HGE Flashcards
Consequences d’une cholestase prolongee :
- Prurit, lié à un reflux des sels biliaires dans le milieu intérieur
- lctère avec anorexie et dénutrition.
- Baisse du TP en rapport avec une baisse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants.
- Ostéopénie par malabsorption de la vitamine D.
- Néphropathie tubulaire en cas d’hyperbilirubinémie prolongée
- La cholestase prolongée entraine une fibrose hépatique qui peut évoluer vers la cirrhose : on parle alors de cirrhose biliaire secondaire.
ELEMENTS DU BILAN HEPATIQUE GAMMA.GT
La gammaglutamyl-transpeptidase ou gamma-GT est une enzyme membranaire présente dans de nombreux organes ; le foie en contient la quantité la plus importante.
Normales : 10 - 50 Ul/L (varient selon les laboratoires).
TRANSAMINASES : ASAT ET ALAT
les transaminases, ou aminotransférases, sont :
- L’ASAT ou aspartate aminotransferase (anciennement SGOT ou glutamate oxalacétate transaminase)
- L’ALAT ou alanine aminotransférase (anciennement SGPT ou glutamate pyruvate transaminase).
- enzymes essentiellement intracellulaires qui participent au métabolisme des acides aminés.
- Leur activité en Ul/L varie selon les laboratoires = habituellement comprise entre 20 et 60 Ul/L.
- Les ASAT sont surtout présentes dans Ie myocarde et les muscles, Ie squelette et en moindre quantité, dans Ie foie, le rein et le pancréas.
* Une augmentation isolée des ASAT sans augmentation de I’ALAT, peut être d’origine musculaire.
- Les ALAT sont présentes dans le foie ++, le rein, le myocarde et les muscles squelettiques, les poumons.
BILIRUBINE
PHOSPHATASES ALCALINES
- Enzyme dont le rôle est I’hydrolyse des liaisons esters de l’acide phosphorique en milieu alcalin.
- Prèsente dans le foie, I’os, le placenta, les leucocytes, l’intestin.
- Augmentation physiologique pendant la grossesse (fraction placentaire) et la période de croissance chez l’enfant et l’adolescent (fraction osseuse).
Normales ‘.20 -75 Ul/L (varient selon les laboratoires).
BH complet
Dans la nomenclature des actes biologiques, le bilan hèpatique de base comprend : ASAT, ALAT et gamma-GT.
o Un bilan hèpatique complet comprend : ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines et bilirubine totale et conjuguèe, TP, albumine.
Cytolyse et cholestase
- sont très fr6quemment associ6es.
- Les hépatites cytolytiques s’accompagnent trés fr6quemment d’une cholestase, le plus souvent modérée.
- Lors des maladies cholestatiques, une cytolyse peu élevée est trés souvent observée. Enfin, la gamma-GT est augment6e dans presque toutes les pathologies hépatiques.
CAUSES DE CYTOLYSE CHRONIQUE < 1O N def
- cytolyse dont la dur6e est > 6 mois. fr (‘‘Attention l!!l Plusieurs causes peuvent coexister )
- Toutes les causes fréquentes doivent ếtre recherch6es
- Les valeurs des transaminases sont parfois fluctuantes.
- R6p6ter les dosages de transaminases. syst6matiquement
Etiologies fr6quentes ll y en a 5 :
*h6patite virale,
*m6dicaments,
*h6mochromatose,
*NASH - alcool.
cytolyse medicaments
- le plus souvent d’une cytolyse aigud (cf. infra), avec des valeurs de transaminases qui peuvent être supérieures ou inférieures a 10 N.
- Peuvent donner une cytolyse chronique si non arrétés.
cytolyse OH
Rappel : Consommation d’alcool au deld de laquelle il existe un risque d’h6patopathie alcoolique (selon l’OMS) :
. 20 g/jour chez la femme.
. 30 g/jour chez l’homme. . Au moins un jour d’abstinence
En janvier 2019 Sant6 publique France recommande de r6duire encore la consommation d’alcool sur les bases suivantes :
o Pas plus de 10 verres par semaine o Pas plus de 2 verres par jour
. Des jours sans alcool
L’alcool peut induire une st6atose voir une h6patite alcoolique aiguii, associ6e à une fibrose voire une cirrhose.
Sont évocateurs :
. Rapport ASAT/ALAT > 1 et augmentation de la gamma-GT +++
Autres manifestations de l’alcoolisme :
. Neuropathie p6riph6rique
. Cardiomyopathiedilat6e
* Hypertrophie parotidienne bilat6rale .
* Maladie de Dupuytren (= fibrose r6tractile de I’apon6vrose palmaire moyenne de la main) .
* Enc6phalopathie carentielle
* Pancr6atite chronique calcifiante
Signes biologiques associ6s : augmentation du VGM, 6l6vation du taux d’lgA, 6l6vation des triglyc6rides.
STEATO HEPATITE NON ALCOOLIQUE
- maladie h6patique dont le m6canisme physiopathologique essentiel est li6 d l’insulinor6sistance.
- observ6e chez les sujets ayant un syndrome m6tabolique, d6fini par l’association d’au moins trois critdres parmi les 5 suivants :
- Hypertriglyc6rid6mie > 1,7 mmol/L .
- HDL cholest6rol < 1 mmol/L chez l’homme, < 1,3 mmol/L chez la femme .
- Glyc6mie d jeun > 6,1 mmol/L ou diabdte trait6
- Ob6sit6 centrale (tour de taille > 102 cm chez I’homme, > 88 cm chezla femme)
- HTA > 135/85 mm Hg ou HTA trait6e
- Le diagnostic formel de Ia NASH est histologique. Chez ces patients, la biopsie h6patique montre des l6sions celles observ6es chez les patients alcooliques (st6atose, n6crose h6patocytaire, corps de Mallory, infiltrat d polynucl6aires neutrophiles) alors qu’ils n’ont pas de consommation excessive d’alcool. Une partie de ces patients va d6velopper une fibrose qui peut aboutir d la cirrhose et ses complications propres.
Les principaux arguments permettant de retenir la NASH comme cause de la cytolyse sont : . Absence de consommatlon excessive d’alcool, absence d’autre cause de cirrhose (notamment s6rologies
VHB et VHC n6gatives)
. Syndrome m6tabolique . Foie hyper6chogdne d l’6chographie
2.1.2. Etiologies plus rares SYNDROME DE BUDD CHIAR] D6finition : obstruction des gros troncs veineux sus-h6patiques. M6canisme : dilatation des sinusoides et necrose h6patocytaire d pr6dominance centrolobulaire et p6ricentrolobulaire, 6voluant vers la fibrose puis la cirrhose.
Causes :
. Compression extrinsdque (tumeur, kyste hydatique, abcds) . lnvasion n6oplasique de la lumiere des veines sus-hdpatiques (CHC Ie plus souvent, cancer du rein par
le biais d’un envahissement de la veine cave inf6rieure)
. Affections pro{hrombotiques +++ = thrombophilies, syndromes my6loprolif6ratifs
Clinique : ascite quasi constante.
Diagnostic : echographie-doppler des veines sus-h6patiques + scanner eUou IRM h6patique (avec angio-lRM = veino-lRM).FOIE CARDIAQUE Terrain : l6sions valvulaires tricuspides, p6ricardite constrictive.
Ascite riche en protides (cf. p. 505). Echographie : dilatation des veines sus-h6patiques et de la veine cave inf6rieure.
MALADIES GENERALES
. Maladie coeliaque . Dysthyroidie (surtout hyperthyroidie) . lnsuffisancesurrtinale
. Diabdte d6s6quilibre . Amylose h6patique
e lnfiltration tumorale hepatique (lymphome)
HEPATITE AUTOjMMUNE Les h6patites auto-immunes sont un groupe d’affections caract6ris6es par : o Des l6sions h6patocytaires n6crotico-inflammatoires inflammatoires sur la ponction biopsie h6patique qui
est indispensable pour confirmer le diagnostic.
o La pr6sence d’auto-anticorps particuliers o Une grande sensibilite au traitement par corticoides Terrain : . Femme, 2 pics de fr6quence : entre 10 et 30 ans et d la m6nopause
. Association i d’autres maladies auto-immunes (dysthyroidie, syndrome sec, polyarthrite…) Critdres
n6gatifs : pas d’alcool, pas d’h6patite virale.
Pr6sence d’une hyper-gammaglobulin6mie sur I’EPP, augmentation des lgG sur le dosage quantitatif des immunoglobulines.
Pr6sence d’auto-anticorps : o D’anticorps anti-noyaux (= FAN) et anti-muscle lisse de sp6cificit6 anti-actine ou SLA (specific liver
antigen) pour l’HAl de type 1
. D’anticorps anti-LKM1 (liver kidney microsome 7) ou anti cytosol h6patique pour I’HAI de type 2
Histologiques indispensables : n6crose h6patocytaire parcellaire et p6ri-portale, infiltrat inflammatoire lymphoplamocytaire.
MALADIE DE WILSON Maladie g6n6tique de transmission autosomique r6cessive qui entraine une accumulation excessive de cuivre dans l’organisme, en particulier dans le foie et le systime neryeux central.
M6canisme : d6faut d’excr6tion biliaire du cuivre. Normalement le cuivre alimentaire est absorb6 dans l’intestin et parvient au foie par la veine porte. De ld, il est excr6t6 en majorit6 dans la bile, une petite partie 6tant excr6t6e sous forme libre dans les urines et sous forme liee d la c6rul6oplasmine dans le plasma.
Terrain : homme jeune. lmportance des signes extra-h6patiques ++ :
r Manifestations neurologiques pr6c6dant parfois l’atteinte h6patique : syndrome extrapyramidal r Manifestations psychiatriques (d6lire)
Examen de la chambre ant6rieure i la lampe i fente +++ : anneau corn6en de Kayser-Fleischer C6rul6oplasmine effondr6e, cupr6mie diminu6e et cuprurie augment6e
Le dosage quantitatif du cuivre r6alis6 d partir d’une biopsie h6patique apporte un 6l6ment diagnostic pour des valeurs sup6rieures d 4 mmol/g de tissu sec.
MALADIES PARASITAIRES
Toxocarose (l a rv a m ig ran s).
Distomatose.
Echinococcose alv6olaire.
2.2. CAUSES DE CYTOLYSE AIGUE > 1() N 2.2.1. Causes fr6quentes
HEPATITE VIR,ALE AIGUE Cf. question < h6patite virale > p.341. Virus en cause: h6patites A, B, C, delta et E, EBV CMV, Herpes virus,VZY. NB : on peut observer une cytolyse > 10 N chez les patients ayant une hdpatite virale B chronique en cas de rdactivation virale B ou surinfection par le virus de I’h6patite Delta.
HEPATITE TOXIQUE
Amanite phalloide.
Solvants. Drogues : cocaine, ecstasy.
HEPATITE AUTOJMMUNE L’hepatite auto-immune est plus souvent diagnostiqu6e devant une cytolyse chronique, mais la maladie peut 6galement se manifester par une cytolyse aigu6 > 10 N.
MIGRATION LITHIASIQUE = CAUSE BILIAIRE Passage d’un calcul de la v6sicule biliaire dans la voie biliaire principale. Cytolyse rapidement r6gressive = syndrome de migration lithiasique biologique (mot-cl6) = diminution des transaminases de 50% en 48 heures.
Diagnostic :
. Pr6sence d’une lithiase v6siculaire d l’6chographie abdominale (= signe indirect) e Mise en 6vidence d’un calcul de la voie biliaire principale d l’Echographie (mais peu sensible) ou mieux, d
l’6cho- endoscopie bilio-pancr6atique ou en bili-lRM
. Souvent : diagnostic r6trospectif et putatif, le calcul 6tant dejd pass6 dans le duod6num quand l’6choendoscopie est effectu6e.
HEPATITE MEDICAMENTEUSE Les transaminases peuvent 6tre sup6rieures ou inf6rieures d 10 N. La gamma-GT est trds fr6quemment augment6e.
2 types d’h6patite m6dicamenteuse :
lmmuno-allergique :
. Sans relation avec la dose . Fr6quence des manifestations allergiques associ6es (urticaire, prurit, hypereosinophilie) o Risque de toxicit6 non modifi6 par les m6dicaments inducteurs enzymatiques . En cas de r6administration : rechute de l’h6patite plus grave, dans un d6lai plus rapide Toxique:
. Dose d6pendante o Pas de manifestation allergique associ6e . Toxicit6 h6patique du m6dicament augment6e par les inducteurs enzymatiques . En cas de r6administration : rechute dans le m6me d6lai et avec la m6me gravit6 M6dicaments responsables :
. Anti6pileptiques o Parac6tamol (h6patite toxique si dose ing6r6e > 15 g), AINS . Antibiotiques : amoxicilline, Augmentin@, sulfamides… r Antituberculeux(isoniazide, pyrazinamide)
. Antifongiques(k6toconazole) . Anesth6sique : halothane
Liste complEte sur le fichier < Hepatox > (accessible sur lnternet sur le site de I’AFEF, Association Frangaise de t’Etude du Foie).
Le diagnostic d’h6patite m6dicamenteuse repose sur des critdres d’imputabilit6 extrinsdque et intrinsdque :
o Toxicitd h6patique du m6dicament connue
o Caractdre 6vocateur du d6lai d’apparition de l’h6patite . Normalisation des transaminases d l’arr6t du m6dicament . Si r6introduction du m6dicament : r6apparition de la cytolyse o Caractdre 6vocateur de la symptomatologie
Absence d’autre cause de cytolyse.ISCHEMIE HEPATIQUE = FOIE DE CHOC Bas debit (etat de choc). Cytolyse pr6dominant sur I’ASAT.
Valeur du contexte clinique (etat de choc r6cent, patients de r6animation, insuffisance r6nale associ6e ++). Attention : une cytolyse par isch6mie hepatique peut 6tre observ6e aprds un 1pisode de bas ddbit pass6 inapergu, camme lors d’un trouble du rythme cardiaque paroxystique par exemple.
2.2.2. Causes plus rares Maladie de Wilson : plus souvent diagnostiqu6e devant une cytolyse chronique. Une cytolyse aigu6, avec transaminases > ‘10 N peut Otre observ6e lors de la redistribution du cuivre intra-h6patocytaire, notamment en cas d’arr6t brutal de la D-p6nicillamine (un classique mais c’est tellement rare…).
Association d une an6mie h6molytique. Syndrome de Budd-Chiari : responsable d’une cytolyse aigud avec transaminases > 10 N si obstruction simultan6e des 3 veines sus-h6patiques ou obstruction de la dernidre veine sus-h6patique encore perm6able. ll s’agit d’un syndrome de Budd-Chiari aigu.
lnfiltration maligne diffuse du foie : par une h6mopathie, un carcinome.
2.3. CAUSES DE CHOLESTASE Ce sont les m€mes que les causes d’ictdre d bilirubine conjugu6e (cf. p. 3).
2.4. CAUSES D’AUGMENTATION ISOLEE DE LA GAMMA.GT 2.4.1. Trois causes i connaitre
ALCOOL L’augmentation de la gamma-GT est due d I’induction enzymatique par I’alcool. Chez les patients alcooliques chroniques, la gamma-GT peut 6tre augment6e sans l6sion h6patique sous-jacente, c’est-d-dire sans st6atose ni h6patite alcoolique aigu6 ni cirrhose.
En revanche, la st6atose li6e d I’alcool peut entrainer une augmentation isol6e de la gamma-GT (cf. infra : < Maladie alcoolique du foie > p. a95).MEDICAMENTS Tous les m6dicaments inducteurs enzymatiques peuvent 6tre responsables d’une augmentation de la gammaGT.
M6dicaments responsables :
. Anti6pileptiques (carbamaz6pine, ph6nytoine, barbituriques) . Rifampicine
. Corticoides r Gris6ofulvine
r Certainsantir6troviraux(efavirenz, n6virapine) . Une plante : le millepertuis
STEATOSE Surcharge h6patocytaire en lipides (triglycerides le plus souvent), r6versible avec le traitement de la cause. Causes :
. Ob6sit6
. Alcool . Plus rarement : nutrition parent6rale, h6patite virale C, hypertriglyc6rid6mie, d6nutrition… Echographie h6patique : foie hyper-6chogdne. Echographie : dilatation des veines sus-h6patiques et de la veine cave inf6rieure.
2.4.2. Autres 6tiologies plus rares
. L6sion intra-h6patique : tumeur, parasrtose… . Cholestase d6butante : toutes les maladies responsables de cholestase peuvent au d6but se manifester
par une augmentation isol6e de la gamma-GT.
, Maladies g6n6rales : diabdte, pathologie thyroidienne.
- EN PRATIQUE : CONDUITE A TENIR DEVANT DES ANOMALIES DU BHC
] Evaluer la gravit6 et le degr6 d’urgence de la prise en charge :
. Toujours rechercher des signes de cirrhose
. Devant une cytolyse aigu6, rechercher une h6patite fulminante . Devant une cholestase extra-h6patique sur obstacle, rechercher une angiocholite
3.1. RECHERCHER UNE HEPATITE FULMINANTE C’est I’urgence m6dico-chirurgicale d rechercher en priorit6 devant une cytolyse aigu6.
DEFINITION Non sp6cifique d’une cause d’h6patite aigu6 en particulier, la d6finition de l’h6patite fulminante est valable pour toute h6patite aigu6 :
J D6finie par l’apparition d’une enc6phalopathie h6patique dans un d6lai inf6rieur i 2 semaines apris
l’apparition de I’ictire.
G6n6ralement associ6e d une baisse du taux de prothrombine (TP) < 50oh. Si I’enc6phalopathie survient plus de 2 semaines aprds le d6but de l’ictdre ) h6patite sub-fulminante. Lorsque le TP chute en dessous de 50 %, sans enc6phalopathie h6patique, au cours d’une h6patite aigu6, on parle d’h6patite aigu6 s6vire.
EVOLUTION L’h6patite fulminante 6volue vers une insuffisance h6patique terminale :
. Syndrome h6morragique secondaire d la baisse du TP et des facteurs ll, V, Vll et X, et d une CIVD . Enc6phalopathie h6patique avec coma.
Le d6cds survient dans plus de 50o/o des cas en l’absence de traitement (la mortalite augmente avec l’dge).TRAITEMENT Hospitalisation en unit6 de soins intensifs d proximit6 d’un centre de transplantation h6patique si hdpatite aigud avec baisse du TP < 50%. Le traitement de I’hepatite fulminante repose sur :
o Traitement symptomatique et arr6t de tout m6dicament h6patotoxique o Traitement 6tiologique si possible : corticoides, Trolovol-D-P6nicillamine pour une maladie de Wilson, NAcetyl- cyst6ine pour une intoxication au parac6tamol…
. La transplantation h6patique doit Otre discut6e chez tous ces patients en I’absence de r6ponse rapide au
traitement m6dical.
Attention : recherche d’une enc6phalopathie h6patique i l’examen clinique et surveillance du TP devant toute h6patite aigu6.
3.2. EXAMEN CLINIQUE ET ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
EXAMEN CLINIQUE lnterrogatoire :
o Histoire, chronologie des anomalies du bilan h6patique (r6cup6rer les bilans h6patiques ant6rieurs) . Consommation d’alcool actuelle et passee
. Prises m6dicamenteuses des 3 derniers mois, incluant les m6dicaments vendus sans ordonnance, la <
phytoth6rapie >
. Facteurs de risque d’h6patite virale . ATCD familiaux d’h6mochromatose
. ATCD personnels:dysthyroidie, cardiopathie, cancer, diabete, HTA Examen physique :
o Alt6ration de l’6tat g6n6ral o Fidvre
o Prurit, ictdre
Examen du foie : taille, consistance, sensibilit6 d la palpation.
ECHOGRAPHIE
Elle doit TOUJOURS 6tre r6alis6e, d la recherche :
. De signes 6chographiques de cirrhose (ct. p. a57) . De l6sion intra-h6patique (tumeur ++1
o Si cholestase, d’une dilatation des voies biliaires, d’une l6sion du pancr6as, d’une lithiase biliaire
D’une hyper-6chog6nicit6 du parenchyme h6patique 6voquant une st6atose.
L’ictdre est une coloration jaune des tissus - essentiellement la peau et les muqueuses - en rapport avec un d6p6t de bilirubine secondaire d une augmentation de la bilirubinemie. La valeur normale de la bilirubine plasmatique, qui est presque entidrement sous forme non conjugu6e, se situe habituellement entre 5 et 17 pmol/L.
3 Un subictEre apparait au-deli de 30 pmol/L de bilirubin6mie et correspond cliniquement i une coloration jaune des muqueuses, c’est-i-dire principalement des conjonctives. Un ictire franc apparait au-deli de 50 pmol/L de bilirubin6mie.
2.2. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ICTERE Un ictdre oeut 6tre d0 d 2 m6canismes essentiels I
Hdme EI Bilirubine nIon conjugu6e
. Une augmentation de la production de bilirubine d’origine h6matologique = h6molyse = ictdre d bilirubine
non conjugu6e.
. Un d6faut d’6limination de la bile : - Soit par un d6faut h6r6ditaire de conjugaison, comme dans le syndrome de Gilbert = ictdre d bilirubine
non conjugude,
- Soit par un reflux dans le milieu int6rieur de la bilirubine conjugu6e li6 d une diminution ou un arr6t de
la s6cr6tion biliaire = cholestase = ictdre d bilirubine conjugude,
- Soit exceptionnellement par un d6ficit de transport de la bilirubine par les h6patocytes dans la bile
(syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor) = ictdre d bilirubine conjugude.
Fait essentiel ; un ictEre d bilirubine mixte, c’est-d-dire portant d part grossidrement 6gale sur la bilirubine non
conjuguee et sur la bilirubine conjuguee, a la m6me valeur s6miologique qu’un ictEre i bilirubine conjugu6e (BNC). En pratique, l’immense majorit6 des ictEres ir bilirubine conjugu6e est due i une cholestase.
La bilirubine non conjugu6e n’est pas hydrosoluble et n’est donc pas 6limin6e dans les urines quelle que soit sa concentration s6rique. En revanche, elle est liposoluble, ce qui explique un passage h6mato-enc6phalique possible et le risque d’ictere nucl6aire (par infiltration des noyaux gris centraux) n6onatal en cas de bilirubin6mie > 250 pmol/L.
La bilirubine conjugu6e est hydrosoluble et est donc 6liminee dans les urines. N6anmoins, chez le sujet sain, son taux 6tant pratiquement nul, il n’y a quasiment pas de bilirubinurie.
Remarques; . < bilirubine directe > pour d6signer la bilirubine conjugu6e sont i abandonner. Les termes de < bilirubine indirecte > ou < libre > pour d6signer la bilirubine non conjugu6e et le terme de . Comme on l’a dit plus haut, en cas de cholestase, l’ictdre est d0 dr un reflux dans le milieu int6rieur de la bilirubine conjuguee normalement 6limin6e dans la bile. En revanche, le prurit est li6 a un reflux des acides biliaires.
. Vous le savez depuis la P2 mais on le r6petera tout de m6me :
lctdre i bilirubine non conjugu6e = non hydrosoluble => non 6limin6e dans les urines urines.claires selles n
lctire i bilirubine conjugu6e = hydrosoluble = 6limin6e dans les urines
Urines fonc6es, selles d6color6es
2.3. CONSEQUENCES DE LA CHOLESTASE La cholestase est l’ensemble des manifestations en rapport avec un arr6t ou une diminution de la s6cr6tion biliaire.
Une cholestase extra-h6patique est due d I’obstruction/compression de la voie biliaire principale. Une cholestase intra-h6patique peut 6tre due :
. Soit d une obstruction des voies biliaires intra-h6patiques (VBIH). . Soit d une destruction des canalicules biliaires, dans la cirrhose biliaire primitive. . Soit d une diminution ou un arr6t de la production de bile du fait d’un dysfonctionnement des h6patocytes.
Consr6quences d’une cholestase (qu’elle soit intra ou extra-h6patique) :
. Biologiques :
- El6vation des phosphatases alcalines, de la y-GT et de la 5’ nucl6otidase (trds rarement demand6e en
pratique).
- El6vation facultative de la bilirubine totale pr6dominant sur la bilirubine conjugu6e (on rappelle qu’il
existe des cholestases anict6riques, notamment certaines cholestases intra-h6patiques).
- Trds fr6quemment, une cytolyse est associ6e, parfois appel6e < cytolyse d’entrainement )), rarement
importante.
- Enfin, parfois, diminution du TP (mais avec facteur V normal) en cas de cholestase prolong6e en
rapport avec une malabsorption de vitamine K.
. Morphologiques:
- En cas de cholestase extra-h6patique, il existe g6n6ralement une dilatation des voies biliaires intra
et extra-h6patiques, sauf :
. En cas d’obstacle d6butant ou incomplet. . En cas de fibrose des voies biliaires, les emp6chant de se dilater, comme dans la cholangite
scl6rosante primitive.
- En cas de cholestase intra-h6patique, il n’y a pas de dilatation des voies biliaires, sauf dans de trds
rares cas d’obstruction des VBIH, of une dilatation localis6e de ces VBIH peut 6tre observ6e.
- ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
ICTERE
Ce sont des ictdres d urines claires, les selles sont normales. Les 2 causes principales chez I’adulte sont l’h6molyse et le syndrome de Gilbert.
3.1. HEMOLYSE
. Triade clinique = ictdre + pileur + spl6nom6galie. . Biologie : LDH, haptoglobine effondr6e, an6mie normo- ou macrocytaire r6g6n6rative (r6ticulocytes
6lev6s, voire pr6sence d’erythroblastes circulants).
. Causes: cf. question H6matologie. 3 Attention au pidge .’ en cas d’h{molyse intravasculaire importante, il peut y avoir une
h6moglobinurie qui rend les urines brunes.
3.2. SYNDROME DE GILBERT
. D6ficit partiel de glucuro-conjugaison de la bilirubine. . Transmissionautosomiquer6cessive.
. Pr6valence:. - 5o/o de la population . Clinique : normal en dehors de I’ictdre qui est mod6r6 et fluctuant, favoris6 notamment par le je0ne, les
infections, certains m6dicaments inducteurs enzymatiques et I’alcool.
. Biologie:6l6vation mod6r6e (< 60 pmol/L) de la BNC, Hb normale, bilan h6patique normal. o Traitement : aucun (ce n’est pas une maladie), rassurer le patient.
4.1. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DE 1RE INTENTION 4.1.1. Examen clinique
INTERROGATOIRE Ant6c6dents: m6dicaux (cancer, maladie du pancr6as, h6patopathie…), chirurgicaux (notion de transfusion ?), familiaux.
Prises m6dicamenteuses ? Habitus : consommation d’alcool ? Toxicomanie intraveineuse ? Rapports sexuels non prot6g6s ? Remarque : les diagnostics diffdrentiels de I’ictdre sont la carotdnodermie (prise excesslye de carotdne), les traitements par quinacrine (ddriv6 de la quinine) et l’exposition excessive aux ph6nols.
Profession m6dicale ou param6dicale ? Voyage en pays d’end6mie des h6patites virales ? Histoire de la maladie :
. Mode d’installation de l’ictEre :
- Un ictdre ( nu )), c’est-a-dire sans fidvre, ni douleur de type biliaire, mais 6ventuellement associ6 d une
AEG eVou un prurit est 6vocateur d’une cause tumorale.
- Un ictdre fluctuant, associ6 d des douleurs de type biliaire eUou de la fidvre est 6vocateur d’une
pathologie lithiasique.
- Un ictdre prec6d6 d’un syndrome grippal est 6vocateur d’une h6patite virale aigu6. . Siones associ6s : douleurs abdominales. AEG. 6ruption cutan6e. prurit…
EXAMEN CLINIQUE ll doit 6tre complet.
Poids, taille, temp6rature. lntensit6 de l’ictlre, prurit
Caract6ristiques du foie : consistance de la face ant6rieure, bord inf6rieur tranchant ? H6patom6galie ? Reflux h6pato-jugulaire ?Signes d’hypertension portale ? Signes d’insuffisance h6patocellulaire ? Masse abdominale ? Grosse v6sicule palpable ? Ad6nopathies p6riph6riques ?
4.1.2. Examens paracliniques BIOLOGIE
Num6ration-formule sanguine, sans oublier les r6ticulocytes. H6mostase: TP, FV TCA, fibrinogdne.
Bilan h5patique complet, c’est-ir-dire ASAT, ALAT, V-GT, Ph Alc, bilirubine totale, conjugu6e et non conjugu6e, albumine. lonogramme sanguin, ur6e, cr6atinine.cholestase, anomalie transaminases
Electrophorise des protides (EPP) et haptoglobine.
ECHOGRAPHIE ABDOM I NALE 1’” information attendue : dilatation des voies biliaires ? => oriente vers une cholestase extra-h6patique :
. Dilatation de la VBP (N < 7 mm) et des VBIH = obstacle bas situ6 (tumeur ++, lithiase…). . Dilatation des VBIH avec VBP fine = obstacle hilaire.
Remarque: des VB non dilatdes n’excluent pas une cholesfase extra-hdpatique : obstruction incompldte ou rdcente, pathologie fibrosante des yoies biliaires.
Autres informations : 6tudie la v6sicule biliaire, la morphologie du foie et du pancr6as, recherche des ad6nopathies hilaires eUou celio-m6sent6riques.
3 A l’issue de ce bilan clinico-biologique et morphologique de 1’“intention, on est g6n6ralement
fortement orient6 :
. Soit vers une cholestase extra-h6patique (voies biliaires dilat6es). . Soit vers une cholestase intra-h6patique (voies biliaires non dilat6es).
Les examens compl6mentaires de 2^d” intention d6pendent de cette orientation.
4.2. EXPLORATIONS DE 2E INTENTION 4.2.1.En cas de cholestase extra-h6patique
Les examens morphologiques d6pendent de la suspicion diagnostique :
CANCER DE LA TETE DU PANCREAS OU TUMEUR DE LA PARTIE BASSE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE ?
. Tomodensitom6trie +++ avant tout . IRM pancr6atobiliaire eUou Echo-endoscopie bilio-pancr6atique avec cytopoction. o +l Cholangio-pancr6atographie r6trograde endoscopique (CPRE) pour geste de drainage dans le mdme
temps.
TUMEUR DE LA REGION HILAIRE ?
o Tomodensitom6trie en 1”‘lieu.
do oE . Cholangio-lRM. . +/- CPRE pour geste de drainage par pose de prothdse biliaire. gm
I LTTH|ASE DE LA VOIE BtLtAtRE pRINCtpALE ? zfr o Echo-endoscopie bilio-pancr6atique.
2 o OU cholangio-lRM. aH OE o +/- CPRE pour sphinct6rotomie endoscopique et extraction de calcul si le diagnostic est confirm6 et qu’un traitement endoscopique est d6cid6.PANCREATITE CHRONIQUE ?
o Tomodensitom6trie pancr6atique sans et avec injection de produit de contraste avant tout +++. . IRM pancr6atique = meilleur examen mais souvent demand6 en seconde intention
. Trds rarement : Echo-endoscopie pancr6atique, trds sensible notamment pour d6tecter des anomalies d un stade p16coce ou pour envisager des traitements endoscopiques (drainage d’un pseudokyste obstructif, prothdse dans la voie biliaire).
4.2.2.En cas de cholestase intra-h6patique 4.2.2.1. Examens biologiques
56rologies virales :
. VHA (lgM VHA).
. VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc avec lgM anti-HBc). . VHC (Ac anti-VHC par technique ELISA +/- PCR du VHC en cas de positivit6). c +l- VHD, VHE (PCR sans et selles), EBV.
Ferritin6mie, coefficient de saturation de la transferrine : h6mochromatose ?
Auto-anticorps :
o Anticorps anti-noyaux (= facteurs anti-nucl6aires). . Anti-muscle lisse et Ac anti SLA..
. Anti-LKM1 (hepatite auto-immune de type 2 ?). . Anti-cytosolh6patique..
o Dosage pond6ral des lgG augment6 en cas d’h6patite auto immune
+l Recherche : o D’une cholangite biliaire primitive. Dosage pond6ral des lgM (qui est augment6), Anticorps anti
mitochondrie de type 2 (Ac anti GP210 et Anti SP100 si forte suspicion et anti mitochondrie negatifs). r D’une maladie de Wilson. ) c6rul6oplasmine, cuprurie, cupr6mie + examen ophtalmologique d la lampe
d fente a la recherche d’un anneau de Kayser-Fleischer).
. D’un d6ficit en o1-antitrypsine…
4.2.2.2. Ponction-biopsie h6patique Examen de dernidre intention, en cas de cholestase intra-h6patique inexpliqu6e d I’issue d’un bilan biologique exhaustif. (Cf. pour en savoir plus p. 453).
- ETIOLOGIES
5.1. CHOLESTASES EXTRA.HEPATIQUES 5.1.1. Trois causes malignes
5.1.1.1, Cancer de la t6te du pancr6as ll est trait6 en d6tail p. 295. Le sex-ratio (H/F) est de 211 . Le cancer survient le plus souvent chez des patients 6g6s entre 65 et 75 ans. Peu de facteurs de risque : tabagisme, pancr6atite chronique. La localisation c6phalique est la plus fr6quente (environ 3/4 des cas). Anatomopathologie : ad6nocarcinome canalaire dans plus de 90% des cas.
Sympt6mes inauguraux :
. Douleurs 6pigastriques, ictire progressif et continu. o Palpation d’une grosse v6sicule biliaire.
. Alt6ration de l’6tat g6n6ral o Plus rarement : st6atorrh6e, diabdte, syndrome occlusif, syndrome paran6oplasique (phl6bite..).2 examens-cl6s du bilan d’extension : Tomodensitom6trie (extension loco16gionale et m6tastatique). +/- Echo-endoscopie = 2 int6r6ts :
o Pr6cise un 6ventuel envahissement
vasculaire ainsi qu’une possible extension ganglionnaire dans les cas o0 une chirurgie d vis6e curative est envisag6e.
o Permet la r6alisation d’une
cytoponction d vis6e diagnostique.5.1 .1 .2. Cholangiocarcinome C’est un cancer primitif des voies biliaires, pouvant se d6velopper :
. A partir de l’6pith6lium des voies biliaires intra-h6patiques, il forme alors une ou plusieurs masses intrah6patiques.
. Et/ou extra-h6patiques, entrainant une obstruction des voies biliaires.Clinique : I’ictdre - par obstruction des voies biliaires - et l’alt6ration de l’etat g6n6ral dominent. Diagnostic :
. Echographie et tomodensitom6trie h5patiques : l6sion tumorale intra-h6patique ou dilatation des voies
biliaires en amont d’une st6nose biliaire.
. Cholangio-lRM : permet de voir la hauteur et la localisation pr6cise de la st6nose sur I’arbre biliaire. . CPRE: Permet de r6aliser des biopsies de la voie biliaire. Une cholangioscopie (Spyglass) peut maintenant 6tre r6alis6e et des biopsies endobiliaires plus distales peuvent Otre faites. De mettre en place une prothdse biliaire pour lever l’obstacle et faire r6gresser I’ictdre.5.1 .1.3. Ampullome vat6rien L’ampullome vat6rien est une tumeur si6geant sur la papille, dont l’origine peut 6tre biliaire, pancr6atique ou duod5nale.
Histologie:
r Ad6nome et en cas de d6g6n6rescence: ad6nocarcinome. Modes de r6v6lation :
. Souvent asymptomatique au d6but ++ = d6couverte fortuite lors d’une endoscopie pour une autre cause
d’un aspect anormal de la papille.
o lctdre par compression de la VBP, en faveur d’un ampullome d6gen6re. r H6morragie digestive ou an6mie ferriprive lorsque la tumeur ulcdre la paroi duod6nale. . Dans le cadre de la PAF : diagnostic lors de la surveillance endoscopique syst6matique du duod6num.
l’r
inject6e : l6sion d6velopp6e aux d6pens de la duod6nale. Ampullome vat6rien.
