Gynecologie obstetrique

Question 1

Douleur abdo femme enceinte
1 er triletres geu
23 tri hematome retro placentaire

Question 2

Hematome retroplacentaire

Answer 2

fdr +++
Deuxime moitie de grosesse
Triade douleur abdo en coup de poignard contracture uterine metrorragieq
Anomalie rythme foetale ou mort foetale in utero
Pronostic vitale foetale parfois maternel urgence

Question 3

hello sd

Answer 3

Hta gravidique ou preeclampsie parfois inaugural
Douleurepigastrique ou hypo D
Diagno bio
Pronostic vitale foetale parfois maternel urgence

Question 4

Rupture uterine

Answer 4

uterus cicatriciel en cours de travail
Douleur brutale deformation uterine metrorragie de sang rouge
Anomalie Rcf MIFU
Pronostic vitale foetale parfois maternel urgence

Question 5

Menace d’accouchement prématuré ou debut de travail a terme

Answer 5

douleurs intermittentes et reguliere avant 37 sa Map ou apres travail
Tv modifications carvucakes
Rcf n
map urgence pronostic foetal

Question 6

Chrioamniotite

Answer 6

Contexte de rupture des membranes prématuré
Douleur fievre CU
Rcf tachycardie foetale
Sib
Pv ECBU hemoc avant Atb probabiliste

Question 7

Etiologie gynéco douleur abdo femme enceinte

Answer 7

salpingite et endometrite n’existent pas chez la femme enceinte
Torsion de kyste
Urgence+++
Intervention dans les 6h preserver l’ovaire
Celio jusqu’à 28 Sa
Rupture hemmoragique de kyste et hemoraggie intrakystique
Plus fq 1 et 2 trimètres
Necrobiose aseotique de fiborme
Un fibrome post peut necessiter un TDM
Nimpk quel stade grossesse

Question 8

etiologies urinaire douleur abdo femme enceinte

Answer 8

Iu pyelonephrite attention map diabete
Colique nephretique uroscanner si echo non contributive
Dilatation pyelocalicyelle moderee physiologique <20 mm fq surtt a d

Question 9

Etio dig femme enceinte douleur abdo

Answer 9

appendicite peritonite
Clinique attenue ou trompeuse
Douleur ascensionné point de mcburney ou douluer diffuse ou CU au premier plan irritation péritonéale
Abseèce de defense
Peut declenche MAP
Cholécystite
Coloique hepatique
Pancréatite seul doasage liéasemie est recommaècde pas d’amylsamie
Hepatite aigue penser risque trasmission materno foetale
Constipation opinatre douleyr tres intense chez femme enceinte parfois CRP+
Occlusion fécalome
Gastroenterite aigue
Spasùes inyestinaux parfois hyperlagiques
Confusion avec hello sd est possible
Gastrite osephagite ulcere gd
Confusion avec barre epigastrique helpp sd

Question 10

Pec fouler abdo femme enceinte

Answer 10

Interogatoire
Echo abdo et pelvienne
Enregistrement cardiotochographique au dela de 25 sa sinon recherche bdc
Bilan pre op bilan hepatique

Question 11

Conclusion

Answer 11

4 famillies etiologique causes graves et fq sont a évoquer en priorité
Obstetricakes
Hematome retro placentaire
Hello sd
Cu de la MAP
Urinaires
Pyelo
IU basse
Gynéco
Torsion d’annexe
Rupture de kyste
Kyste hemorragiquz
Dig
Appeèdiciye
HRP urgence vitale foetus et mere debut burale cu metrorrahie anomalie RCF ou MFIU
Second temps causes obs et gynéco torsion d’annexe
3 temps aiyes causes
Recherche hemoiragie et fievre ++++

Question 12

Facteurs favorisaèts iu femme enceinte

Answer 12

mécaniques
Compression de la vessie par l uterus
Etiremeèts des uretères reflux vesici ureteral
Hormonaux
Progesterone inhibe peristaltisme vesiclae
Ostrogenes hyperhemie du trigoèe
Chimiques
Alcalinsation des urines glycosurie physio’augmentation pullulation microbienne
Autres
Uropathue sousjacente dt atcd iu

Question 13

germeq incrimines iu fe

Answer 13

bgn e coli proteus mirabilis k pneumoniae serratia enterobacter
Cgp plus rares enterocoque strepto b staph dore

Question 14

Colonisatiopn urinaire gravdique

Answer 14

2 a 10% des grossesss
Bacteririe asympto >10^5
Fdr Iu
Uropathie organique ou fonctionelle
Dt
Atcd iu recidvante
Iu ou colonisation

Question 15

Depistage colonisation

Answer 15

Bu des le r eme mois si positive ecbu
Si a risque des la premiere consultation ecbu tt les mois

Question 16

Suivi colonisation

Answer 16

Ecbu de controle 8 a 10 j apres tt ecbu menseuel jusqu’à accouchement
Si strptop b prophylaxie per partum
Si pas de ttt IU ou pyelo ou MAP
Regle hygyenidiatetiquz

Question 17

Cystite aigue graviduqe

Answer 17

1 a 2%
Clinique
Pollakiurie dysurie urgenturie pesentauer pelvienne cu
Urines troubles
Hematurie
En l absence de fievre sib frissons douleur lombaire spontané ebranelemnt lombaire = pyelo

Question 18

Diagno bio cystite

Answer 18

Ecbu bu atibiogramme
Seuil leucocyturie >10^4 sauf e coli et staph saprophyicus >10^3

Question 19

Ttt cystites aigue

Answer 19

Probabiliste
Fosfomyvine prise unique
Pivmecillinam
Nitrofurantoine
7 j

Question 20

Pna

Answer 20

1% premiere cause fievre chez femme enceinte
Clinique
Brutale
Fievre frissons
Sfu
Douleur lombaire unilaterale embranelemnt lombaire
Peut etre atypique progressive sur qlq j signes peu intenses
Recherche pne obstructive sepsis choc

Question 21

Pna diagno bio

Answer 21

Nfs plaquttes crp dfg glycemie
Hyperlueoc >15G/L crp augmente
Iono creat

Trois hemoc si fievre ou frisoosn recherche listeria si BU que faiblement positive
Echo renale si hyperalgie et spsis tdm si complications

Question 22

Pna ttt

Answer 22

Adapte atbgramme
Amox premiere intention sinon augmentin cefixime ciprofloxacine bactrim a eviter les 2 premier mois
Ttt 10 14j

Question 23

Hemorragie genitale 1 t

Answer 23

25% des grosses
Geu
Giu evolutive avec hematome decidual
Giu non evolutive
Lyse d’un jumeau gorssesse molaire kc col ectropion

Question 24

Examen hemorragie 1er t

Answer 24

Tv speculum

Hcg si doute
Echo pelvienne ++ vaginale sac ovulaire des 5 sa entoure couronne echogene trohoblaste activite cardique et embryon 5.5 6 SA
Recherche epanchement endomètre gravidique masse

Question 25

Avortement spontane hemorragique

Answer 25

Disparition recente sipgnes sympathique de grossesse Hemorragie franches caillots debris Deouleurs pelvienne mediane a type de contraction comme des règles Col uterin mou permeable au doigt Cul de sac libres mobilisation uterine indolore Echo Sac ovulaire iu bien visible mais anormal embryon sans activité contours irrguliers plis petit que ne le voudrait l'âge. De la grossesse

Question 26

Heu hemmoragie 1 t

Answer 26

Fdr tabagisme des atcd sterilite salpingite chir tubaire geu grossesse sous diu ou micorprogestatif pma Hemorragie peu abondantes noiratrex Abdomen douloureux lateraliss +/- defense Signes mauvaise tolerance hd geu rompue Douluers pelvienne lat sourdes avec acces plus intenses scapulalgie ou malaise hémopéritoine Uterus moins gros que ttandu col tonique feerme masse laterouterine douloruese Douleurs provoque a la mobilisation culs de sac ou uterine Echo Uterus vidd anormal si 5,5 SA oy si taux hcg >1000-1500 ui/l endomètre epaissis Masse latero uterine incostante sac obulaire typique avec embryon acyivite cardique Image en ocarde 10-20 mm trophoblaste Masse heterogene non spe Epanchement dans le cul de sac recto uterin

Question 27

Giu evolutive hemorragie

Answer 27

Signes sympade grossesse hemorragies isolees sans douluers recidivantes Sac ovulzire asoect conforme Hematome decidual image liquididenne entre le contour de l'oeuf et paroi uterine evolution longue mais favorble Si doute dosage hcg 48h apres Si augmentation double giu ou geu Decroit fzusse couche Stagne geu Nouvelle echo 5-7 j élus tard

Question 28

Grossesse maolaire maladie trophoblastiques

Answer 28

Rare occidant fq asie sud est Signes sympathiques de grosses tres intense Uterus plus gros que ne le voudrait l'age grossexws Hcg tres leve Echo Uterus ave. Massd geterogene floconneuwe multiples petites vesicules 2 gros ovaires polykystiques Ni cabite ovulaire ni embryon visible

Question 29

CAT M trophoblastiqus

Answer 29

Aspiration sous controle echo avec anapth Suivre decroissance b hcg jusqnega negativation Si reascension redouter mole invasiove ou choriocarcinome Chimio apres bilan extension Declaration centre de ref

Question 30

Cat avormenet spontane 1t

Answer 30

Svt le premier ou second ep Prévoir prevention isoimlunisarion rhesus si F rh- infomer la patientd 60% anomalie chromosomique due a l hasard Fq 10-15% des grossesse Aucune csq sur avenir Evolution spontane majoration hemorragie douluers ouverture de col expulsion de l'oeuf tres hemorragique Apres discussion possibilité envisager expulsion grossesse arette 2 medthoes Ttt mediacl pg si l'oeuf est de petite taille hemorragies peu importantes Chir Hospit bilaèpreop consult anesthesie Ag ou locale dilatation du col aspiration avec canule examen anapth sortir jour meme iu kedemain

Question 31

Avrotement spontane repetitifs

Answer 31

3 consecutifs avant 14 Sa

Question 32

Conclusion

Answer 32

25% des femmes ont des saignements premier trimestre à la ligne 50% des grossesses présentant des saignements au premier trimestre n'évolueront pas normalement l'échographie permet de visualiser une grossesse intra-utérine évolutive à partir de 6 semaines d'aménorrhée confrontation échographique doit acheter la bêta hcg est souvent nécessaire dans les grossesses jaunes les principales causes de ces animaux sont les animaux au cours de la grossesse normale des grossesses arrêtées avortements provoqués la GEU la maladie trophoblastique les causes de saignement au cours de la grossesse évolutive sont la liste d'un jument d'atomes décidual et l'insertion trophoblastique passe de la majorité des grossesses arrêtées l'expulsion et spontanée en cas de mal après l'aspiration il faudra suivre la décroissance de béta g jusqu'à négativation afin d'éliminer l'existence d'un corio carcinome et mole invasive

Question 33

Hemorragies genitales 3t

Answer 33

Urgence obs placenta previa insere en pertie ou en totalité sur le segment inf ci tv Hrp

Question 34

Examen hemo 3t

Answer 34

Bu speculum Retentissemnt maternel et foetal

Question 35

Elemnts en faveur placenta praevioa

Answer 35

Hemorragie abondate sang rouge et coagulable recidivantes Cu sans douleur uterine permanente Retenstissement maternek hd Uterus souple en cu indolore Presentation patho fq siege transverse Activite cardia feotale bien perçue Multiparite. Atcd curatage chir uterine cesarienne Placenta bas insere proximite orifice intere col uterin <60 mm po recouvrant ke col uterine a l echo

Question 36

Hrp

Answer 36

Conexte vasculaire age >35 hta tabac cocaine primipare preeclampsis Hemorrahie peu abodante noiratre incoagulabke douleurs uterine brutales permanentes Retentissement laternel severe sans rapport avec abondace hemorragie etat de choc f prostree Cu permannte et douleurs ventre de bois Rdcf non perçus formes complete mfiu

Question 37

Cat immediate hemo 3t

Answer 37

Hospit bilan perop rh rai nfs plaquettes bilan coag fibrinogene bu sur sondage evacuateur albuminurie + hrp cpnsult anesth Vv Injection igg anti d si femme rh - adapte ulteriuement test de kleihauer gr foetal dans le sang materne, Echi obs Vitalite foetus Position placenta attention si voie vaginake Hrp rarement visible sauf formes ant recentes position haute du placenta Echo complete recherche retard croissance uterine LA enregistrement cardiotocographique cu rcf

Question 38

Conclusion

Answer 38

Au 2e et 3e trimestre les 2 principales éthiologies d'hémorragie sévère sont le placenta previa et l'hématome rétro placementaire le placenta prévient évoqué sur des signes cliniques métroragies de sang rouge inopinés sans douleur L'hématome rétropère évoquée dans le contexte vasculaire HTA et symptomatologie s'en aura douleur parfois choc Le placenta previent mis en jeu le pronostic maternel mais aussi fatal en raison de l'abondance de l'hémorragie l'hématome rétro placenterme et enjeu de la pronostic vital mais aussi maternel en raison des école moins souvent brutal du placenta Une césarienne indiquée dans le présentat prévient qui recouvre l'orifice entend du col ne cesse à rien et indiqué dans l'hématome rétropacentaire si l'enfant est encore vivant la promotion des complications nécessite une prise en charge précoce et adaptée au milieu hospitalier

Question 39

Hemorragie du post partum

Answer 39

Urgence obs Premier cause mortalité ,aternelle 7% Surveillance ++ surtout dans les 2h suivant l'accouchement N <500ml Fdr Episiotomie dechirur perineale importante focerps ou ventouse Placenta praevia Uterus cicatriciel Atcd hemo post partum Travail declenche tres rapide ou prolonge Hyperthermie chorioamniotites Macrosomieùhydramnios Grossesse mulyiples'grande multiéarite Absence d'injection uterotoniques oxytocine 5 a 10 ui rn ivd dans les s qui suivent la naissance fibromes

Question 40

Conclusion hpp

Answer 40

L'hémorragie du postpartum est une cause de mort maternelle démarre maternelle par hémorragie du porteparole sont évitables dans 80 90 pourcent des cas la principale cause d'hémorragie du postpartum est la tenue utérine le traitement hémolydisciplinaire repose essentiellement sur en urgence sur la station d'une révision utérine à des oxydes toxiques oscytociques en cas d'échec on aura utilisé des prostaglandines dans les 30 Min qui suivent

Question 41

Htag

Answer 41

due a l insufisance pkacentaire au premier t Defaut d'implatation cellules trophoblastiqudx n'envahissent pas les artesre spiralées. Defaut de vascularisation placentaire diminition debuit sanguin ischemie placentaire secretion substances vasocactives Preeclamsoe hrp Rciu f'origine vascu

Question 42

Htag diagno

Answer 42

ta >140\90 a 2 reprise position semi assise ou decubitus lat g Au repos 5 min Htag apparait apres 20sa et disparait a la fin de la 6 s post partum Prééclampsie htag+ proteinurie 300 mg/24h surajoutees si deja hta chronique Hta chronique decouvrte av 20 sa ou qui persiste Modere 140-159 90-109 Severe> 160/110 5 a 10% des grossesse dont 10% prééclampsie

Question 43

Evolution hta chronique

Answer 43

si modérée sans repercussion pronostic bon svt arret ttt premier t hypotension reprise 3 t Si severe prono péjoratif hta maligèe ou prééclampsie

Question 44

Hta g evolution

Answer 44

risque preeclamspie et complication

Question 45

Preeclamspie

Answer 45

Depistee analyse urinaire une croix bu ou 300 mg/24 h proteinurie ou si rapport porteinurie creatinurie >30mg\mmol Complications maternelles Crise d'eclampsie Hellp sd Hrp Civd Ira hematome sous capsulaire du fopie retinopathie hta hsa sur pousse hta Complications foetales Rciu Mfiu suite a rcui ou accident aigu hrp eclamspie Prematurite induite sauvetage maternel ou foetale Pas de proportionnalité entre niveau hta et rciu

Question 46

Objectif examen fe htag

Answer 46

ttt anti hta peu efficace meilleur tt arret grossesse Si pas severe discute au 9 eme mois apres surveillance ambulatoire Si severe hospit césarienne discusssion multidisciplinaire

Question 47

Diagnostic de severite htag

Answer 47

atcd perso formes grave hta lors ancienne grossesse Cephalée phosphenes acouphenese barre epigastrique sf hta 160/110 Rot vifs poly cinétiques diffusé Diminution maf Hauteur uterine inf a la n suspicion rciu

Question 48

Explo a realiser htag fe

Answer 48

indispensable proteinurie sur échantillon ou recuil des urines des 24h En fonction de signes de gravite Helpp sd anemie hémolytique cytolyse hepatique throbopenie nfs plaquettes hapto ldh schizocytew transaùminsase Civd tp tca fibrinogene ddmires complexes solubles pdf Ir iono sanguin +/- urinaire Fo si hta severe ou troubles vision

Question 49

Explo a realiser htag fOetus

Answer 49

echo obs Biometries estimation du oids report sur courbe de ref 3 semaines de delais entre echo Rciu analyse doppler a ombelicale resistance placentaire si pathologique rciu sevre ou si inf 3e percentile ou stagne dans letemps risque leve mfiu et acidose Enregistrement cardiotocographiqus apres 26sa alteration rcf temoin hypoxie foetale severe precde mfiu

Question 50

Pec htag

Answer 50

Terminaison grossesse surtt forme severe ou prcohe du terme Objectifs ta <160 85-100 Hta legere ou modérée Surveillance externe at Monotherapie orale Surveillance tt les 10 j bilan bio regulier echo lenseulke avec doppler uterin 22sa control si patho 9 mois declechement articiel du travail en fonction Hta severe preeclampsie Hospitalisation Surveillance maternofoetale etroite Exctraction foetale plus ou moins rapidement Tt anti hta pls droguew ou voie parenterale

Question 51

Ttt ledical anti hta

Answer 51

Indique si severe Attention hypotension maternelle Objectif pas 140-155 pad 90-105 Ci iec ara2 B bloquant a eviter En éremiere interntion anti hta centraux ci si ih alphamethyldopa En deuxieme intenion preeclampsie Ic nicardipine nifedipine Alphabloquants urapidil Alphabloquants et b bloquants labetalol

Question 52

Cat apres accouchement

Answer 52

obj oas <150 pad <100 Si allatement b bloquants ic alphamethyldopa iec Eviter oestroprogestatif surtt 6 premiere semaines Microporgestatif ou progestatif ++ Ou contraception non hormonal si hta non stabilisee Consult post natel 6 a 8sùfdr cv et hygiene de vie 3 mois apres bilan vasculorenal pa creatinemie proteinurie albuminuri e24h recherche patho sous jacente hta chonique néphropathie Corrger fdrcv et rénaux Bilan etio si perstitance hta Suivi ta au long cours

Question 53

Mesure préventive grossesse ultérieure

Answer 53

risque recidive 1/5 Consultation preconceptionelle adapter ttt hta verifier basnce ci suivi corddone si hta modérée suivi lt les 2 premier t Ttt préventif aspirine 100 mg avant 16 sa et jusque 35 sa si atcd rciu severe ou preeclampsie precoce ou severe avec naissance premature induitew

Question 54

Conclusion

Answer 54

L'hta s'est définit comme une PAS supérieure à 140 slash 90 au moins 2 reprises mais durée au repos ont décuplé celui latéral gauche en position de sémi assise 50% des grossesses se compliquent d'acheter un dont 10% présente une préclampsie complication principale d'acheter à graphiques préclsi en absence des signes de gravité La prise en charge est ambulatoire et pas de traitement spécifique HCA sévère traitement de typersenseurs nécessaires survenus de préclampsie et complications impose hospitalisations envisagées extractions fotales à distance de l'accouchement il faut s'assurer de la disparition de l'hta corriger les facteurs de risque cardiovasculaire associés cyprès clampsi au retard de croissance intra utérine d'origine vasculaire traitement préventif par aspirine 100 mg par jour lors d'une prochaine grossesse

Question 55

Map

Answer 55

modification cerviczles+ cu régulières et douloureuse av 37 sa soit entre 22-36Sa+6 j Si accouchement avant 22 sa fausse couche tradive Naissance premature soit spontanément soit incidation naissance avant terme 60000 enants par an 50% spontane But retarder accouchement par tocolyse Naissance premature cause principale mortalité morbidité perinatale Ttt foetale comme ctc antenale et sulfate de mg réduisent risque complication neonateale Risque grossesse suivant surveillance ++ Seul sevrage tabagique diminution prematurite

Question 56

Def premturite

Answer 56

seuil viabilité oms >22 sa ou poids foetal >500g Prématurité extreme <28 sa Grande prématurité 28_32 sa Pramaturite modete 32 et 37 sa

Question 57

Fdr map

Answer 57

age jeune <18 ou >35 Toxiques Bas niveau socio eco précarité travail penible trajetw longs Grossesse raprroche nb enfants a charge Trbl psy Traumatisme abdo metrorrahjie 2 3 t

Question 58

Cause infectisue map

Answer 58

Iu colonisation urinaire gravidique I vagonales Chorioamniotite ou rupture des membranss Tt infection peut entrainte via fievre cu

Question 59

Causes obs map

Answer 59

Atcd preùature ou avorment tradif Diminution competence di col béance cervico isthmiqus conisation col court Diminution cavite uterine uterus duethylstilbestrol malformation fribome uterus polymateux Distention uterine augmente grossesse multiples hydroamnios ùacrosomie f

Question 60

Diagno clinique map

Answer 60

avant 37 sa cu et modif col uterin Sf obs fq cu metrorragies perte la sfu fievre Constantes bu hu si augmente macrosomie f ou hydriamnios si deiminues rupture membranes Tocometrie objective cj Rcf bien etre foetus

Question 61

Examen gynéco map

Answer 61

tv col ouverure ramolliesment imminece accouchemeng Presentation foetale Speculum Metrorrahies rupture premature des membranes test diamine oxydase ou igfbp1 ou test ph en cas de doute Poche des eaux intacte mais exteriorise

Question 62

Examen paraclinique map

Answer 62

nfs crp sib chorioamniotite Ecbu prelevemnt cervicovaginal ùgrp rh rai acoouchemnt imminent Electrocardiotocigraphie externe rcf cu

Question 63

Echo obs map

Answer 63

biometrie foetale estimation poids pronostic pediatrie, macrosomie foetale Evaluation la hydromanios rupture Echo col col raccouci ;<25mm pronostique

Question 64

Pec map versant maternke

Answer 64

atb si infection ou rupture des membranes Tocolyse pdt 48 h par ic nifedipine pas amm premiere intention po peu couteux Antagoniste oxytocind atosiban avec amm mais 2eme car iv et couteux map severe Ci tocolyss Infectionmaternofoteale chorioamniotite Rupture lelbr ci relative si precoce map peut etre indique Metrorragie importante Anomalie rcf Sympto Antipyretique Anstispasmodiqus phloroglucinol Repos Recnotre equipe ped Injection igg anti d si rh-

Question 65

Map oec foetal

Answer 65

Si <32 ou <1500 g maternits type iii Si <32 et >1500 type iib Si 32-34 et >1500 type iia Si >34 type i Ctc antenatale par betamethasone une seule cure avant 34 sa 2 injections a 24 h d'intervalle Reduction significative m des melebrnes hyalinds hemirragies ventrciulaires entercolites ulceronecrosanfes et deces Sulfate de lb avant 32 sa en cas d.accouchement imminent dose de charge 4 g puis 1g/h jusqu'à accouchement neuroprotection foetus

Question 67

Prevention map

Answer 67

Primaire surrpiler fdr toxiques at si travail penible Bilan anteconceptionnsl si atcd accouchement oremture ou fausse couche tardive Si découverte fortive de col court <20 mm asymptomatique ttt porgesterone naturelle voie vaginale Si 3 atcd accouchement prelature ou fausse couche tardive dépister col court asympto entre 16 et 22 sa afin de realiser cerclage

Question 68

Conclusion map

Answer 68

La prématurité fait partie des principales causes de morbidité et de mortalité prénatale la fréquence de la prématurité et de cette 5 pourcent de naissance La principale conséquence sont pulmonaires maladies des membranes lialines disponibles en coopulmonaires cérébrales hémorragies locaux à la cypériventriculaire hépatique kikter gestif entérocolite tulcéron microscente la corticothérapie anténatale reduit de 50% le rythme de complications néonatales la spécificité de l'échographie **** et test à la fibre en liquide et supérieure à celle du toucher **** pour le diagnostic d'un MAP Le bilan éthologique comporte la recherche d'une infection en cas de mâles aux traitements J'en comprends un transfert des maternités de niveau adapté et into colise et les mesures de prévention de la prématurité corticothérapie et sulfate de magnésium contre indiquer si corium myotite fièvre Le traitement préventif nécessite le modifier des facteurs de risque et d'un certain traitement préventif qui sont parfois envisageables et cerclages progestérales arrêt de travail

Question 69

Fievre de la fe

Answer 69

Situation fq 10-15 % Plus souvent benigne mais parfois grave Oyelo 2% ecbu systematique devant fievre fe Listeriose rare mais grave 10 fe par an sd grippal 26% mfiu hemoc et atb systematique chez fe fiévreuse Chorioamniotites raremnt febrilsw Cholecystite apoendicite diagno difficile

Question 70

Oritentation diagno et pec immediate fievre fe

Answer 70

Dans tt les cas faire Ecbu Nfs crp Hemoc si fievre >38.5 Pec a domicile wi Sd grippal typique en periode d'epidemie gastroenterite pas de cu maf et rcf normaux avec antipyrétique et tt symptomatique et surveillance Sinon hospit devnat Signes pyelo Atcd iu urines troubles sfu bu + fievre elevee douluers lombaires psontanes ou provoque svt a d Signe choriomanotite atcd accouchement perlature Tabac perte vaginales liquidienne ecoulement epais tenite leucorrhees susperctes cu doulouruese trabail premature febrile signes souffrance foetale diminution maf tachycardie foetale Fievre en apparence benigne mais mal explique associe a signe hypoxie foetale listeriose Appendicite cholecystite

Question 71

Si pec hospit fe fievruesd

Answer 71

Ecbu pv hemoc recherche listerie nfs crp serologies rubeole toxo hepatite cmv vih parvovirus b 19 Rcf cu Echo obs la Pec En dehors d'orientation soe instaurer immédiatement atb active listeria amox 3g j ou erythromycine si allergie paracetamol Surveillance étroite cu col enregistrement cardiotocographiqis Si fievre a l'accouchement prelevemnts perispherique et aspiration liquide gastrique nouveau ne mise en culture placenta

Question 72

Pyelo fe

Answer 72

Premiere cause de fievre fe pec Atb c3g ceftraixone 2g en im ou iv par jour pdt 48h adapter atb relais per ow 14 j +Amikacine si signes de gravite sepsis grave choc indicationdrainage chir Paracetamol tocolyss + ctc et trasnfert in utero si necessaire en cas de map Si douluer ou hyperthermie perisstante avis uro sortie 24_48 h apres relais per os si absnece hyperthermie Controle decroissance crp ecbu 8-10 j apres puis 1 fois par mois

Question 73

Chorioamnotite

Answer 73

Infection des membranes ovulaires associes ou non a rupture Risque de map ou deces perinatal et leucomalacie periventrciulaire Clinique cu écoulement liquide teinte ou ourulnet tachycardie foetale Pv et echo obs systematiqus Atb c3g iv et aminoside Tocolyse ci et acceuil enfant infecte et svt orelature devra etre organise

Question 74

Listeriose

Answer 74

Infection listeria monocytogenes origine alimentaire 1\1000 Sd pseudogrippal assez banal drôles septicemiques sont rares Csq foetales grave map fausse couche tardive mfiu infection neonatale Hemoc Des uspicion amox ou erythromycine Si confrimation amox 6g /j pdt10j aminoside 5j puis amox per ow prolongee min 4 s ou jusqu'à accouchement Accouchement sans delais surtt si maturité foetaleatteinte Placenta anaoth et bacterio Declaration obligatoire

Question 75

Hepatite virale aigue

Answer 75

Tableau typique fievre modérée nause vomis douleurs hypo d pruirit ouis ictere Fromes pauci symptomatique fq chez fe Bio diagno Alat asat cytolyse +++ Pal bili cholestase variable Sero aghbs ac anti hbs ac antihbc vha vhc test de la mni Echo hepayobiliare elimine obstacle Tt sympto instaure

Question 76

Conclusion fievre fe

Answer 76

C'est aussi fréquente 15% des grossesses principaux risques sont embryopathie avant 4 mois de grossesse photopathie dans la 2e moitié de grossesse fausse couche spontanée prématurée liée à l'hyperthermie maternelle et à la contamination périnatale Ce qui s'est mis à repas VIH etc Principale éthiologie redoutée en raison des conséquences totales sans à l'hystérieuse et l'aquariumnotite hémoculture systématique en cas d'hyperthermie et dirigée la plus fréquente et la pylonéphrite coriot amniotique sans rien le plus souvent dans un contexte de rupture prématurée des membranes associés etacchiardiphotale utérus douloureux contractive et liquide amniotique teintée malodorant L'or is nonotal est celui de septicémie et du risque morphotal en utilisant tableau clinique d'appendicite est souvent plus fruste Notion indispensable fièvre et mystérieuse jusqu'à brevet de la du contraire Antigothérapie par unoxycelling très facile pendant la grossesse Fièvre plus contraction utérine risque de MAP

Question 77

besoins nutritionnels de la fe Principaux risques liés à l'alimentation

Answer 77

Prise de poids excessive facteur de risque de diabète gestationnel et surcharge pondérale persistante à distance effet de l'alcool injection d'aliments contaminés par listeria autoplasme un homme ferry prive milieu social défavorisé Végétarien grossesse rapprochée surveiller un FS au début de la grossesse supplémentaires en faire si besoin faire une lettre forest de l'hémoglobine en fonction de l'origine géographique 40 vitaminiques dans certains groupes à risque carence en acide folique risque de spina bifida femme épileptique traité par un petit console suivant antécédents de fœtus présentant une anomalie de la fermeture du **** moral annoncéphalie IMCLV supérieur à 28 carenson iode carence vitamine K rayte hémorragie intracréhanienne néonatale prise de médicaments qui modifient la métabolisme de la vitamine K anticonvolsivant intituberculo cholestéramine

Question 78

Besoins énergétiques femmes enceintes

Answer 78

Le coût énergétique de la grossesse est en moyenne de 150 cal par jour au premier trimestre P 350 pas de nécessité de majorer volontairement les apports nutritionnels

Question 79

Besoin lipides glucides et protéines femmes enceintes

Answer 79

L'épuisement lipides reste stable les besoins inclucides augmentent 130 g contre 175 g par jour protéine passe de 08 G par kilo par jour à 12 G 70 g par jour Kilo par jour

Question 80

Besoin d'en faire femme enceinte ?

Answer 80

Ils sont importants en cours de développement il est indispensable pour le développement neurologique du fœtus 30% pour le fœtus 70% pour le placenta qui contient de 30 à 175 mg de fer la comptation de masques bleu en maternelle nécessite 100 milligrammes à 600 mg Et les pertes sankines à la naissance représentent 100 mg à 250 mg besoin totale de 1000 mg l'obsortium de fer augmente de 08 par jour pendant les premières semaines à 10 à 12 mg par jour dans les dernières semaines malgré cela il reste insuffisant on considère que 25% des femmes enceintes ont développé une anémie une source d'eau dans les pays en voie de développement

Question 81

Besoin en folade fin enceinte

Answer 81

Indispensable au métabolisme des cellules humaines particulièrement la division cellulaire favori la survenue d'anomalie de la fermeture du **** noral Spina Bifida en X encéphale déficit très fréquent pourrait toucher une femme sur 4 malformations sont rare moins d'une naissance pour 1000

Question 82

Baissement vitamine D femme enceinte

Answer 82

Permet aux nouveauxnés de contrôler son métabolisme calcique et la miniaturation de son squelette la carence en vitamine D associée à diabétique stationnée de préclampsie prématurité retard de croissance obésité allergie la capacité de l'intestin maternel à absorber le calcium augmente on estime que 1/3 sont couverts par ....influencée par le rayonnement solaire

Question 83

Besoin d'un signe femme enceinte

Answer 83

Le faitus s'accumule près de 30 g de calcium et 15 g de phosphore les besoins cartiens varient entre 750 et 1200 mg par jour de calcium l'absorption intestinale de calcium augmente et permet d'absorber environ 600 mg de calcium par jour au 3e trimestre soit une quantité largement suffisante pour les ossements du fœtus mais maintenant compte de l'accroissement de l'expression urinaire

Question 84

Besoin en iode femme enceinte

Answer 84

Essentiel pour la thyroïde de la femme enceinte et pour le fœtus primordial pour le développement cérébral tissulaire et pour l'acquisition de l'intelligence et des capacités d'apprentissage besoin augmente d'environ 50 microgrammes par jour en raison d'une augmentation de l'élimination d'élite parlera principale source et alimentaire mais la plupart des aliments contiennent peu d'iode 80% des femmes enceintes avenue du riz inférieur à 100 microgrammes par litre qui correspond à moins de la moitié des appareils commandés

Question 85

Prise de poing femme enceinte

Answer 85

Influence le déroulement de la grosse....macrosomie et au risque de césarienne

Question 86

Recommandations apport hydriques femmes enceintes

Answer 86

Boire au moins 1 l et demi d'eau par jour ne pas consommer boisson gazeuse ni de soda éviter les boissons riches en sel supprimer complètement la prise d'alcool contre indication absolue et limiter les **** Café t

Question 87

Recommandations alimentation femme enceinte

Answer 87

Varier riche en produits laitiers fruits et légumes 3 vrais repas 22 de collation consommer du poisson 3 fois par semaine évitez des poissons prédateurs et spadins macro risques liés aux métaux lourds stockés dans leur peau Évitez le saumon d'élevage consommer la viande rouge aux poissons riches en fer limiter les aliments riches en phylostrogène soja vitamine un fois

Question 88

Recommandations hygiène femme enceinte

Answer 88

Prévention dollariste stéréo Eviter fromage non pasteurisé supprimer les produits lactiques crus charcotrie artisanale viande et poisson crus ou fumé En l'absence de luminosité contre la toxoplasmose consommez la viande bien cuite ou après plusieurs jours au congélateur laver soigneusement les fruits et les légumes souillés de terre Eviter le contact avec les chats et leurs extrêmes Dans tous les cas nettoyer régulièrement le réfrigérateur lavez soigneusement les plans de travail ne pas mélanger les aliments

Question 89

Code supplémentation sont recommandées femmes enceintes

Answer 89

Un site folique en période préco péri conceptionnelle à la dose de 04 milligrammes par jour chez toutes les femmes La vitamine D au 3e trimestre une dose unique de 100000 unités en un pull à boire en toute saison la vitamine K en fin de grossesse chez la femme prenant des médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K l'iode à dose de 150 microgrammes en cas de carence COD Ile de France région de Toulouse en l'absence de dystéroïdie maternelle et en raison de la fréquence élevée de la carence au niveau dans la population générale il est discuté d'une supplémentation systématique si possible de la période périconceptionnelle à la dose de 150 microgrammes par jour aucune autre supplémentation n'est s....né excès de vitamine A est tératogène

Question 90

Situation spécifique femme enceinte

Answer 90

Antécédent de chirurgie bariatrique favorise les carences nutritionnelles obésité associée à carence des en micronutriments chez l'adolescence la croissance n'est pas terminée la grossesse et l'allaitement conduisent à une part aux sauces plus importantes Prévenir avec apport calcique

Question 91

Conclusion besoin femme enceinte

Answer 91

En France au cours de la grossesse aucune supplémentation n'est conseiller systématiquement en dehors de l'acide folique du préconceptionnel à au moins 10 semaines d'aménorrhée la vitamine D au 7e mois l'iode en dehors de d'outils stéroïdes maternelles proposer systématiquement la supplémentation pholatopatiente en désir de grossesse

Question 92

Prematurite def

Answer 92

Avant 37 sa et a partir de 22 sa enant d'au moins 500 gr

Question 93

Accouchemeèt premarure eoidemio

Answer 93

avec rciu prinpale cause de morbidité mortalité perinatale 60% de la mortalité enfants nes avant 30 sa 50% sequlles neuro chez 32 Sa av 6.6% sur naissance vivantes 7.4 sur l'ensemble avec morts ne 5.5% si grossesse unique 19% grossesse gemellaires 10% av 28 sa 19% 28 a 31+6j 80% 32-36+6j

Question 94

Prematurite spontane vs induite

Answer 94

causes preeclampsie rciu hta hrp pathologie maternelle necessintz naissance nefznt

Question 95

Fdr ap spontane

Answer 95

Tab

Question 96

Physiopath orelaturite spontane

Answer 96

Inflammation infection amniochoriake surdistention uterine beance cervico isthmiqus Metrorragie proviquees par decollemnts placentaire athinald associes a cu et modif cervicales et peuvant etre respo prematurite

Question 97

Fdr prematurite uterins

Answer 97

infection amniochorilae et rupture prelture des membranes Malformations uternies beance diminution cavite uternine exposition in utero distilbene Incompeètence cervico insthimique beance fausse couche tardive entre 14 et 23 sa +6j en l'absnce de cu Ap ou rupture prematutes de mebrnaes avant 32 sa peuvent etre due a beance cervico isthmique Conisation

Question 98

Fdr prematutite instriseque a la gorssesses

Answer 98

grossesse multiple 43% risque multiple par 7 Due a distention uterine et ruotutre premuturess de membranes Hydromanios peut être le témoin d'une patho sous jacente dt anemie foetale par alloimmunisation rh ou parvovirus b 19 malformations idiopathique Effet sur cu et modification cervicales surdistention urerine Plzcenta praevia risque multiple 6-7 d'ap Pathologies vasculaire htag prééclampsie rciu 25-30% de la premturite +++ induite

Question 99

Conclusion permaturie

Answer 99

La prématurité est la principale cause avec le retard de croissance souterrain de morbidité de mortalité périnatale Elle concerne 3 5% de naissance On distingue plastiquement la première maturité spontanée et la prématurité induits Un bilan idéologique indispensable mais 40% des cas des accouchements prématurés sont idiopathiques Tout accouchement prématuré impose une préparation spécifique pour la grossesse à venir toujours proposer un sevrage tabagique et alcoolique le cas échéant

Question 100

PAg et RCIU def

Answer 100

petit poids pour l'age gestationnel est défini par un poids estimation in itero ou poids de naissance inf au 10eme percentile pzg severe <3e percentile Rciu crossrespond a un pag associe a des arguments en faveur d'un defaut de croissance pathologique arret ou infléchissement de la croissance de maniere longitudinale min 2 mesures a 3 S un rciu peut aussi correspondre a un defaut de croissance proche du 10e perncetile sans etre pag Pag avec signes alteration du bien etre foetale doit faire suspecter rciu Un enfant pag a des croubes parrelle aux courbes de refernce lais inf au 10 e percentile habituellement caractéristiques familiaes Enfants normaux au contraire de rciu risque mfiu encephalopathie neonatale anomalies développement complication prematurite induite Rattrapent poids a 6 mois et taille a 1 an Les enfants pag sont normaux Mais pkus de risque de maladies cv dt ldl obesite

Question 101

Depistage pag rciu

Answer 101

Masure hu et echo foetale

Question 102

Causes et fdr rciu fotales

Answer 102

dans !0-20% des cas cause foetale chromosomiqus, infection clv+++ Svt precoce 2t et sévères PA <3e perncetile svt anomalies morphologiques ou hydroamnions Le prelevelntouvulaire et sanguins laternkes sont propose systématiquement Analyse gentique au min carytotype foetale +\- recherche + approfondies

Question 103

Fdr rciu vasculairss

Answer 103

35-40% des rciu Svt tradif 3t tendent a recidiver Causesùassocoation a une preeclampsis pa proteinuri e Pathologie maternelle hta chronique nerphotpathie lupus sd anti phspholipides dt avec complication vasculaire Atcd rciu avec anapth placenta Association oligoamnios Doppler uetin ou ombelicak anormal

Question 104

Autres fdr rciu

Answer 104

Age <20>35 Malnutrition faible prise de poids Faible niveau socio économique Tabagisme oh toxicomanies Malformations uterines firboles multples ou volumineux Hemangipme placentaore Insertioè velamenteuse du ckrsopè

Question 105

Grossesss gemellaore et rciu

Answer 105

cas a aprt 35 a 50% des jumeux ont unpoids <10e percentile mais si similaire entre les 2 jumeux hypotrophie banale Rciu vrai pls fq chez les jumeux surtt si discordance fraèche entre les 2 foetus risque accrus de mfiu surtt si sd anastomotique compliquant un gorssesse gemellaire monochoriale Surveillance echographiqus et obs specifiqus

Question 106

Rciu mal expliqud

Answer 106

1/3 Eliminer cuases foetales anomalies chormosomiquss et infectieuse Discuter prelevemnts ovulaire pour etude carytype si Rciu sevde ou precoce Hydroamnios Doppler uerin et ombelical n Abscence autre cause evidenye

Question 107

Evaluation bienetre frotake devantrciu

Answer 107

doppler ombelical ++ tant que la diastole est copnservee risque a court terme faible si nulle ou reverse flow hospitalisation et surveillance rapprochee voire exctration foetale Doppler a cerebrale moyenne adaptation foetal rciu 3 exameè sirveillance rciu severe et annoncent haut risque accident aigue Rcf anomlie Variabilite a crourt terle rcf patho si <3ms Doppler canal arantiux ductus veineux onde alpha neg ou nulle Existence rciu asscoie a risque preeclampsie mem si pas de fdr Attention ctc si rciu av 34 sa

Question 108

Conclusion rciu

Answer 108

Le RCU est une des causes principales de morbidité et de mortalité périnatale concerne 5% des naissances on distingue un nouveau né PAG si son point de naissance est inférieur au 10e percentile 10% des cas RCIU correspond à 1PAG associé à des éléments en faveur d'une croissance pathologique assure de la courbe de croissance On distingue les RCIU précoces apparition au 2e trimestre des RCIU tardifs au 3e trimestre le RCIU est modéré Si le poids est compris entre le 3e et le 10e percentile sévère s'il est inférieur au 3e percentile chez les femmes ayant l'antécédent de RCI un bilan doit être réalisé à la recherche d'un syndrome des antifospholipides après avoir étudié tous les risques de maladies chroniques hypertension néphropathie le plus et les risques de lier aux toxiques tabac alcool toxicomanie Toujours vérifier qu'il ne s'agit pas d'une erreur de terme

Question 109

Diabete gestationnel dg

Answer 109

Une des pathologies les plus fq de la grossesse Mm fdr que dt2 Augmente risque de complications htzg prééclampsie macrosomie Risque ultérieur de dt2 pour lamere

Question 110

Physiopzth dg

Answer 110

Grossesse paarition progressive et reversible insulinorestitance pour rendre glucose plus dispo pour le foetus suite a action des hromnes placentaires le pancreas auglente la production d'insuline pour euglycemie dans dg il n.est pas cao de le faire

Question 112

Def dg

Answer 112

Trouble de la tolerance gluvidique conduisant a une hyperglycémie severe variable debutant ou diagnostique pour ke premiere fois pdt àa grossesse qlq soit le ttt ou l'evolution post partum 3 entites Dt meconnu svt de type 2 preexistant a la grossesse et decouvert seulemnt á l'occasion de celle-ci persiste apres accouchement fq 0.5-3% Dg découvert entre 24 et 28 sa avec anomalie tolerance glucidique induite pat la grossesse reelemnt aplarue au 2t due a l'insuilonrestance de la fe disparaissant au moins temporairement apres post partum Dg découvert des le premier t hyperglycémie modérée probablement preexistant prono et imapct du tt moins connus

Question 113

Fdr dg

Answer 113

IMC >25 age >=35 atcd familaiux au premier degre atcd dg macrosomie sopk Les + important age atcd dg obésité Moins associes niveau socio économique tabac multiparite grossesse multiple prise de poids gestationnelle

Question 114

Prevalance dg

Answer 114

En augmentation avec age maternel et epidemie obésité nutrition trop riche sedentarite Estime a 10-15% des grossesse

Question 115

Csq maternelle dg pdt grpssesss

Answer 115

2 complications ++ linéaire au degre de l'hyperglycémie initial Hta graviduqe et prééclampsie ainsi que leur complications La césarienne Attention surpois et obésité sont fdr independats aussi de prééclampsie et césarienne qui se rajoute le risque de dg

Question 116

Dg complications a long termemaman

Answer 116

Expose a risque Dt2 x7 qui augmente avec le temps et persite 25 ans facteurs associes sont surpoids obésité dg avant 24 sa glycemie de hgpo diagnostiqye elevees necessite insulinothérapie Sd metabolique x2-5 ' Patho cv x2 Recidve dg entre 30-84%

Question 117

Complications dg foetus

Answer 117

Macrosomie principale cas neonatale demontree du dg Augmente ke risque de dystocie des épaules et de paralysis du plexus bracial Obesite maternekke fdr surajote et independat du dg Définie par un poids de naissance >90e percentile suspecte a l'echi lors les epf >90e surveillance partciulier si pa >90e percentile Risque hypoglycémie neonayale rare recherche realisation glycemie capillaire au talon des bebe de maln ayant dg seuls les nouveau ne macrosole semblent reelemnt a risque Malfromations moderemnts augmente par dg liee a l'existence d'un dt2 meconnu parmis les patientes ayant dg Risque asphyxie perinatela et deces pas augmente same hypoca et hyperbilirubinémie A long terme Risque modere de complications metabolique hta dt2 et opbesite

Question 118

Mécanisme macrosomie et hypo gly

Answer 118

Hypothese pedersen Marcosomie csq de hyperinsulinisle foetal secondaire a l'hyperglycémie maternelle Or insuline facteru de croissance +++ pour foetus accumulation tissu adipeux ++ niveau tronculairs d'ou surveillance pa risque dystocie des épaules Stimule entree et utilisation des nutriments pas kes tissus insulinisensbile dont tissu adipeux effet mitogene direct intergait avec systeme igf stimulant la production igf1 Hypoglycémie neonatales persitance pares la nasiance de hyperinsuliseme foetus ++ si dg mal equiilibre

Question 119

Qui dépister dg

Answer 119

5 critères Surpoids et obésité Age >35 zns Atcd dt g Atcd macrosomie Atcd premier degre dt

Question 120

Quand et comment depister dg

Answer 120

Premier t si fdr faire glycemie a jeun recherche dt2 meconnu Entre 24-28 sa hyoerglycemie provoquee par voie orale avec 75 mg de glucose mesure glycemie a 0 1 2 h Glycosurie chaque mois n'est pas le signe d'un dg Si macrosmie au echo 3t sans fdr recherche dg

Question 121

Critères diagno dg

Answer 121

1t si glycemie a jeun est >=1.26 g/l dt2 = 7 mmol.l Si entre 0.92(5.1mmol.l)-1.26 dg Entre 24-28 sa si glycemie inf 0.92 g/l hpgo 1h >1.8 ou 10mmol.l 2h > 1.53 ou 8.5 mmol.l

Question 122

Tt dg

Answer 122

Education et info Autosurveillance pre post prandiale 4-6 fois par j objectif <0.95 5.3 a jeun et <1.2 6,7 a 2h du repas Pec diatetique normocalorique 1600-2000 3 repas 2 collations 50% glucides favorisant les sucres lents Activite physique Insulinotherapie si objectif non attein 7-10 j apres rhd Aod pas de amm

Question 123

Surveillance obs dg

Answer 123

Si equilibre et pas autres patho ou fudr associes suivi n Sinon rythme suivi plus rapproche risque accru prééclampsie Echo menseulle si dt mal equilibre ou sous insulins

Question 124

Post oatum dg

Answer 124

Immédiatement apres la naissance arret insuline et surveillance glycemie allaitement doit etre favorise Contraception adapte au risque vasculaire et letaboljqudpqs de ci oestroprogestatif dg Maintenir activite physique rhd favoriser perte de poids retarder dt2 Pour detcter dt2 faire hgpo 3-6 mois apres accouchement ou moins bien glycemie a jeun Enseuite gaj tous les 1-3 ans en focntions fdr

Question 125

Conclusion dg

Answer 125

Le diabète est stationnel correspond à une hyperglycémie découverte pendant la grossesse mais pouvant être intérieure à la grossesse diabète de type 2 méconnus il existe 5 facteurs de risque surpoids a supérieur à 35 ans antécédent de TG antécédents de macrosomie antécédents familiales premier degré de diabète dépistage se fait par en présence d'au moins un de ces facteurs de risque principale complication macrosomie et dystosie des épaules aigle hygiéno diététique sont suffis....mie provoquée orale à 6 aigle hygiéno diététique sont suffisantes pour contrôler le diabète gestationnel de la moitié des cas à long terme un diabète de type 2 doit être recherché proposé systématiquement le dépistage entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée en présence d'un facteur de risque qui se fait par hyperlitomie provoquée orale à 60 g de glucose 75 0 g de glucose

Question 126

accouchement def

Answer 126

Passage de 3 obstacles Col uterin ferme pedant la grossesse se dilate sous cu Bassin la traversse de ce defile rigique necassite adaotation constante des differentes parties du foetus Perinee sa traverse= expulsioè Le passage du colet bassin se font sous cu et peuvent etre simultané Expulsion se fait sous cu et possee abdominale

Question 127

Bassin osseux

Answer 127

Centeire pelvienne anneau osteoarticukaire symetriqud constitue de 2 os coxaux Sacum Coccys ùarticulationx '2 sacoilliques Symphyse oubienneùsacroccoygenne Tres peu mobiles Enterennoir a grende base superieure fait communiqe la cavite abdo et pelvis a travers detroit superieur ds La filiere pelvienne obs decrite seloin 3 etages Ds considere comme un cylindre Excavation dimension rres superieures a tete bebe Orifice inferieur a grand axe sagittale constitue par etroit moyen et inferieur

Question 128

Ds

Answer 128

Cylindre d. 'engagement de demelin Limite En haut pas ds anatomique plan passant bord sup symphyss et promontoire (disque entre l5s1 En bas ds obstétrical passant par les lignes innominees point retropubien largelle et face ant s1 Le promontoire surplombe la symphyse de 8-9.5 cm Ds retrci plan sagittal par sailli du promontoire forme de coeur Axe ds oblique en attire et en bas vis interligne sacoccogyegienne

Question 129

Detroit moyen

Answer 129

Excavation ou canal pelvien formee par la face anteropeur du sacrum et du ccoyx et face post pubis section circulaire 12 cm A l'union du ties inf et 2 tiers sup plan oblique en bas passant eb avant par les deux épines sciatiques Dm excavation pelvienne cylindre tres coude segment de tore deux retrceeisment antero post saillie promontoire transervsal epines sciatiques

Question 130

Detroit inf

Answer 130

Orifi'ce inf du canal pelvien espace entre plan dl et plan di Forme prisme triangulaire Face sup dm Face anterieure oblique en bas et arriere joint le bord inf pubis aux ishios en suivant branches ischiopubiennes Face post oblique haut et arriere determineepar 2 ischions et la pointe du coccyx

Question 131

Bassin mou

Answer 131

Vagin Diaphragme perinel hamac muscolotentineux qui comprend plan profond faisceaux muscleelevateur de l'anus et ligament sacrotuberal Plan superficiel muscles du périnée superficiel Ces elemnts se laissent diostendre et constituent un tube ouvert en avant et haut forme boutonniere mediane anteropost

Question 132

Mobile foetalle foetus pelotonne sue lui meme ovoide 2 poles un pelvien un cephalique

Question 133

Tete foetale

Answer 133

Forme ovoide petite extrémité mentoè horsse occiput Sur le ligne mediane suture logitudinale surlaquelle se branche 2 sututres jne ant et unepostùaux croisement 2 fontannes un anterieur ou bregmatique Une post ou lambdoide Biparietal 9.5

Question 134

Corps foetal

Answer 134

Biacromial 12 cm reduit 9.5 par tassement Bitronchaterien 9 Biiliaue 8 Sacropubien 7.5 Sternodorsak 9.5 'sacropretibial 12cm redit a 9 cm

Question 135

Uterus

Answer 135

Gravidique comprend3 parties'coprs segment inf (gravique+) col qui a 2 orifices un int un ext Corps en fin de grossesse oveoide gorsse extermite sup Axe depend tonicité paroi abdo Chez femme en decubitus axe pousse un peu incline vers av de l'axe ds Plan frontal uterus fq incline cote d dextrotation

Question 136

Tuniques uterus

Answer 136

Sereuse peritoine qui sec live facilement au niveau du segment inf Muquese transfole en caduques lors de la gorssessd Musculeuse ou myometre fascise de muscle lisse 2 assise une ext et int de part a l'autre de la couche plexiforme dont les fascise enserrent nbr vaisseaux Ext faisceaux longitudinaux minces et continus Uterus retracte couches musculaires se plissent en accordéon réduire hemmoragie de la délivrance n phenolene ligature vivante

Question 137

Cu

Answer 137

Force motrice de l'accocuhement entraine dilatation du co et traverser filier pelvienne

Question 138

Myens etudes cu

Answer 138

Moniterus enregistre cu et rcf Tocographie externe duree et fq cu Tocographie interne tonus de base et pression iu introdcution cavite uterine transcervicake cathter iu fin et souple ouvert a son extermite intra ou extra amniotique selon rupture

Question 139

Role et effets cu

Answer 139

Formation et apmliation segment jnf Formation termpiraire au 3t segment inf entre corps et col au depend d el'isthme En fin de travail mesure 10 cm et épaisseur qlq mm Role recuiller la foce de la cu et diriger sur le col Peu vascularise et limite en haut zone decollemnt du péritoine vesico uterin intert chirugical c la ou a lieu césarienne Segmentaire transversale Effacement et dilatation du com Disparitioè progessive epaissaue du cil et de sa longuer effacement Dilation complete 10 cm Fomation poche des eyax Au cours du travail les membranes se décollent la pocge des euax c donc la potértion de mebrane decouverte par la dilatation du col Role doubke Protecteur de l'rouf contre infetioè du foetus contre ke traumatisqme Mecanique aide dilatation col Effets cu sur le mobile foetal Sous les cu il va franchir les étages de la fielire pelvigentiale Ds Exacation perlbienneùdi Perinee

Question 140

Accouchement normal def

Answer 140

Accouchement Ensemble des ohenomes conduisant explusion foetus et annexes placenta la membranes apres 30 sa Accouchement eutocique ou n Accouchement qui aboutit par seule inflence phenolene nzturel expulsion enfants par vb Dystocique difficultés ou impossibilité accouchement vb Premature avant 37s Date du terme Date premier j des dernières règles plus 10 j + 9 mois =40.5 sa date persumee de l'acccouchement interetecho avant 20 sa

Question 141

Etapes du travail

Answer 141

4 étapes 1 depuis le debut du vrai travail jusque fin dilatation col 6-18hprilioate 2-10h multipare 2 depuis dilation complete a naissance enfat descente de la péresentation et expulsion 6-18h 2-10h 3 de la naissance enfant jus'qu expuslion placenta délivrance 5-30 min 4 délivrance jusqu'a stabilisation constante maternelles 2h

Question 142

Clinique surveillance du travail

Answer 142

Interrogatoire examen clinique ge avec sucrzs te protéines dans les urines Examen obs Palpationa bdo presentation foetale longitudinale eou trasnversale recheche poke cephalique et plan du dos Mesures hu en dehors cu 33cm Examen du périnée herpes cicatrices anomekei congenitale Tv Realise tte les 30 min ou h avec asepsie Diagno presentation et variete Valeurs ibs bassin osseux et parties moles Prensec e ou non dew membranes etat poche des eaux Etat du col bishop maturation du col selon 5 critères dilataion effacelent consyicabe position col et poristionnelent presentation foetale Tv pertogralle pour suveilkqnce dilation col'phase de latence dilat lente phase active dilat rapide Etat poche et la Se constitue en debut travail Si rupture prematute pas de poche necessite hospit immediate rosque infectieux et surtt procidnce du cordon passage cordon avant presentataion Si membranes intacte Conservation de l'intergire de la péoche des euax Rupture aticielle si dilation depasse 6 cm et presenation engae reexaminer patiente afin de verif absnece procidence du cordon Si mebranes rompues survailke couleur la Normalement clair trasnoatent lactescenkt Si coloration verte plus ou moins sombre par le meconium signe etat foetal non rassurant peut etre Echo Confirme refusltat examen obs esyime la instertion pkacentaire confirle presentation et variete Tocographie Duree tonus internsite fq cu Anomalies de ces caractères sont recherche hypocinesie hper hypotonie phyper Survaillance foetus Cardiotocographe continue pendants les 2 permeies etapes du travail Rcf + cu N Rcf de base 120-150 bpm Oscillations amplitude 5-25 bpm fq >=4 cycles min Aucun rallentissement Autres ecg foetal et ph scalp

Question 143

Permeore etpa e travail

Answer 143

periode de diltation col Precedee parla parte du bouchon muques ecoukement graire epausse et brunatre Apparition cu riguliere rythmee et douliuruses intensite et fq modification col uterin auglente Diagno debut de travail Cu interrogation palapation yocgraphe inetsite amplitude fq cu Modicition col effacement et diltation Surveillance au min rte les h partigramme

Question 144

Cu du trzvzil

Answer 144

involontaires Intermittentes et rythmees preceddes et suivie d'une periode de repos Progressives dans leur duree et intesite Totales et doulourees La palpation parracie qualite cu coros uterin de durcit grand axe se redreedresse et rapporice de la paroi abdo ant Analgesie de la peridurale meilleur moyen surrpile doileurs cu

Question 145

Etat des poches des euax

Answer 145

elle est lisse au toucher se découvre avec le progre de la diltation Si rupture avant travail = prematuree Si pendant letravzil spontanee Si provoque pendnat le travail artificielle Ecoulement La = ruéture noter la couler Tempestive si dc intemepstive si rupture avant dc Rutoture articielle éeu aider la marche dutrabail

Question 146

Descrpion premiere tape travail

Answer 146

divise en deux pauses Latence jusqu'a 5-6 cm Active jusqu'à 10cm Pause latence Succede a l'effancement peut lui etre parralele multipare++ Phase laplis lonigue 8.6 h chez primipare 5.3 multipare Max20h et 14h Phase active apres 5-6 cm de dilatation vitesse de dilatation est anormale si ;<1cm/4h de 5-7 cm <1cm/2h de 7 cm a dc

Question 147

Dexieme etape travail enfglent def

Answer 147

Perlier temps de la traverser de la filiere pelvienne Franchissement ds par le plus grand diametre de la presentation Dite engaee lorsque sa plus gradne circonference a franchi le dsùpour ka cephalique plan biparietal Nootion d'eègalent determine possibilité accouchement voie basse

Question 148

Physio engagelent

Answer 148

Résulte des mouvement imprime a la presentation appute sur l'arc pubisn par une froce de glissement composante efficace de la pousser uterine La non cordcondance des axes de la pousse uterine et du ds exige mouvements complique du mouvement foetale La force de péousse et la cu fait avec l'axe du ds un angle de 30-50 La tete foetale va etre applique contre la marge pubienne La porce de pousse p va etre decompose Une force de resistance perpenduilaire a l'axedu ds partcipe a la flexion et oritenteion en oblique du mobile cephalique foetal La froce de prgressuin parrale axe ds Les dimension du ds kes plus utilisable qont les diemtres obliques Le sommet foetal doit oritener en obliques ses diamtres predominants 4 varietes pricnpasles oiga oidp oigp oida et 2 varites accesoires oigt et oidt Dimesion de la tete foetale les plus favorbles a l'engagement sont la spus occiptale braglatoqye et le biparielte le sommet doiot se flechir L.axe du ds étant oblique en arrie et en bas ligne ombilico coccyguenne Ke sollet doit cheminer dans cette direct pour penetre dans la filiere pelvienne Accomdation de la tete foetale du ds comprend au total La fexion Orientaion enobliqueùasynclitisme inlisaon laterale Defomrmations pkastique Ces 4 operations sont simuktanes pas toutes obbligatoire comme defo et asunclitisle

Question 149

Definition presentation

Answer 149

Partie du foetus qui prend contact avec le ds s'y engage et evolue dans l'exacavatuon pelvienne Position= l'orientation à g ou a d du dos du foetus

Question 150

Clinique nengagement

Answer 150

Interrogatoire Le mobile foetale est descendu fe respire plus librement mais gene s.accentue orgenes pelviens'insoection Hu est diminue qlq cm palpation abdominale Signe de le loifie tete foetale est engager si on peut pas placer 2 doigts eètres epales ant du fœtus et bord sup du oubis Signe de favre tete foetake est engae si distance épaule ant et bord suo pubis infs a 7 cm Tv Signe de farabeuf Tete foetake engage quand seulement 2 doigts trouve place entre pole cephalique foetale et plac sacroccogyein Signe demeili tete foatele enfage quand inex introduit oerpednciluairelent face ant wymohyse buter contre orensehtaion Losque sommet attein epine on dit qi'il est a niveau 0 engage

Question 151

Decsnet et rotation daès l'exacavation Def

Answer 151

deuxieme temps et de la deuxile etepa de l'accouchement apres engagement

Question 152

Physio descente et rotation excavation

Answer 152

Véritable livertaion de la tete qui peut se mobliiser dans un espace plus vaste Lz cu et la frôle torique du calan pelvien imposent la descente un contact perlent entre la prensetation et l'arc anf du bassin En arriere ka tete dispose espece plus vaste si elke est bien flechie lors entre excavation Rotation de ka tete est la consequence de ton etat de flexion L'axe vertebral foetal se trouve reporte en arriere et toutes les reaction de l.arcant sur ke crane tendent a ramener occiput een avant aussi bien pour kes variete ant eque pos Ant tournent en avant apres rotation de 45 Post aussi en avant rotation 135 3% des post tourbe ocipito sacre 45

Question 153

Clinique excavation et rotation

Answer 153

Palpaer abdominal et tv Type presentation Variete ùdegre de flexion et inclisanion tete 'descenet dans l.exacavtion et rotation intrapelvienne sont aporecie par Distance qui sépare presentation niveu epines sciatiques et plancher plevien Oritantion repere preentaion

Question 154

Expulsion def

Answer 154

3eme temps 2eme étape Commence quand katete du foetus est a la partie basse de l.axcavation ef se termina avac naissance enabr

Question 155

Physion expulsion

Answer 155

Degagement de la tete Pousse badominale recnfirce cu determine par ke contact des la presentation avec ke pàancher pelviperineal 3 etapes Disteniondu peine post hyperflexion de la tete accentue la descete ka region anococcygienne se distend coccyx est retropulse Distension perineak ant noyaux fibrinexu du périnée aborde de front refoule par la presentation qui s'encoiffe le laminant et distandant La disnatce anovukvaire triple ou quadruple la vulve s'oriente en avant Dégagement de ka presentation S'effectue autour d'un point fixe sous symphysairs la vulve se laissant distendre progressivement La partie sous occipitake de àa tete foetale se fixe sous la sylphyse point de rotation pour la delfexion Lorsque ka resistance perinael est dimineel.anus reste beant et le prinee post bombe en perlance La tete est fixxe par ka racoine du nez au niveau de àa ponte du cocys et ne peut remonter entre les cu La retropulsion de la pointe du occys permet agrandissement antepost du di de 9.5-11cm Accouchement epaukeset tronc Meme temps que la tete Engament des épaules tt de suite pares expulsiontete Diametre biacomiak s'accomode au ds par oriantation selon dialtre oblique perpendiculaire a celui de l'eègagelent sous occipto bregmatique Tasselnt des épaules butant le ds reduit diametre bi acromial de 12 a 9.5cm Rotation 45 vers avant amene epaile ant sous symphyss et priant biacromial suivant diametre antepost du di Expulsion a lieu par rotation autour point fixe de la symphise aooaraitre epauke post au niveau fourchette vulvairz et epuake aèt se degage facilemeèt Accouchement sige et mi Mele temps Faibles dilensioè du diametre bitronchatrkens font qu'il se seccudent tres rapidement

Question 156

Clinique expulsion Femm

Answer 156

Fe doit poser a chaque contraction et se detedre entre cellue ci A fur a mesure des efforts expulsifs la test se fixe sous la symphise puis elle se deflechit plassant apoaraitre bosse fortakes yeux nez bouche menton Un fois la tete degage occiput effectue rotation de restitution qui le ralene prologement du doq Traction vers le bas perlet degager epauke ant et vers ke haut dégager épaule post degagement siege suit sans probleme

Question 157

Installation patiente expuksion

Answer 157

Surveillace rcf et cu maintenue Salle accouchement equipe o2 prise vide table rea Vessie videe preablement Expulsion imminent modification inclinaie table position demi assise

Question 158

Techinique de pousse expulsion

Answer 158

Les efforts expulsifs volontaires concomintant cu pour assurer bonne descente Patiente inspirer puis souffler puis inspi puis bloquer mentano. En avant et pousser efficacement vers ke bas pendant toute ka cu Bassin est bascule afin d'obetenur perssion katerlae par muscle asbominaux ùuterus pris entaux Egakement technique pousseen expiration Patiente doit se détendre et reposer entre chaque cu respiration aple et profonde Lorsque operateur peut intervenir elke ne pousse plus eviter expulsion trop briéusque dechirure respirer lentement et profondément Efforts expulsif doivent20 min

Question 159

Technique du degagemet

Answer 159

Lorsque les sousocciput est bien fixe sous ka symphyse la tete commence son mouvement de defleon Le périnée bombe operateur peut contrôler l'expulsion Une main G est pose a. Plat sur le sollet de la tete foetale pour eviter sotértie brutale Degage doucement les bosse parietale et frotakes deflexion progressive de la tete foextake perlet a l'uatre lain de l'opterateue de chercher le menton en arrioere anus isole compresse Episio parfous necessaire Degagement continue mm par mm apparaître yeux nez bouc he meètoè Quand rte est sortie recherche cirhclaire du cordon Soit lache glise autour dh thorax soit serre coucpe entre 2 pinces Une fois tete degage desoliderations rotation de restitution correspond rotation eoauke dialetre anterpost du dj amener occiput foetal proximité anis permet epauke apres engagement ds descente axe ombilico cocygien se trouvant dialtre ante post di Tire doucment vers le bas epauke ant fixe sous symphyse épaule post arrive fourchette vulvaire et ant se degage Relonter enfant dégager epoaule post exctraction epauke doit pas dépasser 40s Expulsionsiege mi suit sans problème Couper cordon Desobstruction et prmier soins nouvene ne délivrance surveillance mezre Pose bebe sur ventre

Question 160

Troisième étape travail def

Answer 160

Délivrance ensemble phenolens physio aboutissant expulsion placentae et mebranes termine l'accouchement

Question 161

Physio delivrance

Answer 161

3 temps Decollemnt Par cu des la sortie bb retraction uterine entraine reduction surface insertion pacentaire Villosites crampons tirents sur la muquese amorcanf ke clivage au sain de la caduque uterine et cirent les sinus veinces ùclivaque se fait franchement enseuite ke cu s'intensjfients khrp physio comple separation placneta Expulsion Descende sur influence cu et efforts expulfis porre pouds et hrp Il se retourne en doigts de gants ik depilsse seglent inf surelevant fond uterin ù Migrayin dans le vagin placenta se presentae habituellement face foetake mode baudelocque parfois face laternneààe mode duncan Hemostaseùretraction uterine fasciace musculaire couche plexiforme pjenomen ligature vivante efficaceque si cavite uterine videùthrombose vaisseaux facteurs coag La délivrance est n si Dynamique uterine est correcte Vacuité uterine titale Placentae normalemeny insere Coag normale Prevention sistematique hemorragie post partum Administartion prophylactique 5 ou 19 iu ou apo en ivl ou il reduite de moiitie hemorragies post partum

Question 162

Cat delivrance

Answer 162

respect mécanisme phsyio Surveillance Perte sanguigne avec precision'signes genetajx 'uteruus hu constitance Decollelnt pkacentaire Resdescente uterine apres ascension momentane'déroulement du cordon hors de ,a vulve Mobilisation uterine vers le haute n'entrainant plus le crodon lorsqje le placenta est décolle Le tv suscpetibke d'affriler presence placenta dans àe vagin Extraction placenta Manouvre douce Une main empaule le fond uteriè pour l.abbaiser fermemnt vers le bas'autre main maintien tendu le corson sant traction Placenta s'exteriorise par son poids entraines membrnes En cas d'adherence pour eviter dechirures membranes'depliser seugleny inf par pression suspibienèe Saisier les memebranes avec pince les enrouler en tirunang. Ke placenta sur lui mems Exameèn placenta Le sac membranes est inspecte per trasèparence recherche zone d'epolie graissesseus temognant d'un cotyledeon aberrant Sur la face foetale est notelisu insertoon cordon 2 artères et une beine funiculaiez Sur le face maternelle cotyledeons doivent se juxtaposer Si placenta incomplet ou si hemmoragie pp revision uterine Si patiente pas delivre apres 30 min délivrance artificille

Question 163

Quatreime etape du trabail

Answer 163

qualifier de retour a la n surveillance de l'accouchee constante en sallede travail pendant 2hporte sur la la pouls retraction utérine et saignements Expression uterine empauler uterus a pleine main et appuyer vers àe bas sera effectuer 2-3 fois évacuer caillots la perte saigne mauyenne est de 330g si depasse 500ml cm3 hpp Premiere cuase de mortalité maternelle en france

Question 164

Suite de couches normale

Answer 164

le pp est la periode allant de l'accouchement au retour de couches premeire mentrsuation n phase nombreuses modifcations physio parfois complications Hospitalisation possible jusqu'au 12e j pour la securtie sociale

Question 165

Involution uterine

Answer 165

Sous cu infracliniques uterus diminue de volume reintegre cavite pelvieène Cu doulouruese chiez multipare tranchées Uterus hroset globuleux les 15 premiers j retrouve sa taille n 2-3 mijs col uterin se reconstitue orifice interne se ferme 10j orifice externe 15-20 jseglent jnf disparait en qlql j Ecoulement serosanglant physio les lochies 4 premiers jours s.eclacit et se termine 10j Involution uterine varie en fonction persption ocytociques et allaitement materèel

Question 166

Retour des couches

Answer 166

En absence d'allaitement et tt ostroporgestatif il survient vers j45 du pp (6-12 semaines) hemorragie de faible abbondance vers j20 pendant 2-3j petit retour de couches Reconstitution de l'endomètre se déroule en 3 pauses Phase de regression 4-5j degenerescane caduqye uterine De cicatrisation jusqu'à j25 Proliferation 25-45 j En cas d'allaitement endomètre garde aspect regressif de repos le retour de couches survient en 4-6 mois Lepermier cycle peut etre ovukatoire dans 5-10% des cas allaitement maternel n'est pas un contracetipn garantie Le retour de ocuhes survient environ 49 j 6 s apres sin alaitelent

Question 167

Secretion lactee

Answer 167

apres accouchement chute progestérone stimule secretion basale prolactine Lactation s'installe 24-48h montee laiteuse seins gonfkent tendus sensibles possible febrcule passager 38 Secretion variable selon femmes

Question 168

Cat quatrième phase

Answer 168

sejour de felle a la maternité permet Favoriser et contrôler la bonne involution de l'uterus tt en s'assurant absence homrfagies Controle laitelent ùpervenir depéister infections locales te generakes mtev Bonne info medicale et certaines action de prevention Involution uterine Uterus doit etre rétracte conserver le claissqus globe de securite controle journalier de l'involution uterine peut etre favoriser par les ocytociques

Question 169

Alaitelent laternel

Answer 169

Lette au sein en salle de travail la tetee favorsie la montee laiteruse et perlet au nouveau ne de recevoir le colostrum riche en igg Prmouvoir l.alaitemebt a la demande avec horaires libres juger efficaicte sur aspect de l.eèfant et son comportement tetee toutes les 2-3h au debut espacement progressif guidee par le nouveau ne Pedant kes tees veiller a que ka patient soit confortable bouche nouveau ne doit prendre legerment l.aerole 2 seins a chaque teee Hygiene de vie Boissons abondantes Alimentation riche en protéines et calcium Supression du tabces oh excitants cafe the Lavage quoitidiesn des seins eau savon Protection mamleons avec compresse seche pour eviter maceration

Question 170

Prévention des infections et des accidents thromboliques

Answer 170

Leur surveillance et leur prophylaxie reposent sur les courbes de température et du pou L'examen des épaulements vaginaux la détection précoce des signes cliniques d'infections urinaires et autres Le lever précoce la correction d'une éventuelle anémie intérêts de la NFS 1J 2 du postpartum les risques thromboliques vont indiquer le type de prophylaxie risque majeur antécédent de MTEV multiple malade traité ou l'on court pas anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie Risque élevé À la ligne. L'antécédent de MTOV sans facteur de risque retrouvé antécédent de MTEV associé à l'un des facteurs biologiques de risque suivants, déficits en AT. Sapl. Mutations :-) isolée 2021, 01 ou facteur 5, laidden Anomalie hétérosicode combinée surtout mutations 2021, 01 plus leiden Hétérosicode. Antécédent survenu lors d'une grossesse intérieure au cours d'un traitement ostrogénique. Risques modérés, antécédents de MTEV avec facteur déclenchant temporaire lors d'un épisode intérieur antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque autre que ceux cités ci dessus, présence de facteurs biologiques de risque asymptomatiques et dépistés dans le cadre d'une MTEV familiale, surtout si déficit en ATSAPL, mutation, homicote isole 2021 0A ou facteur 5 lieden.heterozygote Césarienne urgente, césarienne et chirurgie polvienne majeure associée, présence de 3 facteurs ou plus de risques faibles risques faibles, aucun facteur de risque ou présence de moins de 3 facteurs suivants, âge supérieur, 35 ans, obésité, varices, HCA, facteur obscrico. Césarienne multiparité supérieure à 4, préconciament strict, prolongé, hémorragie du post-partum, maladies thrombogènes suggérantes, syndrome, néphrotique, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, poussées infections intercorantes, systémique et cetera. Conduite à tenir pour le passeport ou en poste césarienne est la suivante, en cas de risque faible, pas de traitement antiocagulant, bas de contention. En cas de risque modéré, HBPM ou à dose prophylactique forte et ne vous apparaît qu'à timide par jour ou dalteparine 5000 par jour pendant 6 à 8 semaines. La dose peut être réduite Et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important. Par exemple, césarienne, on engage un facteur de risque associé et nous apparaît une 2000 unités par jour où d'altéparine, 2500 unités par jour pendant 7 à 14 jours, plus bas de contention en cas de risque élevé, HPPMA d'autres profils lactiques fortes et ne vous apparaît à 4000 par jour. Modaltep Paris 5000 par jour pendant 6 à 8 semaines, plus pas de contention en cas de risque majeur AVK pendant 3 mois minimum plus bas de contention.

Question 171

Soins du perinee

Answer 171

Constite a pratiquer des toilettes fq et eviter laceration info reeduction pelvipereanle

Question 172

Contraception pp epidemio

Answer 172

pp immediat periode propice aborder controle des naissance ne moyenèe rs dans les 5 s suivant accouchement on estime que 60% des couples ont un rs a un mois 5.5% du total des ivg surviennet dans les 6 mois qui suivent jnaccoucheleny 11000 femme chaque année

Question 173

Quand commencer contraception en pp

Answer 173

reprsie de fertilité precoce mais pas av 25j après accouchement débuter j21 Contraception provisoire et devre etre rediscute au moment de ka visite postnagale30% des femmes a cette viste n'ont pas repris ou ont abdanonne contraceotion

Question 174

Choix methode contracetptive pp Méthodes non ledicalise ogini et knaus billing a eviter Barriere Rs peit reprendre qédes que perine est confortable et guéri et que ke sang clair rouge disparu 2-3 semaines Spermicides cremes ovukes eponges Perservatifs diaphragle difficilement utilisable Diu Sqns danger n'augmente pas risque infection ou perforation Incovenieng taux ekeve expulsion cu et dilatation cervicale 12-49% des diu expulse a 6 mois Pose souhaitable apres retour des couches ou en fin d'involution uterine idealelnt 3 mous Méthode ideake de contraception fe qui allaite acun effet lait

Question 175

Contraceptifs hormonaux pp

Answer 175

oestroporgestatifs Pas avant 21j et pas avant si 6s si allaitement risque ablzctation Risque thrombotique tres lahore par gorssesse et auglenge encore dans ke pp Persite 6 voir 9 moisapres accoihcelng Pas raissonable de le prescreire av 3 mois Microporgestatifs Prescrit en continue a partir j21 sans repercusion metabo ou systemique Incoventint metrorragies et spottings Effet alaitelent negligeable faibke dosage bonne indication dans le pp Implants prgestatifs peut etre prescirt dans pp immediat inyerfere pas lactation pas surrisque mtev risque spotting donc mieux attendre j21 Stérilisation Alternative si bien discuter en among Peut se faire au moment cesairenne dans kes 24-48h accocuhelent non complique allonge pas temps hospitalisation Echec 0.5-1% Mais svt regrets si pp immediat que lorsqu'elle faute apres 8e semaine Hysteroscopie a distance 3 mois

Question 176

Contraception et alaitement

Answer 176

mama methode natuelle pendants les 6 premier mois alaitement exclusif a la demande j et nuit persistance amenorrhe taux gorsse a 6 mois 2% et 7% a 1 an Encourager contrecption locale en asscotion Alitelent non exclusif n'est las contraceptif

Question 177

concluons zccochelbt n L'accouchement dans l'espèce humaine est un mécanisme complexe du fait de la bipédie, l'engagement dans un diamètre oblique et la rotation entre appel vienne sont des contraintes dues au fait que le bassin féminin et obstétrical est un segment de tor. Ce sont les contractions utérines qui permettent la dilatation du col et la descente du mobile dans l'excavation pelvienne. La contraction s'évalopelvienne n'est pas seulement une comparaison de diamètre mais édictée par les possibilités d'accommandations du mobile fatal. La surveillance du travail est indispensable tant sur le versant maternel que fotal durant la vaste expulsion, les efforts de pousser irrépressibles participent à la naissance. L'allaitement maternel a beaucoup d'avantages et doit être favorisé et comment c'était la salle de naissance. Le post-partum est un moment privilégié pour aborder la question de la contraception. Les pertes sanguines en poste par tome immédiat ne doivent pas dépasser 500 ml. Systématiquement proposer une contraception ensuite de couches.

