santé publique Flashcards
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Q
I. Définitions A. Parcours de soins
O Le nombre de malades chroniques ne cesse d’augmenter en raison de l’allongement de l’espérance de vie de la population et du progrès médical. Les patients atteints de maladies chroniques nécessitent, sur une longue durée, des prises en charge complexes, faisant appel à de multiples compétences professionnelles, qu’elles soient médicales, soignantes ou sociales. La démarche de parcours de soins consiste à organiser et à coordonner le juste enchaînement et au bon moment des compétences professionnelles.
Q Elle doit s’appuyer sur les bonnes pratiques de chaque professionnel, mais aussi sur la mise en oeuvre d’actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’informations entre tous les acteurs impliqués dans la prise en charge du patient en soins primaires (médecine générale), secondaires (médecine spécialisée au sens large, en ville ou à l’hôpital) et tertiaires (médecine
de haute technologie, hôpitaux universitaires).
A
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Q
B. Travail en équipe pluriprofessionnelle 1. Définition et objectifs
O Afin de faciliter le parcours de soins des patients, les professionnels de santé sont amenés à coordonner et organiser leur exercice sur un territoire donné. La coordination permet d’améliorer la prise en charge dans les domaines de la prévention, des soins ou du suivi, particulièrement chez les patients présentant plusieurs maladies. Le travail en équipe pluriprofessionnelle nécessite l’analyse concertée des besoins et des prises en charge conformément aux recommandations de bonne pratique et la mise en relation des différents professionnels. □ Les objectifs sont de permettre l’échange d’information autour du dossier patient et de faciliter la diffusion et l’acquisition des bonnes pratiques. Le travail en équipe des professionnels de santé impose qu’ils mobilisent leurs compétences à la fois techniques et non techniques. Par exemple, le travail en équipe au bloc opératoire ou en réanimation requiert une bonne coordination entre les différents corps de métiers pour
sécuriser la prise en charge du patient dans des situations d’urgence.
A
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Q
- Dispositifs de travail en équipe pluriprofessionnelle O Différents dispositifs organisent un regroupement de professionnels (médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens) exerçant en ambulatoire, sur un projet de soins commun, en assu rant la continuité des soins :
* El soit dans un lieu unique pour les «maisons de santé pluriprofessionnelles» et les
«centres de santé»;
A
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Q
II. Méthodes pour sécuriser le parcours patient El Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), « un tiers des événements indésirables graves pourraient être évités grâce à une meilleure coordination et une meilleure communication des
équipes». Le travail d’équipe est considéré comme :
A
- une barrière de sécurité contre les événements indésirables; * un facteur de qualité de la prise en charge du patient; * un facteur de santé et de bien-être au travail pour les professionnels;
- un moyen de répondre de manière collaborative et interdisciplinaire aux besoins du patient.
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Q
A. Protocoles pluriprofessionnels 1. Définition et objectifs
O Un protocole pluriprofessionnel est l’expression d’un consensus local et documenté, concer nant la prise en charge pluriprofessionnelle d’un problème identifié par une équipe de professionnels.
Q II traduit la volonté partagée d’associer des compétences médicales, soignantes, médicosociales pour mieux prendre en charge une situation concernant une ou des maladie(s) aiguë(s) ou chronique(s), au sein d’une structure de soins ou sur un territoire. Son élaboration repose sur un travail en groupe restreint, comprenant au moins un représen tant par profession impliquée dans la prise en charge ou le suivi, qui s’entend pour assurer une prise en charge optimale des patients concernés par ces problèmes de santé. Il comporte des messages clés, des aide-mémoire, des check-lists, des aides à la prescription et
autres outils à destination des professionnels de santé et des patients.2. Qui est concerné ? O Tous les professionnels de santé sont concernés, dès lors qu’ils identifient ensemble un
problème.
A
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Q
- Quels sont les enjeux pour les professionnels et le système de santé ?
Q Les enjeux sont les suivants : * faciliter le travail en équipe; * améliorer l’articulation entre les soins de premier et de deuxième recours; * harmoniser les pratiques professionnelles; * participer à l’introduction des bonnes pratiques professionnelles dans le dossier patient partagé;
* permettre de valider l’obligation de développement professionnel continu (DPC). - Quelle méthode ? © L’élaboration s’appuie sur l’utilisation de la littérature, le travail en équipe et la gestion des
risques. La HAS a élaboré un guide destiné à aider les professionnels de santé dans l’élabora
tion d’un protocole pluriprofessionnel (encadré 5.1).
A
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Q
B. Réunions de concertation pluridisciplinaire Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont des réunions collégiales qui
regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure prise en charge
en fonction de l’état de la science du moment.
A
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Q
Au cours de la RCP, le dossier de chaque patient est présenté et la prise en charge est définie collectivement sur la base des référentiels retenus. Sur cette base, un avis de la RCP est rédigé puis soumis et expliqué au patient. Pour être considérée comme valable, la RCP doit se faire en présence d’au moins trois méde cins de spécialités différentes permettant d’avoir un avis pertinent sur toutes les procédures
envisagées
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C. Listes de vérification, ou check-lists El L’utilisation de check-lists dans le domaine de la santé s’est inspirée du monde de l’aéronautique.
O Au bloc opératoire, la sécurité des patients est liée à la qualité du travail en équipe multiprofessionnelle. Les check-lists permettent de faire un point à trois moments clés de l’interven tion chirurgicale (avant induction anesthésique, avant incision, fin d’intervention) et de l’interrompre momentanément avant qu’un problème ne survienne du fait d’un manquement à l’un des items de la check-list.
El Elles permettent également de normaliser les échanges entre professionnels de bloc et sont ainsi supposées faciliter la communication entre eux pour prévenir la survenue d’événements indésirables. Elles favorisent le partage des informations par la vérification croisée, notamment de l’identité du patient, du type d’intervention et du site opératoire, du matériel et des risques envisagés. La HAS insiste sur la nécessité d’adapter la check-list au contexte local et aux spéci ficités des disciplines chirurgicales pour mieux l’adopter (figure 5.1).
O La mise en oeuvre de check-lists au bloc opératoire a démontré dans d’autres pays son efficacité dans la diminution significative la morbimortalité postopératoire.
El Sur les mêmes principes que la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire », la HAS a travaillé avec les sociétés savantes concernées par des activités dites «interventionnelles» pour réaliser d’autres listes de vérification (endoscopie bronchique, endoscopie digestive,
radiologie interventionnelle, cathéters veineux centraux, chimiothérapie, etc.).
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D. Réunions de morbimortalité 0 La réunion de morbimortalité (RMM) est une réunion d’analyse collective, rétrospective de cas marqués par la survenue d’un événement indésirable associé aux soins (décès, complica tion, mais aussi tout événement qui aurait pu causer un dommage au patient), afin de mettre en oeuvre des actions de prévention, de récupération ou d’atténuation.
Q L’analyse menée au cours de cette réunion doit se faire dans un climat de confiance et construc tif; elle doit être globale et systémique, c’est-à-dire prenant en compte toutes les composantes (organisationnelles, techniques et humaines) de la prise en charge du patient. De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur l’action d’un ou de plusieurs individus. La réalisation d’une RMM complétée par un temps explicite de formation est considérée
comme une méthode de DPC.
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Q
I. Notion de précarité A. Une situation de fragilisation économique, sociale et familiale
O La précarité est « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamen taux» (Wresinski, 1987). La précarité exprime plus que l’insuffisance de ressources écono miques. L’insécurité qui en résulte peut avoir des conséquences graves et définitives. Sa persistance peut conduire à des situations de grande pauvreté (encadré 13.1). La santé est liée aux conditions de vie telles que soulignées en 1978 par l’Organisation mon diale de la santé (OMS) (encadré 13.2), auxquelles il faudrait ajouter la sécurité physique et affective et les capacités de communiquer, d’apprendre et de s’exprimer, montrés comme besoins fondamentaux par différents théoriciens, dont le premier fut Maslow (théorie de la
motivation, 1943).
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B. Des situations variées Parce ce que dépendante des conditions de vie, « la santé doit être considérée dans toutes les politiques publiques» (Stratégie nationale de santé, 2017-2022). Parmi les populations à risque de basculer dans la pauvreté, il y a ceux qui sont sans toit, qui ont eu un parcours migratoire lourd, les étrangers sans papiers officiels ou qui vivent en
semi-clandestinité.
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La pauvreté en France Notion de «seuil de pauvreté»
Un individu est considéré comme pauvre quand son niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté (60 % du niveau de vie médian en France). Le seuil de pauvreté est calculé en fonction du nombre de personnes du foyer. Le revenu pris en compte est le revenu disponible après impôts et prestations sociales.
S En France, le revenu signifiant la pauvreté est 1 008 euros mensuels pour une personne célibataire (2019). La grande pauvreté
La grande pauvreté, «la misère», est un état extrême constaté pratiquement dans toutes les sociétés. En lien avec des défaillances socio-économiques, des ruptures familiales, des événements dramatiques ou des accidents de santé cumulés, cet état aboutit à une disqualification sociale et une marginalité subie.
Prévalence de la pauvreté En 2019, selon les calculs de l’Insee, la France comptait 9 millions de pauvres (14,7 % de la population) dont
1,9 million en situation de grande pauvreté.En 2018, plus d’un million de travailleurs vivait avec 930 euros par mois. Les familles monoparentales avec enfants sont les plus touchées (35 %). Tendances
Les chiffres de l’Insee pour l’année de la pandémie COVID-19 ne sont pas encore connus, mais selon les
estimations, plusieurs centaines de personnes auraient basculé sous le seuil de pauvreté en 2020.
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Encadré 13.2 Les conditions indispensables à la santé (OMS, Alma Ata, 1978)
* Se loger. * Accéder à l’éducation et à l’information. * Se nourrir convenablement en quantité et qualité. * Disposer d’un revenu suffisant, certain et stable. * Bénéficier d’un écosystème stable, protecteur. * Compter sur un apport durable de ressources.
* Avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable.
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Les professionnels de santé ont à repérer des situations masquées, dommageables pour la santé. Par crainte du jugement des autres, les personnes en situation fragile décrivent rare ment la pénibilité du travail (statuts et contrats précaires, temps partiel non choisi, contrats saisonniers), leurs modes d’habitat insalubre, suroccupé ou temporaire et les effets de rupture que sont les deuils, l’isolement affectif, l’intermittence du travail. L’examen médical est un moyen d’identifier des situations d’exclusion sociale car elle laisse des stigmates physiques (malnutrition, lésions cutanées chroniques) et peut provoquer des
troubles psychiques (désorientation spatiotemporelle, dépression).
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II. Conséquences pour la santé des différentes formes de précarité
A. Notion de gradient social de santé
Le lien entre précarité et état de santé illustre les inégalités sociales de santé. Le premier indica teur est l’espérance de vie, qui varie avec la catégorie socioprofessionnelle : pour les hommes, à l’âge de 35 ans, on note un différentiel de 7,2 ans entre les cadres et les inactifs, de 6,3 ans entre les cadres et les ouvriers (tableau 13.1). Malgré une augmentation générale de l’espérance de vie en trois décennies (+ 5 ans chez les hommes et +4,4 ans chez les femmes), le différentiel est constant. Ces inégalités liées à la nature de l’emploi et au genre s’expliquent par :
* D des postes de travail plus dangereux, plus exposés à la pollution, ou des rythmes de travail plus irréguliers ou plus intenses;
* des styles de vie avec de faibles ressources : malnutrition, pollutions internes et externes, transports plus longs et plus pénibles;
* le cumul de facteurs de risque individuels : une plus forte consommation de produits psy chotoxiques (tabac, alcool);
* un accès aux soins et à la prévention retardé car jugé non prioritaire ou différé par manque
de ressources.
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B. Inégalités d’accès aux soins curatifs et préventifs 264 [
O Les différences d’accès aux soins, composantes des inégalités sociales de santé, se mesurent à l’aide de plusieurs indicateurs : * l’accès géographique (distance, transports) ; * le montant des honoraires des professionnels (secteur 1 ou 2 avec dépassement selon la convention passée par les médecins avec l’Assurance maladie);
* le reste à charge (RAC) pour le patient avec et sans mutuelle complémentaire; * le refus de soins direct (impossibilité de rendez-vous) et indirect (retard à la rédaction de documents réglementaires) vis-à-vis des patients précaires.
El L’Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore), mandaté par la Caisse nationale d’Assurance maladie, effectue des sondages sur le renoncement aux soins. En 2016, près d’un quart des assurés renoncent à des soins et, parmi eux, un sur cinq bénéficie de la couverture maladie universelle complémentaire (complémentaire santé solidaire, CSS). Pour toute personne ayant de faibles ressources, les questions de santé passent au second plan des priorités après la recherche de logement, l’alimentation quotidienne et la quête de travail. En
2020, après le premier confinement, deux assurés sur trois ont renoncé ou ont différé leurssoins. Pourtant, malgré cette période très particulière, un soutien plus régulier a été garanti aux tranches les plus défavorisées de la population.
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III. Évaluation de la situation sociale, médicale et psychologique
A. Évaluation sociale
O Pour identifier une situation de précarité, le praticien doit savoir si le patient a (ou non) une Assurance maladie de base et une assurance complémentaire; si non, il doit lui demander s’il a des difficultés pour payer les consultations ou les traitements. Dans les situations d’urgence, ces données sociales individuelles peuvent être difficiles à recueillir. Pour appréhender l’aspect multidimensionnel de la précarité, le score EPICES (évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examens de santé) est utilisé dans les enquêtes en population générale. Un risque élevé de précarité est identifié lorsque parmi les onze questions posées, quatre réponses sont péjoratives (réponse affirmative aux questions
n° 1 et n° 5, réponse négative aux autres questions) (encadré 13.3).
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Q
B. Évaluation médicale et psychologique Les pathologies rencontrées peuvent être celles de la population générale, mais vues plus tardivement, à un stade plus évolué. Le diagnostic repose, dans la plupart des cas, sur l’inter
rogatoire et l’examen clinique.
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- Principales morbidités chez les personnes en situation de précarité Majoration des problèmes de santé S Deux à quatre fois plus fréquents (moindre accès aux soins, plus grande exposition aux risques précités) pour : * des pathologies cardiovasculaires (hypertension artérielle);
* des maladies métaboliques (diabète de la maturité et obésité);les complications des consommations abusives (alcool, tabac); les pathologies transmissibles (tuberculose, VIH, hépatites et infections sexuelles).
Retard des mesures de prévention * Le dépistage organisé des cancers : deux fois moindre, donc retard de la prise en charge. * Une mauvaise hygiène : abcès bucco-dentaires (risque d’endocardite). * La couverture vaccinale : deux à quatre fois moindre.
Précarité de la santé des migrants * Des séquelles de violences subies. * Le développement de maladies prévalentes dans le pays d’origine ou contractées au cours du parcours migratoire.
* Un état d’aggravation en raison des conditions de vie inhabituelles et des conditions clima tiques différentes.
* Des risques spécifiques : allers et retours au pays (dangers des transports, déshydrata tion pour les jeunes enfants, mutilations sexuelles pour les filles), absence de bilan en cas
d’immigration non contrôlée (relais possible par le milieu associatif).
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- Autres pathologies des situations de détresse économique Chez les sans-abri
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* O Des troubles respiratoires chroniques (en début d’hiver ou en période de grands froids). * La précarité énergétique avec des intoxications au monoxyde de carbone (appareils de chauffage défectueux, mauvaise ventilation).
* Des carences vitaminiques par insuffisance de produits frais, carence de folates et vitamines B12 (personnes âgées), vitamines B (personnes alcooliques), troubles métaboliques.
* Des parasitoses : pédiculose, gale. * Des surinfections de plaies, des ulcères et des brûlures de contact par immobilité et endor missement sur une source chauffante.
* Des traumatismes par agressions ou chutes (intoxications, épilepsie).
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Antécédents psychiatriques El Ils sont majorés par : * les conditions de vie/survie en milieu extérieur, l’isolement; *
la perte de repères affectifs et temporo-spatiaux (sans lien et sans lieu).
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Q
Santé des femmes dans la rue Moins nombreuses que les hommes, elles sont plus exposées : * aux risques d’agression sexuelle; * aux complications gynécologiques (infections, traumatismes, avortements);
* au risque d’être séparées de leur enfant.
A
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IV. Mesures de protection sociale et prise en charge des frais de santé
O Afin de limiter le cumul de risques vers l’état de grande pauvreté, il existe des allocations de solidarité, les minima sociaux. Mais ces droits sociaux sont en France d’une complexité parti culière : ils sont nombreux, souvent parcellaires, non liés les uns aux autres. Pour toute presta tion, il faut d’abord demander l’ouverture des droits et les droits peuvent être perdus s’ils ne
sont pas renouvelés à temps.
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A. Protection sociale et revenus sociaux 1. Revenu de solidarité active (RSA)
Q Sont éligibles les personnes : * âgées de 25 ans ou plus, et les parents isolés ayant de 18 à 24 ans; * résidant en France, ce qui inclut les étrangers disposant d'un titre de séjour; * disposant d'un revenu inférieur à un montant fixé selon la composition de la famille et le nombre d'enfants à charge.
En contrepartie, le bénéficiaire a le devoir de s'inscrire dans un parcours d'insertion sociale ou professionnelle.
0 Le RSA assure aux personnes sans ressources un niveau minimal de revenu. Il est géré par les conseils départementaux. En 2020, le nombre de bénéficiaires a augmenté de 7,5 % (don nées DREES). En 2021, le RSA-socle pour une personne isolée était de 565 euros mensuels.
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2. Autres allocations spécifiques Quatre allocations sont importantes à retenir : * l'allocation aux adultes handicapés (AAH); * l'allocation spécifique de solidarité (ASS); * l'allocation spécifique aux personnes âgées (ASPA); *
l'aide personnalisée au logement (APL).
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B. Prise en charge des frais de santé La prise en charge médicale sans démarche sociale est inutile : une démarche associant pro fessionnels de la santé et personnels sociaux est donc nécessaire pour que soient ouverts (ou
réouverts) les droits des patients vivant dans la précarité (revenu et frais de santé).
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C. Protection universelle maladie La protection universelle maladie (PUMa) remplace la CMU (assurance maladie de base). Elle s'applique aux personnes qui exercent une activité professionnelle en France ou qui résident en France de façon stable et régulière. Elle assure le remboursement des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, à titre per sonnel et de manière continue tout au long de la vie, selon le tarif remboursé par l'Assurance
maladie de la Sécurité sociale. Elle est accessible aux enfants de moins de 18 ans.
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1. Complémentaire santé solidaire (CSS) Une assurance maladie complémentaire est nécessaire en complément de l'assurance maladie de base. Depuis 2019, la complémentaire santé solidaire (CSS) remplace la CMU-C (couver ture malade universelle complémentaire) et l'ACS (aide complémentaire de financement d'une assurance complémentaire ou mutuelle pour les revenus modestes).
Q Elle est accordée sous conditions de ressources (environ 9000 euros annuels pour une personne isolée et jusqu'à 10000 euros en demandant une légère participation financière) à toute personne vivant en France de façon stable et régulière. Elle est proposée à certains jeunes mineurs dès l'âge de 16 ans. La CSS donne droit à : * la prise en charge sans avance de frais de la part complémentaire des dépenses de santé (ville et hôpital);
* aux forfaits de prise en charge des soins dentaires, des lunettes et des prothèses auditives; * sans franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
O Les professionnels de santé doivent : * recevoir les bénéficiaires de la CSS; * respecter les tarifs reconnus par l'Assurance maladie; * pratiquer la dispense d'avance de frais (tiers payant) pour ces assurés sociaux.
S Le parcours de soins (médecin traitant) s'applique aux bénéficiaires de la CSS.
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2. Aide médicale de l'État (AME) O L'AME est destinée aux étrangers en situation irrégulière résidant de manière stable et ininterrompue depuis plus de 3 mois en France; * n'ayant pas de couverture maladie; * dont les ressources ne dépassent pas le plafond de la CSS (CMU-C); * est systématiquement accordée sans conditions pour les enfants mineurs. L'AME donne droit à la prise en charge à 100 % des soins médicaux et d'hospitalisation dans
la limite des tarifs de la Sécurité sociale, sans avoir à avancer les frais.ont connu une situation régulière et l'ont perdu lors du renouvellement de leur titre de séjour. O L'AME peut être attribuée à titre humanitaire à des personnes de nationalité étrangère, ne résidant pas en France, à la demande d'un médecin; * en cas d'accident ou de maladie lors de leur passage en France (visa touristique, visa de court séjour);
* si les soins médicaux ne peuvent pas être donnés dans leur pays d'origine;
* pour les soins d'urgence (pronostic vital engagé); * pour les femmes enceintes et les nouveau-nés ; * pour les maladies contagieuses.
