CONTRE. INDICATIONS lndications :
e R6cidive pr6coce des symptomes de RGO d l'arr6t du traitement m6dical (patients d6pendants des IPP):
c'est la meilleure indication.
. SymptOmes persistants malgr6 un traitement m6dical bien conduit ; il faut alors que le RGO soit d0ment
prouv6 par une pH-m6trie esophagienne.
Contre-indications :
. Troublesmoteurscesophagiens(achalasie,scl6rodermie) o Comorbidit6s cardiovasculaires, 6ge : rapport b6n6fice/risque d 6valuer
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L'endoscopie n'est pas syst6matique au cours du RGO = connaitre les indications
Penser d 6voquer le diagnostic en cas de symptomatologie extra-digestive
lnversement = 6liminer un diagnostic diff6rentiel en cas de symptomatologie atypique, en particulier
pseudo-angineuse => ECG +++
. EBO = surveillance endoscopique +++ car risque de cancer de I'esophage ' pH-m6trie = examen de r6f6rence pour confirmer le diagnostic (rarement effectu6e cependant) ' Manom6trie et pH-m6trie avant une chirurgie anti-reflux
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Ulcere gastrqie perte de substance atteignant la musculseurse
Doudenal pkus fq que gastrique chez le sujet jeune 2 agents aiins>> et h pilori
Clinique peu spe
Eèdoscopie exameè cles biospsis antreles et fundiques systelatiques hp et biospsie d'ulcere si gatrsique eliminer kc
Tt ulcere
Eradication hp
Ipp
Arret facteurs favorisants aspirine ains
Differetn de zbraions erosion muquese et ulcerations sous luqueses
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1. DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
DEFINITION L'ulcdre est une perte de substance de la paroi digestive atteignant la musculeuse. Lors de la gu6rison se constitue une cicatrice scl6reuse.
A I'inverse, les 6rosions (appel6es aussi abrasions ou exulc6rations) sont plus superficielles, n'atteignent pas la musculeuse et ne laissent pas de cicatrice en gu6rissant.
EPIDEMIOLOGIE
. Pr6valence de la maladie ulc6reuse gastrique et duod6nale : 8%. r lncidence en diminution depuis le d6but des ann6es 1990. . Rapport de fr6quence et sex ratio UD/UG proches de 1.
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2. PHYSIOPATHOLOGIE
L'ulcdre gastroduod6nal est d0 d un d6s5quilibre entre les facteurs d'agression de la muqueuse (la s6cr6tion acide gastrique) et les facteurs protecteurs (la < barriire muqueuse >).
Les ulcdres duod6naux sont le plus souvent localis6s dans le bulbe, o0 le pH est encore acide. En aval, les sels biliaires neutralisent la s6cr6tion acide gastrique.2.1. CONCEPT DE BARRIERE MUQUEUSE Le terme de < barriire muqueuse ) regroupe plusieurs m6canismes de d6fense de la muqueuse gastrique et duod6nale contre I'agressivit6 de la s6cr6tion acide gastrique :
. La pr6sence de la couche superficielle de mucus, dont la production est stimul6e par les
prostaglandines
. Le renouvellement de l'6pith6lium de surface . La vascularisation muqueuse qui permet I'apport de bicarbonates et d'oxygdne aux cellules de la
muqueuse subissant I'agression acide.
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2.2. FACTEURS FAVORISANTS HELICOBACTER PYLORI
. Bact6rie spiral6e, bacille d Gram n6gatif qui colonise la muqueuse gastrique, entrainant une gastrite
chronique 6voluant vers l'atrophie.
o Pr6valence en France : 30% des gens sont colonis6s . Les diff6rents moyens de diagnostiquer l'infection i HP sont detaill6s dans le chapitre < gastrite >. HP est un facteur favorisant de l'ulcdre selon des m6canismes diff6rents suivant qu'il s'agit d'un ulcdre duod6nal ou gastrique :
Ulcdre duod6nal : . Gastrite d pr6dominance antrale, avec hypers6cr6tion acide par les cellules pari6tales fundiques. L'augmentation de I'acidit6 dans le bulbe entraine le d6veloppement de m6taplasie gastrique qui peut €tre colonis6 secondairement par HP. L'ulcdre bulbaire se d6veloppe sur cette zone de m6taplasie gastrique. Ulcdre gastrique :
. Pr6sence d'une gastrite d Helicobacter pyloi dans 80% des cas . Gastrite chronique atrophique antrale et fundique pas d'hyperacidit6 mais faiblesse de la barridre
muqueuse responsable de I'ulcdre
AINS Les AINS et I'aspirine inhibent la cyclo-oxyg6nase (COX), principale enzyme impliqu6e dans la synthdse de prostaglandines et de la thromboxane A2.
lls entrainent des 6rosions eUou des ulcdres gastriques et duod6naux. Leur toxicit6 gastroduod6nale est due principalement i la diminution de synthEse des prostaglandines qui jouent un r6le important dans le maintien de la barridre muqueuse, mais 6galement d des m6canismes vasculaires.
La pr6valence des ulcdres gastroduod6naux secondaire d la prise d'aspirine et d'AINS est en nette augmentation car leur prescription est trEs large.
Les anti-Cox 2 (6galement appel6s coxibs) sont moins d risque.
Les autres facteurs sont le tabac (par augmentation de la s6cr6tion gastrique acide) et le < stress > (uniquement pour les patients de r6animation)
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3. CLINIQUE
3.1. CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC Elles sont les m6mes quel que soit le sidge de l'ulcdre (gastrique ou duod6nal).
LA DOULEUR ULCEREUSE (rare) Siege : 6pigastrique.
Douleur abdominale d type de crampe, de < faim douloureuse >. Horaire : postprandiale tardive, rythm6e par les repas, nocturne.
Douleur soulag6e par I'alimentation, les anti-acides, le lait et les alcalins. La douleur ulc6reuse typique n'est en fait retrouv6e que dans 1/3 des cas.
P6riodicit6 classique mais rare : les crises douloureuses postprandiales durent pendant 2 e 4 semaines, puis disparaissent pendant plusieurs semaines ou mois.
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DOULEURS ATYPIQUES Les plus fr6quentes en pratique clinique (> 50% des cas) Douleurs d type de br0lures, de crampes
Pas de p6riodicit6, horaire variable Sidge 6pigastrique le plus souvent
DIAGNOSTIC FORTUIT L'ulcdre gastroduod6nal peut €tre diagnostiqu6 fortuitement lors d'une endoscopie digestive r6alis6e pour une autre indication.
ll est alors asymptomatique.
DIAGNOSTIC DEVANT UNE COMPLICATION Perforation : tableau de p6ritonite (contracture abdominale g6n6ralis6e) H6morragie aigu6 : h6mat6mdse eUou m6l6na.
An6mie par carence martiale. St6nose (rare) : vomissements/intol6rance alimentaire. Les complications sont d6taill6es plus loin dans le chapitre.
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3.2. EXAMEN CLINIQUE L'interrogatoire recherchera toujours une prise d'AINS ou d'aspirine +++ ainsi que les autres facteurs favorisants dont le tabagisme.
EXAMEN PHYSIQUE
. Recherche une alt6ration de l'6tat g6n6ral (poids ++1 . Palpation abdominale
. Palpation des aires ganglionnaires
TR : recherche de m6l6na. L'examen physique est normal en cas d'ulcdre gastroduod6nal non compliqu6.
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4. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
C Recherche d'arguments contre le cancer
Les diagnostics diff6rentiels suivants seront 6voqu6s devant une douleur 6pigastrique r6cidivante :
. Cancer de l'estomac, du pancr6as
. Colique h6patique . Douleur pancr6atique (pancr6atite chronique ++) . Angor
. Dyspepsie
DYSPEPSIE . Douleur ou inconfort localise(s) d la partie haute de I'abdomen, chroniques ou r6currents (inconfort = 3 sensation subjective < n6gative > qui n'atteint pas le niveau de douleur : sati6t6 pr6coce, pesanteur, $ ballonnements, naus6es)
f, . Postprandiale d' 3 . Le plus souvent d'origine fonctionnelle : l'endoscopie est normale N5 . Fait partie des troubles fonctionnels intestinaux dans la classification de Rome lV du
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5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
5.1. DIAGNOSTIC POSITIF : L'ENDOSCOPIE GSO-GASTRODUODENALE L'endoscopie eso-gastroduod6nale permet de poser le diagnostic d'ulcdre gastrique ou duod6nal.
ULCERE GASTRIQUE
3 arrerurroN !!! Le principal probldme pos6 devant la d6couverte en endoscopie d'un ulcdre GASTRIQUE est le diagnostic differentiel avec un cancer gastrique (ad6nocarcinome ou lymphome). En effet, le cancer gastrique peut se pr6senter en endoscopie sous la forme d'un ulcdre.
. Toujours r6aliser des biopsies multiples des berges d'un ulcdre gastrique pour s'assurer qu'il ne s'agit pas
d'un cancer ulc6r6
. V6rifier la cicatrisation de tout ulcdre gastrique par une endoscopie de contr6le aprds traitement et biopsies
de la cicatrice
ll ne faut pas confondre ce point avec le risque de d6veloppement de cancer gastrique sur ulcdre gastrique : il s'agit d'ailleurs plus d'un risque de cancer sur la gastrite chronique sous-jacente que d'un ulcdre canc6ris6. Quoi qu'il en soit, l'attitude est la m6me : toujours biopsier et contr6ler un ulcdre gastrique ll A I'inverse, il n'est pas n6cessaire de biopsier un ulcdre duod6nal car il ne s'agit jamais d'un cancer.
EN DOSCOPIE GSO.GASTRODUODENALE Permet le diagnostic positif d'ulcdre :
Perte de substance ronde ou ovalaire, d fond blanc, i bords r6guliers, entour6 par un bourrelet muqueux ed6mateux avec plis convergents. (aspect commun aux ulcdres gastriques et duod6naux). Pr6cise le siige de I'ulcdre : estomac (antre et petite courbure ++) ou duod6num (bulbe +++;. Remarque : le cancer gastrique ulcdrd se pr1sente plutOt sous la forme d'un ulcdre gastrique d bords irr6guliers, bourgeonnants, entoure de plis non convergents. L'aspect endoscopique n'esf pas sp6cifique : il faut toujours faire des blopsies des berges de I'ulcdre gastrique, m€me si I'aspect endoscopiq ue esl rassurant
Permet de r6aliser des BIOPSIES +++.
. Biopsies des berges de I'ulcdre si ulcdre gastrique : 8 d 10 biopsies Pour les ulcdres gastriques et duod6naux : biopsies antrales et fundiques syst6matiques pour recherche de Helicobacter pylori avec culture et antibiogramme.
Endoscopie haut6 : Ulcdre gastrique entour6 par un bourrelet muqueux inflammatoire
ClichCs reproduits grece e l'aimable autoisation du Dr Kouroche Vahedi
Dragnosflcs diff6rentiels devant une l6sion ulc6rde = addnocarcinome, lymphome, maladie de Crohn. L'EOGD est syst6matique si la douleur ulc6reuse est typique, si le patient a plus de 45 ans ou qu'il existe des signes d'alarme (an6mie, amaigrissement...). Chez un patient jeune ayant des douleurs 6pigastriques atypiques, le diagnostic le plus fr6quent est celui de dyspepsie non ulc6reuse (cf. p.61).
Chez ces patients, on peut donc d6buter par un traitement symptomatique et proposer I'EOGD si les sympt6mes persistent ou r6cidivent.
Scanner abdomino-pelvien : A r6aliser en urgence si suspicion de perforation (contracture abdominale).
107
5.2 AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRANSIT GSO.GASTRODUODENAL
o Pas d'int6r6t pour le diagnostic positif d'ulcdre qui repose sur l'endoscopie eso-gastroduod6nale r lnt6r6t pour le diagnostic de st6nose pyloro-duod6nale (cf. infra)
LES METHODES DIAGNOSTIQUES DE L'INFECTION PAR HELICOBACTER PYLORI AUTRES QUE LES BIOPSIES GASTRIQUES
La recherche de Helicobacter pylori doit 6tre r6alis6e sur des biopsies gastriques (histologie). C'est l'examen de r6f6rence.Si ces biopsies n'ont pas 6t6 r6alis6es, on peut rechercher Helicobacter pylori par :
o Un test respiratoire d I'ur6e marqu6e (mais doit 6tre r6alis6 d distance de la prise d'lPP) Utilise surtout
pour le contr6le de l'6radication.
. Une serologie Helicobacter Pylori
108
6. COMPLICATIONS
6.1. COMPLICATIONS AIGUES
HEMORRAGIE ULCEREUSE Le diagnostic et la prise en charge de l'h6morragie digestive sur ulcdre gastroduod6nal sont trait6s dans le chapitre < h6morragie digestive > (cf. p.625). L'h6morragie ulc6reuse est favoris6e par la prise d'aspirine et d'AINS +++. lmpose la r6alisation d'une fibroscopie eso-gastro-duod6nale en urgence Les h6morragies ulc6reuses massives/cataclysmiques sont fr6quemment associ6es i 2 localisations particuliires :
Face post6rieure du bulbe = saignement provenant de l'artdre gastroduod6nale.
. Le long de la petite courbure gastrique = saignement provenant de
I'artere gastrique gauche
PERFORATION Attention : la suspicion d'ulcdre perfor6 ) contre-indication d l'endoscopie = risque d'aggravation du pneumop6ritoine par I'insufflation +++.
o Perforation dans le p6ritoine libre : r6alise un tableau de
p6ritonite aiguE 96n6ralis6e
- Douleur violente, 6pigastrique puis diffuse i tout
I'abdomen
- Contracture i la palpation abdominale - Tympanisme avec perte de la matit6 pr6-h6patique d
la percussion abdominale
- Douleur au TR o Parfois, perforation dans un espace cloisonn6 : ulcere
perfo16-bouch6, avec tableau de p6ritonite localis6e.
/
\
- Douleur 6pigastrique - Pas de pneumop6ritoine, collection a6rique p6rigastrique ou p6ribulbaire au s@nner - Evolution vers un abcds intra-abdominal fr€quente
109
Complications chronique
Steboqe pyloro duodenale rareCANCERISATION Concerne les ulcdres GASTRIQUES chroniques et est en fait plus li6e d la gastrite chronique sous-jacente qu'a une cancerisation veritable d'un ulcdre.
Le risque est 6valu6 d 2%.
110
7. TRAITEMENT
ULCERE GASTRIQUE
7.1. TRAITEMENT DE L'ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL NON COMPLIQUE Le traitement des ulcdres gastriques et duod6naux non compliqu6s repose sur :
. Avant tout, l'6radication de Helicobacter pylori s'il est pr6sent ' Les inhibiteurs de la pompe d protons, toujours, pendant une dur6e variable selon la localisation gastrique ou
duod6nale de l'ulcdre et le contexte clinique
. L'arr6t des facteurs favorisants (AINS et aspirine).
7.1.1. Prise en charge des facteurs favorisants ERADICATION DE HP S'IL EST PRESENT (ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL)
. Traitement de 1d'" ligne = quadrith6rapie
- Soit association pendant 14 jours de : IPP double dose et triple antibioth6rapie : amoxicilline 'lg x
2ljour + clari thromycine 500 mg x2 I jour + m6tronidazole 500 mg x 2 / jour jours (Conf6rence de consensus 201 7)
- Soit quadrith6rapie bismuth6e Fylera = t6tracycline, bismuth, om6prazole et m6tronidazole
pendant '10 jours
ARRET DES FACTEURS FAVORISANTS . Arr6t des AINS si possible, d d6faut, les remplacer par des anti-Cox 2. . Arr6t de l'aspirine et des anticoagulants en cas d'ulcdre h6morragique lorsque cela est possible (pas d'arr6t de l'aspirine par exemple chez un patient ayant un stent coronarien < actif >).
111
7 .1.2. T railement de l'ulcdre ULCERE DUODENAL
1/ Eradication de Helicobacter pylori s'il est pr6sent, le plus souvent suffisante 2/ Poursuite des IPP simple dose (ex : omdprazole 20 mg par jour), pendant 3 d 7 semaines si : . Ulcdre duod6nal r6v6l6 par une complication
' Patient d risque ++ :
- Traitement par aspirine, AINS, anticoagulants - Age > 65 ans
- Comorbidit6s : cardiopathie, insuffisance r6nale, cirrhose - Persistance de douleurs aprds 7 jours de trith6rapie
3/ Pas d'endoscopie de contrOle sauf si n6cessit6 d'un traitement par aspirine ou anticoagulant
ULCERE GASTRIQUE 1/ Eradication de Helicobacter pylori s'il est pr6sent 2l Dans tous les cas, poursuite des IPP simple dose pendant 3 d 7 semaines 3/ Toujours : endoscopie de contr6le d 6 semaines pour v6rifier la cicatrisation (biopsies ++;
112
7.1.3. Situations particulidres et causes d'6chec SITUATIONS PARTICULIERES
. Ulcdres Helicobacter pylod n6gatifs : - Traitement par IPP simple dose seuls (ulcdre duod6nal : 4 semaines, ulcdre gastrique : 6 semaines) - Penser au syndrome de Zollinger-Ellison (cf. p. 60)
Si poursuite des AINS ou de I'aspirine : traitement pr6ventif par IPP demi-dose au long cours.
CAUSES D'ECHEC
o D6faut d'observance du traitement +++ o Tabagisme
o Echec d'6radication de Helicobacter pylori (r6sistance aux antibiotiques) . Traitement par AINS ou aspirine
. Rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison.
113
. Aspiration gastrique
,l*
&%
. R66quilibration hydro-6lectrolytique parvoie veineuse . Antibioth6rapied largespectre (ex : Augmentin@ : 1 g x3/j) . IPP par voie intraveineuse (Mopral@ 40 mg/j lV)
f
\
S
Anastomose gastro-j6junale (Finsterer)
7.2. TRAITEMENT DE L'ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL COMPLIQUE 7.2.1. Traitement d'un ulcdre perfor6
Urgence chirurgicale +++ Patient d jeun strictTraitement chirurgical le plus souvent :
. Voie d'abord : celioscopie ++++ le plus souvent . Exploration et bilan des l6sions
. Pr6ldvement du liquide pour examen bact6riologique . Suture de l'ulcdre, parfois ex6rdse de I'ulcdre si localisation gastrique et examen anatomopathologique . Toilette p6riton6ale
ULCERE GASTRIOUE
Eradication de Helicobacter pylori syst6matique en postop6ratoire ou aprds confirmation de I'infection par une s6rologie, et traitement de l'ulcdre par IPP pour une dur6e minimale de 6 semaines (t prolong6e en cas de traitement au long cours par aspirine ou AINS).
114
Surveillance clinique et biologigue Rappel : On ne r4alise une vagotomie tronculaire ou paftielle qu'en cas de complication chirurgicale ou de r6cidive malgrd un traitement mddical de I'ulcere bien conduit.
Rarement : traitement mddical (dit conservateur) ou < m6thode de Taylor > si foufes les conditions suivantes sont rassembl6es :
. Perforation datant de moins de 6 heures
. Perforation survenue d jeun . Diagnostic certain
. Pas de : fidvre, 6tat de choc, h6morragie . Surveillance clinique possible : patient conscient, non intub6
Ce traitement conservateur associe :
. Aspiration gastrique
. R66quilibration hydro-6lectrolytique par voie veineuse + nutrition parent6rale . Antibioth6rapie d large spectre
. IPP par voie intraveineuse . Surveillance clinique et biologique
115
7 .2.2. T raitement d'un ulcdre h6morragique Voir question < h6morragie digestive > (p. 625). Sch6matiquement : Mesures de r6animation habituelles : voie(s) veineuse(s), remplissage t transfusion, lib6ration des voies a6riennes sup6rieures et oxyg6noth6rapie, monitorage cardiotensionnel et de la saturation... . Pose d'une sonde naso-gastrique en aspiration douce si vomissements incoercibles, laisser i jeun . Le traitement m6dical i d6buter en urgence m6me avant I'EOGD :
- IPP en bolus 80 mg IVD puis - Perfusion IVSE I mg/h pendant 72h en cas d'ulcdre Forrest l, lla ou llb - IPP double dose peros pour les autres scores de Forrest
L'int6r6t de l'endoscopie est devenu majeur depuis plusieurs ann6es = diagnostique, pronostique et th6rapeutique.
. Confirmation diagnostique et classification du stade de I'ulcdre (score de Forrest, 6l6ment essentiel du
pronostic en termes de r6cidive et de d6cds)
. Traitement endoscopique formellement indiqu6 en cas d'ulcdre Forrest la, lb et lla : m6thode thermique
eUou mise en place de clip (s) + injection de s6rum adr6nalin6
. En cas d'ulcdre Forrest llb, I'int6r6t d'une h6mostase endoscopique est discut6 . Stades llc et lll : pas d'h6mostase endoscopique
En cas de r6cidive h6morragique, il faut refaire une endoscopie pour tenter une nouvelle h6mostase.
Chur si Echec du traitement endoscopiqueih6morragie massive inaccessible d un traitement endoscopique R6cidive h6morragique pr6coce mal tol6r6e
1re r6cidive sur terrain fragile 2e r6cidive aprds 2e traitement endoscopique
ll s'agit le plus souvent d'une antrectomie selon les constations perop6ratoires. Pour les ulcdres gastriques, le choix se r6sume d la gastrectomie d'h6mostase avec une lourde morbi-mortalit6 et la r6section de I'ulcdre h6morragique s'il a 6t6 rep6r6 au cours de I'endoscopie ou en perop6ratoire gr6ce d une gastrotomie. Comme pour les perforations ulc6reuses, les vagotomies sont de moins en moins pratiqu6es gr6ce au traitement m6dical par IPP associ6 d l'6radication de HP.
116
7.2.3. Traitement d'une st6nose ulc6reuse
Tt medic En cas d'6chec ) traitement endoscopique : . Biopsies +++ pour 6liminer un cancer et dilatation de la st6nose au ballonnet
Le traitement chirurgical est indiqu6 en cas d'6checs r6p6t6s de la dilatation endoscopique. On r6alise alors une antrectomie.
117
Les z6ros d la question : ' Evoquer le diagnostic devant une symptomatologie typique ou atypique r En cas d'ulcdre gastrique : toujours faire des biopsies de l'ulcdre et toujours faire une endoscopie
de contr6le 6 semaines aprds la fin du traitement pour nouvelles biopsies
' Toujours arrOter les AINS eVou l'aspirine si c'est possible. Penser aux anti-Cox 2 ' Pas d'endoscopie en cas de suspicion de perforation d'ulcCre +++++
118
TEROLOGI E
POUR EN SAVOIR +
LE SYNDROME DE ZOLLINGER.ELLISON
Rare + + : pr6valence 1120.000 Syndrome li6 d une hypergastrin6mie secondaire d une tumeur endocrine, le gastrinome, qui s6crdte de la gastrine.
Ces tumeurs sont g6n6ralement de petite taille et sidgent dans le pancr6as ou le duod6num. Elles sont parfois difficiles d mettre en 6vidence. Les m6tastases h6patiques du gastrinome sont fr6quentes.
Ce sont souvent des tumeurs d'6volution lente. L'hypergastrin6mie entraine une hypers6cr6tion acide par les cellules pari6tales fundiques, qui a pour cons6quences :
. Des ulcires duod6naux et gastriques, voire du grdle et de I'cesophage, multiples, rebelles au traitement . Une diarrh6e chronique dite < volumog6nique >, (cli QS < diarrh6e chronique > p. '185)
Diagnostic:
. Hypergastrin6mie, chromogranine A 6lev6es . Augmentation du d6bit acide basal mesur6 par tubage gastrique . Gastroscopie et exploration attentive du duod6num et du fundus (biopsies multiples) . Mise en 6vidence de la tumeur par scanner, 6cho-endoscopie pancr6atique et Octr6oscan@
. Le test d la s6cr6tine est d proposer en cas de doute et dans un centre expert (risque h6morragique)
Dans un quart des cas, le syndrome de Zollinger-Ellison est int6g16 dans une N6oplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1).
Le traitement des sympt6mes repose sur les IPP d fortes doses et la chirurgie. En cas de NEM1, les indications chirurgicales sont limit6es d des situations particulidres.
3 N6oplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1) Affection g6n6tique de transmission autosomique dominante li6e au gdne Menin localis6 sur le chromosome
11q13
Elle associe : . Tumeur parathyroidienne (90%) . Tumeur endocrine duod6no-pancr6atique (gastrinome 60%, insulinome 15%) . Addnome hypophysaire (30%)
. Tumeur des surr6nales fonctionnelles ou non (30%)
ll faut 6voquer un syndrome de Zollinger-Ellison devant :
. Ulcdres du bulbe et duod6naux multiples
. Ulcdres sans Helicobacter pylori, sans prise d'AINS ni aspirine . Ulcdres duod6naux r6sistant au traitement
ud o(, (9 . Ulcdres duod6naux associ6s d des ulcdres gastriques, du j6junum, d une diarrh6e aU &6 oN
119
1. EPIDEMIOLOGIE
Les donn6es 6pid6miologiques de la RCH et de la MC sont proches. L'incidence annuelle est voisine de 10/100.000 pour la maladie de Crohn et 20l'100.000 pour la RCH en Europe du Nord.
Plusieurs 6tudes r6centes suggdrent que l'incidence de la MC est en augmentation alors que celle de la RCH est stable. A noter que la RCH et la MC sont plus r6pandues dans certains groupes ethniques, notamment chez les Juifs.
Sex-ratio - 1. Maladies du sujet jeune : pic d'incidence : 20 et 40 ans, mais peuvent 6tre diagnostiqu6es d tout 6ge. Environ 10 % des patients atteints ont des ant6c6dents familiaux de MlCl.
Plusieurs gdnes de pr6disposition au d6veloppement des MlCl ont 6t6 identifi6s, dont le mieux connu est le genenod2/CARD15 localis6 sur le chromosome 16 : 3 mutations principales et une trentaine de mutations mineures sont d6crites.
120
2. GENETIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE Les causes exactes et les m6canismes pr6cis des l6sions tissulaires dans la maladie de Crohn et la RCH restent imparfaitement compris : les MlCl sont li6es d une r6ponse immunitaire inappropri6e qui survient chez des sujets g6n6tiquement pr6dispos6s, en r6ponse d une interaction complexe entre des facteurs environnementaux, des agents microbiens et le systdme immunitaire intestinal.
Plusieurs gdnes de pr6disposition au d6veloppement des MlCl ont 6t6 identifids, dont le mieux connu est le gdne nod2/CARD15 localis6 sur le chromosome 16 : 3 mutations principales et une trentaine de mutations mineures sont d6crites. 40% des patients ayant une MC sont h6t6rozygotes et 15oh sont homozygotes ou h6t6rozygotes composites. Les patients mut6s sont statistiquement associ6s d un ph6notype particulier de MC : d6but pr6coce, atteinte il6ale, 6volution st6nosante.
Parmi les facteurs environnementaux, le tabac est un facteur de risque de la maladie de Crohn et un facteur protecteur de la RCH.
Parmi les agents microbiens, il semble peu probable que les agents infectieux classiques soient d l'origine des MlCl. En revanche, les donn6es scientifiques r6centes plaident pour le r0le-cl6 d'une r6ponse immunitaire anormale dirig6e contre le microbiote intestinal, ou contre un sous-groupe bact6rien.
L'inflammation intestinale est en rapport avec une hyperactivation de l'immunit6 inn6e et de l'immunit6 acquise, et fait 6galement intervenir les cellules ne faisant pas partie du systdme immunitaire.
Plus de d6tail sur la physiopathologie des MlCl sont donn6s dans la partie pour en savoir plus d la fin du chapitre (cf p. 146).
121
3. LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE La rectocolite h6morragique est une maladie inflammatoire non transmurale (c'est-d-dire qui ne concerne pas toute la paroi) limit6e au colon. La maladie touche constamment le rectum et remonte plus ou moins haut sur le colon jusqu'd constituer au maximum une pancolite lorsqu'elle atteint le cacum.
Selon l'extension de la maladie, on distingue :
1) Les formes limit6es au rectum = les rectites (30-60% des patients). 2) Les formes 6tendues au-deli du rectum, mais ne d6passant pas l'angle colique gauche = left-sided
colifis en anglais 1.645% des patients
3) Les formes 6tendues au-deli de l'angle colique gauche que I'on classe avec les pancolites. L'anus et le reste du tube digestif sont toujours indemnes, contrairement i la maladie de Crohn.
122
3.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET BIOLOGIQUE CL!NIQUE
La symptomatologie est domin6e par une diarrh6e glairo-sanglante (ou des 6missions glairo-sanglantes), d'6volution progressive, t associ6e i des douleurs abdominales ou un syndrome rectal.
Toutefois, selon l'6tendue et la s6v6rit6 de la maladie, les tableaux cliniques peuvent varier : o Dans les rectites pures, les rectorragies et le syndrome rectal sont au 1er plan. Les signes g6n6raux
sont rares et minimes.
o Dans les atteintes ne d6passant pas l'angle gauche, il s'agit alors du tableau classique = diarrh6e
glairo-sanglante, souvent associ6e d des douleurs abdominales pr6c6dant l'exon6ration ; les signes g6n6raux sont mod6r6s : AEG discrdte, fidvre ou f6bricule parfois.
r Les atteintes plus 6tendues r6alisent un tableau comparable mais plus s6vere, notamment sur le plan
des signes g6n6raux : AEG franche + fievre.L'examen Clinique peut retrouver:
r Palpation abdominale parfois sensible voire douloureuse le long du cadre colique. o Examen de la marge anale et du canal 3n3l ng;131 +++.
o Le toucher rectal peut ramener des traces de sang.
2 remarques : . La maladie d6bute gdndralement de fagon progressive, mais l/ est posslb/e qu'une RCH se pr6senfe
comme une diarrhde aigu6.
. Une diarrhde - aigud ou chronique - non sanglante a peu de chances d'6tre en rapport avec une RCH.
123
BIOLOGIE En dehors des colites aigu6s graves, la biologie est souvent peu perturb6e :
. Syndrome inflammatoire absent ou minime.
. An6mie rare et discrdte. . Pas d'hypokaliemie, pas d'insuffisance r6nale fonctionnelle, pas d'hypo-albumin6mie. Les coprocultures et l'examen parasitologique des selles, qui peuvent 6tre demand6s si le contexte I'exige, sont negatifs.
Les s6rologies :
. Les pANCA (p6ri-nucl6aires) sont positifs dans plus de 2/3 des cas. . Les ASCA (Ac anti-Saccharomyces cerivisi€) sont rarement positifs.
N6anmoins ces examens s6rologiques sont rarement utiles au diagnostic et ne doivent pas Ctre demand6s syst6matiquement.
124
3.2. ENDOSCOPIE La coloscopie totale avec il6oscopie est un examen-cl6 pour le diagnostic avec plusieurs int6rdts :
. Diagnostic positif, d'extension, de gravit6
. Diagnosticdiff6rentiel . Permet d'effectuer des biopsies
ENDOSCOPIE
Les l6sions : . D6butent dds le bas rectum et s'6tendent de fagon continue et homogine, plus ou moins loin sur le colon . La limite sup6rieure des l6sions est nette
. ll n'y a pas d'intervalle de muqueuse saine o L'il6on est normal
La muqueuse est typiquement 6ryth6mateuse, granit6e, h6morragique spontan6ment ou au contact de l'endoscope ; des ulc6rations, recouvertes d'un enduit blanchdtre, peuvent se voir dans les formes plus s6vdres. Les pseudo-polypes, assez rares, correspondent i une cicatrisation hypertrophique. Enfin, dans les formes de RCH anciennes, on peut voir :
r Une perte des haustrations coliques = colon tubulis6. . Un colon ou surtout un rectum ne se distendant pas = microcolie ou microrectie. Normalement, il n'y a ni st6nose (doit faire suspecter un cancer), ni fistule. 3 remarques :
r // est assez frdquent et mdme caract6ristique d'avoir une atteinte distale (rectite ou recto-sigmoi'dite par exemple) avec une inflammation macroscopique cacale autour de l'orifice appendiculaire, et un colon normal entre les 2.
o Dans /es RCH pancoliques anciennes avec un c@cum pathologique, la valvule il6o-cacale ped ete
remani6e et bdante et on peut alors voir une ilAite dite de reflux qui peut rendre le diagnostic avec une maladie de Crohn difficile mais ceci est rare.
Enfin, I'endoscopie doit conduire d la rdalisation de brbpsr'es multiples :
. Dans le colon :
- En zone pathologique = 6l6ment-cl6 pour affirmer le diagnostic de MlCl - En zone macroscopiquement saine = 6l6ment-cl6 pour classer une MlCl (anomalies parfois utiles) o Dans I'il6on si aspect macroscopique pathologique.
. A envoyer en anatomopathologie dans des pots s6paris et 6tiquet6s, en pricisant sur la demande la
localisation et I'aspect macroscopique du colon correspondant.
125
3.3. HISTOPATHOLOGIE L'histologie des MlCl associe de fagon caract6ristique : 1) Une inflammation intestinale chronique :
r lnfiltrat lympho-plasmocytaire du chorion. . Modification de I'architecture cryptique ou glandulaire. o Fibrose.
2) Des signes d'activit6 inflammatoire = infiltrat i polynucl6aires neutrophiles. C'est l'association fondamentale de ces 2 types de signes
histologiques qui est sp6cifique des MlCl, aussi bien la RCH que la maladie de Crohn. La pr6sence isol6e de I'un ou de l'autre de ces signes histologiques n'est pas sp6cifique de MlCl et doit m6me faire 6voquer d'autres diagnostics (ex. : colite aigud microbienne en cas d'infiltrat d polynucl6aires neutrophiles).
Ce qu'il faut savoir de plus i propos de la RCH : Aucun signe histologique n'est sp6cifique, ce qui explique qu'un compte-rendu histologique ne peut conclure au mieux que < aspect 6vocateur ) ou ( compatible avec le diagnostic > de RCH.
D'ailleurs, la RCH est une maladie de la muqueuse (et 6ventuellement la partie superficielle de sous-muqueuse par contiguil6).
Biopsie du colon : Architecture remani6e. Trois abcds cryptiques (fldches) lnfiltrat lymphoplasmocytaire. Clich6 reproduit avec l'aimable autorisation du Pr Lavergne-Slove
Les l6sions histologiques sont homogdnes et comparables d'une biopsie d I'autre ; elles comportent des pertes de substance, une perte de la mucos6cr6tion, des abcis cryptiques nombreux.
I eas de granulome 6pith6lio'rde et gigantocellutaire
126
3.4. MORPHOLOGIE Les examens d'imagerie ont peu d'int6r6t au cours de la RCH. Une tomodensitom6trie abdominale sont souvent demand6es en cas de suspicion ou de colite aigud grave av6r6e, afin d'appr6cier l'6tendue et la gravit6 de I'atteinte.
127
3.5. EVOLUTION ET COMPLICATIONS ll s'agit d'une maladie chronique, 6voluant le plus souvent par pouss6es entrecoup6es de phases de r6mission - spontan6es ou induites par les traitements - pendant lesquelles le patient est asymptomatique. Aprds une 1re pouss6e, 95% des patients auront au moins une rechute dans les 20 ans.
Une 6volution continue, dite < chronique active >, est plus rare, concernant approximativement 10 % des patients. L'esp6rance de vie n'est pas diminu6e au cours de la RCH.
10 a 20 % des patients ayant une RCH finiront op6r6s : . La colo-proctectomie totale avec il6o-anale reste le traitement chirurgical de r6f6rence. o 2 indications :
- RCH r6sistante au traitement m6dical. - Cancer ou dysplasie de haut grade.
En cas de Colite aigud grave r6sistante au traitement m6dical : colectomie subtotale (cf. p.148). Les complications sont i s6parer selon leur d6lai d'apparition :
AIGUES, CONTEMPORAINES DES POUSSEES La colectasie (anciennement m6gacolon toxique) correspond i une dilatation du colon transverse > 8 cm) = 61s1 pr6-perforatif = urgence m6dico-chirurgicale.
La perforation colique, de facto responsable d'une p6ritonite = urgence chirurgicale. L'h6morragie digestive basse abondante (trds rare) = urgence chirurgicale.
La thrombose veineuse profonde : les MlCl sont un facteur de risque ind6pendant de maladie thromboembolique veineuse, surtout en cas de maladie active ou compliqu6e.
A LONG TERME Augmentation du risque de cancer colorectal
128
4. LA MALADIE DE CROHN 4.1. GENERALITES
La MC est une maladie inflammatoire transmurale (peut toucher toute la paroi) qui peut toucher l'ensemble du tube digestif, de la bouche i I'anus (il6on eVou colon et/ou anus le plus souvent). ll existe typiquement une atteinte discontinue du trac- tus digestif t associ6e au d6veloppement de complications (st6nose, fistule et abcds).Ainsi, au moment du diagnostic, il s'agit :
. D'une il6ite terminale dans 50% des cas r D'une atteinte colique dans - 30% des cas.
r D'une atteinte il6o-colique dans - 20% des cas. . D'une atteinte du tractus digestif sup6rieur dans < 5% des cas. La pr6valence de I'atteinte ano-p6rin6ale (LAP) concerne 20 i 50% des patients.
129
4.2. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET BIOLOGIQUE La symptomatologie est domin6e par une diarrh6e chronique associ6e d des douleurs abdominales ; le mode de d6but est le plus souvent progressif, plus rarement aigu. Des signes g6n6raux (fidvre, anorexie, amaigrissement) sont souvent associ6s mais d6pendent de la localisation de l'atteinte inflammatoire.
Toutefois, selon la topographie de la maladie et le type de l6sions, les tableaux cliniques varient :
r Dans les formes il6ales, il6o-cacales ou il6o-coliques droites, des douleurs de la fosse iliaque droite sont au 1er plan. Ces douleurs prennent parfois la forme d'un syndrome appendiculaire. La palpation d'une pseudo-masse inflammatoire en FID est classique et trds 6vocatrice. Une diarrh6e hydrique mod6r6e est fr6quemment associ6e.
o Dans les formes coliques, il s'agit alors g6n6ralement de douleurs abdominales diffuses associ6es d
une diarrh6e glairo-sanglante.
o Dans les rares formes j6junales ou dans les formes 6tendues du gr6le, un < syndrome sub-occlusif
chronique > associ6 d un amaigrissement par malabsorption est fr6quent ; la diarrh6e peut alors 6tre absente.
o Dans tous les cas, les LAP peuvent 6tre cliniquement bruyantes (cf. encadr6).
SYNDROME DE KONIG Dans les formes st6nosantes : douleurs abdominales et ballonnements postprandiaux, d'intensit6 croissante, soulag6s brusquement dans un vacarme hydro-a6rique, t d6b6cle de gaz eUou diarrh6ique. ll est g6n6ralement trds bien d6crit par les patients ) interrogatoire +++.Ne jamais oublier :
. L'appr6ciation de l'6tat g6n6ral o La recherche de manifestations extra-digestives (cf. infra) . Un examen proctologique complet ) LAP de Crohn
130
Les examens biologiques de routine peuvent montrer: BIOLOGIE
. Un syndrome inflammatoire : hyperleucocytose a PNN, an6mie normo- ou microcytaire,
hyperplaquettose, 6l6vation de la CRP
. Une hypo-albumin6mie Les coprocultures et I'examen parasitologique des selles, qui peuvent 6tre demand6s si le contexte l'exige, sont n6gatifs.
La calprotectine est une prot6ine s6cr6t6e principalement par les polynucleaires neutrophiles de la paroi intestinale. Sa concentration dans les selles est 6lev6e lorsqu'il existe une inflammation intestinale. Lorsque la calprotectine f6cale est basse, le diagnostic de maladie de Crohn est trds peu probable. Ce dosage est 6galement utile pour le suivi des patients ayant une maladie de Crohn.
Les s6rologies : o Les ASCA (anticorps anti-Saccharomyces Cerivisia) sont positifs dans prds de 2/3 des cas o Les pANCA sont rarement positifs
N6anmoins, ces examens s6rologiques sont rarement utiles au diagnostic et ne doivent pas 6tre demand6s syst6matiquement.
131
4.3. ENDOSCOPIE La coloscopie totale avec il6oscopie est un examen-cl6 pour le diagnostic +++. Plusieurs int6r€ts :
. Diagnostic positif, d'extension et de gravit6 r Diagnosticdiff6rentiel
. Permet d'effectuer des biopsies et traiter = dilatation de st6nose(s)
COLOSCOPIE
Les l6sions :
. Sont discontinues et h6t6rogEnes. o Avec des intervalles de muqueuse saine. . Concernent le c6lon eUou le rectum eUou I'il6on.
N6anmoins, une atteinte continue et homogdne est possible, rendant le diagnostic differentiel avec une RCH plus difficile.
Elle doit conduire d la r6alisation de biopsies multiples dans le c6lon : o En zone pathologique, pour affirmer le diagnostic de MlCl
. En zone macroscopiquement saine = 6l6ment-cl6 pour classer une Mlcl
(anomalies parfois utiles)
Dans l'il6on si aspect macroscopique pathologique. A envoyer en anatomopathologie dans des pots s6par6s et 6tiquet6s, en pr6cisant sur la demande la localisation et I'aspect macroscopique du colon correspondant.
Du point de vue des l6sions 6l6mentaires, on distingue :
. Ulc6r6es : ulc6rations aphtoides quasi-pathognomoniques de MC (se voient aussi
dans les colites infectieuses) ou ulc6rations plus 6tendues, superficielles ou profondes.
. Non ulc6r6es:6rythdme, eddme. . Fistules : on en voit l'orifice ; elles sont sp6cifiques de MC.LESIONS CICATRICIELLES o Cicatrices d'ulc6rations r zone blanchdtre, facilement
reconnaissable.
. Pseudopolypes : correspondent d une cicatrisation
hyper-trophique.
. St6noses il6ales, coliques ou anastomotiques chez des
patients op6r6s.
L'endoscopie eso-gastroduod6nale
. Elle doit €tre effectu6e en cas de signes digestifs hauts
(symptomatologie dyspeptiq ue).
. Elle peut aider au diagnostic diff6rentiel avec une
RCH si elle objective des l6sions sp6cifiques de MC du tractus digestif sup6rieur (rare).
Si elle est faite, elle doit Otre associde d des biopsies multiples antrales, fundiques et duod6nales.
132
4.4. HISTOPATHOLOGIE Comme pour la RCH, l'histologie associe de fagon caract6ristique : 1) Une inflammation intestinale chronique :
. lnfiltrat lymphoplasmocytaire du chorion. . Modification de l'architecture cryptique ou glandulaire. . Fibrose.
2) Des signes d'activit6 inflammatoire = infiltrat d polynucl6aires neutrophiles.
Ce qu'il faut savoir de plus i propos de la maladie de Crohn :
HISTOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN ll existe une l6sion histologique caract6ristique, observde dans 30 it 50Yo des cas : le granulome 6pith6lioiUe et gigantocellulaire (GEG) sans n6crose cas6euse.
Les GEG sont trds 6vocateurs de MC bien que non pathognomoniques : on les rencontre 6galement au cours de la tuberculose digestive, de la sarcoidose, de certaines yersinioses.
La maladie de Crohn est une maladie transmurale, avec fibrose et dpaississement de la paroi fr6quents et trds 6vocateurs, et augmentation de la graisse des m6sos (= scldrolipomatosem6sos).
Ces anomalies anatomopathologiques ne sont donc pas d6tectables sur les biopsies endoscopiques ; elles peuvent 6tre suspect6es sur des arguments d'imagerie (cf. infra) ou confirm6es grdce d l'analyse histopathologique d'une pidce op6ratoire de r6section intestinale ou colique.
Biopsie du colon : Granulome 6pithelioide et gigantocellulaire. . Clichd reproduit avec I'aimable autorisation du Pr Lavergne-Slove
7J*
A part ga, il faut savoir que les l6sions histologiques sont focales et h6t6rogines ; elles comportent des ulc6rations voire des fissures, une hyperplasie lymphoide diffuse, une m6taplasie des cellules de Paneth (cf. infra).
Contrairement d la RCH, la mucos6cr6tion est conserv6e et les abcds cryptiques sont peu nombreux. A propos du tractus digestif sup6rieur :
La mise en 6vidence d'une gastrite focale ou surtout granulomateuse est un fort argument pour une maladie de Crohn en cas d'h6sitation entre RCH et MC
133
4.5. EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES L'6valuation morphologique du gr6le est souvent cruciale au cours de la maladie de Crohn . Elle peut d6tecter une atteinte intestinale (6junale eUou il6ale) et permet ainsi le diagnostic diff6rentiel
avec une RCH
. Elle recherche des complications
IMAGERIE L'ent6roJRM est devenu I'examen de r6f6rence : o lndications et performances proches de l'ent6ro-scanner sans irradiationContre-indication enetroscanner : occlusion intestinale. En phase aigu6 (6pisode occlusif, suspicion d'abcds intra-abdominal...), un < simple ) scanner abdominal est g6n6ralement suffisant.
ENTEROSCOPIEExamen invasif qui ne doit pas 6tre demand6 en 1re vid6o-capsule pr6alable ++lnt6r6t essentiel : permet de faire des biopsies +++.
134
4.6. EVOLUTION ET COMPLICATIONS EVOLUTION
ll s'agit d'une maladie chronique, 6voluant par pouss6es entrecoup6es de phases de r6mission - spontan6es ou induites par les traitements - pendant lesquelles le patient est asymptomatique.
Une 6volution continue, dite < chronique active )), est plus rare, concernant approximativement 10% des patients. La prise d'AINS est le seul facteur identifi6 dans le d6clenchement des pouss6es (cf. encadr6). En revanche, I'arr6t du tabac diminue leur fr6quence ainsi gue le recours aux immunosuppresseurs et d la chirurgie. L'extension anatomique est rare, mais le ph6notype de la maladie est souvent modifi6 au cours de l'6volution : les MC non stenosantes et non fistulisantes deviennent souvent st6nosantes eUou fistulisantes. Environ 70o/o des patients ayant une maladie de Crohn seront op6r6s au cours de leur vie ; cependant ld encore, la r6cidive de la maladie est trds fr6quente, habituellement au niveau de I'anastomose ou d proximit6 :
o Endoscopique dans les 6 mois aprds I'op6ration
. Clinique dans les 3 d 5 ans I L'esp6rance de vie est l6girement diminu6e au cours de la maladie de Crohn.
135
Les complications de la maladie de Grohn sont :
COMPLICATIONS AIGUES, CONTEMPORAINES DES POUSSEES Fistules et abcis : ils peuvent concerner tout le tube digestif ainsi que le p6rin6e :
o Toute fistule peut 6tre d I'origine de la formation d'un abcds (intra-abdominal ou ano-p6rin6al - cf. p.272). r lnversement, tout abcds est forc6ment caus6 par une fistule sous-jacente mais celle-ci n'est pas toujours
identifi6e i I'issue des examens compl6mentaires.
o La perforation en p6ritoine libre est rare (la scl6rolipomatose des m6sos la protdge). Un tableau de colite aigu6 grave est plus rare qu'au cours de la RCH.
La thrombose veineuse profonde : les MlCl sont un facteur de risque ind6pendant de maladie thromboembolique veineuse, surtout en cas de maladie active ou compliqu6e.
COMPLICATION ( SUB-AIGUE ) St6nose(s) digestive(s) et occlusion
o Li6es d I'inflammation pari6tale eVou d la fibrose. o Parfois asymptomatiques, sinon responsables d'un syndrome de Konig, d'une < occlusion chronique )
voire d'une occlusion intestinale aigu6.
COMPLICATION A LONG TERME D6nutrition et carences, multifactorielles (corticoth6rapie, syndrome inflammatoire chronique, malabsorption/ent6ropathie exsudative... )
Augmentation du risque relatif de cancer, selon la localisation de la maladie :
o Risque augment6 de cancer du grele (x 20)
o Risque augment6 de cancer colorectal (cf. encadr6) o Risque augment6 de cancer de l'anus en cas de LAP 1x 71
136
5, CANCER COLORECTAL ET MICI
TDM abdominale avec pdc lV : occlusion du gr6le (dilation desanses, niveaux hydro-a6riques... )
36.000 nouveaux cas/an en France (53% d'hommes) de CCR, 16.000 d6cds/an Risque sur une vie de cancer colorectal chez l'homme = 4,60/o
Part attribuable aux MlCl = 2o/o des cancers colorectaux (rappel : HNPCC = 3-5%) Le risque de CCR est augment6 au cours des MlCl. Contrairement i une id6e ancienne, il ne semble pas y avoir de diff6rence significative de risque entre la RCH et la maladie de Crohn.
Toutefois, il existe des facteurs qui modulent ce risque, 4 sont d connaitre :
o Dur6e de la maladie
o Etendue de la maladie (Pancolite +++) r Ant6c6dents familiaux au ler degr6 de CCR (RR x 2) o Association i une cholangite scl6rosante primitive
Un cinquidme est tres probable : I'activit6 inflammatoire chronique de la maladie. En revanche, la prise au long cours de d6riv6s salicyl6s (5 ASA) est un facteur protecteur.
3 En pratique, il est recommand6 d'effectuer un d6pistage endoscopique syst6matique chez tous les patients atteints de MlCl i Ia recherche de !6sions de dysplasie ou d'ad6nocarcinome
137
6. MANIFESTATIONS EXTRA.DIGESTIVES ASSOCIEES AUX MICI
Jusqu'd 40% des patients ayant une MlCl d6velopperont une (des) manifestation(s) extra-digestive(s) caract6ristique(s).
ll faut distinguer :
. Les manifestations extra-digestives associ6es aux MlCl . Les maladies inflammatoires chroniques associ6es aux MlCl
MAN !FESTATIONS EXTRA.DIGESTIVES ASSOCIEES
Elles sont trds nombreuses et 6voluent le plus souvent paralldlement aux pouss6es de la maladie digestive. Les plus fr6quentes sont articulaires, oculaires et cutan6omuqueuses :
r L'uv6ite et l'6piscl6rite r L'aphtose buccale
o Les arthrites ou polyarthrites r L'6rytheme noueux
Elles r6pondent g6n6ralement au traitement de la maladie peuvent parfois faire I'objet d'un tt sp6cifique.
mais
MALADIES INFLAMMATOIRES
Erytheme noueux Cliche reproduit avec I'aimable autorisation du Dr Khosrotehrani
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES ASSOCIEES Elles sont au nombre de 2 et 6voluent g6n6ralement ind6pendamment de la maladie digestive. ll s'agit :
o De la spondylarthrite ankylosante pelvispondylite rhumatismale. En fait, il peut s'agir d'une sacro-iliite isol6e
asymptomatique ou d'une SPA vraie symptomatique.
. De la cholangite scl6rosante primitive (CSP), beaucoup plus fr6quemment associde d la RCH qu'd Ia maladie de Crohn (NB : tout diagnostic de CSP doit faire pratiquer une coloscopie pour rechercher une RCH)
Remarque : I'ensemble de ces manifestations extra-digestives peut 6tre inaugural de la MlCl.
138
7. DlAGNOSTIC DIFFERENTIEL La question du diagnostic diff6rentiel se pose de 2 fagons : . diagnostic diff6rentiel entre une MlCl et une autre cause d'inflammation digestive . diagnostic diff6rentiel entre RCH et maladie de Crohn
7.1. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE UNE MICI ET UNE AUTRE CAUSE
D'INFLAMMAT!ON DIGESTIVE
Le diagnostic diff6rentiel d6pend de la localisation de la maladie digestive : En cas de localisation colique, il faut 6voquer les autres causes de colite :
o Colite infectieuse (mais dur6e alors exceptionnellement sup6rieure d 3 semaines) . Colite isch6mique (mais dur6e alors exceptionnellement sup6rieure d 7 jours) o Colite m6dicamenteuse (valeur de l'interrogatoire)
o Colite radique (mais contexte 6vocateur +++ puisque ant6c6dent de radioth6rapie) o Sigmoidite diverticulaire (mais tableau g6n6ralement diff6rent)
A part, il existe une maladie trds rare mais qui ressemble parfois beaucoup d une maladie de Crohn = la granulomatose septique chronique (diagnostic 96n6ralement fait dans I'enfance).
En cas de localisation il6ale ou il6o-colique, on cherchera d 6liminer :
. Une cause infectieuse : yersiniose ou tuberculose surtout . Un lymphome intestinal
. Un cancer du cOlon droit surinfect67.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE RCH ET MALADIE DE CROHN Dans certaines formes coliques, il est difficile de trancher entre RCH et maladie de Crohn, on parle alors de MlCl colique inclass6e ou de colite inclass6e.
Dans cette situation, la s6rologie est souvent peu contributive : 85 % de ces colites inclass6es sont pANCA-. Parfois, notamment dans les colites aigu6s graves, m6me l'examen anatomopathologique de Ia pidce op6ratoire de colectomie ne permet pas de trancher : on parle alors de colite ind6termin6e.
139
7.3. FICHE PRATIQUE : QUEL BILAN DEVANT UNE SUSPICION DE MICI ?
o lnterrogatoire et examen clinique complet
o NFS-plaquettes, ionogramme, cr6atinine, CRP, albumine r Coloscopie totale, avec il6oscopie, biopsies en zone pathologique et en zone saine r I endoscopie eso-gastroduod6nale en cas de symptOmes digestifs hauts ou de doute diagnostique entre
maladie de Crohn et RCH
. Calprotectine f6cale : t6moin d'inflammation intestinale, utile pour le suivi et la r6ponse au traitement En cas de maladie de Crohn suspect6e ou av6r6e, une exploration morphologique du gr6le est souhaitable par ent6ro-lRM.
En cas de doute diagnostique entre MC et RCH, peut s'aider des s6rologies ASCfupANCA. Recherche d'une manifestation extra-digestive
140
8. PRINCIPES DU TRAITEMENT 8.1. MESURES HYGIENO.DIETETIQUES . R6gime sans r6sidus lors des pouss6es il6ales ou surtout coliques. . Pas de r6gime en dehors des pouss6es.
r En cas de pouss6es : antispasmodiques, antalgiques. Eviter les morphiniques et les ralentisseurs du transit. . Eviter les AINS +++
o Arr6t du tabac si maladie de Crohn +++, avec aide au sevrage voire soutien psychologique
8.2. TRAITEMENT MEDICAL Trois cat6gories principales de m6dicaments sont disponibles pour les MlCl : les anti-inflammatoires, les immunosuppresseurs et les immunomodulateurs.
8.2.1. Anti-inflammatoires LES DERIVES SALICYLES lls peuvent 6tre administr6s par voie orale eUou par voie locale : suppositoires pour les rectites pures, lavements pour les recto-sigmoiUites.
lls sont plus efficaces dans la RCH que dans la maladie de Crohn. lls peuvent 6tre utilis6s en traitement de fond, pr6ventif des r6cidives, ou en traitement d'attaque des pouss6es minimes ou mod6r6es. Enfin, une prise au long cours diminue le risque de cancer colorectal.
LE BUDESONIDE Le budesonide est un corticoide oral ayant surtout une action topique il6ale et colique droite.
LES CORTICO!DES r lls constituent un traitement de choix des pouss6es s6vires ou r6sistantes aux d6riv6s salicyl6s. lls sont alors administr6s par voie orale ou intraveineuse selon le tableau clinique (cf. les colites aigu6s graves) o lls ne doivent jamais 6tre consid6r6s comme un traitement au long cours (risque CushingoiUe) . A noter qu'il existe des formes locales dgalement (lavements) : on les utilise seules ou en association aux
d6riv6s salicyl6s dans certaines formes distales de MlCl.
3 AINS et MrGr :
La toxicitd digestive des AINS est bien connue. Dans le cas particulier des MlCl, les AINS peuvent d6clencher ou favoriser une pouss6e de MlCl. lls peuvent 6galement 6tre responsables d'une colite pouvant mimer une MlCl. Globalement, environ 2/3 des patients ayant une MlCl toldrent bien les AINS et 1/3 les toldrent mal. Au final, il faut retenir que dans l'6tat actuel des connaissances, il est recommand6 d'6viter la prescription d'AINS chez les patients atteints de MlCl. Dans le cas particulier d'atteinte articulaire, en particulier axiales, ils sont n6anmoins souvent prescrits avec prudence, en p6riode de r6mission digestive, en cure courte et en privil6giant les anti-Cox 2.
Biothérapies
Tt chur
141
INTRODUCTION La diarrhAe chronique est c/asslquement dAfinie par un poids moyen des selles sup6rieur d 200 grammesl24 heures, 5voluantdepuis p/us de 4 semaines. Une ddfinition alternative (de I'OMS) retient I'existence de plus de 3 se//es molles ou liquides/24h. ll s'agit d'un probldme frdquemment rencontrd et dont les causesposslb/es sonttrds nombreuses mais en pratique plus limitdes.
Un interrogatoire soigneux et un examen clinique complet sont fondamentaux car ils permettent souvent d'oienter t'engu€te etiotogique. En l'absence d'orientation evidente, il convient d'effectuer un bilan paraclinique 6" ldre ilgne qui doit presque systdmatiquement inclure les examens endoscopiques du tube digestif .
Dans fous /es cas, le bilan clinique et paraclinique de toute diarrh6e chronique doit chercher d distinguer s'il s'agit d'une diarrhde avec ou sans syndrome de malabsorption. Les 2 causes /es p/us frdquentes de dianh6e chronique avec malabsorption sont la maladie celiaque et la pancrdatite chronique. Les dianhdes chroniques sans malabsorption sont /e p/us so uvent en rappoft avec des troubles fonctionnels intestinaux.
142
svNoPsrs U esf tris important pour vous de comprendre gue les examens morphologiques (surtout endoscopiques), doivent aujourd'hui €tre demandds en 76re intention dans la quasi-totalit6 des cas car ils permettent de reconnaitre la majoritd des causes organiques de diarrh6e chronique.
Vous aurez d la fin du chapitre un algorithme qui rdsume la conduite d tenir diagnostique devant une dianh6e chronique. Ne yous Atonnez pas d'en trouver de l6gdrement diffdrents dans d'autres sources (livres, Revue du praticien, confdrences...), ils serontprobablement tout aussi valables.
Enfin, comme dans toute question d'orientation diagnostique, la dianhde chronique est la pofte d'entr6e toute trouvde pour de nombreuses quesflons au programme (pancrdatite chronique, troubles fonctionnels intestinaux, maladie de Crohn et RCH, hyperthyroidie . . .). ll y a donc fott d parier qu'un dossier de diarrhde chronique le jour des 6preuves v,ous amdnerait d diagnostiquer une maladie que vous 6tes censds connaitre et dont vous devrez ensuife assurer/a pn'se en charge.
143
1. GENERALITES
DEFINITION CLASSIQUE Poids des selles > 200 grammes/24 heures Sous un r6gime occidental, c'est-d-dire pauvre en r6sidus Evoluant depuis plus de 4 semaines
lntol6rance au lactose, prise de polyols, pathomimie/dianh6es factices
Maladie celiaque, obstacle biolo-pancr6atique, cancer du pancr6as
lncidence, pr6valence, sex ratio f6minin, pics de fr6quence, tenain auto-immun, pathologies associ6es
Formes asymptomatiques, signes digestifs et extradiqestifs, cvtolvse etc..
56rologies, anomalies histologiques duod6nales
Ost6op6nie, lymphomes, carences, sprues r6fractaires, colites microscopiques
M6dicaments, colites microscopiques (critdres histoloqiques du diaqnostic)
EN PRATIQUE Une diarrh6e chronique doit Otre 1voqude devant : o Une augmentation de la fr6quence des selles (> 3 124 heures) o Une augmentation de I'abondance des selles
. Des selles molles voire liquides On oppose sch6matiquement 2 types de diarrh6e chronique : . Les diarrh6es chroniques avec syndrome de malabsorption = malabsorption des macronutriments eVou des
micro- nutriments (vitamines et oligo6l6ments)
. Les diarrh6es ehroniques sans syndrome de malabsorption, dites diarrh6es hydriques ou hydro6lectrolytiques = la malabsorption ne concerne que I'eau et les 6lectrolytes
Quelques rappels de physiologie et de physiopathologie devraient vous permettre de mieux comprendre et surtout de mieux retenir la suite du chapitre.
144
2.1. PHYSIOLOGIE L'intestin gr6le, long d'environ 4 d 7 mdtres de I'angle duod6noj6junal i la valvule il6o-cecale chez I'adulte, est compos6 du j6junum (2/5e) et de l'il6on (3/5e). ll est le site quasi-exclusif de I'absorption des nutriments.
Digestion =
ensemble des ph6nomdnes transformant les aliments ing6res en compos6s propres, capables d'6tre absorb6s par l'ent6rocyte
t
AbsorPtion =
processus par lequel les produits de la digestion sont transf6r6s dans le milieu
int6rieurEn fait, la digestion et I'absorption sont 2 ph6nomines coupl6s et synchrones. Ainsi, si les termes de malabsorption et de maldigestion traduisent respectivement un d6faut d'absorption ou de digestion, en pratique le terme de malabsorption est utilis6 pour toute anomalie de la s6quence digestion-absorption, ce d'autant que les 2 m6canismes ont pour cons6quence un d6faut d'absorption et se manifestent par I'association diarrh6e chroniquesyndrome carentiel.
A l'6tat physiologique, les nutriments sont absorb6s au niveau des ent6rocytes, aprds avoir 6t6 < dig6r6s > par les s6cr6tions gastrique, biliaire et pancr6atique avant d'€tre achemin6s vers la circulation sanguine par les lymphocytes.
145
2.2. MECANlSMES DE MALABSORPTION Aprds ingestion des aliments, ceux-ci sont soumis d I'action des enzymes gastriques, puis a celle des enzymes biliaires et pancr6atiques. lls sont ensuite absorb6s par les ent6rocytes (l'essentiel de l'absorption a lieu dans I'intestin gr6le proximal) :
. Les glucides et les protides, hydrophiles, continuent d'€tre dig6r6s dans la bordure en brosse des ent6rocytes, et sont ensuite absorb6s une fois r6duits d leur forme 6l6mentaire de glucides simples et de protides.
. Les lipides, hydrophobes, sont incorpor6s dans les <
permettent leur absorption intestinale.
On parle donc de malabsorption lorsqu'il existe un trouble de protides).
Trois m6canismes peuvent expliquer une malabsorption :
micelles > form6es par les sels biliaires, qui
l'absorption des nutriments (lipides, glucides,
PRE-ENTEROCYTAIRE ll existe une maldigestion des nutriments dans la lumidre intestinale, par d6faut de s6cr6tion biliaire ou pancr6atique, ce qui empOche leur absorption ensuite par les ent6rocytes.
ENTEROCYTAIRE Li6e d une alt6ration de la paroi digestive et des ent6rocytes qui ne remplissent pas leur fonction d'absorption.
POST-ENTEROCYTA!RE La digestion des nutriments dans la lumidre intestinale puis I'absorption par les ent6rocytes se font correctement, mais le transport des nutriments vers les vaisseaux lymphatiques et sanguins est alt6r6.
Rappel : il existe un cycle ent6ro-h6patique des sels biliaires : ils sont s6cr6t6s par le foie dans la bile et sont d6vers6s dans le duod6num aprds les repas ; aprds avoir aid6 i la digestion et d l'absorption des lipides, ils sont r6absorb6s dans l'il6on et retournent au foie...
2 cas de figure dont on reparlera : o En cas d'interruption du cycle ent6ro-hdpatique des sels biliaires quelle qu'en soit la cause, il existe une
malabsorption des graisses.
. En cas de malabsorption incompldte des sels biliaires en rapport avec une r6section il6ale anatomique ou fonctionnelle (maladie ileale), le pool de sels biliaires est maintenu par le foie et la diarrhde est en rapport avec l'effet s6cr6toire et moteur sur le cOlon des sels biliaires malabsorb6s. La malabsorption des graisses est alors minime ou nulle.
146
3.1. INTERROGATOIRE ANTECEDENTS
. Personnels :
- Chirurgiedigestive, radioth6rapie - Facteurs de risque cardio-vasculaire - Diabite ? Hyperthyroidie ?
- HIV ou facteur de risque de VIH ? immunod6pression ? - Maladie inflammatoire chronique ? Maladie de systdme ? Maladie pancr6atique ? . Familiaux :
- Maladie digestive ?TERRAIN
r lntoxication alcoolo{abagique, prises m6dicamenteuses actuelles ou semi-recentes (s 2 mois). . Alimentation habituelle. Prise d'AINS ou antibiotique r6cent
o Profession, activit6, voyages en zone tropicale.
DIARRHEE
. Mode de debut ? Evolution intermittente ou continue ? r Caract6ristiques des selles :
Fr6quence, horaire (matinales, postprandiales, nocturnes...) Consistance : aqueuses ? glairo-sanglantes ? grasses ? etc. Pr6sence d'aliments non dig6r6s (= lient6rie)
Abondance
. lmP6riosit6s ?
. Continence?
SIGNES ASSOCIES Digestifs :
. Douleurs abdominales, douleurs anales o Ballonnements,borborygmes
. Vomissements . Alternance avec une constipation/des selles dures Extra-digestifs :
. Cutan6omuqueux,articulaires . Cardio-pulmonaire
. Oculaires G6n6raux:
. Asth6nie, anorexie, amaigrissement (demander le poids de forme) o Fidvre, sueurs
147
3.2. EXAMEN CLINIQUE GENERAL EXAMEN GENERAL
Etat g6n6ral. Pouls, PA, temp6rature. Poids, taille, index de masse corporel (lMC). Etat nutritionnel et 6tat d'hydratation.
EXAMEN ( DIGESTIF > Palpation abdominale
Examen proctologique au moindre doute :
. Fissure anale, fistule ano-p6rin6ale, st6nose anale (en faveur d'une maladie de Crohn) . Hypotonie sphinct6rienne (pour 6voquer une incontinence f6cale, diagnostic diff6rentiel)
i o Prolapsus du rectum (parfois responsable d'une fausse diarrh6e, d savoir des selles fr6quentes mais trds peu f6cales)
* EXAMEN < EXTRA-DIGESTIF > i o Cutan6omuqueux : dermatite herp6tiforme ? 6rythEme noueux ? psoriasis ? aphtose buccale ? zg C: =" o o . Articulaire : arthralgies ? arthrites ? Cardiovasculaire : ath6rome ? Neurologique : neuropathie p6riph6rique ? Syndrome dysautonomique ?
,2 ? . Ad6nopathies p6riph6riques ? Ganglion de Troisier ? A . Palpation thyroidienne: Goitre ? Nodule(s) ?
148
3.3. RECHERCHE D'UN SYNDROME DE MALABSORPTION Le syndrome de malabsorption associe typiquement une diarrh6e caract6ristique et un syndrome carentiel. DIARRHEE
. Selles g6n6ralement abondantes. o Jaun6tres ou gris6tres, graisseuses.
Diarrh6e chronique et syndrome carentiel (cf. supra)
r Aspect de < bouse de vache >, < bouillon ) surnageant dans la cuvette aprds 6mission.
SYNDROME CARENTIEL . Amaigrissement en rapport avec la carence en macronutriments. Carence en oligo 6l6ments o Asth6nied'originemultifactorielle.
r Syndrome an6mique, en rapport avec une carence en fer eUou folates eUou vitamine Btz. . Syndrome ostdomalacique, en rapport avec une carence en calcium eUou vitamine D. . (Eddmes des membres inf6rieurs voire anasarque, en rapport avec une carence en protides. . Syndrome h6morragique en rapport avec une carence en vitamine K (baisse du TP) o My6lopathie eVou neuropathie en rapport avec une carence en vitamine Brz eUou en vitamine Br.
Fait essentiel : le syndrome de malabsorption peut 6tre difficile d d6pister cliniquement car : . la diarrh6e peut prendre un aspect banal, simulant une diarrh6e hydro-6lectrolytique. . le syndrome carentiel est souvent incomplet voire fruste.
A I'issue de cette 1d'" 6tape, il faut avoir 6cart6 les principaux diagnostics diff6rentiels d'une diarrh6e chronique
Rappel sur le tableau clinico-biologique d'une diarrh6e chronique avec syndrome de malabsorption :
CLINIQUE BIOLOGIE EXAMENS DES SELLES TESTS
FONCTIONNELS
. An6mie par carence en fer eVou folates
eV ou vitamine Brz
. Hypocalc6mie par carence en vitamine D . Baisse du TP, avec facteur V normal, par
carence en vitamine K
. Hypo-albumin6mie, hypocholest6rol6mieo St6atorrh6e > 6 voire 14 grl24h
149
4.1. EN PREMIERE INTENTION
BIOLOGIE NFS, TP, CRP. lonogramme sanguin, calc6mie, glyc6mie i jeun, ur6e, cr6atinine. Electrophordse des protides. Ferritin6mie, albumin6mie, cholest6rol6mie, magn6s6mie.
TSH lgA anti-transglutaminases non syst6matiquement recommand6s (mais souvent effectu6s) S6rologies VIH 1 et 2, avec accord oral du patient.
EXAMENS DES SELLES Examen parasitologique des selles 3 jours de suite. Remarque: pas de coproculture devant une diarrhde chronique sauf sujet immunoddprim€.
DIARRHEE CHRONIQUE
o St6atorrh6e > 6 voire 14 grl24h
EXAMENS ENDOSCOPIQUES Endoscopie eso-gastroduod6nale, avec biopsies gastriques et surtout biopsies duod6nales syst6matiques. Coloscopie totale + il6oscopie, avec biopsies il6ales en cas d'anomalie macroscopique et biopsies coliques 6tag6es (droite et gauche) syst6matiques m6me en cas d'aspect normal de la muqueuse (pour recherche de colite microscopique).EXAMENS D'IMAGERIE Echographie abdominale OU TDM abdomino-pelvienne, avec coupes pancr6atiques
150
4.2. EXAMENS DE DEUXIEME LIGNE
4.2.1. Examens des selles Plusieurs tests sont disponibles :
POIDS DES SELLES Poids des selles/24 heures, id6alement sur 3 jours.
TEMPS DE TRANSIT ORO-FECAL . lngestion de 2 cachets de rouge carmin en notant l'heure pr6cise (H0). . Auto-surveillance des selles colordes.
. Une acc6l6ration du transit intestinal et donc une diarrh6e motrice, est affirm6e .; 1" ldre selle rouge est
6mise avant 8 heures. L'heure d'dmission de la dernidre selle rouge n'a pas beaucoup d'int6r€t.
RECHERCHE DE STEATORRHEE o Recueil des selles 3 jours de suite aprds r6gime alimentaire riche en graisses (> 100 grammesijour). r D6finie par un taux de graisses f6cales > 6 grammes/24 heures.
. Une st6atorrh6e comprise entre 6 et 14 grammes/24 heures peut se voir au cours d'une diarrh6e hydro6lectrolytique, notamment motrice (= st6atorrh6e dite d'entrainement qui correspond d une malabsorption faute de temPs).
. Une st6atorrh6e > 14 grammes/24 heures 6voque tris fortement une malabsorption.4.2.2. Tests fonctionnels ou dynamiques4.2.3. Autres examens possibles
EXAMENS MORPHOLOGIQUES Ent6ro-scanner ou surtout ent6ro-lRM (non irradiante). Vid6o-capsule endoscopique (VCE) du gr6le.DOSAGES HORMONAUX Gastrin6mie en cas de suspicion de rare syndrome de Zollinger-Ellison. S6rotonine, 5 HIAA urinaires en cas de doute sur un syndrome carcinoide (en lien avec une tumeur neuroendocrine du gr6le m6tastatique au foie).
Thyrocalcitonine en cas de suspicion de cancer m6dullaire de la thyroide. VIP en cas de suspicion de VlPome (rarissime +++1.
151
5. LES 5 CAUSES DE DIARRHEES CHRONIQUES
5.1. LA MALABSORPTION 5.1.1. Principales causes (les plus fr6quentes sont en gras)
Malabsorptions p16-ent6rocytaires
(ou luminales)
o D6ficit enzymatique pancr6atique =
insuffisance pancr6atique
exocrine : pancr6atite chronique, tumeur du pancr6as...
o D6ficit enzymatique d'origine
biliaire : cholestase, fistule biliaire, obstacle biliaire
. Pullulationmicrobienne
Malabsorptions ent6rocytaires
(ou pari6tales)
r Maladie celiaque ++ . D6ficit immunitaire en
immunoglobulines
. Parasitoses : giardiase,
cryptosporidiose...
. Maladie de Crohn (du gr6le)
latrog6nie : gr€le courV radique e Maladie de Whipple
DIARRHEE CHRONIQUE
Malabsorptions postent6rocytaires
o Anomalieslymphatiques
primitives : lymphangiectasies intestinales primitives (maladie de Waldmann)
r Anomalieslymphatiques
secondaires : compression
lymphatique d'origine tumorale, ganglionnaire. . .
152
5.1.2. La pullulation microbienne (= colonisation bact6rienne chronique du gr6le 6galement
appel6e SIBO en ce moment pour small intestinal bacterial overgrowth)
Elle se d6finit par la pr6sence dans l'intestin gr6le d'une population bact6rienne r6sidente quantitativement et qualitativement anormale.Physiopathologie 1014 bact6ries dans le tube digestif = 10 fois plus que de cellules dans tout I'organisme t Ces bact6ries sont surtout pr6sentes dans la partie distale du grdle et dans le c6lon (plus on descend, plus c'est septique). L'intestin gr6le proximal est normalement pauvre en bact6ries grAce :
. Au p6ristaltisme intestinal +++ qui assure une clairance bact6rienne. o Au pH gastrique, aux s6cr6tions bilio-pancr6atiques, d l'immunit6 locale intestinale... En cas de d6faillance d'un de ces 6l6ments de r6gulation, une prolif6ration bact6rienne anormale peut survenir, et €tre d l'origine d'une malabsorption suivant plusieurs m6canismes qui ne seront pas d6taill6s ici.
153
5.2. LA MALADIE GGLIAQUE 5.2.1. Epid6miologie
Pr6valence = 1o/o de la population g6n6rale (en augmentation). lndividus g6n6tiquement pr6dispos6s qui, en 16ponse d des facteurs environnementaux inconnus, d6veloppent une r6ponse immunitaire au gluten.
Touche pr6f6rentiellement la femme blanche (2 d 3 fois plus frdquente chez la femme). 2 pics de fr6quence :
. Enfance : de 6 mois i 2 ans, aprds l'introduction du gluten alimentaire.
. Adulte : de 20 d 40 ans. Maladie sous-diagnostiqu6e (mais de moins en moins, ce qui explique aussi partiellement l'augmentation E d'incidence).
IE 5.2.2. Physiopathologie E La maladie celiaque est une affection muttifactorielte : fi GENETIQUE
2 o Presque 100% des patients ayant une maladie c@liaque expriment un variant sp6cifique HLA ll de type E DQ2ou DQ8
oB o N6anmoins20-30% des sujets sains sont porteurs de ces alldles = condition n6cessaire mais pas suffisante
o Tenain personnel auto immunROLE DU GLUTEN . Le gluten est la masse prot6ique restante aprds extraction de l'amidon de bl6 et par extension, d'autres
gramin6es (avoine, seigle, orge...).
154
5.2.3. Diagnostic clinique Maladie tris polymorphe +++ expliquant Ie grand nombre de cas non diagnostiqu6s Dans la forme classique (minoritaire en fait) :
r diarrh6e chronique avec syndrome de malabsorption. . concerne en fait moins de 2Oo/o des patients = la partie 6merg6e de l'iceberg.
ll existe surtout des formes moins typiques :
PAUCI.SYMPTOMATIQUE Elle repr6sente la majorit6 des cas chez l'adulte : r Troubles digestifs mineurs : mimant volontiers des troubles fonctionnels intestinaux (TFl), cf. p. 169, d savoir
douleurs abdominales, ballonnements, voire constipation
. ll est important de savoir que la maladie celiaque est plus fr6quemment retrouv6e (- 5%) dans une
population pr6sentant des sympt6mes de TFI selon les critdres de Rome lV.
ATYPIQUE Domin6e par des symptOmes extra-digestifs : . Ost6oporose/ost6omalacie, arthralgies, aphtose buccale, 6pilepsie, am6norrh6e primaire ou secondaire,
cytolyse chronique, dermatite herp6tiforme ++, infertilite/sterilit6, thyroiUite auto-immune
ASYMPTOMATIQUE D6pistage dans le cadre d'un terrain auto immun Diagnostiqu6es suite d un d6pistage justifi6 par une appartenance d un groupe i risque : . Risque accru chez les apparent6s au 1er degr6 de patients ayant une maladie celiaque (- 1oo/o). . Risque accru chez les patients diab6tiques de type I
r En cas de syndrome de Turner el chez les patients atteints d'autres maladies auto-immunes.
155
5.2.4. Confi rmation diagnostique Elle repose chez l'adulte sur 3 critlres : 1) Les marqueurs s6rologigues
2) Histologie duod5nale 3) Efficacit6 du r6gime sans gluten
156
ANTICORPS
Demander en 1re intention les lgA anti-transglutaminase : r positifs = une maladie celiaque est trds probable et il faut effectuer une endoscopie digestive haute avec
biopsies duod6nales (cf. algorithme infra).
r n6gatifs = il faut rechercher des anticorps anti-endomysium (lgG et lgA) , dosage pond6ral des
immunoglobulines
. ll existe toutefois de rares maladies celiaques s6ron6gatives . On constate un d6ficit en lgA plus fr6quent chez les malades cceliaques (1140 vs 1/400 en population g6n6rale). Demander un dosage pond6ral des immunoglobulines d la recherche de ce d6ficit qui pourrait expliquer une s6ron69ativit6 (faux negatif).
Remarque : les anticorps anti-gliadine sont actuellement abandonn6s.
HISTOLOGIE DUODENALE lndispensable au diagnostic +++ (sauf chez l'enfant selon les recommandations europ6ennes qui autorisent le diagnostic si les critdres cliniques et sdrologiques sont pr6sents) :
r demander une endoscopie eso-gastroduod6nale avec 6 biopsies duod6nales (on rappelle que la maladie
celiaque touche surtout le gr6le proximal, c'est-d-dire le duod6no-j6junum).
o aspect endoscopique anormal 2 fois sur 3 : diminution des plis, aspect en mosaique ou pseudo-nodulaire
o 4 signes histologiques i connaitre par ceur:
- atrophie villositaire totale ou subtotale.
- hyperplasie compensatrice des cryptes. - infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire du chorion. - augmentation du nombre de lymphocytes intra-6pithdliaux (lymphocytes T).REPONSE AU REGIME SANS GLUTEN o Am6lioration clinique en quelques jours d quelques semaines. . N6gativation de la s6rologie en 6 d 1 2 mois, normalisation de I'histologie duod6nale en 12 d 24 mois.
157
5.2,5. Traitement d'une maladie c@liaque ll repose sur le r6gime sans gluten i vie ++++ :REGIME SANS GLUTEN . Eviction de tous les aliments contenant bl6, orge et seigle (l'avoine autrefois consid6r6e comme toxique,
est en fait autoris6).
r Education du patient, consultation auprds d'un di6t6ticien comp6tent, remise d'une liste d'aliments et de
m6dicaments interdits (dont le Doliprane@ ll).
. lnscription i une association de malades recommand6e (AFDIAG). . Remboursement de 45 euros/mois par la s6curit6 sociale (mais ce n'est pas une ALD). . Ce r6gime permet de diminuer (sans I'annuler totalement) le risque de complications osseuses et
lymphomateuses.
Suppl6mentation nutritionnelle, notamment vitaminique et correction des carences, souvent n6cessaire i Ia phase initiale du traitement, surtout en vitamines et autres micronutriments.
Surveillance de l'efficacit6 du traitement (biopsie duod6nale 12 e24 mois aprds le d6but du r6gime), d6pistage des complications, n6gativation des s6rologies en 6-12 mois
158
5.2.6. Complications Elles sont domin6es par les tumeurs du gr6le (ad6nocarcinome et lymphomes) et par la sprue r6fractaire. La nonefficacit6 du r6gime sans gluten doit faire 6voquer ces diagnostics.
ll ne faut pas oublier les complications li6es a la malabsorption comme I'ost6op6nie ou l'an6mie
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE RESISTANCE AU REGIME SANS GLUTEN
ll faut dans l'ordre : . Rechercher un d6faut d'observance du RSG, volontaire ou involontaire = s'aider de I'interrogatoire et surtout
du dosage des anticorps de la maladie celiaque (cf. supra).
e Remettre en cause !e diagnostic de maladie celiaque et 6voquer une cause d'atrophie villositaire autre ou
une (controvers6e) hypersensibilit6 au gluten = s'aider de la recherche du ph6notype HLA-DQ2 ou DQ8 +++ (le diagnostic de maladie celiaque peut 6tre raisonnablement 6cart6 en cas de n6gativit6 de ce ph6notype HLA).
. Rechercher une cause associ6e de diarrh6e : colite microscopique, MlCl, insuffisance pancr6atique exocrine, pullulation microbienne, intol6rance au lactose ou au fructose, syndrome de l'intestin irritable. . Evoquer enfin une maladie celiaque rdfractaire ou une complication : sprue r6fractaire ou lymphome du
g16le.
Remarques : la maladie celiaque est donc assocrde d un isque augmentd de lymphome du grAle. ll s'agit de lymphomes T de trCs mauvais pronostic. La maladie celiaque est connue une fois sur deux au moment du diagnostic de lymphome. Par ailleurs, il existe aussi un risque augment1 d'adAnocarcinome du grdle.
159
5.3. AUTRES CAUSES DE MALABSORPTION 5.3.1. Insuffisance pancr6atique exocrine
Se voit essentiellement au cours des pancr6atites chroniques (cf. p. 281 ). Elle survient en g6n6ral 8 d 15 ans aprds le d6but de la maladie.
Elle aboutit d une carence en enzymes pancr6atiques dont la plus grave est la carence en lipase => maldigestion lipidique ++ plus grave de cons6quences que la maldigestion prot6ique.
On considdre classiquement qu'une st6atorrh6e n'apparait que lorsque 90% de la capacit6 s6cr6toire pancr6atique a disparu. Son traitement est d6veloppd p.291.
CL!NIQUE . Diarrh6e faite de selles peu nombreuses mais abondantes et graisseuses, associ6e A une perte de poids t
importante.
o llfaut savoir qu'il existe une corr6lation inverse entre les douleurs pancr6atiques et l'lPE. (quand les douleurs
disparaissent apparait I'lPE)DIAGNOSTIC . Histoire clinique +++ : la pancr6atite chronique est le plus souvent d6jd connue depuis plusieurs ann6es au
moment de l'apparition des signes d'lPE.
. lmagerie pancr6atique eUou examens des selles parfois n6cessaires (6lastase f6cale ++).
160
Rang c 5.3.2. Maladie de Whipple Due d une infection par une bact6rie trds difficilement cultivable nomm6e Tropheryma whipplei. Contamination environnementale probable.
Maladie trls rare, touchant l'homme (sex ratio = 9/1 ). Age moyen au diagnostic = 50 ans.
CLINIQUE Clinique = triade symptomatique classique : . Signes digestifs : diarrh6e avec malabsorption et perte de poids, douleurs abdominales . Poly-arthralgies
. FiEvre
161
6.1. DIARRHEES MOTRICES D6finies par une acc6l6ration du transit intestina! et surtout colique. Trds fr6quentes +++.
CLINIQUE
. Selles nombreuses mais relativement peu abondantes. o Caractdre imp6rieux c'est-d-dire urgent ++.
r Emissions matinales et postprandiales. . Pr6sence d'aliments non dig6r6s dans les selles (= lient6rie), souvent ing6r6s le jour m6me. o Am6lioration par les ralentisseurs du transit et disparition avec l'6preuve de je0ne (rarement faite).
162
DIAGNOSTIC Temps de transit oro-f6cal au rouge carmin (cf. supra). ETIOLOGIES
Endocriniennes: . Hyperthyroidie, d'ot un dosage de la TSH us syst6matique devant toute diarrh6e chronique. . Carcinome m6dullaire de la thyrorUe (cf. aS) : d6velopp6 d partir des cellules C de la thyroide ; aide au
diagnostic par le dosage sanguin de la thyrocalcitonine qui est 6lev6e.
. Syndrome carcinoide : diarrh6e motrice li6e d I'hypers6cr6tion de s6rotonine ; signes associds = flushes (bouff6es vaso-motrices), h6patom6galie tumorale, et parfois une insuffisance cardiaque droite li6e d une atteinte de la valve tricuspide.Neurologiques: . Troubles fonctionnels intestinaux +++ : t diagnostic d'6limination (cf. aS), mais sont d l'origine d'environ
80% des cas de diarrh6e motrice.
. Syndrome dysautonomique : diabite et amylose +++. . ATCD de vagotomie ou de sympathectomie.
163
6.2. DIARRHEE OSMOTIQUE Dues d l'ingestion volontaire ou involontaire de solut6s de faible poids mol6culaire non absorbables par l'intestin gr6le, et donc osmotiquement actifs :
. Appel d'eau et d'6lectrolytes dans le grdle puis le c6lon. o t si le solut6 est fermentescible par les bact6ries coliques = borborygmes, flatulences et m6t6orisme
abdominal en rapport avec cette fermentation colique (rejet de gazpar les bact6ries coliques).
La non-absorption du solut6 peut Otre : . Physiologique = solut6 naturellement non absorbable : lactulose, sorbitol, poly6thyldne glycol (PEG),
magn6sium...
. Pathologique = solut6 non absorbable car d6ficit enzymatique : deficit en lactase, intol6rance au lactose,
d6ficit en saccharase-isomaltase (rare).
Le diagnostic est aid6 par : o L'interrogatoire : selles liquides, am6lioration avec le jeOne. . L'ionogramme f6cal pour calcul du trou osmotique des selles (cf. supra). r t recherche de laxatifs dans les selles.
164
6.3. DIARRHEE SECRETOIRES On peut les classer selon l'aspect de I'intestin en endoscopie.
6.3.1, Diarrh6es s6cr6toires sans l6sions intestinales macroscopiques Dues d une augmentation de la s6cr6tion eVou une diminution de I'absorption d'eau et d'6lectrolytes au niveau du gr6le et du c6lon.
Remarque : elles peuvent 6tre associ6es a un syndrome de gastro-ent5ropathie exsudative.
CLINIQUE
. Diarrh6e abondante (> 500 gr/24 heures). o R6sistante d l'6preuve de je0ne.
. Troubles hydro6lectrolytiques : Hypokali6mie +++, acidose metabolique, insuffisance 16nale fonctionnelle. o Trou osmotique des selles normal.
ETIOLOGIES
. Colites microscopiques (cf. encad16). . M6dicamenteuses : laxatifs irritants, colchicine, biguanides... o lnfectieuses : lambliase, cryptosporidies et microsporidies chez I'immunod6prim6. . Tumorale = le VlPome (tumeur endocrine du pancr6as, trds rare).
LES COLITES MICROSCOPIQUES D6finies par I'association :
. D'une diarrh6e chronique. o D'un c6lon endoscopiquement - et donc macroscopiquement - normal. . D'une inflammation chronique de la muqueuse colique en histologie.
lncidence comparable d celle des MlCl mais pr6valence beaucoup plus faible car maladies auto-limit6es ou curables. Touche pr6f6rentiellement la femme d'5ge m0r.
Terrain auto-immun (association statistique d la maladie coeliaque eVou une gastrite lymphocytaire). R6le des facteurs environnementaux, notamment m6dicamenteux (s6rotoninergiques, lansoprazole, etc.). Clinique = diarrh6e chronique s6cr6toire (souvent non sp6cifique en pratique).