Question 178

Precllzmpsid def

Answer 178

Patho a risque eleve de complications graves Permiere cause de mortalité maternelle pays developpes Hospit mileu adapte Evaluer gravite de la patho sur bb et femme Délivrance placenta seul tt etiologique meme si patho peut ebokuer dan sle p Decision d'accouchelent depedn age gesta et severite patho

Question 179

Fdr tab 34.1 pe

Question 180

Diagno pe

Answer 180

Assocotaion a petit de 20 sa hta et proteinurie >0.3 g\24h Depistee a chaque colust prenantake par prise pa et bu Preccalampsi ditd precoce si avant 32 sa Diagnostic plus delit si atc de hta ou neprho avan gorssesse on evoque alors pe si Zppartion proteinurie après 20 sa s'ajoutant a l'hta chonique Aggarvation porteinurie Deterioration chiffre pa Apparition thrombopenie ou cytolise hepatiqus evocatrice complication vasculorenale Si RCIU vasculaire suspicion preeclampsis

Question 181

Evolution naturelle de la pe

Answer 181

Elle evolue tant que ka grossesse est enpkace liee trouble précoces de la placentation qui entrajnei placentaire Des perliere t defaut implatation cellukes trophoblastiques n'enavihissent pas a spirales dysfonction endotheliae et au 2t 3t defaut vasculirationischemie placentaire secretion substance vascoactive placentae originepatho basculaire

Question 182

Complications maternelles pe

Answer 182

Hta severe non controlee Oap Ira Lesions retiniennes Hellp sd complique 4-19% des preeclampsie et 25-39% surviennte en pp Témoigne de la mat qui complique la pe Hemolysis anemeie hemolytiqus haoto effondre ldh>600 schyzocytes elevation bili Elevated liver enxyme asat ou alat >70 Low platelet <100G/l Hematome sous capsulaire du foie Civd Crise d'eclamspie Crise convulsive generalisee tonico clonique debut brutal 1 a 3% des pe Peut etre orecedde de prodromes neruosensorielw cephakee phosphenes zcouohenes Induite oar la vasocontrion et oedeme cerebral conssecutifs a l hta Phenomes ischkemo hemorragique cerebraux induisent hyperexcitabilité des melebrnes neironales et favorisent la convulsion Avc peuvent etre de nature hemorragiqus an rapport lesion endothelielaes pe ou oedeme cerebral attaignant svt cerveau post lobes occipitaux sd encephalopathie posterieure reversible pres lesion caractéristique irm clinique bruant mais reversible

Question 183

Complications foetales pe

Answer 183

Rciu Hrp Mfiu Prematurite induite

Question 184

Bilan clinique pe

Answer 184

Scope pz fc fr Consicne Oedeme prise de poids Bilan entre sortie quantification diurese Sf nesurosensiorilkes cephales troblues vison acouphènes phosphens Douleurs epigastrique nausee vomisùrot vifs er polycineyiquds irritaion pyramidlae signes precuseru eclaésie Retensiselent foetale maf rcf hu rciu Analyse condistion obs oarite uterus cicatricuek cu modifications cervicales si indication de naissance

Question 185

Bilan bio pe

Answer 185

Bilan hémato Nfs anemie thrombopenie hellp sd Diminition hzpto elevation kdh schizocytes hémolyse Totca fibri troubkes coag civd Bilan renal Uricemie creat iono ir Proteinurie sur echnatillon et 24h Bilan hepatique asat alat bili helpp sd

Question 186

Bilanilagerie pe

Answer 186

Echo obs epf dopler foetaux rciu vitalite foetale la dopller uterins laternels Echo hepatique hematomse sous capsukqude du fiis si hello sd ou barre epigastrqiue Imagerie cerebr si crise convulsive hsa hematome intracerable eclapsie pres

Question 187

Critres severite pe

Answer 187

Un seul doit imposer hospit milieu spe et surveillance étroite Maternels Hta severe 160/110 Eclamspie Oap Céphalées persistante ou troubles vision Barre epigastrique Oligurie <500ml /24 h elabation creat Proteinurie >5g\24h Critères helpp asat >2n hemolyse tjormbopenie Foetuax Rciu sevre Oligozmnios

Question 188

Provoquer accouchement pe

Answer 188

Seul tt curatif arret gorssesse deluvrance pkacenta Balance benef risque Si proche du terme arret gorssesse 37-38 sa si preclampsie modere 34 si preclamspie severe Si prematurite importante poursuivre grossesse Preclamspie severe et tres précoces <24 sa img sauvetage maternel discute Modalités accouchement cas lar cas Terme accouchelnt discussion multidsciplinaire Crirters objectids impsant extraction foetale en irgecnes et sans delais sont Crise eclamspie hta severe et non controle par bitherapie Cephalee troubkes visules Hrp clinique ou echo Civd Hello sd Rcf payjologique Rciu impirtant arret de cdoisanc doppler foetal olbelicak patho Oligoamnios sevre

Question 189

Pec maternelle pe severe sans signes urgence vita le

Answer 189

Hospit structure adapter Bilan preop consukt anesth Vvp gros calibre Scope pa sonde vesicake a demeireùanti hta iv serigue autopulse ttt a action rapide mais diminuant pa progressivement nircadipine iv ou alphabetabloquant labetolo atihta central clonidind Obj 140-160 protection cerbrake mere pad 90-105 protection foetoplacentaire pam 105-120 Sulfate de magnésium a discuter prophylaxie crise eclamspie

Question 190

Pec foetale pe si sevre mais sans signes urgence vitale

Answer 190

Info pareèts pronostic Attitude conservatrice grossesse le temps de pec maternelle et mesures preventives Ctc antenlae 2 injections im de 12 lg betalestoèe a 24 h intervekke si <34 sa ùsulfate de lg si <32 sa et naissance imminente

Question 191

Pec en cas eclamspie

Answer 191

1% des pe mais 6-12% des hello sd Lz sruvenue de la crise convulsive est imprevisble dans 60% des cas Surveillcane clinique des patiente pe +++ car rte majoration importante signes clinique neurosensoriels ou modification rot alerter renfroce surveillance' Pec reanilatoire sukfate de lg et bzd intubation et ventilation si necessaire une fois apres la crise naissance urgente Prevetion recidive tt sulfate de mg systematique neuroportectier lutte contre vascospa,e cerebral discute prophylaxie systelatie chez pe severe a risque eclapsie Ttt dose de charge 4g iv sur 20 min puis dose entretioen 1g/h jusque 24 h après accouchement ou ka denriere crise Ci ur et maladie neruomusculaire Survellaince clinique étroite signes surdosage rot abolis fr diminue conscience akteree hypita oligurie si suspion doser lagnesemie dose toxi>5mmol/l antidote gluconate de calcium

Question 192

Si pe moderre pec

Answer 192

Maternelle Hospit Consult anesth Vvp carectere evolutif imprevsible Antihta per os ic anpha b bloquants anti hta centraux a methyldopa Pec fotake Info parents atteitud eocnservatrice Ctc discute Surveillance Pa poids diurese bu bilan sanguins repetes foatel maf rcf echo la

Question 193

Apres accouchement pe

Answer 193

Ppimmediat Placenta encore anapaht Surveillance laternelle etroite complications hello eclamspie peuvetn survenir en general dans le s7 j du po Pas de conctraceotion oestropirgestative illediate Colsut post natale Regression pa et disparition proteinurie bu controlee Bilan vasculorenal de conrrole Consukt neprho pu led interne a prevojr Rechache antipshospholipides si preecmaspid sevre ou precice Ttt des fdr cv et info patiete risque plus impirtnat developper hta dt irc avc patho cornairennes Pour future grossesse Risque recidive 20-25% Visite preconceptionnelle Administrationas pirine faibke dose instaurer avant 20 sa jusqu'à 35 sa Tt anticoagulant si thrombophilie associe

Question 194

Consluon pe

Answer 194

2e cause de mortalité maternelle d'origine obsticale en France. Fréquence de un à 3% en France, définie par l'association à partir de 20 semaines d'aménorrhée d'une hypertension artérielle supérieure à 140 slash 90. Et protéinerie supérieure à 0,3 G par 24 h. La découverte d'une pré Clancy sévère impose l'hospitalisation avec licence 100000000 adaptés et soins requis par le terme. Seul traitement curatif est la réseau de grossesse, indications et mode d'accouchement selon le terme, la gravité et l'urgence maternelle et ou fotale. En l'absence de signes de gravité pour les termes, entre 24 et 34 semaines d'améliorer l'amatoration pulmonaire par la corticothérapie doit être réalisée le plus précocement possible. La pression artérielle maternelle doit être contrôlée, mais sans provoquer de ce prince fœtale, les antiparasstensoraux recommandés ayant une amm sont en urgence et par ventravenos. La Nirka diping, le Labetalol, la clonédine, le fret de magnésium est actuellement reconnu et conseiller en d'ordre traitement préventif que les curatifs déclampsies. Hospitalisant systématique lors de la découverte d'une brique lampsie en absence de signes de gravité pour les termes, entre 24 et 34 semaines, la maturation pulmonaire par corticothérapie doit être réalisée le plus précocement possible.

Question 195

Suites de couches pahologiques

Answer 195

Perdiode allenat de 2h apres accouchement se termeinant au retour des couches environ 6 s 40j Patho fq sont uterines endoletrite hemmoragie mamaires enforgelebt lymphangite galacyophorite abces urinaies infections veineuse mtev mi ou pelvienne cicatricielkes surinfections desunion ciccatrcie episiotomie ou de cesarienne

Question 196

Elemnets cliniques surveillance suite de couches

Answer 196

Pouls pa températures etat genatl douleur Sins tension douliur crevasse Involution globe uetrin hu et constistancd Cicatrisation pelvienne Lochies abdaoèce aspect odeur Mi signes phlébite Appareil urianes sfu asoect urines Césarienne cicatrice douleur trahit mictions et couleurs urinss

Question 197

Hyperthermie suites de couches

Answer 197

La plus fq cause de fievre et pp montée laiteuse diagno elimination Si alaitement artifieciek pricpales causes endometrite iu mtev si alaitement evoquer ses complications

Question 198

Endometrite aigue du pp

Answer 198

Premiere caus ehypertehrmie du pp Diagno clinique Favorise par rupture prelaturee memebranes accocuhelent dystocique manouvre endouterine delivrance articielle revision uterine chorioamniotite retebtion pkacentaire Debut precoce 3-5j apres pp Signes fievre modérée a 38 douleurs pelviennes peu intense lochies abodnates et malodorantes fetides parfois hemorrahiques Exameè retrouve uterus mal involue stagnation hu col beanf lochies abdoantes malodrantes Signes pricnipale douluer mobilisation uterine Examen complémentaire Nfs crp hecmo si >38.5 ecbu Echo rechcer retention palcentaire surtt si tt pas rapidement efficace Exameè bacterio vaginal pour adapter atb infection svt plurimicrobienne le plus redoute est le strepto a recherche par test rapide Gerles fq Enterobacteries bgn Streproo a et b cgp Anerobue ou intravekkualire mycoplasma chlamydia Pec Hospit Atb probabiliste large spectre 5-10 j si pas de septiciem Absence alaitement laternek clyndamicine + hentamycièe Si alaitement c3g +/- metronidaxole ou auglentin Tt atocag si lauvai terrain veienx Surveillance t hu tonicité sensibilité uterus aspect lochies complications ltev Pas uretotiniques systelatiquss Evolution rapidelnt faborbale sius tt si pas le cas2 diagno Retantion placentaire echo pelvienne Thromboplhebite pelvienne assoce tdl ou irm avec odc

Question 199

Pyelo post pp fiebre pp

Answer 199

Tzblau clinques et princpes de tt identiques a pyelo en dehors grossesss Signes pollakiourie brulure douleurs lombaire svt a d irradiant bas fievre elevee 38.5 Urines troubles douleurs lolabire provoquee bu + leucoiture nitrites ecbu confile diagno echo renale eliline obstacle Tt atbj doit etr colpatibke avec alaitelent c3g+/-amièoside 21 j

Question 200

Fievre pp complocatiosn alateiment

Answer 200

Montee laoteurse phenomen naturel suvrnant 2-3 j du pp Peut s'accopagner fievre et douleurs incorfort mamaire Spontanelent resolutive en qlq j en l.absece de situlation mamaoloinnaire Des douleurs mmaires chez femme quiallaite oriente complications laitement

Question 201

Fievrepp anomalie de la cictraisaion iso

Answer 201

Infection d'une cictraice d'episotomie donne plutôt desunion de la plaiede la fievre Il peut exister hematome perinaek fqborisant desunionùapres cesarienne recherche absce oou helatime Tte infetion rapidemnt evolutive associe purpure ou decollelnt cutane recherche et tt illediayelent streptop a oy staoh dore

Question 202

Hemorragie genitake pendant les suites de cohches

Answer 202

On distingue Hemo procédés 5% des accouchements dansles 24h suivant naissance >=500ml causes atonie utzerine retention placentaire plaie filiere genitale Hemo tardive suivernt apres 24h et dans kes 12 s qui suivent accouchement 0.5-2% Devant hemo genitale en suite de couches au dela des 2 premiers h Faire nfs plaquettes crp coag echo pelvienne xi hemorragie secondaire inexpliqué dosage hcg chorciocarcinome

Question 203

Atonie uterine isole hemo du pp

Answer 203

Cause la plus fq hemo pp >50% surviléent habituellelnt au lomnet de la délivrance lais peut etre diferee Favorisee par mulyiparite rupture prelture des membranes hyfromanions macrosomie grosse multiples surditension uterine travails tres long ou tres rapide malformation uterine utilisation recente toclytiques age laternel eleve Debut précoces dans les 3 premier sj pp Examen retourve Metrorragies sup a la n abscnes de globe uterin de securite dessapasse omlic sans sigens endoletrite t n lochies non malodorantes absnce douleurs perlbienne spontane ou provoque Echo pelvienne éliminer retention placentaire lelbranes ou citykedon Tt uretotoniques oxyticine ou analgues pg si pas ci apres s'etre assure vacuité uterine en cas de retention curatage +/- hysteroscopie

Question 204

Hemorragie du pp Endoletrite hemorragie

Answer 204

Meme chose mais ajout uretitoniquss

Question 205

Hemo pp retetion placnetaire

Answer 205

Une retetion intra uterine se definit comle peristsance de fragments cotyledonaires ou lelbraines favorise atonie uterine et endoletrite Pas de signes cliniques soe Diagno echo plevienne systelatique en cas hypertehelrie ou hemo genitake. Du pp Tt revsion uterine au doigts tres prudente uterus fragiles ou la cureyye mousse sous controle echo parfois resection hysteroscopique Risue retation est la synechie uterine diagno porte sur echo contraste liquidien pévoir hysterosallgingogthie ou htseroscooie En cas hemo pezrsistante et importante tampinnelent intra iterin ou embolisation a uerines Atborphykxie est genrelemnt oresite en cas de retention

Question 206

Hemo pp retriur de couhes hemorragique

Answer 206

Caractérise par hemorragie secondaire du pp survenant brutalement pls semaines pares accouchement en rapport avec une anomalie trasnistoire de ka receptivite aux oestrigenes atrophie endomètre par carence ostrogene ou secondaire contraception precoce micorporgestatifs ùexal clinique oauvre absnce de fievre pas douleurs uterus involue coà ferle pertes non malodorantes echo uterus involue et vide endoltre fin éliminer endoletrite et tretention pkacentaore Tt administation oestrigene en absence ci

Question 207

Autes causes hpp

Answer 207

Plus rares Faux anevrysme a uterine ou fistule av Chorciocarcineole Coagulopathies

Question 208

Thrombose. Veineuse pp

Answer 208

Periode des suites de couches et haut risque thromboembolique surtt 8 s pp Facteurs favorisants age >35 ans myltiparite obesite varices acoocihelent dystocique pu ceraienne surtt si urgente atcd cardiaques atcd ltev immobilisation anteoartul etat homophilique hpp pma tabagisme Prevention est essentielle repose leber precoce contention veiense evantuel tt heparine en foction fdr Tvo expose risque ep prono vital

Question 209

Tvs pp

Answer 209

Cordon indure et doulireux trajet veine superficielle Sans danger sauf en cas de thrombose saphene inerte s.etandant a la crosse mais peut etre associe a tvp surtott li Explo echo doppler systemati

Question 210

Tvp pp

Answer 210

Expose au ris ep risque vital Installation professuve sumptoles siuvent au corus 2s du pp Signe appel fievre modérée 37.5-38 incostante douleur unikaterak lollet plis de l.aine sensation jambe lourde Examen bilateral et compratif discret oedeme permietre jalbe auglebte douleur provoque au niveau mollet a la paltion orofoden et dorsiflexion signes holans Echodoppler mi systelati pas retarde tt

Question 211

Thrombise veineuse perlvienne pp

Answer 211

Diagno difficle complique souevnt endometrite Y penser devant endoltreite ne repjdnant pas au tt ùsignes pas spe douleur pelvienne ++ signes urianures dysurie rau pollakiurie signes intestianux ballonelent tenesle deouleur d'un paraletre au tv Examen tdl ou irl avec odc realise en cas de doute ou devant fievre persitante >5j makgre atb concile diagno identifie caractère flottant caillit dans vci elimine asbces profind compliquant endoletrite ùurgence therapuetiqye afin eviter complications graves exatension veine cave veirnes renakes veiles ileofemorales infatus ovarien ep choc toxiinfectieux avec defaillens multiviscer

Question 212

Tholbophelbite cerabel epp Complication rae lais grave supsecte symptoles htic cephale vomiseelnts troubkes conciscne Et deficit neruofocale voire crise convuslive cephales symptoles les plus fq revaletaur tjrolboplhebite cerabkres pas caractéristique ou profil spe Sinus logitudinal superieus le plus fq mais les autres peuvent etre atteint Diagno imagerie c tholbus et lcoalisation

Question 213

Traitement des complications thrombotiques dans le post-partum.

Answer 213

Superficiel, anti inflammatoire locaux, contention veineuse, les anticoagulants ne sont pas systématiques.**** HPPM contention veineuse, classe 3 relais précoce par anti vitamine K traitement minimum de 3 mois. La barfarine est ce qu'onarol ne diffuse pas dans le lait maternel les peuvent être utilisées pendant l'allaitement, contrairement à l'afflux dionne préviscan Pelvienne, antibiothérapie adaptée, intraveineuse à large spectre intégrant le staphylocoque et parinothérapie à dose hippocoagulante efficace pendant la durée de l'antibiothérapie sur Windows durée minimale de 7 à 14 jours, le recours à un relais par AVK sera évalué en fonction de la localisation du trambus et de son extension cérébrale anticoagulation prise en charge symptomatique de l'Odème cérébral Magnétol, Corticothérapie

Question 214

Beneficie alaitement maternek composotion

Answer 214

Fonction nutritive et immunologique Composition et quantité variable Eau oligoelemnts teneur elevee en lactose Basse en caseine mais riches en protéines solubles (a-lactoglobulines ou essentielles (lysozyme, ig, lactoferrine) acides grasnessentieks acide gras essentiel acide linoleique et alpha linoleique tryglicerides a chaine longue Les premiers allaitements sont composees de collostrum , une substance riche en IgA, glycoproteièes oligosaccharides cellules immuèitaires et pauvre en graisses Modification a partir du 15 j en lait de transition de plus en plus riche en graisses Aussi elements non nutritifs avec role immuno comle ig lysozyme elemnts cellulaires lymphocytes pnn macrophages 'conferent au nouveau ne immuèite passive contre certaines infections Le lait laternekdiffere de celui en vache par sa teneur etcomposition en protéines Il est plus pauvre en caseine donc plus translucide Pkus riches en protéines non nutritives lactoferrine ig lysozyle Plus adapte a la protection du bebe dont le systeme immunitaire est plusimmature que les autres mammifères Moins riche eè vut d source de rachitisme dont interetr supllementaion vit d

Question 215

Lait maternises

Answer 215

Obtenus par trasnforlationdu lait de vache car non directeemnt assimilabke par bb Mais pas de fonction immuèoprotectrice car elemnts immuno spe de l'espece

Question 216

Ci alaitemeèt

Answer 216

Galactosemie congenitale vih tuberculose evolutive psychose prise medoc toxiques anti tsh synthese site du crat

Question 217

Bénef malan laitement

Answer 217

Avantage financier Diminution Fq depression post patum Kc du sein reduction de 4.3% du risque pour chq annne d'alaitemnt surtt chez brca1 avec a 1 an reduction de 37% Kc ovaire diminution de 8% kc epithelial ovarien des 5 mois d'alaiyement Diminitiin obesite Diminution dt2 Dyslipidémie hta maladies cv bénef persiste apres menopause Modification des seins liee a grossesse plutôt que laiteelnt

Question 218

Bénef enfant laiatement

Answer 218

Diminution Allergie et asthema baisse eczema chez enfant de moins de 2 ans de la rhinite allergique chez lr mpins de 5 ans et asthele entre 5-18 ans Infections pedia notamment orl Leucemie effet retrouve des 6 mois d'alaiteemnt baisse de 19;% du risque Amelioration interlligence diminution risque malocclusioè dentaire et obésité dt Mort subite du nourisson Faborise mien mere enfant

Question 219

Prevalence alaitement en france

Answer 219

A la maternité alaitement entrepris dans 69.1% des cas avec 60% d'alaitemnt exckusif et 9 de partiel A 3 mois 39% des enfants encore alaites contre 9% a 12 mois Duree lediane 15 s dont 24j en alzitement exclusif Ideal 4-6 mois alaiteemnt

Question 220

Facteurs favirsant arret prelature alaiteelnt

Answer 220

Liee a la malan jeune célibataire fabule statu socio eco immigrer récemment demenagelent proche naissance primiparite premier alaiteelnt experience passive negative ambivalence ou non desir decision tardive manque de connaisance perception insuffisance du lat incertidtue quantite du lait manque confiance ne soit et capacite d'allaiter gene alaiteemnt en public depression post natale difficulte utilisation precoce tétine tabagisme obésité porfession Bb Perte de poids de >19% faible prise de poids problèmes succion Entourage absence soutine perception negatibeùorganisation des soins en maternité mise au sein differee alaiteezlnt horaires fixes complement de lait artificiel meconnsaince et manque soutine des pro Politiques de sante conge mtaernite court et peu remunere

Question 221

Conseils alaiteelnt

Answer 221

Mise au sein immediate si possible en salle de travail colostrum riche en ig et favirsant ka montee kaiteuse Alaitelent soupke libre qui se juge sur le regard et comportement du bebe que sur la courbe du poids Têtes toutes les 2-3 h espacess porgressivelent guide par bb alaitelent a la demande Installation confortable bouche du bb doit prendre l'aureole donner les 2 seins Hygiene de vie bcp de boissons alilinetion riche varie riches en protéines calcium pas tabac alccol excitants lavage quotidien seins savon protection lalleon compresse sechie

Question 222

Engrogelent

Answer 222

Stase entrainant augmentation de la pressionintravaleolaire avec oedlee et inflammation empêchant écoulement du laitet une teee de qualité Sein gonfke tendu foulourux brilkant avec oelezde voir rougeur oas ou peu de fievre cédiagno cliniqud aucunexamen en plus A differecnuer de la congestion malaire ou montee de lait qui correspond a la sacond phase de lq lactogenesd avec elavtion debot sanguin auglention viloule produit qui se normalisera a condition d'avoir tetees fq efficaces Cause principales engorgement mauvaise technique alaiptelent Initiation retarder mauvaise prise du sein mauvaise exctraction tetee infeccicace limitation arbitraire de lafq ou dure des teese complmeèr canal lacyifere biouche Peut faire suite a engorgeelnt physio du post partum Indicance diminue de moéitie si tetees se font a la demaède Obstrcutuon du canal lactifere favorise enfogelent Petit bouche blanc marron ou verdâtre sur mamelon qui peut être douloureux associe a un engotgelenkt correspindant au secteur canal couche Comose de saeine lipides et sisbtances solidifies par sals calciques Pour amoeliorer drainage du secteur positionner menton bb sur zone induree pendantla tete eviter tt obstacles a l.ecoulemeètdu lait appliquer compresse chaudes ethimides et si insuffisant faire massages et enlever le bouchoè Meilleure prevention preose sur tettes fq et efficaces sans limitation Sul tt d'extraction dulait soit par terre ou laagse ou tire lait Repprendre tetees effocaces pour eviter recidive ou complication vers mastite Ains et antalgiques peuvent aider diminuer oedeme et doielr

Question 223

Crevasse

Answer 223

Rupture barriere cutanee Au deprat mamelon douluers sans isgnes puis devient rouge irrite ouis fissures et erosiins cutanes Douleur peut-être tres intese a prendre en compte surtt si elle se prolonge apres 1 semaines d'allaitement Peut avoire des siganments sans etre graves Porte entre infetieuse staoh dore condida risque mastite Reposable baisse lactation par mauvaise stimulatioè du sein par bb Cause princpale est friction anormale mamelon et bouche bb favorise mauvaise prose du sein ou troubles succion ou frein langue trop court memlon douloureux deforle en fin detete crevasses extermite du mamelon

Question 224

Mastite

Answer 224

Lymphangite si inflammatoire galactophorite si infectieuse ùinflammation du sain Si pus dans le lait signe de budin galactophorite Apparait svt 2eme semaine pp avec 95% des cas dans les 12 s qui suivent ka naissance Sd grippal fievre >38.5 frission buratle douluer dans un sein Zone inflammatoire du seiè roife indure avec parfois noues lympahtique clinique dofferecie pas infla infetion ou non Etio stase du lait Si recurrelntes recherche mastite mal traite mauvaise technique alaitement assocition infection cutanee ou cause entrainant faible drainage du sein comme anomalie canal ou tumeur Ttt atb voie orale de rte crevasse surinfecte staph doree prevention mastite Diagno clinique bio inutile non spe car rte felle ayant gerle pathigene pas forcelent matsite et vice versa Nfs crp sd infla ave chyperleuco sans orientersur lastite infectieuse Prevelement bacterio du lait est recillande Aores yoikettes minitieuse sans prendre premiers ml de lait cintaline gerlnes cutanesùsi nuleration gerles isole >10^6 mastite infetisye si plus contamination Chez femme en bonne sante analyse secte 10^2-5 gelres dont 70% staph coag neg Staph doree retrouve svt e coli moins fq strepto b rare mais a envisager si mastite bilaterale Echo mmaire parfois necessite éliminer abcès du sein atypique au trainat ùprevention bonne acquisition akaitelebt lavage mains ttt crevasses surinfectes

Question 225

Abcès du sein lactant

Answer 225

Collection du pus bien delilitee dans le sein Peut être chaudavec signe infla ou plus rarement froid sans signesùcomplictaion de mastite 1% des femmes alaitant Apparit autiur 6eme s peut survenir a tt. Moment lactation ou sevrage Clinisvt severe rougeru douleue chaluer odeme A la differecnce de mastite perception masse flyctante avec changement colortion peu rouge violace Necrose cutae possible Fievre plutôt modérée que la masyite voire absente Debut insiduuex douleurs chroniques tableau evoluant a bes bruits Parfois tableau d.engorgement avec induration loclaise plus ou moins douluerse sous peau seine En cas de doute echo exameè plus sle Nfs peu utile etat infetcieus hyoerleuco crp auglentee bilan non pathognomonique meme résultats dans mastite et autres patho Evieter preventivelent ttte situations stase du lait et agir vite en cas engorgement canl bouche ou malelon doulouruex

Question 226

Insuffisance de lait

Answer 226

Princaple cause interruption precoce laitemejtùfaborusse par separation mere enfant ou atcd chir esthétique des eeins

Question 227

Medicameèt set alaiteemnt

Answer 227

Femmes qui allaite peut avoir besoin de medoc Envrion 90% des femmes prennent au kmoins un médoc dans la 1ere s pp Femmes qui ont besoin tt pp sujettes a mauvaises observance du tt ou arrete precoce alaiteelnt en raison craintes effets nefaste sur bb generlalent pas fondee sur preuve scientigi Analyse risque fondee sur quantité ledic dans le lait et effet indésirables Crat et pharmacovigilance info plus recentesùaucune xmen ilagerie hots led nuclaire ne justice inteuption alatement

Question 228

Tabac alaitement

Answer 228

Noctine et cotinine passent dans ke sang en quantité significative conso tabac deconseilke mais pas de ci EncourgerTSN pro spe si pas possible sevrage delais 2h avant mise ua sein

Question 229

oh et alaitelent

Answer 229

Associe moindre production du lait et aulegelntation arret precoce alaitelent Effets nefastes sur bb et objectif allonger udree aliayement eviter conso de boissonos oh pendant alaitelentùsi conso modérée et ponctuelle delai min 2h

Question 230

drogues te alitelent

Answer 230

Arret conso indispensable autorisation alaiteelnt mais si desire bénef alaitement superieur donc possible allierment mem so drogue Toutefois passage frpuges lait changement compirylent bbe somnolence agitation mere prevenue accompagne dans certains cas diminution voir arret conso Cocooing et alyeemnt reduit symptoles sevrege chez enfant

Question 231

Infetion et aliteelnt

Answer 231

Lors infections agents peuvent passer dans le lait evaluer bénef risque arrete alaitelent et pas oublierue qhe lait contient aussi agents anti infetiuex

Question 232

Maladies ci alaitement

Answer 232

Vih Risque de trasmission poyrve ci dans les pays ou alilentationavec preparations ppiur nourissons est faire dans bonnes conditions Htlv1 et htkv 2 Pasage du virus dans la lait et trasmions poiruve risepnd duree alitement et reposne immunitaire leereinfecte cingekationdetruit virus

Question 233

Maladies suspension yemproraires alaitement

Answer 233

Varicelka zona Potentiellemeèt dangeurese pou bb si contracte 5j avant naissant ou 2 j aprzs isoler mere de l.eèfèat le temps contagion 7-10j surveillance étroite enfant car lere ocntagieuse avant apparition erutopè Transmusssion contact direct donc possibilité tire lait Tutu Bb du palan tutu pulmonaire active isole jusqu'a infection plus contagieuse 2 sems tt si amaiuteelnt prolojge dose medoc lait plasma urines enfants

Question 234

Infetcions courantesherpes et cmv alaitelent

Answer 234

Infections courantesù La puls parts bacterinnes ou virale sorl pulmonaires dig ou autres angines griples brocnhitesiu gastro caontamination pas lactée mais manu aero porteeùsuperndre aleitelent pas de sens priver enfants bienfaits immunitaires lait. Laternerl Mesuers hygienes a respecter eviter trasnmissionmaaldies herpes Traslis contact direct pas ci alitement mele si primo infection Precautions drastiques lavage mains port masuqe hepres labial Si lesions sein extraire lait ou donner sein indemne Cmv Pssagz dans le lait preouve oas pbm si nee a terme precautions si grand eprematirite congelation dilinue charge viarkes pasteruosation la supprime

Question 235

Vhc et vhb alitelent

Answer 235

Caontamination vhb ++ voie vaginale Virus retrive dans le lait donc contamination lacte reste possible Enfants allaites beneficient mme protocole des non alaites infections precoes 12h naissance igg et vaccinations a 3 injections 0-6-1 mois efficace dans 95% des cas alaitelent laternek auglent pas de risque Reccolande donc des la naissance surtt en cas de forte contagiosite aghbs aghbe adn viral positif vh risque trasnmissionmaterno foetale 2-5% majore si vih associe ou vhc charge virale ekvee Concetrations virus dans lait bcp plus bas que dan splasma Alitelent laternek auglente pas de risque donc trasmission dans le lait pas prouve pas de ci alaitelent

Question 236

Concluiosn alitelent

Answer 236

Le lait maternel est plus souvent pauvre en vitamine D mais plus riche en aliments immunitaires non nutritifs que les liens artificiels et se composition de variables dans le temps La principale contre indication à l'allaitement maternel est la séroposibilité OVIH dans les pays développés. Les principales complications sont d'engorgement, les crevasses, la mosquée, l'aps et mammaire et le drainage et l'antibiothérapie. Les inhibiteurs de la lactation sont désagréistes pas minéral chic, bisous vides, kinagolides. La Promecrypting par l'hôtel n'est plus indiquée comme une éditeur de lactation du fait de ces risques cardio-vasculaires.

Question 237

Troubles psy pdt grossesse

Answer 237

moins fq que dan s le pp mais la grosse ne protege pas de la decompensation de pathologie psy chorniques

Question 238

Troubles psy en fonction des périodes de la grosesse

Answer 238

premier t Trouble du caratere avec irritabilité labilité emotionelle Symptomes dépressifs fq 10-20% des grossesse Manifestations mineurs d'angoisse ( enfant malfrole enafatn mort ne déroulement accouchement) Troubles comprtement alimebtaire boulilie ou envies Nausées vomissemnets hypersialorrhee Dernier tùanxiete concernanf etat enfant accouchement symptômes dépressifs insomnie

Question 239

Nature de stbl psy grossesse

Answer 239

depression antenatale assez fq 7-13% des grossesse intentite modere surviennent svt au premier t grossesse non desiree ou conflit conjugal Épisodes deliranfs cadre schizophrenie 5000 aèfants naissent par an d'un parent psychotique

Question 240

Apres accouchement trouble psy

Answer 240

post partum bleusùassocie dans les tt premiers j apres accocuhement pleurs irritabilité labilité emotionelle dysphorue trouble du sommeil fatigue anxiete Transitoire reduit parfois a qlq h dure habituellemnt 4-5 j Crise de larmes la scusceptibilite crainte d'etre delaisee surprennent entourage Precocuoations anxieuse du debut de grossesse reaparaissant souvent associe a l'idee osedante de ne pas savoir s'occuper du bb Tableau gq pas patho Reamenagelents affectifs et cognitifs lie accouchement deuil de la grossesse confrtontation avec enfant reel Seule la severite du post patum blues oy la persitsance symptomes apres 1 s consultation a distance dépister depression du pp Dépister pp bleus et surveillee

Question 241

Ttt du pp blues

Answer 241

pas de ttt medoc Relation avec soignants revalorisation fonctions maternelles mobilisation entourage infor attitude chaleureuse et comprhensive suffisent pour passer étape non pathologique

Question 242

Depression pp

Answer 242

debute avant la 6 s pp Tableau classique sd depressif avec qlq particularité aggravation vesperales labilite emotionelle irritabilité agressivité plus que tristesse difficulte marquee endromisselnt epuiselent perte d'estime du lternage et anxite centree sur le bb Pp risque maxiaple depression periode stress environnemental liee modif bio brutale du pp Svt premier ep depressif mais peut aussi etre decompensation tbl depressif recurrent ou bipolaire connu Severite variabke jusq'a meclaocie delirante Diagno difficile a porte car fotte culpabilte et aspect atypique rend diagno et acceptation difficile seule moitie des patientes seraint recconyes Perte estime du maternage et impression d'etre incapable de répondre besoins bb signes alerte et severite de l'episode Tableau de depression melaconlique delirante plus rare convictioè delirenate d'etre indigne ou responsable de la mort presule du bb gravite de l'etat Risque suicidaire et infanticide evalue +++ hospit en mileue specialise

Question 243

evolution depression pp

Answer 243

daès 50% des cas guérit spontanément la premiere année mais risque rechute apres un autre grossesse >25% Certaines referont plus tard acces thymique cette pression du pp étant la premiere miéanif d'un trouble bipolaire ou depressif recurrent qui justifiera prophylaxie spe Troubles depressif sévères du pp recours unite hospit mere enanft est recommande Pp blues se termine lax vers 7 j pp Diagno de depression doit etre retenue si prologation des symptômes ou intesnification avec humeur labile sentiment decourgament mlaintes somatoques instantes cephales douleur abdo phobies d'impulsion carijte de faire du mal au bb eviteemnt du contac Tendance isokelent peur conykter Atcd depression avant grossesse ou durant Vulnerabilité bio enfance empreinte de carences affectives separations precoces grossesse emaille evenements dpulouerus deuils separations cpèditions psy difficiles solitudes confolts conjugaux soutine insufissant Importnat dz repérer elelntms au cours de la grossesse suivi rapproche

Question 244

psychose puerperale confuos delirante

Answer 244

urgence psy Pkus svt dan sla seminese qui suit naissancdchez femme sans atcd psy acces tardif 1-2 mois moins typique pkus mauavis pronostic revelent fq trouble schizophrenique Tableau comorte Obnubilation vroie reelle confusion lentale desorientation spatio temporelle onirisme Activite delirante polymorphe essentiellemnt cnetre sur ka grossesse feni ou enfnat theme enfantement negation enfant filiation extraordinaire Grande fluctuation. Humeur Risque suicdiare ou infanticide +++ Variabilité dan sle temps Repond bien a un tt antipsychitqiue qui doit erre instaure precocement en mileu hospi Evolution variable Acces reste isole Recidve grossesse ultérieure 20-30% Evolution maladie maniaco depressive 70% Evolution schizophrenie 10% Patho multifactoriekkz Atcd psy perso ou famileuw tbà bipolajrz pu psychose peurperale Modification hormonales chute ostrigenes

Question 245

ttt depression du pp

Answer 245

peu diagnostique et pec malgré cosq deleteres lere et developpemnt cognitif emotionnel et docile enfnats Pec ambulatoire et precoce est suffisante Psychotherapie de soutient ou tcc associe ttt isrs atapter si souhait alaitement Surveille d'apparition idee niires suicidere envisager hopsit mere enfant Entourage doit etre reçu et infrole en consulta souterni femme

Question 246

Ptsd

Answer 246

vivre leur accouchement comlemenace vitake pour elle ou bb Emotions negatives peur intese perte dj controle ùtroubke asscoie flashback souvent intrusif evitement situations rapport accouchement traumatique et hypervigilance emotionelle Comrbidite depressive fq enpp 44% a 1-4 mois

Question 247

Fdr psy gorssesse

Answer 247

identifier au debut de grossesss en cas patho gravdique ou a l'accohement Entretient precoce desromais obbligatoire entretient 4 mois repérer ces fdr Periode perinatele stress marquee changelent psycoscoaiux eg bio endoc et serotoningeries auqule la femme doit s'habituer rapidement Les plus fq Depression durant grossesse atcd perso ou familaix de depression evenelnt vie stressant recent durant gorsse traulatiques sociodemorgraphiques preo finaiciers ralationnels non spe peiparitm diffucukte obs grossesse ou accouchement ùrechercher Au debut de hrgrossesse Atcd psy perso familaux Atcd a risque foetus ou grosse maladie herditaire hta dtb Atcd obs pathi mfiu malformation foetake ilg enfant. Petit poids Eèfants hopsitalise longtemps enfants porteur handicap severe Trbl psy grosse ou pp Separation de la famille parent isole Situation de conflit conjugal Grossess enon desiree non suivie Au cours de la grossesse Depression antenalege ou manif anxieuse marques Decouvertes lalforlation ou anomalies faisant crziandre makformation Grossesse patho Eloignement familial evenemnt de vie difficle deuil seperation Apres naissance difficulte accouchement morbidité mtaernelle severe Morbidige èeonayle sepration bb lere

Question 248

prevalence psy pp

Answer 248

pp blues 50%-80 Depression 13% Psychise puerpuerake 1-2 \1000 Ptsd 1-3% pzrturintes a 6 mois pp

Question 249

Cat psy pp

Answer 249

pec plusdisciplinaire En pp pls syteles de pec Huspot unute lere bb ou psychiatrie Acuueil de j travail avec psy pshitres inf psy relationlere enfant Suivi consukt externe psy regulier Si severite ++ separation mere enfant ++ risque suicidaire ou infanticide

Question 250

Consluoosn psy pp

Answer 250

Le post-partum blues n'est pas pathologique et concerne plus de 50 pourcent des accouchés entre le 3e et le 6e jour après l'accouchement. Ils sont donc dépressifs sont fréquents pendant la grossesse, 10% des grossesses. Les dépressions du post-partum sont plus fréquentes, 11 à 15% là-bas des troubles de prestige du post-partum sur le développement Psychique cognitif et moteur de l'enfant n'est pas négligeable, il est nécessaire de faire le diagnostic précocement et de prendre en charge correctement ses patientes. La psychosperale confuse au délirante servi le plus souvent dans la semaine qui suit la naissance avec 20% de récidive lors des recettes ultérieures. C'est le plus souvent le premier épisode d'un trouble polaire, les principaux facteurs de risque de troubles psychiques de la grossesse à rechercher sans les antécédents psychiatriques personnels et familiaux, les antécédents psytérico-pathologiques, toutes pathologies sévères de la grossesse et un contexte social aux familles difficile aux conflictuelles. Il existe plusieurs alternatives pour la prise en charge polyuridisciplinaire, consultation psychiatrique spécialisée et hospitalisation limitée maires en France, hospitalisation en psychiatrie Le post-partum blues n'est pas une pathologie. L'entretien prénatal précoce fait partie intégrante du suivi prénatal et permet de déguster le facteur de risque de troubles psychiques liés à la grossesse

Answer 251

Depuis le début des années 1980, on note un recul de l’âge de la première grossesse, mais surtout une progression de l’emploi féminin. Ainsi, on note que 70 % des femmes ont exercé un emploi durant une partie de leur grossesse en 2010. Sur les 800 000 grossesses, près de 560 000 enfants par an sont issus d’une grossesse pendant laquelle la mère à une activité professionnelle (données Insee). De nombreuses études ont été réalisées afin de déterminer si une exposition professionnelle à un agent extérieur pouvait entraîner un risque pour l’enfant à naître. Pour certains de ces agents, le risque est prouvé. Pour d’autres, il peut s’agir de suspicion fondée, notamment pour les substances chimiques, sur des modèles animaux. Les risques seront classés ici selon leur origine : agent chimique, travail et contraintes physiques, rayonnements (électromagnétique, ionisant), agents biologiques ou risque psychosocial.

Answer 252

Depuis le début des années 1980, on note un recul de l’âge de la première grossesse, mais surtout une progression de l’emploi féminin. Ainsi, on note que 70 % des femmes ont exercé un emploi durant une partie de leur grossesse en 2010. Sur les 800 000 grossesses, près de 560 000 enfants par an sont issus d’une grossesse pendant laquelle la mère à une activité professionnelle (données Insee). De nombreuses études ont été réalisées afin de déterminer si une exposition professionnelle à un agent extérieur pouvait entraîner un risque pour l’enfant à naître. Pour certains de ces agents, le risque est prouvé. Pour d’autres, il peut s’agir de suspicion fondée, notamment pour les substances chimiques, sur des modèles animaux. Les risques seront classés ici selon leur origine : agent chimique, travail et contraintes physiques, rayonnements (électromagnétique, ionisant), agents biologiques ou risque psychosocial.

Answer 253

II Risques professionnels et effets sur la grossesse Cette partie a pour but de lister la nature des différents risques liés au travail, ainsi que leurs conséquences sur la grossesse, prouvées ou suspectées. Les précautions à mettre en place face à ces risques seront traitées secondairement. A Risques chimiques 1 Agents chimiques Plus de 260 substances sont reconnues réglementairement à risque pour l’enfant à naître. Les substances toxiques pour la reproduction sont classées en deux catégories 1 et 2 (cf. Annexe – Classifications). Une classification existe également pour les risques vis-à-vis de l’allaitement. Parmi ces substances, on retrouve le plomb, le monoxyde de carbone, le mercure, certains hydrocarbures polycycliques aromatiques (benzo[a]pyrène), certains phtalates, certains solvants (N-méthyl-2-pyrrolidone) et certains herbicides (linuron). 2 Périodes La période à risque pour les malformations est généralement le premier trimestre, moment où se déroule principalement l’organogenèse. Il faut cependant garder à l’esprit que d’autres malformations sont possibles en dehors de cette période en cas d’exposition, c’est notamment le cas pour les malformations concernant le système nerveux central. Ces effets embryofœtaux sont considérés comme des effets à seuil : ils ne surviennent qu’à partir d’une certaine dose. Certains toxiques, comme le plomb, sont susceptibles de s’accumuler dans l’organisme lors d’expositions antérieures à la grossesse et engendrer des risques durant la grossesse alors que l’exposition a cessé. 3 Conséquences Certaines substances peuvent entraîner : * des malformations; * des avortements; * des hypotrophies (certains solvants organiques); * des troubles neurocomportementaux (plomb, éthanol); * des cancers : le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a conclu en 2009 à de possibles leucémies chez les enfants dont les mères avaient été exposées professionnellement à la peinture avant et pendant leur grossesse; * des atteintes de la fertilité du fait d’une exposition in utero. Des discussions existent sur le fait que l’exposition à des substances chimiques pendant la grossesse puisse être à l’origine d’une atteinte du système immunitaire chez l’enfant ou puisse perturber son système endocrinien. La transmission de mutations génétiques transmises par les parents exposés est également débattue.

Answer 254

B Risques du travail physique, de la posture, des contraintes thermiques, des vibrations et du bruit 1 Travail physique intense Il est désormais prouvé que l’activité physique au travail, notamment le port de charges lourdes et la station debout prolongée, est un facteur de risque d’hypotrophie fœtale et de prématurité. Dans une moindre mesure, mais qui reste significative, les contraintes physiques au travail semblent favoriser l’apparition d’hypertension gravidique et de prééclampsie. On en rapproche également les risques d’avortements. Le cumul de contraintes physiques ressort comme un surrisque de prématurité. 2 Postures La grossesse provoque une fragilisation des articulations, des tendons. Toute activité professionnelle susceptible de générer de nombreuses contraintes au niveau des articulations, de la colonne vertébrale, du bassin peut donc provoquer ou favoriser des douleurs, des lombalgies, des syndromes du canal carpien, des troubles musculosquelettiques (TMS) en général. De plus, on retrouve dans les activités professionnelles à contrainte posturale les mêmes risques de complication qu’en cas de travail physique intense. 3 Exposition aux vibrations et au bruit L’exposition aux vibrations, par exemple certains trajets routiers, l’utilisation de marteau-piqueur à air comprimé, etc., est également un facteur de risque d’accouchement prématuré, mais il est difficile de les caractériser et donc d’identifier un seuil de dangerosité net. Le bruit, en particulier l’exposition aux basses fréquences, peut altérer l’audition de l’enfant à naître en cas d’exposition après 25 SA. En effet, l’oreille interne termine sa maturation morphologique vers le 6e mois de grossesse et, dès lors, ses cellules acquièrent une sensibilité particulière et une gamme de fréquences perçues plus large. C’est par analogie avec le modèle animal que la sensibilité de l’oreille interne fœtale à l’intensité sonore ambiante est proposée. Le bruit est également facteur de risque d’hypotrophie fœtale, par le biais d’une surproduction maternelle de catécholamines liée au stress et d’une vasoconstriction des vaisseaux placentaires. 4 Conduite automobile, exposition au froid ou au chaud A contrario, il n’y a pas eu d’étude fiable permettant d’évaluer le risque de prématurité par la conduite automobile ou d’engins. L’exposition à la chaleur peut entraîner des malformations. Aucune étude n’a été consacrée aux impacts de l’exposition au froid.

Answer 255

C Risques des champs électromagnétiques Aucun effet n’est avéré chez l’homme. Il est cependant important de garder à l’esprit que des malformations, avortements et accouchements prématurés ont été décrits chez l’animal en cas d’hyperthermie. En ce qui concerne le risque de cancer dans la descendance lié à la multiplication des réseaux d’ondes électromagnétiques dans nos sociétés modernes, il n’a pas été étudié de manière fiable pour le moment. D Risques des rayonnements ionisants La radiosensibilité dépend de l’âge de la grossesse. Les conséquences fœtales sont particulièrement graves si l’exposition survient dans les 2 premiers mois de grossesse (cf. chapitre 24). Cependant, la radiosensibilité persiste tout au long de la grossesse, notamment par les effets sur le SNC. Les effets décrits chez l’Homme s’expriment sous la forme de fausses couches, de malformations, de retard de croissance intra-utérin et retard mental, et de cancers dans l’enfance ou lors de la vie entière.

Answer 256

E Risques biologiques 1 Risques maternels Certaines pathologies infectieuses revêtent une gravité particulière du fait du statut gravide de la mère, notamment la varicelle (figurant au tableau des maladies professionnelles en cas de professions particulièrement exposantes) et la grippe, et leurs complications respiratoires. Il est cependant toujours extrêmement délicat de faire la preuve de l’origine professionnelle de l’agent infectieux contre une origine communautaire, du fait de sa fréquence. 2 Risque embryonnaire et fœtal La fièvre seule peut être la cause de fausses couches, de retard de croissance, d’anomalie du développement, de menace d’accouchement prématuré ou de prématurité avérée. Certaines infections peuvent avoir des conséquences graves sur le développement fœtal mais n’ont pas forcément d’expression clinique maternelle franche ou spécifique. Ainsi, on retrouve notamment dans les agents à transmission interhumaine le virus de la rubéole, le cytomégalovirus et le parvovirus B19. Certaines zoonoses sont également à risque pour le fœtus, c’est le cas de la brucellose, avec risques de fausses couches, la fièvre Q avec le même type de risque, s’y ajoutant le risque de passage à la chronicité, compromettant potentiellement les grossesses futures. Il existe bien évidemment d’autres fœtopathies ou complications fœtales d’origine infectieuse, comme la listériose ou la toxoplasmose mais, pour ces dernières, le risque professionnel est souvent négligeable par rapport au risque alimentaire

Answer 257

F Risques organisationnels et psychosociaux Les horaires et le rythme de travail ont une influence sur le déroulement de la grossesse. Le travail de nuit et le travail posté semblent augmenter le taux de fausses couches et d’accouchement prématuré. De même, le nombre d’heures travaillées par semaine est un facteur de risque de poids de naissance plus faible, pouvant faire varier de près de 200 g le poids fœtal à la naissance, au détriment des femmes travaillant le plus. Le stress est également facteur de risque de retard de croissance intra-utérin et d’accouchement prématuré. Dans l’état actuel des connaissances, il n’a pas été mis en évidence de lien entre les conditions de travail difficiles, tant sur l’aspect physique du travail, du nombre d’heures travaillées par semaine ou le travail de nuit, que sur la prévalence des troubles hypertensifs gravidique.

Answer 258

G Professions pour lesquelles les risques pour l’enfant sont décrits ou discutés dans la littérature (encadré 35.1) Il existe très peu d’études consacrées à l’évaluation de l’exposition professionnelle des femmes enceintes et elles sont en général anciennes. Les dangers précédemment cités peuvent se retrouver dans pratiquement toutes les professions où l’emploi féminin existe.Les métiers les plus documentés concernent le milieu de la santé (600 000 femmes), en particulier les infirmières, les aides-soignantes, les kinésithérapeutes, les médecins et les dentistes. Les risques sont multiples, notamment l’exposition aux rayonnements ionisants, au port de charges lourdes, au travail debout et au travail de nuit, aux produits cytotoxiques et anesthé-siants et aux agents biologiques, etc. Les études ciblées sur ces classes de métiers sont souvent anciennes et difficilement extrapolables aux conditions actuelles d’exercice. Il en est de même pour les métiers au contact des animaux (2 000 femmes) (vétérinaires, aides vétérinaires, éleveurs, etc.) avec l’exposition au risque biologique (zoonoses), au port de charges lourdes, aux produits chimiques et rayonnements ionisants. Les métiers de l’esthétique, coiffeuses et esthéticiennes (80 000 femmes) exposent au contact avec des produits chimiques et à la station debout. Les métiers en contact avec des enfants en bas âge exposent également à un certain nombre de risques, notamment le risque d’infection à CMV (cf. chapitre 24). D’autres métiers sont à risque d’exposition mais n’ont fait l’objet de pratiquement aucune étude. On peut noter les métiers du transport (35 000 femmes) avec une exposition aux vibrations et à la pollution, les métiers de la petite enfance (270 000 femmes) avec exposition au risque biologique et au travail physique, les métiers de la vente (plusieurs centaines de milliers de femmes) avec exposition à la station debout, au port de charges et avec des horaires contraignants. Enfin, certains métiers traditionnellement peu féminisés posent également la question du risque professionnel mais ils sont encore moins documentés. C’est le cas notamment des soudeurs (plus d’un millier de femmes) avec exposition à la chaleur, aux produits chimiques et au travail physique, les couvreurs (900 femmes) avec l’exposition au travail physique et parfois au plomb.

Answer 259

Encadré 35.1 Principales professions exposées * image Personnel soignant (infirmières, aides-soignantes, anesthésistes, etc.). * Employées intervenant auprès d’enfants (personnel des écoles et crèches, nourrices, etc.). * Personnel des laboratoires d’analyses médicales ou des laboratoires de chimie. * Salariées des industries chimiques, des entreprises de peintures et solvants, etc. * Employées du secteur vétérinaire. * Salariés des entreprises de nettoyage à sec, pressing, blanchisseries, etc. * Employées de l’imprimerie de labeur * Salariées des jardineries, espaces verts, agriculture. * Coiffeuses, esthéticiennes, etc. * Toutes professions entraînant une charge mentale importante et/ou de la pénibilité : responsabilités, délais, station debout prolongée, public, horaires décalés, etc.

Answer 260

Actions de prévention image Elles consistent à : * faire l’inventaire des dangers potentiels pour les salariées enceintes dans l’entreprise; * limiter au maximum l’exposition des salariées enceintes à tout agent potentiellement dangereux; * proposer obligatoirement aux salariées enceintes qui occupent un poste de travail les exposant à des risques un autre poste de travail compatible avec leur état; * aménager le poste de travail pour éviter la station debout prolongée, les manutentions, les efforts physiques importants, les déplacements inutiles, etc.; * si nécessaire, consulter le médecin du travail pour les aménagements des postes des salariés enceintes; * mettre à disposition des salariées enceintes un local leur permettant de se reposer en position allongée; * aménager les horaires pour permettre aux salariées enceintes de s’absenter pour se rendre aux examens médicaux obligatoires ou non, tant avec leur médecin du travail que leur médecin traitant; * réexaminer et adapter les rythmes de travail pour les salariées enceintes (meilleure répartition des horaires, diminution des gardes, astreintes, etc.); * diminuer la charge mentale (responsabilités, délais, poste de sécurité, contacts avec le public) et la charge psychique (ambiance, stress, etc.) des salariées enceintes; * organiser le travail des salariées enceintes de manière à limiter leurs déplacements routiers; * aménager les horaires de travail pour les salariées enceintes ayant des temps de trajet domicile/travail très longs; * prévoir des journées de travail à domicile si l’activité de la salariée enceinte le permet.

Answer 261

E Droits aux congés et à l’assurance maternité Toute salariée, en état de grossesse médicalement constatée, a le droit de suspendre son contrat de travail pendant une durée déterminée, avant et après son accouchement, sans que cela ne constitue ni une cause de rupture ni une modification du contrat de travail. Elle dispose d’un droit légal de repos : le congé de maternité. En théorie, l’employeur n’est pas tenu de maintenir le salaire mais en pratique, c’est presque toujours le cas (condition établie dans les conventions, etc.). Le congé maternité s’étend de 6 semaines avant la date de terme prévu et 10 semaines après celle-ci. Les 6 semaines de congé prénatal peuvent être réduites à 3 à la demande de la patiente mais pas moins. Les semaines « gagnées » seront alors reportées sur le congé postnatal. Dans certains cas, le congé peut être prolongé, notamment en fonction du nombre d’enfants déjà à charge (tableau 35.1), du nombre d’enfants attendus (tableau 35.2) et du caractère pathologique de la grossesse, de l’accouchement ou du post-partum L’assurance maternité à pour but d’assurer à la salariée, lors de sa grossesse et pendant la période pour laquelle le contrat de travail est suspendu, une sécurité matérielle et financière. Il peut s’agir de prestations en nature : couverture des frais médicaux, pharmaceutiques, etc. La couverture de ces frais peut s’étendre aux membres de l’entourage, notamment au futur père et aux enfants lorsque l’examen de la future mère rend des explorations complémentaires nécessaires chez ces personnes afin d’affiner la prise en charge de sa grossesse. En d’autres termes, si dans le cadre d’une surveillance de grossesse, en diagnostic anténatal ou autres situations particulières, un examen est nécessaire chez les apparentés de la patiente (caryotype, détermination rhésus, etc.), la couverture des frais sera assurée par l’assurance maternité. Il peut également s’agir de prestations en espèce. En effet, la salariée enceinte obtient des indemnités journalières correspondant à son congé maternité (impliquant qu’elle cesse son activité salariale).

Answer 262

Durée du congé de maternité selon le nombre d’enfant à charge. Nombre d’enfants à charge Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée totale du congé de maternité 0/1er enfant 6 semaines 10 semaines 16 semaines 1/2e enfant 2 ou plus/3e enfant ou plus 8 semaines 18 semaines 26 semaines Tableau 35.2 image Durée du congé de maternité pour les grossesses multiples. Nombre d’enfants à naître Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée totale du congé de maternité 2 12 semaines 22 semaines 34 semaines 3 ou plus 24 semaines 22 semaines 46 semaines

Answer 263

F Droit au retour dans l’entreprise Le retour à son poste initial après le congé maternité est garanti. Si cela n’est pas possible, elle devra réintégrer un emploi similaire avec une rémunération au moins équivalente. Elle bénéficie des mêmes augmentations de salaires dont les autres salariés de l’entreprise relevant de la même catégorie professionnelle auraient pu bénéficier lors de son congé maternité. Une surveillance médicale au sein de l’entreprise lui est également proposée, avec notamment une visite médicale de reprise obligatoire par le médecin du travail à son retour de congé maternité. La salariée peut également allaiter son enfant dans l’entreprise avec mise à disposition de locaux ad hoc et une disponibilité de temps.

Answer 264

Points clés * Les principaux risques concernant les salariées enceintes sont liés à l’exposition aux produits chimiques, à certains matériels biologiques (bactéries, virus, etc.) et aux rayonnements ionisants et non ionisants. * S’ajoute à ces risques spécifiques la pénibilité du travail qui peut avoir des conséquences néfastes sur la grossesse en cours : horaires décalés, port de charges trop lourdes, station debout ou courbée prolongée, stress, chaleur, bruit, transports, etc. * Les conséquences de conditions de travail pénibles peuvent être des problèmes de naissance prématurée, de mort fœtale, de fausse couche, d’avortement précoce, d’hypertrophies à la naissance, de retards de développement psychomoteur, de malformations, etc. * La prévention repose sur l’évaluation des risques : identification du danger, détermination du degré d’exposition maternel et connaissance de la relation dose-effet de ce danger, ou seuil de dangerosité. * Il existe une réglementation relative à la grossesse au travail : protection du contrat de travail, protection de l’état de santé de la salariée enceinte, protection contre les risques particuliers (biologiques, chimiques ou physiques), droits aux congés et à l’assurance maternité, droit au retour dans l’entreprise. * Le médecin du travail doit exercer une surveillance médicale renforcée en cas de grossesse. Il peut proposer aménagement de poste ou mutation. Le changement temporaire d’affectation est indispensable en cas de nécessité médicale, en cas de travail de nuit et lorsqu’il y a exposition à des risques particuliers. En cas d’impossibilité de reclassement, la salariée enceinte alors en arrêt de travail bénéficie d’une garantie de rémunération.

Question 265

L’éthique correspond à la science de la morale et répond à un certain nombre de règles de « bonne conduite ». L’éthique médicale désigne les règles auxquelles les professionnels de santé sont soumis dans leur pratique quotidienne. Elle implique les règles de déontologie communes à tous, les règles éthiques scientifiques et la morale propre à chacun. L’éthique médicale doit permettre l’accès aux soins pour tous, dans des conditions optimales de prise en charge médicale, sans discrimination aucune. Le secret médical ou la liberté du patient font partie des règles d’éthique médicale. Elles sont codifiées et surveillées par l’Ordre des médecins. Une branche plus récente de l’éthique médicale est la bioéthique, qui fait face aux problèmes moraux posés par certaines techniques récentes comme les greffes, l’aide à la procréation médicalement assistée, la génétique. Interruption volontaire de grossesse

Question 266

, 14,9 interruptions volontaires de grossesse (IVG) pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans sont pratiquées, ce qui représentait 232 000 actes en 2019. Ce chiffre est à peu près stable depuis 10 ans. Conditions de l’IVG en France En France, l’IVG est encadrée par la loi et régie par l‘article L. 2212 du Code de la santé publique. La loi constitutionnelle du 8 mars 2024 relative à la liberté de recourir à l’interruption volontaire de grossesse inscrit dans la Constitution de 1958 la liberté garantie des femmes de recourir à l’IVG. Il s’agit de réaffirmer le caractère fondamental de cette liberté en France. * Toute femme enceinte qui ne veut pas poursuivre sa grossesse et qui satisfait aux conditions suivantes peut réaliser une IVG : – grossesse de moins de 14 semaines (soit 16 SA); – pour une patiente mineure, être accompagnée d’une personne majeure de son choix, à défaut d’un titulaire de l’autorité parentale (il n’est pas nécessaire d’avoir une autorisation parentale). * L’entrave à l’IVG est un délit passible de poursuites. * Pour les femmes étrangères, l’IVG n’est soumise à aucune condition de durée et de régularité du séjour sur le territoire. * Les frais de prise en charge (soins, surveillance, hospitalisation) sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie. * En pratique, l’IVG peut être faite préférentiellement par voie médicamenteuse avant 7 SA, voire 9 SA si elle est pratiquée dans un établissement de santé. Au-delà de cette date, l’IVG doit être pratiquée en établissement de santé, par voie chirurgicale par un médecin, mais peut également être réalisée par voie médicamenteuse (choix des patientes)

Question 267

 L’IVG a été autorisée en France à partir du 17 janvier 1975 lors de la promulgation de la Loi Veil. Cette loi, qui a connu de nombreuses évolutions depuis 1975, visait non seulement à satisfaire les revendications de maîtrise de la fertilité, mais également à mettre fin aux conséquences catastrophiques en termes de morbidité et mortalité maternelles des avortements pratiqués hors cadre légal et médical. * Dans de nombreux pays où l’IVG n’est toujours pas autorisée ou est difficilement accessible, les conséquences des avortements clandestins pèsent lourdement sur la santé des femmes. * L’IVG est un droit de la femme. Désormais, elle peut être réalisée à sa demande sans avoir à invoquer, comme c’était le cas avant 2014, une situation de « détresse ». Cette notion de « détresse » a été supprimée en 2014 au nom de l’égalité entre l’homme et la femme. * Face à l’évolution de la démographie médicale dans certaines régions, la question de l’accès à l’IVG est au centre des préoccupations de tous les acteurs de soin. * En dépit de voix qui s’opposaient à cette mesure arguant qu’elle contribuait à banaliser cet acte, le délai de réflexion obligatoire d’une semaine a été supprimé en 2016, raccourcissant ainsi le circuit pour les femmes. * Un délai de 48 heures est obligatoire après un entretien psychosocial (pour toutes les mineures et pour toutes les majeures qui réalisent cet entretien). * Les médecins et sages-femmes sont dans l’obligation d’informer, d’accompagner et d’orienter les femmes demandeuses, sans aucune discrimination. * Un médecin ou sage-femme peut refuser de pratiquer une IVG, mais il ou elle est obligé(e) d’orienter une femme demandeuse d’une IVG vers un organisme ou un confrère ou une consœur pratiquant l’IVG. * Une entrave à l’IVG est passible de poursuites judiciaires. Le délit d’entrave concerne également la désinformation sur l’IVG, notamment via internet ou des numéros verts. * Afin de garantir une information objective sur l’IVG et faciliter l’orientation des femmes, un site web a été créé par le gouvernement français : http://ivg.gouv.fr/.

Question 268

oints clés * L’IVG est accessible a toute femme enceinte d’au plus 14 semaines de grossesse sur le territoire francais, notamment aux mineurs sans necessairement d’accord parental. * L’entrave a l’IVG est un delit passible de poursuites. Notions indispensables * Les médecins et sages-femmes sont dans l’obligation d’informer, d’accompagner et d’orienter les femmes demandeuses, sans aucune discrimination.

Question 269

n France, la pratique du diagnostic prénatal (DPN) est régie par l’article L. 2131 du Code de la santé publique (encadré 1.1).

Answer 269

. Le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales, y compris l’échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité. « II. Toute femme enceinte reçoit, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie médicale et d’imagerie permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse. « III. Le prescripteur, médecin ou sage-femme, communique les résultats de ces examens à la femme enceinte et lui donne toute l’information nécessaire à leur compréhension. « En cas de risque avéré, la femme enceinte et, si elle le souhaite, l’autre membre du couple sont pris en charge par un médecin et, le cas échéant ou à sa demande, orientés vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Ils reçoivent, sauf opposition de leur part, des informations sur les caractéristiques de l’affection suspectée, les moyens de la détecter et les possibilités de prévention, de soin ou de prise en charge adaptée du fœtus ou de l’enfant né. Une liste des associations spécialisées et agréées dans l’accompagnement des patients atteints de l’affection suspectée et de leur famille leur est proposée. « IV. En cas de risque avéré, de nouveaux examens de biologie médicale et d’imagerie à visée diagnostique peuvent être proposés par un médecin, le cas échéant membre d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, au cours d’une consultation adaptée à l’affection recherchée. » Il existe une confusion terminologique autour du DPN qui regroupe aussi bien des pratiques de dépistage prénatal que des pratiques de diagnostic anténatal. Il est nécessaire, pour comprendre, de bien distinguer les actes de dépistage (échographies fœtales des premier, deuxième ou troisième trimestres, dosages des marqueurs sériques de la trisomie 21 qui, en association avec l’âge maternel et éventuellement la mesure de la clarté nucale, permettent le calcul d’un risque, analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel) des actes diagnostiques (échographie fœtale de deuxième intention, IRM fœtale, caryotype fœtal, etc.). Si les actes de dépistage sont accessibles à l’ensemble de la population des femmes enceintes, les actes diagnostiques ne sont réservés qu’aux femmes dont le fœtus présente des caractéristiques qui le placent dans un groupe à risque. La réalisation d’examens à visée diagnostique en population générale peut non seulement s’avérer inutile et coûteuse, mais ces examens sont aussi susceptibles d’avoir des conséquences potentiellement iatrogènes

Question 270

* Les examens de dépistage ou de diagnostic prénatal d’affections graves (anatomiques et/ou chromosomiques et/ou génétiques) chez le fœtus par des moyens biologiques, cyto-logiques, sérologiques et d’imagerie, ainsi que le calcul de risque concernant le dépistage anténatal des aneuploïdies ne sont pas une obligation pour les futurs parents. * Les médecins ou sages-femmes qui assurent le suivi prénatal sont en revanche dans l’obligation d’informer les patients de l’existence des différents examens prénataux et de les prescrire aux futurs parents si ces derniers les souhaitent. * Certains futurs parents choisissent de ne pas réaliser tout ou partie des examens de dépistage/diagnostic prénatal. Ce choix doit être accepté par les soignants sans jugement, et ceux-ci ne sauraient d’aucune manière les y contraindre. * Lorsqu’il existe une suspicion ou diagnostic d’une affection grave chez un fœtus, les soignants sont dans l’obligation d’orienter et d’accompagner le couple, qu’ils formulent ou non une demande d’interruption médicale de grossesse (IMG). * Les limites des outils de dépistage utilisés en prénatal, notamment le fait qu’un fœtus à bas risque d’aneuploïdies n’est pas forcément indemne d’une anomalie chromosomique, doivent être bien comprises des parents. De la même façon, une échographie anténatale sans anomalie ne peut pas garantir qu’un fœtus est indemne d’anomalie anatomique, génétique ou chromosomique. * Lorsqu’une anomalie génétique, chromosomique ou infectieuse est suspectée, un prélèvement fœtal (amniocentèse ou biopsie du trophoblaste) est proposé aux futurs parents. Le but est d’effectuer une analyse cytogénétique ou microbiologique sur le liquide amniotique ou les tissus trophoblastiques prélevés. Ces gestes, lorsqu’ils sont pratiqués au deuxième trimestre de grossesse, sont associés à un risque de perte fœtale de 0,5 %. La décision de faire ou ne pas faire ces examens amène ainsi à confronter deux risques de nature très différente. Dans le cas de la trisomie 21 où le diagnostic anténatal est associé dans la très grande majorité des cas à une IMG, cela revient à mettre en regard la perte d’un fœtus sans anomalies et la naissance vivante d’un fœtus porteur d’une anomalie grave. * Concernant les aneuploïdies, il existe depuis quelques années un dépistage beaucoup plus sensible et spécifique, le dépistage prénatal non invasif (DPNI). Il repose sur une analyse de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel. Ce test non invasif peut, dans certains cas, éviter une amniocentèse ou biopsie du trophoblaste chez les fœtus à risque d’aneuploïdie. Le DPNI est actuellement non remboursé et son coût est supérieur à 300 €. Tant qu’un remboursement n’est pas mis en place, ce test non invasif, dont l’intérêt a bien été démontré, est susceptible de générer des inégalités sociales de santé. * Outre le diagnostic, la pratique des examens de DPN permet également de préciser un pronostic et d’organiser, le cas échéant, la prise en charge anté- et postnatale la plus adaptée pour l’enfant à naître. * Si l’affection dépistée in utero est d’une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic et si les parents en font la demande, une IMG pourra être réalisée.

Question 271

Points clés * L’information sur le dépistage prénatal est proposée de façon systématique aux femmes enceintes en France. * La participation aux différents examens n’est pas une obligation. * Les outils de dépistage (échographies anténatales, dépistage pour les aneuploïdies) ne peuvent garantir à 100 % la naissance d’un enfant indemne d’anomalies. * Les examens diagnostiques ne doivent être réalisés que sur indication médicale. Notions indispensables * Les médecins ou sages-femmes qui assurent le suivi prénatal sont en revanche dans l’obligation d’informer les patients de l’existence des différents examens prénataux et de les prescrire aux futurs parents si ces derniers les souhaitent.

Question 272

La pratique de l’interruption médicale de grossesse en France est régie par l’article L. 2213 du Code de la santé publique (encadré 1.2). Deux types de situation ouvrent la possibilité à l’IMG : la pathologie maternelle et la pathologie fœtale.

Answer 272

 Extrait de l’article L. 2213-1 du Code de la santé publique : interruption de grossesse pratiquée pour motif médical « L’interruption volontaire d’une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d’une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. « Lorsque l’interruption de grossesse est envisagée au motif que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l’équipe pluridisciplinaire chargée d’examiner la demande de la femme comprend au moins quatre personnes qui sont un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique, membre d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l’affection dont la femme est atteinte, un médecin choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel qui peut être un assistant social ou un psychologue. Le médecin qualifié en gynécologie-obstétrique et le médecin qualifié dans le traitement de l’affection dont la femme est atteinte doivent exercer leur activité dans un établissement de santé. »

Question 273

* L’IMG peut être pratiquée quel que soit le terme de la grossesse si elle répond aux critères définis par la loi. Cette absence d’âge gestationnel place la France dans une situation particulière par rapport à la plupart des pays où il existe une limite. Après la naissance, il n’est plus question d’IMG. * La formulation de la loi française laisse une place importante à la subjectivité des équipes en charge de juger de la recevabilité d’une demande d’IMG. Les notions de « péril grave », de « forte probabilité » ou de « particulière gravité » sont autant de notions susceptibles d’être interprétées différemment selon les équipes, ce qui peut générer des inégalités de prises en charge entre les différents CPDPN (centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal). Pourtant, l’alternative qui consisterait en une liste limitative des pathologies ouvrant droit à l’IMG serait non seulement stigmatisante pour les personnes vivantes porteuses des maladies concernées, mais réduirait la décision à la pathologie sans y intégrer le contexte, or ceci permet une réelle analyse au cas par cas. * En cas de pathologie grave, l’IMG ne saurait être imposée et l’alternative à l’IMG (variable selon la pathologie et sa létalité) doit être proposée et, le cas échéant, organisée. Points clés * L’interruption médicale de grossesse est accessible sans limite d’âge gestationnel. * Elle peut être réalisée soit en cas de mise en péril de la santé maternelle, soit en cas d’affection grave et incurable pour l’enfant à naître. Notions indispensables *  L’IMG peut être pratiquée quel que soit le terme de la grossesse si elle répond aux critères définis par la loi

Question 275

e diagnostic préimplantatoire (DPI) a été permis techniquement par la réunion des savoirs acquis dans le domaine de l’aide médicale à la procréation et du diagnostic prénatal. Sa pratique est en France régie par l’article L. 2131 du Code de la santé publique (encadré 1.3). Un couple ne peut avoir accès au DPI que si un CPDPN considère sa demande comme recevable. On entend par diagnostic préimplantatoire le diagnostic biologique réalisé à partir de cellules prélevées sur l’embryon in vitro. « Le diagnostic préimplantatoire n’est autorisé qu’à titre exceptionnel dans les conditions suivantes : * un médecin exerçant son activité dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal tel que défini par l’article L. 2131-1 doit attester que le couple, du fait de sa situation familiale, a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic; * le diagnostic ne peut être effectué que lorsqu’a été préalablement et précisément identifiée, chez l’un des parents ou l’un de ses ascendants immédiats dans le cas d’une maladie gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital, l’anomalie ou les anomalies responsables d’une telle maladie; * les deux membres du couple expriment par écrit leur consentement à la réalisation du diagnostic; * le diagnostic ne peut avoir d’autre objet que de rechercher cette affection ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter : * il ne peut être réalisé, à certaines conditions, que dans un établissement spécifiquement autorisé à cet effet par l’Agence de la biomédecine instituée à l’article L. 1418-1. (…) Le diagnostic préimplantatoire peut également être autorisé lorsque les conditions suivantes sont réunies : * le couple a donné naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique entraînant la mort dès les premières années de la vie et reconnue comme incurable au moment du diagnostic; * le pronostic vital de cet enfant peut être amélioré, de façon décisive, par l’application sur celui-ci d’une thérapeutique ne portant pas atteinte à l’intégrité du corps de l’enfant né du transfert de l’embryon in utero, conformément à l’article 16-3 du Code civil; * le diagnostic mentionné au premier alinéa a pour seuls objets de rechercher la maladie génétique ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter, d’une part, et de permettre l’application de la thérapeutique mentionnée au troisième alinéa, d’autre part. »

Question 276

ombre de centres habilités à pratiquer le DPI étant limité (quatre en France en 2017), le temps d’attente peut être long. Dans certaines situations, notamment lorsque l’âge de la femme est avancé (> 38 ans lorsqu’on parle d’assistance médicale à la procréation), ce temps long joue contre les chances de succès. * La possibilité de diagnostiquer des maladies génétiques graves et incurables à un stade très précoce de l’embryogenèse in vitro (blastocyste, huit cellules), avant même le transfert de l’embryon in utero, évite à certains couples le parcours allant du DPN à l’IMG. Une fois implanté in utero, il n’est toutefois pas possible de garantir aux futurs parents que l’enfant ne présentera pas une autre pathologie. * Comme pour le DPN, la question du seuil d’acceptabilité des situations ouvrant droit au DPI est une question difficile. Si les demandes concernant des pathologies comme l’hémophilie, la drépanocytose, la mucoviscidose, la maladie de Huntington sont aujourd’hui acceptées, qu’en est-il des pathologies graves dont l’anomalie génétique n’est pas systématiquement associée au développement de la pathologie mais est un facteur de susceptibilité qui en augmente le risque et pour lesquelles il est possible de mettre en place d’autres stratégies de prévention (par exemple, mutation du gène BRCA1) ? * Autre situation ouvrant à un questionnement éthique, la possibilité depuis 2004 de sélectionner non seulement des embryons indemnes de l’anomalie génétique, mais également sur la base de leur compatibilité HLA avec un frère ou une sœur atteint(e) en attente de greffe. Si après la réalisation de la procédure de DPI, il existe des embryons sains mais non compatibles HLA avec l’enfant atteint, la patiente est en droit de refuser le transfert. Cependant, la loi française interdit dans ce cas la réalisation d’une nouvelle tentative de DPI. Points clés * Le diagnostic préimplantatoire est accessible aux couples avec risque d’une maladie génétique transmissible à l’enfant à naître. * Sa réalisation nécessite l’accord préalable d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Notions indispensables * Un couple ne peut avoir accès au DPI que si un CPDPN considère sa demande comme recevable.

Question 277

Points clés *  L’âge gestationnel n’est pas le seul facteur pronostique à prendre en compte dans le choix d’entreprendre ou non la réanimation d’un enfant né à la limite de la viabilité. * Il nécessite une discussion collégiale entre l’équipe obstétricale et pédiatrique tout en impliquant les parents dans la décision. * L’absence de réanimation néonatale ne signifie pas absence de soins.

Question 278

La violence a été définie par l’OMS comme l’usage délibéré ou la menace d’usage délibéré de la force physique ou de la puissance contre soi-même, contre une autre personne ou contre un groupe ou une communauté, qui entraîne ou risque fort d’entraîner un traumatisme, un décès, un dommage moral, un mal-développement ou une carence. Il existe différents types de violence. Elle peut être physique, psychique, verbale, sexuelle. La santé sexuelle quant à elle est définie par l’OMS en 2002 comme étant un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité. Elle exige une approche respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, ni discrimination, ni violence. La violence sexuelle est définie par l’OMS comme « tout acte sexuel, tentative pour obtenir un acte sexuel, commentaire ou avances de nature sexuelle, ou actes visant à un trafic ou autrement dirigés contre la sexualité d’une personne en utilisant la coercition, commis par une personne indépendamment de sa relation avec la victime, dans tout contexte, y compris, mais sans s’y limiter, le foyer et le travail ». Nous allons dans ce chapitre aborder exclusivement les violences sexuelles. Dans la juridiction, celles-ci peuvent être divisées en deux catégories au niveau du droit pénal : avec ou sans contact physique – les peines indiquées sont les peines maximales encourues hors circonstances aggravantes.

Question 279

1 Sans contact physique * Outrage sexiste (article 621-1 du Code pénal) : – qui est une manifestation du sexisme, qui s’exprime par des comportements à connotation sexuelle ou sexiste, qui, quels que soient l’espace où il s’exprime ou les formes qu’il prend, hors les cas de violence, d’exhibition, de harcèlement sexuel ou moral, porte atteinte à la dignité de la personne en raison de son caractère dégradant ou humiliant, et crée une situation intimidante, hostile ou offensante; –  ces comportements n’ont pas besoin d’être répétés pour que l’infraction soit caractérisée; – la peine encourue est une amende de 750 €; contravention de quatrième classe. *  Exhibition sexuelle : – c’est une forme de paraphilie; – c’est le fait d’imposer à la vue d’autrui, dans un lieu accessible aux regards du public, une partie dénudée du corps ou la commission explicite d’un acte sexuel, réel ou simulé; – l’exhibition sexuelle est un délit; –  il fait l’objet de l’article 222-32 du Code pénal et est puni de 1 an d’emprisonnement et 15 000 € d’amende. *  Harcèlement sexuel (article 222-33 du Code pénal) : – est le fait d’imposer à une personne, de façon répétée, des propos ou comportements à connotation sexuelle ou sexiste qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère dégradant ou humiliant, soit créent à son encontre une situation intimidante, hostile ou offensante; – le harcèlement sexuel est un délit; –  la peine encourue est de 2 ans d’emprisonnement et de 30 000 € d’amende; – la victime doit déposer plainte dans un délai maximal de 6 ans; – il relève du tribunal correctionnel. *  Corruption de mineur (commis par un majeur) (article 227-22 du Code pénal) : – « lorsqu’un individu s’efforce de profiter de la jeunesse et de l’inexpérience de la victime pour l’initier à un vice et s’efforcer de l’en rendre esclave »; –  elle est punie de 7 ans de prison et 100 000 € d’amende. *  Proposition sexuelle : – par un majeur à un mineur de moins de 15 ans par un moyen de communication électronique; –  elle est punie de 2 ans d’emprisonnement et 30 000 € d’amende. *  Pédopornographie : – détention, acquisition, consultation ou exploitation d’images pornographiques de mineurs; –  elles sont punies de 5 ans de prison et 75 000 € d’amende.

Question 280

2 Avec contact physique *  Atteinte sexuelle (article 227-25 du Code pénal) : – comprend tout comportement en lien avec l’activité sexuelle (avec ou sans pénétration ou rapports bucco-génitaux); –  le fait, par un majeur, d’exercer sans violence, contrainte, menace ni surprise une atteinte sexuelle sur la personne d’un mineur de moins de quinze ans est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75 000 euros d’amende; – délai de prescription de 10 ans à partir de la majorité. *  Agression sexuelle : – toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte (physique ou moral), menace ou surprise ou, dans les cas prévus par la loi, commise sur un mineur par un majeur, quelle que soit la nature des relations existant entre l’agresseur et sa victime, y compris s’ils sont unis par les liens du mariage; – lorsque les agressions sexuelles sont commises à l’étranger contre un mineur par un Français ou par une personne résidant habituellement sur le territoire français, la loi française est applicable par dérogation au deuxième alinéa de l’article 113-6 et les dispositions de la seconde phrase de l’article 113-8 ne sont pas applicables (article 222-22-2 du Code pénal); – l’agression sexuelle est un délit; –  la peine encourue est de 5 ans et de 75 000 € d’amende; – la victime majeure doit déposer plainte dans un délai de 6 ans après l’agression sexuelle. Ce délai est porté à 20 ans après la majorité de la victime si l’agression sexuelle a été commise sur une personne mineure de moins de 15 ans ou sur un mineur par un ascendant, une personne ayant autorité ou par plusieurs personnes et à 10 ans pour les autres mineurs (tableau 2.1).