El L'AME à titre humanitaire permet la prise en charge totale ou partielle des soins, selon les cas.
Elle est accordée (ou refusée) par le ministère chargé de l'Action sociale.
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V. Dispositifs de soins médicaux et sociaux A. Prise en charge des soins urgents
O Dans tous les cas, refuser des soins à un patient au prétexte qu'il ne peut les payer est contraire au Code de la santé publique. Quand une hospitalisation est indiquée pour un patient sans droit ou sans statut, elle se fait sous secret médical, en application des «dispositifs de prise en charge des soins urgents mettant en jeu le pronostic vital ou pouvant conduire à une altération grave et durable de l'état de santé d'une personne ou d'un enfant à naître»
(art. L. 254-1 du Code de l'action sociale et des familles).
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B. Dispositifs spécifiques ou adaptés 13 Les services sociaux sont obligatoirement sollicités. Plusieurs dispositifs existent au sein du
programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins (PRAPS 2018-2022).
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1. Permanences d'accès aux soins de santé (PASS) 0 Les PASS de l'hôpital public et des établissements privés participant au service public hospi talier sont des cellules de prise en charge médico-sociales offrant l'accès intégral aux soins pour les personnes démunies, dépourvues d'assurance maladie.
I3 Les PASS ont les missions suivantes : »
la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement;
* l'accès au système hospitalier; ♦ l'accompagnement dans les démarches nécessaires à la reconnaissance des droits, notam ment la couverture sociale;
*
la réponse aux demandes de contraception, d'interruption volontaire de grossesse ou d'ac
cueil de très jeunes enfants.
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2. Lits halte soins santé (LHSS) 0 Les LHSS accueillent temporairement des personnes sans domicile fixe dont la pathologie ou l'état général, somatique ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge hospitalière ou médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue.
Q Ils sont ouverts 24 heures sur 24, tous les jours de l'année. La durée du séjour n'est pas limitée. Ils disposent d'une équipe pluridisciplinaire composée principalement d'infirmiers. Ces structures, lorsqu'elles existent et qu'elles ont des places disponibles, offrent : * un lit infirmier ; * une évaluation de l'adéquation du traitement avec les conditions de vie du patient; * une évaluation sociale avec possibilité d'orientation vers une structure d'hébergement
pérenne et, si nécessaire, un soutien psychoéducatif.
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3. Équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP) 0 Créées en 2005 comme complément psychiatrique des PASS, les EMPP s'inscrivent dans la lutte contre les exclusions. Elles ont la mission d'aller au-devant des personnes en grande
précarité sociale et médicale, empêchées d'accéder aux soins (absence ou refus de soin).El Ces équipes mènent des actions de prévention, de repérage précoce, d'évaluation des besoins et d'orientation et d'accès au dispositif de soins, avec l'objectif de les réintégrer à
terme dans un dispositif de droit commun.
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4. SAMU social O Le SAMU social est une structure médico-sociale parisienne qui a pour but d'orienter les personnes démunies dans les situations d'urgence. Il est joint par le numéro d'appel d'urgence 115. Les besoins sont supérieurs aux capacités de la structure : l'attente peut être longue ou
ne pas aboutir.
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5. Associations humanitaires Les associations jouent un rôle majeur, se substituant aux services de droit commun dans des prises en charge relais. Il s'agit :
* Q d'associations généralistes souvent dotées de leurs propres personnels sociaux (ATD Quart-monde, Croix-Rouge, Secours catholique, Secours populaire, etc.);
* d'associations thématiques (Restas du coeur, banque alimentaire, planning familial pour l'accès à la contraception, etc.).
* de celles dont l'action est exclusivement en direction des immigrés (CIMADE, COMEDE,
Interservices migrants [ISM]).
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6. Accès aux services sociaux en ville 270
O En ville, l'accès à un service social peut se faire via : * les centres communaux d'action sociale (CCAS);
* El les assistantes social(e)s des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT, pour les personnes âgées);
* les assistantes sociales des services sociaux du département (pour les personnes âgées ou via la protection maternelle et infantile pour les femmes enceintes et les enfants); les travailleurs sociaux des associations.
*
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7. Autres structures universelles de soins * O Les centres d'examen de santé de l'Assurance maladie offrent des bilans de santé gratuits, y compris dans le cadre de l'AME. Des travailleurs sociaux aident à l'ouverture de droits. Le non-recours aux soins est le premier obstacle à l'accès à ces dispositifs.
* Les centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG ou CEGID), les centres de santé et les dispensaires municipaux assurent des services gratuits de soins, de prévention et de dépistage pour l'ensemble de la population, donc pour des populations plus fragiles.
* Les soins psychiatriques sont les mêmes que ceux de la population générale : - les urgences psychiatriques déclarées sur la voie publique sont adressées par les services de police aux structures hospitalières spécialisées;
- les troubles psychiatriques chroniques sont traités par les services communs de la secto
risation psychiatrique.
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VI. Conclusion La prise en charge des personnes en situation de précarité est un devoir des professionnels de santé. Le Code de déontologie médicale rappelle au médecin, dans son article 7, «de soigner avec la même conscience toutes les personnes, quelle que soit leur origine» et, dans son article 50, de « faciliter l'obtention par le patient des avantages sociaux auquel son état lui
donne droit» (Rapport du Conseil national de l'Ordre des médecins du 28 septembre 2006).
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* En France, les prestations des services de santé sont ouvertes à tous. Il existe aussi des dispositifs pour les personnes marquées par des conditions de vie très précaires.
* La précarité présente des formes contrastées entre les personnes renonçant aux soins pour raisons financières et les personnes exclues pour lesquelles la santé n'est qu'une urgence parmi d'autres.
* Le praticien est toujours libre de délivrer des soins gratuits (art. 67). Il doit connaître les dispositifs des droits permettant l'accès aux soins : - se poser la question de la capacité d'un patient à payer les soins; - l'aider à obtenir les droits sociaux dont il relève (art. 50 du Code de déontologie médicale); - fixer ses honoraires avec tact et mesure (art. 53).
* La prise en charge d'un sujet précaire doit être faite sans discrimination (art. 7) et ne peut être refusée au risque de non-assistance (art. 9) et de discontinuité des soins (art. 47).
* La prise en charge d'un sujet en situation de précarité est pluriprofessionnelle. Le partage du secret médical avec le service social a pour objet les moyens à mettre en oeuvre pour aider le patient.
* La grande précarité majore les risques de pathologies infectieuses (VIH, hépatites virales, tuberculoses, parasitoses, surinfections cutanées), cardiovasculaires, bronchopulmonaires, bucco-dentaires, psychia triques (addiction, psychose).
* Dans les populations précaires, la malnutrition — qui peut inclure l'obésité — est fréquemment associée à des carences vitaminiques.
* Devant une femme en âge de procréer, le praticien doit penser à une grossesse. * Par grands froids, le praticien repère l'intoxication au monoxyde de carbone.
* La couverture vaccinale doit être vérifiée.
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Depuis la découverte par Semmelweis au milieu du xixe siècle de l'utilité de l'hygiène des mains des soignants pour prévenir la fièvre puerpérale chez les femmes accouchées, puis de l'antisepsie par Lister puis Pasteur, le concept d'infection nosocomiale est resté indissociable du soin. Les infections associées aux soins (IAS) constituent aujourd'hui une préoccupation pour la sécurité des patients et un enjeu important pour les professionnels de santé, qu'ils exercent dans ou en dehors d'un établissement de santé. La prévention de ces IAS s'intégre dans une démarche qualité classique : identification du risque, information et formation des acteurs
concernés, application de mesures validées et évaluation de leur mise en oeuvre.
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I. Infections associées aux soins : caractéristiques, épidémiologie, structures et programmes
A. Définitions
Une infection nosocomiale est une infection acquise au cours d'un séjour dans un établisse ment de santé, c'est-à-dire qu'elle n'était ni présente ni en incubation à l'admission. Si on ne connaît pas le statut infectieux à l'admission, on admet qu'une infection est nosocomiale si elle
survient au-delà de la 48e heure d'hospitalisation.
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Une infection associée aux soins est une infection qui survient au cours ou au décours d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un patient, qui n'était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge, que cette infection ait été contractée lors d'un séjour dans un établissement de santé (infection nosocomiale) ou lors de soins délivrés hors d'un établissement de santé (soins à domicile, maison de retraite médica lisée, cabinet de médecine libérale). La notion d'infection associée aux soins intègre la diversité des lieux de prise en charge et la notion de risque tout au long du parcours de soins du patient.
Une infection du site opératoire est une infection nosocomiale particulière définie comme
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Une infection du site opératoire est une infection nosocomiale particulière définie comme telle si elle survient dans un délai maximum de 30 jours suivant une intervention chirurgicale ou, s'il y a mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d'un matériel prothétique, dans l'année qui suit l'intervention. Elle se situe sur le trajet de l'incision chirurgicale ou des organes
opérés pendant l'intervention.
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B. Impact en termes de santé publique 1. Morbidité
Selon les données des enquêtes nationales de prévalence « un jour donné » réalisées en France tous les 5 ans, la prévalence de patients avec une infection nosocomiale se situe autour de 5 %, soit environ 1 patient sur 20, ce qui représente plus de 500000 infections nosocomiales par an. Cette prévalence est comparable à celle mesurée dans les autres pays européens. La prévalence des infections nosocomiales varie en fonction du type d'hôpital (plus élevée dans les hôpitaux universitaires), du type d'activité (plus élevée en court ou moyen séjour) et de la spécialité (plus élevée en réanimation [20 %] qu'en médecine ou en chirurgie [5 %]). Ces diffé rences s'expliquent en grande partie par la densité en soins et la gravité des pathologies prises en charge. Ainsi, en fonction des facteurs de risque, les IAS sont plus fréquentes : * chez les patients immunodéprimés(pathologies malignes, traitements immunosuppresseurs); * chez les patients qui ont été opérés récemment; * chez les patients porteurs d'un dispositif invasif (cathéter vasculaire, sonde urinaire ou endotrachéale).
Les infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires, les infections des lz~»r- L-x —> z~+ rx ri r\ r-v-i i z-x<- !t~ rx r>+1r~ rx r-xrx i rxr z>+ Ir'.r- irA-fz~>z—z-J i i z-i + z-s
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47
Encadré 2.1 Règles de bon usage des antibiotiques pour prévenir l'émergence des résistances bactériennes
* S Lister les antibiotiques disponibles et les antibiotiques à dispensation contrôlée (glycopeptides, carbapénèmes).
* Établir des référentiels, en priorité : antibioprophylaxie chirurgicale, antibiothérapie aux urgences. * Réévaluer systématiquement à 48 ou 72 heures (rôle de l'expert infectiologue). * Faire des ordonnances pour les antibiotiques à dispensation restreinte. * Informatiser les prescriptions pour permettre l'analyse pharmaceutique et faciliter les prescriptions et l'éva luation des pratiques.
* Évaluer la qualité des pratiques par : - la réalisation d'audits de prescription;
- la surveillance des consommations d'antibiotiques et de la fréquence des résistances bactériennes.
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2. Mortalité, létalité Q La létalité des IAS est variable selon le site d'infection et dépend d'une part de l'état sous-
jacent du patient et, d'autre part, de la virulence de l'agent infectieux. L'estimation de la mortalité des IAS est d'au moins 4000 décès par an en France. Les infections urinaires, qui représentent les infections nosocomiales les plus fréquentes, ont une létalité faible. Les infec
tions pulmonaires et les bactériémies/septicémies ont la létalité la plus élevée.
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C. Reconnaître le caractère nosocomial de l'infection 1. Mode d'acquisition et mode de transmission L'épidémiologie des maladies transmissibles est traitée dans les items 145 (chapitre 19) et 179 (chapitre 21). Le réservoir des micro-organismes des infections nosocomiales/associées aux soins est le plus souvent le patient lui-même (micro-organismes de la flore commensale de la peau ou des muqueuses, en particulier digestives ou respiratoires) (figure 2.1). Plus rare ment, le réservoir de micro-organismes est situé dans l'environnement aérien ou hydrique (tableau 2.2). Ainsi, les infections nosocomiales/associées aux soins sont le plus souvent dues à des micro-organismes peu pathogènes, qui ne créeront une infection clinique qu'à l'occasion d'un acte de soin invasif (cathéter, chirurgie) et/ou en raison d'une fragilité particulière. On distingue classiquement les infections endogènes, au cours desquelles le malade s'infecte avec ses propres micro-organismes, et les infections exogènes où les micro-organismes ont pour ori gine les autres malades (transmission croisée entre malades via les mains des personnels ou via le matériel), les soignants, les visiteurs ou l'environnement hospitalier (eau, air, équipements, alimentation). Le patient peut être simplement porteur ou colonisé par des micro-organismes sans développer d'infection clinique. Il représente malgré tout dans ce cas un réservoir épidé miologique qui peut être à l'origine de transmissions (notamment de bactéries multirésistantes
aux antibiotiques, BMR).
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O Les trois micro-organismes le plus fréquemment isolés des infections nosocomiales/asso ciées aux soins sont : * Escherichia coli (et autres entérobactéries) ; * Staphylococcus aureus ;
* Pseudomonas aeruginosa.
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Si la majorité des IAS sont d'origine bactérienne, la transmission virale entre patients ou entre soignants et patients est également possible, en particulier par voie aérienne à l'occasion des épidémies saisonnières de grippe ou de rougeole, plus rarement de varicelle, ou de la pandémie COVID-19. La transmission virale par voie sanguine à l'occasion de la réutilisation inappropriée d'un matériel d'injection ou de prélèvement souillé est également possible, bien que plus rare, avec les virus des hépatites B ou C, voire du VIH. La transmission de ces virus par
transfusion ou transplantation d'organe demeure aujourd'hui exceptionnelle en France du fait
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Bactéries multirésistantes aux antibiotiques O Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques (BMR) lorsqu'elles ont acquis une résistance à un grand nombre d'antibiotiques utilisables en thérapeutique voire totalement résistantes à tous les antibiotiques — on parle alors de bactéries hautement résistantes ou toto-résistantes. La lutte contre les BMR dans les établissements de santé est une priorité nationale qui implique toute la communauté hospitalière. En raison de leur fréquence élevée et de leur potentiel pathogène, les BMR cibles sont : * Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM); * entérobactéries productrices de 0-lactamases à spectre étendu (EBLSE) qui sont résistantes aux céphalosporines de troisième génération.
El En France, les infections nosocomiales à SARM ou à EBLSE surviennent chez un patient hospitalisé sur 200 environ. Si les infections nosocomiales à SARM sont en diminution progres sive, on constate en revanche une tendance à l'augmentation de l'incidence des EBLSE. De plus, on assiste à l'émergence de souches bactériennes hautement résistantes (BHR) parmi ces espèces, telles que les entérobactéries sécrétrices de carbapénémases (EPC), les entérocoques
résistants aux glycopeptides (ERG) ou les staphylocoques dorés résistant aux glycopeptides.La lutte contre ces émergences passe par l'application stricte des mesures d'hygiène pour évi ter la transmission croisée entre les patients au cours des soins : précautions complémentaires «contact», «air», «gouttelettes», dépistage des patients contacts, mise en unité protégée
avec personnel de soins dédié des patients porteurs et usage contrôlé des antibiotiques.
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D. Organisation, structures et programmes de lutte et de surveillance
1. Les dispositifs de lutte contre les IAS Les IAS font partie des priorités de la loi de Santé publique et leur prévention est devenue une des
composantes essentielles de la qualité et de la sécurité des soins. Elles font l'objet de programmes de prévention et de surveillance nationaux définis par le ministère de la Santé. Depuis la création des comités de lutte contre l'infection nosocomiale (CLIN) en 1988, le dispositif de surveillance épidémiologique et de prévention des IAS est constitué d'un dispositif à trois niveaux : * au niveau local dans chaque établissement de santé public ou privé : une équipe opération nelle d'hygiène hospitalière (EOHH), qui doit travailler en coordination étroite avec le coor donnateur de la gestion des risques associés aux soins (circulaire du 18 novembre 2011);
* des centres régionaux d'appui à la prévention des infections associées aux soins (CRIAS) couvrant l'ensemble des régions françaises;
* au niveau du ministère de la Santé, un comité de pilotage du Programme national de pré vention des IAS ; la mise en oeuvre des missions nationales est confiée à l'Agence nationale de santé publique (Santé publique France).
Le programme de prévention concerne les trois secteurs : établissements de santé, établisse
ments médico-sociaux, soins en médecine de ville.
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2. La surveillance épidémiologique et la veille sanitaire des IAS O La veille sanitaire représente l'ensemble des actions visant à reconnaître la survenue d'un événement indésirable inhabituel ou anormal pouvant présenter un risque pour la santé humaine. Les IAS font partie de ces événements indésirables. Les moyens en jeu sont la col lecte et l'analyse systématique et continue d'informations sanitaires pour l'alerte précoce.
El Les principales données épidémiologiques spécifiques sur les IAS proviennent : * des enquêtes nationales de prévalence (ENP) réalisées tous les cinq ans en France; * des réseaux de surveillance épidémiologique ciblés sur les IAS prioritaires (BMR, site opéra toire, infections associées aux dispositifs invasifs); les données du signalement réglementaire des IAS.
*
O Le signalement réglementaire des IAS doit être effectué par les établissements de santé à l'autorité sanitaire (agence régionale de santé) et aux CPIAS dans chaque région puis transmis à l'agence nationale de santé publique. Il concerne seulement certaines IAS ayant un caractère rare ou particulier du fait du micro-organisme en cause, de la localisation de l'infection, de la gravité, ou de leur lien avec un dispositif médical ou une procédure exposant à un risque d'épidémie. Ce signalement externalisé suppose en amont un système de détection des IAS
interne à l'établissement et l'information du ou des patients concernés.
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Information des usagers et communication publique El Les établissements de santé sont tenus de renseigner le public sur la lutte contre les infec tions nosocomiales/associées aux soins, afin de répondre aux exigences de transparence du
citoyen vis-à-vis des risques infectieux et médicaux. Dans ce cadre, le ministère de la Santé amis en place un tableau de bord des infections nosocomiales/associées aux soins. Chaque année, tous les établissements de santé français sont dans l'obligation de compléter les infor mations concernant des mesures de prévention des infections associées aux soins, comme par exemple la consommation de solutions hydroalcooliques (SHA) pour l'hygiène des mains ou l'incidence de certaines infections du site opératoire (ISO-ORTHO : incidence des ISO après prothèses hanche ou de genou). De même, la pratique des précautions complémentaires contact, la vaccination antigrippale du personnel et la durée de l'antibiothérapie < 7 jours pour infection respiratoire sont des indicateurs à produire annuellement par les établissements. Certains des indicateurs (par exemple, ICSHA) sont à diffusion publique pour répondre à l'in
formation des usagers et sont édités sur le site Internet de la Haute Autorité de Santé.
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4. Dispositif de recours et d'indemnisation des victimes d'infection nosocomiale Une mission spécifique pour le développement de la médiation, de l'information et du dia logue pour la sécurité des soins a été créée afin de constituer un lieu d'écoute et de réponse aux demandes individuelles des usagers et de permettre une interface pour le dialogue entre les usagers, les professionnels de santé et les institutions de la santé. Cette mission est placée auprès du Médiateur de la République. Ses principaux objectifs sont de rétablir la confiance entre le monde médical et les usagers du service de santé et de participer à l'amélioration de la sécurité des soins. La loi sur les droits des malades a mis en place un dispositif de règlement amiable compétent pour les infections nosocomiales. Trois dispositifs peuvent être déployés : * avis à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) : il proposera une indemnisation à la victime ou à ses ayants droit si infection nosocomiale grave (taux d’inca pacité permanente supérieur à 25 % ou décès), après examen et avis de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI);
* saisie du juge compétent : si critères de gravité non atteints ou accident antérieur au 4 sep tembre 2001 ou encore tout simplement si la personne le souhaite;
* règlement amiable : directement avec l'établissement et son assureur. Il faut pour cela saisir
la direction de l'établissement d'une demande en ce sens.
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II. Mesures de prévention O Les mesures d'hygiène peuvent être divisées en hygiène du soin et hygiène de l'environnement. La conception moderne de l'hygiène vise à réduire le risque infectieux chez les patients et privilé gie l'hygiène du soin. Cependant, pour certains risques particuliers, l'hygiène de l'environnement
doit être prise en compte, de même pour les risques exposant les personnels soignants.