Endoscopie : normale, d'o0 la n6cessit6 de proc6der d des biopsies coliques syst6matiques 6tag6es droites et gauches dans toute coloscopie faite pour bilan de diarrh6e chronique.Histologie : il existe 2 types de colite microscopique : o Colite lymphocytaire = augmentation du nombre de lymphocytes intra-6pith6liaux. . Colite collagEne (plus rare) = 6paississement de la bande collagdne sous-6pith6liale. Evolution b6nigne, avec 16missions spontan6es possibles. Traitement :
. Arrdt d'un 6ventuel m6dicament responsable ou coresponsable. o Traitementsymptomatique (lmodium voire lmodium/Questran).
. Bud6sonide (Entocort@ ou Mikicort@) en 1re intention en cas d'6chec des mesures pr6c6dentes.INFLAMMATOIRES
. MIC! ++++. . Ent6rocolite radique, m6dicamenteuse, infectieuse chez le sujet immunod6prim6.
TUMORALES
. Tumeur villeuse rectale ou sigmoidienne. . Cancer colorectal (rarement responsable d'une diarrh6e pure, plus souvent une alternance diarrh6econstipation).
165
6.4. DIARRHEE LESIONNELLE On peut 6galement les appeler diarrh6es exsudatives. La diarrh6e est li6e d une fuite dans la lumidre digestive de composants du sang (prot6ines, cholest6rol, lymphocytes) du fait de l'existence de l6sions ulc6r6es de la muqueuse digestive ou d'une fuite lymphatique intestinale.
Diagnostic : augmentation de la clairance de l'alpha 1 antitrypsine, hypogammaglobulin6mie, hypoalbumin6mie, et lymphop6nie.
Causes : . Ent6ropathies exsudatives : maladie de Waldmann (lymphangiectasie primitive de l'intestin). o Diarrh6e par malabsorption des sels biliaires : en cas de r6section il6ale anatomique ou fonctionnelle
(maladie ileale), il existe une diarrh6e en rapport avec I'effet s6cr6toire et moteur sur le c6lon des sels biliaires malabsorb6s (cf. supra).
166
ENTEROPATH IES EXSUDATIVES
ll s'agit d'un syndrome d6fini par une exag6ration des pertes digestives de prot6ines plasmatiques ; il est diffdrent des syndromes de malabsorptions mais peut cependant y 6tre associ6. En fait, l'ent6ropathie exsudative est le plus souvent satellite d'autres maladies qui en sont la cause, mais est elle-mOme cliniquement latente. Parfois elle est au 1er plan...
1. DIAGNOSTIC
CLINIQUE
. Souventasymptomatique ou pauci-symptomatique. . Tableau complet = r6tention hydro-sod6e avec eddmes des membres inf6rieurs d type de
lymphceddmes, voire tableau d'anasarque.
BIOLOGIE
. Hypoalbumin6mieethypogammaglobulin6mie++. o Parfois lymphop6nie.
o Tests d'absorption (D-xylose...) normaux sauf si I'ent6ropathie est associ6e d un syndrome de
malabsorption.
Diagnostic pos6 par la clairance f6cale de l'o1-antitrypsine qui est 6lev6e +++.
2. CAUSES D'ENTEROPATHIES EXSUDATIVES
2.1. OBSTACLE AU DRAINAGE LYMPHATIQUE
OBSTACLE ANATOMIQUE SUR LES VAISSEAUX LYMPHATIQUES
Primitif :
. Lymphangiectasies intestinales primitives (= maladie de Waldmann).
Secondaire :
. Compressiontumorale, . Lymphome,tuberculose, o Fibroser6trop6riton6ale.
HYPERPRESSION VEINEUSE CENTRALE
o P6ricarditeconstrictive.
. Insuffisance cardiaque droite. . Thrombose de la veine cave inf6rieure.
2.2. RUPTURE DE LA BARRIERE EPITHELIALE
SANS EROSION ET ULCERATION MUQUEUSE
. Maladie de M6n6trier +++ (on parle alors de gastro-ent6ropathie exsudative) r Maladie cceliaque
. Colonisation bact6rienne chronique du gr6le . Maladies de systdme
o Parasitoses
AVEC EROSION ET ULCERATIONS MUQUEUSES
. Maladie de Crohn et rectocolite h6morragique r Gr6le radique
. L6sions tumorales ulc6r6es du tube digestif
167
Les z6ros d la question :
r Poids du malade et dans le doute, poids des selles/24 h . Toujours penser d l'examen proctologique
o Toujours rechercher un syndrome de malabsorption clinico-biologique . Toujours 6liminer un diagnostic diff6rentiel : fausse diarrh6e de constipation, incontinence f6cale, voire
syndrome rectal
r Toujours penser d la TSH us . Endoscopies digestives haute et basse avec biopsies (duod6nales et coliques++) en 1c'" intention o Bien connaitre la maladie celiaque
o Les TFI sont la 1dre cause de diarrh6e motrice (et de diarrh6e chronique probablement)
168
physiopath cirhose
La destruction des h6patocytes dans les maladies chroniques du foie entraine le d6veloppement d'une fibrose
h6patique, d6pdt de mat6riel fibreux dans le parenchyme par augmentation de la production des prot6ines de la
matrice (fibrogendse) et diminution de la d6gradation de ces prot6ines (fibrolyse).
La cirrhose correspond au stade terminal du d6veloppement de la fibrose ; elle est alors diffuse et mutilante,
c'estd-dire qu'elle d6truit I'architecture normale du foie : ainsi, on n'observe plus d'espace porte dans le foie
cirrhotique.
Pour compenser la destruction h6patocytaire, il existe une r6g6n6ration des h6patocytes restants, sous la forme
de nodules de structure anormale (parfois appel6s les < nodules de r6g6n6ration >). Les h6patocytes au sein de
ces nodules ont perdu leurs connexions vasculaires et biliaires normales.
Retenons bien les 3 6l6ments marqu6s en gras ci-dessus, nous en reparlerons plus bas pour le diagnostic
histologique : fibrose, diffuse, nodules de structure anormale.
Ces ph6nomdnes entrainent une modification de la vascularisation du foie, avec diminution des 6changes entre
h6patocytes et systdme vasculaire.
169
Deux cons6quences majeures de cette atteinte h6patique :
L'INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE
Due d la n6crose des h6patocytes qui diminue leur masse fonctionnelle, et d la diminution des 6changes entre
h6patocytes et systdme vasculaire.
Entraine une diminution des 3 fonctions h6patocytaires :
. Fonctions de synthise ) baisse de production d'albumine et des facteurs de coagulation
. Fonctions d'6puration ) diminution du catabolisme des m6dicaments ayant un m6tabolisme h6patique
o Fonction biliaire ) cholestase avec ictdre d bilirubine mixte ou conjugu6eElle est d6finie par l'augmentation du gradient de pression entre la veine porte et la veine cave (gradient
porto-cave)>4mmHg
M6canisme:
Modifications de l'architecture h6patique + compression des veines sus-h6patiques par les nodules de r6g6n6ration :
o Diminution du d6bit sanguin h6patique et g6ne au passage du sang d travers le foie
. Augmentation de la pression dans le systdme de la veine porte
o HTP par bloc intra-h6patique.
Cons6quences:
o Spl6nom6galie et hyperspl6nisme : s6questration et destruction accrue dans la rate des plaquettes, des
h6maties et des polynucl6aires neutrophiles
r Formation de voies de d6rivations anormales (= shunts) entre les systdmes porte et cave, d l'origine des
varices cesophagiennes ou digestives ectopiques et de la circulation collat6rale abdominale
o Ascite
NB : le gradient potto-cave, 6galement appel1 gradient porto-sus-hdpatique, peut 6tre €valud lors du cath€tdrisme
des yernes sus-hdpatiques au cours d'une PBH trans-jugulaire : on mesure la pression sus-h€patique libre et la
presslon sus-h1patique bloqude, et la diff1rence entre les deux donne une estimation fiable de ce gradient porto-
cave.
170
2. CAUSES DE CIRRHOSE
On peut scinder les 6tiologies de la cirrhose en deux groupes selon leur fr6quence :
4 CAUSES FREQUENTES
. La consommation excessive et prolong6e d'alcool,
. La st6ato-h6patite non alcoolique qui s'intdgre dans le cadre du syndrome dysm6tabolique
o L'infection chronique par les virus des h6patites virales B et C.
. L'h6mochromatoseg6n6tique.
AUTRES CAUSES PLUS RARES
. H6patite auto-immune (probablement la moins rare des plus rares)
. Cholangite biliaire primitive
. Cirrhose biliaire secondaire (cholestase extra-h6patique prolong6e) et cholangite scl6rosante primitive
. Thrombose des veines h6patiques (syndrome de Budd-Chiari)
. Foie cardiaque
r Maladie de Wilson (surcharge en cuivre)
r D6ficit h6r6ditaire en alpha 1-antitrypsine
. G6n6tiques: mucoviscidose, protoporphyrie6rythropoi6tique
3 Attention : plusieurs causes peuvent coexister : alcool et h6patite C, co-infection par les virus
des h6patites B et C, alcool et hemochromatose... ll est recommand6 de rechercher
syst6matiquement les 4 causes les plus fr6quentes de cirrhose (alcool, virus B et C,
h6mochromatose et syndrome dysm6tabolique)
Si ce premier bilan 6tiologique est negatif, les autres causes sont d rechercher en deuxidme intention, sauf en cas
de terrain devant faire 6voquer une pathologie plus rare (par exemple la maladie de Wilson en cas de cirrhose chez
un homme jeune).
171
2.1. LES CAUSES FREQUENTES
2.1.1. Alcool
Le risque de cirrhose est augment6 d partir de 40 g d'alcool pur par jour. ARGUMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE ALCOOLIQUE
lntoxication alcoolique > 40 g/jour (en pratique souvent beaucoup plus).
Autres manifestations de I'alcoolisme :
. Neuropathiep6riph6rique
. Hypertrophieparotidienne bilat6rale
. Maladie de Dupuytren (= fibrose r6tractile de l'apon6vrose palmaire moyenne de la main)
. Enc6phalopathiecarentielle
o Pancr6atitechroniquecalcifiante
Signes biologiques : augmentation du VGM, 6l6vation du taux d'lgA, thrombopenie, CDT augment6
Sur la PBH, si elle est pratiqu6e : la st6atose (non sp6cifique) et les signes d'h6patite alcoolique aigu6. (cf. p.497)
3 Attention : ne pas oublier de chercher les autres causes fr6quentes de cirrhose (h6patites B
et C +++), m6me s'il existe des arguments pour une cause alcoolique.
172
2.1.2. Virales
Voir chapitre sp6cifique (p. 341)
Les l6sions h6patiques induites par les virus des h6patites B et C (n6crose h6patocytaire, inflammation) entrainent
le d6veloppement de fibrose puis de cirrhose.
La progression vers la cirrhose est plus rapide en cas d'intoxication alcoolique surajout6e.
En cas d'h6patite B chronique, la surinfection par le virus de l'h6patite Delta acc6ldre egalement la progression
vers la cirrhose.
ARGUMENTS POUR L'ORGINE VIRALE
. H6patite B : pr6sence de I'Ag HBs, de l'Ac anti-HBc. Attention, il peut exister une cirrhose virale B m6me si
l'Ag HBs est absent, avec pr6sence de l'Ac anti-HBc et de I'Ac anti-HBs (profil d'hepatite B < gu6rie >).
La biopsie h6patique r6vdle la pr6sence d'Ag viraux sur les h6patocytes (h6patocytes en verre d6poli +
marquage sp6cifique en immunohistochimie)
. H6patite B + Delta : pr6sence de l'Ag HBs et s6rologie h6patite Delta positive
r H6patite G : s6rologie de I'h6patite virale C positive, avec PCR virale C positive
173
2.f .3. H6mochromatose
Voir le chapitre (p. 380).
Dans I'h6mochromatose g6n6tique, la surcharge en fer h6patocytaire est initialement localis6e autour des espaces
portes, puis s'6tend d tout le lobule h6patique, entrainant une fibrose puis une cirrhose.
2.1,4. St6ato-h6patite non alcoolique
Voir chapitre < Anomalies du bilan h6patique > (p. 395)
La st6ato-h6patite non alcoolique est une maladie h6patique dont le m6canisme physiopathologique essentiel est
li6 d l'insulinor6sistance, et qui se rencontre donc souvent chez des sujets ayant un syndrome m6tabolique.
Son diagnostic formel est histologique. Chez ces patients, la biopsie h6patique montre des l6sions semblables d
celles observ6es chez les patients alcooliques (st6atose, n6crose h6patocytaire, corps de Mallory, infiltrats d
polynucl6aires neutrophiles), alors qu'ils n'ont pas de consommation excessive d'alcool.
Une partie de ces patients va developper une fibrose qui peut aboutir d la cirrhose et ses complications propres.
o
H ARGUMENTS POURUNE NASH
fr Absence de consommation excessive d'alcool.
E Absence d'autres causes de cirrhose (le diagnostic de cirrhose compliquant une NASH est port6 aprds r6alisation o
i d'un bilan 6tiologique complet qui doit 6tre negatif). z
>ffi Surpoids (attention, au stade de cirrhose, l'indice de masse corporelle peut 6tre normal, il faut donc interroger le
2 patient sur son poids ant6rieur et son poids maximal au cours de la vie), tour de taille augment6
C)
= Diabdte ou intol6rance ou glucose
C]
E Hypertriglyc6rid6mie et hypercholest6rol6mie, hyperuric6mie
St6atose 6chographique.
174
2.2. LES CAUSES RARES
2.2.1. Cirrhose auto-im m u ne
Stade terminal de l'6volution d'une h6patite auto-immune (HAl).
Les h6patites auto-immunes sont un groupe d'affections caract6ris6es par :
' Des l6sions h6patocytaires n6crotico-inflammatoires
r La pr6sence d'auto-anticorps particuliers
. Une grande sensibilit6 au traitement par corticoiUes
CRITERES DIAGNOSTIQUES
Terrain :
. Femme
. 2 pics de fr6quence : entre 10 et 30 ans et d la m6nopause
Association i d'autres maladies auto-immunes (dysthyroidie, syndrome sec, polyarthrite...).
Critdres n6gatifs : pas d'alcool, pas d'h6patite virale. Hypergammaglobulin6mie.
Pr6sence d'auto-anticorps :
. D'anticorps anti-noyaux et anti-muscle lisse de sp6cificit6 anti-actine pour l'HAl de type 1
o D'anticorps anti-LKM1 (liver kidney microsome 7) pour I'HAI de type 2
Critdres histologiques : n6crose h6patocytaire parcellaire et p6ri-portale, infiltrat inflammatoire
lymphoplasmocytaire.
175
Destruction progressive des petites VBIH, 6galement appel6e cholangite destructrice non suppurative.
Malgr6 son ancien nom (cirrhose biliaire primitive), une v6ritable cirrhose n'apparait qu'au stade ultime de la
maladie. Rare : incidence estim6e a 1/100.000
Terrain : femme +++ de 50 ans, m6me si le diagnostic est fait de plus en plus pr6cocement.
CLINIQUE
. Asth6nie et prurit sont les sympt6mes les plus fr6quents, le prurit est particulidrement invalidant
. Examen clinique souvent normal, h6patom6galie dans 213 des cas
. Plus tardivement = ictdre
. Hypertension portale tardive
. La cirrhose et ses complications (ascite, enc6phalopathie, carcinome h6patocellulaire...) sont rares et
tardives
. Association possible d d'autres maladies auto-immunes
CRITERES DIAGNOSTIQUES
. Biochimique : 6l6vation des enzymes h6patiques (surtout les phosphatases alcalines ++)
. S6rologique : pr6sence d'anticorps anti-mitochondries de type M2
. Histologique:
- 4 stades de s6v6rit6 croissante ; seul le stade 1 est caract6ristique de la maladie : alt6ration de
l'6pith6lium des canalicules biliaires + infiltrat lymphoplasmocytaire + granulomes ; le stade 4
correspond d la cirrhose
- Distribution h6t6rogdne des l6sions
176
Une cholestase extra-h6patique prolong6e (secondaire d un obstacle sur les voies biliaires intra- eVou extra-
h6patiques) entraine le d6veloppement d'une fibrose p6ri-portale qui peut 6voluer vers la cirrhose.
Ce m6canisme peut 6tre principalement observ6 dans deux types d'affections : la cholangite scl6rosante primitive
(CSP) et un obstacle prolong6 sur les voies biliaires.CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
M6canisme : maladie chronique de cause inconnue caract6ris6e par une inflammation et une fibrose des voies
biliaires intra- et extra-h6patiques.
Terrain : homme de 40 ans.
Association aux MlCl (RCH +++; = coloscopie syst6matique.
Diagnostic : morphologique par cholangio-lRM qui montre des st6noses courtes et 6tag6es des voies biliaires
intra- eUou extra-h6patiques.
Risques 6volutifs : cirrhose, cholangiocarcinome, angiocholites d r6p6tition.
177
2.2.4. Syndrome de Budd-Chiari
D6finition : obstruction des gros troncs veineux sus-h6patiques.2.2.5. Foie cardiaque2.2.6. Maladie de Wilson
Maladie g6n6tique de transmission autosomique r6cessive qui entraine une accumulation excessive de
cuivre dans I'organisme, en particulier dans le foie et le systdme nerveux central.C Attention : toujours penser i la maladie de Witson en cas de cirrhose chez un sujet jeune car
il existe un traitement efficace !!
DIAGNOSTIC CLINIQUE
lmportance des signes extra-h6patiques ++ : O.
H . Manifestations neurologiques pr6c6dant parfois l'atteinte h6patique : syndrome extrapyramidal
fr o Manifestations psychiatriques (d6lire, tableau pseudo-schizophr6nique) plus rares
E Examen i la lampe i fente +++ : anneau corneen de Kayser-Fleischer (anneau de couleur verte ou brune d la
] 06ripherie de la corn6e, correspondant d un d6p6t de cuivre sur la face interne de la p6riph6rie de la corn6e),
ffi pathognomonique = d demander devant toute suspicion de maladie de Wilson. ll est pr6sent dans 98% des formes
a neurologiques, mais seulement 50 % des formes h6patiques.BIOLOGIE
An6mie h6molytique inconstante, mais trds 6vocatrice.
C6rul6oplasmi ne abaiss6e.
Cuivre s6rique normal ou abaiss6.
Cuprurie augment6e +++.2.2.7 . D6flcit en o1 -antitrypsine2.2.8. Maladies g6n6tiques
Mucoviscidose
178
2.3. BILAN DE PREMIERE INTENTION
ll doit comprendre :
. lnterrogatoire sur la consommation d'alcool actuelle et pass6e
o Calcul de I'indice de masse corporelle et mesure du tour de taille
. NFs-plaquettes, bilan h6patique complet (ASAT, ALAT, Ph Alc, yGT, bilirubine totale et conjugu6e,
albumine, TP), electrophordse des protides
o Bilan virologique :
- S6rologie h6patite B : Antigdne HBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs. Si Ag HBs positif =
quantification de I'ADN du VHB par PCR
- S6rologie VHC, et si pr6sence d'anticorps anti-VHC = recherche de I'ARN viral C par PCR
- Si s6rologie h6patite B eVou hepatite C positive(s) : s6rologies VIH 1 et 2 avec accord verbal du
patient
- Si s6rologie h6patite B positive : s6rologie h6patite Delta
o Recherche de surcharge en fer : ferritin6mie et coefficient de saturation de la transferrine
r Recherche de facteurs de risque m6tabolique : glyc6mie d jeun, cholesterol total, triglyc6rides
179
3. DIAGNOSTIC POSITIF DE CIRRHOSE
3 Ctassiquement, le diagnostic de cirrhose est histotogique et n6cessite donc ta r6atisation d'une biopsie
h6patique. En pratique, la biopsie n'est pas n6cessaire pour !e diagnostic lorsqu'il existe des critdres
cliniques, biologiques et morphologiques (imagerie + endoscopie) suffisants, montrant i la fois des
signes d'hypertension portale et d'insuffisance h6patocellulaire.
180
3.1. CLINIQUE
PALPATION DU FOIE
Taille : parfois h6patom6galie, le plus souvent foie de taille normale ou atrophique.
Consistance:
o Surface ant6rieure irr6gulidre et dure
. Bord inf6rieur dur et tranchant (excellent signe de cirrhose)
La palpation du foie peut 6tre g6n6e par la pr6sence d'une ascite ou d'une ob6sit6.
Un foie trds atrophique (de taille diminuee) peut ne pas ete palpable.
SIGNES D'HTP
Ascite.
Circulation veineuse collat6rale abdominale de type porto-cave, c'est-a-dire de sidge :
. Epigastrique
o Voire p6ri-ombilical (= syndrome de Cruveilhier-Baumgarten : importantes dilatations veineuses p6ri-
ombilicales dites en < t6te de meduse >, traduisant une re-permdabilisation de la veine ombilicale)
Spl6nom69alie.
SIGNES D'IHC
Angiomes stellaires : petit an6vrisme art6riolaire sous-cutan6 formant un point central autour duquel irradient de
petits vaisseaux en 6toile. ll disparait d la vitropression pour r6apparaitre du centre vers la p6riph6rie lorsque l'on
rel6che la pression.
Les angiomes sidgent sur le thorax, le visage, les membres sup6rieurs = territoire cave sup6rieur ++
Non sp6cifiques de la cirrhose : sont observ6s chez la femme enceinte, les adolescents et les adultes jeunes, les
patients sous traitement estroprogestatif
Erythrose palmaire (coloration rouge des 6minences th6nar et hypothenar) et plantaire.
Ongles blancs, hippocratisme digital (non specifique).
lctire
Ast6rixis.
Hypogonadisme : hypofertilit6 et st6rilit6 pour les deux sexes avec en plus :
. Chez I'homme : gyn6comastie, d6pilation ll Chez la femme : am6norrh6e
181
3.2. BIOLOGIE
3 Attention : il n'y a aucun signe biologique sp6cifique de cirrhose !
Les enzymes h6patiques peuvent Ctre normales ou discrdtement augmentEes. Lorsque la cirrhose est
compens6e, les fonctions de synthdse et biliaire du foie ne sont pas encore diminu6es : TP, bilirubine et
albumine peuvent 6tre normaux.
Les signes biologiques font donc parlie, avec /es srgnes cliniques et morphologiques, d'un faisceau d'arguments
perme tant de suspecter ou d'etablir le diagnostic de cirrhose.
HYPERSPLENISME
Leuco-neutrop6nie.
An6mie.
Thrombop6nie (rarement absente).
tHc
o Baisse du TP, avec baisse du facteur V (qui exclut une hypovitaminose K).
o Hypo-albumin6mie.
. Hypocholest6rol6mie.
. Hyperbilirubin6mie d predominance conjugu6e (parfois mixte) traduit g6n6ralement une
h6patocellulaire s6vdre.o Transaminases_(ASAT et ALAT) normales ou augment6es, pr6dominant sur les ASAT.
. Gamma GT (GGT) et phosphatases alcalines (PAL) normales ou augment6es.
. Les anomalies du bilan h6patique varient aussi selon la cause de la cirrhose : si elle est due d une
h6patite virale active avec r6plication virale, les ALAT peuvent 6tre augment6es. Si elle est due d une
maladie cholestatique comme une cholangite scl6rosante, il existe une cholestase majeure avec
augmentation des PAL et de la GGT.
Attention : un bilan h6patique normal n'6limine pas le diagnostic de cirrhose !
EPP
Hypergammaglobulin6mie polyclonale :
. Augmentation des lgA, donnant le classique aspect de bloc b6ta gamma, quasi-pathognomonique de
cirrhose d'origine ethylique
. Augmentation des lgM en cas de cholangite blliaire primitive
. Augmentation des lgG en cas de cirrhose auto-immune
182
3.3. EXAMENS MORPHOLOGIQUES
ll s'agit principalement de l'6chographie h6patique coupl6e au Doppler.
ASPECT DU FOIE
Contours bossel6s, nodulaires (= signe le plus sp6cifique)
Dysmorphie h6patique :
. Hypertrophie du foie gauche + atrophie ou hyportrophie du foie droit
. t Hypertrophie du segment I
. t Hypotrophie du segment lV
. Elargissement du hile et des sillons h6patiques
Echo-structure modifi6e = aspect granit6, h6t6rogdne
HTP
. Augmentation du diamdtre de la veine porte > '12 mm
r Voies de d6rivation porto-syst6miques
. Spl6nom6galie (grand axe > 1 1,2 cm)
. Au Doppler : ralentissement, voire inversion du flux porte (= flux h6patofuge)
COMPLICATIONS
o Un ou plusieurs nodules suspects de carcinome h6patocellulaire
. Thrombose porte, qui peut 6tre li6e d la cirrhose mais doit faire 6voquer un CHC
Remarque : la paroi vdsiculaire est parfois dpaissle, notamment d cause de l'ascite (faux-positif de la chol1cystite).
La lithiase vdsiculaire est 6galement plus frdquente chez le patient cirrhotique.
183
3.4. EVALUATION NON INVASIVE DE LA FIBROSE.
Les tests sanguins (fibrometre@, FibroTest@, APRI, Hepascore) et l'6lastom6trie h6patique mesur6e par le
Fibroscan@ font partie de l'arsenal d disposition dans la prise en charge cibl6e de pathologies chroniques du foie.
L'utilisation de ces tests non invasifs est maintenant bien valid6e dans les hepatopathies chroniques virales C et la
co-infection VIH-VHC et prometteuse dans la maladie alcoolique du foie et I'infection chronique virale B. Les
donn6es sont encore insuffisantes dans la st6atopathie m6tabolique.
Une m6ta analyse d partir de 50 6tudes qui a inclus plusieurs milliers de patients a retenu un seuil de 13 kPa pour
le diagnostic de cirrhose.
Une approche raisonnable parait 6tre la combinaison de deux m6thodes diff6rentes (tests s6riques et
6lastom6trie).
184
3.5. ENDOSCOPIE
Recherche des signes endoscopiques d'hypertension portale qui sont de 2 types : les varices et les
anomalies de la muqueuse. Ces signes endoscopiques peuvent si6ger sur tout le tube digestif, mais les
localisations les plus fr6quentes sont l'esophage et I'estomac.
VARICES
Les varices esophagiennes :
Cordons bleut6s d6butant au cardia et remontant plus ou moins haut dans I'esophage Double int6r6t
. Diagnostique = signe d'HTP
o Th6rapeutique : si les varices esophagiennes sont de grade sup6rieur ou 6gal it2, int6r6t d'un traitement
pr6ventif de leur rupture, cf. question < Complications de la cirrhose > p. 481.
Les varices gastriques, moins fr6quentes ; situ6es le plus souvent dans la grosse tub6rosit6 fundique et au niveau
du cardia : on parle de varices cardio-tub6rositaires ou sous-cardiales.
ANOMALIES DE LA MUQUEUSE
Gastropathie d'hypertension portale dont il existe 2 aspects essentiels 6ventuellement associ6s = I'aspect en
mosaiQue et les signes rouges.
185
3.6. PONCTION.BIOPSIE HEPATIQUE
Permet d'obtenir un diagnostic de certitude si les 616ments du bilan clinique, biologique et morphologique ne sont
pas suffisants. Elle doit 6tre r6alis6e au moindre doute diagnostique car elle reste l'examen de r6f6rence pour
6tablir le diagnostic de cirrhose
H!STOLOGIE
3 6l6ments essentiels repr6sent6s par 3 mots-cl6s (en gras) :
Processus diffus caract6ris6 par une fibrose mutilante d6truisant l'architecture h6patique et isolant des nodules
h6patocytaires de structure anormale.
&setw,:
c Cirrttose micronodulaire : nodules < 3 mm
o Cinhose macro-nodulaire : nodules > 3 mm
Rarement, la biopsie peut orienter vers la ciause de la cirrhose quand le bilan 6tiologique est n6gatif, mais
souvent, au stade de cirrhose, les signes histologiques de la maladie causale ont disparu.
Permet de rechercher des l6sions d'h6patite alcoolique aigud associ6es (dans le bilan d'une d6compensation de
cirrhose chez un patient alcoolique non sevr6).
Limites:
o Variabilit6 inter observateurs
r Faux n6gatifs li6s i un biais d'6chantillonnage (fragment biopsique de petite taille ou fragment6)Attention : biopsie par voie trans-jugulaire si ascite ou troubles de l'hemostase (voir fiche PBH, p.388).
186
4. DIAGNOSTIC DE GRAVITE DE LA CIRRHOSE
Par le score de Child-Pugh, qui peut 6tre calcul6 d tout moment dans I'histoire de la maladie et en refldte la gravit6
du moment.
CALCUL DU SCORE DE CHILD.PUGH
Moyen mn6motechnique = TABAC = TP, Albumine, Bilirubine, Ascite, Cerueau
Additionner les points obtenus pour chaque item.
La gravit6 est croissante avec la valeur du score :
o 5-6:ChildA
o 7-9:ChildB
. 10 - 15: Child C
Les patients ayant une cirrhose compens6e sont class6s Child A.
Les patients ayant une cirrhose d6compens6e sont class6s Child B et C.
Cette classification prend principalement en compte les complications li6es d l'insuffisance h6patique, elle ne prend
pas en compte les 2 complications majeures que sont l'h6morragie digestive par hypertension portale et
le carcinome h6patocellulaire.
L'autre score pronostique aussi trds utilis6, notamment pour d6terminer l'indication de transplantation h6patique,
est le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease), calcul6 d partir de la bilirubine, de I'lNR et de la creatinine.
187
5. SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE DE LA CIRRHOSE COMPENSEE
Une fois le diagnostic de cirrhose 6tabli et la cause identifi6e, il faut programmer le traitement et la surveillance du
patient :
1) D6pister le carcinome h6patocellulaire (CHC)
2) D6pister et pr6venir les autres complications
3) Traiter la (les) cause(s) de la cirrhose
4) Prendre en charge les comorbidit6s
5) Mesures associ6es : support nutritionnel, 6viction des cofacteurs h6patotoxiques
5.1. DEPISTER LE CHC
Echographie h6patique pour recherche de nodule focal tous les 6 mois
Le dosage de I'alpha-fetoprot6ine n'est plus recommand6.
Les signes cliniques et 6chographiques sont d6taill6s p. 517.
188
5.2. DEPISTAGE DES AUTRES COMPLICATIONS
VARICES GSOPHAGIENNES : h6morragie digestive
Chez les patients avec une h6patopathie chronique avanc6e compens6e avec un facteur 6tiologique non contr6l6
(poursuite d'une intoxication alcoolique, absence de r6ponse virale soutenue...), une surveillance endoscopique
doit 6tre r6alis6e tous les 2 ans en l'absence de VO et tous les ans en cas de VO de petite taille.
Chez les patients avec une h6patopathie chronique avanc6e compens6e avec un facteur 6tiologique contrdld
(sevrage alcoolique effectif, h6patite C gu6rie, r6plication virale B contr6l6e...)et sans comorbidit6, la surveillance
endoscopique peut 6tre espac6e tous les 3 ans en l'absence de VO et rapproch6e i 2 ans en cas de petites
vo.
Si varices @sophagiennes de grande taille : traitement en prophylaxie de la premidre h6morragie variqueuse (cf.
question < Complications de la cirrhose > p.482), pas de contrOle syst6matique.
ASCITE
Examen clinique : prise de poids, augmentation du p6rimdtre abdominal.
Ascite de d6couverte fortuite d l'6chographie (infra-clinique).
REIN : syndrome h6pato r6nal
Pas de m6dicaments n6phrotoxiques (AINS et aminosides contre-indiqu6s).
Cr6atinine/6 mois
ENCEPHALOPATH!E
Eviter la prescription de psychotropes.
189
5.3. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
o Sevrage alcoolique complet +++ quelle que soit la cause de la cirrhose.
e Cirrhose B et C : traitement antiviral d discuter (cf. p.352 et 356).
. H6mochromatose: (cf. p. 385).
r Maladie de Wilson (r6gime et ch6lateur)
r NASH / rdgles hygi6no-di6t6tiques (perte de poids, exercice physique), contrdle de la TA et du diabdte
5.4. TRAITEMENT DES COMORBIDITES
Comorbidit6s li6es i l'alcool (et 6ventuellement au tabac) :
. Examens ORL et stomatologique r6guliers.
o Neuropathiep6riph6rique.
. BPCO post-tabagique, etc.
Traitement d'6ventuelles complications extra-h6patiques li6es au VHC eVou au VHB.
Traitement des 6ventuelles complications extra-h6patiques de I'h6mochromatose.
Traitement d'un 6ventuel diabdte ou d'une dyslipid6mie si cirrhose compliquant une st6ato-h6patite non
alcoolique.
190
5.5. MESURES ASSOCIEES
. Rechercher et traiter une d6nutrition.
. Correction d'une carence en vitamine D
Z o Eviction des m6dicaments h6patotoxiques avec adaptation de la posologie des m6dicaments i
i m6tabolisme h6patique. .i
I . Vaccinations contre les virus des h6patites A et B, contre la grippe et le pneumocoque.
i . Mesures d'accompagnement du patient et de son entourage si n6cessaire (soutien m6dical,
Z psychologique et social, information sur les complications, contact avec les associations de malades).
i . Prise en charge a 100% au titre de I'ALD 30.
7 3 Attention : cirrhose compensde et rdgime:
?. o Le r6gime doit permettre de maintenir un bon 6tat nutritionnel.
o Pas de r6gime pauvre en sel en l'absence d'ascite.Traitement m6dicamenteux des sympt6mes fr6quents et invalidants
o Troubles du sommeil (environ 2/3 des patients) : hydroxyzine
o Crampes musculaires (environ 2/3 des patients) : un essai randomis6 a montr6 une efficacit6 de la
saumure de cornichon par rapport d I'eau du robinet, et la taurine (1.000 mg matin et soir) semble aussi
efficace
. Dysfonction sexuelle (plus de la moiti6 des patients) : tadalafil
191
INTRODUCTION
Les complications de la cirrhose r{sultent de l'hypertension portale eilou de l'insuffisance hdpatocellulaire eUou du
ddveloppement d'un carcinome hdpatocellulaire. La cirrhose est dite d6compens6e quand surviennent ces complications. Les
principales complications de la cirrhose sont:
A L'h6morragie digestive, le plus souvent par rupture de varices esophagiennes
3 L'ascife et ses complications propres
A L'enc6phalopathie h6patique
a Le carcinome hdpatocellulaire, (cf . Tumeurs primitives du foie, p. 516)
a Le syndrome hdpatordnal
a Les infections
Ioutes les complications de la cirrhose sonf assoclies d une mortalit6 6levde +++.
ll est indispensable de bien comprendre que chacune des complications de la cirrhose peut 6tre due aux autres ou induire une
autre complication. Ainsi, une hdmorragie digestive par rupture de varices @sophagiennes se complique fr6quemment d'une
infection du liquide d'ascite ; une encdphalopathie h6patique peut 6tre due d une infection ou d une h6morragie digestive. Et ainsi
de suite...
Chaque complication doit donc faire rechercher systdmatiquernenf ,es autres complications de la cirrhose.
De plus, la prdvention des r6cidives d'une complication qui est survenue (prophylaxie secondaire) doit d chaque fois 6tre mise en
euvre. Enfin, il ne faut pas oublier de discuter l'6ventualitd d'une transplantation h6patique quand elle estposslb/e et indiqude.
192
1. ASCTTE
L'ascite est une complication fr6quemment r6v6latrice de la cirrhose et qui t6moigne toujours d'une det6rioration
de la fonction h6patique. Elle se d6veloppe chez un tiers des patients au cours de l'6volution de leur maladie.
Aprds une premidre pouss6e d'ascite, la survie d 1 an est de 50% et la survie d 5 ans est de 20%.
193
physiopath ascite
Hypertension porlale et insuffisance h6patocellulaire
ExcBs de subslances vasodilatalrims : (NO ++)
vasodilattaion a splachiques hypovolmeie efficace
Aciivation :
r Du systeme renine - angiotonslne -
aldost6rone t Du systeme sympathlque et du
systdme vasopressine - hormone
anlidiur6tque
Retention hydro'sodee, avec ascite
eUou eddmes des membres inf6rieurs
194
1.2. CLINIQUE
1.2,1. Diagnostic positif
3 Toujours peser le malade +++
En cas d'ascite de faible abondance (< 2 L) :
. Prise de poids recente inexpliqu6e
. Matit6 mobile et d6clive des flancs d la percussion
En cas d'ascite de moyenne ou de grande abondance (> 2 L) :
INSPECTION
o Abdomen distendu
. Diastasis des muscles grands droits de I'abdomen
o D6plissement de I'ombilic
. Souvent associ6 d une circulation veineuse collat6rale abdominale
PALPAT!ON
. Signe du flot en appuyant de part et d'autre de I'abdomen, on pergoit le mouvement du liquide
. Foie et rate g6n6ralement non palpables
PERCUSSION
o Matit6 mobile et d6clive + tympanisme p6ri-ombilical en d6cubitus dorsal
A part = en cas d'ascite cloisonn6e, la percussion retrouve une matitd fixe, mais seul un examen d'imagerie
(cf. infra) permet de confirmer le diagnostic avec certitude.
Des ceddmes des membres inf6rieurs, bilat6raux, mous, prenant le godet, sont souvent associ6s d l'ascite
(on parle de d6compensation ed6mato-ascitique).
195
1.2.2. Diagnostic des complications
RETENTISSEMENT
. Fonction ventilatoire et examen pulmonaire complet : possibilit6 d'un 6panchement pleural associ6,
(pleurascite), g6n6ralement localis6 d droite
. H6modynamique
ASCITE COMPLIQUEE
. Mise en tension de hernie ou d'6ventration
. Hernie ombilicale et ses complications : rupture et 6tranglement
. Tempdrature, signes de sepsis, douleurs
196
1.2.3. Recherche d'un facteur d6clenchant ou d'une autre complication
Comme toute complication d'une cirrhose, il faut passer en revue I'ensemble des causes possibles de
d6compensation d'une cirrhose :
. Interrogatoire : poursuite ou reprise d'une intoxication alcoolique (pouvant faire 6voquer une h6patite
alcoolique aigu6), rupture de r6gime hypo-sod6, arr6t des diur6tiques...
. lnfection : fi6vre, diarrh6e et douleurs abdominales 6voquant une infection du liquide d'ascite, foyer
pulmonaire, signes fonctionnels urinaires...
. H6morragie digestive : h6mat6mEse, m6l6na ou rectorragies (TR ++++), signes d'an6mie
. Recherche d'h6patom6galie d surface irr6gulidre 6voquant un foie tumoral dans le cadre d'un CHC
multifocal (un seul nodule de carcinome h6patocellulaire de petite taille ne donne qu'exceptionnellement
une pouss6e d'ascite sauf s'il est associ6 d une thrombose porte)
. Douleurs abdominales 6voquant une thrombose porte
197
1.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
lls d6butent par la biologie standard :
. NFS-plaquettes
. Bilan h6patique complet : ASAT, ALAT, Gamma GT, Phosphatases Alcalines, Bilirubine totale et
conjugu6e
. TP et facteur V
o Electrophordse des prot6ines s6riques
. lonogramme sanguin, cr6atinine
. CRP
. H6mocultures si fidvre ou hypothermie
I Dans le contexte d'une premidre pouss6e d'ascite, bilan 6tiologique de premidre intention
(cf. question < cirrhose >, p.463).
198
1.3.1. Ponction d'ascite
3 SYSTEMATIQUE DEVANT TOUTE POUSSEE D,ASCITE ++
Seule contre-indication = doute diagnostique => 6chographie abdominale pr6alable indispensable dans ce
cas en demandant a l'6chographiste de rep6rer l'ascite si celle-ci est effectivement peu abondante ou
cloisonn6e.
Les troubles de I'h6mostase du patient cirrhotique ne sont pas une contre-indication a la ponction.
TECHNIQUE
D6sinfection d la B6tadine@.
Ponction en pleine matit6 i I'union du 1/3 externe et des 2/3 internes d'une ligne imaginaire reliant l'epine iliaque
ant6ro-sup6rieure gauche d I'ombilic (pas de ponction d droite car le colon droit est plus superficiel = risque
d'effraction digestive et de p6ritonite).
Taux de complications < 1Yo: h6matome de paroi, fuite de liquide post-proc6dure.
EVOLUTION
3 oru DEMANDE ToUJoURS :
. Biochimie : int6r6t essentiel = taux de protides dans l'ascite < 25 glL (< 20 gll pour certains)
. Cyto-Bact6riologie = un tube standard (type pot a ECBU ou pot d coproculture) pour r6aliser le comptage et
le typage des cellules dans l'ascite + ensemencement sur flacons d'h6mocultures a6ro- et ana6robie
(= asciculture) = touiours 6liminer une infection du liquide d'ascite ++
. Cytologie = recherche de cellules anormales (si suspicion de CHC)
NB : le calcul du gradient d'albumine dans I'ascite est rarement rdalisd en pratique courante lors de la premidre
DOA pour 6tayer I'origine de I'ascite (cf. question < ascite >). Dans la cirrhose, I'ascite est li6e d l'hypertension
portale : le gradient est > 11 g/L.
199
1.3.2. Autres explorations
ll s'agit surtout de l'6chographie abdominale +++ :
. Aprds ponction 6vacuatrice en cas d'ascite abondante = augmente la sensibilit6 de I'examen
o 6 o S'il ^,., s'agit de la premidre pouss6e d'ascite : recherche de signes 6chographiques de cirrhose (cf. question
5 < cirrhose >, p. 465)
a
H . Recherche de facteur d6clenchant de la pouss6e d'ascite : nodule du parenchyme h6patique 6voquant un
R carcinome h6patocellulaire, thrombose porte
200
1.5. COMPLICATIONS DE L'ASCITE
Elles sont domin6es par :
o l'infection spontan6e du liquide d'ascite, d connaitre +++
o l'6volution vers une ascite r6fractaire.
Ce sont deux complications graves, au pronostic d6favorable.
Les complications m6caniques sont plus rares mais d connaitre.
201
1.5.1. lnfection spontan6e du liquide d'ascite
Complication grave ++ : 50% de mortalit6 d 2 mois.
1.5.1.1. Physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE
lnfection spontan6e du liquide d'ascite.
o Le plus souvent par translocation de bact6ries d'origine intestinale (213 de bacilles Gram n6gatifs, le plus
souvent Escherichia coli)
. Moins souvent : bact6ries d'origine nosocomiale, cutan6e, urinaire, respiratoire
FACTEURS FAVORISANTS
. H6morragie digestive ++
. H6patite alcoolique aigud
o lnsuffisance h6patique s6vere (Child C)
. Taux de protides dans I'ascite < '15 g/L
202
1.5.1.2. Diagnostic
I l-e diagnostic est 6voqu6 devant les signes cliniques peu sp6cifiques suivants :
. Fiivre ou hypothermie, non obligatoires
. Douleurs abdominales
o Diarrh6e
o D6compensation de la cirrhose +++ : enc6phalopathie h6patique, insuffisance r6nale aigud
Chez le patient cirrhotique, en raison de I'insuffisance h6patocellulaire et de I'hypertension portale, les signes
classiques d'infection (hyperleucocytose d polynucl6aires neutrophiles, augmentation de la CRP) peuvent
manquer. N6anmoins, on demande toujours :
. NFs-plaquettes, TP, ionogramme sanguin, ur6e, cr6atinine, CRP, h6mocultures
Le diagnostic sera apport6 par la ponction d'ascite exploratrice gMIre1LE +++ :
PONGTION D'ASCITE
. Envoi du pr6ldvement en urgence en bact6riologie : 1 tube a ECBU pour la formule + ensemencement sur
1 flacon a6robie et 1 flacon ana6robie
. Polynucl6aires neutrophiles dans l'ascite > 250/mm3 : pose le diagnostic d'infection du liquide d'ascite,
avec ou sans germe d I'examen direct
. Culture positive dans 50% des cas seulement
Remarque : un taux de polynucl1aires neutrophiles dans l'ascite < 250/mm3 avec culture positive correspond d
une bactdriascitie, qui doit €tre consid6r6e comme une infection du liquide d'ascite si e//e esf associde d des
signes locaux eUou gdndraux. Srnon, il faut recontrOler I'ascite et traiter une supposde infection du liquide en cas
de persistance de cette bact6riascitie
203
1,5.1 .3. Complications
La plus grave est le syndrome h6pator6nal, sinon on peut observer une enc6phalopathie h6patique voire un choc
septique.Remarque : l'infection secondaire du liquide d'ascite esf p/us rare. Elle survient par diffusion d'un foyer infectieux
intra-abdominal ou par perforation d'un organe creux. Les critdres devant faire 1voquer une infection secondaire
du liquide d'ascite sont :
. Taux de potynucl6aires nucllaires dans l'ascite > 5000/mm3
o lsolement de plusieurs espdces bactdriennes dans /'ascite (alors que I'infection spontande du liquide d'ascite
est le plus souvent mono-microbienne)
. Culture de I'ascite positive d germe(s) ana6robie(s)
204
1.5.2. Ascite r6fractaire
D6finition : ascite ne pouvant pas 6tre 6limin6e ou r6cidivant rapidement malg16 le traitement m6dical.
Elle correspond en pratique d 2 situations :
o Ascite r6sistante au traitement diur6tique, m6me d une bith6rapie d posologies maximales
. Contre-indication ou effets secondaires au traitement diur6tique, ne permettant pas de traiter l'ascite par
diur6tiques (on parle parfois d'ascite intraitable par les diur6tiques) comme insuffisance r6nale,
hyponatr6mie...1.5.3. Complications m6caniques de l'ascite
. Troubles respiratoires par compression phr6nique eVou 6panchement pleural associ6
. Mise en tension de hernie ou d'6ventration
. Hernie ombilicale et ses complications propres : rupture, 6tranglement (cf. p. 576)
205
1.6. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DE LA POUSSEE D'ASCITE
Elle repose sur le rdgime hyposod6 et les diur6tiques en n'oubliant pas que cette complication survient sur un foie
de cirrhose
MESURES GENERALES
. Hospitalisation dans un service sp6cialis6
o Sevrage alcoolique
o Pr6vention du delirium tremens, vitaminoth6rapie Br, Bo intraveineuses si intoxication alcoolique non sevr6e
. Recherche de facteur d6clenchant : hdpatite alcoolique aigu6, h6morragie digestive...
. Maintenir un bon 6tat nutritionnel
Remarque : le repos au lit, trds th6oique, n'a pas fait la preuve de son efficacitd et n'est pas recommand6.
REGIME HYPOSODE ET DIURETIQUES
R6gime hyposod6 (on peut dire aussi r6gime pauvre en sel et la HAS parle de < r6gime mod6r6ment d6sod6 >) :
< 5 g/jour
Compar6 d une initiation s6quentielle (= l'un puis l'autre), une association therapeutique de diur6tiques anti-
aldost6rone (= diur6tiques distaux, ex : Aldactone@) et diurdtiques de I'anse (ex : Lasilix@) est plus efficace (environ
75% versus 55% pour le traitement s6quentiel) et mieux tol6r6e en termes d'hypokali6mie (moins de 57o versus
pres de 20%).
PONCTION EVACUATRICE ET EXPANSION VOLEMIQUE
lndications:
o Ascite tendue et mal tol6r6e, notamment sur le plan respiratoire ++
o R6sistance ou intol6rance au traitement par r6gime hyposod6 + diur6tiques, c'est-d-dire en cas d'ascite
r6fractaire
Expansion vol6mique par albumine si volume d'ascite retir6e > 3 L (il s'agit d'albumine d20o/o et il faut administrer
7 d 8 gr d'albumine/L retir6, RPC frangaises 2008 qui sont les dernidres en date).
206
.7. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE L'ASCITE 1.7.1. Traitement d'une infection du liquide d'ascite
Urgence vitale ++ et sans attendre les r6sultats des pr6ldvements !
ANTIBIOTHERAPIE (Recommandations europ6ennes 201 0) En 1re intention : amoxicilline - acide clavulanique intraveineux (Augmentin@, 3 gr/jour) avec relais per os it 48 heures, pendant Tjours au total.
Ou c6fotaxime intraveineux lV (4 grljour) pendant 5 jours. Options de 2e ligne : ofloxacine per os ou ciprofloxacine lV pendant 7 jours. Aminosides contre-indiqu6s !!
ALBUMINE Perfusion intraveineuse d'albumine a J1 (1,5 g/kg) et Jg (1 g/kg) en pr6vention du syndrome h6pator6nal.
La surveillance de l'efficacit6 du traitement repose sur la ponction d'ascite de contr6le d 48 heures : une d6croissance de plus de 50 % du taux de PNN signe l'efficacit6 du traitement (et non 257o comme on le lit parfois) Surveillance clinico-biologique : cr6atinine.
Dans tous les cas, relais per os par une quinolone (norfloxacine d 400 mg/jour) en prophylaxie secondaire.
207
1.7.2. Traitement d'une ascite r6fractaire On rappelle qu'elle peut correspondre d deux situations : r Une ascite ne r6pondant pas aux diur6tiques en bith6rapie d doses maximales . Les diur6tiques sont contre-indiqu6s ou il existe des complications des diur6tiques obligeant a les
interrompre
C'est une indication d la transplantation h6patique qu'il faut discuter. En attente de la transplantation ou si celle-ci n'est pas possible, discuter :
. Soit ponctions d'ascite 6vacuatrices it6ratives associ6es d des perfusions d'albumine . Soit mise en place d'une anastomose porto-cave intra-h6patique par voie transjugulaire (TIPS : Transjugular
lntrahepatic Portosystemic Shunt)
Maintenir le r6gime hyposod6 mais en pr6servant un apport nutritionnel suffisant. Sevrage alcoolique.
Surveillance.
208
1.7.3. Prise en charge des complications m6caniques En cas de souffrance cutan6e, une ponction 6vacuatrice ++ s'impose. En cas de hernie ombilicale :
. Soins cutan6s et pr6vention car l'6tranglement survient aprds 6vacuation de l'ascite +++ . Ceinture de contention
. Dans de trds rares cas, une chirurgie peut 6tre propos6e mais elle est associ6e d une morbi-mortalit6
importante (cf. p. 576)
Pour en savoir plus : Le TIPS (cf. p. 491).
209
2. HEMORRAGIE DIGESTIVE CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE C'est une complication fr6quente et grave de la cirrhose. Un tiers des patients cirrhotiques d6cddent d'une h6morragie digestive ; la mortalit6 est actuellement aux alentours de 20%.
Ld encore, l'h6morragie digestive favorise la suryenue d'autres complications de la cirrhose, notamment les infections.
2.1. ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES SUR CIRRHOSE Elles sont domin6es par l'hypertension portale, avec en premier lieu I'h6morragie digestive par rupture de varices esophagiennes.
ll peut 6galement s'agir d'une h6morragie digestive li6e d un ulcdre gastroduod6nal : les ulcdres gastroduod6naux sont statistiquement plus fr6quents chez les patients cirrhotiquesLIEE A L'HYPERTENSION PORTALE Varices esophagiennes (60%).
Varices cardio-tub6rositai res (= gastriq ues = sous-cardiales). Gastropathie d'hypertension portale.
NON LIEE A L'HTP Ulcdre gastroduod6nal (15%). CEsophagite. Syndrome de Mallory-Weiss. Tumeurs.
Rappel : Classification endoscopique des varices esophagiennes :
. Petites varices (anciennement grade 1)
. Grandes varices (anciennement grade 2 et 3) avec ou sans signes rouges . Classification des varices gastriques et cardiotub6rositaires :
210
2.2. CLINIQUE 2.2.1. Diagnostic positif h6morragie aiguE 3 tableaux peuvent Otre observ6s :
o H6morragie digestive ext6rioris6e : h6mat6mdse eVou m6l6na eVou rectorragies o D6compensation de la cirrhose : enc6phalopathie h6patique ++, ascite, ictdre => toujours faire un toucher
rectal devant un tableau de cirrhose d6compens6e !!
o An6mie aigud ou subaigud2.2.2. Diagnostic des complications DIAGNOSTIC DE GRAVITE = REGHERCHE DE SIGNES DE CHOC
. Hypotensionart6rielle.
o Tachycardie (peut 6tre absente chez un patient sous B-bloquants). . Signes p6riph6riques : marbrures, augmentation du temps de recoloration cutan6e. . Troublesdeconscience/vigilance.
. Oligurie ou anurie.
. DYsPnee.
RECHERCHE DES COMPLICATIONS DE LA GIRRHOSE . lnfection : fidvre, hypothermie, signes fonctionnels urinaires, signes de pneumopathie. . Ascite.
. Enc6phalopathieh6patique.
211
2.3. B|OLoGTE L'h6morragie digestive chez le patient cirrhotique s'accompagne le plus souvent d'une d6gradation de la fonction h6patique : baisse du TP, augmentation de la bilirubine.
Le bilan d pr6lever doit :
. Appr6cier la fonction h6patique . Appr6cier le degr6 de l'h6morragie + bilan pr6{ransfusionnel . D6pister les complications de l'h6morragie : infection, insuffisance r6nale
3 B|LAN CHEZ UN CTRRHOTTQUE AYANT UNE HEMORRAGTE DIGESTTVE . Groupe sanguin, rh6sus, recherche d'agglutinines irr6gulidres
o NFS-plaquettes o Bilan h6patique complet : ASAT, ALAT, G-GT, PAL, bilirubine totale et conjugu6e o TP et facteur V
o lonogramme sanguin, ur6e, cr6atinine, albumine o Bilan infectieux : h6mocultures, ECBU, ponction d'ascite exploratrice pour examen cytobact6riologique syst6matique ++, voire 6vacuatrice pour faire baisser la pression portale Remarque : en cas d'h6morragie digestive, l'ur6e s'6ldve alors que la cr6atinine reste stable.
212
2.4. PRISE EN CHARGE INITIALE D'UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE CHEZ UN CTRRHOTIQUE Elle repose sur 3 axes essentiels :
r Assurer les mesures < normales > de r6animation r Pr6venir la survenue de complication(s)
. R6aliser I'h6mostase
MESURES DE REANIMATION Urgence vitale, laisser i jeun.
Hospitalisation dans une unit6 de soins intensifs proche d'un plateau d'endoscopie digestive. . Oxyg6noth6rapie nasale voire au masque de haute concentration, pour saturation > 92o/o r Monitorage continu des constantes : pouls, TA, saturation (= scope)
. Pose de 2 voies veineuses de bon calibre Solut6 de remplissage en cas de d6faillance de l'h6modynamique ou d'embl6e + transfusion de culots globulaires en fonction de I'h6moglobine (objectifs = 25oh < h6matocrite < 30o/o, ou Hb - 8 g/dL et PA moyenne = 80 mm Hg).
213
PRISE EN CHARGE MEDICALE o Antibioth6rapie prophylactique par C3G (Ceftriaxone I g/jour pendant 5 jours) o vitaminoth6rapie B1 86
D6nutrition : reprise alimentaire aprds 24 heures sans saignement Remarque : la prdvention de l'encilphalopathie hdpatique par Duphalac@ n'a jamais vdritabtement d6montrd une efficacite mais esf encore trds courante. Dans le doute, vous pouvez la citer en l'absence de dianh6e, on ne vous en voudra pas.
Pharmacologique : . Un traitement vasoactif par somatostatine, terlipressine ou octr6otide doit 6tre d6but6 le plus t6t possible en cas de suspicion d'hdmorragie digestive par rupture de VO. Ce traitement est poursuivi pendant 5 jours. ll est rappel6 le risque d'hyponatr6mie sous terlipressine
. lnhibiteurs de la pompe d protons IVSE (dans le doute, un ulcdre 6tant toujours possible) Endoscopie esogastroduod6nale en urgence (< 12 heures) :
o En I'absence de contre-indication (QT long) un traitement par Erythromycine 250 mg doit 6tre administr6
par voie intraveineuse lente 30 d 120 minutes avant l'endoscopie
o Chez un malade h6modynamiquement stabte . lntub6 et ventil6 en cas de troubles initiaux de la conscience o Avec un triple but diagnostique, pronostique et th6rapeutique
Permet de r6aliser un geste d'h6mostase ) Iigature(s) 6lastique(s) si varices esophagiennes, un traitement par injection de colle biologique est recommand6 en cas d'h6monagie par rupture de varice gastrique (lGV) ou varices gastro-esophagiennes de type 2 (GOV?).
Un traitement par ligature ou injection de colle peut 6tre r6alis6 en cas rupture de varice GOV1 Nouvelle Recommandation depuis la conf6rence de Baveno Vl en 2015 :
La r6alisation d'un TIPS < prdemptif > ou "Early TIPS" dans les 72 heures et id6alement dans les 24 heures doit 6tre envisag6e chez les patients pris en charge pour une hdmorragie par rupture de VO, GOV1 ou GOV2 d haut risque de r6cidive. Cela concerne les patients Child-Pugh C (< C14) et Child-Pugh B avec un saignement actif d I'endoscopie avant le geste d'h6mostase alors m6me que le patient est trait6 par vasoactif.
214
2.5. PRISE EN CHARGE APRES LA PHASE INITIALE 2.5.1. R6cidive h6morragique i court terme
En cas de r6cidive pr6coce de l'h6morragie digestive : . En 1re intention : deuxidme tentative de traitement endoscopique . En 2e intention : mise en place d'une anastomose porto-cave intra-h6patique par voie transjugulaire
(TIPS : Transjugular lntrahepatic Portosystemic Shunt) chez les patients ayant un score de Child < 112.5. PRISE EN CHARGE APRES LA PHASE INITIALE 2.5.1. R6cidive h6morragique i court terme
En cas de r6cidive pr6coce de l'h6morragie digestive : . En 1re intention : deuxidme tentative de traitement endoscopique . En 2e intention : mise en place d'une anastomose porto-cave intra-h6patique par voie transjugulaire
(TIPS : Transjugular lntrahepatic Portosystemic Shunt) chez les patients ayant un score de Child < 11
215
2.5.2. Pr$vention secondaire des saignements Elle vise i 6viter un nouvel 6pisode d'h6morragie digestive. Deux cas de figure existent :
PREVENTION SECONDAIRE La pr6vention secondaire repose sur un traitement qui associe B-bloquant non cardios6lectif et ligature des VO. Le traitement par B-bloquant doit Ctre initi6 en relais du traitement vasoactif.
Un traitement par ligature est propos6 seul en cas de contre-indication au traitement par B-bloquant. Le traitement par B-bloquant est utilis6 en monoth6rapie chez les patients ne pouvant pas ou n'acceptant pas un traitement endoscopique par ligature.
En cas de r6cidive malgr6 un traitement bien conduit par B-bloquant et ligature des VO, la mise en place d'un TIPS doit 6tre discut6e.
216
L'infection spontan6e du liquide d'ascite est une complication sp6cifique de la cirrhose ; elle est trait6e dans le chapitre < ascite >. Les autres infections bact6riennes sont fr6quentes chez les patients cirrhotiques. Elles sont particulidrement graves sur ce terrain.
J I-es infections bact6riennes peuvent poser un probldme diagnostique chez le patient
cirrhotique en raison de I'absence fr6quente de fidvre : il faut savoir rechercher syst6matiquement une infection bact6rienne lors d'une d6compensation de la cirrhose : o H6morragie digestive +++
o D6compensationascitique . Enc6phalopathieh6patique . lnsuffisance r6nale3.1. FOYERS INFECTIEUX DU CIRRHOTIQUE lls sont trds divers ) examens clinique et paraclinique syst6matiques :
. Ascite ++
. lnfections urinaires o Pneumopathies
. Bact6ri6mie o lnfections cutan6es (erysipdle)
217
3.2. MODE DE REVELATION DE L'INFECTION CHEZ LE CIRRHOTIQUE Fidvre inconstante, hypothermie idem.
D6compensation de la cirrhose : h6morragie digestive ++, ascite, enc6phalopathie h6patique, insuffisance r6nale...
) Bilan infectieux syst6matique = h6mocultures, ECBU, ponction d'ascite pour examen cytobact6riologique,
radio du thorax + autres (coproculture, ponction lombaire...).3.3. PRISE EN CHARGE L'hospitalisation s'impose en urgence.
BILAN INFECTIEUX ET GENERAL Bilan infectieux complet syst6matique : h6mocultures, ECBU, ponction cytobact6riologique, radio du thorax + autres.
Faire le bilan de la fonction h6patique (TP, BHC) et de la fonction r6nale Attention : en cas d'h6morragie digestive chez un patient cirrhotique, syst6matique par quinolones.
RECHERCHER UNE DECOMPENSATION
. Ascite.
Enc6phalopathie h6patique. H6morragie digestive (TR +++;
a
a
d'ascite exploratrice pour examen
ne pas oublier I'antibioprophylaxie
ANTIBIOTHERAPIE lnfection spontan6e du liquide d'ascite : ct. p. 477. lnfections bact6riennes autres que I'infection du liquide d'ascite : r Antibioth6rapie d large spectre (par exemple : c6phalosporine de troisidme g6n6ration ou association amoxicilline-acide clavulanique) d adapter secondairement en fonction de I'antibiogramme du germe retrouv6
A d6buter en urgence sans attendre le r6sultat des pr6ldvements bact6riologiques
218
4. ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE L'enc6phalopathie h6patique d6signe I'ensemble des complications neurologiques et psychiques sp6cifiques de la cirrhose, li6es d l'insuffisance h6patocellulaire. Elle survient fr6quemment de faqon contemporaine d d'autres complications de la cirrhose (h6morragie digestive, infection).
Elle associe : o Des anomalies de I'examen neurologique : ast6rixis +++, ou plus rarement un syndrome extrapyramidal . Des troubles de conscience
r Des troubles de la personnalit6 e Desanomalies6lectro-enc6phalographiques
219
4.1. PHYSIOPATHOLOGIE L'encdphalopathie h6patique est une enc6phalopathie m6tabolique sans l6sion c6r6brale organique. On suppose que les troubles neurologiques de l'enc6phalopathie h6patique sont li6s d des alt6rations de la neurotransmission, dues d des substances neurotoxiques d'origine digestive. Ces substances neurotoxiques sont normalement produites par l'intestin et d6truites par le foie.
Chez le patient cirrhotique, elles gagnent la circulation g6n6rale, en raison :
r De l'insuffisance h6patocellulaire : elles ne sont alors plus catabolis6es par le foie . De l'hypertension portale : elles gagnent alors la circulation g6n6rale par les shunts porto-caves
Plusieurs substances neurotoxiques ont 6t6 incrimin6es : I'ammoniac, I'acide gamma-amino-butyrique (GABA), le mangandse... La physiopathologie de I'enc6phalopathie h6patique demeure cependant largement myst6rieuse. Elle refldte n6anmoins toujours la gravit6 de l'insuffisance h6patocellulaire.
] L'enc6phalopathie h6patique peut etre : . Secondaire : m6dicaments (cf. infra), h6morragie digestive, infection, h6patite alcoolique aigu6, troubles
hydro-6lectrolytiques
. Primitive : elle est alors li6e i une insuffisance h6patocellulaire tris s6vEre eUou i la pr6sence de
larges shunts porto-caves.
Un cas particulier : l'enc6phalopathie h6patique est une complication fr6quente du TIPS, qui constitue une anastomose porto-cave. C'est pourquoi le TIPS est contre-indiqu6 en cas d'insuffisance h6patique av6r6e.MEDICAMENTS RESPONSABLES D' ENCEPHALOPATHIE HEPATIQU E
. Psychotropes : benzodiaz6pines ++, neuroleptiques
. Barbituriques . Hypnotiques
. Primp6ran@, qui est un neuroleptique ne l'oublions pas o Parfois les diur6tiques, qui peuvent aggraver une hyperammoni6mie (m6canisme contest6)
220
4.2. CLASSIFICATION L'enc6phalopathie hepatique est actuellement class6e en 4 stades (ou grades) de s6v6rit6 croissante. lls peuvent 6tre successifs mais pas toujours : ainsi, le coma peut apparaitre d'embl6e.
CIRRHOSE COMPLIQUEE
STADE I I lnsomnie/confusion STADE ll I Prostration/anomalies du comportement STADE lll I D6sorientation/somnolence
STADE lV I Coma
221
4.3. CLINIQUE L'examen clinique permet g6neralement : . D'affirmer le diagnostic d'enc6phalopathie h6patique et d'6valuer sa gravit6 . D'6liminer les diagnostics diff6rentiels
. De rechercher le facteur d6clenchant de I'enc6phalopathie h6patique
4.3.1. Diagnostic positif AFFIRMER LE DIAGNOSTIC D'ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE Signes cliniques plus ou moins pr6sents selon le stade de I'enc6phalopathie hepatique :
. Ast6rixis (6galement appel6 flapping tremor)
- lnterruption brdve du tonus musculaire (demander au patient de tendre les bras en avant, mains en
hyper-extension, doigts 6cart6s)
- Non sp6cifique de I'enc6phalopathie h6patique - A ne pas confondre avec le tremblement du syndrome de sevrage alcoolique ou les tr6mulations
< physiologiques > du patient un peu 696, un peu alcoolique...
o Fetor hepaticus :
- Odeur douce6tre de l'haleine probablement li6e d des substances aromatiques produites par l'intestin
et normalement catabolis6es par le foie.
- Souvent pr6sent chez les patients atteints d'enc6phalopathie h6patique, mais peut 6tre observ6 en
l'absence d'enc6phalopathie h6patique
r lnsomnie, inversion du rythme nycth6m6ral . Syndromeconfusionnel
. Ralentissementpsychomoteur,abattement r Goma avec parfois signes pyramidaux (Babinski bilat6ral) . Signes extrapyramidaux : roue dent6e.
RECHERCHER LE FACTEUR DECLENCHANT lnterrogatoire du patient ou de I'entourage : prises m6dicamenteuses ++ H6morragie digestive : TR syst6matique ++, sonde naso-gastrique au moindre doute lnfection : signes d'infection du liquide d'ascite (cf. aS), fidvre ou hypothermie, foyer pulmonaire...
222
4.3.2. Diagnostics ditf6rentiels J A evoquer syst6matiquement devant tout patient cirrhotique pr6sentant des troubles de
conscience, un syndrome confusionnel. Dans I'enc6phalopathie h6patique, i! n'y a : o Pas de signe de localisation neurologique
. Pas de syndrome m6ning6 . Pas d'asym6trie des pupillesRetenir toutefois que la plupart du temps, des troubles de la conscience chez un cirrhotique sont li€s d une EH.
CAUSES METABOLIQUES
. Hypoglyc6mie ++
. Hypoxie, hypercapnie . C6to-acidose
. Hyponatr6mie s6vdre . lnsuffisance r6nale s6vdre : enc6phalopathie ur6mique
CAUSES NEUROLOGIQUES
r H6matome sous-dural
o H6morragiesous-arachnoidienne o AVC/6pilepsie
. Abcds ou tumeur c6r6brale . M6ningite,m6ningo-enc6phalite
CAUSES TOXIQUES
r lvresse aigu6
. Syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens) . Carence en vitamine Bj = syndrome de Gayet-Wernicke . Drogues (opiac6s, LSD, amph6tamines) et psychotropes
223
4.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DIAGNOSTICS D!FFERENT!ELS
o Glyc6mie ++
o Alcool6mie si suspicion d'ivresse aigud o Bilan hydro-6lectrolytique syst6matique : ionogramme sanguin, ur6e, cr6atinine . TDM c6r6brale si signes de localisation neurologiques, coma, notion de traumatisme crdnien . Ponction lombaire si suspicion de m6ningite et gaz du sang si suspicion d'hypercapnie
REGHERCHER LE FACTEUR DECLENCHANT o Dosage de toxiques en cas de contexte 6vocateur (benzodiaz6pines par exemple ++) o Bilan infectieux syst6matique : ponction d'ascite exploratrice pour examen cytobact6riologique,
h6mocultures, ECBU
. Faire un TR et une NFS pour rechercher une d6globulisation r Rechercher une insuffisance r6nale/un trouble hydro-6lectrolytique (ionogramme, cr6atinine) . Chez le patient alcoolique rechercher une h6patite alcoolique aigu6 : bilan h6patique complet, ponction
biopsie h6patique par voie trans-jugulaire si doute diagnostique
Remaroue : I'ammoni6mie est presque toujours 6lev6e au cours de I'encdphalopathie hdpatique mais son taux n'esf pas condl€ d sa gravit6.
224
4.5. PRISE EN CHARGE ll est bas6 sur le traitement de la cause ++++++ et des th6rapeutiques plus sp6cifiques :
DISACCHARIDES . Les disaccharides non r6sorbables tels que le lactulose ou le lactitol sont des m6dicaments qui ont une action laxative et qui diminuent I'absorption intestinale d'ammoniac. De plus, ils acidifient le pH intestinal, ce qui r6duit la pullulation microbienne.
o Le lactulose est le disaccharide le plus souvent utilis6. ll peut €tre administr6 par voie orale ou par lavements en cas de troubles importants de l'6tat de conscience. La dose orale recommand6e est celle permettant d'obtenir une exon6ration de deux d trois selles molles par jour. La compliance d ces traitements doit syst6matiquement €tre v6rifi6e car elle est souvent imparfaite en raison d'effets ind6sirables.RIFAXIMINE . La rifaximine est un antibiotique d6riv6 de la rifampicine qui est trds peu r6sorb6 (moins de 1%) et sans effet secondaire notable. Elle est active contre les bact6ries cocci Gram positif, les bacilles Gram n6gatif et les ana6robes. Elle diminue leur production d'ammoniac. Elle permet de restaurer la flore microbienne intestinale et de diminuer la translocation bact6rienne.
. Elle est donn6e d la dose de 2 cp de 550 mg/jour en cas d'enc6phalopathie persistante sous Lactulose.
TRANSPLANTATION o La TH est i discuter (proposer I'inscription sur une liste d'attente) si enc6phalopathie h6patique spontan6e sans facteur d6clenchant retrouv6. ll ne s'agit pas d'une transplantation en urgence comme en cas d'h6patite fulminante sur foie sain.
. Enfin, en cas de larges shunts porto-caves identifi6s sur les examens d'imagerie, un traitement par
radiologie interventionnelle doit 6tre envisag6 bien que l'efficacit6 ne soit pas garantie
J Pr6vention +++ : pas de prescription de s6datifs ni de psychotropes chez les patients
cirrhotiques ayant une insuffisance h6patocellulaire
225
5. INSUFFISANCE RENALE AIGUE DU CIRRHOTIQUE ET SYNDROME HEPATO.
RENAL
5.1. NOUVELLES DEFINITIONS ll s'agit d'une insuffisance r6nale fonctionnelle compliquant une cirrhose avec ascite et insuffisance h6patocellulaire. C'est la complication la plus grave de la cirrhose.
Le syndrome h6pator6nal est d6fini par 4 critdres majeurs qui doivent tous 6tre pr6sents pour affirmer le diagnostic, et des critdres mineurs non obligatoires.
3 CRTTERES MAJEURS ) OBLTGATOTRES o R6duction du debit de filtration glom6rulaire attest6e par l'augmentation de la cr6atinine > 130 pmol/L ou
clairance de la cr6atinine < 40 ml/min en l'absence de traitement diur6tique
. Absence d'autre cause d'insuffisance r6nale : pas d'6tat de choc ni d'hypovol6mie, pas d'infection
bact6rienne 6volutive, pas de prise de m6dicament n6phrotoxique
. Absence d'am6lioration de la fonction r6nale aprds arr6t 6ventuel des diur6tiques et expansion
vol6mique par s6rum physiologique ou albumine
o Prot6inurie < 0,5 gl24h, pas d'anomalie du s6diment urinaire, absence de signe 6chographique en faveur
d'une obstruction des voies excr6trices urinaires
CRITERES MINEURS
. Diurdse < 500 ml/24h . Natriurdse < 10 mmol/L
. Osmolarit6 urinaire > osmolarit6 plasmatique . Natr6mie inf6rieure d 130 mmol/L
226
On distingue : . Le syndrome h6pator6nal de type 1 : insuffisance r6nale rapidement 6volutive avec ascension de la cr6atinine > 230 pmol/L ou clairance de la cr6atinine < 20 mL/min, dans les 15 jours suivant I'apparition des premiers sympt6mes. La m6diane de survie est alors de 15 jours d partir du diagnostic. ll est le plus souvent secondaire d un facteur d6clenchant (infection spontan6e du liquide d'ascite, h6morragie digestive, ponction d'ascite non compens6e...).
. Le syndrome h6pator6nal de type 2 : insuffisance r6nale d'apparition plus lente, avec habituellement cr6atinine restant < 230 pmol/L ou clairance de la cr6atinine > 20 ml/min, dans un contexte d'ascite r6fractaire. Pronostic un peu meilleur. ll est le plus souvent < primitif >, compliquant une cirrhose avec ascite r6fractaire.
227
228
5.2. PHYSIOPATHOLOGIE Le syndrome h6pator6nal survient chez les patients ayant une ascite. ll s'agit d'une insuffisance r6nale sans l6sion 16nale organique.
I Cnez le patient cirrhotique, il existe une vasodilatation splanchnique et syst6mique qui induit des systdmes vasoconstricteurs aboutissant i une vasoconstriction r6nale pr6- une diminution de la vol6mie art6rielle efficace. Cela entraine une augmentation d'activit6 glom6rulaire et donc, d une hypo-perfusion r5nale : il s'agit d'une insuffisance r6nale fonctionnelle
FACTEURS DECLENCHANTS DU SYNDROME HEPATORENAL Souvent retrouv6(s) dans les jours pr6c6dant l'apparition du syndrome h6pator6nal : o Ponctions d'ascite 6vacuatrices de grand volume non compens6es
. lnfections (infection spontan6e du liquide d'ascite ++) . H6patite alcoolique aigu6
r H6morragie digestive
229
5.3. PRISE EN CHARGE ll faut d'abord 6liminer les autres causes d'insuffisance r6nale pour affirmer le diagnostic de syndrome h6pator6nal. Le traitement repose sur les vasoconstricteurs associ6s d l'albumine et sur la transplantation h6patique. Remargues : chez le patient cirrhotique, une insuffisance r6nale aigud est d6finie par une 6l6vation de la crdatinin6mie au-deld de 50% de sa valeur de base ou par une crdatinindmie > 133 pmol/L.
La plupaft des insuffisances r6nales aiguds du cirrhotique ne sont pas en rapporl avec un syndrome h6pator6nal, d'od l'importance du bilan 6tiologique.
ELIMINER LES AUTRES CAUSES D'INSUFFISANCE RENALE o lonogramme urinaire ++ ) insuffisance r6nale de profil fonctionnel, avec rapport Na/K u < 1 . Prot6inuriel24 h
. ECBU pour 6liminer une h6maturie, une leucocyturie, une infection urinaire . Echographie r6nale pour 6liminer un obstacle sur les voies excrdtrices urinaires
o Bilan infectieux complet : ponction d'ascite exploratrice pour examen cytobact6riologique, h6mocultures,
ECBU
o Epreuve de remplissage par s6rum physiologique ou albumine 20o/o'. pas d'am6lioration de la cr6atinine
TRAITEMENT
. Remplissage par perfusions intraveineuses d'albumine r Traitement vasoconstricteur : terlipressine le plus souvent, parfois noradr6naline ou association
midodrine/oct16otide
. Discuter la transplantation h6patiqus ++ Qui reste le meilleur traitement
CAUSES TOXIQUES . Proscrire les m6dicaments n6phrotoxiques chez le patient cirrhotique : AINS, aminosides sont contreindiqu6s +++
. Compensation par expansion vol6mique des ponctions d'ascite 6vacuatrices de grand volume o Arr6t des diur6tiques en cas d'insuffisance r6nale d6butante ou hyponatr6mie
. Traitement de toute hypovol6mie quelle qu'en soit la cause r Perfusion syst6matique d'albumine en cas d'infection du liquide d'ascite . Reconnaitre et traiter une h6patite alcoolique aigu6 s6vire
. Limiter le recours aux examens d'imagerie avec injection de produit de contraste
230
2. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEPATOMEGALIE
2.1, DEFINITION La < fldche h6patique > est la taille du foie mesur6e sur la ligne m6dio- claviculaire droite. La limite sup6rieure est rep6r6e par la percussion et la limite inf6rieure par la palpation (d rechercher d l'inspiration profonde). Elle est normalement de I d 10 cm, et inf6rieure d 12 cm.
Le dEbord du foie gauche sous la xyphoide est normalement inf6rieur d 3 cm. 3 On parte d'h6patom6gatie lorsque la fldche h6patique est > 12 cm.
Diagnostic diff6rentiel : Les principaux diagnostics diff6rentiels d'une h6patom6galie sont les tumeurs de l'hypochondre droit et de l'6pigastre, mais elles ne sont pas mobiles d I'inspiration.
231
2.2 EXAMEN CLINIQUE !NTERROGATOIRE
. Consommationalcoolique . Facteurs de risque d'h6patite virale o Ant6c6dents personnels et familiaux d'h6patopathie . Ant6c6dent de cancer
. Voyages r6cents . Facteurs de risque de st6atose et st6ato-h6patite non alcoolique (cf. question < Anomalies du bilan
h6patique >) : surpoids, diabete, dyslipidemie
. M6dicaments o Ant6c6dent de cardiopathie . Ant6c6dent de maladie thrombogdne
PALPATION DU FOIE . Appr6cie la consistance du bord inf6rieur du foie : mousse, tranchant . Surface du foie : r6gulidre ou nodulaire
. Recherche une douleur d la palpation . Recherche un reflux h6pato-jugulaire
. ll faut 6galement rechercher un souffle d I'auscultation du foie
SIGNES CLINIQUES ASSOCIES
. lctire
. Ascite . Signes d'insuffisance h6patocellulaire et d'hypertension portale (cf. p. 464) . Fiivre, frissons, syndrome grippal
. Alt6ration de l'6tat g6n6ral : poids +++ . Signes d'insuffisance cardiaque gauche et droite . Signes en faveur d'un cancer : troubles du transit r6cents et rectorragies en faveur d'un cancer colorectal, nodules de carcinose p6riton6ale i la palpation abdominale et au toucher recta!, touchers pelviens ++, ad6nopathie de Troisier
232
2.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXAMENS BIOLOGIQUES
. Bilan h6patique : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale et conjugu6e. o En fonction de l'existence d'anomalies du bilan h6patique:s6rologies des h6patites B et C, bilan martial...
(cf. question < Anomalies du bilan h6patique >, p. 356)
. Taux de prothrombine et cofacteurs si diminu6 o NFS-plaQuettes, CRP
o Electrophorese des prot6ines s6riques
EXAMENS D'IMAGERIE L'6chographie abdominale coupl6e au Doppler est l'examen compl6mentaire i demander en premidre intention chez un patient ayant une h6patom6galie. Elle permet de confirmer I'h6patom6galie (mesure de la fldche h6patique). Elle recherche :
. Signes 6chographiques de cirrhose (cf. p. 465) o Nodule(s)hepatique(s)intra-parenchymateux
. Perm6abilit6 de la veine porte, des veines sus-h6patiques et flux porte (Doppler) . Epanchementintrap6riton6al
. Dilatation des voies biliaires intra- eVou extra-h6patiques . Tumeur ou anomalie morphologique du pancr6as r Ad6nopathiesintra-abdominales
En deuxidme intention, en fonction des donn6es de l'6chographie : Scanner abdominal avec injection de produit de contraste eVou IRM abdominale, pour pr6ciser les caract6ristiques de nodule(s) hepatique(s), d'une tumeur du pancr6as, rechercher une carcinose p6riton6ale...
Au terme de ce bilan de premidre intention, 2 situations : . H6patom6galie diffuse, sans l6sion focale intra-parenchymateuse . H6patom6galieavecl6sion(s)focale(s)intra'parenchymateuse(s)
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2.4. ETIOLOGIES
2.4.1. H6patom6gal ie avec nod u les i ntra-parenchymateux
2.4.1.1. Tumeurs
TUMEURS PRIMITIVES DU FOIE Voir question sp6cifique (p. 509)
Le plus souvent I'h6patom6galie est en rapport avec un carcinome h6patocellulaire multifocal. H6patom6galie dure, parfois nodulaire.
Signes cliniques, biologiques et morphologiques de cirrhose. Plus rarement : h6patom6galie en rapport avec la pr6sence de tumeurs primitives b6nignes multiples ou de grande taille (HNF, ad6nomes...).
TUMEURS SECONDAIRES DU FOIE Voir question sp6cifique (p. 523).
H6patom6galie en rapport avec la pr6sence de m6tastases h6patiques multiples. Contexte d'alt6ration de l'6tat g6n6ral.
H6patom69alie douloureuse, nodulaire. Parfois ictEre en cas d'envahissement m6tastatique diffus du foie. Primitif digestif le plus souvent.
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2.4.1.2. Abcds ir pyogdnes Leurs causes sont multiples : Causes biliaires @O%l:
. B6nignes ) lithiase +++ . Malignes ) cancer de la t6te du pancr6as, cholangiocarcinome, ampullome vat6rien (le plus souvent aprds
mise en place d'une prothdse ou geste endoscopique)Causes porto-m6sent6riques (30%) = foyer infectieux :
. APPendicite
. Sigmoidite . Cancer du c6lon...
Causes art6rielles (10%), secondaires i une septic6mie ou immunod6prim6s.
. Par contiguit6. . Non retrouv6e...
Le diagnostic d'un abcds h6patique repose sur :
CLINIQUE
. Fidvre, frissons . H6patom6galie douloureuse, douleur de l'6paule droite o Douleur d l'6branlement du foie
une bact6ri6mie, surtout chez des patients
BIOLOGIE
. Hyperleucocytosedpolynucl6airesneutrophiles . Syndromeinflammatoire
. Bilan h6patique normal ou discrdte cytolyse et cholestase (Attention : si la cause de I'abces est un obstacle
sur les vois biliaires, il existe une cytolyse et une cholestase ict6rique)
IMAGERIE Echographie abdominale : zone(s) hypo-6chogdne(s) mal limitee(s) Scanner : image(s) liquidienne(s), arrondie(s), hypodense(s), avec image de paroi prenant le contraste aprds injection, souvent entour6e(s) d'un anneau hypodense. Le scanner retrouve parfois un niveau hydro-a6rique au sein de la collection.
Enfin, le scanner recherche 6galement une cause possible aux abc6s.Prise en charge d'un abcds h6patique i pyogdne. r lsoler le germe : h6mocultures, ponction de l'abcds sous contrdle radiologique pour examen bact6riologique. . Antibioth6rapie prolong6e (4 d 6 semaines) adapt6e au germe.
. Traitement du foyer infectieux causal (sphinct6rotomie endoscopique si calcul enclav6 dans la voie biliaire
principale, appendicectomie si appendicite...)
. Si abcds de grande taille : mise en place d'un drainage transcutan6 par voie radiologique.2.4.1 .3. Abces parasitaires Voir question < Parasitoses >, p. 535 Echinococcose h6patique : kystes hydatiques, 6chinococcose alv6olaire. Amibiase h6patique avec abcds amibien du foie.
235
2.4.2. H6patom69al ie homogdne, sans nod u le i ntra-parenchymateux CIRRHOSE
. Voir question ( Cirrhose > (p. 457). . Le foie peut 6tre augment6 de volume dans la cirrhose. . Foie indolore d bord inf6rieur tranchant d la palpation.
. Signes d'hypertension portale etd'insuffisance h6patocellulaire.
HEPATITES AIGUES H6patite aigud virale (p. 341). H6patite alcoolique aigu6.
ll existe souvent un ictire +++. Le foie peut 6tre sensible d la palpation.
CAUSES METABOLIQUES ET TOXIQUES . St6atose li6e i l'alcool ou au surpoids, st6ato-h6patite non alcoolique li6e au syndrome
dysm6tabolique
- Voir question < Anomalies du bilan h6patique >. - Foie indolore d bord inf6rieur mousse
- Aspect hyper-6chogdne (< brillant >) du parenchyme h6patique d l'6chographie . H6mochromatose
. Maladie de Wilson . H6patitem6dicamenteuse
236
CAUSES VASCULAIRES
. Foie cardiaque
- lnsuffisance cardiaque droite responsable d'une augmentation de la pression veineuse avec
dilatation des veines sus-h6patiques et des sinusoides.
- Causes : p6ricardite constrictive, ceur pulmonaire chronique, insuffisance tricuspide. - H6patom6galier6gulidre,douloureuse.
- Signes d'insuffisance cardiaque droite avec reflux h6pato-jugulaire ++. - A l'6chographie-Doppler h6patique : dilatation des veines sus-h6patiques et de la veine cave
inf6rieure.
. Syndrome de Budd Chiari.
- Voir question < Cirrhose > p.462 - L'h6patom6galie est associ6e d une ascite ++. - Contexte de maladie thrombogdne.
237
CAUSES IN FECTIEUSES BACTERIEN N ES ET PARASITAI RES Elles sont responsables le plus souvent d'une h6patom6galie avec pr6sence de granulomes sur la biopsie h6patique. Causes bact6riennes :
o Tuberculose, mycobact6riesatypiques. o Rickettsiose.
' SyPhilis. e List6riose. Causes parasitaires :
o Bilharzioseh6patique o Echinococcose,schistosomose o Leishmaniosevisc6rale
238
3. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE MASSE ABDOMINALE
On parle de masse abdominale devant une tum6faction, liquidienne ou solide, d6velopp6e aux d6pens d'un organe intra-abdominal, ou bien d'une tumeur ou d'un processus infectieux ou inflammatoire qui peuvent Ctre intrap6riton6aux ou r6trop6riton6aux.
Cette d6finition exclut les hernies et 6ventrations de la paroi abdominale, ainsi que la palpation physiologique de certains organes chez les sujets maigres.
La circonstance de d6couverte peut 6tre fortuite, diagnostiqu6e au cours d'un examen chez un patient consultant pour un autre motif, ou le patient peut consulter sp6cifiquement pour la masse abdominale, celle-ci ayant 6t6 palp6e par le patient lui-mOme ou par son m6decin traitant.
3.1. INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE
. Circonstances de d6couverte. . Date d'apparition.
o Augmentation de volume ou stabilit6. o Ant6c6dent de cancer.
o Date des dernidres rdgles chez la femme o Signes digestifs : troubles du transit, rectorragies, m6l6na, douleurs abdominales, vomissements... . Signes gyn6cologiques : m6no-m6trorragies, douleurs pelviennes...
. Signes fonctionnels urinaires.
239
CARAGTERISTIQUES DE LA MASSE ABDOMINALE
. Sidge : dans 1 des 9 zones de l'abdomen.
o Taille. . Consistance : dure ou molle, r6gulidre ou non. o Caractdre douloureux ou non
. Caractdre mobile ou fix6 (en g6n6ral, une tumeur maligne est fix6e et r6ciproquement).
. Masse battante ? . Modification de la peau en regard
SIGNES ASSOCIES
. Poids (par rapport au poids de r6f6rence), taille, 6tat g6n6ral . Examen complet de l'abdomen.
. Fiivre. r lctire.
r Classique triade : h6patom6galie tumorale - nodule de carcinose au toucher rectal - ad6nopathie susclaviculaire gauche.
. Signesd'hypertension portaleou d'insuffisanceh6patocellulaire. o Autres aires ganglionnaires
o Examen du t6gument, ceddmes des membres inf6rieurs (par compression cave, hypo-albumin6mie...)
240
3.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES S lls sont guid6s par la clinique.
a- P On r6alisera en 1re intention des examens d'imagerie pour caract6riser le sidge de la masse:6chographie H abdominale et surtout scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste iod6.