Examens compl6mentaires : . Examen endoscopique avec un duod6noscope (endoscope d vision lat6rale permettant de mieux
examiner la paroi duod6nale) et biopsies multiples +++.
r Echo-endoscopie : permet de visualiser un ampullome d d6veloppement endocanalaire.
5.1.2, Trois causes b6nignes 5.1.2.1. Lithiase de la voie biliaire principale 2 cas de figure possibles :
o V6sicule en place . Patientchol6cystectomis6 La lithiase de la VBP provient plus de 9 fois sur 10 d’une migration d’origine v6siculaire (sinon = formation de novo dans la VBP ou les VBIH). (Cf chapitre lihtiase bilaire p. 413)
Clinique = triade classique de I’angiocholite aigud lithiasique :
. Douleur de type biliaire.
. Fidvre et frissons.
. lctEre fluctuant. ) Rarement complite en fait = tout peut se voir +++. Biolooie ; hyperleucocytose d PNN et CRP t si sepsis, cytolyse et/ou cholestase, +l 6l6vation des enzymes panc16atiques.
Examens morphologiques ;
. Echographie abdominale en 1’“intention, souvent insuffisante. o +l- Echo-endoscopie OU cholangio-lRM.
c +l- CPRE si un traitement endoscopique est d6cid6 (sphinct6rotomie + extraction de calculs).
5.1 .2.2. Pancr6atite chronique La voie biliaire est g6n6ralement comprimee dans sa portion intra-pancr6atique. Plusieurs m6canismes sont volontiers associ6s :
. lnflammationpancr6atique, . Fibrosepancr6atique,
. Pseudo-kyste.
Clinique : souvent asymptomatique, ictdre - 1 fois sur 2. Morphologie (CPRE) : st6nose longue et progressive, ( en queue de radis >, souvent associ6e d une dilatation des voies biliaires sus-jacentes.3 2 complications A connaitre :
. Angiocholite aigu6
. H6patopathie secondaire d la cholestase chronique (cf. infra). 3 tl faut toujours 6liminer une cirrhose alcoolique +++
5.1 .2.3. Cholangite scl6rosante primitive r Maladie chronique, de cause inconnue, caract6ris6e par une inflammation et une fibrose des voies biliaires
(VBEH et des VBIH).
o Rare: incidence estim6e a 1/100.000. . Terrain : homme de 40 ans.
. Association fr6quente d une RCH (7SYo), rarement d une Maladie de Crohn (5%).
CLINIQUE o Souvent asymptomatique, diagnostiqu6e sur des anomalies des tests h6patiques. o Asth6nie, vagues douleurs de l’HCD, prurit.
o Plus tardivement = ictdre. . Rarement d l’occasion d’une complication (cf. infra).
Biologie:
. Cholestase anict6rique puis ict6rique, +l cytolyse. . Marqueurs immunologiques : FAN dans 50% des cas, pANCA dans 80% des cas.
lmagerie:
CPRE
o Historiquement I’examen de r6f6rence, mais n’est plus r6alis6 en 1’“intention d vis6e diagnostique. r Montre typiquement des st6noses multiples des voies biliaires alternant avec des dilatations focales. . Risque de complications de I’examen augment6 en cas de cholangite scl6rosante primitive.
CHOLANGIO-IRM
. A remplace la CPRE en 1’” intention, car trds performante et non invasive. . Des critdres pronostiques sont en cours de validation.5.1,3. Autres causes de cholestase extra-h6patique Les autres causes de cholestase extra-h6patique sont :
. Malignes : cancer de la v6sicule biliaire (cf. p. a56), compression de la VBP par des ad6nopathies
tumorales (lYmPhome +++;…
. B6nignes : chirurgie biliaire, compression de la VBP par des ad6nopathies tuberculeuses, parasitoses
h6patobiliaires (cf. p. 535), syndrome de Mirizzi (c’t. p. 421)…
5.2. CHOLESTASES INTRA.HEPATIQU ES On peut classer les dtiologies des cholestases intra-h6patiques selon le m6canisme :
. Dysfonction des h6patocytes.
. Destruction des canalicules biliaires. . Obstruction des canaux biliaires intra-h6patiques.
5.2.1. Dysfonctionnement des h6patocytes HEPATITES
. H6patites virales aiguds (cf. p. 431). . H6patite aigu6 m6dicamenteuse (cf. p. 397). . H6patite auto-immune (cf. p. 396).
. H6patite alcoolique aigu6 (cf. p. a97).
C!RRHOSE L’ictdre au cours d’une cirrhose traduit g6n6ralement une insuffisance hSpatocellulaire s6vdre (cf. le score de Child-Pugh, p.467).
ll existe cependant des facteurs aggravants :
. HYPer-h6molYse.
. lnsuffisance r6nale. . lnfection bact6rienne, prise m6dicamenteuse, thrombose portale. En l’absence de facteur retrouv6 = toujours penser d une h6patite alcoolique aigu6 s6vdre (d. p. a97) ou plus largement d une pouss6e de la maladie causale de la cirrhose.
AUTRES
. H6mochromatose g6n6tique (trds rare, essentiellement au stade de cirrhose). GR 3 U5 hH . . . . Cholestase post-op6ratoire b6nigne. Cholestase para-septique (se voit au cours des infections bact6riennes s6vdres). Maladie de Wilson. Foie cardiaque. fi Z. o Cholestase intra-h6patique gravidique et st6atose h6patique aigu6 gravidique.
c) E 5.2.2. Destruction des canaticules biliaires = Cholangite biliaire primitive B Maladie chronique du foie caract6ris6e par une inflammatlon des petites voies biliaires, cette inflammation est de
cause inconnue.Rare : incidence estim6e a 201100.000. Terrain : femme +++ (9 cas sur 10) de 50 ans, m6me si le diagnostic est fait de plus en plus pr6cocement
ICTERE
CLINIQUE
r Asth6nie et prurit sont les sympt6mes les plus fr6quents et le prurit est particulidrement invalidant. o Examen clinique souvent normal, h6patom6galie dans 2/3 des cas.
r Plus tardivement = ictdre. . Hypertension portale tardive.
r La cirrhose et ses complications (ascite, enc6phalopathie, carcinome h6patocellulaire…) sont rares et
tardives.
o Association possible i d’autres maladies auto-immunes.
3 critEres diagnostiques majeurs :
. Biochimique : 6l6vation des enzymes h6patiques (gamma-GT et Ph Alc +++, cytolyse mod6r6e). . S6rologique : augmentation des lgM et surtout pr6sence d’anticorps anti-mitochondries de type M2. . Histologique:
- 4 stades de s6v6rit6 croissante : seul le stade 1 est caract6ristique de la maladie : alt6ration de l’epith6lium des canalicules biliaires + infiltrat lympho-plasmocytaire t granulomes ; le stade 4 correspond d la cirrhose.
- Distribution h6t6rogdne des l6sions. Remarque : la PBH participe au diagnostic positif et au pronostic. Elle n’est pas n6cessaire lorsque la maladie est asymptomatique et ne compofte que des anomalies biologiques minimes.
5.2.3. Obstruction des canaux biliaires intra-h6patiques 3 possibilit6s :
1) Compression du confluent biliaire par une l6sion tumorale maligne, primitive ou secondaire. 2) Envahissement tumora! massif du parenchyme h6patique :
- Carcinome h6patocellulaire multifocal, cholangiocarcinome… - Foiemulti-m6tastatique.
3) lnfiltration h6patique par une h6mopathie maligne, une amylose, une sarcoidose, une tuberculose.
- HEPATITE AIGUE VIRALE : GENERALITES
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L’interrogatoire peut retrouver un facteur de risque de transmission virale survenu dans un d6lai compatible avec la p6riode d’incubation.
En r6alit6, dans la grande majorit6 des cas, l’h6patite aigu6 virale est asymptomatique. La complication la plus grave de l’h6patite aigud virale est l’h6patite fulminante, trds rare. Elle complique les formes ict6riques et doit 6tre recherch6e syst6matiquement = recherche de signes d’enc6phalopathie h6patique d l’examen clinique et dosage du taux de prothrombine.
1.1. CLINIQUE DE L’HEPATITE AIGUE 1.1.1, Forme ict6rique
On distingue deux phases successives : PHASE PRE.ICTERIQUE
. Dur6e:5d15jours . Asth6nie,anorexie,amaigrissement o Fidvre et syndrome grippal
. Signes digestifs : douleurs abdominales diffuses ou de I’hypochondre droit, naus6es o Arthralgies
. Urticaire En gros = syndrome pseudo-grippal +/- 6ruption cutan6e urticarienne.
PHASE ICTERIQUE
o lnstallation progressive en 4 d 8 jours . Dur6e:2d6semaines
o lctdre cutan6o-muqueux d’intensit6 variable, avec urines fonc6es et selles d6color6es ou normales . Prurit non syst6matique
. Possible douleur de I’hypochondre droit et h6patom6galie d la palpation . L’ictdre et l’asth6nie disparaissent progressivement.1.1.2. Autres formes cliniques
FORME ANICTERIQUE Les signes cliniques de la phase pre-icterique sont pr6sents, mais il n’y a pas d’ictdre.
FORME CHOLESTATIQUE Formes caract6ris6es par un ictdre intense avec prurit. ll existe 6galement une cholestase biologique importante.
HEPATITES VIRALES
MANIFESTATIONS EXTRA.HEPATIQUES Les manifestations extra h6patiques suivantes peuvent - rarement - 6tre observ6es au cours des h6patites aiguds virales :
. Polyradiculon6vriteou multin6vrite . An6mie h6molytique auto-immune o P6ricardite, 6panchementpleural . Glom6rulopathie
FORMES PROLONGEES ll s’agit de formes cliniques au cours desquelles l’ictere se prolonge au-deld de 6 semaines, voire rechute aprds avoir 169ress6. La gu6rison est quand mdme observ6e.
1.1.3. H6patite fulminante ou h6patite aigud grave C’est la complication la plus grave de I’h6patite aigud virale. On parle d’h6patite fulminante lorsque le foie sous-jacent est sain. Sur foie de cirrhose, on parle d’insuffisance h6patique aigu6 s6vdre ou grave. Attention : l’h6patite fulminante est une complication possible de toute h6patite aigu6, virale ou non. Elle peut survenir d tout moment dans l’6volution d’une h6patite virale aigud d’allure banale.
INCIDENCE
Elle est rare :
. H6patite A: 0,1o/o des cas o H6patite B : 1% des cas
. H6patite E : h6patite fulminante chez la femme enceinte uniquement . Pas d’h6patite fulminante en cas d’h6patite C aigudDEFINITION
Non sp6cifique de l’h6patite aigud virale, la d6finition de I’h6patite fulminante est valable pour toute h6patite aigu6. D6finie par I’apparition d’une enc6phalopathie h6patique dans un d6lai inf6rieur d 2 semaines apris l’apparition de l’ictire.
associ6e d une baisse du taux de prothrombine (TP) < 50o/o.
Quand l’enc6phalopathie survient plus de 2 semaines aprds le d6but de I’ictdre, on parle d’h6patite sub-fulminante. Lorsque le TP chute en dessous de 50%, sans enc6phalopathie h6patique, au cours d’une h6patite aigu6, on parle d’h6patite aigud s6vdre.
FACTEURS FAVORISANTS
. Sujet 696
. Alcool r M6dicaments h6patotoxiques (parac6tamol, AlNS…) . Prise de drogues (cocaine, amph6tamines)
. Co-infection B et Delta . lmmunod6pression
BILAN DE PREMIERE INTENTION EN URGENCE DEVANT UNE HEPATITE AIGUE SEVERE
. IgM VHA
. Ag HbS, lgM anti-HbC o Parac6tamol6mie
. Recherche urinaire de cocaine et amph6tamine r Echographiecardiaque
. Echo-dopplerhdpatiqueBILAN DE SECONDE INTENTION EN URGENCE DEVANT UNE HEPATITE AIGUE SEVERE r Dosage pond6ral des immunoglobulines et anticorps anti{issus
. lgM et PCR VHE (sang et selles) . Cuivre sanguin et urinaire
EVOLUTION L’h6patite fulminante 6volue vers une insuffisance h6patique terminale : . Syndrome h6morragique secondaire d la baisse du TP et des facteurs ll, V, Vll et X et d une CIVD . Enc6phalopathie h6patique avec coma.
Le d6cds survient dans plus de 50% des cas en l’absence de traitement (la mortalit6 augmente avec l’6ge), tous virus confondus.
TRAITEMENT . Hospitalisation en Unit6 de Soins lntensifs d proximit6 d’un centre de transplantation h6patique si h6patite
aiguri virale avec baisse du TP < 50%
o . Traitement par N-Acetylcyst6ine recommand6 surtout si prise de parac6tamol associ6e (souvent lors du t- H syndrome pseudo-grippal)
fr . Aciclovir lV (8 mg/kg/8 h) si fidvre > 40’C car suspicion d’h6patite herp6tique zfi o! S . . Contre-indication de tous les m6dicaments h6patotoxiques : parac6tamol, benzodiazlpines et autres psychotropes. Le traitement de I’h6patite fulminante est la transplantation h6patique en urgence. 2 Attention : recherche d’une encdphalopathie hdpatique d I’examen clinique et surveillance du TP devant toute ? nepatite aigud virale
aG)
Rappel : le plus souvent, I’h6patite aigud est asymptomatique +++
1.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEVANT UNE HEPATITE AIGUE 1.2.1. Biologie et s6rologies
BIOLOG!E Bilan h6patique complet. Cytolyse > 10 N pr6dominant sur les ALAT. Cholestase avec augmentation des phosphatases alcalines et de la gamma GT. Dans les formes avec ictdre : augmentation de la bilirubine conjugu6e.
Surveiller le TP ++ et le facteur V en cas de baisse du TP. NFS-plaquettes : an6mie parfois.
Cr6atinine et ionogramme plasmatiques (insuffisance r6nale = critdre de gravit6).
SEROLOGIE V!RALE Le diagnostic d’h6patite aigu6 virale repose sur la s6rologie virale +++ :
. H6patite A : anticorps anti-VHA de type lgM
. H6patite B : antigdne HBs et anticorps anti-HBc de type lgM . H6patite Delta : anticorps anti-Delta positifs chez un sujet porteur de I’Ag HBs . H6patite E : anticorps anti-VHE
o H6patite C : l’h6patite C aigud est dans l’immense majorit6 des cas asymptomatique et donc non diagnostiqu6e. Au cours de l’h6patite C aigu6 (par exemple aprds accident d’exposition au sang d’un sujet VHC +), le diagnostic est port6 devant l’apparition d’anticorps anti-VHC
1 .2.2. Examens morpholog iq ues ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
G6n6ralement demandde devant les anomalies du bilan h6patique, avec ictdre. Devant un ictdre, 6limine un obstacle sur les voies biliaires (absence de dilatation des voies biliaires). Retrouve souvent des ad6nopathies du p6dicule h6patique, qui sont inflammatoires.
PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE lnutile pour le diagnostic d’h6patite aigud virale qui est s6rologique. Si elle 6tait pratiqu6e, elle retrouverait des l6sions h6patocytaires et un infiltrat inflammatoire par des lymphocytes et des plasmocytes.
- HEPATITE AIGUE VIRALE : DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Devant un ictdre (cf. QS < Orientation diagnostique devant un ictdre >, p.437): o lctdre d bilirubine non conjugu6e (h6molyse ou syndrome de Gilbert) . lctdre d’origine extra-h6patique : obstacle sur les voies biliaires
. H6patite aigud non virale : h6patite alcoolique aigud, h6patite m6dicamenteuse… Devant une cytolyse > 10 N (cf. QS < Anomalies du bilan h6patique >, p. 393) :
‘ H6patite aigu6 non virale : m6dicamenteuse, auto-immune, 6tat de choc, d6faillance cardiaque… o Migrationlithiasique.
I Le diagnostic d’h6patite aigu6 virale repose sur la s6rologie virale.
- HEPATITE VIRALE A 3.,I. VIROLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE VIROLOG!E
Virus i ARN, sans enveloppe, de la famille des Picornavirus Contamination par ingestion d’eau ou d’aliments souill6s par les matidres f6cales = contamination oro-f6cale lncubation : 2 d 6 semaines
Vir6mie trds brdve (2 d 5 jours), avant le d6but des signes cliniques, avec 6limination du virus dans les selles Pas de transmission par les s6cr6tions, risque de transmission parent6rale infime car la vir6mie est tres brdve (< 1 semaine)Apparition des anlicorps de type lgM anti-VHA dds le d6but de l’ictdre, persistance pendant 3 mois : ils signent l’infection r6cente
Apparition des lgG anti-VHA plus tardivement (aprds 3 mois en moyenne), signant la gu6rison et l’immunisation (anticorps neutralisants)
Pas de passage i la chronicit6 +++.
EPIDEMIOLOGIE Pr6valence 6lev6e dans les pays i faible niveau d’hygiine (Afrique, Asie), la contamination a lieu dans l’enfance et la quasi-totalit6 de la population est immunis6e d l’6ge adulte (pr6valence des anticorps anti-VHA : 80 d 100%) Pays i niveau d’hygiCne 6lev6 : contamination plus tardive (adolescence, 6ge adulte), lors de voyage en zone d’end6mie, plus frdquent chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.
Pr6valence des anticorps anti-VHA chez I’adulte en France : environ 10%
3.2. CLINIQUE CL!NIQUE
Infection !e plus souvent asymptomatique (80%) Formes symptomatiques plus souvent observ6es chez I’adulte Phase pr6-ict6rique, puis ict6rique classique (cf. supra)
Rarement : forme prolong6e (ictdre > 6 semaines), ou avec rechutes pendant 3 i 4 mois aprds le d6but de l’ictdre, mais 100% de gu6rison
DIAGNOSTIC Le diagnostic de !’htipatite virale A est s6rologique : recherche d’anticorps de type lgM anti-VHA. La recherche des anticorps de type lgG anti-VHA n’a aucun int6r6t pour le diagnostic d’h6patite virale aigu6 due au virus de l’hepatite A.
EVOLUTION H6patite fulminante dans 0,1% des cas, grave ++:risque de d6cds = 5Oo/o en l’absence de transplantation h6patique.
Gu6rison en 3 mois en moyenne (rares rechutes, cf. supra). Jamais de passage d la chronicit6.
3.3. TRAITEMENT ET PREVENTION DE L’HEPATITE A TRAITEMENT
Pas de traitement sp6cifique. Repos conseil16.
Arr6t de I’alcool et des m6dicaments h6patotoxiques ++. Surveillance clinique (enc6phalopathie h6patique) et du TP pour d6pister une h6patite aigu6 s6vdre eVou fulminante.
lsolement en chambre seule si hospitalis6 pour 6viter la contamination Mesures d’hygidne pour 6viter la contamination a I’entourage si ambulatoire Maladie d d6claration obligatoire a I’ARSPREVENT!ON Mesures d’hygidne dans les pays en voie de d6veloppement +++. Vaccination par virus inactiv6 (ex. : Havrix@, une injection intramusculaire, rappel ir 1 an). lndiqu6 avant s6jour en zone d’end6mie.
NB : certains auteurs recommandent la vaccination des patients afteints d’h6patites virales chroniques B ef C.
. HEPATITE VIRALE B
4.1. VtROLOGtE Virus d ADN, de la famille des Hepadnavirus.
CONSTITUTION DU VIRUS o Le virion, g6nome viral constitu6 d’ADN partiellement double brin o Entour6 par une capside form6e d’une protdine : l’antigdne HBc
HEPATITES VIRALES
. La capside est elle-m€me entour6e par une enveloppe portant le d6terminant antig6nique HBs (Ag HBs) . L’ensemble virion-capside-enveloppe est appel6 particule de Dane
. Le gdne codant pour l’Ag ;1gs = gdne pre-C/C, code 6galement pour une prot6ine, l’antigdne HBe, qui est
une forme soluble de l’Ag HBc
I ATTENTTON:
L’Ag HBe est cod6 par la r6gion pr6-C du gdne C du g6nome viral. Cette r6gion peut 6tre mut6e : il ne peut alors pas y avoir de synthdse de I’Ag HBe, mais la r6plication virale reste possible.
Dans le s6rum, I’Ag HBe n’est pas retrouv6, mais il existe un Ac anti-HBe. L’Ag HBe n’est pas alors le t6moin de la r6plication virale : il faut se baser uniquement sur la d6tection de I’ADN du virus par PCR. Ces virus sont appel6s mutants pr6-C et sont en cause chez 10 e 40% des patients environ.
4.2. EPIDEMIOLOGIE PREVALENCE
Elev6e ++ dans les pays en voie de d6veloppement (Afrique et Asie du Sud Est) : 10% de la population est porteuse de I’Ag HBs.: 250 Millions de personnes dans le monde. L’h6patite B est responsable de 650.000 d6cds chaque ann6e dans le monde.
En France, la pr6valence du portage de l’Ag HBs est < 1%.
MODES DE TRANSMISSION
. Parent6rale :
- Transfusion de produits sanguins ou de produits d6riv6s du sang - Toxicomanieintraveineuse
- Transmission accidentelle (accident d’exposition au sang chez le personnel soignant) . Sexuelle :
- Rapports sexuels non prot6g6s avec un sujet infect6 par le VHB - Toujours rechercher les autres MST chez un patient ayant une h6patite B (VlH ++) !! o Materno-fetale:
- Au moment de I’accouchement - Taux 6lev6 de passage d la chronicit6 (80%) . lntrafamilia! (contact 6troit, salive) :
- Le risque de transmission par la salive est tris faible. Pour qu’il infecte une autre personne, il faut
que la salive soit en contact avec une coupure ou une l6sion cutan6e.
En France : d6pistage syst6matique de l’Ag HBs au 6e mois de grossesse (cf. infra : < VHB et grossesse >).
4.3. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’HEPATITE B 4.3.1. H6patlte B aigu6
Aprds la contamination, la dur6e de l’incubation est de 6 i 12 semaines. La vir6mie devient positive environ 15 jours aprds la contamination, le virus est present dans les s6cr6tions, mais pas dans les selles.
L’Ag HBs et les anticorps anti-HBc type lgM sont pr6sents dans le s6rum 3 semaines avant I’apparition de I’ictdre. C’est la pr6sence d’!gM anti-HBc qui d6finit l’h6patite virale B aigu6.
Dans la majorit6 des cas, on observe une gu6rison sans passage d la chronicitd : la vir6mie disparait en 2-3 mois, l’Ag HBs disparait en 6 mois maximum et l’anticorps anti-HBs apparait : il signe la gu6rison.L’lgM anti-HBc disparait au bout de 3 mois et l’anticorps anti-HBc de type lgG apparait. 3 I-a persistance de I’Ag HBs au-deld de 6 mois d6finit !e passage ir une h6patite virale B chronique. Dans ce cas, l’Ac anti-HBs n’apparait pas et I’lgM anti-HBc disparait quand m6me, avec apparition d’lgG anti-HBc.
% PORTAGE CHRONIQUE DE L’AG HBS APRES HEPATITE B AIGUE Adulte immunocomp6tent : 10%.
Nourrissons (contamination materno-fcetale) : 90%. Sujet VIH positif :20 it 40%.
4.3.2. H6patite B chronique C D6finie par le portage de I’Ag HBs > 6 mois.PHASE 1 : INFECTION CHRONIQUE Ag Hbe + (ancienne phase d’immunotol6rance) Dur6e : quelques mois d quelques ann6es.
Forte multiplication virale, avec taux d’Ag HBs et ADN viral B > 10.000.000 UUL. Pendant cette phase, la multiplication virale n’induit pas ou peu de r6ponse immunitaire (phase d’immunotol6rance) et donc pas de l6sions du parenchyme h6patique ; les ALAT sont normales ou peu 6lev6es.
Pendant cette phase : contagiosit6 6lev6e +++.
PHASE 2 : HEPATITE CHRONIQUE Ag Hbe + (ancienne phase d’immuno-6limination) Les transaminases sont 6lev6es
Pendant cette phase, la charge virale B (ADN viral B quantifi6 par PCR) va diminuer : 10.000 a 10.000.000 Ul/L. Le taux d’Ag HbS est 6lev6 ou interm6diaire.
Pendant cette phase se constituent des l6sions h6patiques avec inflammation et fibrose.
PHASE 3 : INFECTION CHRONIQUE AgHBe - (ancien portage inactif)
Quantification de I’ADN viral B par PCR n6gatif, ou faiblement positif < 2.000 Ul/mL (chez certains patients la charge virale peut fluctuer entre 2.000 et 20.000 Ul/L)
Taux d’AgHbS bas ALAT normales
La biopsie h6patique ne montre plus de l6sion d’activit6, mais peut montrer une fibrose, voire une cirrhose qui se sont constitu6es auparavant.
4 6v6nements peuvent survenir pendant cette phase :
S6roconversion HBs spontan6e (1-3% par an) : disparition de I’Ag HBs et apparition de l’anticorps antiHBs, signant la gu6rison.
R6activation virale B avec reprise de la r6plication virale et aggravation des l6sions h6patiques. Favoris6e par les traitements immunosuppresseurs : corticoides, chimioth6rapie, traitements immunosuppresseurs. Carcinome h6patocellulaire, m6me en l’absence de cirrhose sous-jacente (le g6nome du virus B s’insdre dans I’ADN des h6patocytes et peut induire des mutations oncogdnes).
Si cirrhose : complications propres de la cirrhose.
a
a
PHASE 4 : HEPATITE CHRONIQUE AgHbe . Les transaminases sont 6lev6es
. Pendant cette phase, la charge virale B (ADN viral B quantifi6 par PCR) va diminuer mais rester >
2.000 Ul/L. Le taux d’Ag HbS interm6diaire.
r Pendant cette phase se constituent des l6sions h6patiques avec inflammation et fibrose.PHASE 5 : Ag HBs NEGATIF OU HEPATITE B OCCULTE o Cette phase est caract6ris6e par une absence d’Ag HBs avec ou sans anticorps anti-HBs associ6e d la
pr6sence d’anti- corps anti-HBc. Cette phase est 6galement connue sous le nom d’h6patite B occulte. L’absence de d6tection d’Ag HBs peut Ctre la cons6quence de la faible sensibilite des trousses diagnostiques utilis6es pour la d6tection de ce marqueur (rare). Les patients ont g6n6ralement une activit6 s6rique des ALAT inf6rieure d la LSN et un niveau de r6plication virale faible ou nul.
3 En cas d’infection chronique : risque d’6volution vers la cirrhose (20 a 30% par an), avec
risque de d6veloppement d’un carcinome h6patocellulaire (incidence 3% par an)
I Attention !! : ir toutes les phases de I’histoire naturelle de l’h6patite B, il peut y avoir une
surinfection par !e virus de l’h6patite Delta, d rechercher + +
4.4. CLINIQUE DE L’HEPATITE B HEPATITE B AIGUE
Le plus souvent asymptomatique Recherche de facteur de risque 2r I’interrogatoire ++ (rapport sexuel non prot6g6 avec un sujet infect6 par le VHB + +) Rechercher une MST associ6e si contamination sexuelle ++.
Phase pr6-ict6rique puis ict6rique : cf. < G6n6ralit6s > Formes extra-h6patiques : glom6rulon6phrite extra-membraneuse avec d6p6ts de complexes immuns contenant l’Ag HBe
Risque d’h6patite fulminante: 1%, grave +++ (mortalit6 90% sans transplantation h6patique ) surveillance avec recherche d’enc6phalopathie h6patique ++).
HEPATITE B CHRONIQUE Le plus souvent asymptomatique = diagnostic devant une augmentation des transaminases ou un d6pistage syst6matique chez un sujet ayant des facteurs de risque.
Si I’h6patite B chronique est diagnostiqu6e au stade de cirrhose, l’examen clinique peut retrouver des signes cliniques en rapport (cf. aS).
Forme extra-h6patique : association d une p6riart6rite noueuse (ir la phase de r6plication virale). (Cf. QS N6phrologie ou M6decine interne).
4.5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 4.5.1. Biologie standard
HEPATITE B AIGUE
0 d s6vdre
Cf. < G6n6ralit6s >. Bilan h6patique : cytolyse pr6dominant sur les ALAT > 10 N, cholestase fr6quente avec augmentation de la bilirubin6mie conjugu6e.
Ne pas oublier de surveiller le TP et le facteur V +++. NFS-plaquettes : recherche an6mie hemolytique.HEPATITE B CHRONIQUE Le plus souvent cytolyse < 10 N IVB : Si cytolyse > 70 N suspecter;
o Rdactivation virale B
o Surinfection par virus Delta, ou autre virus (A, C . )
EPP : hyper gammaglobulin6mie polyclonale fr6quente. Rechercher des signes biologiques de cirrhose : thrombop6nie, baisse du TP. Recherche d’autres causes de maladie chronique du foie : NASH (glycemie, bilan lipidique), h6patite autoimmune…
4.5.2. S6rologie de l’h6patite B Le diagnostic positif est apport6 par les examens s6rologiques. Ne pas oublier de rechercher une surinfection par le virus de l’h6patite Delta et une co-infection par le VIH eUou le VHC !
HEPATITE B AIGUE Devant une suspicion d’h6patite B aigud (facteur de risque, cytolyse > 10 N), demander :
. Antigine HBs et Anticorps anti-HBc type lgM
Attention ! Si Ag HBs positif, ne pas oublier :
. S6rologie h6patite Delta (cf. infra)
o S6rologie VIH . S6rologie h6patite C . S6rologie de la syphilis (TPHA-VDRL) : I’h6patite B est une infection sexuellement transmissible
Pas d’indication dans le cadre du diagnostic d’une h6patite B aigud d rechercher l’Ag HBe et l’Ac anti-HBe, ni d demander la recherche de I’ADN du virus de I’h6patite B par PCR.
HEPATITE B CHRONIQUE D6finie par la persistance d’un Ag HBs positif > 6 mois. ll faut alors demander :
. Anticorps anti-HBc type lgM (6liminent I’h6patite B aigud si n6gatifs) . Ag HBe et Ac anti-HBe
. Quantification de I’ADN du virus de l’h6patite B par PCR
Evaluation h6patique: NFS, plaquettes, ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine.
4.5.3. Examens morphologiques ll s’agit principalement de l’6chographie h6patique et de la ponction-biopsie h6patique.
UI zF 6OE os 60 5s ooleoint important: I’HAS n’a pas valid6 les marqueurs non invasifs de fibrose dans l’h6patite
B chronique, mais ils sont aujourd’hui largement utilis6s.
I Les recommandations de !’EASL (European Association for the Study of Liver disease) en
2017 pr6cise que la fibrose doit 6tre 6valu6e soit par des moyens non invasifs (6lastom6trie h6patique et biomarqueurs s6riques de fibrose) soit par la biopsie h6patique
On utilise, pour quantifier l’activit6 et la fibrose, le score semi-quantitatif METAVIR. Le score METAVIR 6value l’intensit6 de l’activit6 (A) et de la fibrose (F). Le resultat est exprim6 en Ax Fx (par exemple : A2F2 = activit6 mod6r6e, fibrose portale avec rares septa). Le principe du score METAVIR est d connaitre, mais pas son d6tail. C’est le score de r6f6rence dans l’h6patite C chronique.
4.6. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT 4.6.1. Prise en charge de l’h6patite B aigu6
Rechercher une MST ) pr6lever s6rologies h6patite Delta, h6patite C, VIH 1 et 2, TPHA-VDRL. Surveillance clinique : enc6phalopathie h6patique.
Surveillance du bilan h6patique et du TP. Si h6patite s6vere avec TP > 50% : Hospitalisation en H6patologie d proximit6 d’une unit6 de transplantation h6patique et traitement par analogues.
r Arr6t de l’alcool . Arr6t des m6dicaments h6patotoxiques o Adapter la posologie des m6dicaments d m6tabolisme h6patique
SURVEILLANCE
. De l’Ag HBs (doit disparaitre d 6 mois, sinon = H6patite B chronique) . De l’lgM anti-HBc (disparition d 3 mois)
. Apparition de I’Ac anti-HBc type lgG et de l’Ac anti-HBs
DEPISTAGE
. Partenaires sexuels, entourage familial
4.6.2. Traitement de l’h6patite B chronique Pour le concours, il est n6cessaire de connaitre les principes du traitement : indications et buts du traitement, mol6cules disponibles sans entrer dans les d6tails.
Enfin, il existe un traitement pr6ventif efficace : la vaccination. Pour finir, nous d6velopperons ce qu’il faut savoir sur < h6patite B et grossesse ).
INDICATIONS DU TRAITEMENT ANTIVIRAL
De manidre indiscutable : . Patients pr6sentant une h6patite chronique avec ADN VHB > 20.000 UI et ALAT > 2 N quelle que soit la
fibrose
. Patientscirrhotiques On discutera le traitement dans les situations suivantes :
. Patients avec une histoire familiale de CHC . Patients avec une histoire familiale de cirrhose o Patients avecmanifestations extra-h6patiques
F0 : absence de fibrose F1 : fibrose portale sans septa F2 : fibrose portale avec rares septa F3 : fibrose portale avec nombreux septa F4 : cirrhose
. lnfection chronique Ag HBe+ chez les patients de plus de 40 ans
BUTS DU TRAITEMENT ANTIVIRAL
. Am6lioration de la survie (pr6vention de l’6volution vers l’insuffisance h6patique ou le CHC)
. Pr6venir la transmission. Pr6venir la r6activation o Dans I’id6al, l’objectif est la perte de l’Ag HBs. o La s6roconversion HBe chez les patients Ag HBe+ est souhaitable o L’objectif principal reste la n6gativation de I’HBV DNA
ll existe plusieurs traitements pour I’h6patite B chronique.
INTERFERON PEGYLE lnterf6ron alpha li6 ir du poly6thyldne glycol (la p6gylation prolonge la demi-vie de l’interf6ron o et augmente sa concentration plasmatique).
Mode d’action : activit6 antivirale et immunostimulante.ts secondaires :
. Syndromepseudo-grippal o Troubles de I’humeur : syndrome d6pressif, irritabilit6 o Effets secondaires h6matologiques : thrombop6nie, neutrop6nie . Dysthyroidie(thyroidite)
Efficacit6 virologique (perte de l’Ag HBe et n6gativation de l’ADN viral B) chez environ un tiers des patients.
ANALOGUE NUCLEOSIDIQUE Ent6cavir (Baraclude$
. Analogue de la guanalazine : activit6 inhibitrice de la transcriptase inverse o N6gativation de I’ADN viral B chez > 90% des patients
. Risque de r6sistance trds faible (1% d 4 ans) . La lamivudine n’est quasiment plus utilis6e.
ANALOGUE NUCLEOTIDIQUE T6nofovir (Viread@)
. M6canisme d’action similaire d celui de l’ad6fovir . N6gativation de I’ADN viral B chez > 90% des patients
. Pas de r6sistance dans la limite des connaissances actuelles
. Toxicit6 r6nale L’ad6fovir n’est quasiment plus utilis6.Deux strat6gies th6rapeutiques sont possibles : . En cas de facteur(s) de bonne r6ponse virologique (ALAT > 3 N et r6plication virale faible ou mod6r6e), un
traitement par lnterf6ron p6gyl6 pendant un 48 semaines peut 6tre propos6.
o Dans les autres cas, un traitement antiviral par analogues nucl6otidique ou nucl6osidique est prescrit pour
une dur6e ind6termin6e.
Les patients ayant une cirrhose doivent 6tre trait6s par analogues, et non par lnterf6ron pegyle.
Arr6t des m6dicaments h6patotoxiques. D6pistage et vaccination de I’entourage.
Rapports sexuels prot6g6s (si partenaire sexuel non vaccin6). Affection de longue dur6e prise en charge a 100%.SURVE!LLANCE Pour tous les patients : s6rologie Delta annuelle ++ Cirrhose : surveillance habituelle, cf. QS < cirrhose >.
Si hepatite B sans cirrhose, d6pistage du CHC par 6chographie hepatique hepatique et dosage de l’alphafetoprot6ine tous les ans.
H6patite B chronique inactive, non trait6e : transaminases et ADN viral B par PCR tous les ans car risque de r6activation virale.