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* Peau ou muqueuse lésée (ou lésion élémentaire) : lésion primitive non modifiée de la der matose telle qu'elle apparaît à l'observateur. Cette lésion peut être nette, permanente mais peut être moins évidente selon les zones cutanées et l'évolution.
* Plaie : déchirure des tissus due à un accident ou à une intervention chirurgicale.
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B. Prévention des IAS : hygiène du soin 7. Précautions standards
La prévention repose sur des mesures de protection systématique chez tous les patients et le personnel, quel que soit leur statut infectieux connu ou non. Ces mesures d'hygiène de base, dénommées précautions standards (encadré 2.2), sont indispensables pour éviter la transmis sion entre patients via le personnel de soins ou le matériel. La mesure de base de la prévention des IAS est la friction hydroalcoolique (gel ou solution hydroalcoolique, SHA) qui reste la technique de référence pour lutter contre la transmission croisée entre les individus (figure 2.2). Elle doit remplacer en toutes circonstances le lavage des mains (hors contre-indications), moins facile à réaliser et souvent moins efficace. Le port de
gants protège l'utilisateur mais n'exonère pas de l'hygiène des mains.
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2. Précautions complémentaires Des précautions particulières, dites « précautions complémentaires» (encadré 2.3), doivent être mises en oeuvre en complément des précautions standards lorsque le patient est porteur ou infecté. Les précautions complémentaires remplacent l'ancien terme «isolement». Ces pré cautions visent à instituer une barrière physique autour d'un patient porteur d'un pathogène (infection clinique ou simple colonisation) à risque de transmission par contact, gouttelettes ou air. Un même micro-organisme peut avoir plusieurs modes de transmissions. Ces précautions complémentaires doivent donc être mises en place dès que le patient est suspect : d'être atteint d'une infection naturellement contagieuse; d'être infecté ou colonisé par un agent infectieux susceptible de disséminer; d'être porteur d'un agent infectieux multirésistant aux antibiotiques. La mise en place ainsi que la levée des précautions complémentaires relèvent d'une prescrip tion médicale qui doit être tracée dans le dossier médical du patient. En résumé, les mesures essentielles de prévention incluent : * l'hygiène des mains par friction hydroalcoolique (SHA), technique de référence (figure 2.2). Elle doit remplacer en toutes circonstances le lavage des mains, moins facile à réaliser et souvent moins efficace. Le port de gants protège l'utilisateur et prévient aussi la transmis sion croisée à partir d'un patient porteur mais n'exonère pas de l'hygiène des mains;
* *
la désinfection cutanée ou muqueuse, qui doit être réalisée lors des soins invasifs spéci fiques (intervention chirurgicale, cathéters veineux, sondes) (cf. infra «Antisepsie»);
la désinfection et la stérilisation des instruments réutilisables (matériel chirurgical, fibros copes), qui doivent respecter des normes et une chronologie précise;
* l'élimination des déchets, qui fait l'objet d'une réglementation avec des conteneurs spé ciaux pour tous les objets piquants et tranchants et une filière de ramassage, de transport et d'élimination des déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI);
*
la lutte contre l'émergence de BMR, qui passe en plus par un usage contrôlé des antibio
tiques (encadré 2.1).
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Encadré 2.2 Précautions standards d'hygiène Pour tout patient qu'il soit ou non infecté/colonisé. 1. Friction des mains avec une solution hydroalcoolique (30 secondes par friction) avant et après chaque soin (ou entre deux soins consécutifs) (cf. infra).
2. Port de gants si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d'origine humaine. 3. Port de blouse, lunettes de protection en cas de risque de projections. 4. Port de masque (chirurgical) en cas de risque respiratoire. 5. Décontamination, stérilisation ou élimination des matériels souillés et des surfaces souillées en respectant les règles de conditionnement pour le transport de prélèvements biologiques (déchets d'activité de soins à risque infectieux, DASRI).
A Précaution ;* nour la nrévpntion dp*;
accidpnts d'pxnosition au sano pn cas dp manipulation d'ohipt
;*
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Encadré 2.3 Précautions complémentaires
Pour les malades porteurs (infectés ou colonisés) d'un pathogène transmissible. Mise en place de mesures de confinement en chambre individuelle et matériel dédié visant à éviter que les micro-organismes portés par le malade ne soient transmis. Lorsqu'il y a plusieurs cas dans une même unité de soins, il est souhaitable de regrouper les malades dans un même secteur (mesures dites de «cohorting »). * Précautions «Contact» pour prévenir la transmission croisée par contact interhumain (manuporté). * Précautions «Gouttelettes» pour prévenir la transmission par les sécrétions oro-trachéo-bronchiques. * Précautions «Air» pour prévenir la transmission aérienne par aérosol.
Type de précaution Mesures principales Contact Gouttelettes Air
Gants de soins (non stériles) Tablier à usage unique ou surblouse (en cas de soins rapprochés)
Masque chirurgical (filtration standard) Masque de protection respiratoire (haute filtration) Indications
BMR (SARM, entérobactéries), gale, gastro-entérites
Grippe saisonnière, coqueluche, virus respiratoire syncitial, COVID-19
Tuberculose, rougeole, varicelle
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C. Antisepsie 1. Définition
Ensemble des procédés utilisés pour éliminer les risques de survenue d'infections au niveau des tissus vivants. L'antisepsie permet la réduction des micro-organismes présents sur la peau, les muqueuses ou les autres tissus vivants au moment du geste, ce qui permet d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables en fonction des objectifs fixés, tant médicaux que chirurgicaux. Les antiseptiques majeurs utilisables pour le soin sont les biguanides (chlorhexidine), les dérivés iodés (povidone iodée), les dérivés chlorés (hypochlorite de sodium) et les alcools (éthanol). Biguanides et dérivés iodés existent en solution aqueuse ou alcoolique. Les antiseptiques en solution alcoolique doivent être privilégiés pour les actes invasifs sur peau non lésée type chirurgie ou pose de cathéter vasculaire. L'application d'un antiseptique sur des tissus vivants permet une action sur la structure ou le métabolisme de micro-organismes à un niveau jugé approprié pour prévenir et/ou limiter et/
ou traiter une infection de ces tissus (NF EN 14885:2006).
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2. Règles d'utilisation des antiseptiques * Contrôler la tolérance du site d'application : peau saine, peau lésée, muqueuses... * Contrôler les incompatibilités entre produits. * Éviter l'inactivation du produit par les matières organiques (sang, pus...) : une phase de détersion préalable à l'application est presque toujours nécessaire pour contrôler.
* Respecter le délai d'action (temps de contact nécessaire à l'activité). Il est essentiel de respecter scrupuleusement les conditions d'utilisation des produits (concen
trations et mode d'emploi), afin d'éviter l'émergence de souches résistantes.
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3. Précautions d'emploi * Le site d'application : peau saine, muqueuses, autres tissus. * Les contre-indications ou précautions d'emploi : allergie, âge, grossesse... * Son spectre d'action (privilégier les produits à large spectre).
Remarque Il ne faut pas utiliser d'antiseptique pour la désinfection du matériel. Il est toutefois recommandé dans certaines situations d'utiliser un antiseptique alcoolique pour la manipulation aseptique de dispositifs : désinfection des sites de prélèvement des sondes vésicales, des sites d'injection des cathéters, des disposi tifs d'accès vasculaire à valve, des bouchons de perfusions.
Dans ces indications limitées, l'usage d'un antiseptique sur la surface d'un dispositif médical peut exposer à un risque de dégradation de celui-ci : il convient de suivre les recommandations
du fabricant du dispositif médical en matière de compatibilité (cf. infra).
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D. Entretien des surfaces et matériels : hygiène de l'environnement
1. Définitions 40 j
Asepsie L'asepsie consiste en la décontamination de l'espace (y compris de l'air), du matériel et de la surface du corps. Elle consiste donc à faire obstacle à l'afflux de micro-organismes, alors que l'antisepsie consiste à inactiver les micro-organismes là où ils se trouvent (cf. infra « Désinfection »). L'asepsie est une méthode qui permet d'accomplir une tâche donnée en évitant d'apporter des micro-organismes (bactéries, virus, champignons) au patient (ou à l'objet de sa tâche). Elle repose sur l'utilisation de matériel stérile, de tenue stérile, de couvre-chef étanche, de gants stériles, de masque anti-projec tion, de microfiltres à air (filtres à très haute efficacité ou THE) et de système de renouvellement de l'air, sans oublier les règles comportementales. Les procédés employés sont appelés des techniques aseptiques. Le niveau d'asepsie doit être adapté au niveau de risque de la tâche : il peut varier d'un niveau élémentaire à un niveau maximal. Le défaut d'asepsie peut provoquer la pénétration de micro organismes dans l'organisme notamment lors d'interventions chirurgicales et engendrer des IAS. L'asepsie diffère de l'antisepsie par le fait qu'elle n'emploie pas d'agents thérapeutiques. En effet, l'asepsie consiste à faire obstacle à l'afflux de micro-organismes, alors que l'antisepsie
consiste à les inactiver là où ils se trouvent (cf. infra).
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Décontamination C 'est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés par des matières orga niques dans le but de diminuer la population des micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur. La décontamination a également pour but de protéger le personnel lors de la mani pulation des instruments; elle permet aussi d'éviter la contamination de l'environnement2.
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Désinfection
La désinfection est une procédure d'élimination dirigée des micro-organismes des mains, d'une pièce, d'un champ opératoire... par des moyens mécaniques (lavage au savon, solution hydroalcoolique), physiques (chaleur humide) ou chimiques (antiseptiques), afin d'éviter la transmission de micro-organismes indésirables. Elle permet de réduire le nombre de micro
organismes dans ou sur une matrice inanimée, grâce à l'action irréversible d'un produit sur leurstructure ou leur métabolisme (NF EN 14885:2006). Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération (AFNOR NF T 72-101) (figure 2.3). La désinfection cutanée ou muqueuse (comprenant la phase d'antisepsie définie plus haut)
doit être réalisée lors des soins invasifs spécifiques (intervention chirurgicale, cathéters veineux,sondes). Il s'agit d'un traitement à effectuer également sur les objets et matériel souillés par des matières organiques dans le but de diminuer la population des micro-organismes et de
faciliter le nettoyage ultérieur.
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Stérilisation C'est un procédé qui rend un produit stérile et le conditionne pour permettre de le conserver dans cet état pendant une période de temps définie. La procédure consiste à éliminer ou tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés, le résultat étant l'état de
stérilité (AFNOR NF T 72-101).
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* Une infection nosocomiale est une infection associée aux soins acquise au cours d'un séjour dans un établissement de santé, c'est-à-dire qu'elle n'était ni présente ni en incubation à l'admission. Si le statut infectieux à l'admission n’est pas connu, on admet qu'une infection est nosocomiale si elle survient audelà de la 48e heure d'hospitalisation.
* Certaines infections associées aux soins sont en rapport avec un processus, une structure ou une démarche de soins ambulatoires en dehors de l'hôpital. Leur prévention répond aux mêmes règles qu'à l'hôpital.
* Un patient sur 20 hospitalisés un jour donné est porteur d'une infection nosocomiale. * Les infections associées aux soins les plus fréquentes sont les infections urinaires, les infections du site opératoire, les infections respiratoires, les bactériémies/septicémies.
* Les facteurs de risque des infections associées aux soins sont les dispositifs médicaux ou les procédures de soins invasives, les comorbidités, l'âge élevé.
* Les bactéries le plus souvent isolées dans les infections associées aux soins sont les entérobactéries (E. coli) et les staphylocoques.
* Certaines infections associées aux soins sont multirésistantes aux antibiotiques et posent un problème thérapeutique. La mesure clé de leur prévention passe à la fois par le respect des mesures d'hygiène pour éviter la transmission entre patients et un meilleur usage des antibiotiques.
* La prévention des infections associées aux soins repose sur le respect des précautions standards dont l'hygiène des mains pour tous les soins, des précautions complémentaires lorsque les patients sont por
teurs ou infectés, et l'application des règles de bon usage des antibiotiques.
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I. Qualité en santé A. Définition
© Pour l'organisation mondiale de la santé (OMS), la gestion de la qualité des soins est «une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient les soins qui lui assureront le meil leur résultat en termes de santé, au meilleur coût, au moindre risque iatrogénique et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, de résultat et de contacts humains à l'inté rieur du système de soins». Q En France, l'organisme en charge de la qualité et de la sécurité des soins est la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette agence nationale de droit public et indépendante est chargée de la cer tification des établissements de santé. Elle coordonne le développement des indicateurs de qualité et de sécurité des soins et gère les indicateurs nationaux obligatoires. Elle définit les méthodes de l'évaluation des pratiques professionnelles qui contribuent à la validation du déve loppement professionnel continu (DPC). Elle contribue à l'évaluation des médicaments et des
dispositifs médicaux et participe à l'élaboration de recommandations pour la pratique clinique.
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B. Principes d'une démarche qualité © La philosophie de la démarche repose sur le postulat que, dans les institutions complexes, les professionnels font de leur mieux mais que les problèmes et mauvais résultats sont dus à des défauts de l'organisation. Ainsi, la démarche s'intéresse à la performance de l'organisation plus qu'à celle des acteurs. Il existe deux approches de la qualité assez différentes quoique
complémentaires : l'assurance qualité et l'amélioration continue de la qualité.
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C. Assurance qualité L'assurance qualité a pour objectif de garantir la qualité du service rendu à l'usager. Il s'agit de démontrer qu'une structure ou un organisme maîtrise la qualité de ce qu'il produit. L'assurance qualité relève d'une approche normative qui vise la conformité des structures, des processus, des pratiques et des résultats à des normes spécifiées. Le modèle théorique sous-jacent est une relation de causalité entre les variations des façons de faire et la qualité des résultats : Variabilité des pratiques -> Non-qualité. La démarche repose sur une culture de l'écrit et de l'évaluation : écrire ce qu'on doit faire, faire
ce qu'on a écrit, vérifier ce que l'on fait.
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D. Amélioration continue de la qualité O L'amélioration continue de la qualité est une approche participative qui repose sur l'implication active de tous les acteurs de l'organisation dans des cycles itératifs de résolution de problèmes. Il s'agit d'identifier les problèmes de l'organisation, de les analyser pour en identifier les causes, d'imaginer et mettre en oeuvre des actions correctrices et de vérifier que le problème est résolu. La démarche est symbolisée par la « roue de Deming » qui représente des cycles itératifs Plan (planifier), Do (faire), Check (évaluer), Act (agir pour corriger) (figure 3.2). Le modèle théorique repose sur une relation causale entre les défaillances de l'organisation et les résultats : Défaillances de l'organisation -» Non-qualité. La démarche doit être permanente, chaque nouveau problème étant une occasion d'améliorer l'organisation. L'identification des problèmes repose essentiellement sur l'analyse des plaintes et réclamations des usagers, la déclaration des dysfonctionnements par les professionnels, le suivi d'indicateurs et des enquêtes. L'analyse des problèmes est réalisée par un groupe de tra
vail réunissant les professionnels concernés (par exemple, les cercles de qualité ou les cellulesqualité). Ces groupes utilisent des outils tels que l'analyse de processus et les méthodes de résolution de problèmes.
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E. Certification des établissements de santé 1. Définition
Q La certification est une procédure d'évaluation externe du niveau de qualité et de sécurités des soins délivrés aux patients dans les établissements de santé publics et privés. La certifica tion repose sur l'examen de l'établissement à l'aide d'un référentiel qui décrit tout ce que doit mettre en oeuvre un hôpital dans ses différents domaines d'activité pour garantir et améliorer la qualité et la sécurité des soins. La procédure de certification a lieu tous les 4 ans. En France, c'est la Haute Autorité de Santé (HAS) qui est chargée de la certification, qui a été rendue obligatoire pour tous les établissements de santé, publics et privés, sous le terme d'accréditation par une loi de 1996 puis a été réformée et renommée certification par une loi de 2004.
L'accrédi
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3. La procédure de certification Q La procédure de certification a lieu tous les 4 ans et comprend trois étapes : la préparation, la visite de certification, le rapport de certification. * La phase de préparation commence par l'engagement de l'établissement dans la pro cédure qui est prononcée par la HAS. Les informations concernant l'établissement sont collectées sur le site de la certification CALISTRA : statistiques d'activité, rapports de certi fication antérieurs, résultats des IQSS, etc. L'établissement peut y ajouter des informations telles que des autoévaluations. La HAS désigne un coordonnateur, organise et planifie la visite avec les responsables de l'établissement.
* La visite de l'établissement dure de 3 à 8 jours et mobilise de trois à neuf experts-visiteurs selon la taille et la complexité de l'établissement. Les experts-visiteurs sont des hospitaliers, médecins, cadres ou gestionnaires en activité. Ils rencontrent les responsables de l'établis sement, les équipes de soins et des patients selon les méthodes de « patient traceur». Ces entretiens et des visites de secteurs leur permettent d'évaluer les critères du référentiel.
* Les experts-visiteurs rédigent un rapport de visite adressé à l'établissement dans les 15 jours. L'établissement peut rédiger des observations sur le rapport, puis la HAS délivre le rapport de certification qui comporte une décision selon quatre niveaux : - l'établissement est certifié avec mention : haute qualité des soins; - l'établissement est certifié : qualité des soins confirmée ; - l'établissement est certifié sous conditions : qualité des soins à améliorer; dans ce cas, des visites ciblées sur les critères insuffisants sont programmées dans les 6 à 12 mois;
- l'établissement est non certifié : qualité des soins insuffisante ; dans ce cas, une nouvelle
visite complète est programmée dans les 12 à 24 mois.
77
Utilisation de la certification Le rapport de certification doit être utilisé par l'établissement pour guider sa politique d'amé lioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il est adressé à l'ARS dont relève l'établisse ment. Il fait l'objet d'une diffusion publique sur le site de la HAS. Le niveau de certification est
utilisé pour le calcul de l'incitation financière à la qualité.
78
F. Indicateurs de qualité et sécurité des soins 1. Définition et principes
Les indicateurs sont des données quantitatives qui mesurent certains aspects de la qualité et de la sécurité des soins. Un indicateur est le plus souvent un taux ou un pourcentage dont le numé
rateur est le nombre d'occurrences d'un événement et le dénominateur le nombre d'individusexposés pendant une durée donnée. Par exemple, le taux de décès après infarctus du myocarde est le rapport du nombre de décès sur le nombre d'hospitalisations pour infarctus. Un indicateur peut porter sur les moyens, les processus, les risques ou les résultats : * un indicateur de moyen quantifie une ressource nécessaire : par exemple, le nombre de salles de réveil rapporté au nombre d'interventions chirurgicales;
* un indicateur de processus porte sur l'organisation ou les pratiques : par exemple, la pro portion de patients ayant bénéficié d'une évaluation de la douleur au cours de leur séjour;
* un indicateur de résultats porte sur un état sanitaire : par exemple, la satisfaction des patients ou la mortalité postopératoire.
Un indicateur doit d'abord être pertinent, c'est-à-dire qu'il doit avoir du sens et donner une représentation acceptable du domaine que l'on veut mesurer. Il doit être reproductible, c'està-dire qu'il ne doit pas ou peu varier entre différentes mesures d'un système stable. Il doit être sensible, c'est-à-dire qu'il doit varier quand le système change. Il doit enfin être faisable, c'est-à-dire que le coût de production de l'indicateur doit rester raisonnable par rapport à l'importance de l'information qu'il apporte. Les établissements et les professionnels de santé sont incités à se doter d'indicateurs permet tant de suivre leur performance. Par ailleurs, les tutelles du système de santé développent et
utilisent des indicateurs dont certains sont inclus dans des programmes nationaux obligatoires.