Question 281

Délais de prescription en cas d’agression sexuelle ou de viol sur mineur.   Victime mineure de plus de 15 ans au moment des faits Victime mineure de moins de 15 ans au moment des faits Agression sexuelle (délit) 10 ans (à partir de la majorité) 20 ans (à partir de la majorité) Viol (crime) 30 ans (à partir de la majorité) 30 ans (à partir de la majorité)

Question 282

Viol : – défini par le Code pénal (article 222-23) comme tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, ou tout acte bucco-génital commis sur la personne d’autrui ou sur la personne de l’auteur par violence, contrainte, menace ou surprise : – la contrainte suppose l’existence de pressions physiques ou morales; par exemple, elle peut résulter de l’autorité qu’exerce l’agresseur sur la victime; – la menace peut être le fait pour l’auteur d’annoncer des représailles en cas de refus de la victime; – la surprise sous-entend que la victime n’a pas pu exprimer son consentement; – le viol est un crime passible de la cour d’assises. La peine encourue est de 15 ans d’emprisonnement. Le délai de prescription (le temps dont dispose la victime pour déposer plainte) est de 30 ans à partir de la majorité (donc jusqu’à l’âge de 48 ans) si la victime est mineure et 20 ans si la victime est majeure (loi du 21 avril 2021) (tableau 2.1); – la distinction entre agression et viol s’explique à travers l’existence d’un acte de pénétration qui peut être vaginale, anale ou buccale. * Attouchement : contact de nature sexuel sans pénétration. * Acte bucco-génital : pratique sexuelle au cours de laquelle la bouche d’une personne entre en contact avec les organes sexuels d’une autre personne (cunnilingus, anulingus et pénétration buccale). * Pénétration buccale : mouvement par lequel un corps (quel qu’il soit : pénis, doigt, objet) pénètre à l’intérieur de la bouche. Le terme fellation est habituellement défini comme une pénétration pénienne buccale. * Pénétration vaginale : mouvement par lequel un corps (quel qu’il soit : pénis, doigt, objet) pénètre à l’intérieur du vagin. * Pénétration anale : mouvement par lequel un corps (quel qu’il soit : pénis, doigt, objet) pénètre à l’intérieur de l’anus. Le terme sodomie est habituellement défini comme une pénétration pénienne anale.

Question 283

Consentement sexuel Accord explicite, libre, éclairé et mutuel lors d’une activité sexuelle, quelle que soit sa nature. Le consentement sexuel doit être réciproque et mutuel : le consentement peut être formulé par des propos, des comportements ou les deux. Le silence ne vaut pas acceptation. Le consentement est temporaire. Il peut être donné puis retiré. Il se conçoit dans une relation égalitaire ou il n’y a ni pression ni emprise de l’une des personnes sur l’autre.

Question 284

B Épidémiologie des violences sexuelles en France Les données statistiques sur les violences sexuelles en France demeurent relativement fragmentées et insuffisantes. Cependant, il est possible, par le biais des enquêtes, d’estimer la prévalence des violences sexuelles entre 15 % et 20 % des femmes adultes dont 3,3 % de viols et 3 % à 6 % des hommes adultes dont 0,5 % de viols. De plus, les enquêtes ont montré la grande concentration de ces violences aux plus jeunes âges de la vie : plus de la moitié des violences sexuelles déclarées par les femmes et les deux tiers de celles déclarées par les hommes se produisent ou débutent avant 18 ans. Les femmes continuent à subir ces violences à tous les âges de la vie, bien que dans des proportions moindres, alors que les hommes sont relativement épargnés à l’âge adulte. Les femmes subissent des violences sexuelles dans tous les espaces de vie (travail, études, couple et relations avec les ex, famille et proches, espaces publics), alors que les hommes sont principalement victimes dans le cadre de la famille et des relations avec les proches ou dans les espaces publics. Les données administratives montrent une propension croissante des victimes à porter plainte suite à des violences sexuelles. Cette augmentation des plaintes ne se répercute toutefois pas dans des proportions comparables au niveau des condamnations. La grande disparité des chiffres est liée : * au fait que la violence sexuelle n’est pas toujours reconnue comme telle par les personnes victimes; * à la problématique de l’amnésie post-traumatique; * à la honte, la culpabilité, la peur que ressentent les personnes victimes; * à la discordance des chiffres enregistrés par les services de police et de gendarmerie et la réalité des faits (1 femme sur 10 porte plainte); * aux limites des enquêtes de grande ampleur comme l’enquête CVS (Cadre de Vie et Sécurité) qui ne prend pas en compte les mineurs et les personnes de plus de 75 ans, et qui interroge sur une partie réduite des violences sexuelles : « viols et tentatives de viols ». Ce qu’il faut retenir : * les victimes de viol sont majoritairement des femmes jeunes, entre 10 et 24 ans; * les personnes mises en cause pour des faits de violences sexuelles sont majoritairement des hommes jeunes; * 1 enfant sur 5 est victime de violence sexuelle; * la grande majorité des violences sexuelles ont lieu avant 18 ans; * dans plus de 80 % des cas la victime connaît son agresseur; * environ un tiers des enfants victimes n’en parlent à personne; * environ 10 % des femmes adultes victimes portent plainte contre leur agresseur et environ 10 % des plaintes aboutissent à une condamnation.

Question 285

C Particularités des violences sexuelles au sein du couple (violence conjugale) Le repérage des femmes victimes de violences au sein du couple a fait l’objet de recommandations de la HAS (novembre 2022). La notion de viol conjugal est inscrite dans la loi française depuis 1992. Le viol conjugal est encore difficilement reconnu et ce par les victimes elles-mêmes. La législation française a longtemps retenu une présomption de consentement entre époux, et il a fallu attendre la loi du 4 avril 2006 pour que soit indiqué dans le Code pénal : « La présomption de consentement des époux à l’acte sexuel ne vaut que jusqu’à preuve du contraire. » Depuis la loi du 9 juillet 2010, il est inscrit : « Le viol et les autres agressions sexuelles sont constitués lorsqu’ils ont été imposés à la victime […] quelle que soit la nature des relations existant entre l’agresseur et sa victime, y compris s’ils sont unis par les liens du mariage » (art. 222-22 du Code pénal). Le fait qu’un viol soit conjugal (époux, conjoint, concubin, partenaire lié à la victime par un pacte civil de solidarité) constitue une circonstance aggravante à celui-ci (art. 222-24 du Code pénal). La notion de consentement est donc essentielle. Les différentes formes de violence sexuelle conjugale sont : * la violence verbale : insultes à caractère sexuel; * la violence psychologique : interdiction d’accès à un moyen de contraception, pratiques sexuelles imposées, humiliation, domination; * la violence physique : rapports sexuels imposés. Dans la majorité des cas de violence conjugale, les femmes victimes n’ont effectué aucune démarche pour signaler ces violences (consultation médicale, rencontre d’une association ou d’un service social, dépôt de plainte, contact téléphonique avec un service d’aide aux victimes). Dans la moitié des cas de violences sexuelles, l’agresseur est le conjoint ou ex-conjoint de la personne victime. Il est à noter que dans 40 % des cas, la violence conjugale débute durant la grossesse. La rupture conjugale est également un moment à risque d’apparition ou d’aggravation des violences au sein du couple. Une femme victime de violence au sein de son couple a recours deux fois plus souvent à un avortement et présente un risque une fois et demie plus grand d’IST qu’une femme non victime. Les violences au sein du couple constituent un danger pour la santé maternelle et périnatale. Elles multiplient par 1,9 le risque de fausse couche et augmentent de 23 % celui de naissance prématurée. En cas de violences (physiques ou sexuelles) au sein du couple, un signalement judiciaire peut être réalisé avec l’accord de la victime majeure et doit être réalisé si la victime est mineure (en s’efforçant d’obtenir son accord). Par ailleurs, la loi du 30 juillet 2020 permet au médecin de signaler une victime de violences conjugales majeure, sans son accord mais en l’en informant, si trois conditions cumulatives sont réunies : s’efforcer d’obtenir le consentement de la victime; les violences mettent en jeu la vie de la victime de manière immédiate; la victime se trouve sous l’emprise de l’auteur des violences.

Question 286

 En phase 1 : l’agresseur met en place un climat de tension. La personne victime se sent inquiète voire a peur et tente d’améliorer le climat et de faire baisser la tension. Elle peut être amenée à accepter des rapports sexuels non désirés. * En phase 2 : l’explosion de la violence : verbale, psychologique, physique ou sexuelle. La personne victime se sent humiliée, triste, en colère ayant le sentiment de vivre une situation injuste. * En phase 3 : la justification et la minimisation par l’agresseur des actes violents avec excuses et promesses de changements. La personne victime tente de comprendre les explications et veut aider son agresseur à changer. Elle se sent responsable de la situation. * En phase 4 : la « lune de miel » : l’agresseur se montre sous son meilleur angle, parle de thérapie. La personne victime reprend espoir, donne une chance à son agresseur et change ses propres habitudes. Au fil du temps, les phases deviennent de plus en plus courtes avec au final un cycle qui peut se faire dans une seule journée.

Question 287

Signalement judiciaire et réquisition judiciaire 1 Constat des violences, secret professionnel « L’article 226-13 [concernant le secret professionnel] n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable : – À celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique; – Au médecin ou à tout autre professionnel de santé qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République ou de la cellule de recueil, de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l’être, mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 226-3 du code de l’action sociale et des familles, les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n’est pas nécessaire; – Au médecin ou à tout autre professionnel de santé qui porte à la connaissance du procureur de la République une information relative à des violences exercées au sein du couple relevant de l’article 132-80 du présent code, lorsqu’il estime en conscience que ces violences mettent la vie de la victime majeure en danger immédiat et que celle-ci n’est pas en mesure de se protéger en raison de la contrainte morale résultant de l’emprise exercée par l’auteur des violences. Le médecin ou le professionnel de santé doit s’efforcer d’obtenir l’accord de la victime majeure; en cas d’impossibilité d’obtenir cet accord, il doit l’informer du signalement fait au procureur de la République; (…) »

Question 288

Le certificat peut être établi : * sur demande spontanée de la victime : le médecin, indifféremment de sa spécialité ou de son mode d’exercice, qu’il soit médecin traitant de la victime ou non, ne peut se soustraire à une demande spontanée d’établissement d’un certificat médical initial attestant des violences volontaires ou des blessures involontaires subies; * sur réquisition judiciaire : – c’est l’injonction faite à un médecin d’effectuer un acte médico-légal ne pouvant généralement être différé en raison de l’urgence qu’il y a à rassembler, avant qu’elles ne disparaissent, les preuves de la commission de violences volontaires ou de blessures involontaires. Tout médecin peut être concerné quels que soient son mode d’exercice ou sa spécialité. Il faut distinguer la réquisition d’un acte d’expertise pour lequel le médecin traitant ne peut être l’expert; – définition : terme juridique, document par lequel un officier de police judiciaire requiert toute personne qualifiée pour procéder à des constatations ou à des examens techniques ou scientifiques (art. 60 du Code de procédure pénale). Une réquisition judiciaire ne peut pas avoir pour objet d’obtenir des renseignements médicaux.

Question 289

ignalement judiciaire Définition : terme juridique; porter à la connaissance des autorités compétentes des faits graves nécessitant des mesures appropriées. Dans le cadre d’un signalement réalisé par un médecin, il aura pour but de protéger une personne victime ou d’empêcher la commission d’un meurtre ou d’un suicide. Le signalement est une dérogation légale au secret médical. Le médecin ne peut être poursuivi pour un signalement, sauf s’il est établi qu’il n’a pas agi de bonne foi (art. 226-14 du Code de procédure pénale). La rédaction d’un signalement doit être objective et ne doit pas mettre de tiers en cause de manière nominative. Il y a deux possibilités pour signaler un enfant en danger : * au président du conseil départemental en contactant le CRIP (cellule de recueil d’informations préoccupantes) « pour alerter sur la situation d’un mineur, bénéficiant ou non d’un accompagnement, pouvant laisser craindre que sa santé, sa sécurité ou sa moralité sont en danger ou en risque de l’être ou que les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises ou en risque de l’être. La finalité de cette transmission est d’évaluer la situation d’un mineur et de déterminer les actions de protection et d’aide dont ce mineur et sa famille peuvent bénéficier »; * au procureur de la République en rédigeant un signalement judiciaire. C’est une obligation que de dénoncer des privations, des mauvais traitements ou des atteintes sexuelles infligés à un mineur ou à une personne vulnérable. Pour cette dernière, le CRIP n’est pas compétent : le signalement au procureur est la seule possibilité. Le danger peut se définir par une situation grave dans laquelle se trouve l’enfant : * pour laquelle une protection immédiate s’avère indispensable notamment dans les situations de maltraitance; * pour laquelle les professionnels sont dans l’incapacité d’évaluer les informations les concernant; * pour laquelle l’accompagnement proposé ne peut se mettre en œuvre faute de collaboration des détenteurs de l’autorité parentale; * pour laquelle les mesures mises en œuvre ne permettent pas de remédier à la situation.

Question 290

Objectifs de la prise en charge d’une victime de violences sexuelles L’objectif essentiel est d’optimiser l’accueil psycho-médico-social, de permettre un examen initial parfait avec le recueil d’éléments contribuant à l’obtention de preuves médico-légales pour permettre à la justice une meilleure efficacité, sans nuire physiquement ni psychologiquement à la victime. On peut ainsi dégager cinq objectifs : * assurer auprès de la victime et de la famille, une prise en charge pluridisciplinaire psychomédico-sociale pour accueillir et informer la victime. L’équipe pluridisciplinaire réunit des psychologues, des médecins, des assistantes sociales au sein d’un centre d’accueil ouvert 24 heures/24; * assurer une prise en charge médicale de compétence optimale, afin d’éviter aux victimes d’abus sexuel la répétition des examens génitaux. Examiner avec soin. Recueillir dans un dossier structuré tous les éléments d’information et recueillir les éléments médico-légaux pouvant contribuer à établir la preuve de l’agression (prélèvements pour cytologie et biologie moléculaire); * effectuer des prélèvements afin d’identifier l’agresseur; * prévenir les complications : – les risques infectieux et la grossesse; – les risques de séquelles psychologiques; * rédiger un certificat médical.

Question 291

II Accueil et information d’une victime L’entretien psychologique est particulièrement important chez les mineurs. Il faudra accueillir et informer la victime sur le sens de sa présence dans le centre en donnant des explications sur le travail de l’équipe. L’entretien préalable a trois buts principaux. A Vérifier la notion de plainte * La victime a-t-elle porté plainte ? Dans ce cas, la réquisition impose l’exécution de l’examen médical et la rédaction d’un certificat. * Si la victime vient spontanément, sans réquisition, il faut différencier : – l’agression récente de moins de 72 heures qui impose une prise en charge urgente, notamment parce qu’elle permet de réaliser des prélèvements, en l’informant de l’intérêt médico-légal de réaliser cet examen dans le cadre d’une réquisition; – de l’agression plus ancienne qui permet, par ailleurs, une évaluation psycho-médico-sociale plus sereine. B Apprécier les conséquences psychologiques initiales * Comment la victime évolue depuis la révélation de l’abus sexuel ? * Quelles sont ses capacités à intégrer et comprendre la situation dans laquelle elle se trouve ? * Quel est son vécu de la culpabilité ? * Quelles pressions peut-elle subir ? * Comment ressent-elle ce qu’elle a vécu ? C Préparer la victime à l’examen médical Cela consiste à lui expliquer l’impératif de l’examen médical et son déroulement.

Question 292

IV Étapes de l’interrogatoire et de l’examen clinique A Contexte Deux situations cliniques peuvent amener à modifier la prise en charge : * la victime peut être adressée sur réquisition : l’examen gynécologique et les prélèvements doivent théoriquement être effectués rapidement, voire en urgence; * la victime peut se présenter spontanément ou accompagnée de ses parents s’il s’agit d’un ou d’une mineure. L’évaluation psychosociale est alors fondamentale et doit être réalisée sauf cas évident avant l’examen clinique et gynécologique. La consultation médicale avec examen génito-anal doit être réalisée avec le maximum de compétence. Après explication des objectifs de l’examen médical, celui-ci doit être réalisé dans une salle accueillante, bien éclairée. L’exhaustivité du matériel nécessaire pour la consultation doit être contrôlée avant la consultation.

Question 293

Entretien médical 1 Interrogatoire Il va préciser les éléments suivants : * la date, l’heure et les personnes présentes; * la qualité de l’entretien (comportement psychologique de la victime); * l’agression : – date, heure; – nombre des agresseurs, lien de parenté éventuel; – circonstances de l’agression; – déroulement de l’agression (usage ou non de préservatif par l’agresseur); – signes fonctionnels au moment de l’agression; – événements associés (perte de connaissance, prise de toxiques); – comportement après l’agression (toilette, changement de vêtements); – signes fonctionnels après l’agression (douleurs, saignements); * les antécédents : – médico-chirurgicaux et psychiatriques; – gynéco-obstétricaux; – développement staturo-pondéral; – activité sexuelle antérieure (date des derniers rapports); – contraception; – utilisation de tampons; – date des dernières règles. Particularités chez l’enfant L’interrogatoire peut être enregistré et filmé afin d’éviter sa répétition (audition filmée).

Question 294

xamen clinique Il comporte : * un examen général avec description des lésions : localisation (cuir chevelu, face, cou, thorax, membres supérieurs et poignets, abdomen, fesses, cuisses, membres inférieurs), type (plaie, hématomes, contusions et ecchymoses), taille, ancienneté et autres traces de violence (vêtements); * parfois la nécessité d’une anesthésie générale; * un examen gynécologique : toujours réalisé avec l’accord de la victime +++. Il inspecte : – la face interne des cuisses; – la vulve : grandes lèvres, petites lèvres, vestibule; – l’hymen (par traction divergente des grandes lèvres), qui est décrit soigneusement : forme, largeur et aspect des bords libres, taille de l’orifice vaginal de l’hymen; – le périnée postérieur (anus et plis radiés) : indispensable; – au spéculum, si possible : – l’aspect des bords latéraux de l’hymen et du vagin; – l’aspect des culs-de-sac vaginaux; – l’aspect du col utérin (préciser si l’examen est complété d’une vulvoscopie et d’une colposcopie); * les prélèvements (sperme et biologie moléculaire : cf. ci-dessous); * un toucher vaginal : avec un doigt, voire deux (première ou deuxième phalange) pour tester le degré de perméabilité de l’hymen, examen des organes pelviens; * un toucher rectal (facultatif) : pour apprécier la tonicité du sphincter anal. Le médecin doit tout inscrire et faire un schéma des constatations anatomiques. En fonction de la situation, un examen buccal pourra être nécessaire. Important Un examen normal n’exclut pas l’agression. Particularités * En cas d’agression chez l’homme, il faut réaliser un examen de la verge, du prépuce, de l’orifice urétral, du scrotum et du pubis avec recherche d’hématome, œdème, plaie, etc., et ne pas oublier l’examen buccal. * En cas d’agression chez l’enfant, l’examen clinique est rarement une urgence car les faits sont souvent anciens.

Question 295

3 Réalisation des prélèvements Au cours de l’examen clinique, sont réalisés des prélèvements avec des gants, l’objectif étant d’identifier l’agresseur et de prévenir les complications. Identifier l’agresseur Les prélèvements à effectuer en cas d’agression récente sont réalisés : * le plus tôt possible après l’agression : si possible dans un délai de moins de 3 à 5 jours; * sans toilette préalable; * avec un spéculum non lubrifié; * sur écouvillon de coton sec, type écouvillon pour bactériologie. Le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre-expertises : il sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. Tous les prélèvements seront étiquetés, numérotés, dans l’ordre de prélèvements. Ils seront saisis et scellés par les enquêteurs. L’identification de l’agresseur repose sur : * la recherche de spermatozoïdes ou de cellules laissées par l’agresseur, au niveau : – de taches de sperme sur la peau : récupérer les éléments tissulaires par dilution au sérum physiologique; – de la vulve et du périnée; – du vagin, de l’endocol, de l’exocol, des culs-de-sac et de la paroi vaginale; – des prélèvements buccaux et anaux selon le contexte clinique; – de vêtements tachés; * la recherche d’ADN de l’agresseur : – prélèvements de poils ou de cheveux de l’agresseur; – si la victime a griffé l’agresseur : prélèvement en raclant sous les ongles de la victime; – si l’agresseur a mordu la victime : écouvillonnage pour prélever la salive. Prévenir les complications à la recherche d’infections sexuellement transmissibles Les prélèvements locaux sont guidés par les déclarations de la victime et les éléments de l’examen médical. Les sites de prélèvement possibles sont : le col, le vagin, l’urètre, l’anus, la gorge. La recherche porte sur l’identification de germes banals, de gonocoque, de Chlamydia trachomatis et de mycoplasme. * Le bilan sérologique comporte : Chlamydiae, TPHA et VDRL, hépatites B et C, VIH-1 et 2, éventuellement HTLV : – en cas d’agression récente : sérologie initiale et contrôle à 1, 3 et 6 mois; – en cas d’agression ancienne (> 6 mois) : sérologie unique. * Une recherche de toxiques est effectuée selon les déclarations, au moindre doute et si le clinicien constate un ou plusieurs des signes suivants : confusion, amnésie, ivresse, hallucination, hébétude ou malaise : alcool éthylique, benzodiazépines, hypnotiques, anesthésiques (GHB, hydrate de chloral), dérivés de l’ecstasy et hallucinogènes. * Un bilan préthérapeutique est réalisé avant une éventuelle thérapie antirétrovirale : NFS, plaquettes, ionogramme, créatinine, transaminases, y-GT, bilirubine.

Question 296

4 Conduite à tenir après l’examen clinique Elle repose sur les mesures suivantes : * prescription d’un éventuel arrêt de travail : * prescription d’une contraception d’urgence : lévonorgestrel 1,5 mg (Norlevo®) ou ulipristal acétate (Ellaone®) ou d’un DIU en cuivre; * antibiothérapie présomptive : doxycycline, 2 cp. par jour pendant 8 jours; * proposition de la thérapie antirétrovirale : contacter le médecin du centre d’infectiologie de référence; * mise à jour des vaccinations antitétanique et de l’hépatite B; * proposition d’une prise en charge en hospitalisation en cas de danger ou menace; * proposition d’un accompagnement psychologique vers d’autres structures proches du domicile, afin de prévenir si possible des séquelles psychologiques; * proposition de contacter des associations d’aide aux victimes; * proposition de l’aide d’une assistance sociale; * proposition d’un dosage des β-hCG en cas de retard de règles > 5 jours et de contrôles sérologiques avec un rendez-vous pour donner les résultats ainsi que pour apprécier les conséquences psychologiques : – à 1 mois : PCR VIH-1, sérologie VIH; – à 3 mois : bilan sérologique : Chlamydiae, TPHA et VDRL, hépatites B et C, VIH-1 et 2, éventuellement HTLV.

Question 297

5 Rédaction du certificat médical Elle est indispensable pour faire aboutir le dépôt de plainte de la victime. Ce certificat sera rédigé avec la prudence nécessaire pour ne pas être complice de fausses allégations. Il faudra évaluer les préjudices temporaires (incapacité temporaire et les souffrances endurées) et, secondairement, les préjudices permanents. Exemple de certificat médical sur réquisition Je soussigné, Docteur… certifie avoir examiné M./Mme… le (date) à (heure), sur réquisition de…, en présence de… Mission Circonstances médico-légales M/Mme. déclare. Doléances Examen – Taille/poids. – Examen général. – Examen génital. – Prélèvements effectués : … confiés à l’autorité judiciaire présente. Conclusion Incapacité totale de travail : … jours (sous réserve de complications). Dater et signer Remis aux autorités requérantes OU « Remis en main propre à l’intéressé le jour de la consultation » NB : Ne jamais conclure au viol qui est une qualification juridique +++.

Question 298

dentifier les situations médicales à risque associées aux violences sexuelles Les violences sexuelles sont une atteinte grave à l’intégrité physique et psychique des personnes victimes. Elles sont très fréquemment à l’origine de troubles psychotraumatiques qui peuvent s’exprimer de manière multiple, avoir des répercussions très lourdes sur la santé et la qualité de vie, durer des années voire toute une vie, s’ils ne sont pas pris en charge par des professionnels qui connaissent la clinique et la neurobiologie des mécanismes psychotraumatiques. Il n’y a pas de tableau pathognomonique. Les études internationales et l’OMS en 2010 montrent qu’avoir subi des violences sexuelles est un des déterminants principaux de la santé : soins en psychiatrie (état de stress post-traumatique, troubles anxieux, dépressions, tentatives de suicide, insomnies, phobies, troubles de la mémoire, troubles alimentaires, addictions, etc.), en médecine générale (stress, douleurs et fatigue chroniques, etc.), en cardiologie, en gynéco-obstétrique (manifestations génito-urinaires, troubles de la sexualité, de la fertilité, grossesses compliquées, IST, IVG répétées…), en gastro-entérologie, en endocrinologie, etc. : hospitalisations répétées, multiplication des arrêts de travail, mise en invalidité… Au regard de la multiplicité des troubles, des consultations, des échecs de traitement symptomatique, d’une qualité de vie dégradée, les professionnels de santé doivent être en alerte et rechercher les antécédents de violences sexuelles. La formation des professionnels de santé sur les violences sexuelles est un enjeu de santé publique.

Question 299

dentifier une mutilation sexuelle féminine A Définition Le terme « mutilation sexuelle féminine » (MSF) désigne toutes les interventions aboutissant à une ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou autres lésions des organes génitaux féminins pratiquées pour des raisons non médicales. B Classification des mutilations sexuelles féminines Depuis 2008, l’OMS préconise de catégoriser les MSF en quatre types principaux, définis en fonction du type d’acte pratiqué au moment de la mutilation (fig. 2.2 à 2.4).MSF de type I La MSF de type I (ou clitoridectomie) consiste en une ablation partielle ou totale du clitoris et/ ou du prépuce (fig. 2.2). MSF de type II La MSF de type II (ou excision) consiste en une ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres (fig. 2.3). C’est la forme de MSF la plus répandue dans le monde (80 % des MSF) car, en pratique, il est difficile pour une exciseuse de pratiquer l’ablation du gland clitoridien sans léser les petites lèvres lorsque l’excision est pratiquée de manière rituelle chez une petite fille.La MSF de type III (ou infibulation) consiste en un rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement cutané (fig. 2.4). Les petites lèvres et/ou des grandes lèvres sont accolées et le clitoris est parfois excisé. C’est la forme la plus extrême de MSF, elle représente 15 % des MSF. Après section ou non du clitoris et des petites lèvres, les grandes lèvres sont réséquées puis cousues entre elles ou accolées en liant les membres inférieurs pendant plusieurs semaines. Seul un petit orifice est maintenu grâce à l’insertion d’un morceau de bois dans la plaie, afin de permettre l’écoulement des urines et des menstruations. Lors du premier rapport sexuel, la cicatrice doit alors être « réouverte » (au couteau, ou désinfibulation en milieu hospitalier). Après un accouchement, il n’est pas rare que la femme soit recousue.MSF de type IV Les MSF de type IV désignent toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l’incision, la scarification ou la cautérisation.

Question 300

Points clés * La prise en charge des violences sexuelles est pluridisciplinaire : psychologique, médicale et sociale. *  Les pôles régionaux pour l’accueil de victimes de maltraitance existent dans chaque région. *  L’examen initial est fondamental sur le plan médicojudiciaire avec cinq objectifs : – accueillir et informer; – assurer une prise en charge médicale, avec recherche de toxiques, et psychologique; – réaliser des prélèvements, afin d’identifier l’agresseur; – prévenir les complications : risques infectieux, de grossesse et de séquelles psychologiques; – rédiger un certificat médical. * La prise en charge psychologique doit être immédiate et prolongée. Notions indispensables *  La rédaction d’un certificat médical est indispensable. * Réaliser des prélèvements afin d’identifier l’agresseur. * Prévenir les complications : risques infectieux, de grossesse et de séquelles psychologiques.

Question 301

La grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, est la nidation de l’œuf en dehors du revêtement endométrial de l’utérus. La présentation la plus fréquente est la grossesse tubaire avec une nidation qui débute dans la trompe : dans sa partie ampullaire dans 70 % des cas, interstitielle dans 20 % des cas, voire pavillonnaire pour 5 % des GEU (fig. 3.1). De façon plus rare, on peut assister à une nidation dans la partie interstitielle de l’utérus, sur l’ovaire ou dans l’abdomen et, exceptionnellement, dans le col de l’utérus (grossesse cervicale) ou sur une cicatrice de césarienne (grossesse isthmique).a grossesse hétérotopique (1 pour 10 000 à 30 000 grossesses) est la coexistence de deux grossesses simultanées : une grossesse intra-utérine et une GEU. Le principal facteur de risque de cette dernière est la procréation médicalement assistée.

Question 302

volution naturelle Physiologiquement, la fécondation se fait dans le tiers distal de la trompe, puis l’œuf migre dans la cavité utérine et entame sa nidation 7 jours après. La nidation s’effectue de façon ectopique lorsque la motilité tubaire est altérée (altération/destruction des cils vibratiles tubaires ou encore reflux tubaire). L’évolution naturelle de la nidation ectopique est la rupture tubaire par distension excessive avec hémopéritoine, puis choc hémorragique et décès exceptionnel. La GEU, quand elle est évoluée, est donc l’exemple même de l’urgence vitale et reste une cause de mortalité maternelle majeure dans le monde. La morbimortalité a été très sensiblement diminuée grâce aux possibilités de diagnostic précoce et de traitements efficaces et moins invasifs comme le traitement médicamenteux ou la cœlioscopie.

Question 303

C Incidence, facteurs de risque La fréquence de la GEU a doublé au cours des 15 dernières années (2 % des grossesses, soit environ 14 000 par an, en France), coïncidant avec la recrudescence des facteurs favorisants que sont les infections génitales hautes, la chirurgie tubaire, le tabagisme. Les facteurs de risque de GEU sont donc tous les facteurs altérant la motilité tubaire : * les infections génitales hautes (IGH). Les salpingites et les endométrites peuvent être des infections sexuellement transmissibles. Le risque relatif est de 6 et le germe le plus fréquemment en cause est Chlamydia trachomatis ; * le tabac avec une relation effet-dose. Ce deuxième facteur de risque est accessible à la prévention primaire; * les antécédents de chirurgie tubaire mais aussi abdominopelvienne à risque d’adhérences; * les autres causes d’altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire; * l’âge maternel élevé (> 35 ans); * l’aide médicale à la procréation (AMP) : fécondation in vitro (des GEU surviennent dans 4,5 % des FIV); pour ces patientes, il faut penser aux grossesses hétérotopiques; * un antécédent de GEU.

Question 304

II Diagnostic Le diagnostic de GEU doit être évoqué chez toute femme en âge de procréer se présentant aux urgences pour des douleurs pelviennes et/ou des métrorragies. Il faut réaliser un examen clinique, une échographie pelvienne (par voie endovaginale et par voie abdominale) et un dosage plasmatique des β-hCG. A Diagnostic positif 1 Examen clinique * L’interrogatoire précise la date des dernières règles ainsi que la régularité des cycles et doit rechercher les facteurs de risque. * Les signes fonctionnels peuvent être : – des douleurs pelviennes, latéralisées ou non du côté de la GEU; – des métrorragies foncées et peu abondantes, classiquement « sépia » en comparaison aux métrorragies rouges et abondantes de la fausse couche; – un retard de règles ou des dernières règles inhabituelles (inconstant); – des signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, tension mammaire); – des douleurs scapulaires (irritation du nerf phrénique lié à l’hémopéritoine abondant) voire un malaise, agitation, angoisse dans les formes évoluées. * À noter que la GEU peut être asymptomatique. * L’examen clinique comporte la mesure de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et respiratoire, ainsi que les signes évoquant un choc hémorragique. La palpation abdominale recherche une sensibilité latéralisée avec une éventuelle défense, voire une contracture généralisée. Au spéculum, on précise l’origine endo-utérine des saignements. Le toucher vaginal retrouve un utérus moins volumineux que ne le voudrait l’âge gestationnel et provoque une douleur latéro-utérine avec parfois la palpation d’une masse. Au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur, le toucher peut provoquer une sensibilité vive, témoignant d’une irritation péritonéale en rapport avec un hémopéritoine.

Question 305

Échographie pelvienne (endovaginale et abdominale) Elle doit être réalisée de façon systématique et sans délai, en présence de douleurs pelviennes et/ou de métrorragies. Il faut rechercher les signes directs et indirects de GEU. * La vacuité utérine est le principal signe (indirect) de GEU (à interpréter selon le seuil d’HCG plasmatique, cf. infra). Il existe des images trompeuses lacunaires, hypoéchogènes, évoquant un sac ovulaire intra-utérin ou « pseudo-sac ». Contrairement au sac gestationnel, le pseudo-sac est centré dans la cavité et sans double couronne (hyperéchogène) trophoblastique (car il s’agit souvent d’un caillot de sang dans la cavité utérine, en voie d’expulsion). Se méfier d’une grossesse hétérotopique en cas de visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin avec vésicule vitelline/embryon avec symptômes cliniques évocateurs notamment chez les patientes prises en charge en AMP. * La GEU peut être visible à l’échographie endovaginale sous forme d’une « masse latéro-utérine » (signe direct) (fig. 3.2). On observe plus rarement un sac gestationnel extra-utérin avec une vésicule vitelline et exceptionnellement un embryon avec activité cardiaque (fig. 3.3). Dans 90 % des cas la masse latéro-utérine est située du côté du corps jaune.e passage de la sonde endovaginale au contact de la masse provoque souvent une douleur. * Enfin, il faut rechercher un épanchement dans le cul-de-sac recto-utérin (de Douglas) (signe indirect). S’il est présent, il faut le quantifier et compléter l’examen par une échographie abdominale. La présence de sang dans l’espace inter-hépato-rénal de Morrison est le signe d’un hémopéritoine important nécessitant une prise en charge chirurgicale en extrême urgence. Dans 15 à 20 % des GEU, aucun signe échographique n’est visible au premier examen. En l’absence de signes de gravité, il convient de répéter l’examen à 48 heures en y associant une cinétique du dosage du β-hCG.

Question 306

3 Dosage plasmatique des β-hCG Il est demandé en urgence chez toute patiente en âge de procréer qui présente les signes précédemment décrits. * En cas de grossesse de localisation indéterminée à l’échographie endovaginale, il est recommandé d’utiliser un seuil du dosage des hCG sériques à au moins 3 510 UI/l au-dessus duquel une grossesse intra-utérine évolutive peut être exclue. * Si les β-hCG sont à moins de 1 500 UI/l et en l’absence de signes de gravité, il faut répéter le dosage à 48 heures pour évaluer la cinétique. En effet, dans la grossesse intra-utérine, les taux de β-hCG doublent dans les 48 heures. En cas de fausse couche spontanée, ils diminuent. Pour la GEU, les taux de β-hCG marquent une ascension insuffisante ou stagnent. * En cas de hCG < 2 000 UI/l, il est recommandé un seuil d’augmentation des hCG au contrôle à 48 heures ≤ 15 % pour écarter une grossesse intra-utérine évolutive. Le dosage de la progestéronémie pour évaluer l’évolutivité de la GEU est peu pratiqué (si la progestéronémie est > 25 ng/ml, la grossesse est encore évolutive) car peu disponible en pratique. En cas de suspicion de GEU, ce dosage est à compléter par : * B un HemoCue® si la patiente présente des signes cliniques ou échographiques de gravité; * un bilan préopératoire avec un bilan biologique (NFS, TP/TCA et groupe rhésus, RAI) et une consultation anesthésique; *  un bilan pré-méthotrexate selon le contexte (NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique).

Question 307

B Diagnostics différentiels Chez une patiente présentant des douleurs et/ou des métrorragies, d’autres diagnostics peuvent être évoqués : * si les β-hCG sont positifs : – grossesse intra-utérine; – fausse couche spontanée; – môle hydatiforme; * si les β-hCG sont négatifs : – kyste hémorragique du corps jaune; – autres causes de saignements : tumeur du col utérin, lésion traumatique cervicovaginale, fibrome, etc., d’où l’importance d’un examen au spéculum; – autres causes de douleurs : salpingite aiguë et autres IGH, torsion d’annexe. Si la patiente présente des signes cliniques de gravité (hypotension, tachycardie, malaise, douleurs intenses, défense ou contracture) et en cas de doute diagnostique, c’est la cœlioscopie en urgence qui affirmera le diagnostic.

Question 308

III Traitements En pratique, lorsque le diagnostic est confirmé, deux cas de figure se présentent : la GEU est symptomatique ou elle est pauci- voire asymptomatique. A GEU symptomatique La présence d’un seul de ces critères de gravité définit l’urgence chirurgicale : * instabilité hémodynamique ; * défense abdominale ; * hémopéritoine à l’échographie. Le traitement chirurgical est réalisé en urgence après conditionnement de la patiente (deux voies veineuses périphériques, expansion volémique), bilan préopératoire (HemoCue®, NFS, bilan de coagulation) et appel du médecin anesthésiste. En l’absence de ces trois critères, la chirurgie est indiquée chez les patientes algiques et/ou avec un taux de β-hCG supérieur à 5 000 UI/l (traitement médical toutefois possible dans certaines conditions jusqu’à 10 000 UI/l) ou en cas d’échec du traitement médical.

Question 309

Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique La cœlioscopie est le « gold standard » pour le traitement chirurgical de la GEU. Elle confirme le diagnostic, précise la localisation de la grossesse et peut retrouver des facteurs de risques (adhérences, séquelles d’IGH). Le traitement conservateur ou salpingotomie (fig. 3.4) doit toujours être privilégié s’il permet d’extraire la grossesse et d’arrêter le saignement. On demande un examen anatomopathologique du contenu tubaire aspiré ainsi qu’un dosage des β-hCG en postopératoire 1 fois par semaine jusqu’à négativation.En cas de saignement trop important ou d’état tubaire trop altéré, on réalise un traitement radical ou salpingectomie (fig. 3.5), ceci d’autant plus chez une patiente âgée n’ayant plus de désir de grossesse.

Question 310

Toute patiente traitée par chirurgie doit être informée des risques de salpingectomie, de transfusion et de conversion en laparotomie. Si le couple souhaite une grossesse, il faut privilégier le traitement conservateur pour ne pas altérer la fertilité. Il faut cependant rassurer la patiente si la salpingectomie a été obligatoire et si la trompe controlatérale était normale car les chances de grossesse sont probablement identiques. Le risque d’échec du traitement en cas de salpingotomie est de 6 à 15 % environ.

Question 311

GEU pauci- ou asymptomatique Dans ce cas, on peut discuter avec la patiente du traitement médicamenteux par méthotrexate : une dose intramusculaire à 1 mg/kg en l’absence de contre-indication sur le bilan biologique (NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique). Les β-hCG sont ensuite dosées 1 fois par semaine jusqu’à négativation. Les indications du méthotrexate sont les suivantes : * paucisymptomatique; * taux de β-hCG < 5 000 UI/l (traitement toutefois possible jusqu’à 10 000 UI/l). Si la patiente est pauci- ou asymptomatique, la chirurgie reste indiquée si elle refuse ou si elle a une contre-indication au traitement par méthotrexate. Le méthotrexate est contre-indiqué dans les cas suivants : * patiente symptomatique; * suspicion de rupture tubaire, instabilité hémodynamique ou hémopéritoine dépassant le fond utérin; * GEU tubaire avec embryon et activité cardiaque à l’échographie; * masse latéro-utérine > 4 cm à l’échographie; * allaitement; * taux plasmatique de β-hCG > 10 000 UI/l; * refus de la patiente (choix formel de la patiente pour un traitement chirurgical); * difficultés de compréhension par la patiente; * difficultés de surveillance en ambulatoire (mauvaise observance de la patiente, éloigne-ment géographique, isolement); * état hémodynamique instable; hémopéritoine important; * thrombopénie < 50 000/mm3; * leucopénie < 2 000/mm3; * anémie avec taux d’Hb < 9 g/dl; * clairance de la créatinine < 30 ml/min (insuffisance rénale sévère); * atteinte hépatique sévère; * troubles de la coagulation, traitement anticoagulant en cours (contre-indication liée à l’administration par voie IM).La patiente doit être informée des effets indésirables du méthotrexate (encadré 3.1). Encadré 3.1   Effets indésirables du méthotrexate * Hématologiques : leucopénie, anémie, thrombopénle. * Digestifs : mucite, nausées. * Hépatiques : augmentation des transaminases. * Rénaux : insuffisance rénale. * Cutanés : prurit, érythème, photosensibilisation. * Respiratoires : pneumopathie interstitielle. En italique : liés à la dose, donc peu fréquents à 1 mg/kg. En cas de traitement médical par méthotrexate, il faut également informer la patiente de la possibilité d’une augmentation (ou apparition) de la douleur du côté de la GEU à J3 de l’injection. Les motifs de consultation en urgence doivent également être systématiquement répétés lors de chaque consultation de suivi : * douleurs abdominales importantes; * malaise. Il se produit dans de rares cas une rupture tubaire après injection de méthotrexate avec indication de chirurgie en urgence. Le risque d’échec du traitement est d’environ 20 %. En cas d’échec, on peut avoir recours à une deuxième injection de méthotrexate (1 mg/kg) ou réaliser une cœlioscopie. L’antécédent de GEU homolatérale traitée médicalement ou chirurgicalement est un facteur de risque d’échec du méthotrexate : il n’est donc pas recommandé de le proposer dans cette situation. Pour les localisations interstitielles, cervicales ou sur cicatrice de césarienne, l’administration du méthotrexate peut se faire également in situ (par voie vaginale sous guidage échographique ou par voie cœlioscopique) en administration unique à la même dose de 1 mg/kg. Après administration du traitement, la surveillance comprend un interrogatoire sur les symptômes cliniques et une surveillance des taux plasmatiques de β-hCG, le plus souvent à J4 et J7 de l’injection, puis toutes les semaines jusqu’à négativation. Un examen clinique et une échographie peuvent être réalisés à tout moment en cas de survenue de signes fonctionnels faisant évoquer une complication hémorragique de la GEU. Une deuxième injection de méthotrexate doit être envisagée si la décroissance du taux de β-hCG plasmatique à J4 ou J7 n’est pas satisfaisante par rapport au taux initial. La guérison correspond à l’obtention d’un taux plasmatique de β-hCG non détectable (on parle de négativation par abus de langage). Celle-ci est généralement obtenue au bout d’un mois.

Question 312

C Cas particulier Dans certains cas exceptionnels, si la patiente est asymptomatique, si le taux de β-hCG initial est inférieur à 1 000 UI/l et si la cinétique des β-hCG montre une décroissance progressive et constante, on peut discuter l’abstention thérapeutique sous réserve d’une bonne observance de la patiente (dosage des β-hCG toutes les 48 heures et contrôle clinique et échographique 1 fois par semaine). La patiente doit être informée du risque d’échec.

Question 313

V Mesures associées Il faut penser à vérifier le groupe sanguin et le Rhésus de la patiente afin de prévenir si besoin l’allo-immunisation anti-D. S’il y a une anémie après le traitement, elle doit être traitée (fer ou transfusion). Il faut insister sur la prévention secondaire, par exemple encourager l’arrêt du tabac. Si la cœlioscopie a retrouvé des séquelles d’IGH, il faut penser à dépister les autres IST chez la patiente et son partenaire, les prévenir du risque de récidive de GEU. Enfin, un soutien psychologique peut être nécessaire. Le traitement conservateur (méthotrexate ou salpingotomie) doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité, surtout chez les patientes de plus de 35 ans et/ou ayant un antécédent d’infertilité ou de maladie tubaire. Il faut toutefois rappeler qu’un essai randomisé n’a pas montré de différence de fertilité après salpingectomie ou salpingotomie. Le risque de récidive est d’environ 20 % et ne varie pas selon le type de traitement. La patiente doit bénéficier d’une échographie précoce pour la grossesse suivante.

Question 314

* Le diagnostic de GEU doit être évoqué chez toute femme en âge de procréer se présentant aux urgences pour des douleurs pelviennes et/ou des métrorragies. * Il faut réaliser un examen clinique, une échographie pelvienne (par voie endovaginale et par voie abdominale) et un dosage plasmatique des β-hCG. * Le traitement est soit chirurgical par cœlioscopie, soit médical par administration de méthotrexate. Notions indispensables * Prévention de l’allo-immunisation anti-RhD. * Prescription d’un bilan préthérapeutique en cas de traitement par méthotrexate.

Question 315

es menstruations normales durent entre 3 et 6 jours et correspondent à des pertes sanguines < 80 ml. * Les ménorragies sont des menstruations trop abondantes en volume ou en durée. * Les métrorragies sont des saignements génitaux entre les périodes de menstruation. * Les ménométrorragies correspondent à l’association de ménorragies et de métrorragies. L’évaluation de la quantité des saignements par les patientes est souvent difficile et très subjective.e score de Higham (fig. 4.1) permet une évaluation objective de la quantité des saignements.

Question 316

rise en charge initiale (quelle que soit l’étiologie) Le saignement est quantifié par : * l’interrogatoire : nombre de garnitures, caillots, vêtements tachés par le saignement, etc.; * le score de Higham pour les ménorragies; * l’examen sous spéculum : visualisation d’un saignement actif; * l’évaluation de la spoliation sanguine : HemoCue®, NFS (taux d’hémoglobine). On procède à l’évaluation clinique du retentissement en recherchant : * des signes d’anémie mal tolérée : – tachycardie; – pâleur cutanéomuqueuse et des conjonctives; – dyspnée; – asthénie; – vertiges; * des signes de choc : – hypotension; – malaise; – sueurs; – extrémités froides; – marbrures. La patiente est mise en condition adaptée en cas de présence de signes de choc et/ou d’anémie mal tolérée : * hospitalisation; * pose de deux voies veineuses de bon calibre; * réchauffement; * oxygénothérapie par sonde nasale; * bilan biologique : NFS, hémostase, groupe sanguin, rhésus (deux déterminations), bilan prétransfusionnel, (3-hCG (sauf en cas de grossesse intra-utérine connue). La prise en charge ultérieure dépend de l’étiologie et du fait que la patiente soit enceinte ou non.

Question 317

II Principales étiologies des ménométrorragies La classification mnémotechnique « PALM COEIN » (tableau 4.1) permet d’envisager les principales étiologies. Différentes classifications étiologiques sont décrites (tableau 4.2) : selon le type de pathologie (tumeur, infection, etc.), selon l’existence d’une grossesse associée ou pas, etc.Polype Coagulopathie Adénomyose Ovulatoire (dysfonction) Léiomyome : sous-muqueux et autre Endométriale (cause) Malignité et hyperplasie latrogénie   Non autrement précisée

Question 318

Étiologie des ménométrorragies, classées selon différentes modalités. Grossesse – 1er trimestre : grossesse intra-utérine évolutive, grossesse extra-utérine, grossesse de localisation indéterminée, fausse couche spontanée, grossesse intra-utérine arrêtée, lyse d’un jumeau, môle hydatiforme. – 2e trimestre : hématome placentaire, décollement marginal, placenta bas inséré, causes indéterminées – 3e trimestre : hématome rétroplacentaire, hématome décidual marginal, placenta praevia, hémorragie de Benkiser, rupture utérine (exceptionnel en dehors du travail), cause cervicale – Hémorragie de la délivrance (post-partum immédiat) – Causes non spécifiques à la grossesse Causes organiques utérines et annexielles – Adénomyose – Myome utérin (principalement les sous-muqueux : types 0, 1 ou 2 ou 2-5) – Polype endométrial – Hyperplasie endométriale – Cancer de l’endomètre – Infection génitale haute – Tumeurs sécrétantes de l’ovaire – Malformations artérioveineuses utérines Causes cervicales – Ectropion – Cancer du col de l’utérus – Cervicite Coagulopathie – Maladie de Willebrand Causes iatrogènes – Contraception entraînant une carence œstrogénique – Anticoagulant – Dispositif intra-utérin Causes fonctionnelles Une fois toutes les étiologies organiques éliminées : – métrorragies intermenstruelles au 14e jour du cycle (ovulation) – métrorragies prémenstruelles par insuffisance lutéale – métrorragies post-menstruelles par insuffisance œstrogénique en début de cycle

Question 319

Bilan de première intention devant une hémorragie génitale A Examen clinique * La tolérance du saignement est évaluée. * L’interrogatoire est ciblé pour orienter vers le diagnostic étiologique : notion de pathologie utérine connue, de ménométrorragies provoquées (post-coïtales), d’antécédents personnels ou familiaux de troubles de l’hémostase, de prise de médicaments (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, type de contraception, etc.), etc. * L’examen sous spéculum quantifie les saignements et recherche leur origine (endo-utérin, col, vagin). * Le toucher vaginal évalue le volume utérin, recherche des déformations (fibromes), une masse annexielle, etc. B Bilan biologique Il comporte : * β-hCG plasmatiques ou urinaires systématiques chez toute patiente en âge de procréer; * NFS; * bilan martial : ferritinémie et CRP (car un syndrome inflammatoire peut masquer une hypoferritinémie); * bilan d’hémostase (TP, TCA), dosage du facteur de Willebrand pour recherche de maladie de Willebrand (d’indication large chez l’adolescente). C Imagerie Échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale en première intention Recherche de myomes, d’adénomyose, de polype utérin, de kyste de l’ovaire, de malformation artérioveineuse; elle permet d’évaluer l’épaisseur et la régularité de l’endomètre. IRM pelvienne Utile en deuxième intention en cas de suspicion de cancer de l’endomètre (extension loco-régionale), pour cartographier un utérus polymyomateux, pour caractériser un kyste ovarien indéterminé ou suspect à l’échographie, ou pour évaluer la cavité utérine lorsque celle-ci est inaccessible en hystéroscopie.

Question 320

stéroscopie diagnostique * Elle se fait en consultation. * Elle est à réaliser préférentiellement en première partie de cycle et après s’être assuré de l’absence de grossesse. * On utilise préférentiellement du sérum physiologique pour la distension de la cavité et un hystéroscope rigide de faible calibre. * L’hystéroscopie permet de visualiser la cavité utérine : aspect de l’endomètre, présence d’un polype ou d’un myome. * Elle est à pratiquer en cas d’anomalie à l’échographie ou en cas d’échec de traitement médicamenteux avec échographie normale. E Biopsie d’endomètre *  Elle doit être faite chez toute patiente de plus de 45 ans ou en cas de facteur de risque de cancer de l’endomètre. * Le prélèvement est effectué à la pipelle de Cornier®, après éventuelle hystéroscopie diagnostique. * Il est également possible d’effectuer des biopsies dirigées lors d’une hystéroscopie diagnostique (grâce à une pince à travers un canal opérateur). * Le but de la biopsie est de diagnostiquer un cancer de l’endomètre ou une hyperplasie glandulaire atypique. Attention, la biopsie est généralement faite à l’aveugle et ne peut éliminer avec certitude un cancer de l’endomètre, même si elle est normale. F Cytologie cervico-utérine, biopsie du col utérin * Le résultat de la cytologie cervico-utérine peut être faussé par la présence de sang. * Une biopsie du col utérin peut être réalisée en consultation en cas de col manifestement pathologique. V Prise en charge thérapeutique

Question 321

rise en charge thérapeutique La prise en charge dépend de l’étiologie et du potentiel désir de grossesse. A Traitements généraux (quelle que soit l’étiologie) Ils comportent : * un antifibrinolytique : acide tranexamique (Exacyl®) selon l’abondance des saignements; * un traitement martial per os ou IV; * une transfusion si besoin. B Traitement étiologique 1 Polype On procède à une résection par hystéroscopie opératoire; on peut y associer une endométrectomie en cas d’absence de désir de grossesse. 2 Adénomyose Le traitement repose sur un DIU au lévonorgestrel en première intention, la chirurgie ou un autre traitement hormonal visant à obtenir une aménorrhée en deuxième intention (endométrectomie ou hystérectomie en cas d’échec ou de refus du traitement chirurgical conservateur, et en l’absence de désir de grossesse). 3 Myome * Le traitement médical (mise en aménorrhée) repose sur les progestatifs (21 jours par mois ou en continu), les agonistes de la GnRH (associer une hormonothérapie de substitution œstroprogestative type add-back thérapie selon la durée du traitement). * Le traitement chirurgical consiste en une résection hystéroscopique pour les myomes sous-muqueux de type 0, 1 ou 2 de la FIGO (fig. 4.2 et tableau 4.3), de moins de 3 ou 4 cm à condition d’avoir une distance minimale de 5 mm entre le bord externe du myome et la séreuse.* Pour les myomes interstitiels et sous-séreux, le traitement médical est instauré en première intention (DIU au lévonorgestrel, progestatif). En cas d’échec, la chirurgie est discutée, à type de myomectomie par laparoscopie ou laparotomie en cas de désir de traitement conservateur. S’il n’y a plus de désir de grossesse, on peut proposer une hystérectomie interannexielle avec salpingectomie bilatérale. * Il existe également une alternative non chirurgicale consistant en la réalisation d’une procédure de radiologie interventionnelle (traitement par embolisation des artères utérines), qui est contre-indiquée chez une femme ayant encore un de désir de grossesse. Cette procédure est très efficace sur les saignements anormaux et permet également d’agir sur le volume des fibromes en le réduisant

Question 322

B Classification FIGO 2011 des myomes utérins. Sous-muqueux 0 : Pédiculé intracavitaire 1 : < 50 % intramural 2 : ≥ 50 % intramural Intramural ou interstitiel 3 : 100 % intramural, au contact de l’endomètre 4 : intramural Sous-séreux 5 : Sous-séreux, ≥ 50 % intramural 6 : Sous-séreux, < 50 % intramural 7 : Sous-séreux pédiculé Autres 8 : Cervical, ligament rond, ligament large Hybride (touchant à la fois l’endomètre et la séreuse) Deux chiffres séparés d’un trait d’union, le 1er précisant le rapport avec l’endomètre, le 2e avec la séreuse Par exemple : hybride 2-5 = sous-muqueux de classe 2 et sous-séreux de classe 5

Question 323

alformation artérioveineuse Elle est traitée par embolisation radiologique – non délétère sur la fonction ovarienne et qui préserve la fertilité. 5 Ménométrorragies provoquées (ou post-coïtales) Elles doivent faire rechercher une pathologie du col utérin (cancer du col +++, ectropion). En présence d’une masse cervicale à l’examen sous spéculum, il faut faire une colposcopie associée à des biopsies. 6 Ménométrorragies idiopathiques Elles sont traitées par contraceptifs oraux progestatifs et œstroprogestatifs ou DIU au lévonorgestrel, acide tranexamique en cas de contre-indication aux traitements hormonaux ou de désir de grossesse. En l’absence de désir de grossesse, un traitement chirurgical est proposé (endométrectomie par résection hystéroscopique ou par thermodestruction, hystérectomie en cas d’échec des traitements précédents). Les possibilités de traitement chirurgical sont limitées en cas de désir de grossesse. 7 Cas particulier des patientes sous anticoagulants ou avec coagulopathie *  La prise en charge est multidisciplinaire. * En cas de traitement anticoagulant, un dosage de l’INR doit être réalisé en urgence et des mesures de correction de l’INR mises en place en cas de surdosage (selon les recommandations de l’HAS). * Il faut rechercher une pathologie utérine organique comme chez les patientes sans traitement anticoagulant. * La desmopressine est administrée pour les patientes atteintes de la maladie de Willebrand de type 1.

Question 324

Points clés La classification mnémotechnique « PALM COEIN » permet d’envisager les principales étiologies. * Il faut toujours évaluer le retentissement de l’hémorragie génitale. Notions indispensables * Le statut gravidique doit être systématiquement recherché par le dosage de β-hCG.

Question 325

Rappels, définitions Les règles, ou menstruations, correspondent à l’issue de sang d’origine utérine par voie vaginale. À la fin d’un cycle menstruel, lorsqu’il n’y a pas eu de nidation, la chute du taux de progestérone provoque la desquamation de l’endomètre décidualisé et donc les règles. La présence de menstruations régulières est le signe du bon fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (HHO) ainsi que de l’intégrité des voies génitales. L’aménorrhée est l’absence de ces menstruations. Elle peut être physiologique en cas de grossesse, d’allaitement ou de ménopause. On en distingue deux types : * l’aménorrhée primaire qui est définie comme une absence de règles après l’âge de 15 ans; * l’aménorrhée secondaire qui correspond à un arrêt des cycles > 3 mois chez une femme antérieurement réglée. La durée du cycle normal est de 25 à 35 jours. Une anomalie du cycle menstruel est très souvent le fait d’un défaut d’ovulation. Une anovulation (absence d’ovulation) ou une dysovulation (ovulation anormale) peut entraîner différentes anomalies du cycle menstruel. On distingue : * l’aménorrhée (cf. supra); * l’oligospanioménorrhée : cycles > 45 jours avec en général des menstruations de faible abondance; * les cycles courts : < 25 jours; * les cycles longs : entre 35 et 45 jours; * les spottings : pertes fréquentes de faibles quantités (gouttes) de sang d’origine génitale (quasi quotidiennes).

Question 326

Conduite à tenir devant un trouble du cycle ou une aménorrhée Il convient de réaliser un interrogatoire et un examen clinique soigneux devant un trouble du cycle : * antécédents personnels médicaux, chirurgicaux et obstétricaux (gestes endo-utérins) ainsi que les antécédents familiaux; * caractérisation du trouble du cycle : ancienneté; * le poids, la taille et le calcul de l’indice de masse corporelle, les troubles de l’alimentation, les fluctuations pondérales; * signes associés : – douleurs cycliques sans menstruation; – signes d’hyperandrogénie : – hirsutisme : présence de poils foncés et drus dans des territoires habituellement masculins; évalué par le score de Ferriman et Galwey (fig. 5.1), qui permet de mesurer plus objectivement la pilosité : on retient le diagnostic d’hirsutisme pour un score > 6;

Question 327

acné, considérée comme un signe d’hyperandrogénie si elle est sévère et dans au moins deux zones (par exemple, visage et dos); – alopécie androgénique, caractérisée par une raréfaction des cheveux au niveau du vertex; – galactorrhée : écoulement de fluide laiteux spontané par les canaux galactophores. L’association aménorrhée-galactorrhée est très évocatrice d’hyperprolactinémie. Les signes de carence œstrogénique seront aussi notés : * bouffées vasomotrices; * troubles du sommeil et psychiques (humeur dépressive, troubles anxieux); * sécheresse vaginale et cutanée, atrophie vulvovaginale, dyspareunie; * perte de libido; * arthralgies. Examen des organes génitaux externes : classification selon Tanner en cas de puberté incomplète et selon Prader en cas de virilisation des organes génitaux. Une imperforation hyménéale peut être diagnostiquée lors de l’examen clinique devant un bombement de l’hymen, évoquant un hématocolpos (rétention vaginale de la menstruation). Examens complémentaires : après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, un bilan hormonal couplé à une échographie pelvienne doit être réalisé devant un trouble du cycle. Le bilan hormonal comprendra : * le dosage de l’hCG pour éliminer une éventuelle grossesse; * le dosage de la FSH plasmatique associé à l’œstradiolémie; * le dosage de la prolactine plasmatique; * éventuellement le dosage de la LH. L’échographie pelvienne permet de s’orienter vers une anomalie de la filière génitale (en cas d’aménorrhée non réversible après dydrogestérone) ou vers une pathologie ovarienne. Un âge osseux sera demandé en cas de retard pubertaire (cf. Item 49 – Puberté normale et pathologique). Le test au progestatif (le plus souvent à la dydrogestérone) est réalisé devant une aménorrhée (fig. 5.2) dans le but de déclencher une hémorragie de privation. Il consiste en l’administration d’un progestatif, par voie orale, pendant 7 à 10 jours. Le test est dit positif si les menstruations surviennent dans les 5 jours suivant l’arrêt du progestatif.Le test au progestatif est positif lorsque l’imprégnation œstrogénique de l’endomètre est suffisante. En effet, en cas de carence œstrogénique, il n’y a pas de croissance endométriale et la prise de progestatifs puis leur arrêt n’entraînent pas la différenciation puis la « dégradation » de l’endomètre à l’origine des saignements. Si ce test est négatif (absence d’hémorragie), cela signifie que l’hypofonctionnement ovarien est sévère (atrophie endométriale par hypo-œstrogénie) ou qu’il existe une anomalie anatomique de la filière génitale, ce qui sort du cadre de l’anovulation. Si le test est positif, on considérera qu’il s’agit d’une aménorrhée par anovulation normo-œstrogénique. En cas de grossesse, le test au progestatif est négatif malgré une imprégnation œstrogénique car l’imprégnation par la progestérone est maintenue de façon endogène. Mais ce test n’est qu’une indication diagnostique; en effet, les taux de faux positifs et de faux négatifs restent importants.

Question 328

Étiologie des troubles du cycle ou d’une aménorrhée La première cause d’aménorrhée chez une femme en âge de procréer est la grossesse, il faudra éliminer une grossesse en première intention, par l’interrogatoire et/ou un dosage de β-HCG. A Causes utérovaginales Des causes évidentes d’aménorrhée primaire par obstacle mécanique à l’extériorisation des menstruations sont à rechercher en cas de développement normal des caractères sexuels secondaires : imperforation hyménéale, cloison vaginale transversale, atrésie vaginale isolée. Le diagnostic est posé à l’examen clinique et/ou à l’échographie pelvienne par un bombement vaginal et une collection hématique correspondant aux menstruations non extériorisées. L’absence d’utérus est une autre étiologie évidente d’aménorrhée primaire. Dans ce cas, il est important de faire la différence entre deux grandes causes possibles : * une agénésie mullérienne. Parmi les agénésies mullériennes, on peut citer le syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH); il correspond à une aplasie congénitale de l’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin chez des femmes avec caryotype et caractères sexuels secondaires normaux; * une anomalie sévère de la biosynthèse ou de la réceptivité aux androgènes. Le syndrome d’insensibilité complète aux androgènes correspond à une aménorrhée primaire avec caryotype 46,XY. Pendant la vie intra-utérine, la sécrétion de l’AMH par les testicules va conduire à la régression des dérivés mullériens (utérus et deux tiers supérieurs du vagin), tandis que l’absence d’action des androgènes sur les tissus périphériques va empêcher la virilisation du fœtus et le développement des résidus wolffiens. À la naissance, le phénotype est féminin et les testicules sont intra-abdominaux ou inguinaux. Cette cause d’aménorrhée primaire reste exceptionnelle. Les causes « anatomiques » acquises (beaucoup plus fréquentes) sont à l’origine d’une aménorrhée secondaire et font toutes suite à un acte cervical ou endo-utérin. Il faudra donc toujours rechercher, à l’interrogatoire, des antécédents de curetage endo-utérin (par aspiration ou par curette), de révision utérine, d’accouchement hémorragique, de conisation, d’électro-coagulation cervicale, de curiethérapie cervicale, etc. Le diagnostic de synéchies (adhérences intra-utérines) se pose parfois à l’échographie, mais surtout à l’hystérnsalninnnnranhie, à l’hys-térosonographie ou à l’hystéroscopie. La tuberculose génitale, à l’origine de synéchies utérines caractéristiques, est devenue exceptionnelle en France.

Question 329

B Après élimination d’une cause utérovaginale et d’une grossesse 1 Si la FSH, l’œstradiol et la prolactine sont normaux et la LH normale ou élevée Le diagnostic le plus probable est le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Syndrome des ovaires polykystiques Le SOPK est la cause la plus fréquente d’anovulation, d’infécondité et d’hyperandrogénie chez la femme puisqu’en effet, 5 à 10 % des femmes en âge de procréer en sont affectées. L’augmentation de la synthèse et de la sécrétion des androgènes par les ovaires est une caractéristique essentielle du SOPK. Cette hyperandrogénie entraînerait un excès de petits follicules en croissance (visibles en échographie), probablement par un effet antiapoptotique et un ralentissement de la cinétique folliculaire. Enfin, il existe fréquemment dans le SOPK un défaut de sélection du follicule dominant dû probablement à un inhibiteur de l’action de la FSH, qui pourrait être l’hormone antimïillérienne (AMH) retrouvée très élevée en cas de SOPK. Comment faire le diagnostic de SOPK ? Cliniquement, les tableaux présentés par les patientes peuvent être assez divers. Les troubles du cycle sont variables, allant de l’aménorrhée primaire ou secondaire à des cycles réguliers qui ne témoignent pas forcément d’une ovulation normale. Le plus souvent, on constate des cycles de plus de 45 jours (oligospanioménorrhée) apparus depuis la puberté. Les symptômes d’hyperandrogénie avec un hirsutisme (score de Ferriman et Gallwey > 6) (cf. fig. 5.1) et/ou de l’acné sévère de topologie masculine (front, dos, etc.) ne sont pas constants et pas toujours corrélés à une hyperandrogénie biologique (élévation de la testostérone totale et/ou de la Δ-androstènedione). Enfin, le surpoids et l’hyperinsulinisme qui aggravent l’hyperandrogénie et la dysovulation ne sont absolument pas constants et ne font d’ailleurs pas partie des critères diagnostiques. Rappelons que chez l’adulte, les critères retenus par la conférence de consensus de Rotterdam pour le diagnostic de SOPK sont les suivants : * oligo- et/ou anovulation; * hyperandrogénie clinique et/ou biologique; * aspect échographique d’ovaires polymicrokystiques (présence de 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre dans chaque ovaire et/ou augmentation du volume ovarien > 10 ml). Deux critères sur trois sont suffisants pour retenir le diagnostic de SOPK, après exclusion des autres étiologies d’hyperandrogénie et/ou de dysovulation. Un dosage de la 17-hydroxyprogestérone est donc indispensable pour éliminer un bloc en 21-hydroxylase, diagnostic différentiel principal du SOPK concernant l’hyperandrogénie. L’AMH, sécrétée par les cellules de la granulosa des petits follicules antraux, peut être une aide au diagnostic du SOPK, en particulier lorsque l’échographie est peu contributive. L’AMH est en effet très bien corrélée au nombre de petits follicules antraux et peut donc donner une information similaire au compte folliculaire antral échographique.

Question 330

2 Si la FSH est élevée (> 25 UI/l) et l’œstradiol bas : insuffisance ovarienne prématurée L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) est définie par la survenue avant 40 ans d’une aménorrhée persistant plus de 4 mois associée à une FSH supérieure à 25 UI/l sur deux dosages distincts réalisés à quelques semaines d’intervalle, et à des signes plus ou moins marqués d’hypo-œstrogénie : bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale, troubles de l’humeur, insomnie, asthénie. Il s’agit d’un hypogonadisme hypergonadotrope. L’aménorrhée ne répond en principe pas au test aux progestatifs. Étiologie Trois grands mécanismes histologiques ont été décrits : l’anomalie de la formation du pool folliculaire, la déplétion folliculaire précoce et le blocage de maturation folliculaire. Les principales étiologies connues sont indiquées dans le tableau 5.1. Les IOP idiopathiques représentent 80 % des cas.

Question 331

Principales causes connues d’une insuffisance ovarienne prématurée. Génétiques liées à l’X – Syndrome de Turner ou apparenté – Prémutation de l’X fragile (gènes FMR1 et FMR2) – Délétions partielles sur le chromosome X – Translocations X-autosomes, etc. Génétiques autosomiques – Syndrome blépharophimosis-ptosis-épicanthus inversus (gène Foxl2) – Syndrome de Perrault (avec surdité) – Galactosémie – Ataxie-télangiectasie – Récepteur de la FSH ou de la LH, etc. latrogènes – Chimiothérapie – Radiothérapie – Chirurgie ovarienne Auto-immunes – Maladie d’Addison – Syndromes de polyendocrinopathies auto-immunes (± gène AIRE) – Rechercher une auto-immunité (thyroïdienne, surrénalienne, diabète, etc.) Les étiologies connues les plus fréquentes sont les dysgénésies gonadiques et notamment le syndrome de Turner, les anomalies liées à l’X, la prémutation de FMR1 et les polyendocrinopathies auto-immunes. Ainsi, un caryotype, une recherche de prémutation FMR1 et d’auto-immunité doivent être systématiquement effectués. Un nombre accru de gènes éventuellement responsables d’une IOP sont aussi de plus en plus souvent recherchés, diminuant ainsi le nombre d’IOP idiopathiques. Diagnostic L’IOP est due à une perte folliculaire prématurée. Elle peut survenir avant la puberté, donnant alors un tableau d’aménorrhée primaire avec impubérisme. Si elle survient après la puberté, l’épuisement est le plus souvent progressif et le diagnostic pourra être évoqué dès les premiers signes d’épuisement folliculaire marqué par le raccourcissement des cycles, une AMH effondrée et une FSH élevée. Seulement 25 % des patientes ont une aménorrhée secondaire brutale. La fluctuation de la fonction ovarienne avec reprise spontanée et intermittente des cycles avant l’arrêt définitif, ainsi que l’impact psychologique d’un tel diagnostic doivent faire éviter le terme de ménopause précoce. Une grossesse spontanée est rare (5 %) mais possible. Il s’agit d’un diagnostic non exceptionnel qui concernerait 1 % des femmes de moins de 40 ans et 0,1 % des femmes de moins de 30 ans.

Question 332

Si la FSH, l’œstradiol et la LH sont bas Il s’agit d’une insuffisance gonadotrope, d’origine hypothalamo-hypophysaire. L’aménorrhée peut être primaire ou secondaire. Elle est parfois associée à un impubérisme si la pathologie est présente avant la puberté. Il s’agit classiquement d’une aménorrhée muette. Cependant, elle est parfois associée à des signes de souffrance neuro-hypothalamo-hypophysaire : céphalées, amputation du champ visuel, diminution de l’acuité visuelle, signes d’insuffisance hypophysaire antérieure, etc. L’IRM hypothalamo-hypophysaire est essentielle. Les principales étiologies sont : * les causes hypophysaires : – adénomes : le plus fréquent est l’adénome à prolactine et dans ce cas, la prolactinémie est élevée. Il faut veiller à bien éliminer une prise médicamenteuse ou une consommation de cannabis et contrôler la prolactine avant de conclure à un adénome à prolactine. Une big-big prolactinémie (macroprolactinémie due à une prolactine de haut poids moléculaire) doit également être écartée; – hypophysite auto-immune ou lymphocytaire, hémochromatose; – nécrose antéhypophysaire après collapsus vasculaire dans le cadre d’une hémorragie du post-partum (syndrome de Sheehan); * les causes hypothalamiques : – atteintes fonctionnelles (les plus fréquentes) : anovulation hypothalamique fonctionnelle (AHF), anorexie mentale, malnutrition, affections générales (insuffisance rénale, tumeur, etc.). L’AHF se voit essentiellement chez les jeunes filles ou les jeunes femmes, et bien souvent après un amaigrissement volontaire et/ou après une phase d’alimentation restrictive avec trouble du comportement alimentaire (anorexie et/ou boulimie). L’AHF est secondaire à une balance énergétique déséquilibrée par des apports nutritionnels insuffisants (en particulier les apports lipidiques) et/ou un exercice physique intensif. Ces patientes ont donc fréquemment un poids inférieur ou à la limite basse de la normale. L’aménorrhée dans ce cas est secondaire à une diminution de fréquence et d’amplitude des pics de sécrétion de GnRH, provoquant une baisse de sécrétion de FSH et surtout de la LH. La leptine pourrait jouer un rôle critique dans la dysrégulation hypothalamique de ce syndrome. On observe volontiers une érythrocyanose des extrémités. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination et l’IRM hypophysaire, réalisée systématiquement pour rechercher une cause organique à l’aménorrhée hypothalamique, est normale; – congénitales et génétiques : hypogonadismes hypogonadotropes avec (syndrome de De Morsier-Kallmann) ou sans anosmie. Les gènes en cause ne sont pas tous encore connus mais sont impliqués soit dans le développement et la migration des neurones à GnRH (concomitante à celle des neurones olfactifs, d’où les troubles de l’olfaction), soit dans la synthèse, la sécrétion ou l’action de la GnRH; – atteintes lésionnelles : pinéalome, chordome, astrocytome, craniopharyngiome, sar-coïdose, lymphome, histiocytose X, etc.

Question 333

Syndrome prémenstruel A Définition Le syndrome prémenstruel (SPM) représente la gêne fonctionnelle la plus fréquemment signalée par les femmes (30 à 40 %). Il s’agit d’un ensemble de manifestations bénignes pouvant intéresser de nombreux appareils, et dont le seul point commun est leur caractère cyclique, apparaissant dans les jours qui précèdent les règles pour disparaître au début ou au cours des menstruations. Ces signes peuvent parfois, dans certaines conditions, être présents plus longtemps au cours du cycle (première phase de la périménopause par exemple). B Physiopathologie Elle reste assez mal connue. L’hyperœstrogénie relative (et parfois même absolue) serait l’élément fondateur du syndrome prémenstruel. Elle induit une hyperperméabilité capillaire qui favoriserait la constitution d’un œdème tissulaire interstitiel dans un certain nombre d’organes : au niveau des seins (mastodynies), du cerveau (céphalées, manifestations neuropsychologiques) et des viscères abdomino-pelvien (congestion pelvienne, troubles du transit, etc.). D’autres mécanismes comme des perturbations de la transmission sérotoninergique peuvent survenir suite à cet état d’hyperœstrogénie et participer également à la survenue des troubles neuropsychologiques. Les syndromes prémenstruels sont volontiers plus fréquents à certaines étapes de la vie génitale des femmes : * au cours de l’adolescence, notamment lors des premiers cycles qui sont volontiers dys-ovulatoires, ce qui peut favoriser un climat d’hyperœstrogénie relative : * et surtout au cours de la première phase de la périménopause au cours de laquelle il existe un tableau d’« hyperstimulation endogène » des ovaires associant un raccourcissement des cycles, des règles plus abondantes voire hémorragiques chez certaines patientes, et un climat d’hyperœstrogénie relative et même parfois absolue.

Question 334

C Tableau clinique Il existe classiquement trois principaux signes : * mammaires : mastodynies isolées avec, à l’examen clinique, des seins pouvant être douloureux et tendus; * abdomino-pelvien : ballonnement abdominal plus ou moins prononcé, correspondant à un phénomène de congestion pelvienne, toujours gênant, souvent associé à un trouble du transit avec parfois une prise de poids transitoire de 3 à 4 kg maximum; * neuropsychologiques : irritabilité, anxiété et syndrome dépressif dont l’intensité est le plus souvent modérée; parfois céphalées. À noter qu’il existe une forme psychiatrique de syndrome prémenstruel appelée trouble ou syndrome dysphorique prémenstruel (référence dans la 5e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, DSM-5). Il correspond à la survenue de signes voire de syndromes psychiatriques cycliques invalidants, qui retentissent sur la qualité de vie et le bien-être des femmes. Dans cette forme particulière de syndrome prémenstruel, les signes psychiatriques peuvent être isolés ou associés aux signes mammaires et abdomino-pelvien.

Question 335

D Traitement image Il comprend : * des mesures hygiénodiététiques avec réduction des excitants (caféine, nicotine, alcool); * l’activité physique et les techniques de relaxation (yoga, sophrologie…); * le port de soutien-gorge adapté avec soutien renforcé; * C s’il s’agit de mastodynies isolées cycliques, l’application locale (directement sur les seins) éventuelle de progestérone sous forme de gel ou de gel associant solution hyperosmotique et lidocaïne; * des œstroprogestatifs pour limiter les fluctuations hormonales endogènes à l’origine du climat d’hyperœstrogénie relative, également efficaces dans ce contexte. Les associations œstroprogestatives monophasiques ne contenant pas plus de 30 ug d’éthinylœstradiol ou des œstrogènes naturels sont à privilégier. Il est possible d’administrer les comprimés actifs des pilules œstroprogestatives en continu (c’est-à-dire sans arrêt entre les plaquettes et sans prise pour certaines formulations des comprimés placebo); * plus rarement, d’autres thérapeutiques plus lourdes que l’on peut proposer en deuxième intention : – des diurétiques (anti-aldostérone, comme la spironolactone) peuvent être utilisés en cas de signes œdémateux prédominants; – les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS) sont efficaces sur les symptômes prémenstruels neuropsychologiques; ils sont donc volontiers proposés comme traitement dans le trouble dysphorique prémenstruel.

Question 336

Points clés Syndrome prémenstruel * image Le syndrome prémenstruel est fréquent puisqu’il concerne 30 à 50 % des femmes en période d’activité génitale. * image Les trois principales composantes cliniques sont : des mastodynies, un ballonnement abdominal et des troubles de l’humeur. * Le diagnostic est clinique : apparition des symptomes de maniere cyclique en periode premenstruelle. Notions indispensables * image Un bilan hormonal couplé à une échographie pelvienne doit être réalisé devant un trouble du cycle. Ce bilan est à réaliser au moment des règles (J2–J5 du cycle) afin de pouvoir être interprété correctement.

Question 337

I Pour comprendre A Définition image On désigne par ménopause le moment où les règles s’arrêtent définitivement. Cependant, il n’est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu’une ou plusieurs menstruations spo-radiques peuvent encore survenir après une période d’aménorrhée de quelques mois. Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d’une aménorrhée d’une durée supérieure ou égale à 12 mois après 45 ans. On parle de ménopause anticipée quand celle-ci survient entre 40 et 45 ans. On parle d’insuffisance ovarienne prématurée quand elle survient avant 40 ans. La périménopause est définie par la survenue d’irrégularités menstruelles, avec signes climatériques.

Question 338

B Population concernée image La ménopause survient vers 50–52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées. L’espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. La période d’installation de la ménopause est une période de bouleversement chez la femme, avec de nombreuses modifications hormonales. Il est donc important d’apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l’opportunité d’un traitement de la ménopause et/ou d’explorations particulières. Aujourd’hui, 15 à 20 % des femmes prennent un traitement hormonal de la ménopause (THM), 40 % entre 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THM, afin d’adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.

Question 339

II Diagnostic image C’est un diagnostic clinique : * période d’aménorrhée consécutive de 12 mois sans cause évidente, après 45 ans; * les signes climatériques sont inconstants et ne sont pas indispensables au diagnostic.

Question 340

II Diagnostic image C’est un diagnostic clinique : * période d’aménorrhée consécutive de 12 mois sans cause évidente, après 45 ans; * les signes climatériques sont inconstants et ne sont pas indispensables au diagnostic. III Examen clinique A Interrogatoire L’interrogatoire : * aborde les antécédents familiaux et personnels : phlébite, cancers, fractures, facteurs de risque vasculaire (tabagisme, HTA, diabète, dyslipidémie), et osseux (hyperthyroïdie, hyper-parathyroïdie, carence en vitamine D); * vérifie l’existence d’une aménorrhée; * apprécie l’importance des troubles climatériques : bouffées vasomotrices, sueurs nocturnes, douleurs ostéoarticulaires, syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM), troubles du sommeil, troubles de l’humeur; * recherche des facteurs de risque cliniques de fracture; * recherche des facteurs de risque cardiovasculaire. B Examen général Il comprend : la mesure du poids, de la PA, l’examen de l’état veineux, etc. La mesure de la taille est nécessaire. Une perte de plus de 3 cm est une indication à l’ostéodensitométrie. C Examen gynécologique * Il contrôle : – les seins; – la vulve (trophicité); – le col utérin : la présence de glaire témoigne de l’imprégnation œstrogénique (réaliser un frottis cervico-utérin si le dernier examen normal remonte à 3 ans ou plus). * Un toucher pelvien recherche des pathologies utérines et annexielles.