4.6.2.1. Vaccination contre l’hepatite B C’est le seul traitement pr6ventif efficace. Les campagnes de vaccination contre l’h6patite B dans le Sud-Est Asiatique ont permis de diminuer l’incidence du CHC.
Principe : injection d’antigdne HBs. Sch6ma vaccinal classique : 3 injections d 0, 1 et 6 mois.
lndications en France : . La vaccination universelle des nourrissons est obligatoire avant l’ige de 18 mois depuis le ler janvier
2018
Personnels de sant6 (vaccination obligatoire) Entourage des porteurs chroniques du virus de l’h6patite B Patients infect6s par le VIH et le VHC
Sujets polytransfus6s, h6modialys6s Enfants n6s de mire porteuse de l’Ag HBs
a
a
a
t
4.6.2.2. H6patite B et grossesse
D6pistage de I’Ag HBs obligatoire au 6e mois de grossesse. Risque de contamination du nouveau-n6 au cours de I’accouchement. Pas de contre-indication d l’allaitement si Ag HbS+ non trait6 et si traitement par T6nofovir Chez les femmes enceintes avec une charge virale > 200.000 Ul/mL (ou Ag HBs> 4 log10 lU/ml) indication d un traitement par T6nofovir d d6buter vers 24-28 SA, d poursuivre jusqu’d 12 semaines aprds l’accouchement
Pour le nouveau-n6 de mdre porteuse de l’Ag HBs = injection dds la naissance, en deux sites diff6rents :
. D’une dose d’immunoglobulines anti-HBs
. Et de la premidre dose de vaccin contre l’h6patite B (vaccination d poursuivre ensuite selon le sch6ma
classique)
HEPATITE VIRALE C
5.1. VIROLOGIE Virus i ARN de la famille des Flavivirus.
CONSTITUTION DU VIRUS . Une r6gion non structurale, codant pour les prot6ines impliqu6es dans la r6plication virale . Une r6gion structurale codant pour les prot6ines impliqu6es dans la synthdse de I’enveloppe et de la capside
ll existe 6 sous-types de VHC correspondant aux virus de g6notypes 1 (1a et 1b),2,3,4, 5 et 6 (rares).
5.2. EPIDEMIOLOGIE PREVALENCE
Zones de forte end6mie (pr6valence 1,2e1,5%l: Japon, Europe du Sud. Zones de pr6valence moyenne (0,5 it 1%l : Europe du Nord.
En France, environ 500.000 personnes sont infect6es par Ie VHC. Pr6valence 6lev6e :
. Chez les usagers de drogue par voie intraveineuse : - 60% . Chez les d6tenus : - 25o/o
. Chez les sujets infect6s par le VIH ‘. - 25o/o
Transmission oarenterale +++
Materno fitale tres rare
jamais de hepatite fulminante
20-30 % de guérison
70-80 chroncite defini par Arn vhc dans le sang
Hepatite chronique minile 20-30%
Sevre modere 70-80
20% de cirrhose dont 4% decompese chaque nan
Chc 1-3%5.4. CLINIQUE 5.4.1. Clinique de l’h6patite C aigud Elle est asymptomatique +++ le plus souvent. Les formes ict6riques sont rares (< 10%).ll n’y a jamais d’h6patite fulminante (sauf si cofacteur : alcool, m6dicaments, autre virus).
Cas particulier : h6patite C aigud aprds un AES (voir Chapitre < Conduite d tenir aprds accident avec exposition au sang et autres liquides biologiques > p. 365).
5.4.2. Clinique de l’h6patite C chronique Le plus souvent asymptomatique, diagnostiqu6e devant une augmentation des transaminases ou un d6pistage syst6matique devant des facteurs de risque.
En cas d’h6patite C chronique diagnostiqu6e au stade de cirrhose, l’examen clinique peut retrouver des signes cliniques en rapport (cf. Cirrhose, p.a57).
Asth6nie fr6quente, mais peu sp6cifique. Lorsqu’il existe une cryoglobulin6mie associ6e au VHC (cf. infra), elle est parfois symptomatique : purpura, syndrome de Raynaud, polyneuropathie.
5.5. PRISE EN CHARGE DE L’HEPATITE C CHRONIQUE 5.5.1. D6pistage
Le d6pistage de l’h6patite C chronique repose sur la s6rologie virale C (recherche des anticorps anti-VHC dans le s6rum par technique ELISA), d confirmer en cas de positivit6 par un deuxidme pr6ldvement.
lndications du d6pistage : . Facteurs de risque de transmission du VHC (voir < Modes de transmission >) . Cytolyse inexpliqu6e
5.5.2. Bilan initial
5.5.2.1 . Clin ico-biologiq ue ll permet de faire le bilan de la maladie, de rechercher des comorbidit6s et des contre-indications au traitement.
BILAN BIOLOGlQUE
Bilan viral :
. Quantification de la charge virale C par PCR quantitative . G6notype viral C
Bilan h6patique complet : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale et conjugu6e NFSplaquettes
TP Recherche de cryoglobuline s6rique si symptomatologie 6vocatrice
RECHERCHE DE COMORBIDITE Recherche de co-infection : s6rologie VIH 1 et 2, s6rologie VHB Recherche d’autres h6patopathies chroniques : . Consommation d’alcool +++ (fr6quente chez les toxicomanes actifs ou m6me sevr6s)
e Ferritine, mesure du coefficient de saturation de la transferrine o Recherche d’auto-anticorps : antinucl6aires, anti-muscle lisse et anti-LKMl, anti-mitochondrie o Calcul de l’indice de masse corporelle, glyc6mie d jeun, bilan lipidique
Autres addictions :
o Tabagisme
o Toxicomanie
5.5.2.2. Examens morphologiques
ECHOGRAPHIE HEPATIQUE Recherche de signes 6chographiques de cirrhose (cf. QS : cirrhose). Peut retrouver, comme pour toute h6patite virale chronique, des ad6nopathies du p6dicule h6patique.
EVALUATION DE LA FIBROSE HEPATIQUE Le degr6 de fibrose h6patique n’est plus une indication de traitement dans l’h6patite virale C chronique : I’HAS a recommand6 en d6cembre 2016 de traiter tous les patients quel que soit leur degr6 de fibrose h6patique
L’AFEF 2017 el l’HAS recommandent l’utilisation de marqueurs non invasifs (cf. fiche < M6thodes non invasives de mesure de la fibrose h6patique >) pour 6valuer la fibrose et non plus la ponction-biopsie h6patique en cas d’h6patite C chronique sans comorbidit6s (notamment dysm6taboliques et alcoolique) (cf. supra)
Quatre m6thodes non invasives de mesure de la fibrose h6patique : r Trois scores biologiques (marqueurs s6riques de fibrose) : Fibromdtre V@, Hepascore@, Fibrotest@ r Elastom6trie impulsionnelle ultrasonore : Fibroscan@
5.5.3. Traitement C Le traitement de l’h6patite C chronique repose sur les antiviraux i action directe (AAD).
L’HAS recommande de traiter tous les patients infect6s par le VHC quel que soit le degr6 de fibrose
5.5.3.1. lndications et contre-indications INDICATIONS DU TRAITEMENT
. Le traitement antiviral doit 6tre propos6 d tous les patients infect6s par le VHC, quel que soit le degr6 de
fibrose (y compris les patients ayant une fibrose F0 et Fl ).
. La proposition de traitement doit 6tre accompagn6e d’une information d6taill6e pour une dScision th6rapeutique partag6e avec le patient, en tenant compte des b6n6fices et risques du traitement (notamment chez les patients F0 et Fl).
r Le traitement des patients < complexes >, notamment co-infect6s par le VHB, doit 6tre discut6 en r6union
de concertation pluridisciplinaire.
5.5.3.3. Prise en charge d’un patient avec une h6patite C chronique Les buts de ce traitement sont :
. Avant tout : obtenir une r6ponse virologique prolong6e, qui signe la gu6rison de l’infection virale G = PCR virale C n6gative ‘12 semaines aprds l’arr6t du traitement (v6rifi6e 48 semaines aprds arr6t du traitement)
. R6gression de la fibrose h6patique (elle n’est pas syst6matique)
Les taux de r6ponse virologique sont actuellement de plus de 95% chez les patients ayant une h6patite C quel que soit le g6notype
Comme pour toute affection h6patique, il ne faut pas oublier :
TRAITEMENT DES COMORBIDITES
o Arr6t de l’alcool.
. Arr6t du tabac. . Perte de poids si surcharge pond6rale. o Vaccination contre I’hepatite B.
. Vaccination contre l’h6patite A.
MESURES ASSOCIEES Affection de longue dur6e, prise en charge e 100%, soutien psychologique.
SURVEILLANCE D’6lastom6trie > 20KPa eUou d’un taux de plaquettes < 150 G/L : . Endoscopie eso-gastroduod6nale pour recherche de varices esophagiennes En cas de cirrhose ou de fibrose F3 :
. D6pistage du carcinome h6patocellulaire par 6chographie h6patique tous les 6 mois.
- HEPATITE DELTA
6.1. VIROLOGIE ll s’agit d’un virus a ARN de la famille des viroides.
CONSTITUTION Enveloppe constitu6e d’Ag HBs, entourant un noyau constitu6 de I’ARN viral et d’une prot6ine : I’antigdne Delta. ] Virus d6fectif +++ : a besoin pour se multiplier de la pr6sence du virus de I’h6patite B )
virus de I’h6patite Delta ne se recherche que chez les patients porteurs de l’Ag HBs !!
6.2. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION PAR LE VHD Soit co-infection VHB-VHD = infection simultan6e par les 2 virus : . H6patite aigu6 r6solutive dans 90% des cas, sans passage d la chronicit6 . Soh h6patite fulminante
Soit surinfection = infection par le virus Delta d’un sujet porteur chronique de I’Ag HBs : . Evolution vers une h6patite chronique dans 90% des cas
. Risque de cirrhose et CHC sup6rieur d l’infection par le VHB seul
6.3. EPIDEMIOLOGIE ll est plus fr6quent en ltalie, Afrique, Am6rique du Sud. Les populations d risque sont :
o Toxicomanes ++
. Homosexuels
. H6mophiles
le
3s8 Pour avoir plus d’exclusivités rejoindr
6.4. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dans la grande majorit6 des cas, l’h6patite aigud Delta est asymptomatique. H6patite fulminante : 5% des cas.
Si cirrhose constitu6e : signes cliniques de cirrhose.
HEPATITES VIRALES
DIAGNOSTIC Antigdne HBs positif +++. Pr6sence d’anticorps anti-Delta dans le s6rum (lgM si infection aigu6, sinon la pr6sence d’lgG signe I’infection Delta).
La pr6sence de l’antigdne Delta dans le s6rum n’est d6tectable que quelques jours pendant l’infection. Ponction-biopsie h6patique pour rechercher des signes d’activit6 histologique et 6valuer la s6v6rit6 de la fibrose.
6.5. TRAITEMENT o lndication : pr6sence d’une multiplication virale Delta, attest6e par la pr6sence d’Ac anti-Delta et d’ARN du
virus Delta dans le s6rum, avec h6patite chronique active prouv6e histologiquement.
. Traitement par interf6ron alpha ou PEG- interf6ron alpha, en monoth6rapie, pendant au moins un an. o Risque de rechute d l’arr6t du traitement +++.
- HEPATITE VIRALE E
7.1. VtROLOGIE Virus i ARN, sans enveloppe, de la famille des calicivirus. lncubation : 2 d 6 semaines.
Virus 6limin6 dans les selles pendant la phase de vir6mie.
7.2, EPIDEMIOLOGIE Contamination par ingestion d’eau ou d’aliments souill6s par les matidres f6cales ) contamination oro-f6cale. Responsable d’6pid6mies sporadiques en Afrique, Asie et Am6rique du Sud.
En France, la disponibilit6 de tests diagnostiques et une meilleure connaissance de l’h6patite E ont entrain6 une augmentation consid6rable du nombre de personnes test6es, d’oi une incidence croissante du nombre de cas autochtones (9 vs 2 292 entre 2002 et 2016). Le porc, principal r6servoir du VHE en France, est it I’origine d’une transmission alimentaire, particulidrement les produits d base de foie cru.
7,3. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Symptomatologie classique avec phase pr6-ict6rique et phase ict6rique. A savoir : le virus de I’h6patite E est responsable d’h6patites fulminantes chez la femme enceinte ++. Rares cas d’h6patite E chronique chez les patients immunod6prim6s.
BIOLOGIE Le diagnostic de l’h6patite virale E est s6rologique : recherche d’anticorps anti-VHE. Eventuellement recherche de I’ARN viral E par PCR dans les selles en phase vir6mique (non r6alis6 en routine).
7.4. TRAITEMENT Pas de traitement sp6cifique. Repos conseill6.
Arr€t de l’alcool et des m6dicaments h6patotoxiques +++. Surveillance clinique (enc6phalopathie h6patique) et du TP pour d6pister une h6patite s6vdre et fulminante.PREVENTION La pr6vention repose sur I’information des consommateurs quant i la n6cessaire cuisson i ceur de foie de porc. Mesures d’hygidne dans les pays en voie de d6veloppement.
Pas de vaccin.
- LES HEPATITES DUES AUX VIRUS DU GROUPE HERPES
Quatre virus du groupe herpis sont responsables d’h6patites aigu6s :
. Virus d’Epstein-Barr
. Cytom6galovirus . flerpes-Simplex , Varicelle
I NTRO D U CTIO N - EPID EMIOLOGIE Le reflux gastro-esophagien (RGO) correspond au passage d’une pafiie du contenu gastrique dans I’esophage. ll s’agit d’un ph6nomdne physiologique qui est le plus souvent asymptomatique.
En pratique clinique, on utilise le terme de reflux gastro-esophagien en cas de reflux pathologique, c’est-d-dire lorsque ce phdnomdne entraine des sympt1mes eUou des /6slons esophagiennes.
ll s’agit d’un probldme de santd publique : il est fr5quent (pr6valence en augmentation, 5-45 % dans la population adulte), son 6volution est chronique et il gdndre un nombre important de consultations et de prescriptions mddicamenteuses.
Le diagnostic de RGO est clinique dans une grande majoritd de cas ; la prescription d’explorations compl€mentai res n’est pas systdmatique.
Un enjeu majeur de la prise en charge du RGO est de depister ses complications, dont la plus pr6occupante est I’endobrachyesophage (EBO), 6tat pr6canc6reux qui pr6dispose d I’addnocarcinome de l’esophage (ou du cardia). ll est donc important, parmi les nombreux patients qui consultent pour RGO, d’identifier ceux d risque de complications et de leur proposerles explorations compl6mentalres ndcessaires.
L’autre enjeu majeur est le traitement en raison du caractdre chronique de cette affection.
A l’6tat physiologique, il existe une barridre d la jonction ceso-gastrique permettant d’6viter la remont6e du contenu gastrique dans l’esophage, constitu6e par :
. Le sphincter inf6rieur de I’esophage (SlO), sphincter musculaire lisse occupant les 4 derniers cm de
I’cesophage
. L’angle de His, form6 par la jonction entre le cardia et la grande courbure gastrique . Les piliers du diaphragme qui forment une pince autour du sphincter inf6rieur de l’cesophage.
Chez tous les sujets, en p6riode postprandiale, il existe un RGO physiologique : une partie du contenu gastrique passe dans I’esophage d travers le cardia. Ce ph6nomdne est asymptomatique.
Le RGO pathologique est secondaire d une d6faillance anatomique ou fonctionnelle de la barridre situ6e d la jonction esogastrique.
FACTEURS FAVORISANT LE RGO
D6finition : protrusion, permanente ou intermittente, d’une partie de l’estomac dans le thorax d travers le hiatus cesophagien du diaphragme.
-\ :/ Attention : hernie hiatale et RGO ne sont pas syst6matiquement associ6s : une
hernie hiatale peut exister ans RGO et vice versa
2 MECAN]SMES: HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT HERNIE HIATALE PAR ROULEMENT La plus fr6quente : 85% des cas Le cardia est
intrathoracique
HH par gtissement : Le cardia est signal6 par la fldche
Plus rare: 15% des cas
None
None
None
Le cardia reste intra-abdominal, la grosse tub6rosit6 gastrique forme une poche intrathoracique
Risque sp6cifique : 6tranglement herniaire
o Troubles moteurs esophagiens avec hypotonie du sphincter infdrieur de l’cesophage . Ralentissement de la vidange gastrique
. Augmentation de la pression intra-abdominale : ob6sit6, grossesse
- CLINIQUE Le diagnostic de RGO est le plus souvent un diagnostic d’interrogatoire. Les signes typiques sont trds sp6cifiques et permettent le diagnostic mais il existe 6galement des signes moins sp6cifiques, dits atypiques.
ll faut connaitre les signes extra-digestifs qui peuvent r6v6ler un RGO. ll faut rechercher les signes d’alarme qui doivent faire pratiquer une endoscopie.
SIGNES TYPIQUES Signes d’interrogatoire, tr6s sp6cifiques, permettant de retenir le diagnostic de RGO. .-\ rl Attention : ceci ne veut pas dire que l’existence de ces signes dispense toujours de faire
une endoscopie. Celle-ci reste indispensable en cas de signe d’alarme !!
Deux signes typiques :
. Pyrosis : brOlure r6tro-sternale ascendante . R6gurgitations acides : remont6e du liquide gastrique acide, perqu comme < br0lant > jusqu’au pharynx,
sans effort de vomissements
Et 2 autres 6l6ments caract6ristiques (facultatifs mais fr6quents et trds 6vocateurs) : . le syndrome postural : aggravation/d6clenchement des sympt6mes par le d6cubitus ou l’ant6flexion
(signe du lacet) la survenue postprandiale des sympt6mes
SIGNES ATYPIQUES Ce sont des signes plus sensibles mais moins sp6cifiques :
o Douleurs6pigastriques
. Naus6es, 6ructations
SIGNES EXTRA.DIGESTIFS Manifestations ORL :
. Laryngites i r6p6tition, avec 6rythdme de la margelle post6rieure ++ . Enrouement chronique
. Otalgie Manifestations pulmonaires :
. Toux chronique, d pr6dominance nocturne . Asthme
o Pneumopathies r6cidivantes, par micro-inhalation bronchique de liquide acide Manifestations cardiaques :
. Douleursthoraciquespseudo-angineuses
SIGNES D’ALARME A rechercher syst6matiquement, car ils doivent faire pratiquer une endoscopie esogastroduod6nale :
. Terrainalcoolo{abagique
o Dysphagie . Alt6ration de l’6tat g6n6ral (amaigrissement ++) o H6morragie digestive, signes d’an6mie (si pr6sents, pr6lever une NFS-pl) Remarque : il n’existe pas de
corr6lation entre l’intensit6 des symptOmes et I’importance des l6sions
EXAMENS COMPLEMENTAIRES -\ :/ L’endoscopie esogastroduod6nale est I’examen compl6mentaire i r6aliser en premidre
intention dans le bilan d’un RGO, mais elle n’est pas syst6matique.
. Son but est de rechercher les complications du RGO. . La pH-m6trie esophagienne est un examen de deuxiime intention, rarement faite en pratique.Le transit esogastroduod6nal et la manom6trie charge diagnostique du RGO.
Leur seule indication est le bilan avant traitement chirurgical du RGO (voir partie < traitement >).
3.1. L’ENDOSCOPIE GSOGASTRODUODENALE DEUX INTERETS
. Chez les patients ayant des signes atypiques ou extradigestifs, elle permet le diagnostic positif de RGO quand elle met en 6vidence une esophagite (< 1 fois sur 2)
3 Un. endoscopie normale n’6limine pas le diagnostic de
RGO !!
r Permet de rechercher les complications du RGO, plus
fr6quentes aprds 50 ans
esophagienne n’ont pas d’indication dans la prise en
Endoscopie @so-gastroduod6nale : Endobrachy@sophage (Clbh6 reproduit avec l’aimableautorisation du Dr Kouroche Vahedi)
INDICATIONS (au moins un des items) Terrain : sexe masculin, 6ge > 50 ans, ob6sit6. -\ r/ Pr6sence de signes d’alarme :
. Dysphagie . Amaigrissement o H6morragie digestive, an6mie r Douleurs nocturnes
Signes atypiques (en raison du doute diagnostique) Signes extra-digestifs (ORL, pulmonaires ou pseudo-cardiaques) Echec du traitement chez un patient ayant des signes typiques (soit persistance des sympt6mes malgr6 le traitement, soit r6cidive des symptOmes dds l’arr6t du traitement)
RGO 6voluant depuis plus de 5 ans, jamais explor6
Le RGO est une maladie chronique. o Aprds’10 ans d’6volution,2/3 des patients se plaignent de sympt6mes persistants, necessitant un
traitement continu ou intermittent.
. Les patients ayant une esophagite s6vEre ont plus de rechutes symptomatiques et plus de
complications.
Complications
Dans la grande majorit6 des cas, !e RGO est une pathologie b6nigne n’entrainant pas de l6sion esophagienne s6vdre, mais pouvant alt6rer la qualit6 de vie. Les complications du RGO sont :
. L’esophagite, s6vdre ou non, et ses complications propres . La st6nose peptique
. L’endobrachyesophage qui peut 6voluer vers l’ad6nocarcinome de l’esophage. ^r -) Attention : toutes ces complications sont diagnostiqu6es par I’endoscopie esogastroduod6nale. Les complications du RGO sont plus fr6quentes apris 50 ans, chez les sujets de sexe masculin et les obdses : c’est la raison pour laquelle tout patient pr6sentant ces facteurs de risque ayant un RGO DOIT avoir une endoscopie eso-gastroduod6nale.
GSOPHAGITE PEPTIQUE D6finition :
. L6sions muqueuses = pertes de substance, d6butant au tiers inf6rieur de
I’esophage, au-dessus de la ligne Z (qui est la jonction eso-gastrique). Glassification des esophagites.
. ll faut distinguer :
Les cesophagites non s6vdres: pertes de substance non circonf6rentielles Les esophagites s6vdres : pertes de substance circonf6rentielles
Pas de biopsie syst6matique Risque d’h6morragie digestive haute Attention : les l6sions d’esophagite s6vire constituent un facteur de risque de difficult6s de cicatrisation, de rechute et de complications type st6nose peptique et endobrachyesophage @pr6voir une endoscopie de contr6le aprds traitement d’une esophagite s6vdre afin de v6rifier la cicatrisation des l6sions muqueuses (cf. question traitement).
STENOSE PEPTIQUE D6finition :
Diminution de calibre du bas esophage secondaire au reflux acide. Clinique:
Le symptOme dominant est la dysphagie. Le diagnostic est fait par I’endoscopie esogastroduod6nale qui met en 6vidence une st6nose du bas esophage centr6e et r6gulidre.
-\ r/ Attention : faire des biopsies de la st6nose pour 6liminer un cancer m6me si aspect b6nin.
ENDOBRACHY-GSOPHAGE (EBO) ou MUQUEUSE DE BARRETI D6finition :
o Elle est histologique : il s’agit d’une m6taplasie glandulaire = remplacement de l’6pith6lium malpighien
du bas cesophage par un 6pith6lium dit < sp6cialise > glandulaire.
o Diagnostic :
- suspect6 sur l’endoscopie : retrouve une muqueuse d’aspect glandulaire 6tendue au-dessus de la jonction eso-gastrique (l’EBO a un aspect macroscopique orang6, alors que la couleur normale de la muqueuse esophagienne est gris-rose)
- confirm6 par I’anatomopathologie : biopsies +++
-\ :l Attention ! EBO = 6tat pr6canc6reux si l’6pith6lium glandulaire est de type intestinal : risque d’ad6nocarcinome de l’esophage x 30 d 40 par rapport d la population g6n6rale.
S6quence : m6taplasie intestinale ) dysplasie de bas grade ) ad6nocarcinome invasif.
Tout aspect endoscopique compatible avec un EBO doit rechercher de la dysplasie
- TRAITEMENT
6.1. OBJECTIFS DU TRAITEMENT
. Chez tous les patients : soulagement des sympt0mes, retour d une qualit6 de vie normale
ET
REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN
. Chez les patients ayant une esophagite non s6vdre (ou n’ayant pas d’indication d’endoscopie), la
cicatrisation des l6sions endoscopiques ne fait pas partie des objectifs th6rapeutiques.
o Chez les patients ayant une oesophagite s6vdre : cicatrisation de l6sions endoscopiques (car le risque de
r6cidive et de complications est alors trds 6lev6).
6,2, MESURES HYGIENO.DIETETIQUES ET TRAITEMENT MEDICAMENTEUX 6.2.1. Mesures hygi6no-di6t6tiques et posturales
Les principales d retenir sont la r6duction pond6rale, le sevrage alcoolique et tabagique et 6ventuellement la sur6l6vation de 45’ de la t6te du lit.
6.2.2. Traitements m6dicamenteux
ANTI.AGIDES ET ALGINATES Agents neutralisants i courte dur6e d’action (1 heure) : Efficacit6 limit6e sur les sympt6mes de RGO, aucune efficacit6 d6montr6e sur la cicatrisation des l6sions d’esophagite lndiqu6s pour utilisation < i la demande ), au moment des sympt6mes.
Les anti-acides doivent 6tre pris d distance des autres m6dicaments (diminution de l’absorption intestinale des m6dicaments).
Exemples:
. Alginate : Gaviscon@, 1 sachet x 3/jour aprds chacun des principaux repas et au coucher si besoin, et en
cas de pyrosis ou r6gurgitation acide.
. Anti-acide : Maalox @, 1 cuilldre dr soupe x 3/jour aprds chacun des principaux repas et au coucher si
besoin, et en cas de pyrosis ou r6gurgitation acide.
TNHTB|TEURS DE LA POMPE A PROTONS (rPP) Activit6 anti-s6cr6toire par blocage du transport gastrique du proton [H+] par I’ATPase ([H+],[K+]). Effet anti-s6cr6toire rapide et prolong6.
Efficacit6 sup6rieure i toutes les autres classes th6rapeutiques sur le contr6le des sympt6mes du RGO et la cicatrisation des l6sions d’esophagite.
Peu d’effets secondaires. Tous les IPP existent en deux dosages : on parle de < demi-dose > et de < pleine dose >. Aucun IPP n’a fait la preuve de sa sup6riorit6 par rapport aux autres dans le traitement du RGO.
Exemples:
. IPP demi-dose : 6som6prazole (lnexium@) 20 mg/jour . IPP pleine dose : dsom6prazole (lnexium@) 40 mg/jour
6.3. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU RGO
TECHNIQUES But : reconstituer une barridre anti-reflux. Principes du traitement chirurgical.
. Abord celioscopique = gold standard. o 3 temps op6ratoires : r6duction d’une 6ventuelle hernie hiatale, rapprochement des piliers du
diaphragme, confection d’une valve anti-reflux par < manchonnage > du bas esophage par la grosse tub6rosit6 gastrique (= fundoplicature)
La technique de r6f6rence est I’intervention de Nissen : valve circulaire (d 360’) confectionn6e d l’aide de la grosse tub6rosit6 qui est sutur6e en avant de I’oesophage.
Plus rarement : intervention de Toupet (h6mivalve post6rieure a 180’).INDICATIONS ET CONTRE. INDICATIONS lndications :
e R6cidive pr6coce des symptomes de RGO d l’arr6t du traitement m6dical (patients d6pendants des IPP):
c’est la meilleure indication.
. SymptOmes persistants malgr6 un traitement m6dical bien conduit ; il faut alors que le RGO soit d0ment
prouv6 par une pH-m6trie esophagienne.
Contre-indications :
. Troublesmoteurscesophagiens(achalasie,scl6rodermie) o Comorbidit6s cardiovasculaires, 6ge : rapport b6n6fice/risque d 6valuer
L’endoscopie n’est pas syst6matique au cours du RGO = connaitre les indications
Penser d 6voquer le diagnostic en cas de symptomatologie extra-digestive
lnversement = 6liminer un diagnostic diff6rentiel en cas de symptomatologie atypique, en particulier
pseudo-angineuse => ECG +++
. EBO = surveillance endoscopique +++ car risque de cancer de I’esophage ‘ pH-m6trie = examen de r6f6rence pour confirmer le diagnostic (rarement effectu6e cependant) ‘ Manom6trie et pH-m6trie avant une chirurgie anti-reflux
Ulcere gastrqie perte de substance atteignant la musculseurse
Doudenal pkus fq que gastrique chez le sujet jeune 2 agents aiins» et h pilori
Clinique peu spe
Eèdoscopie exameè cles biospsis antreles et fundiques systelatiques hp et biospsie d’ulcere si gatrsique eliminer kc
Tt ulcere
Eradication hp
Ipp
Arret facteurs favorisants aspirine ains
Differetn de zbraions erosion muquese et ulcerations sous luqueses
- DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
DEFINITION L’ulcdre est une perte de substance de la paroi digestive atteignant la musculeuse. Lors de la gu6rison se constitue une cicatrice scl6reuse.
A I’inverse, les 6rosions (appel6es aussi abrasions ou exulc6rations) sont plus superficielles, n’atteignent pas la musculeuse et ne laissent pas de cicatrice en gu6rissant.
EPIDEMIOLOGIE
. Pr6valence de la maladie ulc6reuse gastrique et duod6nale : 8%. r lncidence en diminution depuis le d6but des ann6es 1990. . Rapport de fr6quence et sex ratio UD/UG proches de 1.
- PHYSIOPATHOLOGIE
L’ulcdre gastroduod6nal est d0 d un d6s5quilibre entre les facteurs d’agression de la muqueuse (la s6cr6tion acide gastrique) et les facteurs protecteurs (la < barriire muqueuse >).
Les ulcdres duod6naux sont le plus souvent localis6s dans le bulbe, o0 le pH est encore acide. En aval, les sels biliaires neutralisent la s6cr6tion acide gastrique.2.1. CONCEPT DE BARRIERE MUQUEUSE Le terme de < barriire muqueuse ) regroupe plusieurs m6canismes de d6fense de la muqueuse gastrique et duod6nale contre I’agressivit6 de la s6cr6tion acide gastrique :
. La pr6sence de la couche superficielle de mucus, dont la production est stimul6e par les
prostaglandines
. Le renouvellement de l’6pith6lium de surface . La vascularisation muqueuse qui permet I’apport de bicarbonates et d’oxygdne aux cellules de la
muqueuse subissant I’agression acide.
2.2. FACTEURS FAVORISANTS HELICOBACTER PYLORI
. Bact6rie spiral6e, bacille d Gram n6gatif qui colonise la muqueuse gastrique, entrainant une gastrite
chronique 6voluant vers l’atrophie.
o Pr6valence en France : 30% des gens sont colonis6s . Les diff6rents moyens de diagnostiquer l’infection i HP sont detaill6s dans le chapitre < gastrite >. HP est un facteur favorisant de l’ulcdre selon des m6canismes diff6rents suivant qu’il s’agit d’un ulcdre duod6nal ou gastrique :
Ulcdre duod6nal : . Gastrite d pr6dominance antrale, avec hypers6cr6tion acide par les cellules pari6tales fundiques. L’augmentation de I’acidit6 dans le bulbe entraine le d6veloppement de m6taplasie gastrique qui peut €tre colonis6 secondairement par HP. L’ulcdre bulbaire se d6veloppe sur cette zone de m6taplasie gastrique. Ulcdre gastrique :
. Pr6sence d’une gastrite d Helicobacter pyloi dans 80% des cas . Gastrite chronique atrophique antrale et fundique pas d’hyperacidit6 mais faiblesse de la barridre
muqueuse responsable de I’ulcdre
AINS Les AINS et I’aspirine inhibent la cyclo-oxyg6nase (COX), principale enzyme impliqu6e dans la synthdse de prostaglandines et de la thromboxane A2.
lls entrainent des 6rosions eUou des ulcdres gastriques et duod6naux. Leur toxicit6 gastroduod6nale est due principalement i la diminution de synthEse des prostaglandines qui jouent un r6le important dans le maintien de la barridre muqueuse, mais 6galement d des m6canismes vasculaires.
La pr6valence des ulcdres gastroduod6naux secondaire d la prise d’aspirine et d’AINS est en nette augmentation car leur prescription est trEs large.
Les anti-Cox 2 (6galement appel6s coxibs) sont moins d risque.
Les autres facteurs sont le tabac (par augmentation de la s6cr6tion gastrique acide) et le < stress > (uniquement pour les patients de r6animation)
- CLINIQUE
3.1. CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC Elles sont les m6mes quel que soit le sidge de l’ulcdre (gastrique ou duod6nal).
LA DOULEUR ULCEREUSE (rare) Siege : 6pigastrique.
Douleur abdominale d type de crampe, de < faim douloureuse >. Horaire : postprandiale tardive, rythm6e par les repas, nocturne.
Douleur soulag6e par I’alimentation, les anti-acides, le lait et les alcalins. La douleur ulc6reuse typique n’est en fait retrouv6e que dans 1/3 des cas.
P6riodicit6 classique mais rare : les crises douloureuses postprandiales durent pendant 2 e 4 semaines, puis disparaissent pendant plusieurs semaines ou mois.
DOULEURS ATYPIQUES Les plus fr6quentes en pratique clinique (> 50% des cas) Douleurs d type de br0lures, de crampes
Pas de p6riodicit6, horaire variable Sidge 6pigastrique le plus souvent
DIAGNOSTIC FORTUIT L’ulcdre gastroduod6nal peut €tre diagnostiqu6 fortuitement lors d’une endoscopie digestive r6alis6e pour une autre indication.
ll est alors asymptomatique.
DIAGNOSTIC DEVANT UNE COMPLICATION Perforation : tableau de p6ritonite (contracture abdominale g6n6ralis6e) H6morragie aigu6 : h6mat6mdse eUou m6l6na.
An6mie par carence martiale. St6nose (rare) : vomissements/intol6rance alimentaire. Les complications sont d6taill6es plus loin dans le chapitre.
3.2. EXAMEN CLINIQUE L’interrogatoire recherchera toujours une prise d’AINS ou d’aspirine +++ ainsi que les autres facteurs favorisants dont le tabagisme.
EXAMEN PHYSIQUE
. Recherche une alt6ration de l’6tat g6n6ral (poids ++1 . Palpation abdominale
. Palpation des aires ganglionnaires
TR : recherche de m6l6na. L’examen physique est normal en cas d’ulcdre gastroduod6nal non compliqu6.
- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
C Recherche d’arguments contre le cancer
Les diagnostics diff6rentiels suivants seront 6voqu6s devant une douleur 6pigastrique r6cidivante :
. Cancer de l’estomac, du pancr6as
. Colique h6patique . Douleur pancr6atique (pancr6atite chronique ++) . Angor
. Dyspepsie
DYSPEPSIE . Douleur ou inconfort localise(s) d la partie haute de I’abdomen, chroniques ou r6currents (inconfort = 3 sensation subjective < n6gative > qui n’atteint pas le niveau de douleur : sati6t6 pr6coce, pesanteur, $ ballonnements, naus6es)
f, . Postprandiale d’ 3 . Le plus souvent d’origine fonctionnelle : l’endoscopie est normale N5 . Fait partie des troubles fonctionnels intestinaux dans la classification de Rome lV du
- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
5.1. DIAGNOSTIC POSITIF : L’ENDOSCOPIE GSO-GASTRODUODENALE L’endoscopie eso-gastroduod6nale permet de poser le diagnostic d’ulcdre gastrique ou duod6nal.
ULCERE GASTRIQUE
3 arrerurroN !!! Le principal probldme pos6 devant la d6couverte en endoscopie d’un ulcdre GASTRIQUE est le diagnostic differentiel avec un cancer gastrique (ad6nocarcinome ou lymphome). En effet, le cancer gastrique peut se pr6senter en endoscopie sous la forme d’un ulcdre.