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2. Programmes nationaux d'indicateurs de qualité et sécurité des soins
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Les indicateurs de qualité et sécurité des soins (IQSS) sont développés par l'HAS qui fixe chaque année un programme d'indicateurs obligatoires et d'indicateurs en expérimentation. Il existe quatre catégories d'indicateurs selon leur mode de production : * les indicateurs sur dossier du patient : ils sont recueillis par l'examen d'un échantillon de séjours de patients, tiré au hasard sur une période. L'échantillon est généralement de 80 séjours par indicateur tirés au sort, sur la base de données médico-administratives de l'éta blissement sur une année par un logiciel externe développé par l'Agence technique d'infor mation hospitalière (ATIH). Parmi les IQSS sur dossier on peut citer : la tenue du dossier du patient, la qualité de la lettre de liaison à la sortie, l'évaluation et la prise en charge de la douleur, le dépistage des troubles nutritionnels, l'évaluation du risque d'escarres, la tenue du dossier d'anesthésie, la prise en charge de l'infarctus du myocarde, le fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaires en cancérologie, etc.;
* les indicateurs calculés à partir de la base nationale des données médico-administratives des établissements (base du Programme de médicalisation des systèmes d'information, le PMSI). L'indicateur est calculé par un algorithme développé par l'ATIH qui utilise les codes diagnos tiques décrivant les séjours hospitaliers. Par exemple, pour calculer l'indicateur «compli cations thromboemboliques après prothèse totale de hanche ou de genou», l'algorithme dénombre tous les séjours pour pose d'une prothèse puis dénombre, parmi ces séjours, ceux où apparaît un événement thromboembolique. Le rapport événements/exposés donne un taux brut qui est ensuite standardisé à partir du taux national. Parmi ces indicateurs calculés à partir de la base PMSI nationale, on peut citer : les réadmissions dans les 7 jours suivant un séjour conventionnel, les réadmissions dans les 3 jours après une chirurgie ambulatoire, les infections du site opératoire après prothèse de hanche ou de genou, etc. ;
* les indicateurs collectés par un questionnaire établissement. L'établissement doit rensei gner un questionnaire sur un thème donné. Par exemple la consommation de gels hydro alcooliques qui est un indicateur indirect de l'hygiène des mains;
* les indicateurs collectés par un questionnaire adressé aux patients. Il s'agit des indicateurs e-satis qui évaluent la satisfaction des patients après un séjour MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) de plus de 48 heures ou après une chirurgie ambulatoire ou encore après un
séjour en HAD. Pour mesurer l'indicateur, l'établissement recueille en continu les adressesélectroniques des patients et les envoie tous les 15 jours à l'ATIH qui adresse au patient un message qui l'invite à renseigner un questionnaire en ligne. L'établissement peut accéder aux fichiers des réponses et l'ATIH élabore une fois par an un rapport pour chaque indica
teur e-satis.
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3. Utilisation des indicateurs Un indicateur peut être interprété en fonction d'un objectif. Par exemple, l'objectif fixé par la HAS pour le score de tenue du dossier du patient est de 80/100. Un indicateur est aussi inter prété selon son évolution dans le temps en termes de stabilité, augmentation ou diminution, et permet de mesurer l'impact des actions d'amélioration. Il permet aussi de comparer les établissements et permet à chaque établissement de se situer par rapport aux autres. Ils sont utilisés par les établissements pour guider leur politique de qualité et sécurité des soins. Les résultats IQSS de chaque établissement sont publiés sur Scan-Santé, site accessible au public. Chaque année, une partie des IQSS sont utilisés pour le calcul de l'incitation financière
à la qualité (IFAQ), portion du budget alloué à l'établissement par l'Assurance maladie.
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II. Sécurité des soins A. Définition
O Pour l'OMS : «La sécurité du patient est un principe fondamental des soins de santé. Chaque étape de l'administration des soins s'accompagne d'un certain risque pour le patient. Des événements indésirables peuvent résulter de problèmes au niveau de la pratique, des produits utilisés, des procédures ou des systèmes sanitaires. Les améliorations de la sécurité pour les patients supposent un effort complexe de l'ensemble du système. » On sait depuis longtemps que les soins de santé comportent des risques, mais la conscience de la dangerosité des soins s'est considérablement renforcée dans les années 1990 du fait de la publication d'études portant sur les accidents iatrogènes et de la survenue d'événements médiatisés, tels que l'affaire du sang contaminé, l'affaire de l'hormone de croissance ou cer taines épidémies d'infections nosocomiales. Cette prise de conscience a conduit l'Organisation mondiale de la santé (OMS) à afficher la sécurité des soins comme une priorité pour tous les systèmes de santé et à lancer en 2004 un programme Sécurité du patient porté par l'Alliance mondiale pour la sécurité des patients.
Q Dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins, le principe de précaution est un comportement de prudence qui est mis en oeuvre dès lors que certains faits font suspecter qu'un produit ou une procédure de soins peut comporter un risque pour la santé. La précau tion consiste à suspendre provisoirement l'utilisation du produit ou de la procédure, pendant
le temps de réalisation d'études scientifiques visant à préciser le risque.
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B. Événements indésirables associés aux soins ©Toute action de soins, diagnostique ou thérapeutique, comporte un risque de complication, ou risque iatrogène (risque lié aux soins, risque clinique). La réalisation du risque se traduit par un « événement indésirable associé aux soins » (EIAS). Un EIAS est qualifié de grave (EIG) quand il entraîne des conséquences pour la santé du patient : soins supplémentaires, prolongement d'une hospitalisation, séquelles, handicap,
décès.Un EIAS est un aléa thérapeutique quand il correspond à un risque inhérent à une action de soins indiquée et réalisée en conformité avec les données actuelles de la science médicale. Dans ce cas, l'événement indésirable apparaît comme inévitable (figure 3.3). Un EIAS est qualifié d’évitable quand il est lié à une action de soins non conforme : action non indiquée, action omise alors qu'elle était indiquée, action mal réalisée (erreur de posologie, par exemple). Un événement porteur de risque est une erreur ou non-conformité dans le processus de soins qui n'a pas eu de conséquences pour le patient mais a constitué une situation à risque.
On parle aussi de «presque accident» (near-miss).
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2. Distribution des EIAS Q Selon les différentes études, on peut retenir qu'un peu plus de la moitié des EIS com
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pliquent une intervention chirurgicale, 35 % sont dus aux médicaments et 5 % à une procé dure de diagnostic. Les spécialités chirurgicales les plus concernées sont la chirurgie générale, l'orthopédie et la gynécologie-obstétrique. Les principaux risques chirurgicaux sont les complications liées à la technique chirurgicale employée, les hémorragies ou hématomes postopératoires, les infec tions du site opératoire, les désunions de plaie, les thromboses veineuses ou les embolies pulmonaires, les erreurs de côté ou de patient. Concernant les médicaments, la majorité des erreurs surviennent au moment de la prescrip
tion par le médecin, 34 % sont des erreurs d'administration du médicament par les infirmièreset 4 % sont des erreurs de dispensation par le pharmacien. Par ordre de fréquence décrois sante, il peut s'agir : d'erreurs de dose, de fréquence ou de voie d'administration; d'allergie médicamenteuse connue mais non respectée; d'un médicament inapproprié; d'une omission
ou d'une duplication; d'une interaction médicamenteuse.
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3. Causes humaines et causes systémiques Il faut admettre qu'il est dans la nature de l'homme de faire des erreurs, «Errare humanum est...», mais que l'on doit apprendre de ses erreurs pour s'améliorer «... sed perseverare diabolicum ». Selon James Reason, l'erreur est indissociable de l'activité humaine et les systèmes doivent se protéger des faiblesses individuelles par la mise en place de défenses ou barrières de sécurité. Cette idée a été schématisée par le modèle du «fromage suisse» qui montre que la trajec toire d'un événement indésirable passe par la conjonction de multiples défaillances humaines (figure 3.4). Ces erreurs humaines, ou causes immédiates d'un accident, sont rendues possible par des défauts de l'organisation (l'hôpital ou le système de soins) et par l'absence ou la défaillance de barrières de sécurité. Ces facteurs organisationnels sont les causes latentes des
EIAS évitables.
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1. Culture de sécurité El La culture de sécurité du patient désigne un ensemble cohérent et intégré de comporte ments individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins. La démarche relève d'une culture positive de l'erreur. Son fondement est la non-culpa bilisation de la personne qui a commis l'erreur car la plupart du temps, les causes d’une erreur sont multiples et souvent latentes, non détectables au premier abord. L'attitude de non-culpabilisation, qui doit être partagée par la hiérarchie et par la gouvernance de l'hôpital, favorise le signalement des erreurs, leur analyse et la mise en place d'actions d'amélioration prévenant la répétition de telles erreurs. L'attitude inverse fait que les erreurs sont cachées. Leur absence d’analyse en profondeur conduit à créer des secondes victimes. Une seconde victime peut être définie comme «un soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévu et défavorable pour un patient et/ou une erreur médicale dont il se sent
souvent personnellement responsable et qui occasionne un sentiment d'échec et remet enquestion son expérience clinique et ses compétences fondamentales»3. Les conséquences peuvent être graves lorsque le soignant est personnellement mis en cause.
La culture de sécurité impose aussi le devoir de transparence, c'est-à-dire de permettre un libre accès à l'information. Ainsi, les professionnels de santé sont tenus de signaler les erreurs et les
risques et doivent informer le patient qui en est victime.
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2. Prévention a priori Il s'agit de repérer dans l'organisation des soins et des pratiques les éléments qui pourraient constituer un risque pour le patient, avant que ne se produise un accident. La démarche repose sur l'analyse du système pour en identifier les points faibles et les éléments non conformes susceptibles de générer une erreur.
Méthodes fondées sur l'analyse des processus L'examen méthodique d'un processus consiste d'abord à le décomposer en étapes et en tâches élémentaires, en identifiant à chaque étape les professionnels concernés. Puis on recherche à chaque étape quels dysfonctionnements pourraient se produire et contribuer à un accident. Il convient ensuite de proposer des solutions pour réduire ces défaillances potentielles et obtenir un processus plus sûr. L'analyse de processus peut se faire en particulier dans le cadre de «visites de risque». Pour les processus de type industriel, il existe des méthodes d'analyse très formalisées, telles que l'AMDEC (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) ou l'HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point); ces méthodes peuvent être appli quées à l'hôpital, en particulier à des processus logistiques tels que la production des repas, la
stérilisation des instruments ou la gestion du linge.
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Méthodes fondées sur le contrôle de la conformité à des normes Le respect des normes réglementaires et professionnelles est aussi un moyen de limiter les risques. Ces normes sont généralement fondées sur des expériences passées ou des connais sances a priori des risques. On sait par exemple que le lavage des mains est un important moyen de prévention des infections nosocomiales et qu'il fait partie des normes profession nelles. Il est utile de vérifier périodiquement que les normes sont effectivement appliquées par les professionnels. Ce contrôle relève de l'évaluation des pratiques professionnelles quand il porte sur des normes professionnelles, ou de l'inspection par les autorités compétentes quand
il porte sur des exigences de la réglementation.
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3. Prévention a posteriori La prévention a posteriori consiste à améliorer la sécurité en tirant des leçons des événements indésirables qui se sont produits. Pour ce faire, il est nécessaire d'identifier les événements indésirables, d'en analyser les causes et neutraliser ces causes par des barrières de sécurité.
Cette démarche constitue le «retour d'expérience» (RetEx).
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Identifier les événements indésirables Pour identifier les événements indésirables associés aux soins, il est indispensable de mettre en place des dispositifs permettant à tout professionnel qui constate un accident ou un risque de le signaler aux personnes chargées de gérer la sécurité des soins. Cela nécessite que le dispo sitif de signalement soit opérationnel (fiche de signalement, structure réceptrice) et connu des professionnels. Il faut aussi que les professionnels de santé aient acquis une culture de sécurité et qu'ils soient convaincus que le signalement est un moyen efficace d'améliorer la sécurité
des patients.Les plaintes et réclamations adressées par les patients à l'équipe, au directeur de l'hôpital ou aux autorités sont aussi une source d'information sur les défauts du système. Il faut donc les recueillir et les investiguer comme des EIAS. On peut aussi mettre en place des indicateurs fondés sur le recensement d'«événements sentinelles». Il s'agit d'événements indésirables, par exemple les infections du site opératoire, dont on veut contrôler la fréquence. Si l'incidence paraît trop élevée ou augmente, il faut en trouver la raison et renforcer les mesures de prévention. Des événements indésirables peuvent aussi être dépistés par des revues systématiques de dos siers dans le cadre d'études ad hoc ou de réunions d'équipe telles que les revues de mortalité
et de morbidité (RMM).
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Analyser les événements indésirables Différentes méthodes ont été proposées pour analyser les événements indésirables, dont la plus connue est la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management). Ces méthodes sont des variantes d'une même approche qui consiste à interroger individuellement ou en groupe les professionnels impliqués dans l'événement et à procéder par étapes. On doit d’abord reconstituer la chronologie de l'événement et identifier la ou les erreurs qui ont été commises. Puis on recherche systématiquement dans les circonstances de survenue, les facteurs qui ont contribué à l'erreur. Ces facteurs sont recherchés dans : *
l'environnement du travail ; * l'organisation du service et de l’établissement;
* le fonctionnement de l'équipe; * les caractéristiques et le comportement du patient. Pour chaque fait identifié par les entretiens on doit se poser la question : pourquoi ce fait est-il
survenu?
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Agir pour la prévention L'analyse de l'événement doit conduire à proposer des solutions pour réduire le risque de récidive. La correction des causes latentes des erreurs peut passer par toutes sortes d'actions, telles que la formation continue des professionnels sur les lacunes identifiées, la rédaction de procédures ou protocoles établissant des règles d'organisation ou de respect des bonnes pratiques cliniques, la modification de locaux, le changement d'un matériel, par exemple. On peut aussi mettre en place des barrières de sécurité qui créent un obstacle à l'erreur. Ces barrières peuvent être physiques telles que les détrompeurs qui rendent impossibles cer taines connexions. Par exemple, les plots de connexion des arrivées de fluides médicaux sont tous différents, ce qui rend impossible une inversion de fluides. Les barrières peuvent aussi être des points de vérification à l'aide d'une liste de contrôle (check-list). Ainsi, la check-list du bloc opératoire permet de vérifier des éléments de sécurité de l'acte opératoire avant, pendant et après l'intervention. Cette check-list est un outil de communication entre les membres de l'équipe aux différents temps de la procédure opératoire, et elle permet notamment de vérifier
que le patient est le bon patient et qu'il va être opéré du bon côté.
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pour modifier certaines caractéristiques du produit. El La HAS vérifie aussi les médicaments et dispositifs médicaux dont elle évalue les bénéfices et les risques et statue sur l'apport d'un produit en termes de «service médical rendu » (SMR). La HAS est destinataire des événements déclarés par les médecins engagés dans le processus d'accréditation (cf. infra). Elle vérifie aussi, par la procédure de certification, que les établisse ments mettent en oeuvre une politique et des programmes de réduction des risques associés
aux soins (cf. supra).L'État a la responsabilité finale de la sécurité des soins. Le ministère de la Santé reçoit les informations sur les risques associés aux soins par les différentes agences régionales et natio nales et peut décider des mesures de prévention par voie législative, réglementaire ou bud gétaire. Le ministère de la Santé a mis en place un portail de signalement des événements sanitaires indésirables4 par lequel les particuliers et les professionnels peuvent signaler des EIAS. Ces signalements sont analysés et suivi par les agences régionales de santé (ARS). Les ARS sont aussi chargées de l'inspection des structures de soins, afin de vérifier la mise en
oeuvre de la réglementation relative à la sécurité du patient.
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5. Accréditation des médecins et des équipes médicales dans les spécialités à risque Définie par la loi en 2004, l'accréditation des médecins est un dispositif de gestion des risques visant à prévenir ou limiter les effets des événements indésirables médicaux. Le dispositif est géré par la HAS qui le définit comme un système « de gestion des risques fondée sur la décla ration et l'analyse des événements porteurs de risques médicaux, l'élaboration et la mise en oeuvre de recommandations». Il s'agit d'une démarche volontaire des médecins exerçant en établissements de santé. Les événements porteurs de risque sont des événements indésirables qui n'ont pas causé de dommage grave au patient : dysfonctionnements, incidents, presque accidents. Cette déclaration a pour but d'analyser les événements et de mettre en oeuvre des actions de prévention. L'accréditation concerne les médecins exerçant une spécialité à risque en établissement de santé (publics ou privés) : chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, réanimateurs médicaux, médecins exerçant une spécialité interventionnelle. Les médecins volontaires s'engagent auprès de l'organisme agréé de leur spécialité (ORTHORISQ pour les orthopédistes, VASCURISQ pour les chirurgiens vasculaires, etc.) et lui déclarent les incidents survenus dans leur exercice. L'organisme agréé analyse les événements déclarés et produit des recommandations individuelles (en réponse aux événements déclarés par chaque médecin) et générales (résultant de l'analyse de l'ensemble des événements déclarés, d'études de risque et de la littérature scientifique). Les médecins engagés dans le dispositif et accrédités bénéficient d'une aide de l'Assurance maladie pour la souscription de leur assurance en responsabilité civile et professionnelle. L'accréditation permet au médecin de remplir ses obligations d'évaluation des pratiques pro fessionnelles et de développement professionnel continu. Conçue initialement comme une démarche individuelle, l'accréditation tend à prendre une
dimension collective et à s'adresser aux équipes médicales.
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III. Évaluation des pratiques professionnelles A. Contexte et définitions
© Pour la HAS, l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) consiste en «l'analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations selon une méthode validée et inclut la mise en oeuvre et le suivi d'actions d'amélioration des pratiques». L'EPP consiste, pour un professionnel de santé, à poser un regard critique sur les décisions et les actes réalisés pour la prise en charge de patients réels en les comparant à un référentiel qui définit la prise en charge optimale. Bien que l'EPP soit une obligation individuelle, sa mise en oeuvre est souvent collective et plu
ridisciplinaire, réalisée au sein d'un groupe de professionnels.El L'évaluation consiste à estimer ou mesurer la valeur de quelque chose. L'objectif de l'éva luation est formatif quand il s'agit d'améliorer l'objet évalué; il est sommatif quand il s'agit de porter un jugement sur cet objet. L'évaluation doit prendre en compte le principe d'indépendance qui veut que l'évaluateur n'ait
pas de lien d'intérêts avec la chose évaluée.
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B. Méthodes d'évaluation des pratiques professionnelles O Pour évaluer leurs pratiques, les professionnels de santé peuvent recourir à différentes méthodes qui relèvent d'approches différentes (tableau 3.3) : * approche par comparaison à un référentiel, dont la méthode type est l'audit clinique; * approche par l'analyse de cas, qui se pratique dans les revues de mortalité et de morbidité, les groupes de pairs ou les réunions de concertation pluridisciplinaires;
* approche par la mesure : suivi d'indicateurs; * approche par processus pour les chemins cliniques.
Groupes d'échange de pratiques, ou groupes de pairs Cette méthode s'est développée en médecine ambulatoire, plus particulièrement en médecine générale. Il s'agit de groupes de huit à douze médecins qui se réunissent régulièrement pour examiner ensemble des cas cliniques. Chaque médecin amène le dossier d'un patient tiré au
hasard parmi ses patients de la semaine et le présente à ses collègues. La conduite adoptée estmise en discussion à la lumière des recommandations pour la pratique clinique. Cette réflexion collective permet à chacun de progresser.
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C. Développement professionnel continu 1. Principe
Le Code de déontologie médicale prescrit que tout médecin doit fonder ses décisions et réa liser ses actes de soins selon les données actuelles de la science. Cependant, le professionnel n'est pas toujours informé des données actuelles de la science et il existe une tendance natu relle à dévier peu à peu des pratiques idéales. C'est pourquoi, les professionnels de santé sont tenus de mettre à jour leurs connaissances et d'évaluer leurs pratiques. L'obligation de forma tion continue des médecins a été inscrite dans la loi en 1996, et l'obligation d'évaluation des pratiques professionnelles en 2004. Finalement, ces obligations ont été étendues en 2009 à tous les professionnels de santé et regroupées sous le terme de développement professionnel
continu (DPC).
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2. Définition Le DPC, tel que défini par la loi, «a pour objectifs l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé» (art. L. 4133-1 du Code de la santé publique). Le DPC est un dispositif de formation qui se déroule sur 3 années et qui comprend des activités de formation continue, des activités d'analyse des pratiques et des activités de gestion des risques
associés aux soins. Il relève du principe de la formation professionnelle tout au long de la vie.
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3. En pratique Le DPC est géré par l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC) qui valide et enregistre les organismes de DPC qui proposent aux professionnels des actions qui peuvent s'intégrer dans un programme de DPC. Pour être validée dans un programme de DPC, ces actions doivent répondre à des priorités nationales définies par arrêté du ministère de la Santé. Ces actions doivent aussi être réalisées selon des méthodes validées par la HAS. Le DPC est obligatoire par périodes de 3 ans, cette obligation est suivie et éventuellement sanctionnée par les ordres professionnels. Il est envisagé à terme que le DPC soit la partie
centrale d'un dispositif de recertification périodique des médecins.
