Gynecologie obstetrique Flashcards
Douleur abdo femme enceinte
1 er triletres geu
23 tri hematome retro placentaire
Hematome retroplacentaire
fdr +++
Deuxime moitie de grosesse
Triade douleur abdo en coup de poignard contracture uterine metrorragieq
Anomalie rythme foetale ou mort foetale in utero
Pronostic vitale foetale parfois maternel urgence
hello sd
Hta gravidique ou preeclampsie parfois inaugural
Douleurepigastrique ou hypo D
Diagno bio
Pronostic vitale foetale parfois maternel urgence
Rupture uterine
uterus cicatriciel en cours de travail
Douleur brutale deformation uterine metrorragie de sang rouge
Anomalie Rcf MIFU
Pronostic vitale foetale parfois maternel urgence
Menace d’accouchement prématuré ou debut de travail a terme
douleurs intermittentes et reguliere avant 37 sa Map ou apres travail
Tv modifications carvucakes
Rcf n
map urgence pronostic foetal
Chrioamniotite
Contexte de rupture des membranes prématuré
Douleur fievre CU
Rcf tachycardie foetale
Sib
Pv ECBU hemoc avant Atb probabiliste
Etiologie gynéco douleur abdo femme enceinte
salpingite et endometrite n’existent pas chez la femme enceinte
Torsion de kyste
Urgence+++
Intervention dans les 6h preserver l’ovaire
Celio jusqu’à 28 Sa
Rupture hemmoragique de kyste et hemoraggie intrakystique
Plus fq 1 et 2 trimètres
Necrobiose aseotique de fiborme
Un fibrome post peut necessiter un TDM
Nimpk quel stade grossesse
etiologies urinaire douleur abdo femme enceinte
Iu pyelonephrite attention map diabete
Colique nephretique uroscanner si echo non contributive
Dilatation pyelocalicyelle moderee physiologique <20 mm fq surtt a d
Etio dig femme enceinte douleur abdo
appendicite peritonite
Clinique attenue ou trompeuse
Douleur ascensionné point de mcburney ou douluer diffuse ou CU au premier plan irritation péritonéale
Abseèce de defense
Peut declenche MAP
Cholécystite
Coloique hepatique
Pancréatite seul doasage liéasemie est recommaècde pas d’amylsamie
Hepatite aigue penser risque trasmission materno foetale
Constipation opinatre douleyr tres intense chez femme enceinte parfois CRP+
Occlusion fécalome
Gastroenterite aigue
Spasùes inyestinaux parfois hyperlagiques
Confusion avec hello sd est possible
Gastrite osephagite ulcere gd
Confusion avec barre epigastrique helpp sd
Pec fouler abdo femme enceinte
Interogatoire
Echo abdo et pelvienne
Enregistrement cardiotochographique au dela de 25 sa sinon recherche bdc
Bilan pre op bilan hepatique
Conclusion
4 famillies etiologique causes graves et fq sont a évoquer en priorité
Obstetricakes
Hematome retro placentaire
Hello sd
Cu de la MAP
Urinaires
Pyelo
IU basse
Gynéco
Torsion d’annexe
Rupture de kyste
Kyste hemorragiquz
Dig
Appeèdiciye
HRP urgence vitale foetus et mere debut burale cu metrorrahie anomalie RCF ou MFIU
Second temps causes obs et gynéco torsion d’annexe
3 temps aiyes causes
Recherche hemoiragie et fievre ++++
Facteurs favorisaèts iu femme enceinte
mécaniques
Compression de la vessie par l uterus
Etiremeèts des uretères reflux vesici ureteral
Hormonaux
Progesterone inhibe peristaltisme vesiclae
Ostrogenes hyperhemie du trigoèe
Chimiques
Alcalinsation des urines glycosurie physio’augmentation pullulation microbienne
Autres
Uropathue sousjacente dt atcd iu
germeq incrimines iu fe
bgn e coli proteus mirabilis k pneumoniae serratia enterobacter
Cgp plus rares enterocoque strepto b staph dore
Colonisatiopn urinaire gravdique
2 a 10% des grossesss
Bacteririe asympto >10^5
Fdr Iu
Uropathie organique ou fonctionelle
Dt
Atcd iu recidvante
Iu ou colonisation
Depistage colonisation
Bu des le r eme mois si positive ecbu
Si a risque des la premiere consultation ecbu tt les mois
Suivi colonisation
Ecbu de controle 8 a 10 j apres tt ecbu menseuel jusqu’à accouchement
Si strptop b prophylaxie per partum
Si pas de ttt IU ou pyelo ou MAP
Regle hygyenidiatetiquz
Cystite aigue graviduqe
1 a 2%
Clinique
Pollakiurie dysurie urgenturie pesentauer pelvienne cu
Urines troubles
Hematurie
En l absence de fievre sib frissons douleur lombaire spontané ebranelemnt lombaire = pyelo
Diagno bio cystite
Ecbu bu atibiogramme
Seuil leucocyturie >10^4 sauf e coli et staph saprophyicus >10^3
Ttt cystites aigue
Probabiliste
Fosfomyvine prise unique
Pivmecillinam
Nitrofurantoine
7 j
Pna
1% premiere cause fievre chez femme enceinte
Clinique
Brutale
Fievre frissons
Sfu
Douleur lombaire unilaterale embranelemnt lombaire
Peut etre atypique progressive sur qlq j signes peu intenses
Recherche pne obstructive sepsis choc
Pna diagno bio
Nfs plaquttes crp dfg glycemie
Hyperlueoc >15G/L crp augmente
Iono creat
Trois hemoc si fievre ou frisoosn recherche listeria si BU que faiblement positive
Echo renale si hyperalgie et spsis tdm si complications
Pna ttt
Adapte atbgramme
Amox premiere intention sinon augmentin cefixime ciprofloxacine bactrim a eviter les 2 premier mois
Ttt 10 14j
Hemorragie genitale 1 t
25% des grosses
Geu
Giu evolutive avec hematome decidual
Giu non evolutive
Lyse d’un jumeau gorssesse molaire kc col ectropion
Examen hemorragie 1er t
Tv speculum
Hcg si doute
Echo pelvienne ++ vaginale sac ovulaire des 5 sa entoure couronne echogene trohoblaste activite cardique et embryon 5.5 6 SA
Recherche epanchement endomètre gravidique masse
Avortement spontane hemorragique
Disparition recente sipgnes sympathique de grossesse
Hemorragie franches caillots debris
Deouleurs pelvienne mediane a type de contraction comme des règles
Col uterin mou permeable au doigt
Cul de sac libres mobilisation uterine indolore
Echo
Sac ovulaire iu bien visible mais anormal embryon sans activité contours irrguliers plis petit que ne le voudrait l’âge. De la grossesse
Heu hemmoragie 1 t
Fdr tabagisme des atcd sterilite salpingite chir tubaire geu grossesse sous diu ou micorprogestatif pma
Hemorragie peu abondantes noiratrex
Abdomen douloureux lateraliss +/- defense
Signes mauvaise tolerance hd geu rompue
Douluers pelvienne lat sourdes avec acces plus intenses scapulalgie ou malaise hémopéritoine
Uterus moins gros que ttandu col tonique feerme masse laterouterine douloruese
Douleurs provoque a la mobilisation culs de sac ou uterine
Echo
Uterus vidd anormal si 5,5 SA oy si taux hcg >1000-1500 ui/l endomètre epaissis
Masse latero uterine incostante sac obulaire typique avec embryon acyivite cardique
Image en ocarde 10-20 mm trophoblaste
Masse heterogene non spe
Epanchement dans le cul de sac recto uterin
Giu evolutive hemorragie
Signes sympade grossesse hemorragies isolees sans douluers recidivantes
Sac ovulzire asoect conforme
Hematome decidual image liquididenne entre le contour de l’oeuf et paroi uterine evolution longue mais favorble
Si doute dosage hcg 48h apres
Si augmentation double giu ou geu
Decroit fzusse couche
Stagne geu
Nouvelle echo 5-7 j élus tard
Grossesse maolaire maladie trophoblastiques
Rare occidant fq asie sud est
Signes sympathiques de grosses tres intense
Uterus plus gros que ne le voudrait l’age grossexws
Hcg tres leve
Echo
Uterus ave. Massd geterogene floconneuwe multiples petites vesicules 2 gros ovaires polykystiques
Ni cabite ovulaire ni embryon visible
CAT M trophoblastiqus
Aspiration sous controle echo avec anapth
Suivre decroissance b hcg jusqnega negativation
Si reascension redouter mole invasiove ou choriocarcinome
Chimio apres bilan extension
Declaration centre de ref
Cat avormenet spontane 1t
Svt le premier ou second ep
Prévoir prevention isoimlunisarion rhesus si F rh-
infomer la patientd
60% anomalie chromosomique due a l hasard
Fq 10-15% des grossesse
Aucune csq sur avenir
Evolution spontane majoration hemorragie douluers ouverture de col expulsion de l’oeuf tres hemorragique
Apres discussion possibilité envisager expulsion grossesse arette
2 medthoes
Ttt mediacl pg si l’oeuf est de petite taille hemorragies peu importantes
Chir
Hospit bilaèpreop consult anesthesie
Ag ou locale dilatation du col aspiration avec canule examen anapth sortir jour meme iu kedemain
Avrotement spontane repetitifs
3 consecutifs avant 14 Sa
Conclusion
25% des femmes ont des saignements premier trimestre à la ligne 50% des grossesses présentant des saignements au premier trimestre n’évolueront pas normalement l’échographie permet de visualiser une grossesse intra-utérine évolutive à partir de 6 semaines d’aménorrhée confrontation échographique doit acheter la bêta hcg est souvent nécessaire dans les grossesses jaunes les principales causes de ces animaux sont les animaux au cours de la grossesse normale des grossesses arrêtées avortements provoqués la GEU la maladie trophoblastique les causes de saignement au cours de la grossesse évolutive sont la liste d’un jument d’atomes décidual et l’insertion trophoblastique passe de la majorité des grossesses arrêtées l’expulsion et spontanée en cas de mal après l’aspiration il faudra suivre la décroissance de béta g jusqu’à négativation afin d’éliminer l’existence d’un corio carcinome et mole invasive
Hemorragies genitales 3t
Urgence obs placenta previa insere en pertie ou en totalité sur le segment inf ci tv
Hrp
Examen hemo 3t
Bu speculum
Retentissemnt maternel et foetal
Elemnts en faveur placenta praevioa
Hemorragie abondate sang rouge et coagulable recidivantes
Cu sans douleur uterine permanente
Retenstissement maternek hd
Uterus souple en cu indolore
Presentation patho fq siege transverse
Activite cardia feotale bien perçue
Multiparite.
Atcd curatage chir uterine cesarienne
Placenta bas insere proximite orifice intere col uterin <60 mm po recouvrant ke col uterine a l echo
Hrp
Conexte vasculaire age >35 hta tabac cocaine primipare preeclampsis
Hemorrahie peu abodante noiratre incoagulabke douleurs uterine brutales permanentes
Retentissement laternel severe sans rapport avec abondace hemorragie etat de choc f prostree
Cu permannte et douleurs ventre de bois
Rdcf non perçus formes complete mfiu
Cat immediate hemo 3t
Hospit bilan perop rh rai nfs plaquettes bilan coag fibrinogene bu sur sondage evacuateur albuminurie + hrp cpnsult anesth
Vv
Injection igg anti d si femme rh - adapte ulteriuement test de kleihauer gr foetal dans le sang materne,
Echi obs
Vitalite foetus
Position placenta attention si voie vaginake
Hrp rarement visible sauf formes ant recentes position haute du placenta
Echo complete recherche retard croissance uterine LA enregistrement cardiotocographique cu rcf
Conclusion
Au 2e et 3e trimestre les 2 principales éthiologies d’hémorragie sévère sont le placenta previa et l’hématome rétro placementaire le placenta prévient évoqué sur des signes cliniques métroragies de sang rouge inopinés sans douleur L’hématome rétropère évoquée dans le contexte vasculaire HTA et symptomatologie s’en aura douleur parfois choc Le placenta previent mis en jeu le pronostic maternel mais aussi fatal en raison de l’abondance de l’hémorragie l’hématome rétro placenterme et enjeu de la pronostic vital mais aussi maternel en raison des école moins souvent brutal du placenta Une césarienne indiquée dans le présentat prévient qui recouvre l’orifice entend du col ne cesse à rien et indiqué dans l’hématome rétropacentaire si l’enfant est encore vivant la promotion des complications nécessite une prise en charge précoce et adaptée au milieu hospitalier
Hemorragie du post partum
Urgence obs
Premier cause mortalité ,aternelle
7%
Surveillance ++ surtout dans les 2h suivant l’accouchement
N <500ml
Fdr
Episiotomie dechirur perineale importante focerps ou ventouse
Placenta praevia
Uterus cicatriciel
Atcd hemo post partum
Travail declenche tres rapide ou prolonge
Hyperthermie chorioamniotites
Macrosomieùhydramnios
Grossesse mulyiples’grande multiéarite
Absence d’injection uterotoniques oxytocine 5 a 10 ui rn ivd dans les s qui suivent la naissance fibromes
Conclusion hpp
L’hémorragie du postpartum est une cause de mort maternelle démarre maternelle par hémorragie du porteparole sont évitables dans 80 90 pourcent des cas la principale cause d’hémorragie du postpartum est la tenue utérine le traitement hémolydisciplinaire repose essentiellement sur en urgence sur la station d’une révision utérine à des oxydes toxiques oscytociques en cas d’échec on aura utilisé des prostaglandines dans les 30 Min qui suivent
Htag
due a l insufisance pkacentaire au premier t
Defaut d’implatation cellules trophoblastiqudx n’envahissent pas les artesre spiralées. Defaut de vascularisation placentaire diminition debuit sanguin ischemie placentaire secretion substances vasocactives
Preeclamsoe hrp
Rciu f’origine vascu
Htag diagno
ta >140\90 a 2 reprise position semi assise ou decubitus lat g
Au repos 5 min
Htag apparait apres 20sa et disparait a la fin de la 6 s post partum
Prééclampsie htag+ proteinurie 300 mg/24h surajoutees si deja hta chronique
Hta chronique decouvrte av 20 sa ou qui persiste
Modere 140-159 90-109
Severe> 160/110
5 a 10% des grossesse dont 10% prééclampsie
Evolution hta chronique
si modérée sans repercussion pronostic bon svt arret ttt premier t hypotension reprise 3 t
Si severe prono péjoratif hta maligèe ou prééclampsie
Hta g evolution
risque preeclamspie et complication
Preeclamspie
Depistee analyse urinaire une croix bu ou 300 mg/24 h proteinurie ou si rapport porteinurie creatinurie >30mg\mmol
Complications maternelles
Crise d’eclampsie
Hellp sd
Hrp
Civd
Ira hematome sous capsulaire du fopie retinopathie hta hsa sur pousse hta
Complications foetales
Rciu
Mfiu suite a rcui ou accident aigu hrp eclamspie
Prematurite induite sauvetage maternel ou foetale
Pas de proportionnalité entre niveau hta et rciu
Objectif examen fe htag
ttt anti hta peu efficace meilleur tt arret grossesse
Si pas severe discute au 9 eme mois apres surveillance ambulatoire
Si severe hospit césarienne discusssion multidisciplinaire
Diagnostic de severite htag
atcd perso formes grave hta lors ancienne grossesse
Cephalée phosphenes acouphenese barre epigastrique sf hta
160/110
Rot vifs poly cinétiques diffusé
Diminution maf
Hauteur uterine inf a la n suspicion rciu
Explo a realiser htag fe
indispensable proteinurie sur échantillon ou recuil des urines des 24h
En fonction de signes de gravite
Helpp sd anemie hémolytique cytolyse hepatique throbopenie nfs plaquettes hapto ldh schizocytew transaùminsase
Civd tp tca fibrinogene ddmires complexes solubles pdf
Ir iono sanguin +/- urinaire
Fo si hta severe ou troubles vision
Explo a realiser htag fOetus
echo obs
Biometries estimation du oids report sur courbe de ref 3 semaines de delais entre echo
Rciu analyse doppler a ombelicale resistance placentaire si pathologique rciu sevre ou si inf 3e percentile ou stagne dans letemps risque leve mfiu et acidose
Enregistrement cardiotocographiqus apres 26sa alteration rcf temoin hypoxie foetale severe precde mfiu
Pec htag
Terminaison grossesse surtt forme severe ou prcohe du terme
Objectifs ta <160 85-100
Hta legere ou modérée
Surveillance externe at
Monotherapie orale
Surveillance tt les 10 j bilan bio regulier echo lenseulke avec doppler uterin 22sa control si patho
9 mois declechement articiel du travail en fonction
Hta severe preeclampsie