. Toujours r6aliser des biopsies multiples des berges d’un ulcdre gastrique pour s’assurer qu’il ne s’agit pas
d’un cancer ulc6r6
. V6rifier la cicatrisation de tout ulcdre gastrique par une endoscopie de contr6le aprds traitement et biopsies
de la cicatrice
ll ne faut pas confondre ce point avec le risque de d6veloppement de cancer gastrique sur ulcdre gastrique : il s’agit d’ailleurs plus d’un risque de cancer sur la gastrite chronique sous-jacente que d’un ulcdre canc6ris6. Quoi qu’il en soit, l’attitude est la m6me : toujours biopsier et contr6ler un ulcdre gastrique ll A I’inverse, il n’est pas n6cessaire de biopsier un ulcdre duod6nal car il ne s’agit jamais d’un cancer.
EN DOSCOPIE GSO.GASTRODUODENALE Permet le diagnostic positif d’ulcdre :
Perte de substance ronde ou ovalaire, d fond blanc, i bords r6guliers, entour6 par un bourrelet muqueux ed6mateux avec plis convergents. (aspect commun aux ulcdres gastriques et duod6naux). Pr6cise le siige de I’ulcdre : estomac (antre et petite courbure ++) ou duod6num (bulbe +++;. Remarque : le cancer gastrique ulcdrd se pr1sente plutOt sous la forme d’un ulcdre gastrique d bords irr6guliers, bourgeonnants, entoure de plis non convergents. L’aspect endoscopique n’esf pas sp6cifique : il faut toujours faire des blopsies des berges de I’ulcdre gastrique, m€me si I’aspect endoscopiq ue esl rassurant
Permet de r6aliser des BIOPSIES +++.
. Biopsies des berges de I’ulcdre si ulcdre gastrique : 8 d 10 biopsies Pour les ulcdres gastriques et duod6naux : biopsies antrales et fundiques syst6matiques pour recherche de Helicobacter pylori avec culture et antibiogramme.
Endoscopie haut6 : Ulcdre gastrique entour6 par un bourrelet muqueux inflammatoire
ClichCs reproduits grece e l’aimable autoisation du Dr Kouroche Vahedi
Dragnosflcs diff6rentiels devant une l6sion ulc6rde = addnocarcinome, lymphome, maladie de Crohn. L’EOGD est syst6matique si la douleur ulc6reuse est typique, si le patient a plus de 45 ans ou qu’il existe des signes d’alarme (an6mie, amaigrissement…). Chez un patient jeune ayant des douleurs 6pigastriques atypiques, le diagnostic le plus fr6quent est celui de dyspepsie non ulc6reuse (cf. p.61).
Chez ces patients, on peut donc d6buter par un traitement symptomatique et proposer I’EOGD si les sympt6mes persistent ou r6cidivent.
Scanner abdomino-pelvien : A r6aliser en urgence si suspicion de perforation (contracture abdominale).
5.2 AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRANSIT GSO.GASTRODUODENAL
o Pas d’int6r6t pour le diagnostic positif d’ulcdre qui repose sur l’endoscopie eso-gastroduod6nale r lnt6r6t pour le diagnostic de st6nose pyloro-duod6nale (cf. infra)
LES METHODES DIAGNOSTIQUES DE L’INFECTION PAR HELICOBACTER PYLORI AUTRES QUE LES BIOPSIES GASTRIQUES
La recherche de Helicobacter pylori doit 6tre r6alis6e sur des biopsies gastriques (histologie). C’est l’examen de r6f6rence.Si ces biopsies n’ont pas 6t6 r6alis6es, on peut rechercher Helicobacter pylori par :
o Un test respiratoire d I’ur6e marqu6e (mais doit 6tre r6alis6 d distance de la prise d’lPP) Utilise surtout
pour le contr6le de l’6radication.
. Une serologie Helicobacter Pylori
- COMPLICATIONS
6.1. COMPLICATIONS AIGUES
HEMORRAGIE ULCEREUSE Le diagnostic et la prise en charge de l’h6morragie digestive sur ulcdre gastroduod6nal sont trait6s dans le chapitre < h6morragie digestive > (cf. p.625). L’h6morragie ulc6reuse est favoris6e par la prise d’aspirine et d’AINS +++. lmpose la r6alisation d’une fibroscopie eso-gastro-duod6nale en urgence Les h6morragies ulc6reuses massives/cataclysmiques sont fr6quemment associ6es i 2 localisations particuliires :
Face post6rieure du bulbe = saignement provenant de l’artdre gastroduod6nale.
. Le long de la petite courbure gastrique = saignement provenant de
I’artere gastrique gauche
PERFORATION Attention : la suspicion d’ulcdre perfor6 ) contre-indication d l’endoscopie = risque d’aggravation du pneumop6ritoine par I’insufflation +++.
o Perforation dans le p6ritoine libre : r6alise un tableau de
p6ritonite aiguE 96n6ralis6e
- Douleur violente, 6pigastrique puis diffuse i tout
I’abdomen
- Contracture i la palpation abdominale - Tympanisme avec perte de la matit6 pr6-h6patique d
la percussion abdominale
- Douleur au TR o Parfois, perforation dans un espace cloisonn6 : ulcere
perfo16-bouch6, avec tableau de p6ritonite localis6e.
/
\
- Douleur 6pigastrique - Pas de pneumop6ritoine, collection a6rique p6rigastrique ou p6ribulbaire au s@nner - Evolution vers un abcds intra-abdominal fr€quente
Complications chronique
Steboqe pyloro duodenale rareCANCERISATION Concerne les ulcdres GASTRIQUES chroniques et est en fait plus li6e d la gastrite chronique sous-jacente qu’a une cancerisation veritable d’un ulcdre.
Le risque est 6valu6 d 2%.
- TRAITEMENT
ULCERE GASTRIQUE
7.1. TRAITEMENT DE L’ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL NON COMPLIQUE Le traitement des ulcdres gastriques et duod6naux non compliqu6s repose sur :
. Avant tout, l’6radication de Helicobacter pylori s’il est pr6sent ‘ Les inhibiteurs de la pompe d protons, toujours, pendant une dur6e variable selon la localisation gastrique ou
duod6nale de l’ulcdre et le contexte clinique
. L’arr6t des facteurs favorisants (AINS et aspirine).
7.1.1. Prise en charge des facteurs favorisants ERADICATION DE HP S’IL EST PRESENT (ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL)
. Traitement de 1d’” ligne = quadrith6rapie
- Soit association pendant 14 jours de : IPP double dose et triple antibioth6rapie : amoxicilline ‘lg x
2ljour + clari thromycine 500 mg x2 I jour + m6tronidazole 500 mg x 2 / jour jours (Conf6rence de consensus 201 7)
- Soit quadrith6rapie bismuth6e Fylera = t6tracycline, bismuth, om6prazole et m6tronidazole
pendant ‘10 jours
ARRET DES FACTEURS FAVORISANTS . Arr6t des AINS si possible, d d6faut, les remplacer par des anti-Cox 2. . Arr6t de l’aspirine et des anticoagulants en cas d’ulcdre h6morragique lorsque cela est possible (pas d’arr6t de l’aspirine par exemple chez un patient ayant un stent coronarien < actif >).
7 .1.2. T railement de l’ulcdre ULCERE DUODENAL
1/ Eradication de Helicobacter pylori s’il est pr6sent, le plus souvent suffisante 2/ Poursuite des IPP simple dose (ex : omdprazole 20 mg par jour), pendant 3 d 7 semaines si : . Ulcdre duod6nal r6v6l6 par une complication
‘ Patient d risque ++ :
- Traitement par aspirine, AINS, anticoagulants - Age > 65 ans
- Comorbidit6s : cardiopathie, insuffisance r6nale, cirrhose - Persistance de douleurs aprds 7 jours de trith6rapie
3/ Pas d’endoscopie de contrOle sauf si n6cessit6 d’un traitement par aspirine ou anticoagulant
ULCERE GASTRIQUE 1/ Eradication de Helicobacter pylori s’il est pr6sent 2l Dans tous les cas, poursuite des IPP simple dose pendant 3 d 7 semaines 3/ Toujours : endoscopie de contr6le d 6 semaines pour v6rifier la cicatrisation (biopsies ++;
7.1.3. Situations particulidres et causes d’6chec SITUATIONS PARTICULIERES
. Ulcdres Helicobacter pylod n6gatifs : - Traitement par IPP simple dose seuls (ulcdre duod6nal : 4 semaines, ulcdre gastrique : 6 semaines) - Penser au syndrome de Zollinger-Ellison (cf. p. 60)
Si poursuite des AINS ou de I’aspirine : traitement pr6ventif par IPP demi-dose au long cours.
CAUSES D’ECHEC
o D6faut d’observance du traitement +++ o Tabagisme
o Echec d’6radication de Helicobacter pylori (r6sistance aux antibiotiques) . Traitement par AINS ou aspirine
. Rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison.
. Aspiration gastrique
,l*
&%
. R66quilibration hydro-6lectrolytique parvoie veineuse . Antibioth6rapied largespectre (ex : Augmentin@ : 1 g x3/j) . IPP par voie intraveineuse (Mopral@ 40 mg/j lV)
f
\
S
Anastomose gastro-j6junale (Finsterer)
7.2. TRAITEMENT DE L’ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL COMPLIQUE 7.2.1. Traitement d’un ulcdre perfor6
Urgence chirurgicale +++ Patient d jeun strictTraitement chirurgical le plus souvent :
. Voie d’abord : celioscopie ++++ le plus souvent . Exploration et bilan des l6sions
. Pr6ldvement du liquide pour examen bact6riologique . Suture de l’ulcdre, parfois ex6rdse de I’ulcdre si localisation gastrique et examen anatomopathologique . Toilette p6riton6ale
ULCERE GASTRIOUE
Eradication de Helicobacter pylori syst6matique en postop6ratoire ou aprds confirmation de I’infection par une s6rologie, et traitement de l’ulcdre par IPP pour une dur6e minimale de 6 semaines (t prolong6e en cas de traitement au long cours par aspirine ou AINS).
Surveillance clinique et biologigue Rappel : On ne r4alise une vagotomie tronculaire ou paftielle qu’en cas de complication chirurgicale ou de r6cidive malgrd un traitement mddical de I’ulcere bien conduit.
Rarement : traitement mddical (dit conservateur) ou < m6thode de Taylor > si foufes les conditions suivantes sont rassembl6es :
. Perforation datant de moins de 6 heures
. Perforation survenue d jeun . Diagnostic certain
. Pas de : fidvre, 6tat de choc, h6morragie . Surveillance clinique possible : patient conscient, non intub6
Ce traitement conservateur associe :
. Aspiration gastrique
. R66quilibration hydro-6lectrolytique par voie veineuse + nutrition parent6rale . Antibioth6rapie d large spectre
. IPP par voie intraveineuse . Surveillance clinique et biologique
7 .2.2. T raitement d’un ulcdre h6morragique Voir question < h6morragie digestive > (p. 625). Sch6matiquement : Mesures de r6animation habituelles : voie(s) veineuse(s), remplissage t transfusion, lib6ration des voies a6riennes sup6rieures et oxyg6noth6rapie, monitorage cardiotensionnel et de la saturation… . Pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration douce si vomissements incoercibles, laisser i jeun . Le traitement m6dical i d6buter en urgence m6me avant I’EOGD :
- IPP en bolus 80 mg IVD puis - Perfusion IVSE I mg/h pendant 72h en cas d’ulcdre Forrest l, lla ou llb - IPP double dose peros pour les autres scores de Forrest
L’int6r6t de l’endoscopie est devenu majeur depuis plusieurs ann6es = diagnostique, pronostique et th6rapeutique.
. Confirmation diagnostique et classification du stade de I’ulcdre (score de Forrest, 6l6ment essentiel du
pronostic en termes de r6cidive et de d6cds)
. Traitement endoscopique formellement indiqu6 en cas d’ulcdre Forrest la, lb et lla : m6thode thermique
eUou mise en place de clip (s) + injection de s6rum adr6nalin6
. En cas d’ulcdre Forrest llb, I’int6r6t d’une h6mostase endoscopique est discut6 . Stades llc et lll : pas d’h6mostase endoscopique
En cas de r6cidive h6morragique, il faut refaire une endoscopie pour tenter une nouvelle h6mostase.
Chur si Echec du traitement endoscopiqueih6morragie massive inaccessible d un traitement endoscopique R6cidive h6morragique pr6coce mal tol6r6e
1re r6cidive sur terrain fragile 2e r6cidive aprds 2e traitement endoscopique
ll s’agit le plus souvent d’une antrectomie selon les constations perop6ratoires. Pour les ulcdres gastriques, le choix se r6sume d la gastrectomie d’h6mostase avec une lourde morbi-mortalit6 et la r6section de I’ulcdre h6morragique s’il a 6t6 rep6r6 au cours de I’endoscopie ou en perop6ratoire gr6ce d une gastrotomie. Comme pour les perforations ulc6reuses, les vagotomies sont de moins en moins pratiqu6es gr6ce au traitement m6dical par IPP associ6 d l’6radication de HP.
7.2.3. Traitement d’une st6nose ulc6reuse
Tt medic En cas d’6chec ) traitement endoscopique : . Biopsies +++ pour 6liminer un cancer et dilatation de la st6nose au ballonnet
Le traitement chirurgical est indiqu6 en cas d’6checs r6p6t6s de la dilatation endoscopique. On r6alise alors une antrectomie.
Les z6ros d la question : ‘ Evoquer le diagnostic devant une symptomatologie typique ou atypique r En cas d’ulcdre gastrique : toujours faire des biopsies de l’ulcdre et toujours faire une endoscopie
de contr6le 6 semaines aprds la fin du traitement pour nouvelles biopsies
‘ Toujours arrOter les AINS eVou l’aspirine si c’est possible. Penser aux anti-Cox 2 ‘ Pas d’endoscopie en cas de suspicion de perforation d’ulcCre +++++
TEROLOGI E
POUR EN SAVOIR +
LE SYNDROME DE ZOLLINGER.ELLISON
Rare + + : pr6valence 1120.000 Syndrome li6 d une hypergastrin6mie secondaire d une tumeur endocrine, le gastrinome, qui s6crdte de la gastrine.
Ces tumeurs sont g6n6ralement de petite taille et sidgent dans le pancr6as ou le duod6num. Elles sont parfois difficiles d mettre en 6vidence. Les m6tastases h6patiques du gastrinome sont fr6quentes.
Ce sont souvent des tumeurs d’6volution lente. L’hypergastrin6mie entraine une hypers6cr6tion acide par les cellules pari6tales fundiques, qui a pour cons6quences :
. Des ulcires duod6naux et gastriques, voire du grdle et de I’cesophage, multiples, rebelles au traitement . Une diarrh6e chronique dite < volumog6nique >, (cli QS < diarrh6e chronique > p. ‘185)
Diagnostic:
. Hypergastrin6mie, chromogranine A 6lev6es . Augmentation du d6bit acide basal mesur6 par tubage gastrique . Gastroscopie et exploration attentive du duod6num et du fundus (biopsies multiples) . Mise en 6vidence de la tumeur par scanner, 6cho-endoscopie pancr6atique et Octr6oscan@
. Le test d la s6cr6tine est d proposer en cas de doute et dans un centre expert (risque h6morragique)
Dans un quart des cas, le syndrome de Zollinger-Ellison est int6g16 dans une N6oplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1).
Le traitement des sympt6mes repose sur les IPP d fortes doses et la chirurgie. En cas de NEM1, les indications chirurgicales sont limit6es d des situations particulidres.
3 N6oplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1) Affection g6n6tique de transmission autosomique dominante li6e au gdne Menin localis6 sur le chromosome
11q13
Elle associe : . Tumeur parathyroidienne (90%) . Tumeur endocrine duod6no-pancr6atique (gastrinome 60%, insulinome 15%) . Addnome hypophysaire (30%)
. Tumeur des surr6nales fonctionnelles ou non (30%)
ll faut 6voquer un syndrome de Zollinger-Ellison devant :
. Ulcdres du bulbe et duod6naux multiples
. Ulcdres sans Helicobacter pylori, sans prise d’AINS ni aspirine . Ulcdres duod6naux r6sistant au traitement
ud o(, (9 . Ulcdres duod6naux associ6s d des ulcdres gastriques, du j6junum, d une diarrh6e aU &6 oN
- EPIDEMIOLOGIE
Les donn6es 6pid6miologiques de la RCH et de la MC sont proches. L’incidence annuelle est voisine de 10/100.000 pour la maladie de Crohn et 20l’100.000 pour la RCH en Europe du Nord.
Plusieurs 6tudes r6centes suggdrent que l’incidence de la MC est en augmentation alors que celle de la RCH est stable. A noter que la RCH et la MC sont plus r6pandues dans certains groupes ethniques, notamment chez les Juifs.
Sex-ratio - 1. Maladies du sujet jeune : pic d’incidence : 20 et 40 ans, mais peuvent 6tre diagnostiqu6es d tout 6ge. Environ 10 % des patients atteints ont des ant6c6dents familiaux de MlCl.
Plusieurs gdnes de pr6disposition au d6veloppement des MlCl ont 6t6 identifi6s, dont le mieux connu est le genenod2/CARD15 localis6 sur le chromosome 16 : 3 mutations principales et une trentaine de mutations mineures sont d6crites.
- GENETIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE Les causes exactes et les m6canismes pr6cis des l6sions tissulaires dans la maladie de Crohn et la RCH restent imparfaitement compris : les MlCl sont li6es d une r6ponse immunitaire inappropri6e qui survient chez des sujets g6n6tiquement pr6dispos6s, en r6ponse d une interaction complexe entre des facteurs environnementaux, des agents microbiens et le systdme immunitaire intestinal.
Plusieurs gdnes de pr6disposition au d6veloppement des MlCl ont 6t6 identifids, dont le mieux connu est le gdne nod2/CARD15 localis6 sur le chromosome 16 : 3 mutations principales et une trentaine de mutations mineures sont d6crites. 40% des patients ayant une MC sont h6t6rozygotes et 15oh sont homozygotes ou h6t6rozygotes composites. Les patients mut6s sont statistiquement associ6s d un ph6notype particulier de MC : d6but pr6coce, atteinte il6ale, 6volution st6nosante.
Parmi les facteurs environnementaux, le tabac est un facteur de risque de la maladie de Crohn et un facteur protecteur de la RCH.
Parmi les agents microbiens, il semble peu probable que les agents infectieux classiques soient d l’origine des MlCl. En revanche, les donn6es scientifiques r6centes plaident pour le r0le-cl6 d’une r6ponse immunitaire anormale dirig6e contre le microbiote intestinal, ou contre un sous-groupe bact6rien.
L’inflammation intestinale est en rapport avec une hyperactivation de l’immunit6 inn6e et de l’immunit6 acquise, et fait 6galement intervenir les cellules ne faisant pas partie du systdme immunitaire.
Plus de d6tail sur la physiopathologie des MlCl sont donn6s dans la partie pour en savoir plus d la fin du chapitre (cf p. 146).
- LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE La rectocolite h6morragique est une maladie inflammatoire non transmurale (c’est-d-dire qui ne concerne pas toute la paroi) limit6e au colon. La maladie touche constamment le rectum et remonte plus ou moins haut sur le colon jusqu’d constituer au maximum une pancolite lorsqu’elle atteint le cacum.
Selon l’extension de la maladie, on distingue :
1) Les formes limit6es au rectum = les rectites (30-60% des patients). 2) Les formes 6tendues au-deli du rectum, mais ne d6passant pas l’angle colique gauche = left-sided
colifis en anglais 1.645% des patients
3) Les formes 6tendues au-deli de l’angle colique gauche que I’on classe avec les pancolites. L’anus et le reste du tube digestif sont toujours indemnes, contrairement i la maladie de Crohn.
3.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET BIOLOGIQUE CL!NIQUE
La symptomatologie est domin6e par une diarrh6e glairo-sanglante (ou des 6missions glairo-sanglantes), d’6volution progressive, t associ6e i des douleurs abdominales ou un syndrome rectal.
Toutefois, selon l’6tendue et la s6v6rit6 de la maladie, les tableaux cliniques peuvent varier : o Dans les rectites pures, les rectorragies et le syndrome rectal sont au 1er plan. Les signes g6n6raux
sont rares et minimes.
o Dans les atteintes ne d6passant pas l’angle gauche, il s’agit alors du tableau classique = diarrh6e
glairo-sanglante, souvent associ6e d des douleurs abdominales pr6c6dant l’exon6ration ; les signes g6n6raux sont mod6r6s : AEG discrdte, fidvre ou f6bricule parfois.
r Les atteintes plus 6tendues r6alisent un tableau comparable mais plus s6vere, notamment sur le plan
des signes g6n6raux : AEG franche + fievre.L’examen Clinique peut retrouver:
r Palpation abdominale parfois sensible voire douloureuse le long du cadre colique. o Examen de la marge anale et du canal 3n3l ng;131 +++.
o Le toucher rectal peut ramener des traces de sang.
2 remarques : . La maladie d6bute gdndralement de fagon progressive, mais l/ est posslb/e qu’une RCH se pr6senfe
comme une diarrhde aigu6.
. Une diarrhde - aigud ou chronique - non sanglante a peu de chances d’6tre en rapport avec une RCH.
BIOLOGIE En dehors des colites aigu6s graves, la biologie est souvent peu perturb6e :
. Syndrome inflammatoire absent ou minime.
. An6mie rare et discrdte. . Pas d’hypokaliemie, pas d’insuffisance r6nale fonctionnelle, pas d’hypo-albumin6mie. Les coprocultures et l’examen parasitologique des selles, qui peuvent 6tre demand6s si le contexte I’exige, sont negatifs.
Les s6rologies :
. Les pANCA (p6ri-nucl6aires) sont positifs dans plus de 2/3 des cas. . Les ASCA (Ac anti-Saccharomyces cerivisi€) sont rarement positifs.
N6anmoins ces examens s6rologiques sont rarement utiles au diagnostic et ne doivent pas Ctre demand6s syst6matiquement.
3.2. ENDOSCOPIE La coloscopie totale avec il6oscopie est un examen-cl6 pour le diagnostic avec plusieurs int6rdts :
. Diagnostic positif, d’extension, de gravit6
. Diagnosticdiff6rentiel . Permet d’effectuer des biopsies
ENDOSCOPIE
Les l6sions : . D6butent dds le bas rectum et s’6tendent de fagon continue et homogine, plus ou moins loin sur le colon . La limite sup6rieure des l6sions est nette
. ll n’y a pas d’intervalle de muqueuse saine o L’il6on est normal
La muqueuse est typiquement 6ryth6mateuse, granit6e, h6morragique spontan6ment ou au contact de l’endoscope ; des ulc6rations, recouvertes d’un enduit blanchdtre, peuvent se voir dans les formes plus s6vdres. Les pseudo-polypes, assez rares, correspondent i une cicatrisation hypertrophique. Enfin, dans les formes de RCH anciennes, on peut voir :
r Une perte des haustrations coliques = colon tubulis6. . Un colon ou surtout un rectum ne se distendant pas = microcolie ou microrectie. Normalement, il n’y a ni st6nose (doit faire suspecter un cancer), ni fistule. 3 remarques :
r // est assez frdquent et mdme caract6ristique d’avoir une atteinte distale (rectite ou recto-sigmoi’dite par exemple) avec une inflammation macroscopique cacale autour de l’orifice appendiculaire, et un colon normal entre les 2.
o Dans /es RCH pancoliques anciennes avec un c@cum pathologique, la valvule il6o-cacale ped ete
remani6e et bdante et on peut alors voir une ilAite dite de reflux qui peut rendre le diagnostic avec une maladie de Crohn difficile mais ceci est rare.
Enfin, I’endoscopie doit conduire d la rdalisation de brbpsr’es multiples :
. Dans le colon :
- En zone pathologique = 6l6ment-cl6 pour affirmer le diagnostic de MlCl - En zone macroscopiquement saine = 6l6ment-cl6 pour classer une MlCl (anomalies parfois utiles) o Dans I’il6on si aspect macroscopique pathologique.
. A envoyer en anatomopathologie dans des pots s6paris et 6tiquet6s, en pricisant sur la demande la
localisation et I’aspect macroscopique du colon correspondant.
3.3. HISTOPATHOLOGIE L’histologie des MlCl associe de fagon caract6ristique : 1) Une inflammation intestinale chronique :
r lnfiltrat lympho-plasmocytaire du chorion. . Modification de I’architecture cryptique ou glandulaire. o Fibrose.
2) Des signes d’activit6 inflammatoire = infiltrat i polynucl6aires neutrophiles. C’est l’association fondamentale de ces 2 types de signes
histologiques qui est sp6cifique des MlCl, aussi bien la RCH que la maladie de Crohn. La pr6sence isol6e de I’un ou de l’autre de ces signes histologiques n’est pas sp6cifique de MlCl et doit m6me faire 6voquer d’autres diagnostics (ex. : colite aigud microbienne en cas d’infiltrat d polynucl6aires neutrophiles).
Ce qu’il faut savoir de plus i propos de la RCH : Aucun signe histologique n’est sp6cifique, ce qui explique qu’un compte-rendu histologique ne peut conclure au mieux que < aspect 6vocateur ) ou ( compatible avec le diagnostic > de RCH.
D’ailleurs, la RCH est une maladie de la muqueuse (et 6ventuellement la partie superficielle de sous-muqueuse par contiguil6).
Biopsie du colon : Architecture remani6e. Trois abcds cryptiques (fldches) lnfiltrat lymphoplasmocytaire. Clich6 reproduit avec l’aimable autorisation du Pr Lavergne-Slove
Les l6sions histologiques sont homogdnes et comparables d’une biopsie d I’autre ; elles comportent des pertes de substance, une perte de la mucos6cr6tion, des abcis cryptiques nombreux.
I eas de granulome 6pith6lio’rde et gigantocellutaire
3.4. MORPHOLOGIE Les examens d’imagerie ont peu d’int6r6t au cours de la RCH. Une tomodensitom6trie abdominale sont souvent demand6es en cas de suspicion ou de colite aigud grave av6r6e, afin d’appr6cier l’6tendue et la gravit6 de I’atteinte.
3.5. EVOLUTION ET COMPLICATIONS ll s’agit d’une maladie chronique, 6voluant le plus souvent par pouss6es entrecoup6es de phases de r6mission - spontan6es ou induites par les traitements - pendant lesquelles le patient est asymptomatique. Aprds une 1re pouss6e, 95% des patients auront au moins une rechute dans les 20 ans.
Une 6volution continue, dite < chronique active >, est plus rare, concernant approximativement 10 % des patients. L’esp6rance de vie n’est pas diminu6e au cours de la RCH.
10 a 20 % des patients ayant une RCH finiront op6r6s : . La colo-proctectomie totale avec il6o-anale reste le traitement chirurgical de r6f6rence. o 2 indications :
- RCH r6sistante au traitement m6dical. - Cancer ou dysplasie de haut grade.
En cas de Colite aigud grave r6sistante au traitement m6dical : colectomie subtotale (cf. p.148). Les complications sont i s6parer selon leur d6lai d’apparition :
AIGUES, CONTEMPORAINES DES POUSSEES La colectasie (anciennement m6gacolon toxique) correspond i une dilatation du colon transverse > 8 cm) = 61s1 pr6-perforatif = urgence m6dico-chirurgicale.
La perforation colique, de facto responsable d’une p6ritonite = urgence chirurgicale. L’h6morragie digestive basse abondante (trds rare) = urgence chirurgicale.
La thrombose veineuse profonde : les MlCl sont un facteur de risque ind6pendant de maladie thromboembolique veineuse, surtout en cas de maladie active ou compliqu6e.
A LONG TERME Augmentation du risque de cancer colorectal
- LA MALADIE DE CROHN 4.1. GENERALITES
La MC est une maladie inflammatoire transmurale (peut toucher toute la paroi) qui peut toucher l’ensemble du tube digestif, de la bouche i I’anus (il6on eVou colon et/ou anus le plus souvent). ll existe typiquement une atteinte discontinue du trac- tus digestif t associ6e au d6veloppement de complications (st6nose, fistule et abcds).Ainsi, au moment du diagnostic, il s’agit :
. D’une il6ite terminale dans 50% des cas r D’une atteinte colique dans - 30% des cas.
r D’une atteinte il6o-colique dans - 20% des cas. . D’une atteinte du tractus digestif sup6rieur dans < 5% des cas. La pr6valence de I’atteinte ano-p6rin6ale (LAP) concerne 20 i 50% des patients.
4.2. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET BIOLOGIQUE La symptomatologie est domin6e par une diarrh6e chronique associ6e d des douleurs abdominales ; le mode de d6but est le plus souvent progressif, plus rarement aigu. Des signes g6n6raux (fidvre, anorexie, amaigrissement) sont souvent associ6s mais d6pendent de la localisation de l’atteinte inflammatoire.
Toutefois, selon la topographie de la maladie et le type de l6sions, les tableaux cliniques varient :
r Dans les formes il6ales, il6o-cacales ou il6o-coliques droites, des douleurs de la fosse iliaque droite sont au 1er plan. Ces douleurs prennent parfois la forme d’un syndrome appendiculaire. La palpation d’une pseudo-masse inflammatoire en FID est classique et trds 6vocatrice. Une diarrh6e hydrique mod6r6e est fr6quemment associ6e.
o Dans les formes coliques, il s’agit alors g6n6ralement de douleurs abdominales diffuses associ6es d
une diarrh6e glairo-sanglante.
o Dans les rares formes j6junales ou dans les formes 6tendues du gr6le, un < syndrome sub-occlusif
chronique > associ6 d un amaigrissement par malabsorption est fr6quent ; la diarrh6e peut alors 6tre absente.
o Dans tous les cas, les LAP peuvent 6tre cliniquement bruyantes (cf. encadr6).
SYNDROME DE KONIG Dans les formes st6nosantes : douleurs abdominales et ballonnements postprandiaux, d’intensit6 croissante, soulag6s brusquement dans un vacarme hydro-a6rique, t d6b6cle de gaz eUou diarrh6ique. ll est g6n6ralement trds bien d6crit par les patients ) interrogatoire +++.Ne jamais oublier :
. L’appr6ciation de l’6tat g6n6ral o La recherche de manifestations extra-digestives (cf. infra) . Un examen proctologique complet ) LAP de Crohn
Les examens biologiques de routine peuvent montrer: BIOLOGIE
. Un syndrome inflammatoire : hyperleucocytose a PNN, an6mie normo- ou microcytaire,
hyperplaquettose, 6l6vation de la CRP
. Une hypo-albumin6mie Les coprocultures et I’examen parasitologique des selles, qui peuvent 6tre demand6s si le contexte l’exige, sont n6gatifs.
La calprotectine est une prot6ine s6cr6t6e principalement par les polynucleaires neutrophiles de la paroi intestinale. Sa concentration dans les selles est 6lev6e lorsqu’il existe une inflammation intestinale. Lorsque la calprotectine f6cale est basse, le diagnostic de maladie de Crohn est trds peu probable. Ce dosage est 6galement utile pour le suivi des patients ayant une maladie de Crohn.
Les s6rologies : o Les ASCA (anticorps anti-Saccharomyces Cerivisia) sont positifs dans prds de 2/3 des cas o Les pANCA sont rarement positifs
N6anmoins, ces examens s6rologiques sont rarement utiles au diagnostic et ne doivent pas 6tre demand6s syst6matiquement.
4.3. ENDOSCOPIE La coloscopie totale avec il6oscopie est un examen-cl6 pour le diagnostic +++. Plusieurs int6r€ts :
. Diagnostic positif, d’extension et de gravit6 r Diagnosticdiff6rentiel
. Permet d’effectuer des biopsies et traiter = dilatation de st6nose(s)
COLOSCOPIE
Les l6sions :
. Sont discontinues et h6t6rogEnes. o Avec des intervalles de muqueuse saine. . Concernent le c6lon eUou le rectum eUou I’il6on.
N6anmoins, une atteinte continue et homogdne est possible, rendant le diagnostic differentiel avec une RCH plus difficile.
Elle doit conduire d la r6alisation de biopsies multiples dans le c6lon : o En zone pathologique, pour affirmer le diagnostic de MlCl
. En zone macroscopiquement saine = 6l6ment-cl6 pour classer une Mlcl
(anomalies parfois utiles)
Dans l’il6on si aspect macroscopique pathologique. A envoyer en anatomopathologie dans des pots s6par6s et 6tiquet6s, en pr6cisant sur la demande la localisation et I’aspect macroscopique du colon correspondant.
Du point de vue des l6sions 6l6mentaires, on distingue :
. Ulc6r6es : ulc6rations aphtoides quasi-pathognomoniques de MC (se voient aussi
dans les colites infectieuses) ou ulc6rations plus 6tendues, superficielles ou profondes.
. Non ulc6r6es:6rythdme, eddme. . Fistules : on en voit l’orifice ; elles sont sp6cifiques de MC.LESIONS CICATRICIELLES o Cicatrices d’ulc6rations r zone blanchdtre, facilement
reconnaissable.
. Pseudopolypes : correspondent d une cicatrisation
hyper-trophique.
. St6noses il6ales, coliques ou anastomotiques chez des
patients op6r6s.
L’endoscopie eso-gastroduod6nale
. Elle doit €tre effectu6e en cas de signes digestifs hauts
(symptomatologie dyspeptiq ue).
. Elle peut aider au diagnostic diff6rentiel avec une
RCH si elle objective des l6sions sp6cifiques de MC du tractus digestif sup6rieur (rare).
Si elle est faite, elle doit Otre associde d des biopsies multiples antrales, fundiques et duod6nales.
4.4. HISTOPATHOLOGIE Comme pour la RCH, l’histologie associe de fagon caract6ristique : 1) Une inflammation intestinale chronique :
. lnfiltrat lymphoplasmocytaire du chorion. . Modification de l’architecture cryptique ou glandulaire. . Fibrose.
2) Des signes d’activit6 inflammatoire = infiltrat d polynucl6aires neutrophiles.
Ce qu’il faut savoir de plus i propos de la maladie de Crohn :
HISTOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN ll existe une l6sion histologique caract6ristique, observde dans 30 it 50Yo des cas : le granulome 6pith6lioiUe et gigantocellulaire (GEG) sans n6crose cas6euse.
Les GEG sont trds 6vocateurs de MC bien que non pathognomoniques : on les rencontre 6galement au cours de la tuberculose digestive, de la sarcoidose, de certaines yersinioses.
La maladie de Crohn est une maladie transmurale, avec fibrose et dpaississement de la paroi fr6quents et trds 6vocateurs, et augmentation de la graisse des m6sos (= scldrolipomatosem6sos).
Ces anomalies anatomopathologiques ne sont donc pas d6tectables sur les biopsies endoscopiques ; elles peuvent 6tre suspect6es sur des arguments d’imagerie (cf. infra) ou confirm6es grdce d l’analyse histopathologique d’une pidce op6ratoire de r6section intestinale ou colique.
Biopsie du colon : Granulome 6pithelioide et gigantocellulaire. . Clichd reproduit avec I’aimable autorisation du Pr Lavergne-Slove
7J*
A part ga, il faut savoir que les l6sions histologiques sont focales et h6t6rogines ; elles comportent des ulc6rations voire des fissures, une hyperplasie lymphoide diffuse, une m6taplasie des cellules de Paneth (cf. infra).
Contrairement d la RCH, la mucos6cr6tion est conserv6e et les abcds cryptiques sont peu nombreux. A propos du tractus digestif sup6rieur :
La mise en 6vidence d’une gastrite focale ou surtout granulomateuse est un fort argument pour une maladie de Crohn en cas d’h6sitation entre RCH et MC
4.5. EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES L’6valuation morphologique du gr6le est souvent cruciale au cours de la maladie de Crohn . Elle peut d6tecter une atteinte intestinale (6junale eUou il6ale) et permet ainsi le diagnostic diff6rentiel
avec une RCH
. Elle recherche des complications
IMAGERIE L’ent6roJRM est devenu I’examen de r6f6rence : o lndications et performances proches de l’ent6ro-scanner sans irradiationContre-indication enetroscanner : occlusion intestinale. En phase aigu6 (6pisode occlusif, suspicion d’abcds intra-abdominal…), un < simple ) scanner abdominal est g6n6ralement suffisant.
ENTEROSCOPIEExamen invasif qui ne doit pas 6tre demand6 en 1re vid6o-capsule pr6alable ++lnt6r6t essentiel : permet de faire des biopsies +++.