241
3.3. ETIOLOGIES ( SPECIFIQUES r PAR SIEGE HYPOCHONDRE DROIT
. Masse d'origine h6patique : h6patom6galie, tumeurs primitives et secondaires du foie (voir questions
sp6cifiques).
. Grosse v6sicule distendue 6voquant un cancer du pancr6as ++ ou un hydrochol6cyste. . Tumeur de la t6te pancr6atique
. Tumeur de l'angle colique droit
HYPOCHONDRE GAUCHE . Spl6nom6galie = 5 causes d 6voquer en priorit6 : h6mopathie b6nigne ou maligne, hypertension portale,
infection, maladie de surcharge, maladie de systdme.
o Pseudo-kyste ou tumeur de la queue du pancr6as (on rappelle que I'anatomie normale fait que la queue
du pancr6as est plus superficielle que la t6te du pancr6as).
o Tumeur de l'angle colique gauche. . Tumeur r6nale ou r6trop6riton6ale. o Tumeur gastrique
EPIGASTRE
. Pseudo-kyste ou tumeur pancr6atique.
. Hypertrophie, l6sion du lobe gauche du foie. o An6vrisme de l'aorte
. Distention gastrique en cas d'occlusion (tympanisme, clinique++)
242
INTRODUCTION . EPIDEMIOLOGIE La dysphagie est une sensaflon de blocage ou de g€ne ressenfle lors du passage des aliments dans I'esophage. Elle est li6e le plus souvent d une l6sion de I'esophage, masse sf6nosant la lumidre ou l1sion de la muqueuse esophagienne sans sf6nose. Elle est plus rarement secondaire d une maladie de la motricit1 esophagienne. Devant une dysphagie, il faut toujours craindre un cancer de I'esophage.
243
1. DEFINITION ET
La dysphagie d'origine esophagienne doit etre distinguee de la dysphagie d'origine oro-pharyng6e. Pour faire la distinction, il faut retenir :
o QUB la dysphagie d'origine @sophagienne suit la d6glutition volontaire
normale
o alors que la dysphagie oro-pharyng6e survient pendant la phase de
d69lutition volontaire.
Le sidge de la dysphagie peut aussi aider : dans la dysphagie d'origine @sophagienne, la sensation de blocage ou de g6ne est r6trosternale, alors que dans la dysphagie oro-pharyng6e, elle est de sidge cervical.
244
CAUSES DE DYSPHAGIE ORO-PHARYNGEE CAUSE ORL a Cancer des voies a6ro-digestives sup6rieures
Angine, phlegmon amygdalien
Epiglottite
Neuro ccident vasculaire c6r6bral Maladies neurologiques d696n6ratives - Scl6rose en plaques
- Scl6rose lat6rale amyotrophique - Maladie de Parkinson
Polyradiculon6vrite aigu6 de Guillain-Ba116 Maladies neuromusculaires
- Myasth6nie (cf. QS)
245
TOIRE TERRAIN
o lntoxicationalcoolo-tabagique o lmmunod6pression
. Ant6c6dents de radioth6rapie cervicale ou thoracique . Ant6c6dents d'ingestion de caustique (m6me ancienne) o Maladie g6n6rale: diabdte, scl6rodermie...
ANAMNESE
. Evolution de la dysphagie :
- Continue, avec aggravation progressive (d l'extr6me, quand I'alimentation est impossible, on parle
d'aphagie)
- lntermittente, avec 6pisodes de blocage s6par6s par des p6riodes sans dysphagie . Caractire :
- Elective pour les solides - Survenant aussi bien pour les solides que pour les liquides - Paradoxale, c'est-a-dire plus marqu6e pour les liquides. Circonstances de survenue:
- Brutalement - Aprds ingestion de corps 6tranger - AggravationprogressiveSYMPTOMES GSOPHAGIENS ASSOCIES
. Signes de reflux gastro-cesophagien (pyrosis, 169urgitations acides ou alimentaires, syndrome postural) . Odynophagie (= dysphagie douloureuse)
. Fausses routes . R6gurgitationsDouleurs thoraciques . Hoquet
. Hypersialorrhee
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2.2. EXAMEN CLINIQUE SIGNES GENERAUX
. Alt6ration de l'6tat g6n6ral : amaigrissement . Signes de d6shydratation (rares)
. Signes de d6nutrition
SIGNES PHYSIQUES
. Ad6nopathies cervicales etsus-claviculaires . Tum6factioncervicale
. Ascite . Toucher rectal : recherche d'une masse, d'un nodule suspect de carcinose p6riton6ale . H6patom6galietumorale
o Candidose buccale
247
3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
TRANSIT GSO. GASTRO. DUODENAL N'est pas r6alis6 syst6matiquement ) 2bne intention
DYSPHAGIE
SYMPTOMES GSOPHAGIENS ASSOCIES
. Signes de reflux gastro-cesophagien (pyrosis, 169urgitations acides ou alimentaires, syndrome postural) . Odynophagie (= dysphagie douloureuse)
. Fausses routes . R6gurgitations
] Tout patient ayant une dysphagie doit avoir une endoscopie eso-gastroduod6nale. E!!e doit
toujours 6tre r6alis6e en premidre intention (sauf suspicion de diverticule de Zenker).
ENDOSCOPIE GSO.GASTRO-DUODENALE : TOUJOURS +++ D6finition : examen endoscopique de l'esophage, de l'estomac et du duod6num jusqu'en D2. Permet de rechercher une l6sion de I'esophage et de r6aliser des biopsies.
Biopsies de toute l6sion (st6nosante ou non) et biopsies syst6matiques cesophagiennes 6tag6es pour rechercher une esophagite a 6osinophiles (cf. infra).
Si st6nose esophagienne non franchie par l'endoscope (permet de pr6ciser la hauteur de la st6nose) ou en cas de suspicion initiale de diverticule de Zenker (cf. infra).
SCANNER THORACO-ABDOMINAL ET ECHO-ENDOSCOPIE HAUTE Ne sont pas r6alis6s syst6matiquement.26me intention
Si aspect de compression extrinsBque de I'cesophage en endoscopie : permettent de rechercher une l6sion pulmonaire ou mediastinale comprimant l'esophage.MANOMETRIE GSOPHAGIENNE Toujours en deuxidme intention, aprds I'endoscopie eso-gastroduod6nale lorsque celle-ci n'a pas trouv6 de cause d la dysphagie.
Recherche un trouble moteur esophagien.
Principe : Patient i jeun, introduction par le nez d'une sonde comportant des cath6ters perfus6s d l'eau, la sonde 6tant ensuite plac6e dans I'esophage. Puis le patient effectue des d6glutitions de 5 mL d'eau. Lors de la d6glutition, les contractions esophagiennes entrainent une r6sistance i l'6coulement de l'eau dans les cath6ters, donc une augmentation de pression ces pressions sont transmises d un capteur externe. Plus r6cemment, la manom6trie cesophagienne haute r6solution a 6t6 d6velopp6e. Elle permet de mesurer les pressions sphinct6riennes et du corps esophagien gr6ce d des capteurs 6lectroniques circonf6rentiels.
. L'examen permet de mesurer
- Pression de repos et de relaxation du sphincter inf6rieur de l'cesophage - P6ristaltisme esophagien (amplitude, propagation des contractions esophagiennes)
248
4. CAUSES DE DYSPHAGIE
Les causes de dysphagie sont divis6es en deux grands cadres : 1- Les dysphagies li6es d une l6sion de l'cesophage, dites dysphagies l6sionnelles (ou organiques), parmi
lesquelles on retrouve :
o Dysphagie li6e d une st6nose esophagienne tumorale . Dysphagie li6e d une st6nose cesophagienne non tumorale o Dysphagie liee d une esophagite non st6nosante
. Anomalies anatomiques de l'esophage : diverticules et anneaux esophagiens 2- Les dysphagies li6es d un trouble moteur de I'esophage primitif ou secondaire, dites dysphagies non
l6sionnelles (ou fonctionnelles).
249
4.1. CAUSES DE DYSPHAGTE LESIoNNELLE (OU ORGANTQUE) Les dysphagies d'origine l6sionnelle sont g6n6ralement d'aggravation progressive, aux solides puis aux liquides, et s'accompagnent souvent d'une alt6ration de l'6tat g6n6ral, surtout si elles sont d'origine tumorale. A part : la dysphagie li6e aux diverticules cesophagiens, dont le plus frdquent (d connaitre), est le diverticule de Zenker.
4.1.1. St6noses tumorales CANCER DE L'GSOPHAGE Cf. question sp6cifique ( cancer de l'esophage > (p. 1 11)
r Deux types histologiques principaux :
Carcinome 6pidermoiUe sur terrain alcoolo-tabagique Ad6nocarcinome sur endobrachyesophage
Alt6ration de l'6tat g6n6ral ++ avec amaigrissement Dysphagie rapidement progressive, aux solides puis aux liquides Diagnostic par endoscopie eso-gastroduod6nale avec biopsies
E Si stdnose infranchissable, demander un TOGD qui montre typiquement une st6nose excentr6e, irr6gulidre
3. fr cANcER DU cARDtA 3 Cf. question sp6cifique ( cancer de l'esophage > (p. 111) F . Cancer situ6 d la jonction @so-gastrique (n 6 . Type histologique : ad6nocarcinome
(a h r Alt6ration de l'6tat g6n6ral ++ avec amaigrissement
. Dysphagie rapidement progressive, aux solides puis aux liquides o Diagnostic par endoscopie eso-gastroduod6nale avec biopsiesCOMPRESSION TUMORALE EXTRINSEQUE DE L,GSOPHAGE Compression de l'esophage par une tumeur pulmonaire ou m6diastinale Cause :
. Cancer du poumon . M6diastinite n6oplasique (sein ++) . Ad6nopathiestumorales(lymphome, m6tastases) Endoscopie eso-gastroduod6nale : aspect de compression extrinsdque de l'esophage avec muqueuse esophagienne normale ; les biopsies sont g6n6ralement n6gatives (quand elles sont faites)
Diagnostic par scanner thoraco-abdominal eUou 6choendoscopie digestive haute
250
4.1.2. St6noses non tumorales Dans tous les cas le diagnostic est pos6 par I'endoscopie eso-gastroduod6nale qui met en 6vidence la st6nose et permet de r6aliser des biopsies
STENOSE PEPTIQUE Cf. question < reflux gastro-esophagien > (p. 37) Complique un reflux gastro-esophagien avec cesophagite s6vdre Clinique :
. Ant6c6dent de RGO ou symptomatologie de RGO . Dysphagieprogressive
o Amaigrissement mod6r6 ou absent (d6pend de la dur6e d'6volution et de l'intensit6 de la
dysphagie)
Endoscopie eso-gastroduod6nale : st6nose cesophagienne d'allure b6nigne, centr6e. Biopsies ++ (syst6matiques pour 6liminer de principe un cancer)
STENOSE CAUSTIQUE Complique une @sophagite caustique (cf. infra) Survient 2 ir 12 semaines aprds l'ingestion du caustique Valeur du contexte ++ (anamndse)
Complication : cancer de I'esophage, plusieurs dizaines d'ann6es aprds l'ingestion du caustique
STENOSE RADIQUE
. Survient plusieurs mois ou ann6es apris une radioth6rapie cervicale ou thoracique o Valeur du contexte ++
CORPS ETRANGER lmpaction d'un corps 6tranger, le plus souvent alimentaire, dans l'esophage Peut r6v6ler une st6nose esophagienne sous-jacente +++
C'est une urgence = endoscopie eso-gastroduod6nale en urgence pour ablation du corps 6tranger, recherche d'une 6ventuelle st6nose sous-jacente avec biopsies le cas 6ch6ant
251
GSOPHAGITE INFECTIEUSE 3 agents infectieux sont le plus souvent en cause :
. Candida albicans
. Cytom6galovirus . Herpes simplex virus Terrain : immunod6pression ++ (s6ropositivit6 VlH, diabdte, corticoth6rapie au long cours, traitement par immunosuppresseurs, chimioth6rapie).
Clinique :
. CEsophagite d Candida : candidose buccale souvent
associ6e
. Gsophagite i CMV ou HSV : dysphagie douloureuse Endoscopie eso-gastroduod6nale : l6sions muqueuses 6vocatrices de candidose (d6p6ts blanch6tres) ou ulc6rations esophagiennes 6voquant une cause virale.
Permet des pr6ldvements pour examen mycologique et virologique anatomopathologique (peuvent retrouver des inclusions a CMV)
252
4.1.4. Gsophagite caustique Survient aprds ingestion d'un acide fort ou d'une base forte. L'ingestion du caustique peut 6tre accidentelle, notamment chez l'enfant, ou volontaire (tentative de suicide, psychose) surtout chez l'adulte.
Le caustique peut entrainer des br0lures oro-pharyng6es, esophagiennes et gastriques.Les br0lures sont le plus souvent occasionn6es par les bases fortes type Destop@. Elles touchent le plus souvent l'cesophage et l'estomac, la contraction pylorique r6flexe limitant l'extension au duod6num. Les vomissements peuvent entrainer des l6sions trach6o-bronchiques en cas d'inhalation.
L'ingestion de caustiques est une urgence th6rapeutique. Les l6sions d'esophagite caustique peuvent se compliquer de fistule, de perforation esophagienne avec m6diastinite, et d'h6morragie.
La prise en charge est m6dico-chirurgicale. Elle associe :
. Les mesures de r6animation habituelles
o La recherche syst6matique d'un emphysdme cervical sous-cutan6 (cr6pitations neigeuses i la palpation
cervicale et des creux sus-claviculaires) : signe de perforation esophagienne
. Un examen ORL pour 6valuer les l6sions oro-pharyng6es, sans parall6lisme avec la gravit6 des l6sions
esophagiennes
o Un scanner cervico thoraco abdominal d la recherche d'une perforation, signes d'isch6mie de la
muqueuse.
o Un traitement chirurgical (esophagectomie avec esophagostomie cervicale et gastrostomie) ou
conservateur (nutrition artificielle par j6junostomie) selon l'intensit6 des l6sions endoscopiques et des donn6es de !a TDM thoracique
. En cas d'ingestion volontaire, il ne faut pas oublier la prise en charge psychiatrique avant la sortie du patient . En cas d'@sophagectomie, une plastie colique est possible d distance pour r6tablir la continuit6
digestive (coloscopie pr6alable 6videmment)
253
4.1.5. Diverticules et anneaux esophagiens
DIVERTICULE DE ZENKER Diverticule de l'hypo-pharynx post6rieur, situ6 au niveau du muscle cricopharyngien (= sphincter sup6rieur de l'esophage), avec hypertonie du muscle cricopharyngien.
Le diverticule peut se remplir de r6sidus alimentaires et vient alors comprimer I'esophage, provoquant une dysphagie = compression extrinsdque de I'esophage par le diverticule.
Terrain : sujet ig6 ++. Clinique:
o Dysphagie de sidge cervical o R6gurgitations, toux li6es d la stase alimentaire dans le diverticule r Risque de pneumopathie d'inhalation
. Parfois perception d'une tum6faction cervicale molle, avec borborygmes, correspondant au diverticule
rempli d'aliments
Diagnostic : Endoscopie eso-gastroduod6nale d risque ++ : risque de perforation du diverticule au moment de l'introduction de l'endoscope dans la bouche cesophagienne.
Demander un TOGD "n ldre intention en cas de suspicion diagnostique : visualise le diverticule sous la forme d'une image d'addition post6rieure du tiers sup6rieur de I'esophage.
254
4.2. CAUSES DE DYSPHAGIE NON LESIONNELLE OU FONCTIONNELLE ll s'agit des troubles moteurs esophagiens. Classiquement, la dysphagie est paradoxale, pr6sente pour les liquides mais pas pour les solides (en fait, ce n'est pas toujours le cas). L'alt6ration de l'6tat g6n6ral est mod6r6e ou absente.
L'endoscopie ceso-gastroduod6nale est en rdgle normale et le diagnostic repose sur la manom6trie cesophagienne. Les troubles moteurs @sophagiens peuvent 6tre primitifs, le principal 6tant l'achalasie, ou secondaires.
4.2.1. Troubles moteurs primitifs de I'esophage lls regroupent souvent les sympt6mes suivants : dysphagie, douleurs thoraciques r6tro-sternales, r6gurgitations et pyrosis. L'achalasie est le trouble le plus fr6quent.
4.2.1.1. AchalasieCLINIQUE
. Dysphagie intermittente (< capricieuse >) initialement, parfois paradoxale, c'est-d-dire pr6dominant pour
les liquides
. Signes associ6s : douleurs thoraciques, r6gurgitations . Amaigrissement souvent mod6r6
DIAGNOSTIC L'endoscopie eso-gastroduod6nale est en rdgle normale. En fait, elle retrouve parfois des signes 6vocateurs :
o ressaut ressenti au passage du cardia par l'endoscope
o absence de contraction esophagienne visualis6e o dilatation du corps de l'esophage avec stase alimentaire dans les formes 6volu6es.
Le transit eso-gastroduod6nal est souvent 6vocateur avec une dilatation du corps de I'esophage et un r6tr6cissement harmonieux de son extr6mit6 inf6rieure en bec d'oiseau (ou en queue de radis).La manom6trie esophagienne permet le diagnostic : o Absence d'ondes p6ristaltiques propag6es (des contractions esophagiennes sont possibles, mais
elles ne sont jamais propag6es au reste de I'cesophage) = ap6ristaltisme. Ce critdre est obligatoire pour le diagnostic
r Absence de relaxation du SIO en r6ponse aux d6glutitions
Complications o Pneumopathies d'inhalation lorsque l'achalasie est 6volu6e et que l'esophage est dilat6 avec stase
alimentaire
. Cancer de I'esophage (carcinome 6pidermoide), rare
Diagnostic diff6rentiel Le principal diagnostic diff6rentiel d'une achalasie primitive est l'achalasie secondaire i un cancer (cf. infra) d 6liminer par scanner et 6cho-endoscopie digestive haute en cas de doute, notamment aprds 50 ans ou en cas d'hyperpression du SIO objectiv6e en manom6trie.
Principes du traitement Le but du traitement est de lever l'obstacle au niveau du sphincter inf6rieur de l'esophage (on ne sait pas corriger I'absence de p6ristaltisme).
Deux options th6rapeutiques : o Traitement endoscopique = dilatation pneumatique (c'est-d-dire avec un ballon gonfl6 d l'air) pour
dilac6rer les fibres musculaires du SIO
o Traitement chirurgical : il s'agit d'une s6ro-myotomie extra-muqueuse du muscle cardial (myotomie de
Heller) g6n6ralement associ6e d un montage anti-reflux.
255
INTRODUCTION L'hdmorragie digestive est l'une des principales urgences en Hdpato-Gastro-Enterologie ; elle impose presque toujours une hospitalisation. La pise en charge initiale comprend la confirmation du diagnostic - et notamment I'exclusion des dragnosfics diff6rentiels- I'apprdciation de la gravit€ de I'h6morragie et la mise en route des mesures de rdanimation. Puis, selon qu'il s'agit d'une hdmorragie digestive haute ou basse, des traitements specifiques seront ddbutds et l'endoscopie digestive haufe t basse (c'est-d-dire la coloscopie) sera faite en urgence, d visde diagnostique et parfois thdrapeutique.
Une h6morragie digestive haute peut provenir de tout le tube digestif situd en amont de l'angle duodAno-jdjunal (ou angle de Treitz) ; elle se manifeste g6ndralement par une hdmatdmise eUou un mdl6na, plus rarement par des rectorragles sl e//e est massive. E//e esl/e p/us souvent li6e d un ulcdre gastroduod6nal ou d I'hypertension poftale (varices @sophagiennes ++). Une h6monagie digestive basse peut provenir de tout le tube digestif situ6 en aval de I'angle duod6no-jdjunal ; elle se manifeste gdndralement par un mdl6na et/ou des rectorragies. Les causes coliques dominent (diverticules, cancer, angiodysplasie).
256
1. DEFINITIONS L'h6mat6mdse correspond au rejet par la bouche de sang rouge ou plus rarement noir au cours d'efforts de vomissements. Elle traduit toujours une h6morragie digestive haute.
Le m6l6na est l'6mission de selles trds noires (on a coutume de dire < noir comme du goudron >) et particulidrement naus6abondes (odeur caract6ristique) correspondant d du sang dig6r6. ll traduit une h6morragie digestive haute ou basse (916lique ou colique droite en g6n6ral ; au-deld, le saignement digestif prend le plus souvent la forme de rectorragies).
Les rectorragies (ou h6matoch6sie) correspondent d l'6mission de sang rouge par l'anus. Elles traduisent une h6morragie digestive basse dans la majorit6 des cas, mais peuvent 6tre en rapport avec une h6morragie digestive haute massive.
Enfin, comme on I'a d6jd dit, la definition du caractdre haut ou bas d'une h6morragie digestive est anatomique (et non clinique). Ainsi :
. Une h6morragie digestive haute peut provenir de tout le tube digestif situ6 en amont de l'angle
dudod6no-j6junal.
. Une h6morragie digestive basse peut provenir de tout le tube digestif situ6 en aval de l'angle
duod6no-j6junal.
3 Donc, vous aurez compris que ce n'est pas le << site > d'ext6riorisation, ni le ( mode >
d'ext6riorisation qui conditionne le caractdre haut ou bas d'une h6morragie digestive. . Une h6mat6mdse traduit toujours une h6morragie digestive haute.
o Mais un m6l6na peut correspondre i une h6morragie digestive haute ou basse o Des rectorragies correspondent le plus souvent d une h6morragie digestive basse, mais
peuvent rarement 6tre li6es i une h6morragie digestive haute si celle-ci est trds abondante (le sang d6vale alors tout le tube digestif d grande vitesse et n'a pas Ie temps d'6tre di9616).
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2. EPIDEMIOLOGIE
L'h6morragie digestive est une des principales urgences en H6pato-Gastro-Ent6rologie. Les h6morragies digestives sont un peu plus fr6quentes chez I'homme (sex-ratio = 312) el l'6ge m6dian des patients est d'environ 70 ans.
La mortalit6 globale des h6morragies digestives va de 5 d 10% selon les 6tudes. Les h6morragies digestives hautes sont plus fr6quentes que les basses (= 80% vs20ok).
L'incidence des h6morragies digestives hautes est en l6gdre diminution depuis plusieurs ann6es et surtout, la moftalit6 a significativement diminu6. D'ailleurs, il faut savoir que moins d'un tiers des d6cds sont directement li6s au saignement. Les 2/3 restants sont en rapport avec la d6compensation d'une tare sous-jacente ou une complication secondaire. On dispose en revanche de trds peu de donn6es epid6miologiques concernant les h6morragies digestives basses.
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3.1. AFFIRMER LE DIAGNOSTIC D'HEMORRAGIE DIGESTIVE ET EXCLURE LES
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Le diagnostic d'h6morragie digestive est le plus souvent 6vident et repose sur I'interrogatoire et I'examen clinique si l'h6morragie persiste lorsque le malade consulte.
Le toucher rectal est syst6matique d la recherche de sang rouge eUou de m6l6na.En revanche, la sonde naso-gastrique n'a d'int6r6t diagnostique qu'en cas de doute : . Si I'h6morragie est rapport6e par le malade, mais qu'elle n'a pas 6t6 constat6e par le m6decin. . Ou en cas de malaise, voire d'6tat de choc sans ext6riorisation sanguine.
Lorsqu'elle ramdne du sang rouge ou noir, elle confirme a priori le diagnostic, mais il faut savoir qu'elle est souvent traumatique et peut induire des l6sions muqueuses pouvant saigner drscrdtement et 6tre d I'origine de < fauxpositifs >. Enfin, la bandelette urinaire n'a pas d'indication car elle n'est pas fiable.
259
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS En cas d'h6morragie digestive haute, il faut 6liminer :
. Une h6moptysie (cf. QS Pneumo).
o Un saignement ORL (6pistaxis d6glutie puis vomie) ou buccal. . Un vomissement de < substance rouge > : vin, betteraves...
En cas d'h6morragie digestive basse, il faut rechercher une cause proctologique :
. H6morroidesinternes.
o Fissure anale. N6anmoins, ces pathologies sont exceptionnellement d I'origine de saignements aigus importants, et leur pr6sence n'6limine pas une cause digestive et ne dispense pas de la pratique d'un bilan endoscopique.
] En cas de malaise ou de choc avec anemie aiguii = penser i une h6morragie digestive +++
) sonde naso-gastrique et toucher rectal.
260
3.2. APPRECIATION DE LA GRAVITE DE L'HEMORRAGIE INTERROGATOIRE
Souvent de peu d'utilit6 pour appr6cier I'importance du saignement car les patients - ou leur entourage - ont tendance d exag6rer I'abondance de l'h6morragie.
De plus, en cas d'h6mat6mdse, le sang vomi est g6n6ralement m6lang6 i du liquide gastrique, ce qui conduit logiquement d surestimer I'abondance de l'h6morragie.
. La notion de malaise doit en revanche 6tre syst6matiquement recherch6e car c'est un signe d'alarme, r Une douleur thoracique (angor fonctionnel) est rare, mais traduit une mauvaise tol6rance.
Enfin, une pathologie associ6e, si elle ne pr6juge pas forc6ment de la gravit6 de l'h6morragie en cours, doit toujours 6tre consid6r6e comme un facteur de mauvais pronostic : cirrhose, cardiopathie isch6mique, insuffisance r6nale chronique, cancer...
261
EXAMEN CLINIQUE ++++ Rechercher avant tout des signes de choc ++++ :
. Tachycardie, signe le plus pr6coce.
o Hypotension, plus tardive ; elle est initialement orthostatique puis permanente. . Signes p6riph6riques : marbrures, augmentation du temps de recoloration cutan6e, froideur des extr6mit6s. . Oligo-anurie.
r Troubles de la conscience/vigilance. . Polypn6e.
Le caractire < cliniquement > actif de l'h6morragie est un facteur de gravit6. Des troubles neuropsychiques d type d'anxi6t6, de confusion, voire d'obnubilation sont 6galement de mauvais pronostic.
262
EXAMENS PARACLINIQUES Num6ration-formule sanguine et plaquettes, en sachant qu'il existe d un stade pr6coce une h6moconcentration qui conduit i sous-estimer la gravit6 de l'h6morragie (en surestimant l'h6moglobin6mie).
Demander 6galement :
o Une h6mostase : TP, TCA, fibrinogdne. . Un bilan pr6-transfusionnel : groupe, Rh6sus, RAl. . lonogramme sanguin, ur6e, cr6atinine, bilan h6patique complet (ASAT, ALAT, Ph Alc, y-GT, bilirubine
totale et conjugu6e, TP, albumine).
. Gaz du sang art6riel Enfin, I'ECG est syst6matique, quel que soit le terrain.Remarques : I'Hdmocue@, utilis6 par le SAMIJ (h1moglobine capillaire), donne une estimation d t 3 g/dL. lJne 6l6vation de l'uree avec une crdatinine sfab/e est fr6quente (c'est m€me un classique). Surtout, le calcul du score de Glasgow-Blatchford est maintenant recommand1 dans /es h6morragies digestives hautes pour la stratification du risque avant endoscopie. Les patients ayant un score < 1 sont d trds faible risque de r6cidive h5morragique et de mortalit5. lls peuvent 6tre pris en charge en ambulatoire, y compris avec une endoscopie faite dans les co n d iti o n s a m b u Iatoi re s.
En cas d'h6morragie digestive chez un patient prenant de l'aspirine seule (sans Plavix@) i faibles doses en pn-ivention secondaire cardiovasculaire, l'aspirine ne doit pas 6tre arr6t6e. Si elle a 6t6 arr6t6e, elle doit €tre reprise le plus rapidement possible (S 5 jours).
263
3.3. MESURES DE REANIMATION En cas de choc ou d'instabilit6 h6modynamique, la priorit6 est la r6animation, pas I'endoscopie. Pose de 2 voies veineuses p6riph6riques de bon calibre ou 1 voie centrale en cas d'6tat de choc initial avec impossibilit6 d'obtenir une voie p6riph6rique.
Monitorage cardio{ensionnel et de la saturation p6riph6rique en oxygdne. Oxyg6noth6rapie si besoin, nasale ou au masque d haute concentration, d un debit adapt6 pour maintenir une SPoz > 92%.
Remplissage vasculaire (cristalloides) t transfusion en cas d'6tat de choc ou selon I'h6moglobine (Hb cible entre 7 g/dL et 9 g/dL selon les dernidres recommandations europ6ennes, sauf chez les patients coronariens).
3 Critdres de transfusion :
. Hb < 7 grammes/dl chez tout Ie monde. . Hb < 10 grammes/dl chez le sujet 696 ou en cas de pathologie associ6e notamment
cardiaque/coronarien
Pose d'une sonde naso-gastrique : elle n'est pas recommand6e de fagon syst6matique. Ses int6r6ts potentiels sont de :
. Confirmer l'h6morragie digestive haute en cas de doute (on l'a dit plus haut). . Pr6venir I'inhalation de sang en cas de vomissements incoercibles, surtout en cas de troubles de la
conscience = la meilleure indication encore actuellement +++.
. Laver l'estomac afin de pr6parer l'endoscopie digestive haute, mais aujourd'hui l'6rythromycine (non
syst6matique non plus, cf. infra) est trds efficace pour obtenir une vidange gastrique.
264
3.4. BILAN ETIOLOGIQUE Paralldlement d ces 3 objectifs fondamentaux de la prise en charge initiale, il faut compl6ter l'interrogatoire et l'examen clinique, notamment pour orienter l'enqu6te 6tiologique de I'h6morragie :
INTERROGATOIRE (du patient euou de I'entourage)
3 questions essentielles :
. Prise de m6dicaments gastro-toxiques : anti-inflammatoires non st6roidiens (y compris les anti-Cox 2 qui
r6duisent tout de m6me de 50% le risque par rapport aux AINS traditionnels) ou aspirine.
. Prise de m6dicaments d6primant l'h6mostase : antiagr6gants plaquettaires ou anticoagulants (attention aux nouveaux anticoagulants type dabigatran, rivaroxaban qui sont d haut risque selon les 6tudes r6centes). . Ant6c6dent ou facteur(s) de risque d'h6patopathie.
Et aussi : . Ant6c6dents d'h6morragie digestive, de chirurgie digestive ou vasculaire. o Ant6c6dent de pathologie ulc6reuse ou de RGO : ulcdre ou esophagite ?
o Vomissements pr6c6dant une h6morragie digestive haute : syndrome de Mallory-Weiss ? . lntoxication ethylo-tabagique : cancer de l'esophage ?
. R6tr6cissement aortique : angiodysplasies ? o Diverticulose colique connue : h6morragie diverticulaire ? . Troubles du transit d'apparition r6cente : cancer colique ? o Art6riopathie : colite isch6mique ?
265
EXAMEN CLINIQUE Recherche de signes de cirrhose : foie dur, signes d'hypertension portale, signes d'insuffisance h6patocellulaire. Stigmates d'6thylisme chronique.
Recherche d'une cicatrice abdominale. Toucher rectal comme on l'a d6jir dit, associ6 d un examen proctologique complet en cas d'h6morragie digestive basse.
Reste de I'examen clinique aussi complet que possible. ] Devant une an6mie aigui! = 2 diagnostics :
. H6morragie aigu6.
. H6molyse aigu6.
266
4. EN CAS D'HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE
Deux facteurs de risques majeurs : prise d'AINS ET PRESENCE D'Helicobacter pylori
4.1. ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE Avant I'endoscopie, en plus des mesures de r6animation d6taill6es plus haut : . En cas d'arguments cliniques en faveur d'une h6morragie par hypertension portale (en pratique : cirrhose connue ou suspect6e), il faut d6buter d'embl6e un traitement par drogues vaso-actives splanchniques IVSE (Sandostatine@) (ct. p.482).
. Et pour l'ensemble des patients, un traitement d'attente probabiliste par inhibiteur de la pompe i protons
IVSE (cf. p. 57) est d6bute. En effet, les 6rosions et ulcdres gastroduod6naux sont la cause la plus fr6quente d'h6morragie digestive haute. Les patients cirrhotiques ont d'ailleurs plus d'ulcdres.
ll faut effectuer une endoscopie digestive haute en urgence :
CONDITIONS En urgence, c'est-d-dire sch6matiquement : . Dans les 6 i 12 heures (selon les RPC) en cas d'h6morragie pr6sum6e active ou de signes de gravit6
: h6mat6mdse de sang rouge, hypotension voire 6tat de choc, an6mie <7 gldL...
. Dans les 24 heures dans les autres situations (consensus Soci6t6 Frangaise d'Endoscopie Digestive
et Soci6t6 Europ6enne d'Endoscopie)
Chez un malade stable sur le plan h6modynamique (sinon risque de collapsus mortel) Apris intubation trach6ale pour ventilation assist6e sous s6dation en cas de troubles de la conscience eUou de la vigilance (une endoscopie digestive haute chez un patient ayant des troubles de la conscience eVou de la vigilance expose d un risque important d'inhalation).
Si I'h6morragie est s6vdre ou active = perfusion IVL de 250 mg d'6rythromycine, 30 dr 120 minutes avant l'endoscopie, afin de stimuler la vidange gastrique et d'6vacuer le sang pr6sent dans I'estomac qui g€nerait l'endoscopie pour la visualisation et le traitement de l'h6morragie.
267
3 INTERETS DE L'ENDOSCOPIE HAUTE
1) Diagnostique :
. En identifiant et en localisant la cause du saignement dans plus
de 90% des cas.
. On rappelle qu'une h€morragie digestive haute peut provenir de
tout le tube digestif depuis l'esophage jusqu'd l'angle duod6nojejunal.
2) Pronostique : . Notamment grace d la classification de Forrest (cf. infra) pour les
ulcdres gastro- duod6naux et par extension pour toutes les l6sions non variqueuses.
. En cas d'h6morragie li6e d l'hypertension portale, l'endoscopie a 6galement une valeur pronostique : un saignement actif, des signes de saignement r6cent et des varices de grande taille sont de mauvais pronostic. Cependant, le pronostic d'une h6morragie digestive au cours de la cirrhose est surtout li6 i la gravit6 de la cirrhose, c'est-d-dire au score de Child-Pugh.3) Th6rapeutique, en traitant une 6ventuelle h6morragie active et en pr6venant la r6cidive h6morragique qui est le principal facteur pronostique de d6cBs. On distingue 3 m6thodes d'h6mostase endoscopique :
o Les injections : s6rum adr6nalin6 essentiellement, c'est-d-dire adr6naline dilu6e au 1/10.000. . Les m6thodes thermiques : coagulation monopolaire (6lectrocoagulation au plasma argon ++) ou bipolaire. . Les m6thodes m6caniques : clips h6mostatiques ou ligatures 6lastiques.
268
4.2. PRINCIPALES ETIOLOGIES D'HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE
Fq
Ulcdre ou ulc6rations/6rosions gastrc-duod6nales (- 40 %).
Pkus rare
(Esophagite (- 10?.). Syndrome de Mallory-Weiss (- 10 7.).
Tres rare Tumeurs (. 5 %). Ulc6ration de Dieulafoy (. 5 %).
269
4.2.1. Ulcdre gastroduod6nal L'incidence des h6morragies d'origine ulc6reuse a globalement diminu6 ces 10 dernidres ann6es, surtout chez les sujets jeunes.
Chez les patients 696s, plus fr6quemment infect6s par Helicobacter pylori et plus souvent trait6s par des m6dicaments gastrotoxiques, cette baisse d'incidence n'est pas evidente. ll peut s'agir d'un ulcdre < vrai > gastrique ou duod6nal (= pathologie ulc6reuse) ou d'ulc6ration(s) eUou d'6rosion(s) induite(s) par des m6dicaments gastrotoxiques. Plus de la moiti6 des patients ayant une h6morragie ulc6reuse consomment des AINS eUou de l'aspirine eUou un antiagr6gant ou anticoagulant.
] L'h6morragie digestive haute d'origine ulc6reuse s'arrete spontan6ment dans 807o des cas,
mais r6cidive chez environ 20% des patients. La r6cidive h6morragique survient 9 fois sur 10 dans les 3 jours suivant l'h6morragie initiale et le risque devient n6gligeable au-deld du /" JOUr.
La mortalit6 des h6morragies ulcdreuses est actuellement inf6rieure d 10 o/o.
L'ENDoscoptE DtcESTtvE HAUTE EFFEGTUEE EN URGENcE coNSERVE uN TRtpLE TNTERET i 1) DIAGNOSTIQUE : visualise et localise la(les) l6sion(s) ulceree(s) responsable(s) du saignement.
2) PRONOSTIQUE: gr6ce dr la classification de Forrest. D6crite pour la ldre 1o;r en 1974, elle a une valeur
pronostique car elle est corr6l6e au risque de r6cidive h6morragique et de d6cds.
Classification
de Forrest
Cette classification est fondamentale car du fait de sa valeur pronostique, elle d6termine les indications d'h6mostase endoscopique. Si vous n'arrivez pas d l'apprendre par c@ur, retenez au moins :
o Forrest I = h6morragie active. . Forrest ll = signes d'h6morragie r6cente, o Forrest lll - pas de signe d'h6morragie r6cente.3) THERAPEUTIQUE : l'h6mostase endoscopique est formellement indiqu6e pour les ulcires i haut risque de r6cidive, c'est- d-dire Forrest l, lla et plus discut6e pour les Forrest llb (ECN 2013). Pour Forrest llb, le geste peut alors 6tre une ablation du caillot, puis un traitement en fonction du nouveau score de Forrest (avec h6mostase pour Forrest I et lla).
270
TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTION
Au total, en cas d'h6morragie ulc6reuse, il faut associer :
. Un traitement pharmacologique : IPP IVSE a d6buter dds que
possible : bolus de 80 mg, puis I mg/h IVSE (posologie horsprogramme). Ce traitement est d maintenir pendant 72 h pour les ulcdres Forrest l, lla et llb alors qu'un relais par IPP per os d double dose est autoris6 pour les ulcdres Forrest llc et lll.
. Un traitement endoscopique :
- En cas de saignement actif (Forrest la ou lb), un traitement
combin6 est recommand6 = injection d'adr6naline + une 2d'u m6thode d'h6mostase (thermique ou m6canique)
- En cas de vaisseau visible non h6morragique (Forrest lla), il est
recommand6 de proc6der d une m6thode thermique ou m6canique en monoth6rapie ou en combinaison avec une injection d'adr6naline
A
..
v
v
I -/
saignement en nappe (Forrest lb). C/iche reproduit avec I'aimable autorisation du Dr Vahedi
En cas d'6chec de ces traitements, il est recommand6 de tenter une aspersion de I'ulc6re par une poudre h6mostatiqueEN CAS D'ECHEC En cas d'6chec du traitement endoscopique ou de r6cidive h6morragique, il faut : r Refaire une 2e endoscopie afin de retenter une h6mostase de l'ulcdre en recourant au clip. o En cas d'6chec, 2 options se discutent :
- Art6riographie celio-m6sent6rique avec embolisation par voie radiologique, techniquement
faisable en cas de d6bit > 0,5 a 1 ml/min ; en-dessous de ces valeurs, le d6bit est trop faible pour pouvoir visualiser I'h6morragie et permettre une embolisation.
- Chirurgie : un traitement radical (antrectomie) doit alors 6tre pr6f6r6 d un traitement conservateur
(duod6notomie et ligature de l'ulcdre et ligature de l'artdre gastroduod6nale) car associ6 d un risque plus faible de r6cidive h6morragique sans augmenter pour autant la morbi-mortalit6.
Remarques : un classique du temps des QCM : les h6morragies u/cdreuses massives/cataclysmiques sont frequemmenl assocl6es d 2localisations particulidres : r Face post6rieure du bulbe = saignement provenant de l'artdre gastroduod6nale. . Le long de la petite courbure gastrique = saignement provenant de l'artdre
sastrique gauche
';i;;";;;rii:;";'i::;:;;":,iJ[.":#ff" Dr Vahedi.
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Penser d faire une s6rologie Helicobacter pylori pendant I'hospitalisation (plus sensible que les biopsies perendoscopiques) et d 6radiquer la bact6rie lors de la sortie si positive. Enfin si patient sous aspirine en pr6vention secondaire, ce traitement est d reprendre le plus rapidement possible si endoscopie favorable.
271
4.2.2.H6morragies digestives hautes li6es i une hypertension portale Les h6morragies digestives hautes li6es i l'hypertension portale sont largement trait6es dans le chapitre < Complications de la cirrhose > (cf. p.473).
On ajoutera simplement : . Qu'elles repr6sentent une cause majeure de d6cds au cours de la cirrhose, m6me si la mortalit6 a
diminu6 notablement au cours des 10 dernidres ann6es.
o Que l'h6morragie s'arr6te spontan6menlchez2l3 des patients, qui restent toutefois expos6s d un risque
6lev6 de r6cidive h6morragique (au moins 20%).Que le contr6le de l'h6morragie repose ld encore sur l'association : - D'un traitement pharmacologique - qui doit etre d6bute le plus pr6cocement - la Sandostatinel rv possible (au J 7
domicile si prise en charge par le SAMU+++).
- D'un traitement endoscopique ; ligature(s) elastique(s) Que le principal facteur pronostique de d6cds est le degr6 d'insuffisance h6patique, appr6ci6 par le score de Child-Pugh. De ne pas oublier l'antibioth6rapie prophylactique des surinfections, notamment du liquide d'ascite.
272
4.2.3. Causes @sophagiennes (ESOPHAGITE
Cf. question RGO (cf. p. 37). L'6volution est favorable dans la grande majorit6 des cas. Le traitement repose sur les IPP et exceptionnellement sur l'h6mostase endoscopique en cas de saignement actif localis6.
Varice esophagienne ligatur6e avec 6lastique en place :
273
4.2.4. Autres 6tiologies plus rares TUMEURS
Le diagnostic est le plus souvent 6vident lors de l'endoscople. ll s'agit : r Le plus souvent d'une tumeur maligne primitive gastrique ++ r Rarement de m6tastases gastriques ou duod6nales.
ULCERATION DE DIEULAFOY ll s'agit d'une ulc6ration muqueuse en regard d'une artire sous-muqueuse volumineuse et sinueuse. Clinique:
. Homme 696. r H6morragie digestive souvent massive. Endoscopie :
o Localisation gastrique plus fr6quente (fundus ++). . Saignement actif une fois sur 2 au moment de l'examen. Diagnostic endoscopique difficile car :
. La pr6sence abondante de sang dans I'estomac g6ne I'identification de la
l6sion qui par ailleurs est de petite taille.
o Une fois I'h6morragie interrompue, l'endoscopie peut €tre normale ou
visualiser une petite ulc6ration.
L'h6mostase endoscopique est indiqu6e en cas de saignement actif et une m6thode m6canique doit 6tre privil6gi6e : clip(s) ou ligature 6lastique.
274
5, EN CAS D'HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE 5.1. ENDOSCOPIE DIGESTIVE BASSE
3 En cas de rectorragies massives avec 6tat de choc, il faut effectuer une endoscopie digestive haute en urgence (mais aprds les mesures de r6animation) afin d'6liminer une origine haute.
Cette endoscopie doit 6tre r6alis6e dans les m6mes conditions que d6crites ci-dessus. Sinon (ou une fois I'h6morragie haute 6limin6e), il faut faire une coloscopie totale avec il6oscopie.
CONDITIONS En urgence, c'est-i-dire dans les 24 heures. Sous anesth6sie g6n6rale.
Aprds pr6paration colique compldte par PEG (4 e 6 litres).
INTERETS Diagnostique : en identifiant et en localisant la cause du saignement dans prds de 2/3 des cas. Th6rapeutique : en traitant une 6ventuelle h6morragie active et en pr6venant la r6cidive.
Les 3 m6mes m6thodes d'h6mostase endoscopique que l'on a d6taill6es plus haut (injection, clip, m6thode thermique) sont utilisables en coloscopie.
275
5.2. PRINCIPALES CAUSES D'HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
Plus de 9 fois sur I0, la cause est colique ou proctologique
2 causes fr6quentes :
. Diverticules . Angiodysplasies
Et des causes plus rares :
. Colites aiguds ou chroniques . H6morroldes, frssure anale
1/10 cause grêlique 5 causes a connaitre :. Angiodysplasies . Ulc6ration(s) de maladie delCrohn . Ulc6ration(s) due(s) aux AINS . Tumeur du gr€le
. Diverticule de Meckelt a Amir*r systAnatiquemert : le cancer colorectal
276
5.2.1. H6morragie diverticulaire Elles repr6sentent environ 40 % des h6morragies digestives basses. Elles sont en rapport avec la rupture d'une art6riole (3) au contact d'un diverticule colique (cf . p.207).
Elles sont favoris6es par la prise d'AlNS, d'aspirine ou d'antiagr6gant plaquettaire. Elles surviennent ind6pendamment des autres complications de la diverticulose colique, notamment des pouss6es de diverticulite.
277
CLINIQUE
r Rectorragies indolores, rarement massives. . Arr6t spontan6 dans 80% des cas.
. R6cidive possible d court et moyen terme.
HEMORRAGIE DIGESTIVE
. Angiodysplasies . Ulc6ration(s) de maladie delCrohn . Ulc6ration(s) due(s) aux AINS . Tumeur du gr€le
. Diverticule de Meckel
5.2.1. H6morragie diverticulaire Elles repr6sentent environ 40 % des h6morragies digestives basses. Elles sont en rapport avec la rupture d'une art6riole (3) au contact d'un diverticule colique (cf . p.207).
Elles sont favoris6es par la prise d'AlNS, d'aspirine ou d'antiagr6gant plaquettaire. Elles surviennent ind6pendamment des autres complications de la diverticulose colique, notamment des pouss6es de diverticulite.
COLOSCOP!E . La seule pr6sence de diverticules coliques est banale et ne permet pas de leur imputer de fagon certaine le
saignement, m6me si c'est un argument indirect.
. ll faut id6alement visualiser l'h6morragie au niveau d'un orifice diverticulaire (rare). . En cas de saignement actif, I'h6mostase endoscopique passe par l'injection de s6rum adr6nalin6 eUou la
mise en place de clip(s).
En cas d'6chec ou d'impossibilit6 d'h6mostase endoscopique et de saignement persistant et menagant - cas de figure rare - il faut :
. Faire un angioscanner qui localise le niveau de l'h6morragie et permet de guider une embolisation
art6rielle par voie radiologique.
278
5.2.2. Angiodysplasies coliques Elles sont d l'origine d'environ 15% des h6morragies digestives basses. Ce sont des anomalies vasculaires d6g6n6ratives correspondant d des dilatations anormales de veines sous-muqueuses (synonyme = ectasie vasculaire). Elles se rencontrent surtout chez le sujet ig6 et sont statistiquement associees d un r6tr6cissement aortique ou une insuffisance r6nale chronique.
CLINIQUE . An6mie par carence martiale le plus souvent, sans h6morragie ext6rioris6e. . Parfois rectorragies ++, voire m6l6na (ou les 2 associ6s).
coLoscoPtE
. L6sions planes ou l6gdrement saillantes, rouges, rondes,
stellaires ou en arceau, mesurant quelques millimdtres de diamdtre.
Ld encore, leur seule pr6sence ne permet pas de les incriminer de fagon formelle comme 6tant d l'origine du saignement (argument tout de m6me).
Elles sont plus souvent localis6es au niveau du c6lon droit et du cacum.
L'h6mostase endoscopique est n6cessaire en cas de saignement actif voire en cas de saignement r6cent suppos6
(methode thermique ++1. Coloscopie : Angiodysplasie colique.
En cas de d6couverte d'angiodysplasie(s) colique(s), il existe aussi des angiodysplasies du gr6le dans 20% des cas environ.
279
5.3. AUTRES CAUSES COLO.PROCTOLOGIQUES Les colites aiguds (en particulier la colite isch6mique) ou chroniques peuvent 6tre responsables d'h6morragie digestive basse sous forme de rectorragies ou plus souvent d'une diarrh6e sanglante. L'interrogatoire et I'examen clinique permettent g6n6rale- ment d'6voquer le diagnostic positif et parfois 6tiologique. La coloscopie le confirme et autorise les pr6ldvements n6cessaires (biopsies). Pour le reste : cf. questions Diarrh6e aigu6 et RCH-maladie de Crohn (cf. p. 1 13).
Les polypes volumineux (tumeurs villeuses) et les cancers colorectaux sont rarement responsables d'h6morragies digestives aiguds mais peuvent 6tre d I'origine de rectorragies chroniques intermittentes. La coloscopie 6voque le diagnostic et les biopsies le confirment. Le cancer colorectal doit rester l'obsession devant une h6morragie digestive basse ++.
Les causes proctologiques sont abord6es dans le chapitre d6di6 (cf. p.261). On rappelle simplement que les h6morroides internes ou une fissure anale peuvent saigner mais ld encore, il s'agit de rectorragies peu abondantes, le plus souvent chroniques et intermittentes.
Coloscopie : Polype sessile. C/lch6s rep rod u its avec I' a i m a bl e a uto ri sati on du Dr Vahedi.
3 Une coloscopie s'impose n6anmoins afin d'6liminer formellement une pathologie rectocolique sous-jacente, en particulier un cancer.
Remarque : pour des ralsons logistiques, il n'est pas toujours posslb/e de faire une coloscopie en urgence. ll faut alors au moins faire une recto-sigmoidoscopie apres hvement et sous anesth6sie locale (toucher anorectal avec xy Iocai' n e vrsqueuse).
280
5.4. LES CAUSES !NTESTINALES Elles sont 6voqu6es en cas de normalit6 de la coloscopie et de l'endoscopie haute.
5,4,1. Les angiodysplasies du gr6le 1e cause d'h6morragie digestive d'origine intestinale. ll s'agit des m6mes que celles c6lon. M0me terrain et elles peuvent 6tre associ6es d des angiodysplasies coliques.
CLINIQUE . An6mie par carence martiale le plus souvent, sans h6morragie ext6rioris6e. o Parfois rectorragies ++, voire m6l6na (ou les 2 associ6s).
VIDEO.CAPSULE AVANT ENTEROSCOPIE La vid6o-capsule permet :
. Le diagnostic positif avec une bonne sensibilit6 et une bonne sp6cificit6. . Un diagnostic topographique approximatif (6junum ou il6on), mais qui oriente
I'ent6roscopie th6rapeutique (par voie haute ou voie basse).
. En effei, une fois le diagnostic d'angiodysplasie du gr6le 6voqu6 gr6ce aux donn6es
de la VCE, il faut effectuer une ent6roscopie afin de faire I'h6mostase au plasma Argon des l6sions visualis6es
Remarque ; les angiodysplasies s'rhfdgrent dans le cadre plus large des anomalies vasculaires qui recouvrent 1galement les malformations aft4rioverneuses, les tdlangiectasles, /es phl4bectasies... En pratique, ces termes sont souvent confondus, probablement en paftie d cause d'un aspect endoscopique trds proche. Seule I'histologie permet de les diffdrencier de fagon ceftaine et comme on ne les biopsie jamais... Retenez le terme d'angiodysplasie, ce sera trds bien.5.4.2. Les ulc6rations du gr6Ie5.4.3. Les tumeurs du gr6le
281
5.4.4. Le diverticule de Meckel Anomalie cong6nitale correspondant d une persistance partielle du canal omphalo-m6sent6rique. ll est pr6sent chez 2 d 4% des individus, il s'agit d'un diverticule il6al localis6 sur le bord anti-m6sent6rique - d la terminaison de l'artdre m6sent6rique sup6rieure - et qui peut 6tre tapiss6 :
. D'une muqueuse intestinale, il est alors
asymptomatique.
. D'une muqueuse dite h6t6rotopique, notamment
gastrique, d l'origine possible de complications.
3 complications i connaitre +++ : . lnflammation = diverticulite et ses complications propres = tableau pseudo-appendiculaire, voire abcds
ou p6ritonite par perforation.
. lnvagination intestinale aigu6 = occlusion intestinale aigud du gr6le par strangulation . Ulc6ration < peptique > de la muqueuse il6ale avoisinante = h6morragie digestive basse ext6rioris6e rectorragies eV ou m6l6na - ou non = an6mie par carence martiale.
H w
2 remarques : ces complications : . Surviennent pr4f6rentiellement dans /es 2 premidres ann6es de vie, voire dans I'enfance, plus rarement
chez l'adulte jeune.
. Sonl g4ndralement secondaires d une sAcrdtion acide quand le diverticule esf taplss6 d'une muqueuse gastrique. La muqueuse il1ale rdsiste trds mal d I'aciditd et I'ulcdre survient donc sur I'il6on et non pas dans le divefticule.
Diagnostic : . Scintigraphie au techn6tium99m qui objective un foyer anormal de fixation au niveau du gr6le en cas
d'h6t6rotopie gastrique.
. Eventuellement par art6riographie s6lective en cas d'h6morragie abondante.
282
5.4.5. lnvagination lntestinale Aigud. L'invagination intestinale aigud est parfois responsable d'occlusion chez l'adulte avec possiblement une h6morragie digestive. Contrairement d I'enfant, l'invagination est souvent secondaire dans plus de 7Oo/o des cas. Le traitement est donc chirurgical chez I'adulte pour traiter I'occlusion et son 6tiologie.
Les 6tiologies sont des diverticules de Meckel, lymphome, tumeur neuro-endocrine, lipome et fonctionnelle. Chez l'enfant le traitement est m6dical avec un lavement (Cf. Q p6diatrie).
283
6. CONDUITE A TENIR EN PRATIQUE DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE
En cas d'h6mat6se t m6l6na eUou rectorragies, il s'agit forc6ment d'une h6morragie digestive haute endoscopie digestive haute en urgence.
En cas de m6l6na isol6 eUou de rectorragies abondantes, il peut s'agir d'une h6morragie digestive haute ou basse
a
a
Endoscopie digestive haute premidre en urgence. Si normale = coloscopie totale avec il6oscopie (d d6faut, faire au moins une rectosigmoidoscopie).En cas de rectorragies peu abondantes, il s'agit le plus probablement d'une h6morragie digestive basse . Coloscopie totale avec il6oscopie.
284
La conduite i tenir d6pend alors de l'abondance et dIu caractCre persistant ou nfl de I'h6morragie
H6morragie spontan6ment interrompue ou persistante H6morragie persistante et menagante : d faible d6bit :
o ll faut rechercher une cause intestinale. o L'examen de r6f6rence dans cette indication est
la vid6o-capsule endoscopique du gr6le, plus
sensiblesi effectu6e rapidement.
I. SYMPTOMES ET SIGNES CLINIQUES
't0 M6l6nahectonagie
14
4 Douleur abdominale
Emission de sang par la bouche
17 Amaigrissement
II. DONNEES PARACLINIQUES
Bilan endoscopique standard n6qatif
III. PRISE EN CHARGE AIGUE ET CHRONIQUE
238
272
217 Baisse de I'h6moglobine
218
230
SITUATIONS DE DEPART
Diminution du taux de prothrombine (TP)
R6daction de la demande d'examen d'imagerie
231 Demande d'un examen d'imagerie
Demande et pr6paration aux examens endoscopiques (bronchiques, digestifs)
Prescrire et r6aliser une transfusion sanguine
HEMORRAGIE DIGESTIVE
B B
. ll faut effectuer une art6riographie celiom6sent6rique en urgence en vue d'une
embolisation s6lective. . Sinon un angioscanner, pr6c6dant une
embolisation ou un traitement chirurgical.
285
INTRODUCTION La constipation, qui est au mieux d5fini subjectivement par une insatisfaction vis-d-vis de la ddf6cation, est une affection frdquente, qui concernerait environ une personne sur sx - p/us souvenf /es femmes - et dont la pr€valence augmente avecl'69e. S'il est imp6ratif de toujours eliminer une cause de constipation secondaire et en padiculier un cancer colorectal aprds. 50 ans, il faut savoir qu'aucune cause n'est identifiable dans I'immense majorit1 des cas. C'est pour cette raison qu'un traitement d'ilpreuve e.sf /e p/us souve nt recommandd en ldre intention, incluant presque constamment des laxatifs. Dans ceftains cas de constipation r1fractaire, le retentissement sur la qualit6 de vie peut 6tre majeur.
286
1.1. DEF!NITION
CRITERES DE CONSTIPATION SELON ROME !V Association d'au moins 2 sympt6mes, pendant au moins 6 mois et pr6sents dans les 3 derniers mois
. Pr6sence pour au moins 257o des selles :- Selles dures - Efforts de pouss6s - Sensationd'6vacuationincompldte - Sensationd'obstructionanorectale - Maneuvres digitales
. Moins de 3 selles par semaine . Selle molle rare en l'absence de laxatif
287
CIRCONSTANCE
PARTICULIERE
CAUSES DE CONSTIPATION SECONDAIRE (retenir en priorit5 les 6l6ments marqu6s en gras)
OBSTACLE
MEDICAMENTS
MALADIE ENDOCRINIENNE OU
METABOLIQUE
NEUROLOGIE
Cancer colorectal +++ : c'est la premilre cause i envisager devant une constipation r6cente, accompagn6e ou non de rectorragies, d'une AEG, d'ant6c6dents familiaux de cancer colique...
Carcinose p6riton6ale. Stdnose colique non tumorale : post-radique, isch6mique, sigmoidite chronique, compression extrinsdque...
A rechercher syst6matiquement +++ :
. Opiac6s +++.
. Antid6presseurs, surtout les tricycliques. . Neuroleptiques,anticholinergiques. . Anti6pileptiques.
. Sels de fer. . Antiparkinsoniens.
HypothyroiUie ++. Troubles m6taboliques : hypokali6mie, hypercalc6mie. Rarement un diabdte (qui donne plus classiquement une diarrh6e chronique). Mucoviscidose.
Pathologie du systdme nerveux central :
. Maladie de Parkinson.
. Scl6rose en plaques.
AVC.
. Parapl6gies. . Tumeur ou traumatisme m6dullaire Pathologies du systdme nerveux p6riph6rique :
. Neuropathiediab6tique.
. Amylose. o L6sions de la queue-de-cheval.
Alitement prolong6.
Grossesse. Voyages.
Facteurs psychologiques (stress).
CONSTIPATION
1.2. PHYSIOPATHOLOGIE ET ETIOLOGIES Une autre distinction fondamentale doit s'op6rer entre constipation chronique fonctionnelle (ou primitive) et constipation secondaire. La constipation secondaire implique qu'il existe une pathologie organique d l'origine des symptdmes. Elle doit €tre syst6matiquement 6voqu6e et 6limin6e. Le tableau ci-dessous rdsume les principales causes de constipation secondaire.
I Toujours 6voquer un cancer colorectal et le rechercher systrlmatiquement apres 50 ans ++++
La question de la r6alisation d'une coloscopie totale est centrale et essentiellement d6termin6e par l'dge comme nous le verrons plus bas.
288
La constipation chronique fonctionnelle recouvre quant d elle la majorit6 des patients. Elle se subdivise en trois entit6s pas toujours ais6es d d6limiter :
o La constipation a transit normal (normal-transit constipation) qui signifie qu'aucune anomalie colique ni
pelvienne n'a 6t6 identifi6e bien que le patient ressente une constipation (ce qui est contre-intuitif, on le reconnait). ll s'agit du sous-type majoritaire et le chevauchement avec un syndrome de I'intestin irritable d constipation pr6dominante (Sll-C) est fr6quent.. La constipation de transit (slow-transit constipation) Elle est plus rare et est caract6ris6e par une r6duction de I'activit6 motrice colique. E. La constipation terminale (pelvic floor dysfunction) Elle se manifeste g6n6ralement par une difficult6 d
6vacuer les selles (dysch6sie). Les principales causes sont :
- Les troubles de la statique pelvienne (rectocdle, prolapsus total du rectum...) - L'anisme (6galement appel6 asynchronisme abdomino-sphinct6rien ou dyssynergie abdominopelvienne) qui correspond d une contraction paradoxale et inadapt6e de la sangle pubo-rectale et du sphincter externe lors des efforts de pouss6e abdominale (alors que le sphincter devrait au contraire se reldcher pour laisser passer les selles)
- Enfin, la maladie de Hirschsprung est exceptionnelle et se rencontre surtout chez I'enfant
289
2. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle est maintenant bien codifi6e par des recommandations nationales (2018) et internationales ayant adopt6 une approche trds pragmatique.
L'interrogatoire est la 1re 6tape indispensable. ll poursuit 4 objectifs essentiels :
. Confirmer le diagnostic de constipation
. D6pister des signes en faveur d'une constipation secondaire qui motiveraient des examens
compl6mentaires. Les principaux signes d'alarme sont reproduits dans un tableau situ6 plus bas
. Pr6ciser les sympt6mes de la constipation afin de mieux la caract6riser dans l'hypothdse d'une pathologie sp6cifique : inertie colique, troubles de la statique pelvienne, anisme. Les symptOmes les plus pertinents de dysfonction pelvienne sont :
- La sensation de blocage anorectal - La n6cessit6 de maneuvres digitales lors de la d6f6cation - Une sensation d'6vacuation incompldte et des efforts de pouss6e excessifs sont 6galement des
arguments, mais moins sp6cifiques
Appr6cier le retentissement sur la qualit6 de vie
290
SIGNES D'ALARME
. Rectorragies . An6mie
o Perte de poids ou AEG o Constipation s6vdre, persistante, ne r6pondant pas aux traitements . Aggravation r6cente d'une constipation ancienne, sans cause 6vidente, surtout aprds 50 ans . Douleur abdominale signiflcative
r Ant6c6dents familiaux de CCR ou de MlCl.L'examen clinique est complet par principe, mais centr6 sur l'appareil digestif. ll cherche lui aussi d 6liminer une pathologie responsable d'une constipation secondaire. Un examen pelvi-proctologique sera quasiment syst6matique, d'autant plus :
. S'il existe des arguments pour un trouble de statique pelvienne, un anisme, des douleurs anales . En cas de suspicion de complication proctologique de la constipation = pathologie h6morroidaire, fissure
anale, f6calome principalement
291
A l'issue de l'interrogatoire et de l'examen clinique se pose la question des examens compl6mentaires qui peuvent 6tre class6s en deux cat6gories :
. Les examens 6tiologiques cherchent d 6liminer une cause de constipation secondaire :
- d'alarme (cf. Tableau). Bien souvent, il existe d'autres signes qui sont des points d'appel La coloscopie est I'examen cl6 pour exclure un cancer colorectal. Elle sera demand6e en cas de signe
suppl6mentaires
- Les examens biologiques sont parfois justifies en fonction des diagnostics 6voqu6s :
. La TSHus peut 6tre demand6e assez facilement car la constipation peut 6tre I'unique expression
d'une hypothyroidie minime
. Sinon, la glyc6mie d jeun, un h6mogramme, une CRP, une cr6atinin6mie et une calc6mie peuvent
faire partie des examens demand6s au cas par cas
. Les examens sp6cifiques peuvent s'int6grer au bilan paraclinique, mais sauf exception, ils viennent en 2' intention. lls cherchent d pr6ciser le m6canisme d'une constipation r6sistante d un traitement de 1d,u ligne bien conduit. lls permettent ainsi le diagnostic d'une pathologie colique ou pelvienne responsable d'une constipation chronique idiopathique :
- Le temps de transit colique (TTC) est l'examen de r6f6rence pour le diagnostic de constipation d transit lent. ll consiste d quantifier le transit gr6ce d des clich6s radiologiques effectu6s plusieurs jours successifs aprds ingestion de marqueurs radio-opaques (pellets). En pratique, il est rarement demand6
I L'exploration d'une suspicion de dysfonction pelvienne fait appel i deux types d'examens :
- Un anisme ou un trouble plus rare seront 6valu6s par une manom6trie anorectale avec test d'expulsion
au ballonnet
- Un trouble de la statique pelvienne sera au mieux appr6ci6 par une d6f6cographie ou un rectocolpocystogramme (qui explore les deux autres filidres g6nitales et urinaires) ou une d6f6co-lRM, parfois appel6e IRM pelvienne dynamique
- Ces examens sont d6taill6s d la fin du chapitre dans < EN SAVOIR + )
292
3. TRAITEMENTS
3.1. LES REGLES HYGIENO.DIETETIQUES
Leur efficacit6 est variable et semble limit6e : . Les conseils d'aide d la d6f6cation (r6pondre sans d6lai d l'appel de la selle, pr6servation d'une intimit6 sensorielle, limiter les efforts de pouss6e). Le respect d'une p6riodicit6 stable de pr6sentation d la d6f6cation parait cependant pertinent. L'adoption d'une position dite en semr-squatting faciliterait l'exon6ration . Un apport quotidien en eau sup6rieur a 1.500 mL n'a pas d'efficacit6 prouv6e et ne repose sur aucun
rationnel convaincant ; cette mesure n'est donc pas recommand6e
o Une activit6 physique soutenue n'aurait aucun effet b6n6fique non plus sur le transit r L'enrichissement de la ration quotidienne en fibres (usqu'd atteindre la dose d'au moins 25 g par jour) am6liore la consistance des selles et semble r6duire le recours aux laxatifs (les fibres solubles seraient plus b6n6fiques que les fibres insolubles). Dans tous les cas, cet accroissement de la prise de fibres doit 6tre progressif afin de limiter les effets ind6sirables que sont les ballonnements. Cela est d'autant plus vrai si la constipation chronique s'intdgre dans un syndrome de l'intestin irritable. Une eau min6rale riche en magn6sium est 6galement conseill6e.
293
3.2. LES LAXATIFS lls repr6sentent la pierre angulaire du traitement de la constipation chronique.
On distingue les laxatifs oraux dont il existe maintenant 5 cat6gories (osmotiques, mucilages, 6mollients, stimulants, et colonokin6tiques) et les laxatifs locaux (par voie rectale) : suppositoires ou lavements. Parmi les laxatifs oraux, les laxatifs osmotiques et les mucilages sont pr6conis6s en ldre intention selon les recommandations frangaises et europ6ennes. ll est possible de recommander l'association de diff6rentes classes de laxatifs.
294
LES LAXATIFS OSMOTIQUES r lls agissent en attirant I'eau dans la lumidre colique, conduisant d la formation de matidres fdcales plus
molles et plus volumineuses.
. ll en existe deux sous-familles : les sucres non absorbables (lactulose, lactitol, mannitol, sorbitol) et les PEG
(macrogol). Leur profll de tol6rance est globalement bon, surtout pour les PEG
. L'efficacit6 des PEG est sup6rieure i celle du lactulose et ils sont recommand6s en premidre intention
295
LES MUCILAGES Aussi appel6s laxatifs de lest, ce sont des polysaccharides organiques qui agissent en attirant l'eau dans la lumidre colique, contribuant d la formation d'une masse f6cale plus volumineuse et plus souple. lls peuvent 6tre solubles ou insolubles. lls sont parfois d I'origine de ballonnements et peuvent rarement conduire d la formation de bouchons durs. lls sont contre-indiqu6s en cas de st6nose digestive en raison du risque d'occlusion et en cas de f6calome (pour lequel les macrogols d forte dose et les laxatifs par voie locale doivent 6tre pr6f6r6s).
lls peuvent 6tre propos6s en premidre intention et sont particulidrement indiqu6s en cas de dysch6sie lls ne sont pas contre-indiqu6s chez la femme enceinte. Plusieurs sp6cialit6s sont disponibles : psyllium, ispaghul, gomme de sterculia.
296
LES LAXATIFS EMOLLIENTS Egalement appel6s laxatifs lubrifiants, ils agissent en ramollissant les selles. lls sont recommand6s en 2eme intention. lls font l'objet d'un usage important en autom6dication, notamment chez le sujet 696 mais leurs effets ind6sirables doivent 6tre connus : suintement anal (so/rng), malabsorption possible des vitamines liposolubles et de certains m6dicaments en cas d'utilisation prolong6e, pneumopathie dite < lipoide > secondaire d une inhalation du traitement. Cette complication rare mais grave justifie une grande prudence d'usage chez les patients d risque de fausse route.
Ld encore, de nombreuses sp6cialit6s existent: Lansolil@, huile de paraffine...
297
LES LAXATIFS STIMULANTS Autrefois qualifi6s du terme p6joratif de laxatifs irritants, ils ont une dciuble action motrice et s6cr6toire. lls sont trds nombreux en pharmacie et beaucoup ne sont pas rembours6s. lls sont largement consomm6s, surtout car accessibles sans ordonnance. Leur efficacit6 contre placebo dans la constipation chronique idiopathique est bien d6montr6e, Un exemple est le bisacodyl, qui est d'ailleurs autoris6 pendant la grossesse.
En pratique, les effets ind6sirables possibles sont indiscutables mais rares : troubles hydro6lectrolytiques (hypokali6mie, hypocalc6mie, hypomagn6s6mie), plus rarement osteo-arthropathie, voire colite h6morragique (s6ne) ou m6me insuffisance cardiaque ont 6t6 rapport6s suite d des usages prolongds, voire pathologiques (maladie des laxatifs). Leurs effets ind6sirables d court terme sont mineurs (dianh6e)
La c6ldbre m6lanose colique est plut6t un marqueur d'impr6gnation qu'un effet ind6sirable (pas d'impact clinique). Pourtant, un usage raisonn6 semble possible et les recommandations frangaises sont pragmatiques : les laxatifs stimulants sont propos6s en deuxidme intention aprds les laxatifs osmotiques et les laxatifs de lest, ou en recours chez les patients n'ayant pas eu de selles depuis plusieurs jours
298
3.3. LES NOUVEAUX TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES De nouvelles classes th6rapeutiques ont 6t6 d6velopp6es assez r6cemment. Elles correspondent d des traitements dits pharmacologiques de la constipation, les laxatifs n'6tant pas consid6r6s comme des mddicaments au sens strict. Ces mol6cules ont des modes d'action variables : effet ent6rokin6tique, action s6cr6toire colique, antagonisme opioide, inhibition de la r6absorption des acides biliaires.
299
3.4. LA REEDUCATTON PERTNEALE (OU ANoPERTNEALE) La r66ducation p6rin6ale cherche i am6liorer la coordination des muscles abdominaux et anorectaux. Elle doit 6tre id6alement pr6ced6e d'une manom6trie anorectale pour pr6ciser les m6canismes des symptOmes. Plusieurs techniques existent, mais la m6thode par biofeedback est la plus efficace. Elle est recommand6e comme pilier du traitement des patients ayant une constipation chronique avec anisme r6sistant aux rdgles hygi6no-di6t6tiques et aux laxatifs.
300
3.5. LES IRRIGATIONS TRANS.ANALES Elles sont recommand6es chez les patients ayant une incontinence associ6e i une constipation en lien avec une pathologie neurologique, ou en 2c'" intention chez les patients ayant une constipation isol6e d'origine neurologique.
3.6. LA CHIRURGIE Plusieurs options sont possibles, mais il faut souligner d'embl6e qu'd I'exception de la chirurgie des troubles de la statique pelvienne, toutes les m6thodes d6crites ci-dessous restent tres rarement employdes en pratique clinique.
301
FECALOME Cette complication est d connaitre. ll correspond d une accumulation de selles d6shydrat6es stagnant dans le rectum, ou plus rarement dans le c6lon. ll touche typiquement le sujet 696, alit6 ou en institution, constip6 de base, trait6 par psychotropes ralentissant le transit (antid6presseurs tricycliques, neuroleptiques...).
] En cas de f6calome ) les causes sont le plus souvent intriqu6es +++ ] lmportance des mesures preventives +++
CL!NIQUE Si la syphilis est d6crite comme la grande simulatrice, le f6calome peut 6tre consid6r6 comme un grand simulateur:
. Constipation bien s0r, voire occlusion.
. Pesanteurs eVou douleurs anales. . Fausse diarrh6e eUou incontinence f6cale. . Dysurie, voire r6tention aigu6 d'urines (reflexes). r Syndromeconfusionnel.
. Ulcdre stercoral t saignement ou perforation colique. o Plus rarement: tachycardie, troubles du rythme, polypnde.
DIAGNOSTIC o Palpation abdominale qui peut percevoir une masse en FIG' . Toucher rectal en cas de f6calome rectal : pergoit un bloc de selles < pierreux >' o TDM abdominale en cas de f6calome colique.
TRAITEMENT
o Lavements 6vacuateurs + 6vacuation digitale' o En cas d'6chec = PEG par voie orale'
r Exceptionnellement = traitement chirurgical (morbidit6 et mortalit6 6lev6es).
4.2. COMPLICATIONS PROCTOLOGIQUES
o Fissure anale (cf. P.272)
o Pathologie h6morroidaire (cf. p. 261) . Prolapsus rectal (cf. P.264)
302
5. SYNTHESE SUR LA STR/ATEGIE DE PRISE EN CHARGE GLOBALE Elle est bien codifi6e gr6ce aux recommandations frangaises et europ6ennes. Un algorithme trds simple vous est propos6 plus bas.
Une fois le diagnostic de constipation retenu, il faut imp6rativement exclure une constipation secondaire' Cette 6tape a 6te abord6e plus haut. L'interrogatoire et I'examen clinique peuvent suffire dans une majorit6 de cas du sujet jeune. La coloscopie est n6cessaire i partir de 50 ans pour 6liminer un cancer colorectal' Un bilan biologique plus ou moins 6largi peut 6clairer l'enquete etiologique en fonction des signes d'orientation'
Lorsqu,une cause de constipation secondaire a 6t6 6cart6e, il s'agit donc d'une constipation chronique idiopathique et la caract6risation du sous-type de constipation est essentielle, ce qui passe par un recueil pr6cis des symptomes'll faudra 6galement par principe d6terminer s'il s'agit d'une constipation fonctionnelle ou int6gr6e d un Sll et donc rechercher des signes associ6s : douleurs abdominales, ballonnements.
Dans tous les cas, il est recommand6 comme premidre approche th6rapeutique d'associer les mesures hygi6nodi6t6tiques aux laxatifs. Les laxatifs de 1d'" intention seront les laxatifs osmotiques de type PEG ou les mucilages.
En cas d'6chec, le recours aux laxatifs 6mollients, voire stimulants sera n6cessaire avec les pr6cautions d'usage d6taill6es plus haut.
Ce n'est qu'en cas d'inefficacit6 de ces laxatifs de seconde ligne que les traitements pharmacologiques seront indiqu6s, seul le Resolor@ etant actuellement disponible en France.
En cas de nouvel 6chec, des explorations compl6mentaires sp6cifiques seront n6cessaires pour caract6riser la constipation et ses m6canismes : temps de transit colique, manom6trie anorectale avec test d'expulsion au ballonnet, voire examens d'imagerie pelvienne (def6cographie ou recto-colpocystogramme ou def6co-lRM).
La conduite d tenir d6pend ensuite des anomalies ou de I'absence d'anomalie mises en 6vidence sur les explorations sp6cialis6es :
o En cas de constipation de transit document6e formellement, il faut s'acharner sur le traitement m6dical,
mais, en cas d'inefficacit6 confirm6e, toutes les options sont envisageables : biofeedback, stimulation des racines sacr6es (qui n'est th6oriquement pas autoris6e en France dans cette indication) voire chirurgie colique dans les cas trds s6lectionn6s
. En cas d'anisme, la r66ducation p6rin6ale par biofeedback reste le traitement de choix aprds 6chec du
traitement m6dical
. En cas de trouble de la statique pelvienne, un traitement chirurgical peut 6tre propos6 mais aprds 6chec
des laxatifs et de la r66ducation p6rin6ale.
303
CLASSIFICATION DE ROME IV DES TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX
. Douleur abdominale r6cidivante (> 1 jour/semaine en moyenne au cours des 3 derniers
mois) depuis au moins 6 mois, pr6sentant deux des trois caract6ristiques suivantes : - Liee d la d6f6cation
- Modification de la consistance des selles - Modification de la fr6quence des selles
. Selon le profil s6miologique, on distingue 4 sous-types de Sll :
- Sll d constipation pr6dominante (Sll-C) : selles dures 2 25oh des cas et selles molles
ou liquides < 25% des cas
- Sll d diarrh6e pr6dominante (Sll-D) : selles molles ou liquides > 25% des cas et
selles dures < 25% des cas
- Sll mixte (Sll-M) : selles dures > 25o/o des cas et selles molles ou liquides 225o/o des
cas
- Sll inclass6 : critdres diagnostiques de Sll, mais dont le transit ne correspond d aucun
des 3 sous-tvoes ci-dessus.
Ballonnement fonctionnel
Sensation de ballonnements ou de distension abdominale r6cidivantes, sans que soient pr6sents les critdres complets du Sll
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CLASSIFICATION DE ROME IV DES TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX
TROUBLES INTESTINAUX FONCTIONNELS NON
SPECIFIES
Dirhee fonctionnelle
Selles de consistance molle ou liquide dans plus de 25 o/o des d6f6cations Sans autre critdre du syndrome de l'intestin irritable (= pas de douleur pr6dominante, ni ballonnements invalidants)
constipation fontionelle
Pr6sence de 2 ou plus des symptOmes suivants :
. Fr6quence des selles < 3/semaine
. Selles dures > 25Yo des tentatives de d6f6cation . Efforts de pouss6e > 25o/o des tentatives de d6f6cation . Sensation d'6vacuation incompldte > 25o/o des tentatives de d6f6cation . Sensation d'obstruction ou de blocage anorectal > 25% des tentatives de d6f6cation . Man@uvres digitales pour faciliter I'expulsion des selles > 25%o des tentatives de
d6f6cation
Selles liquides rares ou absentes en l'absence de laxatifs Critdres insuffisants pour un syndrome de I'intestin irritable
Troubles intestinaux fonctionnels non specifue
Autres sympt6mes intestinaux (gaz, douleurs atypiques) n'entrant pas dans les cadres pr6c6dents
Constipation induite par les opioïdes
Critdres similaires d la constipation fonctionnelle, mais nouvellement apparus ou aggrav6s suite d I'initiation, I'augmentation ou un changement de traitement opioide
Une fois le diagnostic de TFI retenu, le traitement sera essenfiellement symptomatique.
305
2. CLINIQUE ] Les TFl, et a fortiori le Sll, ne sont pas un diagnostic d'6limination +++
INTERROGATOIRE Terrain : femme ++ d'6ge jeune ou moyen, fr6quence accrue des troubles anxiod6pressifs. Symptomatologie souvent riche associant une triade classique, mais pas toujours complite :
. Douleurs abdominales (indispensables au diagnostic de Sll)
A type de spasme, volontiers soulag6es par l'6mission des selles Sidge : fosse iliaque gauche ++, parfois fosse iliaque droite ou le long du cadre colique, pouvant Ctre diffuses
Migratrices NB : contrairement d une id6e trds rdpandue, I'horaire nocturne des douleurs n'esfpas forcdment un signe d'alarme.
. Ballonnementsabdominauxsouventpostprandiaux
. Troubles du transit :
Constipation
Diarrh6e, le plus souvent motrice Alternance diarrh6e-constipation (il s'agit souvent d'une fausse diarrh6e de constipation) NB : la prdsence de mucus (ou glaires) dans /es se//es peut faire paiie du tableau clinique des TFl, n1anmoins elle doit faire 6voquer une tumeur villeuse colorectale.
Diminution voire disparition des sympt6mes pendant les p6riodes de repos et de vacances, et augmentation pendant les p6riodes de stress.
Sympt6mes associ6s fr6quents :
. Digestifs : dyspepsie ++
. Extradigestifs : syndrome de fatigue chronique, fibromyalgie, c6phal6es, lombalgies chroniques, signes
fonctionnels urinaires (cystite interstitielle ou syndrome de la vessie douloureuse), dyspareunie
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RECHERCHE DE SIGNES D'ALARME ll est difficile de d6finir les < vrais > signes d'alarme au cours des symptOmes de TFl. En effet, de nombreux signes ont 6t6 6voqu6s dans le pass6 comme 6tant de suppos6s signes d'alarme, mais ont 6t6 remis en cause par des 6tudes 6pid6miologiques.
ll semble actuellement que les 3 signes d'alarme les plus pertinents soient:
o L'6ge > 50 ans
o La pr6sence de sang dans les selles, anomalie de l'examen Clinique o Une diarrh5e
Toutefois, il ne faut pas compldtement m6connaitre les < anciens > signes d'alarme qui doivent aussi faire soulever B la question des examens compl6mentaires, m6me s'ils paraissent moins sp6cifiques : qfr H o Alt6ration de l'6tat g6n6ral ou amaigrissement . Ant6c6dents familiaux de cancer colorectal, surtout avant l'dge de 65 ans (fi^ R . SymptOmes d'apparition recente ou r6cemment modifies
Z . R6sistance au traitement
u
2
Et bien s0r, tout argument pour une pathologie organique : masse abdominale, syndrome inflammatoire biologique, g an6mie...
307
EXAMEN PHYSIQUE Souvent pauvre ++, contrastant avec la richesse de l'interrogatoire' Recherche d'un amaigrissement ++ (peser le patient !), palpation des aires ganglionnaires (rechercher une ad6nopathie de Troisier).
Si troubles du transit : palpation de la thyroide de principe. Peut retrouver :
. Un m6t6orisme abdominal, non spdciflque . Une douleur d la palpation de la fosse iliaque gauche, palpation d'une < corde > sigmoidienne (c'est-ddire que le c6lon sigmoide est palpable)
o Parfois une douleur d la palpation abdominale le long du cadre colique
Toucher rectal et examen proctologique syst6matiques en cas de sang dans les selles ou de doute sur une tumeur colorectale ou une MlCl : recherche de sang, de tumeur du rectum, pr6sence de selles dans l'ampoule rectale en dehors d'une envie d'aller d la selle 6voquant une dysch6sie.
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3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les examens compl6mentaires sont normaux chez les patients atteints de TFl. ll n'existe pas d'examen compl6mentaire biologique ou autre posant directement le diagnostic positif de TFl.
La prescription d'examens compl6mentaires n'est pas syst6matique devant un tableau typique de TFI sans signe d'alarme.
Une crainte majeure reste le cancer colorectal, mais la pertinence de cette crainte d6pend notamment de l'6ge et du contexte.
Enfin, vous trouverez un peu plus bas un encadr6 sur le dosage des anticorps de la maladie celiaque, car il est reconnu qu'un tableau de TFI peut r6v6ler une maladie celiaque.
Cependant, un dossier d'iECN sur une maladie celiaque revel6e par un tableau de TFI semble peu < tombable > ... ll vaut mieux retenir que la maladie celiaque esf /e p/us classiquement - m€me si pas /e plus fr6quemment une cause de diarrhee chronique avec malabsorption.
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coLoscoPrE C'est le 'ter examen compl6mentaire auquel il faut penser devant un tableau de TFl. Elle doit 6tre r6alis6e seulement en pr6sence de certains 6l6ments (signes d'alarmes)
. Age > 50 ans
o Rectorragies aprds 40 ans (m6me en cas de pathologie h6morroidaire 6vidente) ou surtout pr6sence de
sang dans les selles quel que soit l'6ge
r Diarrh6epr6dominante o ATCD familiaux de cancer colorectal ou de polypes avant 65 ans o Alt6ration de l'6tat g6n6ral avec amaigrissements inexpliqu6s
o Eventuellement en cas de sympt6mes d'apparition r6cente ou r6cemment modifi6s . Arguments pour une organicit6 : an6mie, masse abdominale, syndrome inflammatoire, etc. . Biopsies coliques 6tag6es si diarrh6e (recherche d'une colite microscopique)
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EXAMENS BIOLOGIQUES Dosage de la TSHus si diarrh6e ou constipation. Si diarrh6e chronique associ6e aux autres sympt6mes de TFI (cf. chapitre < Diarrh6e chronique > p. 179) : NFS-plaquettes, TP, CRP, ionogramme sanguin, calc6mie, glyc6mie d jeun, ur6e, cr6atinine, 6lectrophordse des protides, ferritin6mie, albumin6mie, cholest6rol6mie
S6rologies VIH 1 et 2, avec accord oral du patient Calprotectine f6cale en cas de diarrh6e (voire d'alternance diarrh6e-constipation) : 6lev6e, elle oriente vers une maladie inflammatoire, normale, elle l'6limine pratiquement (bonne sensibilit6 et sp6cificit6). Malheureusement non rembours6e en France.
Pas d'indication i effectuer une coproculture ++ chez le patient immunocomp6tent Examen parasitologique des selles si diarrh6e chroniqueANTICORPS DE LA MALADIE CGLIAQUE Plusieurs travaux ont observd une pr6valence augment6e de la maladie cceliaque chez les patients ayant un tableau de TFI (ou surtout de Sll) selon les critdres de Rome par rapport aux sujets normaux (5% vs 1%). En cas de Sll-Diarrh6e : dosage de lgA anti transglutaminase
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AUTRES EXAMENS Guid6s par la symptomatologie l o Echographie abdominale si douleurs de type biliaire ou pancr6atique associ6es . Endoscopie digestive haute si dyspepsie associ6e avec signes d'alarme Attention : ne pas multiplier les examens compl6mentaires inutiles !!
Pas d'exploration compl6mentaire syst6matique devant un tableau de TFI typique sans signes d'alarme chez un patient jeune
] Attention: ll arrive souvent que les explorations compl6mentaires effectu6es chez un patient souffrant de TFI retrouvent des anomalies fr6quentes/banales : lithiase v6siculaire d l'6chographie abdominale, kyste ovarien d l'6chographie pelvienne, diverticules d la coloscopie...
t Ces anomalies n'expliquent oas le tableau clinique tvpique de TFI ! ll ne faut pas proposer une chol6cystectomie d un malade qui se plaint de ballonnements et de douleurs soulag6es par les gaz sous pr6texte que l'6chographie a retrouv6 une lithiase v6siculaire...
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4. EVOLUTION
L'6volution est le plus souvent chronique et intermittente : p6riodes de crise souvent d6clench6es par le stress, alternant avec des p6riodes d'accalmie volontiers pendant les p6riodes de vacances et de repos. Plus de 2/3 des patients semblent sujets d des sympt6mes persistant plusieurs ann6es aprds le d6but du Sll.
ll faut donc 6viter de r6p6ter les explorations compl6mentaires dans ce contexte d'affection chronique !! En revanche, toute modification franche de la symptomatologie doit alerter le clinicien et faire reposer la question des examens compl6mentaires.
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5. TRAITEMENT
L'h6t6rog6n6it6 des TFI (et m€me du Sll) rend difficile la proposition d'un algorithme g6n6ral. Le traitement cherche avant tout i soulager les douleurs et i corriger les troubles du transit. La relation m6decin-malade est importante car il s'agit d'une maladie chronique. Les traitements compl6mentaires (psychoth6rapie, hypnose) ont une place chez certains patients. Globalement, le traitement n'est souvent pas tres satisfaisant car seulement partiellement efficace.
RELATION MEDECIN-MALADE consultation de suivi d'une pathologie chronique 1) Ecouter : ne pas minimiser la plainte du malade sous pretexte qu'il s'agit d'une pathologie fonctionnelle, identifier d l'interrogatoire les facteurs favorisant les pouss6es douloureuses, adopter une posture d'6coute active 2) Expliquer : prendre le temps d'expliquer au malade que la cause pr6cise des troubles est encore mal connue, qu'il s'agit d'une affection chronique 6voluant par crises avec des p6riodes d'accalmie
3) Rassurer le patient sur I'absence de pathologie organique grave sous-jacente, sur I'existence d'un 6ventail
th6rapeutique pouvant soulager ses sympt6mes
Une attitude empathique a montr6 dans plusieurs 6tudes une efficacit6 sur la satisfaction des patients la r6duction du nombre de consultations
QUELS CONSEILS DIETETIQUES ? Question centrale mais difficile, pour laquelle i! n'est pas possible de donner une r6ponse unique En cas de constipation, il est habituel de recommander I'enrichissement de la ration quotidienne en fibres. Toutefois, de nombreux patients constatent une aggravation des ballonnements li6e d certaines fibres dites insolubles. Ce conseil ne doit donc pas Ctre trop rigide.Les r6gimes d'exclusion sont souvent peu utiles, d l'exception, en cas de Sll avec ballonnements ou diarrh6e, d'un r6gime dit sans FODMAP. Les FODMAP sont un acronyme anglais d6signant certains hydrates de carbone pr6sents dans l'alimentation (oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, polyols). Deux m6canismes peuvent expliquer la mauvaise tol6rance des FODMAP : leur effet osmotique (qui provoque une distension) et le fait qu'ils soient ferment6s par les bact6ries coliques (production de gaz). Plusieurs essais randomis6s ont sugg6r6 une efficacit6 mod6r6e d'un r6gime pauvre (ou sans) en FODMAP chez des patients ayant un Sll.