Hospitalisation
Surveillance maternofoetale etroite
Exctraction foetale plus ou moins rapidement
Tt anti hta pls droguew ou voie parenterale
Ttt ledical anti hta
Indique si severe
Attention hypotension maternelle
Objectif pas 140-155 pad 90-105
Ci iec ara2
B bloquant a eviter
En éremiere interntion anti hta centraux ci si ih alphamethyldopa
En deuxieme intenion preeclampsie
Ic nicardipine nifedipine
Alphabloquants urapidil
Alphabloquants et b bloquants labetalol
Cat apres accouchement
obj oas <150 pad <100
Si allatement b bloquants ic alphamethyldopa iec
Eviter oestroprogestatif surtt 6 premiere semaines
Microporgestatif ou progestatif ++
Ou contraception non hormonal si hta non stabilisee
Consult post natel 6 a 8sùfdr cv et hygiene de vie
3 mois apres bilan vasculorenal pa creatinemie proteinurie albuminuri e24h recherche patho sous jacente hta chonique néphropathie
Corrger fdrcv et rénaux
Bilan etio si perstitance hta
Suivi ta au long cours
Mesure préventive grossesse ultérieure
risque recidive 1/5
Consultation preconceptionelle adapter ttt hta verifier basnce ci suivi corddone si hta modérée suivi lt les 2 premier t
Ttt préventif aspirine 100 mg avant 16 sa et jusque 35 sa si atcd rciu severe ou preeclampsie precoce ou severe avec naissance premature induitew
Conclusion
L’hta s’est définit comme une PAS supérieure à 140 slash 90 au moins 2 reprises mais durée au repos ont décuplé celui latéral gauche en position de sémi assise 50% des grossesses se compliquent d’acheter un dont 10% présente une préclampsie complication principale d’acheter à graphiques préclsi en absence des signes de gravité La prise en charge est ambulatoire et pas de traitement spécifique HCA sévère traitement de typersenseurs nécessaires survenus de préclampsie et complications impose hospitalisations envisagées extractions fotales à distance de l’accouchement il faut s’assurer de la disparition de l’hta corriger les facteurs de risque cardiovasculaire associés cyprès clampsi au retard de croissance intra utérine d’origine vasculaire traitement préventif par aspirine 100 mg par jour lors d’une prochaine grossesse
Map
modification cerviczles+ cu régulières et douloureuse av 37 sa soit entre 22-36Sa+6 j
Si accouchement avant 22 sa fausse couche tradive
Naissance premature soit spontanément soit incidation naissance avant terme
60000 enants par an 50% spontane
But retarder accouchement par tocolyse
Naissance premature cause principale mortalité morbidité perinatale
Ttt foetale comme ctc antenale et sulfate de mg réduisent risque complication neonateale
Risque grossesse suivant surveillance ++
Seul sevrage tabagique diminution prematurite
Def premturite
seuil viabilité oms >22 sa ou poids foetal >500g
Prématurité extreme <28 sa
Grande prématurité 28_32 sa
Pramaturite modete 32 et 37 sa
Fdr map
age jeune <18 ou >35
Toxiques
Bas niveau socio eco précarité travail penible trajetw longs
Grossesse raprroche nb enfants a charge
Trbl psy
Traumatisme abdo metrorrahjie 2 3 t
Cause infectisue map
Iu colonisation urinaire gravidique
I vagonales
Chorioamniotite ou rupture des membranss
Tt infection peut entrainte via fievre cu
Causes obs map
Atcd preùature ou avorment tradif
Diminution competence di col béance cervico isthmiqus conisation col court
Diminution cavite uterine uterus duethylstilbestrol malformation fribome uterus polymateux
Distention uterine augmente grossesse multiples hydroamnios ùacrosomie f
Diagno clinique map
avant 37 sa cu et modif col uterin
Sf obs fq cu metrorragies perte la sfu fievre
Constantes bu hu si augmente macrosomie f ou hydriamnios si deiminues rupture membranes
Tocometrie objective cj
Rcf bien etre foetus
Examen gynéco map
tv col ouverure ramolliesment imminece accouchemeng
Presentation foetale
Speculum
Metrorrahies rupture premature des membranes test diamine oxydase ou igfbp1 ou test ph en cas de doute
Poche des eaux intacte mais exteriorise
Examen paraclinique map
nfs crp sib chorioamniotite
Ecbu prelevemnt cervicovaginal ùgrp rh rai acoouchemnt imminent
Electrocardiotocigraphie externe rcf cu
Echo obs map
biometrie foetale estimation poids pronostic pediatrie, macrosomie foetale
Evaluation la hydromanios rupture
Echo col col raccouci ;<25mm pronostique
Pec map versant maternke
atb si infection ou rupture des membranes
Tocolyse pdt 48 h par ic nifedipine pas amm premiere intention po peu couteux
Antagoniste oxytocind atosiban avec amm mais 2eme car iv et couteux map severe
Ci tocolyss
Infectionmaternofoteale chorioamniotite
Rupture lelbr ci relative si precoce map peut etre indique
Metrorragie importante
Anomalie rcf
Sympto
Antipyretique
Anstispasmodiqus phloroglucinol
Repos
Recnotre equipe ped
Injection igg anti d si rh-
Map oec foetal
Si <32 ou <1500 g maternits type iii
Si <32 et >1500 type iib
Si 32-34 et >1500 type iia
Si >34 type i
Ctc antenatale par betamethasone une seule cure avant 34 sa 2 injections a 24 h d’intervalle
Reduction significative m des melebrnes hyalinds hemirragies ventrciulaires entercolites ulceronecrosanfes et deces
Sulfate de lb avant 32 sa en cas d.accouchement imminent dose de charge 4 g puis 1g/h jusqu’à accouchement neuroprotection foetus
Prevention map
Primaire surrpiler fdr toxiques at si travail penible
Bilan anteconceptionnsl si atcd accouchement oremture ou fausse couche tardive
Si découverte fortive de col court <20 mm asymptomatique ttt porgesterone naturelle voie vaginale
Si 3 atcd accouchement prelature ou fausse couche tardive dépister col court asympto entre 16 et 22 sa afin de realiser cerclage
Conclusion map
La prématurité fait partie des principales causes de morbidité et de mortalité prénatale la fréquence de la prématurité et de cette 5 pourcent de naissance La principale conséquence sont pulmonaires maladies des membranes lialines disponibles en coopulmonaires cérébrales hémorragies locaux à la cypériventriculaire hépatique kikter gestif entérocolite tulcéron microscente la corticothérapie anténatale reduit de 50% le rythme de complications néonatales la spécificité de l’échographie ** et test à la fibre en liquide et supérieure à celle du toucher ** pour le diagnostic d’un MAP Le bilan éthologique comporte la recherche d’une infection en cas de mâles aux traitements J’en comprends un transfert des maternités de niveau adapté et into colise et les mesures de prévention de la prématurité corticothérapie et sulfate de magnésium contre indiquer si corium myotite fièvre Le traitement préventif nécessite le modifier des facteurs de risque et d’un certain traitement préventif qui sont parfois envisageables et cerclages progestérales arrêt de travail
Fievre de la fe
Situation fq 10-15 %
Plus souvent benigne mais parfois grave
Oyelo 2% ecbu systematique devant fievre fe
Listeriose rare mais grave 10 fe par an sd grippal 26% mfiu hemoc et atb systematique chez fe fiévreuse
Chorioamniotites raremnt febrilsw
Cholecystite apoendicite diagno difficile
Oritentation diagno et pec immediate fievre fe
Dans tt les cas faire
Ecbu
Nfs crp
Hemoc si fievre >38.5
Pec a domicile wi
Sd grippal typique en periode d’epidemie gastroenterite pas de cu maf et rcf normaux avec antipyrétique et tt symptomatique et surveillance
Sinon hospit devnat
Signes pyelo
Atcd iu urines troubles sfu bu + fievre elevee douluers lombaires psontanes ou provoque svt a d
Signe choriomanotite atcd accouchement perlature
Tabac perte vaginales liquidienne ecoulement epais tenite leucorrhees susperctes cu doulouruese trabail premature febrile signes souffrance foetale diminution maf tachycardie foetale
Fievre en apparence benigne mais mal explique associe a signe hypoxie foetale listeriose
Appendicite cholecystite
Si pec hospit fe fievruesd
Ecbu pv hemoc recherche listerie nfs crp serologies rubeole toxo hepatite cmv vih parvovirus b 19
Rcf cu
Echo obs la
Pec
En dehors d’orientation soe instaurer immédiatement atb active listeria amox 3g j ou erythromycine si allergie paracetamol
Surveillance étroite cu col enregistrement cardiotocographiqis
Si fievre a l’accouchement prelevemnts perispherique et aspiration liquide gastrique nouveau ne mise en culture placenta
Pyelo fe
Premiere cause de fievre fe pec
Atb c3g ceftraixone 2g en im ou iv par jour pdt 48h adapter atb relais per ow 14 j
+Amikacine si signes de gravite sepsis grave choc indicationdrainage chir
Paracetamol tocolyss + ctc et trasnfert in utero si necessaire en cas de map
Si douluer ou hyperthermie perisstante avis uro sortie 24_48 h apres relais per os si absnece hyperthermie
Controle decroissance crp ecbu 8-10 j apres puis 1 fois par mois
Chorioamnotite
Infection des membranes ovulaires associes ou non a rupture
Risque de map ou deces perinatal et leucomalacie periventrciulaire
Clinique cu écoulement liquide teinte ou ourulnet tachycardie foetale
Pv et echo obs systematiqus
Atb c3g iv et aminoside
Tocolyse ci et acceuil enfant infecte et svt orelature devra etre organise
Listeriose
Infection listeria monocytogenes origine alimentaire 1\1000
Sd pseudogrippal assez banal drôles septicemiques sont rares
Csq foetales grave map fausse couche tardive mfiu infection neonatale
Hemoc
Des uspicion amox ou erythromycine
Si confrimation amox 6g /j pdt10j aminoside 5j puis amox per ow prolongee min 4 s ou jusqu’à accouchement
Accouchement sans delais surtt si maturité foetaleatteinte
Placenta anaoth et bacterio
Declaration obligatoire
Hepatite virale aigue
Tableau typique fievre modérée nause vomis douleurs hypo d pruirit ouis ictere
Fromes pauci symptomatique fq chez fe
Bio diagno
Alat asat cytolyse +++
Pal bili cholestase variable
Sero aghbs ac anti hbs ac antihbc vha vhc test de la mni
Echo hepayobiliare elimine obstacle
Tt sympto instaure
Conclusion fievre fe
C’est aussi fréquente 15% des grossesses principaux risques sont embryopathie avant 4 mois de grossesse photopathie dans la 2e moitié de grossesse fausse couche spontanée prématurée liée à l’hyperthermie maternelle et à la contamination périnatale Ce qui s’est mis à repas VIH etc Principale éthiologie redoutée en raison des conséquences totales sans à l’hystérieuse et l’aquariumnotite hémoculture systématique en cas d’hyperthermie et dirigée la plus fréquente et la pylonéphrite coriot amniotique sans rien le plus souvent dans un contexte de rupture prématurée des membranes associés etacchiardiphotale utérus douloureux contractive et liquide amniotique teintée malodorant L’or is nonotal est celui de septicémie et du risque morphotal en utilisant tableau clinique d’appendicite est souvent plus fruste Notion indispensable fièvre et mystérieuse jusqu’à brevet de la du contraire Antigothérapie par unoxycelling très facile pendant la grossesse
Fièvre plus contraction utérine risque de MAP
besoins nutritionnels de la fe Principaux risques liés à l’alimentation
Prise de poids excessive facteur de risque de diabète gestationnel et surcharge pondérale persistante à distance effet de l’alcool injection d’aliments contaminés par listeria autoplasme un homme ferry prive milieu social défavorisé Végétarien grossesse rapprochée surveiller un FS au début de la grossesse supplémentaires en faire si besoin faire une lettre forest de l’hémoglobine en fonction de l’origine géographique 40 vitaminiques dans certains groupes à risque carence en acide folique risque de spina bifida femme épileptique traité par un petit console suivant antécédents de fœtus présentant une anomalie de la fermeture du ** moral annoncéphalie IMCLV supérieur à 28 carenson iode carence vitamine K rayte hémorragie intracréhanienne néonatale prise de médicaments qui modifient la métabolisme de la vitamine K anticonvolsivant intituberculo cholestéramine
Besoins énergétiques femmes enceintes
Le coût énergétique de la grossesse est en moyenne de 150 cal par jour au premier trimestre P 350 pas de nécessité de majorer volontairement les apports nutritionnels
Besoin lipides glucides et protéines femmes enceintes
L’épuisement lipides reste stable les besoins inclucides augmentent 130 g contre 175 g par jour protéine passe de 08 G par kilo par jour à 12 G 70 g par jour Kilo par jour
Besoin d’en faire femme enceinte ?
Ils sont importants en cours de développement il est indispensable pour le développement neurologique du fœtus 30% pour le fœtus 70% pour le placenta qui contient de 30 à 175 mg de fer la comptation de masques bleu en maternelle nécessite 100 milligrammes à 600 mg Et les pertes sankines à la naissance représentent 100 mg à 250 mg besoin totale de 1000 mg l’obsortium de fer augmente de 08 par jour pendant les premières semaines à 10 à 12 mg par jour dans les dernières semaines malgré cela il reste insuffisant on considère que 25% des femmes enceintes ont développé une anémie une source d’eau dans les pays en voie de développement
Besoin en folade fin enceinte
Indispensable au métabolisme des cellules humaines particulièrement la division cellulaire favori la survenue d’anomalie de la fermeture du ** noral Spina Bifida en X encéphale déficit très fréquent pourrait toucher une femme sur 4 malformations sont rare moins d’une naissance pour 1000
Baissement vitamine D femme enceinte
Permet aux nouveauxnés de contrôler son métabolisme calcique et la miniaturation de son squelette la carence en vitamine D associée à diabétique stationnée de préclampsie prématurité retard de croissance obésité allergie la capacité de l’intestin maternel à absorber le calcium augmente on estime que 1/3 sont couverts par ….influencée par le rayonnement solaire
Besoin d’un signe femme enceinte
Le faitus s’accumule près de 30 g de calcium et 15 g de phosphore les besoins cartiens varient entre 750 et 1200 mg par jour de calcium l’absorption intestinale de calcium augmente et permet d’absorber environ 600 mg de calcium par jour au 3e trimestre soit une quantité largement suffisante pour les ossements du fœtus mais maintenant compte de l’accroissement de l’expression urinaire
Besoin en iode femme enceinte
Essentiel pour la thyroïde de la femme enceinte et pour le fœtus primordial pour le développement cérébral tissulaire et pour l’acquisition de l’intelligence et des capacités d’apprentissage besoin augmente d’environ 50 microgrammes par jour en raison d’une augmentation de l’élimination d’élite parlera principale source et alimentaire mais la plupart des aliments contiennent peu d’iode 80% des femmes enceintes avenue du riz inférieur à 100 microgrammes par litre qui correspond à moins de la moitié des appareils commandés
Prise de poing femme enceinte
Influence le déroulement de la grosse….macrosomie et au risque de césarienne
Recommandations apport hydriques femmes enceintes
Boire au moins 1 l et demi d’eau par jour ne pas consommer boisson gazeuse ni de soda éviter les boissons riches en sel supprimer complètement la prise d’alcool contre indication absolue et limiter les ** Café t
Recommandations alimentation femme enceinte