4.6. EVOLUTION ET COMPLICATIONS EVOLUTION
ll s’agit d’une maladie chronique, 6voluant par pouss6es entrecoup6es de phases de r6mission - spontan6es ou induites par les traitements - pendant lesquelles le patient est asymptomatique.
Une 6volution continue, dite < chronique active )), est plus rare, concernant approximativement 10% des patients. La prise d’AINS est le seul facteur identifi6 dans le d6clenchement des pouss6es (cf. encadr6). En revanche, I’arr6t du tabac diminue leur fr6quence ainsi gue le recours aux immunosuppresseurs et d la chirurgie. L’extension anatomique est rare, mais le ph6notype de la maladie est souvent modifi6 au cours de l’6volution : les MC non stenosantes et non fistulisantes deviennent souvent st6nosantes eUou fistulisantes. Environ 70o/o des patients ayant une maladie de Crohn seront op6r6s au cours de leur vie ; cependant ld encore, la r6cidive de la maladie est trds fr6quente, habituellement au niveau de I’anastomose ou d proximit6 :
o Endoscopique dans les 6 mois aprds I’op6ration
. Clinique dans les 3 d 5 ans I L’esp6rance de vie est l6girement diminu6e au cours de la maladie de Crohn.
Les complications de la maladie de Grohn sont :
COMPLICATIONS AIGUES, CONTEMPORAINES DES POUSSEES Fistules et abcis : ils peuvent concerner tout le tube digestif ainsi que le p6rin6e :
o Toute fistule peut 6tre d I’origine de la formation d’un abcds (intra-abdominal ou ano-p6rin6al - cf. p.272). r lnversement, tout abcds est forc6ment caus6 par une fistule sous-jacente mais celle-ci n’est pas toujours
identifi6e i I’issue des examens compl6mentaires.
o La perforation en p6ritoine libre est rare (la scl6rolipomatose des m6sos la protdge). Un tableau de colite aigu6 grave est plus rare qu’au cours de la RCH.
La thrombose veineuse profonde : les MlCl sont un facteur de risque ind6pendant de maladie thromboembolique veineuse, surtout en cas de maladie active ou compliqu6e.
COMPLICATION ( SUB-AIGUE ) St6nose(s) digestive(s) et occlusion
o Li6es d I’inflammation pari6tale eVou d la fibrose. o Parfois asymptomatiques, sinon responsables d’un syndrome de Konig, d’une < occlusion chronique )
voire d’une occlusion intestinale aigu6.
COMPLICATION A LONG TERME D6nutrition et carences, multifactorielles (corticoth6rapie, syndrome inflammatoire chronique, malabsorption/ent6ropathie exsudative… )
Augmentation du risque relatif de cancer, selon la localisation de la maladie :
o Risque augment6 de cancer du grele (x 20)
o Risque augment6 de cancer colorectal (cf. encadr6) o Risque augment6 de cancer de l’anus en cas de LAP 1x 71
5, CANCER COLORECTAL ET MICI
TDM abdominale avec pdc lV : occlusion du gr6le (dilation desanses, niveaux hydro-a6riques… )
36.000 nouveaux cas/an en France (53% d’hommes) de CCR, 16.000 d6cds/an Risque sur une vie de cancer colorectal chez l’homme = 4,60/o
Part attribuable aux MlCl = 2o/o des cancers colorectaux (rappel : HNPCC = 3-5%) Le risque de CCR est augment6 au cours des MlCl. Contrairement i une id6e ancienne, il ne semble pas y avoir de diff6rence significative de risque entre la RCH et la maladie de Crohn.
Toutefois, il existe des facteurs qui modulent ce risque, 4 sont d connaitre :
o Dur6e de la maladie
o Etendue de la maladie (Pancolite +++) r Ant6c6dents familiaux au ler degr6 de CCR (RR x 2) o Association i une cholangite scl6rosante primitive
Un cinquidme est tres probable : I’activit6 inflammatoire chronique de la maladie. En revanche, la prise au long cours de d6riv6s salicyl6s (5 ASA) est un facteur protecteur.
3 En pratique, il est recommand6 d’effectuer un d6pistage endoscopique syst6matique chez tous les patients atteints de MlCl i Ia recherche de !6sions de dysplasie ou d’ad6nocarcinome
- MANIFESTATIONS EXTRA.DIGESTIVES ASSOCIEES AUX MICI
Jusqu’d 40% des patients ayant une MlCl d6velopperont une (des) manifestation(s) extra-digestive(s) caract6ristique(s).
ll faut distinguer :
. Les manifestations extra-digestives associ6es aux MlCl . Les maladies inflammatoires chroniques associ6es aux MlCl
MAN !FESTATIONS EXTRA.DIGESTIVES ASSOCIEES
Elles sont trds nombreuses et 6voluent le plus souvent paralldlement aux pouss6es de la maladie digestive. Les plus fr6quentes sont articulaires, oculaires et cutan6omuqueuses :
r L’uv6ite et l’6piscl6rite r L’aphtose buccale
o Les arthrites ou polyarthrites r L’6rytheme noueux
Elles r6pondent g6n6ralement au traitement de la maladie peuvent parfois faire I’objet d’un tt sp6cifique.
mais
MALADIES INFLAMMATOIRES
Erytheme noueux Cliche reproduit avec I’aimable autorisation du Dr Khosrotehrani
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES ASSOCIEES Elles sont au nombre de 2 et 6voluent g6n6ralement ind6pendamment de la maladie digestive. ll s’agit :
o De la spondylarthrite ankylosante pelvispondylite rhumatismale. En fait, il peut s’agir d’une sacro-iliite isol6e
asymptomatique ou d’une SPA vraie symptomatique.
. De la cholangite scl6rosante primitive (CSP), beaucoup plus fr6quemment associde d la RCH qu’d Ia maladie de Crohn (NB : tout diagnostic de CSP doit faire pratiquer une coloscopie pour rechercher une RCH)
Remarque : I’ensemble de ces manifestations extra-digestives peut 6tre inaugural de la MlCl.
- DlAGNOSTIC DIFFERENTIEL La question du diagnostic diff6rentiel se pose de 2 fagons : . diagnostic diff6rentiel entre une MlCl et une autre cause d’inflammation digestive . diagnostic diff6rentiel entre RCH et maladie de Crohn
7.1. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE UNE MICI ET UNE AUTRE CAUSE
D’INFLAMMAT!ON DIGESTIVE
Le diagnostic diff6rentiel d6pend de la localisation de la maladie digestive : En cas de localisation colique, il faut 6voquer les autres causes de colite :
o Colite infectieuse (mais dur6e alors exceptionnellement sup6rieure d 3 semaines) . Colite isch6mique (mais dur6e alors exceptionnellement sup6rieure d 7 jours) o Colite m6dicamenteuse (valeur de l’interrogatoire)
o Colite radique (mais contexte 6vocateur +++ puisque ant6c6dent de radioth6rapie) o Sigmoidite diverticulaire (mais tableau g6n6ralement diff6rent)
A part, il existe une maladie trds rare mais qui ressemble parfois beaucoup d une maladie de Crohn = la granulomatose septique chronique (diagnostic 96n6ralement fait dans I’enfance).
En cas de localisation il6ale ou il6o-colique, on cherchera d 6liminer :
. Une cause infectieuse : yersiniose ou tuberculose surtout . Un lymphome intestinal
. Un cancer du cOlon droit surinfect67.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE RCH ET MALADIE DE CROHN Dans certaines formes coliques, il est difficile de trancher entre RCH et maladie de Crohn, on parle alors de MlCl colique inclass6e ou de colite inclass6e.
Dans cette situation, la s6rologie est souvent peu contributive : 85 % de ces colites inclass6es sont pANCA-. Parfois, notamment dans les colites aigu6s graves, m6me l’examen anatomopathologique de Ia pidce op6ratoire de colectomie ne permet pas de trancher : on parle alors de colite ind6termin6e.
7.3. FICHE PRATIQUE : QUEL BILAN DEVANT UNE SUSPICION DE MICI ?
o lnterrogatoire et examen clinique complet
o NFS-plaquettes, ionogramme, cr6atinine, CRP, albumine r Coloscopie totale, avec il6oscopie, biopsies en zone pathologique et en zone saine r I endoscopie eso-gastroduod6nale en cas de symptOmes digestifs hauts ou de doute diagnostique entre
maladie de Crohn et RCH
. Calprotectine f6cale : t6moin d’inflammation intestinale, utile pour le suivi et la r6ponse au traitement En cas de maladie de Crohn suspect6e ou av6r6e, une exploration morphologique du gr6le est souhaitable par ent6ro-lRM.
En cas de doute diagnostique entre MC et RCH, peut s’aider des s6rologies ASCfupANCA. Recherche d’une manifestation extra-digestive
- PRINCIPES DU TRAITEMENT 8.1. MESURES HYGIENO.DIETETIQUES . R6gime sans r6sidus lors des pouss6es il6ales ou surtout coliques. . Pas de r6gime en dehors des pouss6es.
r En cas de pouss6es : antispasmodiques, antalgiques. Eviter les morphiniques et les ralentisseurs du transit. . Eviter les AINS +++
o Arr6t du tabac si maladie de Crohn +++, avec aide au sevrage voire soutien psychologique
8.2. TRAITEMENT MEDICAL Trois cat6gories principales de m6dicaments sont disponibles pour les MlCl : les anti-inflammatoires, les immunosuppresseurs et les immunomodulateurs.
8.2.1. Anti-inflammatoires LES DERIVES SALICYLES lls peuvent 6tre administr6s par voie orale eUou par voie locale : suppositoires pour les rectites pures, lavements pour les recto-sigmoiUites.
lls sont plus efficaces dans la RCH que dans la maladie de Crohn. lls peuvent 6tre utilis6s en traitement de fond, pr6ventif des r6cidives, ou en traitement d’attaque des pouss6es minimes ou mod6r6es. Enfin, une prise au long cours diminue le risque de cancer colorectal.
LE BUDESONIDE Le budesonide est un corticoide oral ayant surtout une action topique il6ale et colique droite.
LES CORTICO!DES r lls constituent un traitement de choix des pouss6es s6vires ou r6sistantes aux d6riv6s salicyl6s. lls sont alors administr6s par voie orale ou intraveineuse selon le tableau clinique (cf. les colites aigu6s graves) o lls ne doivent jamais 6tre consid6r6s comme un traitement au long cours (risque CushingoiUe) . A noter qu’il existe des formes locales dgalement (lavements) : on les utilise seules ou en association aux
d6riv6s salicyl6s dans certaines formes distales de MlCl.
3 AINS et MrGr :
La toxicitd digestive des AINS est bien connue. Dans le cas particulier des MlCl, les AINS peuvent d6clencher ou favoriser une pouss6e de MlCl. lls peuvent 6galement 6tre responsables d’une colite pouvant mimer une MlCl. Globalement, environ 2/3 des patients ayant une MlCl toldrent bien les AINS et 1/3 les toldrent mal. Au final, il faut retenir que dans l’6tat actuel des connaissances, il est recommand6 d’6viter la prescription d’AINS chez les patients atteints de MlCl. Dans le cas particulier d’atteinte articulaire, en particulier axiales, ils sont n6anmoins souvent prescrits avec prudence, en p6riode de r6mission digestive, en cure courte et en privil6giant les anti-Cox 2.
Biothérapies
Tt chur
INTRODUCTION La diarrhAe chronique est c/asslquement dAfinie par un poids moyen des selles sup6rieur d 200 grammesl24 heures, 5voluantdepuis p/us de 4 semaines. Une ddfinition alternative (de I’OMS) retient I’existence de plus de 3 se//es molles ou liquides/24h. ll s’agit d’un probldme frdquemment rencontrd et dont les causesposslb/es sonttrds nombreuses mais en pratique plus limitdes.
Un interrogatoire soigneux et un examen clinique complet sont fondamentaux car ils permettent souvent d’oienter t’engu€te etiotogique. En l’absence d’orientation evidente, il convient d’effectuer un bilan paraclinique 6” ldre ilgne qui doit presque systdmatiquement inclure les examens endoscopiques du tube digestif .
Dans fous /es cas, le bilan clinique et paraclinique de toute diarrh6e chronique doit chercher d distinguer s’il s’agit d’une diarrhde avec ou sans syndrome de malabsorption. Les 2 causes /es p/us frdquentes de dianh6e chronique avec malabsorption sont la maladie celiaque et la pancrdatite chronique. Les dianhdes chroniques sans malabsorption sont /e p/us so uvent en rappoft avec des troubles fonctionnels intestinaux.
svNoPsrs U esf tris important pour vous de comprendre gue les examens morphologiques (surtout endoscopiques), doivent aujourd’hui €tre demandds en 76re intention dans la quasi-totalit6 des cas car ils permettent de reconnaitre la majoritd des causes organiques de diarrh6e chronique.
Vous aurez d la fin du chapitre un algorithme qui rdsume la conduite d tenir diagnostique devant une dianh6e chronique. Ne yous Atonnez pas d’en trouver de l6gdrement diffdrents dans d’autres sources (livres, Revue du praticien, confdrences…), ils serontprobablement tout aussi valables.
Enfin, comme dans toute question d’orientation diagnostique, la dianhde chronique est la pofte d’entr6e toute trouvde pour de nombreuses quesflons au programme (pancrdatite chronique, troubles fonctionnels intestinaux, maladie de Crohn et RCH, hyperthyroidie . . .). ll y a donc fott d parier qu’un dossier de diarrhde chronique le jour des 6preuves v,ous amdnerait d diagnostiquer une maladie que vous 6tes censds connaitre et dont vous devrez ensuife assurer/a pn’se en charge.
- GENERALITES
DEFINITION CLASSIQUE Poids des selles > 200 grammes/24 heures Sous un r6gime occidental, c’est-d-dire pauvre en r6sidus Evoluant depuis plus de 4 semaines
lntol6rance au lactose, prise de polyols, pathomimie/dianh6es factices
Maladie celiaque, obstacle biolo-pancr6atique, cancer du pancr6as
lncidence, pr6valence, sex ratio f6minin, pics de fr6quence, tenain auto-immun, pathologies associ6es
Formes asymptomatiques, signes digestifs et extradiqestifs, cvtolvse etc..
56rologies, anomalies histologiques duod6nales
Ost6op6nie, lymphomes, carences, sprues r6fractaires, colites microscopiques
M6dicaments, colites microscopiques (critdres histoloqiques du diaqnostic)
EN PRATIQUE Une diarrh6e chronique doit Otre 1voqude devant : o Une augmentation de la fr6quence des selles (> 3 124 heures) o Une augmentation de I’abondance des selles
. Des selles molles voire liquides On oppose sch6matiquement 2 types de diarrh6e chronique : . Les diarrh6es chroniques avec syndrome de malabsorption = malabsorption des macronutriments eVou des
micro- nutriments (vitamines et oligo6l6ments)
. Les diarrh6es ehroniques sans syndrome de malabsorption, dites diarrh6es hydriques ou hydro6lectrolytiques = la malabsorption ne concerne que I’eau et les 6lectrolytes
Quelques rappels de physiologie et de physiopathologie devraient vous permettre de mieux comprendre et surtout de mieux retenir la suite du chapitre.
2.1. PHYSIOLOGIE L’intestin gr6le, long d’environ 4 d 7 mdtres de I’angle duod6noj6junal i la valvule il6o-cecale chez I’adulte, est compos6 du j6junum (2/5e) et de l’il6on (3/5e). ll est le site quasi-exclusif de I’absorption des nutriments.
Digestion =
ensemble des ph6nomdnes transformant les aliments ing6res en compos6s propres, capables d’6tre absorb6s par l’ent6rocyte
t
AbsorPtion =
processus par lequel les produits de la digestion sont transf6r6s dans le milieu
int6rieurEn fait, la digestion et I’absorption sont 2 ph6nomines coupl6s et synchrones. Ainsi, si les termes de malabsorption et de maldigestion traduisent respectivement un d6faut d’absorption ou de digestion, en pratique le terme de malabsorption est utilis6 pour toute anomalie de la s6quence digestion-absorption, ce d’autant que les 2 m6canismes ont pour cons6quence un d6faut d’absorption et se manifestent par I’association diarrh6e chroniquesyndrome carentiel.
A l’6tat physiologique, les nutriments sont absorb6s au niveau des ent6rocytes, aprds avoir 6t6 < dig6r6s > par les s6cr6tions gastrique, biliaire et pancr6atique avant d’€tre achemin6s vers la circulation sanguine par les lymphocytes.
2.2. MECANlSMES DE MALABSORPTION Aprds ingestion des aliments, ceux-ci sont soumis d I’action des enzymes gastriques, puis a celle des enzymes biliaires et pancr6atiques. lls sont ensuite absorb6s par les ent6rocytes (l’essentiel de l’absorption a lieu dans I’intestin gr6le proximal) :
. Les glucides et les protides, hydrophiles, continuent d’€tre dig6r6s dans la bordure en brosse des ent6rocytes, et sont ensuite absorb6s une fois r6duits d leur forme 6l6mentaire de glucides simples et de protides.
. Les lipides, hydrophobes, sont incorpor6s dans les <
permettent leur absorption intestinale.
On parle donc de malabsorption lorsqu’il existe un trouble de protides).
Trois m6canismes peuvent expliquer une malabsorption :
micelles > form6es par les sels biliaires, qui
l’absorption des nutriments (lipides, glucides,
PRE-ENTEROCYTAIRE ll existe une maldigestion des nutriments dans la lumidre intestinale, par d6faut de s6cr6tion biliaire ou pancr6atique, ce qui empOche leur absorption ensuite par les ent6rocytes.
ENTEROCYTAIRE Li6e d une alt6ration de la paroi digestive et des ent6rocytes qui ne remplissent pas leur fonction d’absorption.
POST-ENTEROCYTA!RE La digestion des nutriments dans la lumidre intestinale puis I’absorption par les ent6rocytes se font correctement, mais le transport des nutriments vers les vaisseaux lymphatiques et sanguins est alt6r6.
Rappel : il existe un cycle ent6ro-h6patique des sels biliaires : ils sont s6cr6t6s par le foie dans la bile et sont d6vers6s dans le duod6num aprds les repas ; aprds avoir aid6 i la digestion et d l’absorption des lipides, ils sont r6absorb6s dans l’il6on et retournent au foie…
2 cas de figure dont on reparlera : o En cas d’interruption du cycle ent6ro-hdpatique des sels biliaires quelle qu’en soit la cause, il existe une
malabsorption des graisses.
. En cas de malabsorption incompldte des sels biliaires en rapport avec une r6section il6ale anatomique ou fonctionnelle (maladie ileale), le pool de sels biliaires est maintenu par le foie et la diarrhde est en rapport avec l’effet s6cr6toire et moteur sur le cOlon des sels biliaires malabsorb6s. La malabsorption des graisses est alors minime ou nulle.
3.1. INTERROGATOIRE ANTECEDENTS
. Personnels :
- Chirurgiedigestive, radioth6rapie - Facteurs de risque cardio-vasculaire - Diabite ? Hyperthyroidie ?
- HIV ou facteur de risque de VIH ? immunod6pression ? - Maladie inflammatoire chronique ? Maladie de systdme ? Maladie pancr6atique ? . Familiaux :
- Maladie digestive ?TERRAIN
r lntoxication alcoolo{abagique, prises m6dicamenteuses actuelles ou semi-recentes (s 2 mois). . Alimentation habituelle. Prise d’AINS ou antibiotique r6cent
o Profession, activit6, voyages en zone tropicale.
DIARRHEE
. Mode de debut ? Evolution intermittente ou continue ? r Caract6ristiques des selles :
Fr6quence, horaire (matinales, postprandiales, nocturnes…) Consistance : aqueuses ? glairo-sanglantes ? grasses ? etc. Pr6sence d’aliments non dig6r6s (= lient6rie)
Abondance
. lmP6riosit6s ?
. Continence?
SIGNES ASSOCIES Digestifs :
. Douleurs abdominales, douleurs anales o Ballonnements,borborygmes
. Vomissements . Alternance avec une constipation/des selles dures Extra-digestifs :
. Cutan6omuqueux,articulaires . Cardio-pulmonaire
. Oculaires G6n6raux:
. Asth6nie, anorexie, amaigrissement (demander le poids de forme) o Fidvre, sueurs
3.2. EXAMEN CLINIQUE GENERAL EXAMEN GENERAL
Etat g6n6ral. Pouls, PA, temp6rature. Poids, taille, index de masse corporel (lMC). Etat nutritionnel et 6tat d’hydratation.
EXAMEN ( DIGESTIF > Palpation abdominale
Examen proctologique au moindre doute :
. Fissure anale, fistule ano-p6rin6ale, st6nose anale (en faveur d’une maladie de Crohn) . Hypotonie sphinct6rienne (pour 6voquer une incontinence f6cale, diagnostic diff6rentiel)
i o Prolapsus du rectum (parfois responsable d’une fausse diarrh6e, d savoir des selles fr6quentes mais trds peu f6cales)
* EXAMEN < EXTRA-DIGESTIF > i o Cutan6omuqueux : dermatite herp6tiforme ? 6rythEme noueux ? psoriasis ? aphtose buccale ? zg C: =” o o . Articulaire : arthralgies ? arthrites ? Cardiovasculaire : ath6rome ? Neurologique : neuropathie p6riph6rique ? Syndrome dysautonomique ?
,2 ? . Ad6nopathies p6riph6riques ? Ganglion de Troisier ? A . Palpation thyroidienne: Goitre ? Nodule(s) ?
3.3. RECHERCHE D’UN SYNDROME DE MALABSORPTION Le syndrome de malabsorption associe typiquement une diarrh6e caract6ristique et un syndrome carentiel. DIARRHEE
. Selles g6n6ralement abondantes. o Jaun6tres ou gris6tres, graisseuses.
Diarrh6e chronique et syndrome carentiel (cf. supra)
r Aspect de < bouse de vache >, < bouillon ) surnageant dans la cuvette aprds 6mission.
SYNDROME CARENTIEL . Amaigrissement en rapport avec la carence en macronutriments. Carence en oligo 6l6ments o Asth6nied’originemultifactorielle.
r Syndrome an6mique, en rapport avec une carence en fer eUou folates eUou vitamine Btz. . Syndrome ostdomalacique, en rapport avec une carence en calcium eUou vitamine D. . (Eddmes des membres inf6rieurs voire anasarque, en rapport avec une carence en protides. . Syndrome h6morragique en rapport avec une carence en vitamine K (baisse du TP) o My6lopathie eVou neuropathie en rapport avec une carence en vitamine Brz eUou en vitamine Br.
Fait essentiel : le syndrome de malabsorption peut 6tre difficile d d6pister cliniquement car : . la diarrh6e peut prendre un aspect banal, simulant une diarrh6e hydro-6lectrolytique. . le syndrome carentiel est souvent incomplet voire fruste.
A I’issue de cette 1d’” 6tape, il faut avoir 6cart6 les principaux diagnostics diff6rentiels d’une diarrh6e chronique
Rappel sur le tableau clinico-biologique d’une diarrh6e chronique avec syndrome de malabsorption :
CLINIQUE BIOLOGIE EXAMENS DES SELLES TESTS
FONCTIONNELS
. An6mie par carence en fer eVou folates
eV ou vitamine Brz
. Hypocalc6mie par carence en vitamine D . Baisse du TP, avec facteur V normal, par
carence en vitamine K
. Hypo-albumin6mie, hypocholest6rol6mieo St6atorrh6e > 6 voire 14 grl24h
4.1. EN PREMIERE INTENTION
BIOLOGIE NFS, TP, CRP. lonogramme sanguin, calc6mie, glyc6mie i jeun, ur6e, cr6atinine. Electrophordse des protides. Ferritin6mie, albumin6mie, cholest6rol6mie, magn6s6mie.
TSH lgA anti-transglutaminases non syst6matiquement recommand6s (mais souvent effectu6s) S6rologies VIH 1 et 2, avec accord oral du patient.
EXAMENS DES SELLES Examen parasitologique des selles 3 jours de suite. Remarque: pas de coproculture devant une diarrhde chronique sauf sujet immunoddprim€.
DIARRHEE CHRONIQUE
o St6atorrh6e > 6 voire 14 grl24h
EXAMENS ENDOSCOPIQUES Endoscopie eso-gastroduod6nale, avec biopsies gastriques et surtout biopsies duod6nales syst6matiques. Coloscopie totale + il6oscopie, avec biopsies il6ales en cas d’anomalie macroscopique et biopsies coliques 6tag6es (droite et gauche) syst6matiques m6me en cas d’aspect normal de la muqueuse (pour recherche de colite microscopique).EXAMENS D’IMAGERIE Echographie abdominale OU TDM abdomino-pelvienne, avec coupes pancr6atiques
4.2. EXAMENS DE DEUXIEME LIGNE
4.2.1. Examens des selles Plusieurs tests sont disponibles :
POIDS DES SELLES Poids des selles/24 heures, id6alement sur 3 jours.
TEMPS DE TRANSIT ORO-FECAL . lngestion de 2 cachets de rouge carmin en notant l’heure pr6cise (H0). . Auto-surveillance des selles colordes.
. Une acc6l6ration du transit intestinal et donc une diarrh6e motrice, est affirm6e .; 1” ldre selle rouge est
6mise avant 8 heures. L’heure d’dmission de la dernidre selle rouge n’a pas beaucoup d’int6r€t.
RECHERCHE DE STEATORRHEE o Recueil des selles 3 jours de suite aprds r6gime alimentaire riche en graisses (> 100 grammesijour). r D6finie par un taux de graisses f6cales > 6 grammes/24 heures.
. Une st6atorrh6e comprise entre 6 et 14 grammes/24 heures peut se voir au cours d’une diarrh6e hydro6lectrolytique, notamment motrice (= st6atorrh6e dite d’entrainement qui correspond d une malabsorption faute de temPs).
. Une st6atorrh6e > 14 grammes/24 heures 6voque tris fortement une malabsorption.4.2.2. Tests fonctionnels ou dynamiques4.2.3. Autres examens possibles
EXAMENS MORPHOLOGIQUES Ent6ro-scanner ou surtout ent6ro-lRM (non irradiante). Vid6o-capsule endoscopique (VCE) du gr6le.DOSAGES HORMONAUX Gastrin6mie en cas de suspicion de rare syndrome de Zollinger-Ellison. S6rotonine, 5 HIAA urinaires en cas de doute sur un syndrome carcinoide (en lien avec une tumeur neuroendocrine du gr6le m6tastatique au foie).
Thyrocalcitonine en cas de suspicion de cancer m6dullaire de la thyroide. VIP en cas de suspicion de VlPome (rarissime +++1.
- LES 5 CAUSES DE DIARRHEES CHRONIQUES
5.1. LA MALABSORPTION 5.1.1. Principales causes (les plus fr6quentes sont en gras)
Malabsorptions p16-ent6rocytaires
(ou luminales)
o D6ficit enzymatique pancr6atique =
insuffisance pancr6atique
exocrine : pancr6atite chronique, tumeur du pancr6as…
o D6ficit enzymatique d’origine
biliaire : cholestase, fistule biliaire, obstacle biliaire
. Pullulationmicrobienne
Malabsorptions ent6rocytaires
(ou pari6tales)
r Maladie celiaque ++ . D6ficit immunitaire en
immunoglobulines
. Parasitoses : giardiase,
cryptosporidiose…
. Maladie de Crohn (du gr6le)
latrog6nie : gr€le courV radique e Maladie de Whipple
DIARRHEE CHRONIQUE
Malabsorptions postent6rocytaires
o Anomalieslymphatiques
primitives : lymphangiectasies intestinales primitives (maladie de Waldmann)
r Anomalieslymphatiques
secondaires : compression
lymphatique d’origine tumorale, ganglionnaire. . .
5.1.2. La pullulation microbienne (= colonisation bact6rienne chronique du gr6le 6galement
appel6e SIBO en ce moment pour small intestinal bacterial overgrowth)
Elle se d6finit par la pr6sence dans l’intestin gr6le d’une population bact6rienne r6sidente quantitativement et qualitativement anormale.Physiopathologie 1014 bact6ries dans le tube digestif = 10 fois plus que de cellules dans tout I’organisme t Ces bact6ries sont surtout pr6sentes dans la partie distale du grdle et dans le c6lon (plus on descend, plus c’est septique). L’intestin gr6le proximal est normalement pauvre en bact6ries grAce :
. Au p6ristaltisme intestinal +++ qui assure une clairance bact6rienne. o Au pH gastrique, aux s6cr6tions bilio-pancr6atiques, d l’immunit6 locale intestinale… En cas de d6faillance d’un de ces 6l6ments de r6gulation, une prolif6ration bact6rienne anormale peut survenir, et €tre d l’origine d’une malabsorption suivant plusieurs m6canismes qui ne seront pas d6taill6s ici.
5.2. LA MALADIE GGLIAQUE 5.2.1. Epid6miologie
Pr6valence = 1o/o de la population g6n6rale (en augmentation). lndividus g6n6tiquement pr6dispos6s qui, en 16ponse d des facteurs environnementaux inconnus, d6veloppent une r6ponse immunitaire au gluten.
Touche pr6f6rentiellement la femme blanche (2 d 3 fois plus frdquente chez la femme). 2 pics de fr6quence :
. Enfance : de 6 mois i 2 ans, aprds l’introduction du gluten alimentaire.
. Adulte : de 20 d 40 ans. Maladie sous-diagnostiqu6e (mais de moins en moins, ce qui explique aussi partiellement l’augmentation E d’incidence).
IE 5.2.2. Physiopathologie E La maladie celiaque est une affection muttifactorielte : fi GENETIQUE
2 o Presque 100% des patients ayant une maladie c@liaque expriment un variant sp6cifique HLA ll de type E DQ2ou DQ8
oB o N6anmoins20-30% des sujets sains sont porteurs de ces alldles = condition n6cessaire mais pas suffisante
o Tenain personnel auto immunROLE DU GLUTEN . Le gluten est la masse prot6ique restante aprds extraction de l’amidon de bl6 et par extension, d’autres
gramin6es (avoine, seigle, orge…).
5.2.3. Diagnostic clinique Maladie tris polymorphe +++ expliquant Ie grand nombre de cas non diagnostiqu6s Dans la forme classique (minoritaire en fait) :
r diarrh6e chronique avec syndrome de malabsorption. . concerne en fait moins de 2Oo/o des patients = la partie 6merg6e de l’iceberg.
ll existe surtout des formes moins typiques :
PAUCI.SYMPTOMATIQUE Elle repr6sente la majorit6 des cas chez l’adulte : r Troubles digestifs mineurs : mimant volontiers des troubles fonctionnels intestinaux (TFl), cf. p. 169, d savoir
douleurs abdominales, ballonnements, voire constipation
. ll est important de savoir que la maladie celiaque est plus fr6quemment retrouv6e (- 5%) dans une
population pr6sentant des sympt6mes de TFI selon les critdres de Rome lV.
ATYPIQUE Domin6e par des symptOmes extra-digestifs : . Ost6oporose/ost6omalacie, arthralgies, aphtose buccale, 6pilepsie, am6norrh6e primaire ou secondaire,
cytolyse chronique, dermatite herp6tiforme ++, infertilite/sterilit6, thyroiUite auto-immune
ASYMPTOMATIQUE D6pistage dans le cadre d’un terrain auto immun Diagnostiqu6es suite d un d6pistage justifi6 par une appartenance d un groupe i risque : . Risque accru chez les apparent6s au 1er degr6 de patients ayant une maladie celiaque (- 1oo/o). . Risque accru chez les patients diab6tiques de type I
r En cas de syndrome de Turner el chez les patients atteints d’autres maladies auto-immunes.
5.2.4. Confi rmation diagnostique Elle repose chez l’adulte sur 3 critlres : 1) Les marqueurs s6rologigues
2) Histologie duod5nale 3) Efficacit6 du r6gime sans gluten
ANTICORPS
Demander en 1re intention les lgA anti-transglutaminase : r positifs = une maladie celiaque est trds probable et il faut effectuer une endoscopie digestive haute avec
biopsies duod6nales (cf. algorithme infra).
r n6gatifs = il faut rechercher des anticorps anti-endomysium (lgG et lgA) , dosage pond6ral des
immunoglobulines
. ll existe toutefois de rares maladies celiaques s6ron6gatives . On constate un d6ficit en lgA plus fr6quent chez les malades cceliaques (1140 vs 1/400 en population g6n6rale). Demander un dosage pond6ral des immunoglobulines d la recherche de ce d6ficit qui pourrait expliquer une s6ron69ativit6 (faux negatif).
Remarque : les anticorps anti-gliadine sont actuellement abandonn6s.
HISTOLOGIE DUODENALE lndispensable au diagnostic +++ (sauf chez l’enfant selon les recommandations europ6ennes qui autorisent le diagnostic si les critdres cliniques et sdrologiques sont pr6sents) :
r demander une endoscopie eso-gastroduod6nale avec 6 biopsies duod6nales (on rappelle que la maladie
celiaque touche surtout le gr6le proximal, c’est-d-dire le duod6no-j6junum).
o aspect endoscopique anormal 2 fois sur 3 : diminution des plis, aspect en mosaique ou pseudo-nodulaire
o 4 signes histologiques i connaitre par ceur:
- atrophie villositaire totale ou subtotale.
- hyperplasie compensatrice des cryptes. - infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire du chorion. - augmentation du nombre de lymphocytes intra-6pithdliaux (lymphocytes T).REPONSE AU REGIME SANS GLUTEN o Am6lioration clinique en quelques jours d quelques semaines. . N6gativation de la s6rologie en 6 d 1 2 mois, normalisation de I’histologie duod6nale en 12 d 24 mois.
5.2,5. Traitement d’une maladie c@liaque ll repose sur le r6gime sans gluten i vie ++++ :REGIME SANS GLUTEN . Eviction de tous les aliments contenant bl6, orge et seigle (l’avoine autrefois consid6r6e comme toxique,
est en fait autoris6).
r Education du patient, consultation auprds d’un di6t6ticien comp6tent, remise d’une liste d’aliments et de
m6dicaments interdits (dont le Doliprane@ ll).
. lnscription i une association de malades recommand6e (AFDIAG). . Remboursement de 45 euros/mois par la s6curit6 sociale (mais ce n’est pas une ALD). . Ce r6gime permet de diminuer (sans I’annuler totalement) le risque de complications osseuses et
lymphomateuses.
Suppl6mentation nutritionnelle, notamment vitaminique et correction des carences, souvent n6cessaire i Ia phase initiale du traitement, surtout en vitamines et autres micronutriments.
Surveillance de l’efficacit6 du traitement (biopsie duod6nale 12 e24 mois aprds le d6but du r6gime), d6pistage des complications, n6gativation des s6rologies en 6-12 mois
5.2.6. Complications Elles sont domin6es par les tumeurs du gr6le (ad6nocarcinome et lymphomes) et par la sprue r6fractaire. La nonefficacit6 du r6gime sans gluten doit faire 6voquer ces diagnostics.
ll ne faut pas oublier les complications li6es a la malabsorption comme I’ost6op6nie ou l’an6mie
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE RESISTANCE AU REGIME SANS GLUTEN
ll faut dans l’ordre : . Rechercher un d6faut d’observance du RSG, volontaire ou involontaire = s’aider de I’interrogatoire et surtout
du dosage des anticorps de la maladie celiaque (cf. supra).
e Remettre en cause !e diagnostic de maladie celiaque et 6voquer une cause d’atrophie villositaire autre ou
une (controvers6e) hypersensibilit6 au gluten = s’aider de la recherche du ph6notype HLA-DQ2 ou DQ8 +++ (le diagnostic de maladie celiaque peut 6tre raisonnablement 6cart6 en cas de n6gativit6 de ce ph6notype HLA).
. Rechercher une cause associ6e de diarrh6e : colite microscopique, MlCl, insuffisance pancr6atique exocrine, pullulation microbienne, intol6rance au lactose ou au fructose, syndrome de l’intestin irritable. . Evoquer enfin une maladie celiaque rdfractaire ou une complication : sprue r6fractaire ou lymphome du
g16le.