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* L'assurance qualité permet de garantir aux usagers des services de santé un niveau optimum de qualité des soins.
* L'amélioration continue de la qualité permet à un établissement d'identifier en permanence les dysfonc tionnements de l'organisation et de les corriger.
* L'institution en charge de la qualité et de la sécurité des soins en France est la Haute Autorité de santé (HAS).
* La certification des établissements de santé est un processus d'évaluation externe de la qualité, obliga toire pour tous les établissements publics et privés. Elle se déroule en trois étapes : l’autoévaluation, la visite de certification, le rapport de certification.
* Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins permettent de suivre les établissements dans le temps
et de les comparer entre eux.* La prévention des événements indésirables associés aux soins est une priorité pour les systèmes de soins. * Chaque professionnel de santé est concerné par la gestion de la sécurité du patient. * Tout événement indésirable associé aux soins doit être identifié et analysé selon une approche systé mique, à la recherche des causes et facteurs qui ont contribué à sa survenue.
* L'évaluation des pratiques professionnelles est une obligation pour tous les professionnels de santé,
définie dans le cadre du développement professionnel continu.
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O La responsabilité d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé peut être recherchée à deux fins : soit la sanction du professionnel ou de l'établissement, soit l'indemni sation de l'usager victime des conséquences d'un événement indésirable associé aux soins. La sanction peut être de nature pénale ou disciplinaire. L'indemnisation incombe au responsable (exercice libéral) ou à son employeur s'il est salarié (public ou privé). Elle peut également être obtenue via la procédure amiable devant les commissions de conciliation et d'indemnisation. L'indemnisation des victimes est assurée par l'obligation de souscription pour les médecins et les établissements de santé (public ou privé) d'une assurance de responsabilité civile profes sionnelle. En plus d'assurer l'indemnisation des victimes, cette assurance permet de couvrir les médecins salariés lorsque la faute est détachable du service ou lorsque la mission qui leur a été confiée est outrepassée. Au-delà des considérations légales, la gestion des erreurs constitue un élément essentiel de la prévention des risques associés aux soins. Les erreurs et plaintes doivent être intégrées aux dispositifs de gestion des risques, afin d'être analysées. En gestion des risques, on ne cherche pas à établir ou non une faute ou une responsabilité individuelle, on adopte une culture posi tive de l'erreur, considérant qu'elle est humaine et qu'elle relève majoritairement de causes systémiques. L'identification des causes et facteurs favorisants des événements indésirables associés aux soins permet de prévenir de nouvelles erreurs, par la mise en place d'actions
d'amélioration.
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A. Responsabilité pénale La responsabilité pénale a une fonction répressive ayant pour vocation de sanctionner des individus dont le comportement est réprouvé dans notre société. Elle est toujours personnelle, concernant à l'identique tous les médecins (y compris les internes), quel que soit le cadre de leur exercice. Elle peut également concerner les établissements de santé, en leur qualité de
personnes morales.
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1. Infractions Les comportements que la société définit comme répréhensibles sont appelés infractions. Celles-ci sont énumérées dans le Code pénal et classées en trois catégories par ordre de gra vité : contraventions, délits, crimes. En dehors de certaines dispositions particulières liées au non-respect des conditions spéci fiques à certaines actions de soins (actes d'assistance médicale à la procréation, activités de
recherche biomédicale, etc.), les infractions qui peuvent être reprochées à un médecin peuventégalement l'être à tout citoyen. Toutefois, les médecins sont exposés à commettre certaines infractions plus que d'autres. On peut en citer trois grands types du fait de l'exercice de soin : celles qui résultent de la violation d'un devoir d'humanisme, les blessures et l'homicide invo
lontaires et les blessures et l'homicide volontaire.
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Violation d'un devoir d'humanisme La violation d'un devoir d'humanisme concerne principalement : * la rédaction de faux certificats (art. 441-7 du Code pénal); * la violation du secret professionnel (art. 226-13 du Code pénal); * la non-assistance à personne en péril (art. 226-3 du Code pénal, encadré 4.1). Il faut noter que le défaut d'information au patient ne constitue pas une infraction pénale. Ce
défaut est par contre une cause potentielle de responsabilité civile.
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Encadré 4.1 La non-assistance à personne en péril
L'obligation de porter secours à une personne en péril relève avant tout de la conscience et s'impose à chacun.
L'article 223-6 du Code pénal punit « quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par une action personnelle, soit en provoquant un secours. » L'article R. 4127-9 du Code de santé publique dispose les éléments suivants : « Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril, ou informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires. »
Situation créant l'obligation d'assistance Elle se compose de trois éléments. 1. Un péril encouru par une personne Le Code pénal ne précisant pas la notion de péril, la jurisprudence a établi qu'il s'agit : * d'une menace pour la vie ou la santé d'une personne humaine; * d'une menace imminente, constante et de nature à nécessiter une intervention immédiate. 2. Une possibilité d'assistance La loi envisage deux formes possibles d'assistance, personnelle ou en provoquant un secours, considérant à juste titre que tout le monde, y compris les médecins, n'a pas les connaissances requises ou les moyens suffisants sur place. Cependant, concernant les médecins, a priori mieux formés pour intervenir, les tribunaux ont clairement marqué leur préférence pour une intervention personnelle. 3. Une absence de risque pour l'intervenant ou pour les tiers Seul un risque sérieux, apprécié dans chaque circonstance par les tribunaux, est de nature à dispenser un médecin d'intervenir. Les périls du patient et du médecin sont comparés.
Éléments constitutifs de l'infraction 1. Un élément matériel : une abstention En principe, la règle pénale sanctionne seulement l'inaction en face de la situation devant laquelle il s'impose d'agir. Elle n'impose pas le succès, car elle met à la charge de l'intervenant une obligation de moyen et non de résultat. Cependant, en ce qui concerne les médecins, la mise en oeuvre de certains moyens notoirement insuffisants équivaut à une véritable abstention. 2. Un élément intentionnel : le refus d'agir Il s'agit du refus opposé consciemment par celui qui a connaissance du péril et qui sait pouvoir intervenir sans risque. Lorsque le médecin est alerté par un tiers de l'existence d'un péril encouru par une personne, il a le devoir de se renseigner sur la situation, au besoin en se rendant sur place. Celui qui négligerait de procéder aux recherches est assimilé au médecin qui refus d'agir. Certains faits peuvent être admis comme cause d'impunité en cas d'inaction comme par exemple une erreur d'appréciation de la situation, le refus de
la victime qu'on lui apporte de l'aide, etc.
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Homicide et blessures involontaires L'homicide et les blessures involontaires recouvrent la majeure partie des infractions repro chées à un médecin (art. 221-6, 222-19 et 222-20 du Code pénal). La mort d'un patient ou ses blessures sont supposées résulter d'une faute par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité. Le médecin mis en cause n'a poten tiellement pas respecté les données acquises de la science ou a commis une faute «banale» dans l'élaboration d'un diagnostic, dans la prescription ou la réalisation d'un traitement. Pour que l'infraction existe, il faut que le dommage et le lien de causalité certain avec la faute soient établis. Le lien de causalité peut être soit direct soit indirect, à condition que la faute commise soit dite qualifiée, c'est-à-dire ayant créé ou contribué à créer la situation qui a contribué au dommage, ou n'ayant pas pris les mesures nécessaires pour l'éviter. On distingue deux types de fautes qualifiées : * la faute délibérée : il s'agit d'une violation d'une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement. Elle nécessite de violer délibérément (donc de façon consciente) une règle de prudence ou de sécurité;
* la faute caractérisée : il s'agit d'une faute d'imprudence, de négligence, un manquement à une obligation de prudence ou de sécurité qui expose le patient à un risque d'une parti
culière gravité, que le médecin ne peut ignorer.
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Homicide et blessures volontaires Cela reste des infractions rares en responsabilité médicale. Elles se résument pour l'essentiel à la question de : *
l'euthanasie; * 66 l'absence d'obtention d'un consentement d'un patient à un acte médical ;
* le non-respect des conditions de licéité de certains actes médicaux, encadrés par des lois spécifiques : interruption de grossesse, stérilisation à but contraceptif, prélèvements d'or
ganes, expérimentation chez l'homme, etc.
107
2. Mise en oeuvre de la responsabilité pénale Poursuites
L'initiative des poursuites appartient au procureur de la République, qui décide des suites à donner aux plaintes, dénonciations et enquêtes de police. Il peut classer l'affaire sans suite, renvoyer directement l'auteur devant la juridiction de jugement ou requérir l'ouverture d'une information judiciaire. Si l'affaire n'est pas classée sans suite, l'étape de l'information judiciaire est la règle en matière
médicale, compte tenu de la complexité fréquente des dossiers.
108
Jugement Les contraventions sont jugées par le tribunal de police et passibles d'amendes, les délits par le tribunal correctionnel et passibles de peines d'emprisonnement, et les crimes par la cour d'assises et passibles de peines de réclusion criminelle. Les infractions reprochées aux médecins relèvent habituellement du tribunal correctionnel, constituant pour l'essentiel des délits exposant à des peines d'emprisonnement, pouvant être assorties du sursis, et à des amendes. Le patient victime peut demander en parallèle de la sanction pénale l'indemnisation de son
dommage, au cours du même procès, en se constituant partie civile.
109
B. Responsabilité disciplinaire La responsabilité disciplinaire est celle qui est encourue devant les instances de l'Ordre des médecins. L'action disciplinaire est indépendante des autres actions qui peuvent être engagées
contre un médecin (civiles ou pénales).
110
1. Fautes et sanctions disciplinaires Fautes disciplinaires
Est une faute disciplinaire tout manquement aux règles de déontologie médicale. C'est une violation d'une règle morale plus qu'une règle proprement juridique, qu'elle soit inscrite dans un texte, le Code de la déontologie médicale par exemple, ou non. Ces fautes ont en principe un rapport avec l'activité professionnelle, mais pas exclusivement. Un acte de la vie privée peut porter atteinte à l'honneur ou à la moralité de la profession. Les règles de la déontologie médicale sont rassemblées dans le Code de déontologie médicale (art. R.4127-1 à R.4127-112 du Code de la santé publique). Les principes fondamentaux qu'il renferme s'imposent à tous les médecins inscrits au tableau de l'Ordre des médecins, ainsi qu'aux internes en médecine effectuant des remplacements. Ce code se différencie du Code pénal qui, lui, n'énonce pas de principes mais liste des compor tements prohibés par notre société (infractions pénales). Il est élaboré par le conseil national de l'Ordre des médecins, investi à cet effet d'un pouvoir réglementaire soumis au Conseil d'État.
Il est périodiquement révisé, étant donné qu'il doit être conforme à la loi.
111
Sanctions disciplinaires Les sanctions encourues sont l'avertissement, le blâme, l'interdiction temporaire d'exercer des fonctions rémunérées par l'État ou les collectivités publiques, l'interdiction temporaire d'exer cice (pour trois ans au maximum) ou la radiation du tableau de l'Ordre. Les interdictions d'exercice temporaires peuvent être assorties d'un sursis (partiel ou total), révocable en cas de commission d'une nouvelle faute disciplinaire dans les cinq ans qui suivent. En cas de radiation, l'intéressé peut demander son relèvement au bout de trois ans. En cas de
refus, il doit attendre trois ans pour en faire éventuellement à nouveau la demande.
112
. Mise en oeuvre de la responsabilité disciplinaire Juridictions
Les juridictions compétentes sont la chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre et la chambre disciplinaire du conseil national de l'Ordre en appel. Un pouvoir en cassation peut
être formé devant le Conseil d'État.
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Saisine Peuvent saisir la chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre pour les médecins libéraux un conseil départemental de l'Ordre, le conseil national de l'Ordre, un médecin, un syndi cat de médecins, le directeur de l'agence régionale de la santé, le préfet, le procureur de la République et le ministre en charge de la Santé. Pour les médecins du secteur public hospitalier, le pouvoir de saisine est limité au conseil départemental de l'Ordre, au conseil national de l'Ordre, au directeur de l'agence régionale de la santé, au préfet, au procureur de la République et au ministre en charge de la Santé. Une plainte contre un médecin libéral ou hospitalier émanant d'un patient doit être trans mise au conseil départemental de l'Ordre, qui a l'obligation de tenter une conciliation. En cas d'échec, le conseil départemental de l'Ordre a l'obligation de transmettre la plainte à la
chambre disciplinaire du conseil régional de l'Ordre.
114
Procédure Le patient est l'une des parties à l'instance, il peut donc exercer des voies de recours (appel, pourvoi en cassation) et peut être accompagné d'un avocat. Le médecin, quant à lui, peut être assisté devant la juridiction par un avocat du barreau ou un confrère. La procédure devant les
juridictions de l'Ordre est contradictoire; l'audience est publique.
115
C. Responsabilité et indemnisation 1. Conditions d'engagement de la responsabilité
L'indemnisation de l'usager s'estimant victime des conséquences dommageables d'un acte médical suppose qu'il apporte la preuve d'un dommage, d'un fait générateur de responsabilité
et d'un lien de causalité entre le fait générateur et le dommage.
116
Fait générateur Responsabilité pour faute prouvée
68
Depuis la loi du 4 mars 2002 ont été substitués aux obligations professionnelles du médecin les droits du patient légalement consacrés. Un patient peut se prévaloir d'une atteinte à l'un de ses droits (encadré 4.2) pour rechercher la responsabilité d'un médecin ou d'un établissement de santé. Il lui incombe cependant de prouver la faute. L'article L.1142-1 du Code de la santé publique stipule que les professionnels et établissements de santé ne sont responsables des consé quences dommageables d'actes de prévention, de prévention ou de soins qu'en cas de faute. Le fait générateur de responsabilité doit donc être une faute prouvée. Cette faute peut revêtir différentes formes et l'on distingue habituellement : * la faute technique, qui consiste en une violation des connaissances médicales avérées ou des données acquises de la science. Ces connaissances médicales avérées constituent un stan dard technique auquel le juge se réfère et peuvent être définies en référence à la littérature scientifique médicale ainsi qu'aux recommandations de bonnes pratiques. Le juge devra se
référer aux connaissances médicales avérées au moment de l'acte médical litigieux;* la violation d'un devoir d'humanisme, qui renvoie à la dimension «humaine» de la pra tique médicale, et peut notamment résulter de l'atteinte au secret professionnel ou d'un défaut d'information ne permettant pas un consentement libre et éclairé.
Dans certains cas, le fait générateur peut prendre d'autres formes : il peut s'agir du défaut d'un produit de santé, le produit étant considéré comme défectueux lorsqu'il n'offre pas la
sécurité à laquelle on peut légitimement s'attendre.
117
Encadré 4.2 Droits du patient
L'atteinte de l'un de ces droits peut constituer un fait générateur de responsabilité médicale pour faute. * Droit à la protection de la santé. * Droit au respect de la dignité. * Droit à ne pas subir de discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins. * Droit au respect de la vie privée et au secret des informations. * Droit de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées.
* Droit de ne pas subir des actes témoignant d'une obstination déraisonnable. * Droit à une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès.
* Droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager la souffrance. * Droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. * Droit d'être informé sur son état de santé. *
Droit à une information sur les frais auxquels l'usager pourrait être exposé à l'occasion d'activités de pré vention, de diagnostic et de soins.
* Droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement.
118
Responsabilité sans faute prouvée Le législateur a reconnu des systèmes d'indemnisation pour lesquels la responsabilité peut être engagée à partir d'un autre fait générateur que la faute prouvée. C'est le cas de la survenue
d'une infection nosocomiale.
119
Dommage En matière de responsabilité des professionnels et des établissements de santé, le dommage peut prendre plusieurs formes. Il peut s'agir : * d'une atteinte à l'intégrité physique ou psychique; * d'une perte de chance de survie ou de guérison ; * d'une perte de chance d'avoir échappé à un risque qui s'est finalement réalisé (en cas de défaut d'information).
Le dommage doit être actuel et certain. Il peut être futur dès lors qu'il est certain (par exemple,
la stérilité d'une enfant du fait d'une irradiation fautive).
120
Lien de causalité Le lien de causalité entre le fait générateur de responsabilité (en règle générale, la faute) et le dommage doit être certain. Il n'a pas à être direct ni exclusif. Parmi les éléments du triptyque fondant l'engagement de la responsabilité, le lien de causalité est habituellement le plus difficile à prouver par le patient. En effet, il est souvent complexe de distinguer les conséquences de la faute de celles de l'évolution spontanée de l'état de santé pathologique. Le juge admet que l'on puisse indemniser la perte de chance de survie ou de guérison. Dans ce cas, l'indemnisation est accordée à proportion de la probabilité de survie ou de guérison perdue du fait de la faute. Le même raisonnement est appliqué en cas de défaut d'information. Dans cette hypothèse, le patient a perdu une chance de s'échapper au risque qui s'est finalement réalisé. En d'autres termes, s'il avait été informé du risque, il aurait pu choisir de le courir ou de renoncer à l'acte médical. L'indemnisation est accordée à proportion de la probabilité qu'il aurait eue de renon cer à l'acte s'il avait été informé du risque. Il en résulte que si l'acte était indispensable, le juge en déduit que même informé du risque, le patient n'aurait pas renoncé à l'acte. La perte de chance est donc nulle. Le juge judiciaire comme le juge administratif admettent également qu'un défaut d'informa tion ouvre droit à une indemnisation au titre du préjudice d'impréparation, distinct de la perte de chance. Cette indemnisation répare, lorsque le risque dont le patient n'a pas été informé s'est réalisé, les troubles qu'il a pu subir du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité,
notamment en prenant certaines dispositions personnelles.
121
2. Modalité d'engagement de la responsabilité Les modalités d'engagement de la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé dépendent de leur statut juridique, qui détermine l'ordre de juridiction compétent pour
connaître.
122
Voie contentieuse Responsabilité civile
Les professionnels exerçant à titre libéral et les établissements de santé privés engagent leur responsabilité civile devant les juridictions de l'ordre judiciaire : tribunal de grande instance, cour d'appel, Cour de cassation. S'agissant des médecins salariés d'établissements, services ou organismes privés, ils n'en gagent pas leur responsabilité civile personnelle du fait des dommages causés à un patient dès lors qu'ils n'outrepassent pas la mission qui leur a été confiée par leur employeur. C'est l'application du régime de responsabilité du commettant (l'employeur) du fait de son proposé (le médecin), lequel n'est pas incompatible avec le principe d'indépendance professionnelle du médecin dans l'exercice de son art. Les praticiens hospitaliers engagent leur responsabilité civile professionnelle à raison des dom mages survenus dans le cadre de leur secteur d'activité libérale au sein d'un établissement
public de santé.
123
Responsabilité administrative Il n'existe pas de relation juridique entre le médecin, agent du service public hospitalier, et son patient. Les deux ne sont en effet liés juridiquement qu'à l'établissement public de santé. S'agissant des actes réalisés par les médecins hospitaliers, c'est la responsabilité de l'établisse ment public de santé qui est engagée devant les juridictions de l'ordre administratif : tribunal administratif, cour administrative d'appel, Conseil d'État. La jurisprudence administrative a défini une typologie des fautes susceptibles d'engager la responsabilité du service public : * la faute de service : c'est la faute commise par un agent public dans l'exercice de ses fonctions, c'est-à-dire pendant le service, avec les moyens du service et en dehors de tout intérêt personnel ;
* la faute dans /'organisation et le fonctionnement du service : ont pu être qualifiés ainsi une insuffisance dans la surveillance des patients ou des locaux, le mauvais entretien des locaux et du matériel, la mauvaise coordination entre médecins, etc.
Doit être distinguée la faute personnelle, ou détachable du service, qui engage la responsabi lité civile personnelle de son auteur. Deux cas de figure peuvent être envisagés : * soit elle a été commise en dehors du service et n'a aucun lien avec le service (exemple de la faute commise par un médecin dans des soins dispensés dans un cadre privé);
* soit elle a été commise dans le service mais elle s'en détache en raison de l'intention de nuire de son auteur ou de son exceptionnelle gravité (exemple du refus du chirurgien de garde de se déplacer pour un blessé par balle alors qu'il avait été averti par l'interne de la
gravité de son état).