Varier riche en produits laitiers fruits et légumes 3 vrais repas 22 de collation consommer du poisson 3 fois par semaine évitez des poissons prédateurs et spadins macro risques liés aux métaux lourds stockés dans leur peau Évitez le saumon d’élevage consommer la viande rouge aux poissons riches en fer limiter les aliments riches en phylostrogène soja vitamine un fois
Recommandations hygiène femme enceinte
Prévention dollariste stéréo Eviter fromage non pasteurisé supprimer les produits lactiques crus charcotrie artisanale viande et poisson crus ou fumé En l’absence de luminosité contre la toxoplasmose consommez la viande bien cuite ou après plusieurs jours au congélateur laver soigneusement les fruits et les légumes souillés de terre Eviter le contact avec les chats et leurs extrêmes Dans tous les cas nettoyer régulièrement le réfrigérateur lavez soigneusement les plans de travail ne pas mélanger les aliments
Code supplémentation sont recommandées femmes enceintes
Un site folique en période préco péri conceptionnelle à la dose de 04 milligrammes par jour chez toutes les femmes La vitamine D au 3e trimestre une dose unique de 100000 unités en un pull à boire en toute saison la vitamine K en fin de grossesse chez la femme prenant des médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K l’iode à dose de 150 microgrammes en cas de carence COD Ile de France région de Toulouse en l’absence de dystéroïdie maternelle et en raison de la fréquence élevée de la carence au niveau dans la population générale il est discuté d’une supplémentation systématique si possible de la période périconceptionnelle à la dose de 150 microgrammes par jour aucune autre supplémentation n’est s….né excès de vitamine A est tératogène
Situation spécifique femme enceinte
Antécédent de chirurgie bariatrique favorise les carences nutritionnelles obésité associée à carence des en micronutriments chez l’adolescence la croissance n’est pas terminée la grossesse et l’allaitement conduisent à une part aux sauces plus importantes Prévenir avec apport calcique
Conclusion besoin femme enceinte
En France au cours de la grossesse aucune supplémentation n’est conseiller systématiquement en dehors de l’acide folique du préconceptionnel à au moins 10 semaines d’aménorrhée la vitamine D au 7e mois l’iode en dehors de d’outils stéroïdes maternelles proposer systématiquement la supplémentation pholatopatiente en désir de grossesse
Prematurite def
Avant 37 sa et a partir de 22 sa enant d’au moins 500 gr
Accouchemeèt premarure eoidemio
avec rciu prinpale cause de morbidité mortalité perinatale
60% de la mortalité enfants nes avant 30 sa
50% sequlles neuro chez 32 Sa av
6.6% sur naissance vivantes 7.4 sur l’ensemble avec morts ne
5.5% si grossesse unique 19% grossesse gemellaires
10% av 28 sa
19% 28 a 31+6j 80% 32-36+6j
Prematurite spontane vs induite
causes preeclampsie rciu hta hrp pathologie maternelle necessintz naissance nefznt
Fdr ap spontane
Tab
Physiopath orelaturite spontane
Inflammation infection amniochoriake surdistention uterine beance cervico isthmiqus
Metrorragie proviquees par decollemnts placentaire athinald associes a cu et modif cervicales et peuvant etre respo prematurite
Fdr prematurite uterins
infection amniochorilae et rupture prelture des membranes
Malformations uternies beance diminution cavite uternine exposition in utero distilbene
Incompeètence cervico insthimique beance fausse couche tardive entre 14 et 23 sa +6j en l’absnce de cu
Ap ou rupture prematutes de mebrnaes avant 32 sa peuvent etre due a beance cervico isthmique
Conisation
Fdr prematutite instriseque a la gorssesses
grossesse multiple 43% risque multiple par 7
Due a distention uterine et ruotutre premuturess de membranes
Hydromanios peut être le témoin d’une patho sous jacente dt anemie foetale par alloimmunisation rh ou parvovirus b 19 malformations idiopathique
Effet sur cu et modification cervicales surdistention urerine
Plzcenta praevia risque multiple 6-7 d’ap
Pathologies vasculaire htag prééclampsie rciu 25-30% de la premturite +++ induite
Conclusion permaturie
La prématurité est la principale cause avec le retard de croissance souterrain de morbidité de mortalité périnatale Elle concerne 3 5% de naissance On distingue plastiquement la première maturité spontanée et la prématurité induits Un bilan idéologique indispensable mais 40% des cas des accouchements prématurés sont idiopathiques Tout accouchement prématuré impose une préparation spécifique pour la grossesse à venir toujours proposer un sevrage tabagique et alcoolique le cas échéant
PAg et RCIU def
petit poids pour l’age gestationnel est défini par un poids estimation in itero ou poids de naissance inf au 10eme percentile pzg severe <3e percentile
Rciu crossrespond a un pag associe a des arguments en faveur d’un defaut de croissance pathologique arret ou infléchissement de la croissance de maniere longitudinale min 2 mesures a 3 S un rciu peut aussi correspondre a un defaut de croissance proche du 10e perncetile sans etre pag
Pag avec signes alteration du bien etre foetale doit faire suspecter rciu
Un enfant pag a des croubes parrelle aux courbes de refernce lais inf au 10 e percentile habituellement caractéristiques familiaes
Enfants normaux au contraire de rciu risque mfiu encephalopathie neonatale anomalies développement complication prematurite induite
Rattrapent poids a 6 mois et taille a 1 an
Les enfants pag sont normaux
Mais pkus de risque de maladies cv dt ldl obesite
Depistage pag rciu
Masure hu et echo foetale
Causes et fdr rciu fotales
dans !0-20% des cas cause foetale chromosomiqus, infection clv+++
Svt precoce 2t et sévères PA <3e perncetile svt anomalies morphologiques ou hydroamnions
Le prelevelntouvulaire et sanguins laternkes sont propose systématiquement
Analyse gentique au min carytotype foetale +- recherche + approfondies
Fdr rciu vasculairss
35-40% des rciu
Svt tradif 3t tendent a recidiver
Causesùassocoation a une preeclampsis pa proteinuri e
Pathologie maternelle hta chronique nerphotpathie lupus sd anti phspholipides dt avec complication vasculaire
Atcd rciu avec anapth placenta
Association oligoamnios
Doppler uetin ou ombelicak anormal
Autres fdr rciu
Age <20>35
Malnutrition faible prise de poids
Faible niveau socio économique
Tabagisme oh toxicomanies
Malformations uterines firboles multples ou volumineux
Hemangipme placentaore
Insertioè velamenteuse du ckrsopè
Grossesss gemellaore et rciu
cas a aprt
35 a 50% des jumeux ont unpoids <10e percentile mais si similaire entre les 2 jumeux hypotrophie banale
Rciu vrai pls fq chez les jumeux surtt si discordance fraèche entre les 2 foetus risque accrus de mfiu surtt si sd anastomotique compliquant un gorssesse gemellaire monochoriale
Surveillance echographiqus et obs specifiqus
Rciu mal expliqud
1/3
Eliminer cuases foetales anomalies chormosomiquss et infectieuse
Discuter prelevemnts ovulaire pour etude carytype si
Rciu sevde ou precoce
Hydroamnios
Doppler uerin et ombelical n
Abscence autre cause evidenye
Evaluation bienetre frotake devantrciu
doppler ombelical ++ tant que la diastole est copnservee risque a court terme faible si nulle ou reverse flow hospitalisation et surveillance rapprochee voire exctration foetale
Doppler a cerebrale moyenne adaptation foetal rciu
3 exameè sirveillance rciu severe et annoncent haut risque accident aigue
Rcf anomlie
Variabilite a crourt terle rcf patho si <3ms
Doppler canal arantiux ductus veineux onde alpha neg ou nulle
Existence rciu asscoie a risque preeclampsie mem si pas de fdr
Attention ctc si rciu av 34 sa
Conclusion rciu
Le RCU est une des causes principales de morbidité et de mortalité périnatale concerne 5% des naissances on distingue un nouveau né PAG si son point de naissance est inférieur au 10e percentile 10% des cas RCIU correspond à 1PAG associé à des éléments en faveur d’une croissance pathologique assure de la courbe de croissance On distingue les RCIU précoces apparition au 2e trimestre des RCIU tardifs au 3e trimestre le RCIU est modéré Si le poids est compris entre le 3e et le 10e percentile sévère s’il est inférieur au 3e percentile chez les femmes ayant l’antécédent de RCI un bilan doit être réalisé à la recherche d’un syndrome des antifospholipides après avoir étudié tous les risques de maladies chroniques hypertension néphropathie le plus et les risques de lier aux toxiques tabac alcool toxicomanie
Toujours vérifier qu’il ne s’agit pas d’une erreur de terme
Diabete gestationnel dg
Une des pathologies les plus fq de la grossesse
Mm fdr que dt2
Augmente risque de complications htzg prééclampsie macrosomie
Risque ultérieur de dt2 pour lamere
Physiopzth dg
Grossesse paarition progressive et reversible insulinorestitance pour rendre glucose plus dispo pour le foetus suite a action des hromnes placentaires le pancreas auglente la production d’insuline pour euglycemie dans dg il n.est pas cao de le faire
Def dg
Trouble de la tolerance gluvidique conduisant a une hyperglycémie severe variable debutant ou diagnostique pour ke premiere fois pdt àa grossesse qlq soit le ttt ou l’evolution post partum
3 entites
Dt meconnu svt de type 2 preexistant a la grossesse et decouvert seulemnt á l’occasion de celle-ci persiste apres accouchement fq 0.5-3%
Dg découvert entre 24 et 28 sa avec anomalie tolerance glucidique induite pat la grossesse reelemnt aplarue au 2t due a l’insuilonrestance de la fe disparaissant au moins temporairement apres post partum
Dg découvert des le premier t hyperglycémie modérée probablement preexistant prono et imapct du tt moins connus
Fdr dg
IMC >25 age >=35 atcd familaiux au premier degre atcd dg macrosomie sopk
Les + important age atcd dg obésité
Moins associes niveau socio économique tabac multiparite grossesse multiple prise de poids gestationnelle
Prevalance dg
En augmentation avec age maternel et epidemie obésité nutrition trop riche sedentarite
Estime a 10-15% des grossesse
Csq maternelle dg pdt grpssesss
2 complications ++ linéaire au degre de l’hyperglycémie initial
Hta graviduqe et prééclampsie ainsi que leur complications
La césarienne
Attention surpois et obésité sont fdr independats aussi de prééclampsie et césarienne qui se rajoute le risque de dg
Dg complications a long termemaman
Expose a risque
Dt2 x7 qui augmente avec le temps et persite 25 ans facteurs associes sont surpoids obésité dg avant 24 sa glycemie de hgpo diagnostiqye elevees necessite insulinothérapie
Sd metabolique x2-5 ‘
Patho cv x2
Recidve dg entre 30-84%
Complications dg foetus
Macrosomie principale cas neonatale demontree du dg
Augmente ke risque de dystocie des épaules et de paralysis du plexus bracial
Obesite maternekke fdr surajote et independat du dg
Définie par un poids de naissance >90e percentile suspecte a l’echi lors les epf >90e surveillance partciulier si pa >90e percentile
Risque hypoglycémie neonayale rare recherche realisation glycemie capillaire au talon des bebe de maln ayant dg seuls les nouveau ne macrosole semblent reelemnt a risque
Malfromations moderemnts augmente par dg liee a l’existence d’un dt2 meconnu parmis les patientes ayant dg
Risque asphyxie perinatela et deces pas augmente same hypoca et hyperbilirubinémie
A long terme
Risque modere de complications metabolique hta dt2 et opbesite
Mécanisme macrosomie et hypo gly
Hypothese pedersen
Marcosomie csq de hyperinsulinisle foetal secondaire a l’hyperglycémie maternelle
Or insuline facteru de croissance +++ pour foetus accumulation tissu adipeux ++ niveau tronculairs d’ou surveillance pa risque dystocie des épaules
Stimule entree et utilisation des nutriments pas kes tissus insulinisensbile dont tissu adipeux effet mitogene direct intergait avec systeme igf stimulant la production igf1
Hypoglycémie neonatales persitance pares la nasiance de hyperinsuliseme foetus ++ si dg mal equiilibre
Qui dépister dg
5 critères
Surpoids et obésité
Age >35 zns
Atcd dt g
Atcd macrosomie
Atcd premier degre dt
Quand et comment depister dg
Premier t si fdr faire glycemie a jeun recherche dt2 meconnu
Entre 24-28 sa hyoerglycemie provoquee par voie orale avec 75 mg de glucose mesure glycemie a 0 1 2 h
Glycosurie chaque mois n’est pas le signe d’un dg
Si macrosmie au echo 3t sans fdr recherche dg
Critères diagno dg
1t si glycemie a jeun est >=1.26 g/l dt2 = 7 mmol.l
Si entre 0.92(5.1mmol.l)-1.26 dg
Entre 24-28 sa si glycemie inf 0.92 g/l hpgo 1h >1.8 ou 10mmol.l
2h > 1.53 ou 8.5 mmol.l
Tt dg
Education et info
Autosurveillance pre post prandiale 4-6 fois par j objectif <0.95 5.3 a jeun et <1.2 6,7 a 2h du repas
Pec diatetique normocalorique 1600-2000 3 repas 2 collations 50% glucides favorisant les sucres lents
Activite physique
Insulinotherapie si objectif non attein 7-10 j apres rhd
Aod pas de amm
Surveillance obs dg
Si equilibre et pas autres patho ou fudr associes suivi n
Sinon rythme suivi plus rapproche risque accru prééclampsie
Echo menseulle si dt mal equilibre ou sous insulins
Post oatum dg
Immédiatement apres la naissance arret insuline et surveillance glycemie allaitement doit etre favorise
Contraception adapte au risque vasculaire et letaboljqudpqs de ci oestroprogestatif dg
Maintenir activite physique rhd favoriser perte de poids retarder dt2
Pour detcter dt2 faire hgpo 3-6 mois apres accouchement ou moins bien glycemie a jeun
Enseuite gaj tous les 1-3 ans en focntions fdr
Conclusion dg
Le diabète est stationnel correspond à une hyperglycémie découverte pendant la grossesse mais pouvant être intérieure à la grossesse diabète de type 2 méconnus il existe 5 facteurs de risque surpoids a supérieur à 35 ans antécédent de TG antécédents de macrosomie antécédents familiales premier degré de diabète dépistage se fait par en présence d’au moins un de ces facteurs de risque principale complication macrosomie et dystosie des épaules aigle hygiéno diététique sont suffis….mie provoquée orale à 6 aigle hygiéno diététique sont suffisantes pour contrôler le diabète gestationnel de la moitié des cas à long terme un diabète de type 2 doit être recherché proposé systématiquement le dépistage entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée en présence d’un facteur de risque qui se fait par hyperlitomie provoquée orale à 60 g de glucose 75 0 g de glucose
accouchement def
Passage de 3 obstacles
Col uterin ferme pedant la grossesse se dilate sous cu
Bassin la traversse de ce defile rigique necassite adaotation constante des differentes parties du foetus
Perinee sa traverse= expulsioè
Le passage du colet bassin se font sous cu et peuvent etre simultané
Expulsion se fait sous cu et possee abdominale
Bassin osseux
Centeire pelvienne anneau osteoarticukaire symetriqud constitue de
2 os coxaux
Sacum
Coccys ùarticulationx ‘2 sacoilliques
Symphyse oubienneùsacroccoygenne
Tres peu mobiles
Enterennoir a grende base superieure fait communiqe la cavite abdo et pelvis a travers detroit superieur ds
La filiere pelvienne obs decrite seloin 3 etages
Ds considere comme un cylindre
Excavation dimension rres superieures a tete bebe
Orifice inferieur a grand axe sagittale constitue par etroit moyen et inferieur
Ds
Cylindre d.