Remarques : la maladie celiaque est donc assocrde d un isque augmentd de lymphome du grAle. ll s’agit de lymphomes T de trCs mauvais pronostic. La maladie celiaque est connue une fois sur deux au moment du diagnostic de lymphome. Par ailleurs, il existe aussi un risque augment1 d’adAnocarcinome du grdle.
5.3. AUTRES CAUSES DE MALABSORPTION 5.3.1. Insuffisance pancr6atique exocrine
Se voit essentiellement au cours des pancr6atites chroniques (cf. p. 281 ). Elle survient en g6n6ral 8 d 15 ans aprds le d6but de la maladie.
Elle aboutit d une carence en enzymes pancr6atiques dont la plus grave est la carence en lipase => maldigestion lipidique ++ plus grave de cons6quences que la maldigestion prot6ique.
On considdre classiquement qu’une st6atorrh6e n’apparait que lorsque 90% de la capacit6 s6cr6toire pancr6atique a disparu. Son traitement est d6veloppd p.291.
CL!NIQUE . Diarrh6e faite de selles peu nombreuses mais abondantes et graisseuses, associ6e A une perte de poids t
importante.
o llfaut savoir qu’il existe une corr6lation inverse entre les douleurs pancr6atiques et l’lPE. (quand les douleurs
disparaissent apparait I’lPE)DIAGNOSTIC . Histoire clinique +++ : la pancr6atite chronique est le plus souvent d6jd connue depuis plusieurs ann6es au
moment de l’apparition des signes d’lPE.
. lmagerie pancr6atique eUou examens des selles parfois n6cessaires (6lastase f6cale ++).
Rang c 5.3.2. Maladie de Whipple Due d une infection par une bact6rie trds difficilement cultivable nomm6e Tropheryma whipplei. Contamination environnementale probable.
Maladie trls rare, touchant l’homme (sex ratio = 9/1 ). Age moyen au diagnostic = 50 ans.
CLINIQUE Clinique = triade symptomatique classique : . Signes digestifs : diarrh6e avec malabsorption et perte de poids, douleurs abdominales . Poly-arthralgies
. FiEvre
6.1. DIARRHEES MOTRICES D6finies par une acc6l6ration du transit intestina! et surtout colique. Trds fr6quentes +++.
CLINIQUE
. Selles nombreuses mais relativement peu abondantes. o Caractdre imp6rieux c’est-d-dire urgent ++.
r Emissions matinales et postprandiales. . Pr6sence d’aliments non dig6r6s dans les selles (= lient6rie), souvent ing6r6s le jour m6me. o Am6lioration par les ralentisseurs du transit et disparition avec l’6preuve de je0ne (rarement faite).
DIAGNOSTIC Temps de transit oro-f6cal au rouge carmin (cf. supra). ETIOLOGIES
Endocriniennes: . Hyperthyroidie, d’ot un dosage de la TSH us syst6matique devant toute diarrh6e chronique. . Carcinome m6dullaire de la thyrorUe (cf. aS) : d6velopp6 d partir des cellules C de la thyroide ; aide au
diagnostic par le dosage sanguin de la thyrocalcitonine qui est 6lev6e.
. Syndrome carcinoide : diarrh6e motrice li6e d I’hypers6cr6tion de s6rotonine ; signes associds = flushes (bouff6es vaso-motrices), h6patom6galie tumorale, et parfois une insuffisance cardiaque droite li6e d une atteinte de la valve tricuspide.Neurologiques: . Troubles fonctionnels intestinaux +++ : t diagnostic d’6limination (cf. aS), mais sont d l’origine d’environ
80% des cas de diarrh6e motrice.
. Syndrome dysautonomique : diabite et amylose +++. . ATCD de vagotomie ou de sympathectomie.
6.2. DIARRHEE OSMOTIQUE Dues d l’ingestion volontaire ou involontaire de solut6s de faible poids mol6culaire non absorbables par l’intestin gr6le, et donc osmotiquement actifs :
. Appel d’eau et d’6lectrolytes dans le grdle puis le c6lon. o t si le solut6 est fermentescible par les bact6ries coliques = borborygmes, flatulences et m6t6orisme
abdominal en rapport avec cette fermentation colique (rejet de gazpar les bact6ries coliques).
La non-absorption du solut6 peut Otre : . Physiologique = solut6 naturellement non absorbable : lactulose, sorbitol, poly6thyldne glycol (PEG),
magn6sium…
. Pathologique = solut6 non absorbable car d6ficit enzymatique : deficit en lactase, intol6rance au lactose,
d6ficit en saccharase-isomaltase (rare).
Le diagnostic est aid6 par : o L’interrogatoire : selles liquides, am6lioration avec le jeOne. . L’ionogramme f6cal pour calcul du trou osmotique des selles (cf. supra). r t recherche de laxatifs dans les selles.
6.3. DIARRHEE SECRETOIRES On peut les classer selon l’aspect de I’intestin en endoscopie.
6.3.1, Diarrh6es s6cr6toires sans l6sions intestinales macroscopiques Dues d une augmentation de la s6cr6tion eVou une diminution de I’absorption d’eau et d’6lectrolytes au niveau du gr6le et du c6lon.
Remarque : elles peuvent 6tre associ6es a un syndrome de gastro-ent5ropathie exsudative.
CLINIQUE
. Diarrh6e abondante (> 500 gr/24 heures). o R6sistante d l’6preuve de je0ne.
. Troubles hydro6lectrolytiques : Hypokali6mie +++, acidose metabolique, insuffisance 16nale fonctionnelle. o Trou osmotique des selles normal.
ETIOLOGIES
. Colites microscopiques (cf. encad16). . M6dicamenteuses : laxatifs irritants, colchicine, biguanides… o lnfectieuses : lambliase, cryptosporidies et microsporidies chez I’immunod6prim6. . Tumorale = le VlPome (tumeur endocrine du pancr6as, trds rare).
LES COLITES MICROSCOPIQUES D6finies par I’association :
. D’une diarrh6e chronique. o D’un c6lon endoscopiquement - et donc macroscopiquement - normal. . D’une inflammation chronique de la muqueuse colique en histologie.
lncidence comparable d celle des MlCl mais pr6valence beaucoup plus faible car maladies auto-limit6es ou curables. Touche pr6f6rentiellement la femme d’5ge m0r.
Terrain auto-immun (association statistique d la maladie coeliaque eVou une gastrite lymphocytaire). R6le des facteurs environnementaux, notamment m6dicamenteux (s6rotoninergiques, lansoprazole, etc.). Clinique = diarrh6e chronique s6cr6toire (souvent non sp6cifique en pratique).
Endoscopie : normale, d’o0 la n6cessit6 de proc6der d des biopsies coliques syst6matiques 6tag6es droites et gauches dans toute coloscopie faite pour bilan de diarrh6e chronique.Histologie : il existe 2 types de colite microscopique : o Colite lymphocytaire = augmentation du nombre de lymphocytes intra-6pith6liaux. . Colite collagEne (plus rare) = 6paississement de la bande collagdne sous-6pith6liale. Evolution b6nigne, avec 16missions spontan6es possibles. Traitement :
. Arrdt d’un 6ventuel m6dicament responsable ou coresponsable. o Traitementsymptomatique (lmodium voire lmodium/Questran).
. Bud6sonide (Entocort@ ou Mikicort@) en 1re intention en cas d’6chec des mesures pr6c6dentes.INFLAMMATOIRES
. MIC! ++++. . Ent6rocolite radique, m6dicamenteuse, infectieuse chez le sujet immunod6prim6.
TUMORALES
. Tumeur villeuse rectale ou sigmoidienne. . Cancer colorectal (rarement responsable d’une diarrh6e pure, plus souvent une alternance diarrh6econstipation).
6.4. DIARRHEE LESIONNELLE On peut 6galement les appeler diarrh6es exsudatives. La diarrh6e est li6e d une fuite dans la lumidre digestive de composants du sang (prot6ines, cholest6rol, lymphocytes) du fait de l’existence de l6sions ulc6r6es de la muqueuse digestive ou d’une fuite lymphatique intestinale.
Diagnostic : augmentation de la clairance de l’alpha 1 antitrypsine, hypogammaglobulin6mie, hypoalbumin6mie, et lymphop6nie.
Causes : . Ent6ropathies exsudatives : maladie de Waldmann (lymphangiectasie primitive de l’intestin). o Diarrh6e par malabsorption des sels biliaires : en cas de r6section il6ale anatomique ou fonctionnelle
(maladie ileale), il existe une diarrh6e en rapport avec I’effet s6cr6toire et moteur sur le c6lon des sels biliaires malabsorb6s (cf. supra).
ENTEROPATH IES EXSUDATIVES
ll s’agit d’un syndrome d6fini par une exag6ration des pertes digestives de prot6ines plasmatiques ; il est diffdrent des syndromes de malabsorptions mais peut cependant y 6tre associ6. En fait, l’ent6ropathie exsudative est le plus souvent satellite d’autres maladies qui en sont la cause, mais est elle-mOme cliniquement latente. Parfois elle est au 1er plan…
1. DIAGNOSTIC
CLINIQUE
. Souventasymptomatique ou pauci-symptomatique. . Tableau complet = r6tention hydro-sod6e avec eddmes des membres inf6rieurs d type de
lymphceddmes, voire tableau d’anasarque.
BIOLOGIE
. Hypoalbumin6mieethypogammaglobulin6mie++. o Parfois lymphop6nie.
o Tests d’absorption (D-xylose…) normaux sauf si I’ent6ropathie est associ6e d un syndrome de
malabsorption.
Diagnostic pos6 par la clairance f6cale de l’o1-antitrypsine qui est 6lev6e +++.
2. CAUSES D’ENTEROPATHIES EXSUDATIVES
2.1. OBSTACLE AU DRAINAGE LYMPHATIQUE
OBSTACLE ANATOMIQUE SUR LES VAISSEAUX LYMPHATIQUES
Primitif :
. Lymphangiectasies intestinales primitives (= maladie de Waldmann).
Secondaire :
. Compressiontumorale, . Lymphome,tuberculose, o Fibroser6trop6riton6ale.
HYPERPRESSION VEINEUSE CENTRALE
o P6ricarditeconstrictive.
. Insuffisance cardiaque droite. . Thrombose de la veine cave inf6rieure.
2.2. RUPTURE DE LA BARRIERE EPITHELIALE
SANS EROSION ET ULCERATION MUQUEUSE
. Maladie de M6n6trier +++ (on parle alors de gastro-ent6ropathie exsudative) r Maladie cceliaque
. Colonisation bact6rienne chronique du gr6le . Maladies de systdme
o Parasitoses
AVEC EROSION ET ULCERATIONS MUQUEUSES
. Maladie de Crohn et rectocolite h6morragique r Gr6le radique
. L6sions tumorales ulc6r6es du tube digestif
Les z6ros d la question :
r Poids du malade et dans le doute, poids des selles/24 h . Toujours penser d l’examen proctologique
o Toujours rechercher un syndrome de malabsorption clinico-biologique . Toujours 6liminer un diagnostic diff6rentiel : fausse diarrh6e de constipation, incontinence f6cale, voire
syndrome rectal
r Toujours penser d la TSH us . Endoscopies digestives haute et basse avec biopsies (duod6nales et coliques++) en 1c’” intention o Bien connaitre la maladie celiaque
o Les TFI sont la 1dre cause de diarrh6e motrice (et de diarrh6e chronique probablement)
physiopath cirhose
La destruction des h6patocytes dans les maladies chroniques du foie entraine le d6veloppement d’une fibrose
h6patique, d6pdt de mat6riel fibreux dans le parenchyme par augmentation de la production des prot6ines de la
matrice (fibrogendse) et diminution de la d6gradation de ces prot6ines (fibrolyse).
La cirrhose correspond au stade terminal du d6veloppement de la fibrose ; elle est alors diffuse et mutilante,
c’estd-dire qu’elle d6truit I’architecture normale du foie : ainsi, on n’observe plus d’espace porte dans le foie
cirrhotique.
Pour compenser la destruction h6patocytaire, il existe une r6g6n6ration des h6patocytes restants, sous la forme
de nodules de structure anormale (parfois appel6s les < nodules de r6g6n6ration >). Les h6patocytes au sein de
ces nodules ont perdu leurs connexions vasculaires et biliaires normales.
Retenons bien les 3 6l6ments marqu6s en gras ci-dessus, nous en reparlerons plus bas pour le diagnostic
histologique : fibrose, diffuse, nodules de structure anormale.
Ces ph6nomdnes entrainent une modification de la vascularisation du foie, avec diminution des 6changes entre
h6patocytes et systdme vasculaire.
Deux cons6quences majeures de cette atteinte h6patique :
L’INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE
Due d la n6crose des h6patocytes qui diminue leur masse fonctionnelle, et d la diminution des 6changes entre
h6patocytes et systdme vasculaire.
Entraine une diminution des 3 fonctions h6patocytaires :
. Fonctions de synthise ) baisse de production d’albumine et des facteurs de coagulation
. Fonctions d’6puration ) diminution du catabolisme des m6dicaments ayant un m6tabolisme h6patique
o Fonction biliaire ) cholestase avec ictdre d bilirubine mixte ou conjugu6eElle est d6finie par l’augmentation du gradient de pression entre la veine porte et la veine cave (gradient
porto-cave)>4mmHg
M6canisme:
Modifications de l’architecture h6patique + compression des veines sus-h6patiques par les nodules de r6g6n6ration :
o Diminution du d6bit sanguin h6patique et g6ne au passage du sang d travers le foie
. Augmentation de la pression dans le systdme de la veine porte
o HTP par bloc intra-h6patique.
Cons6quences:
o Spl6nom6galie et hyperspl6nisme : s6questration et destruction accrue dans la rate des plaquettes, des
h6maties et des polynucl6aires neutrophiles
r Formation de voies de d6rivations anormales (= shunts) entre les systdmes porte et cave, d l’origine des
varices cesophagiennes ou digestives ectopiques et de la circulation collat6rale abdominale
o Ascite
NB : le gradient potto-cave, 6galement appel1 gradient porto-sus-hdpatique, peut 6tre €valud lors du cath€tdrisme
des yernes sus-hdpatiques au cours d’une PBH trans-jugulaire : on mesure la pression sus-h€patique libre et la
presslon sus-h1patique bloqude, et la diff1rence entre les deux donne une estimation fiable de ce gradient porto-
cave.
- CAUSES DE CIRRHOSE
On peut scinder les 6tiologies de la cirrhose en deux groupes selon leur fr6quence :
4 CAUSES FREQUENTES
. La consommation excessive et prolong6e d’alcool,
. La st6ato-h6patite non alcoolique qui s’intdgre dans le cadre du syndrome dysm6tabolique
o L’infection chronique par les virus des h6patites virales B et C.
. L’h6mochromatoseg6n6tique.
AUTRES CAUSES PLUS RARES
. H6patite auto-immune (probablement la moins rare des plus rares)
. Cholangite biliaire primitive
. Cirrhose biliaire secondaire (cholestase extra-h6patique prolong6e) et cholangite scl6rosante primitive
. Thrombose des veines h6patiques (syndrome de Budd-Chiari)
. Foie cardiaque
r Maladie de Wilson (surcharge en cuivre)
r D6ficit h6r6ditaire en alpha 1-antitrypsine
. G6n6tiques: mucoviscidose, protoporphyrie6rythropoi6tique
3 Attention : plusieurs causes peuvent coexister : alcool et h6patite C, co-infection par les virus
des h6patites B et C, alcool et hemochromatose… ll est recommand6 de rechercher
syst6matiquement les 4 causes les plus fr6quentes de cirrhose (alcool, virus B et C,
h6mochromatose et syndrome dysm6tabolique)
Si ce premier bilan 6tiologique est negatif, les autres causes sont d rechercher en deuxidme intention, sauf en cas
de terrain devant faire 6voquer une pathologie plus rare (par exemple la maladie de Wilson en cas de cirrhose chez
un homme jeune).
2.1. LES CAUSES FREQUENTES
2.1.1. Alcool
Le risque de cirrhose est augment6 d partir de 40 g d’alcool pur par jour. ARGUMENTS EN FAVEUR DE L’ORIGINE ALCOOLIQUE
lntoxication alcoolique > 40 g/jour (en pratique souvent beaucoup plus).
Autres manifestations de I’alcoolisme :
. Neuropathiep6riph6rique
. Hypertrophieparotidienne bilat6rale
. Maladie de Dupuytren (= fibrose r6tractile de l’apon6vrose palmaire moyenne de la main)
. Enc6phalopathiecarentielle
o Pancr6atitechroniquecalcifiante
Signes biologiques : augmentation du VGM, 6l6vation du taux d’lgA, thrombopenie, CDT augment6
Sur la PBH, si elle est pratiqu6e : la st6atose (non sp6cifique) et les signes d’h6patite alcoolique aigu6. (cf. p.497)
3 Attention : ne pas oublier de chercher les autres causes fr6quentes de cirrhose (h6patites B
et C +++), m6me s’il existe des arguments pour une cause alcoolique.
2.1.2. Virales
Voir chapitre sp6cifique (p. 341)
Les l6sions h6patiques induites par les virus des h6patites B et C (n6crose h6patocytaire, inflammation) entrainent
le d6veloppement de fibrose puis de cirrhose.
La progression vers la cirrhose est plus rapide en cas d’intoxication alcoolique surajout6e.
En cas d’h6patite B chronique, la surinfection par le virus de l’h6patite Delta acc6ldre egalement la progression
vers la cirrhose.
ARGUMENTS POUR L’ORGINE VIRALE
. H6patite B : pr6sence de I’Ag HBs, de l’Ac anti-HBc. Attention, il peut exister une cirrhose virale B m6me si
l’Ag HBs est absent, avec pr6sence de l’Ac anti-HBc et de I’Ac anti-HBs (profil d’hepatite B < gu6rie >).
La biopsie h6patique r6vdle la pr6sence d’Ag viraux sur les h6patocytes (h6patocytes en verre d6poli +
marquage sp6cifique en immunohistochimie)
. H6patite B + Delta : pr6sence de l’Ag HBs et s6rologie h6patite Delta positive
r H6patite G : s6rologie de I’h6patite virale C positive, avec PCR virale C positive
2.f .3. H6mochromatose
Voir le chapitre (p. 380).
Dans I’h6mochromatose g6n6tique, la surcharge en fer h6patocytaire est initialement localis6e autour des espaces
portes, puis s’6tend d tout le lobule h6patique, entrainant une fibrose puis une cirrhose.
2.1,4. St6ato-h6patite non alcoolique
Voir chapitre < Anomalies du bilan h6patique > (p. 395)
La st6ato-h6patite non alcoolique est une maladie h6patique dont le m6canisme physiopathologique essentiel est
li6 d l’insulinor6sistance, et qui se rencontre donc souvent chez des sujets ayant un syndrome m6tabolique.
Son diagnostic formel est histologique. Chez ces patients, la biopsie h6patique montre des l6sions semblables d
celles observ6es chez les patients alcooliques (st6atose, n6crose h6patocytaire, corps de Mallory, infiltrats d
polynucl6aires neutrophiles), alors qu’ils n’ont pas de consommation excessive d’alcool.
Une partie de ces patients va developper une fibrose qui peut aboutir d la cirrhose et ses complications propres.
o
H ARGUMENTS POURUNE NASH
fr Absence de consommation excessive d’alcool.
E Absence d’autres causes de cirrhose (le diagnostic de cirrhose compliquant une NASH est port6 aprds r6alisation o
i d’un bilan 6tiologique complet qui doit 6tre negatif). z
>ffi Surpoids (attention, au stade de cirrhose, l’indice de masse corporelle peut 6tre normal, il faut donc interroger le
2 patient sur son poids ant6rieur et son poids maximal au cours de la vie), tour de taille augment6
C)
= Diabdte ou intol6rance ou glucose
C]
E Hypertriglyc6rid6mie et hypercholest6rol6mie, hyperuric6mie
St6atose 6chographique.
2.2. LES CAUSES RARES
2.2.1. Cirrhose auto-im m u ne
Stade terminal de l’6volution d’une h6patite auto-immune (HAl).
Les h6patites auto-immunes sont un groupe d’affections caract6ris6es par :
‘ Des l6sions h6patocytaires n6crotico-inflammatoires
r La pr6sence d’auto-anticorps particuliers
. Une grande sensibilit6 au traitement par corticoiUes
CRITERES DIAGNOSTIQUES
Terrain :
. Femme
. 2 pics de fr6quence : entre 10 et 30 ans et d la m6nopause
Association i d’autres maladies auto-immunes (dysthyroidie, syndrome sec, polyarthrite…).
Critdres n6gatifs : pas d’alcool, pas d’h6patite virale. Hypergammaglobulin6mie.
Pr6sence d’auto-anticorps :
. D’anticorps anti-noyaux et anti-muscle lisse de sp6cificit6 anti-actine pour l’HAl de type 1
o D’anticorps anti-LKM1 (liver kidney microsome 7) pour I’HAI de type 2
Critdres histologiques : n6crose h6patocytaire parcellaire et p6ri-portale, infiltrat inflammatoire
lymphoplasmocytaire.
Destruction progressive des petites VBIH, 6galement appel6e cholangite destructrice non suppurative.
Malgr6 son ancien nom (cirrhose biliaire primitive), une v6ritable cirrhose n’apparait qu’au stade ultime de la
maladie. Rare : incidence estim6e a 1/100.000
Terrain : femme +++ de 50 ans, m6me si le diagnostic est fait de plus en plus pr6cocement.
CLINIQUE
. Asth6nie et prurit sont les sympt6mes les plus fr6quents, le prurit est particulidrement invalidant
. Examen clinique souvent normal, h6patom6galie dans 213 des cas
. Plus tardivement = ictdre
. Hypertension portale tardive
. La cirrhose et ses complications (ascite, enc6phalopathie, carcinome h6patocellulaire…) sont rares et
tardives
. Association possible d d’autres maladies auto-immunes
CRITERES DIAGNOSTIQUES
. Biochimique : 6l6vation des enzymes h6patiques (surtout les phosphatases alcalines ++)
. S6rologique : pr6sence d’anticorps anti-mitochondries de type M2
. Histologique:
- 4 stades de s6v6rit6 croissante ; seul le stade 1 est caract6ristique de la maladie : alt6ration de
l’6pith6lium des canalicules biliaires + infiltrat lymphoplasmocytaire + granulomes ; le stade 4
correspond d la cirrhose
- Distribution h6t6rogdne des l6sions
Une cholestase extra-h6patique prolong6e (secondaire d un obstacle sur les voies biliaires intra- eVou extra-
h6patiques) entraine le d6veloppement d’une fibrose p6ri-portale qui peut 6voluer vers la cirrhose.
Ce m6canisme peut 6tre principalement observ6 dans deux types d’affections : la cholangite scl6rosante primitive
(CSP) et un obstacle prolong6 sur les voies biliaires.CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
M6canisme : maladie chronique de cause inconnue caract6ris6e par une inflammation et une fibrose des voies
biliaires intra- et extra-h6patiques.
Terrain : homme de 40 ans.
Association aux MlCl (RCH +++; = coloscopie syst6matique.
Diagnostic : morphologique par cholangio-lRM qui montre des st6noses courtes et 6tag6es des voies biliaires
intra- eUou extra-h6patiques.
Risques 6volutifs : cirrhose, cholangiocarcinome, angiocholites d r6p6tition.
2.2.4. Syndrome de Budd-Chiari
D6finition : obstruction des gros troncs veineux sus-h6patiques.2.2.5. Foie cardiaque2.2.6. Maladie de Wilson
Maladie g6n6tique de transmission autosomique r6cessive qui entraine une accumulation excessive de
cuivre dans I’organisme, en particulier dans le foie et le systdme nerveux central.C Attention : toujours penser i la maladie de Witson en cas de cirrhose chez un sujet jeune car
il existe un traitement efficace !!
DIAGNOSTIC CLINIQUE
lmportance des signes extra-h6patiques ++ : O.
H . Manifestations neurologiques pr6c6dant parfois l’atteinte h6patique : syndrome extrapyramidal
fr o Manifestations psychiatriques (d6lire, tableau pseudo-schizophr6nique) plus rares
E Examen i la lampe i fente +++ : anneau corneen de Kayser-Fleischer (anneau de couleur verte ou brune d la
] 06ripherie de la corn6e, correspondant d un d6p6t de cuivre sur la face interne de la p6riph6rie de la corn6e),
ffi pathognomonique = d demander devant toute suspicion de maladie de Wilson. ll est pr6sent dans 98% des formes
a neurologiques, mais seulement 50 % des formes h6patiques.BIOLOGIE
An6mie h6molytique inconstante, mais trds 6vocatrice.
C6rul6oplasmi ne abaiss6e.
Cuivre s6rique normal ou abaiss6.
Cuprurie augment6e +++.2.2.7 . D6flcit en o1 -antitrypsine2.2.8. Maladies g6n6tiques
Mucoviscidose
2.3. BILAN DE PREMIERE INTENTION
ll doit comprendre :
. lnterrogatoire sur la consommation d’alcool actuelle et pass6e
o Calcul de I’indice de masse corporelle et mesure du tour de taille
. NFs-plaquettes, bilan h6patique complet (ASAT, ALAT, Ph Alc, yGT, bilirubine totale et conjugu6e,
albumine, TP), electrophordse des protides
o Bilan virologique :
- S6rologie h6patite B : Antigdne HBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs. Si Ag HBs positif =
quantification de I’ADN du VHB par PCR
- S6rologie VHC, et si pr6sence d’anticorps anti-VHC = recherche de I’ARN viral C par PCR
- Si s6rologie h6patite B eVou hepatite C positive(s) : s6rologies VIH 1 et 2 avec accord verbal du
patient
- Si s6rologie h6patite B positive : s6rologie h6patite Delta
o Recherche de surcharge en fer : ferritin6mie et coefficient de saturation de la transferrine
r Recherche de facteurs de risque m6tabolique : glyc6mie d jeun, cholesterol total, triglyc6rides
- DIAGNOSTIC POSITIF DE CIRRHOSE
3 Ctassiquement, le diagnostic de cirrhose est histotogique et n6cessite donc ta r6atisation d’une biopsie
h6patique. En pratique, la biopsie n’est pas n6cessaire pour !e diagnostic lorsqu’il existe des critdres
cliniques, biologiques et morphologiques (imagerie + endoscopie) suffisants, montrant i la fois des
signes d’hypertension portale et d’insuffisance h6patocellulaire.
3.1. CLINIQUE
PALPATION DU FOIE
Taille : parfois h6patom6galie, le plus souvent foie de taille normale ou atrophique.
Consistance:
o Surface ant6rieure irr6gulidre et dure
. Bord inf6rieur dur et tranchant (excellent signe de cirrhose)
La palpation du foie peut 6tre g6n6e par la pr6sence d’une ascite ou d’une ob6sit6.
Un foie trds atrophique (de taille diminuee) peut ne pas ete palpable.
SIGNES D’HTP
Ascite.
Circulation veineuse collat6rale abdominale de type porto-cave, c’est-a-dire de sidge :
. Epigastrique
o Voire p6ri-ombilical (= syndrome de Cruveilhier-Baumgarten : importantes dilatations veineuses p6ri-
ombilicales dites en < t6te de meduse >, traduisant une re-permdabilisation de la veine ombilicale)
Spl6nom69alie.
SIGNES D’IHC
Angiomes stellaires : petit an6vrisme art6riolaire sous-cutan6 formant un point central autour duquel irradient de
petits vaisseaux en 6toile. ll disparait d la vitropression pour r6apparaitre du centre vers la p6riph6rie lorsque l’on
rel6che la pression.
Les angiomes sidgent sur le thorax, le visage, les membres sup6rieurs = territoire cave sup6rieur ++
Non sp6cifiques de la cirrhose : sont observ6s chez la femme enceinte, les adolescents et les adultes jeunes, les
patients sous traitement estroprogestatif
Erythrose palmaire (coloration rouge des 6minences th6nar et hypothenar) et plantaire.
Ongles blancs, hippocratisme digital (non specifique).
lctire
Ast6rixis.
Hypogonadisme : hypofertilit6 et st6rilit6 pour les deux sexes avec en plus :
. Chez I’homme : gyn6comastie, d6pilation ll Chez la femme : am6norrh6e
3.2. BIOLOGIE
3 Attention : il n’y a aucun signe biologique sp6cifique de cirrhose !
Les enzymes h6patiques peuvent Ctre normales ou discrdtement augmentEes. Lorsque la cirrhose est
compens6e, les fonctions de synthdse et biliaire du foie ne sont pas encore diminu6es : TP, bilirubine et
albumine peuvent 6tre normaux.
Les signes biologiques font donc parlie, avec /es srgnes cliniques et morphologiques, d’un faisceau d’arguments
perme tant de suspecter ou d’etablir le diagnostic de cirrhose.
HYPERSPLENISME
Leuco-neutrop6nie.
An6mie.
Thrombop6nie (rarement absente).
tHc
o Baisse du TP, avec baisse du facteur V (qui exclut une hypovitaminose K).
o Hypo-albumin6mie.
. Hypocholest6rol6mie.
. Hyperbilirubin6mie d predominance conjugu6e (parfois mixte) traduit g6n6ralement une
h6patocellulaire s6vdre.o Transaminases_(ASAT et ALAT) normales ou augment6es, pr6dominant sur les ASAT.
. Gamma GT (GGT) et phosphatases alcalines (PAL) normales ou augment6es.
. Les anomalies du bilan h6patique varient aussi selon la cause de la cirrhose : si elle est due d une
h6patite virale active avec r6plication virale, les ALAT peuvent 6tre augment6es. Si elle est due d une
maladie cholestatique comme une cholangite scl6rosante, il existe une cholestase majeure avec
augmentation des PAL et de la GGT.
Attention : un bilan h6patique normal n’6limine pas le diagnostic de cirrhose !
EPP
Hypergammaglobulin6mie polyclonale :
. Augmentation des lgA, donnant le classique aspect de bloc b6ta gamma, quasi-pathognomonique de
cirrhose d’origine ethylique
. Augmentation des lgM en cas de cholangite blliaire primitive
. Augmentation des lgG en cas de cirrhose auto-immune
3.3. EXAMENS MORPHOLOGIQUES
ll s’agit principalement de l’6chographie h6patique coupl6e au Doppler.
ASPECT DU FOIE
Contours bossel6s, nodulaires (= signe le plus sp6cifique)
Dysmorphie h6patique :
. Hypertrophie du foie gauche + atrophie ou hyportrophie du foie droit
. t Hypertrophie du segment I
. t Hypotrophie du segment lV
. Elargissement du hile et des sillons h6patiques
Echo-structure modifi6e = aspect granit6, h6t6rogdne
HTP
. Augmentation du diamdtre de la veine porte > ‘12 mm
r Voies de d6rivation porto-syst6miques
. Spl6nom6galie (grand axe > 1 1,2 cm)
. Au Doppler : ralentissement, voire inversion du flux porte (= flux h6patofuge)
COMPLICATIONS
o Un ou plusieurs nodules suspects de carcinome h6patocellulaire
. Thrombose porte, qui peut 6tre li6e d la cirrhose mais doit faire 6voquer un CHC
Remarque : la paroi vdsiculaire est parfois dpaissle, notamment d cause de l’ascite (faux-positif de la chol1cystite).
La lithiase vdsiculaire est 6galement plus frdquente chez le patient cirrhotique.
3.4. EVALUATION NON INVASIVE DE LA FIBROSE.
Les tests sanguins (fibrometre@, FibroTest@, APRI, Hepascore) et l’6lastom6trie h6patique mesur6e par le
Fibroscan@ font partie de l’arsenal d disposition dans la prise en charge cibl6e de pathologies chroniques du foie.
L’utilisation de ces tests non invasifs est maintenant bien valid6e dans les hepatopathies chroniques virales C et la
co-infection VIH-VHC et prometteuse dans la maladie alcoolique du foie et I’infection chronique virale B. Les
donn6es sont encore insuffisantes dans la st6atopathie m6tabolique.
Une m6ta analyse d partir de 50 6tudes qui a inclus plusieurs milliers de patients a retenu un seuil de 13 kPa pour
le diagnostic de cirrhose.
Une approche raisonnable parait 6tre la combinaison de deux m6thodes diff6rentes (tests s6riques et
6lastom6trie).
3.5. ENDOSCOPIE
Recherche des signes endoscopiques d’hypertension portale qui sont de 2 types : les varices et les
anomalies de la muqueuse. Ces signes endoscopiques peuvent si6ger sur tout le tube digestif, mais les
localisations les plus fr6quentes sont l’esophage et I’estomac.
VARICES
Les varices esophagiennes :
Cordons bleut6s d6butant au cardia et remontant plus ou moins haut dans I’esophage Double int6r6t
. Diagnostique = signe d’HTP
o Th6rapeutique : si les varices esophagiennes sont de grade sup6rieur ou 6gal it2, int6r6t d’un traitement
pr6ventif de leur rupture, cf. question < Complications de la cirrhose > p. 481.
Les varices gastriques, moins fr6quentes ; situ6es le plus souvent dans la grosse tub6rosit6 fundique et au niveau
du cardia : on parle de varices cardio-tub6rositaires ou sous-cardiales.
ANOMALIES DE LA MUQUEUSE
Gastropathie d’hypertension portale dont il existe 2 aspects essentiels 6ventuellement associ6s = I’aspect en
mosaiQue et les signes rouges.
3.6. PONCTION.BIOPSIE HEPATIQUE
Permet d’obtenir un diagnostic de certitude si les 616ments du bilan clinique, biologique et morphologique ne sont
pas suffisants. Elle doit 6tre r6alis6e au moindre doute diagnostique car elle reste l’examen de r6f6rence pour
6tablir le diagnostic de cirrhose
H!STOLOGIE
3 6l6ments essentiels repr6sent6s par 3 mots-cl6s (en gras) :
Processus diffus caract6ris6 par une fibrose mutilante d6truisant l’architecture h6patique et isolant des nodules
h6patocytaires de structure anormale.
&setw,:
c Cirrttose micronodulaire : nodules < 3 mm
o Cinhose macro-nodulaire : nodules > 3 mm
Rarement, la biopsie peut orienter vers la ciause de la cirrhose quand le bilan 6tiologique est n6gatif, mais
souvent, au stade de cirrhose, les signes histologiques de la maladie causale ont disparu.
Permet de rechercher des l6sions d’h6patite alcoolique aigud associ6es (dans le bilan d’une d6compensation de
cirrhose chez un patient alcoolique non sevr6).
Limites:
o Variabilit6 inter observateurs
r Faux n6gatifs li6s i un biais d’6chantillonnage (fragment biopsique de petite taille ou fragment6)Attention : biopsie par voie trans-jugulaire si ascite ou troubles de l’hemostase (voir fiche PBH, p.388).
- DIAGNOSTIC DE GRAVITE DE LA CIRRHOSE
Par le score de Child-Pugh, qui peut 6tre calcul6 d tout moment dans I’histoire de la maladie et en refldte la gravit6
du moment.
CALCUL DU SCORE DE CHILD.PUGH
Moyen mn6motechnique = TABAC = TP, Albumine, Bilirubine, Ascite, Cerueau
Additionner les points obtenus pour chaque item.
La gravit6 est croissante avec la valeur du score :
o 5-6:ChildA
o 7-9:ChildB
. 10 - 15: Child C
Les patients ayant une cirrhose compens6e sont class6s Child A.
Les patients ayant une cirrhose d6compens6e sont class6s Child B et C.
Cette classification prend principalement en compte les complications li6es d l’insuffisance h6patique, elle ne prend
pas en compte les 2 complications majeures que sont l’h6morragie digestive par hypertension portale et
le carcinome h6patocellulaire.
L’autre score pronostique aussi trds utilis6, notamment pour d6terminer l’indication de transplantation h6patique,
est le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease), calcul6 d partir de la bilirubine, de I’lNR et de la creatinine.
- SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE DE LA CIRRHOSE COMPENSEE
Une fois le diagnostic de cirrhose 6tabli et la cause identifi6e, il faut programmer le traitement et la surveillance du
patient :
1) D6pister le carcinome h6patocellulaire (CHC)
2) D6pister et pr6venir les autres complications
3) Traiter la (les) cause(s) de la cirrhose
4) Prendre en charge les comorbidit6s
5) Mesures associ6es : support nutritionnel, 6viction des cofacteurs h6patotoxiques
5.1. DEPISTER LE CHC
Echographie h6patique pour recherche de nodule focal tous les 6 mois
Le dosage de I’alpha-fetoprot6ine n’est plus recommand6.
Les signes cliniques et 6chographiques sont d6taill6s p. 517.
5.2. DEPISTAGE DES AUTRES COMPLICATIONS
VARICES GSOPHAGIENNES : h6morragie digestive
Chez les patients avec une h6patopathie chronique avanc6e compens6e avec un facteur 6tiologique non contr6l6
(poursuite d’une intoxication alcoolique, absence de r6ponse virale soutenue…), une surveillance endoscopique
doit 6tre r6alis6e tous les 2 ans en l’absence de VO et tous les ans en cas de VO de petite taille.
Chez les patients avec une h6patopathie chronique avanc6e compens6e avec un facteur 6tiologique contrdld
(sevrage alcoolique effectif, h6patite C gu6rie, r6plication virale B contr6l6e…)et sans comorbidit6, la surveillance
endoscopique peut 6tre espac6e tous les 3 ans en l’absence de VO et rapproch6e i 2 ans en cas de petites
vo.
Si varices @sophagiennes de grande taille : traitement en prophylaxie de la premidre h6morragie variqueuse (cf.
question < Complications de la cirrhose > p.482), pas de contrOle syst6matique.
ASCITE
Examen clinique : prise de poids, augmentation du p6rimdtre abdominal.
Ascite de d6couverte fortuite d l’6chographie (infra-clinique).
REIN : syndrome h6pato r6nal
Pas de m6dicaments n6phrotoxiques (AINS et aminosides contre-indiqu6s).
Cr6atinine/6 mois
ENCEPHALOPATH!E
Eviter la prescription de psychotropes.
5.3. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
o Sevrage alcoolique complet +++ quelle que soit la cause de la cirrhose.
e Cirrhose B et C : traitement antiviral d discuter (cf. p.352 et 356).
. H6mochromatose: (cf. p. 385).
r Maladie de Wilson (r6gime et ch6lateur)
r NASH / rdgles hygi6no-di6t6tiques (perte de poids, exercice physique), contrdle de la TA et du diabdte
5.4. TRAITEMENT DES COMORBIDITES
Comorbidit6s li6es i l’alcool (et 6ventuellement au tabac) :
. Examens ORL et stomatologique r6guliers.
o Neuropathiep6riph6rique.
. BPCO post-tabagique, etc.
Traitement d’6ventuelles complications extra-h6patiques li6es au VHC eVou au VHB.
Traitement des 6ventuelles complications extra-h6patiques de I’h6mochromatose.
Traitement d’un 6ventuel diabdte ou d’une dyslipid6mie si cirrhose compliquant une st6ato-h6patite non
alcoolique.
5.5. MESURES ASSOCIEES
. Rechercher et traiter une d6nutrition.
. Correction d’une carence en vitamine D
Z o Eviction des m6dicaments h6patotoxiques avec adaptation de la posologie des m6dicaments i
i m6tabolisme h6patique. .i
I . Vaccinations contre les virus des h6patites A et B, contre la grippe et le pneumocoque.
i . Mesures d’accompagnement du patient et de son entourage si n6cessaire (soutien m6dical,
Z psychologique et social, information sur les complications, contact avec les associations de malades).
i . Prise en charge a 100% au titre de I’ALD 30.
7 3 Attention : cirrhose compensde et rdgime:
?. o Le r6gime doit permettre de maintenir un bon 6tat nutritionnel.
o Pas de r6gime pauvre en sel en l’absence d’ascite.Traitement m6dicamenteux des sympt6mes fr6quents et invalidants
o Troubles du sommeil (environ 2/3 des patients) : hydroxyzine
o Crampes musculaires (environ 2/3 des patients) : un essai randomis6 a montr6 une efficacit6 de la
saumure de cornichon par rapport d I’eau du robinet, et la taurine (1.000 mg matin et soir) semble aussi
efficace
. Dysfonction sexuelle (plus de la moiti6 des patients) : tadalafil
INTRODUCTION
Les complications de la cirrhose r{sultent de l’hypertension portale eilou de l’insuffisance hdpatocellulaire eUou du
ddveloppement d’un carcinome hdpatocellulaire. La cirrhose est dite d6compens6e quand surviennent ces complications. Les
principales complications de la cirrhose sont:
A L’h6morragie digestive, le plus souvent par rupture de varices esophagiennes
3 L’ascife et ses complications propres
A L’enc6phalopathie h6patique
a Le carcinome hdpatocellulaire, (cf . Tumeurs primitives du foie, p. 516)
a Le syndrome hdpatordnal
a Les infections
Ioutes les complications de la cirrhose sonf assoclies d une mortalit6 6levde +++.
ll est indispensable de bien comprendre que chacune des complications de la cirrhose peut 6tre due aux autres ou induire une
autre complication. Ainsi, une hdmorragie digestive par rupture de varices @sophagiennes se complique fr6quemment d’une
infection du liquide d’ascite ; une encdphalopathie h6patique peut 6tre due d une infection ou d une h6morragie digestive. Et ainsi
de suite…
Chaque complication doit donc faire rechercher systdmatiquernenf ,es autres complications de la cirrhose.
De plus, la prdvention des r6cidives d’une complication qui est survenue (prophylaxie secondaire) doit d chaque fois 6tre mise en
euvre. Enfin, il ne faut pas oublier de discuter l’6ventualitd d’une transplantation h6patique quand elle estposslb/e et indiqude.
- ASCTTE
L’ascite est une complication fr6quemment r6v6latrice de la cirrhose et qui t6moigne toujours d’une det6rioration
de la fonction h6patique. Elle se d6veloppe chez un tiers des patients au cours de l’6volution de leur maladie.
Aprds une premidre pouss6e d’ascite, la survie d 1 an est de 50% et la survie d 5 ans est de 20%.
physiopath ascite
Hypertension porlale et insuffisance h6patocellulaire
ExcBs de subslances vasodilatalrims : (NO ++)
vasodilattaion a splachiques hypovolmeie efficace
Aciivation :
r Du systeme renine - angiotonslne -
aldost6rone t Du systeme sympathlque et du
systdme vasopressine - hormone
anlidiur6tque
Retention hydro’sodee, avec ascite
eUou eddmes des membres inf6rieurs
1.2. CLINIQUE
1.2,1. Diagnostic positif
3 Toujours peser le malade +++
En cas d’ascite de faible abondance (< 2 L) :
. Prise de poids recente inexpliqu6e
. Matit6 mobile et d6clive des flancs d la percussion
En cas d’ascite de moyenne ou de grande abondance (> 2 L) :
INSPECTION
o Abdomen distendu
. Diastasis des muscles grands droits de I’abdomen
o D6plissement de I’ombilic
. Souvent associ6 d une circulation veineuse collat6rale abdominale
PALPAT!ON
. Signe du flot en appuyant de part et d’autre de I’abdomen, on pergoit le mouvement du liquide
. Foie et rate g6n6ralement non palpables
PERCUSSION
o Matit6 mobile et d6clive + tympanisme p6ri-ombilical en d6cubitus dorsal
A part = en cas d’ascite cloisonn6e, la percussion retrouve une matitd fixe, mais seul un examen d’imagerie
(cf. infra) permet de confirmer le diagnostic avec certitude.
Des ceddmes des membres inf6rieurs, bilat6raux, mous, prenant le godet, sont souvent associ6s d l’ascite
(on parle de d6compensation ed6mato-ascitique).
1.2.2. Diagnostic des complications
RETENTISSEMENT
. Fonction ventilatoire et examen pulmonaire complet : possibilit6 d’un 6panchement pleural associ6,
(pleurascite), g6n6ralement localis6 d droite
. H6modynamique
ASCITE COMPLIQUEE
. Mise en tension de hernie ou d’6ventration
. Hernie ombilicale et ses complications : rupture et 6tranglement
. Tempdrature, signes de sepsis, douleurs
1.2.3. Recherche d’un facteur d6clenchant ou d’une autre complication
Comme toute complication d’une cirrhose, il faut passer en revue I’ensemble des causes possibles de
d6compensation d’une cirrhose :
. Interrogatoire : poursuite ou reprise d’une intoxication alcoolique (pouvant faire 6voquer une h6patite
alcoolique aigu6), rupture de r6gime hypo-sod6, arr6t des diur6tiques…
. lnfection : fi6vre, diarrh6e et douleurs abdominales 6voquant une infection du liquide d’ascite, foyer
pulmonaire, signes fonctionnels urinaires…
. H6morragie digestive : h6mat6mEse, m6l6na ou rectorragies (TR ++++), signes d’an6mie
. Recherche d’h6patom6galie d surface irr6gulidre 6voquant un foie tumoral dans le cadre d’un CHC
multifocal (un seul nodule de carcinome h6patocellulaire de petite taille ne donne qu’exceptionnellement
une pouss6e d’ascite sauf s’il est associ6 d une thrombose porte)
. Douleurs abdominales 6voquant une thrombose porte
1.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
lls d6butent par la biologie standard :
. NFS-plaquettes
. Bilan h6patique complet : ASAT, ALAT, Gamma GT, Phosphatases Alcalines, Bilirubine totale et
conjugu6e
. TP et facteur V
o Electrophordse des prot6ines s6riques
. lonogramme sanguin, cr6atinine
. CRP
. H6mocultures si fidvre ou hypothermie
I Dans le contexte d’une premidre pouss6e d’ascite, bilan 6tiologique de premidre intention
(cf. question < cirrhose >, p.463).
1.3.1. Ponction d’ascite
3 SYSTEMATIQUE DEVANT TOUTE POUSSEE D,ASCITE ++
Seule contre-indication = doute diagnostique => 6chographie abdominale pr6alable indispensable dans ce
cas en demandant a l’6chographiste de rep6rer l’ascite si celle-ci est effectivement peu abondante ou
cloisonn6e.
Les troubles de I’h6mostase du patient cirrhotique ne sont pas une contre-indication a la ponction.
TECHNIQUE
D6sinfection d la B6tadine@.
Ponction en pleine matit6 i I’union du 1/3 externe et des 2/3 internes d’une ligne imaginaire reliant l’epine iliaque
ant6ro-sup6rieure gauche d I’ombilic (pas de ponction d droite car le colon droit est plus superficiel = risque
d’effraction digestive et de p6ritonite).
Taux de complications < 1Yo: h6matome de paroi, fuite de liquide post-proc6dure.
EVOLUTION
3 oru DEMANDE ToUJoURS :
. Biochimie : int6r6t essentiel = taux de protides dans l’ascite < 25 glL (< 20 gll pour certains)
. Cyto-Bact6riologie = un tube standard (type pot a ECBU ou pot d coproculture) pour r6aliser le comptage et
le typage des cellules dans l’ascite + ensemencement sur flacons d’h6mocultures a6ro- et ana6robie
(= asciculture) = touiours 6liminer une infection du liquide d’ascite ++
. Cytologie = recherche de cellules anormales (si suspicion de CHC)
NB : le calcul du gradient d’albumine dans I’ascite est rarement rdalisd en pratique courante lors de la premidre
DOA pour 6tayer I’origine de I’ascite (cf. question < ascite >). Dans la cirrhose, I’ascite est li6e d l’hypertension
portale : le gradient est > 11 g/L.
1.3.2. Autres explorations
ll s’agit surtout de l’6chographie abdominale +++ :
. Aprds ponction 6vacuatrice en cas d’ascite abondante = augmente la sensibilit6 de I’examen
o 6 o S’il ^,., s’agit de la premidre pouss6e d’ascite : recherche de signes 6chographiques de cirrhose (cf. question
5 < cirrhose >, p. 465)
a
H . Recherche de facteur d6clenchant de la pouss6e d’ascite : nodule du parenchyme h6patique 6voquant un
R carcinome h6patocellulaire, thrombose porte
1.5. COMPLICATIONS DE L’ASCITE
Elles sont domin6es par :
o l’infection spontan6e du liquide d’ascite, d connaitre +++
o l’6volution vers une ascite r6fractaire.
Ce sont deux complications graves, au pronostic d6favorable.
Les complications m6caniques sont plus rares mais d connaitre.
1.5.1. lnfection spontan6e du liquide d’ascite
Complication grave ++ : 50% de mortalit6 d 2 mois.
1.5.1.1. Physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE
lnfection spontan6e du liquide d’ascite.
o Le plus souvent par translocation de bact6ries d’origine intestinale (213 de bacilles Gram n6gatifs, le plus
souvent Escherichia coli)
. Moins souvent : bact6ries d’origine nosocomiale, cutan6e, urinaire, respiratoire
FACTEURS FAVORISANTS
. H6morragie digestive ++
. H6patite alcoolique aigud
o lnsuffisance h6patique s6vere (Child C)
. Taux de protides dans I’ascite < ‘15 g/L
1.5.1.2. Diagnostic
I l-e diagnostic est 6voqu6 devant les signes cliniques peu sp6cifiques suivants :
. Fiivre ou hypothermie, non obligatoires
. Douleurs abdominales
o Diarrh6e
o D6compensation de la cirrhose +++ : enc6phalopathie h6patique, insuffisance r6nale aigud
Chez le patient cirrhotique, en raison de I’insuffisance h6patocellulaire et de I’hypertension portale, les signes
classiques d’infection (hyperleucocytose d polynucl6aires neutrophiles, augmentation de la CRP) peuvent
manquer. N6anmoins, on demande toujours :
. NFs-plaquettes, TP, ionogramme sanguin, ur6e, cr6atinine, CRP, h6mocultures
Le diagnostic sera apport6 par la ponction d’ascite exploratrice gMIre1LE +++ :
PONGTION D’ASCITE
. Envoi du pr6ldvement en urgence en bact6riologie : 1 tube a ECBU pour la formule + ensemencement sur
1 flacon a6robie et 1 flacon ana6robie
. Polynucl6aires neutrophiles dans l’ascite > 250/mm3 : pose le diagnostic d’infection du liquide d’ascite,
avec ou sans germe d I’examen direct
. Culture positive dans 50% des cas seulement
Remarque : un taux de polynucl1aires neutrophiles dans l’ascite < 250/mm3 avec culture positive correspond d
une bactdriascitie, qui doit €tre consid6r6e comme une infection du liquide d’ascite si e//e esf associde d des
signes locaux eUou gdndraux. Srnon, il faut recontrOler I’ascite et traiter une supposde infection du liquide en cas
de persistance de cette bact6riascitie
1,5.1 .3. Complications
La plus grave est le syndrome h6pator6nal, sinon on peut observer une enc6phalopathie h6patique voire un choc
septique.Remarque : l’infection secondaire du liquide d’ascite esf p/us rare. Elle survient par diffusion d’un foyer infectieux
intra-abdominal ou par perforation d’un organe creux. Les critdres devant faire 1voquer une infection secondaire
du liquide d’ascite sont :
. Taux de potynucl6aires nucllaires dans l’ascite > 5000/mm3
o lsolement de plusieurs espdces bactdriennes dans /’ascite (alors que I’infection spontande du liquide d’ascite
est le plus souvent mono-microbienne)
. Culture de I’ascite positive d germe(s) ana6robie(s)
1.5.2. Ascite r6fractaire
D6finition : ascite ne pouvant pas 6tre 6limin6e ou r6cidivant rapidement malg16 le traitement m6dical.
Elle correspond en pratique d 2 situations :
o Ascite r6sistante au traitement diur6tique, m6me d une bith6rapie d posologies maximales
. Contre-indication ou effets secondaires au traitement diur6tique, ne permettant pas de traiter l’ascite par
diur6tiques (on parle parfois d’ascite intraitable par les diur6tiques) comme insuffisance r6nale,
hyponatr6mie…1.5.3. Complications m6caniques de l’ascite
. Troubles respiratoires par compression phr6nique eVou 6panchement pleural associ6
. Mise en tension de hernie ou d’6ventration
. Hernie ombilicale et ses complications propres : rupture, 6tranglement (cf. p. 576)
1.6. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DE LA POUSSEE D’ASCITE
Elle repose sur le rdgime hyposod6 et les diur6tiques en n’oubliant pas que cette complication survient sur un foie
de cirrhose
MESURES GENERALES
. Hospitalisation dans un service sp6cialis6
o Sevrage alcoolique
o Pr6vention du delirium tremens, vitaminoth6rapie Br, Bo intraveineuses si intoxication alcoolique non sevr6e
. Recherche de facteur d6clenchant : hdpatite alcoolique aigu6, h6morragie digestive…
. Maintenir un bon 6tat nutritionnel
Remarque : le repos au lit, trds th6oique, n’a pas fait la preuve de son efficacitd et n’est pas recommand6.
REGIME HYPOSODE ET DIURETIQUES
R6gime hyposod6 (on peut dire aussi r6gime pauvre en sel et la HAS parle de < r6gime mod6r6ment d6sod6 >) :
< 5 g/jour
Compar6 d une initiation s6quentielle (= l’un puis l’autre), une association therapeutique de diur6tiques anti-
aldost6rone (= diur6tiques distaux, ex : Aldactone@) et diurdtiques de I’anse (ex : Lasilix@) est plus efficace (environ
75% versus 55% pour le traitement s6quentiel) et mieux tol6r6e en termes d’hypokali6mie (moins de 57o versus
pres de 20%).
PONCTION EVACUATRICE ET EXPANSION VOLEMIQUE
lndications:
o Ascite tendue et mal tol6r6e, notamment sur le plan respiratoire ++
o R6sistance ou intol6rance au traitement par r6gime hyposod6 + diur6tiques, c’est-d-dire en cas d’ascite
r6fractaire
Expansion vol6mique par albumine si volume d’ascite retir6e > 3 L (il s’agit d’albumine d20o/o et il faut administrer
7 d 8 gr d’albumine/L retir6, RPC frangaises 2008 qui sont les dernidres en date).
.7. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE L’ASCITE 1.7.1. Traitement d’une infection du liquide d’ascite
Urgence vitale ++ et sans attendre les r6sultats des pr6ldvements !
ANTIBIOTHERAPIE (Recommandations europ6ennes 201 0) En 1re intention : amoxicilline - acide clavulanique intraveineux (Augmentin@, 3 gr/jour) avec relais per os it 48 heures, pendant Tjours au total.
Ou c6fotaxime intraveineux lV (4 grljour) pendant 5 jours. Options de 2e ligne : ofloxacine per os ou ciprofloxacine lV pendant 7 jours. Aminosides contre-indiqu6s !!
ALBUMINE Perfusion intraveineuse d’albumine a J1 (1,5 g/kg) et Jg (1 g/kg) en pr6vention du syndrome h6pator6nal.
La surveillance de l’efficacit6 du traitement repose sur la ponction d’ascite de contr6le d 48 heures : une d6croissance de plus de 50 % du taux de PNN signe l’efficacit6 du traitement (et non 257o comme on le lit parfois) Surveillance clinico-biologique : cr6atinine.
Dans tous les cas, relais per os par une quinolone (norfloxacine d 400 mg/jour) en prophylaxie secondaire.
1.7.2. Traitement d’une ascite r6fractaire On rappelle qu’elle peut correspondre d deux situations : r Une ascite ne r6pondant pas aux diur6tiques en bith6rapie d doses maximales . Les diur6tiques sont contre-indiqu6s ou il existe des complications des diur6tiques obligeant a les
interrompre
C’est une indication d la transplantation h6patique qu’il faut discuter. En attente de la transplantation ou si celle-ci n’est pas possible, discuter :
. Soit ponctions d’ascite 6vacuatrices it6ratives associ6es d des perfusions d’albumine . Soit mise en place d’une anastomose porto-cave intra-h6patique par voie transjugulaire (TIPS : Transjugular
lntrahepatic Portosystemic Shunt)
Maintenir le r6gime hyposod6 mais en pr6servant un apport nutritionnel suffisant. Sevrage alcoolique.
Surveillance.
1.7.3. Prise en charge des complications m6caniques En cas de souffrance cutan6e, une ponction 6vacuatrice ++ s’impose. En cas de hernie ombilicale :
. Soins cutan6s et pr6vention car l’6tranglement survient aprds 6vacuation de l’ascite +++ . Ceinture de contention
. Dans de trds rares cas, une chirurgie peut 6tre propos6e mais elle est associ6e d une morbi-mortalit6
importante (cf. p. 576)
Pour en savoir plus : Le TIPS (cf. p. 491).
- HEMORRAGIE DIGESTIVE CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE C’est une complication fr6quente et grave de la cirrhose. Un tiers des patients cirrhotiques d6cddent d’une h6morragie digestive ; la mortalit6 est actuellement aux alentours de 20%.
Ld encore, l’h6morragie digestive favorise la suryenue d’autres complications de la cirrhose, notamment les infections.
2.1. ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES SUR CIRRHOSE Elles sont domin6es par l’hypertension portale, avec en premier lieu I’h6morragie digestive par rupture de varices esophagiennes.
ll peut 6galement s’agir d’une h6morragie digestive li6e d un ulcdre gastroduod6nal : les ulcdres gastroduod6naux sont statistiquement plus fr6quents chez les patients cirrhotiquesLIEE A L’HYPERTENSION PORTALE Varices esophagiennes (60%).
Varices cardio-tub6rositai res (= gastriq ues = sous-cardiales). Gastropathie d’hypertension portale.
NON LIEE A L’HTP Ulcdre gastroduod6nal (15%). CEsophagite. Syndrome de Mallory-Weiss. Tumeurs.
Rappel : Classification endoscopique des varices esophagiennes :
. Petites varices (anciennement grade 1)
. Grandes varices (anciennement grade 2 et 3) avec ou sans signes rouges . Classification des varices gastriques et cardiotub6rositaires :
2.2. CLINIQUE 2.2.1. Diagnostic positif h6morragie aiguE 3 tableaux peuvent Otre observ6s :
o H6morragie digestive ext6rioris6e : h6mat6mdse eVou m6l6na eVou rectorragies o D6compensation de la cirrhose : enc6phalopathie h6patique ++, ascite, ictdre => toujours faire un toucher
rectal devant un tableau de cirrhose d6compens6e !!
o An6mie aigud ou subaigud2.2.2. Diagnostic des complications DIAGNOSTIC DE GRAVITE = REGHERCHE DE SIGNES DE CHOC
. Hypotensionart6rielle.
o Tachycardie (peut 6tre absente chez un patient sous B-bloquants). . Signes p6riph6riques : marbrures, augmentation du temps de recoloration cutan6e. . Troublesdeconscience/vigilance.
. Oligurie ou anurie.
. DYsPnee.
RECHERCHE DES COMPLICATIONS DE LA GIRRHOSE . lnfection : fidvre, hypothermie, signes fonctionnels urinaires, signes de pneumopathie. . Ascite.
. Enc6phalopathieh6patique.
2.3. B|OLoGTE L’h6morragie digestive chez le patient cirrhotique s’accompagne le plus souvent d’une d6gradation de la fonction h6patique : baisse du TP, augmentation de la bilirubine.
Le bilan d pr6lever doit :
. Appr6cier la fonction h6patique . Appr6cier le degr6 de l’h6morragie + bilan pr6{ransfusionnel . D6pister les complications de l’h6morragie : infection, insuffisance r6nale
3 B|LAN CHEZ UN CTRRHOTTQUE AYANT UNE HEMORRAGTE DIGESTTVE . Groupe sanguin, rh6sus, recherche d’agglutinines irr6gulidres
o NFS-plaquettes o Bilan h6patique complet : ASAT, ALAT, G-GT, PAL, bilirubine totale et conjugu6e o TP et facteur V
o lonogramme sanguin, ur6e, cr6atinine, albumine o Bilan infectieux : h6mocultures, ECBU, ponction d’ascite exploratrice pour examen cytobact6riologique syst6matique ++, voire 6vacuatrice pour faire baisser la pression portale Remarque : en cas d’h6morragie digestive, l’ur6e s’6ldve alors que la cr6atinine reste stable.
2.4. PRISE EN CHARGE INITIALE D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE CHEZ UN CTRRHOTIQUE Elle repose sur 3 axes essentiels :
r Assurer les mesures < normales > de r6animation r Pr6venir la survenue de complication(s)
. R6aliser I’h6mostase
MESURES DE REANIMATION Urgence vitale, laisser i jeun.
Hospitalisation dans une unit6 de soins intensifs proche d’un plateau d’endoscopie digestive. . Oxyg6noth6rapie nasale voire au masque de haute concentration, pour saturation > 92o/o r Monitorage continu des constantes : pouls, TA, saturation (= scope)
. Pose de 2 voies veineuses de bon calibre Solut6 de remplissage en cas de d6faillance de l’h6modynamique ou d’embl6e + transfusion de culots globulaires en fonction de I’h6moglobine (objectifs = 25oh < h6matocrite < 30o/o, ou Hb - 8 g/dL et PA moyenne = 80 mm Hg).
PRISE EN CHARGE MEDICALE o Antibioth6rapie prophylactique par C3G (Ceftriaxone I g/jour pendant 5 jours) o vitaminoth6rapie B1 86
D6nutrition : reprise alimentaire aprds 24 heures sans saignement Remarque : la prdvention de l’encilphalopathie hdpatique par Duphalac@ n’a jamais vdritabtement d6montrd une efficacite mais esf encore trds courante. Dans le doute, vous pouvez la citer en l’absence de dianh6e, on ne vous en voudra pas.
Pharmacologique : . Un traitement vasoactif par somatostatine, terlipressine ou octr6otide doit 6tre d6but6 le plus t6t possible en cas de suspicion d’hdmorragie digestive par rupture de VO. Ce traitement est poursuivi pendant 5 jours. ll est rappel6 le risque d’hyponatr6mie sous terlipressine
. lnhibiteurs de la pompe d protons IVSE (dans le doute, un ulcdre 6tant toujours possible) Endoscopie esogastroduod6nale en urgence (< 12 heures) :
o En I’absence de contre-indication (QT long) un traitement par Erythromycine 250 mg doit 6tre administr6
par voie intraveineuse lente 30 d 120 minutes avant l’endoscopie
o Chez un malade h6modynamiquement stabte . lntub6 et ventil6 en cas de troubles initiaux de la conscience o Avec un triple but diagnostique, pronostique et th6rapeutique
Permet de r6aliser un geste d’h6mostase ) Iigature(s) 6lastique(s) si varices esophagiennes, un traitement par injection de colle biologique est recommand6 en cas d’h6monagie par rupture de varice gastrique (lGV) ou varices gastro-esophagiennes de type 2 (GOV?).
Un traitement par ligature ou injection de colle peut 6tre r6alis6 en cas rupture de varice GOV1 Nouvelle Recommandation depuis la conf6rence de Baveno Vl en 2015 :
La r6alisation d’un TIPS < prdemptif > ou “Early TIPS” dans les 72 heures et id6alement dans les 24 heures doit 6tre envisag6e chez les patients pris en charge pour une hdmorragie par rupture de VO, GOV1 ou GOV2 d haut risque de r6cidive. Cela concerne les patients Child-Pugh C (< C14) et Child-Pugh B avec un saignement actif d I’endoscopie avant le geste d’h6mostase alors m6me que le patient est trait6 par vasoactif.
2.5. PRISE EN CHARGE APRES LA PHASE INITIALE 2.5.1. R6cidive h6morragique i court terme
En cas de r6cidive pr6coce de l’h6morragie digestive : . En 1re intention : deuxidme tentative de traitement endoscopique . En 2e intention : mise en place d’une anastomose porto-cave intra-h6patique par voie transjugulaire
(TIPS : Transjugular lntrahepatic Portosystemic Shunt) chez les patients ayant un score de Child < 112.5. PRISE EN CHARGE APRES LA PHASE INITIALE 2.5.1. R6cidive h6morragique i court terme
En cas de r6cidive pr6coce de l’h6morragie digestive : . En 1re intention : deuxidme tentative de traitement endoscopique . En 2e intention : mise en place d’une anastomose porto-cave intra-h6patique par voie transjugulaire
(TIPS : Transjugular lntrahepatic Portosystemic Shunt) chez les patients ayant un score de Child < 11
2.5.2. Pr$vention secondaire des saignements Elle vise i 6viter un nouvel 6pisode d’h6morragie digestive. Deux cas de figure existent :
PREVENTION SECONDAIRE La pr6vention secondaire repose sur un traitement qui associe B-bloquant non cardios6lectif et ligature des VO. Le traitement par B-bloquant doit Ctre initi6 en relais du traitement vasoactif.
Un traitement par ligature est propos6 seul en cas de contre-indication au traitement par B-bloquant. Le traitement par B-bloquant est utilis6 en monoth6rapie chez les patients ne pouvant pas ou n’acceptant pas un traitement endoscopique par ligature.
En cas de r6cidive malgr6 un traitement bien conduit par B-bloquant et ligature des VO, la mise en place d’un TIPS doit 6tre discut6e.
L’infection spontan6e du liquide d’ascite est une complication sp6cifique de la cirrhose ; elle est trait6e dans le chapitre < ascite >. Les autres infections bact6riennes sont fr6quentes chez les patients cirrhotiques. Elles sont particulidrement graves sur ce terrain.
J I-es infections bact6riennes peuvent poser un probldme diagnostique chez le patient
cirrhotique en raison de I’absence fr6quente de fidvre : il faut savoir rechercher syst6matiquement une infection bact6rienne lors d’une d6compensation de la cirrhose : o H6morragie digestive +++
o D6compensationascitique . Enc6phalopathieh6patique . lnsuffisance r6nale3.1. FOYERS INFECTIEUX DU CIRRHOTIQUE lls sont trds divers ) examens clinique et paraclinique syst6matiques :
. Ascite ++
. lnfections urinaires o Pneumopathies
. Bact6ri6mie o lnfections cutan6es (erysipdle)
3.2. MODE DE REVELATION DE L’INFECTION CHEZ LE CIRRHOTIQUE Fidvre inconstante, hypothermie idem.
D6compensation de la cirrhose : h6morragie digestive ++, ascite, enc6phalopathie h6patique, insuffisance r6nale…
) Bilan infectieux syst6matique = h6mocultures, ECBU, ponction d’ascite pour examen cytobact6riologique,
radio du thorax + autres (coproculture, ponction lombaire…).3.3. PRISE EN CHARGE L’hospitalisation s’impose en urgence.
BILAN INFECTIEUX ET GENERAL Bilan infectieux complet syst6matique : h6mocultures, ECBU, ponction cytobact6riologique, radio du thorax + autres.
Faire le bilan de la fonction h6patique (TP, BHC) et de la fonction r6nale Attention : en cas d’h6morragie digestive chez un patient cirrhotique, syst6matique par quinolones.
RECHERCHER UNE DECOMPENSATION
. Ascite.
Enc6phalopathie h6patique. H6morragie digestive (TR +++;
a
a
d’ascite exploratrice pour examen
ne pas oublier I’antibioprophylaxie
ANTIBIOTHERAPIE lnfection spontan6e du liquide d’ascite : ct. p. 477. lnfections bact6riennes autres que I’infection du liquide d’ascite : r Antibioth6rapie d large spectre (par exemple : c6phalosporine de troisidme g6n6ration ou association amoxicilline-acide clavulanique) d adapter secondairement en fonction de I’antibiogramme du germe retrouv6
A d6buter en urgence sans attendre le r6sultat des pr6ldvements bact6riologiques
- ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE L’enc6phalopathie h6patique d6signe I’ensemble des complications neurologiques et psychiques sp6cifiques de la cirrhose, li6es d l’insuffisance h6patocellulaire. Elle survient fr6quemment de faqon contemporaine d d’autres complications de la cirrhose (h6morragie digestive, infection).
Elle associe : o Des anomalies de I’examen neurologique : ast6rixis +++, ou plus rarement un syndrome extrapyramidal . Des troubles de conscience
r Des troubles de la personnalit6 e Desanomalies6lectro-enc6phalographiques
4.1. PHYSIOPATHOLOGIE L’encdphalopathie h6patique est une enc6phalopathie m6tabolique sans l6sion c6r6brale organique. On suppose que les troubles neurologiques de l’enc6phalopathie h6patique sont li6s d des alt6rations de la neurotransmission, dues d des substances neurotoxiques d’origine digestive. Ces substances neurotoxiques sont normalement produites par l’intestin et d6truites par le foie.
Chez le patient cirrhotique, elles gagnent la circulation g6n6rale, en raison :
r De l’insuffisance h6patocellulaire : elles ne sont alors plus catabolis6es par le foie . De l’hypertension portale : elles gagnent alors la circulation g6n6rale par les shunts porto-caves
Plusieurs substances neurotoxiques ont 6t6 incrimin6es : I’ammoniac, I’acide gamma-amino-butyrique (GABA), le mangandse… La physiopathologie de I’enc6phalopathie h6patique demeure cependant largement myst6rieuse. Elle refldte n6anmoins toujours la gravit6 de l’insuffisance h6patocellulaire.
] L’enc6phalopathie h6patique peut etre : . Secondaire : m6dicaments (cf. infra), h6morragie digestive, infection, h6patite alcoolique aigu6, troubles
hydro-6lectrolytiques
. Primitive : elle est alors li6e i une insuffisance h6patocellulaire tris s6vEre eUou i la pr6sence de
larges shunts porto-caves.
Un cas particulier : l’enc6phalopathie h6patique est une complication fr6quente du TIPS, qui constitue une anastomose porto-cave. C’est pourquoi le TIPS est contre-indiqu6 en cas d’insuffisance h6patique av6r6e.MEDICAMENTS RESPONSABLES D’ ENCEPHALOPATHIE HEPATIQU E
. Psychotropes : benzodiaz6pines ++, neuroleptiques
. Barbituriques . Hypnotiques
. Primp6ran@, qui est un neuroleptique ne l’oublions pas o Parfois les diur6tiques, qui peuvent aggraver une hyperammoni6mie (m6canisme contest6)
4.2. CLASSIFICATION L’enc6phalopathie hepatique est actuellement class6e en 4 stades (ou grades) de s6v6rit6 croissante. lls peuvent 6tre successifs mais pas toujours : ainsi, le coma peut apparaitre d’embl6e.
CIRRHOSE COMPLIQUEE
STADE I I lnsomnie/confusion STADE ll I Prostration/anomalies du comportement STADE lll I D6sorientation/somnolence
STADE lV I Coma
4.3. CLINIQUE L’examen clinique permet g6neralement : . D’affirmer le diagnostic d’enc6phalopathie h6patique et d’6valuer sa gravit6 . D’6liminer les diagnostics diff6rentiels
. De rechercher le facteur d6clenchant de I’enc6phalopathie h6patique
4.3.1. Diagnostic positif AFFIRMER LE DIAGNOSTIC D’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE Signes cliniques plus ou moins pr6sents selon le stade de I’enc6phalopathie hepatique :
. Ast6rixis (6galement appel6 flapping tremor)
- lnterruption brdve du tonus musculaire (demander au patient de tendre les bras en avant, mains en
hyper-extension, doigts 6cart6s)
- Non sp6cifique de I’enc6phalopathie h6patique - A ne pas confondre avec le tremblement du syndrome de sevrage alcoolique ou les tr6mulations
< physiologiques > du patient un peu 696, un peu alcoolique…
o Fetor hepaticus :
- Odeur douce6tre de l’haleine probablement li6e d des substances aromatiques produites par l’intestin
et normalement catabolis6es par le foie.
- Souvent pr6sent chez les patients atteints d’enc6phalopathie h6patique, mais peut 6tre observ6 en
l’absence d’enc6phalopathie h6patique
r lnsomnie, inversion du rythme nycth6m6ral . Syndromeconfusionnel
. Ralentissementpsychomoteur,abattement r Goma avec parfois signes pyramidaux (Babinski bilat6ral) . Signes extrapyramidaux : roue dent6e.