Dans de rares cas, il est possible de proposer l'6viction ponctuelle d'un aliment si celui-ci est associ6 de fagon st6r6otyp6e et reproductible d une exacerbation des sympt6mes
Dans tous les cas, l'efficacit6 des mesures di6t6tiques est au mieux modeste et ne dispense le plus souvent pas d'un traitement m6dicamenteux
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TRAITEMENT DE LA DOULEUR 1) Principalement par antispasmodiques +++ et les argiles ++ (ou pansements intestinaux) Pr6f6rer les antispasmodiques musculotropes (inhibent la contraction musculaire lisse) :
o Chlorhydrate de m6b6v6rine : Duspatalin@
. Phloroglucinol : Spasfon@ . Citrate d'alv6rine : M6t6ospasmyl@ . Bromure de pinav6rium : Dicetel@ o Trim6butine : D6bridaP
Eviter les antispasmodiques anticholinergiques (Visc6ralgine@, Buscopan@) en raison de leurs effets secondaires: tachycardie, risque de glaucome, s6cheresse buccale et oculaire...
Les argiles : montmorillonite beidellitique = retenir le nom commercial (plus facile) Bedelix@ 2) Savoir penser aussi aux antid6presseurs, d la fois actifs sur l'hypersensibilit6 visc6rale et sur les troubles
thymiques 6ventuels :
o Les antid6presseurs tricycliques i faible dose semblent les plus efficaces, surtout indiqu6s chez les
patients ayant des TFI avec diarrh6e pr6dominante
. Les inhibiteurs de la recapture de la s6rotonine (lRS) sont d'efficacit6 incertaine 3) Sont d l'6tude les traitements probiotiques (bactdries att6nu6es ou produits bact6riens) dont l'efficacit6 n'est pas
encore bien d6montr6e
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TRAITEMENT DES TROUBLES DU TRANSIT Constipation :cf. p. 155:
. Ne pas oublier les mesures hygieno-diet6tiques, avec les r6serves 6mises plus haut . Pr6f6rer les laxatifs osmotiques (le recours aux mucilages est possible, mais augmente souvent les
ballonnements)
o Les laxatifs < irritants > (ou stimulants) sont d pr6f6rer en deuxidme intention seulement (ils sont parfois
mal tol6r6s)
Diarrh6e : ralentisseurs du transit (lop6ramide : lmodium@), voire colestyramine (Questran@; en cas d'6chec car la diarrh6e est parfois due d une malabsorption des acides biliaires.
Alternance diarrh6e-constipation : le plus souvent, il s'agit d'une fausse diarrh6e de constipation = i traiter comme une constipation.
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TRAITEMENT DES BALLONNEMENTS Eviter les boissons gazeuses et les aliments fermentescibles (haricots, choux), les < faux sucres ). Les m6dicaments adsorbants sont parfois efficaces d fortes doses :
. Charbon : Charbon Belloc@ . Argiles : Bed6lixo
Attention : ils peuvent diminuer I'absorption des autres m6dicaments et doivent Otre pris i un autre moment que ceux-ci. lls peuvent 6galement entrainer une constipation.
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1. COMPLICATIONS DES VOMISSEMENTS
3 types de complications :
. Troubleshydro-6lectrolytiques . Complicationsm6caniques . Complicationsrespiratoires
Mn6mo = IRM = lons, Respiratoire, M6canique !!TROUBLE HYDRO-ELECTROLYTIQUE Surviennent si les vomissements sont r6p6t6s, ou sur terrain fragile (6ges extr6mes de la vie, diabdte, insuffisance r6nale chronique) :
o Alcalosem6tabolique. . Hypokali6mie,hypochlor6mie. . D6shydratation extracellulaire avec insuffisance r6nalefonctionnelle.
COMPLICATION MECANIQUE Syndrome de Mallory-Weiss :
. D6chirure longitudinale de la muqueuse du cardia, pouvant 6tre responsable d'une h6morragie digestive
haute (cf. QS). Complique des vomissements r6p6t6s.
o Clinique : vomissements r6pet6s alimentaires ou bilieux PUIS hematemdse d'abondance variable. . Diagnostic par endoscopie digestive haute (qui sera pratiqu6e devant I'h6mat6mdse) : montre une ulc6ration lin6aire situ6e au niveau de la jonction eso-gastrique, avec parfois un saignement actif ou un caillot.COMPLICATION RESPI RATOIRE Pneumopathie d'inhalation, du lobe moyen ou lobe inf6rieur droit (la bronche souche droite est plus verticale que H la gauche et la gravit6 fait le reste).
fr Favoris6e par les troubles de conscience, les troubles de d6glutition (ATCD de chirurgie ORL, d'AVC).
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2.1. CAUSES DE VOMISSEMENTS AIGUS Les causes digestives sont les plus fr6quentes : les signes d'accompagnement permettent d'orienter le diagnostic, notamment d'identifier un syndrome occlusif ou une urgence abdominale m6dico-chirurgicale. N6anmoins, le plus souvent, le diagnostic est assez trivial car les vomissements aigus sont dus d une cause non grave et facile d identifier : gastro-ent6rite aigu6, ou un excds alimentaire.
Parmi les Gruses extra-digestives, il faut particulidrement rechercher une cause neurologique (syndrome m6ning6). Enfin, il faut toujours 6voquer une cause m6dicamenteuse, et bien sOr toujours 6voquer une grossesse chez la femme en 6ge de procr6er.
2.1.1. Causes digestives Elles sont nombreuses et trds vari6es : Syndrome occlusif (lorsque le sidge de I'occlusion est haut, l'arr6t des mati6res et des gaz peut etre retard6 par rapport i l'apparition des vomissements).
Toute urgence abdominale m6dico-chirurgicale peut s'accompagner de vomissements :
r Chol6cystiteaigud,angiocholite
P6ritonite . Pancr6atite aigu6 ' Appendicite
. Colique h6patique . H6patite aigu6
. Ulciregastro-duod6na!.
Trds souvent, les vomissements aigus sont dus d une gastro-ent6rite aigud ou une toxi-infection alimentaire. Une fidvre et une diarrh6e sont fr6quemment associ6es, l'6volution est spontan6ment favorable en quelques heures, voire quelques jours.
2.1.2. Causes extra-digestives NEUROLOGIQUES
. Syndrome m6ning6 : m6ningite, h6morragie m6ning6e . Traumatisme cr6nien, migraine
. Tumeur c6r6braleMEDICAMENTS TOXIQUES
. Chimioth6rapie,radiotherapie . Opiac6s
o Surdosage en digitaliques + + . AlNS,antibiotiques...
. Alcool : intoxication aigu6 . lntoxication au monoxyde de carbone A part : les vomissements aprds anesth6sie g6n6rale.
ORL
. Vertiges o Syndrome vestibulo-labyrinthique ou < mal des transports >
AUTRES
. Colique n6phr6tique, py6lon6phrite . Glaucome aigu par fermeture de I'angle o Causes endocriniennes : acidoc6tose diab6tique, insuffisance surr6nale aiguO . lnfarctus du myocarde inf6rieur
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2.2. CAUSES DE VOMISSEMENTS CHRONIQUES En premier !ieu, toujours penser i une grossesse chez la femme en 6ge de procr6er. llfaut 6galement encore 6voquer syst6matiquement une cause m6dicamenteuse (cf. causes de vomissements aigus).
Les causes de vomissements chroniques sont principalement digestives : st6noses digestives, maladies motrices gastro-intestinales (gastropar6sie, pseudo-occlusion intestinale chronique). Parmi les causes non digestives, penser d l'hypertension intracrdnienne. En dernier lieu, on retiendra les vomissements de cause psychiatrique.
2.2.1. Grossesse
Les vomissements sont fr6quents au 1er trimestre de grossesse. Des vomissements survenant au 3ime trimestre de grossesse doivent faire 6voquer une pr64clampsie ou une st6atose aigud gravidique.
2.2.2. Causes d i gestives 2.2.2.1. St6noses digestives Les vomissements sont post-prandiaux et d'autant plus tardifs que I'obstacle est distal.
STENOSE GASTRO.DUODENALE
. Cancer de I'estomac (cf. p. 91) ad6nocarcinome, lymphome, tumeur stromale) r St6nosepyloro-duod6naled'origineulc6reuse
. Maladie de Crohn ou tuberculose de localisation duod6nale
STENOSE DU GRELE
r St6nose inflammatoire du gr6le (maladie de Crohn, tuberculose) . Cancer du gr6le (ad6nocarcinome, lymphome, carcinoiUe)STENOSE PAR COMPRESSION EXTRINSEQUE
. Compression gastrique ou duod6nale extrinsdque
pancr6as envahissant 1" 2dme duod6num)
. Carcinose p6riton6ale + +Les l6sions coliques st6nosantes se manifestent par des troubles du transit puis un syndrome occlusif avec arr6t pr6coce des matidres et des gaz et vomissements tardifs.2.2.2.2. Maladies motrices gastro-intestinales
VOMISSEMENTS
GASTROPARESIE
. Ralentissement de la vidange gastrique, sans obstacle. . Causes : diabdte et s6quelles de chirurgie gastrique (gastrectomie partielle, vagotomie tronculaire, DPC)
++, plus rarement scl6rodermie, amylose.2.2.3. Causes extra-digestives
. Neurologiques:hypertensionintracr6nienne . Psychiatriques : vomissements provoqu6s dans le cadre de troubles du comportement alimentaire,
vomissements psychogdnes ) diagnostic d'6limination !!
321
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
3.1. INTERROGATOIRE ll doit porter sur les caract6ristiques des vomissements :
. Aigus ou chroniques ?
. Nature : alimentaires ou bilieux, f6caloides (orientent vers une occlusion), sanglants... . En jet, sans effort de vomissement ? => hypertension intracr6nienne ++
. Horaire post-prandial : des vomissements post-prandiaux tardifs 6voquent une st6nose duod6nale ou du gr6le.
Pour l'orientation 6tiologique :
. Date de dernidres rdgles, m6dicaments r ATCD r6cent de traumatisme crAnien, signes neurologiques associ6s r Diabdte,lntoxicationalcoolique
. ATCD de cancer (carcinose p6riton6ale ?)
322
3.2. EXAMEN CLINIQUE RETENTISSEMENT
. Terrain : sujet 696, diab6tique, insuffisance r6nale chronique ) risque de Tbl hydro-6lectrolytiques . Signes de d6shydratation : pli cutan6, poids ++, soif, pouls et pression art6rielle
S!GNES ASSOCIES Le patient (ou son entourage) se plaint-il de :
. Fidvre ?
. Syndrome confusionnel, c6phal6es ? . Douleurs abdominales ?
EXAMEN CLINIQUE
. Rechercher un syndrome m6ning6, des signes de localisation neurologique r Syndrome occlusif : touchers pelviens, orifices herniaires (cf. aS)Ainsi, au terme de I'interrogatoire et de l'examen clinique, on s'orientera vers un diagnostic et on prescrira les examens compl6mentaires appropri6s :
. Suspicion de grossesse : dosage de B-hCG o Syndrome occlusif : TDM abdominale
o Hypertension intracr6nienne : TDM c6r6brale . Suspicion de st6nose gastro-duod6nale : EOGD et TOGD . Suspicion de st6nose du gr€le : TDM abdominale, ent6ro-scanner ou ent6ro-lRM en I'absence de
syndrome occlusif
323
4. TRAITEMENT
4.1. TRAITEMENT DE LA CAUSE +++
4.2. HOSPITALISATION si :
o D6shydratation, troubles hydro-6lectrolytiques et prise orale impossible . Terrain fragile : diabdte, insuffisance r6nale chronique, 6ges extr6mes de la vie : risque de troubles hydro6lecholytiques et d'insuffisance r6nale + +
3 Ng : chez le patient diab6tique, lorsque les vomissements emp6chent toute prise orale, il
existe un risque d'hypoglyc6mie ou d'acidoc6tose ) indication i une hospitalisation Correction des troubles hydro-6lectrolytiques par perfusion lV, selon le iono sanguin.
J Attention !! Ne pas oublier le relais sous forme injectable des m6dicaments indispensables :
Par exemple, chez un patient ayant une valve cardiaque m6canique ou une AC/FA, le relais des AVK par h6parine
324
4.3. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE PAR ANTI.EMETIQUES
PROKINETIQUE Primp6ran@ (m6toclopramide) : 1 comprim6 3 fois par jour. C'est un neuroleptique < cach6 >. Contre-indications : maladie de Parkinson, hyper-prolactin6mie
N'est pas contre-indiqu6 pendant la grossesse +++ Motilium@ (domp6ridone) : 1 comprim6 3 fois par jour
Pour les troubles de la vidange gastrique : 6rythromycine par voie intraveineuse lente (sinon = risgues troubles du fihme)
NEUROLEPTIQUE PHENO-THIAZIDIQUES Ex : Vogaldne@, Plitican@ lls ont un effet anticholinergiques. Contre-indiqu6 si glaucome aigu, hypertrophie b6nigne de la prostate.
SETRON Action centrale, antagonistes des r6cepteurs 5-HT3 de la s6rotonine ordonnance sp6ciale +++. Pour les vomissements post-chimioth6rapie et radioth6rapie.
O ANTI.HISTAMINIQUE H1 <9
H lndiqu6s dans le < mal des transports >. fr Ex. : Dramamine@, Nautamine@, 1 comprim6 avant le d6part.
325
INTRODUCTION La pancrdatite chronique esf une affection chronique caractdrisde par une inflammation puis une destruction du parenchyme pancrdatique, avec perle des fonctions exocrine et endocrine de la glande.
Dans la grande majorite des cas, e//e est due d I'alcoo, ef esl assocl6e d la pr4sence de calcifications du parenchyme pancrdatique : on parle de pancrdatite chronique calcifiante. Les aufres causes sonf p lus rares ; il faudra surtout se mdfier des pancr6a- tites chroniques en amont d'un obstacle tumoral.
L'histoire naturelle de la pancr6atite chronique 6volue en trois phases : d'abord une phase oit les douleurs pr6dominent, puis une phase oit la douleur diminue et od des complications mAcaniques (pseudo-kysfes, compression biliaire) sont frequentes, et enfin une phase non douloureuse, oi surviennent l'insuffisance pan crdatiq u e exocri ne et en docri ne.
L'6l6ment cl6 de la prise en charge de la pancrdatite chronique est /e sevrage alcoolique. Enfin, il ne faut pas oublier de d6pister au cours du sulvi /es autres complications de l'intoxication alcoolique.
326
1. PHYSIOPATHOLOGIE
1.1. PHYSIOLOGIE DU PANCREAS NORMAL Le pancr6as est une glande exocrine et endocrine.
None
lncidence, sex ratio
La pancr6atite aigud et les principales
pancr6atite chronique
Les principaux examens et les r6sultats en faveur d'une pancr6atite chronique d'une pancr6atite chronique Evolution pronostic Con6lation entre les manifestations cliniques et
pancr6atite chronique radioloqiques au cours de l'6volution
Prise en charge Connaitre les principes de la prise en charge de la
pancr6atite chronique I'insuffisance exocrine, endocrine
et du sevrage alcoolo tabaqique
None
Le pancr6as exocrine comprend les acini, qui s6crdtent les enzymes n6cessaires d la digestion, et les canaux pancr6atiques qui drainent la s6cr6tion pancrdatique vers le duodenum. Les canaux pancr6atiques sont compos6s du canal principal ou canal de Wirsung et des canaux secondaires.
Composition des s6cr6tions pancr6atiques :
. Enzymes lipolytiques : principalement la lipase. . Amylase, enzyme glycolytique.
. Enzymes prot6olytiques (dont la trypsine, pr6sente dans le suc pancr6atique sous forme inactive, le
trypsinogdne, qui est ensuite activ6 dans le duod6num).
. Eau, bicarbonates : le suc pancr6atique est alcalin. La s6cr6tion pancr6atique est activ6e dans la p6riode post-prandiale par stimulation hormonale (s6cr6tine et chol6cystokinine).
Le pancr6as endocrine est constitu6 des ilots de Langerhans, comprenant les cellules b6ta (produisant l'insuline) et les cellules alpha (produisant le glucagon). Les ilots de Langerhans sont pr6sents dans I'ensemble de la glande panc16atique.
327
1.2. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PANCREATITE CHRONIQUE La pancr6atite chronique est une affection chronique.
g Au stade pr6coce, il existe une inflammation du parenchyme pancr6atique, dvoluant par pouss6es. Ces pouss6es S inflammatoires 6voluent vers une fibrose et une destruction parenchymateuse avec perte des fonctions exocrine H et endocrine de la glande.
328
1,3. ETIOLOGIES DE LA PANCREATITE CHRONIQUE Les causes de pancr6atite chronique d I'origine de I'inflammation sont l'alcool dans 80 d 90% des cas et d'autres causes plus rares dans 1 0 ir 20% des cas. Le tabac est un facteur de risqu6 ind6pendant de pancr6atite.
1.3.1. Alcoo! Responsable de 80 d 90% des pancr6atites chroniques. Touche le plus souvent l'homme (70 it 90Yo des cas), vers 40-45 ans. . Consommation d'alcool prolong6e >'10 ans (15 a 20 ans chez I'homme, 10 a 15 ans chez la femme). . Consommation d'alcool importante, g6n6ralement > 100 g/jour, mais pas de dose seuil : on peut avoir une
pancr6atite chronique alcoolique avec une consommation moindre.
. La pancr6atite chronique alcoolique survient pratiquement toujours avant la cirrhose alcoolique. . La pancr6atite chronique alcoolique est une pancr6atite chronique calcifiante.
329
1.3.2. Autres causes Beaucoup plus rares, elles repr6sentent ensemble moins de 2oo/o des pancr6atites chroniques.
HYPERCALCEMIE
Dans le cadre de I'hyperparathyrordie. La pancr6atite chronique est associ6e aux autres manifestations de I'hyperparathyrordie (lithiase des voies urinaires, manifestations osseuses...).
GENETIQUES 3 causes g6n6tiques : . Mutation autosomique dominante du gdne du trypsinogdne cationique . Mutation de gdne SPINKI codant pour un inhibiteur de la trypsine
r Pancr6atite chronique dans le cadre de la mucoviscidose (mutations du gdne CFTR) Pancr6atites chroniques du sujet jeune ++, avec contexte familial.
AUTO-IMMUNES Egalement appel6es pancr6atites lympho-plasmocytaires scl6rosantes. lnfiltration lympho-plasmocytaire du parenchyme pancr6atique.
L6sions des canaux pancr6atiques avec aspect i116gulier, st6noses 6tag6es sans dilatation (diagnostic diff6rentiel avec une PCC < classique >).
Possibles formes pseudo-tumorales avec masse pancr6atique pouvant comprimer les structures adjacentes (notamment la voie biliaire principale dans le cas d'une masse de la t6te du pancr6as : l'ictdre est alors r6v6lateur de la maladie).
Sensibilite au traitement par corticoides.
OBSTRUCTIVES
Une pancr6atite chronique peut se d6velopper en amont d'un obstacle du canal de Wirsung, notamment une tumeur.
Dans le cas de l'ad6nocarcinome pancr6atique, l'6volution rapide de la tumeur fait que la pancr6atite chronique d'amont n'a pas le temps de devenir cliniquement < parlante >. Des l6sions histologiques de pancr6atite chronique peuvent 6tre retrouv6es sur le pancr6as d'amont sur la pidce op6ratoire des malades op6r6s.Le plus souvent, une pancr6atite chronique obstructive se developpe en amont d'une tumeur d'6volution lente (ex. : tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancr6as, d6velopp6e i partir de l'epith6lium des canaux pancr6atiques, ampullome).
Des pancr6atites chroniques en amont d'une st6nose cicatricielle du canal de Wirsung (post-traumatique, postchirurgicale) ont 6t6 observ6es.3 ATTENTTON ! La lithiase des voies biliaires est responsable de pancr6atite(s) aigu6(s), pas de
pancr6atite chronique !!
330
2. HISTOIRE NATURELLE
L'histoire naturelle de la pancr6atite chronique la mieux connue est celle de la pancr6atite chronique calcifiante d'origine alcoolique. Sa pr6valence est d'environ 251100.000 habitants dans les pays occidentaux. !l existe une pr6dominance masculine : 4 hommes pour 1 femme. L'6ge moyen au premier sympt6me est de 40 ans
Elle 6volue en trois phases successives :
1TE PHASEPendant les 5 premiires ann6es de la maladie. o Phase oi pr6dominent les douleurs chroniques et les pouss6es de pancr6atite aigu6. . Durant cette phase peuvent survenir des complications aiguds (cf. infra) : pseudokystes et compression de la voie biliaire principale.
o Entre la 5e et la 10e ann6e. . Diminution de l'incidence des douleurs et disparition des pouss6es de pancr6atite
aigu6.
Apris la 10e ann6e d'6volution de la maladie. Destruction du parenchyme pancr6atique, avec calcifications. Disparition des douleurs.
lnsuffisance pancr6atique exocrine et endocrine au premier plan.
2E PHASE
o
o
3C PHASE
331
3. CLINIQUE
a
Le signe clinique le plus fr6quent est la douleur pancr6atique, qui s'accompagne souvent d'une alt6ration de l'6tat g6n6ral avec amaigrissement. Plus rarement, la pancr6atite chronique peut 6galement 6tre diagnostiqu6e devant une complication.
TERRAIN
lntoxication alcoolique chronique > 10 ans.
Homme ++.
Age 40-45 ans.
LA DOULEUR PANCREATIQUE
o Pendant les 5 premiires ann6es de la maladie. o Phase oi pr6dominent les douleurs chroniques et les pouss6es de pancr6atite aigu6. . Durant cette phase peuvent survenir des complications aiguds (cf. infra) : pseudokystes et compression de la voie biliaire principale.
o Entre la 5e et la 10e ann6e. . Diminution de l'incidence des douleurs et disparition des pouss6es de pancr6atite
aigu6.
Apris la 10e ann6e d'6volution de la maladie. Destruction du parenchyme pancr6atique, avec calcifications. Disparition des douleurs.
lnsuffisance pancr6atique exocrine et endocrine au premier plan.
lnfsnsg ++++. Sidge 6pigastrique, d irradiation post6rieure (douleur transfixiante). Soulag6e par l'ant6flexion du tronc (position < en chien de fusil >).
Douleur 6voluant par crises durant plusieurs heures d plusieurs jours, espac6es par des intervalles libres de plusieurs semaines ou plusieurs mois.
D6clench6e par l'alimentation et l'alcool : il est fr6quent que les patients arr6tent toute alimentation en p6riode douloureuse.Remarque : 10 d 20% des patients ayant une pancrdatite alcoolique n'ont pas de douleurs, le diagnostic de pancrdatite chronique est a/ors le plus souvent dtabli devant une complication de la maladie.
I Attention : douleur pancr6atique apres 60 ans ) rechercher un cancer du pancr6as !!
ALTERATION DE L'ETAT GENERAL Amaigrissement fr6quent li6 d la diminution voire l'arr6t de I'alimentation dans les p6riodes douloureuses.
EXAMEN PHYS!QUE
Pas de signe physique sp6cifique = examen clinique souvent pauvre, contrastant avec I'intensit6 de la douleur.
L'examen physique doit rechercher :
. Une complication (cf. infra).
. Les autres manifestations/complications de l'intoxication alcoolique (h6patiques, neurologiques...) et de
I'intoxication tabagique qui est souvent associ6e.
332
4. COMPLICATIONS DE LA PANCREATITE CHRONIQUE
ll existe 4 complications fr6quentes :
. Pouss6es de pancr6atite aigud sur pancr6atite chronique . Pseudo-kystes pancr6atiques et leurs complications propres o lnsuffisancepancr6atiqueexocrine
r lnsuffisance pancr6atique endocrine = diabdte
333
4.1. COMPLICATIONS FREQUENTES DE LA PANCREATITE CHRONIQUE 4.1.1. Pouss6e de pancr6atite aigu6
Surviennent pendant les 5 premidres ann6es de la maladie. Ces pouss6es peuvent 6tre b6nignes ou s6vdres (formes n6crosantes). Clinique, biologie, 6volution et prise en charge identique d celles de toute pancr6atite aigud (cf. Question pancr6atite aigu6, p. 3'17).
Elles diminuent en intensit6 au fur et d mesure que le parenchyme pancr6atique se fibrose.
334
4.1.2. Pseudo-kystes lls correspondent d des collections intra-abdominales de liquide pancr6atique sans paroi propre, extra- ou intrapancr6atique.
Deux m6canismes peuvent expliquer leur formation : . Pseudo-kystes < n6crotiques > : organisation en collection de la n6crose pancr6atique dans les suites d'une
pouss6e de pancr6atite aiguti n6crosante.
. Pseudo-kystes < r6tentionnels > : constitu6s de liquide pancr6atique, ils sont secondaires d la rupture d'un
canal pancr6atique en amont d'un obstacle (calcul) ou d'une stenose.Circonstances de diagnostic : Douleurs +++ = toute recrudescence douloureuse survenant aprds un intervalle libre doit faire 6voquer un pseudo-kyste, surtout en cas d'arr6t de I'intoxication alcoolique !
Diagnostic fortuit devant la surveillance radiologique d'une pancr6atite chronique.
Diagnostic suite d une complication du pseudo-kyste. Evolution : regression dans 1/4 d 1/3 des cas, stabilisation ou complication.
335
4.1.3. lnsuffisance pancr6atique exocrine Survient aprds 10 ans d'6volution.
Entraine une maldigestion avec st6atorrh6e (> 7 grammes/24 heures), carence en vitamines liposolubles A, D, E, K et en vitamine 812 (cf . QS diarrh6e chronique, p. 189).
336
4.1.4. Diabdte ll s'agit 6galement d'une complication tardive (apris 10 ans d'6volution). Souvent insulino-requ6rant.
Par insuffisance pancr6atique endocrine. Hypoglyc6mies fr6quentes (alcoolisme, diminution de la s6cr6tion de glucagon). Complications propres du diabdte ++.
337
4.2. COMPLICATIONS PLUS RARES DE LA PANCREATITE CHRONIQUE 4.2.1. Compression de la voie biliaire principaleAttention !! Devant un ictere, penser 6galement i une h6patopathie alcoolique sur ce terrain (mais
la dilatation des voies biliaires i l'6chographie permet de trancher).4.2.2. Compression duod6nale4.2.3. Epanchements des s6reuses4.2.4. Ad6nocarci nome pancr6atique
La pancr6atite chronique est un facteur de risque d'ad6nocarcinome pancr6atique.
PANCREATITE CHRONIQUE
Risque relatif = multipli6 par 10 d 16 selon les 6tudes chez les patients ayant une pancr6atite chronique. A 6voquer de principe devant une r6apparition de la douleur pancr6atique d la phase tardive (> 10 ans) de la maladie, ou une alt6ration de l'6tat q6n6ral.
Diagnostic difficile +++ : il est difficile de mettre en 6vidence par les examens d'imagerie une tumeur pancr6atique au sein d'un parenchyme pancr6atique remanid et calcifi6 ) Biopsie +++ sor.ls 6cho-endoscopie fr6quente. Pas de recommandations de d6pistage syst6matique car les cas de cancer sur ce terrain restent tout de m6me rares.
4.2.5. Th rom boses vascu Iaires Thrombose de la veine spl6nique ++, de la veine porte ou de la veine m6sent6rique sup6rieure qui est secondaire d I'inflammation locale ou d la compression vasculaire par un pseudo-kyste.
Cons6quence : hypertension portale segmentaire avec varices esophagiennes et surtout cardio-tub6rositaires.
4.2.6. H6morragies d i gestives
338
4.3. MORTALITE DANS LA PANCREATITE CHRONIQUE Les patients ayant une pancr6atite chronique ont une mortalit6 plus 6lev6e que les sujets indemnes de cette affection.
La mortalit6 des patients ayant une pancr6atite chronique est rarement li6e d la pancr6atite elle-m6me (les patients meurent alors principalement des complications du diabete).
3 La mortalit6 est plus souvent en rapport avec les complications non pancr6atiques de l'alcoolisme
et du tabagisme souvent associ6es : cirrhose, cancers pulmonaires, ORL, esophag
339
5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
TDM inject6e, temps portal : Pseudo-an6vrisme de I'artdre
spl6nique entour6 d'un h6matome
Le diagnostic de pancr6atite chronique repose sur I'association de signes cliniques et biologiques 6vocateurs (terrain +++, douleurs, insuffisance pancr6atique exocrine et endocrine) et de signes de pancr6atite chronique sur les examens d'imagerie, en premiire intention le scanner.
Les critdres morphologiques n6cessaires pour retenlr le diagnostic de pancr6atite chronique sont :
. Lescalcificationspancr6atiques
r Les l6sions canalaires : dilatation, stenose, calculs intra-canalaires . La pr6sence de pseudo-kystes
Ces srgnes morphologiques sort souvent tardifs dans l'€volution de la maladie et des examens rdcents comme la WirsungoJRM et l'6cho-endoscopie peuvent montrer des srgnes de pancrdatite chronique ddbutante. Ce sonf des examens de deuxidme intention.Les examens biologiques ne sont pas sp6cifiques ; ils permettent de rechercher une complication de la pancr6atite chronique ou une complication extra-pancr6atique de I'alcoolisme. Retenir notamment que ni l'amylase ni la lipase n'ont une grande valeur pour le diagnostic positif de pancreatite chronique.
ll n'est pas n6cessaire de r6aliser une biopsie pancr6atique (techniquement difficile) pour 6tablir le diagnostic de pancr6atite chronique, sauf s'il existe un doute diagnostique avec un cancer du pancr6as ++.
340
5.1. BIOLOGIE DE LA PANCREATITE CHRONIQUE
Pas d'examen biologique sp6cifique du diagnostic de pancr6atite chronique. Le bilan est normal en dehors des pouss6es de pancr6atite aigu6.
Le but du bilan est de : o Rechercher des arguments pour l'6tiologie alcoolique de la pancr6atite chronique : cytolyse pr6dominant
sur I'ASAT, augmentation de la gamma-GT, augmentation du VGM, thrombop6nie.
. D6pister les complications de la pancr6atite chronique : . Si douleur: lipas6mie augment6e si pouss6e de pancr6atite aigud . lnsuffisance pancreatique exocrine : st6atorrh6e > 7 grammes/24 heures. o Diabdte : glyc6mie d jeun, h6moglobine glycosyl6e
. Compression de la voie biliaire principale : cholestase biologique (augmentation de la gamma-GT et des
phosphatases alcalines), augmentation de la bilirubine conjugu6e.
. D6pister une 6ventuelle h6patopathie alcoolique associ6e : bilan h6patique complet avec TP et
6lectrophordse des prot6ines s6riques.
EN PRATIQUE EN CAS DE SUSPICION DE PANCREATITE CHRONIQUE
. NFS Plaquettes
a
a
a
a
a
a
TP ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjugu6e Electrophordse des prot6ines s6riques
Glyc6mie d jeun Lipas6mie en p6riode douloureuse Recherche d'une st6atorrh6e si diarrh6e chronique
341
5.2. EXAMENS MORPHOLOGIQUES DE LA PANCREATITE CHRONIQUE 5.2.1. Scanner abdominal
] Le scanner abdominat est l'examen i r6aliser en premiire intention +++. ll est plus sensible que l'6chographie
et I'ASP, non invasif et accessible. Tomodensitom6trie abdominale sans et avec injection de produit de contraste (temps art6riel et veineux), avec coupes fines centr6es sur le pancr6as.
ll permet de faire le bilan des l6sions pancr6atiques et des complications 6ventuelles :
. Calcifications pancr6atiques (apparaissent
spontan6ment hyperdenses au temps sans injection)
o Augmentation de volume (si pouss6e aigud) ou
au contraire atrophie (stade tardif) de la glande panc16atique
o L6sions du canal de Wirsung et des canaux
secondaires : dilatation, st6noses 6tag6es, lithiase intra-canalaire
Permet de rechercher une tumeur du pancr6as : diagnostic diff6rentiel ++
. Recherche de complications :
TDM inject6e, temps art6riel : Calcification sur l'ensemble du parenchyme pancr6atique. Aspect de pancr6atite
- Pseudo-kyste (image arrondie de densit6 liquidienne, d limites nettes, d paroi flne - Compression de la voie biliaire principale avec dilatation des voies biliaires en amont - Thrombose vasculaire visible au temps inject6 (temps portal)
- Epanchementintra-p6riton6al
342
5.2.3. Examens de deuxidme intention
ECHO-ENDOSCOPIE BI LIO.PANCREATIQUE
Examen invasif, r6alis6 sous anesth6sie g6n6rale.
WIRSUNGO - IRM
ll permet d'examiner la glande pancr6atique d travers la paroi duod6nale (t6te du pancr6as) et gastrique (corps et queue du pancr6as).
1) lnter€t pour le diagnostic : Par rapport au scanner, l'6cho-endoscopie permet de rechercher des signes pr6coces de pancr6atite chronique (c'est-d-dire avant que n'apparaissent les calcifications et les l6sions canalaires) : h6t6rog6n6it6 du parenchyme pancr6atique avec micro-calcifications non visibles au scanner, parois du canal de Wirsung hyper-6chogdnes. 2) lnt6r€t pour la prise en charge des complications :
Le drainage endoscopique des pseudo-kystes par une prothdse faisant communiquer la cavit6 kystique et le tube digestif (duod6num ou estomac) se fait sous contrOle 6cho-endoscopique.
PANCREATITE CHRONIQUE
Examen non invasif. Fournit des images des canaux pancr6atiques similaires d celles obtenues par la CPRE. Permet le bilan pr6cis des l6sions canalaires (canal de Wirsung et canaux secondaires) : recherche de l6sions canalaires d6butantes (irr6gularit6), ou plus tardives (dilatation et st6noses, lithiase intra-canalaire), mise en 6vidence d'une fistule ++.
Permet 6galement d'obtenir des images des voies biliaires. Examen non accessible dans tous les centres, mais qui tend i devenir I'examen de r6f6rence (m€me si le scanner reste I'examen i demander en 1re intention).
343
6. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Le principal diagnostic diff6rentiel d 6voquer est le cancer du pancr6as, surtout si :
o Le d6but de la symptomatologie est tardif (> 60 ans)
. L'intoxication alcoolique est absente ou mineure . L'amaigrissement est important
. ll existe une masse pancr6atique sur les examens d'imagerie : une biopsie est alors n6cessaire. Sinon, il faut 6voquer :
o Un angor m6sent6rique +++ : douleurs r6cidivantes, d6clench6es par I'alimentation, terrain tabagique... o Devant une douleur 6pigastrique : une pathologie biliaire, un ulcdre gastro-duod6nal.
. Devant une dilatation du canal de Wirsung sur les examens d'imagerie, il faut 6voquer un cancer du
pancr6as et une TIPMP (cf. QS : ( tumeurs du pancr6as >, p. 309).
344
Les principaux axes de la prise en charge de la pancr6atite chronique sont :
. Le sevrage alcoolique
. Le traitement de la douleur pancr6atique . La surveillance et le d6pistage des complications propres de la pancr6atite chronique et des complications
non pancr6atiques de l'alcoolisme
Ainsi que la prise en charge d'6ventuelles complications7.1. PRISE EN CHARGE DE LA PANCREATITE CHRONIQUE
SEVRAGE ALCOOLIQUE
Sevrage alcoolique imm6diat, total et d6finltif. Pr6vention du syndrome de sevrage alcoolique : hyperhydratation, vitaminoth6rapie Br-Bo, +l benzodiaz6pines. Soutien psychologique, consultation d'alcoologie.
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Antalgiques par paliers successifs (recours aux antalgiques de palier lll frequent). ll existe un risque de d6pendance aux opiac6s chez les patients alcooliques (terrain < addictif >).
Attention au risque de toxicit6 h6patique du parac6tamol en cas d'h6patopathie alcoolique ! Si le traitement m6dical est inefficace et qu'il existe un obstacle (st6nose, calcul) du canal de Wirsung avec dilatation en amont potentiellement responsable de la douleur, seront envisag6s :
o Un traitement endoscopique (mise en place d'une prothdse dans le canal de Wirsung aprds dilatation de la
st6nose ou ablation d'un calcul, lors d'une CPRE)
. Un traitement chirurgical (d6rivation wirsungo-j6junale, rarement duod6no-pancr6atectomie c6phalique) Traitement des complications potentiellement responsables de douleurs (pseudo- kystes, compression duod6nale)..DEPISTAGE Des complications propres de la pancr6atite chronique ) tous les ans :
. Examen clinique (poids, douleur, diarrh6e)
o Echographie abdominale (recherche de pseudo-kyste) o Bilan h6patique (recherche une cholestase en rapport avec une compression de la voie biliaire principale) . Glyc6mie i jeun
Rappel; pas de recommandations concemant le ddpistage du cancer du pancrdas sur pancrdatite chronique Des complications non pancr6atiques de l'alcoolisme (et du tabagisme).
r H6patopathiealcoolique . Polyn6vrite
. Cancer ORL, pulmonaire, esophagien.
TERRAIN Sevrage tabagique (souvent associ6 d I'intoxication alcoolique). Traitement de la d6nutrition : r6gime hypercalorique, hyperprotidique.
345
RISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS DE LA PANCREATITE CHRONIQUE
PSEUDO.KYSTES
346
INSUFFISANCE PANCREATIQUE EXOCRI NE Extraits pancr6atiques gastro-prot6g6s (sous forme de gelules) d prendre pendant les repas. Ex : Cr6on@ - pancr6atine : 12.000 Ul x 3/j,
DIABETE Recours trds fr6quent d l'insuline ++. D6pistage des complications du diabdte : cf. cours endocrinologie. Attention aux accidents hypoglyc6miques chez les patients alcooliques non sevr6s.
347
7.3. SURVEILLANCE $ Devant des douleurs chez un patient ayant une pancr6atite chronique, on 6voquera : . Douleurs chroniques li6es d la pancr6atite chronique sans pouss6e aiguri
o Poussde de pancr6atite aiguE o Pseudo-kyste
. Complication m6canique : compression de la voie biliaire principale ou du duod6num . Cancer du pancr6as si la douleur r6apparait d la phase tardive de la maladie
I Devant un amaigrissement, on 6voquera : o Diminution des apports caloriques en raison de la douleur . Diabdte d6compens6
o Cancer du pancr6as o St6nose duod6nale
. Cancer li6 d l'alcoolo-tabagisme . Cirrhose
o lnsuffisance pancr6atique exocrine en dernidre intention. En
exceptionnellement d l'origine d'un amaigrissement ou d'une AEG suscit6es.
348
1. EXAMEN D'UN PATIENT PRESENTANT UNE DOULEUR ABDOMINALE AIGUE ll doit 6tre orient6 mais exhaustif et suivre toujours le mdme plan.
1.1. INTERROGATOIRE
1.1.1. Terrain et ant6c6dents
. Grossesse(s), dispositif intra-ut6rin (sterilet). o M6dicaments:
- AINS : gastrite aux AINS ? perforation ulc6reuse ?... - Anticoagulants : h6matome ?
o Diabdte, immunod6pression (chimioth6rapie, corticoth6rapie au long cours, VlH...), alcoolisme. . Terrain vasculaire (risque de pathologie vasculaire digestive, attention d I'isch6mie myocardique inf6rieure
r6v6l6e par des douleurs 6pigastriques !)
349
1.1.2. Caract6ristiques de la douleur SIEGE
. L'abdomen est sch6matiquement divis6 en I quadrants . La douleur sidge souvent en regard de l'organe concern6, mais ce n'est pas obligatoire !
IRRADIATION . Douleur 6pigastrique irradiant vers I'omoplate et l'6paule droite ? ) colique h6patique. . Douleur 6pigastrique d irradiation post6rieure, transfixiante ? -) douleur pancr6atique.
. Douleur lombaire d irradiation inguinale et vers les organes g6nitaux externes ? ) colique n6phr6tique.
INSTALLAT!ON
. Brutale ou progressive . Une douleur abdominale d'installation trds brutale (d'une seconde d I'autre) 6voque une perforation d'organe
creux voire une obstruction (vasculaire, voies urinaires, etc.)
TYPE
Br0lure, crampe...
FACTEURS APAISANTS
. Alimentation, anti-acides ) douleur ulc6reuse . Vomissements)occlusion
. Emission de gaz et selles )douleur colique . Ant6flexion du tronc ) douleur pancr6atique
FACTEURS AGGRAVANTS
. lnspiratlon profonde ? ) douleur biliaire. o Aspirine, AINS ? ) douleur ulc6reuse
SIGNES ASSOCIES
. Vomissements ? ) colique h6patique, pancr6atite, occlusion (vomissements f6caloides), colique
n6phr6tique...
. Arr6t des matidres et des gaz ? ) occlusion . Signes fonctionnels urinaires ? ) infection urinaire avec atteinte du parenchyme r6nal, inflammation du
p6ritoine v6sical par contiguil6 d'un foyer intra-abdominal (sigmoidite)...
. Signes gyn6cologiques ? (m6no-m6trorragies, leucorrh6es, pertes ( sales >...) ) infection de l'appareil
genital (salpingite +/- pyosalpinx), n6crobiose de fibrome, torsion d'annexe...
350
1,2. EXAMEN PHYSIQUE SIGNES GENERAUX
. Fidvre ou hypothermie, frissons . Recherche de signes de choc : marbrures, hypotension art6rielle, tachycardie, oligurie, troubles de
conscience, polypn6e
. Dans ce contexte, un 6tat de choc peut Otre h6morragique (grossesse extra-ut6rine), ou hypovol6mique, secondaire d la d6shydratation sur 3e secteur (p6ritonite, occlusion, infarctus m6sent6rique), ou septique.
INSPECTION Position du patient Elle peut orienter vers certaines causes de douleurs abdominales, sans 6tre en aucun cas sp6cifique.
Quelques < classiques > : . Patient agit6, ne trouvant pas de position antalgique : colique n6phr6tique voire pancr6atite... o Patient immobile, redoutant de r6veiller la douleur au moindre mouvement : p6ritonite g6n6ralis6e.
o Patient se pr6sentant avec la cuisse droite repli6e sur l'abdomen dans un but antalgique : 6voque un psoilis
= inflammation localis6e du psoas, douloureuse la flexion de la cuisse diminue la douleur en mettant le psoas au repos. Le psoitis 6voque une appendicite r6tro-cecale, une pancr6atite aigu6.
Un classique en mddecine qui reste valable : < Colique hdpatique = colique apathique, colique n6phr6tique = colique fr4ndtique > !!
Examen cutan6o-muqueux : lctdre ? ) angiocholite.
P6leur ? ) grossesse extra-ut6rine, h6mop6ritoine. Examen de l'abdomen :
Cicatrice abdominale + + + (6voque une complication d'une bride post-op6ratoire, en particulier une occlusion). Mouvements respiratoires de l'abdomen : ondes p6ristaltiques dans I'occlusion, disparition des mouvements respiratoires abdominaux dans la p6ritonite.
PALPATION ABDOMINALE Avec les mains lav6es et r6chauff6es, de l'endroit le moins douloureux vers le plus douloureux (on dit le plus exquis).
Recherche : . Une masse abdominale, t battante (an6vrisme de l'aorte abdominale) . Une douleur localis6e
. Une d6fense : contraction des muscles de la paroi abdominale d6clench6e par la palpation de la r6gion
douloureuse
. Une contracture : contraction spontan6e des muscles de la paroi abdominale en l'absence de palpation,
signe la P6ritonite + + +
Ne pas oublier les orifices herniaires +++.
PERCUSSION ABDOMINALE Matite? ) 6panchementintra-p6riton6al. Tympanisme ? ) occlusion ou pneumop6ritoine.
Disparition de la matit6 pr6-h6patique en cas de pneumop6ritoine.
AUSCULTATION ABDOMI NALE Absence de bruits hydro-a6riques : occlusion par strangulation, p6ritonite. Augmentation des bruits hydro-a6riques : occlusion par obstruction. Recherche de souffle vasculaireTOUCHERS PELVIENS A consid6rer syst6matiquement et d r6aliser en fonction du tableau clinique. Le toucher rectal recherche :
. Une douleur d la palpation du cul-de-sac de Douglas (inflammation p6riton6ale avec pr6sence de liquide),
en faveur d'une p6ritonite
o Une douleur exquise d la palpation de la prostate en faveur d'une prostatite . La pr6sence ou non de selles dans I'ampoule rectale
. La pr6sence de sang
. Une masse Toucher vaginal : douleur des culs-de-sac vaginaux, sang, leucorrh6es...
351
2. OU ELQU ES DOU LEU RS ABDOM INALES TYPIQU EI
2.1. DoULEUR BILIAIRE (COLIQUE HEPATIQUE)
. SiEge: hypochondre droit (1/3 des cas), 6pigastre (2/3 des cas)
. lrradiation : 6paule et omoplate droites, en bretelle ou en ceinture respectivement o Type : crampe, intensit6 croissante
. Facteurs calmants eVou aggravants : douleur aggrav6e par l'inspiration ) profonde entraine une inhibition
respiratoire
. Signes d'accompagnement: vomissements. Si angiocholite : fidvre et ictdre sont pr6sents . Examen physique : signe de Murphy (douleur exquise avec inhibition respiratoire d la palpation de
l'hypochondre droit).
352
2.2. DOULEUR ULCEREUSE
. SiEge : 6pigastre
. Horaire : post-prandial tardif, avec p6riodicit6 (cf. QS < ulcdre gastro-duod6nal >), p. 49 o Type: crampe, torsion
. Facteurs calmants evou aggravants : douleur calm6e par l'alimentation et les anti-acides, augment6e par
l'aspirine et les AINS.
353
2.3. DOULEUR PANCREATIQUE
o SiEge : 6pigastre
. lrradiation : dorsale (douleur transfixiante) . Mode d'installation : brutal
o Type: crampe . Facteurs calmants et/ou aggravants : douleur augment6e par l'alimentation, calm6e par l'ant6flexion du
tronc
o Signesd'accompagnement:vomissements.
354
2.4. DOULEUR COLIQUE (= OU COLON) . Siige : fosses iliaques droite et gauche, ou 6pigastrique (signe une douleur provenant du colon transverse).
La douleur colique peut aussi 6tre < en cadre > et peut migrer.
. Facteurs calmants et/ou aggravants : douleur calm6e par l'6mission de gaz et de selles . Signes d'accompagnement : ballonnements, troubles du transit.
355
2.5. LE SYNDROME DE KONIG Douleurs abdominales et ballonnements post prandiaux d'intensit6 croissante soulag6s brusquement dans un vacarme hydro-a6rique t d6b6cle de gaz eUou diarrh6ique. Souvent trds bien d6crit par les patients, c'est un diagnostic d'interrogatoire.
Le syndrome de K6nig est en rapport avec une obstruction incompldte du gr6le typiquement en cas de maladie de Crohn il6o-colique.
356
2.6. COLIQUE NEPHRETIQUE
. Sidge: lombaire
. lrradiation : inguinale et vers les organes g6nitaux externes . Mode d'installation : brutal
. Signes d'accompagnement : signes fonctionnels urinaires, h6maturie macroscopique, vomissements . Examen physique : patient agit6, sans position antalgique, douleur lombaire avec contact lombaire
357
] t-e but de l'examen initiat est de rechercher une pathologie chirurgicale ou un foyer infectieux
intra-abdominal n6cessitant une prise en charge urgente.
ll faudra toujours 6voquer une urgence gyn6cologique chez !a femme : GEU, torsion de kyste ovarien, salpingite... Le diagnostic de douleur abdominale aigu6 secondaire d des troubles fonctionnels intestinaux reste un diagnostic d'6limination.
Les examens compl6mentaires ne seront prescrits qu'aprds un interrogatoire et un examen clinique complets.
358
3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3.,I. EXAMENS SIMPLES AU LIT DU MALADE lls sont quasi syst6matiques devant toute douleur abdominale :
. Bandelette urinaire : recherche de leucocytes et nitrites (infection urinaire), de sang (colique n6phr6tique),
de corps c6toniques chez un patient diab6tique si suspicion d'acidoc6tose.
o Electrocardiogramme : Une douleur 6pigastrique peut r6v6ler une isch6mie inf6rieure et I'ECG est
obligatoire en cas d'hypokali6mie !
359
3.2. BIOLOGIE INFLAMMATION
NFS : recherche une an6mie, une hyperleucocytose d polynucl6aires neutrophiles (foyer infectieux intraabdominal). L'absence d'hyperleucocytose n'6limine pas le diagnostic de p6ritonite ou d'appendicite aigu6. CRP : syndrome inflammatoire
INFECTION H6mocultures syst6matiques si fidvre. ECBU si BU positive.
P16ldvements d'un 6ventuel 6panchement (en post-op6ratoire par exemple).
BILAN HEPATIQUE Bilan h6patique complet : recherche une cytolyse, une cholestase en faveur d'une pathologie biliaire (angiocholite, migration lithiasique).
NB : le bilan hdpatique est normal dans la colique hdpatique et la choldcystite aigud ; une cytolyse et une cholestase doivent faire €voquer une lithiase de la voie biliaire principale.
LIPASE Devant une douleur 6pigastrique typique, la lipas6mie > 3N signe le diagnostic de pancr6atite aigu6.
IONOGRAMME UREE CREATININE r D6shydratation avec insuffisance r6nale fonctionnelle si 3e secteur (occlusion) ou pertes digestives
(vomissements, diarrh6e)
. Hypokali6mie si vomissements, diarrh6e o Hyponatr6mie de d6pl6tion
GLYCEMIE Syst6matique pour la recherche d'une d6compensation d'un diabdte.BILAN OPERATOIRE Groupe sanguin, rh6sus, RAl, TP, TCA.
SELON LE TERRAIN Enzymes cardiaques si doute sur le diagnostic d'infarctus. R-HCG +++ syst6matique devant une douleur abdominale aigud chez une femme en 6ge de procr6er.
360
3.3. IMAGERIE I Attention : la r6alisation d'examens compl6mentaires ne doit pas retarder la prise en charge en cas d'urgence chirurgicale. Ainsi, devant un tableau de p6ritonite avec 6tat de choc, un bilan pr6-op6ratoire sera pr6lev6 et le malade peut aller directement au bloc sans avoir de scanner.
3.3.1. Abdomen sans pr6paration ll est de plus en plus abandonn6 au profit du scanner abdomino-pelvien. Une recommandation r6cente de I'HAS n'a retenu que deux indications de I'ASP : recherche de colectasie devant un tableau de colite aigu6 grave, et ingestion de corps 6tranger.
L'ASP n'est plus indiqu6 devant un tableau d'occlusion ou de douleur abdominale.
3.3.2. Echographie abdomino-pelvienne Examen de premidre intention dans les situations suivantes :
. Appendicite aigud chez le patient maigre
. Pathologie biliaire +++ o Pancr6atite aigud (recherche d'arguments pour une cause biliaire ; l'6valuation de la gravit6 de la pancr6atite aigu6, hormis les critdres clinico-biologiques, repose sur le scanner r6alis672 heures aprds le d6but de la douleur)
o Colique n6phr6tique . Suspicion de pathologie gyn6cologique (GEU, torsion d'annexe, pyosalpinx) . Masse abdominale
. Recherche d'an6vrisme de l'aorte abdominale
3.3.3. Scanner abdominal Devant un abdomen chirurgical, !a r6alisation d'un scanner est de plus en plus syst6matique. ll est r6alis6 sans et avec injection de produit de contraste, en I'absence de contre-indication, et peut 6tre coupl6 d une opacification du tube digestif.
lnt6r6t dans les situations suivantes :
. Suspicion d'appendicite aigud . Sigmoiditediverticulaire
o P6ritonite : si doute diagnostique, situations compliqu6es. Ne doit pas retarder la prise en charge du malade. . Occlusion : diagnostic positif, 6tiologique en montrant le sidge et le m6canisme de l'occlusion, diagnostic
des complications (cf. QS : < occlusion >, p. 605)
. Suspiciond'abcdsintra-abdominal . lnfarctus m6sent6rique (opacification des artdres digestives ++) o Pancr6atite aigud : 6valuation de la gravit6 d 48-72 h de la douleur (score CTSI), recherche d'infection de
coul6es (cf. p. 323)
361
4. ETIOLOGIES DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES
4.1. ETIOLOGIE SELON LE SIEGE DE LA DOULEUR
DOULEURS DE L'HYPOCHONDRE DROIT . Douleurs d'origine biliaire : colique h6patique, chol6cystite aigu6, angiocholite o Douleurs d'origine h6patique : foie cardiaque, thrombose porte, syndrome de Budd-Chiari, abcds h6patique . Autres : ulcdre gastro-duod6nal perfor6, appendicite aigud sous-h6patique, pancr6atite aigu6 o Douleurs d'origine non h6pato-gastro-ent6rologique : pneumopathie de la base droite, embolie pulmonaire,
pyelon6phrite, abcds sous-ph16nique droit
362
DOULEURS EPIGASTRIQUES o Ulcdre gastro-duodenal perfor6 (les douleurs de I'ulcdre non compliqu6 sont plutOt chroniques) . Gastrite aigu6
. Douleurs d'origine biliaire (la douleur biliaire est souvent de sidge 6pigastrique) : colique h6patique,
chol6cystite aigu6, angiocholite
o Pancr6atite aigu6 o Fissuration d'un an6vrisme de I'aorte abdominale o lnfarctus du myocarde inf6rieur, angor, p6ricardite o Douleur colique (TFl)
363
DOULEURS DE L'HYPOCHONDRE GAUCHE
o Pancr6atite aigud
. Ulcdre gastro-duod6nal perfor6, gastrite o lnfarctus spl6nique, abcds spl6nique
. Douleurs d'origine non h6pato-gastro-ent6rologique : pneumopathie de la base gauche, embolie
pulmonaire, py6lon6phrite, abces sous-phr6nique gauche
364
DOULEURS DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE
. Appendicite aigu6 +++
o Diverticule de Meckel infect6/inflammatoire . Douleurs d'origine gyn6cologique : grossesse extra-ut6rine, torsion de kyste ovarien, salpingite . Colique n6phr6tique droite
. Ulcdre gastro-duod6nal perfore . Fissuration d'un an6vrisme de I'aorte abdominale r Douleur colique (TFl)
. ll6ite terminale (maladie de Crohn)
365
DOULEURS DE LA FOSSE ILIAQUE GAUCHE r Sigmoidite diverticulaire (= tableau d'appendicite d gauche) . Douleurs d'origine gyn6cologique : grossesse extra-ut6rine, torsion de kyste ovarien, salpingite r Colique nephretique
. Fissuration d'un an6vrysme de I'aorte abdominale r Douleur colique (TFl)
366
DOULEURS PELVIENNES o Douleurs d'origine gyn6cologique : grossesse extra-ut6rine, torsion de kyste ovarien, salpingite . Douleurs d'origine urologique : colique n6phr6tique, r6tention aigud d'urines (= globe v6sical) . Sigmoiditediverticulaire
o Douleur colique (TFl)
367
DOULEURS LOMBAIRES . Douleurs d'origine urologique : colique n6phr6tique, py6lon6phrite o Appendicite aigu6 r6tro-cacale (psoitis ++;
o Abcds/h6matome r6trop6riton6aux (psoas ++) o Fissuration d'un an6vrysme de l'aorte abdominale . Douleurs d'origine rhumatologique (rachis ++1
368
DOULEURS DIFFUSES
o P6ritonite
. Occlusion o lsch6mie et infarctus m6sent6riques2 pidges c/assrrTues ; o Une appendicite aigu6 peut d6buter par une douleur 6pigastrique, qui migre ensuite rapidement en fosse
iliaque droite.
r Dans l'ulcdre perfor6, la douleur, initialement 6pigastrique, peut ensuite migrer dans la fosse iliaque droite
(passage du liquide gastrique dans la gouttidre pari6to-colique droite).
369
4.2. DOULEURS ABDOMINALES AIGUES D'ORIGINE METABOLIQUE ET ENDOCRINIENNE
. Acidoc6tosediab6tique
. lnsuffisance surr6nale aigu6 avec douleurs abdominales diffuses mimant une urgence chirurgicale avec naus6es, vomissements et parfois hypotension et fidvre. Le ionogramme montre une hyponatr6mie, une hyperkali6mie avec une hypoglyc6mie.
o Ph6ochromocytome r Hypercalc6mie qui donne des douleurs abdominales parfois intenses, des vomissements. Attention a une
6ventuelle pancr6atite aigu6.
. HyPokali6mie: il6us . HypothyroiUie: constipation voire il6us paralytique o Hyperthyrotdie : en cas de crise thyrotoxique aigu6, on peut observer une douleur abdominale, des
diarrh6es, de la fidvre, une tachycardie avec sueur, agitation et d6shydratation.
. Hypertriglyc6rid6mie : surtout les types I et V qui peuvent 6tre responsables de douleurs 6pigastriques avec
des troubles du transit. Toujours 6liminer une pancr6atite aigu6.
370
4.3. DOULEURS ABDOMINALES AIGUES RECIDIVANTES
6 causes d connaitre : o La maladie p6riodique (ou fidvre m6diterran6enne familiale) . Les porphyries aiguds
o L'intoxication au plomb (saturnisme) o L'eddmeangioneurotique h6r6ditaire r La dr6panocytose
o Les vascularitesAccEs ABDoMTNAL th H Crises douloureuses abdominales brutales, diffuses, intenses, durant quelques heures, avec fidvre + + et H 6panchement p6riton6al. On retrouve des facteurs d6clenchants : exposition au froid, stress, surmenage * physique. Souvent ces patients sont op6r6s car le tableau peut Otre celui d'une pdritonite : laparotomie < blanche E )) ne retrouvant qu'un aspect inflammatoire, hyperh6mi6 du p6ritoine. Tableau d'occlusion possible : attention au oE 2 diagnostic diff6rentiel d'occlusion sur bride chez ces patients multi-op6r6s !4.3.4. Gddme angio-neurotique . D6ficit cong6nital (plus rarement acquis) en inhibiteur de la C1-est6rase. o Douleurs abdominales intenses, r6cidivantes, avec ascite (tableau pseudo-chirurgical). o CEddme muqueux ou laryng6 associ6 ++ (cf. QS Urticaire)
. Diagnostic : dosage de I'inhibiteur de la C1-est6rase qui est effondr6.
. Traitement :
- Pr6vention des crises douloureuses par Danazol@ (androgdne). - Traitement des crises : perfusion d'inhibiteur de la Cr-est6rase.4.3.5. Dr6panocytose
. Voir chapitre correspondant en h6matologie. o Maladie h6r6ditaire de transmission autosomique r6cessive avec trouble de la synthdse de I'h6moglobine
et synthdse d'une h6moglobine anormale, l'h6moglobine S.
. Complications fr6quentes responsables de douleurs abdominales :
- Spl6nom6galie,infarctusspl6nique
- lsch6miem6sent6rique - Lithiase biliaire, secondaire d I'h6molyse chronique.
] Attention aux crises dr6panocytaires mimant une affection digestive, aux affections digestives se compliquant de crises dr6panocytaires (ex : occlusion ddshydratation + hypox6mie crise dr6panocytaire) et d la lithiase biliaire (dont le diagnostic n'est pas toujours facile du fait de l'ictdre, fr6quent chez ces malades par h6molyse).Vascularites
. Voir chapitres correspondants en rhumatologie et n6phrologie. r Purpura rhumatoide et p6ri-art6rite noueuse +++
o lmportance des signes associ6s +++ (atteinte r6nale, rhumatologique...) . Le mdcanisme de la douleur est principalement ischEmique.
371
1. INTERROGAT
1.1. INSPECTION ET INTERROGATOIRE En cas d'ascite abondante, le diagnostic clinique est facile : L'interrogatoire se penchera particulidrement sur :
. Histoire de la maladie : d6but des sympt6mes, mode d'installation,
facteur d6clenchant, signes associ6s...
o Retentissement: dyspn6e, abdomen tendu et douloureux,
hernie r6cemment apparue
A vis6e 6tiologique : facteurs de risque d'h6patopathie, insuffisance cardiaque connue, ant6c6dent de cancer, notion de maladie du pancr6as, contage tuberculeux, statut VlH...
. POidS de forme +++.
372
1.2. EXAMEN CLINIQUE ll porte sur 3 axes essentiels pour le diagnostic et il commencera par une pes6e du patient afin d'6valuer la prise de poids +++ :
DIAGNOSTIC POSIT!F En cas d'ascite de faible abondance (< 2 L) :
o Prise de poids r6cente inexpliqu6e.
. Matit6 mobile et d6clive des flancs d la percussion. En cas d'ascite de moyenne ou de grande abondance (> 2 L) :
. lnspection :
- Abdomen distendu. - Diastasis des muscles grands droits de I'abdomen (= 6cart entre les 2 muscles). - D6plissement de l'ombilic.
. Palpation :
- Signe du flot (cf. infra). - Foie et rate g6n6ralement non palpables. . Percussion :
o Matit6 mobile et d6clive + tympanisme p6ri-ombilical en d6cubitus dorsal. A part = en cas d'ascite cloisonn6e, la percussion retrouve une matit6 fixe, mais seul un examen d'imagerie (cf. infra) permet de confirmer le diagnostic avec certitude.
373
DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS Fonction ventilatoire et examen pulmonaire complet : possibilit6 d'un 6panchement pleural associti, g6n6ralement localise d droite.
r H6modynamique. . Mise en tension de hernie ou d'6ventration. o Hernie ombilicale et ses complications : rupture et 6tranglement. . Temp6rature, signes de sepsis.
374
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQU E . Signes d'hypertension portale et d'insuffisance h6patocellulaire (cf. p. 464). o En cas de cirrhose = recherche d'un facteur de d6compensation (cf. p. a73\. . Signes d'insuffisance cardiaque droite.
. Airesganglionnaires. r Toujours rechercher des ceddmes des membres inf6rieurs +++.Remarques: . Une mauvaise tol1rance respiratoire peut €tre li6e d I'ascite elle-mdme, mais doit aussi faire rechercher un 6panchement pleural assocld ou une autre complication : pneumopathie aigud infectieuse, tuberculose, embolie pulmonaire...
o Les eddmes des membres inf6rieurs sont trds frdquemment assoclds d I'ascite du cirrhotique (on parle
d'ailleurs de ddcompensation ed€mato-ascitique) et apparaissent souvent quelques jours ou semarnes avant l'ascite; l/s sont li6s d I'hypo-albumindmie et d la compresslon de la veine cave infdrieure par le foie ou I'ascite.
375
EXAMENS COMPLEMENTAIRES Trois types d'explorations compl6mentaires sont n6cessaires devant toute 1re pouss6e d'ascite: la biologie h6patique, la ponction d'ascite et l'6chographie abdominale (voire un scanner).
BILAN BIOLOGIQUE
ll est limit6 en 1re intention et en l'absence d'orientation particulidre :
o NFS-plaquettes
. Bilan h6patique complet (dont TP et albumine) et EPP . lonogramme sanguin, ur6e, cr6atinine
. CRP
376
PONCTION D'ASCITE EXPLORATRICE La seule contre-indication est le doute diagnostique => 6chographie abdominale pr6alable indispensable dans ce cas, en demandant 6ventuellement d l'6chographiste de rep6rer l'ascite si celle-ci est peu abondante ou cloisonn6e.
Les troubles de l'h6mostase - surtout rencontr6s chez le patient cirrhotique * ne sont pas une contre-indication. R6alisation :
r D6sinfection d la B6tadine@. r Ponction en pleine matit6, ir l'union du 1/3 externe et des 2/3 internes d'une ligne imaginaire reliant l'6pine iliaque ant6ro-sup6rieure gauche d I'ombilic (pas de ponction d droite car le c6lon droit est plus superficiel = risque de perforation digestive et de p6ritonite).
Taux de complications < 1% : h6matome de paroi, fuite de liquide post-proc6dure.
Examens demand6s: . Biochimie : int6r6t essentiel = taux de protides dans I'ascite, 6l6ment-cl6 pour l'orientation 6tiologique. . Bact6riologie = un tube standard (type pot a ECBU ou pot d coproculture) + ensemencement sur flacons d'h6mocultures adro- et anaerobie (= asciculture) = toujours 6liminer une infection du liquide d'ascite ++. . Cytologie = recherche de cellules anormales devant orienter particulidrement vers une origine tumorale. A cOt6 de ces explorations ( standards ) que l'on doit effectuer devant toute 1re pouss6e d'ascite, on peut demander d'autres examens en fonction des hypothdses diagnostiques initiales. Quelques exemples : . Dosage des enzymes pancr6atiques si suspicion de rupture d'un canal pancr6atique
o Dosage de l'acide hyaluronique si suspicion de m6soth6liome p6riton6al o Ad6nosine d6saminase (ADA), coloration de Ziehl, culture sur milieux sp6ciaux, voire PCR si suspicion de
tuberculose
ascite mal tolere ponction evcuatrice en urgnce paracentese et non plus exploratrice
377
EXAMEN D'IMAGERIE ABDOMINALE Apris ponction 6vacuatrice en cas d'ascite abondante = augmente la sensibilit6 de I'examen +++. Echographie ou scanner ; on commence g6n6ralement par l'6chographie, plus rapidement accessible et trds informative (l'6chographie d6tecte une ascite dds 100 d 200 cc).
Confirme le diagnostic d'ascite dans les cas douteux. Participe au diagnostic 6tiologique :
. Recherche de signes de cirrhose (cf. question).
. Recherche des nodules p6riton6aux 6vocateurs de nodules de carcinose ; cherche une tumeur, des
ad6nopathies intra-abdominales
. Anomalie de la morphologie pancr6atique, image de pseudo-kyste Si la cause n'est pas connue et si l'6chographie ne la met pas en 6vidence, compl6ter par un scanner ou une IRM avec injection de produit de contraste
378
diagno diff ascite
Cause augmeètation volume abdomen
Obesite occlusion intestinale aigue tympanisme
Rau glibeùleiomyofibrome uterin
Kysre ou volumineuse tumeur ovarienne
Epanhcment peritoneal
Epancehemnt ourulent peritonite ourlante
Hemioeritione post truma iatrogene post ponction hepatique post op spontane turore tymrale chc
379
Cause d'ascite pauvre en protides <25
Cirrhose htp
Complication la plus fq 50% cirrhotiques dans les 10 ans auront une ascite
Chercher facteur declancanhte infection hepatite oh aigue thrombise porte hemo dig
Si gradient albu >11 Htp 95% des cas
380
4.2. ASCITES RICHES EN PROTIDES ] Ascite riche en protides = protides > 20 ou 25 glL (selon les auteurs).
Il faut surtout 6voquer les pathologies canc6reuses.
4.2.1. Causes tumorales
ASCITE
CARCINOSE PERITONEALE ll s'agit d'un envahissement m6tastatique du p6ritoine prenant g6n6ralement la forme de nodules tumoraux multiples. Les cancers primitifs d l'origine de carcinose sont :
. Les cancers digestifs : cancer colorectal +++, cancer du pancr6as, cancer de l'estomac o Le cancer de l'ovaire chez la femme.
. Plus rarement : cancer du sein, cancer du poumon. La carcinose peut apparaitre de fagon synchrone (10-15% des cas lors d'un cancer colorectal) ou m6tachrone (10-35% des cas) par rapport au primitif.
Les 2 manifestations cliniques possibles de la carcinose p6riton6ale sont I'ascite et le syndrome occlusif (l'ascite est due d un suintement eVou saignement des nodules tumoraux dans le p6ritoine).
Caract6ristiques du liquide d'ascite :
. Aspect citrin ou parfois h6morragique. . Trds riche en protides
. Pr6sence fr6quente de cellules tumorales d6tect6es en cytologie ; si besoin, on peut s'aider de
l'immunohistochimie.
381
5. COMPLICATIONS DE L'ASCITE
COMPLICATIONS MECANIQUES
. Troubles respiratoires par compression phr6nique et/ou 6panchement pleural associ6. . Mise en tension de hernie ou d'6ventration pr6existantes.
. Hernie ombilicale et ses complications propres : rupture,6tranglement.
COMPLICATIONS INFECTIEUSES lnfection spontan6e du liquide d'ascite.
lnfection secondaire du liquide d'ascite (rare) :
. Par diffusion d'un foyer infectieux intra-abdominal. . Par perforation d'un organe creux.
AUTRES Ascite r6fractaire (cf. question Cirrhose p. a7$. Syndrome h6pator6nal (idem p. 487).
o Remarque : les complications m5caniques peuvent se rencontrer quelle que solf /a cause de l'ascite, mals /es $ autres complications surviennent g1n6ralement sur une ascite d'origine cirrhotique.
382
histologiquemeil et ete d6cite selon la classification de Sydney. Le diagnostic positif de gastrfe est anatomopathologique,
obtenu dpaftir de biopsies gastriques effectu6es au cours d'une endoscopie esogastroduod6nale quelle qu'en soit I'indication.
Les causes de gastite chronique - qui est la forme la plus frdquente de gastite - sont nombreuses mais largement domindes
par Helicobacter pylori en 1"'lieu et par les gastrles auto-immunes. L'6volution vers le cancer gasfrique est rare mais toujours
possib/e et demeure la principale crainte du clinicien. L'iradication de Helicobacter pylori apparait comme un enjeu majeur de
santd publique d l'6chelle mondiale pour les anndes d venir.
383
gastrite chronique 1.1. DIAGNOSTIC POSITIF
ll est histologique, sur des biopsies r6alis6es lors d'une endoscopie
CLINIQUE
Le plus souvent latente cliniquement, c'est-i-dire asymptomatique ou pauci-symptomatique.
Des 6pigastralgies ou un syndrome dyspeptique sont parfois retrouv6s d l'interrogatoire.
Aucun signe ne peut 6tre consid6r6 comme sp6cifique.
ENDOSCOPIE
Trds mauvaise corr6lation entre I'aspect macroscopique de la muqueuse gastrique et I'histologie.
lndispensable car permet de faire des biopsies : 2 dans I'antre, 2 dans le fundus et une au niveau de I'angle de la
petite courbure + biopsies de toute l6sion anormale (ulc6ration ou ulcdre, polype, tumeur etc.).
D6crit l'aspect macroscopique de la muqueuse gastrique. Recherche une pathologie ulc6reuse gastroduod6nale
associ6e.
Recherche une complication ou une autre pathologie du tractus digestif sup6rieur.
384
1.2. HISTOLOGIE
La pierre angulaire du diagnostic de gastrite chronique +++.
La description d'une gastrite chronique doit r6pondre d des critdres standardis6s (classification de Sydney ++1.
J S 6l6ments fondamentaux doivent apparaitre sur le compte-rendu histologique :
r lnfiltrat lymphoplasmocytaire => d6nominateur commun d toutes les GC
r Pr6sence de PNN => caract6rise I'activit6 de la GC
r Atrophie glandulaire l6gdre, mod6r6e ou s6vdre
o M6taplasie intestinale (intestinale ou colique) => fr6quente
. Dysplasie l6gdre ou s6vdre => modifications architecturales et cytologiques ; il s'agit comme d'habitude
d'une l6sion pr6canc6reuse.
Le pathologiste doit 6galement notifier la pr6sence 6ventuelle de Helicobacter pylori (coloration cr6syl violet).
Points pratiques :
Le terme de gastrite est souvent improprement employ6 par les patients ou m6me par les m6decins pour d6signer
une grande vari6t6 de sympt6mes qui n'ont peu ou rien d voir avec une gastrite => seule I'histologie permet
d'affirmer le diagnostic de gastrite chronique !
385
2. GASTRITES CHRONIQUES ATROPHIQUES
2.1. GASTRITES CHRONIQUES A HELICOBACTER PYLORI
2.1.1. Helicobacter pylori
. Bact6rie spiral6e, bacille d Gram n6gatif.
. C'est l'infection bact6rienne la plus fr6quente au monde : sa pr6valence tend toutefois d diminuer et est
estim6e d 30% en France.
. G6n6ralement acquise dans l'enfance, avant I'dge de 5 ans.
o Contamination interhumaine : transmission f6co-orale ou oro-orale.
2.1.2. Physiopathologie et histoire naturelle
Colonisation sp6cifique de la muqueuse de I'estomac (= r6servoir exclusif de la bact6rie) avec s6cr6tion d'ur6ase :
o Transforme I'ur6e en ammoniac et en COz
o Permet une alcalinisation du microenvironnement favorable d la survie de la bact6rie
Stade initial = gastrite aigu6, ne gu6rissant jamais sans traitement => gastrite chronique plus ou moins
atrophique. 2 cas de figure se pr6sentent ensuite :
. Chez certains patients = GC diffuse (antre + fundus) et associ6e d une hypos6cr6tion acide = risque
d'ulcdre gastrique ++
r Chez certains patients = GC antrale pr6dominante alors associ6e d une hypers6cr6tion acide = risque
d'ulcdre duod6nal ++
Risques 6volutifs :
o Ad6nocarcinome gastrique, aprds plusieurs dizaines d'ann6es d'6volution, g6n6ralement vra la s6quence
atrophie s6vdre => m6taplasie => dysplasie de grade croissant. Risque - 11100
. Lymphome gastrique du MALT (tissu lymphoiUe associ6 aux muqueuses). Risque - 1/10.000
386
2.1.3. Diagnostic
Les indications de la recherche de Helicobacter pylori sont (Consensus europ6en 2012) :
. Ulcdre gastroduod6nal, m6me associ6 d une prise d'AlNS.
. Sujet devant recevoir un traitement par AINS ou aspirine au long cours
. Sujet d risque de cancer gastrique : ant6c6dent de gastrectomie partielle ou ant6c6dents familiaux au 1er
degr6 de cancer gastrique, syndrome HNPCC
. Dyspepsie non ulc6reuse
o Manifestations extra-digestives : purpura thrombop6nique idiopathique, an6mie ferriprive sans autre cause
retrouv6e, carence en vitamine BMETHODES DIRECTES
M6thodes directes et invasives = d partir des biopsies :
. Examen histologique (coloration cr6syl violet)
. Test rapide d l'ur6ase (ou CLO fesf)
. Culture des biopsies
o Amplification g6nique de I'ADN de Helicobacter pyloi par PCR
METHODES !NDIRECTES
Mdthodes indirectes, non invasives :
. S6rologie
o Test respiratoire d I'ur6e marqu6e au carbone C13 (breath testl => contr6le de l'6radication +++
e D6tection d'antigdnes dans les selles : emploi limit6 car mauvaise acceptabilit6.
387
2.1.4. Traitement
ll repose sur l'6radication de HP et sur les lPP.
ERADICATION DE HP
. Traitement de 1re ligne = quadrith6rapie
- Soit association pendant 14 jours de : IPP double dose et triple antibioth6rapie : amoxicilline 1 g x
2ljour+clarithromycine500mgx2ljour+m6tronidazole500mgx2ljourjours(Conf6rencede
consensus 201 7 (Pylera@)
- Soit quadrith6rapie bismuth6e = tEtracycline, bismuth, om6prazole et m6tronidazole pendant
10 jours
TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
. En cas d'ulcdre duod6nal = poursuivre les IPP pendant 3 d 7 semaines si les symptOmes persistent ou chez
les sujets d risque ou en cas d'ulcdre compliqu6.
o En cas d'ulcdre gastrique = poursuivre les IPP pendant 3 d 7 semaines.
$ Contr6te de l'6radication 4 semaines aprds la fin du traitement : par test respiratoire ou
endoscopie de contr6le avec biopsies selon l'indication initiale (cf. question ulcire
gastrique et duod6nal, p.54). En cas d'6chec, une endoscopie digestive haute s'impose,
avec biopsies gastriques multiples pour mise en culture et antibiogramme de Helicobacter
pytori.Taux d'6radication > }Oo/oaprds traitement ou Pyl6ra@
388
2.1.5. Eradication de HP : indications et cons6quences
INDICATIONS DE L'ERADICATION D'HELICOBACTER PYLORI
o Ulcdre gastrique ou duod6nal
. Lymphome gastrique du MALT
r Gastrite chronique atrophique
. Ant6c6dents familiaux au 1er degr6 de cancer gastrique, syndrome HNPCC
r Manifestations extra-digestives : an6mie par carence martiale inexpliqu6e, purpura thrombop6nique
idiopathique, carence en vitamine B
Quelques remarques et pr6cisions :
En cas de gastrite chronique atrophique, l'6radication de Helicobacter pylori r6duit le risque d'6volution vers
les complications (notamment le cancer de l'estomac) mais ne l'6limine pas.
L'6radication de HP n'est pas une cause de RGO et n'aggrave pas les sympt6mes chez les patients ayant un RGO.
389
2.2. GASTRITES CHRONIQUES AUTO.IMMUNES
2.2.1. Epid6miologie et physiopathologie
EPIDEMIOLOGIE
o Rare, moins de 5olo des gastrites chroniques.
. Pr6valence estim6e dO,lo/o dans la population g6n6rale, augmente avec I'Age.
PHYSIOPATHOLOGIE
Destruction des glandes fundiques en rapport avec l'existence d'anticorps anti-cellules pari6tales :
. Atrophie fundique, avec hypochlorhydrie et hypergastrin6mie r6actionnelle (liee d I'hyperplasie
r6actionnelle des cellules G de l'antre).
. D6ficit en facteur intrinsdque et hypochlorhydrie => malabsorption de la vitamine 812 => on6mie dans 2Oo/o
des cas = maladie de Biermer.
Pr6disposition g6n6tique trds probable.
390
2.2.2. Diagnostic
CLINIQUE
. Gastrite en elle-m€me le plus souvent asymptomatique.
o Signes lies d la carence en vitamine B12 = signes d'an6mie voire signes neurologiques essentiellement
(cf. question an6mie macrocytaire, h6matologie). r
r Association i d'autres affections auto-immunes : thyroidite d'Hashimoto +++, diabdte
insulinod6pendant, vitiligo, myasth6nie...
B!OLOGIE
. An6mie normochrome, macrocytaire par carence en vitamine Brz.
o Thrombop6nie et leucop6nie.
o H6molyse intram6dullaire : LDH et bilirubine non conjugu6e 6lev6s, haptoglobine effondr6e.
o Anticorps anti-cellules pari6tales et anticorps anti-facteur intrinsdque. Hypergastrin6mie, r6actionnelle d
I'hypochlorhydrie (jamais demand6e en pratique).
391
2.2.3. Confirmation du diagnostic
ENDOSCOPIE
. lndispensable pour la r6alisation de biopsies +++.
. Aspect atrophique de la muqueuse gastrique (non sp6cifique mais 6vocateur).
o Avec parfois aspect dit en < fond d'ceil > = arborisations vasculaires visibles.
. Pr6dominant au niveau du fundus (alors que la GC d HP est surtout antrale).
. Pr6sence fr6quente de polypes hyperplasiques.
HISTOLOGIE
. L6sions limit6es au fundus (ou parfois pangastriques).
o Atrophie 96n6ralement majeure, avec destruction des cellules principales.
o En cas de persistance d'ilots glandulaires, on peut visualiser un infiltrat lymphoplasmocytaire.
. M6taplasie antrale de la muqueuse fundique possible (d'oi l'importance de pr6ciser la topographie des
bioPsies ++).
. Muqueuse antrale normale, sauf hyperplasie et dysplasie des cellules endocrines possible = d rechercher
syst6matiquement.
392
2.2.4. Evolution
Risques li6s a la carence en vitamine 812 et notamment risque d'atteinte neurologique avec :
. Troubles de la sensibilit6 profonde (hypoesth6sie proprioceptive, paresth6sies...),
o . Syndrome pyramidal (l'association des 2 r6alise la scl6rose combin6e de la moelle),
ffi o D6mence.
tr Risque d'ad6nocarcinome gastrique (risque relatif = 3) et de tumeur endocrine (qu'on appelle ECL-omes) =
& surveillance endoscopique r6gulidre (/ 3 ans).
O
N
fr 2.2.5. Traitement et surveillance
2 . Recharge initiale du stock de vitamine B : injections lM rapproch6es (ampoules d 1.000 Ug). o
=
. Puis injections intramusculaires mensuelles de vitamine B , i vie +++.
B . Surveillance endoscopique recommand6e, avec biopsies multiples, tous les 'l ir 3 ans selon les auteurs.
393
3. GASTRITES CHRONIQUES NON ATROPHIQUES
GASTRITE CHIMIQUE
lnflammation de la muqueuse gastrique rdactionnelle d une agression chimique = 3 situations d connaitre :
. Gastrite biliaire = cf. les montages chirurgicaux favorisant le reflux biliaire.
. lngestion excessive de boissons alcoolis6es.
. Prise d'AlNS.
GASTRITE LYMPHOCYTAIRE
Gastrite lymphocytaire = d6finition histologique = nombre de lymphocytes intra-6pith6liaux> 25 par plage de 100
cellules epitheliales.
Souvent associ6e d un aspect endoscopique particulier dit < varioliforme >
Etiopathog6nie mal connue : association statistique avec la maladie celiaque
GASTRITE A EOSINOPHILES
. Entitd rare et mal connue.
r Caract6ris6e par une infiltration i polynucl6aires 6osinophiles de la paroi gastrique.
. Hyper6osinophiliesanguineinconstante.
. Plusieurs situations possibles :
- Cause parasitaire.
- Allergie m6dicamenteuse ou alimentaire.
- Contexte d'ent6ropathie diffuse d 6osinophiles (= gastro-ent6rite d 6osinophiles).
- Ou parfois en rapport avec un syndrome hyper6osinophilique (cf. question Hematologie).
GASTRITE GRANULOMATEUSE
Rare, environ 1% de I'ensemble des gastrites chroniques.
Caract6ris6e par la pr6sence de granulomes 6pith6lioides eUou gigantocellulaires dans la muqueuse
gastrique. Causes nombreuses :
o lnfectieuse
. Maladie de Crohn
. Sarcoidose
o Corps 6tranger
o Tumeur de voisinage
ldiopathique = diagnostic d'6limination.
394
gastrite hypertrhophiques
] C'est un groupe h6t6rogine de pathologies caract6ris6es par un 6paississement des plis de l'estomac
vu en endoscopie. ll convient d'6liminer imp6rativement :
. Une tumeur
o Une linite gastrique (cf. question Tumeurs de I'estomac)
. Un lymphome
= Macro-biopsies i l'anse diathermique t 6cho-endoscopie gastrique.
Cause la plus fr6quente et la plus classique = la maladie de M6n6trier.
Sinon, on peut 6voquer :
o Un syndrome de Zollinger-Ellison (p. 60)
o Une gastrite varioliforme lymphocytaire
. Une gastrite granulomateuse ou une maladie de Crohn (p. 131)
395
5. GASTRITES AIGUES
5.1. CAUSES
INFECTION
. Bact6riennes'. Helicobacter pylori, rarement symptomatique, cf. supra
o Virales:
- Associ6e a une atteinte intestinale dans les trds fr6quentes gastro-ent6rites aigu6s virales (cf. question
Diarrhde aigu6, p. 555)
. Rare gastrite a CMV chez l'immunod6prim6 : cf. question VIH
ALCOOL
. G6n6ralement 169ressive aprds arr6t de l'intoxication.
STRESS
. Se voit essentiellement chez les patients hospitalis6s en r6animation.
AINS
o Cf. encadr€ L6sions gastroduod6nales li6es aux AINS p. 61.
5.2. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Symptomatologie g6n6ralement plus bruyante. 3 tableaux classiques :
. Douleur 6pigastrique eUou intol6rance alimentaire.
o H6morragie digestive haute (cf. question, p. 625).
. A part = ingestion de caustiques, accidentelle ou volontaire dans un contexte de tentative de suicide (cf.
question Dysphagie, p. 71).
5.3. ENDOSCOPTE
En urgence en cas d'h6morragie digestive ou d'ingestion de caustiques et pouvant 6tre diff6r6e dans les
autres cas. Elle permet de poser :
. Le diagnostic positif : aspect 6ryth6mateux, ulc6r6, congestif...
. Le diagnostic de gravit6 qui guide la d6cision th6rapeutique dans les ingestions de caustiques
. Localise le saignement qui permet l'h6mostase endoscopique en cas d'h6morragie digestive haute
. Le diagnostic 6tiologique dans les autres cas en r6alisant des biopsies pour examen
anatomopathologique et micro- biologique.
396
INTRODUCTION . EPIDEMIOLOGIE
Le cancer de I'esfornac esf /e .} cancer digestif en France (aprds le c6lon-rectum) avec plus de 6 500 cas par an et la 3 cause de
mortalitd par cancer dans le monde chez I'homme (4" chez la femme). Son incidence a diminu6 depuis 50 ans (notamment grdce
a l'dradication de H. pylori), mais reste aux alentours de 9,3/100.000 habitants chez l'homme et 3,4/100.000 chez la femme. Son
pronostic est mauvais avec une suruie entre 10 et 1 % d 5 ans. En 2010, plus de 4 000 decds etaient imputables au cancer de
I'estomac en France. Dans ceftains pays comme le Japon, I'incidence est d'environ 50n 00.000.
Les localisations proximales ef /es cancers du cardia sont en augmentation par rappott aux localisations dlsta/es. La survie
globale d 5 ans est d'environ 15 %. Les tumeurs supeiicielles ont un bon pronostic (90% d 5 ans).
397
Plusieurs facteurs pr6disposant ont 6t6 identifi6s, ainsi que certaines pathologies.
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iKH HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
1.1. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
Les disparit6s r6gionales sur I'incidence du cancer de l'estomac sont en partie expliqu6es par l'alimentation.
Cependant, il est trds difficile de mettre clairement en cause un produit.
FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX
o Alimentation: riche en sel, nitrites (aliments conserv6s parfumaisons, salaisons...)
o Tabagisme
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX PROTECTEURS
Alimentation : riche en vitamine C, en fruits frais, l6gumes crus (par les antioxydants qu'ils contiennent)
1.2. HELICOBACTER PYLORI
Plusieurs m6ta-analyses ont mis en 6vidence un risque relatif de cancer gastrique (ad6nocarcinome et
lymphome) compris entre 2 et 6 chez les patients infect6s par HP.
Certaines souches d'HP s6crdtent des toxines (notamment CagA et VacA) qui sont responsables de l6sions
inflammatoires dans la muqueuse gastrique. ll existe cependant de nombreuses variations 6pid6miologiques
d'incidence du cancer gastrique parmi les populations de patients infect6s par HP.
Un des facteurs explicatifs serait la date d'infection par la bact6rie. Plus I'infection est pr6coce (notamment au
cours de l'enfance), plus le risque de cancer est important. Les patients infect6s plus tard sont plus d risque
d'ulcdre gastrique. ll faut d'ailleurs 6radiquer les apparent6s au premier degr6 en cas de cancer de I'estomac
++++.