124
Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) Il s'agit d'un régime d'indemnisation amiable reposant sur les commissions de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosoco miales (CCI, encadré 4.3). Celles-ci sont présidées par un magistrat et composées de membres représentant les usagers, les professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs, l'ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux), ainsi que de personnalités qualifiées. Le statut juridique du professionnel ou de l'établissement de santé concerné par la demande d'indemnisation est différent. Il s'agit d'une procédure gratuite. Les CCI ont pour missions : * de favoriser la résolution des conflits entre usagers et professionnels de santé par concilia tion, directement ou en désignant un médiateur;
* permettre l'indemnisation- des victimes d'accidents médicaux dont le degré de gravité est supérieur à un seuil fixé par décret;
- des victimes d'accidents médicaux graves non fautifs résultant d’un acte de soin (sont
exclus les actes de chirurgie esthétique).
125
La demande d'indemnisation est présentée par le patient ou ses ayants droit en cas de décès, étayée par tous les éléments médicaux pertinents possibles. La demande fait dans un premier temps l'objet d'une étude de recevabilité : * le fait générateur doit être postérieur au 4 septembre 2001 ; * le dommage doit être imputable à la prise en charge (excluant les actes de chirurgie esthé tique et l'accouchement par voie basse, considéré par la jurisprudence comme un «événe ment naturel »);
*
le dommage doit atteindre un seuil de gravité, à savoir : - un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ;
- ou un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois;
- ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois;
- ou à titre exceptionnel : - lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité profession nelle qu'elle exerçait avant l'accident médical;
- lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occa sionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans
ses conditions d'existence.
126
La condition de gravité peut justifier la réalisation d'une expertise médicale préalable sur pièces. Si la demande est recevable, une expertise au fond est ordonnée par la CCI avec pour mission :* de dire si le dommage est bien un accident médical et non pas le résultat de l'évolution de la pathologie;
* de dire si une faute d'un professionnel ou d'un établissement peut être retenue; * de dire si, a contrario, aucune faut n'a été commise; * de dire si le dommage procède d'une infection nosocomiale diagnostiquée en établisse ment ou de l'utilisation d'un produit défectueux;
* d'évaluer des préjudices de la victime. Au vu de l'expertise et après avoir entendu le patient ainsi que les professionnels et/ou les éta blissements concernés, la CCI rend un avis. Le délai moyen de remise des avis est de douze mois. En cas de responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement : * la CCI transmet son avis à l'assureur du professionnel ou de l'établissement qui doit faire une offre d'indemnisation dans un délai de quatre mois;
* en cas de silence, de refus ou d'offre manifestement insuffisante de l'assureur, l'ONIAM se substitue à celui-ci pour indemniser la victime; l'ONIAM peut exercer secondairement une action contre l'assureur.
En l'absence de responsabilité, l'indemnisation par la solidarité nationale (ONIAM) est possible en cas de conséquences anormales au regard de l'état de santé du patient et de son évolution prévisible. Les conditions d'anormalité du dommage ont été précisées par la jurisprudence. L'anormalité doit être appréciée au regard de la gravité des conséquences : * est anormal le dommage lié à l'acte médical plus grave que l'état résultant de l'évolution de la maladie en l'absence d'intervention;
* à défaut, est anormal le dommage dont la survenance, dans les conditions où l'acte a été
accompli, présentait une probabilité faible.
127
Encadré 4.3 Rappel du rôle de l'ONIAM
L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosoco miales (ONIAM) est un établissement public à caractère administratif de l'État. Placé sous la tutelle du ministre chargé de la Santé, il indemnise au titre de la solidarité nationale les dommages résultants d'actes diagnostic, de soin ou de prévention dans les conditions prévues par la loi. L'ONIAM peut être saisi soit directement, soit par les CCI.
Indemnisation sur saisine par les CCI * Dommage résultant d'un accident médical non fautif. * Dommage résultant d'une infection nosocomiale en établissement en cas de décès ou de taux d'AIPP supérieur à 25 %.
* Dommage résultant d'une recherche médicale sur la personne humaine en l'absence de faute du promo teur (critère de gravité non exigé).
Indemnisation sur saisine directe * Dommage imputable aux vaccinations obligatoires. * Dommage imputable à une contamination par VIH, VHB, VHC et HTLV par voie transfusionnelle. * Dommage imputable à une mesure sanitaire d'urgence. * Dommage imputable à un traitement par le BENFLUOREX. * Dommage imputable à un traitement par le valproate de sodium ou l'un de ses dérivés.
* Dommage imputable à une contamination par l'hormone de croissance extractive entre 1973 et 1988.
128
3. Régimes spéciaux Régime d'indemnisation des infections nosocomiales Les infections nosocomiales sont les infections contractées au cours d'un séjour dans un éta blissement de santé (hôpital, clinique...). Elles sont aussi appelées infections associées aux soins. Ceci veut dire que ces infections sont absentes au moment de l'admission du patient dans l'établissement. Cependant, si l'état infectieux du patient à l'admission est inconnu, l'infection est généralement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après 48 heures d'hospitalisation. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère en général qu'elle était en
incubation lors de l'entrée dans l'établissement.
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Régime d'indemnisation des accidents médicaux fautifs En cas d'infection nosocomiale, le régime de responsabilité varie selon que l'infection est sur venue dans le cadre de l'activité libérale d'un professionnel ou dans le cadre de l'activité d'un établissement, d'un service ou d'un organisme de santé. Pour les professionnels libéraux, il s'agit d'un régime de responsabilité pour faute prouvée : le patient doit faire la preuve de la faute, du dommage et du lien de causalité. Pour les établissements de santé publics ou privés, services ou organismes, il s'agit d'un régime de présomption de faute : la faute est présumée et les établissements, services ou organismes ne peuvent être exonérés de leur responsabilité que s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère. L'indemnisation sera donc supportée par l'assureur de l'établissement, sauf s'il apporte la preuve d'une cause étrangère. Ce renversement de la présomption reste cependant difficile : le Conseil d'État a par exemple considéré que le fait qu'un patient à l'état de santé très altéré soit particulièrement sensible aux infections ne constituait pas une cause étrangère. Une indemnisation par la solidarité nationale (ONIAM, encadré 4.3) est possible en cas de taux d'AIPP supérieur à 25 % ou de décès, s'agissant des infections nosocomiales survenues après
le 1er janvier 2003. L'ONIAM peut exercer un recours subrogatoire contre l'établissement à larecherche d'un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation (régime de responsabilité pour faute prouvée).
130
Régime d'indemnisation des accidents médicaux non fautifs Lorsque le dommage est en rapport avec la survenue d'un accident médical non fautif à l'occasion d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, le patient peut éventuellement prétendre à une indemnisation par la solidarité nationale. Mais le dommage doit atteindre un certain seuil de gravité. Les seuils de gravité sont les mêmes que ceux qui permettent une saisie des CCI (cf. supra). L'office en charge de cette indemnisation est l'ONIAM (encadré 5.3).
La figure 4.1 récapitule les procédures de gestion des plaintes.
131
Prévention des contentieux et information du patient Q La prévention des contentieux entre les patients et les professionnels et établissements de santé repose essentiellement sur la qualité des informations données au patient. L'information est un droit du patient. Elle joue un rôle crucial dans la relation médecin-malade et la confiance mutuelle que le patient et le médecin doivent avoir. L'information doit être faite
avant l'action de soins et après la survenue d'un EIAS.
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Information avant l'action Les risques et les bénéfices d'une action de soins doivent avoir été pesés non seulement par le médecin mais aussi par le patient informé de façon loyale, claire et appropriée, c'est-àdire complète et compréhensible. Une information complète et loyale rend le risque plus acceptable. Lorsque, a posteriori, le risque annoncé se réalise, la complication relevant de
l'aléa est d'autant mieux acceptée par le patient bien informé, qui a participé à la décision.
133
Information après la survenue d'un EIAS Lorsqu'un dommage, physique ou psychologique, est survenu, l'événement indésirable doit faire l'objet d'une annonce, que ce dommage soit consécutif à une complication liée à la maladie du patient, à un aléa thérapeutique ou à une erreur. C'est non seulement éthique mais obligatoire : « Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l'établissement de santé, les services de santé ou l'organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée (...) lors d'un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. » (art. L. 1142-4 du Code de la santé publique). Le déni du dommage par le médecin accroît la détresse du patient qui en subit déjà les consé quences mais aussi sa colère, ce qui débouche sur une détérioration de la qualité de la relation médecin-malade, qui passe par la communication. Ne pas informer le patient d'un événement indésirable expose à l'ouverture de procédures contentieuses. Lors de cette annonce, il ne faut pas sous-estimer le préjudice causé. Le dommage subi doit toujours être considéré selon le point de vue du patient et non pas celui du soignant. Si éviter le recours juridictionnel est un enjeu, il ne s'agit pas d'éviter l'indemnisation du patient, qui est un droit. Une annonce bien menée, consécutive à un dommage lié à une erreur ou non,
peut éventuellement aboutir à une demande d'indemnisation du patient.
134
II. Approche de gestion des risques en santé : gestion des erreurs, facteurs humains, prévention
A. Définition des concepts
O La gestion des erreurs et des plaintes est un élément essentiel de la prévention des risques associés aux soins. Il s'agit d'une approche des risques a posteriori. Un risque s'est réalisé débouchant sur un dommage touchant un patient. Ce préjudice peut être réel ou perçu par le patient. L'analyse en profondeur des erreurs et des motifs de plaintes va permettre d'objectiver des
pistes pour la prévention de nouvelles erreurs, par la mise en place d'actions d'amélioration.
135
Les erreurs dans le domaine des soins peuvent concerner les actions de prévention, de dia gnostic ou de traitement. Elles peuvent ou non avoir entraîné un dommage pour le patient. Elles sont involontaires et évitables. On parle d'événement indésirable grave (EIG) lorsque le dommage est un décès ou une complication grave ou, au minimum, une prolongation d'hos
pitalisation d'un jour.
136
Les réclamations proviennent de patients ou de leur famille. Elles sont adressées à un chef de service hospitalier, au directeur de l'hôpital voire aux autorités sanitaires. Leur objectif est de porter à la connaissance du destinataire des problèmes de nature variée ayant émaillé un séjour hospitalier. Elles dénoncent ainsi des potentiels dysfonctionnements ou des erreurs dans
les soins.
137
Les plaintes proviennent d'un patient ou de sa famille qui s'estiment victime d'un préjudice à la suite de ce qu'ils jugent comme une erreur dans les soins. La plainte est définie comme l'« action de porter à la connaissance d'une autorité compétente le tort qu'a subi la victime d'une infraction» (dictionnaire de l'Académie française). Leurs motifs doivent donc être analy
sés comme ceux des accidents iatrogènes ou erreurs rapportés par les professionnels de santé.
138
L'aléa thérapeutique se distingue des erreurs par son inévitabilité. C'est un événement indé sirable dont la cause est une action de soins conforme et ne comportant pas d'erreur. Il est
lié à la réalisation d'un risque inhérent à l'action de soins. On peut citer comme exemple lasurvenue d'un effet secondaire d'un médicament correctement prescrit et administré. L'aléa thérapeutique est défini comme étant un accident médical (événement imprévu causant un dommage ayant un lien de causalité certain avec l'acte médical), une affection iatrogène (les soins délivrés au patient ont causé le dommage) ou une infection nosocomiale (l'infection apparaît après une hospitalisation et était absente le jour de l'admission) qui est survenue sans responsabilité des professionnels de santé ou de l'établissement de santé. D'après la jurisprudence, l'aléa thérapeutique consiste dans «la survenance, en dehors de toute faute du praticien, d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé ». Tout risque inhérent à l'acte de soin, de diagnostic ou de prévention peut constituer un aléa
thérapeutique.
139
B. Facteurs humains dans la survenue des erreurs L'être humain est faillible et il est dans sa nature de faire des erreurs. Reconnaître qu'on peut faire des erreurs est un préalable à l'adoption de comportement de prévention des erreurs. Reconnaître qu'on a fait une erreur est une occasion d'apprendre et de progresser. C'est vrai au niveau des individus et c'est vrai également au niveau des organisations. Quand une orga nisation met en place des dispositifs d'identification, d'analyse et de prévention des erreurs on
parle d'«organisation apprenante».
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1. Types d’erreur : omission, commission, exécution, violation On parle d'erreur par omission quand une action nécessaire n'a pas été faite. L'erreur par commission désigne une action qui a été faite mais qui n'était pas utile. L'erreur d'exécution désigne une action mal réalisée. On parle de violation (ou de non-conformité) en cas de non-respect d'une recommandation ou d'une règle professionnelle. Ce non-respect peut être routinier (mauvaise habitude), issu d'une priorisation personnelle (pour gagner du temps, par exemple) ou induite par le contexte
(suractivité, urgence, etc.).
141
2. Facteurs humains individuels Le manque de connaissances, de compétences, d'expérience peut conduire à des erreurs. Il faut savoir qu'on ne peut pas tout savoir. La capacité de mémorisation est limitée et il faut savoir vérifier ou demander de l'aide. Le stress, le manque de temps, la fatigue, la maladie sont aussi des circonstances qui réduisent la performance de l'individu. Certains facteurs linguistiques ou culturels peuvent perturber la bonne compréhension d'une situation. Enfin, il faut aussi signaler les facteurs liés au patient dont l'attitude ou le comporte
ment influencent le risque d'erreur.
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3. Facteurs humains collectifs La production de soins, surtout à l'hôpital, est un travail d'équipe. Une mauvaise organisation de l'équipe, un manque de communication voire des conflits nuisent à la bonne coopération des acteurs et accroissent le risque d'erreurs. Une équipe efficace a d'abord la conscience d'être une équipe avec un leadership identifié. Le rôle de chacun est clairement défini. La communication est organisée avec des briefings avant
l'action et des débriefings après.
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C. Démarche de culture positive de l'erreur Q Une démarche de culture positive de l'erreur relève de la culture de sécurité du patient. Son fondement est la non-culpabilisation de la personne qui a commis l'erreur. En effet, la ten dance naturelle porte à considérer que le responsable est le dernier de la chaîne de personnes engagées dans un processus de soins. Or, la plupart du temps, les causes sont multiples et souvent latentes, non détectables au premier abord. L'attitude de non-culpabilisation qui doit être partagée par le chef du service clinique et la direction de l'hôpital favorise le signalement des erreurs, leur analyse et la mise en place d'actions d'amélioration prévenant la répétition de telles erreurs. L'attitude inverse fait que les erreurs sont cachées. Leur absence d'analyse en profondeur conduit à créer des secondes victimes. Une seconde victime peut être définie comme « un soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévu et défavorable pour un patient et/ou une erreur médicale dont il se sent souvent personnellement responsable et qui occasionne un sentiment d'échec et remet en question son expérience clinique et ses compétences fondamentales». Les conséquences peuvent être graves, allant jusqu'au suicide lorsque le soignant, dernier maillon de la chaîne, est personnellement mis en cause. Élaborer et respecter des règles de fonctionnement constituent l'une des conditions de la confiance dans le système de gestion des risques associés aux soins. Ces règles peuvent être colligées dans une charte qui précise que le signalement d'une erreur ne sera pas sanctionné. Parmi les éléments importants de cette charte figurent les précisions suivantes : *
l'objectivité est de règle. Le signalement repose sur des faits non interprétés;
* l'anonymat et la confidentialité seront respectés dans l'analyse qui suivra le signalement de l'erreur ou événement indésirable;
76
* pour être efficace, le signalement doit être exhaustif pour l'identification de l'ensemble des risques liés à l'activité hospitalière et en évitant que ces risques se reproduisent.
Le repérage des événements indésirables graves survenant dans les hôpitaux qui permet d'exercer une veille sanitaire se fait le plus souvent à partir de systèmes passifs reposant sur : * le volontariat des médecins et autres professionnels de santé — bien que leur déclaration soit selon la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire de 2009, obligatoire;
* la volonté des patients ou de leur famille ou proches d'expliquer les dysfonctionnements qu'ils ont rencontrés ou d'obtenir un dédommagement du préjudice qu'ils estiment avoir subi.
Ces informations sont transmises à une cellule de gestion des risques et au coordinateur de la gestion des risques associés aux soins, fonction obligatoire dans chaque établissement de santé. La troisième grande classe de repérage des erreurs rassemble des systèmes actifs fondés sur l'analyse de dossiers ou de traces électroniques. L'analyse rétrospective de dossiers est un système coûteux en temps et en main-d'oeuvre sauf si une fouille informatique utilisant un programme prédéfini recherchant des mots-clés est organisée. Les événements indésirables graves repérés sont analysés soit avec : * un point de vue extérieur neutre, par la cellule de gestion des risques; * un point de vue intérieur au service hospitalier, qui doit aussi être le plus neutre possible, à
l'occasion de revues de morbidité et de mortalité (RMM).
144
D. Bases de l'analyse approfondie des causes d'erreur 7. Modèle de Reason
Le modèle de Reason (ou modèle du «fromage suisse») est le modèle le plus souvent pré senté. Il a l'avantage d'attirer l'attention sur les causes latentes d'un accident, distinguant des
erreurs actives et des erreurs latentes (figure 4.2).
145
Ceci permet de comprendre que l'erreur humaine n'est le plus souvent qu'une conséquence de défauts organisationnels plus profonds. Ce modèle propose une analyse des événements indésirables par séquences se succédant où les différents niveaux de défense existant à chaque étape ont été franchis. Cette conception de barrières se succédant est maintenant remplacée
par un modèle systémique, trop complexe pour être détaillé ici.
146
2. Barrières de sécurité Les barrières sont des défenses (protections) en profondeur contre le risque d'erreur. On dis
tingue trois types de barrières de sécurité : * les barrières de prévention ; * les barrières de récupération ; *
les barrières d'atténuation.
Un système de sécurité efficace doit posséder les trois. Il ne faut négliger ni les barrières de récupération, ni les barrières d'atténuation. Ces trois types de barrières peuvent être de nature : * immatérielle : lois et réglementation, consignes, bonnes pratiques de sécurité, recomman dations, procédures et protocoles, programmes de formation, organisation du travail, etc. ;
* matérielle : détrompeur physique (par exemple, dessin particulier des bagues des prises de
gaz médicaux et de vide interdisant toute connexion inappropriée de couleur différente).
147
Barrières de prévention Elles sont destinées à empêcher la survenue de l'erreur et de l'accident : par exemple, la check-list chirurgicale, barrière immatérielle (cf. figure 5.1 au chapitre 5), ou la prescription informatisée dans un système prévoyant des alertes en fonction de doses dangereuses, de
l'état clinique et biologique du patient, d'interactions médicamenteuses...
148
Barrières de récupération L'erreur a été commise mais récupérée avant d'avoir des conséquences. Par exemple, le patient est allergique à la pénicilline qui est l'antibioprophylaxie prescrite avant l'intervention chirurgi cale, mais l'infirmière en prend connaissance dans le dossier médical et alerte le prescripteur
qui modifie la prescription.
149
Barrières d'atténuation L'erreur a été commise, n'a pas été récupérée. Il s'agit là de limiter ses conséquences pour le patient. Par exemple, un patient fait un arrêt cardiaque à la suite d'une erreur de voie d'admi nistration commise par une infirmière. Elle prévient le médecin senior dès qu'elle constate son erreur. L'équipe médicale est sur place et commence le massage cardiaque pendant que l'équipe SOS arrêt cardiaque appelée immédiatement arrive. Le choc électrique rétablit la fonc tion cardiaque, le patient est transféré en réanimation pour stabilisation et surveillance. Il en
sort le lendemain.
150
3. Analyse des causes racines 78
Les causes racines d'une erreur médicale sont à rechercher dans l'ensemble du contexte qui entoure l'événement indésirable. Les méthodes d'analyse sont structurées pour éviter les oublis. Les plus employées sont la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management) et la méthode Orion®. Les méthodes d'analyses des causes racines comprennent généralement les six étapes suivantes pour une bonne application : 1 . la collecte des données : entretiens semi-directifs de toutes les personnes présentes au moment de l'événement, dossiers, toute autre pièce permettant de comprendre le dérou lement des faits;
2 . la reconstitution de la chronologie de l'événement; 3 . l'identification des écarts par rapport aux pratiques recommandées, sans jugement par rapport à un référentiel existant;
4 . l'identification des facteurs contributifs : immédiats et profonds, ou causes racines (encadré 4.4);
5 . la proposition d'actions à mettre en oeuvre (accompagnée par un plan d'actions);
6 . la rédaction du rapport d'analys
151
Encadré 4.4 Typologie des facteurs favorisants ou causes racines (selon la méthode ALARM)
Q Les facteurs peuvent être liés : * au patient : état de santé, gravité des maladies associées, difficultés de communication (langue, conflit avec les soignants, etc.), vulnérabilité de certaines populations de patients (personnes âgées, patients atteints de maladies chroniques, enfants, adolescents, personnes atteintes d'un handicap, démunies, etc.);
* aux tâches à accomplir; * à l'équipe : communication au sein de l'équipe et avec le patient dans la relation thérapeutique, traçabilité de l'information dans le dossier du patient, encadrement des juniors en cours d'apprentissage;
* à l'environnement de travail : physique (locaux, matériels, fournitures, etc.) ou organisationnel (disponibi lité de ressources humaines qualifiées, organisation du travail, horaires, etc.);
* à l'organisation et au management : politiques de remplacement du personnel absent (pas de remplace ment, intérim, déplacement), de formation continue, de gestion des équipements;
* au contexte institutionnel : politiques de santé publique nationale et régionale, systèmes de signalement
des événements indésirables.