RECHERCHER LE FACTEUR DECLENCHANT lnterrogatoire du patient ou de I’entourage : prises m6dicamenteuses ++ H6morragie digestive : TR syst6matique ++, sonde naso-gastrique au moindre doute lnfection : signes d’infection du liquide d’ascite (cf. aS), fidvre ou hypothermie, foyer pulmonaire…
4.3.2. Diagnostics ditf6rentiels J A evoquer syst6matiquement devant tout patient cirrhotique pr6sentant des troubles de
conscience, un syndrome confusionnel. Dans I’enc6phalopathie h6patique, i! n’y a : o Pas de signe de localisation neurologique
. Pas de syndrome m6ning6 . Pas d’asym6trie des pupillesRetenir toutefois que la plupart du temps, des troubles de la conscience chez un cirrhotique sont li€s d une EH.
CAUSES METABOLIQUES
. Hypoglyc6mie ++
. Hypoxie, hypercapnie . C6to-acidose
. Hyponatr6mie s6vdre . lnsuffisance r6nale s6vdre : enc6phalopathie ur6mique
CAUSES NEUROLOGIQUES
r H6matome sous-dural
o H6morragiesous-arachnoidienne o AVC/6pilepsie
. Abcds ou tumeur c6r6brale . M6ningite,m6ningo-enc6phalite
CAUSES TOXIQUES
r lvresse aigu6
. Syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens) . Carence en vitamine Bj = syndrome de Gayet-Wernicke . Drogues (opiac6s, LSD, amph6tamines) et psychotropes
4.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DIAGNOSTICS D!FFERENT!ELS
o Glyc6mie ++
o Alcool6mie si suspicion d’ivresse aigud o Bilan hydro-6lectrolytique syst6matique : ionogramme sanguin, ur6e, cr6atinine . TDM c6r6brale si signes de localisation neurologiques, coma, notion de traumatisme crdnien . Ponction lombaire si suspicion de m6ningite et gaz du sang si suspicion d’hypercapnie
REGHERCHER LE FACTEUR DECLENCHANT o Dosage de toxiques en cas de contexte 6vocateur (benzodiaz6pines par exemple ++) o Bilan infectieux syst6matique : ponction d’ascite exploratrice pour examen cytobact6riologique,
h6mocultures, ECBU
. Faire un TR et une NFS pour rechercher une d6globulisation r Rechercher une insuffisance r6nale/un trouble hydro-6lectrolytique (ionogramme, cr6atinine) . Chez le patient alcoolique rechercher une h6patite alcoolique aigu6 : bilan h6patique complet, ponction
biopsie h6patique par voie trans-jugulaire si doute diagnostique
Remaroue : I’ammoni6mie est presque toujours 6lev6e au cours de I’encdphalopathie hdpatique mais son taux n’esf pas condl€ d sa gravit6.
4.5. PRISE EN CHARGE ll est bas6 sur le traitement de la cause ++++++ et des th6rapeutiques plus sp6cifiques :
DISACCHARIDES . Les disaccharides non r6sorbables tels que le lactulose ou le lactitol sont des m6dicaments qui ont une action laxative et qui diminuent I’absorption intestinale d’ammoniac. De plus, ils acidifient le pH intestinal, ce qui r6duit la pullulation microbienne.
o Le lactulose est le disaccharide le plus souvent utilis6. ll peut €tre administr6 par voie orale ou par lavements en cas de troubles importants de l’6tat de conscience. La dose orale recommand6e est celle permettant d’obtenir une exon6ration de deux d trois selles molles par jour. La compliance d ces traitements doit syst6matiquement €tre v6rifi6e car elle est souvent imparfaite en raison d’effets ind6sirables.RIFAXIMINE . La rifaximine est un antibiotique d6riv6 de la rifampicine qui est trds peu r6sorb6 (moins de 1%) et sans effet secondaire notable. Elle est active contre les bact6ries cocci Gram positif, les bacilles Gram n6gatif et les ana6robes. Elle diminue leur production d’ammoniac. Elle permet de restaurer la flore microbienne intestinale et de diminuer la translocation bact6rienne.
. Elle est donn6e d la dose de 2 cp de 550 mg/jour en cas d’enc6phalopathie persistante sous Lactulose.
TRANSPLANTATION o La TH est i discuter (proposer I’inscription sur une liste d’attente) si enc6phalopathie h6patique spontan6e sans facteur d6clenchant retrouv6. ll ne s’agit pas d’une transplantation en urgence comme en cas d’h6patite fulminante sur foie sain.
. Enfin, en cas de larges shunts porto-caves identifi6s sur les examens d’imagerie, un traitement par
radiologie interventionnelle doit 6tre envisag6 bien que l’efficacit6 ne soit pas garantie
J Pr6vention +++ : pas de prescription de s6datifs ni de psychotropes chez les patients
cirrhotiques ayant une insuffisance h6patocellulaire
- INSUFFISANCE RENALE AIGUE DU CIRRHOTIQUE ET SYNDROME HEPATO.
RENAL
5.1. NOUVELLES DEFINITIONS ll s’agit d’une insuffisance r6nale fonctionnelle compliquant une cirrhose avec ascite et insuffisance h6patocellulaire. C’est la complication la plus grave de la cirrhose.
Le syndrome h6pator6nal est d6fini par 4 critdres majeurs qui doivent tous 6tre pr6sents pour affirmer le diagnostic, et des critdres mineurs non obligatoires.
3 CRTTERES MAJEURS ) OBLTGATOTRES o R6duction du debit de filtration glom6rulaire attest6e par l’augmentation de la cr6atinine > 130 pmol/L ou
clairance de la cr6atinine < 40 ml/min en l’absence de traitement diur6tique
. Absence d’autre cause d’insuffisance r6nale : pas d’6tat de choc ni d’hypovol6mie, pas d’infection
bact6rienne 6volutive, pas de prise de m6dicament n6phrotoxique
. Absence d’am6lioration de la fonction r6nale aprds arr6t 6ventuel des diur6tiques et expansion
vol6mique par s6rum physiologique ou albumine
o Prot6inurie < 0,5 gl24h, pas d’anomalie du s6diment urinaire, absence de signe 6chographique en faveur
d’une obstruction des voies excr6trices urinaires
CRITERES MINEURS
. Diurdse < 500 ml/24h . Natriurdse < 10 mmol/L
. Osmolarit6 urinaire > osmolarit6 plasmatique . Natr6mie inf6rieure d 130 mmol/L
On distingue : . Le syndrome h6pator6nal de type 1 : insuffisance r6nale rapidement 6volutive avec ascension de la cr6atinine > 230 pmol/L ou clairance de la cr6atinine < 20 mL/min, dans les 15 jours suivant I’apparition des premiers sympt6mes. La m6diane de survie est alors de 15 jours d partir du diagnostic. ll est le plus souvent secondaire d un facteur d6clenchant (infection spontan6e du liquide d’ascite, h6morragie digestive, ponction d’ascite non compens6e…).
. Le syndrome h6pator6nal de type 2 : insuffisance r6nale d’apparition plus lente, avec habituellement cr6atinine restant < 230 pmol/L ou clairance de la cr6atinine > 20 ml/min, dans un contexte d’ascite r6fractaire. Pronostic un peu meilleur. ll est le plus souvent < primitif >, compliquant une cirrhose avec ascite r6fractaire.
5.2. PHYSIOPATHOLOGIE Le syndrome h6pator6nal survient chez les patients ayant une ascite. ll s’agit d’une insuffisance r6nale sans l6sion 16nale organique.
I Cnez le patient cirrhotique, il existe une vasodilatation splanchnique et syst6mique qui induit des systdmes vasoconstricteurs aboutissant i une vasoconstriction r6nale pr6- une diminution de la vol6mie art6rielle efficace. Cela entraine une augmentation d’activit6 glom6rulaire et donc, d une hypo-perfusion r5nale : il s’agit d’une insuffisance r6nale fonctionnelle
FACTEURS DECLENCHANTS DU SYNDROME HEPATORENAL Souvent retrouv6(s) dans les jours pr6c6dant l’apparition du syndrome h6pator6nal : o Ponctions d’ascite 6vacuatrices de grand volume non compens6es
. lnfections (infection spontan6e du liquide d’ascite ++) . H6patite alcoolique aigu6
r H6morragie digestive
5.3. PRISE EN CHARGE ll faut d’abord 6liminer les autres causes d’insuffisance r6nale pour affirmer le diagnostic de syndrome h6pator6nal. Le traitement repose sur les vasoconstricteurs associ6s d l’albumine et sur la transplantation h6patique. Remargues : chez le patient cirrhotique, une insuffisance r6nale aigud est d6finie par une 6l6vation de la crdatinin6mie au-deld de 50% de sa valeur de base ou par une crdatinindmie > 133 pmol/L.
La plupaft des insuffisances r6nales aiguds du cirrhotique ne sont pas en rapporl avec un syndrome h6pator6nal, d’od l’importance du bilan 6tiologique.
ELIMINER LES AUTRES CAUSES D’INSUFFISANCE RENALE o lonogramme urinaire ++ ) insuffisance r6nale de profil fonctionnel, avec rapport Na/K u < 1 . Prot6inuriel24 h
. ECBU pour 6liminer une h6maturie, une leucocyturie, une infection urinaire . Echographie r6nale pour 6liminer un obstacle sur les voies excrdtrices urinaires
o Bilan infectieux complet : ponction d’ascite exploratrice pour examen cytobact6riologique, h6mocultures,
ECBU
o Epreuve de remplissage par s6rum physiologique ou albumine 20o/o’. pas d’am6lioration de la cr6atinine
TRAITEMENT
. Remplissage par perfusions intraveineuses d’albumine r Traitement vasoconstricteur : terlipressine le plus souvent, parfois noradr6naline ou association
midodrine/oct16otide
. Discuter la transplantation h6patiqus ++ Qui reste le meilleur traitement
CAUSES TOXIQUES . Proscrire les m6dicaments n6phrotoxiques chez le patient cirrhotique : AINS, aminosides sont contreindiqu6s +++
. Compensation par expansion vol6mique des ponctions d’ascite 6vacuatrices de grand volume o Arr6t des diur6tiques en cas d’insuffisance r6nale d6butante ou hyponatr6mie
. Traitement de toute hypovol6mie quelle qu’en soit la cause r Perfusion syst6matique d’albumine en cas d’infection du liquide d’ascite . Reconnaitre et traiter une h6patite alcoolique aigu6 s6vire
. Limiter le recours aux examens d’imagerie avec injection de produit de contraste
- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEPATOMEGALIE
2.1, DEFINITION La < fldche h6patique > est la taille du foie mesur6e sur la ligne m6dio- claviculaire droite. La limite sup6rieure est rep6r6e par la percussion et la limite inf6rieure par la palpation (d rechercher d l’inspiration profonde). Elle est normalement de I d 10 cm, et inf6rieure d 12 cm.
Le dEbord du foie gauche sous la xyphoide est normalement inf6rieur d 3 cm. 3 On parte d’h6patom6gatie lorsque la fldche h6patique est > 12 cm.
Diagnostic diff6rentiel : Les principaux diagnostics diff6rentiels d’une h6patom6galie sont les tumeurs de l’hypochondre droit et de l’6pigastre, mais elles ne sont pas mobiles d I’inspiration.
2.2 EXAMEN CLINIQUE !NTERROGATOIRE
. Consommationalcoolique . Facteurs de risque d’h6patite virale o Ant6c6dents personnels et familiaux d’h6patopathie . Ant6c6dent de cancer
. Voyages r6cents . Facteurs de risque de st6atose et st6ato-h6patite non alcoolique (cf. question < Anomalies du bilan
h6patique >) : surpoids, diabete, dyslipidemie
. M6dicaments o Ant6c6dent de cardiopathie . Ant6c6dent de maladie thrombogdne
PALPATION DU FOIE . Appr6cie la consistance du bord inf6rieur du foie : mousse, tranchant . Surface du foie : r6gulidre ou nodulaire
. Recherche une douleur d la palpation . Recherche un reflux h6pato-jugulaire
. ll faut 6galement rechercher un souffle d I’auscultation du foie
SIGNES CLINIQUES ASSOCIES
. lctire
. Ascite . Signes d’insuffisance h6patocellulaire et d’hypertension portale (cf. p. 464) . Fiivre, frissons, syndrome grippal
. Alt6ration de l’6tat g6n6ral : poids +++ . Signes d’insuffisance cardiaque gauche et droite . Signes en faveur d’un cancer : troubles du transit r6cents et rectorragies en faveur d’un cancer colorectal, nodules de carcinose p6riton6ale i la palpation abdominale et au toucher recta!, touchers pelviens ++, ad6nopathie de Troisier
2.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXAMENS BIOLOGIQUES
. Bilan h6patique : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale et conjugu6e. o En fonction de l’existence d’anomalies du bilan h6patique:s6rologies des h6patites B et C, bilan martial…
(cf. question < Anomalies du bilan h6patique >, p. 356)
. Taux de prothrombine et cofacteurs si diminu6 o NFS-plaQuettes, CRP
o Electrophorese des prot6ines s6riques
EXAMENS D’IMAGERIE L’6chographie abdominale coupl6e au Doppler est l’examen compl6mentaire i demander en premidre intention chez un patient ayant une h6patom6galie. Elle permet de confirmer I’h6patom6galie (mesure de la fldche h6patique). Elle recherche :
. Signes 6chographiques de cirrhose (cf. p. 465) o Nodule(s)hepatique(s)intra-parenchymateux
. Perm6abilit6 de la veine porte, des veines sus-h6patiques et flux porte (Doppler) . Epanchementintrap6riton6al
. Dilatation des voies biliaires intra- eVou extra-h6patiques . Tumeur ou anomalie morphologique du pancr6as r Ad6nopathiesintra-abdominales
En deuxidme intention, en fonction des donn6es de l’6chographie : Scanner abdominal avec injection de produit de contraste eVou IRM abdominale, pour pr6ciser les caract6ristiques de nodule(s) hepatique(s), d’une tumeur du pancr6as, rechercher une carcinose p6riton6ale…
Au terme de ce bilan de premidre intention, 2 situations : . H6patom6galie diffuse, sans l6sion focale intra-parenchymateuse . H6patom6galieavecl6sion(s)focale(s)intra’parenchymateuse(s)
2.4. ETIOLOGIES
2.4.1. H6patom6gal ie avec nod u les i ntra-parenchymateux
2.4.1.1. Tumeurs
TUMEURS PRIMITIVES DU FOIE Voir question sp6cifique (p. 509)
Le plus souvent I’h6patom6galie est en rapport avec un carcinome h6patocellulaire multifocal. H6patom6galie dure, parfois nodulaire.
Signes cliniques, biologiques et morphologiques de cirrhose. Plus rarement : h6patom6galie en rapport avec la pr6sence de tumeurs primitives b6nignes multiples ou de grande taille (HNF, ad6nomes…).
TUMEURS SECONDAIRES DU FOIE Voir question sp6cifique (p. 523).
H6patom6galie en rapport avec la pr6sence de m6tastases h6patiques multiples. Contexte d’alt6ration de l’6tat g6n6ral.
H6patom69alie douloureuse, nodulaire. Parfois ictEre en cas d’envahissement m6tastatique diffus du foie. Primitif digestif le plus souvent.
2.4.1.2. Abcds ir pyogdnes Leurs causes sont multiples : Causes biliaires @O%l:
. B6nignes ) lithiase +++ . Malignes ) cancer de la t6te du pancr6as, cholangiocarcinome, ampullome vat6rien (le plus souvent aprds
mise en place d’une prothdse ou geste endoscopique)Causes porto-m6sent6riques (30%) = foyer infectieux :
. APPendicite
. Sigmoidite . Cancer du c6lon…
Causes art6rielles (10%), secondaires i une septic6mie ou immunod6prim6s.
. Par contiguit6. . Non retrouv6e…
Le diagnostic d’un abcds h6patique repose sur :
CLINIQUE
. Fidvre, frissons . H6patom6galie douloureuse, douleur de l’6paule droite o Douleur d l’6branlement du foie
une bact6ri6mie, surtout chez des patients
BIOLOGIE
. Hyperleucocytosedpolynucl6airesneutrophiles . Syndromeinflammatoire
. Bilan h6patique normal ou discrdte cytolyse et cholestase (Attention : si la cause de I’abces est un obstacle
sur les vois biliaires, il existe une cytolyse et une cholestase ict6rique)
IMAGERIE Echographie abdominale : zone(s) hypo-6chogdne(s) mal limitee(s) Scanner : image(s) liquidienne(s), arrondie(s), hypodense(s), avec image de paroi prenant le contraste aprds injection, souvent entour6e(s) d’un anneau hypodense. Le scanner retrouve parfois un niveau hydro-a6rique au sein de la collection.
Enfin, le scanner recherche 6galement une cause possible aux abc6s.Prise en charge d’un abcds h6patique i pyogdne. r lsoler le germe : h6mocultures, ponction de l’abcds sous contrdle radiologique pour examen bact6riologique. . Antibioth6rapie prolong6e (4 d 6 semaines) adapt6e au germe.
. Traitement du foyer infectieux causal (sphinct6rotomie endoscopique si calcul enclav6 dans la voie biliaire
principale, appendicectomie si appendicite…)
. Si abcds de grande taille : mise en place d’un drainage transcutan6 par voie radiologique.2.4.1 .3. Abces parasitaires Voir question < Parasitoses >, p. 535 Echinococcose h6patique : kystes hydatiques, 6chinococcose alv6olaire. Amibiase h6patique avec abcds amibien du foie.
2.4.2. H6patom69al ie homogdne, sans nod u le i ntra-parenchymateux CIRRHOSE
. Voir question ( Cirrhose > (p. 457). . Le foie peut 6tre augment6 de volume dans la cirrhose. . Foie indolore d bord inf6rieur tranchant d la palpation.
. Signes d’hypertension portale etd’insuffisance h6patocellulaire.
HEPATITES AIGUES H6patite aigud virale (p. 341). H6patite alcoolique aigu6.
ll existe souvent un ictire +++. Le foie peut 6tre sensible d la palpation.
CAUSES METABOLIQUES ET TOXIQUES . St6atose li6e i l’alcool ou au surpoids, st6ato-h6patite non alcoolique li6e au syndrome
dysm6tabolique
- Voir question < Anomalies du bilan h6patique >. - Foie indolore d bord inf6rieur mousse
- Aspect hyper-6chogdne (< brillant >) du parenchyme h6patique d l’6chographie . H6mochromatose
. Maladie de Wilson . H6patitem6dicamenteuse
CAUSES VASCULAIRES
. Foie cardiaque
- lnsuffisance cardiaque droite responsable d’une augmentation de la pression veineuse avec
dilatation des veines sus-h6patiques et des sinusoides.
- Causes : p6ricardite constrictive, ceur pulmonaire chronique, insuffisance tricuspide. - H6patom6galier6gulidre,douloureuse.
- Signes d’insuffisance cardiaque droite avec reflux h6pato-jugulaire ++. - A l’6chographie-Doppler h6patique : dilatation des veines sus-h6patiques et de la veine cave
inf6rieure.
. Syndrome de Budd Chiari.
- Voir question < Cirrhose > p.462 - L’h6patom6galie est associ6e d une ascite ++. - Contexte de maladie thrombogdne.
CAUSES IN FECTIEUSES BACTERIEN N ES ET PARASITAI RES Elles sont responsables le plus souvent d’une h6patom6galie avec pr6sence de granulomes sur la biopsie h6patique. Causes bact6riennes :
o Tuberculose, mycobact6riesatypiques. o Rickettsiose.
‘ SyPhilis. e List6riose. Causes parasitaires :
o Bilharzioseh6patique o Echinococcose,schistosomose o Leishmaniosevisc6rale
- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE MASSE ABDOMINALE
On parle de masse abdominale devant une tum6faction, liquidienne ou solide, d6velopp6e aux d6pens d’un organe intra-abdominal, ou bien d’une tumeur ou d’un processus infectieux ou inflammatoire qui peuvent Ctre intrap6riton6aux ou r6trop6riton6aux.
Cette d6finition exclut les hernies et 6ventrations de la paroi abdominale, ainsi que la palpation physiologique de certains organes chez les sujets maigres.
La circonstance de d6couverte peut 6tre fortuite, diagnostiqu6e au cours d’un examen chez un patient consultant pour un autre motif, ou le patient peut consulter sp6cifiquement pour la masse abdominale, celle-ci ayant 6t6 palp6e par le patient lui-mOme ou par son m6decin traitant.
3.1. INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE
. Circonstances de d6couverte. . Date d’apparition.
o Augmentation de volume ou stabilit6. o Ant6c6dent de cancer.
o Date des dernidres rdgles chez la femme o Signes digestifs : troubles du transit, rectorragies, m6l6na, douleurs abdominales, vomissements… . Signes gyn6cologiques : m6no-m6trorragies, douleurs pelviennes…
. Signes fonctionnels urinaires.
CARAGTERISTIQUES DE LA MASSE ABDOMINALE
. Sidge : dans 1 des 9 zones de l’abdomen.
o Taille. . Consistance : dure ou molle, r6gulidre ou non. o Caractdre douloureux ou non
. Caractdre mobile ou fix6 (en g6n6ral, une tumeur maligne est fix6e et r6ciproquement).
. Masse battante ? . Modification de la peau en regard
SIGNES ASSOCIES
. Poids (par rapport au poids de r6f6rence), taille, 6tat g6n6ral . Examen complet de l’abdomen.
. Fiivre. r lctire.
r Classique triade : h6patom6galie tumorale - nodule de carcinose au toucher rectal - ad6nopathie susclaviculaire gauche.
. Signesd’hypertension portaleou d’insuffisanceh6patocellulaire. o Autres aires ganglionnaires
o Examen du t6gument, ceddmes des membres inf6rieurs (par compression cave, hypo-albumin6mie…)
3.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES S lls sont guid6s par la clinique.
a- P On r6alisera en 1re intention des examens d’imagerie pour caract6riser le sidge de la masse:6chographie H abdominale et surtout scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste iod6.
3.3. ETIOLOGIES ( SPECIFIQUES r PAR SIEGE HYPOCHONDRE DROIT
. Masse d’origine h6patique : h6patom6galie, tumeurs primitives et secondaires du foie (voir questions
sp6cifiques).
. Grosse v6sicule distendue 6voquant un cancer du pancr6as ++ ou un hydrochol6cyste. . Tumeur de la t6te pancr6atique
. Tumeur de l’angle colique droit
HYPOCHONDRE GAUCHE . Spl6nom6galie = 5 causes d 6voquer en priorit6 : h6mopathie b6nigne ou maligne, hypertension portale,
infection, maladie de surcharge, maladie de systdme.
o Pseudo-kyste ou tumeur de la queue du pancr6as (on rappelle que I’anatomie normale fait que la queue
du pancr6as est plus superficielle que la t6te du pancr6as).
o Tumeur de l’angle colique gauche. . Tumeur r6nale ou r6trop6riton6ale. o Tumeur gastrique
EPIGASTRE
. Pseudo-kyste ou tumeur pancr6atique.
. Hypertrophie, l6sion du lobe gauche du foie. o An6vrisme de l’aorte
. Distention gastrique en cas d’occlusion (tympanisme, clinique++)
INTRODUCTION . EPIDEMIOLOGIE La dysphagie est une sensaflon de blocage ou de g€ne ressenfle lors du passage des aliments dans I’esophage. Elle est li6e le plus souvent d une l6sion de I’esophage, masse sf6nosant la lumidre ou l1sion de la muqueuse esophagienne sans sf6nose. Elle est plus rarement secondaire d une maladie de la motricit1 esophagienne. Devant une dysphagie, il faut toujours craindre un cancer de I’esophage.
- DEFINITION ET
La dysphagie d’origine esophagienne doit etre distinguee de la dysphagie d’origine oro-pharyng6e. Pour faire la distinction, il faut retenir :
o QUB la dysphagie d’origine @sophagienne suit la d6glutition volontaire
normale
o alors que la dysphagie oro-pharyng6e survient pendant la phase de
d69lutition volontaire.
Le sidge de la dysphagie peut aussi aider : dans la dysphagie d’origine @sophagienne, la sensation de blocage ou de g6ne est r6trosternale, alors que dans la dysphagie oro-pharyng6e, elle est de sidge cervical.
CAUSES DE DYSPHAGIE ORO-PHARYNGEE CAUSE ORL a Cancer des voies a6ro-digestives sup6rieures
Angine, phlegmon amygdalien
Epiglottite
Neuro ccident vasculaire c6r6bral Maladies neurologiques d696n6ratives - Scl6rose en plaques
- Scl6rose lat6rale amyotrophique - Maladie de Parkinson
Polyradiculon6vrite aigu6 de Guillain-Ba116 Maladies neuromusculaires
- Myasth6nie (cf. QS)
TOIRE TERRAIN
o lntoxicationalcoolo-tabagique o lmmunod6pression
. Ant6c6dents de radioth6rapie cervicale ou thoracique . Ant6c6dents d’ingestion de caustique (m6me ancienne) o Maladie g6n6rale: diabdte, scl6rodermie…
ANAMNESE
. Evolution de la dysphagie :
- Continue, avec aggravation progressive (d l’extr6me, quand I’alimentation est impossible, on parle
d’aphagie)
- lntermittente, avec 6pisodes de blocage s6par6s par des p6riodes sans dysphagie . Caractire :
- Elective pour les solides - Survenant aussi bien pour les solides que pour les liquides - Paradoxale, c’est-a-dire plus marqu6e pour les liquides. Circonstances de survenue:
- Brutalement - Aprds ingestion de corps 6tranger - AggravationprogressiveSYMPTOMES GSOPHAGIENS ASSOCIES
. Signes de reflux gastro-cesophagien (pyrosis, 169urgitations acides ou alimentaires, syndrome postural) . Odynophagie (= dysphagie douloureuse)
. Fausses routes . R6gurgitationsDouleurs thoraciques . Hoquet
. Hypersialorrhee
2.2. EXAMEN CLINIQUE SIGNES GENERAUX
. Alt6ration de l’6tat g6n6ral : amaigrissement . Signes de d6shydratation (rares)
. Signes de d6nutrition
SIGNES PHYSIQUES
. Ad6nopathies cervicales etsus-claviculaires . Tum6factioncervicale
. Ascite . Toucher rectal : recherche d’une masse, d’un nodule suspect de carcinose p6riton6ale . H6patom6galietumorale
o Candidose buccale
- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
TRANSIT GSO. GASTRO. DUODENAL N’est pas r6alis6 syst6matiquement ) 2bne intention
DYSPHAGIE
SYMPTOMES GSOPHAGIENS ASSOCIES
. Signes de reflux gastro-cesophagien (pyrosis, 169urgitations acides ou alimentaires, syndrome postural) . Odynophagie (= dysphagie douloureuse)
. Fausses routes . R6gurgitations
] Tout patient ayant une dysphagie doit avoir une endoscopie eso-gastroduod6nale. E!!e doit
toujours 6tre r6alis6e en premidre intention (sauf suspicion de diverticule de Zenker).
ENDOSCOPIE GSO.GASTRO-DUODENALE : TOUJOURS +++ D6finition : examen endoscopique de l’esophage, de l’estomac et du duod6num jusqu’en D2. Permet de rechercher une l6sion de I’esophage et de r6aliser des biopsies.
Biopsies de toute l6sion (st6nosante ou non) et biopsies syst6matiques cesophagiennes 6tag6es pour rechercher une esophagite a 6osinophiles (cf. infra).
Si st6nose esophagienne non franchie par l’endoscope (permet de pr6ciser la hauteur de la st6nose) ou en cas de suspicion initiale de diverticule de Zenker (cf. infra).
SCANNER THORACO-ABDOMINAL ET ECHO-ENDOSCOPIE HAUTE Ne sont pas r6alis6s syst6matiquement.26me intention
Si aspect de compression extrinsBque de I’cesophage en endoscopie : permettent de rechercher une l6sion pulmonaire ou mediastinale comprimant l’esophage.MANOMETRIE GSOPHAGIENNE Toujours en deuxidme intention, aprds I’endoscopie eso-gastroduod6nale lorsque celle-ci n’a pas trouv6 de cause d la dysphagie.
Recherche un trouble moteur esophagien.
Principe : Patient i jeun, introduction par le nez d’une sonde comportant des cath6ters perfus6s d l’eau, la sonde 6tant ensuite plac6e dans I’esophage. Puis le patient effectue des d6glutitions de 5 mL d’eau. Lors de la d6glutition, les contractions esophagiennes entrainent une r6sistance i l’6coulement de l’eau dans les cath6ters, donc une augmentation de pression ces pressions sont transmises d un capteur externe. Plus r6cemment, la manom6trie cesophagienne haute r6solution a 6t6 d6velopp6e. Elle permet de mesurer les pressions sphinct6riennes et du corps esophagien gr6ce d des capteurs 6lectroniques circonf6rentiels.
. L’examen permet de mesurer
- Pression de repos et de relaxation du sphincter inf6rieur de l’cesophage - P6ristaltisme esophagien (amplitude, propagation des contractions esophagiennes)
- CAUSES DE DYSPHAGIE
Les causes de dysphagie sont divis6es en deux grands cadres : 1- Les dysphagies li6es d une l6sion de l’cesophage, dites dysphagies l6sionnelles (ou organiques), parmi
lesquelles on retrouve :
o Dysphagie li6e d une st6nose esophagienne tumorale . Dysphagie li6e d une st6nose cesophagienne non tumorale o Dysphagie liee d une esophagite non st6nosante
. Anomalies anatomiques de l’esophage : diverticules et anneaux esophagiens 2- Les dysphagies li6es d un trouble moteur de I’esophage primitif ou secondaire, dites dysphagies non
l6sionnelles (ou fonctionnelles).
4.1. CAUSES DE DYSPHAGTE LESIoNNELLE (OU ORGANTQUE) Les dysphagies d’origine l6sionnelle sont g6n6ralement d’aggravation progressive, aux solides puis aux liquides, et s’accompagnent souvent d’une alt6ration de l’6tat g6n6ral, surtout si elles sont d’origine tumorale. A part : la dysphagie li6e aux diverticules cesophagiens, dont le plus frdquent (d connaitre), est le diverticule de Zenker.
4.1.1. St6noses tumorales CANCER DE L’GSOPHAGE Cf. question sp6cifique ( cancer de l’esophage > (p. 1 11)
r Deux types histologiques principaux :
Carcinome 6pidermoiUe sur terrain alcoolo-tabagique Ad6nocarcinome sur endobrachyesophage
Alt6ration de l’6tat g6n6ral ++ avec amaigrissement Dysphagie rapidement progressive, aux solides puis aux liquides Diagnostic par endoscopie eso-gastroduod6nale avec biopsies
E Si stdnose infranchissable, demander un TOGD qui montre typiquement une st6nose excentr6e, irr6gulidre
3. fr cANcER DU cARDtA 3 Cf. question sp6cifique ( cancer de l’esophage > (p. 111) F . Cancer situ6 d la jonction @so-gastrique (n 6 . Type histologique : ad6nocarcinome
(a h r Alt6ration de l’6tat g6n6ral ++ avec amaigrissement
. Dysphagie rapidement progressive, aux solides puis aux liquides o Diagnostic par endoscopie eso-gastroduod6nale avec biopsiesCOMPRESSION TUMORALE EXTRINSEQUE DE L,GSOPHAGE Compression de l’esophage par une tumeur pulmonaire ou m6diastinale Cause :
. Cancer du poumon . M6diastinite n6oplasique (sein ++) . Ad6nopathiestumorales(lymphome, m6tastases) Endoscopie eso-gastroduod6nale : aspect de compression extrinsdque de l’esophage avec muqueuse esophagienne normale ; les biopsies sont g6n6ralement n6gatives (quand elles sont faites)
Diagnostic par scanner thoraco-abdominal eUou 6choendoscopie digestive haute
4.1.2. St6noses non tumorales Dans tous les cas le diagnostic est pos6 par I’endoscopie eso-gastroduod6nale qui met en 6vidence la st6nose et permet de r6aliser des biopsies
STENOSE PEPTIQUE Cf. question < reflux gastro-esophagien > (p. 37) Complique un reflux gastro-esophagien avec cesophagite s6vdre Clinique :
. Ant6c6dent de RGO ou symptomatologie de RGO . Dysphagieprogressive
o Amaigrissement mod6r6 ou absent (d6pend de la dur6e d’6volution et de l’intensit6 de la
dysphagie)
Endoscopie eso-gastroduod6nale : st6nose cesophagienne d’allure b6nigne, centr6e. Biopsies ++ (syst6matiques pour 6liminer de principe un cancer)
STENOSE CAUSTIQUE Complique une @sophagite caustique (cf. infra) Survient 2 ir 12 semaines aprds l’ingestion du caustique Valeur du contexte ++ (anamndse)
Complication : cancer de I’esophage, plusieurs dizaines d’ann6es aprds l’ingestion du caustique
STENOSE RADIQUE
. Survient plusieurs mois ou ann6es apris une radioth6rapie cervicale ou thoracique o Valeur du contexte ++
CORPS ETRANGER lmpaction d’un corps 6tranger, le plus souvent alimentaire, dans l’esophage Peut r6v6ler une st6nose esophagienne sous-jacente +++
C’est une urgence = endoscopie eso-gastroduod6nale en urgence pour ablation du corps 6tranger, recherche d’une 6ventuelle st6nose sous-jacente avec biopsies le cas 6ch6ant
GSOPHAGITE INFECTIEUSE 3 agents infectieux sont le plus souvent en cause :
. Candida albicans
. Cytom6galovirus . Herpes simplex virus Terrain : immunod6pression ++ (s6ropositivit6 VlH, diabdte, corticoth6rapie au long cours, traitement par immunosuppresseurs, chimioth6rapie).
Clinique :
. CEsophagite d Candida : candidose buccale souvent
associ6e
. Gsophagite i CMV ou HSV : dysphagie douloureuse Endoscopie eso-gastroduod6nale : l6sions muqueuses 6vocatrices de candidose (d6p6ts blanch6tres) ou ulc6rations esophagiennes 6voquant une cause virale.
Permet des pr6ldvements pour examen mycologique et virologique anatomopathologique (peuvent retrouver des inclusions a CMV)
4.1.4. Gsophagite caustique Survient aprds ingestion d’un acide fort ou d’une base forte. L’ingestion du caustique peut 6tre accidentelle, notamment chez l’enfant, ou volontaire (tentative de suicide, psychose) surtout chez l’adulte.
Le caustique peut entrainer des br0lures oro-pharyng6es, esophagiennes et gastriques.Les br0lures sont le plus souvent occasionn6es par les bases fortes type Destop@. Elles touchent le plus souvent l’cesophage et l’estomac, la contraction pylorique r6flexe limitant l’extension au duod6num. Les vomissements peuvent entrainer des l6sions trach6o-bronchiques en cas d’inhalation.
L’ingestion de caustiques est une urgence th6rapeutique. Les l6sions d’esophagite caustique peuvent se compliquer de fistule, de perforation esophagienne avec m6diastinite, et d’h6morragie.
La prise en charge est m6dico-chirurgicale. Elle associe :
. Les mesures de r6animation habituelles
o La recherche syst6matique d’un emphysdme cervical sous-cutan6 (cr6pitations neigeuses i la palpation
cervicale et des creux sus-claviculaires) : signe de perforation esophagienne
. Un examen ORL pour 6valuer les l6sions oro-pharyng6es, sans parall6lisme avec la gravit6 des l6sions
esophagiennes
o Un scanner cervico thoraco abdominal d la recherche d’une perforation, signes d’isch6mie de la
muqueuse.
o Un traitement chirurgical (esophagectomie avec esophagostomie cervicale et gastrostomie) ou
conservateur (nutrition artificielle par j6junostomie) selon l’intensit6 des l6sions endoscopiques et des donn6es de !a TDM thoracique
. En cas d’ingestion volontaire, il ne faut pas oublier la prise en charge psychiatrique avant la sortie du patient . En cas d’@sophagectomie, une plastie colique est possible d distance pour r6tablir la continuit6
digestive (coloscopie pr6alable 6videmment)