Question 341

D Examens complémentaires Le diagnostic de ménopause est un diagnostic clinique. Les dosages hormonaux ne sont donc indiqués que dans certaines situations : * s’il existe des difficultés pour diagnostiquer l’aménorrhée (hystérectomie ou endométrectomie); * dans ces situations, on pourra confirmer le diagnostic sur les dosages de FSH > 30 UI/l et E2 < 20 pg/ml. En cas de contraception hormonale, seule l’arrêt de la contraception hormonale et le suivi clinique (avec utilisation d’une contraception non hormonale) pourront permettre le diagnostic de ménopause. image D’autres examens peuvent être proposés pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement éventuel : * bilan biologique : exploration des anomalies lipidiques (cholestérol total, HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, triglycérides), glycémie, examens orientés par l’interrogatoire et la clinique à la recherche de facteurs de risque osseux (dosage de la TSH, de la calcémie et de la vitamine D) si nécessaire; * mammographie (si elle n’a pas été réalisée depuis 2 ans ou plus); * frottis cervico-utérin à faire s’il n’a pas été réalisé depuis 3 ans ou plus; * densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique, demandée devant des facteurs de risque d’ostéoporose; * échographie pelvienne devant des signes d’appel (métrorragies, douleurs pelviennes, tuméfaction/masse pelvienne lors de l’examen clinique).

Question 342

IV Conséquences de la ménopause A Syndrome climatérique image II correspond aux conséquences de l’hypo-œstrogénie. Ces manifestations sont très variables d’une femme à une autre, dans leur fréquence, intensité, moment d’apparition et durée. 1 Bouffées vasomotrices Elles concernent 80 % des femmes occidentales ménopausées, dont 25 % de façon très invalidante. Leur intensité est variable, depuis la simple rougeur de la face jusqu’à la grande bouffée de chaleur vasomotrice : la rougeur monte du tronc vers la face et s’accompagne de sueurs profuses. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales, spécifiquement induit par la carence œstrogénique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années : 15 % des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de bouffées de chaleur. 2 Syndrome génito-urinaire de la ménopause Il associe trois types de symptômes : * symptômes vulvovaginaux : sécheresse, douleur, brûlures…; * symptômes sexuels : dyspareunie d’intromission par manque de lubrification; * symptômes urinaires : pollakiurie, urgences mictionnelles… 3 Autres symptômes Poils et cheveux Ils tendent à se clairsemer dans les zones dépendant des œstrogènes. Au contraire, peut apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues). Peau Au niveau de la peau, la carence œstrogénique est responsable d’un amincissement. Poids L’indice de masse corporelle augmente après 50 ans dans environ 50 % des cas; les causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l’apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminution de la masse maigre). Douleurs articulaires et ligamentaires En relation avec la carence œstrogénique, des douleurs sont décrites dans environ 50 % des cas lors de la ménopause. Le maintien de l’activité physique et la correction d’une carence en vitamine D sont des éléments à proposer systématiquement ++. Les traitements antalgiques usuels sont efficaces si nécessaire.

Question 343

B Risques de la ménopause 1 Ostéoporose post-ménopausique image L’ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillissement mais dont le processus s’accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2 % par an à cette période contre 0,3 % à 30 ans. Elle expose à un risque accru de fracture, et constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l’arrêt des règles. Facteurs de risque L’importance de l’ostéoporose dépend de deux éléments : la vitesse de résorption osseuse et la masse osseuse initiale, atteinte à la puberté. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs génétiques et comportementaux (apport calcique, exercice physique). D’autres facteurs aggravent l’ostéoporose : la malnutrition, le tabac et l’alcool. Symptomatologie L’ostéoporose favorise la survenue de fractures pour des traumatismes minimes. Les fractures sont la conséquence d’une diminution de la solidité osseuse. Cette solidité doit intégrer la masse osseuse et la qualité osseuse (microarchitecture, remodelage, minéralisation). Les fractures les plus fréquentes siègent au niveau des vertèbres et des poignets (os trabécu-laire, spongieux) alors que les fractures liées à l’âge sont celles des os longs (os cortical). Par ordre de fréquence, ce sont les fractures du rachis puis du poignet et, enfin, du col fémoral. Pronostic Ces fractures grèveront lourdement l’avenir des femmes concernées par ce problème avec 40 % de complications et une mortalité de 25 %. Quarante pour cent des femmes âgées de 80 ans ou plus ont été victimes d’une fracture uni-ou bilatérale du col du fémur. Appréciation du risque fracturaire Le risque fracturaire est apprécié : * par l’analyse : – de l’âge; – des antécédents : fractures ostéoporotiques dans la famille, antécédents de fractures personnelles; – des risques de chute; * par un examen : la densitométrie minérale osseuse. Cette analyse peut être facilitée par l’utilisation du score FRAX® qui inclut douze facteurs de risque, disponible avec calculateur en ligne1. Recommandations pour la pratique clinique La mesure de DMO par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d’ostéoporose : période d’hypo-œstrogénie, corticothérapie au long cours, âge < 60 ans, antécédents de fracture > 40 ans, antécédents familiaux de fracture ou d’ostéoporose, immobilisation prolongée, IMC < 19 kg/m2, hyper-thyroïdie et hyperparathyroïdie, insuffisance ovarienne primitive prématurée (c’est-à-dire avant 40 ans). image L’ostéoporose densitométrique est définie par un T-score inférieur à – 2,5 DS. Toute diminution d’un écart type de la densité minérale osseuse est associée à un doublement du risque de fracture ostéoporotique.

Question 344

2 Athérosclérose coronarienne image Avant la ménopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. Après la ménopause, la fréquence des coronaropathies féminines va progressivement rejoindre celles des hommes. Le rôle respectif de l’âge et de la carence œstrogénique est controversé. Les autres facteurs sont : * les modifications du métabolisme lipidique (cholestérol total, LDL-cholestérol); * les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII, fibrinogène); la glycémie ne varie pas physiologiquement à cette période. Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause. Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de morbimortalité chez la femme en France. L’impact du THM sur le risque d’accident coronarien et vasculaire cérébral reste discuté. Il pourrait être favorable en début de ménopause.

Question 345

V Traitement de la ménopause A Qui traiter ? Le THM peut être proposé aux femmes présentant un syndrome climatérique après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels (balance bénéfices-risques). On aura au préalable vérifié l’absence de contre-indications (tableau 6.1) de ce type de traitement hormonal. Tableau 6.1 image Contre-indications et situations particulières concernant la prescription d’un THM. Contre-indications absolues – Cancer du sein (actuel et antécédent personnel de cancer du sein) – Antécédent personnel de pathologie thrombotique artérielle (AVC ischémique, infarctus du myocarde) et de pathologie thromboembolique veineuse (antécédents de phlébite profonde, d’embolie pulmonaire, d’accidents emboligènes inexpliqués et/ou répétés) – Maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémies sévères, HTA grave) Situations imposant une évaluation individuelle de la balance bénéfices-risques du THM – Pathologies pelviennes : myome, endométriose – Mastopathies bénignes à risque – Facteurs de risque vasculaires : HTA, diabète insulinodépendant, tabagisme, dyslipidémie, obésité, migraines, etc. – Autres : cholestase

Question 346

Traitement Parmi les principaux traitements de la ménopause, on distingue le THM et les traitements non hormonaux. Le traitement a pour objet d’éviter les effets secondaires de la carence hormonale. Le THM associe un œstrogène naturel (œstradiol ou valérate d’œstradiol, afin de compenser la carence responsable des symptômes) à un progestatif – afin de contrôler le risque de cancer de l’endomètre lié à une exposition prolongée aux œstrogènes seuls. En cas d’hystérectomie, le traitement comporte uniquement un œstrogène. Le THM associe classiquement un œstrogène naturel (œstradiol ou valérate d’œstradiol) à un progestatif. L’œstrogène a pour objectif de compenser la carence responsable du syndrome climatérique. Le progestatif permet de contrôler le risque de cancer de l’endomètre induit par l’œstrogène. En cas d’antécédent hystérectomie, le traitement comporte uniquement un œstrogène. Le schéma thérapeutique peut être adapté en fonction de la demande de la femme pour induire ou non des saignements de privation (fig. 6.1).Le choix de la durée optimale du traitement n’est pas clairement établi. Celle-ci doit être ajustée aux objectifs du traitement. Il est recommandé de réévaluer tous les ans la balance bénéfices/risques. La voie d’administration de l’œstradiol doit privilégier les formes non orales (voie transdermique/percutanée ++) pour éviter l’effet de premier passage hépatique des œstrogènes et diminuer ainsi les risques thrombotiques. Des œstrogènes naturels ou des œstrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) sont utilisés par voie orale ou par voie transcutanée (patch, gel)Progestatifs Sont utilisés la progestérone naturelle et les progestatifs de synthèse, administrés par voie orale ou transdermique Le progestatif est ajouté au traitement œstrogénique pour éviter le risque de cancer de l’endomètre (12 jours par mois au minimum). Chez la femme hystérectomisée, il n’est pas utile de prescrire de progestatifs. Dans l’état actuel des connaissances, ce sont la progestérone naturelle et son isomère (la dydrogestérone) qui sont les deux progestatifs recommandés (balance bénéfices-risques la plus favorable pour ces deux progestatifs).

Question 347

2 Éléments de surveillance image La surveillance comporte : * la recherche d’un sur- ou sous-dosage : – en cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent réapparaître. Dans cette situation, on augmentera la dose d’œstrogènes; – en cas de surdosage en œstrogènes, les seins sont tendus et les règles abondantes (si le schéma est séquentiel). Dans cette situation, on diminuera la dose d’œstrogènes. Les progestatifs peuvent être également responsables de mastodynies; * un examen clinique réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. Les dosages de cholestérol, triglycérides, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l’absence de risque particulier. Le dépistage du cancer du col de l’utérus et celui du cancer du sein sont poursuivis selon les recommandations pour la population générale. La mesure de la DMO, si elle a été réalisée une première fois, ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans.

Question 348

Principaux effets bénéfiques * Prévention ou traitement des complications à court et moyen termes : bouffées de chaleur, SGUM, troubles de l’humeur, douleurs ostéoarticulaires, troubles du sommeil. * Prévention des complications à long terme : – ostéoporose : diminution de 50 % des fractures ostéoporotiques (rachis surtout); – risques cardiovasculaires : l’effet du THM est, depuis l’étude WHI, contesté en prévention des risques cardiovasculaires, en particulier lors d’une prescription trop à distance de l’installation de la ménopause; il est ainsi actuellement conseillé d’instaurer le THM dans les 5 ans suivant le début de la ménopause. Cette pratique ne serait en effet pas associée à une augmentation du risque cardiovasculaire; – troubles cognitifs : diminution possible de l’incidence de la maladie d’Alzheimer; – cancer du côlon : diminution probable de l’incidence.

Question 349

3 Principales complications Maladies thromboemboliques veineuses Le risque est multiplié par 2 à 4 lorsque le THM comporte l’administration des œstrogènes par voie orale. En revanche, ce risque est minime, voire inexistant lorsqu’il s’agit d’œstrogènes naturels par voie extra-orale (shunt de l’effet de premier passage hépatique des œstrogènes). Ce risque peut être modulé par certains progestatifs utilisés dans le THM (la progestérone micronisée, la dydrogestérone et l’acétate de chlormadinone ont peu d’effets sur l’hémostase). Cancers hormonodépendants Une œstrogénothérapie pouvant aggraver l’évolution du cancer du sein lorsqu’il existe déjà, il importe d’examiner soigneusement les seins et de disposer d’une mammographie de moins d’un an avant d’instaurer le THM. Compte tenu de ce risque, l’HAS recommande de « limiter le traitement à la posologie active la plus faible possible (dose minimale efficace) et de limiter la durée du THM avec une réévaluation annuelle de son intérêt ». Une imprégnation œstrogénique isolée et persistante, endogène ou exogène, favorise incontestablement l’apparition d’une hyperplasie de l’endomètre et éventuellement d’un cancer de l’endomètre. L’adjonction d’un progestatif (12 jours par mois au minimum) permet de contrôler le surrisque lié au traitement œstrogénique. Cancers non hormonodépendants (col utérin et ovaires) Ils font l’objet de discussions.

Question 350

4 Alternatives thérapeutiques À la ménopause, l’amélioration de l’hygiène de vie et de la nutrition, l’éviction de facteurs de risque (tabac) ou l’activité physique pourraient contribuer à limiter l’impact à long terme de la carence œstrogénique tout comme celui du vieillissement sur le développement de nombreuses pathologies. Ainsi, une bonne hygiène de vie est recommandée selon les modalités suivantes : * activités physiques (30 à 45 minutes par jour de marche rapide) pour la prévention des risques cardiovasculaires et osseux; * hygiène alimentaire : calcium 1 200 à 1 500 mg par jour et vitamine D (correction de l’hypovitaminose D).

Question 351

VI Insuffisance ovarienne prématurée (anciennement : ménopause précoce) image L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) correspond à une perte de la fonction ovarienne avant l’âge de 40 ans. Cette pathologie a une prévalence de 1 % dans la population générale. Les critères diagnostiques de l’IOP sont les suivants : * anovulation clinique (aménorrhée, oligospanioménorrhée) pendant au moins 4 mois; * associée à un taux de FSH > 25 UI/l sur au moins deux prélèvements réalisés au minimum à 4 semaines d’intervalle. Les causes sont multiples : iatrogènes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie), auto-immunes ou génétiques (exemple du syndrome de Turner). image La symptomatologie et les complications sont plus sévères. Le traitement hormonal est dans ce cas authentiquement substitutif (THS). Il doit être instauré le plus rapidement possible, le plus souvent prolongé (idéalement au moins jusqu’à l’âge physiologique de la ménopause) et est bien accepté dans ce contexte. Les doses d’œstrogènes préconisées dans le THS sont un peu plus importantes (environ 2 mg par jour d’œstradiol per os) que celles utilisées dans le cadre du THM lorsque la ménopause survient à un âge physiologique. Ce THS améliore la qualité de vie des femmes et exerce un effet préventif sur l’ostéoporose et sur la morbimortalité cardiovasculaire. Cette dernière est en effet classiquement augmentée chez les femmes souffrant d’IOP ne bénéficiant pas d’un THS adapté. Des grossesses spontanées peuvent survenir spontanément, suite à des reprises intermittentes et transitoires de la fonction ovarienne. Cela concernerait environ 5 % des femmes présentant une IOP. Ainsi, en l’absence de contre-indication, une contraception œstroprogestative peut également être proposée en guise de THS, notamment chez les femmes jeunes qui désirent se protéger vis-à-vis du risque de grossesse non prévue.

Question 352

Points clés * image La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes. * image La prescription d’œstrogènes corrige les troubles climatériques. * Les conséquences à long terme de la carence en œstrogènes sont les coronaropathies et l’ostéoporose. * Les effets bénéfiques du THM sont supérieurs aux effets indésirables en termes de qualité de vie et de survie en cas de syndrome climatérique invalidant et de facteur de risque d’ostéoporose. * L’information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THM (avec une instauration du traitement rapidement après l’installation de la ménopause et une réévaluation de la balance bénéfices/risques tous les ans). * Le traitement hormonal n’est pas systématique, doit avoir une analyse bénéfice-risque, doit être adapté à la demande de la patiente, doit être au dosage minimum efficace et réévalué périodiquement. Notions indispensables PCZ * Disposer d’une mammographie de moins d’un an avant d’instaurer le THM (hors insuffisance ovarienne prématurée). * L’activité physique et les règles hygiéno-diététiques font partie du traitement du syndrome climatérique et de la prévention des pathologies dont le risque est augmenté par la ménopause.

Question 353

Pour comprendre image L’utilisation d’une contraception a pour but d’empêcher la survenue d’une grossesse non désirée pendant une période donnée et ce, de façon, efficace, acceptable, non nuisible à la santé et réversible, contrairement à la stérilisation qui est une méthode définitive. Malgré un large choix, la contraception idéale n’existe pas, chaque méthode présentant ses avantages mais aussi ses inconvénients. Il convient, dans la mesure du possible, de laisser le choix à la femme, après l’avoir informée des différentes options possibles et après avoir éliminé les éventuelles contre-indications de chaque méthode. Une évaluation régulière de la tolérance et de la bonne observance de la contraception est indispensable. Le choix d’une méthode déterminée dépend en partie de son efficacité contraceptive, laquelle est elle-même fonction non seulement de la protection conférée par la méthode, mais aussi de l’observance attendue. L’efficacité d’une méthode contraceptive se mesure par l’indice de Pearl qui correspond au rapport du nombre de grossesses pour 100 femmes après 12 mois d’utilisation. Il existe, à ce jour, différents types de contraceptions non définitives : * hormonales : – combinées, associant un œstrogène et un progestatif; – progestatives seules; – avec différentes voies d’administration : voies orale, vaginale, intra-utérine, sous-cutanée transcutanée; * non hormonales : – par dispositif intra-utérin; – par différentes méthodes barrières (préservatif masculin ou féminin, diaphragme, cape cervicale); – toutes les autres méthodes dites « naturelles » (méthode Ogino-Knauss, températures, Billings, symptothermie, etc.) ont une efficacité contraceptive très limitée du fait de la variabilité physiologique des patientes. Il existe également des contraceptions dites définitives, féminine ou masculine. Il n’y a pas de contraception hormonale masculine disponible actuellement en France.

Question 354

II Indications La principale indication de la prescription d’une contraception est la maîtrise de la fertilité afin d’éviter la survenue d’une grossesse non désirée. Cependant, il existe des bénéfices non contraceptifs. Ainsi, le préservatif permet également de protéger des infections sexuellement transmissibles. Les contraceptions hormonales peuvent aussi être prescrites en cas de pathologies fonctionnelles ou organiques gynécologiques et mammaires, ou de pathologies nécessitant une aménorrhée thérapeutique (hémorragie par troubles de l’hémostase, par exemple).

Question 355

1 Mécanismes d’action image L’effet contraceptif de la COP agit par plusieurs mécanismes : * action antigonadotrope : – du composé progestatif, qui inhibe le déclenchement du pic de LH; – du composé œstrogénique, qui inhibe la sécrétion de FSH et donc la croissance folliculaire cyclique; * modification de la glaire cervicale, épaisse et moins abondante (composé progestatif); * atrophie/hypotrophie de l’endomètre le rendant moins apte à la nidation (composé progestatif). 2 Composition image La COP comprend deux types de molécules : * un œstrogène : éthinylœstradiol (EE) ou œstradiol; * un progestatif classiquement séparé en génération : – 1re : noréthistérone (n’est plus disponible depuis 2016); – 2e : lévonorgestrel; – 3e : gestodène, désogestrel, norgestimate; – autres : drospirénone, acétate de cyprotérone, diénogest, acétate de nomégestrol, acétate de chlormadinone. L’équilibre œstroprogestatif dépend de la dose et de la composition des deux hormones et induit des climats hormonaux très différents (cf. tableau 7.2 à la fin du chapitre). Les différentes indications et les effets indésirables découlent directement de cet équilibre.Plusieurs types de COP sont disponibles en fonction de la séquence d’administration des stéroïdes selon le jour du cycle. L’œstrogène et le progestatif sont administrés conjointement à différentes doses. Si la dose des deux composés est fixe tout au long du cycle, on parle de pilule combinée monophasique; on parle de pilule combinée biphasique lorsque deux séquences de dosages existent (plus forte posologie en seconde partie de plaquette) ou de pilule combinée triphasique lorsque trois phases de dosages sont utilisées. image Il existe plusieurs voies d’administration de la COP : * orale (pilule); * transdermique (patch); * vaginale (anneau). Ces deux dernières voies d’administration permettraient une meilleure observance, mais elles comportent les mêmes contre-indications métaboliques et vasculaires que la voie orale. image La COP reste la contraception utilisée de première intention chez la femme jeune sans aucun facteur de risque. Il est recommandé de prescrire en première intention une COP de 2e génération par voie orale en raison du risque thromboembolique moins élevé qu’avec toutes les autres générations de COP et toutes les autres voies d’administration. La COP de 3e génération contenant du norgestimate peut également être proposée en première intention (risque thromboembolique veineux équivalent aux COP de 2e génération).

Question 356

Contre-indications image Elles sont : * d’ordre carcinologique : tumeurs malignes du sein (y compris non hormonodépendantes) ou de l’utérus (endomètre); * métaboliques : dyslipidémie non équilibrée et/ou non traitée, diabète mal équilibré ou compliqué; * vasculaires : thrombophilie biologique, hypertension artérielle même traitée et équilibrée, migraine avec aura, tabagisme important, antécédents personnels ou familiaux (apparentés au premier degré de moins de 50 ans) d’événements thromboemboliques veineux ou d’affections cardiovasculaires artérielles (infarctus du myocarde, AVC ischémique, artério-pathie oblitérante des membres inférieurs), âge > 35–40 ans surtout lorsqu’il existe des facteurs de risque cardiovasculaire associés; * hépatiques et biliaires (antécédent de lithiase); * représentées par les pathologies hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiomes, etc.) et vis-à-vis des œstrogènes (lupus évolutif par exemple).

Question 357

4 Effets indésirables (majeurs ou mineurs) Ils sont essentiellement d’ordre vasculaire et métabolique : * augmentation du risque thromboembolique veineux en raison des modifications de l’hémostase induites pharmacologiquement par les stéroïdes contenus dans les COP et dépendant du climat hormonal de chaque pilule. Ce sont les pilules combinées de 2e génération contenant du lévonorgestrel qui sont le moins à risque comparativement à certaines COP contenant des progestatifs de 3e génération, de la drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone. Le risque thromboembolique existe même avec les pilules de 2e génération. Ce risque relatif est de l’ordre de 3 comparé aux femmes non utilisatrices. Le patch ou l’anneau contraceptif est à même niveau de risque que les COP contenant un progestatif de 3e génération; * augmentation du risque artériel (risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral) principalement chez les femmes à risque artériel car la COP modifie certains méta-bolismes et a une action synergique dans certaines situations cliniques comme suit : – métabolisme glucidique par diminution de la tolérance au glucose entraînant un certain degré d’insulinorésistance; – métabolisme lipidique : dépendant du climat hormonal de la COP avec augmentation des triglycérides, du cholestérol total et du HDL-cholestérol; – apparition d’une hypertension artérielle chez environ 5 % des femmes probablement en relation avec des modifications de l’angiotensinogène; – tabac : le risque artériel et thromboembolique est majoré chez les femmes qui fument; ce risque vasculaire semble proportionnel à la quantité de cigarettes fumées quotidiennement; – migraine : avec un effet synergique de la COP très significatif sur le risque d’AVC ischémique chez les femmes souffrant de migraines avec aura; – antécédents familiaux du premier degré chez des apparentés jeunes (< 60 ans) : action synergique de la COP; – obésité ou surpoids : action synergique de la COP; – âge > 35 ans : action synergique de la COP D’autres effets indésirables mineurs peuvent survenir tels que les troubles du cycle (plus fréquents en début de prise) les troubles digestifs (nausées, vomissements), les mastodynies, les céphalées, les troubles de l’humeur et/ou de la libido, les troubles cutanés. Ces effets indésirables dépendent du climat hormonal de la COP et de chaque femme (grande variabilité interindividuelle). Les COP sont associées très probablement à une très discrète augmentation du risque de cancer du sein (surtout en cas d’utilisation prolongée) ainsi que du col de l’utérus (chez les femmes HPV+). Ces effets indésirables sont largement contrebalancés par d’autres effets bénéfiques carcinologiques. Notons aussi une augmentation du risque de lithiase biliaire. Les effets bénéfiques suivants doivent être pris en compte : * diminution du risque de cancer de l’ovaire (30 à 50 %, durée-dépendante, d’où l’absence de contre-indication de la COP chez les femmes présentant des mutations BRCA1 ou BRCA2) ; * diminution du risque de cancer de l’endomètre; * diminution du risque de cancer du côlon et du rectum; * amélioration des dysménorrhées, des ménorragies fonctionnelles, du syndrome prémenstruel et de l’acné (quel que soit le type de COP).

Question 358

B Contraception progestative seule 1 Progestatifs à faibles doses (microprogestatifs) Mécanismes d’action image L’effet contraceptif des progestatifs à faibles doses repose sur plusieurs mécanismes : * principalement par modification de la glaire cervicale (épaisse et donc impropre au passage des spermatozoïdes), d’où l’importance d’une utilisation en continu; * par possible atrophie de l’endomètre, qui devient alors inapte à la nidation; * pour le désogestrel et la drospirénone, par une discrète action antigonadotrope, permettant une action anti-ovulatoire par écrêtement du pic de LH (faible action antigonadotrope sur la FSH); * et, accessoirement, par diminution de la mobilité tubaire. image Ces petites doses de progestatif délivrées en continu peuvent être utilisées selon plusieurs voies d’administration : * par voie orale : leur action contraceptive est essentiellement périphérique. Seulement deux micropilules sont actuellement commercialisées en France (cf. tableau 7.3 à la fin du chapitre). Comme elle est dénuée d’effets indésirables métaboliques et vasculaires, il s’agit de l’une des méthodes contraceptives de premier choix pour les femmes présentant des contre-indications métaboliques et vasculaires, en post-partum immédiat ou lors de l’allaitement;* par voie sous-cutanée : l’implant contraceptif délivre quotidiennement de faibles doses d’étonogestrel à des taux plasmatiques proches de ceux des microprogestatifs. Il est posé sous la peau à la face interne du bras non dominant après une anesthésie locale. Sa durée d’action est de 3 ans. Son avantage majeur est une observance parfaite; * par voie intra-utérine : les DIU au lévonorgestrel entraînent une atrophie de l’endomètre et un épaississement de la glaire cervicale. Leur durée d’utilisation varie de 3 à 5 ans selon les modèles. Le DIU au lévonorgestrel dosé à 52 mg est spécialement indiqué en cas de dysménorrhées, de ménorragies fonctionnelles et d’adénomyose.

Question 359

Contre-indications Les contre-indications formelles sont : * les pathologies hépatiques évolutives sévères; * le cancer du sein (y compris non hormonodépendants); * les pathologies hormonodépendantes vis-à-vis de la progestérone (méningiome, etc.). Effets indésirables Ce sont principalement des troubles du cycle menstruel, spottings ou aménorrhée. Ils favorisent les dystrophies ovariennes responsables d’un climat d’hyperœstrogénie relative favorisant ainsi l’apparition d’un syndrome prémenstruel (mastodynies, congestion pelvienne, irritabilité…), de kystes fonctionnels ovariens ou de signes d’hyperandrogénie tels que l’acné ou l’hirsutisme. porgestatifs macro autres option

Question 360

cContraceptions intra-utérines image Les contre-indications à la pose d’un DIU (dispositif intra-utérin) sont : * les anomalies de la cavité utérine; * les antécédents d’infection génitale haute datant de moins de 3 mois; * les hémorragies génitales non diagnostiquées; * les valvulopathies à risque d’endocardite; * les traitements immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours (pour les DIU au cuivre); * la maladie de Wilson (pour les DIU au cuivre); * les antécédents personnels de cancer du sein (y compris non hormonodépendants) ou d’autres tumeurs hormonodépendantes (méningiomes) (seulement pour les DIU hormonaux). Contrairement aux idées reçues, les DIU au cuivre ou les DIU hormonaux au lévonogestrel ne sont pas des facteurs de risque de grossesse extra-utérine.

Question 361

1 DIU au cuivre Mécanismes d’action Le mode d’action repose sur une toxicité vis-à-vis des spermatozoïdes. Celle-ci est probablement directe mais aussi indirecte via la réaction inflammatoire endométriale du fait de la présence de cuivre. image Il existe différents modèles de DIU au cuivre adaptés aux différentes conditions anato-miques (taille de l’utérus). Indiqué en première intention chez la femme multipare dont la vie sexuelle est stable, il est possible de le prescrire chez la femme nullipare sous certaines conditions – vérification et information des risques infectieux, utilisation d’un DIU de petite taille (« short » ou « mini »), après explication des risques potentiels et de la possibilité de mauvaise tolérance (douleurs et saignements principalement). La pose du DIU est recommandée en période de règles ou juste après. Le retrait peut se faire à n’importe quel moment du cycle. La durée habituelle d’action des DIU au cuivre est de 5 ans (10 ans pour certains modèles).

Answer 361

Effets indésirables image Ce sont les ménorragies et les dysménorrhées (douleurs pelviennes pendant les menstruations). Les complications graves sont l’expulsion spontanée, la perforation – la pose a alors été souvent douloureuse – ou la survenue d’une infection génitale

Question 362

DIU hormonaux au lévonorgestrel Les DIU au lévonorgestrel dosés à 52 mg et à 19,5 mg sont officiellement contraceptifs pendant 5 à 6 ans. Le DIU au lévonorgestrel dosé à 13,5 mg est efficace 3 ans. image Les DIU hormonaux agissent par une action progestative locale puissante sur l’endomètre (effet antiprolifératif marqué) et sur la glaire cervicale; ils ont ainsi un effet toxique sur les spermatozoïdes dont le processus de capacitation, la survie et la migration au travers du tractus génital féminin sont profondément altérés. image Les effets indésirables associent des métrorragies d’abondance variable (10 à 15 % des utilisatrices) et parfois des effets secondaires comme le syndrome prémenstruel (mastodynies, congestion pelvienne, irritabilité…), la présence de kystes ovariens fonctionnels et/ou des signes d’hyperandrogénie modérée (séborrhée, acné). Selon les modèles, 30 à 50 % des utilisatrices peuvent être en aménorrhée. Les complications graves sont les mêmes que celles des DIU au cuivre.

Question 363

D Méthodes barrière Il s’agit du préservatif masculin ou féminin, des spermicides, du diaphragme et de la cape cervicale dont l’efficacité est nettement moindre que celle des méthodes précédemment décrites. Les préservatifs (féminins ou masculins) sont la seule méthode pour prévenir les IST ++ et sont souvent associés à une autre méthode contraceptive. image Les préservatifs masculins peuvent faire l’objet d’une prescription médicale et d’un remboursement par l’assurance maladie.

Question 364

E Contraception définitive, ou stérilisation à visée de contraception définitive image La stérilisation, qu’elle concerne l’homme ou la femme, est encadrée par des textes juridiques (encadré 7.1). Encadré 7.1 Législation sur la contraception définitive (stérilisation) * image Femmes majeures. * Première consultation → Demande motivée et délivrance par le médecin des informations des différentes techniques : dossier d’information écrit et attestation de consultation médicale. * Délai de réflexion de 4 mois obligatoire. * Deuxième consultation préalable à l’intervention → Confirmation par écrit de son consentement éclairé. * Patiente sous tutelle ou curatelle → Décision soumise au juge des tutelles après avoir entendu le représentant légal. * Lieu de l’intervention : établissement de santé (hôpital ou clinique). Loi no 2001-588 du 4 juillet 2001 – art. 26, JO du 7 juillet 2001, art. L. 1111-4 du Code de la santé publique, modifié par la loi no 2005-370 du 22 avril 2005 – art. 3, JO du 23 avril 2005, rectificatif JO du 20 mai 2005. Chez la femme, la seule technique envisageable est chirurgicale : il s’agit de pose de clip ou d’anneau tubaire ou section-ligature des trompes ou salpingectomie. Cette méthode impose une anesthésie générale ou locorégionale. Chez l’homme, une vasectomie bilatérale peut être proposée. Cette technique consiste à sectionner une portion de chacun des deux canaux déférents. Ce geste chirurgical peut être réalisé selon les habitudes des chirurgiens sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. L’efficacité n’est pas immédiate et nécessite de réaliser un spermogramme de contrôle plusieurs mois après l’intervention pour s’assurer de l’efficacité de ce geste.

Question 365

F Contraception d’urgence Elle est indiquée lors d’un rapport sexuel sans utilisation d’autre moyen contraceptif ou lors d’un échec de l’utilisation d’un autre moyen de contraception, sans désir de grossesse. Il existe plusieurs possibilités selon le délai depuis le rapport sexuel à risque : * administration de fortes doses de lévonorgestrel (1,5 mg) en prise unique le plus rapidement possible dans les 72 heures après le rapport potentiellement fécondant. Cette méthode est en vente libre et gratuite pour les mineures. Elle ne nécessite pas de prescription. La délivrance gratuite de la contraception d’urgence hormonale doit être accompagnée d’une information claire et concise, mentionnant les consultations d’information et de suivi de contraception. Ces consultations sont prises en charge, sans avance de frais, pour les femmes de moins de 26 ans. Les personnes majeures doivent être assurées sociales et présenter leur carte Vitale ou leur attestation de droits pour bénéficier de la délivrance gratuite de la contraception d’urgence. Pour les jeunes filles mineures, la délivrance est anonyme; * administration d’acétate d’ulipristal (30 mg) en une prise unique. Il s’agit d’un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone actif par voie orale. Son efficacité semble supérieure plus de 72 heures après le rapport fécondant et s’étend jusqu’à 120 heures. Cette contraception d’urgence nécessite une prescription médicale. * pose d’un DIU en cuivre jusqu’à 5 jours après un rapport non protégé. image Les pilules utilisées en contraception d’urgence ont pour objectif d’inhiber/retarder l’ovulation dans les situations à risque de grossesse non prévue. Elles n’ont pas ou peu d’effets sur l’endomètre et l’implantation. Ce sont bien des méthodes de contraception – et non des méthodes contragestives (= méthodes capables de provoquer un avortement).

Question 366

IV Mise en place de la contraception Avant toute prescription, il convient d’identifier l’existence de contre-indications, d’expliquer les avantages et effets indésirables potentiels de la contraception, d’informer la patiente sur les infections sexuellement transmissibles, la sexualité, la grossesse et l’importance du dépistage gynécologique et mammaire. image L’efficacité des différentes méthodes disponibles (indice de Pearl) devra être rappelée (tableau 7.1). Les contraceptions dites de longue durée d’action (LARC) regroupant les DIU et l’implant font l’objet de nombreuses publications et doivent être proposées particulièrement chez les femmes à risque de grossesses non désirées.

Question 367

A Interrogatoire Il précise : * image les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, d’épisodes thromboemboliques veineux ou artériels, d’hypertension artérielle, de diabète, de dyslipidémie, de tabagisme, d’obésité, de migraine avec ou sans aura, l’âge; * les antécédents gynéco-obstétricaux : âge des premières règles, troubles du cycle, mastodynies, dysménorrhées, épisodes infectieux, grossesse extra-utérine; * image la prise de médicaments notamment inducteurs enzymatiques : – soit fortement inducteurs tels que : – antiépileptiques (phénobarbital, primidone, phénytoïne, carbamazépine, felbamate, topiramate (dose > 200 mg par jour), rufinamide, oxcarbazépine, primidone); – antirétroviraux (éfavirenz, étravirine, lopinavir, nelfinavir, néviparine, ritonavir); – certains antibiotiques (rifampicine); – antidépresseur (millepertuis); – vasodilatateur (bosentan); – soit faiblement inducteurs tels que : – antifongique (griséofulvine); – psychostimulant (modafinil); – sédatif (méprobamate); – antiémétique (aprépitant). Attention au cas particulier de la lamotrigine. Les COP accélèrent le métabolisme de cet antiépileptique et peuvent aboutir à une diminution de sa concentration plasmatique, entraînant une recrudescence des crises d’épilepsie.

Question 368

B B B Examen clinique image II doit être réalisé à la recherche de contre-indications au traitement hormonal. L’examen gynécologique n’est pas obligatoire chez la jeune fille en demande d’une contraception. Il comporte la prise de pression artérielle et le calcul de l’IMC (poids et taille). C Examens complémentaires Ils comprennent : * un bilan métabolique (cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun) en cas de prescription d’une COP. S’il existe des antécédents familiaux de dyslipidémie ou d’accidents artériels, ce bilan doit être réalisé avant la première utilisation, puis après 3 mois d’utilisation d’une COP. Sans antécédent familial, le deuxième bilan suffit; * un bilan de thrombophilie en cas de contexte familial de pathologie thromboembolique veineuse; * un frottis cervico-utérin (à effectuer tous les 3 ans) entre 25 ans et 30 ans, puis test HPV (± cytologie réflexe) tous les 5 ans entre 30 ans et 65 ans (selon les recommandations)

Question 369

D Initiation L’efficacité contraceptive est immédiate si la contraception hormonale est commencée entre le 1er et le 5e jour des règles. Au-delà de ce délai (méthode quick start), l’efficacité contraceptive n’étant pas immédiate, les rapports doivent être protégés pendant au moins 7 jours. Il est important de s’assurer de l’absence de risque de grossesse débutante en cas d’initiation tardive par quick start. E Évaluation, surveillance Une consultation après 3 mois puis tous les ans est indiquée. Elle permet la vérification de l’observance et de la bonne tolérance clinique de la contraception et de l’absence d’un nouvel événement personnel ou familial pouvant laisser apparaître une contre-indication. Elle permet en outre la réalisation d’un examen clinique mammaire indispensable dans ce contexte, la prise de la pression artérielle et la vérification de la stabilité du poids. La surveillance biologique doit être la suivante : chez une femme de moins de 35 ans et en l’absence de facteurs de risque personnels ou familiaux, le premier bilan doit être réalisé 3 mois après la mise en route de la COP. Il comprend nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total (et éventuellement d’emblée du LDL-cholestérol et du HDL-cholestérol) et des triglycérides plasmatiques. Il doit être renouvelé tous les 5 ans en l’absence de faits nouveaux.

Question 370

F Situations particulières 1 Conduite à tenir en cas d’oubli ou de décalage de la prise de pilule Le risque dépend du type de contraception utilisé (COP ou microprogestative), de l’existence ou non de rapports sexuels dans les jours précédant ou suivant l’oubli mais aussi du moment de la plaquette auquel est survenu l’oubli. L’utilisation d’une méthode de rattrapage, c’est-à-dire le recours à la contraception d’urgence, est indiquée par précaution en cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli ou en en cas d’oubli de 2 cp. (fig. 7.1).

Question 371

À retenir image Après avoir évalué le terrain et les contre-indications éventuelles, le choix de la contraception doit être celui de la patiente afin d’obtenir la meilleure observance possible. Une évaluation régulière de la tolérance et de la bonne observance de la contraception est indispensable afin de réajuster ou de modifier la prescription si besoin. Une contraception qui convient à un âge donné n’est pas forcément adaptée à une autre période de la vie de la patiente. Points clés * L’interrogatoire est l’étape indispensable avant toute prescription d’une contraception. * L’utilisation d’une COP est associée à un risque significativement augmenté de pathologie thromboembolique veineuse, ce risque étant moins important sous COP de 2e génération comparativement à la majorité des COP de 3e génération, aux COP contenant de la drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone. * Les COP administrées par voie extradigestive (patch ou anneau) sont associées à un risque thromboembolique équivalent aux COP de 3e génération. * Concernant le risque vasculaire artériel sous COP, il existe un effet synergique des facteurs de risque (âge de la patiente, tabac, HTA, migraines, diabète, dyslipidémie, etc.). * Les contraceptions microprogestatives pures représentent une alternative de choix en cas de risque métabolique et vasculaire. * Le DIU au cuivre ou au lévonorgestrel peut être posé chez une patiente nullipare. * Une information sur la possibilité du recours à la contraception d’urgence doit être systématique. * Il ne faut pas oublier que malgré l’utilisation d’une contraception efficace, le préservatif reste le seul moyen de prévenir les IST, y compris après la vaccination anti-HPV. * Après avoir évalué le terrain et les contre-indications éventuelles, le choix de la contraception doit être celui de la patiente afin d’obtenir la meilleure observance possible. Notions indispensables PCZ * Le préservatif reste le seul moyen de prévenir les IST.

Question 372

Pour comprendre image En France en 2019, 232 000 interruptions volontaires de grossesse (IVG) ont été réalisées (soit environ une IVG pour trois naissances), atteignant son plus haut niveau constaté depuis trente ans, selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES). Le nombre est pratiquement stable depuis 2006, mais a légèrement augmenté en 2019, où 15,6 femmes sur 1 000, âgées entre 15 et 49 ans, ont eu recours à une IVG en métropole (+ 0,6 point comparé à 2018) et 28,2 femmes dans les départements et les régions d’outre-mer (+ 0,4), d’après des chiffres annuels de la DREES. Depuis 2001, ce nombre oscillait entre 215 000 et 230 000. « Les jeunes femmes de 20 à 29 ans restent les plus concernées, leur taux de recours étant de 27,9 IVG pour 1 000 femmes. » image La stabilité du nombre d’IVG ne s’explique pas dans l’échec de la contraception, mais dans la hausse de la propension à recourir à l’avortement en cas de grossesse non désirée. Ainsi, aujourd’hui, devant une grossesse non prévue, 60 % des femmes font le choix de l’interrompre, contre 40 % en 1975. Quarante pour cent des femmes, quel que soit le milieu social, auront recours à l’IVG dans leur vie. Plus de 60 % des femmes réalisant une IVG ont une couverture contraceptive en début de leur grossesse. Le nombre d’IVG pratiquées varie grandement selon les âges. Elles sont plus fréquentes pour les femmes de 20 à 24 ans dont le taux de recours reste stable par rapport aux années précédentes. Il est en baisse pour les femmes de moins de 20 ans et en légère hausse pour les femmes plus âgées. image Les écarts sont également marqués entre les régions, les taux de recours pouvant varier du simple au double. Ainsi, on constate dans la région Pays-de-la-Loire un taux de recours de 10,9 IVG pour 1 000 femmes contre 22 IVG en Provence-Alpes-Côte d’Azur. Les DROM, l’Île-de-France et le Sud-Est (Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse) sont les zones géographiques où les taux de recours à l’IVG sont les plus élevés. Les taux sont également plus élevés pour les femmes de moins de 18 ans dans les DROM : 12,4 à La Réunion, 19,3 à Mayotte, et ils sont supérieurs à 14 pour les autres DROM. Pour les femmes mineures des régions métropolitaines, ces taux varient entre 2,8 et 8,1 IVG pour 1 000 femmes. En France, le délai entre la première demande des femmes auprès d’un professionnel libéral ou hospitalier et la réalisation effective d’une IVG est en moyenne de 7,4 jours. Il peut varier de 3 à 11 jours en moyenne selon les régions. En 2018, plus de la moitié des IVG ont été réalisées avant la 7e semaine de grossesse. Selon l’étude de la DREES, seules 5,3 % des IVG ont été réalisées entre 10 et 12 semaines de grossesse, soit les deux dernières semaines où l’IVG est légalement possible en France. Il existe cependant de fortes disparités entre les régions. En 2018, un quart des IVG ont été réalisées hors d’une structure hospitalière, soit 55 800 IVG. Le nombre d’IVG médicamenteuses est en hausse depuis 2001 et, à l’inverse, le recours à la voie instrumentale ne cesse de diminuer. Ainsi, en 2018, 69 % des IVG ont été réalisées par voie médicamenteuse.

Question 373

Législation image Depuis la Loi Veil de 1975 jusqu’à la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016, une succession de lois et décrets a fait évoluer le droit et l’accès à l’IVG en France. En 1975, l’avortement est un acte réprimé par la loi et passible de prison. Quelques années plus tôt, la situation a commencé à évoluer avec la Loi Neuwirth (1967), qui autorise la contraception. Mais cette loi n’a réellement été appliquée que vers 1974. Le problème de l’avortement clandestin n’était pas résolu et, chaque année, il était responsable de la mort de plus de 250 femmes. Le 17 janvier 1975 est une date historique pour toutes les femmes de France. La loi qui dépénalise l’avortement est adoptée. Elle est l’œuvre et le combat d’une femme à l’écoute des femmes, la ministre de la Santé de l’époque, Simone Veil. Pendant 3 jours de débats houleux à l’Assemblée nationale pour défendre son projet de loi, Simone Veil fait face à des attaques personnelles et à des réactions hostiles de tous bords politiques. Même si elle est finalement adoptée, la loi sur l’IVG représente un tabou. Pour permettre aux femmes de recourir à l’avortement dans un lieu approprié, des centres d’IVG sont créés en 1979. La loi constitutionnelle du 8 mars 2024 relative à la liberté de recourir à l’interruption volontaire de grossesse inscrit dans la Constitution de 1958 la liberté garantie des femmes de recourir à l’IVG. Il s’agit de réaffirmer le caractère fondamental de cette liberté en France.

Question 374

Conditions de la pratique des IVG Elles sont définies par la loi sur l’interruption volontaire de grossesse (article L. 2212-1 du Code de la santé publique) : * la femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l’interruption de sa grossesse; * cette interruption doit être pratiquée avant la fin de la 14e semaine de grossesse (16 SA); * toute personne a le droit d’être informée sur les méthodes abortives et d’en choisir une librement; * le médecin ou la sage-femme sollicité par une femme en vue de l’interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d’interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels; * le médecin ou la sage-femme doit lui remettre un dossier-guide, mis à jour au moins une fois par an; * les agences régionales de santé (ARS) assurent la réalisation et la diffusion des dossiers-guides; * l’interruption volontaire d’une grossesse peut être pratiquée par un médecin ou par une sage-femme; * il est systématiquement proposé, avant et après l’interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure un entretien social au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés à sa situation lui sont apportés; * pour la femme mineure non émancipée, cette consultation préalable est obligatoire et l’organisme concerné doit lui délivrer une attestation de consultation; * chaque fois que cela est possible, le couple participe à la consultation et à la décision à prendre; * si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d’interruption de grossesse, le médecin ou la sage-femme doit lui demander une confirmation écrite. Cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien; * pour les mineures non émancipées, le médecin doit s’efforcer d’obtenir l’autorisation d’un des deux parents ou du représentant légal, ou vérifier que cette démarche a été faite lors de la consultation sociale. En cas d’absence de consentement parental ou si la mineure veut garder le secret, l’IVG peut être pratiquée à sa seule demande, mais elle est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix. Cette personne n’engage pas sa responsabilité civile ni pénale, elle a juste une mission d’accompagnement et de soutien psychologique et ne se voit pas attribuer un rôle d’autorité parentale; * en cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peut pratiquer personnellement l’interruption de grossesse. S’ils ne pratiquent pas eux-mêmes l’intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisis par elle et lui délivrent un certificat; * le directeur de l’établissement de santé dans lequel une femme demande son admission en vue d’une interruption volontaire de la grossesse doit se faire remettre et conserver pendant au moins un an les attestations de consultation et de confirmation de demande d’IVG; * un médecin ou une sage-femme n’est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens ou de sages-femmes susceptibles de réaliser cette intervention; * aucune sage-femme, aucun infirmier ou infirmière, aucun auxiliaire médical, quel qu’il soit, n’est tenu de concourir à une interruption de grossesse; * tout établissement dans lequel est pratiquée une interruption de grossesse doit assurer, après l’intervention, l’information de la femme en matière de régulation des naissances; * l’interruption volontaire de grossesse est un droit fondamental pour toutes les femmes. Le délit d’entrave à l’IVG sanctionne le fait d’empêcher ou de tenter d’empêcher une IVG en perturbant l’accès aux établissements ou en exerçant des menaces sur le personnel ou les femmes concernées. Le délit d’entrave à l’IVG est étendu à la diffusion par voie électronique ou en ligne d’allégations, d’indications de nature à induire intentionnellement en erreur, dans un but dissuasif, sur les caractéristiques ou les conséquences médicales d’une IVG; * les frais de soins, de surveillance et d’hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale ou par voie médicamenteuse ainsi que les actes afférents à l’IVG (échographie préalable et de contrôle, bilan sanguin préalable et de surveillance) sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie.

Question 375

B Droit à l’anonymat Pour les femmes majeures et mineures, l’hospitalisation peut permettre la garantie de l’anonymat sur les relevés de sécurité sociale. En médecine de ville, l’anonymat ne peut être garanti que pour les femmes mineures. Les statistiques annuelles sur la pratique des IVG en France sont réalisées à partir du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) pour les données des établissements de santé et les données de consommation inter-régimes (DCIR) de l’assurance maladie qui permettent de disposer d’informations sur les IVG pratiquées hors établissements de santé. Ces deux sources de données ont peu à peu remplacé les bulletins d’interruption de grossesse (BIG).

Question 376

Structures de prise en charge des IVG Les IVG peuvent être réalisées en établissement de santé, en médecine de ville et en centre de santé. A En établissement de santé Les établissements de santé qui pratiquent des IVG doivent disposer de lits en gynécologie- obstétrique ou en chirurgie et doivent prendre en charge sans délai toute complication liée à cette pratique. Les établissements publics ne peuvent refuser de pratiquer des IVG. Chaque établissement doit disposer d’une ligne téléphonique dédiée à cette activité. Toute patiente doit obtenir un RDV de consultation dans les 5 jours suivant son appel. Sauf cas exceptionnel, les IVG doivent être réalisées en hôpital de jour (séjour de moins de 12 heures). B Hors établissement de santé La prise en charge de l’IVG médicamenteuse peut se faire par des médecins ou des sages-femmes jusqu’à 9 SA et dans des centres de planification et d’éducation familiale. Les médecins et les sages-femmes doivent passer une convention avec un établissement de santé après avoir justifié d’une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses en établissement de santé ou être qualifiés en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique. C Dans les centres de santé Dans l’optique d’améliorer la prise en charge des patientes en demande d’IVG et suite à la loi de modernisation de notre système de santé promulguée en janvier 2016, l’HAS a établi en mars 2016 un document intitulé « Cahier des charges des conditions nécessaires à la réalisation des IVG instrumentales hors établissement de santé » qui définit les exigences à respecter pour le pratique des IVG instrumentales sous anesthésie locale hors établissement de santé.

Question 377

IV Déroulement de la prise en charge A Consultation initiale Lors de la première consultation de demande, la femme doit recevoir des informations claires et précises sur la procédure (méthode médicamenteuse ou chirurgicale) et les choix offerts de recours à l’anesthésie locale ou générale. Cette information, obligatoire, orale, doit être idéalement complétée par la remise du dossier-guide régulièrement actualisé et délivré par les agences régionales de santé (ARS) et disponible sur internet sur le site ivg.gouv.fr. À l’occasion de cette consultation médicale, un entretien d’information, de soutien et d’écoute doit pouvoir être proposé systématiquement. Il est obligatoire uniquement pour les mineures. Pour les femmes qui ont souhaité cet entretien et pour les femmes mineures, l’IVG ne pourra être pratiquée que 48 heures après cet entretien. Le professionnel qui a réalisé l’entretien établit pour la femme mineure une attestation. L’interrogatoire et l’examen clinique estiment l’âge gestationnel de la grossesse. Le recours à une échographie doit être possible sur place lors de la consultation ou dans un délai rapide chez un échographiste correspondant du médecin ou de la sage-femme. L’échographie permet de localiser la grossesse, de vérifier son évolutivité et de préciser la datation. La mesure échographique étant fiable à ± 5 jours, l’IVG peut être réalisée lorsque les mesures de LCC et ou de BIP sont respectivement inférieures ou égales à 90 mm et/ou 30 mm. La consultation pré-IVG est l’occasion de proposer, selon le contexte clinique, un dépistage des IST et de réaliser un frottis cervico-utérin de dépistage. Un bilan biologique peut être prescrit – toutes les patientes doivent disposer d’un groupage ABO + rhésus. Le médecin ou la sage-femme établit une attestation de première consultation (même si le professionnel refuse de réaliser l’IVG, il est tenu de signer le certificat initial et d’orienter la femme vers un professionnel compétent)

Question 378

Étapes d’une demande d’IVG. 1re consultation Hors forfait IVG – Formulation de la demande d’IVG – Information par le médecin ou la sage-femme sur les méthodes et remise du dossier guide – Proposition entretien social (obligatoire pour les mineures) – Attestation de 1re consultation – Prescription : groupe sanguin, échographie 2e consultation – Vérification de la datation de la grossesse – Examen général, gynécologique (FCV, ECBV) – Choix de la méthode et information écrite de la programmation – Confirmation écrite de la demande – Prescription : sérum anti-D si Rh-, antalgiques et contraception – RDV consultation anesthésie si anesthésie générale Réalisation de l’IVG – Médicamenteuse : prise de la mifépristone et remise du misoprostol si domicile – Remise de la fiche de liaison – Instrumentale : après préparation cervicale Consultation de suivi 14 à 21 jours après IVG – Proposée mais non obligatoire – Recherche des complications – Vérification du succès de la méthode

Question 379

B Deuxième consultation : confirmation de l’IVG Il n’y a plus de délai de réflexion entre la première et la deuxième consultation ++. À l’occasion de cette consultation, la patiente confirme, par écrit, sa demande d’IVG, remet au médecin ou à la sage-femme son consentement et précise la méthode souhaitée. Le médecin explique à la patiente l’organisation de l’acte et son déroulement. En cas d’IVG instrumentale, un rendez-vous de consultation anesthésique sera prévu. Si le rhésus est négatif, une prévention d’immunisation rhésus par une injection de gammaglobulines anti-D devra être réalisée au moment de l’acte. Lors de cette consultation, un temps est dédié au choix d’une contraception après l’IVG. Une fiche de conseils sur le suivi de l’IVG et comportant les numéros de téléphone en cas d’urgence est remise à la patiente. C Réalisation de l’IVG La technique dépend de l’âge gestationnel, du choix de la patiente et des contre-indications éventuelles (cf. V. Méthodes). D Consultation post-IVG Elle est conseillée mais non obligatoire. Elle se fait entre les 14e et 21e jours après l’IVG. L’intérêt est de vérifier l’efficacité de la méthode, particulièrement pour la méthode médicamenteuse, de rechercher des complications éventuelles, d’évaluer le vécu de l’IVG et de faire le point sur la contraception prescrite à la consultation de demande.

Question 380

Méthodes image Dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode (médicale ou instrumentale, anesthésie générale ou locale), quel que soit l’âge gestationnel, en exposant les avantages et les inconvénients de chacune d’elles (tableau 8.2). En effet, les différences entre les deux méthodes en termes de succès, effets secondaires et lésions d’organe sont très faibles. Tableau 8.2 image Comparaison entre IVG instrumentale et IVG médicamenteuse. IVG instrumentale IVG médicamenteuse Le médecin est actif et contrôle la méthode La femme est active et contrôle la méthode Invasif Non invasif Anesthésie locale ou générale Pas d’anesthésie Durée de l’évacuation Quelques minutes Quelques heures à quelques jours Douleurs Peu de douleurs (anesthésie locale ou générale) Douleurs absentes à sévères Saignements Faibles : 3 à 8 jours 10 à 15 jours Suivi Non indispensable Nécessaire Complications Complications sévères rares Hémorragies : 0,5 % Lésions cervicales ou utérines Accident d’anesthésie Complications sévères rares Hémorragies : 5 % Succès 99 % 95–98 %

Question 381

Méthode instrumentale 1 Technique Elle peut être réalisée qu’importe le terme de la grossesse si besoin. La patiente est installée en position gynécologique. L’opérateur pratique une dilatation cervicale à l’aide de bougies de calibre croissant et l’évacuation du contenu utérin par aspiration à l’aide d’une canule. Un contrôle échographique, non recommandé en systématique, peut être effectué en peropératoire pour vérifier la vacuité utérine. 2 Préparation du col La préparation cervicale médicamenteuse est recommandée en systématique avant la dilatation, elle permet de réduire le temps opératoire et les complications rares mais potentiellement graves. La préparation cervicale repose sur l’auto-administration par la femme d’une dose de 400 ug de misoprostol (hors AMM) : * par voie vaginale 3 heures avant le geste; * ou par voie sublinguale 1 à 3 heures avant le geste. L’adjonction au misoprostol de 200 mg de mifépristone 24 à 48 heures avant l’intervention est bénéfique pour les grossesses entre 12 et 16 SA. La préparation cervicale peut être réalisée par 1 cp. à 200 mg de mifépristone (Mifégyne®) délivré 36 à 48 heures avant l’intervention (conformément à l’AMM). 3 Anesthésie L’intervention est précédée d’une anesthésie locale ou générale. En cas d’anesthésie locale, l’anesthésie locale paracervicale (ALP) est la technique la plus évaluée par rapport à l’anesthésie intracervicale (fig. 8.1).

Question 382

B IVG médicamenteuse image L’avortement médicamenteux est une interruption de grossesse induite par l’association de deux médicaments : la mifépristone et le misoprostol. 1 Mécanismes d’action Mifépristone (Mifégyne®, Miffee®) La mifépristone est un stéroïde de synthèse ayant de fortes propriétés antiprogestérones. Elle a une affinité pour les récepteurs de la progestérone cinq fois plus forte que la progestérone elle-même. La mifépristone entraîne une nécrose déciduale provoquant un détachement de l’œuf et une expulsion du produit de conception. Elle stimule la sécrétion des prostaglandines endogènes et ouvre et ramollit le col. Misoprostol (Gymiso® 200 ug, Misoone® 400 µg) Il s’agit d’un analogue de la prostaglandine (PGE1), qui stimule la contractilité utérine par liaison aux récepteurs spécifiques dans le myomètre et entraîne l’expulsion de l’œuf. La spécialité Cytotec® indiquée en gastro-entérologie n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication d’IVG médicamenteuse et ce médicament est en arrêt de commercialisation en 2018.

Question 383

Contre-indications À la mifépristone * Elle est contre-indiquée dans les situations suivantes : – allergie connue à la mifépristone; – insuffisance surrénalienne chronique; – traitement corticostéroïde chronique; – porphyrie héréditaire; – asthme sévère non équilibré par un traitement. * Les situations suivantes, sans représenter une contre-indication, imposent une grande prudence dans l’utilisation de la mifépristone : – insuffisance rénale; – insuffisance hépatique; – malnutrition. Au misoprostol Il est contre-indiqué en cas d’allergie au misoprostol, aux prostaglandines. À la méthode médicamenteuse La mifépristone est inefficace sur une GEU par absence de récepteurs de la progestérone au niveau des trompes. Devant une grossesse de localisation indéterminée (GLI) à l’échographie endovaginale, on peut ne pas retarder la prise des médicaments dans les cas suivants : * hCG < 1 500 UI; * absence de facteurs de risque de GEU; * absence de symptômes de GEU; * femme informée des signes de GEU, du risque de non-diagnostic de GEU; * surveillance possible par dosage des hCG avant et après la procédure : la baisse des hCG d’au moins 50 % à J5 et 80 % à J7 permet de conclure au succès de la procédure. La méthode médicamenteuse est contre-indiquée dans les situations suivantes : * troubles de la coagulation, prise d’un traitement anticoagulant (absence de contrôle de l’hémorragie); * anémie profonde (Hb < 9–10 g/dl); * DIU en place : il est souhaitable de retirer le DIU si les fils sont accessibles, mais on ne peut contre-indiquer la méthode dans le cas contraire; * patiente isolée, ne comprenant pas les informations, visite de contrôle impossible, voyage après la procédure « dans une zone sanitaire risquée ». Remarque image Allaitement, tabagisme, obésité, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel ne sont pas des contre-indications à l’avortement médicamenteux.

Question 384

4 Suivi de I’IVG médicamenteuse Saignements Les saignements peuvent survenir dès la prise de la mifépristone. Dans la majorité des cas, le saignement commence 2 à 4 heures en moyenne après la prise du misoprostol et l’expulsion se fait dans la moitié des cas dans les 4 heures qui suivent la prise du misoprostol. La période de saignement très abondant ne doit pas excéder 2 à 4 heures. La durée moyenne du saignement est de 10 à 13 jours. Au bout de 15 jours, le saignement, même quand il se poursuit, est très léger mais peut durer jusqu’aux règles suivantes. Douleurs Les douleurs sont maximales de 1 à 3 heures après la prise du misoprostol. La douleur décroît et commence à disparaître peu après l’expulsion complète. L’intensité varie d’une femme à l’autre. La prise en charge par des antalgiques adaptés est indispensable. Efficacité Les patientes doivent être informées du risque d’échec qui se situe autour de 5 %. Le risque de grossesse évolutive est inférieur à 1 %. Le contrôle du succès de la méthode peut être : * échographique; * biologique : une baisse > 80 % du dosage initial de l’hCG sérique 15 jours après l’IVG médicamenteuse est en faveur du succès de la méthode; * par autotest urinaire combiné à un suivi téléphonique.

Question 385

VI Complications et prévention A Complications immédiates 1 Douleurs Méthode médicamenteuse L’ibuprofène doit être prescrit en première intention. La dose est de 400 à 600 mg à renouveler si besoin sans dépasser plus de 1 200 mg par 24 heures. L’association paracétamol + codéine peut être une alternative, ou l’association paracétamol + ibuprofène. Le paracétamol seul et le phloroglucinol ne sont pas recommandés. La durée du traitement peut varier de quelques heures à quelques jours. IVG instrumentale Les AINS sont recommandés pour limiter les douleurs per et postopératoires. Une dose de 600 mg d’ibuprofène peut être administrée en préopératoire. La prescription d’anxiolytiques en prémédication n’est pas recommandée en systématique. 2 Mécaniques Il s’agit, concernant la méthode instrumentale : * de déchirure cervicale : 0,2 à 1 %; * de perforation utérine : 1 à 4 pour 1 000 interventions, taux probablement sous-estimé car méconnu. La prise en charge dépend de l’état clinique et du bilan échographique des lésions. 3 Échec * L’échec complet correspond à une grossesse évolutive : – il est exceptionnel en cas d’IVG instrumentale : de 1 à 5 %%, en cas d’impossibilité de dilater le col ou d’aspiration en dehors de la cavité utérine; – après une IVG médicamenteuse, le taux de grossesse évolutive est de 1 %. Si la patiente souhaite poursuivre la grossesse, une surveillance échographique ciblée sur les membres, la motilité fœtale, le système nerveux central et le massif facial est recommandé. * L’échec partiel correspond à un avortement incomplet : – il est plus fréquent au décours de l’IVG médicamenteuse; – en cas de grossesse arrêtée non expulsée après une IVG médicamenteuse, on peut proposer : – soit une aspiration instrumentale; – soit une dose de 800 ug de misoprostol par voie vaginale éventuellement renouvelée 24 à 48 heures après. La rétention de produit de conception après une IVG médicamenteuse ou instrumentale repose sur l’existence de saignements au-delà du retour de règles couplées aux données de l’échographie. On proposera une évacuation de l’utérus par : * aspiration; * ou exérèse sous contrôle hystéroscopique

Question 386

4 Hémorragiques Le risque hémorragique au décours d’une IVG est de 1 % avec un risque de transfusion de 0,1 %. Ce risque est plus important dans l’IVG médicamenteuse. 5 Infectieuses Le risque d’infection génitale haute se situe autour de 1 % après une IVG instrumentale et de 0,3 % après une IVG médicamenteuse. L’antibioprophylaxie n’est pas recommandée avant une IVG médicamenteuse. La proposition de dépistage des IST fait partie de la consultation de demande. Lors de l’examen clinique, des prélèvements seront réalisés en cas de suspicion d’infection. L’antibioprophylaxie n’est pas conseillée lors des IVG chirurgicales. Un dépistage systématique d’une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae par les méthodes de PCR sur prélèvement vaginal est conseillé avant toute IVG chirurgicale. Il est conseillé que le résultat bactériologique du prélèvement vaginal soit disponible avant de réaliser une IVG chirurgicale, afin de proposer un traitement antibiotique préalable adapté au germe identifié en cas de dépistage positif. L’absence de résultat du prélèvement le jour de l’IVG ne doit pas retarder sa réalisation. Dans le cas où le résultat d’un dépistage positif pour un agent d’IST ne serait disponible qu’après la réalisation de l’IVG, il est conseillé d’instaurer le traitement antibiotique dans les meilleurs délais. Le traitement antibiotique conseillé en première intention est cef-triaxone 500 mg en dose unique par voie IM pour N. gonorrhoeae, doxycycline 200 mg par jour par voie orale pendant 7 jours pour C. trachomatis et azithromycine 500 mg le premier jour (J1) puis 250 mg par jour de J2 à J4 par voie orale si Mycoplasma genitalium est détecté par PCR multiplex. En cas de dépistage positif, il est conseillé un traitement antibiotique du (des) partenaire(s) de la femme, adapté à (aux) agent(s) d’IST. 6 Décès Le risque de décès lié à la pratique d’une IVG est du même ordre que celui lié à une fausse couche spontanée (0,7 pour 100 000).+

Question 387

B Complications secondaires Il s’agit des malformations artérioveineuses utérines (MAVU). La persistance de tissu ovulaire après une IVG médicamenteuse ou instrumentale peut favoriser le défaut de résorption de la vascularisation péritrophoblastique et la création d’une MAVU. Les pseudo-anévrysmes sont le résultat d’un défect pariétal artériel. Le traitement de ces complications est l’embolisation par radiologie interventionnelle. C Complications à long terme Après une ou plusieurs IVG, il n’y a pas d’augmentation de risque de : * d’infertilité; * de fausse couche spontanée, sauf en cas d’intervalle entre l’IVG et la grossesse suivante < 3 mois; * de GEU; * d’anomalies de la placentation; * d’accouchement prématuré; * de cancer du sein; * d’augmentation des troubles psychiatriques.

Question 388

VII Contraception après une IVG Il est recommandé de proposer aux femmes qui le souhaitent un moyen de contraception après une information éclairée, objective et personnalisée de tous les moyens de contraception (tableau 8.3). Tableau 8.3 image Contraception après une IVG. Méthodes Début Contraception orale œstroprogestative ou progestative et patch – Le jour de l’IVG instrumentale – Le jour ou le lendemain de la prise du misoprostol Anneau vaginal – Dans les 5 jours qui suivent l’IVG instrumentale – Dans la semaine qui suit la prise de mifépristone Implant – Insertion le jour de l’IVG instrumentale – Insertion possible dès la prise de mifépristone DIU et SIU – Immédiate au décours de l’IVG chirurgicale – Dans les 10 jours après IVG médicamenteuse (après vérification de la vacuité utérine) Méthodes barrières et naturelles – Dès la reprise des rapports sexuels Le choix de la contraception doit tenir compte de : * de l’efficacité; * des effets secondaires, des contre-indications; * des contraintes d’utilisation (mode de vie, contexte familial et culturel); * du coût. Les méthodes contraceptives réversibles à longue durée d’action, dispositifs intra-utérins et implant pourraient mieux prévenir la répétition des IVG

Question 389

Le délai de réflexion n’est plus obligatoire entre les deux consultations précédent l’IVG. * À l’occasion de la première consultation médicale, un entretien d’information, de soutien et d’écoute doit pouvoir être proposé systématiquement. Il est obligatoire uniquement pour les mineures. * Dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode (médicale ou instrumentale, anesthésie générale ou locale) quel que soit l’âge gestationnel. * Le délai de l’IVG a été repoussé à 16 SA. Notions indispensables * Toujours proposer une contraception après la réalisation d’une IVG. * Si le rhésus est négatif, une prévention d’immunisation rhésus par une injection de gammaglobulines anti-D devra être réalisée au moment de l’acte.

Question 390

Pour comprendre A Définitions image L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’infertilité par l’absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Ainsi, l’infertilité est à différencier de la stérilité qui, elle, est définie par l’incapacité totale pour un couple d’avoir un enfant. Ainsi, on parle d’infertilité quand un couple a des difficultés pour concevoir un enfant. L’infertilité n’a pas le caractère irréversible de la stérilité qui, pour un couple, ne peut être affirmée au sens strict qu’au terme de leur vie reproductive. Un couple sur cinq en France est amené à consulter pour infertilité, mais seuls environ 4 % de ces couples seront vraiment considérés comme stériles. En pratique, il faut éviter d’employer le terme de stérilité, qui est un terme traumatisant pour les couples. Il faut bien avoir à l’esprit que le couple consultant pour infertilité subit souvent une pression sociale « normative » et parfois familiale, avec très rapidement un retentissement de cette infertilité sur le plan psychosocial avec des troubles dépressifs, un sentiment d’isolement social, de l’anxiété, une diminution de l’estime de soi voire de la culpabilité. La fertilité est la capacité d’un couple à concevoir. C’est une notion qualitative qui peut être approchée par des indicateurs quantifiables comme le délai nécessaire pour concevoir ou la fécondabilité. La fécondité est la capacité à se reproduire, c’est-à-dire l’habilité à concevoir et à donner naissance à un enfant vivant. La fécondité représente donc la réalité et un couple est dit fécond s’il a eu un enfant. Le taux de fécondité est un paramètre démographique qui est défini par le rapport du nombre de naissances vivantes de l’année à l’ensemble de la population féminine en âge de procréer (nombre moyen des femmes de 15 à 50 ans sur l’année). La fécondabilité est la probabilité de survenue d’une grossesse au cours d’un mois ou d’un cycle menstruel chez un couple n’utilisant pas de contraception.

Question 391

B Causes et facteurs de risque d’infertilité image Schématiquement, environ 30 % des cas d’infertilité sont d’origine féminine et 30 % sont d’origine masculine. Dans 30 % des cas, les deux membres du couple sont à l’origine de l’infertilité et dans 10 % des cas on ne retrouve pas de cause identifiée (on parle alors d’infertilité inexpliquée ou idiopathique). 1 Chez la femme Chez la femme, les trois facteurs pronostiques principaux ayant une influence sur sa fertilité sont l’âge, le poids et le tabagisme : * l’âge de la femme est un des facteurs pronostiques les plus importants car la réserve ovarienne en follicules ovariens diminue de façon physiologique avec l’âge, et entraîne une diminution de sa fertilité. Ainsi, la fertilité d’une femme est maximale avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute après 35 ans pour devenir presque nulle après 45 ans; * le poids a une influence sur la fertilité : un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2 diminue d’un facteur 4 les chances de grossesse par rapport à une femme ayant un IMC normal; de la même façon, un IMC trop bas diminue aussi la fertilité en entraînant des troubles de l’ovulation; * le tabac diminue les chances de grossesse de façon dose-dépendante en augmentant le délai moyen pour concevoir, les risques de fausses couches et de grossesse extra-utérine. Le tabac augmente aussi les risques obstétricaux : retard de croissance intra-utérin, placenta praevia, rupture prématurée des membranes, hématome rétroplacentaire, mort fœtale in utero. Certaines pathologies gynécologiques ou endocriniennes peuvent être des causes d’infertilité : * les troubles de l’ovulation comme le syndrome des ovaires polykystiques, les hyper-prolactinémies, les aménorrhées hypothalamiques (cf. Item 42 – Aménorrhée); * les causes tubaires, du fait de séquelles d’une infection utéro-annexielle haute (cf. Item 162 – Infections sexuellement transmissibles); * l’endométriose pelvienne est une pathologie gynécologique complexe due à du tissu endométrial ectopique qui peut proliférer et envahir le péritoine, les ovaires, voire les organes pelviens (par exemple, sigmoïde, rectum, cloison rectovaginale, vessie). L’endométriose, source de dysménorrhée et d’algies pelviennes chroniques, peut être une cause d’infertilité d’origine directe (par exemple, lésion des trompes par des adhérences, diminution de la réserve ovarienne du fait de kystectomies répétées pour endométriomes) ou indirecte du fait d’un climat inflammatoire péritonéal à l’origine de troubles de l’implantation embryonnaire. Cette pathologie toucherait environ 5 % des femmes, mais serait retrouvée chez environ 30 à 50 % des femmes infertiles (cf. Item 40 – Orientation diagnostique devant une douleur pelvienne aiguë).

Question 392

2 Chez l’homme La qualité du sperme est en relation directe avec la fertilité d’un homme. Les spermatozoïdes sont très sensibles à la chaleur (par exemple, certaines professions comme les boulangers, l’effet nocif des hammams trop fréquents…) et aux toxiques environnementaux : tabac, alcool, exposition professionnelle (par exemple, pesticides, hydrocarbures, solvants, perturbateurs endocriniens). 3 Chez le couple : dysfonction sexuelle Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports. Des rapports sexuels un jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité (les 5 jours précédant l’ovulation) optimisent les chances de grossesse. Une dysfonction sexuelle dans le couple serait responsable de 2,8 %% des infertilités. Des troubles sexuels chez la femme peuvent être responsables d’une absence de rapports, par exemple en cas de vaginisme ou d’une raréfaction des rapports en cas de dyspareunie due à de l’endométriose. Chez l’homme, il faut rechercher une dysfonction érectile si l’interrogatoire rapporte une faible fréquence des rapports. En outre, la première consultation a lieu généralement après de nombreux mois d’essais, avec une organisation de la vie sexuelle autour de l’ovulation; de nombreuses femmes achètent des tests d’ovulation en pharmacie. La sexualité d’un couple se sentant infertile risque de s’appauvrir, avec des périodes du cycle menstruel où la sexualité sera programmée et presque mécanique, et des périodes du cycle où les rapports seront vécus par certaines femmes comme « inutiles » car sans aucune chance de grossesse. Ainsi, il peut arriver que, plus le désir de grossesse est ancien, moins les couples ont de rapports sexuels. En consultation, questionner un couple sur la fréquence de leurs rapports sexuels permet d’une part d’appréhender les chances de grossesse spontanée et d’autre part de dépister l’existence d’une dysfonction sexuelle dans le couple, parfois apparue au moment du désir d’enfant.

Question 393

II Première consultation du couple infertile image Selon la définition de l’OMS, il est licite de commencer les explorations après un an d’infertilité, après s’être assuré de la régularité des rapports sexuels dans le couple. Pendant longtemps, il était admis qu’un bilan d’infertilité complémentaire n’était indiqué qu’après un délai de 18 mois à 2 ans de rapports réguliers sans contraception, car 80 % des couples auront conçu spontanément dans ce délai. Cependant, il faut savoir ne pas faire perdre du temps au couple, surtout si l’âge de la femme est supérieur à 35 ans, ou si l’interrogatoire révèle des facteurs de risque d’infertilité (par exemple, salpingite, cure de cryptorchidie dans l’enfance). La première consultation pour infertilité doit absolument concerner le couple, car de nombreuses femmes consultent seules ! image Le but de la première consultation va être de vérifier que toutes les conditions nécessaires à une fécondation naturelle sont réunies, de dépister des facteurs de risque et des pathologies qui pourraient retentir sur la fertilité et une future grossesse, de vérifier les vaccinations et de mettre en place des mesures de prévention préconceptionnelles (par exemple, arrêt du tabac, régime, activité sportive). Il faut préciser l’ancienneté de l’infertilité (souvent la date d’arrêt de la contraception), son caractère primaire (absence de grossesse dans le couple) ou secondaire (antécédent de grossesse dans le couple, quelle qu’en soit l’issue), bien demander la fertilité antérieure du couple, mais aussi de l’homme et de la femme (par exemple, IVG, GFu) avant leur vie commune. Demander la fréquence des rapports sexuels dans un couple permet non seulement d’estimer les chances de grossesse spontanée, mais aussi de dépister une dysfonction sexuelle ou de mettre en lumière une conjugopathie.

Question 394

A Bilan clinique chez la femme L’interrogatoire précisera : * son âge; * ses antécédents gynécologiques : gestité, parité, antécédent d’IST, de salpingite, antécédent de chirurgie pelvienne à risque d’adhérences (péritonite appendiculaire, myomectomie) ou de chirurgie ovarienne à risque d’insuffisance ovarienne; * la durée et la régularité de ses cycles pour rechercher un trouble de l’ovulation; * l’existence d’une dysménorrhée, d’une dyspareunie profonde pouvant évoquer une endométriose; * l’exposition à des toxiques : tabac, cannabis, alcool; * les antécédents médicaux pouvant avoir un retentissement sur la fertilité ou une future grossesse : diabète, épilepsie, maladies auto-immunes, troubles des conduites alimentaires, pathologies thyroïdiennes, antécédent de cancer, antécédent de traitement au long cours (agents antimitotiques); * des antécédents familiaux pouvant être héréditaires : pathologies génétiques, thrombophilies/ antécédents thromboemboliques, ménopause précoce, cancer du sein, cancer gynécologique, diabète, prise de distilbène, etc.; * l’existence d’un suivi gynécologique antérieur, la date de son dernier frottis cervico-utérin ou du dernier test HPV. L’examen clinique comportera : * l’évaluation du morphotype, la mesure de taille et du poids pour calcul de l’IMC, la recherche de signes cliniques d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné); recherche de signes cliniques d’hypo-œstrogénie et/ou en faveur d’une insuffisance ovarienne prématurée (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale ou cutanée); * un examen des seins (recherche d’une galactorrhée s’il existe des troubles du cycle); * un examen gynécologique : malformation génitale, signes directs ou indirects d’endométriose (par exemple, nodules bleutés vaginaux, utérus rétroversé, douleurs au toucher vaginal); * un frottis cervico-utérin ou un test HPV selon l’âge de la patiente et en fonction de l’ancienneté du dernier examen réalisé.

Question 395

B Bilan clinique chez l’homme L’interrogatoire précisera : * âge, profession (exposition à des toxiques, à la chaleur, aux pesticides ou polluants organo-chlorés); * habitus : prise de toxiques : tabac, cannabis, quantification d’une consommation d’alcool, autres drogues; utilisation de stéroïdes anabolisants (culturisme); * antécédents chirurgicaux et génitaux : ectopie testiculaire/cryptorchidie, torsion ou traumatisme testiculaire, malformations, infections (1ST, oreillons), antécédents de cancer, chimiothérapie, radiothérapie, etc.; * antécédents médicaux : diabète, obésité, maladies génétiques, affections respiratoires et ORL. L’examen clinique sera complet et comportera en particulier : * l’évaluation du morphotype, la mesure de la taille, du poids, l’évaluation des caractères sexuels secondaires (pilosité, gynécomastie); * un examen génital : varicocèle, verge, volume testiculaire (orchidomètre de Prader), présence des épididymes, des canaux déférents.

Question 396

III Bilan paraclinique de première intention Le bilan d’infertilité de première intention permet le plus souvent de déterminer la ou les cause(s) de l’infertilité du couple. Fn fonction des résultats, d’autres examens pourront être indiqués à but étiologique (par exemple, recherche d’une mucoviscidose en cas d’azoospermie obstructive pour agénésie des déférents) ou à but préconceptionnel afin d’orienter la technique de prise en charge en assistance médicale à la procréation (AMP) du couple. A Bilan féminin 1 Exploration de l’ovulation La courbe de température ou courbe ménothermique est un examen de débrouillage, qui n’a en fait que très peu d’indications et d’intérêt, et qui traîne probablement à tort encore dans les livres de gynécologie. C’est un examen, classiquement réalisé pendant 3 mois, qui permet d’évaluer de façon indirecte si les cycles sont ovulatoires. La température doit être prise tous les matins au réveil avant le lever, avant d’être notée sur une feuille de température. Au cours d’un cycle normal, la température après les règles est autour de 36,5 °C, puis elle augmente brusquement d’au moins 0,4 °C en post-ovulatoire du fait de la progestérone lutéale sécrétée par le corps jaune. Il existe ensuite un plateau thermique de 12 à 14 jours, puis la température diminue au moment des règles. Fn pratique, c’est un examen peu utile, astreignant et mal vécu par les patientes et leur conjoint. une proges-téronémie au 22e jour du cycle, reflet de la sécrétion du corps jaune, peut parfaitement renseigner sur l’existence d’une ovulation et remplacer très avantageusement la courbe de température ! En cas de dysovulation, un dosage de la prolactine est effectué. En cas de dysovulation associée à des signes d’hyperandrogénie, le bilan nécessaire pour un « débrouillage » comporte : dosage de la 17OH-progestérone (dépistage d’un bloc partiel enzymatique en 21-hydroxylase), de la testostérone totale, de la Δ4 androstènedione et du SDHFA (dépistage d’une tumeur surrénalienne). Le dosage de la TSHus est fortement recommandé chez les femmes infertiles. Pour ces patientes, l’objectif en période préconceptionnelle est que la TSHus soit inférieure à 2,5 muI/l.