1.3. FACTEURS GENETIQUES
L'importance des facteurs g6n6tiques est suspect6e par le risque relatif de cancer gastrique en cas d'ant6c6dent
au premier degr6 qui est de 2 d 3 et par les patients atteints du syndrome de Lynch (HNPCC) qui ont un risque
multipli6 par 19 de d6velopper un cancer de I'estomac.
ll existe une forme familiale de cancer gastrique diffus trds rare secondaire d une mutation du gdne CDHI
codant pour la E-cadh6rine. Les cancers gastriques surviennent plus pr6cocement que les formes sporadiques
et ont le mOme pronostic redoutable. La transmission est autosomique dominante avec une p6n6trance de 80%.
ll s'agit de cancer gastrique de type diffus.
ll faut 6voquer une mutation si :
o 2 cas de cancers gastriques diagnostiqu6 avant 50 ans chez des apparent6s au premier ou au
deuxidme deg16
. au moins 3 cas de cancers gastriques chez des apparent6s au premier ou au deuxidme degr6
o un cancer de I'estomac diagnostiqu6 avant 40 ans
. un cancer de I'estomac associ6 d un cancer mammaire lobulaire infiltrant ou un cancer colorectal avec
des cellules ind6pendantes en bague d chaton chez deux apparent6s au premier ou au deuxidme
deg16
Dans une famille d risque confirm6, le d6pistage g6n6tique est d proposer d partir de 14 ans.GASTRITES CHRONIQUES ATROPHIQUES
. lnfection par Helicobacter pylori
o Maladie de Biermer
L'ad6nocarcinome gastrique se d6veloppe le plus souvent sur une gastrite atrophique (dont la cause la plus
fr6quente est une infection chronique d HP), selon la s6quence atrophie-m6taplasie-intestinale-dysplasie-
cancer.
Les autres affections exposant au risque de cancer gastrique sont :
ULCERE GASTRIQUE
Le risque est 6valu6 d 2 %.
] Toujours r6aliser des biopsies devant un ulcEre gastrique (il signe souvent une gastrite d HP
qui favorise le cancer gastrique et est 6galement un diagnostic diff6rentiel du cancer)
ANTECEDENT DE GASTRECTOMIE
Apris gastrectomie partielle, le risque relatif de d6velopper un cancer sur le moignon restant est de 1,5. Le
cancer survient aprds une p6riode longue (en moyenne 15 ans). Le d6pistage est donc difficile. Les patients le
plus d risque sont ceux op6r6s pour un ulcdre gastrique et ayant eu une anastomose gastro-j6junale.
398
2. ANATOMOPATHOLOGIE
2.1. CANCERS DE L'ESTOMAC
I lls touchent la muqueuse gastrique d plus de 2 cm de la jonction esogastrique.
) eOu" des cancers de l'estomac sont des ad6nocarcinomes.
Les autres types histologiques sont repr6sent6s par les lymphomes et les tumeurs stromales qui sont de
malignit6 variable (cf. p. 105). Les ad6nocarcinomes sont s6par6s en deux types selon la classification de
Lauren:
L'OMS a 6galement 6tabli une classification avec 4 types histologiques : papillaire, tubuleux, mucineux et ir
cellules ind6pendantes en < bague d chaton >, qui est peu utilis6.
La classification TNM des cancers de I'estomac est la suivante (2016) :
FORME
DIFFUSE
Caract6ris6e par une prolif6ration cellulaire en amas non organis6s, infiltrant de fagon
diffuse le mur gastrique, avec des tubules peu d6velopp6s et du mucus pr6sent ou non.
Elle touche avec pr6dilection l'estomac proximal.
La linite gastrique, qui est une forme particulidre et rare de cancer gastrique (5%),
appartient d ce type. Macroscopiquement, I'estomac se pr6sente comme un tube rigide
avec une paroi 6paissie et blanchdtre. L'histologie retrouve des cellules ind6pendantes en
< bague i chaton > dans un stroma fibreux qui envahissent les differentes couches de la
paroi sans la d6truire.
FORME
INTESTINALE
Bien diff6renci6e, caract6ris6e par des cellules n6oplasiques formant des structures
glandulaires (tubules bien d6velopp6s, mucus pr6sent...). C'est la forme la plus fr6quente
avec un aspect macroscopique ulc6r6. Elle touche surtout l'estomac distal.
Tis : intra-6pith6liale
T1 : atteinte de la muqueuse ou de la sous-muqueuse
T1a : atteinte de la lamina propria ou de la musculaire muqueuse T1 b : atteinte de la sous-
TUMEUR I MUqUEUSE
PRIMITIVE (T) | T2 : atteinte de la musculeuse
T3 : atteinte de la sous-sdreuse (y compris le grand 6piploon, le ligament gastro-colique
ou gastro-h6patique)
T4 : atteinte de la s6reuse ou des organes de voisinage T4a : perforation de la s6reuse
T4b : envahissement d'un orqane de voisinaqe (rate, colon, foie...Les recommandations pour la pratique clinique pr6nent la classification TNM avec en compl6ment celle de
Lauren. L'examen anatomopathologique de la pidce doit 6galement comporter la recherche d'un ph6notype
MSI et de la surexpression de HER-2
399
2.2. CANCERS DU CARDTA (JoNCT|ON GSoGASTR|QUE)
lls constituent une forme clinique particulidre d cheval entre les cancers de I'esophage et de l'estomac. lls
correspondent aux tumeurs dont le centre est d moins de 2 cm de la jonction esogastrique. lls sont r6partis en
trois types selon la classification de Siewert :
400
2.4. AUTRES TYPES HISTOLOGIQUES
Les autres tumeurs gastriques sont domin6es par les tumeurs stromales (GIST), les polypes et les lymphomes.
lls sont d6velopp6s dans la partie pour en savoir plus.
401
3. DIAGNOSTIC
3.1. CLINIQUE
Le plus souvent, les tumeurs gastriques sont d6couvertes d un stade avanc6, ce qui explique leur mauvais
pronostic. Ces cancers sont longtemps asymptomatiques et donc seul le d6pistage des patients i risque
permet le diagnostic des formes d6butantes.Les signes cliniques pouvant faire 6voquer un cancer gastrique sont les suivants :
TERRAIN
. Ant6c6dent familial de cancer de l'estomac ou de syndrome HNPCC
r Ant6c6dent personnel d'ulcdre gastrique ou de gastrectomie
INTERROGATO!RE
o Alt6ration de l'6tat g6n6ral +++ : amaigrissement ++
. Dysphagie (principalement pour les cancers du cardia), sensation de sati6te pr6coce
o Douleurs6pigastriques
o Vomissements postprandiaux (surtout pour les cancers du pylore)
o H6mat6mise, m6l6na (1 patient sur 5)
o An6mie par carence martiale : p6leur, dyspn6e d'effort...
. L'apparition d'une pseudo-achalasie peut compliquer un cancer de la jonction oesogastrique en
envahissant les plexus neryeux d'Auerbach (cf. Achalasie p. 78)
EXAMEN PHYSIQUE
. Palpation d'une masse 6pigastrique
. Palpation d'un ganglion de Troisier, d'une carcinose p6riton6ale (au toucher rectal ou d la palpation
abdominale)
r Ascitecarcinomateuse
r Masse vaginale en cas de m6tastase ovarienne (tumeur de Krukenberg : greffe ovarienne d'un
ad6nocarcinome d'origine digestive)
o H6patom6galienodulairem6tastatique
ll existe plusieurs syndromes paranEoplasiques des cancers de I'estomac. lls sont rarement inauguraux et
surviennent aprds une 6volution plus ou moins longue du cancer.
SYNDROMES PARA-NEOPLASIQUES
. Hypercoagulabilit6 (et notamment phl6bite du membre sup6rieur) : syndrome de Trousseau (qui a fait
son diagnostic de cancer de I'estomac tout seul)
r Manifestations cutan6es : acanthosis nigricans (plaque cutanee hyper-pigment6e d type de v6g6tation
rugueuse au niveau du creux axillaire), k6ratose s6borrh6ique diffuse.
o Manifestations auto-immunes : an6mie h6molytique, micro-angiopathie, n6phropathie (extra-
membraneuse, membrano-prol if6rative)
402
3.2. DIAGNOSTIC POSIT!F ET BILAN D'EXTENSION
3.2.1. Diagnostic positif
] Toute dysphagie ou toute suspicion clinique de cancer de l'estomac doit faire pratiquer une
endoscopie haute.
EOGD
. Associ6e d des biopsies multiples (au moins 8), elle permet de faire le diagnostic dans plus de 95%
des cas.
r Elle pr6cise la localisation du cancer (grande courbure, antre, cardia...), donne sa distance par rapport
aux arcades dentaires, son aspect (typiquement bourgeonnant, ulc6r6, dur et saignant au contact ;
mais parfois, en cas de linite gastrique : aspect rigide, infiltr6 de la paroi gastrique).
. 60 % des cancers de l'estomac sont antro-pyloriques.
. Les biopsies sont multiples : tout ulcdre gastrique doit 6tre biopsi6, ainsi que toute anomalie du relief
muqueux et de la muqueuse saine. Recherche d'HP par des biopsies antrales syst6matiques.
] t-es biopsies vont donner : le type histologique, la diff6renciation, la classification de Lauren, !a
surexpression de HER2 en immunohistochimie et la recherche d'infection par HP.
403
3.2.2. Bilan d'extension
ll repose principalement sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien. L'6cho-endoscopie est surtout indiqu6e pour
les cancers superficiels afin de pr6ciser leur infiltration pari6tale.
TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIENNE
Examen indispensable. C'est un scanner sans et avec injection de produit de contraste lV et parfois avec ingestion
d'eau ou d'hydrosolubles. ll confirme la pr6sence d'une tumeur, mais permet la recherche d'un envahissement des
organes de voisinage (pancr6as +++) en cas de perte du liser6 graisseux entourant I'estomac, la pr6sence de
m6tastases d distance (foie, poumons), de localisation sur les ovaires, de carcinose p6riton6ale.
ECHO.ENDOSCOPIE
Elle permet de d6terminer l'envahissement pari6tal et I'extension ganglionnaire
de la tumeur : eritension locor6gionale. Elle n'est pas syst6matique, mais doit
6tre r6alis6e :
. Suspicion de linite sans preuve histologique r6alisation de biopsie
profonde
. Evaluation de l'extension sur I'esophage, le duod6num ou le pylore
r Devant toute l6sion superficielle afin de ddterminer la possibilit6 de
mucosectomie.
. Chez un patient non mdtastatique op6rable, elle permet de ddfinir le
stade usTN dont d6pend l'indication d'une chimioth6rapie p6ri-
op6ratoire.
Echo-endoscopie : Tumeur T1 gastrique
Les explorations pr6op6ratoires et du terrain (avec notamment un bilan nutritionnel chez ces patients souvent
d6nutris) compldtent le bilan +++.
En cas de chimioth6rapie n6oadjuvante, le bilan pr6-th6rapeutique et sp6cialement cardiaque (5-FU ou
6pirubicine) eUou neurologine (oxaliplatine) est indispensable.
Les autres examens compl6mentaires ne sont pas syst6matiques :
MARQUEURS TUMORAUX
ACE : utiles surtout pour le suivi carcinologique, mais inutiles pour le diagnostic.TRANSIT AUX HYDROSOLUBLES
Trds peu pratiqu6 depuis I'am6lioration du scanner. ll peut retrouver un aspect 6vocateur de cancer (image
d'addition irr6gulidre sur la paroi gastrique). L'aspect de tube rigide est 6vocateur de linite.
C(ELIOSCOPIE EXPLORATRICE
Peut dans certains cas retrouver une contre-indication d la r6section en cas de doute aprds les examens
d'imagerie (avec la d6couverte d'une carcinose p6riton6ale ou de m6tastases h6patiques), mais est de moins
en moins pratiqu6e en raison des progrds de I'imagerie pour le bilan pr6-th6rapeutique.C en cas de doute sur une l6sion h6patique au scanner, l'lRM h6patique aide i la caract6riser. Le
PET-scan n'est pas syst6matique et le transit aux hydrosolubles quasiment plus pratiqu6.
A la fin du bilan, le score CTNM peut efie 6tabli.
404
3.3. FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC DU CANCER DE L'ESTOMAC
Les principaux facteurs pronostiques du cancer de l'estomac sont :
En premier lieu comme souvent en cas de cancer : le score pTNM ) stade lA (81 % de survie d 5 ans), stade
lV(5%d5ans).
FACTEURS DE BON PRONOSTIC
e Chirurgie curatrice sans r6sidu tumoral (r6section R0) et limites d'ex6rdse saines
. Age < 70 ans
. L6sion Tl ou T2, pas de m6tastase, ni de ganglion envahi
MAUVAIS PRONOSTIC
. Chirurgie avec r6sidu tumoral (Rl ou R2) ou limites envahies
. Age > 70 ans
. Tumeur diffuse et linite gastrique : mauvais pronostic
o Pr6sence de cellules ind6pendantes en bague d chaton
. Tumeur de plus de 4 cm
o T3-T4, pr6sence de m6tastase, ganglions envahis
. Tumeur peu diff6rencide
405
+.pruHctpes oe pnt
Au terme du bilan paraclinique, plusieurs situations sont possibles :
. Tumeur localement r6s6cable, non m6tastatique
o Tumeur avanc6e localement (envahissement des organes de voisinage : c6lon transverse, pancr6as,
rate...), non m6tastatique
. Tumeur m6tastatique
Les possibilit6s th6rapeutiques comprennent la chirurgie, la radio-chimioth6rapie et la chimioth6rapie. Comme
toujours, le dossier doit 6tre pr6sent6 en r6union de concertation multidisciplinaire avant tout traitement.
406
5. SURVEILLANCE D'UN CANCER DE L'ESTOMAC
ll n'y a pas d'attitude consensuelle pour la surveillance. Elle doit 6tre adapt6e d l'6tat g6n6ral du patient : pas
d'interet d une surveillance r6gulidre pour un patient sans traitement (m6tastatique avec une alt6ration majeure
de l'6tat g6n6ral) ou un patient qui ne pourrait plus supporter d'autres traitements.
La surveillance doit porter sur :
. Etat g6n6ral, poids +++, cons6quences de la gastrectemis +++
. R6cidives : examen clinique, 6chographie abdominale (m6tastases hepatiques), TDM abdominale,
6ventuellement dosage des marqueurs tumoraux, PET-scan en cas de doute sur une r6cidive. FOGD
annuelle. Aprds gastrectomie partielle, le moignon gastrique doit 6tre surveill6 (risque de cancer
secondaire mais le plus souvent tardif : plus de 10 ann6es poslchirurgie en moyenne).
. Complications du traitement : NFS/an pour I'an6mie macrocytaire par carence en vitamine Brz
. Proposer l'6radication d'HP aux membres de la famille.
3 Pour les patients ayant eu une gastrectomie totale: vitamine Brz €n lM (1000 Fg)/mois et
suppl6mentation martiale recommand6e. Pour les patients ayant eu une spl6nectomie
associ6e au geste : vaccination pneumococcique + anti- bioprophylaxie au Iong cours.
407
Principes du traitement :
. Tumeurs superficielles : r6section endoscopique + anatomopat
. Tumeurs r6s6cables : chimioth6rapie p6ri-op6ratoire (3 cycles; - 3 cycles apres)
- Cancer de grande courbure / linite gastrique : gastrectomie + anastomose ceso-j6junale
- Cancer de l'antre : gastrectomie des 4/5" + anastomose
r Tumeur non r6s6cable : chimioth6rapie et 6valuation
o Tumeur m6tastatique : chimioth6rapie
408
1. DEFINITIONS . ANATOMIE
DIVERTICULE
On distingue deux types de diverticules :
. Type I : hernie de l'ensemble de la paroi colique, cong6nitale, le plus souvent situ6 dans le cacum.
. Type ll +++ : hernie de !a muqueuse et de la sous-muqueuse i travers une zone de faiblesse de la paroi
musculaire du c6lon (au niveau de la p6n6tration des vaisseaux coliques).
Les diverticules peuvent si6ger sur l'ensemble du c6lon juste
sous la s6reuse, d l'int6rieur des appendices graisseux
6piploiques ou dans le m6sentdre. lls touchent avec
pr6dilection le sigmoide (90% des cas) et jamais le rectum. lls
peuvent n6anmoins 6tre retrouv6s sur l'ensemble du cdlon
(moins de 5 % des patients).DIVERT!CULOSE
Etat asymptomatique caract6ris6 par la pr6sence de diverticules du cOlon.
MALADIE DIVERTICULAI RE
Diverticulite et ses complications, h6morragie diverticulaire.
DIVERTICULITE
lnflammation evou infection d'un diverticule.
Elle peut se compliquer par :
. Abcds, p6ritonite, fistule, stenose.
409
2. PHYSIOPATHOLOGIE . EPIDEMIOLOGIE
2.1. PHYSIOPATHOLOGIE
Elle n'est pas encore clairement comprise, les facteurs favorisants sont :
PAROTCOLTQUE
. Modification du collagdne.
. Anomalie mofiice ) hyperpression colique.
CONTENU COLIQUE
. Bol alimentaire pauvre en fibres ) augmentation des contractions coliques.
. Possible r6le des bact6ries coliques.On d6crit donc des facteurs favorisants ou protecteurs :
FACTEURS PROTECTEURS
o Fibres alimentaires.
o Activit6 physique.
FACTEURS FAVORISANTS
. Age 6lev6 (la fr6quence augmente apres 50 ans).
o La fr6quence augmente avec le mode de vie occidental, I'industrialisation ou I'urbanisation.
. AINS.
Les AINS augmentent le risque d'avoir une pouss6e de diverticulite, ainsi que sa gravit6 +++.
Les germes responsables des ph6nomdnes infectieux sont : E cofi, les ana6robies et les ent6robact6ries. Une
diverticulite est toujours au moins associ6e d une micro-perforation de la muqueuse du diverticule. On ne connait
pas le risque de d6velopper une diverticulite chez un patient avec une diverticulose. En effet, plus de B0% des
diverticuloses sont d6couvertes au moment d'une pouss6e de diverticulite.
410
2.2. EPIDEMIOLOGIE
La diverticulose est principalement retrouv6e dans les pays d6velopp6s au mode de vie occidental. Elle est difficile
d 6valuer, mais la pr6valence semble 6tre comprise entre 20 et 35%. Elle augmente avec l'6ge : la moiti6 des
patients 6g6s de plus de 50 ans et plus de 66% des plus de 80 ans ont des diverticules coliques. Le sex-ratio est
de 1, mais la diverticulose surviendrait plus pr6cocement chez l'homme (B ans plus tot en moyenne). Actuellement,
la pr6valence de la diverticulose est en augmentation.
411
3. HISTOIRE DE LA MALADIE ET DIAGNOSTIC
3.1. DIVERTICULOSE
3 ta diverticulose non compliqu6e est asymptomatique +++
Elle est d6couverte le plus souvent lors d'une coloscopie ou d'un scanner demandds pour une autre raison.
Trds souvent, la diverticulose va 6tre d6couverte lors de la complication la plus fr6quente : la diverticulite.
On parle 6galement de sigmoidite ou de diverticulite sigmoidienne.
412
3,2. DIVERTICULITE
DIVERTICULITE : CLINIQUE ET BIOLOGIE
On ne connait pas la frdquence de survenue d'une diverticulite chez un patient atteint de diverticulose. Elles sont
rares avant 30 ans, le risque augmente pour 6tre maximal entre 60 et 70 ans.
Clinique :
. Douleur abdominale : le plus souvent en fosse iliaque gauche. Mais, en cas de mdgadolichosigmoide ou
de diverticulose touchant le cOlon droit, elle peut 6tre situ6e d droite.
r Fiivre : quasi constante (38-39"C).
. Sympt6mes digestifs associ6s : transit normal dans 50% des cas sinon diarrh6e, constipation, naus6es,
vomissements.
. Parfois signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, voire h6maturie) sans infection urinaire.
. On retrouve en fosse iliaque gauche : douleur, d6fense. La perception d'une masse doit faire 6voquer une
complication (abcds) ou un cancer.
Paraclinique:
. Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose, 6l6vation de la CRP.
. BU/ECBU : normal(e) ou leucocyturie/h6maturie sans germe.
413
CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic de diverticulite est pose gr6ce au scanner (sans et avec produit de contraste sanguin et opacification
basse):
o Examen de r6f6rence +++.
r Pr6sence de diverticules (images d'addition
a6riques).
. Signes d'inflammation :
- Epaississement de la paroi musculaire
du c6lon (> 4 mm).
- Densification/infiltration de la graisse
p6ri-colique et 6paississement des
m6sos ) signe le plus sp6cifique.
. Recherche de signes de gravit5:
- Bulle d'air extra-digestive dans le m6so
(qui n'est donc pas un diveiicule).
- Extravasation du produit de contraste.
. Recherche de complications : masse, abcis,
inflammatoire, pneumopSritoine.
. Eventuellement th6rapeutique : ponction d'abcds.
Le scanner doit 6tre r6alis6 dans les 24 heures pour les patients hospitalis6s et dans les 72 heures aprds le d6but
des antibiotiques pour les patients non admis.
:) Un scanner doit 6tre r6alis6 i chaque crise +++
Les autres examens d'imagerie n'ont plus qu'une place limit6e pour le diagnostic de diverticulite aigu6.
. Echographie : non recommand6e en 1e'e intention, mais peut faire le diagnostic.
. Lavement aux hydrosolubles : plus de place (HAS 2017).
. ASP : plus d'indications (HAS 2009 et HAS 2017)
C U coloscopie est contre-indiqu6e i Ia phase aiguE d'une diverticulite +++.
414
3.3. RECIDIVE DE LA DIVERTICULITE
Trds peu d'6tudes arrivent d estimer pr6cis6ment le risque de r6cidive aprds un 1"'6pisode de diverticulite. Un
risque de 2Oo/o d 5 ans est le plus souvent retenu aprds un 6pisode de diverticule non compliqu6. Cependant, on
retrouve un taux de rdcidive variant entre g et260/o dans les s6ries r6centes. La moiti6 des r6cidives surviennent la
1d'" ann6e et 90% au cours des 5 premidres ann6es. Au-deld, le risque de r6cidive est trds faible.Les facteurs pr6disposant i une r6cidive ne sont pas retrouv6s par toutes les 6tudes :
r Prisedecorticoides/immunosuppression/A|NS (clairementd6montr6).
. Abcds ou complications sur le scanner.
L'6ge jeune (< 50 ans) n'est plus consid6r6 comme un facteur predictif de r6cidive. Enfin, plus le nombre de
r6cidives augmente, moins elles sont graves : la p6ritonite diverticulaire survient dans la grande majorit6 des cas
lors de la premidre pouss6e.
415
3.4. COMPLICATIONS DE LA DIVERTICULITE
Une pouss6e de diverticulite gu6rit sous traitement m6dical dans environ 70% des cas. Les complications de la
diverticulite aigud sont :
. Abcdsdiverticulaire.
. P6ritoniteg6n6ralis6e.
. Fistulediverticulaire.
. St6nose colique.
Les complications infectieuses ont 6t6 class6es selon Hinchey :
Classification de
Stade 0 Diverticulite clinique non compliqu6e.
Stade ! Phlegmon ou abcds p6ricolique.
Stade ll Abcds pelvien (llA) ou p6ritonite localis6e (llB).
Stade lll P6ritonite g6n6ralis6e purulente.
Stade lV P6ritonite stercorale.
416
3.4.1. Abcds sigmoidien
ll doit 6tre 6voqu6 :
D'embl6e si :
o Douleurs abdominales majeures, masse palp6e, d6fense.
Aprds un traitement m6dical si :
o Persistance/aggravation de la fidvre eVou de la douleur.
. Majoration des signes biologiques d'inflammation (hyperleucocytose, 6l6vation de la VS, de la CRP).
SCANNER
La confirmation diagnostique vient du scanner
o Abcds : collection hypodense avec rehaussement de la paroi aprds injection de produit de contraste au
scanner
. Taille de l'abcds, rapport avec les structures adjacentes.
. Accessibilit6 d une ponction percutan6e +++.
Les petits abcds (< 5 cm) et les abc6s dans le m6sosigmoide peuvent r6gresser sous traitement antibiotique ; en
revanche, les gros abcds peuvent se rompre et provoquer une p6ritonite en 2 temps.
417
3.4.2. P6ritonite 96n6ralis6e
C'est la complication la plus grave de la diverticulite et responsable de la majorit6 des d6cds (24o/o de mortalit6).
Elle est souvent r6v6latrice de la maladie diverticulaire.
Elle est soit purulente par rupture de l'abcds ou stercorale si I'abcds communiquait avec la lumidre digestive.
Dans ces deux cas, la peritonite est dite en deux temps.
Des p6ritonites en un temps peuvent se voir au cours d'une diverticulite en cas de n6crose pari6tale avec perforation
C Le diagnostic est facite :
o Douleurabdominale,contracture.
. Signes infectieux s6vdres, voire 6tat de choc.
Chez les patients 5g6s ou sous corticoides, les signes cliniques
peuvent 6tre abdtardis et le diagnostic plus difficile.
La confirmation diagnostique vient du scanner (pneumop6ritoine
et 6panchement liquidien, cOlon dlverticulaire).
L'intervention chirurgicale s'impose en urgence.
418
3.4.3. Fistule
Elle est secondaire au drainage spontane d'un abcds ou d'un diverticule inflammatoire dans un organe adjacent.
Ce drainage peut se faire le plus souvent dans la vessie (fistule sigmoido-vdsicale) ou dans le vagin, l'ut6rus,
I'intestin gr6le, I'urdtre, la peau, l'ovaire... Les signes de diverticulite ont le plus souvent disparu, la fistule ayant
drain6 l'abcds ou le diverticule inflammatoire.
FISTULE DIVERTICULAIRE
La fistule colo-v6sicale (> 50% des fistules) survient chez l'homme et chez la femme hyst6rectomis6e. Les signes
cliniques sont :
o lnfections urinaires poly-microbiennes r6cidivantes avec germes digestifs.
o Pneumaturie, f6calurie (issue de gaz ou de matidres dans les urines), pollakiurie.
o Les py6lon6phrites sont rares et le signe d'une obstruction urinaire (prostate +++)
Le scanner retrouve une pneumocystie (pr6sence d'air dans la vessie). Le lavement aux hydrosolubles confirme la
fistule si un doute diagnostique persiste.
La fistule colo-vaginale (chez la femme hystErectomisee ++) provoque des infections vaginales polymicrobiennes
r6cidivantes, des pertes de galmatidres par le vagin.
La fistule il6o-sigmoiUienne est responsable de diarrh6es chroniques.
Une fistule colo-cutan6e avec issue de matidres peut Ctre spontan6e ou 6tre secondaire d un drainage percutan6
d'un abcds.
419
3.4.4. Occlusion digestive
Les symptOmes varient de la douleur abdominale chronique, la constipation d l'occlusion aigu6.
En cas de sigmoidite pseudo-tumorale, I'occlusion s'installe progressivement. Elle est de type obstructif et la
palpation retrouve une masse sigmoidienne. La diverticulose est responsable d'environ 15 d 2Oo/o des occlusions
digestives. Devant un tel tableau, deux diagnostics sont d 6voquer : en cas d'occlusion aigu6, le cancer colorectal
(mdme terrain ++ et beau- coup plus fr6quent) qu'il faudra traiter correctement et, en cas d'occlusion chronique, les
troubles fonctionnels intestinaux qu'il ne faudra pas op6rer :
OCCLUSION DIGESTIVE
. Le diagnostic sera pos6 gr6ce d : la coloscopie totale avec biopsie(s) +++ en I'absence d'occlusion
compldte
. TDM : st6nose mais absence d'addnopathie, de m6tastase, pr6sence de diverticule, infiltration de la
graisse colique.
. Lavement aux hydrosolubles : st6nose r6gulidre, centr6e et longue.Mais tous ces critdres ne sont pas sp6cifiques et parfois seule la chirurgie et l'examen anatomopathologique de la
pidce op6ratoire permettront d'6liminer un cancer.
L'occlusion peut 6galement 6tre inflammatoire, la r6tention de gaz et de selles accompagnant le tableau septique.
L'ASP et la TDM vont confirmer I'occlusion colique en amont de la boucle sigmoidienne avec parfois des anses
gr6les dilat6es au contact du foyer sigmoidien suppu16.
420
3.4.5. H6morragie
Le collet diverticulaire 6tant d proximit6 du point d'entr6e des vaisseaux, des h6morragies digestives
(h6matoch6zie ou m6l6na) peuvent compliquer la diverticulose (par 6rosion du collet)
Diagnostic Clinique :
o H6matoch6zie ou m6l6na aigu6
. D6but brutal
. Recherche de signes de gravit6 : instabilit6 choc h6morragique),
. An6mie aigu6
. Survenue ind6pendante des pouss6es de diverticulite
Le diagnostic doit 6tre confirm6 par la coloscopie (saignement actif ou
traces de saignement r6cent) ou par l'angiographie/angioscanner
avec une extravasation du produit de contraste.
La prise d'AlNS, d'aspirine ou d'anticoagulant est un facteur de risque
d'h6morragie diverticulaire.
Ces saignements cessent le plus souvent
spontan6ment (surtout en cas de saignement ::::::1: -
mod6r6). Le risque de r6cidive se situe aux nem111sie. active d'un diverticule colique
alentours de 30% en fonction des s6ries.
Comme pour les h6morragies digestives basses (cf. p. 625), le probldme est, une fois I'h6modynamique restaur6e,
diagnostique.
421
4. PRISE EN CHARGE DE LA DIVERTICULOSE ET DE SES COMPLICATIONS
4.1. DIVERTICULOSE
La diverticulose ne n6cessite pas de traitement particulier. On tente cependant de traiter les troubles du transit
souvent associ6s sans efficacit6 d6montr6e :
. R6gime riche en fibres.
. Laxatifs.
Aucune surveillance n'est n6cessaire pour la diverticulose
4.2. DIVERTICULITE NON COMPLIQUEE
La prise en charge repose sur un traitement m6dicali KB HEPATO.GAST RO.ENTEROLOG I E
4.2.1. T rattement m6dical
ll permet la gu6rison dans plus de 70 o/o des cas.
DIVERTICULITE TRAITEMENT MEDICAL
La majorit6 des diverticulites sont maintenant trait6es i domicile avec des antalgiques seuls.
L'hospitalisation est n6cessaire si le patient est trds douloureux, naus6eux ou avec des comorbidit6s/ contexte
social.
Traitement symptomatique en cas d'hospitalisation :
. A jeun, SNG en cas de vomissements.
o Pose d'une voie veineuse p6riph6rique.
o Arr6t des m6dicaments non indispensables ou dangereux (patients souvent 6g6s +++ avec des
comorbidit6s).
. R6hydratation et correction des troubles hydro-electrolytiques.
. Antalgiques : intraveineux parac6tamol 1 g x 3/jour, poche de glace sur la fosse iliaque gauche.
o Antispasmodiques : Spasfon@2 amp x 3/jour.
Traitement curatif = antibiotiques non syst6matiques
o Plusieurs 6tudes randomis6es de bonne qualit6 ont montr6 qu'en cas de diverticulite non compliqu6e, les
antalgiques seuls pouvaient suffire comme traitement.
r Les antibiotiques sont prescrits en I'absence de r6ponse au traitement m6dical (cf. Forme compliqu6e).
La r6alimentation est pr6coce, sans r6gime particulier.
Surveillance, si hospitalisation, en insistant sur :
. Clinique : fidvre, tension aft1rielle, douleur abdominale, transit.
c Biologie: NFS, CRP.
3 Pas d'AINS +++.
3 En cas de persistance de la fidvre ou du syndrome inflammatoire ) nouvelle TDM.
Pas de suivi sp6cifique en cas d'6volution favorable ) pas de scanner, biologie +++. De m6me, la
coloscopie n'est pas n6cessaire i distance d'ury pouss6e non compliqu6e (sauf dans le cadre du
d6pistage du CRC si elle indiqu6e).
ll n'existe pas de traitement pr6ventif de Ia r6cidive de la diverticulite (regime alimentaire, traitements
antiseptiques, antibiotiques, probiotiques...). De m6me, le r6gime riche en fibres n'a pas d'indication en pr6vention
primaire de la diverticulose.
422
4.2.2. T raitement chirurgical prophylactique
Le traitement chirurgical comprend une r6section sigmoidienne, emportant la charnidre recto-sigmordienne
avec un r6tablissement de continuit6 en 1 temps par une anastomose colorectale. La mobilisation de l'angle
colique gauche est le plus souvent n6cessaire pour r6aliser cette anastomose sans tension. ll n'est pas n6cessaire
d'6tendre la colectomie, m6me si des diverticules sont pr6sents en amont du sigmoide. Cette op6ration doit 6tre
r6alis6e sous celioscopie +++ pr6f6rentiellement. On ne r6alise pas de curage ganglionnaire. La pidce est
envoy6e pour examen anatomopathologique.Du fait de l'6volution peu pr6visible de la diverticulite, de la morbidit6 d'une r6section colique, les indications de la
chirurgie d froid ne sont pas faciles d poser. ll est cependant recommand6 :
INDICATIONS DE CHIRURGIE A FROID APRES UNE DIVERTICULITE NON COMPLIQUEE
. Elle se discute chez les patients immunod6prim6s ou insuffisants r6naux chroniques, en int6grant les
facteurs de risque op6ratoires suivants : 6ge sup6rieur d 75 ans et comorbidit6s, en particulier cardiopathie
et BPCO.
. Chez les patients symptomatiques (symptOmes persistants) aprds une pouss6e (sigmoidite subintrante)
avec un impact sur leur qualit6 de vie.
L'ige < 50 ans, le nombre de pouss6es ne sont plus des indications de chirurgie prophylactique.
Ce traitement prophylactique de la r6cidive doit 6tre envisag6 :
. A distance de la pouss6e (2-3 mois) pour 6viter une stomie en se plagant d distance de l'inflammation
de la pouss6e.
. Aprds une coloscopie complEte ayant 6limin6 un cancer ou un polype ++++.
423
Elles n6cessitent presque toutes un traitement chirurgical, mais il doit 6tre diff6r6 si possible car i la phase aigud
l'abcds, I'inflammation, l'occlusion avec la distension d'amont contre-indiquent I'anastomose digestive qui est i
risque de fistule sigmo'idectomie + colostomie (intervention de Hartmann).
4.3.1. Les abcds diverticulaires
Avant I'apparition de la radiologie interventionnelle, les abcds 6taient la deuxidme indication de chirurgie en urgence
de la diverticulose.
Le traitement est bas6 sur les antibiotiques et les antalgiques :
. Actifs sur les ana6robies ou a6robies, intraveineux
. Augmentin@ 1 g x 3/jour (actif sur les ana6robies, les ent6rocoques et les BGN).
o Parac6tamol 'l g x 3/jour, poche de glace sur la fosse iliaque gauche.
Autres associations possibles :
. C3G Claforan@ (c6fotaxime) ou fluoroquinolones ciprofloxacine Cifloxo (inactifs sur les ent6rocoques)
AVEC
o Flagyl@(m6tronidazole) : 500 mg x 3ijour.
La voie parent6rale de I'antibioth6rapie est fonction de la gravit6 du tableau clinique. En cas de tableau s6vdre, les
antibiotiques seront inject6s jusqu'd obtention de 48 heures d'apyrexie avec un relais per os pour une dur6e totale
d'environTdl0jours.
La prise en charge d6pend ensuite de la taille et de l'6volution du traitement m6dical.
. Pour les abcds du m6soc6lon :
- < 5 cm : le traitement m6dical avec antibioth6rapie adapt6e peut suffire.
- > 5 cm ou < 5 cm r6sistant au traitement m6dical : drainage +++ par ponction percutan6e sous
guidage 6chographique ou scannographique avec p16ldvement bact6riologique. En cas
d'impossibilit6 (non accessible, 6tat g6n6ral...), le drainage sera chirurgical avec, selon les conditions
locales, une r6section sigmoidienne avec anastomose (parfois sans stomie de protection) ++++ ou
une op6ration de Hartmann = sigmoidectomie, r6section de la charnidre, fermeture du moignon
rectal, colostomie iliaque gauche. A distance (3-6 mois), r6tablissement de continuit6 par
anastomose colorectale.
. Les abcds ilio-pelviens (Hinchey llB) : peuvent 6galement 6tre drain6s, mais le succds est plus al6atoire
et certains patients n6cessitent une rrSsection chirurgicale (Hartmann ou avec confection d'une
anastomose) en cas d'6chec du drainage ou de rupture secondaire. Le drainage expose 6galement d un
risque de fistule colo-cutan6e.
Si le traitement antibiotique +/- drainage scannographique est efficace, la sigmoidectomie d froid est d proposer
(2 d 3 mois aprds cet 6pisode). Une coloscopie d distance est n6cessaire car il s'agit d'une pouss6e compliqu6e.
424
4.3.2. Les formes perfor6es
En cas de bulle d'air extra-digestive (qu'elle soit p6ricolique ou d distance) sans p6ritonite, le traitement repose sur
l'association des antalgiques et des antibiotiques.
ll n'y a pas de drainage ni d'intervention syst6matiques.
Le traitement peut m6me se faire en ambulatoire si la tol6rance clinique est bonne.
En cas de traitement m6dical efficace, la sigmoiUectomie prophylactique doit 6tre propos6e i distance.
425
4.3.3. Les st6noses coliques
Elles sont le plus souvent peu symptomatiques, sans occlusion compldte, elles peuvent r6gresser partiellement
avec le traitement m6dical (antibioth6rapie). Le traitement chirurgical est alors r6alis6 d froid avec anastomose en
1 temps.
Si elles sont symptomatiques avec une occlusion aigui ) chirurgie avec, selon les conditions locales :
. Colostomie d'amont, puis bilan (coloscopie, TDM) et traitement m6dical de l'occlusion (rehydratation,
antalgiques, correction des troubles 6lectrolytiques...).
o 7-10 jours aprds, r6alisation de la sigmoiUectomie (avec un curage ganglionnaire centr6 sur les vaisseaux
m6sent6riques inferieurs en cas de cancer ou de doute), emportant la charnidre avec anastomose
colorectale, puis sigmoidectomie avec anastomose dans le m6me temps +/- protection par une il6ostomie
selon les conditions locales (distension colique, isch6mie).
426
4.3.4. Fistules coliques
Elles sont une indication au traitement chirurgical si possible d distance de la pouss6e afin de traiter en 1 temps
(90% des cas sans stomie) :
. La diverticulose (sigmoidectomie, r6tablissement en 1 temps).
r Et la fistule (fermeture de la fistule v6sicale ou r6section, hyst6rectomie, r6section du gr6le...).
427
4.3.5. P6ritonite diverticulaire
C'est une urgence m6dicochirurgicale qui d6bute par un traitement symptomatique comportant : r6animation,
antibioth6rapie intraveineuse (cf. p. 655).
La chirurgie ne doit pas 6tre retard6e car c'est un des facteurs pronostiques principaux. Plusieurs modalit6s
th6rapeutiques sont possibles. Les temps op6ratoires sont les suivants :
Laparotomie ou celioscopie, exploration,
P16ldvement des liquides intrap6riton6aux pour examen bact6riologique,
Selon les conditions locales et g6n6rales :
- Peritonite purulente et patient non choqu6 :
sigmoidectomie avec anastomose colorectale
prot6g6e par une stomie syst6matique.
Plusieurs essais randomis6s publi6s en 2015
comparant lavage celioscopique seul ou
r6section chirurgicale ont mis en 6vidence une
morbidit6 importante aprds lavage (16-
interventions plus fr6quentes, morbidit6 plus
6levee) ) le lavage n'est plus recommand6
(HAS 2017).
- P6ritonite stercorale ou patient en 6tat de choc
) sigmordectomie et fermeture du moignon
rectal et colostomie iliaque gauche (operation
de Hartmann)
Lavage p6riton6al avec 10 L de s6rum physiologique tidde.
Fermeture.
428
4.3.6. H6morragie diverticulaire
Le plus souvent, l'h6morragie cesse spontanement (80% des cas) et la prise en charge commencera par une
coloscopie apres pr6paration colique. Une fois le diagnostic confirm6 (6limination d'un cancer du c6lon +++), la
sigmoidectomie sera d discuter en fonction du terrain.
r En cas d'h6morragie abondante ou mal tol6r6e, il faut dans un premier temps contrdler les paramdtres
h6modynamiques, l'h6mostase... puis r6aliser une EOGD afin d'6liminer une origine haute d cette
h6morragie.
. La prise en charge de cette rectorragie aigud depend des moyens disponibles (TDM eVou coloscopie en
urgence). L'endoscopie peut permettre de r6aliser I'h6mostase (injection de s6rum adr6nalin6, voire clip),
de mOme que le scanner (embolisation s6lective). De plus, I'administration orale de PEG est
recommandde car - en plus de pr6parer la coloscopie - elle permet souvent un arr6t du saignement. En
cas d'6chec, ou si l'endoscopie n'est pas disponible il faut r6aliser un scanner inject6 pour localiser le
saignement en vue d'une embolisation.
o La chirurgie en urgence peut 0tre indiqu6e en cas d'impossibilit6 d'utiliser les autres th6rapeutiques ou en
cas d'h6morragie massive avec instabilit6 h6modynamique. ld6alement, la colectomie sera segmentaire
si l'origine du saignement a 6t6 faite, sinon la colectomie totale est l'op6ration de choix.
429
INTRODUCTION
Les hdmonoiiles s ont des formations vasculaires normales de la marge anale et du canal anal ; e//es sont donc pr6senfes dds la vie embryonnaire chez lous /es
individus. La pathologie h6monoidaie (synonyme de maladie hdmorroidaire) comnence lorsque les h6morroides deviennent symptomatiques ou cliniquement
parlantes.0n drctlngue arnsi s elon les hdmonoides concem6es ;
La pathologie hdmorroidaire exteme = la thrombose.
La pathologie hdmonoidaire interne : prolapsus eUou saignement principalement.
L'examen c/inlque esf sut7lsa nt pour le diagnostic d'une pathologie hdmorroidaire et pernet gdndralement d'$liminer les dlagnoslrcs drrfdrenllels (fssure
anale,abcds.,.).Ndanmoins,encasdesatgnement,unecoloscopietotaleserasystdmatiqueaprds40ans(ou45ansse/onlesaufeurs), afind'1liminerune
pathologie colorectale , en partculier un cancer.
Le trartement de la pathologie hdmorroidahe peut €tre m6dica| instrumental ou palois chirurgical. Dans lous /es cas, il faudra s'appliquer d r\guler le
transit.
430
1. ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE
On rappelle qu'il faut distinguer les h6morroides internes, sous-muqueuses et sus-pectin6ales, des h6morroides
externes, sous-cutan6es et sous-pectin6ales (cf. chap. anatomie du canal anal, p. 259). Le r6le physiologique des
h6morroides est imparfaitement connu, mais on pense qu'elles participent d la continence fine, assuranl20o/o dela
pression anale de repos.
La physiopathologie de la maladie h6morroidaire est incompldtement 6lucid6e et s0rement multifactorielle.
Deux th6ories probablement compl6mentaires sont souvent cit6es :
. La th6orie vasculaire : rOle(s) d'une hypervascularisation art6rielle eVou d'une perturbation du retour
veineux.
o La theorie m6canique : alt6ration du tissu conjonctif de soutien qui ancre les h6morroi'des au sphincter
interne, expliquant le prolapsus et 6ventuellement les rectorragies ; d l'extr6me, le ligament de Parks est
rompu, responsable d'un prolapsus h6morroidaire permanent (grade lV).
431
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
La pr6valence de la maladie h6morroidaire est diversement appr6ci6e selon les 6tudes, allant de 5 a 80%. ll existe
un pic d'incidence entre 45 et 65 ans, mais la maladie peut se voir d tout 6ge.
Enfin, le sex-ratio est proche de 1.
2.2. F ACTEURS DECLENCHANTS ET/OU PREDISPOSANTS
De nombreux facteurs ont 6te incrimin6s dans la gendse de la pathologie h6morroidaire, avec parfois
des niveaux de preuve trds faibles, meme si la culture populaire retient que I'alimentation 6pic6e ou I'excds ponctuel
de boissons alcoolis6es favorisent la survenue d'une complication h6morroidaire...
En pratique, il faut connaitre :
. Les troubles du transit : constipation, diarrh6e ou alternance diarrh6e-constipation, difficult6s
d'6xon6ration (dysch6sie). Les efforts de pouss6e seraient particulidrement d6l6tdres.
. Les p6riodes de la vie g6nitale : grossesse (surtout aLr 3eme trimestre) et post-partum.
. Le r6le de l'h6r6dit6 est beaucoup plus discut6.
432
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Le diagnostic d'une pathologie h6morroidaire repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique
3.1. HEMORROIDES EXTERNES
HEMORROIDES EXTERNES : PRINCIPALE COMPLICATION = LA THROMBOSE
ll s'agit de la formation d'un ou de plusieurs caillots, souvent associ6e d un ceddme r6actionnel.
Sympt6me = douleur anale aigu6, intense et permanente, non rythm6e par la d6f6cation et le plus souvent non
insomniante.
Clinique : tum6faction ferme, unique ou multiples, bleut6e, douloureuse spontan6ment et d la palpation, t associ6e
d une r6action cd6mateuse.
Une variante d connaitre ; la forme ed6mateuse ( pure ), fr6quente dans le post-partum.3 6volutions possibles :
. Gu6rison spontan6e : disparition des douleurs en quelques jours et r6sorption du ou des caillots en
quelques semaines.
. Ulc6ration de la peau en regard de la thrombose, avec 6vacuation du caillot
saignement, et s6dation des douleurs.
. Cicatrisation avec r6action fibreuse, d l'origine de la formation d'une marisque, r
dont le pr6judice est surtout esth6tique (parfois responsable de prurit).
Dans tous les cas, l'6volution est b6nigne.
ll s'agit d'un incident local ) il n'y a pas de risque embolique.
433
3.2. HEMORROIDES !NTERNES
HEMORROIDES INTERNES : 2 coMPLIcATIoNS PRINGIPALES, EVENTUELLEMENT ASSoCIEES :
LE PROLAPSUS ET LES SAIGNEMENTS
1- Les saignements (que l'on peut appeler rectorragies) :
ll s'agit de sang rouge vif (d'origine art6riolaire), indolore, survenant pendant ou juste aprds la d6f6cation, au
goutte-d- goutte eVou tachant le papier d l'essuyage, voire 6claboussant la cuvette.
Le saignement s'arr6te spontan6ment dans l'immense majorit6 des cas.
Trds rarement, des saignements h6morrorUaires r6p6t6s peuvent 6tre responsables d'une an6mie par carence
martiale.
2- Le prolapsus (= procidence) :
Correspond d I'ext6riorisation des h6morroides internes d travers l'orifice anal.
ll peut 6tre limite d un seul paquet h6morrojdaire ou circonf6rentiel int6ressant les 3 paquets.
SymptOmes : sensation de grosseur ou de ( boule >, plus rarement
suintement eUou prurit anal (surtout en cas de prolapsus permanent).
434
On peut ainsi classer la maladie h6morroiUaire en 4 stades (classification de
Goligher) :
o Stade 1 : h6morroides internes congestives/h6morragiques, non
prolab6es.
. Stade 2 : h6morroides internes se prolabant aux efforts de pouss6e,
mais se r6int6grant spontanement aprds l'effort de pouss6e.
. Stade 3 : h6morroldes internes se prolabant aux efforts de pouss6e
et n6cessitant une r6int6gration manuelle.
. Stade 4 : h6morrordes internes prolab6es en permanence, sans
16int6gration possible.
435
Bien entendu, I'examen clinique varie selon le stade de la maladie.
2 manifestations rares de la maladie h6morroiUaire :
. La << crise fluxionnaire > : appellation progressivement abandonn6e, elle concerne souvent les
h6morroides internes et externes et correspond d un accds de congestion h6morroidaire sans thrombose
caract6ris6e. Elle peut faire suite d un excds de table ou d une diarrh6e et se manifeste par une sensation
de pesanteur ou de tension douloureuse souvent rapidement 169ressive.. La thrombose h6morroidaire interne : elle peut 6tre limit6e d un seul paquet ou plus 6tendue (h6mi-
circonf6rentielle voire circonf6rentielle) :
- Elle est souvent ext6rioris6e, alors parfois appel6e < 6tranglement h6morroidaire )), se manifestant
par des douleurs trds intenses et un suintement + h6morragique. L'examen clinique fait le diagnostic
en retrouvant une polythrombose interne prolab6e associ6e d une r6action ed6mateuse. ll s'agit d'une
urgence antalgique.
- Elle est parfois non ext6rioris6e, responsable d'une douleur intra-anale aigud sans anomalie d
l'inspection de la marge anale. Le toucher rectal et surtout l'anuscopie (quand elle est possible)
permettent de poser le diagnostic ; un examen sous anesth6sie g6n6rale est parfois n6cessaire, chez
les patients < inexaminables >.
3 Au total, tes manifestations cliniques de Ia maladie h6morroiUaire en g6n6ralsont au nombre de 3 :
o Les douleurs : le plus souvent en rapport avec une thrombose h6morroiUaire externe, plus rarement avec
une crise fluxionnaire ou une thrombose h6morroiUaire interne.
. Les saignements ou rectorragies : ils sont en rapport avec les hEmorrordes internes, qu'elles soient ou
non prolab6es.
. Le prolapsus : localis6 ou circonf6rentiel, il correspond d une ext6riorisation des h6morroides internes.
436
4. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
3 Le cancer colorectal doit rester une obsession apres l'6ge de 40 voire 45 ans ++++.
4.1. DE LA THROMBOSE HEMORROIDAIRE EXTERNE
Devant une douleur anale aigu6, il faut 6galement 6voquer et rechercher cliniquement :
. Un abcEs anal.
. Une fissure anale.
. Une thrombose h6morroidaire interne (rare).
. Une infection sexuellement transmissible (contexte) : primo-infection herp6tique ++, gonococcie...
. Cancer 6pidermoide de l'anus
4.2, DU PROLAPSUS HEMORROIDAIRE
3 Un diagnostic diff6rentiel i 6!iminer imp6rativement +++ = !e prolapsus recta!.
Prolapsus h6morroidaire Prolapsus rectal
Muqueuse violette Muqueuse ros6e
Plis radiaires Plis concentriques
<5cm 5d15cm
DES SAIGNEMENTS
ll faut imp6rativement 6liminer une pathologie colorectale, en particulier un c€lncer = coloscopie syst6matique aprds
40 ou 45 ans selon les auteurs.
437
5. TRAITEMENT
5.1. TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROIDAIRE EXTERNE
Traitement de !a thrombose h6morroidaire externe
Traitement m6dical en premiire intention :
. Antalgiques.
r Anti-inflammatoires non st6ro'rUiens, avec protection gastrique par IPP si indication. En cas de contre-
indication (3d'" trimestre de grossesse), il faut prescrire des corticoides.
. R6gulation du transit, le plus souvent par laxatifs puisque constipation contemporaine.
. Topiques, en crdme, pommade ou suppositoires, qui ont un effet adjuvant antalgique/anti-inflammatoire.
. Eventuellement, veinotoniques en cure courte : Daflon@(flavonoide).
Comme on I'a dit plus haut, l'6volution est spontan6ment favorable. ll s'agit donc d'un traitement symptomatique
permettant de passer le cap douloureux.
Dans de rares cas toutefois, lorsque les patients ne sont pas soulag6s, il faut proposer un geste sur la THE sous
anesth6sie locale qui peut 6tre :
. Une incision : incision longitudinale cutan6e et simple 6vacuation du caillot (curette ou pression).
. Ou mieux, une excision : ex6rdse du couvercle cutan6, dissection du sac h6morroidaire.
Contre-indications d un traitement local d'une THE : thrombose ed6mateuse (risque h6morragique), patient sous
anticoagulant, maladie de Crohn.
Ce traitement permet de soulager les patients en 24 d 48 heures dans la grande majorit6 des cas.
438
ll d6pend de la g6ne fonctionnelle (et donc de la demande du patient) et du stade de Goligher. La d6marche
th6rapeutique est trds souvent graduelle.
L'abstention th6rapeutique est parfois tout d fait justifi6e. Ainsi, en cas de g6ne fonctionnelle minime eUou de
patient peu demandeur de traitement, il est parfaitement licite de rassurer le malade (aprds avoir v6rifl6 l'absence
de cancer colorectal par une coloscopie +++) et de ne pas le traiter ni m6me le surveiller. On l'informera qu'il peut
reconsulter s'il le souhaite en cas d'aggravation des sympt6mes.
Sinon, il existe 3 types de traitement de la maladie h6morro'rdaire interne : traitement m6dical, instrumental et
chirurgical. Ces traitements peuvent 6tre associ6s ou surtout se succ6der dans le temps. Dans tous les cas, ils
doivent €tre bien expliqu6s au patient qui participe activement d la d6cision th6rapeutique.
L'objectif th6rapeutique est de traiter les sympt6mes en rapport avec les h6morrorUes pathologiques.
Le r6tablissement d'une anatomie < normale > n'est pas en soi un objectif.
TRAITEMENT MEDICAL DE LA MALADIE HEMORROIDAIRE INTERNE
Le principal traitement m6dical dont I'int6r6t est d6montr6 est la r6gulation du transit +++.
Elle associe :
. Des mesures hygidno-di6t6tiques = r6gime riche en fibres +++.
. I la prescription de laxatifs : osmotiques, mucilages...Tous les autres traitements sont utilisables en cure courte en cas d'exacerbation des symptOmes, et en gros, ce
sont les m6mes traitements que ceux de la THE :
o Topiques : crdme, pommade ou suppositoire.
o Veinotoniques, lls ont une AMM mais avec un faible niveau de preuve.
o Et en cas de THI ou de crise fluxionnaire : antalgiques et AINS.
ll faut savoir, et on le reverra, que ces traitements m6dicaux sont surtout efficaces dans le traitement des
saignements - et des manifestations douloureuses pour les cas particuliers que sont la crise fluxionnaire et la
THI * mais n'ont que peu d'effet sur le prolapsus.
439
TRAITEMENT INSTRUMENTAL
3 traitements instrumentaux valid6s i connaitre :
o La ligature 6lastique (traitement le plus pratiqu6 et le plus efficace)
o La photocoagulation infrarouge
. La scl6rose
lls agissent via 2 m6canismes diff6rents, qui se compldtent le cas 6ch6ant :
. Une fibrose muqueuse et sous-muqueuse qui cherche d r6tracter les h6morroides internes (d les remonter).
. Une rdduction partielle du volume h6morrordaire (pour les ligatures uniquement).
lls n6cessitent g6n6ralement 1 d 3 s6ances espac6es de quelques semaines. Leur efficacit6 est d6montr6e mais
est souvent temporaire (quelques ann6es).
1) La ligature 6lastique consiste d induire une n6crose isch6mique du tissu h6morroidaire via l'application d'un
anneau 6lastique par un ligateur.
2) La photocoagulation infrarouge repose sur la transformation en chaleur des rayons infrarouges. L'application
localis6e via un appareillage sp6cifique induit une n6crose localis6e, puis une fibrose adh6rente lors de la
cicatrisation.
3) La scl6rose : injection de 2 d 3 ml d'un produit scl6rosant dans l'espace sous-muqueux sus-h6morroidaire
=> fi brose cicatricielle.
Fait essentiel : Les traitements instrumentaux doivent toujours 6tre associ6s d la prise en charge de fond par une
r6gulation du transit.
TRAITEMENT CHIRURGICAI.
ll concerne moins de '10% des patients ayant une maladie h6morroidaire. Son efficacit6, proche de 100% pour le
Milligan et Morgan, est g6n6ralement ddfinitive.Le traitement chirurgical est principalement r6serv6 :
z. ffi . Aux 6checs des traitements m6dicaux et instrumentaux,
9 ' Ou doit 6tre ProPos6 d'embl6e :
q - Maladies h6morroidaires internes avec saignements compliqu6s d'an6mie ferriprive F
f; - Prolapsus de stade lV
a9 ) Dans ces 2 derniers cas de figure, il faut avoir recours d la technique de Milligan et Morgan.
440
1. DEFINITIONS. ANATOMO.PATHOLOGIE. PHYSIOPATHOLOGIE
1.1. DEFINITION
La pancr6atite aigud (PA) est une entitd qui est d6finie cliniquement par I'association d'une douleur compatible, car typique, associ6e d une augmentation de la lipase.
L'augmentation de l'amylase n'est pas sp6cifique et son dosage ne doit plus 6tre demand6.
1.2. ANATOMOPATHOLOGIE
Les l6sions qui surviennent en cas de PA sont :
r CEddme interstitiel +++ (90% des pancr6atites aiguds sont
ed6mateuses)
. N6crose : qui peut toucher le tissu interstitiel et graisseux du
pancr6as (type l), pr6dominer autour des acinis pancr6atiques (type ll) ou enfin toucher principalement les cellules acineuses st6aton6crose. Elle a un aspect en ( tache de bougies > (10% (type lll). La n6crose graisseuse est d6nomm6e cytodes PA sont n6crotico-h6morragiques)
441
2. EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE
2.1. EPIDEMIOLOGIE La pancr6atite aiguii a une incidence variable selon les pays:entre 5 et 80/100.000 habitants. En France, l'incidence de la pancr6atite aigu6 dans la population g6n6rale varie entre 0,1 et 0,2%o habitants/an. Elle a tendance d augmenter depuis une dizaine d'ann6es.
2.2. ETIOLOGtE 3 Deux 6tiologies expliquent 80% des PA : I'alcool et Ia lithiase biliaire.
2.2.1.L'alcool ll doit rester un diagnostic d'6limination aprds avoir exclu les autres causes et notamment la lithiase biliaire (m6me chez un patient 6thylique). La PA survient souvent sur une pancr6atite chronique ++.
Le plus souvent, la pancr6atite aigud alcoolique est le mode d'entr6e dans la pancr6atite chronique, dont la premidre phase de l'histoire naturelle se caract6rise par des pouss6es r6p6t6es de pancr6atite aigu6 alcoolique. La PA alcoolique est plus fr6quente chez les hommes. Seuls 10% des alcooliques chroniques (plus de 80 g d'alcool hebdomadaires) feront une PA, les facteurs g6n6tiques et environnementaux ont donc une place importante. fr6quentes chez les patients ayaEt une pancr6atite chronique ) toujours rechercher la lithiase Ne jamais oublier qu'un alcoolique peut faire une PA lithiasique et que les PA lithiasiques sont plus
2.2.2. Lithiase biliaire
Dans la population de sujets lithiasiques, I'incidence de la pancr6atite aigu6 passe d 15%o habitants/an. Les calculs responsables de PA sont principalement les petits calculs (< 5 mm) ou les micro calculs qui migrent dans la voie biliaire principale et entrainent une r6action pancr6atique lors du passage dans l'ampoule de Vater d l'abouchement des canaux biliaires et pancr6atiques.
Devant toute pancr6atite aigud il faut rechercher une lithiase biliaire, par 6chographie (recherche de lithiase v6siculaire), et en cas de forte suspicion, par des examens plus sensibles que sont l'6cho-endoscopie biliopancr6atique et la cholangio-lRM (cf. infra).
Les critires de Blamey (au moment du diagnostic) sont des variables en faveur de l'origine biliaire :
CRITERES DE BLAMEY
. Sexe f6minin
. Age > 50 ans o ALAT > 3 N et sup6rieure aux ASAT o Phosphatases alcalines > 2,5 N
. Amylase > 13 N
C En pratique l'origine lithiasique de la pancr6atite aigud sera tris probable si : pas d'alcool, ALAT > 3N (surtout si on observe une cytolyse rapidement r6gressive 6voquant une migration lithiasique), lithiase v6siculaire i l'6chographie. Le calcul de la voie biliaire principale n'est le plus souvent pas mis en 6vidence car trop petit ou d6ji pass6 dans le duod6num.
442
2.2.3. Autres 6tiologies de pancr6atite aigud METABOLIQUE
. Hypercalc6mie (surtout en cas d'hyperparathyroidie : 1% des patients atteints d'hyperparathyroi'die font
des PA)
. Hyperlipid6mie:principalement les hypertriglyc6rid6mies > 10 g/L (types I, V, rarement lV). Les
hypertriglyc6rid6mies secondaires (ex. : alcool) sont rarement > 10 g/L et donc rarement responsables de PA.
. Nutritionparent6rale, mucoviscidose
MEDICAMENTS
Souvent b6nignes et r6cidivantes lors de la r6introduction du m6dicament. Les critdres d'imputabilit6 intrinsdque et extrinsdque doivent 6tre 6valu6s.
ll existe un fichier recensant les m6dicaments potentiellement responsables de pancr6atite aigu6 : Pancr6atox (www.fmcgastro.org) qui est 169ulidrement mis d jour.
Les patients atteints par le VIH sont plus d risque (par les mdmes mddicaments et par les antiviraux).
La liste est non exhaustive :
o Acide valproique, Methyldopa, Ergotamine . Salicyl6s, Parac6tamol, M6tronidazole . lnhibiteur de I'enzyme de conversion . CEstrogdne, Nitrofurantoine
. AsparaginasePentamidine . Azathioprine,Furos6mide,Cim6tidine . Sels d'or, lnterleukine
. Cytarabine,lsotr6tinaine,Ranitidine . Danazole, Sulfasalazine, Sulindac . T6tracycline,Thiazidique.
443
TUMORALE Tumeur pancr6atique : toujours penser au cancer du pancr6as ou d un ampullome vat6rien en cas de pancr6atite non alcoolique et non biliaire et particulidrement chez les sujets ayant plus de 50 ans.
TIPMP : tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancr6as, d potentiel de d6g6n6rescence maligne, qui sont associ6es d des dilatations mod6r6es du Wirsung et d la production de mucus sortant au niveau de la papille qui va obstruer le canal de Wirsung (cf. tumeurs pancr6atiques p.276).
ANOMALIE CANALAIRE
. Pancreas divisum : anomalie embryonnaire pancr6atique fr6quente (entre 5 et 10 o/o de la population).
Le diagnostic est pos6 avec la CPRE ou I'IRM. Cette anomalie r6sulte de l'absence de fusion des deux 6bauches pancr6atiques lors de l'embryogendse. Son r6le dans la pathog6nie des PA est discut6. . Pancr6as annulaire: diagnostic pose avec la CPRE ou l'lRM. Cette anomalie rare r6sulte d'une mauvaise
embryogendse du pancr6as. ll persiste une 6bauche pancr6atique qui va enserrer le duod6num. e DKPA (dystrophie kystique sur pancr6as aberrant) : associant une obstruction duod6nale et des 6pisodes
r6pet6s de PA. Un pancr6as aberrant situ6 dans la paroi duod6nale va se kystiser et comprimer le duod6num.
INFECTIEUSES
. Virus : Oreillons, rub6oles, CMV, Coxsackie B r Bact6ries : Mycoplasma pneumoniae, Legionelle, Campylobacter jejuni r Parasites : Ascaris (qui va remonter dans la papille et bloquer le canal de Wirsung). A Pafi, le VIH :
- Le virus lui-m6me
- Les infections opportunistes : CMV, Toxoplasmose, Mycobacterium avium, Cryptosporidium
- Les m6dicamentsanti-r6troviraux
- L'hypertriglycerid6mie induite par les antir6troviraux
444
POST.CPRE Elle complique environ 1% des CPRE. Elle peut survenir jusqu'au 30"jour post-CRPE. Ce sont parmi les PA les plus graves.
Les facteurs de risques de PA sont : sexe feminin, 6ge jeune, choledoque fin (< 6 mm), nombre de tentatives pour cath6t6riser la papille avec opacification du canal de Wirsung.
AUTRES
. Post-traumatique : aprr)s n'importe quelle chirurgie, traumatisme abdominal (cf . p.527) (chute sur le
guidon de velo au niveau de l'6pigastre dossier internat 2002)
. Maladies syst6miques : Iupus, PAN, SAPL, Gougerot-Sjogren . MlCl : par les m6dicaments ou par la maladie en elle-mrime, surtout pour la maladie de Crohnn. . Gen6tiques (gdnes PRSS1, SPINKl )
. Auto-immune : pancreatites aigues pseudo{umorales, anomalies de calibre du canal de Wirsung,
association d d'autres pathologies auto-immunes (notamment des cholangites scl6rosantes).
3 En cas de pancr6atite soi-disant idiopathiqu e (20% des PA), toujours 6liminer i distance une tumeur pancr6atique ou une pathologie biliaire. Si aucune 6tiologie n'est finalement retrouv6e, il faut d'ailleurs discuter de r6aliser une chol6cystectomie de principe.
445
3. DIAGNOSTIC 3.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
L'interrogatoire aide au diagnostic :
r Prise d'alcool, m6dicaments, ant6c6dents de PA La majorit6 des patients pr6sente une douleur pancr6atique typique :
DOULEUR PANCREATIQUE
Epigastrique, tres intense. En barre, transfixiante, irradiant dans le dos. Position antalgique : en chien de fusil.
Elle peut 6tre associ6e d des vomissements, des naus6es, voire un il6us r6flexe. Un ictire doit faire 6voquer une angiocholite associ6e, une compression de la voie biliaire par une collection, une cholestase d'origine m6dicamenteuse ou une insuffisance h6patique.
ll faut rechercher des signes de gravit6 (qui surviennent aprds quelques heures) :
SIGNES DE GRAVITE
. Choc: hypotension, oligurie, marbrures . Signe de Cullen : ecchymoses p6ri-ombilicales . Signe de Grey Turner : infiltration h6matique des flancs d partir de I'espace r6trop6riton6al o Ob6sit6 : qui augmente le risque de forme grave
446
3.2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
L'augmentation de la lipas6mie fait partie de la d6finition de la PA : La valeur seuil de la lipase est : 3N. L'amylase ne se dose plus (HAS 2009). Le reste du bilan est standard et aide au diagnostic 6tiologique :
. NFS, plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire, augmentation du VGM en cas d'alcoolisme chronique . Bilan h6patique +++ :
- Une cytolyse pr6dominant sur les ALAT est en faveur d'une migration lithiasique, - Un rapport ASAT/ALAT > 1 est en faveur d'une intoxication alcoolique,
- L'6l6vation des ALAT au-dessus de 3N est en faveur de I'origine biliaire (VPP de plus de 95%) - Une cholestase t6moigne plus d'une obstruction du chol6doque que de I'origine biliaire de la
pancr6atite.
. Triglyc6rid6mie, calc6mie : bilan 6tiologique. . Glyc6mie, LDH, cr6atinin6mie, ur6e, ionogramme sanguin et bilan standard (TP, TCA, Gr, Rh, RAl...) Le bilan d l'admission aux urgences a une valeur importante pour le diagnostic 6tiologique. La cytolyse et l'6l6vation des triglyc6rides peuvent se normaliser rapidement (en quelques heures).
447
3.3. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Lorsque le diagnostic est pos6 par les donn6es cliniques et biologiques, il n'y a pas d'indication i r6aliser des examens d'imagerie en urgence (Conf6rence de consensus sur la pancrdatite ai9u6,2001).
Seule l'6chographie doit 6tre syst6matique dans les 24 heures pour rechercher une origine lithiasique.
ECHOGRAPHIE ABDOM!NALE
L'examen est peu contributif pour le diagnostic positif (30-50% des cas) en raison de I'il6us r6flexe.
Elle peut retrouver:
. Un parenchyme pancr6atique normal . Forme b6nigne : diminution de l'6chog6nicit6 de la glande . Forme s6vdre : alternance de plages fortement et faiblement
6chogdnes.
. Epanchement pleural ou abdominal o Examen de la v6sicule biliaire ++++ elle
permet de faire le diagnostic 6tiologique si elle retrouve une v6sicule lithiasique
Echographie abdominale : V1sicule de taille normale, calcul infundibulaie de 12 mm de diamdtre, cdne d'ombre, 6paississemenf mod6r6 des parois v6siculaires
Seule la TDM est l'examen fondamental ++++. Elle doit 6tre r6alis6e avec injection de produit de contraste. Demand6e en urgence en cas de doute diagnostique, elle est indispensable entre 48 et72 heures apris le d6but de la douleur pour faire un bilan de gravit6 de la PA ++.
448
TDM ABDOMINALE Diagnostic positif : augmentation de volume du pancr6as, infiltration de la graisse. Diagnostic de gravit6 :
. Pr6sence de n6crose pancr6atique (zone ne se rehaussant pas aprds injection de produit de contraste)
ou simple eddme pancr6atique
. Pr6sence de collections Diagnostic 6tiologique : calculs v6siculaires, anomalie morphologique du pancr6as. Recherche des complications :
. Thrombosesveineuses, abcds,pseudo-an6vrismes r lnfection de la n6crose (bulle d'air en son sein, voire ponction percutan6e + bact6riologie) . Compression des voies biliaires ou de segments digestifs.TDM th6rapeutique :
o Drainage percutan6 des coul6es de n6crose infect6es.
Calcul du score de Balthazar +++.
q
AVANT INJECTION
Glasse L6sion Points Points N6crose
(6valu6e visuellement)
A Pancr6as normal 0 0 lYo
B Augmentation de volume focale ou diffuse du
pancr6as
c lnfiltration de la qraisse alentour 2 4 30-50%
D 1 seule coul6e/collection 3 6 > 50%
E 2 ou plus coul6es/collection ou : pr6sence de
bulles de gaz au sein d'une coul6e / collection
En additionnant les deux scores, le score CT Severity lndex (CTSI) est 6tabli, dont le maximum est 10. Un score sup6rieur a 7 est associ6 i une mortalit6 de 17% et une morbidit6 de 92'/..
449
3.4. BILAN DE GRAVITE ET PRONOSTIC
Une PA grave est d6finie par :
TDM abdominale au temps aftdriel : Epaississemenf de la glande pancrSatique (a), nbcrose
pancrdatique (b), collection ndcrotiques aiguds (c)
Elle est associ6e d une mortalit6 de 10 a 30% +++.
4
PANCREATITE AIGUE
APRES INJEcflON tr (la n6crose apparait sous la forme de zones du pancr6as ne se rehaussant pas aprds injection de produit de contraste)
,l 2 < 30o/o
PANCREATITE AIGUE GRAVE PA + d6faillance d'organe (rein, poumon, CIVD, choc...) eVou survenue de complication locale (n6crose, collection). Elle correspond i environ 20% des PA.
Les 6valuations de la gravit6 et du pronostic sont donc fondamentales pour bien prendre en charge les m6lg6lgg+++.
Certains facteurs clinico-biologiques permettent de pr6voir l'6volution d'une PA.
LA CLINIQUE La clinique seule 6value mal la gravit6 d'une pancr6atite aigud. Les seuls critdres bien 6valu6s sont la fidvre, l'ob6sit6 (BMl > 30) et les tares associ6es (6ge > B0 ans, insuffisances organiques pr6existantes).
LA BIOLOGIE De nombreux marqueurs ont 6t6 d6crits, le plus commun6ment utilis6 est la CRP : une valeur > 150 mg/L d la 48e heure permet de pr6dire la survenue d'une forme s6vdre.
450
RECHERCHE D'UN SIRS
Score du syndrome de r6ponse inflammatoire syst6mique. ll a remplac6 les scores de Ranson ou d'lmrie. Le SIRS est d6fini par I'association de 2 ou plus des items suivants
. temp6rature < 36'C ou > 38'C . fr6quence cardiaque > 90/min
o fr6quence respiratoire > 2Olmin ou PaCOz < 32 mmHg . leucocytose > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 ou pr6sence de formes immatures circulantes (> 10%) Si un SIRS est pr6sent d l'admission et persiste d 48 heures, il y a une augmentation significative de la mortalit6 li6e d la pancr6atite aigu6 (25%).
451
L'IMAGERIE L'imagerie est fondamentale pour l'6valuation de la gravit6 avec au premier plan le scanner (attention d une 6ventuelle insuffisance r1nale pour I'injection d'iode). Les arguments en faveur d'une PA compliqu6e ont 6t6 d6taill6s page 269.
Le score de Balthazar (CTSI) est corr6l6 d la mortalit6 :
. Score entre 0 et 3 : 3% de mortalit6
. Score sup6rieur A7 :17o/o de mortalit6
Le bilan de gravit6 d'une pancr6atite aigu6 doit 6valuer :
. Le terrain (ob6sit6, comorbidit6s)
. Prrisence ou non d'un SIRS i l'admission et apris 48 heures d'6volution . TDM abdominale
Remarque s4mantique qui n'est pas un ddtail : une pancrdatite aigud avec une ddfaillance visc1rale d'embl6e n'est pas une pancr6atite de mauvais pronostic, c'est une pancrdatite aigue d6jit s1vdre (ou grave).
Plus r6cemment a 6t6 propos6e une nouvelle classification des pancr6atites aiguds bas6e sur l'association de critdres cliniques et d'imagerie (classification d'Atlanta 2012), qui devrait devenir la r6f6rence.
Elle distingue : . PA minime : pas de d6faillance d'organe, pas de complication syst6mique (d6compensation d'une tare
pr6existante), ni locale (collection liquidienne p6ripancr6atique, pseudokyste, n6crose pancr6atique) o PA mod6r6e : d6faillance d'organe d'6volution favorable en moins de 48 h, eUou complication syst6mique
ou locale
. PA s6vdre : d6faillance d'organe durant plus de 48 h La classification d'Atlanta d6finit deux phases dans l'6volution d'une PA :
Phase pr6coce (1'" semaine)
I Developpement des remaniements inflammatoires, eddme, isch6mie . L'6volution de fait vers la r6solution ou la n6crose avec liqu6faction
o L'6valuation de la s6v6rit6 est uniquement clinique (SIRS ++++;, pas de corr6lation entre donn6es
scannographiques et la s6v6rit6 clinique
- D6faillance de plus de 48 heures -; PA s6vdre - Plus / Pas de d6faillance aprds 48 heures ; PA mod6r6e/mineure : mortalit6 trds faible Phase tardive (2" semaine - ...)
. Accroissement de la n6crose/infection
. Persistance de la d6faillance multi-visc6rale . Les donn6es de I'imagerie vont guider le traitement
452
3.5. BILAN ETIOLOGIQUE DE SECONDE INTENTION
Si le bilan initial (interrogatoire, 6chographie, calc6mie, triglyc6rid6mie) et la TDM ne permettent pas de trouver une cause d la pancr6atite aigu6, c'est l'lRM pancr6atique qui est alors l'examen de choix pour avancer.
Les causes plus rares seront ensuite a rechercher si I'lRM est normale.
453
Les pancr6atites peuvent 6tre : . B6nignes (, B0% des cas) : absence de complications locales ou g6n6rales, l'6volution se fait rapidement
vers la disparition des signes cliniques et la 169ression des signes biologiques.
. Graves : avec d6faillance persistante d 48 heures. La mortalit6 avoisine les 20%.
454
4.2. COMPLICATIONS GENERALES
Elles sont multiples g6n6rales, locales, infectieuses...COMPLICATIONS SYSTEMIQUES Elles sont secondaires d la r6action inflammatoire majeure. Elles peuvent prendre plusieurs formes de gravit6 croissante :
. Syndrome de r6ponse inflammatoire syst6mique . Sepsis puis sepsis s6vdre
. Choc septique, syndrome de d6faillance multivisc6rale
Les critdres diagnostiques de ces 6tats sont :
ETAT CRITERES DIAGNOSTIQUES
Bact6ri6mie
Syndrome d'inflammation syst6mique aigu
= SIRS
Sepsis (infection syst6mique)
Sepsis s6vdre (6tat infectieux grave)
Syndrome de
d6faillance
multivisc6rale
dans les h6mocultures
Deux ou plus des signes :
o Temp6rature > 38'C ou < 36"C . Fr6quence cardiaque > 90/minFr6quence respiratoire > 2Olmin ou PaCOz < 32 mm Hg . Globules blancs > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou > i 0% de formeDeux ou plus des signes :
o temp6rature > 38"C ou < 36"C . fr6quence cardiaque > 90/min
. fr6quence respiratoire > 20/min ou PaCOz < 32 mm Hg . h6moculture(s)positive(s)nonn6cessaire(s)Anomalie de perfusion d'organes (un ou plus), liste non limitative :
o lactates sup6rieures i la normale
o alt6ration de la conscience . oligurie < 0,5 mUkg pendant au moins I heure (malade sond6)
Choc septique Signes d'un 6tat infectieux grave, avec hypotension en d6pit d'une r6animation
hydro4lectrolytique correcte. (Les malades sous traitement vasoactifs peuvent ne
pas 6tre hypotendus). . Hypotension : PAS < 90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg) pendant au moins
t heureu moins un des troubles suivants :
. Syndrome de d6tresse respiratoire aigu . lnsuffisance r6nale aigu6, Hypotension o lnsuffisance surr6nale aigud, CIVD r ll6us, enc6phalopathie m6tabolique . H6patite aigud
455
4.3. PRINCIPAUX ORGANES TOUCHES AU COURS DES PANCREATITES AIGUES
LE REIN
L'insuffisance r6nale peut 6tre secondaire d :
. Hypovol6mie, choc septique
o N6crose tubulaire aigud La PA est une des rares causes d'insuffisance r6nale aigud avec une hypocalcdmie (avec la rhabdomyolyse et le syndrome de lyse tumorale).
LE POUMON
o ll peut 6tre touch6 avec un SDRA, un 6panchement pleural, des at6lectasies... o Une pleur6sie riche en amylase 6voque une fistule pancr6atique
AUTRES
o CIVD : secondaire d I'inflammation avec activation du compl6ment s6rique o D6faillance circulatoire : par le troisidme secteur ou le choc septique . Enc6phalopathie (rare), r6tinopathie de Purtscher (exceptionnelle)
456
4.4. COMPLICATIONS FONCTIONNELLES SUR LE PANCREAS
Le pancr6as reagit d I'atteinte directe des cellules pancr6atiques et au syndrome inflammatoire.
FONCTION EXOCRINE Rarement touch6e au cours de la PA. L'insuffisance peut survenir dans les suites imm6diates (1 mois) et son 6volution est le plus souvent favorable.
FONCTION ENDOCRINE . Une hyperglyc6mie est fr6quente au cours des PA (secondaire d une s6cr6tion de glucagon en r6ponse d I'inflammation) et le taux d'insuline est bas en r6ponse d cette hyperglyc6mie. Mais la production basale est conserv6e. Cependant, plus la n6crose pancr6atique est importante, plus la fonction endocrine peut 6tre perturb6e.
o Des troubles de la fonction endocrine sont d6crits au cours des 6 mois suivant la PA.
457
4.5. COMPLICATIONS LOCALES Elles sont domin6es par l'apparition de collections liquidiennes et par la n6crose pancr6atique +++. Leur d6nomination d6pend de la pr6sence ou non de n6crose pancr6atique et le d6lai par rapport au d6but de la pancrdatite aigu6. lls peuvent 6tre infect6s ou non.
458
4.5.1 . Gollections, pseudo-kyste COLLECTIONS LIQUIDIENNES
PANCREATITE AIGUE
o Elles sont fr6quentes (p/us de la moiti5 des patlents hospifallses). D'abord mal organis6es, elles peuvent
croitre en taille, se collecter ) collection liquide pancr6atique aigu6
. Aprds 4 semaines, elles s'organisent pour devenir des pseudo-kystes
Elles sont constitu6es de suffusion interstitielle en rapport avec l'inflammation, de s6cr6tions pancr6atiques. Une forte concentration en enzymes pancr6atiques en leur sein doit faire 6voquer une rupture du canal de Wirsung. Elles ne contiennent que du liquide.
La moiti6 va se r6sorber spontan6ment. Elles peuvent 6galement s'infecter et former des abcis, provoquer des douleurs de compression des organes de voisinage.
Elles sont diagnostiqu6es principalement par le scanner (hypodensitds non rehauss6es par I'injection du produit de contraste, pas de paroi propre contrairement aux pseudo-kystes)
ll n'y a donc pas de pseudo-kystes au d6cours imm6diat d'une pancr6atite aigu6. lls apparaissent au bout d'un mois au minimum. C'est le temps n6cessaire pour qu'une paroi faite de tissu inflammatoire et de fibrine se cr6e. Les collections infect6es pancr6atiques peuvent 6tre pr6sents dds le 15" jour. lls ne contiennent pas de tissu, ce qui permet de les diff6rencier des collections n6crotiques aiguds.
459
PSEUDO-KYSTE
Ce sont des collections de suc pancr6atique cern6es par une paroi faite d'un tissu de granulation comprenant de la fibrose (donc pas un 6pith6lium qui entoure un kyste).lls peuvent compliquer donc une PA mais 6galement une pancr6atite chronique (p. 281) ou un traumatisme pancr6atique.
Au cours d'une PA, ils apparaissent au moins 4 semaines aprds Ia pouss6e. Donc, si on observe une PA avec un pseudo-kyste, il faut 6voquer une pancr6atite chronique ayant un pseudokyste avec une pouss6e de PA ou par exemple une tumeur kystique responsable d'une PA...
Les pseudo-kystes de Ia PA peuvent infecter et devenir des abcds. lls r6gressent spontan6ment dans la moiti6 des cas (surtout si < 5 cm).
460
4.5.2. N6crose pancr6atique Elle se d6veloppe pr6cocement : dans la moiti6 des cas avant 48 heures et dans la quasi{otalit6 des cas d 72 heures. Elle augmente fortement la morbidit6 de la PA. On pose le diagnostic grdce d la TDM :
NECROSE PANCREATIQUE o Zone pancr6atique ne se rehaussant pas aprds injection de produit de contraste au temps art6riel (d'une
TDM ou d'une IRM).
La CRP (> 150 mg/L) dans les 48-72 premidres heures est un marqueur assez sp6cifique et sensible de la pr6sence de n6crose.
Elle peut s'infecter +++. Si elle ne s'infecte pas, aprds 1 mois d'6volution elle peut se r6sorber progressivement.Le principal risque devant de la n6crose pancr6atique est !'infection. Le premier mois, on parlera de collection n6crotique aigu5. Aprds un mois, et l'apparition d'une paroi (comme pour les pseudokystes), on parle de n6crose kystique organis6e. Trois localisations diff6rentes sont d6crites dans la classification d'Atlanta (pancr6atique, p6ri-pancr6atique ou combinee).
461
INFECTION DE LA NECROSE PANCREATIQUE
Elle survient chez 30 d 50% des patients avec une n6crose. Elle augmente fortement la mortalit6 de la PA. G'est la complication locale la plus grave (responsable de 80% de la mortalit6 de la PA). La mortalit6 passe de 10% en cas de n6crose st6rile it25% en cas de n6crose infect6e. Elle est observ6e le plus souvent vers la 3e semaine. Elle serait secondaire d une translocation digestive, mais le m6canisme n'est pas encore clairement 6tabli.
Le diagnostic n'est pas toujours facile car la douleur abdominale, la fidvre, l'hyperleucocytose, l'6l6vation de la CRP peuvent €tre attribu6es d la pancr6atite aigu6.
Certains signes biologiques comme I'aggravation du score de Ranson ou l'6l6vation de la CRP doivent faire dvoquer la possibilite d'une infection de la ndcrose.
Seule I'importance de la n6crose est pr6dictive de I'infection ) toujours y penser et la rechercher ++++
La TDM aide au diagnostic si elle retrouve la pr6sence de bulle(s) d'air au sein de la coul6e de n6crose, t6moigne souvent de la pr6sence de germes ana6robies, mais ce signe est tardif et rare. Ce signe n'est en pas sp6cifique (ex : abcds communiquant avec le tube digestif).
Elle plus
La certitude diagnostique est apport6e par la ponction sous TDM (ou 6chographie) d l'aiguille fine, avant toute antibioth6rapie, avec examen direct, culture et antibiogramme.
ll ne faut pas pour autant ponctionner toutes les collections en cas de pancr6atite aigud car il y a un risque d'infection de la n6crose. En revanche elle doit 6tre syst6matique en cas d'aggravation de l'6tat g6n6ral, de signe de sepsis ou autre complication. La r6p6tition des ponctions peut 6tre n6cessaire. Le r6sultat n'a de valeur que positif. // ne faut pas /aisser de drain aprds la ponction ) risque d'infection de la ndcrose de 100 % +++
Germes en cause (souvent infection poly-microbienne) :
. Bacille d Gram n6gatif : E. coli +++, Kebsiella, ent6rocoques . Parfois : Staphylocoque dor6 +, Candida
La n6crose pancr6atique peut 6galement 6tre responsable d'autres complications locales : Atteintes des organes voisins : tube digestif (colon ou duod6num) qui peut n6croser et se perforer, entrainant une p6ritonite, rate (h6matome spl6nique, h6mop6ritoine), voies urinaires (ur6t6ro-hydron6phrose, n6crose de I'uretdre droit)
H6morragies par rupture des vaisseaux r6tro-p6riton6aux ou spl6niques.
462
4.6. COMPLICATIONS DIGESTIVES Avant l'infection des collections ou de la n6crose pancr6atique, plusieurs complications digestives peuvent expliquer une aggravation de l'6tat g6n6ral et n6cessiter une prise en charge urgente.
A la phase pr6coce, 6voquer :
' Angiocholite aigu6 lithiasique : qui n6cessite une CPRE en urgence + antibioth6rapie . Perforation digestive : par thrombose vasculaire, ent6rite n6crosante. Le tableau clinique s'aggrave brutalement. La TDM peut confirmer le diagnostic (pneumop6ritoine, 6panchement intra-abdominal). Une laparotomie s'impose en urgence
. Syndrome du compartiment abdominal : li6 d I'infiltration r6tro-p6riton6ale, l'il6us, I'ascite... entrainant une d6faillance r6nale et respiratoire. Le diagnostic est pos6 par la mesure de la pression intra-v6sicale > 10 mmHg. Une intervention pour d6comprimer l'abdomen est faite en urgence.
463
5. PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE D'UNE PANCREATITE AIGUE 5.1. TRAITEMENT DES PANCREATITES AIGUES BENIGNES OU SEVERES SANS
INFECTION DE NECROSE
Une pancr6atite aigud n6cessite toujours une hospitalisation. Les soins intensifs sont n6cessaires dds qu'une d6faillance d'organe apparait.
Les principes du traitement symptomatique sont assez simples :
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE POUR TOUTE PANCREATITE AIGUE
r Repos digestif : d jeun +++
. H6modynamique : correction des troubles hydro-6lectrolytiques, de la s6questration liquidienne 6ventuelle. Voie veineuse centrale, remplissage par macromolEcule si hypotension, sinon cristalloides adapt6s au ionogramme
. Antalgiques : partie int6grante du traitement +++, ne pas h6siter d utiliser des opiac6s. Les AINS et
I'aspirine sont contre-indiqu6s.
o Anti6m6tiques si besoin. . Pas de pose de sonde naso-gastrique syst6matique : uniquement en cas de vomissements. r Terrain : Br, Bs, PP si patient alcoolique, pr6vention du DT
o Arr6t de tout m6dicament potentiellement responsable de la pancr6atite aigu6. r lPP, HBPM prophylactique
Ces principes sont valables pour les pancr6atites aiguds b6nignes ou s6vdres.
GrAce d cette thdrapeutique, les PA b6nignes vont 6voluer favorablement spontan6ment dans la grande majorit6 des cas. Les douleurs vont disparaitre et une alimentation sans graisse sera d6but6e progressivement aprds 48 heures sans douleur. On 6largit progressivement le r6gime aux lipides si la tol6rance est bonne.
La surveillance d'une PA bdnigne doit 6tre principalement clinique. L'6volution des enzymes pancr6atiques n'est pas d6terminante pour la prise en charge. De m6me, le scanner n'est pas syst6matique si l'6volution est favorable. Le traitement 6tiologique sera d envisager par la suite.