‘engagement de demelin
Limite
En haut pas ds anatomique plan passant bord sup symphyss et promontoire (disque entre l5s1
En bas ds obstétrical passant par les lignes innominees point retropubien largelle et face ant s1
Le promontoire surplombe la symphyse de 8-9.5 cm
Ds retrci plan sagittal par sailli du promontoire forme de coeur
Axe ds oblique en attire et en bas vis interligne sacoccogyegienne
Detroit moyen
Excavation ou canal pelvien formee par la face anteropeur du sacrum et du ccoyx et face post pubis section circulaire 12 cm
A l’union du ties inf et 2 tiers sup plan oblique en bas passant eb avant par les deux épines sciatiques
Dm excavation pelvienne cylindre tres coude segment de tore deux retrceeisment antero post saillie promontoire transervsal epines sciatiques
Detroit inf
Orifi’ce inf du canal pelvien espace entre plan dl et plan di
Forme prisme triangulaire
Face sup dm
Face anterieure oblique en bas et arriere joint le bord inf pubis aux ishios en suivant branches ischiopubiennes
Face post oblique haut et arriere determineepar 2 ischions et la pointe du coccyx
Bassin mou
Vagin
Diaphragme perinel hamac muscolotentineux qui comprend plan profond faisceaux muscleelevateur de l’anus et ligament sacrotuberal
Plan superficiel muscles du périnée superficiel
Ces elemnts se laissent diostendre et constituent un tube ouvert en avant et haut forme boutonniere mediane anteropost
Mobile foetalle foetus pelotonne sue lui meme ovoide 2 poles un pelvien un cephalique
Tete foetale
Forme ovoide petite extrémité mentoè horsse occiput
Sur le ligne mediane suture logitudinale surlaquelle se branche 2 sututres jne ant et unepostùaux croisement 2 fontannes un anterieur ou bregmatique
Une post ou lambdoide
Biparietal 9.5
Corps foetal
Biacromial 12 cm reduit 9.5 par tassement
Bitronchaterien 9
Biiliaue 8
Sacropubien 7.5
Sternodorsak 9.5 ‘sacropretibial 12cm redit a 9 cm
Uterus
Gravidique comprend3 parties’coprs segment inf (gravique+) col qui a 2 orifices un int un ext
Corps en fin de grossesse oveoide gorsse extermite sup
Axe depend tonicité paroi abdo
Chez femme en decubitus axe pousse un peu incline vers av de l’axe ds
Plan frontal uterus fq incline cote d dextrotation
Tuniques uterus
Sereuse peritoine qui sec live facilement au niveau du segment inf
Muquese transfole en caduques lors de la gorssessd
Musculeuse ou myometre fascise de muscle lisse 2 assise une ext et int de part a l’autre de la couche plexiforme dont les fascise enserrent nbr vaisseaux
Ext faisceaux longitudinaux minces et continus
Uterus retracte couches musculaires se plissent en accordéon réduire hemmoragie de la délivrance n phenolene ligature vivante
Cu
Force motrice de l’accocuhement entraine dilatation du co et traverser filier pelvienne
Myens etudes cu
Moniterus enregistre cu et rcf
Tocographie externe duree et fq cu
Tocographie interne tonus de base et pression iu introdcution cavite uterine transcervicake cathter iu fin et souple ouvert a son extermite intra ou extra amniotique selon rupture
Role et effets cu
Formation et apmliation segment jnf
Formation termpiraire au 3t segment inf entre corps et col au depend d el’isthme
En fin de travail mesure 10 cm et épaisseur qlq mm
Role recuiller la foce de la cu et diriger sur le col
Peu vascularise et limite en haut zone decollemnt du péritoine vesico uterin intert chirugical c la ou a lieu césarienne
Segmentaire transversale
Effacement et dilatation du com
Disparitioè progessive epaissaue du cil et de sa longuer effacement
Dilation complete 10 cm
Fomation poche des eyax
Au cours du travail les membranes se décollent la pocge des euax c donc la potértion de mebrane decouverte par la dilatation du col
Role doubke
Protecteur de l’rouf contre infetioè du foetus contre ke traumatisqme
Mecanique aide dilatation col
Effets cu sur le mobile foetal
Sous les cu il va franchir les étages de la fielire pelvigentiale
Ds
Exacation perlbienneùdi
Perinee
Accouchement normal def
Accouchement
Ensemble des ohenomes conduisant explusion foetus et annexes placenta la membranes apres 30 sa
Accouchement eutocique ou n
Accouchement qui aboutit par seule inflence phenolene nzturel expulsion enfants par vb
Dystocique difficultés ou impossibilité accouchement vb
Premature avant 37s
Date du terme
Date premier j des dernières règles plus 10 j + 9 mois =40.5 sa date persumee de l’acccouchement interetecho avant 20 sa
Etapes du travail
4 étapes
1 depuis le debut du vrai travail jusque fin dilatation col
6-18hprilioate 2-10h multipare
2 depuis dilation complete a naissance enfat descente de la péresentation et expulsion
6-18h 2-10h
3 de la naissance enfant jus’qu expuslion placenta délivrance 5-30 min
4 délivrance jusqu’a stabilisation constante maternelles 2h
Clinique surveillance du travail
Interrogatoire examen clinique ge avec sucrzs te protéines dans les urines
Examen obs
Palpationa bdo presentation foetale longitudinale eou trasnversale recheche poke cephalique et plan du dos
Mesures hu en dehors cu 33cm
Examen du périnée herpes cicatrices anomekei congenitale
Tv
Realise tte les 30 min ou h avec asepsie
Diagno presentation et variete
Valeurs ibs bassin osseux et parties moles
Prensec e ou non dew membranes etat poche des eaux
Etat du col bishop maturation du col selon 5 critères dilataion effacelent consyicabe position col et poristionnelent presentation foetale
Tv pertogralle pour suveilkqnce dilation col’phase de latence dilat lente phase active dilat rapide
Etat poche et la
Se constitue en debut travail
Si rupture prematute pas de poche necessite hospit immediate rosque infectieux et surtt procidnce du cordon passage cordon avant presentataion
Si membranes intacte
Conservation de l’intergire de la péoche des euax
Rupture aticielle si dilation depasse 6 cm et presenation engae reexaminer patiente afin de verif absnece procidence du cordon
Si mebranes rompues survailke couleur la
Normalement clair trasnoatent lactescenkt
Si coloration verte plus ou moins sombre par le meconium signe etat foetal non rassurant peut etre
Echo
Confirme refusltat examen obs esyime la instertion pkacentaire confirle presentation et variete
Tocographie
Duree tonus internsite fq cu
Anomalies de ces caractères sont recherche hypocinesie hper hypotonie phyper
Survaillance foetus
Cardiotocographe continue pendants les 2 permeies etapes du travail
Rcf + cu
N
Rcf de base 120-150 bpm
Oscillations amplitude 5-25 bpm fq >=4 cycles min
Aucun rallentissement
Autres ecg foetal et ph scalp
Permeore etpa e travail
periode de diltation col
Precedee parla parte du bouchon muques ecoukement graire epausse et brunatre
Apparition cu riguliere rythmee et douliuruses intensite et fq modification col uterin auglente
Diagno debut de travail
Cu interrogation palapation yocgraphe inetsite amplitude fq cu
Modicition col effacement et diltation
Surveillance au min rte les h partigramme
Cu du trzvzil
involontaires
Intermittentes et rythmees preceddes et suivie d’une periode de repos
Progressives dans leur duree et intesite
Totales et doulourees
La palpation parracie qualite cu coros uterin de durcit grand axe se redreedresse et rapporice de la paroi abdo ant
Analgesie de la peridurale meilleur moyen surrpile doileurs cu
Etat des poches des euax
elle est lisse au toucher se découvre avec le progre de la diltation
Si rupture avant travail = prematuree
Si pendant letravzil spontanee
Si provoque pendnat le travail artificielle
Ecoulement La = ruéture noter la couler
Tempestive si dc intemepstive si rupture avant dc
Rutoture articielle éeu aider la marche dutrabail
Descrpion premiere tape travail
divise en deux pauses
Latence jusqu’a 5-6 cm
Active jusqu’à 10cm
Pause latence
Succede a l’effancement peut lui etre parralele multipare++
Phase laplis lonigue 8.6 h chez primipare 5.3 multipare
Max20h et 14h
Phase active apres 5-6 cm de dilatation vitesse de dilatation est anormale si
;<1cm/4h de 5-7 cm
<1cm/2h de 7 cm a dc
Dexieme etape travail enfglent def
Perlier temps de la traverser de la filiere pelvienne
Franchissement ds par le plus grand diametre de la presentation
Dite engaee lorsque sa plus gradne circonference a franchi le dsùpour ka cephalique plan biparietal
Nootion d’eègalent determine possibilité accouchement voie basse
Physio engagelent
Résulte des mouvement imprime a la presentation appute sur l’arc pubisn par une froce de glissement composante efficace de la pousser uterine
La non cordcondance des axes de la pousse uterine et du ds exige mouvements complique du mouvement foetale
La force de péousse et la cu fait avec l’axe du ds un angle de 30-50
La tete foetale va etre applique contre la marge pubienne La porce de pousse p va etre decompose
Une force de resistance perpenduilaire a l’axedu ds partcipe a la flexion et oritenteion en oblique du mobile cephalique foetal
La froce de prgressuin parrale axe ds
Les dimension du ds kes plus utilisable qont les diemtres obliques
Le sommet foetal doit oritener en obliques ses diamtres predominants 4 varietes pricnpasles oiga oidp oigp oida et 2 varites accesoires oigt et oidt
Dimesion de la tete foetale les plus favorbles a l’engagement sont la spus occiptale braglatoqye et le biparielte le sommet doiot se flechir
L.axe du ds étant oblique en arrie et en bas ligne ombilico coccyguenne
Ke sollet doit cheminer dans cette direct pour penetre dans la filiere pelvienne
Accomdation de la tete foetale du ds comprend au total
La fexion
Orientaion enobliqueùasynclitisme inlisaon laterale
Defomrmations pkastique
Ces 4 operations sont simuktanes pas toutes obbligatoire comme defo et asunclitisle
Definition presentation
Partie du foetus qui prend contact avec le ds s’y engage et evolue dans l’exacavatuon pelvienne
Position= l’orientation à g ou a d du dos du foetus
Clinique nengagement
Interrogatoire
Le mobile foetale est descendu fe respire plus librement mais gene s.accentue orgenes pelviens’insoection
Hu est diminue qlq cm
palpation abdominale
Signe de le loifie tete foetale est engager si on peut pas placer 2 doigts eètres epales ant du fœtus et bord sup du oubis
Signe de favre tete foetake est engae si distance épaule ant et bord suo pubis infs a 7 cm
Tv
Signe de farabeuf
Tete foetake engage quand seulement 2 doigts trouve place entre pole cephalique foetale et plac sacroccogyein
Signe demeili tete foatele enfage quand inex introduit oerpednciluairelent face ant wymohyse buter contre orensehtaion
Losque sommet attein epine on dit qi’il est a niveau 0 engage
Decsnet et rotation daès l’exacavation
Def
deuxieme temps et de la deuxile etepa de l’accouchement apres engagement
Physio descente et rotation excavation
Véritable livertaion de la tete qui peut se mobliiser dans un espace plus vaste
Lz cu et la frôle torique du calan pelvien imposent la descente un contact perlent entre la prensetation et l’arc anf du bassin
En arriere ka tete dispose espece plus vaste si elke est bien flechie lors entre excavation
Rotation de ka tete est la consequence de ton etat de flexion
L’axe vertebral foetal se trouve reporte en arriere et toutes les reaction de l.arcant sur ke crane tendent a ramener occiput een avant aussi bien pour kes variete ant eque pos
Ant tournent en avant apres rotation de 45
Post aussi en avant rotation 135
3% des post tourbe ocipito sacre 45
Clinique excavation et rotation
Palpaer abdominal et tv
Type presentation
Variete ùdegre de flexion et inclisanion tete ‘descenet dans l.exacavtion et rotation intrapelvienne sont aporecie par
Distance qui sépare presentation niveu epines sciatiques et plancher plevien
Oritantion repere preentaion
Expulsion def
3eme temps 2eme étape
Commence quand katete du foetus est a la partie basse de l.axcavation ef se termina avac naissance enabr
Physion expulsion
Degagement de la tete
Pousse badominale recnfirce cu determine par ke contact des la presentation avec ke pàancher pelviperineal
3 etapes
Disteniondu peine post hyperflexion de la tete accentue la descete ka region anococcygienne se distend coccyx est retropulse
Distension perineak ant noyaux fibrinexu du périnée aborde de front refoule par la presentation qui s’encoiffe le laminant et distandant
La disnatce anovukvaire triple ou quadruple la vulve s’oriente en avant
Dégagement de ka presentation
S’effectue autour d’un point fixe sous symphysairs la vulve se laissant distendre progressivement
La partie sous occipitake de àa tete foetale se fixe sous la sylphyse point de rotation pour la delfexion
Lorsque ka resistance perinael est dimineel.anus reste beant et le prinee post bombe en perlance
La tete est fixxe par ka racoine du nez au niveau de àa ponte du cocys et ne peut remonter entre les cu
La retropulsion de la pointe du occys permet agrandissement antepost du di de 9.5-11cm
Accouchement epaukeset tronc
Meme temps que la tete
Engament des épaules tt de suite pares expulsiontete
Diametre biacomiak s’accomode au ds par oriantation selon dialtre oblique perpendiculaire a celui de l’eègagelent sous occipto bregmatique
Tasselnt des épaules butant le ds reduit diametre bi acromial de 12 a 9.5cm
Rotation 45 vers avant amene epaile ant sous symphyss et priant biacromial suivant diametre antepost du di
Expulsion a lieu par rotation autour point fixe de la symphise aooaraitre epauke post au niveau fourchette vulvairz et epuake aèt se degage facilemeèt
Accouchement sige et mi
Mele temps
Faibles dilensioè du diametre bitronchatrkens font qu’il se seccudent tres rapidement
Clinique expulsion
Femm
Fe doit poser a chaque contraction et se detedre entre cellue ci
A fur a mesure des efforts expulsifs la test se fixe sous la symphise puis elle se deflechit plassant apoaraitre bosse fortakes yeux nez bouche menton
Un fois la tete degage occiput effectue rotation de restitution qui le ralene prologement du doq
Traction vers le bas perlet degager epauke ant et vers ke haut dégager épaule post degagement siege suit sans probleme
Installation patiente expuksion
Surveillace rcf et cu maintenue
Salle accouchement equipe o2 prise vide table rea
Vessie videe preablement
Expulsion imminent modification inclinaie table position demi assise
Techinique de pousse expulsion
Les efforts expulsifs volontaires concomintant cu pour assurer bonne descente
Patiente inspirer puis souffler puis inspi puis bloquer mentano. En avant et pousser efficacement vers ke bas pendant toute ka cu
Bassin est bascule afin d’obetenur perssion katerlae par muscle asbominaux ùuterus pris entaux
Egakement technique pousseen expiration
Patiente doit se détendre et reposer entre chaque cu respiration aple et profonde
Lorsque operateur peut intervenir elke ne pousse plus eviter expulsion trop briéusque dechirure respirer lentement et profondément
Efforts expulsif doivent20 min
Technique du degagemet
Lorsque les sousocciput est bien fixe sous ka symphyse la tete commence son mouvement de defleon
Le périnée bombe operateur peut contrôler l’expulsion
Une main G est pose a. Plat sur le sollet de la tete foetale pour eviter sotértie brutale
Degage doucement les bosse parietale et frotakes deflexion progressive de la tete foextake perlet a l’uatre lain de l’opterateue de chercher le menton en arrioere anus isole compresse
Episio parfous necessaire
Degagement continue mm par mm apparaître yeux nez bouc he meètoè
Quand rte est sortie recherche cirhclaire du cordon
Soit lache glise autour dh thorax soit serre coucpe entre 2 pinces
Une fois tete degage desoliderations rotation de restitution correspond rotation eoauke dialetre anterpost du dj amener occiput foetal proximité anis permet epauke apres engagement ds descente axe ombilico cocygien se trouvant dialtre ante post di
Tire doucment vers le bas epauke ant fixe sous symphyse épaule post arrive fourchette vulvaire et ant se degage
Relonter enfant dégager epoaule post exctraction epauke doit pas dépasser 40s
Expulsionsiege mi suit sans problème
Couper cordon
Desobstruction et prmier soins nouvene ne délivrance surveillance mezre
Pose bebe sur ventre
Troisième étape travail def
Délivrance ensemble phenolens physio aboutissant expulsion placentae et mebranes termine l’accouchement
Physio delivrance
3 temps
Decollemnt
Par cu des la sortie bb retraction uterine entraine reduction surface insertion pacentaire
Villosites crampons tirents sur la muquese amorcanf ke clivage au sain de la caduque uterine et cirent les sinus veinces ùclivaque se fait franchement enseuite ke cu s’intensjfients khrp physio comple separation placneta
Expulsion
Descende sur influence cu et efforts expulfis porre pouds et hrp
Il se retourne en doigts de gants ik depilsse seglent inf surelevant fond uterin ù
Migrayin dans le vagin placenta se presentae habituellement face foetake mode baudelocque parfois face laternneààe mode duncan
Hemostaseùretraction uterine fasciace musculaire couche plexiforme pjenomen ligature vivante efficaceque si cavite uterine videùthrombose vaisseaux facteurs coag
La délivrance est n si
Dynamique uterine est correcte
Vacuité uterine titale
Placentae normalemeny insere
Coag normale
Prevention sistematique hemorragie post partum
Administartion prophylactique 5 ou 19 iu ou apo en ivl ou il reduite de moiitie hemorragies post partum
Cat delivrance
respect mécanisme phsyio
Surveillance
Perte sanguigne avec precision’signes genetajx ‘uteruus hu constitance
Decollelnt pkacentaire
Resdescente uterine apres ascension momentane’déroulement du cordon hors
de ,a vulve
Mobilisation uterine vers le haute n’entrainant plus le crodon lorsqje le placenta est décolle
Le tv suscpetibke d’affriler presence placenta dans àe vagin
Extraction placenta
Manouvre douce
Une main empaule le fond uteriè pour l.abbaiser fermemnt vers le bas’autre main maintien tendu le corson sant traction
Placenta s’exteriorise par son poids entraines membrnes
En cas d’adherence pour eviter dechirures membranes’depliser seugleny inf par pression suspibienèe
Saisier les memebranes avec pince les enrouler en tirunang. Ke placenta sur lui mems
Exameèn placenta
Le sac membranes est inspecte per trasèparence recherche zone d’epolie graissesseus temognant d’un cotyledeon aberrant
Sur la face foetale est notelisu insertoon cordon 2 artères et une beine funiculaiez
Sur le face maternelle cotyledeons doivent se juxtaposer
Si placenta incomplet ou si hemmoragie pp revision uterine
Si patiente pas delivre apres 30 min délivrance artificille
Quatreime etape du trabail
qualifier de retour a la n surveillance de l’accouchee constante en sallede travail pendant 2hporte sur la la pouls retraction utérine et saignements
Expression uterine empauler uterus a pleine main et appuyer vers àe bas sera effectuer 2-3 fois évacuer caillots la perte saigne mauyenne est de 330g si depasse 500ml cm3 hpp
Premiere cuase de mortalité maternelle en france
Suite de couches normale
le pp est la periode allant de l’accouchement au retour de couches premeire mentrsuation n phase nombreuses modifcations physio parfois complications
Hospitalisation possible jusqu’au 12e j pour la securtie sociale
Involution uterine
Sous cu infracliniques uterus diminue de volume reintegre cavite pelvieène
Cu doulouruese chiez multipare tranchées
Uterus hroset globuleux les 15 premiers j retrouve sa taille n 2-3 mijs col uterin se reconstitue orifice interne se ferme 10j orifice externe 15-20 jseglent jnf disparait en qlql j
Ecoulement serosanglant physio les lochies 4 premiers jours s.eclacit et se termine 10j
Involution uterine varie en fonction persption ocytociques et allaitement materèel
Retour des couches
En absence d’allaitement et tt ostroporgestatif il survient vers j45 du pp (6-12 semaines)
hemorragie de faible abbondance vers j20 pendant 2-3j petit retour de couches
Reconstitution de l’endomètre se déroule en 3 pauses
Phase de regression 4-5j degenerescane caduqye uterine
De cicatrisation jusqu’à j25
Proliferation 25-45 j
En cas d’allaitement endomètre garde aspect regressif de repos le retour de couches survient en 4-6 mois
Lepermier cycle peut etre ovukatoire dans 5-10% des cas allaitement maternel n’est pas un contracetipn garantie
Le retour de ocuhes survient environ 49 j 6 s apres sin alaitelent
Secretion lactee
apres accouchement chute progestérone stimule secretion basale prolactine
Lactation s’installe 24-48h montee laiteuse seins gonfkent tendus sensibles possible febrcule passager 38
Secretion variable selon femmes
Cat quatrième phase
sejour de felle a la maternité permet
Favoriser et contrôler la bonne involution de l’uterus tt en s’assurant absence homrfagies
Controle laitelent ùpervenir depéister infections locales te generakes mtev
Bonne info medicale et certaines action de prevention
Involution uterine
Uterus doit etre rétracte conserver le claissqus globe de securite controle journalier de l’involution uterine peut etre favoriser par les ocytociques
Alaitelent laternel
Lette au sein en salle de travail la tetee favorsie la montee laiteruse et perlet au nouveau ne de recevoir le colostrum riche en igg
Prmouvoir l.alaitemebt a la demande avec horaires libres juger efficaicte sur aspect de l.eèfant et son comportement tetee toutes les 2-3h au debut espacement progressif guidee par le nouveau ne
Pedant kes tees veiller a que ka patient soit confortable bouche nouveau ne doit prendre legerment l.aerole 2 seins a chaque teee
Hygiene de vie
Boissons abondantes
Alimentation riche en protéines et calcium
Supression du tabces oh excitants cafe the
Lavage quoitidiesn des seins eau savon
Protection mamleons avec compresse seche pour eviter maceration
Prévention des infections et des accidents thromboliques
Leur surveillance et leur prophylaxie reposent sur les courbes de température et du pou L’examen des épaulements vaginaux la détection précoce des signes cliniques d’infections urinaires et autres Le lever précoce la correction d’une éventuelle anémie intérêts de la NFS 1J 2 du postpartum les risques thromboliques vont indiquer le type de prophylaxie risque majeur antécédent de MTEV multiple malade traité ou l’on court pas anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie
Risque élevé À la ligne. L’antécédent de MTOV sans facteur de risque retrouvé antécédent de MTEV associé à l’un des facteurs biologiques de risque suivants, déficits en AT. Sapl. Mutations :-) isolée 2021, 01 ou facteur 5, laidden Anomalie hétérosicode combinée surtout mutations 2021, 01 plus leiden Hétérosicode. Antécédent survenu lors d’une grossesse intérieure au cours d’un traitement ostrogénique. Risques modérés, antécédents de MTEV avec facteur déclenchant temporaire lors d’un épisode intérieur antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque autre que ceux cités ci dessus, présence de facteurs biologiques de risque asymptomatiques et dépistés dans le cadre d’une MTEV familiale, surtout si déficit en ATSAPL, mutation, homicote isole 2021 0A ou facteur 5 lieden.heterozygote Césarienne urgente, césarienne et chirurgie polvienne majeure associée, présence de 3 facteurs ou plus de risques faibles risques faibles, aucun facteur de risque ou présence de moins de 3 facteurs suivants, âge supérieur, 35 ans, obésité, varices, HCA, facteur obscrico. Césarienne multiparité supérieure à 4, préconciament strict, prolongé, hémorragie du post-partum, maladies thrombogènes suggérantes, syndrome, néphrotique, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, poussées infections intercorantes, systémique et cetera. Conduite à tenir pour le passeport ou en poste césarienne est la suivante, en cas de risque faible, pas de traitement antiocagulant, bas de contention. En cas de risque modéré, HBPM ou à dose prophylactique forte et ne vous apparaît qu’à timide par jour ou dalteparine 5000 par jour pendant 6 à 8 semaines. La dose peut être réduite Et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important. Par exemple, césarienne, on engage un facteur de risque associé et nous apparaît une 2000 unités par jour où d’altéparine, 2500 unités par jour pendant 7 à 14 jours, plus bas de contention en cas de risque élevé, HPPMA d’autres profils lactiques fortes et ne vous apparaît à 4000 par jour. Modaltep Paris 5000 par jour pendant 6 à 8 semaines, plus pas de contention en cas de risque majeur AVK pendant 3 mois minimum plus bas de contention.