Question 397

Exploration de la réserve ovarienne folliculaire Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2e et le 4e jour du cycle) Le nombre de follicules primordiaux est maximal à la naissance, puis diminue progressivement jusqu’à la ménopause par des phénomènes d’atrésie et d’ovulation. Chaque femme a un capital ovarien différent. Ce stock de follicules, appelé « réserve ovarienne », décroît de façon importante à partir de 35 ans. Fn cas de diminution de la réserve folliculaire ovarienne, l’axe hypothalamo-hypophysaire tente par rétrocontrôle de stimuler les ovaires en augmentant la sécrétion de FSH. Un bilan de réserve ovarienne est indiqué en cas d’âge supérieur à 35 ans, d’irrégularités du cycle menstruel, d’antécédents personnels ou familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée, d’antécédents d’« agression ovarienne » (par exemple, chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie pelvienne) et si une prise en charge en AMP est prévisible (CNGOF 2010). Ce bilan permet d’apprécier de façon quantitative la réserve ovarienne (encadré 9.1). Encadré 9.1 Interprétation des marqueurs biologiques de la réserve ovarienne folliculaire FSH plasmatique * image Un taux de FSH eleve entre J2 et J4 du cycle (≥ 12–15 UI/l) est le temoin d’une reserve folliculaire ovarienne basse. * Un taux de FSH eleve (seuil tres discute, souvent > 15 UI/l) peut parfois faire recuser une prise en charge en AMP, en raison d’une mauvaise reponse previsible a la stimulation ovarienne et de chances de grossesse tres faibles. * La difficulte est de definir un seuil limite, etant donne que les valeurs moyennes de FSH different entre les automates des differents laboratoires. De plus, il existe de grandes variations intercycliques du taux de FSH. Cependant, meme si au cycle suivant, le taux de FSH est < 12 UI/l, l’antecedent d’un taux eleve de FSH a une valeur pejorative pour la reponse a une stimulation ovarienne et les chances de grossesse. Œstradiol * Une œstradiolémie élevée (> 50 pg/ml) entre J2 et J4 du cycle est un témoin indirect de la diminution de la réserve ovarienne, car elle traduit un recrutement folliculaire prématuré sous l’effet d’une augmentation du taux de FSH. * Un taux élevé d’œstradiol (> 70 pg/ml) peut donner un taux de FSH « faussement normal » par rétrocontrôle négatif. Ainsi, un taux de FSH doit toujours être interprété et pondéré en fonction de l’œstradiolémie. Hormone antimùllérienne (AMH) * L’AMH est sécrétée par les petits follicules en croissance : follicules pré-antraux (à partir du stade follicule primaire) et petits follicules antraux essentiellement. * Flle peut être dosée à tout moment du cycle. * Le taux d’AMH est corrélé de façon quantitative à la réserve ovarienne folliculaire. C’est aujourd’hui l’un des marqueurs quantitatifs les plus fiables de la réserve ovarienne avec le compte des follicules antraux à l’échographie. Cependant, l’AMH n’est pas un marqueur de fertilité spontanée et ne doit pas être dosée « au tout-venant » en dehors des recommandations du CNGOF chez les femmes non infertiles. Ce bilan, réalisé entre les 2e et 4e jours du cycle +++, permet d’explorer l’axe gonadotrope et d’estimer la quantité de la réserve ovarienne folliculaire : FSH, LH, œstradiol. Fn deuxième intention ou en cas de doute sur la réserve ovarienne, il est parfois intéressant de doser l’hormone antimùllérienne ou AMH (dosage non pris en charge par la sécurité sociale). Il n’y a plus d’indication à doser l’inhibine B chez la femme. Bien que des taux anormaux de FSH, œstradiol et AMH soient un critère péjoratif, l’évaluation biologique de la réserve ovarienne n’a toutefois pas une sensibilité ni une spécificité absolue. Des dosages anormaux doivent être interprétés en considérant l’âge de la patiente et le compte des follicules antraux à l’échographie endovaginale

Question 398

Échographie pelvienne au 2–4e jour du cycle Le compte du nombre des follicules antraux de 2 à 10 mm par ovaire, réalisé par échographie pelvienne par voie endovaginale au 2–4e jour du cycle, est un marqueur indirect de la réserve ovarienne et est aussi fiable que le dosage de l’AMH (fig. 9.1). La présence de moins de 5 f ollicules antraux est plutôt péjorative, car témoigne d’une réserve ovarienne basse, avec risque de non-réponse à la stimulation ovarienne en cas de fécondation in vitro (FIV). image contrario, la présence de plus de 10 petits follicules antraux par ovaire fera craindre une réponse excessive en cas de stimulation ovarienne pour FIV avec un risque de survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne.3 Exploration de l’appareil génital féminin Hystérosalpingographie (fig. 9.2) C’est un examen de première intention, réalisé en première partie de cycle, en l’absence d’allergie à l’iode et en l’absence d’infection génitale (antibioprophylaxie en cas d’antécédents infectieux). Il faut au préalable avertir la patiente que l’examen est parfois très douloureux. Six clichés sont classiquement réalisés : cliché sans préparation, clichés de remplissage, clichés en réplétion complète, en début d’évacuation et clichés tardifs à 30 minutes pour observer la vidange tubaire du produit de contraste et le brassage péritonéal du produit de contraste.Cet examen permet d’apprécier : * la perméabilité tubaire : examen de toutes les portions des trompes, des plis muqueux ampullaires, du passage péritonéal et du brassage du produit de contraste; * la cavité utérine : découverte parfois d’une malformation (par exemple, cloison utérine), d’une pathologie endocavitaire acquise (par exemple, polype, fibrome, synéchie, adénomyose). Échographie pelvienne par voie endovaginale L’échographie pelvienne (fig. 9.3) doit être réalisée par voie endovaginale, idéalement en 3D. Elle permet d’explorer l’utérus (malformation, présence de fibromes, d’adénomyose), les ovaires (kystes, aspect échographique d’un syndrome des ovaires polykystiques). Son interprétation doit tenir compte du moment du cycle où elle a été réalisée : * aux 2–4e jour du cycle, avant la phase de recrutement folliculaire, elle permet le compte des follicules antraux; * après l’ovulation, la seconde partie de cycle (phase lutéale) est la période idéale pour voir les processus endocavitaires, car l’endomètre épaissi offre un contraste naturel. D’autre part, la présence d’un corps jaune au niveau d’un ovaire atteste l’antécédent d’ovulation. Hystérosonographie Certains praticiens préfèrent réaliser une hystérosonographie. Cet examen consiste à effectuer une échographie, éventuellement 3D, tout en instillant du sérum physiologique ou un produit de contraste dans la cavité utérine. Le sérum offre un contraste anéchogène et met bien en évidence un processus endocavitaire, voire permet – pour certains opérateurs – d’étudier la perméabilité des trompes. Pour le diagnostic de processus endocavitaires, l’hystérosonographie a la même sensibilité que l’hystéroscopie diagnostique.

Question 399

Bilan masculin de première intention : spermogramme et spermocytogramme image Le recueil de sperme pour un spermogramme est réalisé par masturbation au laboratoire, après une abstinence de 3 à 5 jours. Plusieurs paramètres vont être analysés et doivent être interprétés selon les normes OMS 2010, avec des paramètres déterminés après analyse de 4 500 éjaculats d’hommes du monde entier dont la femme a été enceinte après moins d’un an de rapports sexuels : * la couleur : normalement, le sperme est opalescent; une couleur anormale doit faire craindre une infection, c’est une indication de spermoculture; * la viscosité : une hyperviscosité peut être le témoin d’une insuffisance prostatique; * le volume de l’éjaculat (N > 1,5 ml ou numération totale > 39 millions dans l’éjaculat); * le pH (N = 7,2–8); * la numération (N > 15 millions de spermatozoïdes/ml); * la mobilité des spermatozoïdes. Il faut au moins un total de 32 % de spermatozoïdes mobiles (= spermatozoïdes progressifs rapides + spermatozoïdes progressifs lents); * la vitalité : il faut au moins 58 % de spermatozoïdes vivants; * la présence d’agglutinats spontanés, faisant évoquer des anticorps anti-spermatozoïdes; * la présence anormale de globules blancs évoquant une infection (leucospermie); * l’analyse morphologique = spermocytogramme. Fn utilisant la classification de Kruger, il faut au moins 4 % de spermatozoïdes de forme typique. Fn France, les biologistes utilisent encore beaucoup l’ancienne classification de David, qui, du fait d’autres critères morphologiques, fixe à 23 % le nombre de formes typiques dans un éjaculat. Les paramètres du sperme peuvent varier chez le même patient au cours de certaines périodes (par exemple, stress, syndrome fébrile) : il faut donc au moins deux spermogrammes à 3 mois d’intervalle avant de pouvoir affirmer une anomalie du sperme (la durée de la spermatogenèse est de 74 jours). Le tableau 9.1 présente la définition de quelques anomalies du sperme (selon la classification OMS 2010) qui orienteront par la suite vers des examens plus spécialisés (les normes définissant l’asthéno-, la térato- et la nécrospermie peuvent encore varier d’une équipe à l’autre). Tableau 9.1 image Paramètres du sperme. Hypospermie Volume éjaculat < 1,5 ml Oligospermie Numération < 15 M/ml ou < 39 millions de spermatozoïdes dans l’éjaculat Azoospermie Absence totale de spermatozoïdes : – soit azoospermie non obstructive (= sécrétoire) par défaut de la spermatogenèse – soit azoospermie obstructive (= excrétoire) en cas d’obstacle sur les voies excrétrices Asthénospermie Moins de 32 % de spermatozoïdes mobiles Tératospermie Moins de 4 % de spermatozoïdes normaux (classification de Kruger) ou moins de 23 % de spermatozoïdes (classification de David modifiée) Nécrospermie Plus de 42 % de spermatozoïdes « morts » Fn cas d’antécédents infectieux génito-urinaires ou de signes d’infection au spermogramme, il faut réaliser une spermoculture. Des anomalies du sperme à type d’oligo-térato-asthénospermie indiquent en deuxième intention la réalisation d’un test de migration survie, pour voir s’il est possible d’améliorer les paramètres du sperme. Ce test permettra aussi, en fonction de ses résultats, d’envisager une stratégie de prise en charge en AMP.

Question 400

Bilan du couple : interaction sperme-glaire cervicale Le test post-coïtal n’est plus systématique dans le bilan de première intention du couple infertile (RPC 2010). Comme la courbe de température, c’est un examen qui a très peu d’intérêt diagnostique et qui est fastidieux pour les couples. Il peut éventuellement être prescrit pour s’assurer de la réalité des rapports et des éjaculations intravaginales (en cas de doute sur une dysfonction sexuelle non avouée…) ou pour étayer un dossier d’infertilité inexpliquée. Il est décrit ici à titre informatif car apparaissant encore dans de nombreux ouvrages. Le test post-coïtal est réalisé en pré-ovulatoire immédiat, en général au 12e jour du cycle chez des patientes ayant des cycles de 28 jours. Il a lieu 8 à 12 heures après un rapport sexuel, après 3 jours d’abstinence. Il est demandé à la femme de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport. Le test post-coïtal permet : * l’analyse de la qualité de la glaire cervicale (abondance, filance, etc.) sur un prélèvement réalisé au niveau de l’endocol, cotée par un score appelé score d’Insler. Le score d’Insler évalue quatre critères cotés de 1 à 3, et doit être ≥ 8/12 : ouverture du col, abondance, filance, cristallisation de la glaire; * l’analyse en microscopie optique du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale. Le test post-coïtal est positif si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (dit spermatozoïdes progressifs rapides) sont retrouvés au niveau de la glaire (au moins 5 à 10 par champ de microscope).

Question 401

Bilan préconceptionnel et pré-AMP La première consultation (fig. 9.4) pour infertilité permet de prendre certaines mesures de prévention préconceptionnelle :

Answer 401

vaccination contre la rubéole chez la femme en cas de sérologie négative, toute grossesse est théoriquement à éviter dans les 2 mois suivant la vaccination; * en l’absence d’antécédent de varicelle (avec au besoin réalisation d’une sérologie), vaccination contre la varicelle recommandée pour toute femme avec un désir de grossesse (HAS). Une contraception de 3 mois est préconisée après chaque dose de vaccin (deux doses au total); * vérification d’une vaccination efficace du couple contre la coqueluche, envisager un rappel de vaccination dans le cas contraire; * vaccination maternelle contre la grippe recommandée en cas de pathologie respiratoire, cardiovasculaire, neurologique, néphrologique et/ou de diabète; * régime amaigrissant en cas de surpoids ou obésité, avec exercice physique régulier; * arrêt des toxiques éventuels : alcool, tabac, cannabis, limitation de la caféine; * supplémentation vitaminique de la femme par acide folique (0,4 mg par jour en l’absence d’antécédents) pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural; * vérification de l’absence de contre-indications à une grossesse : équilibre préconceptionnel d’un diabète pré existant (HbA1c < 6,5 %), absence de traitement tératogène en cours; * orientation si besoin vers une consultation préconceptionnelle spécialisée en cas d’antécédents spécifiques (par exemple, maladie chronique, infertilité, antécédents de grossesse pathologique); * recherche des situations de précarité et/ou de vulnérabilité (par exemple, violence domestique) et proposition d’un accompagnement psychosocial; * évaluation du risque professionnel et de la pénibilité du travail. Fn cas de prise en charge en AMP, la loi de bioéthique impose la prescription d’un bilan infectieux, car en cas d’infection virale (VIH, hépatite B, hépatite C), le couple sera pris en charge de façon spécifique de façon à ne pas mettre en contact leurs gamètes et embryons avec ceux des couples séronégatifs. Le bilan pré-AMP prévoit ainsi les sérologies VIH, hépatite B, hépatite C, syphilis, et une spermoculture.

Question 402

L’infertilité est un motif de consultation très fréquent : un couple sur cinq sera ou a été amené à consulter pour ce motif. * image L’infertilité est définie pour l’OMS comme l’absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. * image L’augmentation de l’âge de la femme est un des facteurs les plus importants de la baisse de la fécondabilité. La fertilité féminine diminue de façon importante après 35 ans, du fait d’une accélération des phénomènes d’atrésie folliculaire et de l’altération de la qualité ovocytaire. Les deux autres facteurs pronostiques péjoratifs sont le tabagisme et l’obésité. * Il est licite de commencer les explorations après un an d’infertilité après s’être assuré de la régularité des rapports sexuels dans le couple. Un bilan d’infertilité concerne un couple et doit explorer les deux membres du couple et toutes les étapes de la fécondation. De nombreuses femmes consultent encore seules, avec des conjoints souvent réticents à être explorés. Bien que le temps soit pour la majorité des couples le premier traitement de l’infertilité, il est important de ne pas faire perdre de temps en cas d’âge maternel élevé (> 35 ans) ou d’antécédents exposant à un risque d’infertilité à l’interrogatoire. * Il ne faut pas prescrire de façon systématique les courbes de température ou le test post-coïtal. * Il faut veiller à ne pas oublier le bilan préconceptionnel du couple et la mise à jour des vaccinations. Notions indispensables PCZ * image L’exploration de l’infertilité du couple concerne à la fols la femme et l’homme. Ne pas oublier de prendre en charge le conjoint. * image L’exploration hormonale et échographique se réalise entre J2 et J4 du cycle.

Question 403

A Définition image Les procédés d’assistance médicale à la procréation (AMP) sont « l’ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle ». Elles sont, en France, encadrées par la loi de bioéthique du 29 juillet 1994 révisée le 6 août 2004 puis le 7 juillet 2011, et par des règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation (arrêté du 30 juin 2017), puis révisées par les lois de bioéthiques de 2021. Les pratiques d’AMP incluent : * les inséminations artificielles : – avec sperme du conjoint (IAC); – avec sperme de donneur (IAD); * la fécondation in vitro (FIV) simple ou assistée (ICSI, Intracytoplasmic Sperm Injection) et le transfert embryonnaire; * le diagnostic génétique préimplantatoire (diagnostic génétique réalisé sur une cellule embryonnaire extraite de l’embryon entre le 3e et 5e jour de développement); * la congélation embryonnaire ainsi que la décongélation et le transfert embryonnaire; * le don de gamètes (don d’ovocyte ou don de sperme) et d’embryon; * des techniques plus rarement mises en œuvre comme la maturation in vitro (MIV) et l’IMSI (ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné); * la conservation de gamètes. Ces techniques nécessitent au préalable la réalisation d’un bilan complet dans le but d’optimiser la prise en charge par des choix éclairés.

Question 404

Conditions d’accès : aspects législatifs image Depuis la loi de bioéthique d’août 2021, une technique d’AMP peut être réalisée : * chez un couple formé d’un homme et d’une femme vivants ou chez un couple formé par deux femmes, ou pour une femme non mariée; * selon les critères d’âge mentionnés ci-dessous : – le prélèvement des gamètes en vue d’un AMP (FIV/ICSI) : – jusqu’au 43e anniversaire de la femme; – jusqu’au 60e anniversaire du conjoint/conjointe; – l’IlU, l’utilisation de gamètes ou tissu germinaux à visée procréative et transfert d’embryon peuvent être réalisés : – jusqu’au 45e anniversaire de la femme qui à vocation à porter l’enfant; – jusqu’au 60e anniversaire du membre du couple qui n’a pas vocation à porter l’enfant; * et qui ont consenti préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination (signature d’un consentement obligatoire par les deux membres du couple ou la femme non mariée). La conservation des gamètes hors indications médicales est possible : * pour les femmes : à partir de 29 ans et avant 37 ans; * pour les hommes : à partir de 29 ans et avant 45 ans. La prise en charge par l’Assurance maladie comprend : * l’exploration médicale de la fertilité; * les traitements prescrits lors de la prise en charge en AMP; * la réalisation de 6 IIU; * la réalisation de 4 tentatives FIV-c ou ICSI (une tentative comprend la stimulation, l’obtention et la culture in vitro des embryons, le transfert du ou des embryon(s) obtenu(s) immédiatement après la ponction ou après congélation et décongélation). En cas de grossesse survenue après une technique d’AMP, le compteur de tentatives (IIU et FIV ± ICSI) est remis à zéro pour l’Assurance maladie si le couple ou la femme non mariée souhaite un nouvel enfant en AMP. Il est nécessaire pour le couple ou la femme non mariée d’utiliser tous les embryons congelés avant toute nouvelle tentative. Tous les ans, les couples ou la femme non mariée ayant des embryons conservés sont consultés pour savoir s’ils maintiennent leur projet parental. En cas de séparation du couple ou si le couple ne souhaite pas poursuivre son projet parental, le couple peut demander la destruction des embryons ou la cession des embryons à la recherche ou à un autre couple. Le don de gamètes ou d’embryons est réalisé au sein d’un établissement public ou à but non lucratif autorisé pour ces activités, principalement au sein d’un centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme (CECOS). Il s’agit de l’intervention d’un tiers donneur de spermatozoïdes, d’ovocytes ou d’un don d’embryons en vue de leur accueil (conservés dans le cadre d’une FIV-c ou une ICSI, pour lesquels il n’y a plus de projet parental). Le couple qui bénéficie d’un don de gamètes ou d’embryons est dénommé « couple receveur ». Les conditions d’accès à l’AMP avec tiers donneur sont identiques à celles de l’AMP intraconjugale. Les grands principes du don sont les suivants : * volontariat : le don est réalisé librement, après signature d’un consentement écrit du donneur/donneuse auprès de l’équipe médicale autorisée pour le don et du couple receveur devant le notaire; * gratuité : interdiction de toute rémunération en contrepartie mais prise en charge des frais occasionnés par le don; * anonymat : les donneurs et receveurs n’ont pas accès à leurs identités respectives. Depuis la loi de bioéthique de 2021, les enfants issus d’un don auront le droit, à leur majorité, de demander, s’ils le souhaitent, les données identifiantes et non identifiantes du donneur (spermatozoïdes, ovocytes, embryons). Le nombre d’enfants nés à partir d’un même donneur ou d’une même donneuse est limité à 10. Les donneurs ou donneuses peuvent être en couple ou célibataires. Il n’est pas obligatoire que les donneuses et donneurs aient eu des enfants préalablement au don. Concernant la préservation de la fertilité, le consentement du patient ou de la patiente ou du titulaire de l’autorité parentale si le patient ou la patiente est mineur(e) est recueilli préalablement à la réalisation de la conservation des gamètes ou des tissus germinaux. Le consentement des deux membres du couple est recueilli si une conservation d’embryons est envisagée. Tous les ans il ou elle est interrogé(e) sur son souhait de poursuivre ou d’arrêter la conservation des gamètes ou des tissus germinaux. Toutes les techniques de préservation de la fertilité sont, à ce jour, remboursées à 100 % par l’Assurance maladie, selon les conditions mentionnées ci-dessus. À noter que la prise en charge en AMP et le recours à la préservation de la fertilité sont réalisés après concertation pluridisciplinaire entre les médecins et biologistes de la reproduction du centre d’AMP mettant en œuvre la procédure

Question 405

II Bilan préthérapeutique A Bilan médical Un examen clinique complet des deux membres du couple est requis. Pour chacun, il est nécessaire de vérifier le statut sérologique : sérologie VIH-1 et 2 (avec accord du patient), sérologies hépatites B et C, syphilis. Les sérologies doivent être réalisées dans les 3 mois précédant la première tentative d’AMP. La recherche est répétée ultérieurement chaque fois que le délai entre la tentative d’AMP et le dernier examen est supérieur à 12 mois. À noter qu’en cas de sérodiscordance (sérologie positive chez l’un des deux partenaires), la prise en charge en AMP sera pluridisciplinaire et effectuée en centre spécialisé en risque viral. Le bilan spermatique doit être réalisé avant la tentative d’AMP et un délai de 1 an est en général demandé. Un prélèvement vaginal récent (< 6 mois) à la recherche de germes banals, Chlamydiae, mycoplasmes chez la femme ainsi qu’une vérification de la vaccination rubéole et de la sérologie toxoplasmose sont demandés. B Bilan psychosocial De manière obligatoire, une consultation auprès d’un psychiatre ou d’un psychologue doit éliminer toute contre-indication d’ordre psychosocial pour un couple bénéficiant d’un don de gamètes ou d’un accueil d’embryon. Les couples infertiles pris en charge en intraconjugal peuvent également bénéficier d’un soutien psychologique à leur demande ou s’ils présentent un profil psychologique particulier, sous-tendu par le vécu de l’infertilité et des échecs antérieurs. En outre, les techniques d’AMP impliquent un investissement important en matière de temps, de disponibilité et d’observance et sont le plus souvent intrusives et invasives. Si le couple semble ne pas pouvoir assumer cet investissement, un échec des techniques ou semble en péril, l’AMP peut ne pas être proposée en première intention

Question 406

II Insémination artificielle image L’insémination artificielle consiste à introduire de façon instrumentale les spermatozoïdes du conjoint ou du donneur dans le tractus génital féminin, parfois au niveau du col utérin (insémination intracervicale), mais plus souvent dans la cavité utérine (insémination intra-utérine), pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles dans un espace-temps précis et favorable. A Technique 1 Préparation du sperme L’insémination artificielle n’emploie que les spermatozoïdes préalablement sélectionnés au laboratoire de biologie de la reproduction, à partir du sperme frais du conjoint, ou du sperme congelé du conjoint ou d’un donneur. 2 Stimulation de l’ovulation L’insémination artificielle peut nécessiter une stimulation de l’ovulation. L’ovaire est alors stimulé par administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes, ou d’origine humaine urinaire, purifiées, dites HMG) pour produire un, deux, voire trois follicules matures. Ce traitement nécessite une surveillance, ou monitoring, par dosages hormonaux et échographies répétées. Une fois la maturité atteinte, l’ovulation est déclenchée artificiellement par administration d’un analogue de l’hCG (reproduisant l’effet de la LH). Plus le nombre de follicules matures augmente, plus le risque de survenue d’une grossesse multiple s’accroît. La survenue d’une grossesse multiple est considérée comme une complication de l’AMP. 3 Insémination En cas d’insémination intra-utérine, la préparation spermatique préparée au laboratoire est introduite au niveau du corps utérin à l’aide d’un fin cathéter qui franchit le col utérin. En cas d’insémination intracervicale, la préparation est simplement déposée au niveau du col utérin. Le moment de l’insémination est un des facteurs essentiels du succès. Elle est réalisée idéalement 36 heures après le déclenchement artificiel de l’ovulation ou le lendemain d’un pic spontané de LH.

Question 407

Indications Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utérines sont perméables et si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupéré après préparation du sperme. Il faut déposer au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles pour favoriser l’obtention d’une grossesse. En dessous, les chances sont extrêmement réduites. 1 Insémination artificielle avec spermatozoïdes du conjoint L’indication historique est l’infertilité d’origine cervicale (par absence de glaire ou notion de glaire cervicale « hostile » pour les spermatozoïdes). L’insémination intra-utérine permet alors aux spermatozoïdes de franchir l’obstacle que représente le col utérin. Les autres principales indications sont : les altérations spermatiques modérées (c’est-à-dire corrigées par un test de migration-survie), les infertilités masculines d’origine éjaculatoire et autres troubles sexuels balistiques, et l’infertilité inexpliquée/idiopathique. Elles reposent sur le postulat suivant : assurer la présence dans les trompes d’un maximum de spermatozoïdes sélectionnés après avoir été « optimisés » (c’est-à-dire capacités), tandis que l’ovulation a été optimisée par une stimulation ovarienne afin de majorer les chances de fécondation. 2 Insémination artificielle avec spermatozoïdes de donneur Elle est indiquée chez une femme seule ou en premier lieu lorsque le conjoint souffre d’une stérilité masculine (oligospermie extrême ou azoospermie après échec de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes), mais également lorsqu’il existe un risque élevé de transmission d’une maladie génétique grave par le conjoint. Dans certains cas après échecs d’ICSI, le couple peut alors avoir recours à une AMP avec tiers donneur. C Résultats image Ils dépendent de nombreux facteurs tels que l’âge de la patiente, le rang de la tentative, l’indication, la qualité du sperme, la présence ou non de stimulation ovarienne, le type de stimulation, etc. Les taux moyens de grossesse sont de 10 à 15 % par tentative avec sperme de conjoint et d’environ 17 % avec sperme de donneur. L’insémination intra-utérine a remplacé l’insémination intracervicale même dans le cas de don de sperme sans anomalie de la glaire cervicale.

Question 408

A Principales indications 1 Fécondation in vitro « classique » Dans la FIV dite « classique », la confrontation entre spermatozoïdes et ovocyte est assurée en dehors de l’appareil génital féminin, par mise en contact simple in vitro des gamètes durant 24 heures. Les principales indications en sont : * l’infertilité tubaire, avec des trompes « bouchées », sans hydrosalpinx, ou absentes; * l’endométriose; * les infertilités dites « idiopathiques », également dénommées « inexpliquées »; * les troubles de l’ovulation après échecs de stimulations ovariennes simples et/ou insémination artificielle qui sont classiquement réalisées en première intention; * les échecs d’insémination intra-utérine. 2 Fécondation assistée : ICSI La FIV couplée à une technique de micro-injection (ICSI) consiste à injecter directement un spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovocyte mature recueilli. Elle se pratique en utilisant du sperme éjaculé ou ponctionné (ponction épididymaire ou testiculaire). Son indication principale est l’infertilité d’origine masculine en cas : * d’oligo-asthéno-tératospermie (OATS) sévère, de cryptozoospermie sévère; * d’azoospermie obstructive ou non obstructive (avec recueil positif de spermatozoïdes épi-didymaires ou testiculaires). On peut également utiliser l’ICSI après la survenue d’un échec de fécondation après FIV classique. 3 Maturation in vitro d’ovocytes (MIV) La maturation in vitro d’ovocytes consiste à prélever des ovocytes sur un ovaire non stimulé, les ovocytes recueillis ne sont donc pas matures. Ils seront maturés in vitro au laboratoire dans un milieu spécifique. Cette technique est réservée aux patientes présentant une contre-indication à la stimulation ovarienne, notamment si elles présentent un risque important de développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne, ce qui est le cas chez les femmes atteintes d’un syndrome des ovaires polykystiques, ou bien si elles sont atteintes d’un cancer hormonosensible ou d’un cancer dont le traitement est à instaurer très rapidement (pas de temps de réaliser une stimulation). 4 Diagnostic génétique préimplantatoire Il est réservé à des couples ayant un risque de transmettre une maladie génétique d’une particulière gravité. La fécondation in vitro est pratiquée par ICSI puis les embryons sont prélevés au 3e ou 5e jour de développement. Les cellules prélevées sont soumises à une analyse génétique (cytogénétique ou génétique moléculaire selon la pathologie concernée) et les embryons indemnes de la pathologie sont transférés ou congelés. Les principales indications retenues sont les maladies monogéniques autosomiques ou liées au chromosome X, récessives ou dominantes.

Question 409

B Recueil de gamètes féminins Ce recueil est nécessaire lorsqu’une FIV ou une ICSI doit être pratiquée. Le but est de recueillir au moins un ovocyte fécondable ayant accompli l’ensemble des processus de maturation, afin de réaliser la fécondation hors du tractus génital féminin. 1 Stimulation contrôlée de l’ovulation Objectifs de la stimulation ovarienne Le but essentiel de la stimulation ovarienne pour fécondation in vitro est d’augmenter le nombre de follicules recrutés et d’assurer une croissance multifolliculaire. Chaque follicule contient un ovocyte qui sera ponctionné et susceptible d’être fécondé. L’obtention de plusieurs embryons permettra de choisir un ou deux embryons au potentiel implantatoire optimal. Protocoles de stimulation ovarienne De nombreux protocoles de stimulation ovarienne existent. Le principe consiste à bloquer l’axe hypothalamo-hypophysaire en utilisant des agonistes ou antagonistes de la GnRH. Une fois le blocage obtenu, les protocoles reposent sur l’administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes ou d’origine humaine, extractives, purifiées). L’ovulation est ensuite déclenchée artificiellement par administration d’analogues de l’hCG ou d’un agoniste de la GnRH. Cela permet la maturation folliculaire terminale et le passage de l’ovocyte du stade prophase I au stade métaphase II « fécondable » avant la ponction ovocytaire. 2 Surveillance du protocole de traitement : monitorage Le monitorage correspond à la surveillance échographique (compte du nombre et mesure des follicules en croissance) et hormonale (taux sérique d’œstradiol, de progestérone et de LH) du développement folliculaire au cours de la stimulation ovarienne. Lorsque suffisamment de follicules atteignent la maturité (16 à 20 mm de diamètre), le déclenchement de l’ovulation est décidé. Durant le monitorage, il est important de cerner les situations à risque de survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne ou les réponses ovariennes insuffisantes – peu de follicules entrent en croissance par rapport au nombre de follicules visualisés en début de traitement. 3 Ponction folliculaire Le plus souvent, la ponction d’ovocytes est effectuée, sous anesthésie locale ou générale, par voie vaginale sous échoguidage. Elle a lieu 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, c’est-à-dire juste avant l’expulsion spontanée des ovocytes dans les trompes.

Question 410

C Phase biologique 1 Traitement des spermatozoïdes Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint réalise un prélèvement de sperme. Dans certains cas particuliers, l’équipe médicale s’est assurée d’une réserve suffisante de gamètes mâles par autoconservation préalable à la stimulation folliculaire. En FIV classique Il s’agit de préparer une suspension de spermatozoïdes dont les caractéristiques sont aussi proches que possible de celles qui se trouvent dans le tractus génital féminin en cas de normospermie. En ICSI La même séquence est utilisée lorsque cela est possible, mais ici, un seul spermatozoïde est introduit dans le cytoplasme des ovocytes fécondables (en métaphase II) à l’aide d’une micropipette. 2 Traitement des ovocytes Au laboratoire, le liquide folliculaire obtenu au moment de la ponction est examiné sous loupe binoculaire afin d’y isoler les ovocytes. Une des conséquences de la stimulation est l’hétérogénéité de la cohorte ovocytaire. Certains ovocytes (15 à 20 % des cas) peuvent être immatures (absence du premier globule polaire) et ne seront pas utilisés au moment de la fécondation in vitro. En effet, au moment du déclenchement et de l’ovulation, l’ovocyte doit normalement reprendre sa méiose et expulser son premier globule polaire puis se bloquer en métaphase de deuxième division de méiose (ovocyte en métaphase II). Parfois, ce sont des ovocytes issus d’une donneuse qui seront utilisés en vue d’une ICSI. Dans ce cas précis, c’est une tierce personne qui va bénéficier du protocole de stimulation ovarienne et de la ponction ovocytaire. Cette pratique appelée « don d’ovocytes » est proposée le plus souvent en cas d’insuffisance ovarienne prématurée ou en cas de risque de transmission d’une maladie génétique d’une particulière gravité par la femme. Les échecs de FIV ± ICSI intraconjugale en raison d’une mauvaise réponse à la stimulation ou en cas de qualité ovocytaire et/ou embryonnaire médiocre, sont également considérés par certains auteurs comme des indications d’ovocytes. 3 Vitrification ovocytaire La technique de vitrification ovocytaire consiste en une congélation ultrarapide des ovocytes sans formation de cristaux de glace qui altéreraient l’ovocyte. Cette technique est récente et constitue une avancée majeure dans le domaine de l’AMP. Les ovocytes vitrifiés conservant la même survie que les ovocytes frais. Cette innovation technologique permet de faciliter le don d’ovocytes, peut être proposée en alternative de la congélation embryonnaire. Elle représente surtout un intérêt majeur en oncofertilité, avec possibilité d’autoconservation d’ovocytes chez des patientes célibataires, jeunes, ayant un cancer et en attente de traitement stérilisant. 4 Observation des embryons La survenue de la fécondation est examinée dès 20 à 24 heures après la mise en contact des gamètes. Le zygote apparaît avec deux pronuclei; lorsque trois pronuclei sont présents, les zygotes sont considérés comme triploïdes et éliminés. Chaque jour, les embryons sont observés au microscope et décrits selon des critères standardisés. Ceci permet de sélectionner le ou les embryons ayant le plus de chances de s’implanter au moment du transfert. Les embryons peuvent être transférés au stade 4 cellules (J2), 8 cellules (J3) ou au stade blastocyte (J5).

Question 411

D Transfert embryonnaire C’est la dernière étape du processus de la fécondation in vitro. Le geste du transfert embryonnaire est le plus souvent aisé, mais nécessite des précautions et préparations afin d’éviter qu’un transfert embryonnaire mal réalisé ne soit la cause de l’échec final de toutes les étapes antérieures. Il a lieu actuellement dans la majorité des cas au 2e ou 3e jour après la ponction ovocytaire. Afin d’éviter les grossesses multiples et leurs risques spécifiques, il est actuellement recommandé de ne transférer qu’un à deux embryons par tentative de FIV. Le transfert d’un seul embryon est appelé SET en anglais (Single Embryo Transfer). Ce sont surtout les femmes ayant un très bon pronostic qui sont éligibles au SET : femme jeune, infertilité secondaire, embryons de très bonne qualité, etc. Les embryons surnuméraires peuvent alors être congelés ou vitrifiés sous réserve qu’ils soient de qualité satisfaisante morphologiquement. Le test de grossesse, systématique, est réalisé 14 jours après la ponction dans la plupart des cas. En cas de positivité, il sera répété régulièrement jusqu’à un seuil de visibilité embryonnaire échographique où une échographie de localisation de grossesse sera réalisée. E Résultats image Les taux de grossesse après transfert d’embryons dépendent de nombreux facteurs tels que : l’âge de la patiente, le rang de tentative, l’indication, le nombre d’embryons transférés, etc. Les taux moyens de grossesse sont de 20 à 25 % par cycle de transfert d’embryons frais.

Question 412

Congélation embryonnaire image Les embryons congelés peuvent être utilisés lors d’un transfert ultérieur. La maturation endométriale est alors calquée sur l’âge des embryons à transférer (2e, 3e, 5e jour de développement). Les membres du couple dont des embryons sont conservés sont consultés chaque année par écrit pour savoir s’ils maintiennent leur projet parental. En cas d’abandon du projet parental, le couple peut décider : * soit qu’il soit mis fin à la conservation des embryons; * soit qu’ils fassent l’objet d’une recherche autorisée par l’Agence de la biomédecine; * soit que ces embryons soient donnés à un autre couple (« accueil d’embryons »). L’accueil d’embryons consiste donc à donner des embryons congelés surnuméraires à un couple qui présente une double stérilité (c’est-à-dire à la fois masculine et féminine : par exemple, azoospermie + insuffisance ovarienne prématurée) ou une double indication génétique (chaque membre du couple receveur est à risque de transmettre à la descendance une pathologie génétique d’une particulière gravité). Les grands principes qui régissent l’accueil d’embryons sont communs à ceux du don de gamètes et sont inscrits dans les lois de Bioéthique.

Question 413

G Complications 1 Complications liées à la stimulation de l’ovulation image La liste des effets secondaires des traitements est longue : asthénie, céphalées, métrorragies, mastodynies, bouffées de chaleur, troubles digestifs, pertes de mémoire, prise de poids, etc., n’atteignant pas le niveau de réelles « complications ». Il faut savoir les différencier de complications potentiellement graves : * allergie aux produits utilisés; * accidents thrombotiques : le plus souvent l’accident thrombotique survient à l’occasion d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne; * syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO) : c’est la complication majeure des traitements de stimulation de l’ovulation. Un syndrome d’hyperstimulation grave survient dans environ 2 % des cycles stimulés en vue de fécondation in vitro. L’HSO présente des degrés de gravité divers, mettant parfois en jeu le pronostic vital maternel. Il peut associer ascite majeure, pleurésie, syndrome de détresse respiratoire, insuffisance rénale aiguë, accidents thromboemboliques et leucocytose importante dans les formes les plus sévères; * torsion d’annexe : elle survient sur un ovaire stimulé avec de multiples follicules de grande taille. Elle met en jeu le pronostic fonctionnel de l’organe. 2 Complications liées au prélèvement ovocytaire Les complications de l’anesthésie font partie des complications possibles. Sinon, elles sont principalement infectieuses ou hémorragiques (abcès ovarien ou pelvien, hémopéritoine, plaie digestive ou vasculaire). 3 Complications liées aux grossesses issues d’AMP L’AMP est pourvoyeuse de grossesses multiples ayant leurs propres complications. Les femmes enceintes sont, en général, plus âgées et donc plus exposées aux pathologies vasculaires gravidiques et aux diabètes.

Question 414

Place de l’AMP en oncofertilité image La notion d’oncofertilité concerne toutes les techniques permettant la préservation de la fertilité avant un traitement stérilisant, dans un contexte de cancer principalement. Alors que l’autoconservation de sperme chez l’homme est de pratique courante, les méthodes de préservation de la fertilité féminine sont en plein essor. A Transposition ovarienne En cas de radiothérapie pelvienne, il s’agit de déplacer chirurgicalement l’ovaire, en gouttière pariétocolique homolatérale le plus souvent, afin de l’extraire du champ d’irradiation. B Autoconservation Il existe régulièrement une limite à la stimulation ovarienne dans le contexte de cancers hormonodépendants. 1 Prélèvement d’ovocytes matures pour FIV en « urgence » ou conservation Cette technique consiste à réaliser une stimulation ovarienne et une ponction de manière rapide et à vitrifier des ovocytes ou des embryons – si la patiente est en couple – obtenus pour une utilisation ultérieure, après guérison de la patiente. Elle concerne les patientes pubères et nécessite un délai d’environ 2 semaines pour sa mise en œuvre. 2 Maturation in vitro d’ovocytes Dans certains cas, la stimulation ovarienne n’est pas possible, notamment lorsque la patiente est atteinte d’un cancer hormonosensible qui contre-indique l’utilisation de FSH ou lorsque la chimiothérapie doit être instaurée dans l’urgence. La patiente est ponctionnée mais les ovocytes obtenus sont immatures, c’est au laboratoire que sera effectuée une maturation in vitro et les ovocytes matures obtenus seront vitrifiés. 3 Conservation de tissu ovarien Pour les patientes impubères, le seul moyen de préserver la fertilité est la congélation du cortex ovarien contenant les follicules primordiaux. Pour les femmes pubères, cette technique peut également être proposée dans les situations d’urgence, associée à la maturation in vitro d’ovocytes. Le prélèvement se fait par cœlioscopie opératoire. L’objectif est qu’après guérison, la patiente puisse bénéficier d’une autogreffe qui vise à restaurer la fertilité mais aussi la fonction endocrinienne de l’ovaire. La préservation de gamètes ou de cortex ovarien n’est pas toujours possible, pour des raisons médicales ou si la patiente ne le souhaite pas. Elle sera alors informée de la possibilité d’avoir recours au don d’ovocytes ou d’adoption.

Question 415

Les techniques d’AMP regroupent l’ensemble des techniques médicales et biologiques qui comportent la manipulation des gamètes, avec ou sans fécondation in vitro. * image Elles sont encadrées par les lois de bioéthique et par le guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP. * image La prise en charge est pluridisciplinaire (gynécologue et biologiste au minimum, mais souvent urologue, généticien, psychologue, psychiatre, etc.). * image Les personnes doivent systématiquement confirmer par écrit leur demande d’AMP. * image Avant traitement stérilisant, l’autoconservation de sperme et la vitrification d’ovocytes ou d’embryons ont prouvé leur intérêt pour préserver la fertilité. * image L’accès aux dons de gamètes est possible. * Le taux de grossesse varie en moyenne de 10 à 15 % par cycle en cas d’insémination intra-utérine et de 20 à 40 % en cas de FIV. * Parmi les différentes complications possibles, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est la plus redouté car elle peut mettre en jeu le pronostic vital dans les formes sévères. Notions indispensables PCZ * Il est nécessaire de vérifier le statut sérologique des personnes : sérologie VIH-1 et 2 (avec accord du patient), sérologies hépatites B et C et syphilis

Question 416

Les causes des douleurs pelviennes aiguës (DPA) sont nombreuses, d’origine gynécologique, urinaire ou digestive pour la plupart. Du fait de leur gravité potentielle, pouvant engager le pronostic vital, le pronostic de l’ovaire ou bien le pronostic de fertilité de la patiente, quatre étiologies sont à évoquer en priorité : grossesse extra-utérine (GEU), torsion d’annexe, infection génitale haute (IGH) et appendicite aiguë. I Pour comprendre A Définition Même si pour certains, une douleur aiguë est une douleur évoluant depuis moins de 6 mois, pour d’autres depuis moins d’une semaine, pour la plupart des auteurs, les DPA correspondent à des douleurs évoluant depuis moins d’un mois. Elles sont localisées au niveau de l’hypogastre et/ou de la fosse iliaque droite et/ou de la fosse iliaque gauche. B Épidémiologie En raison de leur fréquence et/ou leur gravité, quatre diagnostics principaux sont à évoquer en cas de DPA chez la femme : GEU, torsion d’annexe, IGH et appendicite aiguë. D’autres causes sont possibles et doivent être recherchées. Elles peuvent être d’origine gynécologique (complications des fibromes ou des kystes ovariens), liées à une grossesse (fausse couche spontanée), d’origine urologique (pyélonéphrite, colique néphrétique) voire d’origine rhumatologique. Elles sont résumées dans le tableau 11.1. Dans un quart à près de la moitié des cas, l’origine de ces DPA n’est pas retrouvée. Tableau 11.1 A Étiologie des douleurs pelviennes aiguës de la femme. Secondaires à une grossesse – Grossesse extra-utérine – Fausse couche spontanée – Rétention post-fausse couche – Endométrite du post-partum ou du post-abortum – Complication de corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune et ses complications) Causes infectieuses – Infection génitale haute (salpingite, endométrite, pelvipéritonite, abcès tubo-ovarien) – Appendicite aiguë, sigmoïdite – Pyélonéphrite aiguë, infection urinaire basse Causes annexielles – Torsion d’annexe – Complications des kystes ovariens (hémorragie intrakystique, rupture de kyste, torsion d’annexe) – Dysovulation Secondaires à la présence d’un fibrome – Nécrobiose aiguë – Torsion d’un myome sous-séreux pédiculé – Accouchement d’un myome sous-muqueux par le col utérin Causes urologiques – Colique néphrétique – Pyélonéphrite aiguë, infection urinaire basse Causes rares – Sacro-iléite bactérienne – Ostéite – Anévrisme de l’artère iliaque – Infection d’un kyste de l’ouraque D’après : Huchon C. et al. Algies pelviennes aiguës de la femme : orientation diagnostique et conduite à tenir. EMC – Gynécologie, 162-A15, 2010. C Physiopathologie L’interprétation sémiologique d’une douleur pelvienne est rendue difficile par la proximité des organes pelviens et par une innervation proche. La physiopathologie dépend également de l’étiologie de la douleur. Trois principales voies efférentes sont en jeu : * plexus pelvien (vagin, col et isthme utérins, ligaments utéro-sacrés, cul-de-sac recto-utérin [de Douglas], bas uretères, trigone vésical, rectosigmoïde) : douleur sacrée ou périnéale; * plexus hypogastrique (corps utérin, tiers proximal des trompes, ligament large, calotte vésicale) : douleur hypogastrique; * plexus aortique (ovaires, portion distale des trompes, uretères rétroligamentaires) : douleurs en fosse iliaque, flancs et fosses lombaires.

Question 417

A Interrogatoire Il est essentiel et doit apporter toutes les précisions utiles concernant la douleur, en particulier : * préciser son caractère aigu, chronique ou cyclique; * mesurer son intensité : une échelle numérique verbale allant de 0 à 10 ou une échelle visuelle analogique (EVA) sont fréquemment utilisées. La mesure de l’intensité de la douleur peut permettre un tri des urgences vitales; * décrire son mode de début; * préciser son heure de début et sa durée d’évolution : une douleur d’évolution brève est classique en cas de complication d’un kyste ovarien alors qu’une douleur évoluant depuis plus de 4 jours est en faveur d’une IGH. L’heure de début des douleurs a peu d’importance en termes d’orientation diagnostique, mais a un impact pronostique important en cas de torsion d’annexe; * préciser sa topographie : l’orientation topographique de la douleur est rendue difficile par le mode d’innervation des organes pelviens (cf. C. Physiopathologie) : – une douleur avec irradiation lombaire doit faire rechercher en priorité une origine urinaire, mais peut également se voir en cas de torsion d’annexe; – des scapulalgies doivent faire rechercher un épanchement intrapéritonéal et, en cas de GEU, faire suspecter une rupture tubaire avec hémopéritoine; * rechercher des signes associés à la douleur : – un syndrome fébrile : il doit en premier lieu faire évoquer appendicite aiguë, IGH et pyélonéphrite. Alors qu’une température normale est rare dans une appendicite aiguë, l’absence d’hyperthermie est fréquente dans les IGH et la normalité de la température ne doit pas faire éliminer ce diagnostic; – des signes cliniques digestifs : nausées et vomissements sont aspécifiques et peuvent être liés à une pathologie digestive (appendicite aiguë) ou à une origine vagale accompagnant une douleur intense (torsion d’annexe). Un arrêt du transit est volontiers retrouvé en cas d’origine digestive à la douleur; – des signes cliniques urinaires sont fréquemment présents en cas d’origine urologique à la douleur, mais peuvent également être présents en cas d’IGH (urétrite associée); * rechercher des facteurs favorisants d’une pathologie; * date des dernières règles, antécédents gynécologiques et obstétriques, contraception. Le tableau 11.2 résume les caractéristiques des principales étiologies.

Question 418

B Examen clinique Il doit rechercher en premier lieu des signes de gravité car la douleur peut révéler une pathologie mettant en jeu le pronostic vital de la patiente, avant de rechercher la cause de la douleur. 1 Évaluation hémodynamique À faire dès la prise en charge initiale de la patiente. Une hémodynamique instable doit faire évoquer un hémopéritoine important. Si l’état clinique de la patiente le permet, une confirmation échographique en urgence doit être réalisée. Sinon, une indication de chirurgie en urgence doit être posée pour traiter un hémopéritoine massif (rupture hémorragique de kyste ovarien, rupture de GEU). La tachycardie précède la chute de la pression artérielle et doit être considérée comme un élément de gravité ++. 2 Palpation abdominale Les signes d’irritation péritonéale, la présence d’une défense ou d’une douleur à la décompression abdominale ne sont pas spécifiques. 3 Examen gynécologique L’examen au spéculum recherche des leucorrhées et/ou métrorragies. L’IGH peut être masquée par des métrorragies retrouvées chez près de la moitié des patientes présentant une IGH. Dans le cas d’une complication d’un kyste ovarien, la douleur est classiquement unilatérale; une masse peut être palpée. En cas de complication de fibromes, la douleur est plutôt médiane, déclenchée à la palpation d’un utérus bosselé, augmenté de taille. La douleur peut néanmoins être latéralisée en cas de torsion d’un myome sous-séreux pédiculé. Le toucher vaginal est capital en cas de suspicion d’IGH. Aucun élément clinique ou paraclinique n’étant pathognomonique de cette pathologie, le diagnostic repose essentiellement sur une douleur provoquée à la palpation ou à la mobilisation utérine. On retrouve également fréquemment une douleur à la palpation annexielle, le plus souvent bilatérale.

Question 419

C Examens complémentaires 1 Biologie β-hCG image Chez toute femme en période d’activité génitale, un test de grossesse qualitatif est indispensable et doit être effectué en priorité. Négatif, il permet d’éliminer une GEU. Numération-formule sanguine (NFS) L’hyperleucocytose est quasi constante en cas d’appendicite aiguë alors qu’elle est fréquemment absente dans les IGH simples – une hyperleucocytose en cas d’IGH doit faire rechercher une forme compliquée. Pouvant aussi témoigner d’une nécrose, une hyperleucocytose peut être rarement retrouvée en cas de torsion d’annexe. L’anémie oriente vers un hémopéritoine et l’évaluation du taux d’hémoglobine est capitale dans la prise en charge de l’hémopéritoine notamment pour décider d’une éventuelle transfusion. Protéine C-réactive Traduisant un syndrome inflammatoire, elle est fréquemment augmentée en cas de pathologie infectieuse (IGH ou appendicite aiguë). Néanmoins, sa normalité n’élimine ni l’un ni l’autre de ces diagnostics. Une élévation importante en cas d’IGH est corrélée à la présence d’une forme compliquée d’un abcès tubo-ovarien (ATO). 2 Bactériologie Les prélèvements bactériologiques – prélèvements vaginaux et endocervicaux, avec mise en culture et techniques d’amplification des acides nucléiques pour recherche de Neisseria gonorrohoeae, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium – sont indispensables en cas de suspicion d’IGH. En cas de présence d’un DIU dans un contexte d’IGH, une ablation est recommandée avec analyse bactériologique de celui-ci (il faut penser à couper les fils du DIU avant de le déposer dans le pot de recueil). 3 Bandelette urinaire Elle est indispensable, orientant vers une pathologie urinaire infectieuse en cas de présence de nitrites et d’une leucocyturie. Elle oriente vers une colique néphrétique en cas d’hématurie. 4 Échographie image C’est l’examen morphologique de choix dans les DPA. En cas d’instabilité hémodynamique et de suspicion d’hémopéritoine, elle doit être réalisée en urgence afin de le confirmer. Néanmoins, sa réalisation ne doit pas retarder une prise en charge chirurgicale urgente. Devant une hématurie à la bandelette urinaire, une échographie des voies urinaires doit être réalisée. Dans le cas des pathologies gynécologiques, elle est réalisée par voie abdominale et par voie endovaginale (sauf chez les patientes n’ayant jamais eu de rapports sexuels). image Dans le cadre d’une DPA d’origine annexielle, une image annexielle pathologique est le plus souvent retrouvée. Les torsions sur annexe saine sont rares. En cas de rupture de kyste ovarien, un épanchement pelvien est recherché. L’échographie est indispensable dans la prise en charge d’une IGH. Elle peut montrer des signes positifs (épaississement de la paroi tubaire, épanchement intratubaire, etc.) mais leur présence est inconstante. Elle reste néanmoins indispensable pour rechercher une forme compliquée (ATO) dont la taille pourra faire poser l’indication d’un drainage. image L’échographie est également l’élément essentiel qui pourra orienter vers une complication de fibrome utérin.

Question 420

5 Doutes diagnostiques Histologie : biopsie d’endomètre image En cas de doute diagnostique entre une grossesse arrêtée et une GEU, la recherche de vil-losités choriales peut éliminer une GEU si cette recherche est positive. En cas de suspicion d’IGH avec une forme paucisymptomatique et de doute diagnostique, des signes histologiques d’endométrite peuvent être recherchés. TDM abdominopelvienne image Cet examen peut être utile dans les cas de doute entre une IGH et une appendicite aiguë dans un contexte de douleurs fébriles de la fosse iliaque droite. Dans le cas d’un doute sur un ATO compliquant une IGH, cet examen peut également être effectué. IRM pelvienne De plus en plus évaluée dans le diagnostic étiologique des DPA, l’IRM est un examen performant mais rarement accessible en urgence. Néanmoins, elle peut s’avérer utile dans les doutes diagnostiques et en particulier chez la femme enceinte à qui l’on préférera éviter de réaliser une TDM. L’IRM pelvienne tient une place importante dans le bilan diagnostique des douleurs pelviennes chroniques. Cœlioscopie

Question 421

Douleurs pelviennes chroniques image Les principales causes de douleurs pelviennes chroniques sont : * l’endométriose pelvienne profonde/l’adénomyose (cf. item 41 au chapitre 12); * les fibromes utérins (cf. item 44 au chapitre 13); * les malpositions utérines et surtout l’hystéroptose qui induit des douleurs à type de pesanteur. Le syndrome de Master-Allen qui correspond à une déchirure du ligament large. Les douleurs s’accentuent à la position debout et il existe des dyspareunies profondes; * les pathologies inflammatoires pelviennes chroniques secondaires à des IGH passées inaperçues; * le syndrome de congestion pelvienne; * la névralgie du nerf pudendal.

Question 422

Points clés Torsion d’annexé * Elle est caractérisée par une douleur intense de début brutal, des vomissements, une défense abdominale. * L’échographie montre une pathologie annexielle. * La cœlioscopie en urgence permet le diagnostic de certitude et le traitement. Infection génitale haute * C’est une infection de l’ensemble du pelvis : endomètre + trompe droite + trompe gauche. * Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible dans la plupart des cas. * Elle n’est caractérisée par aucun élément clinique ou paraclinique pathognomonique mais révélée par une douleur au toucher vaginal (douleur à la mobilisation utérine et/ou à la palpation annexielle). * Le traitement est médical dans les formes non compliquées, par antibiothérapie et drainage des abcès en cas de forme compliquée. Grossesse extra-utérine * C’est un diagnostic à éliminer devant toute DPA chez une femme en âge de procréer par dosage des hCG plasmatiques quantitatifs, il est confirmé par l’échographie. * Une instabilité hémodynamique impose une chirurgie en urgence. Notions indispensables * Quatre étiologies sont à évoquer en priorité devant une douleur pelvienne aiguë : grossesse extra-utérine, torsion d’annexe, infection génitale haute et appendicite aiguë. * L’examen clinique doit rechercher en premier lieu des signes de gravité car la douleur peut révéler une pathologie mettant en jeu le pronostic vital de la patiente. * L’échographie pelvienne est l’examen de choix devant une douleur pelvienne aiguë.

Question 423

L’endométriose est une maladie chronique, bénigne, à point de départ gynécologique. Elle est définie par la présence de tissu de type endométrial en dehors de la cavité utérine. Ces localisations ectopiques provoquent l’apparition d’une large variété de lésions, qui peuvent avoir différentes localisations et potentiels évolutifs, et donc être responsables d’une large palette de symptômes douloureux, dont la caractéristique principale est leur survenue cyclique, rythmée par les règles. Ces lésions peuvent concerner différents organes, entraîner des manifestations spécifiques d’organe et être responsables d’une infertilité. La prise en charge des différentes formes d’endométriose prend en compte aussi bien des caractéristiques de la maladie que celles de la femme, ce qui conduit à des projets thérapeutiques individualisés, évolutifs dans le temps, qui doivent globalement couvrir la période de la puberté jusqu’à la ménopause.

Question 424

Épidémiologie La prévalence de l’endométriose est difficile à évaluer. Elle serait de 6 à 10 % des femmes en âge de procréer. Chez les femmes ayant des douleurs pelviennes aiguës, la prévalence serait de 33 % et ce chiffre varie entre 2 et 74 % pour les patientes ayant des douleurs pelviennes chroniques. Dans un contexte d’infertilité primaire, l’endométriose est retrouvée dans 20 à 50 % des cas. L’endométriose peut être diagnostiquée dès la puberté et jusqu’à la ménopause. Néanmoins, on constate que le retard diagnostique est fréquent (7 à 10 ans selon les études), entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic.

Question 425

Le rôle du reflux menstruel dans la physiopathologie de l’endométriose est majeur et permet d’expliquer la répartition asymétrique des lésions, qui prédominent dans le compartiment postérieur du pelvis et à gauche. Tous les facteurs favorisant le reflux menstruel augmentent le risque d’endométriose (ménarche précoce, cycles courts, hyperménorrhée, ménorragie, etc.). L’inflammation et la synthèse d’hormones stéroïdiennes sont les mécanismes principaux favorisant l’implantation et la croissance des lésions. La douleur associée à l’endométriose peut être expliquée par la nociception, l’hyperalgie et la sensibilisation centrale, associées à des degrés divers chez une même patiente. La typologie des douleurs (dysménorrhée, dyspareunie profonde, signes fonctionnels digestifs ou urinaires) est corrélée à la localisation des lésions. L’infertilité associée à l’endométriose peut être expliquée par plusieurs mécanismes non exclusifs : * un facteur pelvien, lié à l’inflammation, perturbant la fécondation; * un facteur ovarien, lié à la qualité et/ou la quantité ovocytaire; * un facteur utérin perturbant l’implantation. L’endométriose est une maladie multifactorielle, résultant de l’action combinée de facteurs génétiques et environnementaux. Le risque de développer une endométriose pour les apparentées au premier degré est cinq fois plus élevé que dans la population générale. Le comportement de ce tissu ressemble à celui de l’endomètre : une croissance cyclique est suivie par une desquamation et une hémorragie au cours de la période menstruelle. Contrairement à l’endomètre, le sang et les cellules desquamées ne peuvent pas être éliminés et induisent une réaction inflammatoire cyclique locale. La provenance du tissu endométrial des lésions d’endométriose n’est pas élucidée et plusieurs théories tentent de l’expliquer. La théorie de reflux tubaire du sang menstruel semble vraie chez de nombreuses patientes, chez qui des implants d’endométriose se trouvent disséminés sur le trajet de la circulation du liquide péritonéal. Comme le reflux tubaire de sang menstruel survient chez une majorité des femmes, il semble que le péritoine des femmes atteintes d’endométriose ait une capacité diminuée d’élimination du sang et des cellules; ceci expliquerait l’apparition des implants d’endométriose. Du pont de vue didactique, les lésions d’endométriose peuvent être groupées en trois grandes catégories, qui peuvent être isolées ou associées entre elles : * l’endométriose superficielle péritonéale : généralement de petite taille à la surface du péritoine. Les lésions peuvent être rouges, florides, hémorragiques, des taches brunâtres, des microkystes noirs, des lésions étoilées blanches, des défauts péritonéaux (fig. 12.1);’endométriome : localisation ovarienne provenant d’une invagination avec un point de départ à la surface de l’ovaire, et contiennent un liquide visqueux marron chocolat, contenant des cellules détruites et du sang dégradé au fil des mois (fig. 12.2);’endométriose pelvienne profonde : ce sont des lésions fibreuses infiltrantes à plus de 5 mm sous la surface du péritoine. Ces lésions, souvent multifocales, peuvent toucher les organes pelviens : les ligaments utéro-sacrés, le vagin, le tube digestif (fig. 12.3), la vessie, les uretères, les racines sacrées, la paroi abdominale, etc. D’autres localisations plus rares peuvent exister : diaphragme, plèvre, paroi abdominale.L’évolution de ces lésions aboutit à la constitution d’adhérences intrapelviennes et intraabdominal, ainsi qu’à des modifications de l’architecture du pelvis et des organes, qui peuvent être source de phénomènes douloureux et/ou d’infertilitéCette évolution est imprévisible et variable d’une patiente à une autre, tant dans sa gravité que dans sa vitesse et son retentissement. Ainsi, certaines patientes resteront toute leur vie avec simplement des lésions superficielles et d’autres présenteront l’aggravation et l’association de toutes les lésions en moins de 10 ans de règles. Par ailleurs, l’endométriose peut être associée à l’adénomyose, qui correspond à une infiltration diffuse ou focale du myomètre par des cellules endométriales, conduisant à la formation de microkystes endométriaux à l’intérieur du myomètre. L’adénomyose peut être responsable de ménométrorragies, mais également de symptômes douloureux similaires à ceux de l’endométriose et d’une diminution de la fertilité.

Question 426

II Circonstances de découverte Les définitions de l’endométriose et de l’adénomyose sont histologiques. Cependant la preuve histologique n’est pas nécessaire pour faire le diagnostic. Le diagnostic d’endométriose repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. Ce diagnostic est difficile compte tenu de l’hétérogénéité de la maladie. Certaines patientes peuvent être strictement asymptomatiques. Les signes cliniques ne sont pas corrélés à l’étendue de l’atteinte. Les symptômes de l’endométriose sont généralement plus marqués chez les femmes qui ont mensuellement des règles et dont l’activité ovarienne n’est pas freinée par une contraception hormonale. Par conséquent, le diagnostic d’endométriose est souvent posé chez les adolescentes, chez les femmes jeunes nullipares qui arrêtent la contraception pour obtenir une grossesse, ou chez les femmes multipares qui choisissent un moyen de contraception mécanique (DIU au cuivre) ou une contraception définitive (stérilisation tubaire). Chez d’autres femmes pauci- ou asymptomatiques, le diagnostic est posé de manière fortuite lors d’un examen d’imagerie ou d’une intervention chirurgicale réalisés pour d’autres raisons. Les symptômes le plus souvent rencontrés chez les femmes atteintes d’endométriose sont les suivants.

Question 427

A Dysménorrhées Dans la majorité des cas, les dysménorrhées (ou règles douloureuses) représentent chronologiquement le premier symptôme douloureux. Elles sont le plus souvent secondaires (non présentes dès les premières règles). Elles se caractérisent par : * des douleurs sourdes au niveau de l’hypogastre, dans les fosses iliaques, mais également dans les flancs ou en bas du dos; * des douleurs intenses (EVA > 7/10), pouvant imposer un absentéisme scolaire ou au travail; * l’efficacité antalgique fréquente (partielle ou totale) des anti-inflammatoires, évocatrice du mécanisme inflammatoire des douleurs; * leur amélioration (voire leur disparition) par la prise d’une pilule contraceptive en mode cyclique; * une association fréquente à des ménorragies (règles abondantes). B Dyspareunies profondes Les douleurs lors des rapports sexuels sont des dyspareunies balistiques, déclenchées par les pénétrations profondes, généralement dans le cul-de-sac postérieur. Ce symptôme peut avoir un retentissement négatif sur la sexualité du couple et diminuer les chances de conception spontanée. Elles peuvent être dues à une endométriose profonde rétrocervicale, des ligaments utéro-sacrés ou des culs-de-sac vaginaux, mais également à une endométriose superficielle du cul-de-sac de Douglas, ainsi qu’à une adénomyose. C Symptômes digestifs cataméniaux Associés aux règles, ils sont non spécifiques et peuvent être variés : * il peut s’agir de dyschésies, de douleurs déclenchées par la distension du rectum ou à la défécation, de diarrhées cataméniales ou, à l’inverse, de constipations sévères, de ballonnements abdominaux; * leur apparition justifie la recherche des localisations digestives de l’endométriose, notamment au niveau du rectum ou du côlon sigmoide (deux tiers des atteintes digestives). Néanmoins, les symptômes digestifs peuvent être simplement dus à un effet irritatif des lésions d’endométrioses superficielles ou profondes sur le tube digestif ou les plexus hypogastriques inférieurs. D Symptômes urinaires cataméniaux * Les cystalgies cataméniales, la pollakiurie diurne et nocturne, ainsi que l’impression d’avoir régulièrement une infection urinaire pendant les règles justifient la recherche d’une endométriose profonde de la vessie – l’ECBU est stérile. Mais tout comme les symptômes digestifs, ces symptômes peuvent être dus à l’effet irritatif des lésions d’endométriose superficielle. * Les nodules d’endométriose profonde peuvent engainer ou infiltrer les uretères. Bien que longtemps asymptomatiques, ces lésions peuvent conduire à une sténose de l’uretère, voire à une dilatation urétérale et pyélocalicielle en amont, se compliquant ensuite d’une atrophie rénale à bas bruit. E Autres symptômes cataméniaux Tout symptôme douloureux ou gênant, survenu de manière cyclique concomitamment aux règles, peut permettre d’évoquer une endométriose : * les douleurs scapulaires ou basithoraciques droites peuvent être l’expression des lésions d’endométriose de l’hémicoupole diaphragmatique droite; * les douleurs au niveau des fesses ou les sciatalgies peuvent être dues à la compression des racines sacrées par une endométriose profonde; * les dysuries cataméniales peuvent être le résultat de l’impact des lésions d’endométriose profonde du vagin sur les nerfs splanchniques moteurs de la vessie; * les épisodes de pneumothorax cataménial justifient la recherche d’une endométriose diaphragmatique, pleurale ou du parenchyme pulmonaire. F Douleurs intermenstruelles Ce sont des douleurs qui surviennent entre les périodes de règles et qui finissent par transformer ces patientes en douloureuses chroniques : * elles sont associées aux endométrioses évoluées, aux adhérences intra-ahdominales; * mais aussi à des mécanismes neuropathiques associés qui obscurcissent sérieusement le tahleau clinique et les démarches diagnostiques. G Infertilité L’endométriose est un facteur de risque d’infertilité, elle est retrouvée chez un tiers des femmes consultant pour infertilité (l’absence de grossesse chez un couple ayant des rapports réguliers depuis plus d’un an). Les mécanismes provoquant l’infertilité dans l’endométriose, isolés ou associés, sont les suivants : * l’inflammation intrapéritonéale et intratubaire : pouvant avoir un effet néfaste sur l’interaction ovule-spermatozoïde; * l’obstruction intratubaire ou tubo-ovarienne : empêchant la rencontre des gamètes; * la douleur : liée aux dyspareunies et à l’asthénie secondaire aux douleurs chroniques, et pouvant considérablement réduire le nombre de rapports sexuels potentiellement fécondants; * l’altération de la réserve ovarienne : liée aux endométriomes qui détruisent le parenchyme ovarien, et dont l’exérèse chirurgicale peut aggraver une insuffisance ovarienne préexistante; * l’adénomyose : facteur de défaut d’implantation embryonnaire.

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IV Données de l’examen clinique A Interrogatoire * Fondamental (et souvent suffisant) pour évoquer le diagnostic, il a pour objectif de rattacher la chronologie de la symptomatologie douloureuse à la survenue des règles. * Il doit également rechercher les dyspareunies profondes balistiques. B Examen abdominal Généralement pauvre, il provoque souvent des douleurs non spécifiques (palpation sensible sans défense du cadre colique ou du pelvis). Néanmoins, pratiqué en période de crise douloureuse, il peut mimer un abdomen chirurgical. C Examen au spéculum * Réalisé avec délicatesse, car le contact avec les culs-de-sac du vagin est généralement douloureux, il est souvent normal. * Il peut mettre en évidence un nodule d’endométriose profonde infiltrant le vagin, sous la forme d’une rétraction fibreuse, d’une lésion végétante ou de microkystes noirs. D Toucher vaginal * Essentiel, il peut permettre d’affirmer le diagnostic d’une endométriose profonde, mais ne peut être effectué chez une patiente vierge. * La palpation d’un cul-de-sac postérieur du vagin, souple mais sensible peut orienter vers une endométriose superficielle du cul-de-sac recto-utérin; la mise en tension douloureuse des ligaments utéro-sacrés par la pression sur le col utérin peut orienter vers une atteinte endométriosique; * La palpation d’un nodule fibreux ou d’une lésion végétante des culs-de-sac du vagin, le plus souvent sensible, peut orienter vers une endométriose profonde. * La palpation bimanuelle d’un utérus augmenté de volume et sensible peut orienter vers une adénomyose. * La palpation d’une masse kystique peut orienter vers un endométriome ovarien. E Toucher rectal Utile surtout en cas de suspicion de nodule d’endométriose profonde de la cloison rectovaginale, il apprécie la présence d’une infiltration du rectum ou des paramètres.

Question 429

Examens paracliniques Le diagnostic d’endométriose est avant tout clinique, les examens complémentaires ont pour hut d’évaluer la gravité de la maladie (bilan d’extension). Ils doivent être effectués par des radiologues expérimentés en endométriose. Leur normalité n’exclut pas le diagnostic, en particulier lorsqu’il s’agit d’endométriose superficielle. A Échographie pelvienne par voie endovaginale Considérée comme l’examen d’imagerie de première ligne, l’échographie est performante entre les mains d’un radiologue expert. Elle permet d’identifier : * les endométriomes ovariens; * l’adénomyose; * les nodules d’endométriose profonde des ligaments utéro-sacrés, de la vessie, du rectum; * des complications de l’endométriose (hématosalpinx, sténoses urétérales avec dilatation en amont, par voie abdominale, etc.). B IRM abdominopelvienne C’est un examen très performant qui permet non seulement le diagnostic mais également la cartographie précise des lésions d’endométriose intrapelviennes et intra-abdominales : * les kystes d’endométriose contenant du sang présentent un aspect très caractéristique : hypersignal en séquence T1 avec saturation de graisse (fig. 12.5) et hyposignal en séquence T2; les nodules d’endométriose profonde sont des formations en étoile (hyposignal T1 et T2), rétractiles, infiltrant les organes du voisinage (rectum, côlon sigmoide, vagin, vessie, etc.), parfois contenant des microkystes d’endométriose (fig. 12.6);* l’adénomyose est affirmée sur un élargissement de la zone jonctionnelle ou sur la présence de multiples microspots en hypersignal dans le myomètre (fig. 12.7).L’IRM peut enfin objectiver les complications de l’endométriose (hématosalpinx, sténoses urétérales avec dilatation en amont ou hydronéphrose, infiltrations des paramètres ou des racines sacrées, sténoses du tube digestif, etc.).

Question 430

C Autres examens d’imagerie D’autres examens sont indiqués dans les cas sévères, en fonction de la localisation des lésions d’endométriose visualisées sur l’échographie et l’IRM : * échographie endorectale et/ou coloscanner en cas d’endométriose colorectale; * cystoscopie, uroscanner ou uro-IRM en cas d’endométriose de l’appareil urinaire; * IRM et scanner du diaphragme en cas de suspicion d’endométriose du diaphragme. D Bilan biologique Aucun bilan biologique n’est disponible actuellement pour aider au diagnostic. E Cœlioscopie Elle permet éventuellement le diagnostic de certitude (par l’exploration de la cavité abdominale avec biopsie ciblée et analyse anatomopathologique) et le traitement des lésions. En cas d’infertilité, elle permet la classification pronostique selon l’AFSr (American Fertility Society revised). Néanmoins, le diagnostic de certitude (et donc la cœlioscopie diagnostique) n’est pas indispensable pour instaurer le traitement médical chez les patientes symptomatiques.

Question 431

VI Principes thérapeutiques L’endométriose est une pathologie chronique, avec un potentiel évolutif rythmé par les règles qui couvre la période allant de la puberté jusqu’à la ménopause, qui peut se présenter sous multiples formes, sans une corrélation étroite entre la gravité de lésions et celles des symptômes. Ces caractéristiques de la maladie sont des arguments pour une prise en charge individualisée des patientes, fondée sur les symptômes, la localisation des lésions, le désir de grossesse, mais aussi les risques et les effets indésirables des traitements. La prise en charge de l’endométriose douloureuse peut être réalisée en employant des traitements médicamenteux seuls ou associés à la chirurgie. La prise en charge de l’infertilité due à l’endométriose peut être réalisée par des techniques d’assistance médicale à la procréation et/ou par la chirurgie. La prise en charge est multidisciplinaire. A Traitement médicamenteux Il nécessite l’obtention de l’aménorrhée et a deux objectifs principaux : * améliorer les symptômes douloureux par la réduction de l’inflammation et l’effet antalgique (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques de différents paliers); * arrêter la progression des lésions par un blocage de l’activité ovarienne (thérapies hormonales en continu telles que pilules œstroprogestatives, pilules microprogestatives bloquant l’ovulation, macroprogestatifs de synthèse, agonistes de la GnRH). Les thérapies hormonales administrées chez les patientes opérées réduisent de manière significative le risque de récidive. Elles ont en revanche un effet contraceptif inévitable et peuvent être responsables d’effets indésirables conduisant à l’abandon du traitement par les patientes (métrorragies et spottings, prise de poids, baisse de la libido, sécheresse vaginale, bouffées de chaleur, etc.). En cas d’arrêt du traitement, la reprise évolutive des lésions est possible, et l’effet du traitement sur les douleurs est généralement perdu au bout de quelques mois. Pour cette raison, il est logique de l’administrer jusqu’à l’âge de la ménopause. Il faut donc y associer des antalgiques de palier 1 dans un premier temps (paracétamol, phloroglucinol, AINS), voire de palier 2.

Question 432

Traitement chirurgical La chirurgie a pour but la résection ou la destruction des lésions d’endométriose et la réparation des organes atteints, dans le but de traiter les douleurs et l’infertilité. L’aménorrhée au long cours après la chirurgie permet d’éviter la récidive. * En règle générale, les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les patientes bénéficient d’une seule intervention chirurgicale bien menée, en évitant les chirurgies itératives incomplètes. * L’exérèse (résection) ou l’ablation (destruction sur place) des lésions d’endométriose superficielle est un geste chirurgical accessible à une majorité de chirurgiens. * L’exérèse (kystectomie) ou l’ablation des endométriomes ovariens peut entraîner une diminution significative de la réserve ovarienne avec des effets négatifs sur la fertilité. En effet, l’absence d’un plan histologique de clivage entre l’endométriome proprement dit et le parenchyme ovarien qui l’entoure conduit à des pertes fréquentes de tissu ovarien. La chirurgie itérative des endométriomes récidivés peut entraîner une insuffisance ovarienne définitive. * La chirurgie de l’endométriose profonde nécessite une réelle expertise et il est fortement recommandé de référer les patientes présentant ce type de lésions aux équipes expérimentées. En fonction de la localisation des nodules d’endométriose profonde, la chirurgie peut nécessiter des gestes complexes sur le tube digestif, l’appareil urinaire, les racines sacrées, le diaphragme, nécessitant une équipe chirurgicale multidisciplinaire. L’indication de la chirurgie doit prendre en compte aussi bien le bénéfice attendu sur les symptômes que les risques de complications postopératoires. * Des récidives postopératoires peuvent survenir avant la ménopause, surtout chez les femmes sans traitement hormonal qui continuent à avoir des règles après la chirurgie. La récidive des douleurs ne signifie pas automatiquement une récidive des lésions et ne nécessite pas obligatoirement une nouvelle chirurgie.

Question 433

Points clés *  L’endométriose est une pathologie fréquente des femmes en âge de procréer (estimée à 10 %). * Maladie à point de départ gynécologique, cause avant tout de douleurs et d’infertilité, elle peut toucher de multiples organes, surtout pelviens (en particulier digestifs et urinaires). * La symptomatologie est rythmée par les règles et comporte généralement des dysménorrhées, des dyspareunies profondes, une infertilité, mais les formes asymptomatiques ou peu symptomatiques sont également fréquentes. * Le diagnostic est avant tout clinique, grâce à l’interrogatoire. Le toucher vaginal peut identifier des nodules d’endométriose profonde dans les culs-de-sac du vagin. *  Les principaux examens d’imagerie sont l’échographie pelvienne endovaginale et l’IRM abdominopelvienne, mais leurs performances dépendent de l’expérience du radiologue, et une imagerie normale n’élimine pas le diagnostic. * Le traitement médical repose sur le blocage de l’activité des ovaires et permet de stopper l’évolution à condition qu’il soit administré en continu à visée d’aménorrhée. * Le traitement chirurgical des endométriomes ovariens peut diminuer la réserve ovarienne et être délétère pour la fertilité. * La chirurgie des formes sévères d’endométriose est complexe et nécessite des équipes expérimentées. * Les techniques d’assistance médicale à la procréation sont envisagées chez les patientes infertiles. Notions indispensables *  Diagnostic à évoquer devant toutes douleurs pelviennes cycliques. *  Échographie pelvienne et IRM abdominopelvienne constituent les deux examens complémentaires de choix de l’endométriose.

Question 434

evant une tuméfaction pelvienne chez la femme, la démarche diagnostique doit d’abord localiser le siège de la tuméfaction pelvienne, puis en préciser la nature, bénigne ou maligne. L’examen complémentaire essentiel est l’échographie pelvienne. Éventuellement, en deuxième intention, pourront être utilisées la tomodensitométrie, l’IRM et les marqueurs tumoraux.Étiologie Les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes chez la femme sont le fibrome utérin et le kyste de l’ovaire, sans oublier la grossesse à laquelle il faut toujours penser chez une femme en période d’activité génitale. Il faut donc en premier lieu éliminer une grossesse par un examen clinique et un interrogatoire orienté sur cette possibilité (date des dernières règles, âge, contraception, échec de contraception) puis par une recherche des β-hCG urinaires ou sanguins assez systématique.

Question 435

Étiologie utérine 1 Fibrome utérin Le fibrome utérin est la plus fréquente des tumeurs de l’utérus; 20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans en sont atteintes. Il est important de souligner qu’environ 50 % des fibromes sont asymptomatiques et sont découverts au cours d’un examen gynécologique systématique, d’une échographie ou d’une technique d’imagerie pelvienne. Symptômes Ménorragies C’est le principal signe révélateur. Les règles sont augmentées en durée et en abondance. Il faut faire préciser à la patiente le nombre de changes par jour (score de Higham; cf. fig. 4.1 au chapitre 4) et la présence ou non de caillots. Ces hémorragies sont parfois directement en rapport avec le fibrome lui-même s’il est sous-muqueux, mais résultent aussi des modifications de la cavité utérine qui est agrandie par les myomes interstitiels altérant la contractilité du myomètre.Métrorragies Elles sont rarement isolées. Le plus souvent, il s’agit de ménométrorragies. Syndrome de masse pelvienne Il peut se traduire par : * une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage responsables de pollakiurie par irritabilité vésicale ou de constipation par compression digestive, qui peuvent être un mode révélateur; * la perception par la femme d’une masse abdominale d’apparition progressive allant en augmentant sans pourtant de douleur vraie, ou augmentation du volume de l’abdomen pour certaines; * parfois des douleurs pelviennes plus importantes liées à des complications des myomes. Dysménorrhée Elle peut être liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel. Infertilité La déformation de la cavité utérine entraînée par la présence des fibromes ou l’obstruction des orifices tubaires par des fibromes peuvent compromettre la fertilité des patientes.