Les pancr6atites aiguds s6vdres vont n6cessiter d'autres soins en plus du traitement symptomatique :
464
REANIMATION +++ Elle prend en charge la s6questration liquidienne, l'hypocalc6mie, les d6faillances d'organes (rein, poumons...)
NUTRITION ARTIFICIELLE +++ Chez ces patients d jeun pendant parfois une p6riode assez longue et en situation d'hypercatabolisme, la nutrition artificielle est indiqu6e. Elle doit Otre id6alement ent6rale plutOt que parent6rale. La nutrition permet de lutter contre l'atrophie de la muqueuse et r6duit le taux d'infection. Elle peut Otre donn6e par une sonde naso-gastrique. Pour les cas o0 la nutrition ent6rale n'est pas possible (ex : il6us), une alimentation parent6rale (la plus courte possible) est l6gitime. Elle expose d un risque accru de lymphangite, d'infections et co0te plus cher (cf. p. 19).
ANTIBIOTHERAPIE
Pas d'antibioth6rapie syst6matique dans la pancr6atite aigud (recommandations de la conf6rence de consensus de 2001, toujours valides +++).
ll existe deux indications formelles i l'antibioth6rapie :
. Angiocholite associ6e dans la pancreatite aigud biliaire
. lnfection de la n6crose document6e par la ponction sous scannertraitement m6dical avec surveillance r6gulidre quitte i r6p6ter les ponctions i l'aiguille fine pour s'assurer Pour les PA avec n6crose pancr6atique st6rile, il n'y a pas d'indication chirurgicale ) poursuite du de l'absence d'infection de la n6crose ou des collections.
Si l'6volution de la PA s6vdre est favorable, la nutrition sera reprise progressivement Les pseudo-kystes sont souvent trait6s symptomatiquement au cours d'une PA. S'ils sont infect6s, ils n6cessitent d'6tre drain6s en association d un traitement antibiotique. Pour les pseudo-kystes volumineux et symptomatiques qui persistent aprds la PA, on peut les drainer par voie transpapillaire (s'ils communiquent avec le canal de Wirsung) ou par voie trans-gastrique au cours d'une endoscopie.
465
5.2. PRINCIPES DU TRAITEMENT DE L'INFECTION DE LA NECROSE PANCREATIQUE Dans certaines 6tudes, cette complication gravissime est responsable d'environ 80% des d6cds. Une fois le diagnostic confirm6 par la TDM (bulle au sein de la n6crose/ponction avec analyse bact6riologique), la prise en charge doit comporter :
. Prise en charge de l'6tat g6n6ral : maintien d'une bonne h6modynamique, correction des troubles hydro
6lectrolytiques
Antibioth6rapie intraveineuse, a large spectre, d adapter secondairement d I'antibiogramme : ex : Tienam@ : 1 g x 3 /j taminoside pendant les premiers jours.
Le traitement m6dical peut ne plus suffire et un drainage de la n6crose pancr6atique s'impose (avec envoi en bact6riologie) :
Un drainage radiologique est une alternative mais n'est pas suffisant dans la plupart des cas (les patients ont besoin d'un traitement chirurgical secondaire dans 33 d 85% des cas). On le propose maintenant en premidre intention
Depuis quelques ann6es, chez des patients s6lectionn6s et avec un op6rateur entrain6, un drainage endoscopique (plusieurs sessions) de la n6crose infect6e est possible, g6n6ralement par voie transgastrique ou trans-duod6nale
Traitement chirurgical : par bi-sous-costale le plus souvent, avec n6crosectomie, lavage de la cavit6 p6riton6ale, mise en place de drains. Selon les constatations per-op6ratoires, une j6junostomie d'alimentation, une chol6cystectomie ou une chol6cystostomie, une il6ostomie de d6rivation... peuvent 6tre propos6es. Des lavages r6p6t6s de la cavit6 abdominale seront r6alis6s en post-op6ratoire par les drains.
Le choix entre les trois techniques d6pend des habitudes des services, des donn6es scannographiques et de l'6tat g6n6ral du patient (un patient en choc septique avec de nombreuses coul6es de n6crose infect6es sera op6r6 en urgence). ll faut privil6gier les approches moins agressives initialement (radiologique), puis le drainage endoscopique et proposer la chirurgie en dernier recours (approche en < step-up >).
La chirurgie s'impose 6videment 6galement en cas de perforation d'un organe creux.
466
epidemio kc oeso
5.500 cas/an FR 4H/1F
Incidence et prévalence :
Le cancer de l'œsophage a une incidence stable en France avec environ 5500 nouveaux cas par an.
Il touche trois fois plus les hommes que les femmes.
Types histologiques :
On observe une diminution des cancers épidermoïdes et une augmentation des adénocarcinomes.
Cette évolution est liée aux changements dans l'exposition aux facteurs de risque.
20% DE SURVIE GLOBALE À 5 AN
467
468
• Alcool, tabac *** (indépendants fun de l'autre, mais synergiques entre eux) : pour le tabac, la durée de consommation est le critère le plus important, pour l'alcool, c'est le niveau de consommation récent. Le risque de cancer est multiplié par 32 en cas de consommation de plus de 60 g d'alcool par jour et d'intoxication tabagique depuis plus de 40 ans
469
* Alcool, tabac *** (indépendants fun de l'autre, mais synergiques entre eux) : pour le tabac, la durée de consommation est le critère le plus important, pour l'alcool, c'est le niveau de consommation récent. Le risque de cancer est multiplié par 32 en cas de consommation de plus de 60 g d'alcool par jour et d'intoxication tabagique depuis plus de 40 ans
FDR KC OESO EPIDERMOIDE
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ADENOCARCINOME
Reflux gastro-esophagien yla l'endobrachy-esophage (EBO) (cf. RGO p. 42). C'est une cicatrisation de
I'esophage pep- tique avec I'apparition d'une muqueuse de type cylindrique (c'est-d-dire glandulaire). La pr6sence
d'un EBO multiplie le risque de cancer de 30 A 125 selon les 6tudes. Cependant, seuls 5% des patients avec un
EBO d6cdderont d'un cancer de l'esophage.
Facteurs de risque de cancer sur EBO :
r Ob6sit5, +++++
. Longueur de I'EBO : > 8 cm risque ++
o Sexe masculin, consommation d'alcool et tabac
o Alimentation riche en nitrosamine (charcuterie ++)
o Ant6c6dentsfamiliaux
r Ant6c6dent de radioth6rapie (Hodgkin et sein)
o Complications : ulcdre,st6nose...
471
1.3. AFFECTIONS PREDISPOSANTES
ORL
] Le carcinome 6pidermoide de l'esophage est associ6 dans 12-17o/" des cas d un cancer ORL +++
Cette association justifle l'examen ORL complet syst6matique.
Le risque de cancer de l'esophage est 30 fois plus 6lev6 chez les malades ayant eu un cancer ORL +++.
AUTRES
. Achalasie (cf. p. 78)
. CEsophagite caustique (le cancer survient 10 a 20 ans aprds l'exposition)
o Diverticule de Zenker (0,5% d6g6ndrent)
o ATCD d'irradiation
. Maladie celiaque (cf. p. 186)
472
2. ANATOMOPATHOLOGIE
Macroscopiquement : tumeur ulc6r6e, bourgeonnante, dure, saignant au contact.
LOCALISATION
. 113 inf6rieur +++ (50%) : surtout des ad6nocarcinomes
. 113 moyen (30%) :entre 25 et 32 cm des arcades dentaires
o 113 sup6rieur (20%): entre 15 et 25 cm des arcades (epidermoides ++)
EXTENSION
. En longueur
. Lat6rale vers le m6diastin avec envahissement des organes de voisinage :
- 113 sup6rieur : trach6e, carotide, nerfs r6currents
- 113 moyen : bronche, aorte, nerf r6current gauche, veine azygos, canal thoracique
- 113 inf6rieur : p6ricarde, diaphragme, oreillette gauche.
. Lymphatique ) ganglions (diff6rents selon la localisation de la tumeur : cf. Classification TNM)
m6tastases (surtout foie et poumons) HISTOLOGIE
. Carcinome 6pidermoide +++ (407")
. Adr-6nocarcinome (60% et en augmentation)
- La pr6sence de cellule ind6pendantes (en bague d chaton) aggrave le pronostic
o Raret6s : Ad6no-acanthomes, cancers indiff6renci6s, l6ibmyosarcome, lymphome ...
473
3. DIAGNOSTIC
3.1. DECOUVERTE DU DIAGNOSTIC
Terrain +++ : patient alcoolo{abagique (pour les 6pidermoides).
Asymptomatique dans 507o des cas. L'examen clinique est donc souvent normal, mais il doit rechercher des signes
de complications locales ou d distance avant les explorations g6n6rales, ainsi qu'un cancer ORL associ6.
ETAT GENERAL
o Alt6ration de l'6tat g6n6ral, perte de poids, an6mie (inflammatoire eVou carence martiale)
SIGNES EVOCATEURS
. Dysphagie +++: (g6ne ressentie d la d6glutition) sympt6me r6v6lateur le plus fr6quent. Elle peut etre
associ6e d des r6gurgitations et d une sialorrh6e. Elle pr6domine sur les solides puis sur les liquides.
] Toute dysphagie impose une endoscopie digestive haute +++
o Douleurs m6diastinales, inter-scapulaires, le plus souvent intenses et nocturnes. Elles doivent faire
6voquer un envahissement post6rieur.
o Douleurs solaires : 6pigastriques transfixiantes qui t6moignent d'un envahissement celiaque.
o Toux i la d6glutition : fausses routes par paralysie r6currentielle ou secondaire d une fistule eso-
trach6ale +++.
. Dysphonie (voire aphonie) : li6e d une paralysie r6currentielle gauche.
AUTRES
r M6tastases : ad6nopathie cervicale (ganglion de Troisier), m6tastase osseuse, h6patique, pulmonaire de
d6couverte fortuite ou en cas de complication
r D6pistage: ATCD de cancer ORL, de RGO avec EBO, de maladie celiaque, d'cesophagite peptique...
avec (cf. p. l ) EOGD r6gulidre.
474
3.2. CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC
ll est pos6 grice i l'endoscopie avec biopsies :
EOGD
Met en 6vidence une tumeur v6g6tante, ulc6r6e, saignant au
contact, dure. Elle donne le sidge pr6cis par rapport aux arcades
dentaires et d la ligne Z ++, la hauteur tumorale, son franchissement.
On recherche la pr6sence d'une muqueuse de Barrett ) biopsies
multiples de la tumeur et 6tag6es pour examen
anatomopathologique.
L'utilisation de colorations (Lugol ou NBI [coloration artificielle]) per-
mettent de potentialiser I'examen, surtout pour les petites tumeurs,
la recherche de dysplasie ou de deuxieme cancer, bien d6limiter la
tumeur.
475
3.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Le bilan va d6pendre de l'extension de la l6sion et du projet th6rapeutique. Au minimum, il comportera I'EOGD,
une 6valuation nutritionnelle et du terrain (ORL+++; et un scanner.
BIOLOGIE
Bilan pr6op6ratoire : NFS, BHC, ionogramme, h6mostase.
Marqueurs tumoraux : Ag SCC (epidermoide), ACE (ad6nocarcinome).
BILAN D,OPERABILITE : TERRAIN
ll doit 6tre exhaustif car ces patients ont souvent de nombreuses tares (alcool, tabac, d6nutrition...)
. Respiratoire : EFR, gaz du sang
e Cardiaque : ECG, voire Holter, coronarographie...
. Nutrition +++ : albumin6mie, pr6-albumin6mie, calcul du BMl, calcul de la perte de poids
. H6patique : bilan h6patique complet, TP, 6chographie h6patique
. Etat g6n6ral :score OMS, Karnofsky, ASA...
476
TDM CERVICO.THORACO-ABDOMI NALE
Examen d'imagerie de premidre intention. ll confirme la tumeur, pr6cise
l'envahissement local (aorte, trach6e, bronche...) et recherche des
m6tastases (h6patiques, pulmonaires...) et des ganglions 169ionaux.
TDM thoracique inject6e :
Tumeur cesophagienne envahissant la bronche gauche
ECHO-ENDOSCOPIE
Elle d6compose la paroi en 5, 7 voire 9 couches d'6chog6nicit6 diff6rentes
selon le type de sonde utilis6e. Elle donne 6galement des informations
sur le statut ganglionnaire de la tumeur, mais la specificit6 n'est pas
encore trds bonne. Elle permet enfin de r6aliser une ponction-biopsie de
ganglion suspect (p. 5).
Elle est inutile en cas de patient m6tastatique ou si la tumeur n'est pas
franchie.
o Pour les tumeurs superficielles, elle est fondamentale :
- 3OYo des tumeurs Tr pr6sentent un envahissement
ganglionnaire.Ce risque d6pend de I'infiltration pari6tale : < 3o/o quand la muqueuse n'est pas d6pass6e, 15% en cas
d'envahissement du premier tiers de la sous-muqueuse, 50% en cas d'envahissement de l'ensemble de la sous-
muqueuse ) int6r6t d'une 6valuation pr6cise pour une 6ventuelle mucosectomie endoscopique.
o Elle donne un score usTN selon l'infiltration en profondeur :
- Tumeur infiltrant la muqueuse : T1m1 m2 ou m3
- Tumeur infiltrant la sous-muqueuse : Tlsml sm2 ou sm3
- Ganglion suspect: uN+
EXAMENS ORL ET PULMONAIRE
$ tndispensable pour les cancers 6pidermoides de l'alcoolo-tabagique +++.
lls comportent un examen bucco-rhino-pharyng6 avec laryngoscopie indirecte (sous AG) i la recherche de
cancers synchrones (12-17% des cas...) et d'une paralysie r6currentielle, et une fibroscopie trach6o-bronchique :
extension tumorale eUou 2'cancer.
PET-SCAN
J syst6matique +++
o D6tection des m6tastases et des ad6nopathies surtout en cas de doute au sc€lnner
o Recherchecontre-indication op6ratoire
. L6sion limit6e afin de ne pas manquer un ganglion qui poserait I'indication d'un traitement n6oadjuvant
. Evalue la tumeur avant le traitement n6oadjuvant pour 6valuer son efficacit6
477
Les examens de seconde intention sont :
TRANSIT GSOPHAGIEN
. R6alis6 en cas de tumeur non franchissable.
. ll 6tudie l'esophage sus- et sous-jacent, recherche une fistule.
. ll peut appr6cier 6galement les dimensions de l'estomac pour la chirurgie.
ECHOGRAPHIE SUS-CLAVICULAIRE
En cas de ganglions palp6s ou vus sur un scanner. Une cytoponction 6cho-guid6e
peut 6tre r6alis6e.
En cas de traitement n6oadjuvant ou de chimioth6rapie, il faut 6galement faire Transit:
le bilan pr6-th6rapeutique des toxicit6s (cardiaque, neurologique, r6nale...).
478
3.4. CLASSIFICATION TNM DU CANCER DE L',GSOPHAGE (20171
TUMEUR (r)
e To i pas de tumeur
. Tis : carcinome in slfu ou dysplasie de haut grade
. T, : infiltration de la lamina propria ou muscularis mucos@ (T,") ou la sous-muqueuse (T,o)
. f z'. infiltration de la musculeuse
o Ts : infiltration de I'adventice
r Ta : infiltration des structures adjacentes
- To": tumeur r6s6cable envahissant pldvre, p6ricarde ou le diaphragme
- Too: tumeur non r6s6cable (envahissement aorte, trach6e, vertdbres...)
ADENOPATHTES REGTONALES (N)
. N,: statut inconnu ou moins de 6 ganglions examin6s
. No : pas de ganglion envahi
r Nr : 1-2 ganglions envahis ; Nz : 3-6 ganglions ; N3 : 7 ganglions envahis ou plus
METASTASES (M)
. Mo : pas de m6tastase
. Mr : m6tastase d distance Les ganglions celiaques et cervicaux ne sont plus consid6r6s comme des m6tastases. Seuls les ganglions sus-
claviculaires et lombo-aortiques sont des m6tastases ++++.
479
4. COMPLICATIONS
Elles sont domin6es par les extensions locales de la tumeur :
EXTENSION LATERALE
Dysphagie, voire aphagie avec cachexie et d6nutrition s6vdre, 169urgitations et donc pneumopathies d'inhalations.
EXTENSION MEDIASTI NALE
o R6current ) dysphonie et paralysie des cordes vocales ) fausses routes
r Bronche souche gauche, trachde ) fistule cesotrach6ale avec pneumopathie, abcds pulmonaires...
o Pldvre ) pleur6sies par carcinose pleurale
r Aorte ) h6mat6mdse massive
r P6ricardeiceur ) Tamponade
o Carotide, canal thoracique
FISTULE GSO-TRACHEALE
Toux d la d6glutition ++++, infections pulmonaires d r6p6tition, accds de suffocation. TOGD aux hydrosolubles
confirme le diagnostic. Elle contre-indique la plupart des traitements et notamment la radioth6rapie.
480
5. PRINCIPES DU TRAITEMENT DU CANCER DE L'GSOPHAGE
ll sera r6alis6 aprds r6union de concertation multidisciplinaire +++. ll peut en effet n6cessiter l'intervention du
chimioth6rapeute, du radioth6rapeute, du gastro-ent6rologue et du chirurgien.
5.1. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
Fondamentale chez ces patients le plus souvent d6nutris. Elle d6bute lors du diagnostic. En fonction de la perte de
poids et de la dysphagie, elle repose sur les compl6ments alimentaires, la pose d'une sonde de gastrostomie ou
d'une j6junostomie.
5.2. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
5.3. TRAITEMENT CHIRURGICAL
5.4. RADIOTHERAPIE ET CHIMIOTHERAPIE
481
5.5. TRAITEMENT PALLIATIF ET SOINS DE CONFORT
ll a une importance fondamentale pour ces cancers non op6rables dans 50% des cas. En premier lieu, la nutrition
ent6rale 1+++) ou parent6rale
r Traitement de la douleur, soins de bouches, traitement d'une mucite
r Sialorrh6e : scopolamine, limitation des apports liquidiens
. Hoquet : benzodiaz6pine, nif6dipine, neuroleptiques
r Traitementdes complications infectieuses...
. Traitement endoscopique si besoin : pose de prothase +++
482
5.6. EVOLUTTON
15oh de survie d 5 ans tous stades confondus (en l6gdre augmentation depuis 10 ans). Elle monte d 30% en cas
de r6section R0. Les formes mOtastatiques ont une survie quasi nulle. Les formes sans atteinte ganglionnaire ont
une survie d'environ 60% d 5 ans.
6. SURVEILLANCE D'UN CANCER DE L'GSOPHAGE
6.1. APRES UN TRAITEMENT CURATIF
ll ne se congoit que chez les patients pouvant encore b6n6ficier d'un traitement compl6mentaire.
r Aprds chirurgie, tous les 6 mois pendant au moins 5 ans : examen clinique + TDM thoraco-abdominale.
-EOGDd2ans
. Aprds RCT seule: tous les 4 mois pendant ''l an : clinique + EOGD + TDM thoraco-abdominale, puis
surveillance comme aprds r6section chirurgicale.
. Penser au sevrage tabagique et alcoolique +++
. D6pister les autres cancers : RXT /an, examen ORL/an +++
r Au moindre doute, le PET-scan est l'examen de choix.
6.2. APRES UN TRAITEMENT PALLIATIF
Examens cliniques et compl6mentaires selon les symptOmes +++.
Pas de sevrage forc6 de l'alcool et du tabac.
483
hemochromatose HFE1
1. EPIDEMIOLOGIE
Maladie g6n6tique la plus fr6quente en Europe
Pr6valence des h6t6rozygotes pour la mutation C282Y du gdne HFE = 10/100
Pr6valence des homozygotes = 3/1 .000 (5/1 .000 en Bretagne, oi la pr6valence est la plus 6lev6e)
Pr6valence de la surcharge en fer - 211.000 => p6n6trance incompldte et expressivit6 variable = la maladie ne
s'exprime que chez une partie des homozygotes (les h6t6rozygotes sont indemnes)Remarques EDN :
. Les 2 maladies g6n6tiques les plus fr6quentes sont l'h6mochromatose et la mucoviscidose
. Bretagne rime avec 2 maladies :
- L'h6mochromatose
- La dysplasie de hanche
484
2. PHYSIOPATHOLOGIE : DE LA GENETIQUE A L,HISTOIRE NATURELLE DE LA
MALADIE
2.1. PHYSIOLOGIE DU FER
Le fer alimentaire est absorb6 dans l'intestin proximal (duod6num ++). La quantit6 totale de fer de l'organisme varie
entre 3 et 4 grammes chez l'adulte sain :
. 65% sous forme d'h6moglobine
. looh sous forme de myoglobine, qui est < I'h6moglobine du muscle >
. 25o/o dans les enzymes tissulaires et la ferritine
La ferritine est une prot6ine majoritairement localis6e dans le cytoplasme des h6patocytes, qui stocke une petite
quantit6 du fer de I'organisme. La ferritine s6rique est un reflet Indirect de la ferritine intracellulaire. La transferrine
est une prot6ine fabriqu6e par l'h6patocyte qui assure le transport du fer dans le s6rum. Enfin, il existe dans le
s6rum une tres faible quantit6 de fer non li6 d la transferrine. Les pertes de fer sont li6es aux pertes f6cales et
urinaires chez I'homme, auxquelles il faut ajouter les pertes menstruelles chez la femme. Elles sont globalement
6quivalentes aux besoins quotidiens en fer.
FER SERIQUE 12-24 pmollL
Capacit6 totale de fixation du fer (CTF) 50-70 pmol/L
Transferrine 2,5-3,5 qlL
Coefficient de saturation (= fer s6rique/CTF) 30-40o/o
Ferritine s6rique 20-200 pg/L chez la femme
30-300 pg/L chez l'homme
485
2.2. GENETIQUE
Maladie g6n6tique de transmission autosomique r6cessive. Le gdne HFE est localis6 sur le bras court du
chromosome 6, d proximit6 du locus A du systdme HLA.2.3. PHYSIOPATHOLOGIE ET HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE
Le concept classique est que la mutation C282Y est d I'origine d'une hyper-absorption duod6nale du fer,
entrainant secondairement une surcharge en fer.
486
4 STADES
stade 3 Engag6, avec
alt6ration de la qualit6
de vie : asth6nie,
impuissance, signes
ost6o- articulaires,
diabdte...
stade 4 cirrhose cchc dt ic
CST >45% stade 1
ferritinemie elvee stade 2
CST = coefficient de saturation de la transferrine
Remaroues;
c L'6l6vation du CST refldte la surcharge sanguine, tandis que l'6l6vation de la ferritin6mie refldte une
surcharge viscdrale.
, Ferritindmie normalement < 200 1tg/L chez la femme et < 300 1tg/L chez I'homme
. Se/on des donn6es r6centes, 1 %o des sujets homozygotes C282Y 1volueraient jusqu'au stade 4 de la
maladie.
487
3. DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif de l'h6mochromatose repose sur une strat6gie en 3 6tapes :
1) Evoquer le diagnostic, d partirde signes cliniques eUou d'anomalies biologiques d6taill6es dans le tableau
ci-dessous.
2) Rechercher une augmentation du CST, gen6ralement trds importante (> 65%).3) Confirmer le diagnostic par la mise en 6vidence de la mutation C282Y d l'6tat homozygote sur le gdne HFE.
Une fois le diagnostic positif 6tabli, il faut :
. Evaluer l'importance de la surcharge en fer, ainsi que l'6ventuel retentissement visc6ral et m6tabolique
de la maladie.
o Mettre en route le traitement et la surveillance du patient.
o Effectuer un d6pistage familial.
488
o Effectuer un d6pistage familial.
3.1. ETAPE No1 = 6voquer le diagnostic
CLINIQUE
Homme (9/10 fois) entre 30 et 60 ans (les femmes sont prot6g6es par les rdgles qui sont des saign6es naturelles)
ll est classique de distinguer :
. Une forme clinique mineure, pr6coce et peu sympiomatique, avec atteintes peu s6vdres n'engageant
pas le pronostic vital = asth6nie, signes cutan6o-phan6riens, ost6oarticulaires
o Une forme clinique majeure, plus tardive, avec atteintes visc6rales engageant Ie pronostic vital =
cirrhose, insuffisance cardiaque...
Vous remarquerez que la forme mineure correspond grossidrement au stade 3 sus-d6crit et que la forme majeure
correspond au stade 4 sus-d6crit.
Globalement, les principales manifestations de l'h6mochromatose sont :
FORME MINEURE
L'asth6nie isol6e (sans anorexie ni amaigrissement), physique et psychique
La mdlanodermle = pigmentation brune ou grisdtre de la peau et des muqueuses. Les autres signes sont l'ichtyose
(= peau sdche et 6paissie) et des anomalies ungu6ales
L'atteinte ost6oarticulaire :
. < Ost6o > : d6min6ralisation osseuse fr6quente
. :
- Arthropathie sous-chondrale des articulations m6tacarpo-phalangiennes des 2e et 3e rayons =
signe de la < poign6e de main douloureuse >
- Chondrocalcinose articulaire et ses 3 articulations de pr6dilection : genou, poignet et symphyse
pubienne
FORME MAJEURE
. L'atteinte h6patique : il s'agit initialement d'une h6patom6galie (lobe gauche ++) avec un foie gros et
dur, sans signe d'HTP ni d'insuffisance h6patique. A un stade trds tardif, apparait une cirrhose, avec un
risque 6lev6 de carcinome h6patocellulaire
r Le diabdte, souvent insulino-requ6rant, partageant les m6mes complications que le diabdte commun
. Les autres atteintes endocriniennes = hypogonadisme hypogonadotrope :
- Homme +++ : impuissance, baisse de la libido, atrophie testiculaire
- Chez la femme, il n'y a pas de m6nopause pr6coce
. L'atteinte cardiaque : anomalies ECG pr6coces et longtemps asymptomatiques. A terme = troubles du
rythme/de conduction, voire insuffisance cardiaque avec cardiomyopathie dilat6e ou plus rarement
restrictive
BIOLOGIE
Fer s6rique : > 20 pmol/L
Ferritin6mie : > 200 pg/L chez la femme et > 300 pg/L chez I'homme. En fait, la ferritin6mie est g6n6ralement
trds 6lev6e, > 1.000 pg/L
Anomalies du bilan h6patique : cytolyse minime, pr6dominant sur les ALAT, le plus souvent < 3 N
Mn6mo : les atteintes de la forme mineure, qui correspond i peu prds au stade 3 de la maladie, sont faciles
i retenir : < ll n'a que la peau (M6lanodermie) sur les os (Atteinte osseuse et articulaire) et 9a le fatigue
(Asth6nie) >
Remarques : le carcinome h5patocellulaire esf une complication trds frdquente de l'hdmochromatose ; la plupart
se d1veloppe sur un foie cirrhotique. Deux donndes rdcentes :
. Des cas de carcinome h1patocellulaire dans I'h1mochromafose sans cirrhose ont 6td rapporl6s
. La survenue (rare) d'un cholangiocarcinome intrah1patique esf posslb/e
Rappel : devant une chondrocalcinose articulaire, il convient d'6liminer syst6matiquement :
. Une h6mochromatose
. Unehyperparathyroidie
Une ferritin6mie normale n'6limine pas le diagnostic d'h6mochromatose, cf. supra stade 1.
489
3.2. ETAPE No2 = coefficient de saturation de la transferrine
Un coefficient de saturation de la transferrine < 45o/o permet raisonnablement d'exclure le diagnostic
d'h6mochromatose g6n6tique. Des diagnostics diff6rentiels doivent donc 6tre recherch6s en fonction des points
d'appel cliniques eUou biologiques qui ont amen6 d la suspicion diagnostique initiale.
Un coefficient de saturation de la transferrine > 45% doit faire rechercher la mutation.
3.3. ETAPE No3 = recherche de la mutation C282Y i l'6tat homozygote sur !e gBne HFE-1
DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES
lnformation et consentement 5crit du patient.
Rendu de r6sultat au patient - et d lui seul - par le m6decin qui a prescrit le test g6n6tique.
MODALITES PRATIQUES
Ecrire sur l'ordonnance < recherche de la mutation C282Y du gdne HFE ). Pr6ldvement sanguin au laboratoire
d'analyses m6dicales (public ou priv6 accr6dit6). Test g6netique par PCR.
En cas de r6sultat n6gatif pour la recherche de la mutation C282Y it l'6tat homozygote, les autres mutations plus
rares (HEF avec H63D/C282Y, ferroportine, HJV, HAMP, TFR2) seront recherch6es.
3 fn cas d'homozygotie C282Y, le diagnostic
d'h6mochromatose g6n6tique HFE-1 est retenu
490
3.4. DIAGNOSTIC DE GRAVITE ET D'EXTENSION DE LA MALADIE
2 objectifs :
. Evaluer l'importance de la surcharge en fer
. Evaluer le retentissement visc6ral et m6tabolique de la maladie
SURCHARGE EN FER
Examen clinique : cf. Signes cliniques supra.
Dosage de la ferritin6mie.
Concentration h6patique en fer (CHF) actuellement parfaitemeni appr6ci6e par le degre d'hypo-signal h6patique d
l'lRM (cf. infra) qui n'est cependant pas syst6matique.
g RETENTISSEMENT VISCERAL, d rechercher uniquement en cas d'hyperferritin6mie
Fu = dans les stades 2,3 et 4
fi tnterrogatoire et examen clinique d la recherche de complications g6n6rales (asthenie) et visc6rales (cf. supra)
$ examens compl6mentaires = 5 atteintes i rechercher :
Z
fi o pancr6atique=glyc6miedjeun
'i . H6patique = bilan h6paiique + 6chographie abdominale ; la PBH n'est pas syst6matique, cf. infra
O
=
. Cardiaque = ECG syst6matique et 6chographie cardiaque pour les stades 3 et 4
;i . Gonadique=testost6ron6mie
. Osseuse = ost6odensitom6trie
491
3.4.1. La ponction biopsie h6patique
La question de la biopsie hdpatique :
La PBH 6tait autrefois syst6matique pour le diagnostic positif d'h6mochromatose. Depuis la d6couverte du gdne
HFE en 1996, le diagnostic positif est permis sur la seule pr6sence de la mutation C282Y d l'6tat homozygote.
La PBH n'est donc plus que rarement r6alis6e, mais conserve 2 int6r6ts :
. Recherche de l6sions associ6es : en cas de syndrome m6tabolique, d'6thylisme associ6, d'h6patite
chronique virale...
. Evaluation de la fibrose h6patique et en particulier recherche d'une cirrhose. Dans cette indication, il faut
savoir que, lorsque les 3 critdres suivants sont r6unis :
- Absenced'hdpatom6galieclinique
- ASAT normales
- Ferritindmie < 1.000 1tg/L
) alors le risque de fibrose significative, c'est-d-dire F3 ou F4 selon le score METAVIR, est nul et la PBH est
inutile.
En revanche, si un ou plusieurs de ces critdres sont pr6sents, le risque de cirrhose est significatif (jusqu'd 50%) et
la PBH est indispensable (sauf si cirrhose cliniquement 6vidente).
En cas d'h6mochromatose g6n6tique, l'histologie h6patique met en 6vidence :
. Des d6p6ts de fer intra-h6patocytaire, pr6f6rentiellement localis6s au p6le biliaire des h6patocytes et
distribu6s selon un gradient d6croissant depuis la zone p6ri-portale jusque dans la zone centro-lobulaire
r Avec le temps, la surcharge en fer s'aggrave et favorise la survenue d'une < sid6ron6crose > p6ri-portale,
elle-m6me responsable d'une activation macrophagique qui aboutit d :
- La formation de fibrose
- La redistribution du fer vers les cellules non parenchymateuses
- A terme = d6veloppement d'une cirrhose
492
3.4.2. IRM h6patique et h6mochromatose
Examen d'imagerie le plus sensible, en raison de la susceptibilit6 magn6tique du fer.
Les contre-indications sont celles de l'lRM.
3 int6r6ts majeurs de l'lRM h6patique dans l'h6mochromatose :
. D6tection et 6valuation semi-quantitative, voire quantitative, de la surcharge h6patique en fer = hypo-
signal important en T2 du parenchyme h6patique
. Aide au diagnostic 6tiologique d'une surcharge h6patique en fer (cf. H6mochromatoses non HFE-1) :
- Un hypo-signal de la rate est en faveur d'une surcharge ferrique mdsenchymateuse, g6n6ralement
secondaire (donc non due d une h6mochromatose HFE-1, cf. infra)
- Un hypo-signal pancr6atique eVou myocardique est en faveur d'une surcharge parenchymateuse, plus
volontiers primitive
o Diagnostic de carcinome h6patocellulaire : les nodules de carcinome h6patocellulaire contiennent
g6n6ralement peu de fer => excellent contraste spontan6 avec le reste du parenchyme h6patique eVou avec
les nodules de r6g6n6ration qui contiennent du fer
493
4.1. TRAITEMENT DE LA SURCHARGE MARTIALE
Elle concerne les stades 2,3 el4 (les stades 0 et 1 ne n6cessitent qu'une simple surveillance)
SAIGNEES
Le plus souvent en hOpital de jour ou d l'Etablissement Frangais du Sang (depuis le 1€r mars 2019, les saign6es
peuvent 6tre revaloris6es en dons de sang) : :
o Phase d'induction = 6liminer l'excds de fer :
- Saign6es hebdomadaires, 7 mL/kg sans d6passer 550 mL/saign6e
- Adapt6es d la ferritin6mie et d la tol6rance
- Jusqu'd ce que la ferritin6mie soit < 50 pg/L
o Phase d'entretien = pr6venir la reconstitution de la surcharge :
Saign6es tous les 2 d 4 mois pour maintenir une ferritin6mie < 50 pg/L. Faire une Hb 48 heures avant. Suspension
temporaire si Hb < 11 g/dLGONTRE-IND!CATIONS AUX SAIGNEES
Toute maladie susceptible de rendre la saign6e dangereuse pour la sant6 du malade :
r An6mie centrale non carentielle, thalass6mie majeure
r Cardiopathie s6vdre ou d6compens6e non due d l'h6mochromatose
o Mauvaise toldrance
ALTERNATIVES
Erythraph6rdse : int6ressante en cas d'inobservance du patient, mais plus chdre et plus compliquEe que les
saign6es.
Ch6lateur du fer : d6f6roxamine (Desf6ral@), d6f6riprone (Ferriprox@) et d6f6rasirox (fxjade@) uniquement en
cas de Cl aux saign6es = en pratique exceptionnellement indiqu6.
MESURES ASSOCIEES
Prohiber les m6dicaments contenant du fer ou de la vitamine C (qui favorise I'absorption du fer, cf. QS Anemie
par carence martiale).
Arr6t de I'alcool, traitement des cofacteurs h6patotoxiques, vaccination contre l'h6patite B.
En cas d'atteinte visc6rale eUou m6tabolique, ) rien de sp6cifique, cf. questions lnsuffisance cardiaque, diabdte,
cirrhose, etc.
494
4.2. SURVEILLANCE
La surveillance ddpend du stade :
. Stade 0 : interrogatoire + examen clinique + bilan martial/3 ans
o Stade'l : idem, mais tous les ans
. Stade 2 : interrogatoire et examen clinique d chaque saign6e + ferritin6mie/2 saign6es + h6moglobindmie
I jours aprds chaque saign6e
. Stades 3 et 4 : idem + surveillance biologique/6 mois (BH + glyc6mie d jeun)
Remardues:
. Pas de consensus quant d la n6cessitd de normaliser /e CSL
o En cas de diabdte avdr6, le dosage de l'h6moglobine glyqude n'esf pas fiable pour la surveillance de
l'6quilibre glyc6mique chez les patients ayant des sargndes 169ulidres.
r Pas de regime pauvre en fer z trop contraignant (voire impossible) et peu d'int6r1t.
t Penser au d6pistage du CHC pardchographie.
. L'€volution de la lAgislation frangaise a rendu possible le don de sang chez ces patients.
495
5. DEPISTAGE FAMILIAL
J en cas d'homozygoti e C282Y ,le diagnostic d'h6mochromatose g6n6tique HFE-1 est retenu Qui dit maladie
g6n6tique dit d6pistage familial ; tout dossier de maladie g6n6tique aux iECN comportera probablement
une question oi il faudra parler voire expliquer, le d6pistage familial.
Dans le cas de l'h6mochromatose HFE-1, cela reste trds simple :
o Pour les parents du probant : enquGte ph6notypique = examen clinique + bilan martial complet
o . Pour la fratrie et la descendance (aprds 18 ans) : enqu6te ph6notypique et g6notypique = idem supra +
H recherche de la mutation C282Y.
A o Pour le conjoint : proposer une enqu6te ph6notypique et g6notypique. Ainsi :
G, B - Si le conjoint n'est pas porteur de la mutation, le risque de transmission d la descendance peut 6tre
N< consid6r6 comme nul et l'on pourra s'affranchir d'enquOtes g6notypiques ult6rieures z
xg Si le conjoint est podeur (h6t6rozygote) de la mutation, le risque de transmission d la descendance est
2 de 50 %, imposant une enqu6te g6notypique chez les enfants aprds l'6ge de 18 ans.
O
E
E Remarque : le probant (synonyme de cas index) est par ddfinition le ler sujet diagnostiqud pour une maladie
- donnde d'une famille.
496
SURCHARGES EN FER NON LIEES
A L'HEMOCHROMATOSE HFE.1
1.INTRODUCTION
Le cas des surcharges h6patiques en fer non li6es d l'h6mochromatose HFE-1 est un probldme fr6quent en pratique
clinique et de rdsolution parfois difficile. ll existe plusieurs fagons possibles d'aborder la question :
r Dresser la liste des surcharges en fer non li6es d l'h6mochromatose HFE-1 , en distinguant les autres
surcharges primitives ou g6n6tiques (h6mochromatoses HFE-2, HFE-3...)des surcharges secondaires
. Etablir une < feuille de route > de la conduite d tenir diagnostique devant une hyperferritin6mie, qui d6crira
/es dtapes successiyes 6cartant les uns aprds les autres les diagnostics diff6rentiels de l'h6mochromatose
HFE-1 . On passe ainsi en revue les fausses surcharges en fer et les vraies surcharges en fer (mais non
li6es d l'h6mochromatose HFE-1 )
Nous avons opt6 pour le 2nd point de vue , vous trouverez donc ci-dessous la d6marche diagnostique devant une
hypederritin6mie. Celle-ci sera r6sum6e dans un algorithme en fin de chapitre. Sachez enfin que cette conduite d
tenir et l'algorithme qui va avec ne sont pas les seuls possibles, vous en trouverez potentiellement d'autres,
l6gdrement diff6rents dans d'autres sources (autres livres, cours d la fac, conf6renciers...). Nous avons choisi la
d6marche qui nous parait le mieux allier simplicit6 et exhaustivit6.
497
2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2,1. PREMIERE ETAPE = 6liminer une cause d'hyperferritin6mie sans augmentation du
stock en fer
Ces circonstances sont facilement 6cart6es par l'interrogatoire, l'examen clinique et quelques examens biologiques
simples. ll peut s'agir :
. D'un 6tat de lyse cellulaire :
- Gytolyse h6patique
- H6molyse
- Rhabdomyolyse
. D'une augmentation de la synthdse de ferritine :
- Syndrome inflammatoire (synthdse de ferritine par les macrophages)
- Alcoolisme chronique
- Syndromehyperferritin6mie-cataracte(trdsrare)
2.2. DEUXIEME ETAPE = demander le coefficient de saturation de la transferrine
< 45 o/o, on peut raisonnablement exclure une h6mochromatose g6n6tique. ll s'agit alors :
o D'une h6patopathie chronique, le plus souvent d'une h6patosid6rose dysm6tabolique
> 45 o/o, il faut alors :
. V6rifier la r6alit6 de l'6l6vation du CST par un 2e pr6ldvement (nombreux faux positifs)
. Eliminer:
- Une cirrhose : 6l6vation du CST en rapport avec un abaissement de Ia transferrin6mie d0 d
l'insuffisance h6patocellulaire
- Une dys6rythropoidse (hyper-absorption r6actionnelle du fer) ou des transfusions massives2.3. TROISIEME ETAPE = demander la recherche de la mutationC2S2Y du gdne HFE
En cas de mutation C282Y d l'6tat homozygote sur le gdne HFE, on retient alors le diagnostic d'h6mochromatose
g6n6tique HFE-'1 .
Sinon, il peut s'agir :
. D'une h6patopathie chronique, en particulier une h6patosid6rose dysm6tabolique
. D'une h6mochromatose g6n6tique non li6e a HFE-I : h6t6rozygotie composite C282Y-H63D (parfois
responsable d'une discrdte surcharge en fer), mutation du gdne de la ferroportine, h6mochromatose juv6nile
(H FE-2), h6mochromatose H FE-3
Dans tous les cas, dds que le diagnostic d'h6mochromatose g6n6tique HFE-1 est exclu, c'est-d-dire :
. Soit au cours de la 2e 6tape, lorsque le CST est < 45%
. Soit au cours de la 3e 6tape, lorsque la recherche de la mutation C282Y d l'6tat homozygote s'avdre n6gative
=> ll faut alors 6valuer la concentration h6patique en fer (CHF) le plus souvent par l'lRM (ou plus rarement
par la PBH) afin de :
. D6montrer et quantifier I'existence d'une surcharge en fer
r Orienter le diagnostic 6tiologique en 6valuant la distribution de la surcharge ferrique : parenchymateuse,
m6senchymateuse ou mixte
En se rappelant que le principal diagnostic diff6rentiel est l'h6patosid6rose dysm6tabolique !
498
FORMES FAMILIALES DE CANCER COLO.RECTAL
INTRODUCTION
La gdndtique est devenue fondamentale en Oncologie : le diagnostic, le traitement, la surveillance varient
selon le type de cancer. C'est un des principaux thdmes de recherche actuellement en chirurgie viscdrale
avec la chirurgie h6patique. Elle a d6but6 avec l'6tude des formes familiales de cancers colorectaux (CCR)
qui a permis de trouver des gdnes impliquds. Par la suite, ces gdnes ont 6td 6galement retrouvds mut6s
dans /es cancers sporadiques.
1. GENERALITES
1.1. TERMINOLOGIE
Quelques termes de base sont d connaitre :
. Cancer sporadique ) 90 a 95% des CCR dont 30% de formes familiales.
a
a
Cancer h6r6ditaire ) 5 a 10% des CCR.
Mutation germinale = constitutionnelle = inn6e ) mutation cong6nitale h6rit6e d'un des 2 parents )
toutes les cellules de I'organisme portent cette mutation
Mutation somatique ) mutation acquise au cours de la vie ) mutation prdsente uniquement dans les
tumeurs.
Proto-oncogEne = gdne activateur de tumeur ) gene ayant besoin d'une seule mutation pour induire un
ph6notype tumoral.
Gdne suppresseur de tumeur ) gdne ayant besoin d'6tre mut6 sur ses 2 alldles pour induire un ph6notype
tumoral.
ll existe maintenant 3 formes h6r6ditaires bien diff6renci6es pr6disposant aux cancers colorectaux :
. Les polyposes : la polypose ad6nomateuse familiale et le syndrome MAP
o Le syndrome de Lynch (anciennement d6nomm6 HNPCC) +++
1.2. CONSEIL GENETIQUE
Toutes ces affections se confirment par des tests g6n6tiques. lls ne peuvent 6tre r6alis6s que par un laboratoire
agr66, d la suite d'une consultation d'Oncog6n6tique oir I'ensemble de la proc6dure et des cons6quences est
expliqu6 au patient. Un formulaire de consentement doit 6tre remis au patient et sign6 par celui-ci. La recherche
de mutation germinale est faite le plus souvent par s6quengage sur de I'ADN de lymphocytes circulants. Les
r6sultats sont remis en main propre au cours d'une autre consultation.
Pour toutes ces pathologies, le d6pistage de la famille, si la mutation a 6t6 identifi6e, s'impose avec I'accord des
personnes. Si aucune mutation n'est identifi6e, une surveillance endoscopique rapproch6e doit 6tre propos6e.
499
PAF
Ce fut le premier syndrome clairement identifie d'abord cliniquement (ou plut0t endoscopiquement), avec des
milliers de polypes le long du cadre colique, puis g6n6tiquement avec I'identification du gdne APC en 1991 sur le
chromosome 5.
2.1 GENETIQUE
C'est un syndrome de transmission autosomique dominante avec une p6n6trance quasi compldte, mais une assez
grande variabilit6 d'expression, surtout pour les manifestations extra-coliques.
GENE APC I
Situ6 sur le chromosome 5 (locus 5q21), c'est un gdne suppresseur de tumeur de glnde taille.
500
2.2. EXPRESSION GLINIQUE DE LA PAF
Sa pr6valence est comprise entre'1/5.000 et'1/7.500. Elle repr6sente environ 1% des cancers colorectaux. Les
manifestations de la polypose apparaissent vers la pubert6, mais des polyposes peuvent 6tre diagnostiqu6es aprds
40 ans. Les sympt6mes peuvent Ctre s6par6s selon leur gravit6 et leur fr6quence :
POLYPES COLIQUES
Polypose diffuse (de quelques dizaines d plusieurs milliers de polypes) avec
un risque de canc6risation de 100% vers 40 ans.
Ce sont des polypes ad6nomateux. lls touchent 100% des patients. C'est la
manifestation clinique qui permet le diagnostic ph6notypique. POLYPES DUODENAUX ET AMPULLAIRES
lls touchent enlre 20o/o et 100% des patients ayant une PAF. Ce sont des polypes ad6nomateux qui sont
responsables d'un risque relatif d'addnocarcinome duod6nal ou p6ri-ampullaire (ampullome) > 250
Ces cancers sont la premidre ou deuxirime cause de d6cds pour les patients colectomis6s.
TUMEURS DESMOIDES
Elles touchent entre 10 el25% des patients ayant une PAF, soit un risque relatif
par rapport i la population g6n6rale de 850. Ce sont des prolif6rations
m6senchymateuses d6velopp6es aux d6pens des flbroblastes. Elles n'ont pas
de potentiel malin, mais elles repr6sentent la deuxidme cause de mortalit6 de
la PAF. Elles peuvent se d6velopper dans le m6sentdre et envahir les
structures avoisinantes (occlusion digestive, compression des vaisseaux ...)
Les desmoides sont devenues la premidre cause de d6cEs chez les patients
ayant eu une chirurgie colique prophylactique.
501
2.3. CONFTRMATTON PTAGNOSTTQUE DE LA PAF
Le diagnostic est suspect6 par I'histoire familiale et par les donn6es de la coloscopie qui r6vdle un < tapis > de
polypes le long du cOlon.
CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE
S6quengage complet du gdne APC sur de lhDN de lymphocytes circulants. Une mutation germinale est identifi6e
chez plus de 80-90o/o des patients en cers de ph6notype typique. ll s'agit le plus souvent de mutations ponctuelles.
2.4. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
La prise en charge d'un patient atteint d'une PAF s'articule en deux
parties :
. Traitement de la polypose colique assez vite au cours de la
vie, avec une chirurgie aux alentours de 15-25 ans.
. D6pistage et traitement 6ventuel des autres manifestations
graves de la maladie principalement les polypes duod6naux
et les tumeurs desmoides.
Les coloscopies de d6plstage d'un membre d'une famille de PAF ayant la mutation doivent d6buter au moment de
la pubert6 (10-12 ans) par des rectosigmoidoscopies et €tre r6p6t6es tous les ans.
La chirurgie prophylactique s'impose dEs que les polypes deviennent trop nombreux pour permettre une
surveillance et des polypectomies endoscopiques.
502
3. LE SYNDROME DE LYNCH
3.1. GENETIQUE
Le syndrome de Lynch (anciennement HNPCC pour Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) est un syndrome
de transmission autosomique dominante de p6n6trance quasi compldte avec une expression variable. ll apparait
d la suite d'une inactivation germinale du systlme MMR (MisMatch Repair). Ce systdme, compos6 de plusieurs
prot6ines, est impliqu6 dans la r6paration des erreurs survenues sur l'ADN i la suite de sa rdplication. ll corrige les
m6sappariements mono-nucl6otidiques et les petites insertions ou d6l6tions de l'ADN introduits sur le brin d'ADN
nouvellement synth6tis6. Ces erreurs surviennent plus particulidrement dans les zones comportant des r6p6tions
de mononucl6otides ou de dinucl6otides. Elles sont d6nomm6es microsatellites. Les principaux gdnes de ce
systdme enzymatique sont hMLHl, hMSH2, hPSM2 et hMSH6. Les deux gdnes le plus souvent impliqu6s sont
MLHl et MSH2 (deux tiers des cas), Ce sont tous des gdnes suppresseurs de tumeur, ils ont donc besoin d'6tre
inactiv6s sur les deux alldles.
503
3.2. MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SYNDROME DE LYNCH
Les patients atteints du syndrome de Lynch ont un risque d'environ 50 a 80% d'avoir un cancer colorectal au cours
de leur vie et les femmes un risque de 40 d 60% de cancer de l'endomdtre.
Les cancers du c6lon surviennent vers 50 ans et sont localis6s dans plus de deux tiers des cas sur le cdlon droit.
Les autres localisations tumorales sont beaucoup plus rares : voies urinaires, estomac, ovaires, gr€le, cerveau,
tumeurs s6bac6es, k6rato-acanthome... mais restent plus fr6quentes que dans la population g6n6rale. Deux
syndromes ont 6t6 d6nomm6s pour les patients Lynch avec un glioblastome (syndrome de Turcot) ou des k6rato-
acanthomes (syndrome de Muir-Torre).
Le syndrome de Lynch repr6sente environ 2 e 5o/o de I'ensemble des cancers colorectaux.
Contrairement d la PAF oU il existe une polypose, il n'existe pas de phenotype 6vident permettant de suspecter
cette 6tiologie particulidre. On 6voque donc le diagnostic devant les arguments cliniques (6ge de diagnostic) et
ant6c6dents familiaux.
504
3.3. DEPISTAGE ET CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE DU SYNDROME DE LYNCH
3.3.1. Critdres cliniques
L'absence de ph6notype particulier a conduit i la n6cessit6 de trouver des critdres cliniques pour le diagnostic de
syndrome de Lynch. lls ont 6volu6 au cours des ann6es.
CRITERES D'AMSTERDAM
Au moins 3 cas de cancer du spectre HNPCC (c6lon, rectum, endomdtre, gr€le, rein) :
o Un doit 6tre li6 au premier degr6 avec les deux autres
r Deux g6n6rations successives doivent 6tre touch6es
. Un cas doit €tre diagnostiqu6 avant 50 ans
r La PAF doit 6tre exclue
. Les tumeurs doivent 6tre confirm6es par un anatomopathologiste
Ces premiers critdres Etaient trop restrictifs et beaucoup de patients avec un syndrome de Lynch n'6taient pas
test6s car ils ne remplissaient pas les critdres. De nouveaux critdres plus sensibles ont donc 6t6 d6finis :
CRITERES DE BETHESDA
ll faut rechercher une instabilit6 des microsatellites chez les patients ayant un ou plus des crit6res suivants :
. Cancer colorectal diagnostiqu6 d un 6ge inf6rieur d 50 ans.
o CCR diagnostiqu6 chez un individu ayant un ant6c5dent personne! de CCR ou du spectre HNPCC,
synchrone ou m6tachrone, quels que soient les 6ges au diagnostic.
. CCR avec caracteristiques anatomopathologiques 6vocatrices (faible degr6 de diff6renciation,
architecture type
. ( m6dullaire/cribriforme >, infiltration lymphocytaire dense du stroma tumoral) diagnostiqu6 d un 6ge
inf6rieur d 60 ans.
. CCR diagnostiqu6 chez un individu ayant au moins un apparent6 au 1er degr6 atteint d'un cancer du
spectre HNPCC diagnostiqu6 d un 6ge inf6rieur i 50 ans.
o CCR diagnostiqu6 chez un individu ayant au moins deux apparent6s au 1er ou au 2emedegr6 atteint d'un
cancer du spectre HNPCC, quels que soient les 6ges au diagnostic.
505
3.3.2. Critdres biologiques
Le diagnostic de confirmation repose comme pour la PAF sur I'identification de la mutation germinale sur un des
gdnes du systdme MMR.
CONF!RMATION DIAGNOSTIQU E
S6guengage complet des gEnes du syst6me MMR (MLH1+++, MSH2 +++, MSH6, PMS2...) sur de I'ADN de
lymphocytes circulants.
Ces tests sont longs d r6aliser (plusieurs mois) et comme il n'y a pas de ph6notype particulier (polypose par
exemple), d'autres tests ont et6 d6veloppes pour mieux d6pister les patients ayant un syndrome de Lynch et les
diff6rencier des patients avec un cancer colorectal sporadique. ll s'agit de deux tests rapides (r6sultats en moins d'une semaine) qui reposent sur la g6n6tique du syndrome de
Lynch. Contrairement au s6quengage g6n6tique, ils n6cessitent d'avoir du tissu tumoral :
IMMUNOHISTOCHIMIE
Utilisation d'anticorps dirig6s contre les principales prot6ines du systdme MMR (MLH1, MSH2, MHSO et PMS2). lls
sont utilis6s sur des tissus tumoraux et normaux (muqueuse saine adjacente d la tumeur), des biopsies
endoscopiques ou de la pidce de colectomie.
Dans les cellules de muqueuse saine, la prot6ine est exprim6e car il existe encore un chromosome sain. Dans les
cellules tumorales, la prot6ine est absente car les deux alldles sont mut6s. Le plus souvent MHL1 et PMS2 sont
inactiv6s ensemble de m6me pour MSH6 et MLH2.
Les r6sultats sont rendus sous la forme d'un tableau :
PROTEINE MUQUEUSE SAINE TUMEUR
MLHl + +
MSH2 +
MSH6 + +
PMS2 + +
Profil en faveur d'une mutation
sur le gdne MSH2 ou MSH6.
PHENOTYPE MSI
Ce test repose sur la d6ficience d'activit6 du systdme MMR en cas de mutation inactivatrice
d'un des gdnes de ce systdme. ll 6tudie 5 ou 6 microsatellites dont la longueur est connue.
Si le systdme MMR est non fonctionnel, diff6rentes tailles seront visibles dans la tumeur,
montrant ainsi que les erreurs ne sont plus r6par6es. Ce test est donc plus sensible que
I'immunohistochimie car il teste l'ensemble des prot6ines du systdme MMR, mais ne permet
pas de savoir quel gdne est mut6. ll n'est pas n6cessaire d'avoir du tissu sain pour ce test
N T
--
-
n-
-
-
-\r/ Aspect de PCR : N = muqueuse normale (2 barres correspondant aux 2 chromosomes), T = tumeur
On peut voir une instabilit6 des microsatellites (MSI) chez environ 15%o des patients avec un cancer colorectal sans
syndrome HNPCC. Cette instabilitd est expliqu6e par une m6thylation du promoteur de MHL1 qui empdche la
transcription de la protdine. C'est une anomalie acquise assez fr6quente chez les patients 696s.
3.3.3, Prise en charge du d6pistage
Les recommandations de l'lnca sont maintenant de recherche un ph6notype MSI ou une perte d'expression des
prot6ines pour tous les cas de cancer colorectal (lnca2021 +++'1.
Les indications de consultations d'oncog6n6tiques sont donc beaucoup plus simple maintenant :
. Patient de moins de 40 ans
. Pr6sence d'un ph6notype MSI ou perte d'expression d'une prot6ine MMR
- Dans le cas d'une perte d'expression de MLHI, on cherche la mutation V600E sur BRAF. Si elle est
pr6sente, il s'agit d'une m6thylation du promoteur de MLHl (m6canisme li6 au vieillissement) et en
I'absence d'ant6c6dents familiaux, on peut s'abstenir d'envoyer le patient en oncog6n6tique.
Une fois un patient identifi6 comme atteint d'un Lynch, le d6pistage de sa famille doit 6trepropos6 +++
506
3.4. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS LYNCH
On peut distinguer deux cas de figures :
r Prise en charge d'un patient appartenant d une famille de Lynch connu
. Prise en charge d'un cancer colorectal chez un patient Lynch prouv6 ou trds probable (histoire familiale
compatible, tumeur MSI eVou perdant l'expression d'une prot6ine du systdme MMR)
3.4.1. Patient membre d'une famille Lynch
Les malades doivent b6n6ficier du d6pistage g6n6tique. S'ils possddent la mutation, ils doivent avoir un d6pistage
du cancer du c6lon et de l'endomdtre. Les autres cancers sont trop rares pour justifier un d6pistage syst6matique.
En revanche, des examens cliniques r6guliers s'imposent et l'apparition de sympt6mes pouvant faire penser d
un cancer du spectre HNPCC doit imm6diatement conduire d des explorations +++. Certaines 6quipes proposent
par exemple une bandelette urinaire annuelle et une EOGD tous les 5 ans.Les patients appartenant d une famille de Lynch doivent b6n6flcier d'une coloscopie de d6pistage d partir de
20-25 ans puis tous les 2 ans selon la conf6rence de consensus de 2005. Elle permet de r6duire le risque de CCR
invasif de 62o/o. La r6alisation d'une chromo.coloscopie (utilisant des colorants vitaux) am6liore la sensibilit6 de
I'examen.
ll n'y a pas (contrairement i la PAF) d'indication i une chirurgie prophylactique.
Le cancer de l'endomdtre est d6pist6 par un examen gyn6cologique i partir de 35 ans (biopsie endom6triale tous
les ans et 6chographie endo-vaginale).
Le d6pistage des autres cancers ne fait pas encore consensus.
Pour les familles olr aucune mutation n'a pu €tre identifl6e, l'attitude n'est pas encore consensuelle. ll faut les
consid6rer comme des familles i haut risque de cancer colorectal avec une surveillance dds 40-45 ans ou
5-10 ans avant le premier cas puis tous les 5 ans.
507
RANG c ?
4. LE SYNDROME MAP
4.1. GENETIQUE
D6couvert en 2002, ce syndrome MAP (MUTYH Associated Polyposis) est le premier syndrome h6r6ditaire de
transmission autosomique r6cessive. ll a une p6n6trance quasi compldte et une expressivit6 variable. ll n'y a pas
de 2" 6v6nement g6n6tique, les deux alldles sont mut6s ?t la naissance.
Le gdne MUTYH, anciennement d6nomm6 MYH, (situe sur le chromosome 1 flocus : 1p34]) appartient avec
d'autres gdnes d un autre systdme de r6paration de I'ADN : le Base Excision Repair (BER). S'il est inactiv6 par
mutation bi-all6lique (c'est encore un gdne suppresseur de tumeur), des erreurs (= mutations somatiques ou
acquises) vont s'accumuler sur certains gdnes et notamment APC. Ce sont ces mutations somatiques sur APC qui
expliquent le phenotype assez similaire avec la PAF.
Devant un patient ayant une polypose colique et aucune mutation germinale identifiee sur le gdne APC, il faut
chercher une mutation sur MUTYH qui sera identifi6e chez20-30% des patients.
POLYPOSE HARTOMATEUSE
508
TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM
1. EPIDEMIOLOGIE
44.000 nouveaux cas ont 6t6 diagnostiqu6s en 2018 en France, dont deux tiers sont des cancers du c6lon et un
tiers des cancers du rectum. On d6plore 17.000 d6ces par an (deuxidme cause de d6cds par cancer en France).
C'est le cancer le plus fr6quent tous sexes confondus et il repr6sente 50% des cancers digestifs.
Age moyen : 70 ans (rare avant 50 ans : 6%), Diagnostiqu6 3 ans plus tOt chez les hommes.
Sex-ratio = 1,5 (legere pr6dominance masculine),
Survie i 5 ans tous stades confondus : 60%.
509
2. FACTEURS DE RISQUE
La conf6rence de consensus a d6termin6 3 niveaux de risque :
Risque
% de cancer
< 74 ans
Poputation tr
Moyen 3,SYo . Population g6n6rale > 50 ans
Elev6 6-10%
. ATCD personnel ou familial d'ad6nome ou de CCR (un apparent6 au
1er degr6 de moins de 60 ans ou plusieurs apparent6s au 1er degr6)
. Rectocolite h6morragique et maladie de Crohn (cf. p. 131)
. Acrom6galie
Tris
6lev6
> 80%
. Sujet de famille atteint de polypose ad6nomateuse familiale ou
polypose juv6nile ou Peutz-Jeghers
. Polypose li6e d MUTYH
. Syndrome de Lynch
Les formes h6r6ditaires sont d6taill6es dans le chapitre sur la g6n6tique du cancer du c6lon (cf. p.216).
Le syndrome de Lynch est le plus fr6quent et repr6sente 3-5% des CCR. Les maladies inflammatoires ont un
risque relatif qui varie aux alentours de 2 (li6 notamment d l'6tendue de la maladie et sa dur6e d'6volution). Les
facteurs de risque de CCR en cas de MlCl sont d6tailles dans le chapitre (cf. p. 140)
Les autres facteurs influengant la survenue d'un CCR sont :
FACTEURS DE RISQUE DE CCR
o Alimentation riche en prot6ines
. Charcuterie
o Obesite
o Alcool (surtout la bidre), tabagisme
FACTEURS PROTECTEURS DE CCR
o Alimentation riche en fibres (agrumes, melon, choux, l6gumes verts...)
o Activit6 physique r6gulidre
. Traitement hormonal substitutif pendant plus de 10 ans
. Aspirine et AINS sur les polypes
510
3. ANATOMOPATHOLOGIE
3.1. LE POLYPE
C'est la premidre 6tape avant le cancer. La filiation polype-cancer a 6t6 plusieurs fois mise en 6vidence
A
-) R6le primordial de la coloscopie et de I'ex6rdse de tout polype avec examen
anatomopathologique ++++
ll s'agit d'une tumeur b6nigne 6pith6liale. Les plus fr6quents sont les polypes ad6nomateux. ll existe
6galement les polypes hyperplasiques, mais qui ne sont pas d risque de d6g6n6rescence...
En endoscopie, on peut d6crire plusieurs formes d'ad6nome :
. Sessile : polype avec une base large
o P6dicul6 (c'est-i-dire avec un pied) : polype en hauteur,
p6dicul6 sur une petite surface
o Plan : ad6nome dont l'6paisseur ne dEpasse pas le double
de celle de la muqueuse saine.
Biopsie du c6lon : Polype colique p6dicul6
Clichd reproduit avec l'aimable autorisation
du Pr. Lavergne-Slove
Frequence des ad6nomes '. 7o/o pour les 45-49 ans ; 20o/o pour les 65-69 ans, Tous les ad6nomes ne se
transforment pas forc6ment en cancer +++. Le d6lai de transformation varie entre 5 et 20 ans (12 ans de moyenne).
Les principaux facteurs de risque de transformation maligne des polypes sont les suivants :
o Taille>1cm
o Contingent villeux > 25%
. Pr6sence de dysplasie de haut grade
Passage du stade de polype au cancer :
Pour les polypes d risque :
o Evolution de la dysplasie de bas grade vers la dysplasie de haut grade
. Accumulation d'anomalies :
- Anomalies de I'architecture de l'6pithelium : bourgeonnement, plissement...
- Anomalies cellulaires : anomalies des mitoses, anisonucl6ose, hyper-chromatisme
- Anomalies cytoplasmiques : perte de la muco-s6cr6tion
r Effraction de la membrane basale ) invasion du chorion
A
3 Depuis 2002,|a classification de Vienne permet de cat6goriser les ad6nomes.
Elle a 6galement d6fini un ad6nome comme une n6oplasie intra-6pith6liale ) un ad6nome est donc toujours -
par d6finition - en dysplasie (de bas ou de haut grade).
Cette classification repose sur l'examen histologique du polype. Elle pr6sente un parall6lisme avec la classification
TNM:
CLASSTFICATION DE VTENNE (20021
r Cat6gorie 1 : pas de n6oplasie
o Gat6gorie 2 : ind6fini pour n6oplasie
o Cat6gorie 3 : n6oplasie de bas grads = ad6nome de bas grade
r Cat6gorie 4 = pTiS : n6oplasie de haut grade
- 4.1. dysplasie de ht grade = ad6nome de ht grade
- 4.2. cancer rn srfu
- 4.3. suspect d'6tre invasif
- 4.4. cancer intra-muqueux
. Cat6gorie 5 : cancer infiltrant la sous-muqueuse= pT1
Elle diff6rencie donc clairement la cat6gorie 4 sans risque d'envahissement ganglionnaire et les
ad6nocarcinomes avec un risque d'envahissement ganglionnaire : cat6gorie 5. En fonction du stade, la
surveillance et le traitement vont varier (cf. chapitre Ad6nome p.247)
511
3.2. LE CANCER COLORECTAL
On parle de cancer invasif pour les tumeurs envahissant la musculaire-muqueuse (limite entre la muqueuse
et la sous-muqueuse). Macroscopiquement, il se pr6sente sous la forme d'une l6sion v6g6tante (= bourgeonnante)
ou ulc6ro-v6g6tante, infiltrante, dure sous la pince, saignant au contact, le plus souvent sur un polype.
L'analyse histologique met en 6vidence un ad6nocarcinome (ADK) dans 94 % des cas :
r ADK lieberkUhnien (73%)
o ADK colloiUe ou mucineux (17%) on les cellules contiennent du mucus
o ADK avec un contingent de cellules en bague d chatons associ6 (4o/o) > il doit faire rechercher un cancer
de I'estomac associ6.
Deg16 de diff6renciation des tumeurs :
r Bien diff6renci6e : structure glandulaire, s6cr6tion conserv6e, stroma fibro-vasculaire en quantit6
6quilibr6e avec la prolif6ration epitheliale
. Moyennement diff6renci6e : tubes glandulaires irr6guliers, mitoses fr6quentes, massifs cellulaires pleins
. Peu diff6renci6e : rares structures glandulaires.
-\J Une autre donn6e fondamentale de l'examen anatomopathologique de la pidce op6ratoire
sera l'envahissement 6ventuel des marges de r6section :
. R6section R0 : marges saines
. R6section Rl : marges envahies par des cellules tumorales sur l'examen histologique. Pour le rectum,
si la marge lat6rale dans le m6sorectum est inf6rieure ou 6gale d 1 mm, la r6section est consid6r6e comme
R1.
. R6section R2 : r6sidu tumoral macroscopique laiss6 au cours de la chirurgie (pas besoin de
l'anatomopathologiste, c'est le chirurgien qui constate...).
L'examen de la pidce de r6section doit 6galement 6tablir le statut MSl.
^rl ll faut maintenant utiliser uniquement la classification TNM
Un nombre de ganglions au moins 6gal d 12 est recommand6 pour une bonne 6valuation du
statut d'envahissement ganglionnaire.
Le stade TNM varie selon l'examen, il faut le pr6ciser :
r cTxNxMx : score TNM aprds 6valuation clinique et imagerie
o mrTxNx : score TNM aprds IRM
. us TxNxMx : score TNM aprds l'6cho-endoscopie (pour le cancer du rectum)
o p TxNxMx : score TNM aprds examen anatomopathologique (p pour pathology en anglais)
. yp TxNxMx : score TNM aprds examen anatomopathologique d'une pidce ayant reQu un traitement
n6oadjuvant (pour le rectum principalement avec la radioth6rapie)
On regroupe ensuite les cas selon diff6rents stades :
Stade 0 : pTis N0 M0, Stade I : pT1-2 N0 M0,
Stade ll : pT3-4 N0M0 Stade lll : ganglion envahi Stade lV : pr6sence de m6tastase
512
3.4. EXTENSION LOCALE, LOCOREGIONALE ET A DISTANCE
3.4.1. Locale et r6gionale
Le franchissement de la musculaire muqueuse peut 6tre pr6coce, notamment sur les cancers se d6veloppant sur
un ad6nome plan. L'extension se fait ensuite d travers l'ensemble des couches du c6lon (extension longitudinale),
mais 6galement de manidre transversale ) formation d'une l6sion circonf6rentielle avec risque de stdnose et donc
d'occlusion. Ce risque est surtout important pour le c6lon gauche car le diamdtre est plus petit et les selles sont
moins liquides que dans le cOlon droit.
L'extension r6gionale se fait vers le p6ritoine pari6tal, le cul-de-sac de Douglas et vers les organes de voisinage (ir
droite:duod6num, d gauche:rate et queue du pancr6as, pour les deux:gr6le, vessie, uretdre, rein...).
Un accolement d un organe de voisinage n'est pas forc6ment synonyme d'envahissement car les accolements
inflammatoires sont fr6quents, mais la r6ponse est donn6e par l'anatomopathologiste ) on r6alise parfois des
r6sections d'organe de voisinage < pour rien >... 3.4.2. Extension veineuse et nerveuse
Le chorion 6tant vascularise, dds qu'une l6sion l'envahit, le risque d'invasion vasculaire existe. Cependant, les
vaisseaux 6tant d'un petit calibre, le risque de diss6mination d distance reste faible. La pr6sence d'emboles
tumoraux dans la lumiire des veines expose au risque m6tastatique, c'est un marqueur pr6dictif
d'envahissement lymphatique. L'extension nerveuse et p6ri-nerveuse favorise les r6cidives et les m6tastases
h6matogdnes. C'est 6galement un facteur pronostique.
3.4.3. Extension lymphatique
Le risque de diss6mination lymphatique existe dis que la sous-muqueuse est franchie.
L'extension se fait de proche en proche, sans ( sauter > de relais ganglionnaire ++ : ganglions 6pi-coliques > para-
coliques > interm6diaires > principaux. Le nombre total de ganglions examin6s et le nombre de ganglions envahis
doivent €tre pr6cis6s sur le compte-rendu d'anatomopathologie ) important pour la prise en charge postop6ratoire
(chimioth6rapie ou pas ? +++). Il faut au moins 12 ganglions 6tudi6s (recommandations de I'UICC de 2002).
3,4.4. M6tastases
Le foie est le principal sidge des m6tastases. Environ 50% des patients avec un CCR auront des m6tastases. Les
m6tastases h6patiques synchrones (c'est-d-dire diagnostiqu6es au m6me moment que le primitif colique)
existent dans 15 ir 20% des cas, les autres sont m6tachrones (c'est-d-dire qu'elles apparaissent aprds).
METASTASES DE GCR
. H6patiques 70% des cas
. Pulmonaires 15% des cas (plus fr6quentes pour les cancers du moyen et du bas rectum)
. P6riton6ale 1O%
. Osseuses, c6r6brales < 5% des cas
513
4. GENETIQUE DU CANCER SPORADIQUE COLORECTAL
L'apparition d'un cancer colorectal est l'aboutissement d'une succession d'alt6rations g6n6tiques touchant des
proto-oncogdnes et des gdnes suppresseurs de tumeurs. Les ddcouvertes provenant de l'6tude des formes
familiales ont permis de comprendre une partie de la canc6rogendse des cancers colorectaux sporadiques.
4.1. GENERALITES
ll existe trois grandes voies g6n6tiques pour aboutir d un cancer du c6lon :
. La perte d'h6t6rozygotie (loss of heterozygoty = LOH ou instabilit6 chromosomique, et non g6n6tique) :
des peftes de mat6riel chromosomique surviennent sur certains gdnes. Si I'alldle restant est mut6, le gdne
est compldtement inactiv6. Les alt6rations les plus fr6quentes sont l'aneuploidie et la perte de bras
chromosomique (5q flocus d'APC],8p, 17q flocus de p53]...)
. L'instabilit6 des microsatellites : certains cancers expriment le ph6notype MSI tout en ne s'int6grant
pas dans un syndrome HNPCC. ll s'agit par exemple des m6thylations du promoteur de MLH'I qui
emp6chent son expression ou de mutations des gdnes du systdme MMR.
. La m6thylation des promoteurs : qui empOche la transcription de certains gdnes. 4.2. SEQUENCE ADENOME.CANCER
L'6tude de la transformation d'un ad6nome en cancer montre bien la succession d'anomalies g6n6tiques
n6cessaires.
Contrairement aux formes h6r6ditaires oi une anomalie g6n6tique est d6jd pr6sente d la naissance, les cancers
sporadiques apparaissent aprds l'acquisition de plusieurs mutations somatiques.
514
5. DIAGNOSTIC POSITIF
Dans prds de70% des cas, il existe un ou plusieurs signes cliniques qui amdnent au diagnostic du cancer colorectal.
5.1. FORME CLINIQUE TYPIQUE DU CANCER DU COLON SIGMOIDE
5.1.1. Glinique
lnterrogatoire ++++ :
Age, ant6c6dents personnels et familiaux de polype(s) eVou de cancer colorectal.
ll recherche des comorbidit6s : ant6c6dents m6dicaux et chirurgicaux, prises m6dicamenteuses.
S!GNES FONCTIONNELS
. Troubles du transit : constipation d'apparition ou d'aggravation r6centes, diarrh6e ou surtout alternance
diarrh6e/constipation +++, d'autant plus en I'absence de troubles du transit ant6rieurs. En cas de troubles
fonctionnels intestinaux, une modification des symptOmes habituels doit faire 6voquer le CCR.
. Rectorragies : 6mission de sang rouge par l'anus accompagnant les selles ou ind6pendante des selles.
Elles sont en rdgle peu abondantes. Le m6l6na peut 6tre aussi observ6 pour les tumeurs du cdlon droit.
3 toute rectorragie chez un patient > 40 ans doit 6tre explor6e par une coloscopie totale (m6me
si des h6morrordes internes sont pr6sentes)
o Douleurs : coliques intermittentes avec ballonnement abdominal c6dant par l'6mission de gaz et de selles,
sensation de g6ne ou de pesanteur persistantes du flanc gauche
o Alt6ration de l'6tat g6n6ral : asth6nie, anorexie, amaigrissement
Signes g6n6raux :
. G6n6ralement absents, ils doivent faire 6voquer une complication ) fidvre au long cours traduisant la
surinfection locale, AEG en rapport avec une maladie m6tastatique, ictdre en cas d'envahissement
m6tastatique massif du foie. Signes physiques :
. lnspection : apporte peu d'informations en dehors des complications occlusives oi on trouve un
m6t6orisme, ou d'une p6leur en rapport avec une an6mie.
Palpation : rarement contributive, elle recherche la tumeur colique ) masse profonde, i1169ulidre, parfois
sensible, situ6e en fosse iliaque gauche. ll faut alors 6valuer sa mobilit6 ou sa fixation aux plans voisins
) envahissement. Elle peut trouver des arguments en faveur de m6tastases h6patiques (h6patom6galie
nodulaire) ou une ad6nopathie de Troisier.
Touchers pelviens : le plus souvent normaux mais doivent Otre syst6matiques pour ) recherche de sang,
perception de la tumeur si elle est prolab6e dans le cul-de-sac de Douglas. lls peuvent retrouver des
nodules de carcinose dans le cul-de-sac de Douglas.
515
5.1.2. Examens compl6mentaires
lls vont confirmer le diagnostic positif et chercher des complications
BIOLOGIE
. NFS-plaguettes : syndrome inflammatoire, an6mie microcytaire par carence martiale eUou inflammatoire
o lonogramme, ur6e, cr6atinine, CRP, bilan h6patique
IMAGERIE
o TDM : indiqu6e dans le cadre du bilan d'extension
(cf . p.%a), elle peut r6v6ler la pr6sence de la tumeur.
. En cas de tumeur non franchie, on peut demander un
lavement aux hydrosolubles ou un coloscanner pour
explorer le c6lon restant.
Scanner non inject6 :
L6sion st6nosante du c6lon sigmoide avec
un 6paississement pari6tal circonf6rentiel.
ENDOSCOPIE +++ : la confirmation diagnostique vient de la coloscopie :
COLOSCOPIE
Examen fondamental +++ 3p@s pr6paration colique.
L'exploration du c6lon doit 0tre complite, avec des biopsies
syst6matiques de toute l6sion suspecte et r6section compldte de tout
polype dds que c'est techniquement possible.
Envoi des pr6ldvements pour examen anatomopathologique.
Le taux de CCR synchrones varit entre 3 et 10%, celui d'ad6nomes
synchrones est proche de 50% ) int6r6t de la coloscopie totale
++++,
Si coloscopie incompldte = la coloscopie virtuelle est l'alternative
(p. 253).
516
5.2. FORMES COMPLIQUEES DU CANCER COLORECTAL
ll s'agit principalement de l'occlusion colique, mais des infections peuvent r6v6ler un cancer colorectal. (moyen
mndmotechnique : PHOI ) Perforation Hdmorragie Occlusion lnfection)
5.2.1. Occlusion digestive
Le CCR est la cause la plus fr6quente d'occlusion colique. Ce mode de r6v6lation repr6sente entre 15 et25%
des modalitOs diagnostiques de CCR. L'occlusion est plus fr6quente chez les sujets 696s. Le sidge est entre
l'angle gauche et la charnidre dans 75% des cas. Les cancers du rectum sont rarement responsables d'occlusion
(< 5% des cas). L'examen clinique permet de suspecter l'6tiologie de I'occlusion :
INTERROGATOIRE
L'occlusion s'installe sur plusieurs jours (entre 5 et 7). On retrouve souvent des signes de CCR :
r Alternancediarrh6e-constipation
o Rectorragies
o Alt6ration de l'6tat g6n6ral
Les signes d'occlusion sont en rapport avec la localisation colique et le m6canisme :
r Arr6t pr6coce des gaz et des selles, vomissements tardifs
r Douleursabdominalesd'installation progressive
CLINIQUE
L'6tat g6n6ral est souvent alt616 +++ (patients dg6s, alt6ration de l'6tat
progressivement) d6shydratation +++
Le m6t6orisme abdominal est le plus souvent important et diffus. On peut sentir
toucher rectal.
Le reste de I'examen cherche les signes de gravit6 :
. Fidvre, d6fense
. Douleur de la fosse iliaque droite ) souffrance cacale Les examens compl6mentaires cherchent d confirmer le diagnostic et d d6pister des complications :
BIOLOGIE
NFS-plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire, an6mie
lonogramme, ur6e, cr6atinine : retentissement m6tabolique de l'occlusion : d6shydratation ++ Bilan pr6op6ratoire
: TP, TCA, Gr, Rh, RAI
!MAGERIE
La confirmation diagnostique est faite gr6ce au scanner ou au lavement aux hydrosolubles.
. Scanner ++ : signes d'occlusion colique, masse d6velopp6e aux d6pens du c6lon g0nant le passage du
produit de contraste. On mesure 6galement le diamdtre du cacum, I'existence de signe de souffrance
pari6tale et on cherche un 6panchement intra-abdominal ou des m6tastases.
. Le lavement aux hydrosolubles : il met en 6vidence l'aspect classique en trognon de pomme de la lumidre
colique. Le fait de d6couvrir un cancer du c6lon en occlusion a une
valeur pronostique p6jorative : ce sont des cancers souvent
avanc6s localement ; i stade local identique, la survie est
moins bonne chez les patients op6r6s en occlusion ; les
complications postop6ratoires (morbidit6 et mortalit6) sont
plus fr6quentes aprds chirurgie pour occlusion. L'occlusion colique peut 6voluer vers la perforation digestive : par perforation diastatique du cacum ou de la
tumeur elle-m6me. Le tableau est alors celui d'une p6ritonite.
517
5.2.2. lnfection
Le plus souvent latente ) objectiv6e par une hyperleucocytose isol6e.
Parfois patente ) abcds p6ri-n6oplasique.
Surtout pour les cancers du c6lon droit +++.
DIAGNOSTIC
Clinique:
. Fi6vre oscillante avec frissons contemporains des d6charges bact6riennes.
. Douleur abdominale, d6fense localis6e. Parfois la tumeur est palpable.
Examens compl6mentaires :
. Biologie : NFS-plaquettes, h6mocultures ) syndrome inflammatoire, germes digestifs.
. lmagerie : TDM sans et avec produit de contraste : collection, tumeur.
Classiquement, une endocardite i ent6robact6ries doit faire rechercher une tumeur colique par une coloscopie.
De m6me, une appendicite aigud du sujet 696 doit 6galement faire 6voquer de principe un cancer du colon droit.
5.2,3. Autres pr6sentations cliniques
Le CCR peut 6tre d6couvert devant une an6mie par carence martiale.
Le CCR peut 6tre diagnostiqu6 d la suite de la d6couverte de m6tastases h6patiques.
Les cancers peuvent 6galement se compliquer d'une fistule entre la tumeur et un organe de voisinage (vessie,
duod6num, ut6rus, vagin...).
La perforation colique est responsable d'un tableau de p6ritonite ou d'abcds localis6. Elle touche surtout le c6lon
droit, soit spontan6ment, soit par perforation diastatique compliquant une occlusion colique.
Enfin, en fonction de la localisation du cancer, les formes cliniques de ddcouverte peuvent 6tre diff6rentes :
CECUM
Un cancer de la valvule va provoquer un syndrome de Konig, voire un tableau d'occlusion du gr6le.
Le m6l6na est plus fr6quent que les rectorragies.
COLON TRANSVERSE
Un cancer peut donner des douleurs de type biliaire.
ll peut envahir le pancr6as.
COLON SIGMOIDIEN
ll peut mimer une diverticulite.
518
5.3, CLINIQUE DU CANCER DU RECTUM
L'interrogatoire peut retrouver les mEmes signes et ant6c6dents, l'examen clinique est similaire dans de nombreux
cas. Cependant, un cancer du rectum peut se manifester par un syndrome rectal :
SYNDROME RECTAL
. T6nesme : sensation douloureuse de pl6nitude rectale
. Epreintes : douleur projetee en fosse iliaque gauche
. Faux besoins
TR
-sang sur le doigtier?
mobilite des lesions localisation (ant post )
distance du pole inf de la tumeur par rapport à la marge anale ou ligne pectinee
tonicite du spinchter anal
F touche rbidigital (envahissement du vagin?)
rarament responsable occluion car diamete plus important
519
explorations communes au colon et rectum
extension locale regionale et à distance + etat general
Bio
NFS plauqttes CRP
BHC parfois permet suspicion meta hepatique
preop iono creat uree TP TCA GR RH RAI
Marquerus tumoraux ACE+++ pour la surveillance
CA19.9 pas d'interet
coloscopie totale
conftime le diagno grace biospsie recherche tumeur synchorne coloscopie virtuelle lavement zux hydrosulbles indique si colo incomplete
bilan extension regio et a distance c radio
TAP TDM
reference+++++ metstase hepatique pulmonaire carcinose peritoneale precise localisetion tumeur
si lesion hepatique ajouter IRM
echo abdmo non sytematique si TDM mais peut etre complementaire recherce metstase ou si doute
biamne anesth et preop
520
6.2. EXPLORATIONS SPECIFIQUES AU BAS ET MOYEN RECTUM
Un cancer du haut rectum est i consid6rer comme un cancer du sigmoide, il n'a donc pas besoin d'autres
examens compl6mentaires. En revanche, un cancer du moyen ou du bas rectum doit b6n6ficier, en plus des
examens pr6c6dents, d'une 6cho-endoscopie eUou d'une IRM pelvienne.
ECHO.ENDOSCOPIE
Elle est maintenant syst6matique. Elle va 6valuer le degr6 d'infiltration
pari6tale de la tumeur et l'extension ganglionnaire (classification
usTxNx). Pour les tumeurs superficielles (Tl ), elle peut pr6ciser le degr6
d'infiltration de la sous-muqueuse (sml, sm2 ou sm3) gr6ce d l'utilisation
de mini-sondes d haute fr6quence.
Echo-endoscopie rectale :
Visualisation de la tumeur rectale Tl (T).
IRM PELVIENNE
Quasiment syst6matique pour les l6sions T2 ou plus du rectum.
Elle 6tudie pr6cis6ment I'infiltration de la tumeur dans le m6sorectum
et estime la marge lat6rale de la tumeur avec le fascra recfi (limite
externe du m6sorectum).
Elle peut dgalement pr6ciser la hauteur de la tumeur.
Elle donne une 6valuation des ganglions dans le m6sorectum (aspect en faveur
d'un envahissement)
Elle permet donc, comme l'6cho-endoscopie une 6valuation TNM de la
tumeur : mrT3N+, mrT2N0...
IRM pelvienne : Tumeur rectale, marge de 12 mm
avec le fascra recti (d6limit6 en pointill6s)
Une rectoscopie au tube rigide est parfois demand6e pour les tumeurs non palpables au toucher rectal en
compl6ment de la coloscopie compldte. Elle permet d'appr6cier pr6cis6ment la distance entre le p6le inf6rieur de
la tumeur et le sphincter. La coloscopie peut en effet mal estimer cette distance.
521
6.3. CRITERES DE RESECABILITE / PRINCIPES CARCINOLOGIQUES GENERAUX
Au terme de ces diff6rentes explorations, la r6s6cabilit6 de la tumeur doit Otre 6valu6e. Elle va permettre de poser
les principes du traitement au cours d'une r6union de concertation pluridisciplinaire. Des marges de 5 cm de
part et d'autre de la tumeur sont n6cessaires. La r6section 6tant bas6e sur la vascularisation du c6lon pour r6aliser
le curage, les marges de r6section d'un cancer colique sont donc toujours au moins sup6rieures dr 5 cm. Pour le
rectum, les marges sont d6taill6es au paragraphe suivant.
Les autres paramdtres d prendre en compte avant la d6cision th6rapeutique sont :
. Pr6sence de m6tastases +++ : elle va modifier consid6rablement la prise en charge du cancer. ll faut
dans un premier temps 6tudier la r6s6cabilit6 des m6tastases h6patiques (cf. Tumeurs secondaires du
foie p. 525).
r Envahissement des organes de voisinage:duod6num, rein, vaisseaux, os, paroi musculaire...
La chirurgie curative ne sera possible qu'en r6alisant I'ex6rese monobloc du cancer.
. Terrain : a priori rarement une contre-indication au traitement en I'absence d'alternative.
522
6.4. LES MARGES CARCINOLOGIQUES DU CANCER DU RECTUM
En plus de la pr6sence de m6tastases synchrones et de l'envahissement 6ventuel d'organe pelvien (vessie, ut6rus,
sacrum), la n6cessit6 d'une marge lat6rale et distale suffisante est fondamentale.
MARGE LATERALE
ll est maintenant clairement d6montr6 que la marge lat6rale de la tumeur par rapport au fascia recli est un facteur
pronostique majeur de r6cidive locale. Ce facteur pronostique est fondamental pour les tumeurs T3 (/es T2 et T1 ,
par d6finition, ne franchissent pas le m6sorectum et les T4 le ddpassent). L'IRM est le meilleur examen pour
estimer la marge lat6rale.Plus la marge lat6rale est importante, meilleur est le pronostic local et
g6n6ral du cancer du rectum. C'est cet argument qui motive maintenant
un traitement n6o- adjuvant (radiotherapie ou radio-chimioth6rapie) afin
d'augmenter la marge lat6rale chez les patients ayant une tumeur T3.
Les tumeurs ayant moins de 1 mm de marge sont d'ailleurs
consid6r6es comme 6tant Rl lors de l'examen histologique.MARGE DISTALE
Elle correspond d la distance entre le p6le inf6rieur de la tumeur et la limite de section chirurgicale.
Contrairement au cdlon oi une marge de 5 cm est n6cessaire de part et d'autre de la tumeur, la r6section curative
d'un cancer du rectum n'a pas besoin d'Otre aussi importante en distalit6 (c'est-d-dire sous la tumeur). La marge
au-dessus de la tumeur reste d 5 cm.