152
* La responsabilité pénale a une fonction répressive ayant pour vocation de sanctionner des individus dont le comportement est réprouvé dans notre société.
* Il existe trois grands types d'infractions pénales liées à l'exercice de soin : celles qui résultent de la violation d'un devoir d'humanisme, l'homicide involontaires et l'homicide volontaire.
* Tout manquement aux règles de déontologie médicale constitue une faute disciplinaire. C'est une viola tion d'une règle morale plus qu'une règle proprement juridique.
* Les sanctions disciplinaires sont l'avertissement, le blâme, l'interdiction temporaire d'exercer des fonc tions rémunérées par l'État ou les collectivités publiques, l'interdiction temporaire d'exercice pour trois ans au maximum ou la radiation du tableau de l’Ordre.
* Les professionnels exerçant à titre libéral et les établissements de santé privés engagent leur responsabi lité civile.
* Pour les actes des médecins salariés, on distingue la faute de service de celle détachable du service, qui engage la responsabilité civile personnelle de l'auteur.
* L'indemnisation de l'usager s'estimant victime des conséquences dommageables d'un acte médical suppose qu'il apporte la preuve d'un dommage, d'un fait générateur de responsabilité et d'un lien de causalité entre le fait générateur et le dommage.
* L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) permet l'indemnisation des patients ayant subi des dommages en cas d'aléa thérapeutique, d'affections iatrogènes ou d'infections associées aux soins sans que le patient aille au contentieux.
* Le fondement de la culture positive qui favorise le signalement d'événements indésirables graves est la non-culpabilisation de la personne qui a commis l'erreur.
* Un bon système de sécurité des patients doit comprendre des barrières de défense (protection) à tous les niveaux : prévention, atténuation, récupération.
* Les erreurs provoquant un événement indésirable grave proviennent d'une série de dysfonctionnements incluant des causes immédiates (patentes) et profondes (latentes) à rechercher par une analyse systé
mique (méthodes ALARM ou Orion®).
153
I. Protection sociale 182 j
A. Définitions et principes de fonctionnement 1. Définitions
O La protection sociale désigne l'ensemble des mécanismes de protection accordés par une société à ses membres pour leur permettre de faire face aux risques sociaux de l'existence et à leurs conséquences financières. Les risques sociaux sont des situations susceptibles de compromettre la sécurité financière d'un individu ou de sa famille en provoquant une baisse de ses ressources ou une hausse des
dépenses (vieillesse, maladie, chômage, charges de famille, etc.).
154
2. Principes de fonctionnement Quatre logiques de protection sociale coexistent.
Logique d'assurance sociale obligatoire L'objectif de l'assurance sociale obligatoire est de prémunir les assurés contre une perte de revenus liée à certaines situations (perte d'emploi, maladie, vieillesse ou accident du travail). L'assurance sociale repose sur des mécanismes de transfert de type contribution/prestations : les prestations sociales sont financées par des cotisations sociales prélevées sur les revenus et sont réservées à ceux qui cotisent ou à leurs ayants droit. Comme les assurances privées individuelles, les assurances sociales reposent sur le principe de mutualisation des risques sociaux entre les cotisants. En revanche, elles couvrent certains risques particuliers non couverts par les assurances privées individuelles — le chômage par exemple qui est couvert par Pôle emploi en France, institution indépendante de la Sécurité sociale, ou encore les charges familiales qui sont couvertes par les allocations familiales qui
sont une branche de la Sécurité sociale.De plus, l'affiliation à un régime d'assurance sociale obligatoire permet de surmonter certaines limites des assurances individuelles que sont la sélection et la tarification des assurés en fonc
tion de risques spécifiques liés à l'âge ou aux antécédents médicaux (sélection adverse).
155
Logique d'assistance sociale L'objectif de l'assistance est d'instaurer une solidarité entre les individus pour lutter contre la pauvreté et l'exclusion. La prestation assure un revenu minimum et ne couvre pas forcément un risque spécifique; par exemple, revenu de solidarité active (RSA), allocation adulte handi capé (AAH). Les prestations d'assistance sociale sont soumises à des conditions de ressources et de besoins. En revanche, elles n'obéissent pas à une logique contributive : elles ne néces sitent pas de cotisations préalables de la part du bénéficiaire.
Logique de protection universelle La protection universelle couvre certaines catégories de dépenses pour tous les individus. Les prestations sont accordées sans condition de ressources et sont identiques pour tous — cas des prestations familiales dont le caractère non proportionnel aux revenus a été discuté en 2014.
Logique de prévoyance individuelle ou collective La prévoyance individuelle repose sur l'épargne (par exemple, décision d'achat d'implants den taires) et l'assurance privée, tandis que la prévoyance collective repose sur la mutualisation des
risques.
156
B. Prestations de protection sociale en France 1. Nature des prestations de protection sociale
La protection sociale repose sur : * le versement de prestations sociales directement aux individus; ces prestations sociales peuvent être en espèces (revenu de remplacement : indemnités journalières, pensions de retraite) ou en nature (remboursement de dépenses engagées comme le remboursement des soins de santé ou financement direct de services : pas d'avance de frais pour les médi caments par exemple, ou tiers payant);
* l'accès à des prestations de services sociaux fournis gratuitement ou à des prix réduits
(crèches, repas de cantine).
157
2. Importance des prestations sociales en France et répartition par risque social En termes de part de dépenses dans la richesse nationale L'évolution de la part des prestations sociales depuis 1959 est résumée dans la figure 10.1.
En termes de répartition par risque social On distingue six catégories de prestations sociales correspondant à autant de risques : * la vieillesse-survie : les retraites qui sont la part la plus importante en termes financiers, le minimum vieillesse, les pensions de réversion pour les veufs et veuves, etc.;
* la santé : les remboursements de soins hospitaliers et en ville, les indemnités journalières, les rentes d'invalidité, etc.;
* la famille : allocations familiales, bourses d'études, etc.;
* Remploi : allocations chômage, formation professionnelle, etc.;* *
le logement : aide personnalisée au logement (APL), etc. ; la lutte contre la pauvreté-exclusion sociale : RSA, etc.
L'évolution montre une part croissante de la protection sociale dans le PIB en France (32 % en 2018).
3. Structure d
158
3. Structure des prestations sociales par risques et sous-risques en 2017
O Cette structure est présentée afin de comprendre pourquoi les réformes concernent en particulier certains sous-risques comme la maladie (remboursements, arrêts maladie), la vieil lesse (pensions de retraite, âge de la retraite) et la famille (réforme des allocations familiales en 2014) (figure 10.2). Le graphique illustre la part des deux principaux risques sociaux, vieillesse
(46 %) et santé (35 %), dans les dépenses de protection sociale.
159
4. Évolution des prestations sociales O Les prestations sociales ont progressé plus vite que la production de la richesse nationale, avec une accélération récente liée aux effets de la crise économique : le poids des prestations sociales dans le PIB est passé de 24 % en 1981 à plus de 31 % en 2018. La figure 10.3 montre que la France est le pays qui consacre le plus de ressources à la protec tion sociale en Europe.
El Les prestations vieillesse et santé représentaient 81 % des prestations sociales en 2018. Le point le plus marquant est la progression des prestations vieillesse-survie sous l'effet du vieillissement démographique et l'arrivée à l'âge de la retraite des générations du babyboom. Le vieillissement de la population du pays entraîne inéluctablement une demande croissante du financement, destiné à payer le système de retraites, d'où les réformes propo sées par les gouvernements qui se succèdent (augmentation de l'âge de départ à la retraite,
par exemple).
160
5. Financement de la protection sociale Les ressources de la protection sociale sont en progression constante, suivant l'évolution des dépenses de protection sociale. Elles se répartissent en trois catégories (figure 10.4) : cotisa tions sociales, contribution sociale généralisée (CSG), autres impôts et taxes affectés (ITAF),
autres ressources dont les contributions publiques de l'État.
161
Cotisations sociales Les cotisations sociales sont des versements obligatoires effectués par les non-salariés, les salariés et les employeurs pour acquérir des droits à des prestations sociales. Il s'agit des
cotisations :* d'assurance maladie-maternité-invalidité-décès; * d'assurance vieillesse; * d'assurance chômage; * d'allocations familiales. Il faut ajouter la contribution solidarité autonomie (CSA, ou journée de solidarité) due par les employeurs publics et privés redevables de la cotisation patronale d'Assurance maladie. Les cotisations sociales constituent une part prépondérante des ressources de la protection sociale. Cependant, le poids des cotisations dans les ressources de protection sociale diminue depuis 1990 au profit des ressources fiscales, d'une part la CSG et d'autre part les exonérations sur
les cotisations des employeurs.
162
Ressources fiscales Les impôts et taxes affectés constituent une part croissante des ressources de la protection sociale. Ils incluent : * les transferts de ressources fiscales versés de manière permanente aux régimes de Sécurité sociale (régime des exploitants agricoles notamment);
* *
les impôts sur les produits (taxes sur les alcools, tabac, assurances automobiles, etc.); les impôts sur les salaires et la main-d'oeuvre;
* les impôts sur le revenu et le patrimoine : il s'agit de la part la plus importante des res sources fiscales de la protection sociale. Ils incluent la CSG, à laquelle s'ajoute la contribu
tion au remboursement de la dette sociale (CRDS).
163
Contributions publiques de l'État Les contributions publiques de l'État financent les dépenses de solidarité (RSA, fonds de soli darité vieillesse), une partie des exonérations de cotisations employeurs, et subventionnent des régimes (régimes de retraite où le nombre d'actifs cotisants est inférieur au nombre de
retraités).
164
Évolution des différentes catégories de ressources de financement La part des différentes catégories de ressources dans le financement de la protection sociale évolue. Le poids des cotisations sociales — qui restent la première source de financement — diminue, alors que la part des ressources fiscales augmente du fait de la montée en charge de la CSG (figure 10.4). Cette évolution reflète la volonté de ne pas faire peser le financement de la protection sociale sur les seuls revenus du travail. Malgré l'apport de la CSG (ainsi que des autres impôts et taxes affectés à la protection sociale), les dépenses sont supérieures aux recettes bien que le déficit se soit réduit progressivement depuis 2011 (figure 10.5). Toutefois, en outre, toute situation économique défavorable (chô mage, dépenses augmentées, croissance limitée) met en péril les recettes et conduit à des dispositifs de maîtrise des dépenses. Les données portant sur les conséquences de la COVID-19 sur les comptes de la protection sociale ne sont pas encore publiées (cf. infra pour les comptes
de la Sécurité sociale).
165
B. Organisation de la Sécurité sociale 1. Régimes de sécurité sociale
O La Sécurité sociale est composée de différents régimes regroupant les assurés sociaux en fonction de leur activité professionnelle : * le régime général couvre 88 % de la population française et concerne la plupart des sala riés, les étudiants, les bénéficiaires de certaines prestations et les simples résidents. Depuis le 1er janvier 2018, la protection sociale des indépendants (RSI) est confiée au régime géné ral de la Sécurité sociale.
* le régime agricole, au sein de la Mutualité sociale agricole (MSA), couvre 5 % de la popu lation française et concerne les exploitants et les salariés agricoles;
* les régimes spéciaux, au nombre de 130, sont antérieurs au régime général et ont refusé de s'y intégrer en 1945. Onze d'entre eux seulement recensent plus de 20000 cotisants
(fonction publique, collectivités territoriales, EDF, GDF, SNCF, RATP, mines, etc.).
166
2. Régime général Le régime général comporte quatre branches autonomes (figure 10.6) : * maladie, maternité, invalidité et décès, accidents du travail-maladies professionnelles; * famille; *
vieillesse;
* recouvrement. Il existe une cinquième branche, la branche autonomie, gérée par la Caisse nationale de soli darité pour l'autonomie, en cours de constitution55.
À la tête de chacune des branches est placée une Caisse nationale (établissement public à
caractère administratif) qui coordonne et gère un réseau de caisses territoriales. Les caisses ter-ritoriales sont des organismes de droit privé en charge d'un service public, soumis au contrôle et à la tutelle de l'État. Chaque branche doit en théorie assurer l'équilibre financier entre ses
recettes et ses dépenses.
167
3. Loi de financement de la Sécurité sociale 13 La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) détermine les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu des prévisions de ses recettes, fixe ses objectifs de dépenses. Elle est votée chaque année par le Parlement suite à un projet de loi du gouvernement56.
La LFSS est une catégorie de loi créée par la révision de la Constitution du 22 février 1996. Elle vise à maîtriser les dépenses sociales et de santé. Elle détermine les conditions nécessaires à l'équilibre financier de la Sécurité sociale et fixe les objectifs de dépenses en fonction des prévisions de recettes. Il faut bien souligner qu'il s'agit de loi de financement et non de finances, ce qui indique que la LFSS n'est pas de la même nature que les lois de finances de l'État. Elle n'a pas de portée budgétaire. Le contrôle parlementaire reste donc limité. En effet, le Parlement n'a pas le pou voir de fixer lui-même les recettes de la Sécurité sociale — la LFSS n’autorise pas la perception des recettes, elle ne fait que les prévoir. De même, les objectifs de dépenses, votés par le
Parlement, évaluent les dépenses mais ne les limitent pas.La LFSS est votée par le Parlement tous les ans, en même temps que la loi de finances (LF) déterminant le budget de l'État. Elle doit être déposée sur le bureau de l'Assemblée nationale au plus tard le 15 octobre. Le Parlement doit se prononcer dans les 50 jours, sinon le projet de LFSS peut être adopté par voie d'ordonnance. Elle peut aussi être modifiée en cours d'année par une LFSS rectificative. Depuis 1996, le Parlement a donc un droit de regard sur l'équilibre financier de la Sécurité sociale. Il peut se prononcer sur les grandes orientations des politiques de santé et de Sécurité sociale, ainsi que sur leur mode de financement. Pour exemples, on peut citer comme nouvelles mesures l'allongement du congé paternité avec 28 jours au lieu de 14 jours avec une obligation de congé de paternité de 7 jours, la revalorisation des salaires des personnels hospitaliers et des établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes (EHPAD), le financement des dépenses de tests, vaccins et masques pour répondre à la crise sanitaire, et la création d'une cinquième branche de la
Sécurité sociale pour le soutien à l'autonomie.
168
4. Objectif national des dépenses d'Assurance maladie L'objectif national des dépenses d'Assurance maladie (ONDAM) représente le montant prévi sionnel à ne pas dépasser en matière de soins de ville et d'hospitalisation, dispensés tant dans les établissements privés ou publics que dans les centres médico-sociaux — il n'inclut pas les frais non pris en charge par l'Assurance maladie : ticket modérateur, par exemple. Il est établi chaque année pour les dépenses de l'Assurance maladie en France et est fixé chaque année par la LFSS57.
190
L'ONDAM est décliné en six sous-catégories : * dépenses de soins de ville ; * dépenses relatives aux établissements tarifés à l'activité (T2A); * autres dépenses des établissements de santé; * contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées; * contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes handicapées; * dépenses relatives aux autres modes de prise en charge.
La figure 10.7 présente son évolution depuis 2004.
169
III. Assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale
A. Missions de ('Assurance maladie
O La Caisse nationale d'Assurance maladie (CNAM) gère les risques : * maladie, maternité, invalidité et décès; * accidents du travail et maladies professionnelles. Sa mission principale est la prise en charge des soins dispensés aux assurés sociaux. Elle contri bue également à l'amélioration de la santé de la population, à l'efficience du système de soins et à la maîtrise des dépenses de santé. Pour remplir ses missions, l'Assurance maladie dispose
de plusieurs leviers d'intervention.
170
1. Périmètre des actes remboursables L'Assurance maladie du régime général peut déterminer, avec la Mutualité sociale agricole (MSA), le périmètre des actes remboursables en s'appuyant sur les recommandations médi cales et les avis établis par la Haute Autorité de Santé (HAS). Le service du contrôle médical de l'Assurance maladie (les médecins-conseils) vérifie la perti nence des soins dispensés et peut déclencher, le cas échéant, des procédures de sanction à
l'encontre des professionnels de santé et des assurés auteurs d'abus ou de fraudes.
171
2. Tarification des actes et niveau de prise en charge L'Assurance maladie a la possibilité de moduler le niveau de prise en charge des services, actes ou biens médicaux : la classification commune des actes médicaux (CCAM), la tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé et la nomenclature générale des actes profession nels (NGAP). L'Union nationale des caisses d'Assurance maladie (UNCAM), qui regroupe les principaux régimes d'Assurance maladie nationaux (le régime général et la MSA), a pour missions de :
* conduire la politique conventionnelle;* définir le champ des prestations admises au remboursement; * fixer le taux de prise en charge des soins.
172
3. Négociations conventionnelles Le système conventionnel régit les relations entre les professionnels de santé et I1 Assurance maladie. Les négociations conventionnelles constituent un levier d'action de l'Assurance mala die pour faire évoluer l'organisation des soins et les pratiques professionnelles. Compte tenu de la crise sanitaire liée à la COVID-19, la convention de 2016 n'a pas été revue en 2021 comme prévu. Néanmoins, un avenant à la convention de 2016 a été publié en 2021 (avenant
9). Cet avenant 9 vise quatre objectifs.
173
Renforcer l'accès aux soins pour les publics prioritaires Pour inciter les médecins généralistes à la prise en charge à domicile des personnes âgées en situation de dépendance, la rémunération est doublée : la visite pour les patients de plus de 80 ans en affection longue durée (ALD) pourra être cotée en visite longue à hauteur de 70 € (contre 35 € actuellement), 4 fois par an. En ce qui concerne la prise en charge des personnes en situation de handicap, la constitution et la transmission du dossier à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), seront valorisées comme une consultation très complexe (60 €). En ce qui concerne l'amélioration de la prise en charge de la santé mentale et de la santé des enfants, une augmentation des tarifs de consultation en pédiatrie et en psychiatrie a été mise en place, avec une attention particulière portée à la pédopsychiatrie et à la prise en charge des
enfants souffrant de troubles du neurodéveloppement.
174
Mettre en place une réponse organisée pour faire face aux besoins de soins non programmés Le service d'accès aux soins (SAS) a pour objectif de répondre à la demande de soins urgents de la population, partout et à toute heure, grâce à une chaîne de soins lisible et coordonnée entre les acteurs de santé de l'hôpital et de la ville d'un même territoire. Des expérimentations ont été lancées en 2021 sur 22 sites pilotes, avec l'objectif d'une géné ralisation au 1er janvier 2022. Dans ce cadre, l'avenant fixe le modèle d'organisation et le modèle de rémunération du SAS. Un patient ressentant un besoin de soin urgent et ne parve nant pas à joindre son médecin traitant, pourra ainsi s'adresser par téléphone à un médecin régulateur (appel direct, ou redirigé par un numéro d'urgence), qui pourra lui trouver un rendez-vous médical en ville dans les 48 heures. L'objectif est notamment de désengorger les urgences et d'offrir une réponse médicale libérale lorsqu'une prise en charge hospitalière n'est pas nécessaire. Les astreintes réalisées le soir et le week-end par les médecins libéraux dans le cadre de la permanence des soins en établissement de santé (PDSES) et de la permanence des soins ambu
latoire (PDSA) sont revalorisées.
175
Consolider le parcours de soins La consolidation du parcours de soins nécessite de soutenir les spécialités cliniques en tension et les moins rémunérées, en particulier la psychiatrie, la pédiatrie, la gynécologie médicale et l'endocrinologie. L'avenant 9 étend le champ de la téléexpertise, revalorise l'avis ponctuel de consultant de 5 € supplémentaire, soit 55 € (consultation d'un spécialiste demandée par le médecin traitant). La téléconsultation sera par exemple possible pour un patient avec un médecin ne résidant pas sur son territoire s'il habite dans un désert médical et qu'il n'y a pas d'offre sur son territoire;
la télémédecine ne pourra pas représenter plus de 20 % de l'activité d'un médecin.