Question 436

Complications Complications hémorragiques Un fibrome sous-muqueux peut être responsable d’une hémorragie plus importante, pouvant entraîner une anémie microcytaire hyposidérémique. Les autres formes topographiques des fibromes (sous-séreux et interstitiels) sont rarement à l’origine de saignements hémorragiques. Complications douloureuses La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fibrome. Elle est secondaire à l’ischémie du fibrome et se caractérise par : * des douleurs pelviennes pouvant être très intenses avec une fièvre entre 38 et 39 °C; * parfois des métrorragies de sang noirâtre; * au toucher vaginal : une augmentation du fibrome, douloureux à la palpation; * à l’échographie : une image en « cocarde » avec une hyperéchogénicité centrale. Plus rarement, il peut s’agir de la torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé ou de l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé sous-muqueux avec des coliques expulsives. Complications mécaniques Il s’agit de complications à type de compression : * vésicale (rétention d’urines); * rectale (« faux besoins »); * veineuse pelvienne, pouvant entraîner thrombose ou œdèmes des membres inférieurs, plus rarement des phlébites; * nerveuse, responsable de sciatalgie, à la face postérieure de la cuisse, ou névralgie obturatrice, à la face interne de la cuisse; * urétérale, responsable d’une urétéro-hydronéphrose, voire de coliques néphrétiques ou de pyélonéphrites. Transformation maligne Le lien myome-sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n’a été démontrée. Complications gravidiques Les complications sont multiples pendant la grossesse, souvent peu importantes sur le fœtus et à faible retentissement une fois la grossesse installée; elles interviennent à toutes les périodes de la grossesse, majorant le risque d’hospitalisation, de césarienne et de complication du post-partum. Ce sont : * les fausses couches spontanées à répétition, notamment en cas de fibrome sous-muqueux; * la nécrobiose; avec menace d’accouchement prématuré et risque de prématurité; * la localisation praevia gênant un accouchement par voie basse; * la présentation dystocique en cas de fibrome volumineux (interstitiel); * la dystocie dynamique ou l’hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine.

Question 437

Autres causes d’origine utérine Elles sont rarement à l’origine d’une tumeur pelvienne (en dehors de la grossesse) : * le cancer de l’endomètre (cf. chapitre 18) : il s’agit d’une cause très rare, correspondant alors le plus souvent à une tumeur endocavitaire avec sténose du col et rétention intra-utérine entraînant la palpation d’une masse pelvienne par hématométrie et parfois pyométrie; * le sarcome ou léiomyosarcome, rare (1 pour 2 000 myomes), surtout après la ménopause, il s’agit d’une masse à progression rapide prenant souvent l’aspect d’un myome remanié atypique sur l’imagerie; * l’adénomyose, rarement car l’utérus ne dépasse pas le double de sa taille habituelle et est peu souvent palpable; * la grossesse.

Question 438

Étiologie ovarienne 1 Kyste organique ou fonctionnel Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Ils correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps jaune) dont la régression est le plus souvent spontanée. Les kystes organiques sont le plus souvent bénins. Vingt pour cent des tumeurs ovariennes sont malignes ou borderline. Le risque de cancer augmente avec l’âge. Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire. Les signes d’appel principaux sont : * des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur; * des métrorragies; * une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression. Selon l’étiologie, il est possible de retrouver certains symptômes évocateurs comme l’association à des dysménorrhées et dyspareunies pour l’endométriome. Mais dans plus de 50 % des cas, le kyste de l’ovaire est latent et est découvert lors d’un examen clinique ou d’une échographie réalisée pour une autre raison. Parfois, le kyste de l’ovaire est découvert à l’occasion d’une complication. 2 Torsion Elle survient surtout pour les kystes lourds (dermoïdes, mucineux) ou les kystes munis d’un pédicule très fin (kyste du para-ovaire). * Le tableau clinique est caractéristique avec une douleur pelvienne aiguë : il s’agit d’un « coup de tonnerre dans un ciel serein ». La douleur abdominopelvienne débute brutalement d’une seconde à l’autre et ne cède pas, allant en s’amplifiant. Elle est associée à des vomissements et à des nausées. Souvent, des épisodes de subtorsion ont précédé l’accident aigu. * L’examen abdominal retrouve un tableau de défense abdominopelvienne généralisée. * L’examen gynécologique note un cul-de-sac extrêmement douloureux. Il n’y a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire évoquer une occlusion; * L’échographie montre une image souvent liquidienne latéro-utérine. Le doppler peut montrer l’arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens, mais c’est un signe inconstant. * Les classiques troubles de l’hémostase ne sont plus jamais observés. Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre l’ovaire ou l’annexe et retirer le kyste.Hémorragie intrakystique Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle se caractérise par : * l’apparition d’un syndrome douloureux pelvien à début rapide; * une défense dans l’une des deux fosses iliaques à l’examen clinique. L’un des culs-de-sac est comblé et douloureux; * la mise en évidence par l‘échographie d’un kyste à contenu très finement échogène si l’examen est réalisé tôt après l’accident, ou hétérogène s’il est réalisé plus tard. Il est fréquent d’observer un épanchement péritonéal associé. Ici encore, le traitement chirurgical peut s’imposer soit afin de confirmer le diagnostic et d’éliminer une torsion, soit afin d’arrêter l’hémorragie et de traiter le kyste. Souvent, si l’hémorragie est intrakystique, elle est modeste et une simple surveillance suffit sauf si la femme a des troubles de la coagulation associés (maladie de Willebrand). 4 Rupture du kyste de l’ovaire Elle complique souvent l’hémorragie et/ou la torsion. Le tableau est globalement superposable à celui de l’hémorragie. L’échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal peu abondant si c’est juste le kyste qui est rompu ou plus abondant s’il y a un hémopéritoine associé. L’intervention est souvent évitable devant une amélioration progressive sans déglobulisation; elle nécessite parfois une surveillance de 24 heures; en cas de doute sur un hémopéritoine, la cœlioscopie confirme le diagnostic et permet le traitement. 5 Infection ovarienne (abcès ovarien) Elle est soit secondaire à un tableau de pelvipéritonite d’origine génitale, soit secondaire à une ponction ovarienne échoguidée pour traitement d’un kyste ou prélèvement ovocytaire. Son tableau est caractéristique avec : hyperthermie, contractures pelviennes, hyperleucocytose. Ici encore, l’intervention s’impose afin de confirmer le diagnostic, de réaliser la toilette péritonéale et le drainage de l’abcès. L’abcès ovarien, contrairement à l’abcès tubaire, est très rare. 6 Compression d’organes pelviens Les compressions d’organes pelviens (vésicale, rectale, veineuse, urétérale) sont rares. 7 Complications obstétricales Un gros kyste enclavé dans le cul-de-sac recto-utérin (de Douglas) peut être responsable d’un obstacle praevia gênant la descente de la tête fœtale. Dans ce cas, on peut être amené à réaliser une césarienne. Au début de la grossesse, on peut mettre en évidence un kyste ovarien; les complications sont plus fréquentes pendant la grossesse. La conduite à tenir est spécifique pendant la grossesse – abstention jusqu’à 16 SA pour éliminer les kystes fonctionnels les plus fréquents; le plus souvent, surveillance mais parfois exploration chirurgicale cœlioscopique au début du deuxième trimestre en cas de persistance de tumeur de grande taille, de suspicion de tumeur maligne ou de symptômes.

Question 439

8 Autres causes Ce sont : * le cancer (cf. chapitre 19); il est rare avant la ménopause mais possible. Il se révèle parfois par une masse pelvienne ou par des signes digestifs de carcinose ou de compression; * l’endométriose (cf. chapitre 12) accompagnant un endométriome qui est le révélateur de la maladie sous-jacente.

Question 440

Étiologie tubaire Elles évoquent : * un hydrosalpinx; * un bloc adhérentiel post-infectieux; * un kyste vestigial ou du mésosalpinx. Mais la trompe se dilate rarement suffisamment pour entraîner une masse pelvienne et il s’agit souvent d’une masse annexielle prenant trompe et ovaire et, dans ce cas, elle est souvent infectieuse.

Question 441

E Étiologie péritonéale C’est l’endométriose du cul-de-sac recto-utérin, mais il s’agit plus d’une induration du cul-de-sac recto-utérin ou d’un nodule que d’une masse pelvienne. F Étiologie digestive Elles sont rares et signent : * un cancer du côlon ou du rectum; * une sigmoïdite. C’est un diagnostic différentiel et, là encore, rarement une masse pelvienne, à moins d’une tumeur de grosse taille.

Question 442

I Orientations diagnostiques fournies par les examens complémentaires L’échographie pelvienne par voie transpariétale et par voie transvaginale est l’examen complémentaire à demander en première intention. Elle permet de préciser la structure de la tumeur, solide, liquide ou hétérogène, de la mesurer et de la localiser. Une IRM sera réalisée en deuxième intention.L’IRM est l’examen de deuxième intention lorsque l’échographie est insuffisante ou devant toute masse de plus de 10 cm ou tous fibromes en nombre supérieur à 5 et devant toutes masses complexes ou indéterminées à l’échographie.

Question 443

umeurs ovariennes Les tumeurs solides de l’ovaire sont par définition suspectes. Mais ce ne sont pas toujours des tumeurs malignes. Elles justifient une IRM. Ce sont les fibromes ovariens et les fibro-thécomes. Ils sont néanmoins rarement très volumineux.

Question 444

C Au total L’échographie, comme l’IRM, recherche des critères de bénignité : * image uniloculaire; * ou image pluriloculaire mais avec une cloison très fine (< 3 mm); * absence de zone solide (végétations); * paroi fine; * vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,50; * kyste de moins de 7 cm; * absence d’ascite. Si tous les critères de bénignité sont réunis, il faut contrôler par une nouvelle échographie à 3 mois qu’il ne s’agit pas d’un kyste fonctionnel. Dans ce cadre, il n’y a aucune indication à un blocage ovarien. Si, au bout de 3 mois, le kyste n’a pas disparu, c’est qu’il est probablement organique et mérite surveillance ou ablation percœlisocopique. Si tous les critères de bénignité ne sont pas réunis, il faut pratiquer une IRM ou une cœlioscopie. L’imagerie permet aussi de différencier l’endométriose. Face à un endométriome, il faut toujours rechercher une endométriose profonde associée et l’IRM est très utile sans orientation de symptômes.

Question 445

III Prolapsus génital A Définitions, prévalence Le prolapsus génital est une hernie des organes pelviens à travers le vagin. Cette protrusion (ou colpocèle) peut intéresser sa face antérieure, sa face postérieure ou son apex. Il peut donc concerner : * la vessie, constituant une cystocèle * l’utérus, constituant une hystérocèle, ou hystéroptose (fig. 13.1B); * le cul-de-sac recto-utérin (Douglas), constituant une élytrocèle (fig. 13.1C); * le rectum, constituant une rectocèle (fig. 13.1D). On le distingue du prolapsus rectal qui est une extériorisation du rectum par l’anus. La prévalence du prolapsus génital augmente avec l’âge jusqu’à 50 ans (environ 3 à 11 % en utilisant un questionnaire, 30 à 97 % cliniquement). À partir de 50 ans, la prévalence stagne et c’est le grade du prolapsus qui augmente alors avec l’âge.

Question 446

B Diagnostic Le diagnostic est réalisé par l’examen clinique (inspection et utilisation de valves pour déterminer les différents éléments du prolapsus).Un prolapsus génital n’est habituellement pas douloureux. Il peut entraîner une dysurie (mauvaise vidange vésicale), une pesanteur pelvienne, une sensation de boule à la vulve, une dyschésie (exonération des selles difficile), des urgenturies et/ou une incontinence urinaire sur urgenturie. Quand il existe une dysurie ou une dyschésie, les femmes rapportent parfois une nécessité de réaliser des manœuvres digitales de réintroduction du prolapsus dans le vagin, pour pouvoir uriner ou vidanger le rectum.

Question 447

Diagnostic différentiel II y a peu de diagnostics différentiels (kyste vaginal, fibrome de la cloison vésicovaginale). Il faut éliminer la présence d’ascite qui peut provoquer ou aggraver l’extériorisation d’un prolapsus génital. Une échographie abdominopelvienne sera donc fréquemment demandée pour éliminer une ascite ou une pathologie tumorale utérine ou annexielle.

Question 448

Points clés Fibromes *  Les fibromes sont très fréquents. *  Ils ne sont pas toujours symptomatiques. *  Le principal examen d’orientation diagnostique est l’échographie. *  La principale variété de fibrome à l’origine de saignements est le fibrome sous-muqueux. *  En l’absence de symptomatologie, aucun traitement n’est nécessaire, quelle que soit la taille du fibrome. * C Le traitement médical par progestatifs n’est efficace que sur les anomalies de l’endomètre souvent associées. * Le traitement est essentiellement chirurgical. * L’embolisation artérielle du fibrome doit constituer une alternative thérapeutique dans certaines formes. *  Les complications (en dehors des hémorragies) sont rares. Kystes de l’ovaire *  C’est un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique. *  La principale étiologie est le kyste fonctionnel. *  La crainte du cancer de l’ovaire est liée à son mauvais pronostic, mais il représente 5 % des kystes organiques avant la ménopause et 15 % en post-ménopause. * Dans la majorité des cas, leur découverte est fortuite. * L’examen clinique est souvent peu contributif. * Le principal examen d’orientation diagnostique est l’échographie pelvienne avec doppler. Elle sera réalisée par voie abdominale et surtout par voie endovaginale. * Chez la femme jeune, la principale étiologie est le kyste fonctionnel; il faudra contrôler l’échographie au bout de quelques mois avant de suspecter le diagnostic de kyste organique. *  En cas de persistance du kyste ou d’aspect suspect ou de masse de plus de 7 cm, il faudra réaliser une IRM puis proposer une chirurgie pour analyse anatomopathologique. * La principale complication à redouter est la torsion d’annexé, plus fréquente en cas de kyste de l’ovaire. Prolapsus génital *  Le prolapsus génital est une hernie des organes pelviens à travers le vagin; il peut concerner la vessie (cystocèle), l’utérus (hystéroptose, ou hystérocèle), le cul-de-sac recto-utérin (élytrocèle) et le rectum (rectocèle). *  Un traitement pour prolapsus n’est proposé qu’en cas de gêne exprimée par la femme. * C En cas de prolapsus génital gênant de stade 1 ou 2, une rééducation périnéale peut être proposée. En cas de prolapsus de stade 2, 3 ou 4, la mise en place d’un pessaire peut être proposée. En cas d’échec du pessaire, une chirurgie de correction du prolapsus peut être proposée. Notions indispensables *  Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre l’ovaire ou l’annexe et retirer le kyste en cas de torsion d’annexe. * Toujours éliminer une grossesse devant une tuméfaction pelvienne.

Question 449

our comprendre La puberté est définie par la période de transition entre l’enfance et l’âge adulte. Dans l’espèce humaine, elle dure en moyenne 4 ans. Elle comprend le développement des caractères sexuels secondaires, l’acquisition des fonctions de reproduction, l’accélération de la vitesse de croissance, l’augmentation de l’index de corpulence et s’accompagne de modifications psychologiques. La puberté est la conséquence du « réveil » de l’axe gonadotrope, qui se compose des neurones à GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), des cellules antéhypophysaires gonado-tropes et des gonades, ovaires ou testicules. Cet axe gonadotrope est fonctionnel pendant la vie intra-utérine et pendant quelques semaines après la naissance. Il s’agit de la « minipuberté ». Pendant l’enfance, l’axe gonadotrope est inhibé, il se réveille au moment du démarrage pubertaire. La puberté est la conséquence de la sécrétion pulsatile de la GnRH par des neurones hypothalamiques. La GnRH induit une élévation progressive initialement de la LH, puis de la LH et de la FSH qui induisent à leur tour une sécrétion des stéroïdes gonadiques, l’œstradiol chez la fille et la testostérone chez le garçon. L’âge de début de puberté dépend de facteurs génétiques et environnementaux, en particulier la nutrition et la dépense énergétique. Les enfants adoptés, les enfants originaires d’Afrique noire ou les enfants obèses ont une puberté plus précoce que les enfants de la population générale. Une balance énergétique négative avec un manque d’apports alimentaires et/ou une dépense physique excessive, ou un manque de sommeil retardent l’âge de survenue de la puberté.

Question 450

Clinique de la puberté physiologique Chez la fille, le premier signe de puberté est l’augmentation du volume des seins. Chez le garçon, le premier signe est l’augmentation du volume testiculaire. La pubarche, ou apparition de la pilosité pubienne, n’est pas un signe de puberté car elle est indépendante des gonadotrophines. Elle est liée aux sécrétions surrénaliennes, appelée adrénarche. A Seins et organes génitaux chez la fille 1 Seins Les stades de développement mammaire ont été décrits par TannerChez la fille, ils vont de S1 (S pour sein), qui est une simple élévation du mamelon, à S5, qui correspond à un développement mammaire de type adulte. Le stade S2 ou apparition du bourgeon mammaire correspond à la thélarche. Elle survient en moyenne à l’âge de 10–11 ans. Cependant, la normale est très variable puisqu’elle s’étend de 8,5 à 13,3 ans.Organes génitaux externes : vulve Lors de la puberté, la vulve se modifie. Elle passe de la position verticale à la position horizontale, les petites lèvres se développent, le volume clitoridien augmente. Les muqueuses deviennent rosées et sécrétantes. Les leucorrhées apparaissent. 3 Premières règles Les premières règles, ou ménarche, sont l’étape suivante de la puberté chez la fille. Elles apparaissent en moyenne 18 à 24 mois après le début du développement mammaire. En France, l’âge moyen de la ménarche est de 12,5 ans. En physiologie, les cycles sont ovulatoires dès la 1re année après les premières règles. Une irrégularité des cycles lors des deux premières années après la ménarche est physiologique.

Question 451

Organes génitaux chez le garçon Chez le garçon, les stades de Tanner vont de G1 (G pour gonade) à G5 (fig. 14.2). Le développement de la taille testiculaire débute en moyenne vers l’âge de 11,5 ans. Un volume testiculaire supérieur à 4 ml ou une hauteur supérieure à 2,5 cm est en faveur d’un début de puberté. Le volume testiculaire adulte normal est supérieur à 16 ml.

Question 452

Sésamoïde du pouce, croissance, masse graisseuse Le début de puberté coïncide avec l’apparition du sésamoïde du pouce, sur la radiographie d’âge osseux réalisée au poignet gauche chez les droitier(e)s. Il existe à la puberté une accélération de la vitesse de croissance qui passe de 5–6 à 7–9 cm/an. Le pic de croissance a lieu chez la fille vers l’âge de 12 ans et chez le garçon vers l’âge de 14 ans. La croissance pubertaire totale est en moyenne de 20 cm chez les filles et de 25 cm chez les garçons. La taille finale est atteinte en moyenne à l’âge de 16 ans chez la fille et à 18 ans chez le garçon. Il existe lors de la puberté une augmentation de la masse maigre mais surtout de la masse grasse chez la fille.

Question 453

II Avance pubertaire ou puberté précoce A Définitions 1 Puberté précoce La puberté est dite précoce lorsque les premiers signes de puberté surviennent avant l’âge de 8 ans chez la fille et avant l’âge de 9 ans chez le garçon. Elle est rare, puisqu’elle touche environ 0,2 % des filles et 0,05 % des garçons. Elle est donc 10 fois plus fréquente chez les filles que chez les garçons. 2 Puberté avancée La puberté est dite avancée lorsqu’elle survient chez la fille entre l’âge de 8 et 10 ans et chez le garçon entre l’âge de 9 à 11 ans. Elle n’est pas pathologique. B Physiopathologie La puberté précoce peut être une puberté « vraie » d’origine centrale ou hypothalamo-hypophysaire ou une « pseudo-puberté » d’origine périphérique, soit d’origine gonadique, soit d’origine surrénalienne. La puberté précoce est idiopathique dans 90 % des cas chez les filles, elle est pathologique dans 66 % des cas chez les garçons.

Question 454

Signes cliniques Cliniquement, une puberté précoce doit être évoquée devant : * une accélération de la vitesse de croissance > 9 cm par an dans les deux sexes; * une augmentation du volume mammaire et/ou l’apparition de saignements vaginaux chez la fille; * une augmentation du volume testiculaire, dans certains cas unilatérale chez le garçon. Les principaux retentissements de la puberté précoce au long cours sont la survenue d’une petite taille définitive et l’apparition de troubles psychosociaux.

Question 455

Bilan étiologique *  Il comprend : * la réalisation d’une radiographie de l’âge osseux; * des dosages de LH, de FSH, un test de stimulation à la GnRH et, chez la fille, un dosage d’œstradiol; * une échographie pelvienne : une longueur utérine > 35 mm et/ou l’apparition d’une ligne de vacuité de l’endomètre sont des marqueurs de puberté; * une IRM hypothalamo-hypophysaire : elle est nécessaire dans le bilan d’une puberté précoce chez un enfant, surtout s’il s’agit d’un garçon. Les principales causes sont présentées dans le tableau 14.1. Tableau 14.1 B Étiologie des pubertés précoces. Origine hypothalamo-hypophysaire +++ Tumorale – Hamartome hypothalamlque, gllome du chlasma, astrocytome, germinóme – Kyste arachnoïdien Non tumorale – Hydrocéphalie congénitale, traumatisme crânien – Antécédent de radiothérapie cérébrale – Idiopathique +++ Origine ovarienne (rare) – Syndrome de McCune-Albright (taches café au lait, dysplasie fibreuse osseuse) = mutation somatique du gène GNAS – Kyste ovarien bénin, tumeur des cellules de la granulosa Origine testiculaire (rare) – Testotoxicose = mutation activatrice du récepteur de la LH – Tumeur testiculaire sécrétant de l’hCG Origine exogène – Prise d’œstrogènes chez la fille, prise d’androgènes chez le garçon – Perturbateurs endocriniens ? Origine surrénalienne – Bloc en 21-hydroxylase chez la fille – Tumeur surrénalienne Le principal diagnostic différentiel chez une petite fille présentant des saignements est le corps étranger intravaginal. Il est nécessaire de penser à la notion de sévices sexuels.

Question 456

V Retard pubertaire A Définition 1 Chez la fille Le retard pubertaire doit être évoqué devant une absence de développement mammaire à l’âge de 13 ans et/ou une aménorrhée à l’âge de 15 ans. 2 Chez le garçon Le retard pubertaire doit être évoqué chez le garçon devant une absence d’augmentation du volume testiculaire à l’âge de 14 ans. Dans les deux sexes, il peut être évoqué devant une petite taille et un défaut d’accélération de la vitesse de croissance.

Question 457

Étiologie Le retard pubertaire peut être congénital ou acquis. Une enquête familiale est nécessaire. Le retard pubertaire peut être d’origine centrale ou périphérique. 1 Origine centrale Il s’agit d’une origine hypothalamo-hypophysaire avec des taux de FSH et de LH normaux ou bas (tableau 14.2). C’est un hypogonadisme hypogonadotrophique. Tableau 14.2 Étiologies des retards pubertaires. Origine Non tumorale – Congénitale : hypothalamo-hypophysaire   * Syndrome de Kallmann-de Morsier     * Hypogonadisme hypogonadotrophique sans trouble olfactif     – Non congénitale :     * Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale     * Troubles de l’absorption : maladie cœliaque, maladie de Crohn     * Fonctionnelle = déficit d’apport alimentaire en lipides, dépense physique excessive   * Troubles affectifs ?   Tumorale – Adénome corticotrope (maladie de Cushing), adénome surrénalien ou corticosurrénalome   – Adénome à prolactine     – Craniopharyngiome, méningiome Origine ovarienne ++ – Antécédent de chimiothérapie ou de radiothérapie – Syndrome de Turner : caryotype 45,X ou 45,X/46,XX – Autres causes génétiques (par exemple, mutation du gène codant le récepteur de la FSH, etc.) – Insuffisance ovarienne auto-immune Origine testiculaire ++ – Antécédent de chimiothérapie ou de radiothérapie – Syndrome de Klinefelter : caryotype 47,XXY ou 46,XY/47,XXY Il est utile de distinguer, parmi les hypogonadismes hypogonadotrophiques, les rares causes congénitales, comme le syndrome de Kallmann-de Morsier avec présence de troubles de l’odorat, des causes acquises par tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire. Une IRM hypothalamo-hypophysaire est nécessaire dans le bilan étiologique pour éliminer une cause organique. La cause du retard pubertaire peut être fonctionnelle, c’est-à-dire nutritionnelle. De plus, toute pathologie chronique chez un enfant comme une insuffisance rénale chronique, une insuffisance respiratoire, une insuffisance cardiaque, des troubles de l’absorption comme une maladie cœliaque, une maladie de Crohn, etc. peut induire un retard pubertaire avec un hypogonadisme hypogonadotrophique.

Question 458

Origine périphérique Il s’agit d’une origine gonadique avec des taux de FSH et de LH élevés (cf. tableau 14.2). Il s’agit d’un hypogonadisme hypergonadotrophique. Une échographie pelvienne chez la fille ou testiculaire chez le garçon est nécessaire dans le bilan étiologique. L’étiologie la plus fréquente, chez la fille, en dehors d’un traitement de chimiothérapie et/ou de radiothérapie, est le syndrome de Turner, chez le garçon le syndrome de Klinefelter. Le caryotype est nécessaire dans le bilan; en cas de syndrome de Turner, il est 45,X dans 50 % des cas, ou isochromosome X, ou mosaïque 45,X/46,XX. En cas de syndrome de Klinefelter, le caryotype est 47,XXY ou sous forme mosaïque 46,XY/47,XXY.

Question 459

Points clés *  La puberté chez la fille débute à un âge moyen de 10 ou 11 ans par l’apparition du bourgeon mammaire. * La ménarche ou survenue des premières règles a lieu en moyenne à 12,5 ans. *  Pendant la puberté, la vitesse de croissance est de 8 à 9 cm par an. Le gain de taille chez la fille pendant la puberté est en moyenne de 20 cm. *  Une puberté précoce est définie par des signes de puberté avant l’âge de 8 ans. Elle est le plus souvent d’origine hypothalamo-hypophysaire et idiopathique chez la fille. *  Un retard pubertaire est défini par une absence de développement mammaire à l’âge de 13 ans et/ou une aménorrhée à l’âge de 15 ans. Il est souvent d’origine ovarienne secondaire à une chimiothérapie ou à un syndrome de Turner. Notions indispensables PCZ *  Le stade pubertaire s’apprécie selon les critères définis par Tanner. * Ne pas oublier de réaliser une radiographie de l’âge osseux.

Question 460

Quinze à 70 % des femmes rapportent des difficultés sexuelles temporaires ou permanentes. La sexualité est un élément fondamental de la qualité de vie, mesurable par des questionnaires internationalement validés, mais dont l’appréciation doit essentiellement être faite à partir du dialogue singulier entre la patiente et le praticien. Ce dernier, essentiellement formé au soin, est volontiers gêné pour aborder une fonction aussi investie sur le plan affectif et une demande qui se situe avant tout dans un souhait de bien-être. Or, selon l’OMS, la santé sexuelle est bien un « état de bien-être physique, émotionnel, mental et social relié à la sexualité. Elle ne saurait être réduite à l’absence de maladies, de dysfonctions ou d’infirmités. » Son évaluation par le médecin fait partie intégrante des soins à offrir. Pour que la sexualité féminine soit épanouie, il faut : * un équilibre neurohormonal satisfaisant; * une intégrité anatomophysiologique vulvo-vestibulaire (avec, notamment, une sensibilité clitoridienne satisfaisante), vaginale, pelvienne; * un équilibre psychologique personnel sans perturbation majeure; * une vie relationnelle (avec un ou une partenaire) sans conflit majeur; * un environnement familial et social sans altération majeure; * l’absence de difficulté majeure venant inhiber la libido.

Question 461

Pour comprendre A Physiologie du rapport sexuel normal (ou eupareunie) Elle comporte quatre phases * la période d’excitation, où surviennent différentes modifications anatomophysiologiques, la principale étant la lubrification vulvovaginale; * la phase de plateau pendant laquelle le plaisir se maintient à un niveau plus ou moins important; * l’orgasme unique ou multiple chez la femme; * la phase de résolution avec sensation de bien-être et de plénitude.

Question 462

auses de difficultés sexuelles Certaines conditions exposent plus particulièrement aux difficultés sexuelles les antécédents de traumatismes psychiques, notamment ceux provoqués par les abus sexuels (harcèlement, attouchements, viols), pouvant survenir pendant l’enfance, l’adolescence, mais aussi à l’âge adulte; * des anomalies physiques : malformations, conséquences de la chirurgie génitale ou mammaire, cicatrices corporelles, séquelles d’accouchement (neuropathie d’étirement, séquelles d’épisiotomie, malposition utérine acquise); * certaines pathologies chroniques ou récidivantes : lichen scléreux vulvaire, mycoses, herpès, etc.; * certaines pathologies responsables de phénomènes douloureux : endométriose, etc.; * les conséquences des tabous éducatifs, d’une image de la sexualité parentale négative, d’un lien maternel pathologique, d’une carence affective, d’un environnement (notamment parental) dénué de toute marque de tendresse; * un équilibre psychologique précaire, une dépression; *  les conséquences de premières expériences sexuelles négatives, d’une sexualité commencée dans de mauvaises conditions psychologiques, sous la pression d’un partenaire ou sous l’influence d’une dynamique environnementale (faire comme les autres !); * la méconnaissance du corps sexué; * une image négative de soi, qu’il y ait ou non une dysmorphie objective comme l’obésité, une insuffisance de la confiance en soi, de l’estime de soi.

Question 463

Principaux troubles de la sexualité Un trouble sexuel est considéré comme une dysfonction s’il est présent depuis au moins 6 mois et, dans au moins 75 % des situations pour la plupart des troubles, responsable d’une souffrance, d’une détresse personnelle et/ou relationnelle. Le trouble peut être temporaire ou ancien, acquis ou non, généralisé et/ou situationnel. Il existe quatre grands types de pathologies sexologiques féminines : les troubles du désir (anaphrodisie primaire ou secondaire), les troubles de la phase d’excitation, et en particulier les défauts de lubrification, les troubles du plaisir (anorgasmie primaire ou secondaire), et enfin les phénomènes douloureux (vaginisme et dyspareunie).

Question 464

A Troubles du désir L’anaphrodisie est classiquement l’absence totale de désir. Il convient d’y ajouter l’insuffisance de désir (HSDD, Hypoactive Sexual Desire Disorder). Lorsque le trouble est primaire, il est logique de penser que seront plus volontiers retrouvés des éléments favorisants dans l’histoire familiale, les conditions de l’éducation sexuelle, ou les épisodes traumatisants de l’enfance ou de l’adolescence. Les troubles secondaires s’installent après une période où le désir semblait satisfaisant et sont souvent, de ce fait, moins bien acceptés. 1 Un trouble toujours multifactoriel II peut être favorisé par certaines situations de la vie génitale d’une femme : * la contraception est parfois mise en cause, et notamment la contraception hormonale (pilule œstroprogestative ou progestative pure). Il n’existe à ce jour aucune preuve scientifique qu’une potentielle perturbation de l’équilibre hormonal et neuroendocrinien puisse être incriminée. En revanche, l’instauration d’une contraception amène volontiers la femme à gérer une ambivalence douloureuse entre un désir de grossesse profond et une impossibilité contractuelle d’en faire le projet concret immédiat. S’ajoutent à cela les conséquences désastreuses de la réputation négative des hormones en général. Tout ceci peut entraîner une difficulté à accepter la contraception sur le plan psychologique et mener à l’apparition d’un trouble du désir; * l’infertilité peut amener à donner, inconsciemment, aux rapports sexuels une connotation d’inutilité; * la grossesse peut générer des troubles du désir, notamment par la crainte des potentiels effets délétères des rapports sexuels sur l’embryon et le fœtus. En dehors de situations pathologiques comme la menace d’accouchement prématuré, ces craintes sont infondées; * le post-partum est une période compliquée où de multiples paramètres altèrent volontiers le désir : contexte hormonal, remaniements vulvaires, fatigue, perturbation du rythme de vie, vécu difficile de l’accouchement et des changements du corps, thymie dépressive, blues, relation fusionnelle exclusive avec le nouveau-né, attitude distante du conjoint, etc.; * la ménopause est également une période de risque important : déficit œstrogénique, syndrome génito-urinaire avec sécheresse vulvovaginale, troubles fonctionnels du climatère, vécu difficile du symbole majeur du vieillissement, assimilation inconsciente de la fin de la fertilité à la fin de la sexualité, de la féminité, etc.; * l’hystérectomie, c’est-à-dire la « perte » d’un organe aussi investi affectivement que l’utérus, peut être vécue difficilement. Certaines situations pathologiques peuvent favoriser un trouble du désir : * maladies générales chroniques et leurs thérapeutiques (dépression); * endocrinopathies : diabète, hypothyroïdie, hyperprolactinémie; * neuropathies; * pathologies responsables de douleurs lors des rapports; * utilisation d’antiandrogènes, hyperprolactinémiants, psychotropes. Les causes sont cependant essentiellement environnementales ou psychologiques : * la vie socioprofessionnelle hyperactive (manque de temps et parasites psychiques), les conditions de vie du couple (cohabitation déplaisante, présence des enfants, etc.); * des éléments psychologiques personnels : – tabous, interdits, manque d’information à l’origine de phobies; – modèle du conditionnement : système de valeurs sexuelles parental négatif, image du père autoritaire, violent ou absent, responsable d’une méfiance vis-à-vis de l’homme en général, sexualité présentée de manière très péjorative par la mère, climat familial sans affectivité; – difficultés d’acceptation de l’image corporelle; – expérience sexuelle négative, traumatisme : inceste, viol, exhibitionnisme, etc. ou simple désillusion sentimentale par comparaison à la sexualité idyllique imaginée de par l’éducation; – dévalorisation du corps, surinvestissement intellectuel; * des éléments liés au couple : – absence de communication; – mauvais scénarios sexuels, absence de préliminaires, inexpérience; – dysfonction sexuelle masculine; – partenaire qui ne correspond pas à l’image que s’en faisait la femme; – infidélité masculine; – attachement à un autre homme; – lutte pour le pouvoir. 2 Une prise en charge thérapeutique souvent complexe * Elle repose d’abord sur l’analyse la plus exhaustive possible des différents paramètres responsables de ce symptôme, pour établir la cohérence de la problématique. * Elle justifie toujours une réassurance et une approche cognitive : information sur la sexualité, démonstration de la normalité physique. * Elle nécessite parfois une approche médicamenteuse : œstrogénothérapie dans le contexte d’une ménopause pour améliorer la qualité de vie (climatère). * Elle nécessite le plus souvent une prise en charge sexologique spécifique, la thérapie faisant appel, selon les cas, à une approche psychosexuelle, comportementale ou systémique du couple.

Question 465

Troubles de la lubrification Ils peuvent être la conséquence de troubles du désir, ou être en rapport avec l’hypoœstrogénie responsable d’une atrophie vulvovaginale avec baisse de vascularisation. Ces troubles de la lubrification responsables de dyspareunies (cf. infra) doivent être pris en charge car ils peuvent, du fait de la douleur des rapports sexuels, mener à une baisse de plaisir, un évitement des rapports et avoir enfin d’importantes répercussions conjugales et personnelles. Le traitement des troubles de la lubrification passe la prise en charge de leurs causes (cf. infra), et par l’utilisation de différents produits à action locale : lubrifiant appliqué au moment du rapport, hydratants (acide hyaluronique en gel, ovules) et/ou œstrogènes locaux (ovule, gel ou anneau vaginal).

Question 466

C Troubles du plaisir L’anorgasmie crée une souffrance exprimée par la femme ou le couple devant l’absence d’atteinte du plaisir intense qu’est l’orgasme. Incontestablement, le principal organe du plaisir est le cerveau ! Mais l’accession au plaisir nécessite de connaître a minima son anatomie et ses modalités d’excitation, et de ne pas culpabiliser ce plaisir intense laissant après son acmé une sensation de satiété (rôle culpabilisant de la masturbation). Il est habituel et caricatural de distinguer l’orgasme externe clitorido-vulvaire et l’orgasme interne vaginal. Les études anatomiques et physiologiques récentes plaident en réalité pour un continuum vasculaire urétro-clitorido-vulvaire. On peut parler d’une synergie fonctionnelle clitorido-vaginale, l’orgasme vaginal étant une amplification profonde du plaisir clitoridien. Enfin, les modalités d’accession au plaisir sont différentes d’une femme à l’autre et, chez une même femme, en fonction des circonstances. L’anorgasmie est avant tout le résultat d’une impossibilité du laisser-aller. Celle-ci est toujours liée à une angoisse, ancienne ou toujours bien présente : peur de l’échec, de la perte du contrôle de soi, peur du rejet par le partenaire, observation obsessionnelle de soi, insuffisance du climat de sécurité et de tendresse, orgasme synonyme de culpabilité (éducation religieuse, condamnation de la masturbation, sexualité passée, etc.). En toute logique, le traitement d’une anorgasmie impose de recourir à sexothérapie spécifique qui vise à rétablir les conditions du laisser-aller, par l’analyse et la prise en charge des facteurs bloquants. Le recours à des techniques visant à apprendre le lâcher-prise, comme la sophro-logie, est souvent précieux.

Question 467

D Troubles douloureux 1 Vaginisme C’est une contraction involontaire des muscles du vagin, et parfois de toute la musculature périnéale, qui rend toute tentative de pénétration impossible et douloureuse. * Il est le plus souvent primaire : – il doit être considéré comme un symptôme psychosomatique, une réponse physique contractile du corps à un contexte psychologique; –  l’angoisse de la pénétration est au premier plan. La patiente développe très fréquemment un sentiment de honte à ne pas réussir à faire ce qu’elle est convaincue que toutes les autres femmes font naturellement. De ce fait, elle consulte souvent tardivement, parfois des années après la prise de conscience de la réalité de la difficulté, et c’est le désir de grossesse qui peut être le moteur de la démarche. L’inertie à consulter tient également au fait qu’elle a volontiers, par ailleurs, une sexualité satisfaisante, avec un désir, une capacité à l’excitation et à l’orgasme conservés. Le « blocage » sexuel concerne par définition le coït, mais souvent aussi la possibilité d’introduire un doigt dans le vagin ou d’appliquer un tampon périodique. En revanche, même si cela ne représente pas la majorité des cas, l’examen gynécologique reste parfois possible dans des conditions quasi normales. * La psycho-étiologie du vaginisme passe d’abord par un niveau superficiel : une angoisse crée une réaction par contraction. Celle-ci est favorisée par une ignorance du corps sexué, une culpabilisation de la masturbation et des plaisirs du corps, une représentation erronée du vagin dans le schéma corporel inconscient, dans un contexte où le sexe n’a pas fait l’objet d’une information adaptée, pour devenir synonyme de peur ou de dégoût. Des antécédents d’abus sexuels peuvent être retrouvés, mais de manière assez peu fréquente. Des gestes anodins, mais très mal vécus, comme un sondage urinaire ou un examen gynécologique chez la petite fille, voire l’adolescente, sont parfois notés. * À un niveau plus élaboré sur le plan psychologique, on peut y trouver la traduction de mécanismes plus complexes, manière de respecter une obéissance à une mère qui avait présenté la sexualité de manière très péjorative, ou ne « voulait pas » de ce gendre-là, voire le rejet des hommes en général, notamment lorsque la relation avec le père a été traumatisante. * Ce qu’il est convenu d’appeler le choix névrotique du conjoint amène le plus souvent ces femmes à « élire » un partenaire doux, affectueux, tendre, mais volontiers peu demandeur sur le plan sexuel. Ceci explique également la fréquente ancienneté du trouble lorsque la patiente consulte et n’est pas sans conséquence sur le plan thérapeutique. * Le traitement du vaginisme primaire repose sur une approche sexothérapique complète du couple au cours de laquelle, le plus souvent, 3 étapes sont indispensables : – une anamnèse exhaustive permet au thérapeute de recueillir les informations indispensables, et au couple de comprendre la cohérence de son problème; – une étape éducative permet de corriger les idées fausses et les représentations négatives qui sont ici souvent légion en matière de sexualité; – une thérapie comportementale vise à apporter une approche structurée progressive par des exercices répétés avec les solutions techniques en cas de blocage, et lever ainsi l’angoisse de la pénétration. *  Le vaginisme, plus rarement, est secondaire. L’étiologie peut également être psychosomatique, et répond alors le plus souvent à un traumatisme psychologique (adultère, choc affectif, décès, etc.), mais une enquête clinique complète doit alors être faite de manière préalable, pour diagnostiquer une lésion gynécologique vulvaire ou vaginale (lichen, infection, atrophie, etc.), obstétricale (déchirure, épisiotomie mal réparée, etc.) ou une cause iatrogène (chirurgie, radiothérapie, curiethérapie, etc.). Le traitement du vaginisme secondaire nécessite bien entendu une prise en charge du facteur causal. * Une situation particulière doit être notée, dans la mesure où elle constitue une sorte de diagnostic différentiel du vaginisme, l’absence congénitale de vagin (syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser). Les trompes et ovaires y sont normaux, mais l’utérus est atrophique, réduit à deux cornes rudimentaires. Il existe donc un développement pubertaire normal, mais une aménorrhée primaire qui constitue le signe d’appel essentiel. L’examen clinique permet d’identifier aisément un petit récessus vestibulaire, qu’une chirurgie spécialisée et des bougies de dilatation permettront d’agrandir, autorisant ainsi à certaines de ces patientes une sexualité satisfaisante.

Question 468

2 Dyspareunies Il s’agit d’un symptôme fréquent pour lequel la collaboration entre le gynécologue et le sexologue est indispensable, les étiologies en étant parfois organiques, parfois purement psychosomatiques et, le plus souvent, mixtes ! La pénétration est ici possible mais elle déclenche une douleur, ce qui n’est pas sans conséquence sur la sexualité en général et l’équilibre psychoaffectif du couple. * La dyspareunie peut être superficielle, dite d’intromission : la douleur apparaît alors dès le début de la pénétration. La dyspareunie superficielle peut être primaire ou secondaire. Les étiologies organiques sont multiples et nécessitent donc un examen clinique soigneux : – malformations : bride hyménéale, hypoplasie vaginale, etc. : dyspareunie primaire; – vulvovaginites; – allergies; – affections dites dermatologiques : lichen scléreux, érosif, etc.; – séquelles de chirurgie : épisiotomie, déchirure obstétricale, myorraphie trop serrée des releveurs après une cure de prolapsus, etc.; – atrophie par carence œstrogénique. * Dans la dyspareunie de présence, la douleur apparaît après un certain temps de pénétration. Stricto sensu, cette forme clinique est rare, dans la mesure où il existe très souvent une dyspareunie superficielle associée, mais cette dernière est parfois minimisée par la patiente. L’atrophie et l’infection en sont les deux étiologies principales. * La dyspareunie est dite profonde lorsqu’elle apparaît au fond du vagin, donnant à la patiente la perception d’un contact douloureux : – ici aussi, une cause organique doit être soigneusement recherchée : – infection pelvienne : cervicite, annexite, cellulite pelvienne; – endométriose (+++); – pathologie utérine ou ovarienne; – syndrome de Masters et Allen; –  le diagnostic étiologique d’une dyspareunie profonde peut ainsi nécessiter le recours à des explorations (échographie, IRM) et parfois à la cœlioscopie. * Au-delà de ces causes organiques, le symptôme « dyspareunie » peut avoir un autre sens, plus ou moins conscient. Parfois, il est un symptôme plus « présentable », quand l’absence de plaisir ou de désir ne l’est pas. Parfois, la plainte réelle est masquée derrière des infections urinaires ou des mycoses à répétition. Il y aura donc lieu de rechercher, ici comme ailleurs en sexologie : – des problématiques psychosexuelles : problèmes éducatifs, traumatismes, angoisse, insatisfaction sexuelle qui induit la disparition de la lubrification vaginale : manque de laisser-aller, défaut de stimulation érotique, dysfonction masculine, etc.; – des conflits conjugaux : ambivalence affective vis-à-vis du conjoint, ou rejet, ou peur d’être rejetée et donc sentiment d’insécurité. Il est souvent plus facile de dire « j’ai mal » que « je ne veux pas » !; – des états dépressifs : « j’ai mal » veut dire « je vais mal ».

Question 469

III Comment aborder un trouble de la sexualité ? Alors que l’infertilité amène assez rapidement à consulter, la consultation pour une dysfonction sexuelle reste encore souvent une démarche difficile, voire taboue. La patiente a honte, pense qu’il ne s’agit peut-être pas d’un problème redevable de la médecine et doute de la compétence du praticien à pouvoir le résoudre. C’est donc rarement le motif principal de la consultation, et le sujet n’est souvent abordé qu’en fin de la consultation, si l’entretien a permis d’établir une relation de confiance suffisante. Plusieurs attitudes médicales aboutissent à une impasse : * rester sourd face à la demande, laquelle est parfois explicite, mais le plus souvent indirecte ou cachée derrière des symptômes psychosomatiques divers; * miser sur facteur temps pour que les choses s’arrangent spontanément..; * prescrire un médicament miracle sans avoir analysé la réalité du problème en espérant un effet placebo ! Au mieux, ces attitudes confirment que la médecine ne peut rien faire dans le domaine de la sexologie. Au pire, elles attestent que le praticien n’a pas la capacité ou la volonté d’assurer une prise en charge globale de la patiente et altèrent la confiance qui lui est accordée. Au contraire, d’innombrables études rétrospectives ont démontré que le premier regret qu’expriment a posteriori les patientes, c’est qu’aucun professionnel de santé n’ait jamais abordé le sujet. Il est donc fondamental que le praticien prenne l’initiative de cette thématique, pour rompre ce dialogue de muets entre une patiente qui n’ose pas et un médecin qui ne parle pas de ça. Cette initiative ne doit pas être invasive, mais passer par des questions ouvertes : « et avec votre conjoint, cela se passe bien ? », « sur un plan plus intime, pas de souci ? », etc. En procédant de la sorte, le praticien « autorise » la patiente à aborder le sujet, il se place en interlocuteur potentiel, tend une perche. La patiente la saisira… ou pas. Si elle le fait, ce sera rarement tout de suite, mais quand bon lui semblera, quand le moment lui paraîtra opportun. Le bon tempo de la prise en charge sexologique est celui de la patiente, pas celui du praticien. Cette attitude médicale n’est pas intrusive, la santé sexuelle faisant partie de la santé globale. Faute de l’adopter, par manque d’intérêt ou manque de temps, les difficultés sexuelles continueront d’altérer la qualité de vie et d’avoir d’innombrables conséquences personnelles, relationnelles et sociales, et certains drames comme les agressions sexuelles resteront sous-déclarés. Quatre qualités sont indispensables pour le praticien dans ce registre : disposer d’un minimum de formation sexologique, adapter son langage, avoir exprimé les choses simplement et sans gêne, et enfin pouvoir faire abstraction de son propre système de valeurs sexuelles. Il n’est pas rare que la demande sexologique soit du registre du besoin d’écoute et du simple conseil, et tout praticien devrait être à même, en théorie, de remplir cette mission. Pour les problématiques plus complexes, il est bien entendu indispensable de s’assurer de la collaboration de sexologues compétents.

Question 470

Points clés *  La fréquence des troubles sexuels féminins est importante et sous-estimée parce qu’il s’agit d’un domaine encore tabou pour beaucoup de patientes et de praticiens. * La santé sexuelle fait partie de la santé globale et du domaine médical. * Les conditions d’une satisfaction sexuelle sont nombreuses et relèvent de paramètres très différents : intégrité anatomique et neurohormonale, équilibre psychologique personnel, environnement familial, social et vie relationnelle sans difficulté majeure. * Un symptôme sexuel est toujours multifactoriel et doit faire l’objet d’une approche à la fois organique et symbolique, psychosomatique. * Les principaux troubles sexuels féminins concernent le désir, l’excitation, le plaisir et les phénomènes douloureux. * Un symptôme sexologique est rarement isolé, il entraîne presque toujours d’autres symptômes, et a très souvent des conséquences psychologiques personnelles et relationnelles importantes. * Il est important de savoir aborder le sujet avec une patiente, pour pouvoir l’aider en cas de difficulté simple, ou l’orienter vers une prise en charge spécialisée. Notions indispensables PCZ * Une cause organique doit être soigneusement recherchée devant un trouble de la sexualité.

Question 472

Pour comprendre A Définition Les infections sexuellement transmissibles (IST) concernent toutes les infections transmises de façon exclusive ou non par voie sexuelle (au cours des rapports sexuels) responsable d’une infection gynécologique ou générale. La salpingite est une inflammation bilatérale des trompes utérines (plus rarement unilatérale), le plus souvent associée à une endométrite (infection de l’utérus). Les infections génitales hautes (IGH) regroupent les différentes formes des infections utéro-annexielles compliquées ou non : endométrites, salpingites, abcès tubo-ovariens, pelvipéritonite d’origine génitale.

Question 473

Épidémiologie Il n’existe pas de chiffres précis concernant les IST dans le monde et en France en particulier. La raison en est que toutes les IST ne sont pas à déclaration obligatoire et que, même dans ce cas, moins d’une IST à déclaration obligatoire sur dix est déclarée. Par ailleurs, les critères diagnostiques ne sont pas toujours univoques et, dans certains cas, en l’absence de germe identifié, ce sont des marqueurs indirects qui sont utilisés (taux de grossesses extra-utérines, taux de stérilité tubaire). Chaque jour, plus d’un million de personnes contractent une IST et on estime que, chaque année, 500 millions de personnes contractent l’une des quatre IST suivantes : chlamydiose, gonococcie, syphilis, trichomonase (OMS, 2013). Il existe de grandes variations selon les pays avec un taux particulièrement élevé dans les pays en voie de développement. Les principaux germes pathogènes en cause dans les IST sont : papillomavirus humain (HPV), herpes simplex virus (HSV), virus de l’immunodéficience humaine (VIH), Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum.

Question 474

C Facteurs de risque Ils sont communs à toutes les 1ST : * la multiplicité des partenaires (au moins deux partenaires différents dans l’année); * des rapports sexuels non protégés; * le jeune âge (≤ 25 ans) et la précocité des rapports; * le tabac, la drogue, l’alcool; * la prostitution; * l’incarcération; * l’existence d’un antécédent d’IST.

Question 475

Causes des infections sexuellement transmissibles selon leur expression clinique et épidémiologie Gonococcie *  Gonocoque (Neisseria gonorrhoeae), diplocoque à Gram négatif très fragile. * Souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections génitales basses, également responsable de cervicite, salpingite (subaiguë ou chronique), anorectite ou oropharyngite. *  Plus fréquent chez l’homme. Chlamydiose *  Chlamydia trachomatis, bacille à Gram négatif, intracellulaire obligatoire, immobile. * Responsable de salpingite subaiguë ou chronique. *  Première cause d’IST bactériennes (prévalence jusqu’à 10 %), première cause d’urétrite aiguë. * Pic incidence entre 15 et 34 ans chez la femme. * Fréquence élevée du portage asymptomatique. Syphilis *  Treponema pallidum, spirochète. * Syphilis primaire : chancre au point d’inoculation, adénopathie satellite. * Syphilis secondaire : roséole syphilitique, syphilides (papuleuses, palmo-plantaires…) ± signes généraux. *  Recrudescence depuis 2000 : homosexuels masculins +++, 40 % des patients infectés par le VIH; hétérosexuels surtout dans les départements d’outre-mer. Trichomonose *  Trichomonas vaginalis, protozoaire flagellé, anaérobie. * Asymptomatique ou cervicovaginite ou vulvovaginite avec prurit. *  Peu fréquent.

Question 476

Principales infections sexuellement transmissibles Nous développerons les infections à Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Treponema pallidum. A Infections à Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis est une bactérie de transmission sexuelle qui entraîne des infections génitales chez l’homme (urétrite, prostatite), et chez la femme : salpingite subaiguë et surtout chronique, volontiers latente et persistante. 1 Physiopathologie et bactériologie Chlamydia trachomatis, bacille à Gram négatif, intracellulaire obligatoire. 2 Diagnostic Un prélèvement d’endocol (cf. infra fig. 16.3), urétral, vaginal ou sur premier jet d’urines doit être réalisé.

Question 477

Signes cliniques Ce sont : * une cervicite (infection génitale basse) : – le plus souvent pauci- ou asymptomatique; – leucorrhées blanchâtres/jaunâtres, pesanteur pelvienne; – cystalgies, syndrome urétral et/ou dyspareunies; – l’examen retrouvera un col fragile, des sécrétions mucopurulentes, un col rouge friable et hémorragique; *  une infection génitale haute : – endométrite possible, qui se manifeste souvent par des métrorragies minimes et intermittentes; – salpingite aiguë : douleurs pelviennes associées à un syndrome infectieux (fièvre, hyperleucocytose, élévation de la CRP) qui reste inconstant. La normalité du bilan inflammatoire n’élimine pas le diagnostic; – salpingite silencieuse : cause importante mais difficilement chiffrable de stérilité. L’étiologie de ces salpingites silencieuses est dominée par C. trachomatis ;

Question 478

Traitement Les infections génitales basses isolées guérissent en 8 jours dans 80 % des cas; à ce stade de contagion maximum, il est indispensable de traiter les différents partenaires. La mauvaise observance des jeunes et des sujets à IST amène à préférer les traitements en une prise avec effet retard sur 8 jours, comme l’azithromycine qui peut être donnée à la dose de 1 g en une prise chez les deux partenaires avec autant de chances de succès (80 %) qu’avec les tétracyclines de synthèse. En cas d’infection génitale haute, le traitement doit être prolongé, le plus souvent par bi-antibiothérapie pendant 10 à 14 jours (cf. infra).

Question 479

Infections à gonocoque Le gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) est un diplocoque à Gram négatif très fragile. Il est responsable d’urétrite aiguë chez l’homme alors qu’il est souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections génitales basses. Le diagnostic est souvent fait de manière indirecte chez une patiente dont le partenaire se plaint de brûlures mictionnelles. 1 Diagnostic La culture peut être réalisée sur un prélèvement urétral ou endocervical. En pratique, comme pour le Chamydia, le diagnostic d’infection à gonocoque se fait aujourd’hui par PCR. 2 Signes cliniques chez la femme Souvent asymptomatique (40 à 60 % des cas), on doit l’évoquer et rechercher le gonocoque devant des leucorrhées jaunes, verdâtres, purulentes, surtout si elles sont associées à une urétrite ou une skénite (inflammation de la glande de Skene para-urétrale). L’aspect au spéculum est celui d’une endocervicite purulente. L’infection ascendante sera responsable d’une endométrite et d’une salpingite qui est le plus souvent aiguë et avec de la fièvre, des douleurs pelviennes, des leucorrhées purulentes. Le gonocoque représente environ 10 % des salpingites aiguës. L’évolution se fait vers le pyosalpinx ou l’abcès tubo-ovarien, et vers la périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Les séquelles sont des adhérences avec stérilité tubaire. Traitement Le traitement de première intention utilise une céphalosporine de troisième génération en traitement minute (ceftriaxone 1 000 mg IM).

Question 480

Syphilis Le germe est Treponema pallidum. C’est un germe fragile, parfois difficile à mettre en évidence. Les sérologies posent des problèmes de faux positifs et de réactions croisées avec d’autres tréponèmes. La durée d’incubation est de 3 à 4 semaines. 1 Diagnostic (fig. 16.1) La mise en évidence du tréponème au microscope à fond noir se fait à partir de sérosités du chancre primaire (grattage au vaccinostyle). Il s’agit du seul diagnostic de certitude, avec une spécificité de 100 %.Les sérologies ne permettent pas de distinguer une syphilis d’une tréponématose non vénérienne qui peut se rencontrer chez des patientes africaines. La sérologie syphilitique est obligatoirement prescrite lors de la déclaration de grossesse. 2 Signes cliniques Le diagnostic est le plus souvent évoqué devant une ulcération génitale ou une adénopathie satellite inguinale récente. L’ulcération est unique, superficielle, non douloureuse, de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre, limite nette et base indurée. Les adénopathies inguinales sont fermes, indolores et souvent bilatérales. La présence du chancre syphilitique signe une syphilis primaire. La question du diagnostic différentiel peut se poser avec les autres causes d’ulcération génitale : * l’herpès : l’ulcération est alors très douloureuse, souvent multiple, avec des adénopathies elles aussi douloureuses; * l’aphtose génitale entrant dans le cadre de la maladie de Behçet (penser à rechercher une localisation buccale des aphtes, antérieure ou synchrone de l’aphtose génitale); * le chancre mou dû à Haemophilus crusei : fond sale, lésion douloureuse, multiple, terrain (Afrique ++); * la lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas Favre (Chlamydia trachomatis sérotype L) : chancre non induré, non douloureux, très rare. Le contexte clinique au stade de syphilis primaire est généralement évocateur avec la notion de chancre et/ou la notion de rapport sexuel récent avec une personne ayant eu une syphilis. Le traitement devra être instauré sur la clinique sans attendre les résultats du laboratoire. On distingue différents stades : * syphilis primaire : chancre, adénopathies; * Q syphilis secondaire : éruption cutanéomuqueuse ± fièvre, arthralgies, adénopathies, etc. Elle survient 6 semaines à 6 mois après le chancre.Traitement Le traitement de référence reste la pénicilline G qui est constamment efficace. Pour une syphilis récente (primosecondaire de moins d’un an), une dose unique de benzathine benzyl-pénicilline (Extencilline®) 2,4 MUI en IM. Pour une syphilis tardive, on fera trois injections d’Extencilline® en IM espacées d’une semaine chacune. En cas d’allergie à la pénicilline, on utilisera la doxycycline à la dose de 100 mg per os, deux fois par jour pendant 2 semaines.

Question 481

Autres infections sexuellement transmissibles *  Devant des leucorrhées suspectes ou une lésion génitale, il faut penser à : – une infection parasitaire : Trichomonas vaginalis responsable de leucorrhées verdâtres malodorantes; – une infection bactérienne : streptocoque, E. coli, staphylocoque, Mycoplasma ureaplasma ; – une infection virale : HPV, HSV. * Devant une IST associée à des atteintes générales : il faut penser au VIH.

Question 482

Principales conséquences des infections sexuellement transmissibles Non traitées ou mal traitées, les IST peuvent être responsables de complications potentiellement graves : * aiguës : infection génitale haute : – abcès pelviens : de la trompe (pyosalpinx), de l’annexe (abcès tubo-ovarien); – pelvipéritonite; – périhépatite avec aspect en « cordes de violon » (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, fig. 16.2) (Chlamydia et gonocoque); tardives : – stérilité tubaire; – grossesse extra-utérine; – salpingite chronique : lésions tubaires à type d’hydrosalpinx, adhérences tubopelviennes, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis; – récidive; – algies pelviennes chroniques.

Question 483

Points clés * Les principaux facteurs de risque des IST sont : le jeune age et la precocite des rapports sexuels, la multiplicite des partenaires, les rapports sexuels non proteges, la prostitution, la vie carcerale, les toxiques (alcool, drogue, tabac). *  En cas de diagnostic d’IST, il faut toujours rechercher d’autres IST associees. *  La technique de reference pour le diagnostic de Chlamydia trachomatis est la methode de detection avec amplification du genome (PCR). *  L’infection a gonocoque est asymptomatique dans 40 a 60 % des cas. Les signes urinaires sont frequents chez le partenaire. * Le chancre syphilitique primaire doit etre evoque devant toute ulceration genitale. * Les tests serologiques TPHA-VDRL posent le probleme de reactions croisees et peuvent etre negatifs a un stade tres precoce (avant J7 du chancre). * La symptomatologie des IST est souvent fruste, le risque principal est celui d’infection genitale haute. * Les complications des IGH peuvent etre aigues (pyosalpinx, abces tubo-ovarien, pelviperitonite) et tardives (sterilite, GEU, recidive, perihepatite, douleurs pelviennes chroniques). Notions indispensables PCZ * Le seul diagnostic de certitude concernant la syphilis est l’examen au microscope à fond noir, qui est spécifique à 100 %. * En cas de diagnostic d’IST, il faut toujours rechercher d’autres 1ST associées et notamment le VIH.

Question 484

Leucorrhées I Pour comprendre Les leucorrhées correspondent à des écoulements vaginaux anormaux en rapport avec une infection génitale, basse ou haute. Elles sont à distinguer des leucorrhées physiologiques dues aux sécrétions de glaire cervicale et des glandes annexes (Skène et Bartholin) et à la desquamation vaginale. Les agents pathogènes le plus fréquemment rencontrés dans les infections génitales basses (c’est-à-dire limitées à la vulve, au vagin et à la partie externe du col utérin) sont les levures, le Trichomonas et les germes banals. Le diagnostic repose sur l’anamnèse, l’examen clinique avec le spéculum et éventuellement des prélèvements bactériologiques. On recherchera en particulier les IST. Rappels sur les leucorrhées physiologiques Les leucorrhées physiologiques proviennent : * de la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle; * de la glaire cervicale sécrétée par les cellules cylindriques de l’endocol qui augmente du 8e au 15e jour du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère.

Question 485

II Conduite de l’examen d’une femme consultant pour des leucorrhées anormales A Interrogatoire Il renseigne sur : * les caractéristiques de l’écoulement : – la couleur, l’abondance, l’odeur (une mauvaise odeur oriente vers une vaginose bactérienne); – l’importance du caractère récent de cet écoulement; * les signes fonctionnels d’accompagnement : – le prurit oriente vers une mycose, la brûlure vers un Trichomonas ou un germe banal; – les métrorragies associées et/ou les douleurs pelviennes orientent vers une IGH ou une pathologie cervicale; * les circonstances de survenue : – après un traitement antibiotique (mycose); – lors d’une grossesse (physiologique, mycose); – port d’un DIU (vaginose bactérienne, IGH); – terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression); – notion d’IST, changement récent de partenaire; * les signes éventuels chez le partenaire (rougeur, brûlure, écoulement, irritation). B Examen clinique L’inspection de la région vulvaire, vestibulaire et périnéale recherchera une inflammation vulvaire, des lésions de grattage, des vésicules ou des ulcérations. 1 Examen au spéculum L’examen au spéculum permettra d’analyser l’écoulement (aspect, abondance, couleur), d’apprécier l’aspect de la glaire cervicale (limpide, louche), d’évaluer l’état de l’épithélium vaginal et cervical et de réaliser des prélèvements à des fins d’examen direct au microscope et pour analyses en laboratoire. 2 Examen direct au microscope Le prélèvement est étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique. On peut ainsi visualiser un Trichomonas, des fragments mycéliens ou des leucocytes. 3 Toucher vaginal Il recherchera une douleur à la palpation ou à la mobilisation de l’utérus et des annexes caractéristiques d’une IGH. 4 Conclusion Les données de l’examen clinique et de l’examen direct au microscope (quand il peut être fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic étiologique et ainsi permettre l’instauration d’un traitement.

Question 486

Indications du prélèvement vaginal adressé au laboratoire Il n’est pas indispensable mais souvent nécessaire : * si les signes cliniques ne sont pas typiques; * si l’examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifié; * s’il existe des signes d’IGH; * en cas d’urétrite chez le partenaire; * en cas d’échec d’un premier traitement médical ou de récidive des symptômes; * si la leucorrhée a déjà motivé des consultations antérieures. Il peut s’agir : * d’un prélèvement vaginal standard à la recherche d’une candidose, d’une vaginose (importance du score de Nugent qui évalue la flore lactobacillaire) ou d’une vaginite; * d’une recherche des IST : Chlamydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalium par technique d’amplification génique sur un prélèvement vaginal; * d’un prélèvement endocervical en cas de suspicion d’IGH. Le suivi post-thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par prélèvement sauf en cas de persistance des signes.

Question 487

Étiologie des leucorrhées pathologiques et choix thérapeutiques Tout ce qui pourra perturber cet équilibre vaginal favorisera le développement d’une flore pathogène, tout ce qui modifiera l’activité sécrétoire des cellules cervicales pourra être responsable de leucorrhées pathologiques et enfin toute perte provenant du haut appareil génital (endomètre, trompes, ovaires et pelvis) se caractérisera par des leucorrhées pathologiques. Les causes sont : * infectieuses basses; * cervicites; * IGH, qui peuvent être compliquées : – d’un abcès pelvien : tubaire, ovarien ou du cul-de-sac recto-utérin (de Douglas); – d’une pelvipéritonite.

Question 488

Causes infectieuses (tableau 16.1) 1 Trichomonas La vaginite à Trichomonas est de contamination vénérienne par un parasite, T. vaginalis ; elle est un bon marqueur d’IST et justifie ainsi la recherche systématique d’autres germes. Tableau 16.1 Symptomatologie des leucorrhées pathologiques.   Leucorrhées Signes locaux Signes associés Candida Blanches, caséeuses Prurit (+++) Vulvite (++) Anite (++) Pyogenes Purulentes Brûlures – Trichomonas Vertes, spumeuses Prurit Brûlures Urétrite Odeur de moisi Vaginose bactérienne Grisâtres, peu abondantes Rare prurit ou irritation Odeur de poisson pourri (sniff test) Les leucorrhées sont verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais). Au spéculum, le vagin est rouge, le col framboisé. Le prurit est variable en intensité, il existe souvent des brûlures au moment des rapports ou des mictions. Le traitement concerne les deux partenaires : * soit un traitement unique de 2 g de métronidazole (Flagyl®); * soit un traitement de 10 jours de 500 mg en deux prises quotidiennes de métronidazole.

Question 489

Mycose Symptôme essentiel : vulvovaginite prurigineuse, intense, parfois intolérable; le prurit entraîne souvent une dysurie, voire une pollakiurie. Vulve inflammatoire, œdémateuse avec de fréquentes lésions de grattage. Extension fréquente sur le périnée postérieur. Au spéculum : leucorrhées blanches, caillebottées (comme du lait caillé), grumeleuses, tapissant les parois du vagin; vagin rouge, faisant ressortir le blanc des leucorrhées. Candida albicans est la levure le plus souvent retrouvée.

Question 490

Gonocoque Hautement pathogène, il est aussi responsable d’IGH. Les leucorrhées sont jaunes ou verdâtres, purulentes avec parfois des signes d’urétrite ou de skénite. L’examen au spéculum trouve une cervicite avec glaire purulente, les parois vaginales sont rouges, saignant au contact. La notion d’urétrite chez le partenaire ou d’écoulement méatique doit faire penser au diagnostic. L’examen direct permet de trouver le diplocoque à Gram négatif. La recherche se fait à présent par PCR. De plus en plus de souches de gonocoque sont devenues multirésistantes aux antibiotiques et le traitement (et celui systématique du partenaire) repose sur la ceftriaxone : 1 g IM en dose unique.

Question 491

Mycoplasme, Chlamydia Les leucorrhées sont inconstantes mais il existe habituellement une endocervicite, parfois discrète. Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium sont des IST fréquentes chez les 15–25 ans, souvent asymptomatiques mais responsables d’IGH. Il faut les rechercher systématiquement lorsqu’une IST est possible ou en cas de suspicion d’une IGH. Le diagnostic se fait par PCR. Le traitement repose sur les cyclines (7 jours par voie orale) ou sur l’azithromycine (prise unique de 1 g).

Question 492

Cervicite Souvent due à C. trachomatis, au gonocoque ou à M. genitalium, une endocervicite peut être asymptomatique ou responsable de leucorrhées. Celles-ci sont associées ou non à des métrorragies provoquées. Une recherche microbiologique est systématique. Un cancer cervical sous-jacent doit être recherché. Un traitement probabiliste associant ceftriaxone (1 g IM) et azithromycine (1 g par voie orale) peut être proposé sans attendre.

Question 493

La leucorrhée physiologique est l’expression d’une bonne imprégnation hormonale. * L’examen gynécologique permet d’orienter vers les principales étiologies infectieuses dont les candi-doses et la Vaginose bactérienne sont les plus fréquentes. * Candidose et Vaginose sont dues à des déséquilibres de la flore vaginale et ne sont pas dues à une contamination externe. * En cas de leucorrhées et ou de cervicite, il faut penser aux IST. * En cas de récidive, il faut penser aux facteurs favorisants (grossesse, contraception hormonale, progestatifs, périodes de carence œstrogénique, hygiène féminine) et au partenaire. * Chez la femme ménopausée, il ne faut pas oublier la possibilité de cancers génitaux. * Chez la jeune fille, il ne faut pas oublier la possibilité de corps étrangers.

Question 494

Infection génitale haute I Pour comprendre Infections génitales hautes (IGH) = infections utérines (endométrite) et/ou annexielles (salpingite, abcès tubo-ovarien). Il s’agit d’infections secondaires à l’ascension de germes du vagin à travers le col. La particularité de la plupart des IGH non compliquées actuelles est le caractère paucisymptomatique voire asymptomatique; de nombreuses formes sont silencieuses, de telle sorte que l’évolution se fera progressivement vers des séquelles tubaires sources de stérilité et douleurs pelviennes chroniques. Une IGH peut se compliquer d’un abcès pelvien ou d’une pelvipéritonite. Concernant souvent des sujets jeunes en âge de procréer, les IGH constituent une question de santé publique qui justifie une information orientée essentiellement vers les jeunes. II Circonstances de survenue des infections génitales hautes aiguës et principaux germes responsables Les pathogènes (les infections polymicrobiennes sont fréquentes) peuvent être des 1ST ou des germes banals transmis ou d’une manœuvre endo-utérine (hystérographie, hystéroscopie, curetage, IVG, délivrance artificielle, révision utérine, DIU). Il s’agit exceptionnellement d’une infection de voisinage (appendicite, sigmoïdite). La glaire cervicale joue normalement un rôle protecteur et s’oppose à l’ascension des germes mais la flore vaginale peut devenir pathogène en raison d’un déséquilibre hormonal ou d’une immunodépression. Un geste endo-utérin ou même les rapports sexuels peuvent favoriser la diffusion des germes. Les principaux pathogènes sont : * ceux responsables des 1ST : – Chlamydia trachomatis : germe intracellulaire, c’est la plus fréquente des bactéries sexuellement transmissibles. La symptomatologie est le plus souvent modérée voire absente; – le gonocoque (Neisseria gonorrhoeae), B peu fréquent en France mais en nette recrudescence; –  Mycoplasma genitalium ; * les germes pathogènes opportunistes issus de la flore vaginale : streptocoques, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries (E. coli [+++], Klebsiella, anaérobies, Bacteroides fragilis) ; * C et, plus rarement, des agents responsables d’infections spécifiques survenant dans des populations particulières : tuberculose, bilharziose.

Question 495

Diagnostic clinique d’une infection génitale haute non compliquée A Interrogatoire *  Date des dernières règles. * Antécédents médicaux et chirurgicaux (appendicectomie). * Antécédents gynécologiques et obstétricaux (IGH, gestité, parité). * Recherche les facteurs de risque. B Symptomatologie * Douleurs pelviennes récentes aux caractéristiques cliniques très variables (localisation, intensité, etc.). Les dyspareunies sont fréquentes. * Leucorrhées anormales. * Parfois métrorragies. * Signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles. * Syndrome inflammatoire voire signes discrets d’irritation péritonéale dans les formes compliquées (abcès pelviens, pelvipéritonite). C Examen clinique 1 Examen de l’abdomen * Sensibilité, douleur limitée à l’hypogastre. * Défense ou contracture inconstantes. * Parfois douleur de l’hypocondre droit (dans le cadre d’une périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). * Absence de douleurs à la palpation des fosses lombaires; le signe de MacBurney est négatif. 2 Examen gynécologique Au spéculum : * leucorrhées d’aspect variable (ou une glaire cervicale louche) et parfois masquées par des métrorragies généralement peu abondantes; * endocervicite fréquente. Au toucher vaginal : * mobilisation utérine douloureuse qui constitue le signe le plus évocateur; * associée ou non à une douleur au niveau d’un ou des deux culs-de-sac vaginaux latéraux, voire d’un empâtement douloureux des culs-de-sac.

Question 496

Bilan initial A Diagnostic positif Les examens biologiques sont surtout destinés à éliminer une autre pathologie ou une IGH compliquée : * NFS et dosage de la protéine C-réactive (CRP) habituellement normaux en cas d’IGH non compliquée; * β-hCG pour éliminer une GEU, et un ECBU ou une bandelette urinaire pour éliminer une pyélonéphrite. Les examens microbiologiques sont indispensables (fig. 16.3) : * prélèvement endocervical +++ : recherche d’une IST; * prélèvement vaginal. En cas d’IGH non compliquée sur dispositif intra-utérin (DIU), le retrait du DIU ne s’impose pas de façon systématique. Le retrait du DIU est discuté dans les formes compliquées ou en cas de mauvaise évolution dans les 3 à 5 jours suivant le début de l’antibiothérapie. Malgré ces différents prélèvements, le ou les pathogènes ne sont pas toujours identifiés, notamment les anaérobies fréquemment en cause. En complément des sérologies, peuvent être pratiquées en fonction du risque d’IST : syphilis (TPHA, VDRL), VIH-1 et 2 avec l’accord de la patiente, hépatites B et C. Échographie pelvienne (voie endovaginale et abdominale) nécessaire (peu sensible et peu spécifique) : * recherche des signes directs d’atteinte tubaire : – épaississement; – aspect en roue dentée; * recherche d’IGH compliquée : abcès tubo-ovarien (masse hétérogène latéro-utérine, contenu épais hyperéchogène); * recherche d’un diagnostic différentiel notamment annexielle. TDM abdominopelvienne avec injection : * diagnostic d’abcès tubo-ovarien; * utile pour éliminer une autre pathologie douloureuse (appendicite, etc.). Cœlioscopie : * non recommandée dans le seul but de faire le diagnostic positif; * à visée thérapeutique.

Question 497

Diagnostic différentiel Ce sont : * l’appendicite aiguë pelvienne ; * la pyélonéphrite aiguë ; * la grossesse extra-utérine ; * les autres algies pelviennes : torsion d’annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algie péri-ovulatoire et périmenstruelle (contexte clinique ± cœlioscopie); * la sigmoïdite diverticulaire.

Question 498

Formes compliquées d’IGH 1 Abcès pelviens Pyosalpinx, abcès tubo-ovariens ou abcès du cul-de-sac recto-utérin : * les plus fréquentes des complications aiguës : 10 à 35 % des IGH; * signes généraux avec fièvre et altération de l’état général; * douleurs pelviennes importantes ± troubles du transit intestinal; * toucher vaginal très douloureux; * masse pelvienne latéro-utérine fixée, uni- ou bilatérale; * bilan biologique : syndrome inflammatoire marqué (hyperleucocytose et élévation de la CRP); * échographie pelvienne : collection liquidienne pelvienne; * scanner abdominopelvien : il peut établir le diagnostic. 2 Pelvipéritonite * Signes généraux infectieux (altération de l’état général, fièvre voire frissons). * Troubles du transit traduisant l’iléus réflexe : nausées, vomissements, diarrhée ou arrêt du transit. * Examen clinique : – défense abdominale (voire une contracture) localisée à la région sous-ombilicale; – touchers pelviens : douleur diffuse, plus marquée au niveau du cul-de-sac recto-utérin où une masse est parfois perçue; – la présence de leucorrhées ou d’une contraception par DIU peut orienter vers l’origine génitale de cette péritonite. * Scanner abdominopelvien avec injection : meilleur examen pour confirmer le diagnostic et surtout éliminer une origine extragénitale à la péritonite. V Stratégie thérapeutique

Question 499

Stratégie thérapeutique A Traitement des IGH non compliquées Le traitement médical est instauré sans attendre les résultats microbiologiques. Il comporte une antibiothérapie probabiliste, c’est-à-dire efficace sur les différents pathogènes habituels des IGH pour une durée de 10 jours. Les formes non compliquées sont traitées en externe, essentiellement par voie orale, alors que les formes compliquées sont hospitalisées et l’antibiothérapie est instaurée par voie IV. Les pathogènes à traiter sont variés : germes intracellulaires, aéro- et anaérobies et gonocoques potentiellement multirésistants. Une association antibiotique s’avère donc indispensable. Le CNGOF a fait des recommandations (2019) et propose différents protocoles (tableau 16.2). Tableau 16.2 B Recommandations et protocoles du CNGOF, IGH non compliquées.   Antibiotiques Posologie a Voie Durée b Remarques Externe ceftriaxone 1 g IM 1 fois Schéma couvrant 1re intention + doxycycline + métronidazole 100 mg × 2/j 500 mg × 2/j PO PO 10 j 10 j N. gonorrhoeae, C. trachomatis et anaérobies, ainsi que BGN et streptocoques sur 24 à 48 h Externe Alternative ofloxacine + metronidazole ± ceftriaxone c 200 mg × 2/j 500 mg × 2/j 1 g PO PO IM 10 j 1 fois AMM pour ofloxacine à 400 mg/j, plutôt que littérature rapportant 800 mg/j   lévofloxacine d 500 mg/j Per os 10 j Pas d’AMM pour lévofloxacine, aussi efficace qu’ofloxacine   + metronidazole 500 mg × 2/j Per os 10 j   ± ceftriaxone c 1 g IM 1 fois   moxifloxacine e ± ceftriaxone c 400 mg/j 1 g PO IM 1 fois AMM pour moxifloxacine, spectre large, mais précautions d’emploi à connaître Hospitalisation 1re intention ceftriaxone + doxycycline f 1 g/j 100 mg × 2/j IV, puis PO (généralement après 48 h d’apyrexie) 1 fois 10 j Schéma couvrant N. gonorrhoeae, C. trachomatis et anaérobies, ainsi que BGN et streptocoques sur 24 à 48 h   + métronidazole f 500 mg × 2/j IV, puis PO (généralement après 48 h d’apyrexie) 10 j   Hospitalisation Alternative doxycycline + céfoxitine 100 mg × 2/j 2 g × 4/j IV   Relais oral après 24 h d’amélioration. Céfoxitine efficace sur anaérobies   puis relais par doxycycline + metronidazole   IV         100 mg × 2/j PO 10 j     500 mg × 2/j PO 10 j   clindamycine + gentamicine puis relais par clindamycine 600 mg × 3/j IV   Clindamycine efficace sur   5 mg/kg/j IV ≤ 3 j C. trachomatis et anaérobies Gentamicine efficace sur BGN et N. gonorrhoeae   600 mg × 3 /j PO 10 j   IM : intramusculaire; PO : per os; IV : intraveineuse; BGN : bacilles à Gram négatif; AMM : autorisation de mise sur le marché. aLes posologies sont proposées sur la base d’un poids < 80 kg et à fonction rénale supposée normale.Les mesures associées sont : * le retrait d’un éventuel DIU; * le repos; * l’administration d’un antalgique; * la protection des rapports sexuels (préservatifs); * le traitement du partenaire en cas d’IST. Un examen clinique de contrôle doit être effectué.