Soins du perinee
Constite a pratiquer des toilettes fq et eviter laceration info reeduction pelvipereanle
Contraception pp epidemio
pp immediat periode propice aborder controle des naissance ne moyenèe rs dans les 5 s suivant accouchement on estime que 60% des couples ont un rs a un mois
5.5% du total des ivg surviennet dans les 6 mois qui suivent jnaccoucheleny 11000 femme chaque année
Quand commencer contraception en pp
reprsie de fertilité precoce mais pas av 25j après accouchement débuter j21
Contraception provisoire et devre etre rediscute au moment de ka visite postnagale30% des femmes a cette viste n’ont pas repris ou ont abdanonne contraceotion
Choix methode contracetptive pp
Méthodes non ledicalise ogini et knaus billing a eviter
Barriere
Rs peit reprendre qédes que perine est confortable et guéri et que ke sang clair rouge disparu 2-3 semaines
Spermicides cremes ovukes eponges
Perservatifs diaphragle difficilement utilisable
Diu
Sqns danger n’augmente pas risque infection ou perforation
Incovenieng taux ekeve expulsion cu et dilatation cervicale 12-49% des diu expulse a 6 mois
Pose souhaitable apres retour des couches ou en fin d’involution uterine idealelnt 3 mous
Méthode ideake de contraception fe qui allaite acun effet lait
Contraceptifs hormonaux pp
oestroporgestatifs
Pas avant 21j et pas avant si 6s si allaitement risque ablzctation
Risque thrombotique tres lahore par gorssesse et auglenge encore dans ke pp
Persite 6 voir 9 moisapres accoihcelng
Pas raissonable de le prescreire av 3 mois
Microporgestatifs
Prescrit en continue a partir j21 sans repercusion metabo ou systemique
Incoventint metrorragies et spottings
Effet alaitelent negligeable faibke dosage bonne indication dans le pp
Implants prgestatifs peut etre prescirt dans pp immediat inyerfere pas lactation pas surrisque mtev risque spotting donc mieux attendre j21
Stérilisation
Alternative si bien discuter en among
Peut se faire au moment cesairenne dans kes 24-48h accocuhelent non complique allonge pas temps hospitalisation
Echec 0.5-1%
Mais svt regrets si pp immediat que lorsqu’elle faute apres 8e semaine
Hysteroscopie a distance 3 mois
Contraception et alaitement
mama methode natuelle pendants les 6 premier mois alaitement exclusif a la demande j et nuit persistance amenorrhe taux gorsse a 6 mois 2% et 7% a 1 an
Encourager contrecption locale en asscotion
Alitelent non exclusif n’est las contraceptif
concluons zccochelbt n
L’accouchement dans l’espèce humaine est un mécanisme complexe du fait de la bipédie, l’engagement dans un diamètre oblique et la rotation entre appel vienne sont des contraintes dues au fait que le bassin féminin et obstétrical est un segment de tor. Ce sont les contractions utérines qui permettent la dilatation du col et la descente du mobile dans l’excavation pelvienne. La contraction s’évalopelvienne n’est pas seulement une comparaison de diamètre mais édictée par les possibilités d’accommandations du mobile fatal. La surveillance du travail est indispensable tant sur le versant maternel que fotal durant la vaste expulsion, les efforts de pousser irrépressibles participent à la naissance. L’allaitement maternel a beaucoup d’avantages et doit être favorisé et comment c’était la salle de naissance. Le post-partum est un moment privilégié pour aborder la question de la contraception. Les pertes sanguines en poste par tome immédiat ne doivent pas dépasser 500 ml. Systématiquement proposer une contraception ensuite de couches.
Precllzmpsid def
Patho a risque eleve de complications graves
Permiere cause de mortalité maternelle pays developpes
Hospit mileu adapte
Evaluer gravite de la patho sur bb et femme
Délivrance placenta seul tt etiologique meme si patho peut ebokuer dan sle p
Decision d’accouchelent depedn age gesta et severite patho
Fdr tab 34.1 pe
Diagno pe
Assocotaion a petit de 20 sa hta et proteinurie >0.3 g\24h
Depistee a chaque colust prenantake par prise pa et bu
Preccalampsi ditd precoce si avant 32 sa
Diagnostic plus delit si atc de hta ou neprho avan gorssesse
on evoque alors pe si
Zppartion proteinurie après 20 sa s’ajoutant a l’hta chonique
Aggarvation porteinurie
Deterioration chiffre pa
Apparition thrombopenie ou cytolise hepatiqus evocatrice complication vasculorenale
Si RCIU vasculaire suspicion preeclampsis
Evolution naturelle de la pe
Elle evolue tant que ka grossesse est enpkace liee trouble précoces de la placentation qui entrajnei placentaire
Des perliere t defaut implatation cellukes trophoblastiques n’enavihissent pas a spirales dysfonction endotheliae et au 2t 3t defaut vasculirationischemie placentaire secretion substance vascoactive placentae originepatho basculaire
Complications maternelles pe
Hta severe non controlee
Oap
Ira
Lesions retiniennes
Hellp sd complique 4-19% des preeclampsie et 25-39% surviennte en pp
Témoigne de la mat qui complique la pe
Hemolysis anemeie hemolytiqus haoto effondre ldh>600 schyzocytes elevation bili
Elevated liver enxyme asat ou alat >70
Low platelet <100G/l
Hematome sous capsulaire du foie
Civd
Crise d’eclamspie
Crise convulsive generalisee tonico clonique debut brutal 1 a 3% des pe
Peut etre orecedde de prodromes neruosensorielw cephakee phosphenes zcouohenes
Induite oar la vasocontrion et oedeme cerebral conssecutifs a l hta
Phenomes ischkemo hemorragique cerebraux induisent hyperexcitabilité des melebrnes neironales et favorisent la convulsion
Avc peuvent etre de nature hemorragiqus an rapport lesion endothelielaes pe ou oedeme cerebral attaignant svt cerveau post lobes occipitaux sd encephalopathie posterieure reversible pres lesion caractéristique irm clinique bruant mais reversible
Complications foetales pe
Rciu
Hrp
Mfiu
Prematurite induite
Bilan clinique pe
Scope pz fc fr
Consicne
Oedeme prise de poids
Bilan entre sortie quantification diurese
Sf nesurosensiorilkes cephales troblues vison acouphènes phosphens
Douleurs epigastrique nausee vomisùrot vifs er polycineyiquds irritaion pyramidlae signes precuseru eclaésie
Retensiselent foetale maf rcf hu rciu
Analyse condistion obs oarite uterus cicatricuek cu modifications cervicales si indication de naissance
Bilan bio pe
Bilan hémato
Nfs anemie thrombopenie hellp sd
Diminition hzpto elevation kdh schizocytes hémolyse
Totca fibri troubkes coag civd
Bilan renal
Uricemie creat iono ir
Proteinurie sur echnatillon et 24h
Bilan hepatique asat alat bili helpp sd
Bilanilagerie pe
Echo obs epf dopler foetaux rciu vitalite foetale la dopller uterins laternels
Echo hepatique hematomse sous capsukqude du fiis si hello sd ou barre epigastrqiue
Imagerie cerebr si crise convulsive hsa hematome intracerable eclapsie pres
Critres severite pe
Un seul doit imposer hospit milieu spe et surveillance étroite
Maternels
Hta severe 160/110
Eclamspie
Oap
Céphalées persistante ou troubles vision
Barre epigastrique
Oligurie <500ml /24 h elabation creat
Proteinurie >5g\24h
Critères helpp asat >2n hemolyse tjormbopenie
Foetuax
Rciu sevre
Oligozmnios
Provoquer accouchement pe
Seul tt curatif arret gorssesse deluvrance pkacenta
Balance benef risque
Si proche du terme arret gorssesse 37-38 sa si preclampsie modere 34 si preclamspie severe
Si prematurite importante poursuivre grossesse
Preclamspie severe et tres précoces <24 sa img sauvetage maternel discute
Modalités accouchement cas lar cas
Terme accouchelnt discussion multidsciplinaire
Crirters objectids impsant extraction foetale en irgecnes et sans delais sont
Crise eclamspie hta severe et non controle par bitherapie
Cephalee troubkes visules
Hrp clinique ou echo
Civd
Hello sd
Rcf payjologique
Rciu impirtant arret de
cdoisanc doppler foetal olbelicak patho
Oligoamnios sevre
Pec maternelle pe severe sans signes urgence vita le
Hospit structure adapter
Bilan preop consukt anesth
Vvp gros calibre
Scope pa sonde vesicake a demeireùanti hta iv serigue autopulse ttt a action rapide mais diminuant pa progressivement nircadipine iv ou alphabetabloquant labetolo atihta central clonidind
Obj 140-160 protection cerbrake mere pad 90-105 protection foetoplacentaire pam 105-120
Sulfate de magnésium a discuter prophylaxie crise eclamspie
Pec foetale pe si sevre mais sans signes urgence vitale
Info pareèts pronostic
Attitude conservatrice grossesse le temps de pec maternelle et mesures preventives
Ctc antenlae 2 injections im de 12 lg betalestoèe a 24 h intervekke si <34 sa ùsulfate de lg si <32 sa et naissance imminente
Pec en cas eclamspie
1% des pe mais 6-12% des hello sd
Lz sruvenue de la crise convulsive est imprevisble dans 60% des cas
Surveillcane clinique des patiente pe +++ car rte majoration importante signes clinique neurosensoriels ou modification rot alerter renfroce surveillance’
Pec reanilatoire sukfate de lg et bzd intubation et ventilation si necessaire une fois apres la crise naissance urgente
Prevetion recidive tt sulfate de mg systematique neuroportectier lutte contre vascospa,e cerebral discute prophylaxie systelatie chez pe severe a risque eclapsie
Ttt dose de charge 4g iv sur 20 min puis dose entretioen 1g/h jusque 24 h après accouchement ou ka denriere crise
Ci ur et maladie neruomusculaire
Survellaince clinique étroite signes surdosage rot abolis fr diminue conscience akteree hypita oligurie si suspion doser lagnesemie dose toxi>5mmol/l antidote gluconate de calcium
Si pe moderre pec
Maternelle
Hospit
Consult anesth
Vvp carectere evolutif imprevsible
Antihta per os ic anpha b bloquants anti hta centraux a methyldopa
Pec fotake
Info parents atteitud eocnservatrice
Ctc discute
Surveillance
Pa poids diurese bu bilan sanguins repetes foatel maf rcf echo la
Apres accouchement pe
Ppimmediat
Placenta encore anapaht
Surveillance laternelle etroite complications hello eclamspie peuvetn survenir en general dans le s7 j du po
Pas de conctraceotion oestropirgestative illediate
Colsut post natale
Regression pa et disparition proteinurie bu controlee
Bilan vasculorenal de conrrole
Consukt neprho pu led interne a prevojr
Rechache antipshospholipides si preecmaspid sevre ou precice
Ttt des fdr cv et info patiete risque plus impirtnat developper hta dt irc avc patho cornairennes
Pour future grossesse
Risque recidive 20-25%
Visite preconceptionnelle
Administrationas pirine faibke dose instaurer avant 20 sa jusqu’à 35 sa
Tt anticoagulant si thrombophilie associe
Consluon pe
2e cause de mortalité maternelle d’origine obsticale en France. Fréquence de un à 3% en France, définie par l’association à partir de 20 semaines d’aménorrhée d’une hypertension artérielle supérieure à 140 slash 90. Et protéinerie supérieure à 0,3 G par 24 h. La découverte d’une pré Clancy sévère impose l’hospitalisation avec licence 100000000 adaptés et soins requis par le terme. Seul traitement curatif est la réseau de grossesse, indications et mode d’accouchement selon le terme, la gravité et l’urgence maternelle et ou fotale. En l’absence de signes de gravité pour les termes, entre 24 et 34 semaines d’améliorer l’amatoration pulmonaire par la corticothérapie doit être réalisée le plus précocement possible. La pression artérielle maternelle doit être contrôlée, mais sans provoquer de ce prince fœtale, les antiparasstensoraux recommandés ayant une amm sont en urgence et par ventravenos. La Nirka diping, le Labetalol, la clonédine, le fret de magnésium est actuellement reconnu et conseiller en d’ordre traitement préventif que les curatifs déclampsies.
Hospitalisant systématique lors de la découverte d’une brique lampsie en absence de signes de gravité pour les termes, entre 24 et 34 semaines, la maturation pulmonaire par corticothérapie doit être réalisée le plus précocement possible.