176
Le virage numérique L'avenant 9 va accompagner financièrement les médecins libéraux dans l'usage des outils numériques : le volet médical de synthèse (synthèse médicale du patient, indispensable pour la coordination des professionnels entre la ville et l'hôpital), la messagerie sécurisée entre professionnels et patients, la e-prescription, l'application carte Vitale... Les médecins seront également incités à alimenter le dossier médical personnel (DMP), afin que le patient ait accès
à l'ensemble de son dossier (prescriptions, bilans, etc.) dans Mon espace santé.
177
4. Planification de l'offre de soins L'Assurance maladie contribue à une meilleure adéquation de l'offre de soins aux besoins des assurés dans le cadre des agences régionales de santé (ARS), incite à une meilleure complé mentarité entre les soins de ville et les soins en établissements, et soutient toutes les formes de
synergie entre les acteurs de soins.
178
5. Prévention et information des assurés L'Assurance maladie informe les assurés sur les caractéristiques de l'offre de soins locale et sur le bon usage des produits de santé, participe à la politique de prévention (dépistage des cancers), élabore un dispositif d'accompagnement des patients atteints de pathologies lourdes (éducation thérapeutique). Il s'agit par exemple du suivi des patients diabétiques dans le cadre
du programme Sophia.
179
6. Information des professionnels de santé L'Assurance maladie contribue à la diffusion des recommandations de la HAS auprès des pro fessionnels (assurée par les délégués de l'Assurance maladie) et élabore des profils comparatifs
d'activité et de prescriptions.
180
7. Gestion du risque La gestion du risque désigne l'ensemble des actions mises en oeuvre pour améliorer l'efficience du système de santé, c'est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût. La maîtrise médicali sée des dépenses est un des outils de gestion du risque dans la mesure où elle recherche des gains de productivité, rendus possibles par l'évolution des comportements de prescription et de consommation des soins. Au sein de chaque région, l'Assurance maladie participe à l'éla boration, sous l'égide de l'ARS, d'un programme pluriannuel régional de gestion du risque qui complète les programmes nationaux de gestion du risque. Au niveau national, l'Assurance maladie participe aux discussions visant à fixer le prix des médicaments au sein du Comité
économique des produits de santé (CEPS).
181
B. Accès à l'Assurance maladie La protection universelle maladie (PUMa) couvre les frais de santé de toute personne qui tra vaille ou réside en France de manière stable et régulière. De ce fait, les conditions d'ouverture de droits ont été simplifiées : * les salariés (et assimilés) n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte;
* les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales, autoentrepre neurs...) ont également droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de
leur activité professionnelle.Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France. La protection universelle maladie a remplacé la couverture maladie universelle (CMU) de base qui visait à ouvrir des droits à l'Assurance maladie aux personnes résidant en France de façon stable et régulière, et qui ne relevaient d'aucune couverture maladie obligatoire. Ses objectifs sont les suivants : * simplifier la vie des assurés : depuis 2016, il n'est plus indispensable d'avoir travaillé suffi samment pour bénéficier de droits et, en l'absence de travail, il n'est plus nécessaire d'être un ayant droit d'un assuré ou en demandant chaque année la CMU de base. En consé quence, ces démarches administratives — qui pouvaient être à l'origine de ruptures des droits — sont progressivement supprimées. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit;
* assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé; * réduire au strict nécessaire les démarches administratives; * garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.
En cas de départ à l'étranger, un formulaire de «déclaration de transfert de résidence hors de France» est disponible en ligne et doit être adressé à la caisse primaire d'Assurance maladie. L'aide médicale de l'État (AME) peut être accordée pour les personnes de nationalité étrangère en situation irrégulière (sans titre de séjour ni récépissé de demande) résidant en France de
manière stable depuis plus de 3 mois et sous réserve de remplir les conditions de ressources58.
182
C. Prestations de l'Assurance maladie 194
1. Prestations en espèces Q Les prestations en espèces sont destinées à compenser les pertes de revenus subies du fait de la cessation de l'activité professionnelle liée à une maladie, un accident, une maternité (tableau 10.1). Elles ne bénéficient qu'aux seuls assurés sociaux (pas aux ayants droit). Elles prennent la forme d'indemnités journalières, de pension ou de capital. L'assuré doit remplir
certaines conditions d'éligibilité, dont une durée minimale de travail salarié.
183
Incapacité temporaire Des indemnités journalières sont versées à compter du quatrième jour de l'arrêt de travail (délai de carence). Elles représentent la moitié du salaire habituel mais ne peuvent excéder un plafond. L'assuré ne peut percevoir au maximum que 360 indemnités journalières au titre d'un ou de plusieurs arrêts de travail pour une durée de trois années consécutives. Si l'arrêt de travail est en rapport avec une affection de longue durée (ALD) ou si l'interruption de travail est continue et supérieure à 6 mois, les indemnités journalières peuvent être servies pendant une période maximale de 3 ans. L'appréciation de l'incapacité de travail relève de la compétence du médecin ou, dans des conditions précises, de la sage-femme ou du chirurgien-dentiste. Sauf impossibilité dûment justifiée, la prolongation d'un arrêt de travail doit être établie par le médecin prescripteur de l'arrêt de travail initial ou par le médecin traitant. L'assuré en arrêt de travail doit se soumettre à l'obligation de contrôle, lequel est organisé par le service du contrôle médical de l'Assurance maladie. Il doit s'abstenir de toute activité non autorisée, respecter les heures de sortie et observer les prescriptions du médecin. Le non-res
pect de ces obligations peut entraîner une retenue partielle ou totale des indemnitésEn cas de maternité, la salariée bénéficie d'un congé légal minimal indemnisé de 16 semaines (6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines après) sous réserve qu'elle soit immatriculée depuis au moins 10 mois à la date prévue d'accouchement. Des modalités plus favorables sont prévues à partir de la troisième grossesse ou en cas de grossesse gémellaire ou compliquée. Les indemnités représentent le salaire moyen des trois derniers mois ou le salaire journalier de
base, dans la limite d'un plafond..
184
Invalidité Une pension d'invalidité est versée en cas d'altération définitive de la capacité de travail et de gain de l'assuré en raison d'une maladie ou d'un accident d'origine non professionnelle ou d'une usure prématurée de l'organisme. L'invalidité doit réduire d'au moins deux tiers la capacité de travail ou de gain de la personne. La pension d'invalidité est versée à l'expiration de la période maximale d'indemnités journalières de l'Assurance maladie (3 ans) ou lors d'un
examen réalisé par un médecin-conseil du service du contrôle médical constatant qu'aucuneamélioration ne peut être attendue. Elle est versée jusqu'à l'âge de 62 ans selon le calendrier de l'augmentation progressive de l'âge à la retraite. Il existe trois catégories d'invalidité : * 1re catégorie pour les personnes encore capables d'exercer une activité rémunérée : la pension ou rente correspond à 30 % du salaire antérieur dans la limite d'un plafond;
* 2e catégorie pour les personnes incapables d'exercer une quelconque profession : la pen sion correspond à 50 % du salaire antérieur dans la limite d'un plafond;
* 3e catégorie pour les personnes obligées de recourir à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie : il s'ajoute à la pension précédente une majo
ration pour tierce personne.
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Décès En cas de décès de l'assuré, un capital est versé à certains bénéficiaires énumérés par la loi. Le
conjoint peut bénéficier d'une pension sous certaines conditions.
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2. Prestations en nature Les prestations en nature couvrent les frais : * de médecine générale et spécialisée; * de soins et de prothèses dentaires; * pharmaceutiques et d'appareillage ; * d'analyses biologiques médicales et d'examens de laboratoire; * d'hospitalisation et de traitement dans les établissements de soins, de réadaptation fonc tionnelle et de rééducation;
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* d'examen prénuptial (non obligatoire depuis 2008); * afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté ; *
relatifs aux examens de dépistage effectués dans le cadre de programmes de santé publique ;
* d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établisse ments d'éducation spéciale et professionnelle;
* de transports des malades dans des conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport.
Les prestations en nature prennent la forme de remboursement partiel ou total des frais enga gés par l'assuré social ou ses ayants droit ou d'une prise en charge directe (en établissements de santé publics ou privés). Dans le cas d'une prise en charge directe, la couverture financière intervient sur prescription établie par un médecin pour la plupart des biens et services médi caux et constitue ce que l'on appelle le tiers payant (un tiers paie à votre place). Les prix des biens et services pris en charge par l'Assurance maladie sont fixés par l’autorité ministérielle. Les honoraires des médecins sont fixés par la convention nationale entre les syndicats repré sentatifs des professionnels de santé libéraux et les caisses d'Assurance maladie au cours de négociations périodiques arbitrées par l'État. Les actes des médecins, chirurgiens-dentistes,
sages-femmes et auxiliaires médicaux sont définis par la CCAM59.
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3. Prise en charge des soins Ticket modérateur
O Le taux de remboursement par l'Assurance maladie est variable selon la nature des biens et des services médicaux (tableau 10.2). Le ticket modérateur est la part des frais engagés pour les soins qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement par l'Assurance maladie.
Il a pour objectif de réguler la consommation de soins en responsabilisant financièrement lepatient. Le ticket modérateur peut être pris en charge totalement ou partiellement par une assurance privée ou une mutuelle complémentaire. Depuis le 1er janvier 2021, 100% Santé propose à tous les Français, bénéficiant d'une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire, des soins et un large choix d'équipements en audiologie, optique et dentaire, qui sont pris en charge à 100%. L'objectif du 100% santé est d'améliorer
l'accès à des soins de qualité et de renforcer la prévention.
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Exonération du ticket modérateur L'assuré peut être exonéré du ticket modérateur dans certains cas. Le motif d'exonération doit être indiqué sur la feuille de soins : * liés à la nature de l'affection : - soins conformes au protocole ALD selon la liste des 30 affections de longue durée (encadré 10.1). Les frais en rapport avec les soins directement liés à l'ALD sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie.
* soins conformes au protocole ALD hors liste : en cas de forme grave ou invalidante d'une maladie non présente sur la liste des 30 ALD, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (31e
maladie);* soins conformes au protocole polypathologie invalidante : en cas de polypathologie à l'ori gine d'un état invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (32e maladie); - campagne nationale de prévention; - diagnostic ou traitements de la stérilité.
* exonération globale du ticket modérateur pour tous types de soins : - bénéficiaires d'une pension d'invalidité; - titulaires d'une pension militaire; - bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire; - titulaires d'une rente d'accident du travail ou maladie professionnelle pour une incapa cité d'au moins des deux tiers (66,6 % ou plus);
- mineurs victimes de sévices sexuels; - soins en établissement de santé dans les trente premiers jours de vie; - traitement des enfants et des adolescents handicapés en éducation spécialisée;
* exonération du ticket modérateur par la nature de l'assurance (risque) : - maternité : du 6emois et jusqu'à 12 jours après l'accouchement; - accident du travail;
- maladie professionnelle.
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Forfait journalier En cas d'hospitalisation, le patient supporte un forfait journalier de participation aux frais
d'entretien et d'hébergement, non pris en charge par l'Assurance maladie (20 euros par jour).
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Participation forfaitaire Une participation forfaitaire de 1 euro est demandée pour chaque consultation, analyse bio logique ou acte de radiologie, sans dépasser un plafond de 50 euros par an. Sont dispensés de la participation forfaitaire les patients âgés de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, les bénéficiaires de l'AME, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse. Elle ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire
d'Assurance maladie.
191
Franchise médicale Une franchise est déduite des remboursements au patient et s'applique sur : * les médicaments (0,50 euro par boîte); * les actes paramédicaux (0,50 euro par acte); * les transports sanitaires (2 euros par transport). La franchise est plafonnée à 50 euros par an au total et ne peut pas dépasser 2 euros par jour pour les actes paramédicaux et 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Sont dispensés de la franchise médicale les patients âgés de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complé mentaire santé solidaire, les bénéficiaires de l'AME, les femmes enceintes à partir du 6emois de grossesse. Elle ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire d'Assurance
maladie.
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Tiers payant Le dispositif de tiers payant dispense l'assuré de l'avance des frais pris en charge par l'Assurance maladie. Ce dernier ne paie que le ticket modérateur, l'Assurance maladie versant directement aux structures de soins et aux professionnels de santé les sommes qui leur sont dues. Si l'assuré dispose d'une couverture complémentaire (mutuelle, assurance, institution de prévoyance, complémentaire santé solidaire), il peut bénéficier du tiers payant en présentant sa carte Vitale et son attestation de complémentaire. Le dispositif de tiers payant s'applique également dans le cadre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, ainsi qu'aux bénéficiaires
de la complémentaire santé solidaire et de l'AME.
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Parcours de soins coordonnés Le parcours de soins coordonnés vise à améliorer l'accès aux soins, la qualité des soins, et à mieux utiliser les ressources. Le pivot du parcours de soins coordonnés est le médecin traitant que chaque assuré social ou ayant droit âgé de 16 ans ou plus a déclaré, avec l'accord de celui-ci, à son organisme d'Assurance maladie. Le médecin traitant choisi peut être généraliste ou spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier. Le patient peut modifier son choix à tout moment et librement. Le médecin traitant : * assure les soins de premiers recours et la permanence des soins; * oriente et suit son patient dans le parcours de soins coordonnés, dans le respect des choix du malade;
* met à jour régulièrement un dossier de suivi et coordonne le dossier médical personnel ; * assure les soins préventifs et l'éducation thérapeutique. Les médecins spécialistes correspondants à qui le médecin traitant adresse le patient : * assurent les soins de leur compétence comme consultants (sans continuité) ou pour une séquence de soins;
* garantissent des délais d'accès; * assurent un retour d'information vers le médecin traitant et l'avisent de la nécessité éven
tuelle d'un transfert vers un autre spécialiste.Le patient conserve la liberté de ne pas avoir recours au médecin traitant ou de ne pas respecter ses prescriptions d'orientation. Cependant, les patients qui ne souhaitent pas s'ins crire dans le dispositif se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Lorsqu'un patient consulte directement un spécialiste sans être orienté par son médecin trai tant, il supporte une majoration du ticket modérateur (70 % au lieu de 30 %). Les médecins spécialistes peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires lorsqu'ils reçoivent un patient qui ne leur aura pas été préalablement adressé par un médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés (dépassement autorisé). Ce dépassement d'honoraires reste
à la charge du patient.
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Protocole de soins ALD En cas d'affection comportant un traitement prolongé particulièrement coûteux, un assuré social ou ses ayants droit peuvent demander à être exonérés du ticket modérateur pour les soins directement en rapport avec cette affection (encadré 10.1). La HAS formule des recommandations sur les critères de définition des ALD et sur les actes et prestations nécessaires à leur prise en charge. Le médecin traitant accompagne la demande de son patient. Il établit, en concerta tion avec les spécialistes impliqués, le protocole de soins où sont portés les éléments de diagnostic, les traitements prescrits, les consultations spécialisées ou les examens paracliniques nécessaires à la prise en charge du patient. Le protocole de soins doit être conforme aux recommandations de la HAS et reçoit l'avis du médecin-conseil de l'Assurance maladie. Un exemplaire du protocole de soins est remis au patient qui en prend connaissance, le signe et reste libre d'accepter ou de refuser que le diagnostic de la maladie y figure. Chaque médecin qui dispense des soins à ce patient, en ville ou en établissement de santé, est tenu de porter ses prescriptions sur une ordonnance bizone afin de distinguer les prescriptions en rapport avec l'ALD (exonération du ticket modérateur) de celles en rapport avec d'autres affections (application du ticket modérateur). Le patient bénéficie d'un accès direct aux spé cialistes mentionnés dans le protocole de soins. En contrepartie de l'avantage lié à l'exonération du ticket modérateur, le patient a l’obli gation de présenter son volet personnel du protocole de soins à tous les professionnels qu'il consulte, sauf cas d'urgence. Il doit se conformer au projet thérapeutique établi par le médecin traitant et se présenter aux contrôles et visites médicales organisés par l'Assurance maladie. Des exemples ont été détaillés sur le site de l'Assurance maladie qui permettent de relier ces
conditions de protection des maladies à des situations médicales60.
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1. Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) Q La CSBM correspond à la valeur des biens et services médicaux consommés sur le territoire national (y compris les DOM) par les résidents et non-résidents pour la satisfaction de leurs besoins de santé individuels et qui concourent au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé. Cette dépense inclut les biens médicaux et soins courants des personnes prises en charge au titre des ALD. À noter que la CSBM exclut en revanche diverses composantes de la dépense relatives notamment à la gestion et au fonctionnement du système ainsi qu'aux soins de longue durée, comptabilisés dans la dépense courante de santé (DCS). La CSBM regroupe : * la consommation de soins hospitaliers, y compris la totalité des honoraires perçus par les médecins libéraux en établissement privé, pour 48,1 % du total (les soins de longue durée aux personnes âgées sont exclus);
* la consommation de soins ambulatoires, les soins réalisés en cabinets libéraux, en consulta tion externe à l'hôpital, ainsi que les dépenses d'hôpitaux de jour médicaux ou chirurgicaux. Elle comprend également les soins réalisés en dispensaires, la consommation d'analyse et de prélèvements en laboratoires et les soins réalisés en cures thermales, pour 27,3 % du total;
* la consommation de médicaments qui représente 14,4 % de la dépense et la consomma tion de biens médicaux (optique, prothèses, etc.) qui représente 8,0 % de la dépense;
* la consommation de transports sanitaires, soit 2,2 % du total. La CSBM en 2020 était évaluée à 209,2 milliards d'euros, soit 3109 euros par habitant. Elle se caractérise par la plus faible croissance jamais observée depuis 1950, en raison de l'épidémie de COVID-19. La figure 10.8 montre que la hausse des dépenses a concerné tout particulière ment les hôpitaux publics et les laboratoires d'analyses (tests COVID). Conséquence de la crise sanitaire liée à la COVID-19, l'Assurance maladie a financé en 2020 près de 80 % de la CSBM
(figure 10.9).
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* La protection sociale désigne l'ensemble des mécanismes de protection accordés par une société à ses membres pour leur permettre de faire face aux risques sociaux de l’existence et à leurs conséquences financières.
* La protection sociale est organisée selon quatre niveaux en France : - la Sécurité sociale, qui comporte quatre branches fournissant la couverture de base pour les risques : maladie-maternité-invalidité-décès; accidents du travail-maladies professionnelles; vieillesse; famille. Le risque autonomie constitue une nouvelle branche.
- les régimes complémentaires, obligatoires ou facultatifs, qui complètent de manière partielle ou totale les prestations versées par la Sécurité sociale : les mutuelles, les assurances privées, les institutions de prévoyance;
- le régime d'assurance-chômage; - l'aide sociale relevant de l'État et des collectivités : conseils départementaux et communes.
* Les ressources de la protection sociale sont en progression constante, suivant l'évolution des dépenses de protection sociale. Elles se répartissent en trois catégories : cotisations sociales, ressources fiscales (impôts et taxes affectés), contributions publiques de l'État. Les cotisations sociales constituent une part prépondérante des ressources de la protection sociale. Cependant, leur poids dans les ressources de protection sociale diminue depuis la mise en place de la CSG au profit des ressources fiscales.
* La Sécurité sociale est composée de différents régimes regroupant les assurés sociaux en fonction de leur activité professionnelle. Le régime général couvre 92 % de la population française et concerne la plupart des salariés, les étudiants, les travailleurs indépendants, les bénéficiaires de certaines prestations et les simples résidents.
* L'Assurance maladie verse : - des prestations en espèces destinées à compenser les pertes de revenus subies du fait de la cessation de l'activité professionnelle liée à une maladie, un accident, une maternité; les prestations en espèces ne bénéficient qu'aux seuls assurés sociaux;
- des prestations en nature qui prennent la forme de remboursement partiel ou total des frais engagés par l'assuré social ou ses ayants droit ou d'une prise en charge directe des prestations.
* Le ticket modérateur est la part des frais engagés pour les soins qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement par l'Assurance maladie. L'assuré peut être exonéré du ticket modérateur dans certains cas.
* Le dispositif de tiers payant dispense l'assuré de l'avance des frais pris en charge par ('Assurance maladie. * Le parcours de soins coordonnés vise à améliorer l'accès aux soins, la qualité des soins et à mieux utiliser les ressources. Le pivot du parcours de soins coordonnés est le médecin traitant que chaque assuré social ou ayant droit âgé de 16 ans ou plus a indiqué, avec l'accord de celui-ci, à son organisme d'Assu-
rance maladie
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