Question 500

Traitement des IGH compliquées Hospitalisation. Antibiothérapie par voie parentérale, souvent complétée par un drainage en cas de collection abcédée. Le CNGOF, dans ses recommandations, propose les associations ceftriaxone + métronidazole + doxycycline, ofloxacine + métronidazole ou céfoxitine + doxycycline, pour une durée totale de 14 à 21 jours, avec l’éventuelle adjonction de gentamicine en cas de sepsis sévère. En complément à l’antibiothérapie et en cas d’abcès pelvien : drainage de la collection dès que celle-ci mesure plus de 3 à 4 cm de diamètre. La ponction sous imagerie constitue une alternative valable au drainage chirurgical : ponction transvaginale échoguidée ou ponction transrectale sous TDM. Si le drainage n’est pas possible par ponction sous contrôle radiologique, il sera effectué par cœlioscopie. L’antibiothérapie parentérale est ensuite poursuivie quelques jours (jusqu’à l’obtention de l’apyrexie et de l’amélioration clinique) avant un relais oral. La durée totale de traitement sera généralement de 14 à 21 jours en fonction de l’évolution clinique et biologique. En cas de pelvipéritonite, le traitement repose essentiellement sur l’antibiothérapie parentérale, sous surveillance, en milieu chirurgical, et la patiente étant laissée à jeun les premières 36 à 48 heures. Une amélioration clinique et biologique doit être observée après 48 heures, autorisant la poursuite de l’antibiothérapie puis le relais par voie orale. Dans le cas contraire, une vérification chirurgicale s’impose.

Question 501

Traitement préventif (++) Il comprend : * une information sur les IST, sur l’intérêt des préservatifs; * un dépistage et un traitement précoces des infections génitales basses; * un dépistage et le traitement des partenaires. Un prélèvement vaginal de contrôle est recommandé 3 à 6 mois après une IGH liée à une IST (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium).

Question 502

Complications à moyen et long termes Une IGH même non compliquée peut entraîner des phénomènes immuno-inflammatoires tubaires. Ceux-ci peuvent induire des lésions tubopelviennes définitives (obstructions ou destructions pariétales tubaires, adhérences pelviennes) qui sont responsables de grossesses extra-utérines, de stérilités tubaires et de douleurs pelviennes chroniques. Le risque de récidive d’IGH est majoré après un premier épisode.

Question 503

* Les IGH sont des pathologies fréquentes surtout chez la jeune femme. *  Les formes subaiguës voire silencieuses sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques. * Les IGH peuvent être dues à une 1ST (surtout C. trachomatis) ou un pathogène issu de la flore vaginale surtout en cas de gestes endo-utérins. * Le bilan comprend examens microbiologiques, échographie. Un scanner abdominopelvien et/ou une cœlioscopie sont effectués en cas de doute. *  Un traitement antibiotique est instauré dès suspicion clinique. Il comprend une antibiothérapie probabiliste à large spectre prescrite en externe pour une durée de 2 semaines. * Les formes compliquées nécessitent une hospitalisation et une antibiothérapie par voie parentérale. *  Il existe un risque de séquelles sous forme de lésions tubopelviennes à l’origine d’infertilité (GEU, stérilité) et de douleurs pelviennes chroniques. Notions indispensables PCZ * Toujours penser à dépister le conjoint et à rechercher les autres IST.

Question 504

pidémiologie du cancer en France et focus sur le cancer du sein (données INCa 2019) 1 Globalement L’incidence des cancers, qui augmentait depuis 1980, est en diminution chez l’homme depuis 2005 et s’est stabilisée chez la femme. En 2023, le nombre de nouveaux cas de cancers en France métropolitaine était estimé à 433 136 (57 % chez l’homme, 43 % chez la femme). Chez l’homme, les trois tumeurs solides les plus fréquentes sont celles de la prostate (59 885 nouveaux cas estimés en 2023), du poumon (33 438 nouveaux cas estimés en 2023) et du côlon-rectum (26 212 nouveaux cas estimés en 2023). Chez la femme, il s’agit des cancers du sein (61 214 cas estimés en 2023), colorectaux (21 370 cas estimés en 2023) et du poumon (19 339 cas estimés en 2023). Ainsi, quatre localisations tumorales (prostate, sein, poumon, colorectale) rendent compte de plus de la moitié des nouveaux cas de cancer. Le cancer est la première cause de mortalité en France avec un nombre de décès par cancer estimé en 2018 à 157 400 (89 600 hommes et 67 800 femmes). En 2018, le cancer du poumon était la première cause de décès par cancer chez l’homme (22 800 décès), loin devant le cancer colorectal (9 200 décès) et le cancer de la prostate (8 100 décès). Chez la femme, le cancer du sein (12 100 décès en 2018) se situe au premier rang, suivi de près par le cancer du poumon (10 300 décès) et le cancer colorectal (7 900 décès).

Question 505

Concernant le cancer du sein Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, devant le cancer colorectal et le cancer du poumon. Il représente autour de 30 % des nouveaux cas de cancers féminins. Son incidence était de 61 200 cas en 2023. Entre 1990 et 2018, le nombre annuel de nouveaux cas de cancer du sein chez la femme a presque doublé passant de 30 000 à 58 400 cas annuels. Cette hausse est attribuable à une augmentation du risque absolu de développer un cancer du sein, à l’augmentation et au vieillissement de la population. Après une période de stabilisation dans les années 2000, l’incidence du cancer du sein est à nouveau en progression sur la période 2010–2018 (+ 1,1 % par an en moyenne). La prévalence du cancer du sein en France en 2018 était d’environ 220 000 cas (cancers diagnostiqués entre 2013 et 2018 et toujours vivants en 2018). Dans plus de 8 cas sur 10, il touche des femmes âgées de 50 ans et plus avec des âges médians au diagnostic et au décès en 2018 qui sont respectivement de 63 et 74 ans. Dans plus de 99 % des cas, le cancer du sein touche les femmes mais il peut aussi concerner les hommes – chez qui une mutation constitutionnelle délétère doit être évoquée. Le cancer du sein représentait près de 12 150 décès en 2018. Le taux de mortalité suit une évolution inverse du taux d’incidence avec une diminution du taux de mortalité par cancer du sein entre 1990 et 2018 : 20,2 décès pour 100 000 femmes en 1990 et 14,0 décès pour 100 000 femmes en 2018. Cependant, il reste la première cause de décès par cancer chez la femme (14 % des décès féminins par cancer) devant le cancer du poumon. Le taux de survie globale après cancer du sein est de 88 % à 5 ans. Néanmoins, ce taux reflète de grandes hétérogénéités de pronostic selon le sous-type de cancer du sein et son stade.

Question 506

Les différents types de prévention La prévention des cancers regroupe l’ensemble des mesures qui permettent de prévenir l’apparition d’une tumeur maligne ou le développement d’une tumeur localisée encore asymptomatique. On distingue trois types de prévention : * prévention primaire : ensemble des actes visant à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population = toute action mise en œuvre avant l’apparition de la maladie : éducation à la santé, vaccination, diagnostic d’état précancéreux, etc.; elle est améliorée par la connaissance des facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et chez la femme; * prévention secondaire : diminuer la prévalence d’une maladie dans une population = toute action mise en œuvre pour prendre en charge la maladie précocement avant tout signe clinique; ces actions permettent de réduire la gravité de la maladie : soins précoces et dépistages; * prévention tertiaire : elle vise à réduire les risques de rechute et de complications; il s’agit des soins précoces et de la surveillance post-thérapeutique. La notion de prévention sélective correspond à une prévention s’exerçant en direction d’un sous-groupe de population spécifique comme des professionnels exposés à des facteurs de risque professionnels nécessitant des actions préventives spécifiques et une prévention ciblée en direction d’un sous-groupe avec des facteurs de risque non modifiables (par exemple, syndrome de prédisposition génétique). Enfin, la prévention universelle est destinée à l’ensemble de la population, quel que soit son état de santé.

Question 507

Facteurs de risque et prévention primaire A Définitions des facteurs de risque Un « facteur de risque » est défini par tout facteur dont la présence induit une augmentation de la probabilité d’apparition de la maladie. Le risque attribuable mesure la proportion de cas de maladie qui peuvent être attribués à une exposition au niveau de la population. L’éviction ou l’éradication de tels facteurs participe à la prévention primaire. On estime à environ 40 % les cancers qui pourraient être évités grâce à des changements de comportements et des modes de vie. On distingue les facteurs « extrinsèques » (ou exogènes) et les facteurs « intrinsèques » (ou endogènes) : * facteurs de risque « extrinsèques » : non liés directement à l’individu mais à son environnement (par exemple, pollution, tabagisme passif, activité professionnelle particulière); * facteurs de risque « intrinsèques » : propres à l’individu (par exemple, hérédité, âge, sexe, comportement, etc.). On peut lutter contre certains de ces facteurs (par exemple, modifier des comportements) mais, pour les autres (par exemple, hérédité, âge, sexe), on ne peut que les constater. Néanmoins, la connaissance de ces facteurs permet de définir des populations dites « à risque » qui peuvent être dépistées précocement, dans le cadre d’une action de prévention secondaire.

Question 508

Les différents facteurs de risque 1 Facteurs de risque génétiques Bien que la plupart des cancers surviennent de manière sporadique, dans environ 10 à 20 % des cancers la mise en évidence d’une agrégation familiale de cas de cancers témoigne de facteurs génétiques hérités favorisant le développement de tumeurs : on parle de formes familiales. Parmi ces formes familiales, les syndromes de prédisposition génétique (par exemple, présence d’une mutation germinale ou constitutionnelle du gène BRCA1 ou BRCA2) représentent environ 5 à 10 % des cas de cancer (pourcentage plus élevé dans la sous-population des moins de 40 ans). L’identification de ces formes familiales permet d’envisager un dépistage de cette population à risque dans un cadre de prévention secondaire voire, dans certains cas, des actions de prévention primaire (par exemple, chirurgie prophylactique). Les cancers potentiellement héréditaires comprennent certaines formes de cancer parmi les cancers les plus fréquents comme le cancer de la prostate, le cancer du sein et le cancer colorectal, mais aussi des cancers moins fréquents comme le cancer de l’ovaire et le cancer de l’endomètre. 2 Facteurs de risque comportementaux Actuellement 4 nouveaux cas de cancers sur 10 chez les adultes de 30 ans et plus seraient attribuables à des facteurs de risque évitables (liés au mode de vie ou à l’environnement). En France métropolitaine en 2015, 142 000 cas de cancers auraient potentiellement pu être évités si l’ensemble de la population avait été exposé à un niveau optimal à ces facteurs (fig. 17.1).

Question 509

Tabac Le tabac est le premier facteur de risque évitable de mortalité précoce dans le monde et en France en tuant près de 6 millions de personnes chaque année dans le monde (10 % de la mortalité mondiale), dont 600 000 par tabagisme passif. Par ailleurs, le tabac est la première cause mondiale de cancer avec, en France, 68 000 nouveaux cas de cancer par an. En France, on estime que le tabac est responsable de 75 000 décès en 2018 dont 46 000 par cancer. La fumée de tabac contient plus de 7 000 composés chimiques dont plusieurs dizaines sont reconnues comme carcinogènes. La durée d’intoxication tabagique ainsi que la quantité consommée influent sur le risque de développer un cancer, mais il n’y a pas de seuil de consommation sans risque, puisque le tabagisme passif augmente également le risque de cancer. Après l’arrêt de la consommation, l’incidence du cancer du poumon diminue, puis reste stationnaire, rejoignant pratiquement celle des non-fumeurs après 10 à 15 ans de sevrage. Les principaux cancers liés au tabac sont : * les cancers bronchopulmonaires; * les cancers de la sphère ORL; * les cancers de l’œsophage; * les cancers de la vessie. La lutte contre le tabagisme est donc un élément majeur dans la prévention des cancers. Les principales mesures législatives adoptées en France ces 25 dernières années (Loi Veil, Loi Évin) comprennent plusieurs mesures dont les trois plus importantes et efficaces sont l’interdiction de la publicité pour le tabac directe ou indirecte, l’augmentation significative et répétée du prix du tabac, ainsi que l’interdiction de fumer dans les lieux publics essentiellement clos.

Question 510

Alcool Deuxième cause de mortalité évitable par cancer (15 000 décès par an ou 9,5 % de la mortalité par cancer), la consommation d’alcool en France reste en 2020 parmi les plus élevées d’Europe. Le risque de cancer augmente quel que soit le type des boissons et de manière linéaire avec la dose consommée, sans seuil en dessous duquel le risque serait nul. Plusieurs mécanismes favorisant le développement des cancers sont évoqués, comme l’irritation chronique de la muqueuse, la dissolution dans l’alcool de certains carcinogènes et les carences nutritionnelles associées entraînant un déficit en antioxydants, etc. La consommation de boissons alcoolisées est un facteur de risque reconnu de cancer de la bouche, du pharynx, du larynx, de l’œsophage, du côlon-rectum, du sein, du foie. Des moyens de prévention existent : agir plus efficacement sur la publicité, encadrer davantage l’information sur les produits alcoolisés et le lobbying des milieux économiques, agir sur la fiscalité et rénover la législation sur les débits de boissons.

Question 511

Facteurs nutritionnels La nutrition, qui englobe l’alimentation (y compris l’alcool), le statut nutritionnel et l’activité physique, est source de facteurs de risque et de facteurs protecteurs. Les facteurs augmentant le risque de cancer sont : la consommation de boissons alcoolisées (comme précédemment détaillé), le surpoids et l’obésité, la consommation de viandes rouges et de charcuteries, la consommation de sel et d’aliments salés, la consommation de compléments alimentaires à base de bêtacarotène. Les facteurs réduisant le risque de cancer sont : l’activité physique, l’allaitement, ainsi qu’une alimentation équilibrée et diversifiée, privilégiant les aliments d’origine végétale riches en fibres (les fruits, les légumes, les légumes secs et les céréales complètes), qui peuvent réduire le risque de développer un cancer. On estime que 20 à 25 % des cancers sont imputables aux comportements alimentaires. Les objectifs de la prévention nutritionnelle sont : les réductions de consommation alcoolisée et du surpoids/obésité, les promotions d’une alimentation équilibrée et diversifiée et d’une pratique régulière d’une activité physique.

Question 512

Rayonnements solaires (comportements à risque) Les UVB, mais également les UVA, sont carcinogènes. L’exposition solaire (bronzage naturel ou lampe à UV) augmente la fréquence de survenue des cancers cutanés (cancers épithéliaux et mélanomes). Le risque est encore plus élevé pour des sujets à peau claire ayant une faible protection naturelle contre les UV ou si l’exposition a lieu dans les 15 premières années de la vie. Le mélanome connaît une augmentation d’incidence préoccupante (+ 7 % par an, 6 000 nouveaux cas par an), d’autant plus qu’il s’agit d’un cancer dont le pronostic est mauvais avec un taux de mortalité de près de 40 %. La prévention primaire passe par les campagnes d’information et d’éducation sur les risques de l’exposition solaire (par exemple, encadrement de l’activité liée aux cabines UV), ainsi que par une protection efficace de la peau en cas d’exposition.

Question 513

Facteurs de risque environnementaux Les facteurs environnementaux sont presents dans l’atmosphere, l’eau, les sols ou l’alimentation, et leur exposition est subie. Il peut s’agir d’agents physiques (rayonnements, ondes, etc.), d’agents chimiques (metaux et leurs formes chimiques, composes organometalliques et organiques, nanomateriaux, residus de medicaments, pesticides) ou d’agents biologiques (toxines, virus). Ces agents peuvent etre generes par la nature elle-meme, le climat ou encore la societe. Par exemple, dans le cas des radiations ionisantes, l’exposition peut etre professionnelle, accidentelle (Tchernobyl), militaire (bombes), diagnostique (imagerie) ou encore therapeutique (radiotherapie). Leur etude est difficile et sujette a controverses (par exemple, ondes de la telephonie mobile). Parmi les agents biologiques, les agents infectieux meritent a etre connus car pouvant etre limites par des actions de prevention primaire efficaces comme la vaccination. Ainsi, les papillomavirus humains (HPV16 et 18 essentiellement) sont responsables de la quasi-totalite des cancers du col de l’uterus, mais ils sont egalement associes a d’autres cancers plus rares (sphere anogenitale et ORL). De meme, les hepatites virales chroniques B et C sont a l’origine d’environ un tiers des cancers du foie, tandis que l’infection de la muqueuse gastrique par Helicobacter pylori est responsable de 80 % des cancers de l’estomac. Par ailleurs, les patients porteurs du VIH constituent une population a risque de developper un cancer avec une incidence élevée de lymphome, de sarcome de Kaposi, de cancer du col de l’utérus, du poumon, du foie et de l’anus; le déficit immunitaire joue un rôle majeur vis-à-vis de ce surrisque de survenue des cancers, surrisque qui semble réversible avec une bonne restauration de l’immunité. On estime que 5 à 10 % des cancers seraient liés à des facteurs environnementaux. Les principales actions de prévention environnementale sont les suivantes : * pollution : limitation/interdiction de circulation des véhicules trop polluants, certificats sur la qualité de l’air pour les voitures, subventions pour les transports écologiques, mise en place de l’indemnité kilométrique vélo, interdiction des sacs plastiques, etc.; * imagerie médicale : publication des premières estimations de risque de cancer associé aux expositions au scanner (projet EPI-CT); * UV : campagne de sensibilisation à la nécessité d’une protection efficace de la peau; * pesticides : renforcement de l’encadrement réglementaire de l’utilisation des produits phytosanitaires et biocides; * virus de l’hépatite B (VHB) : campagne de vaccination; * papillomavirus humains (HPV) : campagne de vaccination et prévention secondaire par dépistage organisé (cytologie du col utérin puis recherche d’HPV oncogène au niveau cervico-vaginal entre 25 et 65 ans); * Helicobacter pylori : repérage de l’infection et traitement antibiotique.

Question 514

Expositions professionnelles Les cancers professionnels correspondent a des cancers primitifs de divers organes resultant d’une exposition professionnelle a certains produits ou procedes du milieu de travail. Les agents en cause sont : l’amiante (100 % des mesotheliomes pleuraux, 7 % des cancers du poumon), l’arsenic, les goudrons, le nickel et les oxydes de fer, les poussieres et gaz radioactifs, la silice et le cobalt, les radiations ionisantes, les poussieres de bois, le benzene, etc. L’impact de ces agents peut etre synergique avec les autres facteurs de risque non professionnels tels que le tabac ou l’alcool. En France, on estime que 15 000 a 30 000 nouveaux cas de cancer par an (4 a 8,5 % des cancers) sont d’origine professionnelle. Leur identification et leur declaration peuvent permettre une reconnaissance de maladie professionnelle ouvrant droit a des indemnites et a une reparation. Ces cancers ont rarement des caracteristiques cliniques ou biologiques specifiques et surviennent souvent de longues annees apres l’exposition. Ils concernent le plus souvent : * les voies respiratoires (15 % des cancers du poumon et 50 % des cancers des sinus et de la face sont d’origine professionnelle); * la vessie (10 % des cancers de vessie); * la peau (10 % des cancers cutanes); * la moelle osseuse (10 % des leucemies). La prevention de ces pathologies passe par l’action des pouvoirs publics qui fixent des normes de valeurs d’exposition a ne pas depasser ou des interdictions de certaines substances dangereuses, par la responsabilisation des entreprises utilisant des produits dangereux, par l’information, la protection et la surveillance des salaries.

Question 515

Autres facteurs Parmi tous les facteurs de risque connus, le principal facteur de risque de développer un cancer est l’âge. Certains traitements sont cancérigènes (par exemple, radiations ionisantes, œstrogènes, agents anticancéreux, certains immunosuppresseurs, phénacétine, etc.). Ces traitements ne sont évidemment mis en œuvre que lorsque le bénéfice attendu est largement supérieur aux risques encourus.

Question 516

Facteurs de risque des cancers du sein, de l’ovaire, du col utérin et de l’endomètre 1 Cancer du sein Les facteurs de risque retrouves sont principalement lies aux hormonesacteurs de risque de cancer du sein. Facteurs de risque principaux Autres facteurs de risque Âge Prédisposition génétique au cancer du sein Antécédents personnels de cancer du sein Antécédents familiaux de cancer du sein Première grossesse tardive et pauciparité Puberté précoce; ménopause tardive Exposition aux traitements hormonaux Consommation d’alcool Antécédent de radiothérapie de la paroi thoracique Surpoids en post-ménopause Haut niveau socio-économique Sédentarité (surtout après la ménopause)  la duree d’exposition hormonale : age precoce des menarches (< 12 ans) et age tardif de la menopause (> 55 ans); * l’age tardif de la premiere grossesse (> 30 ans) et la pauci/nulliparite ; * l’absence d’allaitement ; * l’utilisation de traitements hormonaux, tels que la contraception oestroprogestative (risque relatif de 1,04) et le traitement hormonal substitutif de la menopause; Cependant, l’identification de ces facteurs de risque a un impact limite. Les autres facteurs incrimines sont lies aux antecedents, a l’age et au mode de vie : * antecedents personnels, tels que les antecedents de carcinome in situ ou d’hyperplasie atypique ou de radiotherapie de la paroi thoracique; * antecedents familiaux (dont les syndromes de predisposition genetique), dans lesquels on tiendra compte du degre de parente, du jeune age de survenue, de la bilateralite, de la multifocalite et de l’existence de cancer associe; * l’age ; * l’obesite (surtout post-menopausique); * l’alcool ; * le haut niveau socio-economique. Pour les facteurs génétiques, les gènes BRCA1 et BRCA2 (BRCA1/2) sont impliqués dans 5 à 10 % des cancers du sein. BRCA1 et BRCA2 sont des gènes suppresseurs de tumeurs impliqués dans la réparation de l’ADN. D’autres cancers sont associés à une altération d’un de ces gènes : ce sont principalement ceux de l’ovaire (notion de syndrome sein-ovaire), du sein chez l’homme, de la prostate et du pancréas. D’autres syndromes rares de prédisposition génétique font augmenter le risque de cancer du sein; les gènes concernés sont les suivants : PALB2, TP53 (syndrome de Li-Fraumeni)… L’identification de ces facteurs de risque génétiques a un fort impact sur la prise en charge de ces patientes avec la mise en place d’une prévention primaire (par exemple, chirurgie prophylactique) ou secondaire (par exemple, dépistage individualisé).

Question 517

Cancer de l’ovaire Les facteurs de risque du cancer de l’ovaire regroupent des facteurs génétiques (pour 10 % des cas) et des situations cliniques à risque : * la mutation des gènes BRCA1/2 est à l’origine de cancers avant 60 ans. Le risque de cancer de l’ovaire au cours de la vie serait de 60 % en cas de mutation BRCA1 et de 20 % en cas de mutation BRCA2. Ces cancers seraient de meilleur pronostic, car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques. Pour ces patientes, une annexectomie prophyl actique peut être proposée à partir de 40 ans; * plus rarement, ils peuvent s’intégrer dans le syndrome de Lynch (instabilité des microsatellites), qui concerne surtout les cancers colorectaux et de l‘endomètre ; * l’existence d’un antécédent familial au premier degré augmente le risque de cancer de l’ovaire (5 % de risque de développer un cancer de l’ovaire au cours de la vie); * les facteurs cliniques à l’origine d’une augmentation du nombre des cycles sont également associés à une augmentation du risque (par microtraumatisme ovarien) : la nulliparité, les règles précoces, la ménopause tardive et l’âge; * il faut veiller à ne pas négliger les patientes prises en charge en fécondation in vitro et notamment par une stimulation par clomifène; * on peut ajouter trois facteurs de risque avérés de cancer de l’ovaire : le traitement hormonal de la ménopause à base d’œstrogènes, le tabagisme et l’exposition professionnelle à l’amiante (CIRC, 2012). En revanche, la contraception orale œstroprogestative, la grossesse, l’allaitement par diminution de l’ovulation et la ligature des trompes sont associés à une diminution du risque de cancer de l’ovaire. La salpingectomie serait également protectrice pour le risque de cancer de l’ovaire. Des études antérieures nous ont appris que la plupart des types de cancer séreux de haut grade de l’ovaire surviennent dans les trompes de Fallope. Pour cette raison, l’ablation des trompes de Fallope (salpingectomie) pendant une hystérectomie pourrait réduire le risque de cancer de l’ovaire.

Question 518

Cancer du col utérin Les HPV oncogènes (principalement HPV16 et 18) sont considérés comme la principale cause du cancer du col utérin, quel que soit le type histologique. Les autres cofacteurs de risque de cancer du col sont : * le tabac : actuellement le deuxième acteur; * l‘immunodépression (en particulier lorsqu’elle est liée au VIH ou à une transplantation d’organe); * les infections dues à d’autres infections sexuellement transmissibles ; * l’âge précoce du premier rapport sexuel; * de multiples partenaires sexuels au cours de la vie; * le nombre élevé de grossesses; * le bas niveau socio-économique et le faible niveau d’éducation (moins bonne couverture vaccinale et moindre compliance au dépistage); * la contraception orale : le rôle des œstroprogestatifs prête à discussion; ils augmentent modérément le risque de cancers glandulaires;

Question 519

Cancer de l’endomètre Les principaux facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont le surpoids et l’obésité, le diabète et un traitement par tamoxifène. Obésité et surpoids (IMC ≥ 25 kg/m2) Le risque de cancer de l’endomètre augmente avec le degré de corpulence. L’augmentation de risque est estimée entre 52 et 60 % pour une augmentation de l’IMC de 5 kg/m2. Il existe une augmentation du taux d’œstrone plasmatique par aromatisation de l’androstènedione et des androgènes contenus dans le tissu adipeux. Diabète Le diabète est un facteur de risque avéré du cancer de l’endomètre. Le RR se situe autour de 2,8. L’hypertension qui est habituellement considérée comme un autre facteur de risque ne semble pas être un facteur indépendant (souvent associée à une surcharge pondérale). Traitement par tamoxifène Traitement utilisé pour certaines formes de cancer du sein. Le risque de cancer de l’endomètre est inférieur aux bénéfices apportés par le tamoxifène dans le traitement du cancer du sein. Facteurs génétiques Concernant les facteurs génétiques, les formes familiales rentrent le plus souvent dans le cadre du syndrome de Lynch (ou cancer colique familial sans polypose, HNPCC). Le syndrome de Lynch est lié à la présence d’une mutation germinale sur un des gènes impliqués dans la réparation des mésappariements de l’ADN (Mismatch Repair, MMR) : MSH6, MSH2, PMS2 ou MLH1. Il est recommandé de rechercher ce syndrome en cas d’âge de diagnostic avant 50 ans ou en présence d’antécédents personnels ou familiaux de cancer du spectre du syndrome de Lynch (cancer colorectal, de l’endomètre, de l’intestin grêle, de l’urothélium, des voies biliaires, de l’estomac ou de l’ovaire). Le cancer de l’endomètre fait partie des cancers plus fréquents dans le cadre du syndrome de Lynch. Si le risque de cancer de l’endomètre dans la population générale est de 1,5 %, il est de 60 % chez les patientes porteuses d’une mutation responsable du syndrome de Lynch. L’âge moyen de survenue de ces cancers est de 15 ans plus jeune que dans les formes sporadiques. Vie génitale Le cancer de l’endomètre est un cancer hormonodépendant. La nulliparité, l’âge précoce de la puberté, le syndrome des ovaires polykystiques, l’âge tardif de la ménopause avec une période périménopausique prolongée augmentent le risque. La multiparité est au contraire un facteur protecteur. Contraception orale La pilule protège contre le cancer de l’endomètre. Les patientes qui ont utilisé une contraception orale pendant plus de 10 ans ont un RR de 0,5 (diminution du risque de 50 %). L’effet protecteur dure au moins 10 ans après l’arrêt de l’utilisation. Traitement hormonal de la ménopause mal conduit La prise isolée d’œstrogènes (sans combinaison à des progestatifs) chez les patientes non hystérectomisées augmente le risque de cancer de l’endomètre d’un facteur estimé entre 4 et 5, le risque augmente avec la durée du traitement. Si l’on adjoint un progestatif aux œstrogènes, on ramène le risque de cancer de l’endomètre à celui de la femme normale. Le traitement progestatif doit être prescrit au moins 10 jours par cycle pour exercer son effet protecteur.

Question 520

III A Définitions Le dépistage est une stratégie de prévention secondaire qui permet d’identifier dans la population générale les personnes porteuses d’une affection grâce à l’utilisation d’un test a priori systématique et non pas en fonction de symptômes (a posteriori). C’est une action de santé publique. Elle permet donc de classer un grand nombre de personnes, apparemment en bonne santé, en deux catégories : ayant probablement la maladie et n’ayant probablement pas la maladie, ceci dans le but de réduire la morbidité et/ou la mortalité de cette maladie dans la population soumise au dépistage. Il existe trois formes différentes de dépistage : * le dépistage systématique : il s’applique à l’ensemble d’une classe d’âge, de manière la plus exhaustive possible. C’est l’exemple du dépistage de la phénylcétonurie chez le nouveau-né; * le dépistage organisé (ou de masse) : il s’applique à une classe d’âge ou catégorie de patients, sur invitation. Il s’applique à la population sans facteur de risque particulier. En France, sont mis en place les dépistages organisés du cancer du sein, du côlon/rectum et du cancer du col de l’utérus; * le dépistage opportuniste (ou individuel) : c’est une démarche individuelle et non collective. À l’occasion d’un contact avec un professionnel de santé, une personne sollicite ou se voit proposer un dépistage. Il existe en France des démarches de dépistage opportuniste pour les cancers du sein et de la prostate. En général, le critère de jugement d’une campagne de dépistage d’une maladie donnée est la réduction dans la population dépistée, de la mortalité spécifique à cette maladie, voire de la mortalité globale si son impact sur celle-ci est majeur; par contre, ce n’est pas l’augmentation de la durée de survie des malades chez qui la maladie est dépistée.

Question 521

Critères nécessaires pour la mise en œuvre d’un dépistage Les dix critères définis en 1986 par l’Organisation mondiale de la Santé, auxquels doit répondre une pathologie pour justifier la mise en œuvre d’un dépistage organisé, sont les suivants : 1. Le cancer pose un problème de santé publique (fréquence, gravité). 2. L’histoire naturelle du cancer est connue. Il est précédé d’une phase préclinique longue permettant de répéter les examens à une fréquence acceptable. 3. Le cancer peut être décelé à un stade précoce. 4. Le traitement à un stade plus précoce apporte plus d’avantages que le traitement à un stade plus tardif. 5. La sensibilité et la spécificité des examens ont été étudiées pour le dépistage et sont satisfaisantes. 6. Le test de dépistage est bien accepté par les patients. 7. Le diagnostic et le traitement des anomalies détectées sont faciles à mettre en œuvre. 8. La périodicité des examens est adaptée à l’histoire naturelle de la maladie; elle est connue. 9. Les avantages du dépistage sont supérieurs aux inconvénients. 10. Le coût du dépistage n’est pas trop élevé.

Question 522

Les dépistages en France En France, les programmes nationaux de dépistage organisé des cancers sont financés par les pouvoirs publics (État et assurance maladie) sur l’ensemble du territoire depuis 2004 pour le cancer du sein, 2009 pour le cancer colorectal et 2018 pour le cancer du col utérin. En dehors de ces programmes, des dispositifs de détection précoce de certains cancers sont également soutenus (notamment pour les cancers de la peau, de la prostate et de la cavité buccale) et un dépistage opportuniste de certains cancers est parfois réalisé à l’initiative des professionnels de santé. Il est à noter que la détection du cancer à un stade plus précoce apportée par le dépistage (l’avance au diagnostic) permet théoriquement de proposer des traitements moins lourds que lorsqu’un cancer est détecté suite à des symptômes.

Question 523

Dépistage du cancer du sein Le programme de dépistage organisé du cancer du sein repose sur l’invitation systématique par courrier de plus de 10 millions de femmes âgées de 50 à 74 ans, sans facteur de risque particulier autre que leur âge (femmes dites à risque moyen), à bénéficier tous les 2 ans d’un examen clinique des seins ainsi que d’une mammographie de dépistage par un radiologue agréé (centre privé ou public). Les mammographies sont prises en charge à 100 % par l’assurance maladie et comportent deux incidences (oblique externe et face). Une seconde lecture systématique des mammographies considérées comme normales ou bénignes par un radiologue indépendant du premier est proposée dans le cadre du programme pour minimiser le risque de ne pas détecter un cancer (diminution du taux de faux négatif). En cas de discordance entre ces deux lectures, la patiente est reconvoquée par le premier radiologue pour un bilan complémentaire. Ceci permet de détecter des anomalies qui auraient pu échapper à la vigilance du premier lecteur. En 2021, le taux de participation de la population cible du dépistage était de 50 % environ. L’objectif du dépistage organisé du cancer du sein en France est la réduction de la mortalité par cancer du sein. On estime que ce programme a permis une réduction de la mortalité par cancer du sein dans la population cible de l’ordre de 15 à 20 %. De l’ordre de 150 à 300 décès par cancer du sein seraient ainsi évités pour 100 000 femmes participant régulièrement au programme de dépistage pendant 7 à 10 ans. Les femmes à risque élevé (cf. Item 312 au chapitre 20) ou très élevé (forme héréditaire de cancer du sein, présence de mutations génétiques prédisposantes) de cancer sortent du cadre du dépistage organisé et bénéficient d’un dépistage individuel (suivi gynécologique, examens plus spécifiques dont IRM mammaire).

Question 524

Dépistage du cancer du col utérin Le programme de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus (DOCCU) repose sur : * entre 25 et 30 ans (fig. 17.2), la réalisation d’une cytologie cervico-utérine (CCU) : séquence de deux CCU à 1 an d’intervalle, puis à 3 ans si le résultat des deux premiers est normal; à partir de 30 ans et jusque 65 ans (fig. 17.3), la réalisation d’un test HPV : 3 ans après la dernière CCU dont le résultat était normal ou dès 30 ans en l’absence d’examen cytologique antérieur. Le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans, dès lors que le résultat du test est négatif.

Question 525

Le taux de couverture nationale du dépistage individuel du cancer du col par frottis cervico-utérin a été estimé à 58 % pour la période 2017-2019. Il est cependant marqué par d’importantes inégalités de recours : tranches d’âge (la couverture diminue à partir de 50 ans; moins bonne couverture entre 60 et 65 ans), situations géographiques (moins bonne couverture dans les départements et régions d’outre-mer), économiques et culturelles. Malgré l’existence d’un dépistage efficace, le cancer du col est responsable d’environ 1 100 décès par an. On considère pourtant qu’un dépistage régulier de toute la population cible permettrait d’en réduire l’incidence de 90 %. Les patientes présentant un risque accru de cancer du col ou de progression rapide vers un cancer du col après infection à HPV sortent du cadre du dépistage organisé. Un dépistage individuel est préconisé pour les patientes suivantes : * femmes atteintes du VIH : un dépistage annuel, voire bisannuel en cas d’immunodéficience sévère, est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé; * femmes sous traitement immunosuppresseur : un dépistage annuel est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé; * femmes exposées au diéthylstilbestrol (DES : Distilbène®, Furostilboestrol® ou Stilboestrol-Borne®), deuxième génération, exposées in utero : un frottis annuel du col et du vagin, y compris après 65 ans et en cas d’hystérectomie, est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé. La prévention du cancer du col de l’utérus repose sur la combinaison de deux démarches complémentaires de prévention primaire (la vaccination) et secondaire (le dépistage). En effet, la vaccination anti-HPV, constitue un réel progrès en matière de prévention du cancer du col. Aujourd’hui en France, la vaccination prévient jusqu’à 90 % des infections à l’origine des cancers. Le schéma vaccinal préconisé (BEH 2020) repose sur une vaccination initiée chez les filles et chez les garçons avec le Gardasil9® : * entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 6 à 13 mois; * entre 15 ans et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois; * pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes jusqu’à 26 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois; * patients immunodéprimés : la vaccination contre l’HPV est recommandée chez les garçons comme les filles aux mêmes âges que dans la population générale, avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolus. Chez les enfants des deux sexes, candidats à une transplantation d’organe solide, la vaccination peut être initiée dès l’âge de 9 ans. Elle renforce donc les mesures de prévention mais ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par test HPV/CCU.

Question 526

Lésions bénignes et précurseurs de cancer du col utérin Les lésions bénignes du col utérin sont essentiellement constituées par les lésions précancéreuses : néoplasie intraépithéliale malpighienne cervicale et adénocarcinome in situ. En évitant la survenue du cancer du col, leur prise en charge constitue un véritable enjeu de santé publique. La prise en charge des autres lésions bénignes du col : polype, fibrome, endométriose, cervicite n’est décrite que très succinctement. I Pour comprendre Les lésions précancéreuses comprennent les lésions intraépithéliales malpighiennes de bas ou haut grade (LIEBG, LIEHG) et l’adénocarcinome in situ. Ces lésions sont totalement asymptomatiques. Leur délai d’évolution vers la lésion invasive (carcinome épidermoïde et adénocarcinome infiltrant, respectivement) est généralement long. Le dépistage (prévention secondaire) par test HPV et/ou par cytologie cervico-utérine (CCU), puis par colposcopie (fig. 18.1) et biopsie permet de diagnostiquer ces lésions précancéreuses et de les traiter pour éviter une évolution vers le cancer du col de l’utérus. La prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces lésions est bien codifiée.Une infection persistante de la muqueuse cervicale par un papillomavirus humain (HPV) oncogène constitue une condition nécessaire au développement de la majorité des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin. La vaccination prophylactique contre certaines souches d’HPV oncogène constitue une mesure de prévention primaire complémentaire au dépistage.

Question 527

Physiopathologie 1 Infection HPV L’infection persistante de la muqueuse Lervicale par un HPV oncogène est une condition nécessaire au développement de la majorité des cancers du col utérin et de ses lésions précancéreuses.Parmi les 120 types U’HPV connus, 50 ont un tropisme génital préférentiel et une quinzaine, dits « à haut risque » ou onoogènes, sont associés aux cancers du col de l’utérus, de la vulve, de l’anus et de la sphère ORL (fig. 18.3). C Les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 et 82 sont considérés à fort potentiel onoogène pour le col utérin. B Les types 16 et 18 sont les plus fréquents et les plus virulents.L’infection à HPV est une infection très fréquente et sexuellement transmise. Quatre-vingts pour cent des personnes font au moins une infection à HPV dans leur vie. L’incidence cumulée de l’infection HPV est particulièrement élevée immédiatement après le début de l’activité sexuelle. Tous types U’HPV confondus, le risque cumulé d’infection est estimé entre 40 à 80 % dans les 2 à 5 ans après le début Ue l’activité sexuelle, chez les femmes Ue moins Ue 20 ans. Le nombre Ue partenaires sexuels est le principal facteur Ue risque Ue l’infection à HPV et le tabagisme a été identifié comme un facteur Ue risque majeur associé à la persistance Ue l’HPV au niveau génital. À noter : le préservatif ne protège que très incomplètement Ue l’infection par HPV car cette dernière se fait plutôt par contact muqueux et outcnéomuqueux. C’est pour cela que l’infection à HPV n’est pas considérée à proprement parler comme un IST, mais plutôt comme un marqueur d’activité sexuelle. L’histoire naturelle Ue l’infection à HPV est bien connue (fig. 18.4). Les infections à HPV sont éliminées en 1 à 2 ans dans 90 % des cas. Dans 10 % des cas, l’infection persiste. L’infection par HPV16 présente le plus fort taux Ue persistance. La persistance d’une infection à HPV se traduit initialement par la présence Ue koïloLytes (aspect caractéristique d’infection à HPV sur les cellules Ue l’épithélium) : c’est l’infection latente. Puis, elle peut se traduire par des lésions plus importantes : oonUylomes ou lésion intrcépithélicle selon le type U’HPV. En cas Ue persistance, elle peut évoluer vers le cancer Uu col Ue l’utérus.

Question 528

Lésions précurseurs de cancer Lésions intraépithéliales malpighiennes cervicales Les lésions intrcépithélicles malpighiennes constituent un éventail Ue lésions caractérisées par une désorganisation crohiteoturcle liée principalement à un trouble Ue la différenciation et une prolifération Ue cellules atypiques. L’intensité et la topographie Ue ces anomalies permettent Ue classer les lésions intrcépithélicles selon leur sévérité en simples lésions infectieuses, dites Ue bas grade (LSIL, Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions), ou en lésions pré-invasives, dites Ue haut grade (HSIL, High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions) ; . Pour les patientes porteuses d’une HSIL, le risque Ue développement U’un carcinome épiUer-moïUe infiltrant au bout Ue 30 ans est estimé entre 30 et 50 % en l’absence Ue traitement. Les délais Ue développement U’un cancer à partir d’une HSIL varient en moyenne entre 5 et 20 ans, mais des évolutions plus rapides sont quelquefois rapportées, en particulier en cas d’infection par HPV16. Adénocarcinomes in situ L’cUénoLcroinome in situ (AIS) représente 1 % des lésions précancéreuses Uu col. Il concerne l’épithélium Ue revêtement Ue l’endoool, glandulaire, et survient en moyenne chez les femmes entre 25 et 30 ans, soit environ 10 à 20 ans avant les cUénoLcroinomes invasifs Uu col utérin. La fréquence Ue ces lésions augmente surtout chez les femmes jeunes. Environ 50 % des AIS sont associés à une lésion malpighienne intrcépithélicle. Jusqu’à 90 % des AIS sont HPV-inUuits (surtout HPV18).

Question 529

Prévention du cancer du col et dépistage des lésions précancéreuses La prévention Uu cancer Uu col Ue l’utérus repose sur l’association Ue deux démarches complémentaires Ue prévention primaire (la vaccination) et Ue prévention secondaire (le dépistage). A Vaccination prophylactique : prévention primaire La vaccination anti-HPV constitue un réel progrès en matière de prévention primaire du cancer du col. L’histoire naturelle de l’infection HPV étant bien connue, la vaccination contre l’HPV, idéalement avant le premier contact avec l’HPV, a pour objectif de diminuer l’incidence des pathologies précancéreuses et cancéreuses liées à l’HPV, dont le cancer du col de l’utérus. Le schéma vaccinal préconisé (BEH 2020) repose sur une vaccination initiée chez les filles et chez les garçons avec le GarUasil 9® : * entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées Ue 6 à 13 mois; * entre 15 ans et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois; * pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes jusqu’à 26 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois; * patients immunoUéprimés : la vaccination contre l’HPV est reoommcnUée chez les garçons comme les filles aux mêmes âges que dans la population générale, avec un rattrapage jusqu’à l’âge Ue 19 ans révolus. Chez les enfants des deux sexes candidats à une transplantation U’organe solide, la vaccination peut être initiée dès l’âge Ue 9 ans.

Question 530

Bénéfices attendus de la vaccination Plusieurs études ont été publiées qui démontrent un impact positif Ue la vaccination contre l’HPV sur la prévalenoe Ue l’infection génitale par le HPV, la prévalenoe des verrues génitales et l’incidence des CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) depuis l’introduction des programmes Ue vaccination des filles contre l’HPV. Du fait Ue l’évolution lente des cancers Uu col Ue l’utérus et anogénitaux liés à une infection par l’HPV, il n’y a pas encore Ue données publiées permettant U’estimer l’impact Ue cette vaccination sur l’incidence et la mortalité liées à ces cancers. Les pays où la couverture vaccinale des filles est élevée ont enregistré une forte réduction Ue la prévalenoe des génotypes vaccinaux des HPV, en particulier Ue l’HPV16 et Ue l’HPV18.Ces mesures renforcent la prévention des lésions associées aux HPV mais ne se substituent pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses Uu col Ue l’utérus. En effet, à l’heure actuelle, le recul sur les données concernant l’évaluation Ue la vaccination en termes Ue réduction Ue l’incidence des cancers Uu col est limité, mais très encourageant.

Question 531

Effets secondaires possibles après vaccination L’analyse des données disponibles sur la sécurité des vaccins et les données Ue pharma-oovigilcnoe démontre une innocuité Ue la vaccination. Les effets secondaires Ue la vaccination le plus souvent constatés sont des symptômes au point d’injection (douleur, érythème, induration ou prurit pour 75 % des cas) et des symptômes généraux (fièvre ou céphalées pour 8 % des cas). L’ensemble des études phcrmcLo-épiUémiologiques n’ont pas mis en évidence d’augmentation significative Uu risque Ue survenue Ue maladies cuto-immunes. Le lien entre la vaccination et les événements d’intérêts particulièrement étudiés, après que des inquiétudes sont survenues soit à la suite Ue signalements Ue phcrmcouvigilcnoe à l’étranger, soit à la suite Uu résultat d’une étude épiUémiologique menée en France qui retrouvait une possible augmentation Uu risque Ue syndrome Ue Guillain-Barré, n’a pas été confirmé par les autres études internationales.

Question 532

Couverture vaccinale en France En France, après une forte diminution entre 2011 et 2015, la couverture vaccinale a augmenté entre 2016 et 2022 pour atteindre 48,7 % chez les filles âgées Ue 18 ans (données Santé Publique France). Ce taux Ue couverture vaccinal est nettement inférieur à d’autres pays européens (couverture > 70 % en Grande-Bretagne ou en Suède, par exemple). Parmi les freins à la vaccination en France, les sondages montrent qu’il existe un défaut d’information des jeunes filles et Ue leurs parents et une mauvaise connaissance des effets secondaires Uu vaccin.

Question 533

Organisation du dépistage : prévention secondaire 1 Principes du dépistage Le dépistage précoce Ue lésions précurseurs Ue cancer Uu col et des cancers Uu col permet : * d’éviter des décès par cancer Uu col (années Ue vie gagnées); * Ue proposer des traitements moins lourds et plus efficaces; * Ue diminuer les séquelles des traitements dans cette population qui est jeune. L’organisation U’un dépistage avec un système d’invitation des femmes constitue la stratégie la plus coût-effiLCLe contre le cancer. Ses principaux objectifs sont d’obtenir une participation maximale des femmes, d’assurer la qualité des différentes étapes (Uu prélèvement Uu test Ue dépistage à la prise en charge des résultats) et Ue diminuer les inégalités d’accès au dépistage. Le dépistage organisé permettrait de réduire de plus de 30 % en 10 ans le nombre de décès par cancer du col utérin en atteignant en quelques années une couverture de 80 % des femmes. Le dépistage organisé du cancer du col utérin (DOCCU) a été mis en place en France depuis 2018.Pour bien comprendre la stratégie mise en place pour le dépistage, il est important de souligner que : * la majorité des femmes sexuellement actives seront en contact avec des HPV au cours de leur vie (80 %); * 90 % des patientes contaminées vont guérir spontanément en 2 ans; * la persistance de l’HPV au niveau de la zone de jonction exoLol-endoool est une condition nécessaire à la genèse de la majorité des cancers du col de l’utérus, avec un délai moyen de 10 à 15 ans.n pratique, la mise en œuvre opérationnelle du programme de dépistage organisé est confiée aux centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC). Ces centres sont chargés, à l’échelle de la région, de l’organisation des programmes de dépistage organisés, en appui des agences régionales de santé (ARS). Les femmes n’ayant pas réalisé de dépistage du cancer du col de l’utérus dans les délais recommandés sont invitées par le CRCDC à consulter leur gynécologue, médecin traitant ou sage-femme, afin d’effectuer un test de dépistage, qu’elles sont libres d’accepter ou non. Une relance est adressée 12 mois après l’envoi de la première invitation aux femmes si elles n’ont pas encore réalisé le test de dépistage. Après le test de dépistage, les résultats sont transmis au CRCDC, qui s’assure ensuite de la bonne prise en charge de la patiente en cas d’anomalie. La femme est en droit d’accepter ou de refuser ce dépistage, ainsi que de refuser la transmission de ses résultats médicaux au CRCDC.Dépistage organisé du cancer du col : * femme de 25 à 65 ans; * par CCU avant 30 ans (à 0 et 12 mois, puis tous les 3 ans); * par test HPV après 30 ans (tous les 5 ans).

Question 534

Cytologie cervico-utérine (CCU) Réalisation de la CCU Jusqu’en 2019, la CCU (anciennement dénommée frottis cervicu-utérin, FCU) était au centre du dépistage individuel du cancer du col. Actuellement, il est recommandé de pratiquer une première CCU à 25 ans, puis tous les 3 ans après la réalisation de deux premières CCU dont les résultats sont normaux à un an d’intervalle. Au-delà de 30 ans, la CCU est un examen de deuxième intention à faire en cas de test HPV positif. La CCU dépiste les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin et doit être réalisée à distance des rapports sexuels, en dehors des périodes menstruelles, de tout traitement local ou d’infections, avant le toucher vaginal, et concerner la totalité de l’orifice externe du col (exocol et endocol, concernant donc la zone de jonction) correctement exposé à l’aide d’un spéculum. (fig. 18.5). L’utilisation d’une endobrosse est recommandée lorsque la jonction pavimento-cylindrique est située dans le canal endocerviLcl (fig. 18.6).Les cellules sont ensuite déposées dans un milieu de conservation liquide spécifique (frottis en phase liquide) et envoyées à un laboratoire entraîné avec une fiche de renseignements cliniques.

Question 535

nterprétation de la CCU par le cytopathologiste Le médecin préleveur du frottis doit fournir au cytopathologiste des renseignements cliniques, dont la prise en compte améliore la pertinence de l’interprétation du frottis : âge, date des dernières règles, contexte clinique (contraception, grossesse, ménopause, traitement hormonal de la ménopause, etc.), antécédents cervicaux (anomalies cytologiques antérieures, lésions du col, type et date de traitement, etc.). La généralisation de la terminologie dite de Bethesda 2001, révisée en 2014, est recommandée. Elle permet une évaluation de la qualité du prélèvement et une uniformisation des résultats du frottis. Cela facilite la prise en charge codifiée des patientes en fonction des résultats (tableau 18.1). En cas d’anomalie à la CCU, seule l’analyse histologique sur biopsie permettra de confirmer le diagnostic évoqué en cytologie et de guider la prise en charge. Tableau 18.1 Recommandations sur la conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale (INCa 2016). Frottis non satisfaisant pour l’évaluation À refaire entre 3 et 6 mois Frottis normal Reprise du dépistage comme prévu par le DOCCU Modifications cellulaires réactionnelles secondaires à une inflammation, une radiothérapie ou la présence d’un DIU Reprise du dépistage comme prévu par le DOCCU >Cellules malpighiennes Atypies des cellules malpighiennes de signification Indéterminée (ASC-US) Avant 30 ans : test HPV et colposcopie si test positif Après 30 ans * : colposcopie Atypies des cellules malpighiennes : une lésion de haut grade ne peut être exclue (ASC-H) Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) (ou LIEBG) “ Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL) (ou LIEHG) “ Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Lésion malpighienne faisant suspecter une invasion Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Cellules glandulaires Atypies des cellules endocervicales, cellules endométriales ou cellules glandulaires (AGC) Avant 30 ans : Test HPV et colposcopie/curetage endocervical si test positif Après 30 ans * : colposcopie/curetage endocervical Si > 45 ans : exploration utérine Atypies des cellules glandulaires/endocervicales, évocatrices d’un processus néoplasique Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Adénocarcinome endocervical in situ Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extra-utérin ou sans autre précision Colposcopie immédiate (avant 6 mois)

Question 536

Test HPV Le test HPV est une méthode de détection moléculaire qui permet la détection d’ADN des génotypes d’HPV à haut risque par PCR. Sa réalisation n’a pas pour objectif d’identifier les infections à HPV en elles-mêmes mais celles associées au risque de développer une lésion cervicale précancéreuse ou cancéreuse. Le test HPV est réalisé à partir d’un simple frottis du col de l’utérus ou d’un autoprélèvement vaginal. Il présente une meilleure sensibilité pour la détection des lésions précancéreuses que la CCU. Cependant, la spécificité du test HPV pour détecter les lésions précancéreuses est moindre que la CCU : le triage des femmes ayant un test HPV de dépistage positif représente donc un enjeu important. Le risque de présenter rapidement une lésion précurseur de cancer du col ou un cancer du col en cas de test HPV négatif et d’examen clinique normal est faible. contrario, le dépistage sera renforcé – intervalle entre deux examens plus court que les 3 ans préconisés auparavant – pour les patientes ayant un test HPV positif. Aussi le test HPV est-il recommandé en première intention chez les femmes de plus de 30 ans. En cas de test négatif, il est à répéter tous les 5 ans jusqu’à l’âge de 65 ans (cf. fig. 17.4 au chapitre 17). En cas de test positif, devant sa mauvaise spécificité, une CCU est recommandée : * si la CCU est normale, un nouveau test HPV est réalisé 1 an après; * si la CCU est anormale, il faut réagir en fonction de l’anomalie constatée. Chez les femmes de moins de 30 ans, la prévalence des infections à HPV transitoires est élevée et il existe un risque de surdiagnostic et surtraitement pouvant entraîner des complications obstétricales lors de grossesses ultérieures. Pour ces jeunes patientes, le dépistage du cancer du col reste fondé sur la CCU en première ligne (cf. fig. 17.3 au chapitre 17).

Question 537

Dépistage individuel du cancer du col Les patientes présentant un risque accru de cancer du col ou de progression rapide vers un cancer du col après infection à HPV sortent du cadre du dépistage organisé. Un dépistage individuel est préconisé pour les patientes suivantes : * femmes atteintes du VIH : un dépistage annuel, voire bisannuel en cas d’immunodéficience sévère, est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé; * femmes sous traitement immunosuppresseur : un dépistage annuel est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé; * femmes exposées au diéthylstilbestrol (DES : Distilbène®, Furostilboestrol® ou Stilboestrol-Borne®; deuxième génération, exposées in utero) : un frottis annuel du col et du vagin, y compris après 65 ans et en cas d’hystérectomie, est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé

Question 538

Diagnostic des lésions précancéreuses La colposcopie a un rôle fondamental dans la prise en charge diagnostique des patientes présentant un frottis anormal. Elle est indispensable pour diriger les biopsies; elle permet de préciser la topographie des lésions et de définir les limites et la situation de la zone de transformation du col. La prise en charge de lésions cervicales se fera suite à l’analyse histologique sur biopsie et non pas seulement sur des anomalies cytologiques vues à la CCU. A Indications de la colposcopie Le frottis de dépistage anormal constitue la principale indication de l’examen colposcopique. Les modalités de prise en charge des anomalies cytologiques sont bien établies (cf. tableau 18.1). La colposcopie doit être d’emblée proposée en cas d’anomalies cytologiques évoquant un carcinome, une néoplasie de haut grade ou de bas grade, ou des atypies pavimenteuses ne permettant pas d’exclure une néoplasie de haut grade (ASC-H, Atypical Squamous Cells evo-cating High grade lesion). Pour les anomalies cytologiques mineures (atypies pavimenteuses de signification indéterminée [ASC-US, Atypical Squamous Cells of Unknowned Significance]), les atypies des cellules glandulaires (AGC, Atypical Glandular Cells), la colposcopie sera faite si le test HPV est positif.

Question 539

Examen colposcopique La colposcopie est l’examen du col avec loupe binoculaire. Idéalement, elle devrait être réalisée en première partie de cycle pour bénéficier de l’ouverture du col liée à l’imprégnation œstrogénique ou après préparation aux œstrogènes chez la femme ménopausée.

Question 540

Dans tous les cas, l’arrêt de l’intoxication tabagique est à recommander. Points clés * La vaccination prophylactique anti-HPV est recommandée chez les filles et les garçons de 11 à 14 ans, sous la forme d’une administration de deux doses à 6 mois d’intervalle. Rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans, par un schéma en trois doses. * La couverture vaccinale en France reste encore insuffisante (21 % chez les jeunes filles de 16 ans en 2017). Une couverture vaccinale optimale pourrait réduite jusqu’à 90 % des cancers du col. * Le frottis cervico-utérin est la méthode de référence pour le dépistage du cancer du col entre 25 et 30 ans. * Le test HPV est la méthode de référence pour le dépistage du cancer du col entre 30 et 65 ans. * La réalisation régulière d’un dépistage réduit le risque de cancer du col de 90 %. * Le dépistage organisé du cancer du col existe en France depuis 2019 et permettrait d’atteindre en quelques années une couverture de dépistage de 80 % des femmes et de réduire de 30 % à 10 ans le nombre de décès. *  La colposcopie est indispensable pour diriger les biopsies; elle permet de préciser la topographie des lésions et de définir la zone de transformation du col. *  Le dépistage reste indispensable même chez les patientes vaccinées en raison du risque de cancer du col lié à des types HPV non ciblés par la vaccination ou à une infection préexistante à la vaccination.

Question 541

Tumeurs malignes du col utérin I Pour comprendre Dans la majorité des cas, le cancer du col utérin répond aux caractéristiques suivantes : * un agent pathogène identifié : les HPV oncogènes, sexuellement transmissibles; * une histoire naturelle bien connue et un intervalle entre la première transformation cellulaire et le cancer invasif de 10 à 15 ans en moyenne; * une prévention primaire possible par vaccination pour la majorité des tumeurs; * un dépistage réalisé par le test HPV et par le frottis cervico-utérin. Il permet de mettre en évidence non seulement des cancers infracliniques mais aussi un grand nombre de lésions précancéreuses : leur traitement permet la prévention secondaire du cancer invasif; * en France, 40 % de femmes ne sont pas dépistées, avec persistance de formes graves du cancer invasif. A Épidémiologie 1 Incidence Le cancer du col est le quatrième cancer féminin en incidence dans le monde (85 % des cas sont dans les pays en développement). Les taux d’incidence les plus élevés dans le monde sont observés dans les pays de développement où aucun dépistage n’est organisé et où la prévalence d’infection par le VIH est haute, la parité élevée et l’accès au système de soin limité. En France, le cancer du col est au douzième rang des localisations de cancers en France pour la femme avec 2 900 nouveaux cas par an en 2018. L’âge moyen au diagnostic est de 56 ans (fig. 18.12), avec un pic d’incidence entre 45 et 55 ans. Le taux d’incidence a considérablement diminué depuis 1990, avec un ralentissement de cette baisse depuis 2005. Mortalité Le cancer du col est responsable en France de 1 100 décès par an estimés en 2018 (dixième cause de mortalité par cancer chez la femme). Le taux de mortalité par cancer du col a fortement diminué depuis 1990, avec toutefois un ralentissement de cette diminution depuis le début des années 2000. L’âge moyen au décès de 66 ans. La survie relative à 5 ans varie de 85 % au stade IB à 15 % au stade IV. La survie globale à 5 ans tend à diminuer au cours du temps. Cette diminution est attribuée à un recours plus important au dépistage, qui permet d’identifier et de réséquer les lésions précancéreuses, et également de détecter des cancers à un stade précoce de leur croissance invasive. Le dépistage a ainsi un effet paradoxal sur la survie dans la mesure où une proportion croissante des cancers invasifs sont des cancers apparaissent chez des femmes non dépistées et diagnostiquées tardivement, de mauvais pronostic. Cependant cette baisse de le survie est surtout marquée chez les femmes de plus de 60 ans eu diagnostic, alors que chez les plus jeunes le survie nette à 5 ans tend à s’améliorer.

Question 542

Types histologiques La Llcssification OMS des cancers du col (WHO Classification of Tumours, Female Genital Tumours, 2020) identifie les différents types histologiques de cancers du col existant, listant une quinzaine d’entités. Dans leur grande majorité, ces cancers du col sont des carcinomes, parmi lesquels : * 80 à 90 % sont des carcinomes épidermoïdes développés à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol (95 % sont liés à l’HPV, 5 % sont HPV-indépendants); * 10 à 20 % sont des adénoLardnomes, développés à partir de l’épithélium glandulaire cylindrique qui recouvre le canal endoLervical, ou endocol (dont 85 % liés à l’HPV et 15 % HPV-indépendants); * C il existe également d’autres formes histologiques rares non liées à l’HPV : carcinomes rares (à cellules claires, mésonéphrique, endumétriuïde, mucuépidermoïde, neuro-endocrines, LcrLinosarLumes), sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires. Leur prise en charge est spécifique et n’est pas détaillée ici.

Question 543

Principaux facteurs de risque Les HPV oncogènes (principalement HPV16 et 18) sont considérés comme la principale cause du cancer du col utérin, quel que soit le type histologique. Les autres cofacteurs de risque de cancer du col sont : * le tabac : actuellement le deuxième acteur; * l’immunodépression (en particulier lorsqu’elle est liée au VIH ou à une transplantation d’organe); * les autres infections sexuellement transmissibles; * l’âge précoce du premier rapport sexuel; * de multiples partenaires sexuels au cours de la vie; * le nombre élevé de grossesses; * le bas niveau socio-économique et le faible niveau d’éducation (moins bonne couverture vaccinale et moindre Lompliance au dépistage); * la contraception orale : le rôle des œstroprogestatifs prête à discussion; ils augmentent modérément le risque de cancers glandulaires; * l’absence de dépistage régulier par les frottis ou tests HPV.

Question 544

Circonstances de découverte A Dépistage systématique Avec la pratique du dépistage, on ne devrait plus découvrir de cancer du col qu’au stade asymptomatique, micro-invasif ou invasif occulte avec un dépistage : * soit évocateur de cancer invasif; * soit en faveur d’une lésion moins évoluée car le frottis peut sous-estimer les lésions (cf. chapitre 17). B Découverte fortuite Un cancer du col invasif (infraclinique) peut être de découverte fortuite sur une pièce de conisation réalisée pour une lésion intrcépithéliale de haut grade ou sur une pièce opératoire d’hystérectomie réalisée pour une autre indication. C Signes cliniques des stades précoces Lors d’un examen systématique (fig. 18.13), on peut découvrir un col anormal chez une femme qui ne présentait aucun symptôme : col rouge, irrégulier, saignant au contact. Cette situation est exceptionnelle.Les formes avec symptômes demeurent malheureusement les plus fréquentes en raison de l’absence de dépistage : * métrorragies post-coïtales, c’est-à-dire provoquées par les rapports : peu abondantes, indolores, voire capricieuses ou intermittentes, elles doivent faire évoquer un cancer invasif jusqu’à preuve du contraire. Un traitement symptomatique est illicite tant qu’un examen attentif, voire une colposcopie n’a pas été réalisé. Certes, de nombreuses anomalies bénignes peuvent en être la cause mais cela reste le maître symptôme; * métrorragies spontanées : en l’absence de rapport sexuel, la symptomatologie sera plus tardive et l’accroissement de la lésion finira par entraîner des métrorragies spontanées; * leucorrhées : plus volontiers rosées, elles sont un signe classique, en fait, rarement à l’origine du diagnosticignes cliniques des stades évolués Heureusement devenus exceptionnels, les cancers du col évolués peuvent, en cas d’extension pelvienne, se révéler par : * des douleurs à type de névralgie crurale ou obturatrice; * des œdèmes des membres inférieurs, voire des phlébites par compression extrinsèque des vaisseaux iliaques; * des symptômes vésicaux (cystite, hématurie, pollakiurie, dysurie voire rétention aiguë d’urine) ou rectaux (ténesmes, épreintes ou faux besoins, rectorragies); * des douleurs lombaires ou pyélonéphrite obstructive par compression urétérale (atteinte pcramétricle), voire par une insuffisance rénale.

Question 545

Données de l’examen clinique A Interrogatoire * La symptomatologie correspond aux circonstances de découverte avec recherche de signes d’extension pelvienne. * On s’enquiert des antécédents médicaux, chirurgicaux et surtout gynéco-obstétricaux (facteurs de risque de cancer du col utérin). B Examen au spéculum puis toucher vaginal 1 Formes infracliniques Dans les formes infracliniques, le col apparaît normal ou ne présente qu’une zone rouge d’apparence banale. Il faut alors réaliser une colposcopie qui montre en général un aspect très inquiétant par l’existence de vaisseaux très atypiques, des aspects caractéristiques après acide acétique et lugol (zone très acidophile et iodonégative), et réaliser des biopsies. Le toucher vaginal n’est dans ce cas, pas informatif. 2 Formes cliniques L’examen à l’œil nu met en évidence l’un des aspects macroscopiques classiques : * les formes bourgeonnantes, de volume variable. Elles sont fragiles et saignent volontiers au contact. Il faut réaliser des biopsies ; * les formes ulcérées, irrégulières, souvent nécrotiques avec un aspect de cratère. Le toucher vaginal note trois signes : la lésion est indolore, repose sur une base indurée et saigne au contact. Dans les formes évoluées, l’examen clinique se borne à un constat évident : tumeur bourgeonnante, hémorragique, friable ou ulcération nécrotique Formes particulières Dans certaines situations, le diagnostic clinique est plus difficile : * le cancer de l’endocol : le col peut apparaître normal sur sa partie externe mais volontiers gros, renflé en barillet, et saigner lors de l’expression du col entre les valves du spéculum; il s’agit plus volontiers U’adénoLardnomes; * le cancer du col sur col restant, de plus en plus rare puisque l’hystérectomie subtotale n’est pratiquée qu’en l’absence de portage U’HPV oncogène; * le cancer chez la femme enceinte. Les métrorragies sont précoces, abondantes, risquent d’être banalisées en raison de la fréquence des métrorragies pendant la grossesse. Il faut y penser et se rappeler que la grossesse pour de nombreuses femmes est la seule circonstance où elles rencontrent un médecin : le dépistage du cancer du col doit être réalisé en début de grossesse chez les femmes qui ne sont pas à jour de leur dépistage.

Question 546

Confirmation du diagnostic Le diagnostic du cancer du col de l’utérus repose sur un examen anatomopathologique : * de biopsies cervicales centrées sur les zones lésionnelles et effectuées si besoin sous guidage colposcopique; * ou d’une pièce de conisation, notamment lorsque la biopsie sous colposcopie n’est pas réalisable (zone de jonction pavimento-cylindrique non visualisable). Devant un col macruscopiquement anormal, le frottis n’a plus d’intérêt car les frottis faux négatifs sont fréquents dans ces formes évoluées. Le frottis est un examen de dépistage et non un examen de diagnostic. Il faut dans ces cas d’emblée réaliser une biopsie.

Question 547

Bilan d’extension Il comporte l’appréciation de l’état général (âge, score ASA, anémie) et repose sur l’examen clinique et sur des examens complémentaires. Son but est d’évaluer l’atteinte locale, Iulu-régionale et à distance. A Examen clinique L’examen clinique, qui est éventuellement réalisé sous anesthésie générale par un chirurgien et un rcdiothérapeute dans les formes avancées, comporte : * le déplissage des parois vaginales à l’aide d’un spéculum pour rechercher une extension à ce niveau; * un toucher vaginal pour apprécier le volume et la mobilité du col, la souplesse des culs-de-scc vaginaux et l’atteinte pcramétricle; * un toucher rectal pour apprécier la présence d’une infiltration des paramètres. * un toucher combiné pour évaluer l’extension postérieure éventuelle au niveau de la cloison rectovaginale.

Question 548

Examens complémentaires 1 Imagerie Les examens d’imagerie permettent d’apprécier le volume tumoral, l’extension au-delà du col, l’extension ganglionnaire et l’extension à distance : * l’IRM abdominopelvienne préthérapeutique (commençant aux pédicules rénaux et allant jusqu’à la symphyse pubienne) est l’examen de référence pour les cancers au-delà du stade IA. Cet examen permet d’apprécier la taille tumorale (mesure du plus grand diamètre); – l’extension au-delà du col (notamment aux paramètres, à la vessie et au rectum); – l’atteinte ganglionnaire (cdénopathies pelviennes et lomboaortiques); – la recherche de complications (dilatation urétéropyélique). * la tomographie par émission de positons au 18-fluorodéoxygluLose (TEP-TDM) est proposée pour le bilan d’extension à distance et pour évaluer l’atteinte ganglionnaire, notamment celles des tumeurs de plus de 2 cm; * une cystoscopie et/ou une rectoscopie peuvent être réalisées en cas de doute à l’IRM sur une extension rectale ou vésicale.

Question 549

Bilan biologique * Le bilan est à adapter au terrain et à la nature du traitement. Il peut inclure : un hémogramme, un ionogramme, un bilan hépatique et rénal. Un dosage de la fonction rénal est indispensable en cas de dilatation des cavités pyélocalicielles au scanner. * À propos de marqueur tumoral, pour les cancers épidermoïdes, le dosage du SCC (Squamous Cell Carcinoma) peut être utile, non pour le diagnostic mais pour le suivi ultérieur. * La recherche d’ADN d’HPV circulant est en cours d’évaluation comme marqueur pronostique et prédictif de réponse aux traitements, en particulier pour les stades avancés.Au total Au terme de ce bilan, la tumeur est classée selon la classification de la Fédération internationale des gynécologues obstétriciens (FIGO). Elle repose sur les caractéristiques du cancer lui-même et sur la présence ou non d’un envahissement local, régional ou à distance.VI Principaux facteurs pronostiques Le pronostic dépend essentiellement du type histologique, de la présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires, du stade, du volume tumoral et de l’envahissement ganglionnaire. Le taux de survie relative à 5 ans dépend du stade

Question 550

Méthodes 1 Techniques chirurgicales Les techniques chirurgicales vont du plus simple au plus compliqué : * la conisation, qui correspond à l’ablation d’une partie du col; * l’hystérectomie simple avec annexectomie bilatérale (selon l’âge de la patiente et le type histologique de la tumeur); * la colpohystérectomie élargie (hystérectomie élargie avec exérèse du tiers supérieur du vagin et des paramètres) avec annexectomie bilatérale (selon l’âge de la patiente et le type histologique de la tumeur); * la trachélectomie élargie (ablation du col utérin, du tiers supérieur du vagin et des paramètres) permet de conserver la fertilité (option envisageable dans certains cas); * enfin, il peut être réalisé des pelvectomies, antérieures emportant la vessie avec l’utérus, postérieures étendues au rectum, voire totales dans les récidives principalement. Une évaluation de l’atteinte ganglionnaire peut être proposée selon le stade de la tumeur : * par lymphadénectomie pelvienne pour les stades précoces (et de plus en plus par prélèvement du ganglion sentinelle); * par lymphadénectomie lomboaortique pour les stades localement avancés. 2 Radiothérapie Il existe : * la radiothérapie externe : – le champ d’irradiation concerne le pelvis seul (dont les aires ganglionnaires pelviennes) ± la région lomboaortique (si atteinte ganglionnaire sur le TEP-scanner ou la lymphadénectomie lomboaortique); – elle est faite en association avec une chimiothérapie dans les radiochimiothérapies concomitantes – la chimiothérapie, à visée radiosensibilisante, potentialise significative-ment l’efficacité de la radiothérapie; * la curiethérapie : par des sources radioactives placées dans le vagin au contact de la tumeur ou de la cicatrice vaginale. 3 Chimiothérapie Le plus souvent, la chimiothérapie est administrée dans le cadre d’une radiochimiothérapie concomitante. Une chimiothérapie peut également être proposée pour traiter les cancers présentant des métastases. La chimiothérapie est alors utilisée seule ou associée à une radiothérapie, le plus souvent externe. Elle permet de ralentir, voire d’arrêter la progression de la maladie. Elle utilise le plus souvent des médicaments à base de sels de platine.

Question 551

Principales complications La morbidité des traitements des cancers du col n’est pas négligeable. La morbidité chirurgicale suite aux colpohystérectomies élargies est essentiellement urinaire à type de dysurie, parfois de sténoses urétérales voire de fistules vésicales ou urétérales secondaires. Elles sont plus fréquentes lorsqu’il s’agit d’une chirurgie de clôture après radiothérapie. Les exentérations pelviennes sont grevées d’une morbi-mortalité péri-opératoire non négligeable. La morbidité liée à la radiothérapie est liée à des complications de deux types : * les complications précoces, peu importantes : asthénie, troubles digestifs à type de nausées, de vomissements et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées; * les complications tardives, beaucoup plus ennuyeuses : fibrose ou sclérose sous-cutanée, fibrose pelvienne, sténose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure, sténose urétérale et parfois fistule, cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possibilité de sténose et de fistule. La morbidité chirurgicale est plus précoce et plus facile à traiter que les séquelles souvent tardives de la radiothérapie.

Question 552

Modalités de surveillance clinique et paraclinique d’une patiente traitée pour un cancer du col utérin Les récidives surviennent le plus souvent dans les 2 ans mais 10 % des récidives surviennent après 5 ans. La surveillance après le traitement doit être effectuée tous les 4 à 6 mois les 2 premières années, puis tous les 6 mois pendant 3 ans et, enfin, annuellement. L’interrogatoire doit être minutieux. Un examen clinique doit être effectué tant sur le plan général que local avec examen de la vulve et du vagin au spéculum, réalisation de touchers pelviens et de biopsies en cas d’anomalie évoquant une récidive. Il faut être attentif aux signes urinaires et pratiquer au moindre doute une échographie rénale à la recherche d’une dilatation urétérale. Une surveillance par IRM pelvienne, TEP-scanner et dosage du SCC (lorsqu’il était élevé au diagnostic) peut être proposée pour les cas les plus à risque de récidive.

Question 553

Points clés *  Le cancer du col représente la quatrième cause de cancer chez la femme dans le monde et la douzième cause de cancer chez la femme en France. * Les lésions malignes du col utérin sont liées au papillomavirus humain pour une grande majorité des cas. * Les autres principaux cofacteurs de risque sont le tabac et l’immunodépression. * Les cancers du col sont diagnostiqués à un stade infraclinique grâce au dépistage par test HPV/frottis cervico-utérin et à un stade clinique devant des métrorragies provoquées ou des complications urinaires. * Le diagnostic doit être porté sur résultats histologiques issus de biopsies ou d’une pièce de conisation. * Le principal type histologique est le carcinome épidermoïde. *  Le bilan d’extension locorégionale d’un cancer du col se fait par IRM pelvienne et lomboaortique quelque soit le stade. Un PET-scanner peut être réalisé en plus de l’IRM pelvienne pour les stades les plus avancés. * Le pronostic est globalement bon au stade précoce (survie à 5 ans de 85 % au stade IB) et médiocre au stade avancé. * Il s’agit de la dixième cause de décès par cancer chez les femmes en France. *  40 % des femmes ne sont pas dépistées et les formes graves du cancer invasif demeurent.

Answer 553

* La confirmation du diagnostic est réalisée grâce à des biopsies cervicales. *  L’IRM est l’examen préthérapeutique de choix.

Question 554

Tumeurs du corps utérin On distingue classiquement deux types de cancers de l’utérus : * le cancer du corps utérin, cancer habituel de la femme ménopausée, qui est plutôt en augmentation dans notre pays; * le cancer du col de l’utérus, qui est en régression dans les pays industrialisés comme le nôtre. Ces deux types de cancers sont très différents en de nombreux points, c’est pourquoi ils sont traités séparément. I Épidémiologie Le cancer du corps utérin est le quatrième cancer de la femme en France en 2018 en termes d’incidence (8 224 nouveaux cas diagnostiqués en 2018) et le sixième en termes de mortalité (2 415 décès en 2018). Son incidence est stable au cours de deux dernières décennies. Il survient principalement chez la femme ménopausée, l’âge moyen au diagnostic étant de 68 ans. Son diagnostic est fait à un stade précoce dans 70 % des cas (symptômes précoces tels que les métrorragies) survie globale à 5 ans de 90 %. Sa survie relative à 5 ans tous stades confondus est de 75 %. Il n’existe actuellement aucun test de dépistage utile pour ce cancer.

Question 555

Principaux facteurs de risque La principale cause des cancers de l’endomètre est l‘hyperœstrogénie, absolue ou relative, c’est-à-dire un déséquilibre hormonal en faveur des œstrogènes (exposition œstrogénique non ou mal compensée par des progestatifs). 1 Facteurs génétiques Concernant les facteurs génétiques, les formes familiales rentrent le plus souvent dans le cadre du syndrome de Lynch (ou cancer colique familial sans polypose, HNPCC). Le syndrome de Lynch est lié à la présence d’une mutation germinale sur un des gènes impliqués dans la réparation des mésappariements de l’ADN (Mismatch Repair, MMR) : MSH6, MSH2, PMS2 ou MLH1. Il est recommandé de rechercher ce syndrome en cas d’âge de diagnostic inférieur à 50 ans ou de présence d’antécédents personnels ou familiaux de cancer du spectre du syndrome de Lynch (cancer colorectal, de l’endomètre, de l’intestin grêle, de l’urothélium, des voies biliaires, de l’estomac ou de l’ovaire). Le cancer de l’endomètre fait partie des cancers plus fréquents dans le cadre du syndrome de Lynch. Si le risque de cancer de l’endomètre dans la population générale est de 1,5 %, il est de 60 % chez les patientes porteuses d’une mutation responsable du syndrome de Lynch. L’âge moyen de survenue de ces cancers est de 15 ans plus jeune que dans les formes sporadiques. 2 Obésité L’obésité, surtout de type androïde (partie supérieure du corps), est un facteur de risque essentiel. En effet, il existe une augmentation du taux d’œstrone plasmatique par aromatisation de l’androstènedione et des androgènes contenus dans le tissu adipeux. 3 Vie génitale Le cancer de l’endomètre est un cancer hormonodépendant. La nulliparité, l’âge précoce de la puberté, le syndrome des ovaires polykystiques, l’âge tardif de la ménopause avec une période périménopausique prolongée augmentent le risque. La multiparité est au contraire un facteur protecteur. 4 Contraception orale La pilule protège contre le cancer de l’endomètre. Les patientes qui ont utilisé une contraception orale ont un RR de 0,5. L’effet protecteur dure au moins 10 ans après l’arrêt de l’utilisation. 5 Traitement hormonal de la ménopause mal conduit La prise isolée d’œstrogènes (sans combinaison à des progestatifs) chez les patientes non hystérectomisées augmente le risque de cancer de l’endomètre d’un facteur estimé entre 4 et 5, le risque augmente avec la durée du traitement. Si l’on adjoint un progestatif aux œstrogènes, on ramène le risque de cancer de l’endomètre à celui de la femme normale. Le traitement progestatif doit être prescrit au moins 10 jours par cycle pour exercer son effet protecteur. 6 Patientes sous tamoxifène Le risque relatif a été évalué entre 2 et 7. Quoi qu’il en soit, le risque est inférieur aux bénéfices apportés par le tamoxifène dans le traitement du cancer du sein. 7 Diabète Le diabète de type 2 est un facteur de risque avéré du cancer de l’endomètre. Le RR se situe autour de 2,8. L’hypertension qui est habituellement considérée comme un autre facteur de risque ne semble pas être un facteur indépendant (souvent associée à une surcharge pondérale).

Question 556

Types histologiques L’ensemble des types histologiques sont colligés dans un ouvrage de référence (WHO Classification of Tumours – Female Génital Tumours), dont la dernière version a été publiée en octobre 2020, recensant une trentaine d’entités différentes, pouvant être regroupés en plusieurs familles : * les carcinomes, tumeurs d’origine épithéliale, les plus fréquents; * les tumeurs mésenchymateuses, développées à partir des différents tissus d’origine mésodermique constituant l’utérus (stroma endométrial, cellules musculaires lisses du myomètre, cellules endothéliales), présentant un spectre lésionnel allant de la tumeur bénigne au sarcome de haut grade pour chaque type cellulaire. * les tumeurs mixtes, à composantes épithéliales et mésenchymateuses, dont le carcinosarcome utérin, tumeur à rapprocher des carcinomes de haut grade. * d’autres types tumoraux rares (tumeurs germinales primitives utérines, tumeurs neuroecto-dermiques primitives, ou PNET). Ce chapitre traite essentiellement des carcinomes endométriaux, ceux-ci représentant environ 90 % des tumeurs malignes du corps utérin.