Suites de couches pahologiques
Perdiode allenat de 2h apres accouchement se termeinant au retour des couches environ 6 s 40j
Patho fq sont uterines endoletrite hemmoragie mamaires enforgelebt lymphangite galacyophorite abces urinaies infections veineuse mtev mi ou pelvienne cicatricielkes surinfections desunion ciccatrcie episiotomie ou de cesarienne
Elemnets cliniques surveillance suite de couches
Pouls pa températures etat genatl douleur
Sins tension douliur crevasse
Involution globe uetrin hu et constistancd
Cicatrisation pelvienne
Lochies abdaoèce aspect odeur
Mi signes phlébite
Appareil urianes sfu asoect urines
Césarienne cicatrice douleur trahit mictions et couleurs urinss
Hyperthermie suites de couches
La plus fq cause de fievre et pp montée laiteuse diagno elimination
Si alaitement artifieciek pricpales causes endometrite iu mtev si alaitement evoquer ses complications
Endometrite aigue du pp
Premiere caus ehypertehrmie du pp
Diagno clinique
Favorise par rupture prelaturee memebranes accocuhelent dystocique manouvre endouterine delivrance articielle revision uterine chorioamniotite retebtion pkacentaire
Debut precoce 3-5j apres pp
Signes fievre modérée a 38 douleurs pelviennes peu intense lochies abodnates et malodorantes fetides parfois hemorrahiques
Exameè retrouve uterus mal involue stagnation hu col beanf lochies abdoantes malodrantes
Signes pricnipale douluer mobilisation uterine
Examen complémentaire
Nfs crp hecmo si >38.5 ecbu
Echo rechcer retention palcentaire surtt si tt pas rapidement efficace
Exameè bacterio vaginal pour adapter atb infection svt plurimicrobienne le plus redoute est le strepto a recherche par test rapide
Gerles fq
Enterobacteries bgn
Streproo a et b cgp
Anerobue ou intravekkualire mycoplasma chlamydia
Pec
Hospit
Atb probabiliste large spectre 5-10 j si pas de septiciem
Absence alaitement laternek clyndamicine + hentamycièe
Si alaitement c3g +/- metronidaxole ou auglentin
Tt atocag si lauvai terrain veienx
Surveillance t hu tonicité sensibilité uterus aspect lochies complications ltev
Pas uretotiniques systelatiquss
Evolution rapidelnt faborbale sius tt si pas le cas2 diagno
Retantion placentaire echo pelvienne
Thromboplhebite pelvienne assoce tdl ou irm avec odc
Pyelo post pp fiebre pp
Tzblau clinques et princpes de tt identiques a pyelo en dehors grossesss
Signes pollakiourie brulure douleurs lombaire svt a d irradiant bas fievre elevee 38.5
Urines troubles douleurs lolabire provoquee bu + leucoiture nitrites ecbu confile diagno echo renale eliline obstacle
Tt atbj doit etr colpatibke avec alaitelent c3g+/-amièoside
21 j
Fievre pp complocatiosn alateiment
Montee laoteurse phenomen naturel suvrnant 2-3 j du pp
Peut s’accopagner fievre et douleurs incorfort mamaire
Spontanelent resolutive en qlq j en l.absece de situlation mamaoloinnaire
Des douleurs mmaires chez femme quiallaite oriente complications laitement
Fievrepp anomalie de la cictraisaion iso
Infection d’une cictraice d’episotomie donne plutôt desunion de la plaiede la fievre
Il peut exister hematome perinaek fqborisant desunionùapres cesarienne recherche absce oou helatime
Tte infetion rapidemnt evolutive associe purpure ou decollelnt cutane recherche et tt illediayelent streptop a oy staoh dore
Hemorragie genitake pendant les suites de cohches
On distingue
Hemo procédés 5% des accouchements dansles 24h suivant naissance >=500ml causes atonie utzerine retention placentaire plaie filiere genitale
Hemo tardive suivernt apres 24h et dans kes 12 s qui suivent accouchement 0.5-2%
Devant hemo genitale en suite de couches au dela des 2 premiers h
Faire nfs plaquettes crp coag echo pelvienne xi hemorragie secondaire inexpliqué dosage hcg chorciocarcinome
Atonie uterine isole hemo du pp
Cause la plus fq hemo pp >50% surviléent habituellelnt au lomnet de la délivrance lais peut etre diferee
Favorisee par mulyiparite rupture prelture des membranes hyfromanions macrosomie grosse multiples surditension uterine travails tres long ou tres rapide malformation uterine utilisation recente toclytiques age laternel eleve
Debut précoces dans les 3 premier sj pp
Examen retourve
Metrorragies sup a la n abscnes de globe uterin de securite dessapasse omlic sans sigens endoletrite t n lochies non malodorantes absnce douleurs perlbienne spontane ou provoque
Echo pelvienne éliminer retention placentaire lelbranes ou citykedon
Tt uretotoniques oxyticine ou analgues pg si pas ci apres s’etre assure vacuité uterine en cas de retention curatage +/- hysteroscopie
Hemorragie du pp
Endoletrite hemorragie
Meme chose mais ajout uretitoniquss
Hemo pp retetion placnetaire
Une retetion intra uterine se definit comle peristsance de fragments cotyledonaires ou lelbraines favorise atonie uterine et endoletrite
Pas de signes cliniques soe
Diagno echo plevienne systelatique en cas hypertehelrie ou hemo genitake. Du pp
Tt revsion uterine au doigts tres prudente uterus fragiles ou la cureyye mousse sous controle echo parfois resection hysteroscopique
Risue retation est la synechie uterine diagno porte sur echo contraste liquidien pévoir hysterosallgingogthie ou htseroscooie
En cas hemo pezrsistante et importante tampinnelent intra iterin ou embolisation a uerines
Atborphykxie est genrelemnt oresite en cas de retention
Hemo pp retriur de couhes hemorragique
Caractérise par hemorragie secondaire du pp survenant brutalement pls semaines pares accouchement en rapport avec une anomalie trasnistoire de ka receptivite aux oestrigenes atrophie endomètre par carence ostrogene ou secondaire contraception precoce micorporgestatifs ùexal clinique oauvre absnce de fievre pas douleurs uterus involue coà ferle pertes non malodorantes echo uterus involue et vide endoltre fin éliminer endoletrite et tretention pkacentaore
Tt administation oestrigene en absence ci
Autes causes hpp
Plus rares
Faux anevrysme a uterine ou fistule av
Chorciocarcineole
Coagulopathies
Thrombose. Veineuse pp
Periode des suites de couches et haut risque thromboembolique surtt 8 s pp
Facteurs favorisants age >35 ans myltiparite obesite varices acoocihelent dystocique pu ceraienne surtt si urgente atcd cardiaques atcd ltev immobilisation anteoartul etat homophilique hpp pma tabagisme
Prevention est essentielle repose leber precoce contention veiense evantuel tt heparine en foction fdr
Tvo expose risque ep prono vital
Tvs pp
Cordon indure et doulireux trajet veine superficielle
Sans danger sauf en cas de thrombose saphene inerte s.etandant a la crosse mais peut etre associe a tvp surtott li
Explo echo doppler systemati
Tvp pp
Expose au ris ep risque vital
Installation professuve sumptoles siuvent au corus 2s du pp
Signe appel fievre modérée 37.5-38 incostante douleur unikaterak lollet plis de l.aine sensation jambe lourde
Examen bilateral et compratif discret oedeme permietre jalbe auglebte douleur provoque au niveau mollet a la paltion orofoden et dorsiflexion signes holans
Echodoppler mi systelati pas retarde tt
Thrombise veineuse perlvienne pp
Diagno difficle complique souevnt endometrite
Y penser devant endoltreite ne repjdnant pas au tt ùsignes pas spe douleur pelvienne ++ signes urianures dysurie rau pollakiurie signes intestianux ballonelent tenesle deouleur d’un paraletre au tv
Examen tdl ou irl avec odc realise en cas de doute ou devant fievre persitante >5j makgre atb concile diagno identifie caractère flottant caillit dans vci elimine asbces profind compliquant endoletrite ùurgence therapuetiqye afin eviter complications graves exatension veine cave veirnes renakes veiles ileofemorales infatus ovarien ep choc toxiinfectieux avec defaillens multiviscer
Tholbophelbite cerabel epp
Complication rae lais grave supsecte symptoles htic cephale vomiseelnts troubkes conciscne
Et deficit neruofocale voire crise convuslive cephales symptoles les plus fq revaletaur tjrolboplhebite cerabkres pas caractéristique ou profil spe
Sinus logitudinal superieus le plus fq mais les autres peuvent etre atteint
Diagno imagerie c tholbus et lcoalisation
Traitement des complications thrombotiques dans le post-partum.
Superficiel, anti inflammatoire locaux, contention veineuse, les anticoagulants ne sont pas systématiques.** HPPM contention veineuse, classe 3 relais précoce par anti vitamine K traitement minimum de 3 mois. La barfarine est ce qu’onarol ne diffuse pas dans le lait maternel les peuvent être utilisées pendant l’allaitement, contrairement à l’afflux dionne préviscan Pelvienne, antibiothérapie adaptée, intraveineuse à large spectre intégrant le staphylocoque et parinothérapie à dose hippocoagulante efficace pendant la durée de l’antibiothérapie sur Windows durée minimale de 7 à 14 jours, le recours à un relais par AVK sera évalué en fonction de la localisation du trambus et de son extension cérébrale anticoagulation prise en charge symptomatique de l’Odème cérébral Magnétol, Corticothérapie
Beneficie alaitement maternek composotion
Fonction nutritive et immunologique
Composition et quantité variable
Eau oligoelemnts teneur elevee en lactose
Basse en caseine mais riches en protéines solubles (a-lactoglobulines ou essentielles (lysozyme, ig, lactoferrine) acides grasnessentieks acide gras essentiel acide linoleique et alpha linoleique tryglicerides a chaine longue
Les premiers allaitements sont composees de collostrum , une substance riche en IgA, glycoproteièes oligosaccharides cellules immuèitaires et pauvre en graisses
Modification a partir du 15 j en lait de transition de plus en plus riche en graisses
Aussi elements non nutritifs avec role immuno comle ig lysozyme elemnts cellulaires lymphocytes pnn macrophages ‘conferent au nouveau ne immuèite passive contre certaines infections
Le lait laternekdiffere de celui en vache par sa teneur etcomposition en protéines
Il est plus pauvre en caseine donc plus translucide
Pkus riches en protéines non nutritives lactoferrine ig lysozyle
Plus adapte a la protection du bebe dont le systeme immunitaire est plusimmature que les autres mammifères
Moins riche eè vut d source de rachitisme dont interetr supllementaion vit d
Lait maternises
Obtenus par trasnforlationdu lait de vache car non directeemnt assimilabke par bb
Mais pas de fonction immuèoprotectrice car elemnts immuno spe de l’espece
Ci alaitemeèt
Galactosemie congenitale vih tuberculose evolutive psychose prise medoc toxiques anti tsh synthese site du crat
Bénef malan laitement
Avantage financier
Diminution
Fq depression post patum
Kc du sein reduction de 4.3% du risque pour chq annne d’alaitemnt surtt chez brca1 avec a 1 an reduction de 37%
Kc ovaire diminution de 8% kc epithelial ovarien des 5 mois d’alaiyement
Diminitiin obesite
Diminution dt2
Dyslipidémie hta maladies cv bénef persiste apres menopause
Modification des seins liee a grossesse plutôt que laiteelnt
Bénef enfant laiatement
Diminution
Allergie et asthema baisse eczema chez enfant de moins de 2 ans de la rhinite allergique chez lr mpins de 5 ans et asthele entre 5-18 ans
Infections pedia notamment orl
Leucemie effet retrouve des 6 mois d’alaiteemnt baisse de 19;% du risque
Amelioration interlligence diminution risque malocclusioè dentaire et obésité dt
Mort subite du nourisson
Faborise mien mere enfant
Prevalence alaitement en france
A la maternité alaitement entrepris dans 69.1% des cas avec 60% d’alaitemnt exckusif et 9 de partiel
A 3 mois
39% des enfants encore alaites contre 9% a 12 mois
Duree lediane 15 s dont 24j en alzitement exclusif
Ideal 4-6 mois alaiteemnt
Facteurs favirsant arret prelature alaiteelnt
Liee a la malan jeune célibataire fabule statu socio eco immigrer récemment demenagelent proche naissance primiparite premier alaiteelnt experience passive negative ambivalence ou non desir decision tardive manque de connaisance perception insuffisance du lat incertidtue quantite du lait manque confiance ne soit et capacite d’allaiter gene alaiteemnt en public depression post natale difficulte utilisation precoce tétine tabagisme obésité porfession
Bb
Perte de poids de >19% faible prise de poids problèmes succion
Entourage absence soutine perception negatibeùorganisation des soins en maternité mise au sein differee alaiteezlnt horaires fixes complement de lait artificiel meconnsaince et manque soutine des pro
Politiques de sante conge mtaernite court et peu remunere
Conseils alaiteelnt
Mise au sein immediate si possible en salle de travail colostrum riche en ig et favirsant ka montee kaiteuse
Alaitelent soupke libre qui se juge sur le regard et comportement du bebe que sur la courbe du poids
Têtes toutes les 2-3 h espacess porgressivelent guide par bb alaitelent a la demande
Installation confortable bouche du bb doit prendre l’aureole donner les 2 seins
Hygiene de vie bcp de boissons alilinetion riche varie riches en protéines calcium pas tabac alccol excitants lavage quotidien seins savon protection lalleon compresse sechie
Engrogelent
Stase entrainant augmentation de la pressionintravaleolaire avec oedlee et inflammation empêchant écoulement du laitet une teee de qualité
Sein gonfke tendu foulourux brilkant avec oelezde voir rougeur oas ou peu de fievre cédiagno cliniqud aucunexamen en plus
A differecnuer de la congestion malaire ou montee de lait qui correspond a la sacond phase de lq lactogenesd avec elavtion debot sanguin auglention viloule produit qui se normalisera a condition d’avoir tetees fq efficaces
Cause principales engorgement mauvaise technique alaiptelent
Initiation retarder mauvaise prise du sein mauvaise exctraction tetee infeccicace limitation arbitraire de lafq ou dure des teese complmeèr canal lacyifere biouche
Peut faire suite a engorgeelnt physio du post partum
Indicance diminue de moéitie si tetees se font a la demaède
Obstrcutuon du canal lactifere favorise enfogelent
Petit bouche blanc marron ou verdâtre sur mamelon qui peut être douloureux associe a un engotgelenkt correspindant au secteur canal couche
Comose de saeine lipides et sisbtances solidifies par sals calciques
Pour amoeliorer drainage du secteur positionner menton bb sur zone induree pendantla tete eviter tt obstacles a l.ecoulemeètdu lait appliquer compresse chaudes ethimides et si insuffisant faire massages et enlever le bouchoè
Meilleure prevention preose sur tettes fq et efficaces sans limitation
Sul tt d’extraction dulait soit par terre ou laagse ou tire lait
Repprendre tetees effocaces pour eviter recidive ou complication vers mastite
Ains et antalgiques peuvent aider diminuer oedeme et doielr
Crevasse
Rupture barriere cutanee
Au deprat mamelon douluers sans isgnes puis devient rouge irrite ouis fissures et erosiins cutanes
Douleur peut-être tres intese a prendre en compte surtt si elle se prolonge apres 1 semaines d’allaitement
Peut avoire des siganments sans etre graves
Porte entre infetieuse staoh dore condida risque mastite
Reposable baisse lactation par mauvaise stimulatioè du sein par bb
Cause princpale est friction anormale mamelon et bouche bb favorise mauvaise prose du sein ou troubles succion ou frein langue trop court memlon douloureux deforle en fin detete crevasses extermite du mamelon
Mastite
Lymphangite si inflammatoire galactophorite si infectieuse
ùinflammation du sain
Si pus dans le lait signe de budin galactophorite
Apparait svt 2eme semaine pp avec 95% des cas dans les 12 s qui suivent ka naissance
Sd grippal fievre >38.5 frission buratle douluer dans un sein
Zone inflammatoire du seiè roife indure avec parfois noues lympahtique clinique dofferecie pas infla infetion ou non
Etio stase du lait
Si recurrelntes recherche mastite mal traite mauvaise technique alaitement assocition infection cutanee ou cause entrainant faible drainage du sein comme anomalie canal ou tumeur
Ttt atb voie orale de rte crevasse surinfecte staph doree prevention mastite
Diagno clinique bio inutile non spe car rte felle ayant gerle pathigene pas forcelent matsite et vice versa
Nfs crp sd infla ave chyperleuco sans orientersur lastite infectieuse
Prevelement bacterio du lait est recillande
Aores yoikettes minitieuse sans prendre premiers ml de lait cintaline gerlnes cutanesùsi nuleration gerles isole >10^6 mastite infetisye si plus contamination
Chez femme en bonne sante analyse secte 10^2-5 gelres dont 70% staph coag neg
Staph doree retrouve svt e coli moins fq strepto b rare mais a envisager si mastite bilaterale
Echo mmaire parfois necessite éliminer abcès du sein atypique au trainat ùprevention bonne acquisition akaitelebt lavage mains ttt crevasses surinfectes
Abcès du sein lactant
Collection du pus bien delilitee dans le sein
Peut être chaudavec signe infla ou plus rarement froid sans signesùcomplictaion de mastite 1% des femmes alaitant
Apparit autiur 6eme s peut survenir a tt. Moment lactation ou sevrage
Clinisvt severe rougeru douleue chaluer odeme
A la differecnce de mastite perception masse flyctante avec changement colortion peu rouge violace
Necrose cutae possible
Fievre plutôt modérée que la masyite voire absente
Debut insiduuex douleurs chroniques tableau evoluant a bes bruits
Parfois tableau d.engorgement avec induration loclaise plus ou moins douluerse sous peau seine
En cas de doute echo exameè plus sle
Nfs peu utile etat infetcieus hyoerleuco crp auglentee bilan non pathognomonique meme résultats dans mastite et autres patho
Evieter preventivelent ttte situations stase du lait et agir vite en cas engorgement canl bouche ou malelon doulouruex
Insuffisance de lait
Princaple cause interruption precoce laitemejtùfaborusse par separation mere enfant ou atcd chir esthétique des eeins
Medicameèt set alaiteemnt
Femmes qui allaite peut avoir besoin de medoc
Envrion 90% des femmes prennent au kmoins un médoc dans la 1ere s pp
Femmes qui ont besoin tt pp sujettes a mauvaises observance du tt ou arrete precoce alaiteelnt en raison craintes effets nefaste sur bb generlalent pas fondee sur preuve scientigi
Analyse risque fondee sur quantité ledic dans le lait et effet indésirables
Crat et pharmacovigilance info plus recentesùaucune xmen ilagerie hots led nuclaire ne justice inteuption alatement
Tabac alaitement
Noctine et cotinine passent dans ke sang en quantité significative conso tabac deconseilke mais pas de ci
EncourgerTSN pro spe si pas possible sevrage delais 2h avant mise ua sein
oh et alaitelent
Associe moindre production du lait et aulegelntation arret precoce alaitelent
Effets nefastes sur bb et objectif allonger udree aliayement eviter conso de boissonos oh pendant alaitelentùsi conso modérée et ponctuelle delai min 2h
drogues te alitelent
Arret conso indispensable autorisation alaiteelnt mais si desire bénef alaitement superieur donc possible allierment mem so drogue
Toutefois passage frpuges lait changement compirylent bbe somnolence agitation mere prevenue accompagne dans certains cas diminution voir arret conso
Cocooing et alyeemnt reduit symptoles sevrege chez enfant
Infetion et aliteelnt
Lors infections agents peuvent passer dans le lait evaluer bénef risque arrete alaitelent et pas oublierue qhe lait contient aussi agents anti infetiuex
Maladies ci alaitement
Vih
Risque de trasmission poyrve ci dans les pays ou alilentationavec preparations ppiur nourissons est faire dans bonnes conditions
Htlv1 et htkv 2
Pasage du virus dans la lait et trasmions poiruve risepnd duree alitement et reposne immunitaire leereinfecte cingekationdetruit virus
Maladies suspension yemproraires alaitement
Varicelka zona
Potentiellemeèt dangeurese pou bb si contracte 5j avant naissant ou 2 j aprzs isoler mere de l.eèfèat le temps contagion 7-10j surveillance étroite enfant car lere ocntagieuse avant apparition erutopè
Transmusssion contact direct donc possibilité tire lait
Tutu
Bb du palan tutu pulmonaire active isole jusqu’a infection plus contagieuse 2 sems tt si amaiuteelnt prolojge dose medoc lait plasma urines enfants
Infetcions courantesherpes et cmv alaitelent
Infections courantesù
La puls parts bacterinnes ou virale sorl pulmonaires dig ou autres angines griples brocnhitesiu gastro caontamination pas lactée mais manu aero porteeùsuperndre aleitelent pas de sens priver enfants bienfaits immunitaires lait. Laternerl
Mesuers hygienes a respecter eviter trasnmissionmaaldies
herpes
Traslis contact direct pas ci alitement mele si primo infection
Precautions drastiques lavage mains port masuqe hepres labial
Si lesions sein extraire lait ou donner sein indemne
Cmv
Pssagz dans le lait preouve oas pbm si nee a terme precautions si grand eprematirite congelation dilinue charge viarkes pasteruosation la supprime
Vhc et vhb alitelent
Caontamination vhb ++ voie vaginale
Virus retrive dans le lait donc contamination lacte reste possible
Enfants allaites beneficient mme protocole des non alaites infections precoes 12h naissance igg et vaccinations a 3 injections 0-6-1 mois efficace dans 95% des cas alaitelent laternek auglent pas de risque
Reccolande donc des la naissance surtt en cas de forte contagiosite aghbs aghbe adn viral positif
vh risque trasnmissionmaterno foetale 2-5% majore si vih associe ou vhc charge virale ekvee
Concetrations virus dans lait bcp plus bas que dan splasma
Alitelent laternek auglente pas de risque donc trasmission dans le lait pas prouve pas de ci alaitelent
Concluiosn alitelent
Le lait maternel est plus souvent pauvre en vitamine D mais plus riche en aliments immunitaires non nutritifs que les liens artificiels et se composition de variables dans le temps La principale contre indication à l’allaitement maternel est la séroposibilité OVIH dans les pays développés. Les principales complications sont d’engorgement, les crevasses, la mosquée, l’aps et mammaire et le drainage et l’antibiothérapie. Les inhibiteurs de la lactation sont désagréistes pas minéral chic, bisous vides, kinagolides. La Promecrypting par l’hôtel n’est plus indiquée comme une éditeur de lactation du fait de ces risques cardio-vasculaires.