C'est la limite distale qui va d6cider de l'intervention chirurgicale.
ll y a 20 ans, un cancer du rectum palpable au toucher rectal ne pouvait 6tre trait6 gue par I'amputation abdomino-
p6rin6ale. .. Depuis, beaucoup de progrds ont 6t6 r6alis6s dans la chirurgie rectale.
L'IRM, l'6cho-endoscopie et surtout le toucher rectal permettent d'6valuer la distance entre la tumeur et la
ligne pectin6e.
Pour la limite distale, deux concepts sont d comprendre :
. La marge digestive (muqueuse/musculeuse digestive) : une marge
de 'l cm est suffisante.
r La marge du m6sorectum : des 6tudes ont d6montr6 que des
ganglions envahis pouvaient 6tre pr6sents 5 cm en aval de la tumeur
dans le m6sorectum la marge doit 6tre de 5 cm.
Comme on ne peut laisser 4 cm de rectum d6vascularis6 sans m6sorectum,
les tumeurs du haut rectum sont r6s6qu6es avec une marge de 5 cm de
rectum avec une partie du m6sorectum.
Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum, il existe soit juste 5 cm de
m6sorectum, soit pas assez sous la tumeur (il s'arr6te au niveau des
releveurs de I'anus). On doit donc r6aliser une ex6rise totale du
m6sorectum avec anastomose colo-anale. La marge digestive de 'l cm
devient ainsi le seul facteur limitant pour les cancers du trds bas rectum.
Donc, les tumeurs i moins de 1 cm du sphincter externe ou
I'envahissant doivent 6tre r6s6qu6es par une amputation abdomino-
p6rin6ale.
523
PEC
7.1. PRINCIPES GENERAUX
La prise en charge d6bute avec la pr6sentation du patient en r6union de
concertation pluridisciplinaire.
Le traitement curateur est chirurgical. ll n6cessite des marges de 5 cm de part
et d'autre de la tumeur, ainsi qu'un curage ganglionnaire. ll impose une
ligature des vaisseaux nourriciers d leur origine afin d'emporter le plus de
ganglions dans le m6soc6lon. La chirurgie du cancer colique est r6alis6e sous
ccelioscopie (le plus souvent).
ll faut commencer l'op6ration par l'exploration de la cavit6 abdominale d la
recherche de carcinose, de m6tastases pass6es inapergues par les explorations
pr6op6ratoires ou d'envahissement des organes de voisinage par la tumeur. La
ligature premidre des vaisseaux ainsi que la technique du < no-touch > (6viter
de mobiliser la tumeur) sont des principes souvent recommand6s pour 6viter le
risque de diss6mination tumorale. L'anastomose est faite le plus souvent dans
le meme temps colectomie : picce de colectomie avec un cancer. Notez les
marges de plus de 5 cm de part et d'autre du cancer. Clichd
reproduit avec I'aimable autorisation du Pr. Lavergne-Slove
r/ L'analyse anatomopathologique est fondamentale. Elle d6terminera la n6cessit6 de r6aliser
des traitements compl6mentaires. Une chimioth6rapie adjuvante est en effet i proposer si
Ia tumeur est N+ (stade lll) +++
Les mesures associ6es :100o/o, soutien psychologique...
524
7.2. CANCER DU COLON NON COMPLIQUE
ll s'agit de plus de la moiti6 des patients : cancer non m6tastatique et non en occlusion.
7.2.1. Chirurgie premiAre
Aprds bilan pr6{h6rapeutique et consultation d'anesth6sie. La voie d'abord est une ccelioscopie ++ ou laparotomie.
Premier temps explorateur, pr6ldvement des 6panchements ou nodules suspects pour cytologie et
anatomopathologie.
Le geste d6pend ensuite de la localisation de la tumeur :
CANCER DU COLON DROIT
Ligature premidre des vaisseaux coliques droits au ras de I'artire m6sent6rique sup6rieure (il6o-caco-colo-
appendiculaire et colique sup6rieure droite).
Section de l'il6on en amont de la valvule de Bauhin emportant la dernidre anse il6ale. Section du c6lon d la jonction
1/3 droit 2/3 gauches.
Anastomose i!6o-colique transverse. CANCER DU COLON TRANSVERSE
Localisation rare, la chirurgie est difficile. Le plus souvent, on 6tend une
colectomie droite ou gauche en emportant la tumeur.
Pour les tumeurs vraiment au milieu du c6lon transverse :
Section de l'artdre colique sup6rieure droite au ras de la m6sent6rique sup6rieure
et de l'artdre colique sup6rieure gauche au ras de l'artdre m6sent6rique
inf6rieure. On r6alise alors une anastomose colo-colique.
On peut enfin proposer une colectomie subtotale avec anastomose il6o-
sigmoidienne
Colectomie transverse et anastomose colo-colique
CANCER DU COLON GAUCHE OU DU SIGMOIDE
Ligature premidre de I'artdre m6sent6rique inf6rieure d 1,5 cm de I'aorte (cancer du c6lon gauche), ligature
premidre du tronc des artdres sigmoiUiennes (cancer du sigmoide). Section de la veine m6sent6rique
inf6rieure sous le pancr6as.
D6collement de l'angle colique gauche.
Section du c6lon 5 cm en aval de la tumeur (rectum).
Section du c6lon transverse d la jonction 2/3 droits 1/3 gauche.
Confection d'une anastomose colorectale.
525
7 .2.2. T raitement adjuvant (chimioth6rapie)
il ll n'est pas indiqu6 pour les stades pT1-T2 N0M0.
A
J ll est indiqu6 pour les stades Nl ou N2 quel que soit le pT ) Stade III.
Pour certaines tumeurs T3-T4N0M0, la chimiothdrapie peut 6tre discut6e en RCP si des critdres de mauvais
pronostic sonf prdsenfs :
. Tumeurs peu diff6renci6es, T4, emboles veineux, p6ri-nerveux ou lymphatiques, moins de'12 ganglions
analys6s, tumeurs perfor6es ou en occlusion, patient jeune, tumeur MSS. Le statut MSI (cf. p.221) confdre un meilleur pronostic au patient et une moins bonne efficacite du S-FU seul, on
propose donc moins fr6quemment une chimioth6rapie adjuvante d ces malades dans les indications < limites >.
La chimioth6rapie adjuvante a montr6 une augmentation de la survie sans r6cidive, de la survie globale et une
r6duciion des r6cidives. Le traitement adjuvant est une chimioth6rapie i base de 5-FU. Le protocole
actuellement recommand6 associe un sel de platine, l'oxaliplatine (protocole CAPOX ou FOLFOX), habituellement
tous les 15 jours. La recherche d'un d6ficit en DPD est obligatoire avant le traitement par 5-FU. ll est administr6
pendant 3 ou 6 mois en commengant avant le 42"jour postop6ratoire. Les tumeurs T1-T3 N1a sont trait6es par 3
mois de CAPOX, les autres (T4 ou N2) par 6 mois de CAPOX ou FOLFOX.
La radioth6rapie n'a pas de place dans le cancer du c6lon.
526
7.2.3. Complications du traitement
La chirurgie comme la chimioth6rapie n6cessitent une surveillance.
Les principales complications de la chirurgie colique sont d6taill6es dans le chapitre G6n6ralit6s sur la chirurgie
dlgestive (cf. p7). ll s'agit le plus souvent d'h6morragie postop6ratoire, de fistule anastomotique avec un
retentissement allant du simple abcds d la p6ritonite g6n6ralis6e.
Les toxicit6s des produits de chimioth6rapie sont les suivantes (cf. p.13) :
. S-FU ) Toxicit6 cardiaque
. Oxaliplatine ) Toxicit6 neurologique : neuropathie p6riph6rique (le plus souvent r6gressive)
7.2.4. Surveillance
EIle ne se congoit que pour un patient capable de supporter un autre traitement. Elle permet de diminuer la
mortalit6 d'environ 10% d 5 ans, principalement gr6ce d la d6couverte plus pr6coce de r6cidive le plus souvent
isol6e.
Les recommandations actuelles (conf6rence de consensus de 1998 + TNCD) sont :
. Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
. L'ACE est dos6 d chaque consultation (tous les 3 mois)
. lmagerie : Echographie abdominale tous les 3-6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
et TDM thoracique annuelle pendant 5 ans. De plus en plus, le scanner thoraco-abdominal tous les
6 mois tend d remplacer ces deux examens (ou en alternance avec l'6chographie abdominale). Le scanner
doit 6tre inject6 avec r6alisation de coupes fines pour 6tre le plus sensible possible.
o Coloscopie : dans les 9 mois si elle n'avait pas 6t6 compldte avant la chirurgie, sinon 3 ans aprds la
chirurgie, puis tous les 5 ans si elle est normale.
-\:/ Le d6pistage de la famille s'impose i partir de 50 ans ou 10 ans avant l'6ge d'apparition du
cancer les tests de d6pistage dans les selles ne sont plus indiqu6s.
527
7.3. CANCER COLIQUE METASTATIQUE
Des m6tastases seront observ6es chez environ 50% des patients. Les possibilit6s th6rapeutiques sont trds
nombreuses et assez complexes.
7.3.1. Bilan compl6mentaire et r6s6cabilit6 des m6tastases h6patiques
La pr6sence de m6tastases (synchrones ou m6tachrones) doit pousser le m6decin d avoir un bilan pr6cis de la
localisation, du nombre de m6tastases ainsi que de la fonction h6patique.
Le minimum est donc un scanner h6patique inject6 avec trois temps et un bilan biologique h6patique complet
(transaminases, PAL, yGT, bilirubine, TP, albumine). L'IRM h6patique est maintenant syst6matique car plus
sensible que le scanner.
Si besoin, la volum6trie h6patique au scanner, une ponction-biopsie h6patique en foie non tumoral peuvent
compl6ter le bilan. Une TDM thoracique est 6galement n6cessaire.
Le PET-scan est souvent r6alis6 en cas de m6tastases h6patiques r6s6cables (RPC 2010) pour s'assurer de
l'absence de l6sion associ6e.
528
7.4. CANCER DU COLON COMPLIQUE
ll s'agit principalement de I'occlusion, de l'h6morragie de I'infection et de la perforation.
Pour l'ensemble de ces complications, un bilan rapide demand6 en urgence doit permettre de poser le diagnostic
et de connaitre l'6volution de la maladie (pr6sence de m6tastases). La prise en charge est une urgence.
7.4.1. Occlusion digestive par cancer colique
Elle touche avec pr6dilection le c6lon gauche car son diamitre est plus 6troit.
Le traitement symptomatique est commun aux occlusions digestives (cf. p. 620) : rehydratation, antalgiques, pose
d'une SNG... La d6shydratation peut 6tre majeure (patients 6g6s + cancer 6volu6 avec une alt6ration de l'6tat
g6n6ral fr6quente + 3dme secteur + vomissements. . . ) et doit €tre trait6e en urgence. Le traitement curateur d6pend
de la localisation du cancer.
OCCLUSION PAR CANCER DU COLON DROIT
Le c6lon d'aval est sain et I'il6on 6galement sauf si la valvule de Bauhin a 6t6 < forc6e >.
Une colectomie droite avec ligature des vaisseaux coliques au ras de I'artdre m6sent6rique sup6rieure avec
anastomose il6o-colique en un temps est possible dans la majorit6 des cas. OCCLUSION PAR CANCER DU COLON GAUGHE
De nombreuses options th6rapeutiques sont possibles mais le plus fr6quemment :
. Colostomie d'amont en urgence par laparotomie
. En situation curative, la prothEse colaque n'est pas recommand6e (RPC 2014) Aprds stomie d'amont ou mise en place d'une prothdse colique, le
bilan du cancer doit 6tre r6alis6 avec notamment une coloscopie
- par l'anus et par la stomie - pour explorer l'ensemble du cOlon
avec des biopsies.
L'intervention curatrice, la colectomie gauche carcinologique,
est r6alis6e au boutde 7 d 10 jours et le c6lon ayant retrouv6 un
diamdtre normal, une anastomose colorectale est possible en un
temps.Prise en charge d'un cancer du c6lon gauche en occlusion (AlR : anastomose il6o-rectale ; ACR : anastomose
colorectale)
529
7.4.2. Cancer colique compliqu6 de saignement
La prise en charge est commune d celle d'une rectorragie avec une coloscopie diagnostique.
Dans la majorite des cas, le saignement cesse spontan6ment, ou il s'agit d'une an6mie microcytaire par carence
martiale. Le traitement consiste donc en une colectomie carcinologique aprds avoir 6ventuellement transfus6 le
patient. En cas de cancer colique m6tastatique avec saignement menagant, une h6mostase endoscopique est
souvent impossible et la chirurgie s'impose.
7.4.3. Cancer collque infect6
ll s'agit le plus souvent d'un abcds colique. Le traitement est proche de celui d'un abcds de diverticulite. Cette
attitude permet de traiter le probldme infectieux et d'op6rer le patient d distance afin de r6aliser une colectomie
gauche ou droite carcinologique avec anastomose en un temps.
Traltement symptomatique : antalgiques, correction des troubles hydro-6lectrolytiques. Traitement curateur :
. Antibioth6rapie intraveineuse : Augmentin@ : 1 gx 3ijour
. Drainage sous scanner ou 6chographie pour les abcds > 5 cm avec envoi en bact6riologie
Pour les abcds non drainables par voie percutan6e ou responsables d'un sepsis non contr6lable par les
antibiotiques, un traitement chirurgical s'impose, ll s'agit le plus souvent d'une colectomie sans anastomose :
o lntervention de Hartmann (colectomie gauche, fermeture du moignon rectal, colostomie iliaque gauche)
pour un cancer du c6lon gauche
. Colectomie droite avec il6ostomie et colostomie
. Si les conditions locales le permettent, l'anastomose peut 6tre confectionn6e en un temps avec si besoin
une stomie de protection pour les anastomoses colorectales.
La pidce sera envoy6e en anatomopathologie.
7.4.4. Cancer colique perfor6
Le traitement m6dical est identique d celui d'un cancer infectd avec une r6animation plus intense car il s'agit d'une
p6ritonite (cf. p. 655). C'est une urgence chirurgicale avec un traitement chirurgical :
. Exploration et lavage de la cavit6 p6riton6ale
. Colectomie gauche ou droite sans r6tablissement de continuit6 (intervention de Hartmann pour un cancer
du c6lon gauche perfor6, colectomle droite avec il6ostomie et colostomie pour un cancer du cdlon droit
perfore).
. Drainage
La pidce sera envoy6e en anatomopathologie. La tumeur est consid6r6e comme T4 et Rl d'embl6e ) le pronostic
de cette forme compliqu6e est d6sastreux : moins de 7Yo de survie d 5 ans.
530
8. PRISE EN CHARGE DU CANGER DU REGTUM
8.1. PRINCIPES GENERAUX
Le rectum peut 6tre divis6 en trois parties en fonction de la distance par rapport d la ligne pectin6e (ou bord
sup6rieur du sphincter) :
. Bas rectum : < 2 cm du bord sup6rieur du sphincter (0-5 cm de la marge anale)
. Moyen rectum : 2 d 7 cm du bord sup6rieur du sphincter (5-10 cm de la marge)
o Haut rectum : > 7 cm du bord sup6rieur du sphincter (10-15 cm de la marge)
^. :/ Les cancers du haut rectum ont les memes 6volution et pronostic que les cancers du
sigmo'rUe. lls doivent donc avoir le m6me traitement. En revanche, les cancers du moyen et
du bas rectum reldvent d'une prise en charge sp6cifique.
Les principes th6rapeutiques ont beaucoup vari6 depuis 40 ans. Le dogme : < tout cancer du rectum papable au
toucher rectal doit 6tre trait6 par une amputation abdomino-p6rin6ale > est maintenant obsoldte. Actuellement, on
peut proposer une conseryation sphinct6rienne pour la majorit6 des patients. Les marges de r6section digestive
ont diminu6 et mainte- nant, une distance de 1 cm entre le sphincter et le bord infdrieur de la tumeur est suffisante.
La d6couverte du m6sorectum et de son ex6rise a permis de baisser le taux de r6cidive locale de plus de
20% i moins de 10o/o. Les 6tudes des pidces op6ratoires ont effectivement montr6 que des ganglions envahis
pouvaient 6tre trouv6s dans le m6sorectum jusqu'd 5 cm sous le pdle inf6rieur de la tumeur.
A
:l) Les traitements n6oadjuvants ancients (radioth6rapie 25 Gy / radio-chimimoth6rapie (50Gy
+ 5FU)) ont permis de r6duire la r6cidive locale sans augmenter la survie.,^r/ Les traitements n6oadjuvants actuels associent maintenant radioth6rapie et chimioth6rapie
(avant ou aprds Ies rayons) et ont permis d'am6liorer la survie sans r6cidive notamment par
diminution des m6tastases m6tachrones.
La prise en charge sera d6cid6e en r6union de concertation pluridisciplinaire.
531
8.2. CANCER DU RECTUM NON COMPLIQUE
Les explorations permettent d'6valuer le stade 6volutif de la tumeur, sa r6s6cabilit6, la fonction sphinct6rienne et
l'6tat g6n6ral du patient. Elles doivent permettre de poser l'indication d'une radioth6rapie n6oadjuvante et le type
de chirurgie.
Les petites tumeurs vont etre trait6es localement, les autres par une protectomie. Dans tous les cas, le toucher
rectal perop6ratoire peut modifier le geste (notamment la conservation du sphincter).
8.2.1. Tumeurs (T2 ou T3) et i plus de 1 cm de la ligne pectin6e
La grande majorit6 des cancers du rectum ne sont pas curables par ex6rdse trans-anale. Un traitement chirurgical
sera n6cessaire et de nombreux patients (avec une tumeur du moyen ou du bas rectum) auront un traitement n6o-
adjuvant :
TRAITEMENT NEOADJUVANT TOTAL (TNT)
ll associe chimioth6rapie et radioth6rapie. Deux protocoles sont maintenant valid6s :
. PRODIGE 23 : 6 cures de FOLFIRINOX puis r6alisation de la radio-chimiotherapie (45-50 Gy + s-FU).
. RAPIDO : Radioth6rapie (25 Gy en 5 jours) puis 9 cures de FOLFOX ou 6 cures de XELOX
INDICATIONS
(RPC 2021) Cancers du MOYEN et du BAS rectum avec :
. T3, T4 ou tumeur avec une marge circonf6rentielle < 2 mm.
. Ganglions suspects d'envahissement (dcho-endoscopie usN+ eUou IRM mrN+)
COMPLICATIONS
. S6quelle sexuelle (dysfonction 6rectile),
. D6gradation du r6sultat fonctionnel (diarrh6e)
. Cystite radique, ent6rite radique
. L'association d de la chimioth6rapie augmente la toxicit6 de la radioth6rapie.
A chaque 6tape du traitement, des explorations (examen clinique, TDM et IRM) sont r6alis6es afin de v6rifier
I'efficacit6 de ce traitement n6oadjuvant.
Les tumeurs T2N0 et certaines T3 avec une bonne marge circonf6rentielle peuvent 6tre op6r6es d'embl6e afin
d'6viter la toxicit6 de ces traitements.
Le geste chirurgical d6pend ensuite de la distance par rapport d la ligne pectin6e. L'exploration per-op6ratoire est
identique que pour un cancer du c6lon. La proc6dure peut €tre r6alis6e par celioscopie.
532
TUMEUR DU HAUT RECTUM
ll n'y a jamais de radioth6rapie n6oadjuvante.
La ligature de l'artdre m6sent6rique inf6rieure
1,5 cm de l'aorte est le premier temps op6ratoire.
Ligature de la veine m6sent6rique inf6rieure au
ras du pancr6as.
Mobilisation de I'angle colique gauche.
Le geste sera une ex6rdse sigmoidienne et du
rectum avec une ex6rise partielle du
m6sorectum jusqu'2r 5 cm sous le pOle inf6rieur
de la tumeur. Une anastomose colorectale est
confectionn6e.
Le plus souvent, il n'est pas n6cessaire de r6aliser
une stomie de protection.
533
TUMEURS DU MOYEN ET DU BAS RECTUM
. A la suite d'une radioth6rapie/radio-chimioth6rapie si elle 6tait indiqu6e.
. La ligature de I'artire m6sent6rique inf6rieure d 1,5 cm de I'aorte est le premier temps op6ratoire.
Ligature de la veine m6sent6rique inf6rieure au ras du pancr6as.
. Mobilisation de I'angle colique gauche.
o Le geste est une proctectomie avec ex6rise totale du m6sorectum.
. ll faut avoir 1 cm de marge distale.
. Le rdtablissement de continuit6 est une anastomose colorectale basse ou colo-anale avec confection
d'un r6servoir (afin d'am6liorer le r6sultat fonctionnel) et proteg6e par une stomie temporaire.
534
8.2.2. Tumeurs T2 ou T3 et i moins de 1 cm de la Iigne pectin6e
Un traitement n6oadjuvant est le plus souvent indiqu6. Le geste chirurgical d6pend de la possibilit6 d'obtenir
une marge digestive sur la muqueuse (6tant donn6 que le m6sorectum est de toute fagon r6s6qu6 en totalit6)
d'au moins 1 cm. La radioth€rapie ou la radio-chimiotherapie peuvent 1viter I'amputation abdomino-p1rin5ale d
ceriains patients en diminuant la taille de la tumeur et en augmentant la marge digestive ) interdt de la rd6valuation
post-radioth6rapie. La r6section inter-sphinctdrienne, en emportant une parTie du sphincter interne, peut permettre
chez ceftains patients s6lectionnds d'6viter I'amputation. La pr6paration psychologique du patient est
fondamentale.
MARGE DE 1 CM IMPOSSIBLE ) AMPUTATION ABDOMINO.
PERITONEALE
Si malgr6 la radioth6rapie la tumeur est trop basse et une r6section inter-
sphinct6rienne n'est pas possible (ob6site, incontinence pr6op6ratoire...), I'amputation
abdomino-p6rin6ale avec colostomie iliaque gauche d6finitive est le seul traitement
possible. Elle se r6alise par laparotomie ou par celioscopie.
La ligature de l'artdre m6sent6rique inf6rieure d 1,5 cm de I'aorte est le premier temps
op6ratoire.
Le temps abdominal permet de r6aliser une proctectomie totale avec ex6rdse
compldte du m6sorectum. Le cOlon est sectionne en amont de la charnidre
sigmoidorectale.
Le temps p6rin6al permet de r6s6quer l'anus, le canal anal, l'appareil sphinct6rien
et de fermer le p6rin6e.
L'intervention se termine en r6alisant une colostomie iliaque terminale d6finitive )
6ducation du patient d I'entretien de la poche.
535
tumeurs T4 et T1
TA indication formelle TNT apres reevaluation certains devient resecables
sinon colestomie termianle palliative
T1 apres echo ednscopie peuvent etre reseque trans anale si accesibles
536
8.2.5. Complications et s6quelles de la chirurgie rectale
En plus des complications habituelles de la chirurgie digestive, la chirurgie carcinologique du rectum est grev6e
d'une morbidit6 sp6cifique dont le patient doit 6tre pr6venu :
. Syndrome de la r6section rectale : fractionnement de la d6f6cation, imp6riosit6s, trouble de la
discrimination selles/ gaz, accidents d'incontinence. ll est plus fr6quent aprds une anastomose colo-anale
directe (sans r6servoir) qu'aprds confection d'un r6servoir en J. Les r6sultats s'am6liorent au cours de la
1e'" ann6e suivant I'intervention.
. Stomie d6finitive : obligatoire aprds une AAP mais pouvant survenir aprds anastomose colo-anale
compliqu6e d'une fistule qui contre-indique la fermeture de la stomie de protection.
. S6quelles g6nito-urinaires : dysurie, impuissance, 6jaculation r6trograde, anorgasmie, incontinence.
. S6quelles psychologiques : plus importantes aprds amputation abdomino-p6rin6ale.
La radioth6rapie n6oadjuvante et plus encore la radiothdrapie post-op6ratoire aggravent les sympt6mes
fonctionnels (transit, uro-g6nital).
537
8.3. TRAITEMENT ADJUVANT APRES PROGTECTOMIE
A l'instar du c6lon, un traitement adjuvant d la chirurgie d'ex6rdse peut Ctre propos6. ll depend de l'examen de la
pidce et de la r6alisation d'un traitement n6oadjuvant. ll s'agit le plus souvent d'une chimioth6rapie type FOLFOX.
Les indications sont complexes et discut6es en RCP.
L'envahissement ganglionnaire est le principal facteur d6terminant.
La chimioth6rapie est similaire d celle du cancer du c6lon : 5-FU et oxaliplatine (type FOLFOX) pendant 3 ou
6 mois selon le nombre de ganglions envahis et la r6alisation d'une chimioth6rapie avant l'intervention (total
maximum de 12 cures).
538
8.5. SURVEILLANCE D'UN CANCER DU RECTUM
Elle ne se conqoit que pour un patient capable de supporter un autre traitement. Les recommandations actuelles
du Th6saurus National de Canc6rologle Drgestive sont :
. Examen clinique avec toucher rectal tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
. L'ACE est dos6 d chaque consultation.
. lmagerie : 6chographie abdominale tous les 3-6 mois pendant 3 ans puis annuelle pendant 2 ans et
radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans. De plus en plus, le scanner thoraco-abdominal tous
les 3-6 mois tend i remplacer ces deux examens (ou en alternance avec l'6chographie abdominale).
. Coloscopie : dans les 6 mois si elle n'avait pas 6t6 compldte avant la chirurgle, sinon d 3 puis tous les
5 ans. Aprds AAP, elle se fait par la colostomie.
. L'IRM pelvienne, l'6cho-endoscopie et le PET-scan en cas de doute.
539
9. PRISE EN CHARGE D'UN POLYPE
A c6t6 des polyposes familiales avec un pronostic et un traitement bien sp6cifiques (cf. G6n6tique du cancer du
c6lon p. 216), le traitement et surtout la surveillance des polypes d6couverts au cours d'une coloscopie sont
clairement d6taill6s dans la littdrature et les conf6rences de consensus. Leur prise en charge correspond d la
prophylaxie primaire et secondaire des cancers du c6lon.
9.1. TOUT POLYPE DOIT ETRE RESEQUE DES QUE C'EST TECHNIQUEMENT POSSIBLE
A l'aide d'une anse diathermique ou d'une pince le plus souvent. Le polype doit id6alement 6tre enlev6 en une
seule pidce et en totalit6.
Les polypes non r6s6cables en endoscopie (trop gros, difficile d'accds...) doivent 6tre biopsi6s et r6s6qu6s
chirurgicalement (colectomie par celioscopie ++) en cas de risque important de transformation (cf. p.226). Pour
bien les localiser lors de la chirurgie, il existe plusieurs possibilites : coloscanner en pr6op6ratoire, coloscopie
perop6ratoire, tatouage du polype lors d'une coloscopie quelques jours avant la chirurgie.
9.2. ATTITUDE SELON LE RESULTAT HISTOLOGIQUE
Les suites de la prise en charge d6pendent du r6sultat de l'analyse anatomopathologique (type de polype, degr6
de dysplasie...) qui doit 6tre syst6matique.Le risque de CCR n'existe que pour les polypes ad6nomateux. On peut distinguer plusieurs cas, qu'ils soient
sessiles, p6dicul6s ou plans :
ADENOMES BENINS
lls conespondent aux ad6nomes en dysplasie de bas grade. C'est la cat6gorie 3 de Menne.
ADENOMES AVANCES
Ce sont les ad6nomes avec une ou plus des caract6ristiques suivantes :
r Taille>1cm
o Contingent villeux > 25%
. Dysplasie de haut grade (cat6gorie 4.1.1
. Carcinome in situ (catdgorie 4.2.)ADENOMES TRANSFORMES
Ad6nome avec un foyer d'ad6nocarcinome :
. Superficiels (pTis) = cat6gories 4.3. ou 4.4.
. lnvasifs (pTl ) = cat6gorie 5
Les critdres de mauvais pronostic sont :
. R6section incompldte
o Fragmentation de Ia pidce
. Tranche de section envahie
. ADK indiff6renci6
. Envahissementlymphatique, budding
Polype colique : ad6nome tubuleux
En bas = p6riph6rie de la l6sion = muqueuse collque normale
Plus haut = polype ad6nomateux
Cliche reproduit avec I'aimable autorisation du Pr. Lavergne-Slove
En cas d'ad6nome transform6 ou d'ad6nome avec des critdres de mauvais pronostic, une r6section chirurgicale
(colectomie, proctectomie) doit 6tre discut6e en r6union de concertation pluridisciplinaire. Elle permettra d'obtenir
un staging complet de la l6sion et notamment de rechercher un envahissement ganglionnaire grace au curage
16alis6.
Les autres patients seront simplement surveill6s par des coloscopies r6gulidres. La famille devient 6galement
i risque et doit 6tre depistee.
540
10. DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL
ll depend du niveau de risque d6fini au premier chapitre.
o Patients i risque trds 6lev6 (PAF, Lynch) : (cf. p.2'16). Coloscopies annuelles d6but6es trds tOt (pubert6
pour la PAF, des 20-25 ans pour les Lynch) si la mutation a 6t6 identifi6e ou si aucune mutation n'est
trouv6e dans la famille (on considdre alors tous les membres de la famille comme potentiellement
porteurs de la mutation).
o Patients d risque 6lev6 :
- RCH et maladie de Crohn : coloscopie tous les deux ans d partir de 15-20 ans d'6volution de la
maladie
- ATCD personnel de CCR : coloscopie d 3 ans puis tous les 5 ans
- ATCD familial de CCR ou d'ad6nome avanc6 avant l'6ge de 65 ans : coloscopie d 50 ans ou 5 ans
avant l'6ge du cancer du cas index
- ATCD familial et d6couverte d'un polype : coloscopie d 3 ans puis tous les 5 ans
o Patients d risque moyen :
- Toucher rectal annuel aprds 50 ans
- Tests de d6pistage : Le nouveau test est le FIT (test immunologique) plus sensible et
sp6cifique que l'ancien Hemoccult@. ll est maintenant recommand6 de manidre syst6matique
chez tous les patients d risque moyen de 50 d74 ans. Plusieurs 6tudes ont confirm6 qu'il permettait
de r6duire la mortalit6 du CCR +++.
,/ M6thode : d l'aide d'un coton{ige, le patient pr6ldve des matidres f6cales. La lecture est faite
par un centre agr66. Les r6sultats sont renvoy6s dans les 15 jours.
,/ ll doit 6tre r6alis6 tous les 2 ans chez les sujets de 50 d 74 ans.
,/ En cas de test positif, une coloscopie doit 6tre r6alis6e.
,/ C'est un test de d6pistage +++ ) Tout malade symptomatique (rectorragie) doit avoir
une coloscopie qui est un examen diagnostique (et non de d6pistage) +++++++.
541
1. GENERALITES
LITHIASE
Pr6sence de calculs dans les voies biliaires ou la v6sicule biliaire On ne dit pas : il y a des lithiases dans le
chol6doque, mais il y a des calculs. La lithiase est une maladie. L'anatomie des voies biliaires est rappel6e d la
page 339.
2. PHYSIOPATHOLOGIE
Les cellules h6patiques s6crdtent quotidiennement de 800 a 1 .000 mL de bile, liquide jaune, brundtre, ou vert-olive.
Son pH est compris entre 7,6 et 8,6. La bile est principalement form6e d'eau et d'acides biliaires, de sels biliaires,
de cholest6rol, de phospholipides appel6s l6cithines, de pigments biliaires et de plusieurs ions. La bile est s6cr6t6e
en continu par le foie, puis stock6e dans la v6sicule biliaire qui la concentre. La constitution de calculs survient
lorsque l'6quilibre entre le cholest6rol, les phospholipides et les acides biliaires est rompu.ll existe trois types de lithiase :
CHOLESTEROLIQUE 80%
. Calculs mixtes (cholest6rol + bilirubinate de calcium) : 80 % des calculs cholest6roliques ++++
. Calculs purs : 20% des calculs cholest6roliques
PIGMENTAIRE 20%
. Calculs noirs : constitu6s de sel calcique, de bilirubine.
. Calculs bruns : form6s principalement de bilirubinate et de palmitate de calcium.
MEDICAMENTEUSE
. Exceptionnelle
542
2.1. FORMATION DES CALCULS
2.1.1. Calculs cholest6roliques
La formalion d'un calcul cholest6rolique se fait en trois phases :
o Sursaturataon de la bile en
cholest6rol : normalement, le
cholest6rol est solubilis6 dans la
bile sous la forme de micelles
(agr6gats de cholest6rol,
d'acides biliaires et de
phospholipides). Si la
concentration en cholest6rol
augmente, la capacit6 de
micellisation est d6pass6e et le cholest6rol est incorpor6 dans des v6sicules. Cette 6tape peut 6tre la
cons6quence d'un excds de cholest6rol ou d'une insuffisance de sels biliaires comme le montre le
diagramme ci-dessus.
. Cristallisation des calculs : les v6sicules vont s'agglom6rer pour former des liposomes. Les
phospholipides se solubilisent et les cristaux de cholest6rol se d6tachent. Ces cristaux de cholest6rol
enferm6s dans le mucus v6siculaire constituent le sludge (parfois appel6 bile 6paisse). L'absorption d'eau
par l'6pith6lium v6siculaire favorise cette 6tape
. Agglom6ration des cristaux en calculs : cette 6tape est favoris6e par la stase de la bile et l'hypomotilitd
de la v6sicule.
2.1.2. Calculs pi gmentaires
Formation des calculs pigmentaires :
CALCULS BRUNS
Leur formation a lieu au sein des voies biliaires intra- ou extra-h6patique. En Extr6me-Orient, ils sont le plus souvent
secondaires d une infection de la bile qui provoque un changement dans sa composition (ascaridiose ou
distomatose +++). Les p-glucuronidases bact6riennes hydrolysent la bilirubine conjugu6e.
En Europe, ils sont secondaires d une stase provoqu6e par un corps 6tranger ou un obstacle sur les voies biliaires,
une blessure des voies biliaires ou une dilatation cong6nitale des voies biliaires.
CALCULS NOIRS
lls se forment dans la v6sicule biliaire. La concentration de bilirubine non conjugu6e augmente et la bilirubine
pr6cipite en bilirubinate de calcium lorsque les capacit6s de solubilisation sont d6pass6es. Cela survient surtout
lors des h6molyses chroniques ou dans la cirrhose.
543
comparaison des differntes types de cacules
Caract6ristiques Cholest6roliques Bruns Noirs A
Couleur Jaun6tre Marron Noir
Consistance Dure Molle Dure
Localisation V6sicule Voies biliaires V6sicule
Culture St6rile lnfect6e St6rile
Radio-opaque Oui Non 50 % des cas
544
3. EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
3.1. EPIDEMIOLOGIE
La lithiase v6siculaire touche entre 50.000 et 100.000 personnes sur un million d'habitants en France,2.000
nouveaux cas/ an/million de personnes.
En Europe, entre 15% et2Oo/o des sujets adultes ont une lithiase v6siculaire. En France,5 millions de personnes
ont des calculs v6siculaires. Un tiers de ces patients presenteront un jour une complication de la maladie. En
Afrique, la lithiase cholest6rolique est tres rare (< 1%).
La femme est plus touch6e que I'homme (2 fois plus). Le pic se situe vers 60 ans.
3.2. FACTEURS DE RISQUE DE LA LITHIASE
Facteurs de risque de Ia lithiase cholest6rolique :
. Age: > 60 ans
r Sexe f6minin
. Ob6sit6 : (un poids > 20%o au poids id6al ) pr6valence x 2)
o Absence d'exercice physique
. Dyslipid6mie '. surtout I'hypertriglyc1iddmie. L'hypercholestdrol6mie n'esf pas un FDR.
. Traitement : Fibrates, contraception orale, Ciclosporine, Octr6otide...
o Maladies et r6section il6ales, montages chirurgicaux pour traiter I'ob6sit6 : Crohn, r1section, by-
pass gasfnque .:) balsse de la reabsorption d'acides biliaires ) la bile devient lithogdne.
o Mucoviscidose : I'insuffisance pancrdatique diminue I'absorption des acldes biliaires.
. R6gime alimentaire hypercalorique, riche en glucide
. Pr6disposition familiale voire g6n6tique (LPAC syndrome voir plus loin)
. Grossesse,multiparit6
Facteurs de risque de la lithiase pigmentaire :
. Calculs noirs :
- H6molyse chronique : Dr6panocytose, Minkowski-Chauffard, thalass6mie, paludisme, valve
- Cirrhose.
. Calculs bruns :
- lnfection de la bile par des bact6ries intestinales
- Obstacle sur les voies biliaires ) stase.
545
4. LITHIASE VESICULAIRE ASYMPTOMATIQUE
La lithiase v6siculaire concerne les calculs situ6s dans la v6sicule biliaire, dans le collet ou dans
le canal cystique. Les calculs situ6s dans la v6sicule sont le plus souvent asymptomatiques +++
4.1. DIAGNOSTIC
3 gOy, des calculs v6siculaires resteront asymptomatiques. La Iithiase est
donc d6couverte fortuitement, le plus souvent au cours d'une
6chograph ie abdominale.Elle ne doit pas 6tre incrimin6e pour une colopathie fonctionnelle, des migraines, des troubles dyspeptiques ou une
intol6rance alimentaire. Le nombre ou leur type ne sont pas predictifs de complications. Les petits calculs
v6siculaires sont plus sujets i migrer que les gros.
4.2. PRISE EN CHARGE DE LA LITHIASE VESICULAIRE ASYMPTOMATIQUE
3 La pr6sence de calculs asymptomatique au sein de la v6sicule biliaire n'est pas une
indication i la r6alisation d'une chol6cystectomie ++++.
546
5. LITHIASE VESIGULAIRE SYMPTOMATIQUE = COLIQUE HEPATIQUE
5.1. CLINIQUE
La douleur est le seul sympt6me. Elle est secondaire d la mise en tension des
voies biliaires accessoires en amont d'un calcul situ6 dans le collet v6siculaire ou
dans le canal cystique.
Les facteurs favorisants la colique h6patique sont parfois retrouv6s d
l'interrogatoire (sans 6tre d'une grande valeur cependant) :
. Repas copieux, ingestion de graisses ou d'alcool, stress, p6riode
p16menstruelle.
DOULEUR
Elle est typiquement :
. Epigastrique (66%)ou dans I'hypochondre droit (33%).
. D6butant brutalement, intense, continue
. L'horaire de d6clenchement le plus fr6quent est le d6but de la nuit
. lrradiant vers I'omoplate ou vers l'6paule droite.
o Durant moins de 6 heures
Elle cesse le plus souvent progressivement mais parfois brutalement.
EXAMEN CLINIQUE
Apyrexie ++++.
Trouble du transit : les vomissements sont fr6quents.
Si la douleur est toujours pr6sente, on retrouve un signe de Murphy :
. Signe de Murphy : la palpation de I'hypochondre droit provoque une douleur exquise et un blocage de
I'inspiration profonde
Si la crise est pass6e, la palpation peut reproduire la douleur (signe de Caroli). Pas de d6fense +++, pas d'ictire,
pas de fiivre ou d'hypothermie +++.La douleur cesse lorsque le calcul revient dans la v6sicule biliaire ou passe dans la voie biliaire principale. Les
crises de colique h6patique peuvent se r6p6ter d intervalles variables (de quelques jours d quelques ann6es).
3 Toute douleur de colique h6patique durant plus de 6 heures doit faire redouter une
complication : chol6cystite, angiocholite, pancr6atite aigud +++.
547
5.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
lls vont confirmer le diagnostic et rechercher des complications.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie : normale (pas de cholestase, ni de syndrome inflammatoire). Cependant, on peut observer une 6l6vation
mod6r6e des transaminases eUou des enzymes pancr6atiques ) notamment au cours des 48 heures suivant la
crise (passage du calcul dans la voie biliaire = migration lithiasique) ) oriente vers I'origine biliaire de la douleur.
ASP : aucune indication (HAS 2009).
Echographie abdominale : ++++ Examen de R6f6rence.
1"'examen d demander devant ce tableau clinique. Sa sensibilitd pour retrouver
un ou plusieurs calculs de plus de 2 mm est de 98%. La lithiase est
hyper6chogdne (grande fldche) avec un c6ne d'ombre post6rieur (peflte
fleche). Le passage de la sonde peut provoquer la douleur. Les calculs sont
mobiles avec les changements de position du patient. La paroi v6siculaire et
les voies biliaires sont normales +++.
Le scanner et l'lRM retrouvent 6videmment ces signes, mais sont moins
sensibles et n'ont aucune indication pour une lithiase v6siculaire non
compliqu6e.
L'6chographie n'est pas urgente si le diagnostic est 6vident et que la douleur a disparu, elle peut €tre faite en ville.
En revanche, si la douleur est toujours pr6sente, l'6chographie s'impose pour 6liminer une complication.
548
5.3. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Les diagnostics diff6rentiels de la colique h6patique sont :
. Causes non chirurgicales : infarctus du myocarde/angor, pneumopathie et pleur6sie infectieuse, colique
n6phr6tique droite, p6ricardite, douleur rhumatologique.
. Causes chirurgicales : pancr6atite aigu6, chol6cystite, douleur ulc6reuse, perforation d'ulcdre,
appendicite sous-h6patique, occlusion grOlique, dissection aortique.
549
5.4. PRISE EN CHARGE D'UNE COLIQUE HEPATIQUE
Le traitement n'est pas une urgence, la douleur ayant le plus souvent disparu au moment du diagnostic :
. Pas d'hospitalisation, traitement antispasmodique (Spasfon@ : 2 cp x 3li),
. Traitements antalgiques si besoin (Dafalgan@: 1 g x 3/i).
. Pr6voir une consultation d'anesth6sie avec un bilan pr6-op6ratoire.
. Consultation de chirurgie pour chol6cystectomie (par celioscopie +++1.
. L'indication est formelle pour 6viter les autres complications de la lithiase : chol6cystite, angiocholite et
pancr6atite aigu€ (potentiellement mortelle).
5.4.1 . Ghol6cystectomie
Elle est la plupart du temps r6alis6e sous celioscopie, sauf contre-indication (cancer de la v1sicule connu,
anesthdsique, choc septique, trouble de I'h6mostase, fistule bilio-digestive, syndrome de Mirizzi).
CHOLECYSTECTOMIE
o Premier temps explorateur, bilan des l6sions
. Dissection du triangle de Calot, rep6rage de l'artdre cystique et du canal cystique Cholangiographie per-op6ratoire (RPC 2010 : non syst6matique. Elle permet de vdrifier l'absence de
calcul dans le chol6doque et de plaie de la voie biliaire principale)
Section de l'artdre et du canal avec ligature
D6collement de la v6sicule du lit h6patique
Extraction de la pidce dans un sac par l'ombilic
Envoi de la pidce pour examen anatomopathologique (afin d'6liminer un ad6nocarcinome de la v6sicule)
Sous antibioprophylaxie per-op6ratoire
550
5.4.2. Suites de la chol6cystectomie
Les suites op6ratoires sont simples et la chol6cystectomie m€me faite en ambulatoire avec une sortie le jour
de I'intervention pour la majorit6 des patients. Sinon, la r6alimentation est pr6coce et la sortie vers J, ou Jr. ll n'y a
pas besoin de suivre un r6gime particulier apr6s chol6cystectomie, contrairement d une id6e trds r6pandue. Les
complications d craindre sont les suivantes :
COMPLICATIONS
Plaie de la voie biliaire principale (0,15-0,2oh):
Favoris6e par la faible exp6rience du chirurgien et les variations anatomiques. Elle peut 6voluer vers :
. Fuite biliaire avec risque d'abcds post-op6ratoire voire p6ritonite biliaire
o Evolution vers une st6nose avec ictdre voire angiocholite et abcds h6patiques
Saignement post-op6ratoire.
Plaies visc6rales : principalement le duod6num et le cOlon droit.
Diarrh6e : touche 9 % des patients (peut 6tre en rapport avec la malabsorption des se/s biliaires).
Douleurs post-op6ratoires : sans rapport avec une complication de la chirurgie (douleurs fonctionnelles).
Mortalit6: rarissime.
551
6. LITHIASE VESICULAIRE COMPLIQUEE : GHOLECYSTITE AIGUE
6.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Elle est d6finie par une inflammation de la paroi de la v6sicule. Elle est, le
plus souvent, secondaire d l'obstruction prolong6e (> 6 heures) de la voie
biliaire accessoire par un calcul enclav6 dans le collet ou le cystique. On parle
alors de chol6cystite aiguE lithiasique.
On peut distinguer trois phases :
1'": inflammation et eddme de la v6sicule : hydrochol6cyste.
2": infection par les germes intestinaux de la bile.
3": n6crose isch6mique de la paroi v6siculaire. Le diagnostic sera pos6 gr6ce d :
DOULEUR BILIAIRE
Comme une colique hepatique mais durant plus de 6 heures.
EXAMEN CLINlQUE
lnterrogatoire : ATCD de colique h6patique, lithiase v6siculaire connue...
Fidvre = 38,5'C.
Trouble du transit : les vomissements sont fr6quents.
On retrouve un signe de Murphy, une grosse v6sicule.
D6fense de l'hypochondre droit +++.
Pas d'ictire en cas de chol6cystite typique +++.
En cas d'ictdre (20% des cas) ) lithiase de la voie biliaire principale associ6e ++ ou syndrome de Mirizzi
(rare) (cf. p.a21\.
Le reste de I'examen est normal :fosse lombaire libre, TR normal, BU n6gative...
Chez les patients 6g6s ou immunod6prim6s, le tableau (notamment la d6fense) peut 6tre moins franc ou se
pr6senter d'embl6e par un choc septique ou une d6faillance multi-visc6rale.
552
6.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les examens compl6mentaires utiles devant un tableau de chol6cystite :
BIOLOGIE
o NFS, plaquettes : hyperleucocytose d polynucl6aires neutrophiles (entre 10.000-20.000imm3), CRP
6lev6e
Bilan h6patique : normal (sauf si ictdre associf ) augmentation de la bilirubine totale et conjugu6e,
cholestase ) rechercher lithlase de la voie biliaire principale)
. H6mocultures : syst6matiques mais rarement positives (syst6matique dans les formes graves. RPC 2010).
Le traitement 6tant chirurgical ) bilan pr6-op6ratoire
IMAGER!E
ASP :jamais (HAS 2009).
C'est l'Echographie abdominale +++ qui est l'examen de r6f6rence (RPC 2010). Elle montre :
. Murphy 6chographiqus ++ (douleur au passage de la sonde).
. V6sicule lithiasique, aux parois 6paissies () 4 mm), augment6e de volume (> 4 cm), contenant du sludge
(6pais et h6terogene).
o Paroi d6doubl6e/feuillet6e ) m€me valeur s6miologique que paroi 6paissie
r Epanchement v6siculaire fr6quent, calcul visualis6 dans le collet ou dans le cystique.
o Pas de dilatation de la voie biliaire principale (extra- et intra-h6patique).
La TDM abdominale donne les m6mes renseignements que l'6chographie. Elle est indiqu6e en cas de doute
diagnostique
553
6.3. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
. Causes non chirurgicales : infarctus du myocarde,
pneumopathie et pleur6sie infectieuse, colique n6phr6tique
droite compliqu6e.
. Causes chirurgicales : pancr6atite aigu6, appendicite sous-
h6patique, peri-hepatite aigud, hepatite aigu6, cancer de
l'angle droit du c6lon avec abcds, perforation d'ulcdre.
. Epaississement de la paroi v6siculaire : ascite, hepatite
virale, cirrhose, insuffisance r6nale, tumeur v6siculaire
554
6.4. FORMES CLINIQUES ET COMPLICATIONS DE LA CHOLECYSTITE
Une forme particulidre est d connaitre :
CHOLECYSTITE ALITH IASIQU E
10% des chol6cystites sont alithiasiques. Elles peuvent survenir au cours d'6tats de choc, de s6jour en
r6animation, d'infections bact6riennes (salmonellose, spiroch6tose et tous germes d Gram n6gatif), d'infection
par le virus du VlH, de nutrition parent6rale ou aprds un acte chirurgical.
Les signes cliniques et radiologiques sont les m6mes (d part l'absence de calcul !). Elles sont grev6es d'une
mortalit6 et d'une morbidit6 importantes de par le retard diagnostique fr6quent : 50% des chol6cystites alithiasiques
sont d6couvertes au stade de gangrdne.
Non trait6e, une chol6cystite peut se compliquer de :
CHOLECYSTITE GANGRENEUSE
Le syndrome infectieux est major6 (40'C, frissons, voire etat de choc). L'6chographie objective un d6doublement
de la paroi vdsiculaire.
ABCES SOUS.HEPATIQUE
3940'C, douleur de l'ensemble du quadrant sup6rieur droit, alt6ration de l'6tat g6neral, I'ASP peut retrouver un
6panchement pleural droit r6actionnel et une 6l6vation de la coupole diaphragmatique. C'est l'Echographie qui fait
le diagnostic en mettant en 6vidence une collection sous-h6patique.
PERITONITE BILIAIRE
Par diffusion de l'abcds ou n6crose de la paroi v6siculaire. La douleur s'est major6e avec un coup de poignard. Le
patient pr6sente une contracture abdominale, une fidvre a 40"C. Le toucher rectal est douloureux. ll n'y a pas de
pneumo-p6ritoine.
SYNDROME DE MIRIZZI
Complication rare, l'impaction du calcul dans le collet ou dans le canal cystique et l'inflammation r6actionnelle vont
comprimer la voie biliaire principale. Le tableau associe donc une chol6cystite aigud avec un ictdre. L'6volution
peut se faire vers l'angiocholite qui est donc aussi un diagnostic diff6rentiel.
L'6chographie fait le diagnostic : calcul dans le collet, dilatation de la voie biliaire
principale au-dessus du collet, lvoie biliaire principale de calibre normal en dessous.
De plus, elle retrouve les signe$ de chol6cystite.
L'6volution de ce syndrome peut aller jusqu'd la fistule chol6cysto-chol6docienne,
permettant au calcul de passer dans la voie biliaire principale. Cette complication doit
6tre d6pist6e car le traitement en est difficile du fait de la perte de substance de la
paroi biliaire.
555
Les RPC ont repris la classification de Tokyo qui classe les chol6cystites en 3 stades :
GRAVITE FAIBLE (GRADE 1)
Chol6cystite avec inflammation mod6r6e (en gros : ni un stade 2 ou 3).
GRAVITE MODEREE (GRADE 2)
Un des signes suivants :
. PNN > 18.000/mm3
e Masse palp6e en hypochondre droit
. Signes cliniques durant depuis plus de 72h
lnfection locale : p6ritonite localis6e, abcds p6ri-v6siculaire, abcds h6patique, chol6cystite gangr6neuse.
GRAVITE SEVERE (GRADE 3)
Un des signes suivants :
. Hypotension art6rielle n6cessitant de la dobutamine ou de la noradr6naline
. Alt6ration de la conscience
IR
IRA
IH TP ou INR >1.5
thrombopenie 100 G/L
556
ttt DE La cholesystete aigue
urgence medeic chir
bila preop complet a jeun
VV 1500-2500 ml/j iv
TTT sympto IV perfalgan 1gx3/j anstispasmodique IV spasfon 2 ampx3/j vomissemnts primperan 1 amp x 3 /j
ATB probabiliqte IV secondairement adapte ATBgramme
AUGMENTIN 1g x3/j +/- Gentalline pour 3j
si allergie peni Ciflox + fmagyl
relais per os 48h aŷrexie
GRADE 1-2
dans les 24h
cholesyctecomie sous celio (prevenir risque de lapraocnversion
prelvemnt bacterio bile
si difficulte de dissection sub totale laisse fond vesicule avec un drain
GRADE 3
drainage vesiule trasncutane echo pendnt 6 semaines a distance cholesycte mie
557
lithiase vesiculaire complique cholecystite chronique
physiopath
succesion de cholesyctite a bas bruit non traitées resolution spontanee favorable ou obstruction partielle ou intermittente de la voie biliare accesoire
infla chornique peut entrainer
cholesucte sclero atrophique vesicule de porcelaine fistule biaire calculo-cancer
558
vesicule sclero atrophiue calcules se mobilenset au sein de la vesicule provocauqnte lesion ulceration et sclerose evolution vers atrophie de la vesicule autour d'un gros calcul CLINIQUE
Episodes de douleurs biliaires d type de coliques h6patiques, parfois atypiques (durant 2-3 jours, d'intensit6 plus
faible...). On peut retrouver un signe de Murphy.
ECHOGRAPHIE
Elle met en 6vidence le calcul et son cOne d'ombre, la paroi v6siculaire 6paissie et moul6e sur le calcul. L'examen
est souvent difficile. Le diagnostic peut 6tre fait 6galement au cours de la chol6cystectomie.
L'histoiogie de la v6sicule : fibrose, inflammation, ulc6ration de la muqueuse. Parfois cellules 6pith6liales en
dysplasie.7.3. VESICULE PORCELAINE
Forme padiculiere de chol6cystite chronique. La paroi v6siculaire devient trds fibreuse et est le siege de depots
calciques. Le diagnostic peut 6tre fait sur l'ASP, Ie scanner et en per-operatoire.
3 Le principal risque de cette v6sicule porcelaine est la transformation maligne en
ad6nocarcinome v6siculaire. Cf. p. 456
559
7.4. FISTULES BILIO.DIGESTIVES ET BILIO.BILIAIRES
7.4.1. Fistule bilio-digestive
FISTULE BILIO.DIGESTIVE
ll s'agit d'une communication entre un segment de voie biliaire et un segment du tube digestif. La lithiase v6siculaire
est Ia premidre cause de fistules bilio-digestives (80%).
Les autres itiologies sont l'ulcdre duoddnal, un cancer du c6lon perfor4 dans la vdsicule ou I'inverse, maladie de
Crohn...
La fistule est secondaire d l'accolement inflammatoire entre la v6sicule biliaire et un segment digestif et d la
compression exerc6e par les calculs, une gangrdne se cr6e conduisant d l'ulc6ration des parois et d la
communication entre les deux segments. La fistule complique environ 1 d 2o/o des chol6cystites chroniques.
Elle peut 6tre :
. Chol6cysto-duod6nale (68o/ol -entre la vdsicule et le duod6num-
r Chol6cysto-colique (12%) -entre la v6sicule et le c6lon droit ou transverse-
. Chol6doco-duod6nale, chol6cysto-gastrique... Entre le chol6doque et le duoddnum ou l'estomac
Mode de r6v6lation :
. Le plus souvent, elle est asymptomatique et d6couverte au cours de la chol6cystectomie.
. Sinon elle peut se r6v6ler par :
- lctdre, angiocholite : li6s au reflux du contenu digestif septique dans les voies biliaires. Les infections
surviennent plut6t pour les fistules coliques eVou 6troites.
- Occlusion digestive ++ lorsqu'un calcul volumineux passe dans le tube digestif :
{ ll6us biliaire ou
'/ Syndrome de Bouveret
560
ILEUS BILIAIRE
ll est responsable d'environ 2 d 3Yo des obstructions intestinales mais jusqu'd 20Yo des obstructions du sujet 696.
Terrain : femme de plus de 65 ans. On retrouve d I'interrogatoire des 6pisodes de douleurs biliaires/ictere en rapport
avec les crises de chol6cystites pr6c6dentes.
L'occlusion est li6e d la migration du calcul jusqu'd la valvule de Bauhin, oi le diamdtre du gr6le est le plus 6troit.
Le plus souvent le calcul passe et est 6limin6 dans les selles, mais, si son diamdtre est trop grand, il provoque une
occlusion :
o Clinique : arr€t des matidres et des gaz, m6t6orisme abdominal, vomissements bilieux. Souvent, l'6tat
g6n6ral est alt6r6 (personnes 6g6es, ph6nomdnes septiques associ6s, 6volution lente). La d6couverte
d'un 6pisode d'h6morragie digestive au cours des semaines pr6c6dentes est en faveur du diagnostic
(concomitant d la formation de la fistule). En cas de perforation digestive, un tableau de p6ritonite est
pr6sent.
. lmagerie : TDM fait le diagnostic : occlusion digestive avec des niveaux hydro-a6riques de type
gr6lique, a6robilie +++, parfois le calcul est visible en fosse iliaque droite. L'6chographie retrouvent les
m6mes signes.SYNDROME DE BOUVERET
Trds rare. Li6 d la migration et au blocage du calcul dans le bulbe duod6nal. ll faut pour cela que le diamdtre du
calcul soit au moins 3 cm.
. Clinique : douleur abdominale avec parfois h6morragie digestive puis vomissements alimentaires non
bilieux, alt6ration de l'6tat g6n6ral, fidvre.
. lmagerie : TDM : a6robilie (25%), parfois le calcul est retrouv6 au niveau 6pigastrique. Le scanner et
l'6chographie confirment le diagnostic.
La fibroscopie visualise le calcul et 6limine les diagnostics diff6rentiels (st6nose tumorale ou ulc6reuse). Elle permet
6galement d'extraire le calcul.
561
7 .4.4. T r aitement de la chol6cystite ch ron iq ue
Elle n6cessite le plus souvent une prise en charge chirurgicale : chol6cystectomie sous c@lioscopie. Les
6pisodes d'inflammation rep6tes exposent d un risque de conversion plus 6lev6 en raison des adh6rences cr66es.
ll n'y a pas besoin de traitement antibiotique car il n'y a pas d'infection ou d'inflammation aigu6 de la paroi
v6siculaire.
Quelques particularit6s :
. Fistules digestives : ll6us biliaire ) laparotomie ++++, ent6rotomie, extraction du calcul, suture de
l'ouverture du gr6le. Syndrome de Bouveret ) extraction du calcul par gastrotomie. La chol6cystectomie
n'est pas syst6matique car elle expose d une perte de substance duod6nale difficilement suturable et
risquant de se st6noser. De plus, gr6ce d la fistule biliaire, il n'existe plus de risque de complication
lithiasique (car plus de stase de bile).
. Calculo-cancer : il impose une laparotomie
562
8. LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
Elle concerne l'ensemble des manifestations secondaires d la migration d'un calcul dans
la voie biliaire principale. La majorit6 de ces calculs provient de la v6sicule biliaire (>
90%) +++. Les autres 6tiologies sont :
. Calculs secondaires d la stase biliaire en amont d'une stenose (qu'elle soit
maligne ou b6nigne) calculs pigmentaires bruns ) calcul r6siduel post
chol6cystectomie (importance de v6rifier la vacuit6 de la VBP avant toute
chol6cystectomie par Bili lRM, Echo-endoscopie pr6op6ratoire ou
cholangiographie perop6ratoire selon le cas)
. Calculs secondaires d un LPAC syndrome (voir plus loin)
. Calculs secondaires d une maladie de Caroli (dilatation kystique des canaux
intra-h6patiques)
Elle peut 6tre :
. Asymptomatique
. Responsable d'angiocholite, de pancr6atite aigu6
563
8.1. LITHIASE VESICULAIRE DE LA VBP NON COMPLIQUEE
Environ 1/3 des calculs de la voie biliaire principale sont asymptomatiques.
12o/o des patients op6r6s pour lithiase v6siculaire symptomatique ont des
calculs dans la voie biliaire principale ) int6r6t de la cholangiographie per-
op6ratoire.
Elle peut provoquer une dilatation de la voie biliaire principale (> 8 mm de
diamdtre). Elle sera retrouv6e sur I'6chographie, le scanner, la bili-lRM...
La lithiase de la voie biliaire principale peut 6tre responsable de douleur
(identique d celle d'une colique hepatique) eU ou d'un ictire nu. L'imagerie
confirmera l'6tiologie.
Les RPC 2010 proposent de traiter tout calcul de la VBP asymptomatique
d6couvert fortuitement sur des examens d'imagerie.
564
8.2. EXPLORATION DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE Les examens pour affirmer la pr6sence de calcul dans la voie biliaire principale sont nombreux. De plus en plus, I'exploration de la voie biliaire principale par ces examens d'imagerie est r6alis6e avant traitement de la lithiase v6siculaire, par exemple lorsqu'il existe des perturbations du bilan h6patique.
ll est possible, chez un patient ayant une lithiase v6siculaire et des anomalies du bilan h6patique, que ces anomalies soient dues d un calcul qui 6tait pr6sent dans la voie biliaire principale et qui a < migr6 > spontan6ment dans le duod6num (les anomalies du bilan h6patique r6gressent alors spontan6ment en quelques jours).
En premidre intention, l'6chographie abdominale :
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Elle recherche o Dilatation des voies biliaires (intra-h6patiques [hypo6chogdnes] et extra-h6patique [diamdtre > 8 mm]).
Le calcul est parfois visualis6 mais l'6chographie est peu sensible pour les calculs de la VBP.
r La v6sicule peut 6tre pathologique (pr6sence de calculs, parois 6paissies en cas de chol6cystite
chronique).
o L'6chographie n'explore pas bien la partie basse de la voie biliaire principale.
SCANNER ll est moins sensible que l'6chographie pour identifier des calculs de la VBP. ll retrouve les m6mes signes. Les calculs calciques sont bien vus sur les clich6s sans injection (hyperdense spontan6ment).
Deux examens sont utilis6s en pratique : l'6cho+ndoscopie et la bili-lRM.
CHOLANGIO-IRM ou BlLl-lRM Examen trds sensible et trds sp6cifique (100% pour les calculs de plus de 1 cm). C'est un examen non invasif, qui permet de visualiser tous les types de calculs et m6me des calculs de 3 mm ) microlithiase non vue.
Elle ne permet pas de traitement de la lithiase de la VBP.
Chol6doque obstru6 par un calcul
ECHO.ENDOSCOPIE (Examen sous anesth6sie g6n6rale). Elle possdde une sensibilit6 et une sp6cificit6 d'environ 100%. C'est I'examen avec la meilleure valeur pr6dictive n6gative.
Elle ndcessite un op6rateur entrain6. Elle met en 6vidence le calcul de la voie biliaire principale, le sludge intrav6siculaire, l'6paississement des parois chol6dociennes... Elle permet de voir la microlithiase.
Ne permet pas de geste th6rapeutique sur la lithiase de la VBP.
CPRE Cholangio-pancr6atographie r6trograde endoscopique. (Sous anesth6sie g6n6rale). N6cessite un duod6noscope (appareil diff6rent de l'6cho-endoscope) qui repdre I'ampoule de Vater et cath6t6rise la papille pour pouvoir injecter du produit de contraste dans les voies biliaires. C'est le seul examen th6rapeutique. Ce fut pendant longtemps l'examen de r6f6rence mais elle n'a maintenant plus de place pour !e diagnostic de la lithiase biliaire. Elle est r6alis6e d but th6rapeutique (pour r6aliser une sphinct6rotomie endocopique suivie de l'extraction des calculs) lorsque la bili-lRM ou l'dcho-endoscopie ont mis en 6vidence une lithiase de la voie biliaire principale.
CHOLANGIO.GRAPH I E PE R.OPERATO! RE Examen trds sensible, r6alisable au cours de la chol6cystectomie par laparotomie ou celioscopie.
565
8.3. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE On peut d6crire 3 grandes situations cliniques :
. en I'absence de signes de lithiase de la VBP (ictdre, perturbation du bilan h6patique...) ) pas d'exploration Patient jeune avec une v6sicule lithiasique symptomatique et devant avoir une chol6cystectomie )
pr6-op6ratoire de la VBP. On r6alisera simplement la cholangiographie per op6ratoire en fonction des habitudes du chirurgien (pas de recommandation syst6matique [RPC 2010]).
. Sujet avec une suspicion de lithiase de la VBP :
- Cette suspicion peut venir de la clinique (ictere), la biologie (cholestase, r6action pancr6atique) ou
l'imagerie (dilatation de la voie biliaire > 8 mm).
- L'inter6t des explorations pr6op6ratoires d6pend du type de prise en charge dans le service : tout
chirurgical ou endoscopique (pour le calcul de la voie biliaire principale) puis chirurgical (pour la chol6cystectomie).
- En cas de traitement uniquement chirurgical, aucun examen n'est utile en pr6-op6ratoire (RPC 2010).
La cholangiographie per-op6ratoire confirmera le diagnostic et le calcul sera reti16 chirurgicalement. - En cas d'association endoscopie et chirurgie. ll faut explorer la voie biliaire principale. L'examen de
premidre intention est la Bili-lRM (si disponible) qui peut confirmer le diagnostic en 6vitant une anesth6sie g6n6rale. S'il existe un doute aprds la Bili-lRM, l'6cho-endoscopie confirmera le diagnostic et le calcul sera retir6 par CPRE, id6alement pendant la mdme anesth6sie g6n6rale. . Chez le malade d6jd chol6cystectomis6, s'il existe une lithiase de la VBP, le traitement ne sera qu'endoscopique. En cas de suspicion de lithiase de la VBP, on r6alise une bili-lRM ou une 6choendoscopie en fonction des possibilit6s, puis une CPRE avec sphinct6rotomie et extraction des calculs s'il y a lieu.
566
8.4. PRISE EN CHARGE DE LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE Les calculs de la voie biliaire principale peuvent 6tre trait6s chirurgicalement ou par voie endoscopique. Les RPC 2010 stipulent que ces deux traitements sont 6quivalents et d6pendent des comp6tences des centres (pour I'ECN il faut donc connaitre les deux prises en charge).
8.4.1. Traitement endoscopique PRINCIPES
Au cours d'une anesth6sie g6n6rale, le duod6noscope est amen6 en face de la papille, la voie biliaire est cath6t6ris6e et l'injection de produit de contraste (cholangiographie r6trograde) permet de confirmer la pr6sence de calculs. Aprds r6alisation d'une sphinct6rotomie endoscopique, on extrait les calculs par diff6rentes sondes (Dormia, d ballonnet). Dans 90% des cas, I'extraction est possible. En cas d'6chec, on peut associer une lithotritie (destruction m6canique des calculs au sein de la voie biliaire puis extraction des fragments de calculs). Un drainage naso-biliaire peut 6galement 6tre pos6 si l'obstacle n'a pas compldtement et6 lev6 ou si l'on souhaite pouvoir faire des radiographies de l'arbre biliaire.CONTRE.INDICATION
. Patient ayant une anse en Y (aprds gastrectomie) ou un by-pass gastrique pour ob6sit6 car l'accds d la
papille n'est plus possible en raison du montage chirurgical
. Diverticule duod6nal (contre-indication relative, la papille est alors souvent situ6e dans le diverticule ce
qui rend plus difficile le cath6t6risme de la VBP).COMPLICATIONS
. H6morragie de la papille sur les berges de la sphinct6rotomie o Perforation duod6nale (le plus souvent un r6tro-pneumop6ritoine) . Pancrdatite aigud (entre 1 et 3%)
. lnfections : angiocholite +++ o Complications de l'anesth6sie 96n6rale.
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8.4.2. Traitement chirurgical L'ablation des calculs peut se faire par ccelioscopie ou par laparotomie. Sa relative difficulte explique les 13% des conversions pour I'extraction des calculs de la VBP.
PRINCIPES Elle n6cessite quatre temps : Chol6cystectomie + cholangiographie per-op6ratoire qui confirme que le calcul est pr6sent Extraction du calcul qui peut €tre r6alis6e par :
o Le canal cystique ou aprds chol6docotomie o A I'aide de pinces, sonde de Dormia (en forme de panier), sonde de Fogarty (sonde d ballonnet) V6rification de la vacuit6 de la VBP :
r Par le canal cystique ou le chol6doque o A l'aide d'un cholangioscope +++, d'une nouvelle cholangiographie (aprds avoir referm6 la VBP) ou par
l'6chographie per op6ratoire (trds op6rateur d6pendant)
Drainage des voies biliaires (non syst6matique pour toutes les 6quipes) : o A l'aide d'un drain trans-cystique (si le chol6doque n'a pas 6t6 ouvert ou pour prot6ger la suture du
chol6doque), ou d'un drain de Kehr (en cas de chol6docotomie)
. ll permettra de d6comprimer les voies biliaires pour 6viter une fuite de la suture, de faire une cholangiographie aprds la chirurgie. ll est clamp6 puis retir6 entre 3 et 6 semaines aprds la chirurgie, en consultation
La voie trans-cystique permet d'obtenir la vacuit6 de la VBP dans plus de la moiti6 des cas, quand la chol6docotomie donne un succds dans 100% des cas.
Les complications sont domin6es par la fistule biliaire et la st6nose de Ia suture.8.4.3. lndications th6rapeutiques chol6cystectomie dans la voie biliaire) ) traitement uniquement endoscopique +++ RPC 2010 (la chirurgie est Lithiase de la voie biliaire chez un patient d6ji chol6cystectomis6 (calcul ayant migr6 au cours de la indiqu6e en cas de contre-indication d I'endoscopie).
. Lithiase de la VBP chez un patient ayant toujours sa v6sicule ) 2 possibilitds :
- Traitement uniquement chirurgical (celioscopie) ) chol6cystectomie + extraction du/des calculs - Traitement endoscopique de la lithiase de VBP et chol6cystectomie sous celioscopie par la suite )
2 anesth6sies g6n6rales. La chol6cystectomie est n6cessaire aprds un traitement endoscopique (RPC 2010) pour pr6venir des complications de la lithiase v6siculaire.Lithiase de la VBP d6couverte au cours d'une chol6cystectomie celioscopique ) 3 choix : - Si la voie biliaire principale est fine (< 6 mm) l'extraction chirurgicale est risqu6e. On place donc un
drain trans-cystique. 6 semaines aprds, une cholangiographie est r6alis6e par le drain. Soit le calcul a disparu (2/3 des cas) et on retire le drain, soit il est toujours pr6sent et on le retire par voie endoscopique.
- Si la voie biliaire est large, on peut r6aliser l'extraction chirurgicalement ou mettre un drain transcystique et organiser une CPRE rapidement en post-op6ratoire.
568
9. COMPLICATIONS DE LA LITHIASE DE LA VBP Les symptOmes cliniques sont en rapport avec la mobilisation des calculs dans la VBP, a l'enclavement au niveau du sphincter d'Oddi ou au franchissement de la papille. lls peuvent donc 6tre transitoires (migration lithiasique) ou persister (angiocholite ou pancr6atite aigu6)
9.1. ANGIOCHOLITE 9.1.1. Physiopathologie
L'angiocholite est une septic6mie d'origine biliaire. Elle complique 6 e 9% des calculs de la VBP. Un calcul s'est bloqu6 dans la VBP (le plus souvent au-dessus du sphincter d'Oddi, la of le diamdtre de la VBP est le plus petit). La bile ne s'6coule plus, la VBP se dilate provoquant des douleurs, la bile s'infecte (comme tout liquide de I'organisme qui stagne) puis I'ictdre apparait lorsque la bile (infect6e) passe dans le sang.
E coli est retrouv6 le plus souvent en cas d'angiocholite peu s6vdre, en revanche, les angiocholites s6vdres sont fr6quemment polymicrobiennes.
9.1.2, Diagnostic d'une angiocholite CLINIQUE
Triade de Charcot : Douleur, fievre (38,5-39'C), ictdre (dans cet ordre). Comme dans tout ictdre cholestatique : urines fonc6es et selles d6color6es. Selon I'importance de la septic6mie : frissons, choc...
L'ictdre est typiquement fluctuant (ce qui diffdre de l'ictdre constant en cas d'obstacle tumoral). ll n'y a pas de d6fense abdominale (sa pr6sence doit faire 6voquer une chol6cystite associ6e) ni de masse abdominale ou de grosse v6sicule.
Les trois sympt6mes du syndrome angiocholitique (douleur, fidvre, ictdre) ne sont pas toujours pr6sents ensembles. Un tiers des patients aura juste une association de deux sympt6mes (fidvre + ictdre ; douleur + fievre ; lctdre + douleur).
BIOLOGIE
. NFS : hyperleucocytose d polynucl6aires neutrophiles, 6osinop6nie. . Bilan h6patique : cholestase (PAL et yGT > 3N), cytolyse fr6quente. o El6vation de la lipase fr6quente t6moignant d'une r6action pancr6atique.
. TP : peut 6tre diminu6 en cas de cholestase chronique ) penser d la vitamine K ++ avant une
endoscopie/chirurgie.
o H6mocultures : positives dans plus de 70% des cas ) antibiogramme.
569
Les examens d'imagerie invasifs ou non sont indispensables d la confirmation diagnostique et pour certains d la prise en charge diagnostique :
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE C'est l'examen de premiire intention :
. Dilatation des voies biliaires (intra-h6patiques ) hypo6chogdnes et extra-h6patique ) diamdtre de la
VBP > I mm). Parfois le calcul est visualis6.
o La v6sicule peut 6tre pathologique (pr6sence de calculs, parois 6paissies en cas de chol6cystite
chronique).
r Elle recherche enfin des abcds h6patiques qui sont une des complications de l'angiocholite. Sa sensibilit6
est mauvaise (50%), il ne faut donc pas h6siter d demander d'autres examens.
. L'6chographie n'explore pas bien la partie basse de la voie biliaire principale.SCANNER Meilleure sensibilit6 que l'6chographie injection (hyperdense spontan6ment).9.1.3. Complications des angiocholites
. Communes d toute septic6mie : sepsis s6vdre, choc septique, ictdre ur6migdne, d6cds . Sp6cifiques d l'angiocholite : abcds h6patiques (d 6voquer devant une cytolyse importante associ6e e
l'angiocholite. La confirmation est pos6e gr6ce d l'6chographie ou le scanner, voire aprds ponction/drainage et examen bact6riologique)
570
9.2. PANCREATITE AIGUE La lithiase de la voie biliaire principale est avec l'alcool la cause la plus fr6quente de pancr6atite aigu6. Le tableau clinique n'a pas de particularit6 par rapport aux autres causes de pancr6atite aigud (cf. Pancr6atite aigu6 p. 317).
3 !t faut toujours rechercher une origine lithiasique devant une pancr6atite aigu6 (m6me si Ie
patient est alcoolique, car c'est une 6tiologie facilement curable de pancr6atite et I'omission de cette 6tiologie peut tuer le patient).
Criteres devant faire 6voquer une origine lithiasique devant une pancr6atite aigud :
Femme
Age > 50 ou 55 ans El6vation de la bilirubine, des transaminases (ALAT > 3 N)
a
o
o
Ce sont les critdres de Blamey
A I'inverse, la normalit6 des tests biologiques h6patiques rend peu probable I'origine lithiasique de la pancr6atite aigu6. Les explorations sont identiques i celles de I'angiocholite.
La TDM sera r6alis6e d la 48t'"heure (sauf doute diagnostique) afin d'6valuer la gravit6 de la pancr6atite. Le traitement est d6taill6 dans le chapitre pancr6atite aigud (cf. p. 329)
571
9,3. MIGRATION LITHIASIQUE Elle correspond i la symptomatologie due au passage d'un calcul dans le duod6num qui a provoqu6 une obstruction partielle.
Le diagnostic est 6voqu6 devant des sympt6mes biliaires (douleur d'angiocholite, parfois fidvre) qui disparaissent brutalement. A la diff6rence d'un 6pisode de colique h6patique, on observe des modifications du bilan h6patique (cytolyse, cholestase) qui se corrigent en quelques jours.
Ce d6calage entre la disparition des signes cliniques et des modifications biologiques est assez sp6cifique de la migration lithiasique.
La prise en charge est identique i celle d'une lithiase asymptomatique de la VBP.
572
9.4. TRAITEMENT D'UNE ANGIOCHOLITE Le traitement doit en premier lieu traiter la septic6mie, c'est une urgence m6dicale : Hospitalisation (en r6animation si choc septique), urgence.
Traitement symptomatique :
. Correction d'un 6ventuel choc ou d'un sepsis grave : remplissage, correction des troubles hydro6lectrolytiques, injection de vitamine K si h6mostase perturb6e.
. Antalgiques, A jeun
Traitement curateur :
o Antibioth6rapie probabiliste, intraveineuse, d adapter secondairement d l'antibiogramme, association de :
- Augmentin-(1 g x 3/j) + arn;ne.;6es (Gentalline--Gentamycine 3 mg/Kg/j)
- Alternative:C3G (Claforan@-Cefotaxime:'l g x3/j) + p13gr|o-Metronidazole:500 mgx2lJ+
Aminosides (Gental- line@-Gentamycine 3 mg/Kg/j)
- En cas d'angiocholite post-CPRE ou s6vire avec d6faillance visc6rale : Tazocilline@ Pip6racilline-Tazobactam : 4 g x 3lj + aminosides (gentamycine 3 mg/Kg/j ou amikacine 15 mg/Kg/j) - Les aminosides sont arr6t6s au bout de 48-72 heures.
. Relais per-os aprds 48 heures d'apyrexie pour une dur6e totale de 10 jours.
Surveillance :
. Clinique : 169ression de la douleur, de la fidvre, de I'ictdre . Biologie: NFS, bilan h6patique
On peut distinguer deux 6volutions cliniques : o Evolution favorable de I'infection ) on revient au cas d'une lithiase de la VBP avec n6cessit6 de traiter le
calcul et la v6sicule : plusieurs possibilit6s th6rapeutiques (cf . p. 427)
o Le sepsis n'est pas contr0l6, apparition d'un choc septique ) indication d une sphinct6rotomie
endoscopique en urgence pour drainer la bile infect6e (RPC 2010). La prise en charge de la v6sicule sera faite dans un deuxidme temps.
573
INTRODUCTION Les tumeurs du foie primitives et secondaires recouvrent des slfuafions cliniques trds differentes, depuls la tumeur bdnigne ne nicessitant ni traitement ni surveillance, jusqu'au foie multi-mdtastatique chez un patient en sorns palliatifs, en passant par le carcinome h6patocellulaire chez un cirrhotique.
ll faut distinguer les tumeurs h6patiques primitives b6nignes et malignes : a Les tumeurs bdnignes correspondent principalement d !'h6mangiome (tumeur bdnigne la plus fr6quente), f'hyperplasie nodulaire focale el l'ad6nome h6patocellulaire. Le kyste biliaire, qui n'est pas une tumeur du foie d proprement parler, entre dans ce cadre.
A Parmi les tumeurs primitives malignes, la plus fr6quente est de frds loin le carcinome h6patocellulaire, qui se
d1veloppe le plus souvent sur un foie cirrhotique.
Les tumeurs malignes secondaires correspondenf aux m6tastases h6patiques d'autres cancers primitifs, parmi /esque/s /es m6fastases de cancers dlgestlfs sonf frds frdquentes.
574
1.1. PRESENTATION GENERALE DES TUMEURS BENIGNES DU FOIE Les tumeurs h6patiques b6nignes se d6veloppent g6n6ralement sur foie sain. Les progrds r6cents de l'imagerie ont eu 2 cons6quences majeures :
. Ces tumeurs sont de plus en plus souvent d6pist6es et la ( conduite d tenir en cas de d6couverte d'un
nodule h6patique chez un sujet jeune > devient une situation fr6quente en pratique clinique.
o Elles sont de mieux en mieux caract6ris6es et identifi6es par ces mOmes examens d'imagerie et le recours
d la ponction-biopsie h6patique devient relativement rare.
Q 3 tumeurs h6patiques b6nignes i connaitre :
. L'h6mangiome (= angiome). ) d6velopp6 d partir des cellules endoth6liales o L'hyperplasie nodulaire focale (HNF) o L'ad6nome h6patocellulaire (AH) t I ) d6velopp6 d partir des h6patocytes
L'h6mangiome est donc une tumeur vasculaire de diagnostic g6n6ralement facile gr6ce d l'6chographie ; en cas de doute, une IRM tranchera.
Le probldme diagnostique se pose surtout en cas de suspicion de tumeur h6patocytaire : hyperplasie nodulaire focale ou ad6nome h6patocellulaire. Une d6marche diagnostique rigoureuse, oit I'imagerie moderne occupe une place essentielle, permettra souvent de faire la distinction. En cas d'incertitude, une ponction-biopsie h6patique en foie tumoral et non tumoral sera indiqu6e, pr6c6dant un 6ventuel geste chirurgical.
A part = le kyste biliaire, qui n'est pas d proprement parler une tumeur, qui est toujours bdnin et le plus souvent asymptomatique. Vous trouverez plus bas un encadrd vous rdsumant ce qu'il faut savoir sur le kyste biliaire.
L'lRM est devenue l'examen de r6f6rence pour caract6riser une tumeur h6patique b6nigne.
575
1.2. L'HEMANGIOME 1.2.1. Epid6miologie, g6n6ralit6s La plus fr6quente des tumeurs b6nignes du foie - 3% de la population g6n6rale (incidence 2,51100). Serait un peu plus fr6quent chez la femme.
ll s'agit d'une l6sion form6e de cavit6s bord6es de cellules endoth6liales normales et vascularis6es par I'artdre h6patique.
L6sion unique dans 75% des cas environ.
1.2.2. Clinique, biologie Ces tumeurs sont le plus souvent asymptomatiques et de d6couverte fortuite. Rarement, il peut exister des douleurs ou une simple pesanteur en cas d'h6mangiome volumineux.
La biologie h6patique est normale.1.2.3. lmagerie de l'h6mangiome ECHOGRAPHIE
. L6sion homogdne, bien limit6e, hyper6chogine, avec renforcement acoustique post6rieur . L'6chographie est un examen trds performant pour identifier un h6mangiome et permet dans la grande
majorit6 des cas de retenir le diagnostic de fagon formelle
IRM Dans les rares cas of il existe un doute d I'issue de l'6chographie = IRM pond6r6e en T2 et en f7, sans et avec injection de gadolinium, avec phases art6rielle, portale et tardive :
o L6sion hyperintense +++ en pond6ration T2 = aspect caract6ristique, rehaussement p6riph6rique initial
puis prise de contraste centripdte (les radiologues disent souvent que I'angiome < pdte de blancheur en T2 r)
SCANNER Tomodensitomdtrie sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste, avec temps aft5riel, portal et tardif :
. Sans lV : l6sion hypodense
Hypervascularis6e au temps art6riel, avec prise de contraste de la p6ripherie vers le centre (diff6rence avec le CHC) et chute de contraste tardive (diff6rence avec I'AH et le CHC)1.2.4. Prise en charge 3 t-" ponction-biopsie h6patique est classiquement contre-indiqu6e en raison du risque
h6morragique (de toute fagon est inutile en raison des performances de I'!RM).
Evolution : favorable dans I'immense majorit6 des cas. La plupart des h6mangiomes restent asymptomatique toute la vie. ll n'y a aucun risque de transformation maligne en CHC.Les complications sont rares :
o H6morragie, spontan6e ou d I'issue d'un traumatisme . Syndromes de Bormann ou Kasabach-Merritt
576
1.3. L'HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE 1.3.1. Epid6miologie et g6n6ralit6s
Concerne 2 d 5% de la population g6n6rale. Deuxidme tumeur h6patique en fr6quence (incidence 3/1 .000). Survient le plus souvent chez la femme (sex ratio = 8/1) entre 20 et 50 ans.
ll s'agit d'une kision polyclonale, processus pseudo{umoral fait d'h6patocytes, r6actionnel ?r une augmentation du d6bit art6riel, lui-m6me secondaire d une malformation vasculaire qui peut 6tre primitive ou secondaire. La l6sion est unique dans B0 % des cas. Les HNF que l'on appelait t6langiectasiques sont maintenant consid6r6es comme des ad6nomes d part entidre (il s'agit en fait d'ad6nomes inflammatoires).
1.3.2. Clinique et biologie Le plus souvent asymptomatique et de d6couverte fortuite. Douleurs possibles en cas de l6sion volumineuse. Biologie : bilan h6patique normal (sauf parfois une 6l6vation minime de la y-GT).
'1.3.3. lmagerie de !'hyperplasie nodulaire focale Le signe radiologique fondamental de l'HNF est l'existence d'une cicatrice centrale +++ qui est I'image de I'artdre centrale de la l6sion. Cette image peut n6anmoins 6tre absente en cas de l6sion de moins de 3 cm de diamdtre.
ECHOGRAPHIE
. L6sion homogdne, iso- ou hypo6chogdne . L'echographie avec produit de contraste ultrasonore (inject6 en intraveineux) ameliore la performance
diagnostique
IRM Dans les rares cas oi il existe un doute d I'issue de l'6chographie = /RM ponddr6e en T2 et en 71, sans et avec injection de gadolinium, avec phases aftdielle, portale et tardive :
. L6sion homogdne . lso- ou hypo-Tl avec la cicatrice centrale en hypoTl . lsoT2 avec la cicatrice centrale hyper-intense en T2
. Hypervascularis6e au temps art6riel et prise de contraste plus tardive de la partie centrale
SCANNER Tomodensitom6trie sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste, avec temps aft6riel, poftal et tardif :
. Sans lV : l6sion bien limit6e iso- ou hypodense
. Hypervascularis6e au temps art6riel et rehaussement tardif de la partie centrale visible dans 30 % des cas
(surtout si la l6sion est grande).
577
1,4. ADENOME HEPATOCELLULAIRE (AH) 1.4.1. Epid6miologie et g6n6ralit6s
La pr6valence est difficile d 6valuer mais I'ad6nome est au moins 10 fois plus rare que l'HNF (incidence <1/100.000). Le terrain est identique : femme entre 20 et 50 ans. Sa fr6quence a diminu6 grdce aux pilules minidos6es. ll s'agit d'une prolif6ration tumorale d'h6patocytes bien diff6renci6s, sans espaces portes (ce qui permet la distinction avec du foie normal sur une biopsie) mais richement vascularis6e.
La l6sion est souvent h6t6rog6ne, remani6e par des ph6nomenes h6morragiques eUou n6crotiques. La l6sion est unique dans 90 % des cas.
1.4.2. Clinique et biologie Tumeur symptomatique une fois sur deux : douleurs/pesanteurs chroniques ou douleur aigud en cas d'h6morragie (cf. infra).
Biologie : Cholestase anict6rique eVou syndrome inflammatoire possibles.
1.4.3.lmagerie
ECHOGRAPHIE
. L6sion h6t6rogine, iso-6chogdne ou hyper6chogdne, bien limit6e (capsule parfois visible) . Pas de cicatrice centrale
IRM Dans les cas oi il existe un doute d l'issue de l'6chographie = IRM pond6r6e en T2 et en T1 , sans ef avec injection de gadolinium. avec phases aftdielle, portale et tardive :
. L6sion h6t6rogene . lso- ou hyper-Tl ' HYPer-T2
. Hypervascularis6e de fagon variable au temps art6rielSCANNER Tomodensitomdtrie sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste, avec temps art$riel, portal et tardif :
. Sans lV : l6sion isodense, t het6rogdne
. Hypervascularis6e de faEon h6t6rogdne au temps art6riel puis devient hypodense au temps tardif.1.4.4. Prise en charge Une fois le diagnostic suspect6 d l'issue de l'imagerie, une ponction-biopsie de la tumeur par voie percutan6e, syst6matiquement associ6e d une ponction-biopsie h6patique en foie non tumoral, s'impose. Une ex6rdse chirurgicale est parfois propos6e d'embl6e si le diagnostic est jug6 trds probable.
ll faut savoir que le diagnostic histopathologique d'un AH n'est pas toujours 6vident, notamment la distinction avec un CHC bien diff6renci6 s'avdre parfois impossible.1.4.4. Prise en charge Une fois le diagnostic suspect6 d l'issue de l'imagerie, une ponction-biopsie de la tumeur par voie percutan6e, syst6matiquement associ6e d une ponction-biopsie h6patique en foie non tumoral, s'impose. Une ex6rdse chirurgicale est parfois propos6e d'embl6e si le diagnostic est jug6 trds probable.
ll faut savoir que le diagnostic histopathologique d'un AH n'est pas toujours 6vident, notamment la distinction avec un CHC bien diff6renci6 s'avdre parfois impossible.