Troubles psy pdt grossesse
moins fq que dan s le pp mais la grosse ne protege pas de la decompensation de pathologie psy chorniques
Troubles psy en fonction des périodes de la grosesse
premier t
Trouble du caratere avec irritabilité labilité emotionelle
Symptomes dépressifs fq 10-20% des grossesse
Manifestations mineurs d’angoisse ( enfant malfrole enafatn mort ne déroulement accouchement)
Troubles comprtement alimebtaire boulilie ou envies
Nausées vomissemnets hypersialorrhee
Dernier tùanxiete concernanf etat enfant accouchement symptômes dépressifs insomnie
Nature de stbl psy grossesse
depression antenatale assez fq 7-13% des grossesse intentite modere surviennent svt au premier t grossesse non desiree ou conflit conjugal
Épisodes deliranfs cadre schizophrenie 5000 aèfants naissent par an d’un parent psychotique
Apres accouchement trouble psy
post partum bleusùassocie dans les tt premiers j apres accocuhement pleurs irritabilité labilité emotionelle dysphorue trouble du sommeil fatigue anxiete
Transitoire reduit parfois a qlq h dure habituellemnt 4-5 j
Crise de larmes la scusceptibilite crainte d’etre delaisee surprennent entourage
Precocuoations anxieuse du debut de grossesse reaparaissant souvent associe a l’idee osedante de ne pas savoir s’occuper du bb
Tableau gq pas patho
Reamenagelents affectifs et cognitifs lie accouchement deuil de la grossesse confrtontation avec enfant reel
Seule la severite du post patum blues oy la persitsance symptomes apres 1 s consultation a distance dépister depression du pp
Dépister pp bleus et surveillee
Ttt du pp blues
pas de ttt medoc
Relation avec soignants revalorisation fonctions maternelles mobilisation entourage infor attitude chaleureuse et comprhensive suffisent pour passer étape non pathologique
Depression pp
debute avant la 6 s pp
Tableau classique sd depressif avec qlq particularité aggravation vesperales labilite emotionelle irritabilité agressivité plus que tristesse difficulte marquee endromisselnt epuiselent perte d’estime du lternage et anxite centree sur le bb
Pp risque maxiaple depression periode stress environnemental liee modif bio brutale du pp
Svt premier ep depressif mais peut aussi etre decompensation tbl depressif recurrent ou bipolaire connu
Severite variabke jusq’a meclaocie delirante
Diagno difficile a porte car fotte culpabilte et aspect atypique rend diagno et acceptation difficile seule moitie des patientes seraint recconyes
Perte estime du maternage et impression d’etre incapable de répondre besoins bb signes alerte et severite de l’episode
Tableau de depression melaconlique delirante plus rare convictioè delirenate d’etre indigne ou responsable de la mort presule du bb gravite de l’etat
Risque suicidaire et infanticide evalue +++ hospit en mileue specialise
evolution depression pp
daès 50% des cas guérit spontanément la premiere année mais risque rechute apres un autre grossesse >25%
Certaines referont plus tard acces thymique cette pression du pp étant la premiere miéanif d’un trouble bipolaire ou depressif recurrent qui justifiera prophylaxie spe
Troubles depressif sévères du pp recours unite hospit mere enanft est recommande
Pp blues se termine lax vers 7 j pp
Diagno de depression doit etre retenue si prologation des symptômes ou intesnification avec humeur labile sentiment decourgament mlaintes somatoques instantes cephales douleur abdo phobies d’impulsion carijte de faire du mal au bb eviteemnt du contac
Tendance isokelent peur conykter
Atcd depression avant grossesse ou durant
Vulnerabilité bio enfance empreinte de carences affectives separations precoces grossesse emaille evenements dpulouerus deuils separations cpèditions psy difficiles solitudes confolts conjugaux soutine insufissant
Importnat dz repérer elelntms au cours de la grossesse suivi rapproche
psychose puerperale confuos delirante
urgence psy
Pkus svt dan sla seminese qui suit naissancdchez femme sans atcd psy acces tardif 1-2 mois moins typique pkus mauavis pronostic revelent fq trouble schizophrenique
Tableau comorte
Obnubilation vroie reelle confusion lentale desorientation spatio temporelle onirisme
Activite delirante polymorphe essentiellemnt cnetre sur ka grossesse feni ou enfnat theme enfantement negation enfant filiation extraordinaire
Grande fluctuation. Humeur
Risque suicdiare ou infanticide +++
Variabilité dan sle temps
Repond bien a un tt antipsychitqiue qui doit erre instaure precocement en mileu hospi
Evolution variable
Acces reste isole
Recidve grossesse ultérieure 20-30%
Evolution maladie maniaco depressive 70%
Evolution schizophrenie 10%
Patho multifactoriekkz
Atcd psy perso ou famileuw tbà bipolajrz pu psychose peurperale
Modification hormonales chute ostrigenes
ttt depression du pp
peu diagnostique et pec malgré cosq deleteres lere et developpemnt cognitif emotionnel et docile enfnats
Pec ambulatoire et precoce est suffisante
Psychotherapie de soutient ou tcc associe ttt isrs atapter si souhait alaitement
Surveille d’apparition idee niires suicidere envisager hopsit mere enfant
Entourage doit etre reçu et infrole en consulta souterni femme
Ptsd
vivre leur accouchement comlemenace vitake pour elle ou bb
Emotions negatives peur intese perte dj controle ùtroubke asscoie flashback souvent intrusif evitement situations rapport accouchement traumatique et hypervigilance emotionelle
Comrbidite depressive fq enpp 44% a 1-4 mois
Fdr psy gorssesse
identifier au debut de grossesss en cas patho gravdique ou a l’accohement
Entretient precoce desromais obbligatoire entretient 4 mois repérer ces fdr
Periode perinatele stress marquee changelent psycoscoaiux eg bio endoc et serotoningeries auqule la femme doit s’habituer rapidement
Les plus fq
Depression durant grossesse atcd perso ou familaix de depression evenelnt vie stressant recent durant gorsse traulatiques sociodemorgraphiques preo finaiciers ralationnels non spe peiparitm diffucukte obs grossesse ou accouchement ùrechercher
Au debut de hrgrossesse
Atcd psy perso familaux
Atcd a risque foetus ou grosse maladie herditaire hta dtb
Atcd obs pathi mfiu malformation foetake ilg enfant. Petit poids
Eèfants hopsitalise longtemps enfants porteur handicap severe
Trbl psy grosse ou pp
Separation de la famille parent isole
Situation de conflit conjugal
Grossess enon desiree non suivie
Au cours de la grossesse
Depression antenalege ou manif anxieuse marques
Decouvertes lalforlation ou anomalies faisant crziandre makformation
Grossesse patho
Eloignement familial evenemnt de vie difficle deuil seperation
Apres naissance difficulte accouchement morbidité mtaernelle severe
Morbidige èeonayle sepration bb lere
prevalence psy pp
pp blues 50%-80
Depression 13%
Psychise puerpuerake 1-2 \1000
Ptsd 1-3% pzrturintes a 6 mois pp
Cat psy pp
pec plusdisciplinaire
En pp pls syteles de pec
Huspot unute lere bb ou psychiatrie
Acuueil de j travail avec psy pshitres inf psy relationlere enfant
Suivi consukt externe psy regulier
Si severite ++ separation mere enfant ++ risque suicidaire ou infanticide
Consluoosn psy pp
Le post-partum blues n’est pas pathologique et concerne plus de 50 pourcent des accouchés entre le 3e et le 6e jour après l’accouchement. Ils sont donc dépressifs sont fréquents pendant la grossesse, 10% des grossesses. Les dépressions du post-partum sont plus fréquentes, 11 à 15% là-bas des troubles de prestige du post-partum sur le développement Psychique cognitif et moteur de l’enfant n’est pas négligeable, il est nécessaire de faire le diagnostic précocement et de prendre en charge correctement ses patientes. La psychosperale confuse au délirante servi le plus souvent dans la semaine qui suit la naissance avec 20% de récidive lors des recettes ultérieures. C’est le plus souvent le premier épisode d’un trouble polaire, les principaux facteurs de risque de troubles psychiques de la grossesse à rechercher sans les antécédents psychiatriques personnels et familiaux, les antécédents psytérico-pathologiques, toutes pathologies sévères de la grossesse et un contexte social aux familles difficile aux conflictuelles. Il existe plusieurs alternatives pour la prise en charge polyuridisciplinaire, consultation psychiatrique spécialisée et hospitalisation limitée maires en France, hospitalisation en psychiatrie Le post-partum blues n’est pas une pathologie. L’entretien prénatal précoce fait partie intégrante du suivi prénatal et permet de déguster le facteur de risque de troubles psychiques liés à la grossesse
Depuis le début des années 1980, on note un recul de l’âge de la première grossesse, mais surtout une progression de l’emploi féminin. Ainsi, on note que 70 % des femmes ont exercé un emploi durant une partie de leur grossesse en 2010. Sur les 800 000 grossesses, près de 560 000 enfants par an sont issus d’une grossesse pendant laquelle la mère à une activité professionnelle (données Insee).
De nombreuses études ont été réalisées afin de déterminer si une exposition professionnelle à un agent extérieur pouvait entraîner un risque pour l’enfant à naître. Pour certains de ces agents, le risque est prouvé. Pour d’autres, il peut s’agir de suspicion fondée, notamment pour les substances chimiques, sur des modèles animaux. Les risques seront classés ici selon leur origine : agent chimique, travail et contraintes physiques, rayonnements (électromagnétique, ionisant), agents biologiques ou risque psychosocial.
Depuis le début des années 1980, on note un recul de l’âge de la première grossesse, mais surtout une progression de l’emploi féminin. Ainsi, on note que 70 % des femmes ont exercé un emploi durant une partie de leur grossesse en 2010. Sur les 800 000 grossesses, près de 560 000 enfants par an sont issus d’une grossesse pendant laquelle la mère à une activité professionnelle (données Insee).
De nombreuses études ont été réalisées afin de déterminer si une exposition professionnelle à un agent extérieur pouvait entraîner un risque pour l’enfant à naître. Pour certains de ces agents, le risque est prouvé. Pour d’autres, il peut s’agir de suspicion fondée, notamment pour les substances chimiques, sur des modèles animaux. Les risques seront classés ici selon leur origine : agent chimique, travail et contraintes physiques, rayonnements (électromagnétique, ionisant), agents biologiques ou risque psychosocial.
II Risques professionnels et effets sur la grossesse
Cette partie a pour but de lister la nature des différents risques liés au travail, ainsi que leurs conséquences sur la grossesse, prouvées ou suspectées. Les précautions à mettre en place face à ces risques seront traitées secondairement.
A Risques chimiques
1 Agents chimiques
Plus de 260 substances sont reconnues réglementairement à risque pour l’enfant à naître. Les substances toxiques pour la reproduction sont classées en deux catégories 1 et 2 (cf. Annexe – Classifications). Une classification existe également pour les risques vis-à-vis de l’allaitement. Parmi ces substances, on retrouve le plomb, le monoxyde de carbone, le mercure, certains hydrocarbures polycycliques aromatiques (benzo[a]pyrène), certains phtalates, certains solvants (N-méthyl-2-pyrrolidone) et certains herbicides (linuron).
2 Périodes
La période à risque pour les malformations est généralement le premier trimestre, moment où se déroule principalement l’organogenèse. Il faut cependant garder à l’esprit que d’autres malformations sont possibles en dehors de cette période en cas d’exposition, c’est notamment le cas pour les malformations concernant le système nerveux central.
Ces effets embryofœtaux sont considérés comme des effets à seuil : ils ne surviennent qu’à partir d’une certaine dose.
Certains toxiques, comme le plomb, sont susceptibles de s’accumuler dans l’organisme lors d’expositions antérieures à la grossesse et engendrer des risques durant la grossesse alors que l’exposition a cessé.
3 Conséquences
Certaines substances peuvent entraîner :
* des malformations; * des avortements; * des hypotrophies (certains solvants organiques); * des troubles neurocomportementaux (plomb, éthanol); * des cancers : le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a conclu en 2009 à de possibles leucémies chez les enfants dont les mères avaient été exposées professionnellement à la peinture avant et pendant leur grossesse; * des atteintes de la fertilité du fait d’une exposition in utero.
Des discussions existent sur le fait que l’exposition à des substances chimiques pendant la grossesse puisse être à l’origine d’une atteinte du système immunitaire chez l’enfant ou puisse perturber son système endocrinien. La transmission de mutations génétiques transmises par les parents exposés est également débattue.
B Risques du travail physique, de la posture, des contraintes thermiques, des vibrations et du bruit
1 Travail physique intense
Il est désormais prouvé que l’activité physique au travail, notamment le port de charges lourdes et la station debout prolongée, est un facteur de risque d’hypotrophie fœtale et de prématurité. Dans une moindre mesure, mais qui reste significative, les contraintes physiques au travail semblent favoriser l’apparition d’hypertension gravidique et de prééclampsie. On en rapproche également les risques d’avortements. Le cumul de contraintes physiques ressort comme un surrisque de prématurité.
2 Postures
La grossesse provoque une fragilisation des articulations, des tendons. Toute activité professionnelle susceptible de générer de nombreuses contraintes au niveau des articulations, de la colonne vertébrale, du bassin peut donc provoquer ou favoriser des douleurs, des lombalgies, des syndromes du canal carpien, des troubles musculosquelettiques (TMS) en général.
De plus, on retrouve dans les activités professionnelles à contrainte posturale les mêmes risques de complication qu’en cas de travail physique intense.
3 Exposition aux vibrations et au bruit
L’exposition aux vibrations, par exemple certains trajets routiers, l’utilisation de marteau-piqueur à air comprimé, etc., est également un facteur de risque d’accouchement prématuré, mais il est difficile de les caractériser et donc d’identifier un seuil de dangerosité net. Le bruit, en particulier l’exposition aux basses fréquences, peut altérer l’audition de l’enfant à naître en cas d’exposition après 25 SA. En effet, l’oreille interne termine sa maturation morphologique vers le 6e mois de grossesse et, dès lors, ses cellules acquièrent une sensibilité particulière et une gamme de fréquences perçues plus large. C’est par analogie avec le modèle animal que la sensibilité de l’oreille interne fœtale à l’intensité sonore ambiante est proposée. Le bruit est également facteur de risque d’hypotrophie fœtale, par le biais d’une surproduction maternelle de catécholamines liée au stress et d’une vasoconstriction des vaisseaux placentaires.
4 Conduite automobile, exposition au froid ou au chaud
A contrario, il n’y a pas eu d’étude fiable permettant d’évaluer le risque de prématurité par la conduite automobile ou d’engins. L’exposition à la chaleur peut entraîner des malformations. Aucune étude n’a été consacrée aux impacts de l’exposition au froid.
C Risques des champs électromagnétiques
Aucun effet n’est avéré chez l’homme. Il est cependant important de garder à l’esprit que des malformations, avortements et accouchements prématurés ont été décrits chez l’animal en cas d’hyperthermie. En ce qui concerne le risque de cancer dans la descendance lié à la multiplication des réseaux d’ondes électromagnétiques dans nos sociétés modernes, il n’a pas été étudié de manière fiable pour le moment.
D Risques des rayonnements ionisants
La radiosensibilité dépend de l’âge de la grossesse. Les conséquences fœtales sont particulièrement graves si l’exposition survient dans les 2 premiers mois de grossesse (cf. chapitre 24). Cependant, la radiosensibilité persiste tout au long de la grossesse, notamment par les effets sur le SNC. Les effets décrits chez l’Homme s’expriment sous la forme de fausses couches, de malformations, de retard de croissance intra-utérin et retard mental, et de cancers dans l’enfance ou lors de la vie entière.
E Risques biologiques
1 Risques maternels
Certaines pathologies infectieuses revêtent une gravité particulière du fait du statut gravide de la mère, notamment la varicelle (figurant au tableau des maladies professionnelles en cas de professions particulièrement exposantes) et la grippe, et leurs complications respiratoires. Il est cependant toujours extrêmement délicat de faire la preuve de l’origine professionnelle de l’agent infectieux contre une origine communautaire, du fait de sa fréquence.
2 Risque embryonnaire et fœtal
La fièvre seule peut être la cause de fausses couches, de retard de croissance, d’anomalie du développement, de menace d’accouchement prématuré ou de prématurité avérée.
Certaines infections peuvent avoir des conséquences graves sur le développement fœtal mais n’ont pas forcément d’expression clinique maternelle franche ou spécifique. Ainsi, on retrouve notamment dans les agents à transmission interhumaine le virus de la rubéole, le cytomégalovirus et le parvovirus B19. Certaines zoonoses sont également à risque pour le fœtus, c’est le cas de la brucellose, avec risques de fausses couches, la fièvre Q avec le même type de risque, s’y ajoutant le risque de passage à la chronicité, compromettant potentiellement les grossesses futures. Il existe bien évidemment d’autres fœtopathies ou complications fœtales d’origine infectieuse, comme la listériose ou la toxoplasmose mais, pour ces dernières, le risque professionnel est souvent négligeable par rapport au risque alimentaire
F Risques organisationnels et psychosociaux
Les horaires et le rythme de travail ont une influence sur le déroulement de la grossesse. Le travail de nuit et le travail posté semblent augmenter le taux de fausses couches et d’accouchement prématuré. De même, le nombre d’heures travaillées par semaine est un facteur de risque de poids de naissance plus faible, pouvant faire varier de près de 200 g le poids fœtal à la naissance, au détriment des femmes travaillant le plus. Le stress est également facteur de risque de retard de croissance intra-utérin et d’accouchement prématuré.
Dans l’état actuel des connaissances, il n’a pas été mis en évidence de lien entre les conditions de travail difficiles, tant sur l’aspect physique du travail, du nombre d’heures travaillées par semaine ou le travail de nuit, que sur la prévalence des troubles hypertensifs gravidique.
G Professions pour lesquelles les risques pour l’enfant sont décrits ou discutés dans la littérature (encadré 35.1)
Il existe très peu d’études consacrées à l’évaluation de l’exposition professionnelle des femmes enceintes et elles sont en général anciennes. Les dangers précédemment cités peuvent se retrouver dans pratiquement toutes les professions où l’emploi féminin existe.Les métiers les plus documentés concernent le milieu de la santé (600 000 femmes), en particulier les infirmières, les aides-soignantes, les kinésithérapeutes, les médecins et les dentistes.
Les risques sont multiples, notamment l’exposition aux rayonnements ionisants, au port de charges lourdes, au travail debout et au travail de nuit, aux produits cytotoxiques et anesthé-siants et aux agents biologiques, etc. Les études ciblées sur ces classes de métiers sont souvent anciennes et difficilement extrapolables aux conditions actuelles d’exercice.
Il en est de même pour les métiers au contact des animaux (2 000 femmes) (vétérinaires, aides vétérinaires, éleveurs, etc.) avec l’exposition au risque biologique (zoonoses), au port de charges lourdes, aux produits chimiques et rayonnements ionisants.
Les métiers de l’esthétique, coiffeuses et esthéticiennes (80 000 femmes) exposent au contact avec des produits chimiques et à la station debout.
Les métiers en contact avec des enfants en bas âge exposent également à un certain nombre de risques, notamment le risque d’infection à CMV (cf. chapitre 24).
D’autres métiers sont à risque d’exposition mais n’ont fait l’objet de pratiquement aucune étude. On peut noter les métiers du transport (35 000 femmes) avec une exposition aux vibrations et à la pollution, les métiers de la petite enfance (270 000 femmes) avec exposition au risque biologique et au travail physique, les métiers de la vente (plusieurs centaines de milliers de femmes) avec exposition à la station debout, au port de charges et avec des horaires contraignants.
Enfin, certains métiers traditionnellement peu féminisés posent également la question du risque professionnel mais ils sont encore moins documentés. C’est le cas notamment des soudeurs (plus d’un millier de femmes) avec exposition à la chaleur, aux produits chimiques et au travail physique, les couvreurs (900 femmes) avec l’exposition au travail physique et parfois au plomb.
Encadré 35.1 Principales professions exposées
* image Personnel soignant (infirmières, aides-soignantes, anesthésistes, etc.). * Employées intervenant auprès d’enfants (personnel des écoles et crèches, nourrices, etc.). * Personnel des laboratoires d’analyses médicales ou des laboratoires de chimie. * Salariées des industries chimiques, des entreprises de peintures et solvants, etc. * Employées du secteur vétérinaire. * Salariés des entreprises de nettoyage à sec, pressing, blanchisseries, etc. * Employées de l’imprimerie de labeur * Salariées des jardineries, espaces verts, agriculture. * Coiffeuses, esthéticiennes, etc. * Toutes professions entraînant une charge mentale importante et/ou de la pénibilité : responsabilités, délais, station debout prolongée, public, horaires décalés, etc.
Actions de prévention
image Elles consistent à :
* faire l’inventaire des dangers potentiels pour les salariées enceintes dans l’entreprise; * limiter au maximum l’exposition des salariées enceintes à tout agent potentiellement dangereux; * proposer obligatoirement aux salariées enceintes qui occupent un poste de travail les exposant à des risques un autre poste de travail compatible avec leur état; * aménager le poste de travail pour éviter la station debout prolongée, les manutentions, les efforts physiques importants, les déplacements inutiles, etc.; * si nécessaire, consulter le médecin du travail pour les aménagements des postes des salariés enceintes; * mettre à disposition des salariées enceintes un local leur permettant de se reposer en position allongée; * aménager les horaires pour permettre aux salariées enceintes de s’absenter pour se rendre aux examens médicaux obligatoires ou non, tant avec leur médecin du travail que leur médecin traitant; * réexaminer et adapter les rythmes de travail pour les salariées enceintes (meilleure répartition des horaires, diminution des gardes, astreintes, etc.); * diminuer la charge mentale (responsabilités, délais, poste de sécurité, contacts avec le public) et la charge psychique (ambiance, stress, etc.) des salariées enceintes; * organiser le travail des salariées enceintes de manière à limiter leurs déplacements routiers; * aménager les horaires de travail pour les salariées enceintes ayant des temps de trajet domicile/travail très longs; * prévoir des journées de travail à domicile si l’activité de la salariée enceinte le permet.
E Droits aux congés et à l’assurance maternité
Toute salariée, en état de grossesse médicalement constatée, a le droit de suspendre son contrat de travail pendant une durée déterminée, avant et après son accouchement, sans que cela ne constitue ni une cause de rupture ni une modification du contrat de travail. Elle dispose d’un droit légal de repos : le congé de maternité.
En théorie, l’employeur n’est pas tenu de maintenir le salaire mais en pratique, c’est presque toujours le cas (condition établie dans les conventions, etc.).
Le congé maternité s’étend de 6 semaines avant la date de terme prévu et 10 semaines après celle-ci. Les 6 semaines de congé prénatal peuvent être réduites à 3 à la demande de la patiente mais pas moins. Les semaines « gagnées » seront alors reportées sur le congé postnatal. Dans certains cas, le congé peut être prolongé, notamment en fonction du nombre d’enfants déjà à charge (tableau 35.1), du nombre d’enfants attendus (tableau 35.2) et du caractère pathologique de la grossesse, de l’accouchement ou du post-partum L’assurance maternité à pour but d’assurer à la salariée, lors de sa grossesse et pendant la période pour laquelle le contrat de travail est suspendu, une sécurité matérielle et financière. Il peut s’agir de prestations en nature : couverture des frais médicaux, pharmaceutiques, etc. La couverture de ces frais peut s’étendre aux membres de l’entourage, notamment au futur père et aux enfants lorsque l’examen de la future mère rend des explorations complémentaires nécessaires chez ces personnes afin d’affiner la prise en charge de sa grossesse. En d’autres termes, si dans le cadre d’une surveillance de grossesse, en diagnostic anténatal ou autres situations particulières, un examen est nécessaire chez les apparentés de la patiente (caryotype, détermination rhésus, etc.), la couverture des frais sera assurée par l’assurance maternité. Il peut également s’agir de prestations en espèce. En effet, la salariée enceinte obtient des indemnités journalières correspondant à son congé maternité (impliquant qu’elle cesse son activité salariale).
Durée du congé de maternité selon le nombre d’enfant à charge.
Nombre d’enfants à charge Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée totale du congé de maternité
0/1er enfant 6 semaines 10 semaines 16 semaines
1/2e enfant
2 ou plus/3e enfant ou plus 8 semaines 18 semaines 26 semaines
Tableau 35.2
image Durée du congé de maternité pour les grossesses multiples.
Nombre d’enfants à naître Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée totale du congé de maternité
2 12 semaines 22 semaines 34 semaines
3 ou plus 24 semaines 22 semaines 46 semaines
F Droit au retour dans l’entreprise
Le retour à son poste initial après le congé maternité est garanti. Si cela n’est pas possible, elle devra réintégrer un emploi similaire avec une rémunération au moins équivalente. Elle bénéficie des mêmes augmentations de salaires dont les autres salariés de l’entreprise relevant de la même catégorie professionnelle auraient pu bénéficier lors de son congé maternité. Une surveillance médicale au sein de l’entreprise lui est également proposée, avec notamment une visite médicale de reprise obligatoire par le médecin du travail à son retour de congé maternité. La salariée peut également allaiter son enfant dans l’entreprise avec mise à disposition de locaux ad hoc et une disponibilité de temps.
Points clés
* Les principaux risques concernant les salariées enceintes sont liés à l’exposition aux produits chimiques, à certains matériels biologiques (bactéries, virus, etc.) et aux rayonnements ionisants et non ionisants. * S’ajoute à ces risques spécifiques la pénibilité du travail qui peut avoir des conséquences néfastes sur la grossesse en cours : horaires décalés, port de charges trop lourdes, station debout ou courbée prolongée, stress, chaleur, bruit, transports, etc. * Les conséquences de conditions de travail pénibles peuvent être des problèmes de naissance prématurée, de mort fœtale, de fausse couche, d’avortement précoce, d’hypertrophies à la naissance, de retards de développement psychomoteur, de malformations, etc. * La prévention repose sur l’évaluation des risques : identification du danger, détermination du degré d’exposition maternel et connaissance de la relation dose-effet de ce danger, ou seuil de dangerosité. * Il existe une réglementation relative à la grossesse au travail : protection du contrat de travail, protection de l’état de santé de la salariée enceinte, protection contre les risques particuliers (biologiques, chimiques ou physiques), droits aux congés et à l’assurance maternité, droit au retour dans l’entreprise. * Le médecin du travail doit exercer une surveillance médicale renforcée en cas de grossesse. Il peut proposer aménagement de poste ou mutation. Le changement temporaire d’affectation est indispensable en cas de nécessité médicale, en cas de travail de nuit et lorsqu’il y a exposition à des risques particuliers. En cas d’impossibilité de reclassement, la salariée enceinte alors en arrêt de travail bénéficie d’une garantie de rémunération.
L’éthique correspond à la science de la morale et répond à un certain nombre de règles de « bonne conduite ». L’éthique médicale désigne les règles auxquelles les professionnels de santé sont soumis dans leur pratique quotidienne. Elle implique les règles de déontologie communes à tous, les règles éthiques scientifiques et la morale propre à chacun.
L’éthique médicale doit permettre l’accès aux soins pour tous, dans des conditions optimales de prise en charge médicale, sans discrimination aucune. Le secret médical ou la liberté du patient font partie des règles d’éthique médicale. Elles sont codifiées et surveillées par l’Ordre des médecins.
Une branche plus récente de l’éthique médicale est la bioéthique, qui fait face aux problèmes moraux posés par certaines techniques récentes comme les greffes, l’aide à la procréation médicalement assistée, la génétique.
Interruption volontaire de grossesse
, 14,9 interruptions volontaires de grossesse (IVG) pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans sont pratiquées, ce qui représentait 232 000 actes en 2019. Ce chiffre est à peu près stable depuis 10 ans.
Conditions de l’IVG en France
En France, l’IVG est encadrée par la loi et régie par l‘article L. 2212 du Code de la santé publique.
La loi constitutionnelle du 8 mars 2024 relative à la liberté de recourir à l’interruption volontaire de grossesse inscrit dans la Constitution de 1958 la liberté garantie des femmes de recourir à l’IVG. Il s’agit de réaffirmer le caractère fondamental de cette liberté en France.
*Toute femme enceinte qui ne veut pas poursuivre sa grossesse et qui satisfait aux conditions suivantes peut réaliser une IVG :
–grossesse de moins de 14 semaines (soit 16 SA);
–pour une patiente mineure, être accompagnée d’une personne majeure de son choix, à défaut d’un titulaire de l’autorité parentale (il n’est pas nécessaire d’avoir une autorisation parentale).
*L’entrave à l’IVG est un délit passible de poursuites.
*Pour les femmes étrangères, l’IVG n’est soumise à aucune condition de durée et de régularité du séjour sur le territoire.
*Les frais de prise en charge (soins, surveillance, hospitalisation) sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie.
*En pratique, l’IVG peut être faite préférentiellement par voie médicamenteuse avant 7 SA, voire 9 SA si elle est pratiquée dans un établissement de santé. Au-delà de cette date, l’IVG doit être pratiquée en établissement de santé, par voie chirurgicale par un médecin, mais peut également être réalisée par voie médicamenteuse (choix des patientes)
L’IVG a été autorisée en France à partir du 17 janvier 1975 lors de la promulgation de la Loi Veil. Cette loi, qui a connu de nombreuses évolutions depuis 1975, visait non seulement à satisfaire les revendications de maîtrise de la fertilité, mais également à mettre fin aux conséquences catastrophiques en termes de morbidité et mortalité maternelles des avortements pratiqués hors cadre légal et médical.
*Dans de nombreux pays où l’IVG n’est toujours pas autorisée ou est difficilement accessible, les conséquences des avortements clandestins pèsent lourdement sur la santé des femmes.
*L’IVG est un droit de la femme. Désormais, elle peut être réalisée à sa demande sans avoir à invoquer, comme c’était le cas avant 2014, une situation de « détresse ». Cette notion de « détresse » a été supprimée en 2014 au nom de l’égalité entre l’homme et la femme.
*Face à l’évolution de la démographie médicale dans certaines régions, la question de l’accès à l’IVG est au centre des préoccupations de tous les acteurs de soin.
*En dépit de voix qui s’opposaient à cette mesure arguant qu’elle contribuait à banaliser cet acte, le délai de réflexion obligatoire d’une semaine a été supprimé en 2016, raccourcissant ainsi le circuit pour les femmes.
*Un délai de 48 heures est obligatoire après un entretien psychosocial (pour toutes les mineures et pour toutes les majeures qui réalisent cet entretien).
*Les médecins et sages-femmes sont dans l’obligation d’informer, d’accompagner et d’orienter les femmes demandeuses, sans aucune discrimination.
*Un médecin ou sage-femme peut refuser de pratiquer une IVG, mais il ou elle est obligé(e) d’orienter une femme demandeuse d’une IVG vers un organisme ou un confrère ou une consœur pratiquant l’IVG.
*Une entrave à l’IVG est passible de poursuites judiciaires. Le délit d’entrave concerne également la désinformation sur l’IVG, notamment via internet ou des numéros verts.
*Afin de garantir une information objective sur l’IVG et faciliter l’orientation des femmes, un site web a été créé par le gouvernement français : http://ivg.gouv.fr/.
oints clés
*L’IVG est accessible a toute femme enceinte d’au plus 14 semaines de grossesse sur le territoire francais, notamment aux mineurs sans necessairement d’accord parental.
*L’entrave a l’IVG est un delit passible de poursuites.
Notions indispensables
*Les médecins et sages-femmes sont dans l’obligation d’informer, d’accompagner et d’orienter les femmes demandeuses, sans aucune discrimination.