6 formes mol6culaires sont maintenant d6crites :
Type d'Ad6nome fr6q D6tails
lnflammatoire 50%
St6atosique 30Yo
R-cat6nine mut6e exon 3 7o/o
R-cat6nine mut6e exon
718
Non class6 6%
CRP 6lev6e, GGT et PAL souvent augment6es et pr6sence d'un infiltrat inflammatoire d la biopsie. L'ob6sit6 et la contraception sont des facteurs de risque. lmmunohistochimie sur la biopsie : SAA +, CRP+, parfois mutation B-cat6nine (dans ce cas sur risque de transformation maligne)
Pr6sence d'une st6atose h6patique. Femme +++. Polyad6nomatose. Parfois li6 au diabdte MODY. lmmunohistochimie : perte d'expression de LFABP t6moignant d'une mutation HNFl alpha
La mutation est identifi6e aprds la biopsie. Homme jeune ++, risque de CHC +++
3% Tumeur unique, sujet jeune
Mutation sonic
Hedgehog 40k Risque de saignement +++
Evolution = 2 complications, d'autant plus fr6quente que la l6sion est grande (> 5 cm) :
o H6morragie (25ok): intratumorale, h6matome sous-capsulaire du foie voire h6mop6ritoine . Transformation maligne en carcinome h6patocellulaire (5-7%)La contraception cestroprogestative favorise la survenue et l'6volution des AH ; cependant, les contraceptifs r6cents (mini- ou microdos6s) semblent moins d risque que les anciennes pilules fortement dos6es en cestrogdnes. 3 En cons6quence, l'arr6t total et d6finitif d'une contraception orale (y compris les progestatifs
seuls) est indispensable en cas d'ad6nome h6patocellulaire.
578
1.5. Comparaison entre HNF et Ad6nome h6patocellulaire
B Hyperplasie nodulaire focale Ad6nome h6patocellulaire
Pr6valence Rare Trds rare
Terrain Femme 20-50 ans Femme 20-50 ans
R6le de Ia contraception
estro-progestative
Oui, diagnostic fait d l'imagerie plus
de 8 fois sur 10
L6sion homogdne
Echographie h6patique : L6sion an6chogdne, bien limit6e, sans paroi, renforcement post6rieur : kyste biliaire typique
Non Oul
Sympt6mes Trds rares Evolution/complications B6nigne H6morragie et cancer nt6r6t de I'imagerie pour lt
diagnostic
a
{o"
TUMEURS DU FOIE
La contraception cestroprogestative favorise la survenue et l'6volution des AH ; cependant, les contraceptifs r6cents (mini- ou microdos6s) semblent moins d risque que les anciennes pilules fortement dos6es en cestrogdnes. 3 En cons6quence, l'arr6t total et d6finitif d'une contraception orale (y compris les progestatifs
seuls) est indispensable en cas d'ad6nome h6patocellulaire.
Fr6quents (1 fois sur 2)
Difficile L6sion h6t6rogdne
Prise en charge Abstention th6rapeutique R6section chirurgicale et arrdt d'une
contraception @stro-progestative
579
1.6. LE KYSTE BILIAIRE 1.6.1. Epid6miologie et g6n6ralit6s Ce sont les formations h6patiques les plus fr6quentes (incidence :20%). ll ne s'agit pas d proprement parler d'une tumeur et la terminologie de < kyste biliaire ) est sfncto sensu impropre puisqu'il ne communique pas avec les voies biliaires (th6oriquement, il faudrait dire kyste hepatique).
ll s'agit d'une formation liquidienne, s6par6e du parenchyme h6patique par une paroi tapiss6e par un 6pith6lium identique d celui des voies biliaires.
La pr6valence est 6lev6e (2-7o/o de la population g6n6rale, avec pr6dominance f6minine) et augmente avec l'69e. Les kystes biliaires sont dans I'immense majorit6 des cas asymptomatiques et le diagnostic est fait fortuitement sur un examen d'imagerie. Trds rarement et lorsqu'ils sont volumineux (> 10 cm), ils peuvent 6tre responsables de douleurs abdominales de l'hypochondre droit voire se compliquer : h6morragie intra-kystique, rupture, infection, compression des organes de voisinage.
1.6.2. Diagnostic L'6chographie suffit i affirmer le diagnostic : elle met en 6vidence une l6sion sph6rique ou ovalaire, d paroi fine et r6gulidre, an6chogine, avec un renforcement acoustique post6rieur. La TDM et I'IRM ne sont pas n6cessaires :
. Lorsqu'elle est r6alis6e, la TDM met en 6vidence une formation liquidienne, donc hypodense, avant et
aprds injection intraveineuse de produit de contraste iod6 ; cette formation est arrondie et bien limit6e. . L'IRM, quant d elle, retrouve une formation arrondie trds hypo-intense en T'l et trds hyperintense en T2.1.6.3. Diagnostic diff6rentiel Ce sont les autres l6sions kystiques h6patiques, d savoir :
. Kyste hydatique mais cloisons internes en
6chographie (cf. p.545)
. Abcds du foie . Polykystoseh6pator6nale . Trds rares formes kystiques de tumeurs du foie :
tumeur kystique mucineuses (anciens cystad6nomes), m6tastases kystiques
580
2. LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
TDM inject6e:Tumeurs kystiques du foie (patient avec ant6c6dent de tumeur testiculaire et m6tastases h6patiques qui se sont kystis6es d la surte de la chimioth6rapie
2.1. EPIDEMIOLOGIE ET GENERALITES lncidence en augmentation dans de nombreux pays (dont la France) depuis plusieurs ann6es mais grandes disparit6s 96o- graphiques : l'incidence est trds 6lev6e en Asie du Sud-Est, en Chine et en Afrique subsaharienne.
4"cancer dans le monde, 3"cause de d6cds par cancer dans le monde (- 700.000 d6cds/an dans le monde). France : incidence - 12.11100.000 par an chez l'homme et 2.4/100.000 chez la femme.
- 500.000 d6cds/an dans le monde. ll se d6veloppe dans 80% des cas sur un foie cirrhotique, plus rarement sur une h6patopathie chronique non cirrhotique (st6atoh6patite), exceptionnellement sur foie sain.
L'incidence annuelle du CHC sur cirrhose est de 2 - 6%.
2.2. PRONOSTTC Le pronostic g6n6ral est sombre mais 6troitement corr6l6 au stade tumoral au stade du diagnostic et d la s6v6rit6 de I'h6patopathie sous-jacente (qui conditionne les possibilit6s de traitement).
CHCdiagnostiqu6dunstadesymptomatique=mauvaispronostic=0d10%desurvied5ans. A I'inverse, un petit CHC est souvent associ6 d un pronostic meilleur : des survies d 5 ans sans r6cidive > 70o/o ont 6t6 rapport6es, que ce soit apr6s r6section ou transplantation. Le CHC est devenu la premidre cause de mortalit6 chez les patients ayant une hepatite C.
2.3. HISTOLOGIE La s6quence classiquement admise de transformation est la suivante : nodule de r6g6n6ration => nodule dysplasique => nodule de carcinome h6patocellulaire.
C'est une tumeur vascularis6e i partir de l'artdre h6patique et qui a par ailleurs la particularit6 de diss6miner par voie portale ; ainsi, un envahissement portal voire une thrombose porte sont fr6quents et caract6ristiques. ] Une tumeur h6patique avec thrombose portale a toutes les chances d'6tre un CHC. La tumeur est souvent multifocale, d cause de m6tastases intra-h6patiques de la tumeur initiale (par diss6mination porlale donc). Les mdtastases ganglionnaires et extra-h6patiques sont plus tardives et rares en pratique : poumon, p6ritoine, os...2.4. ETIOLOGIE DU CHC Le CHC se d6veloppe environ 8 fois sur 10 sur un foie cirrhotique. Toute cirrhose, quelle qu'en soit la cause, est associ6e d un risque 6lev6 de carcinome h6patocellulaire. Cependant, la probabilit6 de survenue d'un CHC varie selon la cause de la cirrhose. En pratique, tout patient cirrhotique, quelle qu'en soit la cause, doit b6n6ficier d'un d6pistage du CHC selon des modalit6s d6taill6es plus bas.
2 situations particulidres sont associ6es d un risque 6lev6 de CHC en l'absence de cirrhose :
. L'h6patite chronique virale B ++
. L'h6mochromatoseg6n6tique Autres facteurs 6tiologiques que la cirrhose (rares ++) : consommation d'aflatoxine &, prise d'androgdnes eUou de sf6roides anabolisants, maladies mdtaboliques comme la glycog6nose de type l, la fructos6mie...
581
2.5. DIAGNOSTIC
2.5.1. Circonstances de d6couverte ll existe 3 circonstances fr6quentes de diagnostic d'un CHC :
DECOMPENSATION D'UNE CIRRHOSE
Que celle-ci soit connue ou non :
r D6compensation ed6mato-ascitique : I'ascite est fr6quemment h6morragique (alors qu'elle ne l'6tait
pas sur les ponctions ant€rieures) ; la d6compensation est souvent en rapport avec une thrombose portale tumorale.
. Ictire : un CHC symptomatique avec ictdre est associ6 d un trds mauvais pronostic, (survie < 'l mois). o H6morragie digestive par rupture de varices esophagiennes, provoqu6e par une augmentation brutale
de la pression portale secondaire d une thrombose portale tumorale
o Etc... (cf. p.473) o Toute d6compensation de cirrhose doit faire 6voquer et rechercher un carcinome h6patocellulaire I
SYNDROME TUMORAL Douleurs de l'hypochondre droit.
F6bricule ou fi6vre (souvent li6 d une n6crose tumorale). Alt6ration de l'6tat g6n6ral.
DEP!STAGE D6couverte d'un nodule suspect sur une 6chographie de surveillance chez un cirrhotique.2.5.2. Examen clinique et biologie L'examen clinique est souvent pauvre et peu contributif : e Il recherchera 6videmment de fagon attentive des signes cliniques de cirrhose et de d6compensation. r ll n'omettra pas les 3 classiques de la canc6rologie digestive : palpation h6patique - ad6nopathie de Troisier - touchers pelviens. La palpation h6patique est g6ndralement sans particularit6 en dehors des caract6ristiques li6es i la cirrhose, la tumeur 6tant trds rarement volumineuse au point d'6tre perceptible. Un souffle systolique d l'auscultation est un signe classique mais n'est quasiment jamais retrouv6 en pratique clinique.
. ll appr6ciera 6galement le retentissement sur l'6tat g6n6ral (poids, statut OMS). Le signe biologique essentiel est l'6l6vation de l'o-fetoprot6ine. Son 6l6vation m6me au-dessus de 400 ng/mL n'est pas suffisant pour poser le diagnostic de CHC +++. fllg est souvent normale en cas de CHC de petite taille. C'est un signe peu sensible et le dosage de l'o-fetoprot6ine n'est plus recommand6 pour le d6pistage du CHC. ll existe parfois une 6l6vation du facteur V chez le cirrhotique (dissociation TP-facteur V).ll existe rarement des < signes biologiques d'accompagnement ) ou syndromes paran6oplasiques :
. Polyglobulie en rapport avec la s6cr6tion d'EPO par la tumeur.
. Hypercalc6mie en rapport avec la s6cr6tion de PTH-rp par la tumeur. . Hypoglyc6mie en rapport avec la consommation de glucose par la tumeur.
582
2.5.3. lmagerie du CHC L'6chographie est un examen d6pistage du CHC mais le diagnostic est apport6 par un examen en coupes avec injection (scanner eVou IRM) qui sont les deux examens de r6f6rence.
Un des points fondamentaux est la prise de contraste pr6coce au temps art6riel du CHC +++.
ECHOGRAPH!E
. Aspect souvent peu sp6cifique. . En cas de l6sion de petite taille (< 2 ou 3 cm) : nodule hypo-6chogdne. . En cas de l6sion plus volumineuse : nodule h6t6rogdne, hypo- et hyper6chogdne. o Rechercher une thrombose porte et connaitre le signe d'Okuda : I'existence d'un flux art6riel en Doppler
au sein d'un thrombus portal 6voque un thrombus tumoral et 6loigne I'hypothdse d'un thrombus fibrinocruorique.
SCANNER Tomodensitom6trle sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste, avec temps arieriel, portal et tardif :
. Sans injection : l6sion hypodense
. Aprds injection : hypervascularisation au temps art6riel, avec chute de contraste au temps portal
(due aux shunts art6rio-portes intratumoraux). On parle de < vyash-out D portal
. Rechercher une thrombose porte et se rappeler du m6me signe d'Okuda pr6c6demment cit6 : visualisation
d'une image art6rielle dans un thrombus.
IRM IRM ponddrde en T2 et en T1 , sans et avec injection de gadolinium, avec phases art€rielle, portale et tardive :
. Sans injection : l6sion hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2
o Aprds injection : fort rehaussement au temps art6riel, avec chute de contraste au temps portal (idem TDM). . Rechercher une thrombose portale.
583
2.6, DEPTSTAGE DU CHC (RECOMMANDATIONS EASL 2018)
. Echographie doppler h6patique tous les 6 mois dans un centre sp6cialis6
TUMEURS DU FOIE
. Marqueurs tumoraux (AFP, AFPL3, DCP) sont sous optimaux dans le d6pistage en termes de
co0Uefficacit6
I En r6sum6, d6pistage du CHC sur cirrhose = 6chographie h6patique tous les 6 mois !
584
2.7. DIAGNOSTIC POSITIF DU CHC Un rappel historique est n6cessaire.
La conf6rence de consensus de Barcelone de 2000 avait d6fini des critdres biologiques et d'imagerie gr6ce auxquels il 6tait possible d'affirmer avec quasi-certitude le diagnostic de CHC en cas de cirrhose av6r6e. Ceci allait d l'encontre d'une rdgle fondamentale en oncologie qui exige une preuve histologique pour tout diagnostic de cancer. Cette n6cessit6 histologique reste valable pour la grande majorit6 des cancers.
Ces critdres ont 6t6 modifi6s en 2012 par I'EASL (European Association for the Study of Liver Dlsease) pour qui un seul examen d'imagerie en coupes (scanner ou IRM) est n6cessaire pour retenir le diagnostic de CHC si le noduleest>1cm.
Cet examen d'imagerie doit obligatoirement retrouver les deux critdres diagnostiques que sont l'hypervascularisation art6rielle et le lavage au temps portal.
Et, toujours selon l'EASL, ce n'est qu'en cas de doute diagnostique qu'une biopsie sera r6alis6e.
Ces recommandations sont acceptables sur foie cirrhotique ; elles ne peuvent 6tre transpos6es d une situation o0 il s'agirait d'un foie sain !
Pour ne rien simplifier, le Th6saurus National de Canc6rologie Digestive (www.tndc.org) actualis6 en 2015 6nonce que la < r6f6rence est I'analyse histologique >r et qu'une < option, en cas de nodule d6couvert chez un malade atteint de cirrhose, est l'utilisation de critdres non invasifs > tels qu'ils ont 6t6 d6finis ci-dessus.
Dans le m6me esprit, en 2018 les nouvelles recommandations de I'EASL pr6cisent que m6me si les critdres sont typiques d l'imagerie la biopsie est une option surtout dans les centres avec bases de donn6es.
En pratique, pour les iECN, retenez donc que la biopsie reste la r6f6rence mais que le recours aux critdres non invasifs est une option recevable en respectant des conditions rigoureuses (cirrhose certaine, qualit6 de I'imagerie, d6cision valid6e en RCP, etc).D'aprds les recommandations de I'EASL 2018. A/B ; /es 3 complications ou 6cueils de la biopsie :
. Risque hdmorragique (CHC = tumeur richement vascularisde d paftir de I'aftdre hepatique). . Risgue de diss6mination tumorale sur le trajet de ponction (- 2%).
r contrdle de l'imagerie - que l'opdrateur ( Risgue de non rentabilit6: une petite tumeur est difficile d biopsier et il n'est pas rare - mdme sous passe d cdt6 r et biopsie un fragment de foie adjacent d la
tumeur.
585
2.8. DIAGNOST!C D!FFERENTIEL Devant un nodule h6patique, outre l'ensemble des tumeurs h6patiques - notamment les tumeurs h6patocytaires il faut savoir 6voquer 3 diagnostics chez un patient cirrhotique ayant une l6sion focale :
. Macronodule de r6g6n6ration ou macronodule dysplasique (qui sont toutefois des pr6curseurs
potentiels de CHC).
. Portion de foie sain au sein d'un foie st6atosique (la portion en question apparaitra alors
hypo-6chogdne, et donc suspecte...).
. Autre tumeur primitive maligne, essentiellement un cholangiocarcinome intra-h6patique (statistiquement
plus fr6quent chez les patients cirrhotiques).
2.9. EVOLUTION ET PRONOSTIC DU CHC Le pronostic d'une tumeur solide est g6n6ralement li6 au stade tumoral au moment du diagnostic de telle sorte que ce stade d6termine I'indication th6rapeutique. Dans le cas du CHC, l'6valuation du pronostic est plus complexe en raison de la maladie h6patique sous-iacente et de l'alt6ration 6ventuelle de la fonction h6patique qui conditionnent 69alement le pronostic.
La classification TNM n'est pratiquement d'aucune utilit6.
Le score BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) est utilis6 pour les indications th6rapeutiques.
Le pronostic Alobal du CHC est sombre. Sans traitement, le d6cds survient dans I'ann6e suivant le diagnostic, g6n6ralement li6 d une complication de l'insuffisance h6patique eVou de I'hypertension portale, plus rarement en rapport avec des metastases extra-h6patiques.
Aprds traitement d vis6e curative, le risque de rdcidive reste 6lev6 : entre 50 el70o/o aprds r6section ou ablation percutan6e. Seule la transplantation, qui reste le meilleur traitement, permet d'esp6rer une survie raisonnable.
Les diff6rentes complications pouvant 6mailler l'6volution du CHC et occasionnellement 6tre la cause du d6cds sont principalement :
o La rupture tumorale responsable d'une h6morragie intrap6riton6ale (la ponction d'ascite retrouve un
liquide trds sanglant).
o La surinfection tumorale responsable d'un tableau septique. . La thrombose portale, segmentaire ou totale, responsable d'une aggravation brutale de l'lHC et de I'HTP,
avec risque de rupture de VO, de pouss6e d'ascite...
. L'obstruction des voies biliaires, avec ictdre et risque d'angiocholite aigu6. r L'envahissement de la veine cave inf6rieure, du diaphragme, de la pldvre.
586
2.10. TRAITEMENT PREVENTIF DU CHC ] Traitement des h6patites chroniques a VHB ou VHC. E Vaccination contre l'h6patite B.
D6pistage tous les 6 mois 6cho-doppler abdominal chez tes patients atteints de cirrhose. OT Z* 2.11.1. Bilan initiald'un CHC 2.11. PRISE EN CHARGE D'UN CHC
oa e Pr6alable : une fois le diagnostic de CHC retenu, un bilan d'extension minimal par TDM thoraco-abdominale doit
6tre effectu6 et un bilan de la fonction h6patique est indispensable. Une alpha-fetoprot6ine sera demandOe. H tmagerie c6r6brale et scintigraphie osseuse seulement en cas de point d'appel clinique.ll faut pourvoir 6tablir la topographie pr6cise du CHC (nombre, taille des nodules), le score Child et MELD (cf. p. 467) du patient, l'etat g6n6ral (notamment fonction cardiaque, respiratoire, r6nale) et la pr6sence de localisation m6tastatique extra-h6patique.
Le bilan d'extension doit rechercher les localisations les plus fr6quentes des m6tastases d distance : poumons, surr6nales, ganglions, os, rarement c6r6brales.
La pr6sence d'une hypertension portale est 6galement un 6l6ment d6cisionnel important : EOGD d la recherche de varices. On mesure le gradient portosyst6mique ou angiographie au vert d'indocyanine en cas de doute et si une hdpatectomie majeure est envisag6e.
587
3. LES AUTRES TUMEURS HEPATIQUES PRIMITIVES MALIGNES
CHOLANGIO.CARCINOME INTRA.HEPATIQUE Cf . p.454.
o Tumeur souvent fibreuse. . q-fetoprot6ine 6lev6e dans moins de 5% des cas. . Le diagnostic diff6rentiel histopathologique avec une m6tastase h6patique d'ad6nocarcinome, en
particulier colorectal, est parfois d ifficile.
. Le seul traitement curatif est chirurgical quand il est possible. A defaut = chimioth6rapie.
588
4. TUMEURS HEPATIQUES MALIGNES SECONDAIRES = LES METASTASES HEPATIQUES
4.1. EPIDEMIOLOGIE ET GENERALITES Ce sont les tumeurs h6patiques malignes les plus fr6quentes. Le foie est, avec le poumon, I'organe le plus souvent atteint par les m6tastases d'autres cancers primitifs. Tous les cancers peuvent donner des m6tastases h6patiques.
. Le plus souvent, la tumeur primitive est digestive : cOlon-rectum, estomac-cardia, pancr6as. . ll peut 6galement s'agir d'un cancer extra-digestif : sein, ovaire, thyroide, poumon, prostate. . Plus rarement, le primitif n'est pas un carcinome : tumeur endocrine, sarcome.
La diss6mination se fait soit vra la circulation g6n6rale (voie art6rielle), soit vra la circulation porto-m6senterique pour les cancers digestifs, en particulier le cancer colorectal.
Les m6tastases peuvent 6tre inaugurales du cancer primitif ou d6couvertes au cours du bilan d'extension ou de la surveillance d'un cancer d6jd connu (r6cidive ou poursuite 6volutive).
On parle de m6tastases synchrones lorsqu'elles sont associ6es d'embl6e au cancer primitif ou de m6tastases m6tachrones lorsqu'elles surviennent aprds traitement initial (g6n6ralement chirurgical) du primitif. Elles sont trds souvent multiples.
4.2. CLINIQUE ET BIOLOGIE Elles sont le plus souvent asymptomatiques, d6couvertes sur un examen d'imagerie r6alis6 dans le cadre du bilan d'extension (m6tastases synchrones) ou la surveillance (metastases m6tachrones) d'un cancer d6jd connu et trait6.Rarement, elles peuvent 6tre symptomatiques et les signes d'appel sont alors non sp6cifiques :
r Douleurs abdominales de I'hypochondre droit
. lctdre, qui traduit un envahissement m6tastatique massif et est associ6 ir un trds mauvais pronostic o Alt6ration de l'6tat g6n6ral
Une h6patom6galie peut rarement 6tre palp6e d l'examen clinique.
BIOLOGIE Le bilan h6patique peut 6tre normal. Sinon, les perturbations sont non sp6cifiques : €l6vation isol6e de la y-GT, cholestase anict6rique ou associ6e d une 6l6vation de la bilirubine, cytolyse dite d'entrainement.
Les marqueurs tumoraux peuvent 6tre 6lev6s selon Ie cancer primitif. Attention ! les marqueurs tumoraux ne doivent pas etre demand6s i vis6e diagnostique.
589
1. ANATOMOPATHOLOGIE . EPIDEMIOLOGIE
1.1. ANATOMOPATHOLOGIE - SCORE TNM ,.\ -) 95yo des cancers se d6veloppent d partir des cellules exocrines. ll s'agit !e plus souvent
d'un ad6nocarcinome ductulaire (= canalaire) provenant des canaux excr6teurs.
Ces cellules 6pith6liales canalaires ne repr6sentent qu'environ 10% du parenchyme pancr6atique compos6 essentiellement de cellules acineuses.
ll existe d'autres types histologiques plus rares, mais avec un pronostic et un traitement particulier (cf. p. 309) : tumeurs solides et pseudo-papillaires, tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses (TIPMP), cystad6nocarcinomes mucineux, carcinomes (- tumeurs) neuroendocrines, carcinomes anaplasiques, ad6nocarcinomes mucineux ou colloides...
Les ad6nocarcinomes sont localis6s le plus souvent dans la t6te du pancr6as (60-70%).
LOCALISATION DES ADK PANCREATIQUES
o T6te du pancr6as (60-70%)
o Corps du pancr6as (13%) . Queue du pancr6as (7%)
o Atteinte diffuse de la glande ('15%)
Les tumeurs qui envahissent les canaux pancr6atiques et les voies biliaires vont provoquer une dilatation d'amont. L'extension du cancer va se faire en prioritd vers les tissus p6ri-pancr6atiques, les organes de voisinage (duod6num, vaisseaux m6sent6riques sup6rieurs, p6ritoine) et les r6seaux lymphatiques +++. Les m6tastases se voient principalement dans le foie.1.2. EPIDEMIOLOGIE Les cancers du pancr6as touchent avec pr6dilection les patients 6g6s en moyenne de 60-70 ans, mais peuvent se voir d partir de 40 ans. Le sex-ratio (H/F) est de 1,5 chez les patients jeunes et tend d diminuer en raison probablement de I'augmentation de I'intoxication tabagique chez les femmes. Son incidence est en augmentation en France +++
590
Les 6tudes descriptives ont identifi6 quelques facteurs de risque pour le cancer du pancr6as.
TABAC C'est le facteur de risque le mieux identifi6. Les fumeurs ont un risque relatif > 2 de d6velopper un cancer du pancr6as.
ANTECEDENTS FAMILIAUX Les ATCD familiaux augmentent le risque de cancer du pancr6as. ll existe de rares formes familiales de cancer du pancr6as, le plus souvent dans le cadre de maladies pr6disposant d plu- sieurs cancers (gene BRCA2- gene STKI 1 du syndrome de Peutz-Jeghers, gdne CDKN2A li6 au syndrome des m6lanomes familiaux).
DlABETE La pancr6atite chronique augmente le risque de cancer du pancr6as, surtout dans Jes formes familiales g6n6tiques. Le risque relatif varie entre 12 et 16 selon les 6tudes et est li6 d la dur6e de la pancr6alite (4ok d 20 ans).
ALCOOL Son rOle n'a toujours pas 6t6 clairement mis en 6vidence dans les 6tudes. Malgr6 ces facteurs de risque connus, aucun d6pistage n'est actuellement valid6 chez les patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque, La pr6vention repose donc sur des conseils hygieno-di6t6tiques de bon sens.
591
2. DIAGNOSTIC
2.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE Les tumeurs du pancr6as sont le plus souvent diagnostiqu6es d un stade tardif. Les signes vont varier en fonction de la localisation et de I'extension de la l6sion.
TUMEURS DE LA TETE +++ 7OO/o DES CANCERS -\ -/ Elles se r6vdlent souvent par l'association :
. lctire par obstruction de la voie biliaire principale . Grosse v6sicule
L'ictdre est progressif, continu, avec des urines fonc6es et des selles d6color6es
TUMEURS DU CORPS ET DE LA QUEUE Elles n'ont pas de retentissement sur la voie biliaire et sont plus souvent diagnostiqu6es devant l'apparition de douleurs 6pigastriques ou de l'hypochondre gauche, transfixiantes, irradiant en arridre. Elles sont major6es la nuit ou lors de l'alimentation. Ces douleurs peuvent 6tre en rapport avec une infiltration des plexus nerveux celiaques.
L'examen clinique ne permet que rarement de palper la masse pancr6atique. Les autres signes cliniques pouvant r6v6ler une tumeur pancr6atique quelle que soit la localisation de la tumeur sont :
SIGNES REVELATEURS COMMUNS
o Alt6ration de l'6tat g6n6ral : amaigrissement +++ . Apparition d'un diabite ou d6s6quilibre d'un diabdte pr6existant o Pancr6atite aiguE (toute pancr6atite aiguE apris 50 ans doit faire 6voquer et rechercher une tumeur
du pancr6as = valeurs de Ascite en cas de carcinose p6riton6ale
r L'lRM eUou l'EE i distance de la pancr6atite) . H6patom6galiem6tastatique
o M6tastases symptomatiques (osseuses, pulmonaires...) rarement r6v6latrices . Sympt6mes non sp6cifiques : douleur abdominale, fiivre au long cours, trouble du transit, syndrome d6pressif, syndrome inflammatoire, syndrome paran6oplasique (et en particulier les thromboses veineus5s profondes ++)
592
2.2. DIAGNOSTIC POSITIF ET BILAN D'EXTENSION Moins de 20o/o des cancers du pancr6as sont accessibles d une r6section chirurgicale qui reste pourtant le seul traitement potentiellement curatif. Les explorations doivent donc confirmer le diagnostic, faire le bilan d'extension et rechercher des contre-indications i la r6section.
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Examen de premidre intention devant I'ictdre, les douleurs 6pigastriques ou une cholestase. Elle reste d6pendante de l'6chog6nicit6 du patient et de l'exp6rience de l'op6rateur.
TDM THORACO.ABDOMINALE C'est le meilleur examen (syst6matiqug +++) pour identifier la tumeur. ll doit 6tre r6alis6 en 3 temps : sans injection, temps art6riel puis portal. La l6sion est typiquement hypodense par rapport au parenchyme sain.
Elle peut retrouver des signes directs :
o Masse pancr6atique 6chogdne (mais la sensibilit6 diminue si la tumeur fait moins de 2 cm) . Elle recherche des ad6nopathies et pr6cise les rapports de la tumeur avec les vaisseaux porte et
m6sent6rique Et des signes indirects :
o Dilatation des voies biliaires intra- et extra-h6patiques (qui permet de faire la diff6rence avec un cancer
du hile h6patique) v6sicule biliaire distendue
o Dilatation du canal de Wirsung, atrophie pancrdatique en amont . M6tastases h6patiques, ascite, carcinose
En revanche, pour les ad6nopathies r6gionales, l'6cho-endoscopie est plus sensible. C'est le scanner qui va faire le bilan de r6s6cabilit6, classer la tumeur en fonction des rapports vasculaires.ECHO.ENDOSCOP!E R6alis6e sous anesth6sie g6n6rale, c'est I'examen de deuxidme intention pour 6tudier l'extension locor6gionale en cas de doute aprds la TDM. Elle pr6cise :
o Le statut ganglionnaire +++ o Le rapport de la tumeur avec les vaisseaux porte et m6sent6rique ++ . Elle permet dventuellement de faire une cytoponction de la l6sion, qui confirme le diagnostic dans plus de
80% des cas
L'6cho-endoscopie n'est pas syst6matique, mais conserve des grandes indications :
. Doute diagnostique (ex. : pancr6atite chronique avec plusieurs nodules, masse non vue au scanner). r Faire une cytoponction quand il n'existe pas d'autre l6sion accessible (m6tastase h6patique) et
qu'une preuve histologique est indispensable (avant radio ou chimiotherapie).
. Si une CPRE est n6cessaire pour un geste de drainage.
lndications de la biopsie : Le diagnostic de certitude est, comme pour tout cancer, histologique. En effet, ma1916 les progrds de I'imagerie, le diagnostic diff6rentiel avec un nodule de pancr6atite chronique n'est pas toujours 6vident. On ne r6alise pas de ponction percutan6e en ralson du risque de diss6mination tumorale sur le trajet de la biopsie. Les cytoponctions pancr6atiques sont donc r6alis6es au cours de l'6cho-endoscopie. Elles n'ont de valeur que positives. . Un r6sultat est indispensable si une chimioth6rapie eUou une radioth6rapie sont envisag6es sans ou avant traitement chirurgical (tumeur non r6s6cable, m6tastases, malade inop6rable). Si une biopsie h6patique sur des m6tastases est plus facile d r6aliser, elle sera pr6f6r6e d la biopsie sous 6choendoscopie car elle ne n6cessite pas une anesth6sie g6n6rale.
. Si un traitement chirurgical d vis6e curative est envisag6 et le malade op6rable avec une tumeur typique
en imagerie qui semble r6s6cable, I'histologie pr6op6ratoire n'est pas indispensable.
. En cas de doute devant un cas non typique en imagerie (doute sur un nodule de pancr6atite chronique, tumeur hypervasculaire evoquant une tumeur endocrine...), on peut 6tre amen6 d demander une biopsie avant de proc6der d la r6section chirurgicale.
Remarque : la cytoponction n'esf pas une biopsie au sens strict. Elle ramdne des cellules, mals pas forcdment du fissu. L'examen du produit ramend par une cytoponction esf un examen cytopathologique (et non histopathologique). Elle est un peu moins pefformante qu'une biopsie puisqu'elle ne permet que d'1tudier les anomalies cytologiques (et non les anomalies architecturales). Toutefois, dans le cas particulier des tumeurs pancr6atiques, e//e est considdrde comme suffisante pour le diagnostic. Enfin, le matdriel technique d cytoponction se perfectionnant, il permet de ramener des fragments qui ressemblent de plus en plus d de < vraies I biopsies.
593
BIOLOGIE DU CANCER DU PANCREAS o Marqueur tumoral : CA'19-9. ll a une valeur pronostique (> 1.000 ) tumeur souvent m6tastatique).
Le CA 19-9 est aussi 6levd en cas de cholestase, qui est frAquente dans les tumeurs de la t€te du pancr1as e K li6e i Ia cholestase H6mostase : TP, TCA. Elle peut €tre perturb6e en raison de I'absence d'absorption de la vitamine . Cholestase et cytolyse : en rapport avec l'obstruction biliaire eUou les metastases hdpatiques o Glyc5mie i jeun : I'apparition/l'aggravation d'un diabite par la tumeur chez 1 patient sur 5 . NFS : an6mie microcytaire (par carence martiale eVou inflammatoire)
o Albumine : d6nutrition ?
Les autres examens sont moins syst6matiques, il s'agit de : . CPRE : elle a moins d'indications depuis le d6veloppement de l'6cho-endoscopie. Elle permet de confirmer la st6nose des voies biliaires et pancr6atiques par un processus l6sionnel, de r6aliser des biopsies d travers la papille ou des brossages afin d'avoir une preuve cytologique (moins sensible que la biopsie, 50-60%). Sa place est d6sormais principalement limit6e aux gestes endoscopiques palliatifs ou pr6th6rapeutiques : mise en place de prothise biliaire +++. A r6server aux ictdres symptomatiques ou avec bilirubine totale > 250 pmol/L. Le drainage syst6matique augmente les complications de la DPC.lRM pancr6atique : elle n'est pas syst6matique et donne globalement les m6mes informations que le scanner. Son int6r6t r6side surtout dans l'6tude des petites tumeurs pancr6atiques. La l6sion est hyposignal en sequence T1 se rehaussant progressivement.
IRM h6patique : en cas de doute sur une l6sion h6patique au scanner. Art6riographie : quasiment abandonn6e depuis l'am6lioration du scanner et I'existence de I'endoscopie. Elle 6tait utilis6e pour 6tudier les rapports vasculaires de la tumeur avec les vaisseaux.
Celioscopie diagnostique : utile pour le diagnostic de carcinose p6riton6ale, elle peut intelligemment pr6c6der une laparotomie d la recherche de contre-indication i la r6section.
Si la tumeur semble r6s6cable, un bilan pr6op6ratoire est n6cessaire :
. GR, Rh, RAl, TP, TCA, ECG, RXT, consultation d'anesth6sie o Protid6mie,albumin6mie:nutrition
o EFR, 6chographie cardiaque si besoin.
594
Le cancer du pancr6as est souvent diagnostiqu6 d un stade tardif oir le traitement curatif est impossible. L'6volution sans traitement est toujours fatale. Elle peut se faire vers :
. La compression biliaire qui permet le diagnostic souvent. En l'absence de traitement, elle va 6voluer vers
une d6nutrition, un prurit invalidant.
. Une fois une prothdse biliaire mise en place, il existe un risque d'obstruction de la prothdse avec
r6apparition de l'ictdre et d'angiocholites i r6p6tition.
o Les tumeurs pancr6atiques peuvent 6galement comprimer le duod6num et provoquer une occlusion
haute postprandiale imm6diate avec des vomissements alimentaires.
o Les tumeurs du crochet peuvent envahir les vaisseaux m6sent6riques. . L'apparition de m6tastases h6patiques +++, pulmonaires, osseuses, c6r6brales... . L'apparition d'une carcinose p6riton6ale avec ses complications propres : ascite, occlusion digestive.
595
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES CANCERS DU PANCREAS
4.1. TRAITEMENTS CURATIFS lls d6pendent du bilan rdalis6. La premidre question est de savoir si la tumeur est accessible dr une r6section chirurgicale curative. Les contre-indications chirurgicales sont les suivantes :
C Tumeur m6tastatique, pr6sence de carcinose p6riton6ale 3 Tumeur localement avanc6e
3 Patient en mauvais 6tat g6n6ral
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4.2. TRAITEMENTS PALLIATIFS
ICTERE Contemporain du diagnostic dans la majorit6 des cancers de la t6te ou compliquant l'6volution de la maladie, l'ictdre peut Ctre pris en charge par :
. Pose de prothdse biliaire par endoscopie ou en percutanee . D6rivationchirurgicale:chol6doco-duod6nale.
ll ne faut pas oublier 6galement de traiter une hypovitaminose K++ Les prothdses biliaires ont leurs complications propres (obstruction, angiocholite, migration...). Les indications sont les suivantes :
. lctire compliqu6 (angiocholite, prurit trds invalidant) : le drainage par prothdse . lctire non compliqu6 et r6section chirurgicale envisag6e : on pr6fdre 6viter le drainage tant que la
bilirubine est < 250 pmol/L. ll augmente le risque de complications s6vdres de la DPC. Si la chirurgie curative se r6vdle impossible, une double d6rivation est r6alis6e syst6matiquement.
o lctire non compliqu6 et traitement non chirurgical envisag6 : drainage par prothdse car il am6liore
l'6tat g6n6ral du patient, la qualit6 de vie et la fonction h6patique
. lctdre non compliqu6 et chimioth6rapie indiqu6e : drainage indispensable pour la fonction h6patique
DOULEURS La douleur est une des complications 6volutives du cancer du pancr6as les plus fr6quentes. Elle est secondaire d l'envahissement des plexus neryeux celiaques par la tumeur. En cas d'6chec des traitements antalgiques classiques (OMS I, ll et lll), la douleur peut Ctre soulag6e par :
r Radioth6rapie palliative. La chimioth6rapie a 6galement un effet antalgique. o Neurolyse du plexus celiaque (au cours d'une laparotomie pour double d6rivation ou par voie percutan6e
guidde par TDM ou 6chographie)
OCCLUSION DUODENALE Elle va survenir chez 20oh des patients non r6s6qu6s. En cas de suspicion clinique, le diagnostic sera pos6 avec un TOGD eUou une endoscopie haute.
Elle sera pr6venue par la r6section de la tumeur ou la double d6rivation si l'ex6rdse n'est pas possible. Chez les patients non r6s6qu6s qui pr6sentent cette complication, le traitement de l'occlusion est :
. Endoscopique +++: pose de prothdse duod6nale . Chirurgical : d6rivation interne (anastomose gastro-j6junale)4.3. SURVEILLANCE Elle ne s'envisage qu'aprds traitement curatif. Tous les 3-6 mois, un examen clinique + 6chographie abdominale et RXT en alternance avec une TDM thoracoabdominale.
4.4. INDICATIO
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598
Tumeurs kystiques du pancr6as
INTRODUCTION E//es sonf frdquentes, mais domindes par les pseudo-kystes (90%) qui sont traitds dans le chapitre sur les pancr€atites chroniques et aiguds (p. 281 ; 317). Deux entltds sont d connaitre : les cystaddnomes (sdreux ou mucineux) et les cystad6nocarcinomes qui repr6sentenl /es trois quarts des kystes. Une entitd dont I'incidence augmente avec les progrds de l'imagerie du pancr6as se siiue d la limite des /dslons kystiques : les TIPMP (tumeurs intracanalaires papiilaires et mucineuses du pancrdas).
599
1. GYSTADENOMES MUCINEUX ET SEREUX
Le cystad6nome mucineux est la plus fr6quente des tumeurs kystiques (un quart). Le risque de cette l6sion est domin6 par la transformation maligne (20o/o) en cystad6nocarcinome. Les cystad6nomes s6reux ne d6g6ndrent presque jamais. Leur 6pid6miologie et les signes cliniques sont relativement identiques, c'est donc l'imagerie qui permet de poser le diagnostic.
EPIDEMIOLOGIE lls repr6sentent chacun environ 30% des tumeurs kystiques du pancr6as. Touchent surtout les femmes avec un 6ge moyen de diagnostic : 35-65 ans. Localisation pr6f6rentielle :
. Gorps et queue du pancr6as pour les mucineux . TGte et corps pour les sSreux
HISTOIRE NATURELLE Asymptomatique le plus souvent Douleurs de l'hypochondre droit, Fdbricule ou fi6vre, Alt6ration de l'6tat g6n6ral...
CLINIQUE / CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE lls sont principalement responsables de douleur +++. La d6couverte fortuite d la suite d'une imagerie devient de plus en plus fr6quente.
Les autres signes sont : amaigrissement, naus6es, pancr6atite aigu6. La d6couverte de la l6sion devant un ictdre doit faire 6voquer une d6g6nerescence. La masse est palpable chez environ la moiti6 des patients.
Biologie : le Ca 19-9 peut 6tre augment6 (un taux 6leve est plus en rapport avec un cystad6nocarcinome mucineux).
600
Mucineux S6reux GENERALITES Uniloculaire le plus souvent avec en leur
sein un liquide 6pais
ECHOGRAPHIE
SCANNER
ECHO. ENDOSCOPIE &
PONCTION
IRM
Les examens vont retrouver ces caract6ristiques g6n6rales
L6sion kystique uni- ou multiloculaire. Les parois sont 6paissies i1169ulidrement et des loqettes kvstiques sont fr6quentes.
L6sion bien limitee, hypodense. La paroi des logettes se rehausse aprds iniection du PdC.
ll recherche des nodules muraux
(argument en faveur de la
d6g6n6rescence) et l'absence de m6tastases visc6rales (foie +++, sinon il
s'agit d'un cystad6nocarcinome). ll
permet I'analyse des vaisseaux avant la
16section
Confirme l'absence de communication avec le canal de Wirsung La ponction ramdne un liquide 6pais,
visqueux, riche en ACE (> 400), Ca 19,9
elCa72.4
La CPRE n'est pas syst6matique pour les cystad6nomes s6reux. En revanche, pour les cystad6nomes mucineux, elle permet de faire le diagnostic diff6rentiel avec une TIPMP en confirmant l'absence de communication avec le canal de Wirsung. Actuellement, elle tend d 6tre supplant6e par la cholangiopancr6atographie par r6sonance magn6tique (CPRM) qui est beaucoup moins iatrogdne.
TDM abdominale injectee au temps poftal : L6sion hypodense de la queue du pancr6as, de 4x4 cm de diamdtre, h6terogdne.
Aspect compatible avec un cystad6nome mucineux. Clichd reproduit avec l'aimable autoisation du Pr Delpero.
TDM abdominales rh7'ecties ; d gauche : cystad6nome mucineux, i droite : cystad6nome s6reux. Cliches reproduits grdce d I'aimable autorisation du Pr Alain Sauvanet.
TUMEURS DU PANCREAS
Nombreux kystes > 6 de petite taille
(< 2 cm), calcifications centrales
Aspect en nid d'abeille, calcifications
centrales
Calcifications, aprds injection de PdC :
aspect en nid d'abeille
Aspect feuillet6, microkystes La ponction du kyste montre des taux faibles d'ACE (< 5), de Ca 19,9 et de Ca
72,4
La l6sion kystique est hyperintense en T2, les cloisons sont en hypoT2. Les
cloisons se rehaussent aprds iniection
Cicatrice centrale en Hypo T2 ; Hypo
T1 et se rehaussant de manidre
variable selon la fibrose.
T'l
601
1.2. CYSTADENOCARC!NOMES lls sont mucineux dans la quasi{otalite des cas. Ce sont des tumeurs multiloculaires volumineuses avec un diamdtre moyen de 9 cm. lls sont trds souvent symptomatiques avec des douleurs abdominales irradiant en arridre, une alt6ration de l'6tat g6n6ral. Une masse est palpable chez plus de la moiti6 des patients.
Biologie : 6l6vation du Ca '19-9 et de I'ACE. L'imagerie : l6sion avec une paroi 6paisse, avec parfois des v6getations intra-kystiques et des ganglions ou des m6tastases A distance.
Leur traitement est chirurgical avec une r6section carcinologique.
602
1.3. TUMEUR TNTRACANALATRE PAPTLLATRE ET MUCINEUSE DU PANCREAS (TTPMP) ll s'agit de prolif6ration de l'6pith6lium d'un canal pancr6atique qui devient muco-s6cr6tant, responsable d'une dilation canalaire. Les TIPMP peuvent 6voluer vers le cancer invasif.Ces tumeurs sont souvent de diagnostic fortuit, avec une fr6quence ( croissante ) en raison de l'am6lioration des techniques d'imagerie et du recours fr6quent aux examens d'imagerie abdominale en cas de sympt6mes non sp6cifiques (par exemple lors d'une 6chographie abdominale demand6e devant des douleurs abdominales non sp6cifiques).
603
Timp
1.3.1. Diagnostic EPIDEMIOLOGIE
Tumeurs 2 fois plus fr6quentes chez l'homme. Age moyen de diagnostic : 65 ans.
Localisation pr6f6rentielle :
. TGte et crochet.
HISTOIRE NATURELLE Risque de d6g6n6rescence en ad6nocarcinome :
o TIPMP touchant uniquement C2 : risque = lOYo. . TIPMP touchant C1 ou C1+ C2 : risque * 50o/o.
CLINIQUE / CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE La principale symptomatologie est la survenue de
pouss6es de pancr6atite aigu6 parfois r6cidivantes. Les autres motifs de d6couverte sont :
o Douleurs abdominales non sp6cifiques. o lnsuffisance pancr6atique endocrine ou
exocrine.
o lctdre (souvent associ6 aux formes
deg6nerees).
La d6couverte fortuite d la suite d'un examen d'imagerie devient de plus en plus fr6quente et repr6sente maintenant prds de 40% des cas.
Le diagnostic positif sera pos6 par I'imagerie : le d6pistage est le plus souvent fait par l'6chographie et le scanner inject6, la confirmation vient de I'lRM eVou de l'6cho-endoscopie (EE) 6ventuellement coupl6e d
une ponction.SCANNER Selon le type de TIPMP, on peut observer :
. Dilatation du canal de Wirsung (> 3 mm) qui parfois occupe I'int6gralit6 de la glande avec une atrophie compldte du parenchyme pancr6atique. Elle peut Otre diffuse ou segmentaire. Les parois du Wirsung sont paralldles et r6guli6res. Une protrusion de la papille dans le duod6num peut 6tre associ6e.
o Dilatation des canaux secondaires : isol6e ou combinee +++ avec celle du Wirsung. Elle est souvent
multi- focale avec un aspect en grappe de raisin (hypodensit6s de densit6 liquidienne).
. Les bouchons de mucus dans les canaux pancr6atiques peuvent 6tre calcifi6s.
Le scanner met 6galement les signes de pancr6atite aiguE en 6vidence lorsqu'elle r6vdle ou complique la maladie Gr. p.327).CHOLANGIO.PANCREATO.I RM Elle r6vdle les m6mes signes cliniques et pr6cise plus facilement le type d'atteinte de la TIPMP.
Les dilatations des canaux atteints sont en hyperT2 et hypoTl . La communication avec le canal de Wirsung pour les atteintes des canaux secondaires est facilement mise en 6vidence et est fondamentale pour le diagnostic diff6rentiel avec une autre l6sion kystique.
Les nodules muraux sont bien visualis6s comme des lacunes de la paroi des canaux atteints qui se r6haussent d I'injection de gadolinium.
604
1.4. TUMEUR PSEUDO.PAPTLLATRE ET SOLTDE (TUMEUR DE FRANTZ) L6sion kystique parfois volumineuse. Elle survient typiquement chez la
femme de moins de 40 ans. Le diagnostic est soit fortuit, soit en rapport avec des douleurs abdominales, La l6sion est h6t6rogdne.
Elle pr6sente un risque de d6g6n6rescence (10-20%) qui doit conduire d leur ex6rdse.
605
Tumeur neurendocrines.
Elle représente 12% des tumeurs brancatiques, elles peuvent être fonctionnelles. Si y a un syndrome harmonal ayant une expression clinique dans la grande majorité, elles sont bien différenciées, mais elles ont un potentiel malin 2 maladies génétiques peuvent être responsables de l'apparition de tumeurs neurendocrines pencratiques, la néoplosine endocrinienne multiple de type un est le syndrome de vol Lippendal. Elle représente moins de 10% des tumeurs pancréatiques et sont dominées par l'insolinum, 50%. Le gastronome, le vipome, le glucagonome, la sumastionome.
606
Diagnostic clinique et biologique des tumeurs neurendocrines du pancréas.
En solinôme, **** ratio de un clinique triade de weipoles, hypoglycémie clinique, glycémie basse, correction des troubles par l'injection de glucose, la simultanéité des signes est fondamentale. Biologie d'osage de la glycémie, de l'ensolinémie et duptique C tests épreuves de jeunes hypersections d'insuline et de petites C qui n'est pas diminuée par les brefs de jeunes. L'insuline malin est peut être suspecté devant des taux très élevés d'insuline, gastrolinomes, syndrome de Zolinger ellingsan. L'hypertension de gasserine, responsable d'une direct chronique, dite volumogénique et ou d'ulcère de tractus, digestif supérieur, multiple et résistant aux doses habituelles d'i PP. Ils sont malins dans 60 pourcent des cas, on trouve une hypergationémie base à l'agent, une gastro dodena, le diarrhée chronique.
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Tumeur non fonctionnel Ne rendocrines du pancréas.
15% des tumeurs pancréatiques endocrines, elles, n'ont pas de traduction clinique en dehors d'un possible syndrome tumoral, découvert tortuitement souvent un stade d'avancé Le dosage dormant en effet systématiquement ainsi que de la chromoganine a Qui est le Marqueur commun des tumeurs lendocrates endocrines, du pancréas. 3 tumeurs représentent 95% des tumeurs nord-endocrines du pancréas, insolinum, gastronome, tumeur non fonctionnel.
608
3. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DES TUMEURS ENDOCRINES
L'imagerie a plusieurs r6les dans l'exploration d'une tumeur endocrine suspect6e devant des signes cliniques et les bilans biologiques :
. Localiser la tumeur (duod6num, t6te/corps/queue du pancr6as) . Rechercher des signes de malignit6 (m6tastases +++, envahissement ganglionnaire) . Explorer la r6s6cabilit6
. Rechercher d'autres tumeurs endocrines dans le cadre ou non d'une NEM
L'6chographie : tumeur bien limit6e, hypo6chogdne par rapport au parenchyme pancr6atique, hypervascularis6e au Doppler.
Le scanner : est un examen assez sensible pour le diagnostic de tumeurs endocrines. Elles sont hypervascularisees au temps art6riel ++. ll y a rarement une compression des voies biliaires ou pancr6atiques, sauf en cas de malignit6. ll 6tudie 6galement les rapports vasculaires avec la tumeur.
L'lRM : la majorit6 des tumeurs sont hypoTl , hyperT2. Elles se rehaussent aprds injection de gadolinium.L'6cho-endoscopie : elle a les m6mes caract6ristiques 6chographiques que lors d'une 6chographie abdominale standard. L'int6r6t de I'EE r6side dans sa meilleure sensibilit6 pour les tumeurs de petite taille, I'exploration du duod6num, des aires ganglionnaires. De plus, au cours de cet examen, une ponction peut Otre r6alis6e. Elle est principalement indiqu6e quand la l6sion d6couverte n'a pas d'expression clinique (tumeur non fonctionnelle) ou quand il existe une contre-indication op6ratoire.
lmagerie fonctionnelle (Octreoscan ) r6cepteurs d la somatostatine; ou DOTATOC PET). L'ensemble des tumeurs endocrines possdde des r6cepteurs d la somatostatine qui ont une sensibilit6 pour l'octr6otide. L'injection d'octr6otide marqu6 radioactivement, va permettre de visualiser les tumeurs riches en r6cepteurs comme les tumeurs endocrines pancr6atiques et notamment celles non r6v6l6es par les examens classiques. La sensibilit6 de cet examen varie selon la taille de la tumeur, l'existence d'une s6cr6tion hormonale et son type : insulinome (50%), gaskinome (80-90%), tumeur non fonctionnelle (70-80%). Elle sert 6galement pour le bilan d'extension (les m6tastases fixent 6galement) et le suivi aprds chirurgie d'ex6rdse.
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4. CRITERES DE MALIGNITE DES TNE DU PANCREAS
L'appr6ciation de la malignit6 n'est pas toujours facile m6me histologiquement. Elle se d6finit par la pr6sence de m6tastases ou d'envahissement ganglionnaire. Les m6tastases sont assez fr6quentes (30 a 60%). C'est le seul critdre formel de malignit6, les facteurs de risque habituellement retenus sont les suivants :
o Taille de la tumeur : une tumeur > 6 cm est associ6e dans 90% des cas d des m6tastases . S6cr6tion hormonale : les tumeurs non fonctionnelles sont de moins bon pronostic car diagnostiqu6es plus tardivement que celles avec une expression clinique. Pour les tumeurs fonctionnelles, le gastrinome est plus souvent m6tastatique (60%) que l'insulinome (5-10%).
. Critires histologiques : le grade de diff6rentiation (G1/G2lG3) d6pend du nombre de mitoses (index
mitotique) 6lev6 (> 2), taux de cellules avec l'expression de Ki-67 > 3%.
610
EPIDEMIOLOGIE En France, 3 millions de personnes consultent chaque ann6e un m6decin g6n6raliste pour un probldme de diarrh6e aigu6 (donn6es du r6seau Senflne//es).
5 a 10% d'entre elles sont < explor6es. 1% seulement sont adress6es d un sp6cialiste eVou hospitalis6es. Pic 6pid6mique en d6cembre-janvier + l6gdre augmentation d'incidence en 6t6. I lnfections virales +++
I lnfections bact6riennes ++ Comme on l'a d6jd dit = 1 million d'arr6ts de travail/an d'une dur6e m6diane de 3 jours.
611
2. DEFINITION ll existe plusieurs d6finitions qui d'ailleurs se ressemblent. Les dernidres recommandations US pr6cisent que la diarrh6e aigud est d6finie par une augmentation du nombre de selles non form6es, et ce depuis moins de 14 jours. Pour I'OMS, la diarrh6e aigud est d6finie par :
. L'6mission de plus de 2 selles molles i tiquides/24 heures (c'est-d-dire 3 ou plus) . De survenue aigud ou brutale
o Evoluant depuis moins de 14 jours Remarques : contrairement d la diarrhde chronique (plus de 4 semaines), le poids des se//es n'esf pas forc€ment pris en compte pour la d€finition d'une diarrhde aigu6. La diarrh6e persistante est d€finie par une diarrh6e durant entre 1 4 et 30 jours.
612
3. INTERROGATOIRE Essentiel pour I'orientation 6tiologique +++
MODE DE DEBUT DE LA DIARRHEE Brutal ou rapidement progressif.CARACTERISTIQUES CLINIQUES DE LA DIARRHEE
Nombre de selles/24 heures. Abondance et consistance des selles. Pr6sence de glaires, pus, sang eUou d6bris muqueux. Syndrome rectal : 6preintes, t6nesme, faux besoins.
SEJOUR RECENT A L'ETRANGER
Notamment dans un pays chaud et humide = pays tropical.
PRISES MEDICAMENTEUSES RECENTES
Au cours des 2 derniers mois.
DIARRHEES AIGUES
CONTEXTE GENERAL ET RESTE DU TABLEAU CLINIQUE
o Contexte 6pid6mique
. lngestion r6cente d'aliments i risque . Terrain :
r lnfection par le VIH ou immunod6pression m6dicamenteuse o Diabdte
o Valvulopathie . lnsuffisance cardiaque ou respiratoire, comorbidit6 majeure . Signes digestifs associ6s (qu'on appelle parfois syndrome ent6rique) : naus6es/vomissements,
douleurs abdominales
. Signes extradigestifs associ6s : cutan6o-muqueux, articulaires, oculaires . Signes g6n6raux : fidvre ou hypothermie, frissons, soif
613
EXAMEN CLINIQUE
A I'issu de l'interrogatoire, l'examen clinique doit 6tre complet (abdominal et extra-abdominal), rechercher en premier les grandes complications d'une diarrh6e aigu6 (d6shydratation, sepsis s6vdre/choc septique et colectasieiperforation). Les diarrh6es aiguds peuvent Otre divis6es en 3 profils syndromiques (les deux premiers profils sont parfois regroup6s en un seul et m6me profil dans certaines sources) :
. Syndrome ( gastro-ent6ritique > ) risque r6el de d6shydratation uniquement aux 6ges extr6mes de la
vie ou sur terrain d6bilit6
. Syndrome chol6riforme, ou diarrh6e hydro-6lectrolytique ) risque de d6shydratation +++ . Syndrome dysent6rique, ou diarrh6e invasive ) risque de colectasie/perforation et sepsis s6vdre
4.1 . DESHYDRATATION SEVERE, EXTRACELLU LAIRE ET/OU INTRA.CELLU LAIRE Les 6ges extr6mes de la vie (nourrisson ou personne 6g6e) sont particulidrement expos6s d cette complication de la diarrh6e aigud. Elle doit de toute fagon toujours 6tre recherch6e :
D6shydratation extracellulaire D6shydratation intracellulaire o Pefte de poids mod6r6e = i qusnlifisr, +++ r Perte de poids, g6ndralement minime,d . Soif quantifier tout de m6me . Contraction du secteur plasmatique ' . Soif +++
- Hypotension orthostatique (meilleur signe +++), ' s6cheresse des muqueuses - Veines jugulaires externes plates - Tachycardie orthostatique, puis permanente puis permanente . Signes neurologiques : - C6phal6es, confusion, troubles de conscience, hyperthermie . Contraction du secteur interstitiel :
- Pli cutan6 persistant (trds bon signe) - Accessoirement: peau sdche, yeux cern6s4.2. SEPSIS SEVERE OU CHOC SEPTIQUE Recherch6 sur les signes g6n6raux et les constantes :
. Hypotension
o Tachycardie . Dyspn6e/polypn6e . Oligo-anurie
. Signes p6riph6riques de choc = marbrures ++, augmentation du temps de recoloration cutan6e . Troublesdeconscience/vigilance
4.3. COLECTASIE OU PERFORATION COLECTASIE
. Dilatation aigud menaqante du c6lon = 6tat pr6-perforatif . Clinique - m6teorisme +++
. L'ASP ou au mieux un scanner permettent d'en faire le diagnostic . C6lon transverse de diamdtre > 8 cm ou cecum > 10 cm - colectasie ++
PERFORATION COLIQUE
. P6ritonite aigu6 bact6rienne par perforation . Clinique = d6fense g6n6ralis6e voire contracture
. Urgence chirurgicale (cf. question p6ritonite p. 655)
4.4. EXAMEN CLINIQUE GENERAL En dehors de ces situations urgentes, l'examen clinique comportera : . Un examen abdominal complet, sans oublier le toucher rectal, voire un examen proctologique (glaires ?
sang ?) en cas de suspicion de syndrome dysent6rique
. Un examen extradigestif : ad6nopathies, examen du t6gument et des muqueuses, articulations, auscultation
cardiaque...
. Une appr6ciation de l'6tat g6n6ral du patient
614
4.5. TROIS PROFILS SYNDROMIQUES A l'issue d'un interrogatoire et d'un examen clinique, on peut alors identifier 3 grands profils syndromiques de diarrh6e aigu6, qui constituent une aide majeure au diagnostic 6tiologique :
SYNDROME ( GASTRO-ENTERITIQUE > r Li6 g6n6ralement i une atteinte gastro-intestinale comme son nom !'indique (mais les sympt6mes gastriques passent g6n6ralement au second plan) = le virus d6truit la bordure en brosse entdrocytaire et emp6che l'absorption.
o Diarrh6e aigu6 peu s6vire, peu abondante, selles peu nombreuses. o Pas de glaire ni de pus, pas de sang ni de d6bris muqueux dans les selles. . Douleurs abdominales fr6quentes, en g6n6ral minimes.
. FiEvre possible, le plus souvent < 38,3"C. o Naus6es evou vomissements parfois.
o Association d d'autres signes de virose = syndrome pseudo-grippal +++ :
- Arthralgies/myalgies
- Signes d'infection des voies a6riennes sup6rieures (pharyngite, laryngite, otite...) - C6phal6e
- Eruption cutan6e 6ventuelle.. . ) Evolution spontan6ment favorable en 1 i 3 jours dans !a majorit6 des cas. Un contexte 6pid6mique est un argument suppl6mentaire pour le diagnostic.SYNDROME CHOLERIFORME ou DIARRHEE HYDRO-ELECTROLYTIQUE Traduit classiquement une atteinte du gr6le sur un mode toxique/toxinique = le germe se fixe d la surface de la cellule et va s6cr6ter une toxine qui d6clenche une stimulation de la s6cr6tion cellulaire + inhibition de l'absorption passive.
Diarrh6e profuse (= selles fr6quentes et abondantes), af6cale, dite < eau de riz >. Pas de glaire, pas de pus, pas de sang ni de d6bris muqueux dans les selles. Peu ou pas d'autre signe digestif ni extradigestif.
) Risque de d6shydratation aigu6 mortelle +++.
SYNDROME DYSENTERIQUE ou DIARRHEE INVASIVE Traduit classiquement une atteinte l6sionnelle du c6lon = le germe ou le parasite p6ndtre dans I'ent6rocyte et le d6truit.
Diarrh6e faite d'6missions fr6quentes mais peu abondantes/peu f6cales. Pr6sence caract6ristique de glaires, pus, sang eVou d6bris muqueux.
Association fr6quente d un syndrome rectal = 6preintes, t6nesme, faux-besoins. Douleurs abdomlnales fr6quentes, parfois intenses.
Fidvre fr6quente. ) Risque de sepsis eUou de colectasie ou perforation en I'absence de prise en charge adapt6e.
Remarque : la distinction c/assique diarrhde hydro-dlectrolytique/diarrh6e invasive ne correspond pas toujours d la rdalit6. En effet :
. Les diarrh6es dues a un germe invasif ne sont pas toujours assocl6es d un syndrome dysenterique complet o lnversement, un syndrome dysentdrique peut 6tre en rappott avec une bactdrie non invasive, mais
responsable de /dsions coliques vra ses toxines (ex. : Clostridioi'des difficile)
. Enfin, une diarrh5e peut 6tre de mdcanisme mixte
615
5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
] Oans Ia grande majorit6 des cas, il s'agit d'une gastro-ent6rite aigud virale et aucun examen
compl6mentaire n'est n6cessaire.
5.1. EXAMENS DE SELLES Les indications d'examen des selles ont fait l'objet de recommandations par la HAS en 2003. ll s'agit principalement du syndrome dysent6rique, d'une diarrh6e persistant plus de 3 jours, de la pr6sence de signes de gravit6, d'un terrain fragile, d'une TIAC ou d'un contexte 6pid6mique.
EXAMEN DIRECT Syst6matique dans toute coproculture ou examen parasitologique des selles (EPS) lnt6r6t principal = recherche de leucocytes eUou d'h6maties, dont la pr6sence traduit une il6ite eVou surtout une colite, c'est-d-dire une diarrh6e invasive ; cette information n'a pas d'int6r6t si le syndrome dysent6rique est d6ja 6vident cliniquement.
COPROCULTURE SUR MILIEUX SELECTIFS
Modalit6s: . Ensemencement de selles fraichement 6mises (moins de 2 heures) ou d d6faut de selles conserv6es d
4'C (max = 12 heures)
. 4 milieux s6lectifs syst6matiquement ensemenc6s en France, en I'absence de demande sp6cifique =
Sal monella, Shigella, Campylobacter, Yersini a enterocol itica
o Toute demande suppldmentaire doit 6tre sp6cifi6e au laboratoire, notamment E. coli O 157 :H7 et
Kebsiella oxytoca
o Doit 6tre r6p6t6e si n6gative et en cas de persistance de la diarrh6elndications : une(des) coproculture(s) doi(ven)t 6tre demand6e(s) dans tous les cas de diarrh6es aigu6s explor6es, c'est- d-dire :
o Tout syndrome dysent6rique . Toute diarrh6e > 3 jours
o Toute diarrh6e avec signes de gravit6 (d6shydratation s6vdre) ou terrain fragile o Toute < 6pid6mie > de diarrh6e aigud ou suspicion de toxi-infection alimentaire collective
RECHERCHE DES TOXINES A OU B DE CTOSIR'DrcTDES DIFFICILE 2 indications principales :
o Toute diarrh6e nosocomiale . Toute diarrh6e survenant au cours ou dans les 8 semaines suivant une antibioth6rapie ou une
chimioth6rapie
2 m6thodes :
. Techniques immuno-enzymatiques : rapides, assez sensibles et trds sp6cifiques ; d r6p6ter en cas de
n6gativit6
. Cytotoxicit6 du filtrat des selles : m6thode de r6f6rence, 48 e 72 heures Remarque:
Une coproculture positive a Clostridioi'des difficile avec une recherche de toxines n6gative n'est pas forcdment une colite pseudomembraneuse ( ) il faut demander au labo une 6tude du pouvoir toxinogdne de la souche).
EXAMEN PARASITOLOGIQUE DES SELLES
EPS standard = examen direct + 2 m6thodes de concentration. 4 indications principales :
. Diarrhee>Tjours . Diarrh6e > 3 jours malgr6 un traitement symptomatique . Diarrh6e au retour d'un voyage en pays tropical . Diarrh6e du sujet immunod6prime (VlH, transplant6...) Doit 6tre r6p6t6 en cas de n6gativit6 initiale.
La demande doit preciser la recherche de Cryptosporidium el de Microsporidium chez le sujet VIH avec des CD4 < 200/mm3.
616
5.2. AUTRES EXAMENS EXAMENS SANGUINS
H6mocultures si fiivre ou hypothermie. Frottis sanguin, voire goutte 6paisse en cas de retour d'un pays tropical et de suspicion de paludisme. NFS-plaquettes et CRP si syndrome infectieux.
lonogramme sanguin, ur6e, cr6atinine afin d'appr6cier l'6tat d'hydratation. Bilan h6patique complet dans les rares suspicions de typhoide.
Remarque : Les sdroiogles ont peu d'int1r1t en pratique courante.
EXAMEN D'IMAGERIE En cas de suspicion de colectasie (m6t6orisme) = radiographie d'ASP face couch6. En cas de d6fense abdominale = scanner abdominal :
o Confirme I'atteinte de la paroi colique eUou il6ale ff a# (: .: o Recherche un pneumop6ritoine c Recherche un 6panchement liquidien . Appr6cie l'6tendue des l6sions so
ZE necto-sigmoidoscopie, voire coloscopie totale avec il6oscopie. ! evec biopsies multiples pour envoi en microbiologie (= bact6riologie) et anatomopathologie. Z Z indications principales :
€l) o D'embl6e en cas de suspicion de diarrh6e invasive
. Secondairement en cas de diarrh6e persistante avec examens de selles n6gatifs
617
6. GAUSES DE DIARRHEE AIGUE
6.1. DIARRHEES AIGUES INFECTIEUSES 6.1.1. Syndrome gastro-ent6ritique = gastro-ent6rites aiguds virales A l'origine de la grande majorit6 des cas de diarrh6es aigu6s dans les pays industrialis6s. Elles peuvent survenir de fagon sporadique ou 6pid6mique.
Nombreux virus possiblement en cause : o Calcivirus (Norwalk et apparent6s) : GEA sporadiques de l'adulte +++ c Rotavirus: GEA essentiellement chez les nourrissons et les enfants en bas 6ge . Addnovirus type 40 et 4'l
o Astrovirus Contagiosit6 g6n6ralement 6lev6e. Transmission essentiellement interhumaine. D6lai d'incubation: 1 d 3 jours.
Clinique : cf. supra, dur6e moyenne des sympt6mes entre 2 et 5 jours selon le virus. NFS : lymphocytose 6vocatrice, non sp6cifique.
Possible d6tection d'antigdne viral dans les selles : test au latex (Rotavirus et Ad6novirus). Traitement symptomatique (cf. infra).
618
6.1.2. Syndrome chol6riforme ou diarrh6es aiguds hydro-6lectrolytiques 6.1.2.1. Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)
] D6finition : apparition d'au moins 2 cas group6s d'une symptomatologie similaire, en g6n6ral
digestive, dont on peut rapporter la cause i une m6me origine alimentaire = d6claration obligatoire aux autorit6s sanitaires
La principale 6tiologie de TIAC est repr6sent6e par les satmonelloses qui provoquent un syndrome dysent6rique. Les bact6ries responsables d'une TIAC avec syndrome chol6riforme sont les suivantes :
STAPHYLOCOQUES DORES (STAPHYLOCOCCUS AUREUSI Cause fr6quente de TIAC en cas de tableau chol6riforme.
Contamination des aliments (p6tisseries, glaces...) lors de la pr6paration/manipulation par un po(eur sain (rhinopharyng6) ou ayant une plaie infect6e (furoncle, panaris).
Ent6rotoxine thermostable produite au sein de I'aliment.
Seule la toxine est pathogine et responsable des sympt6mes, pas le staphylocoque, d'o0 l'inutilitd des antibiotiques.
Clinique:
. lncubation tris courte, 1 i 4 heures . Survenue brutale
. Vomisse6gn[5 +++ o Douleurs abdominales et diarrh6e mod6r6e . Temp6rature le plus souvent normale
Traitement symptomatique.
CLO STRIDI U M P ERF RINGENS Souvent en rapport avec un d6faut de conservation d'un aliment apris la cuisson = typiquement une viande en sauce pr6par6e, laiss6e refroidie et consomm6e ult6rieurement.
Bact6rie ana6robie sporul6e thermor6sistante. Clinique :
. lncubation plus longue, 8 a 16 heures o Diarrh6e et douleurs abdominales dominent o Fidvre et vomissements rares et mod6r6s
Evolution habituellement spontan6ment favorable en 24 heures, mais des formes s6vdres ndcrosantes ont 6t6 d6crites.
619
Tiac 2
6.1.2.2. Le chol6ra Secondaire d l'infection par Vibrio cholera. Rare en Occident et beaucoup plus fr6quent en Afrique ou en Asie (lnde ++;.
LE CHOLERA (yrBR O CHOLERIE) Pathogdne vla la s6cr6tion d'une toxine = la toxine chol6rique qui agit in situ au niveau des ent6rocytes. La forme la plus caract6ristique de diarrh6e aiguE hydro-6lectrolytique.
Diarrh6e aigu6 aqueuse, trCs abondante, af6cale, dite < eau de riz >. Peu ou pas de douleur abdominale, temp6rature normale.
D6shydratation constante et trds rapidement menagante ++++.
6.1.2.3. La < tourista > C'est la diarrh6e des voyageurs, elle est secondaire d I'infection par E. colient6rotoxinogene.
ESCH ERICH IA COLI ENTEROTOXI NOGENE Pathogdne vra la s6cr6tion de toxine(s), dont il existe 2 classes : thermostable (ST) ou thermolabile (LT). Diarrh6e aigu6 hydro-6lectrolytique mod6r6e : 2 i 4 selles liquides/jour.
Peu ou pas de signes g6n6raux. Spontan6ment r6gressive en 4 i 7 jours. Traitement symptomatique.
lnsister sur les mesures de pr6vention +++.
620
6.1.3. Syndrome dysent6rique = diarrh6es aigu6s invasives 6.1.3.1. Principales causes
QUAND
o
*
Y
CHIE
di @
cA I COLLE
*
Campylobacter jejuni Yersinioses Shigelloses Salmonelloses Escherichia coli6.1 .3.2. Campylobacter jejuni Contamination fr6quente i partir de nourriture : volaille, lait, eau du robinet La transmission interhumaine semble rare
Responsable d'une diarrh6e invasive, avec syndrome dysent6rique classique Une forme clinique d connaitre = la fausse invagination intestinale aigud chez le nouveau-n6 ou le nourrisson
Une complication poslinfectieuse trds rare (< 1/1 .000) d connaitre = la polyradiculon6vrite aigu6 ou syndrome de Guillain-Barr6, suryenant g6n6ralement 3 semaines aprds I'infection
Le diagnostic est pos6 par la coproculture
621
6.1 .3.3. Yersrnloses Deux s6rotypes sont d connaitre '. Yersinia enterocolitica et Yersinia pseudotuberculosis
Yersi n ia enterocolitica Responsable d'un syndrome dysent6rique < classique >.
Yers i n i a pseudo-tu bercu los is
. Douleur de la fosse iliaque droite f6brile, en rapport avec
une lymphad6nite m6sent6rique = tableau pseudoaPPendiculaire +++
. Penser d une TIAC d Yersinia devant une < 6pid6mie
d'appendicites >.
Les manifestations extradigestives sont assez fr6quentes ++ :
r Erythdme noueux
o Arthralgies ou arthrites p6riph6riques . Ost6ites
Le diagnostic est pos6 avec la s6rologie et surtout la coproculture
hr
6.1.3.4. Shige//oses 40 s6rotypes appartenant d 4 s6rogroupes : Shrge//a dysenteria, flexneri, boydii et sonnei. Transmission interhumaine, ou d partir d'eau contamin6e ou de nourriture pr6par6e.
DIARRHEES AIGUES
Aspect de colite correspondant en Coloscopie pour diarrh6e aigud invasive : microbiologie d une infection par Yersiniose.
Tableau clinique de s6v6rit6 variable, allant de la classique dysenterie bacillaire (= douleurs abdominales intenses, diarrh6e invasive majeure, fievre d 39-40'C) d une diarrh6e peu s6vdre, comme dans les diarrh6es estivales. Diagnostic d partir de la coproculture.
622
6. 1 .3.5. Sa/monel/oses On peut s6parer les salmonelloses en deux types d'affection :
SALMONELLES MINEURES OU NON TYPHIQUES Salmonella enteritidis et Salmonella typhi murium.
Responsables de la plupart des TIAC (75%). Contamination d partir de nourriture : viande, volaille, ceufs, produits laitiers... Contamination interhumaine trds rare.
Syndrome dysent6rique < classique >. Diagnostic d partir des coprocultures.
SALMONELLES TYPHIQUES ET PARATYPHTQUES = FIEVRE TYPHOTDE Salmonelles typhiques et paratyphiques, ou salmonelles majeures : Salmonella typhi et Salmonella paratyphi A,BetC
Responsables des fidvres typhoides et paratyphoides. Contamination interhumaine +++.
Tableau g6n6ralement s6vdre : cf. question p. 512. Diagnostic d partir des h6mocultures et des coprocultures.
Remarque ; un 6tat d'immunod1presslon, une drdpanocytose, une maladie ath6romateuse s1vdre ou la prdsence de matdriel proth6tique intravasculaire doivent particulidrement faire rechercher une salmonellose.
623
6. 1 .3.6. Escherichia coli Ld encore, sch6matiquement deux grands cadres nosologiques peuvent 6tre d6crits :
E. COLI ENTERO.INVASIF Transmission interhumaine ou d partir d'eau/de nourriture. Syndrome dysent6rique < classique >.
Diagnostic d partir des coprocultures.
E. COLI ENTERO.HEMORRAGIQU E Avec notamment le s6rotype O 157 : H7 et plus r6cemmenl O 104 :H4. Contamination par ingestion de viande de beuf crue ou peu cuite. Syndrome dysentdrique, avec diarrh6e h6morragique +++.
Diagnostic diff6rentiel possible = colite isch6mique. Complication rare = syndrome h6molytique et ur6mique (SHU) qui est une microangiopathie thrombotique associant an6mie, thrombop6nie, insuffisance r6nale aigud d'origine vasculaire et chez I'enfant des troubles neurologiques et purpura.
Diagnostic sur coproculture avec demande sp6cifique de recherche d'E. coli O 157 :H7, voire PCR dans les selles.
624
6.1,4, Diarrh6e aigu6 chez l'immunod6prim6 ll faut 6voquer, en plus des causes pr6c6demment d6crites : . Une protozoose : Cryptosporidium, Microsporidia, Cyclospora, lsospora . Une mycobact6rie atypique : Mycobacterium avium
. Une colite d cytom6galovirus (CMV)
625
6.1.5. Diarrh6e post-antibioth6rapie = 3 possibilit6s 6.1.5.1. Diarrh6e banale
DIARRHEE ( BANALE D La survenue d'une diarrh6e aigud au cours ou au d6cours d'une antibioth6rapie est un ph6nomine fr6quent g6n6ralement li6 d une alt6ration de l'6quilibre du microbiote (anciennement appele flore intestinale). ll s'agit alors d'une diarrh6e b6nigne, peu s6vdre, et qui cdde d I'arr6t du traitement.
Cet effet ind6sirable des antibiotiques est souvent qualifi6 i tort par les patients < d'allergie > ou d'intol6rance.
6.1 .5.2. Colite d Clostridioides difficile Elle est en rapport avec la prolif6ration de Clostridioitdes difficile, bacille Gram positif sporu16, ana6robie strict, qui devient pathogdne via la s6cr6tion de ses toxines A (ent6rotoxine) et B (cytotoxine). La colite pseudomembraneuse est la forme la plus s6vdre de colite d Clostridioides difficile.
CLINIQUE Tous les antibiotiques, sauf les aminosides injectables peuvent 6tre d l'origine d'une colite it Clostridioi'des difficile ; les c6phalosporines de 3e g6n6ration, la clindamycine et les quinolones sont les antibiotiques les plus d risque. Clinique = diarrh6e f6brile sous antibiotiques, ou persistant 48 heures apris I'arr6t de l'antibioth6rapie, ou apparaissant jusqu'i 2 mois apris l'arr6t du traitement antibiotique :
* c it . Classiquement, il s'agit d'un syndrome dysent6rique franc : diarrh6e glairo-sanglante, nombreuses emissions peu f6cales, douleurs abdominales, fidvre... !-,
# . En fait, la diarrh6e est souvent banale, ou en tout cas pas typiquement dysent6riforme... d
) O'oi la n6cessit6 d'6voquer !e diagnostic devant toute diarrh6e survenant au cours ou dans les 2 mois 9 suivant une antibioth6rapie +++.
i ttlais l'infection est contagieus e, via unvecteur humain ou une contamination environnementale, d'oir la possibilit6
=
560
de diarrh6e nosocomiale = 2e indication de recherche de la toxine.DIAGNOSTIC . Coprocultures en sp6cifiant sur la demande !a recherche des toxines A eUou B de Clostridioi'des difficile
(une seule toxine positive suffit)
r H6mocultures si fidvre o Recto-sigmoidoscopie (voire coloscopie totale si recto-sigmoidoscopie normale) pour :
- Recherche de fausses membranes = quosi pathognomoniques
- Biopsies pour envoi en anatomopathologie et en bact6riologie
Remaroues : l'exploration endoscopique (coloscopie ou recto-sigmoidoscopie) n'esf pas ndcessaire si une toxine a 6t6 identifi6e dans /es se//es. La pr6sence de Clostridioides difficile en coproculture avec une recherche de toxine ndgative ne conespond pas n6cessairement d une CPM. Ce germe est commensal, seu/es /es souches toxi nogd nes sont pathogdne s.
COMPLICATIONS La r6cidive i l'arr6t du traitement est fr6quente (15-30% des patients)
Colectasie : un m6t6orisme doit 6tre recherch6 cliniquement et un ASP (ou une TDM) doit 6tre demand6 en cas de doute.6.1 .5.2. Colite h6morragique post-antibioth6rapie La survenue d'une diarrh6e aigu6 h6morragique en cours de traitement antibiotique doit faire rechercher une infection d Kebsiella oxytoca.
626
6.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Deux grands cadres 6tiologiques doivent 6tre 6voqu6s, les diarrh6es m6dicamenteuses et une diarrh6e chronique d6butante.
DIARRHEE AIGUE MEDICAMENTEUSE J Une origine m6dicamenteuse doit 6tre 6voqu6e et recherch6e devant toute diarrh6e aigu6
ou chronique
De tris nombreux m6dicaments peuvent 6tre responsables d'une diarrh6e aigu6, qui apparait alors g6n6ralement dds les lres prises
La diarrh6e peut se chroniciser en cas de prise r6p6t6e du m6dicament. Tout m6dicament suspect doit 6tre interrompu si possible.
] Penser dans tous les cas d d6clarer euou consulter Ies centres de pharmacovigitance Principaux m6dicaments responsables de diarrh6e :
o Antibiotiques (cf. supra) . Antimitotiques(cf.questionChimioth6rapie) r Cardiovasculaires : antiplaquettaires, hypotenseurs, B-bloquants, lEC, quinidine, digitaline (rechercher un
surdosage +++)
r Rhumatologiques : AINS, colchicine (effet ind6sirable trds fr6quent) o Gastro-ent6rologiques : anti-acides avec sels de magn6sium, prostaglandines, olsalazine . Endocrinologiques : biguanides, statines.
DIARRHEE CHRONIQUE DEBUTANTE La possibilit6 d'une diarrh6e chronique d6butante, notamment une maladie inflammatoire chronique de I'intestin, doit €tre 6voqu6e devant une diarrh6e aigud avec une enqu6te 6tiologique n6gative. (cf. p. 131 )
627
7. TRAITEMENT
L'hospitalisation en urgence s'impose : o Dans les 3 situations cliniques pr6c6demment d6crites : d6shydratation s6vdre, sepsis s6vdre/choc
septique et colectasie/perforation
o En cas de terrain i risque : nouveau-n6, sujet trds 696, patient immunod6prim6, femme enceinte,
comorbidit6 majeure. . .
Sinon, et c'est la grande majorit6 des cas, le traitement peut 6tre envisag6 en ambulatoire, ou plus rarement se concevoir dans le cadre d'une hospitalisation, surtout en cas de diarrh6e invasive, afin d'effectuer les explorations diagnostiques dans des conditions plus ais6es et de d6buter un traitement ad6quat.
Dans tous les cas, le traitement d'une diarrh6e aigu6 s'articule autour de 3 axes essentiels :
. R6hydratation, reprise de l'alimentation
r Traitementsymptomatique . Eventuellementtraitementantibiotique
628
7.1. REHYDRATATION ET REPRISE DE L'AL!MENTATION R6hydratation orale, sauf :
. En cas de d6shydratation s6vdre r . En cas de troubles de la conscience/vigilance ] r6hydratation parent6rale +++ o En cas de vomissements incoercibles
"
t
Modalit6s: . Eau plate ou gazeuse, en association avec des aliments glucidiques, sal6s et sans r6sidus . Solution de r6hydratation orale, riche en glucose et en 6lectrolytes (exemple : solution OMS) o Globalement, le volume i compenser correspond d la perte de poids
R6gime sans r6sidu dans la grande majorit6 des cas ) le patient ne sera laiss6 d jeun qu'en cas :
. De sepsis s6vdre/choc septique
o De risque chirurgical d court terme o De vomissements incoercibles malg16 un traitement anti6m6tique associ6
Dans ces rares situations, la dur6e pr6visible du je0ne 6tant courte, il est inutile d'avoir recours d une nutrition parent6rale.
629
7,2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 7.2.1. Traitement de la diarrh6e
3 classes d'anti-diarrh6iques sont d connaitre :
LOPERAMTDE (TMODTUM@ ET GENERTQUES) D6riv6s des opiac6s.
Ne franchit pas la barridre h6mato-m6ning6e. Double action :
o Ralentisseur du transit op Contre-indiqu6 en cas de suspicion de diarrh6e invasive. o Anti-s6cr6toire fi eosologie:l iBg6lules/jour,dprendredepr6f6rence $a2}minutesavantlesrepas. xm
o] nNT-sEcRETorRES pER os (RAcEcADorRrL = TToRFAN@) 66 >' Oiminuent l'hypers6cr6tion intestinale. Inhibiteurs des enk6phalinases.
=n Non contre-indiqu6s en cas de diarrh6e invasive. er Posologie:1 a4gelules/jour(gelulesal00mg).TOPIQUES ADSORBANTS (TYPE DIOSMECTITE = SMECTA@) < Pansements digestifs >.
lnnocuit6, mais r6put6s moins efficaces que les 2 classes pr6c6dentes. Aucune contre-indication, mais d prendre d distance des autres m6dicaments (environ 2 heures). Posologie : 1 sachet matin, midi et soir, en dehors des repas.
Remarque : les probiotiques et pr4biotiques ne sont pas recommandds, sauf en cas de diarrhee post-antibiotique7 .2.2. T raitement des autres sympt6mes . Anti6m6tiques en cas de naus6es/vomissements o Antalgiques, en 6vitant les morphiniques et d6riv6s, susceptibles de favoriser une colectasie en cas de
diarrh6e invasive
r Antispasmodiques si douleurs abdominales . Antipyr6tiques en cas de fidvre mal tol6r6e
630
7.3. ANTIBIOTHERAPIE CU RATIVE . Une antibioth6rapie ne doit pas Ctre prescrite syst6matiquement devant une diarrh6e aigue. Dans la grande majorit6 des cas, elle s'avdre inutile puisque la cause est virale +++. Toutefois, 2 cas de figure peuvent se pr6senter justifiant la prescription d'une antibioth6rapie :
ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE < D'ATTENTE > En cas d'hospitalisation eUou de colite :
A d6buter aprds les pr6ldvements microbiologiques. Typiquement une quinolone + m6tronidazole en cas de colite ou de retour d'un voyage en pays tropical. Exemple : ciprofloxacine (Ciflox@) = 5OO mg x2ljour
t m6tronidazole (Flagyl@) = 500 mg x 3/jour
ANTIBIOTHERAPIE CIBLEE : En cas de documentation microbiologique :
. Salmonellose s6vire (typhoiUe +++).1
. yersiniose . Shigellos" I Quinolone pour une dur6e de 5 i 14 jours selon le germe l . E. coli (hors O 157 : H7l ,
. Campylobacter jejuni : macrolide (azithromycine 500 mg/jour pendant 5 jours) . Vibrio cholere: doxycycline, 300 mg, dose unique
. Clostridioidesdifficile:
- Arrdt si possible de I'antibiotique responsable - Hospitalisation non obligatoire. Si hospitalisation, isolement adapt6, laver les mains des soignants i
I'eau et au savon (solution hydro-alcoolique peu efficace)
- 1 re intention : Vancomycine 125 mg x 4/jour per os OU fidaxomicine-Dificlir@ (1 cp. 2/J) pdt 10 j. Sans
accds i ces 2 traitements : m6tronidazole (Flagyl@) : 500 mg x 3/jour pdt 10j.
- lnfection multi-r6cidivante (2e r6cidive soit 3e 6pisode) : transplantation de microbiote intestinale
(avis sp6cialis6 n6cessaire).
- La prescription de Saccharomyces boulardii(Ultralevure@) r6duit le risque de r6cidive - Facteurs de risque de forme grave : 5ge > 65 ans, hyperleucocytose > 15.000/mm3, Albumine
< 30 g/L et cr6atinine > 1,5 le niveau prd-infection.
- Facteurs de risque de r6cidive : dge > 65 ans, utilisation continue d'antibiotiques, comorbidit6 et ATCD
d'infection d Clostidioi'des difficile.
Pour la fiivre typho'ide : cf. Pour en savoir plus (p. 535)Enfin, il faut toujours penser :
. Aux mesures d'hygidne, primordiales pour pr6venir ou limiter l'extension des 6pid6mies : . D6sinfection des toilettes
o Lavage des mains o lsolement f6cal d l'h6pital . La d6claration obligatoire aux autorit6s sanitaires pour la typhoide, les TIAC et le chol6ra La pathologie parasitaire fait l'objet d'une question d part au programme des ECN ; nous vous invitons d vous y r6f6rer pour les d6tails (p. a86).
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