Question 557

lassification histologique Traditionnellement, les carcinomes du corps utérin sont diagnostiqués selon leurs critères histologiques, définissant quatre types histologiques principaux : * le carcinome endométrioïde, pour lequel un grade histopronostique (FIGO) est réalisé en deux classes (bas grade ou haut grade), dépendant du pourcentage d’architecture solide de la lésion. Le grade est pronostique et il guide la thérapeutique avec les autres types histologiques. Ces cancers sont souvent associés à une hyperplasie endométriale et hormonodépendants; * le carcinome séreux, toujours de haut grade; * le carcinome à cellules claires, toujours de haut grade; * les carcinomes dédifférenciés et indifférenciés, toujours de haut grade. Un cinquième type histologique, mixte mésenchymateux et épithélial, est à considérer comme un carcinome de haut grade, le carcinosarcome utérin. Historiquement, ces cancers de l’endomètre étaient séparés en deux catégories : * type 1 histologique : adénocarcinome endométrioïde de bas ou de haut grade; * type 2 histologique : carcinomes à cellules claires, carcinomes à cellules claires et carcinosarcomes (entité différente des sarcomes)

Question 558

irconstances de découverte A Signes cliniques 1 Métrorragies Les métrorragies sont le principal symptôme du cancer de l’endomètre, qui survient le plus souvent chez la femme ménopausée. Métrorragie post-ménopausique = cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire. Ce sont typiquement des saignements spontanés survenant sans cause déclenchante, sentinelles du cancer de l’endomètre. Les métrorragies post-ménopausiques doivent toujours être explorées avec l’arrière-pensée du cancer de l’endomètre (fig. 18.16). Plus la patiente est âgée, plus le risque de cancer est grand devant des métrorragies Pyorrhée Elle est rare; chez la femme âgée, elle doit faire systématiquement évoquer le cancer de l’endomètre. 5 Retentissement sur les organes de voisinage Un utérus volumineux peut être source de signes fonctionnels urinaires, de dysurie ou de constipation voire de syndrome occlusif par compression ou envahissement local. 6 Signes fonctionnels liés à une métastase Il s’agit d’un mode de découverte rare des cancers de l’endomètre. Les métastases osseuses, hépatiques ou pulmonaires surviennent tard dans l’histoire de la maladie. Cependant, pour les sarcomes, les métastases (pulmonaires notamment) sont volontiers révélatrices. 7 Découverte fortuite Il arrive que le cancer de l’endomètre soit découvert sur une pièce d’hystérectomie pour pathologie présumée bénigne de l’utérus. Il est rare qu’il soit découvert de manière fortuite sur un examen complémentaire réalisé pour une autre pathologie (échographie, IRM, scanner, TEP-FDG). Il peut également être découvert sur une échographie pelvienne de surveillance sous tamoxifène, bien que celle-ci ne soit pas recommandée systématiquement.

Question 559

Données de l’examen clinique 1 Interrogatoire Le but de l’interrogatoire, chez une patiente consultant pour l’un des symptômes précédents, est triple : * faire décrire l’ancienneté et l’évolution de la symptomatologie; * préciser les antécédents personnels et familiaux; * répertorier les facteurs de risque du cancer de l’endomètre. 2 Examen physique Examen au spéculum Il permet de constater que les saignements proviennent bien de la cavité utérine et non du col ou du vagin. Le saignement, souvent de faible abondance, est extériorisé par l’orifice cervical. L’inspection du col est un temps essentiel pour éliminer un diagnostic différentiel (cancer du col utérin et hémorragies génitales basses) et mettre en évidence une atteinte cervicale d’un cancer de l’endomètre. C’est également lors de l’examen au spéculum que des investigations complémentaires peuvent être réalisées : * si la patiente n’est pas en période de saignement, un frottis cervico-utérin peut être réalisé mais un examen rassurant ne devra pas rassurer le clinicien (valeur uniquement positive dans ce contexte avec la détection de cellules glandulaires atypiques ou carcinomateuses); * enfin, c’est lors de cet examen au spéculum que l’on peut réaliser une biopsie endométriale le plus souvent à la pipelle de Cornier®. Toucher vaginalIl permet d’apprécier : * la taille de l’utérus : il est classiquement gros, globuleux et de consistance molle dans le cancer de l’endomètre. Cependant, l’augmentation du volume n’est pas constante : l’utérus cancéreux peut être petit et atrophique; * la mobilité de l’utérus : c’est l’autre élément fondamental à apprécier. Il est en effet capital de s’assurer que l’utérus est mobile ou qu’il est au contraire retenu par l’induration ou la rétraction suspecte des paramètres. Tous ces signes sont estompés et difficiles à mettre en évidence chez les patientes obèses et/ou ménopausées. Chez la femme non ménopausée, les données de l’examen clinique sont difficiles à interpréter, masquées par des lésions souvent associées dans cette tranche d’âge (fibromes, adénomyose, endométriose). En pratique, le toucher vaginal est donc assez peu contributif au diagnostic de cancer de l’endomètre.Examen général L’examen général d’une patiente suspecte de cancer de l’endomètre est un temps important. Nous avons vu que le terrain est volontiers à risque (obésité, diabète, HTA, âge). L’évaluation de l’état général est donc un temps essentiel du bilan préthérapeutique. Si les saignements sont anciens ou abondants, la recherche des signes cliniques d’anémie doit être réalisée (pâleur, tachycardie, souffle cardiaque). Enfin, n’oublions pas que les cancers du sein et de l’endomètre surviennent volontiers sur les mêmes terrains; c’est dire que l’examen sénologique doit être réalisé systématiquement chez ces patientes.

Question 560

Confirmation du diagnostic A Données de l’imagerie Elles ne font que conforter la suspicion du diagnostic. L’échographie pelvienne est l’examen de première intention en cas de suspicion de cancer de l’endomètre ou de métrorragies post-ménopausique. L’analyse de l’utérus par échographie peut être réalisée par voie transabdominale. La mesure de l’épaisseur de l’endomètre est en revanche plus précise lors des examens par voie transvaginale (fig. 18.17). Si l’épaisseur de la muqueuse endométriale est inférieure à 4 mm, la probabilité du cancer est très faible. La valeur prédictive négative (VPN) de ce signe est très bonne; en revanche, la VPP est faible, c’est pourquoi, l’échographie n’est pas un bon test de dépistage du cancer de l’endomètre. Cependant, chez une patiente ménopausée, une muqueuse utérine d’épaisseur supérieure ou égale à 5 mm est anormale et doit pousser à des investigations supplémentaires.

Question 561

Méthodes de prélèvement pour analyses histologiques Ce sont elles qui vont affirmer le diagnostic. L’analyse histologique est fondamentale puisqu’elle va guider ce qui est nécessaire avant toute poursuite des investigations et du traitement. 1 Biopsie d’endomètre La biopsie aspirative à la pipelle de Cornier® permet d’obtenir un fragment d’endomètre en consultation, sans anesthésie. Cet examen simple est recommandé devant toute métrorragie post-ménopausique (cf. fig. 18.16). En pratique, il s’agit d’introduire la pipelle dans la cavité utérine par l’orifice cervical puis de tirer sur le piston de la pipelle pour créer une dépression qui va permettre l’aspiration du contenu utérin (fig. 18.18). Cet examen nécessite une bonne perméabilité du col, ce qui n’est pas toujours le cas chez les patientes ménopausées.Il s’agit d’une biopsie à l’aveugle, dans la cavité utérine, non dirigée : * en cas de test positif (anomalies histologiques), elle évite l’anesthésie générale pour biopsies dirigées ou curetage biopsique; * si le test est ininterprétable ou négatif (pas d’endomètre représenté ou endomètre d’aspect histologique normal), une hystéroscopie suivie de biopsies dirigées ou d’un curetage biopsique doit être réalisée. La biopsie d’endomètre à l’aveugle n’a de valeur que positive.

Question 562

UHystéroscopie Elle permet : * de visualiser l’aspect et la forme de la cavité utérine; * de visualiser directement les lésions : bien que subjectif, cet examen permet une excellente appréciation de l’étendue en surface de la lésion et de l’extension vers le col; * d’orienter efficacement la réalisation des biopsies à la pince ou par électrorésection sous contrôle visuel hystéroscopique. L’hystéroscopie a cependant des limites : difficultés de réalisation en cas de sténose cervicale chez les patientes ménopausées et mauvaise visualisation de la cavité utérine en cas de saignements ou de volumineuse tumeur endo-utérine. Sa réalisation n’est pas indispensable si le diagnostic est posé par les autres explorations (échographie, biopsie à la pipelle). 3 Curetage biopsique Il est habituel de pratiquer un curetage biopsique au décours d’une hystéroscopie lorsque la tumeur est volumineuse et friable. Le curetage biopsique permet de réaliser des biopsies non dirigées mais plus volumineuses que la pipelle. Seule une biopsie d’endomètre ayant affirmé la nature néoplasique de la lésion peut permettre de surseoir à l’hystéroscopie avec résection ± curetage biopsique

Question 563

Bilan d’extension Avant d’envisager le traitement des patientes, un certain nombre d’examens complémentaires va venir influencer la prise en charge. A Évaluation de l’état général Nous avons vu que le cancer de l’endomètre survient volontiers chez la femme âgée, obèse, diabétique et hypertendue, c’est dire que l’évaluation de l’état général de la patiente est nécessaire avec, notamment, la consultation préanesthésique qui doit évaluer la balance bénéfice/risque des thérapeutiques envisagées. B IRM abdominopelvienne L’IRM abdominopelvienne est un examen indispensable dans le bilan d’extension locorégional et la détermination du stade FIGO des cancers de l’endomètre en préopératoire. Ce stade FIGO guidera la prise en charge thérapeutique. Elle permet de localiser et mesurer la lésion, de donner la profondeur de l’invasion myomé-triale (faisant la différence entre les stades FIGO IA et IB), l’extension vers le stroma cervical (stade FIGO II), vers le vagin, les paramètres ou les annexes de la tumeur (stades FIGO III). C’est également l’un des examens les plus performants pour détecter des adénopathies pelviennes et/ou lomboaortiques (stade FIGO IIIC). C Recherche des métastases Le bilan d’extension général comprend une TAP-TDM pour les cancers de bas grade histologique et de stade FIGO I. Dans les autres cas (stade FIGO ≥ II ou haut grade histologique), il repose sur un TEP-TDM au 18FDG. D Dosage du CA125 Le dosage du CA125 au diagnostic est optionnel. Une élévation du CA125 pourrait témoigner d’une carcinose péritonéale débutante.

Question 564

Facteurs pronostiques du cancer de l’endomètre L’analyse des facteurs pronostiques est capitale pour adapter au mieux l’attitude thérapeutique chez ces patientes ayant souvent des comorbidités non négligeables. Certains de ces facteurs pronostiques seront déterminés en préopératoire, d’autres en postopératoire (type histologique avec certitude, stade FIGO sur l’utérus, envahissement ganglionnaire). Ainsi, on peut dire que l’acte chirurgical fait partie du bilan d’extension nécessaire à la réunion des facteurs pronostique

Question 565

Éléments histopronostiques 1 Type histologique et classification moléculaire De manière générale, les tumeurs de bas grade sont de meilleur pronostic que les tumeurs de haut grade et leur pronostic se rapproche de celui des cancers de l’ovaire. Les carcinomes séreux de haut grade, les carcinosarcomes et les carcinomes à cellules claires sont de mauvais pronostic. La nouvelle classification moléculaire des carcinomes endométrioïdes de haut grade explique le pronostic très variable observé pour ces tumeurs, qui étaient auparavant toutes considérées comme étant de mauvais pronostic. Par exemple, les carcinomes endométrioïdes de haut grade mutés sur p53 sont de très mauvais pronostic, alors que les carcinomes endométrioïdes de haut grade mutés sur POLE sont d’excellent pronostic. Les tumeurs MMR-déficientes sont de pronostic intermédiaire. À l’inverse, les carcinomes endométrioïdes de bas grade sont de pronostic favorable. 2 Grade de différenciation des carcinomes endométrioïdesLe degré de différenciation histologique de la tumeur est un facteur pronostique indépendant de grande valeur. De nombreuses études ont montré la grande différence des évolutions en fonction du grade pour les adénocarcinomes endométrioïdes de stade I. Plus le grade est élevé, moins bon est le pronostic. Le grade histologique élevé est un facteur prédictif d’atteinte ganglionnaire en préopératoire. 3 Emboles tumoraux La présence d’emboles tumoraux (présence de cellules tumorales dans la lumière de vaisseaux sanguins ou lymphatiques) au niveau de la tumeur est de mauvais pronosti

Question 566

VIII Principes thérapeutiques A Tumeurs endométrioïdes de bas grade de stade précoce (stade FIGO I) Les adénocarcinomes endométrioïdes de bas grade et de stade FIGO I pourront être traités par : * hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale; * ± geste ganglionnaire (ganglion sentinelle ou curages pelviens) selon les facteurs préopératoires de risque d’atteinte ganglionnaire (stade FIGO sur l’IRM, emboles et grade). La radiothérapie (radiothérapie externe et/ou curiethérapie) peut faire également partie des traitements des stades précoces à haut risque de récidive. B Tumeurs de haut grade histologique de stade précoce (stade FIGO I) La prise en charge des cancers de l’endomètre de haut grade histologique, de stade précoce (FIGO I) repose sur : * chirurgie par cœlioscopie, à adapter à l’âge et aux comorbidités, de type « ovaire » avec une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, curages pelviens et lomboaortiques, omentectomie infracolique (si séreux) et biopsies péritonéales (si séreux); * ± chimiothérapie; * ± radiothérapie (radiothérapie externe et/ou curiethérapie). C Cancers de l’endomètre de stade FIGO ≥ II La prise en charge de ces cancers est multimodale, à discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire et à adapter aux comorbidités de la patiente. Elle peut associer la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et les soins de support. Pour les tumeurs exprimant les récepteurs hormonaux, une hormonothérapie peut être proposée pour les stades les plus avancés chez les patientes les plus fragiles. IX Surveillance La surveillance des cancers de l’endomètre est uniquement clinique, en l’absence de signes d’appel. Une prise en charge globale doit être proposée avec une incitation à l’activité physique et à la perte de poids en cas de surpoids ou obésité.

Question 567

Le cancer de l’endomètre est le plus fréquent des cancers gynécologiques. Il n’existe pas de dépistage de ce cancer. *  Métrorragie post-ménopausique = cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire. * Les principaux facteurs de risque sont représentés par l’obésité, le diabète de type 2, la prise isolée d’œstrogènes, les facteurs génétiques (syndrome de Lynch). *  Il existe deux types histologiques : – les tumeurs de bas grade (essentiellement carcinomes endométrioïdes de bas grade, anciennement type 1); – les tumeurs de haut grade (carcinomes endométrioïdes de haut grade, carcinomes séreux, carcinomes à cellules claires, carcinosarcomes, anciennement type 2). * L’échographie pelvienne est l’examen de première intention pour explorer des métrorragies post-ménopausiques. * Le diagnostic repose sur l’histologie obtenue par biopsie d’endomètre (pipelle de Cornier® ou dirigée par hystéroscopie) ou curetage biopsique. * Le bilan d’extension locorégional préopératoire repose sur l’IRM abdominopelvienne. * Le cancer de l’endomètre est un cancer à évolution lente et globalement de bon pronostic pour les tumeurs de bas grade histologique, diagnostiqué au stade I (taux de survie à 5 ans à ce stade de 95 %).

Question 568

Pour comprendre A Définition Les tumeurs de l’ovaire organiques correspondent à des processus prolifératifs bénins ou malins (primitifs ou secondaires), d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal. Cette définition élimine les tumeurs fonctionnelles telles que les kystes fonctionnels folliculaires, les kystes du corps jaune et le lutéome de la grossesse qui sont liés à un dysfonctionnement hormonal. L’ovaire est un organe complexe qui abrite de nombreux types cellulaires différents : les cellules de la lignée germinale (futurs ovocytes) et les cellules thécales, les cellules stromales (du tissu conjonctif) et les cellules épithéliales du mésothélium recouvrant la surface de l’ovaire. C’est cette richesse tissulaire qui explique la grande variété des tumeurs sur le plan histologique, physiopathologique et pronostique. La démarche diagnostique aura donc pour finalité de distinguer dans un premier temps les tumeurs fonctionnelles des tumeurs organiques. Dans un deuxième temps, il faudra distinguer les tumeurs organiques bénignes des tumeurs organiques frontières ou malignes.

Question 569

Épidémiologie 1 Tumeurs bénignes La prévalence des tumeurs de l’ovaire bénignes (tumeurs fonctionnelles ou organiques bénignes) est estimée à 15 % chez les femmes ménopausées et aux alentours de 7 % chez les femmes asymptomatiques en période d’activité génitale. Parmi les facteurs de risque, le tamoxifène augmente l’incidence des kystes ovariens chez les patientes non ménopausées et certains traitements immunosuppresseurs (sirolimus, tacrol imus) sont associés à une haute prévalence de kystes ovariens bénins. À l’inverse, la contraception œstroprogestative diminue le risque de développement de kystes ovariens fonctionnels. 2 Tumeurs malignes Si les tumeurs ovariennes sont fréquentes, regroupant des pathologies très différentes, les cancers sont beaucoup plus rares. Avec près de 5 200 nouveaux cas par an en France en 2018, le cancer de l’ovaire est au cinquième rang des cancers féminins (deuxième cancer gynécologique par ordre de fréquence après le cancer de l’endomètre). Son incidence augmente avec un âge médian au diagnostic de 70 ans. On remarque une légère diminution depuis 2000 en raison de l’utilisation croissante de la contraception orale par le biais de la diminution du nombre d’ovulations. Environ 10 % des cancers de l’ovaire surviennent dans un contexte de prédisposition génétique. La survie en cas de cancers épithéliaux de l’ovaire est médiocre, avec un taux de survie globale de 44 % à 5 ans. La survie à 5 ans en cas de stade précoce (FIGO I) est de 90 %. Néanmoins, leur découverte se fait à un stade tardif dans 75 % des cas (stade ≥ III) avec un taux de survie à 5 ans de moins de 40 % pour ces stades avancés. En France, le cancer de l’ovaire cause 3 479 décès par an (INCa, 2018). Il se situe au quatrième rang des décès par cancer chez la femme. Le pronostic des cancers de l’ovaire est directement lié à la résécabilité de la maladie et le facteur pronostique le plus important dans les études est le résidu tumoral postopératoire. Les autres facteurs pronostiques sont le type histologique, le grade, la réponse à la chimiothérapie, l’âge et l’état général de la patiente.

Question 570

C Anatomie pathologique 1 Tumeurs bénignes Kystes fonctionnels Ils regroupent les kystes folliculaires en première partie de cycle et les kystes du corps jaune, ou kystes lutéaux, en seconde partie de cycle (après l’ovulation). Ils disparaissent spontanément et ne nécessitent aucun traitement. Kystes et tumeurs organiques Ils peuvent être de trois origines : * épithéliale : B cystadénomes séreux, cystadénomes mucineux ou endométriomes, tumeurs de Brenner; *  germinale : B kystes dermoïdes (tératomes matures), qui dérivent d’une cellule multipotente, pouvant être à l’origine de différents tissus présents au sein du kyste (tissu adipeux, poils, cheveux, os, dent, etc.); *  stromale et des cordons sexuels : fibrothécomes, tumeurs stromales. Ces formes histologiques peuvent être à l’origine de tumeurs frontières (borderline) ou plus rarement malignes et sont regroupées dans la classification OMS des tumeurs ovariennes (tableau 19.1). Tableau 19.1 B C Classification OMS 2020 des tumeurs de l’ovaire. Tumeurs épithéliales Séreuses Bénignes Cystadénome Adénofibrome Cystadénofibrome Frontière Tumeur frontière séreuse Micropapillaire Malignes Adénocarcinome séreux de haut grade Adénocarcinome séreux de bas grade Mucineuses Bénignes Cystadénome mucineux Adénofibrome et cystadénofibrome mucineux Frontière Tumeur frontière mucineuse Malignes Adénocarcinome mucineux (expansif ou infiltratif) Endométrioïdes Bénignes Cystadénome endométrioïde Adénofibrome endométrioïde Frontière Tumeur frontière endométrioïde Malignes Adénocarcinome endométrioïde À cellules claires Bénignes Cystadénome Cystadénofibrome Frontière Tumeur frontière à cellules claires Malignes Adénocarcinome à cellules claires Tumeurs de Brenner (transitionnelles) Bénigne Tumeur de Brenner bénigne Frontière Tumeur de Brenner frontière Maligne Tumeur de Brenner maligne   Autres carcinomes Adénocarcinome mésonéphrique-like Carcinome indifférencié Carcinome dédifférencié Carcinosarcome Adénocarcinome mixte Tumeurs mésenchymateuses Sarcome du stroma endométrial de bas grade Sarcome du stroma endométrial de haut grade Léiomyome (tumeur musculaire lisse bénigne) Tumeur musculaire lisse de potentiel de malignité incertain (STUMP) Léiomyosarcome (tumeur musculaire lisse maligne) Myxome Tumeurs mixtes épithéliales et mésenchymateuses Adénosarcome Note : Le carcinosarcome est considéré comme un carcinome. Tumeurs du stroma des cordons sexuels Tumeurs stromales pures Fibrome Thécome Tumeur stromale sclérosante Tumeur stromale microkystique Tumeur stromale à cellules en bague à chaton Tumeur à cellules de Leydig Tumeur à cellules stéroïdes (bénigne ou maligne) Fibrosarcome   Tumeurs des cordons pures Tumeurs à cellules de la granulosa, adulte Tumeurs à cellules de la granulosa, juvénile Tumeurs à cellules de Sertoli Tumeur des cordons sexuels à tubules annelés   Tumeurs mixtes des cordons sexuels Tumeurs de Sertoli/leydig (bien, moyennement, peu différenciées et rétiformes) Gynandroblastome Tumeurs à cellules Bénignes Tératome mature germinales Malignes Tératome transformé Tératome immature Dysgerminome Tumeur du sac vitellin (yolk sac) Carcinome embryonnaire Choriocarcinome Tumeurs germinales mixtes Tumeurs diverses Adénome du rete ovarii Adénocarcinome du rete ovarii Tumeur wolfienne Tumeur pseudopapilliare solide de l’ovaire Carcinome à petites cellules de variant hypercalcémique (SSCOHT) Tumeur de Wilms Métastases Métastases de cancers digestifs (dont carcinome à cellules indépendantes gastriques : tumeur de Krukenberg; cancers gastriques, colorectaux, pancréatiques) et cancers du sein Localisations de lymphomes ou leucémies Métastases de mélanomes ou de cancer d’autres origines

Question 571

Tumeurs malignes La plupart des tumeurs bénignes de l’ovaire peuvent exister sous une version de malignité intermédiaire, dite « frontière » ou « borderline », et sous une version maligne (cf. tableau 19.1). Ainsi, les formes les plus fréquentes sont les tumeurs épithéliales (90 %) : adénocarcinomes séreux de haut (forme la plus fréquente) ou de bas grade, adénocarcinomes mucineux ou endométrioïdes ou carcinomes à cellules claires. Les tumeurs germinales ou des cordons sexuels sont plus fréquentes chez les patientes jeunes : tératomes immatures ou indifférenciés, dysgerminomes, tumeurs de la granulosa, choriocarcinomes, gonadoblastomes, etc. Ces tumeurs rares ont une prise en charge spécifique et différente des tumeurs épithéliales. Les métastases ovariennes représentent 10 % des tumeurs ovariennes malignes et doivent être évoquées en cas de tumeurs bilatérales : origine digestive colorectale ou gastrique. Mais elles peuvent également être présentes dans le cadre d’un cancer du sein métastatique avec ou sans carcinose péritonéale. Avant toute chimiothérapie, il est recommandé de porter le diagnostic positif de carcinome ovarien sur du matériel biopsique (et non cytologique). La réalisation de biopsies avec des prélèvements multiples et de bonne taille est recommandée. L’étude microscopique doit préciser le type histologique de la tumeur (classification OMS 2020), le grade tumoral, les localisations tumorales (selon les pièces opératoires adressées), la cytologie péritonéale et la classification FIGO. Le diagnostic anatomopathologique comporte une interprétation morphologique et immunohistochimique. À visée théranostique et pronostique, la recherche de mutations somatiques (sur la tumeur) des gènes BRCA1 et BRCA2 est systématique. En cas d’anomalie, la patiente doit être impérativement orientée vers une consultation d’oncogénétique pour effectuer une recherche de mutation au niveau germinal (sur prélèvement sanguin ou salivaire). La présence d’une mutation BRCA1 ou BRCA2 peut changer les traitements médicaux adjuvants C (inhibiteurs de PARP si mutation). La recherche d’une instabilité des microsatellites (syndrome de Lynch) est réalisée par immuno-histochimie ± phénotype de MSI pour les cancers de l’ovaire avant 70 ans ou quel que soit l’âge avec histoire personnelle ou familiale évocatrice d’un syndrome de Lynch.

Question 572

Physiopathologie et facteurs de risque des cancers de l’ovaire 1 Physiopathologie Dans la théorie de l’ovulation incessante et de la cicatrisation, chaque ovulation crée un traumatisme mineur sous forme d’une rupture au niveau de la surface épithéliale (fig. 19.1). Au cours du processus de cicatrisation, des kystes d’inclusion d’épithélium tubaire ou ovarien peuvent se former dans le stroma et être à l’origine d’une prolifération puis de la transformation néoplasique. Une autre théorie est en faveur d’un envahissement de l’ovaire par des cellules dysplasiques d’origine tubaire (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma, STIC).Lorsque le processus néoplasique franchit la corticale ovarienne, l’extension va se faire vers les autres organes pelviens ainsi que vers l’ensemble de la cavité péritonéale. Le cancer de l’ovaire passe donc très rapidement d’un stade localisé à un stade généralisé à l’ensemble de la cavité péritonéale, au gré du flux naturel du liquide péritonéal. L’extension de ce cancer se fait également par drainage lymphatique : vers les ganglions lymphatiques pelviens et lomboaortiques. Enfin, la dissémination hématologique est rare et intéresse essentiellement les poumons, le foie et le cerveau.

Question 573

Facteurs de risque Les facteurs de risque du cancer de l’ovaire regroupent également des facteurs génétiques (pour 10 % des cas) et des situations cliniques à risque : * la mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 est à l’origine de cancers avant 60 ans. Le risque de cancer de l’ovaire au cours de la vie serait de 60 % en cas de mutation BRCA1 et de 30 % en cas de mutation BRCA2. Ces cancers seraient de meilleur pronostic, car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques. Pour ces patientes, une annexectomie prophylactique peut être proposée à partir de 40 ans; * plus rarement, ils peuvent s’intégrer dans le syndrome de Lynch (instabilité des microsatellites), qui concerne surtout les cancers colorectaux et de l’endomètre; * l’existence d’un antécédent familial au premier degré augmente le risque de cancer de l’ovaire (10 % de risque de développer un cancer de l’ovaire au cours de la vie); * les facteurs cliniques à l’origine d’une augmentation du nombre des cycles sont également associés à une augmentation du risque : la nulliparité, les règles précoces, la ménopause tardive et l’âge; * il faut veiller à ne pas négliger les patientes prises en charge en fécondation in vitro et notamment avec stimulation par clomifène (Clomid®); * on peut ajouter trois facteurs de risque avérés de cancer de l’ovaire : le traitement hormonal de la ménopause à base d’œstrogènes, le tabagisme et l’exposition professionnelle à l’amiante (CIRC, 2012). En revanche, la contraception orale œstroprogestative, la grossesse, l’allaitement par diminution de l’ovulation et la ligature des trompes sont associés à une diminution du risque de cancer de l’ovaire. La salpingectomie serait également protectrice pour le risque de cancer de l’ovaire. Il n’existe aucun dépistage efficace dans le cancer de l’ovaire.

Question 574

Tumeurs ovariennes présumées bénignes A Interrogatoire Il précise : * les antécédents personnels et familiaux de cancer gynécologique, de cancer du sein, de cancer colorectal, l’âge des premières règles (ménarches), la gestité, la parité, le statut ménopausique et l’âge à la ménopause, la prise de contraception ou de traitement hormonal de la ménopause; * l’existence de douleurs pelviennes et de troubles digestifs; * les circonstances de découverte : la découverte d’un kyste ovarien est le plus souvent fortuite, au cours d’une échographie ou la palpation d’une masse latéro-utérine lors d’un examen clinique. Plus rarement, la tumeur ovarienne peut entraîner une gêne, une pesanteur ou des douleurs pelviennes associées à une augmentation de volume de l’abdomen, voire une ascite. Dans le cas de masses volumineuses, il peut également y avoir des signes compressifs : troubles urinaires (signes irritatifs) ou digestifs (constipation). Des troubles du cycle peuvent également être associés.

Question 575

Examen clinique Il comporte : * la palpation abdominale à la recherche d’une masse pelvienne; * l’examen au spéculum à la recherche d’une tumeur cervicale, de lésions vaginales et de saignements; * le toucher vaginal à la recherche d’une masse pelvienne latéro-utérine, d’une douleur. En cas de masse volumineuse, on complétera l’examen par un toucher rectal à la recherche d’une tumeur rectale, de signes de compression, voire d’envahissement rectal (nodule de carcinose péritonéale); * la palpation des aires ganglionnaires inguinales et sus-claviculaires (ganglion de Troisier); * la palpation bilatérale des seins, à la recherche d’un nodule, ainsi que des aires ganglionnaires axillaires en cas de tumeur suspecte.

Question 576

C Examens complémentaires 1 Examens d’imagerie Le premier examen diagnostique devant une suspicion de masse pelvienne est l’échographie pelvienne, par voie abdominale puis endovaginale. C’est l’examen de première ligne qui permet de préciser la taille, la bilatéralité, la localisation, la forme, l’échostructure et la vascularisation du kyste. Les signes associés comme l’existence d’une ascite ou d’autres masses sont également recherchés. * Les critères échographiques en faveur d’un kyste fonctionnel sont un kyste uniloculaire liquidien (anéchogène) pur chez une patiente non ménopausée. * Les critères échographiques en faveur d’un kyste organique sont les suivants : existence d’une cloison, parois épaissies, contenu hétérogène, contours irréguliers, vascularisation au doppler ou lésion volumineuse. * Les critères échographiques en faveur de la malignité sont les suivants : bilatéralité, végétations endo- ou exokystiques, ascite, adénopathies ou masse pelvienne associée. Ces critères sont à interpréter en fonction du statut ménopausique +++ et de l’âge de la patiente. Il n’est pas recommandé de réaliser une IRM pelvienne ou des marqueurs tumoraux en dehors d’une suspicion de malignité à l’échographie, notamment pour un kyste uniloculaire inférieur à 7 cm (CNGOF 2013).

Question 577

Examens biologiques Chez une patiente non ménopausée et devant une image annexielle, on demandera des β-hCG pour éliminer une grossesse extra-utérine. En cas de kyste suspect, les marqueurs tumoraux demandés sont les suivants : * CA125 (spécifique du cancer de l’ovaire), ACE et CA19-9; * adjonction du HE4 (Human Epididymal Protein 4), qui peut être intéressante avec l’utilisation du score ROMA (Risk of Ovarian Maligancy Algorythm) prenant en compte le statut ménopausique, le dosage du CA125 et de l’HE4 pour évaluer le risque de tumeur maligne; * en cas de suspicion de tumeur germinale, on pourra également demander α-fœtoprotéine, β-hCG et LDH; * en cas de suspicion de tumeur de la granulosa, on pourra demander l’inhibine B et l’AMH. Le bilan d’une tumeur ovarienne présumée bénigne repose essentiellement sur un bon bilan clinique et une échographie pelvienne.

Question 578

Complications 1 Torsion annexielle C’est une complication classique qui constitue une urgence chirurgicale en raison du risque de nécrose ovarienne, car c’est une torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire. Les kystes dermoïdes sont les plus à risque en raison de leur poids, tandis que les endométriomes sont rarement à l’origine de cette complication car les adhérences fréquemment associées diminuent la mobilité des ovaires. Les symptômes sont une douleur brutale, très intense, non soulagée par les antalgiques avec de possibles nausées, vomissements, associée à une défense abdominale. Au toucher vaginal, il peut exister une douleur latéro-utérine dans le cul-de-sac vaginal. Le tableau peut être précédé par des épisodes de subtorsion avec des douleurs paroxystiques spontanément résolutifs dans les semaines précédentes. Il faut faire attention aux formes frustes ou incomplètes, qui ne doivent pas faire éliminer à tort le diagnostic. L’échographie ne montre la plupart du temps que le kyste et le doppler peut objectiver une persistance du flux vasculaire sans éliminer le diagnostic. Un ovaire tumoral ascensionné est quasi pathognomonique de la torsion, avec une masse douloureuse juste sous la paroi à la palpation et au-dessus du fond utérin à l’échographie. Les β-hCG sont négatives et éliminent une grossesse extra-utérine. L’IRM peut parfois être utile pour les formes frustes ou incomplètes en montrant les tours de spire du pédicule lombo-ovarien, confirmant la torsion. La réalisation d’une IRM ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale urgente en cas de suspicion de torsion d’annexe. Le traitement est une cœlioscopie en urgence pour détorsion ovarienne et kystectomie. L’annexectomie doit rester rare en cas de tumeur non suspecte chez la femme en âge de procréer. En effet, si la patiente doit être prévenue de cette possibilité, la nécrose ovarienne est rare. Une torsion d’annexe chez une patiente ménopausée est suspecte de malignité et doit conduire à une annexectomie.

Question 579

Hémorragie intrakystique Dans ce cas également, la douleur va être brutale et on retrouve une masse latéro-utérine douloureuse mais non ascensionnée. À l’échographie, le kyste est hétérogène avec une plage hyperéchogène témoin d’un saignement intrakystique récent. Dans ce cas, la prise en charge est symptomatique et repose sur les antalgiques et le repos. 3 Rupture de kyste Le tableau typique est une douleur paroxystique et brutale spontanément résolutive. Souvent, la douleur est passée au moment de l’examen et, à l’échographie, il n’existe plus de kyste mais une lame d’épanchement liquidien dans le cul-de-sac recto-utérin. Rarement, il existe une rupture hémorragique avec une hémorragie active. Dans ce cas, la douleur est persistante avec des signes d’irritation péritonéale et un épanchement plus important. Il peut exister une anémie aiguë à l’hémogramme. La prise en charge est chirurgicale avec une cœlioscopie exploratrice puis opératoire pour faire l’hémostase et une kystectomie ovarienne. Le principal diagnostic différentiel est la grossesse extra-utérine (β-hCG à faire). 4 Compression Une volumineuse tumeur ovarienne peut entraîner une compression des organes de voisinage, qui est plutôt en faveur du caractère malin. Des troubles digestifs à type de constipation voire de syndrome occlusif sont possibles en cas de compression rectale. Une compression vésicale entraîne des signes irritatifs (pollakiurie). Il peut également y avoir une compression urétérale générant une urétérohydronéphrose. La compression vasculaire n’est pas anecdotique et une thrombophlébite pelvienne doit être systématiquement recherchée par écho-doppler en cas de volumineuse masse pelvienne (cancer +++). Une douleur pelvienne aiguë brutale chez une femme jeune doit faire rechercher sans retard une torsion annexielle dont dépend le pronostic de l’ovaire.

Question 580

ancer de l’ovaire A Bilan clinique Les signes cliniques initiaux sont malheureusement frustes et peu spécifiques. L’apparition de signes cliniques est le plus souvent tardive et très progressive, à un stade avancé de la maladie. Les signes les plus fréquents sont : augmentation du volume de l’abdomen, douleur ou pesanteur pelvienne, aggravation rapide d’un prolapsus pelvien, perception d’une masse ou d’une ascite, constipation, voire syndrome occlusif. Plus rarement, survient un œdème d’un membre inférieur, une phlébite ou une sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire. Une dyspnée, une douleur thoracique ou une toux sèche peuvent être en rapport avec un épanchement pleural ou une embolie pulmonaire. Enfin, une altération de l’état général peut compléter le tableau. Le bilan clinique reprend les éléments précédents concernant les tumeurs ovariennes bénignes avec l’importance de : * rechercher les antécédents personnels et familiaux de cancer gynécologiques et mammaires; * rechercher une masse pelvienne à l’examen et réaliser un toucher rectal pour rechercher une tumeur rectale (importance des formes secondaires), une compression ou un envahissement rectal, une carcinose péritonéale au niveau du cul-de-sac recto-utérin; * pratiquer un examen mammaire bilatéral à la recherche d’un nodule, ainsi que des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires (association fréquente avec un cancer du sein ou possibilité d’une carcinose péritonéale métastatique d’un cancer du sein); * rechercher des signes de dénutrition et les comorbidités. Devant une carcinose péritonéale, l’examen clinique et les examens complémentaires (biologie et imagerie) vont permettre d’orienter le caractère ovarien primitif de la carcinose ou métastatique secondaire (métastases d’un cancer du sein, colorectal ou gastrique, pancréatique ou pulmonaire le plus souvent). Seule l’histologie permettra de trancher sur l’origine exacte des lésions vues.

Question 581

Bilan paraclinique 1 Échographie abdominopelvienne Elle représente l’examen de première intention en cas de suspicion de cancer de l’ovaire. Les critères échographiques en faveur de la malignité sont : caractère bilatéral des lésions, végétations endo- ou exokystiques, ascite, carcinose (difficilement visible à l’échographie), adénopathies ou masse pelvienne associée. 2 IRM abdominopelvienne En cas de forme localisée ou de masse ovarienne indéterminée, l’IRM pelvienne et abdominale jusqu’au pédicule rénal permet de mieux de caractériser la tumeur (intérêt des séquences en perfusion et en diffusion) et de faire le bilan d’extension locorégional. Une classification internationale, Ovarian-Adnexal Reporting & Data System (O-RADS), permet d’aider à discriminer les masses ovariennes suspectes. Les masses classées O-RADS 4 ou 5 sont suspectes de correspondre à des tumeurs borderline ou invasives. 3 Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne Le bilan d’extension en imagerie de la maladie repose sur la TAP-TDM avec injection. Le scanner permet en particulier de rechercher des lésions de carcinose et d’évaluer leur extension (possible sous-estimation de la carcinose au scanner), de rechercher une extension pleurale du cancer et des métastases. Le scanner permet également de s’orienter sur l’origine primitive ovarienne ou secondaire des lésions visualisées (examen des poumons, tube digestif et pancréas). 4 Tomographie à émission de positons au 18FDG La TEP-TDM au 18FDG (fluorodéoxyglucose) est une option pour le bilan d’extension dans les stades avancés. Son intérêt reste controversé. 5 Marqueurs tumoraux En cas de suspicion de malignité, il est recommandé de prescrire en première intention un dosage du CA125. Le CA125 est très souvent retrouvé à un taux franchement augmenté en cas de cancer de l’ovaire. Néanmoins, le CA125 n’a pas une sensibilité parfaite pour diagnostiquer un cancer de l’ovaire (faux négatifs possibles). Sa spécificité est également imparfaite : il s’agit d’un marqueur d’irritation péritonéale et une valeur augmentée de CA125 peut être retrouvée dans des pathologies non cancéreuses ou pour des carcinoses d’origine non ovarienne. Bien que moins spécifiques, il faut également demander un dosage du CA19-9 et de l’ACE. Le dosage de l’HE4 peut également être intéressant pour le diagnostic d’une masse ovarienne indéterminée à l’imagerie. Son interprétation tient compte du statut ménopausique. Le risque de malignité (score ROMA) est estimé en utilisant les mesures sériques de la HE4, du CA125 et le statut ménopausique. En cas de suspicion de tumeur germinale ou chez une femme jeune, on pourra également demander : α-fœtoprotéine, β-hCG, LDH, AMH et inhibine B. 6 Imagerie mammaire Une imagerie mammaire par mammographie et échographie est souhaitable devant un tableau de carcinose péritonéale avec masses annexielles pour éliminer un cancer du sein concomitant ou causal de la carcinose. 7 Endoscopie digestive Une fibroscopie œsogastroduodénale et une coloscopie peuvent être demandées en cas de doute sur une origine digestive primitive devant un tableau de carcinose péritonéale avec masses annexielles, en particulier en cas d’augmentation du CA19-9 ou d’image suspecte sur la TAP-TDM.

Question 582

Principes de la prise en charge du cancer de l’ovaire 1 Phase diagnostique Le cancer de l’ovaire est l’un des rares cancers dont le diagnostic n’est habituellement pas obtenu en préopératoire +++. Ainsi, la cœlioscopie est fondamentale pour établir le diagnostic et complète le bilan d’extension par l’évaluation de la carcinose péritonéale (fig. 19.2 à 19.4). Voilà pourquoi la réalisation d’une cœlioscopie à visée diagnostique, pronostique et de stadification est l’élément clé du bilan initial (tableau

Question 583

Tumeurs ovariennes borderline, ou frontières À côté des tumeurs bénignes et des tumeurs malignes, il existe une variété tumorale particulière à l’ovaire, les tumeurs frontières de l’ovaire (TFO) ou « tumeurs à la limite de la malignité », qui se situent entre les lésions morphologiquement bénignes et les tumeurs malignes. Elles représentent 10 à 20 % des tumeurs de l’ovaire. Elles doivent être individualisées en raison de leur fréquence, de l’âge de leur survenue (inférieur à celui des tumeurs malignes et, dans un tiers des cas, chez des patientes de moins 40 ans n’ayant pas accompli leur projet de grossesse) et surtout de leur excellent pronostic par rapport à celui des tumeurs malignes.

Question 584

Conclusion La découverte d’une tumeur ovarienne peut correspondre à plusieurs situations complètement différentes sur le plan de la prise en charge et du pronostic. L’échographie est l’examen de première ligne et doit préciser s’il s’agit d’une tumeur probablement fonctionnelle ou organique, bénigne ou s’il existe des signes suspects de malignité. Une IRM pourra alors compléter le bilan et préciser les caractéristiques morphologiques pour les lésions d’évaluation complexe à l’échographie. C’est la cœlioscopie exploratrice et l’exérèse de la tumeur qui permettront d’obtenir un diagnostic histologique et éventuellement l’extension intrapéritonéale. À l’issue de ce diagnostic histologique, on pourra distinguer trois situations : tumeur bénigne, tumeur maligne, tumeur frontière, et adapter la prise en charge.

Question 586

Points clés *  La découverte d’une tumeur maligne de l’ovaire est tardive dans 75 % des cas, devant des complications liées à la tumeur ou à la carcinose, d’où un pronostic sombre. * Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend du stade au moment du diagnostic. * Les cancers de l’ovaire sont des tumeurs épithéliales (adénocarcinomes séreux ++) dans 90 % des cas. * L’extension se fait par voie péritonéale et lymphatique. * La cœlioscopie permet le diagnostic et l’extension péritonéale. * Le stade FIGO est évalué chirurgicalement. * Actuellement, plus de deux tiers des cancers sont diagnostiqués aux stades II ou III. * C Le traitement repose le plus souvent sur une association chirurgie-chimiothérapie. * Le facteur pronostique principal est le résidu tumoral postopératoire. * L’enquête oncogénétique doit être proposée à toute femme ayant un cancer de l’ovaire avant 70 ans. * Le recours aux centres experts est important pour la prise en charge des cancers de l’ovaire.

Question 587

Cancer du sein I Épidémiologie Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, devant le cancer colorectal et le cancer du poumon. Il représente autour de 30 % des nouveaux cas de cancers féminins. Son incidence était de 61 200 cas en 2023. Entre 1990 et 2023, le nombre annuel de nouveaux cas de cancer du sein chez la femme a doublé. Cette hausse est attribuable à une augmentation du risque absolu de développer un cancer du sein, à l’augmentation et au vieillissement de la population. Après une période de stabilisation dans les années 2000, l’incidence du cancer du sein est à nouveau en progression sur la période 2010–2023 (+ 0,3 % par an en moyenne). La prévalence du cancer du sein en France en 2018 était d’environ 220 000 cas (cancers diagnostiqués entre 2013 et 2018 et toujours vivants en 2018). Dans plus de 8 cas sur 10, il touche des femmes âgées de 50 ans et plus avec des âges médians au diagnostic et au décès en 2018 qui sont respectivement de 63 et 74 ans. Dans plus de 99 % des cas, le cancer du sein touche les femmes mais il peut aussi concerner les hommes – chez qui une mutation constitutionnelle délétère doit être évoquée. Le cancer du sein représentait près de 12 150 décès en 2018. Le taux de mortalité suit une évolution inverse du taux d’incidence avec une diminution du taux de mortalité par cancer du sein entre 1990 et 2018 : 20,2 décès pour 100 000 femmes en 1990 et 14,0 décès pour 100 000 femmes en 2018. Cependant, il reste la première cause de décès par cancer chez la femme (14 % des décès féminins par cancer) devant le cancer du poumon. Le taux de survie globale après cancer du sein est de 88 % à 5 ans. Néanmoins, ce taux reflète de grandes hétérogénéités de pronostic selon le sous-type de cancer du sein et son stade.

Question 588

Facteurs de risque de cancer du sein Les facteurs de risque retrouvés sont principalement liés aux hormones (tableau 20.1) : Tableau 20.1 Facteurs de risque de cancer du sein. Facteurs de risque principaux Autres facteurs de risque Âge Prédisposition génétique au cancer du sein Antécédents personnels de cancer du sein Antécédents familiaux de cancer du sein Antécédent personnel d’irradiation thoracique médicale à haute dose (maladie de Hodgkin) Exposition aux traitements hormonaux Consommation d’alcool Première grossesse tardive et pauciparité Puberté précoce; ménopause tardive Surpoids en post-ménopause Haut niveau socio-économique Sédentarité (surtout après la ménopause) * la durée d’exposition hormonale : âge précoce des ménarches (< 12 ans), âge tardif de la ménopause (> 55 ans); * l’âge tardif de la première grossesse (> 30 ans) et la pauci/nulliparité; * l’absence d’allaitement; * l’utilisation de traitements hormonaux, tels que la contraception œstroprogestative (risque relatif de 1,04) et le traitement hormonal substitutif de la ménopause. Cependant, l’identification de ces facteurs de risque a un impact limité. Les autres facteurs incriminés sont liés aux antécédents, à l’âge et au mode de vie : * antécédents personnels, tels que les antécédents de carcinome in situ ou d’hyperplasie atypique ou de radiothérapie de la paroi thoracique; * antécédents familiaux (dont les syndromes de prédisposition génétique), dans lesquels on tiendra compte du degré de parenté, du jeune âge de survenue, de la bilatéralité, de la multifocalité et de l’existence de cancer associé; * l’âge; * l’obésité (surtout post-ménopausique); * l’alcool ; * le haut niveau socio-économique.

Question 589

énétique Pour les facteurs génétiques, les gènes BRCA1 et BRCA2 (BRCA1 /2) sont impliqués dans 5 à 10 % des cancers du sein. BRCA1/2 sont des gènes suppresseurs de tumeurs impliqués dans la réparation de l’ADN. D’autres cancers sont associés à une altération d’un de ces gènes : ce sont principalement ceux de l’ovaire (notion de syndrome sein-ovaire), du sein chez l’homme, de la prostate et du pancréas. D’autres syndromes rares de prédisposition génétique font augmenter le risque de cancer du sein; les gènes concernés sont les suivants : PALB2, TP53 (syndrome de Li-Fraumeni)… L’identification de ces facteurs de risque génétiques a un fort impact sur la prise en charge de ces patientes avec la mise en place d’une prévention primaire (par exemple, chirurgie prophylactique) ou secondaire (par exemple, dépistage individualisé). En parallèle, il existe également de multiples variants génétiques décrits qui confèrent un petit excès de risque de cancer du sein et peuvent être additionnés en un score de risque. Le rôle du clinicien est de repérer les patientes relevant d’une indication de consultation d’oncogénétique, en vue de l’analyse génétique. Cette analyse nécessitera le consentement éclairé et écrit de la patiente. Elle est utile à chaque fois qu’existe un contexte héréditaire. Le but de la consultation est d’identifier les antécédents personnels et/ou familiaux évocateurs et de proposer la recherche d’une altération génétique portant sur un panel de gènes incluant notamment BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, CHEK2, ATM, PTEN (panel évolutif et actualisé selon l’état de connaissance).

Question 590

Stratification du niveau de risque en vue du dépistage Du fait de son taux d’incidence élevé (1 femme sur 10 sera concernée au cours de sa vie), toutes les patientes sont considérées comme étant au minimum à risque moyen de développer un cancer du sein. Les patientes ayant les antécédents suivants sont considérées comme étant à haut risque de cancer du sein et doivent faire l’objet d’une surveillance particulière : * en cas d’antécédent personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ; * en cas d’antécédent d’irradiation thoracique médicale à haute dose (antécédent d’irradiation pour maladie de Hodgkin); * en cas de forme familiale avérée et en absence de « mutation » identifiée chez le cas-index, une surveillance clinique et radiologique sera proposée comme pour les autres formes familiales à risque; * en cas d’antécédent personnel d’hyperplasie canalaire atypique, d’hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ. Les patientes ayant une mutation délétère BRCA1 /2 sont considérées comme étant à très haut risque de développer un cancer du sein. Elles ont également un programme de dépistage individuel personnalisé : * B femme porteuse d’une mutation génétique BRCA1 ou BRCA2 : surveillance mammaire (patiente sans antécédent personnel de cancer du sein) : – un examen clinique mammaire 2 fois par an à partir de 20 ans; – une mammographie + une IRM mammaire tous les ans de 30 à 65 ans (hors cas de chirurgie de réduction du risque par mastectomie bilatérale prophylactique); * femme porteuse d’une mutation génétique BRCA1 ou BRCA2 : chirurgie de réduction du risque (patiente sans antécédent personnel de cancer du sein) : – une mastectomie bilatérale peut être proposée à partir de 30 ans (à discuter après 65 ans). La plaque aréolomamelonnaire peut être conservée. Une reconstruction mammaire immédiate peut être faite; – une annexectomie bilatérale peut être réalisée à partir de 40 ans (peut être différée à 45 ans si BRCA2) par voie coelioscopique.

Question 591

Histoire naturelle Le cancer du sein naît des cellules de l’appareil sécrétoire du sein constitué des lobules et des canaux galactophores. La carcinogenèse du cancer du sein est superposable à celle des autres cancers avec un processus multi-étapes (initiation, promotion, progression). La carcinogenèse mammaire est en partie sous l’influence des œstrogènes (notion de cancer hormonodépendant). Dans une première étape, l’évolution est intraépithéliale (potentiellement à partir de lésions précancéreuses appelées dysplasies ou néoplasies intraépithéliales), sans franchissement de la membrane basale : lésions nommées carcinome in situ. Contenus à l’intérieur du canal galactophorique ou du lobule et sans possibilité de franchir la membrane basale, les carcinomes in situ ont un risque métastatique nul (pas de dissémination à distance par voie lymphatique ou hématogène). Le risque évolutif d’un carcinome in situ est : * la dissémination large dans le sein par diffusion à l’intérieur des canaux conduisant à des chirurgies radicales (mastectomie pour carcinome in situ étendu); * l’évolution potentiellement en plusieurs années vers un cancer invasif (Le carcinome mammaire invasif se définit par le franchissement de la membrane basale. La prolifération des cellules tumorales entraîne une progression tumorale se manifestant par une extension par contiguïté puis par une diffusion des cellules tumorales par voie lymphatique ou vasculaire. La dissémination lymphatique est responsable de l’extension locorégionale aux différentes aires ganglionnaires de drainage des seins (adénopathies des chaînes axillaire, sous- et sus-claviculaire, mammaire interne) et, de là, participe également à l’extension à distance. La dissémination hématogène est majoritairement responsable de l’extension métastatique à distance. Les sites métastatiques préférentiels sont les os, les poumons et le foie.

Question 592

Histologie A Classification histologique II existe environ vingt entités histologiques correspondant aux cancers du sein infiltrants, colligées dans la classification de l’OMS des tumeurs du sein (WHO Classification of Tumors, Breast Tumors, 2019). Parmi celles-ci, deux entités regroupent plus de 90 % des cancers du sein : * le carcinome infiltrant non spécifique (ou carcinome canalaire infiltrant) : 80 % des cancers; * le carcinome lobulaire infiltrant : 10 % des cancers; ils sont plus souvent multifocaux (30 % des cas) ou bilatéraux. L’analyse morphologique anatomopathologique, en particulier des critères architecturaux, permet de distinguer ces deux types histologiques. Les cancers lobulaires ont la particularité de présenter un manque de cohésion des cellules qui infiltrent les tissus « en file indienne » – du fait de la perte de la E-cadhérine qui permet aux cellules de s’agréger les unes aux autres. Cette perte d’expression de la E-cadhérine peut être utilisée par le pathologiste pour confirmer le caractère lobulaire de la lésion. Le pathologiste évalue pour les cancers infiltrants le grade histopronostique d’Elston et Ellis (également appelé Scarff Bloom Richardson modifié ou score de Nottingham) à partir de la différenciation tumorale, des atypies nucléaires et du décompte des mitoses. Le grade est coté de 1 à 3, plus il est élevé, moins bon est le pronostic. Il recherche également la présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires. Par ailleurs, il existe des cancers du sein non infiltrants : les carcinomes canalaires in situ ou intracanalaires (cf. fig. 20.2).

Question 593

Classification moléculaire Actuellement, la simple classification histologique, en carcinome « non spécifique » ou lobulaire, est insuffisante pour établir le pronostic d’une tumeur et déterminer sa sensibilité aux traitements. Pour tous les cancers du sein infiltrants, le pathologiste évalue également par immunohistochimie : * l’expression des récepteurs hormonaux (RH) à l’œstrogène (RO) et à la progestérone (RP) (expression considérée comme positive si 10 % ou plus des cellules tumorales sont marquées); * l’expression de l’HER2 (cotée en 0, +, ++, +++). En cas de score HER2++, une recherche d’amplification du gène est réalisée par hybridation in situ. L’expression d’HER2 est jugée significative (surexpression) lorsque le score est +++ ou ++ avec amplification du gène en hybridation in situ; * le Ki67, marqueur de prolifération tumorale.

Question 594

Dépistage Le programme de dépistage organisé du cancer du sein repose sur l’invitation systématique par courrier de plus de 10 millions de femmes âgées de 50 à 74 ans, sans facteur de risque particulier autre que leur âge (femmes dites à risque moyen), à bénéficier tous les 2 ans d’un examen clinique des seins ainsi que d’une mammographie de dépistage par un radiologue agréé (centre privé ou public). Les mammographies sont prises en charge à 100 % par l’assurance maladie et comportent deux incidences (oblique externe et face). Une seconde lecture systématique des mammographies considérées comme normales ou bénignes par un radiologue indépendant du premier est proposée dans le cadre du programme pour minimiser le risque de ne pas détecter un cancer (diminution du taux de faux négatif). En cas de discordance entre ces deux lectures, la patiente est reconvoquée par le premier radiologue pour un bilan complémentaire. Ceci permet de détecter des anomalies qui auraient pu échapper à la vigilance du premier lecteur. Il s’agit d’un programme national instauré par les pouvoirs publics et généralisé à l’ensemble du territoire, au début de l’année 2004. En 2021, le taux de participation de la population cible du dépistage était de 50 % environ. L’objectif du dépistage organisé du cancer du sein en France est la réduction de la mortalité par cancer du sein. On estime que ce programme a permis une réduction de la mortalité par cancer du sein dans la population cible de l’ordre de 15 à 20 %. De l’ordre de 150 à 300 décès par cancer du sein seraient ainsi évités pour 100 000 femmes participant régulièrement au programme de dépistage pendant 7 à 10 ans. Les femmes à risque élevé (cf. supra « Facteurs de risque ») ou très élevé (forme héréditaire de cancer du sein, présence de mutations génétiques prédisposantes) de cancer sortent du cadre du dépistage organisé et bénéficient d’un dépistage individuel (suivi gynécologique, examens plus spécifiques dont IRM mammaire). Pour ces situations particulières : cf. tableau 20.2.

Question 595

Dépistage des femmes à risque élevé ou très élevé de cancer du sein. Facteurs de risque Examen clinique Mammographie Échographie mammaire IRM mammaire Antécédents familiaux score Eisinger > 3 1 fois/an à partir de 20 ans 5 ans avant l’âge du diagnostic le plus jeune chez les apparentés au 1er degré 1 fois/an avant 5 ans Tous les 2 ans après 50 ans Si besoin – Antécédent d’hyperplasie atypique ou cancer lobulaire in situ 1 fois/an 1 fois/an pendant 10 ans 1 fois tous les 2 ans après 50 ans Si besoin – Antécédent d’irradiation thoracique haute dose 1 fois/an 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à l’âge de 20 ans 1 fois/an (incidence oblique) Si besoin 1 fois/an 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à l’âge de 30 ans Antécédent de cancer du sein invasif ou carcinome canalaise in situ 2 fois/an pendant 2 ans puis tous les ans 1 fois/an Si besoin   Mutation BRCA1/2 sans antécédent de cancer 1 fois/an à 6 mois des examens d’imagerie 1 fois/an à partir de 30 ans 1 seule incidence oblique jusqu’à 65 ans 1 fois/an, 2 incidences, à partir de 65 ans Si besoin 1 fois/an 2 mois avant la mammographie jusqu’à 65 ans

Question 596

Points clés * La mammographie de dépistage a pour objectif de mettre en évidence des anomalies infracliniques. * L’objectif du dépistage est de diminuer la mortalité par cancer du sein. * Il existe deux types de dépistage : – programme national de dépistage organisé du cancer du sein entre 50 et 74 ans, tous les 2 ans avec deux clichés de mammographie par sein. Une seconde lecture est systématiquement réalisée pour tous les bilans mammographiques jugés normaux ou bénins (ACRI ou 2) en première lecture; – dépistage individuel, lorsqu’une femme présente des facteurs de risque particuliers ou a plus de 74 ans.

Question 597

I Examen clinique A Contexte de découverte Un cancer du sein peut être découvert : * au cours d’une autopalpation ou d’une palpation par un soignant : – découverte d’un nodule dans le sein ou d’une adénopathie axillaire (ganglion axillaire augmenté de volume et/ou de consistance dure); – nodule induré, fixe par rapport au plan cutané et/ou profond, contour irrégulier, indolore; – modifications de la peau du sein ou du mamelon : rétraction, déviation ou invagination du mamelon, peau inflammatoire (« peau d’orange »), lésion croûteuse; – augmentation du volume du sein avec un œdème, une rougeur et une chaleur locale importante, pouvant être le signe d’un cancer du sein inflammatoire; * par la survenue de symptômes : – écoulement sanglant du mamelon, ulcération cutanée; – dans les formes évoluées : signes de métastases (douleurs osseuses, dyspnée, toux, nausées, anorexie, amaigrissement, céphalées, hémoptysies); * lors d’un examen de dépistage. L’apparition d’un nodule du sein chez une femme ménopausée doit faire suspecter un cancer du sein jusqu’à preuve du contraire.

Question 598

nterrogatoire Il recueille : * les facteurs de risque de cancer du sein; * la taille du soutien-gorge (intérêt pour la prise en charge chirurgicale); * le contexte de découverte : mammographie de dépistage, autopalpation, examen clinique systématique, symptômes (date du dernier examen normal); * les signes d’accompagnement : douleur, écoulement mamelonnaire, en particulier unipore sanglant (fig. 20.2), signes inflammatoires, signes généraux (altération de l’état général, symptômes d’origine osseuse ou viscérale), à préciser dans la période du cycle. C Examen des seins (bilatéral et comparatif) Il comporte l’inspection et la palpation des seins en position debout, puis allongée. Il peut être strictement normal lorsque la tumeur est de petite taille et/ou le volume mammaire important (tumeurs découvertes par l’imagerie dans le cadre du dépistage). Sinon, il précise les caractéristiques de la tumeur mammaire. 1 Inspection Elle recherche : * une augmentation du volume mammaire ou une ascension du sein; * l’existence ou non de signes cutanés : – inflammation : placard érythémateux avec chaleur locale voire douleur et œdème cutané donnant un aspect de « peau d’orange » (fig. 20.3). La présence de ces signes sur au moins un tiers du sein avec une évolution rapide sur quelques semaines fait poser le diagnostic clinique de cancer du sein inflammatoire; ulcération cutanée sur un cancer du sein évoluant depuis plusieurs mois; * un bombement (principalement dans le quadrant supéro-interne); * une rétraction (à rechercher grâce à un éclairage à jour frisant) de la peau (fig. 20.4) ou de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) (fig. 20.5), examen réalisé les bras pendants puis relevés;* un aspect de maladie de Paget au niveau de la PAM (fig. 20.6). Palpation Elle est effectuée mains à plat, par une pression douce par mouvements rotatifs faisant rouler la glande sur le gril costal, quadrant par quadrant, en insistant sur le quadrant supéro-externe (environ 60 % des cancers se localisent dans ce quadrant ou à la jonction des quadrants adjacents) et évalue : * la localisation (quadrant); * la taille (en mm); * la consistance et la sensibilité; * la netteté des contours; * la mobilité par rapport à la peau (par le pincement de la peau en regard de la tumeur, à la recherche d’une adhérence voire d’un envahissement) et aux plans profonds par la manœuvre de Tillaux (adduction contrariée du bras, permettant la contraction du muscle grand pectoral), uniquement pour les tumeurs situées en regard du muscle grand pectoral; * la pression mamelonnaire à la recherche d’un écoulement, qui est non systématique car 30 % des femmes présentent des écoulements provoqués.

Question 599

Examen des aires ganglionnaires Il étudie : * les aires axillaires et sus-claviculaires (examen bilatéral et comparatif); les aires mammaires internes ne sont pas accessibles à l’examen clinique; * les signes d’envahissement : appréciés sur le volume, la consistance et la mobilité des adénopathies. E Examen général (pour les tumeurs infiltrantes) Il est ciblé sur les principaux sites métastatiques : poumons, abdomen (hépatomégalie, ascite), pelvis (ovaires) et squelette. Un schéma peut être réalisé pour noter les résultats de l’examen clinique. À la fin de l’examen clinique, si une lésion est décrite, définir sa topographie exacte : quadrant, rayon, horaire, distance au mamelon, taille. Quels sont les signes cliniques suspects de malignité ? * Localement : la présence d’un nodule du sein, dur, mal limité, d’une rétraction cutanée (tumeurs des quadrants inférieurs) ou de la PAM, d’un écoulement mamelonnaire unicanalaire et, dans les formes localement évoluées, une adhérence à la peau et/ou au plan profond, des signes inflammatoires. * Régional : la présence d’adénopathies axillaires ± sus-claviculaires associées. * À distance : la présence de signes cliniques de métastases à distance. Attention : Les cancers du sein et de l’endomètre surviennent volontiers sur les mêmes terrains et les mutations BRCA sont responsables aussi de lésions ovariennes ou péritonéales : l’examen gynécologique doit être réalisé systématiquement chez ces patientes.

Question 600

Examens paracliniques A Mammographie C’est l’examen réalisé en première intention devant toute anomalie mammaire, sauf chez les femmes très jeunes et les femmes enceintes (âge < 30 ans, cf. infra « II. Tumeurs bénignes du sein »). Elle doit être réalisée de préférence en première partie du cycle. La mammographie de dépistage comporte deux clichés par sein : une incidence de face et une incidence oblique externe. Des clichés complémentaires (profil, localisé en compression, agrandi) voire une tomosynthése peuvent être réalisés en complément. Les critères de qualité des clichés mammographiques doivent être respectés : * pour l’incidence oblique : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral, absence de pli cutané; * pour l’incidence de face : mamelon centré avec graisse rétroglandulaire bien visible; On effectue une comparaison des deux seins en opposant les clichés selon les mêmes incidences (fig. 20.7 et 20.8). Plus le sein est dense, plus son analyse en mammographie est difficile.La mammographie permet de préciser : * le type d’anomalie : masse, distorsion, asymétrie de densité ou foyer de microcalcifications; * la localisation, la taille et les caractéristiques de l’anomalie. Il faut rechercher une autre localisation et la modification des structures voisines. La comparaison avec les clichés antérieurs, s’ils sont disponibles, est essentielle – une lésion évolutive au cours du temps est suspecte.

Question 601

La classification dérivée de l’American College of Radiology (six catégories, tableau 20.3) est fondamentale et doit figurer dans la conclusion de l’examen radiologique. Cette classification peut être utilisée pour tous les examens d’imagerie mammaire (mammographie, échographie et IRM). Tableau 20.3 Classification dérivée de l’American College of Radiology. ACR 0 Classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires pour classer l’anomalie ACR 1 Mammographie normale ACR 2 Il existe des anomalies bénignes (c’est-à-dire sans gravité) qui ne nécessitent ni surveillance ni examen complémentaire (VPP ≈ 0 %) ACR 3 Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (4 mois pour les masses, 6 mois pour les microcalcifications) est conseillée (VPP < 2 %) ACR 4 Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte (2 % < VPP < 95 %) ACR 5 Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer (VPP > 95 %)La mammographie permet de guider les biopsies ou le repérage de lésions non palpables : en cas d’images ACR 4 ou ACR 5 (fig. 20.7 à 20.9), des prélèvements par biopsie percutanée sont nécessaires.

Question 602

Échographie 1 Échographie du sein Elle peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle. Elle est effectuée en complément de la mammographie, mais parfois il s’agit du seul examen (femmes très jeunes d’âge < 30 ans ou enceinte); elle présente un grand intérêt pour les femmes ayant des seins denses +++. En cas de cancer prouvé, elle est plus performante que la mammographie pour déterminer la taille de la tumeur dans les seins denses et permet de rechercher une autre localisation. Les caractéristiques échographiques d’une lésion reposent sur l’échogénicité : * anéchogène avec renforcement postérieur : plutôt liquidien; * hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur : plutôt solide* homogène ou hétérogène. Devant une masse, l’échographie permet de préciser : * sa forme et ses contours; * sa taille (en mm); * sa localisation; * l’axe par rapport au plan cutané (parallèle ou perpendiculaire); * le respect ou non des structures périphériques. L’échographie permet de guider les prélèvements (biopsies, cytoponctions). Devant toute anomalie mammaire (douleurs, écoulement, palpation d’un nodule) et chez la femme de plus de 30 ans, il faut réaliser une mammographie bilatérale (première intention) associée à une échographie mammaire. Échographie axillaire L’exploration de l’aisselle (et également des aires ganglionnaires sus- et sous-claviculaires) est systématique dans le cadre du bilan préopératoire d’un cancer du sein. La présence d’un seul des critères suivants justifie un prélèvement (cytologie le plus souvent ou biopsie) anatomopathologique : un épaississement cortical focal ou global, l’absence de hile graisseux et vasculaire.

Question 603

Diagnostic histologique : prélèvements biopsiques percutanés Toutes les lésions classées ACR 4 ou ACR 5 doivent faire l’objet d’une analyse histologique par biopsie. Les lésions classées ACR 3 pourront être surveillées. Les lésions classées ACR 2 ne doivent pas faire l’objet de biopsies. La biopsie permet de confirmer le diagnostic histologique de cancer invasif ou in situ, de lésions à risque ou de lésions bénignes. Elle est indispensable pour les lésions suspectes d’être un cancer avant la décision thérapeutique. Il existe trois types de biopsies : * la microbiopsie guidée par échographie (en général pour les masses ou les adénomégalies) utilisant une aiguille de calibre 14 G; * la macrobiopsie sous échographie ou sous stéréotaxie (pour les foyers de microcalcifications, les distorsions, les petites masses, les asymétries de densité…) utilisant une aiguille de 10 G le plus souvent; * les biopsies cutanées (punch biopsie) pour les lésions cutanées évocatrices de maladie de Paget ou de cancer avec atteinte cutanée. Schématiquement : * lésion palpable : microbiopsie sous échographie; * microcalcifications : macrobiopsies sous stéréotaxie. La démarche diagnostique est résumée dans la figure 20.12.

Question 604

IX Stadification de la maladie (pour les carcinomes infiltrants) Pour les carcinomes infiltrants, la stadification de la maladie est systématique avant l’établissement du protocole thérapeutique. Elle repose sur : * l’examen clinique; * le bilan radiologique mammaire et axillaire; * éventuellement sur un bilan d’extension à distance s’il est indiqué. Cette stadification est résumée par le stade TNM (tableau 20.4) qui a une valeur pronostique et qui guide la thérapeutique. Tableau 20.4 C Classification cTNM des cancers du sein (évaluation clinique et/ou radiologique). Tumeur primaire T TO La tumeur primitive n’est pas palpable T1 Tumeur ≤ 2 cm T2 2 cm < tumeur ≤ 5 cm T3 Tumeur > 5 cm T4 Tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b), soit les deux (c) soit inflammatoire (d) T4a Extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral T4b Œdème (y compris « peau d’orange ») ou ulcération de la peau du sein ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein T4c T4a + T4b T4d Cancer inflammatoire (sein inflammatoire avec évolution rapide) Atteinte ganglionnaire régionale N NO Absence d’envahissement lymphonodal N1 Adenopathies axillaires homolatérales mobiles N2 Adenopathies axillaires homolatérales fixées ou mammaires internes homolatérales et sans adenopathies axillaires cliniques N3 Adénopathies sous-claviculaires et axillaires homolatérales ou adénopathies mammaires internes et axillaires homolatérales ou sus-claviculaires Métastases à distance Mx Aucune information sur les métastases MO Pas de métastase cliniquement ou en radiologique M1 Métastases à distance cliniquement ou en radiologie

Question 605

Les indications formelles à réaliser un bilan d’extension devant un carcinome mammaire infiltrant sont : * tumeurs de plus de 3 cm, avec atteinte cutanée ou musculaire ou inflammatoire (stades T4); * envahissement ganglionnaire (N+ à la cytoponction ou après chirurgie); * signe(s) d’appel clinique(s) de métastase. La réalisation d’un bilan d’extension en cas de traitement par chimiothérapie est optionnelle mais largement pratiquée. Le bilan d’extension peut reposer sur l’une des trois options suivantes : * TEP-TDM au 18FDG (examen ayant les meilleures performances diagnostiques); * TDM thoraco-abdomino-pelvienne + scintigraphie osseuse. Le dosage du CA15-3 est optionnel. Il est souvent négatif au diagnostic. Il peut aider au suivi en cas de maladie métastatique. Les carcinomes in situ, n’ayant pas de risque de dissémination ganglionnaire ou à distance, ne font pas l’objet d’un bilan d’extension.

Question 606

Prise en charge thérapeutique A Principes généraux guidant la prise en charge La prise en charge des cancers du sein non métastatiques a pour objectif d’obtenir une rémission complète et prolongée. La chirurgie mammaire et éventuellement ganglionnaire est systématique pour les cancers non métastatiques. Le choix des traitements adjuvant reposera sur : * l’évaluation du pronostic du cancer (quelles patientes ont besoin de recevoir des traitements adjuvants ?); * sur la sensibilité aux traitements du cancer (quel cancer va répondre au traitement ?); * sur l’état général de la patiente (balance bénéfice/risque). La nature des traitements doit être expliquée à la patiente et son avis pris en compte dans les indications thérapeutiques. Les indications des traitements adjuvants sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), à partir de l’ensemble des données diagnostiques, pronostiques et prédictives de réponse aux traitements. Il s’agit d’un programme personnalisé de soins (PPS). En parallèle à la prise en charge médicale, les patientes bénéficient d’un accompagnement par une infirmière (infirmière d’annonce) et un(e) psychologue. Les patientes en âge de procréer bénéficient d’une consultation d’oncofertilité et elles peuvent éventuellement recourir à des techniques de préservation de la fertilité. L’ensemble des soins, examens, transports (si justifié), etc. est pris en charge à 100 % par la sécurité sociale (hors dépassement d’honoraires).* L’enjeu du traitement d’un carcinome in situ est de prévenir l’évolution naturelle vers un carcinome invasif et de prévenir la récidive locale. * La prise en charge chirurgicale est conservatrice (zonectomie = tumorectomie = mastectomie partielle) ou radicale (mastectomie totale) en fonction de la taille lésionnelle, du nombre de foyers et du volume des seins. * C En cas de tumorectomie, une radiothérapie est systématiquement entreprise au niveau du sein après l’intervention. * En cas de mastectomie totale pour carcinome in situ, on n’effectue pas de radiothérapie. Une reconstruction mammaire immédiate est possible. *  Il n’y a pas d’indication pour le prélèvement du ganglion sentinelle sauf en cas de mastectomie totale pour lésions étendues. En effet, il existe dans ce cas un risque de méconnaître en préopératoire un contingent infiltrant et le prélèvement du ganglion sentinelle n’est pas réalisable dans un second temps après mastectomie totale. * Étant donné l’absence de risque métastatique à distance, il n’y a pas de traitement systé-mique (chimiothérapie ou hormonothérapie).

Question 607

Prise en charge des carcinomes infiltrants non métastatiques (fig. 20.14 et 20.15) Les traitements (tableau 20.5) ont pour objectif de : Tableau 20.5 Principes de la prise en charge des cancers du sein (in situ ou infiltrant)     Carcinome in situ (= intracanalaire) Carcinome infiltrant Présentation radiologique Microcalcifications Masses Risque de métastase Non (Pas de bilan d’extension) Oui Bilan d’extension en fonction du stade et/ou des signes d’appel clinique Chirurgie Sein Systématique, selon étendue des lésions Systématique, selon étendue des lésions Ganglions – GS si cN– et stade < cT3, curage sinon Chimiothérapie – Selon facteur de risque de récidive Radiothérapie Sein Systématique si chirurgie conservatrice Systématique si chirurgie conservatrice, parfois si mastectomie totale Ganglions – Systématique si N+ Hormonothérapie – Systématique si RH ≥ 10 %* faire l’exérèse de la tumeur et/ou traiter les métastases; * réduire le risque de récidive; * ralentir le développement de la tumeur ou des métastases; * améliorer le confort et la qualité de vie de la personne malade, en traitant les symptômes engendrés par la maladie.

Question 608

Chirurgie Elle est pratiquée le plus souvent en première intention en présence de tumeur opérable d’emblée, non métastatique et non inflammatoire : * au niveau du sein : – le traitement est conservateur (tumorectomie = mastectomie partielle = zonectomie) ou radical (mastectomie totale) en fonction de la taille tumorale, du nombre de foyers, du volume du sein et des lésions associées éventuelles (carcinome in situ +++). Le traitement chirurgical conservateur du sein dépend de la taille de l’exérèse nécessaire pour obtenir l’exérèse complète de la tumeur en marges saines et du volume du sein pour un résultat esthétique satisfaisant; – la mastectomie totale s’impose en cas de lésions multiples et dans des quadrants différents du sein ou en cas de taille lésionnelle importante par rapport au volume du sein (en général si la taille lésionnelle est > 5 cm); – la réalisation d’une reconstruction mammaire immédiate après mastectomie totale est à discuter au cas par cas. Sinon, la reconstruction mammaire secondaire pourra s’envisager à distance des traitements (au minimum 12 à 16 mois après la fin de la radiothérapie); * au niveau de l’aire axillaire : – le ganglion sentinelle (GS) est le premier relais ganglionnaire de drainage de la glande mammaire : son analyse anatomopathologique, lorsqu’elle est négative, permet de s’affranchir du curage axillaire plus morbide. Il peut être détecté après injection de gadolinium et/ou de colorants (bleu patenté, vert d’indocyanine);La chirurgie sera secondaire à une chimiothérapie néoadjuvante (cf. infra) dans certains cas. La chirurgie est alors adaptée à la réponse thérapeutique – possibilité parfois de faire un traitement conservateur après chimiothérapie alors que le volume tumoral était initialement trop important.

Question 609

Radiothérapie On effectue une radiothérapie : * systématiquement sur le sein restant en cas de traitement conservateur du sein; * parfois sur la paroi thoracique après mastectomie totale (tumeur localement évoluée ou N+, par exemple); * systématiquement sur les aires ganglionnaires (mammaires internes et sus-claviculaires voire axillaires) pour les patientes N+ en axillaire. La radiothérapie diminue fortement le risque de récidive locale ± ganglionnaire et elle permet d’augmenter la survie globale dans une moindre mesure.

Question 610

Chimiothérapie Une chimiothérapie est recommandée pour près de 30 % des cancers du sein invasifs. Elle peut être de deux types (non exclusifs) : * néoadjuvante, avant la chirurgie, en cas de : – tumeurs agressives et de plus de 10 mm (triple négatif ou HER2 positive); – tumeurs avec envahissement ganglionnaire important (cN2/N3); – cancers inflammatoires; – en cas de volume tumoral limite pour un traitement conservateur et de tumeur potentiellement chimiosensible, dans l’objectif de faire diminuer la taille lésionnelle; * adjuvante après chirurgie, discutée au cas par cas selon les données pronostiques. Sauf comorbidités importantes, les tumeurs ayant un sous-type moléculaire de mauvais pronostic (tumeurs dites triples négatives ou tumeurs HER2-positives), de plus de 5 mm, ont systématiquement une indication de chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante). Les facteurs de mauvais pronostic faisant discuter, au cas par cas, l’indication d’une chimiothérapie sont : * l’âge < 35 ans; * la taille de la lésion ≥ pT2; * l’envahissement ganglionnaire; * la prolifération élevée (Ki67 > 20 %); * le grade d’Ellis et Elston élevé; * la présence d’emboles vasculaires; * la persistance d’un résidu tumoral après chimiothérapie néoadjuvante.a Les facteurs prédictifs de réponse au traitement sont : * les RH, qui prédisent l’efficacité de l’hormonothérapie en cas de positivité (> 10 %); * la surexpression de HER2 (à 3+ ou 2+ avec amplification en hybridation in situ), qui prédit l’efficacité des thérapies ciblées anti-HER2 (trastuzumab, par exemple).

Question 611

Thérapies ciblées Le trastuzumab est un anticorps monoclonal inhibant la prolifération des cellules surexprimant HER2. Il est délivré en cas de tumeur HER2 (3+ ou 2+ avec amplification en hybridation in situ). Il a pour effet secondaire d’être cardiotoxique. Hormonothérapie En cas de récepteurs hormonaux positifs (RO et/ou RP > 10 %), elle est prescrite à la fin des traitements initiaux, en situation adjuvante, pour une durée minimale de 5 ans, parfois étendue jusqu’à 10 ans pour les formes les plus à risque de récidive. L’hormonothérapie permet de diminuer le risque de récidive de 40 % et le risque de décès par cancer du sein de 30 %. Son indication est à valider en RCP : * avant la ménopause, par tamoxifène (en comprimés) : – le tamoxifène est un SERM (modulateur sélectif de réponse aux œstrogènes). Il se fixe sur le récepteur aux œstrogènes à la place des œstrogènes circulants et entraîne un effet anti-œstrogénique au niveau mammaire et pro-œstrogénique au niveau utérin et osseux; – ses effets secondaires potentiels sont une asthénie, des bouffées de chaleur, des troubles du sommeil, une prise de poids, des accidents veineux thromboemboliques, une augmentation du risque de cancer de l’endomètre; mais il protège contre l’ostéoporose; – le tamoxifène n’est pas contraceptif; – chez les patientes < 35 ans avec facteurs de gravité, une suppression ovarienne par analogues de la LH-RH, en plus du tamoxifène, est discutée en RCP; * après la ménopause, par anti-aromatase (anastrozole, létrozole ou exémestane, en comprimés) : – les anti-aromatase inhibent l’aromatase, enzyme qui permet la production d’œstrogènes en dehors des ovaires après la ménopause en transformant les androgènes en œstrogènes; – les effets secondaires potentiels sont une asthénie, des bouffées de chaleur, des troubles du sommeil, une prise de poids, des troubles de l’humeur, des arthromyalgies, une dyslipidémie et l’accentuation de la déminéralisation osseuse voire l’ostéoporose; – en cas de contre-indication aux antiaromatases en post-ménopause, le traitement peut être fait par du tamoxifène.

Question 612

Tumeurs bénignes du sein Les caractéristiques générales des tumeurs bénignes sont un âge de survenue jeune, leurs contours bien délimités, une croissance lente et une évolution locale limitée au sein (tableau 20.7). Tableau 20.7 B C Caractéristiques générales des tumeurs bénignes les plus fréquentes. Adénofibrome Définition – Prolifération mixte épithéliale et conjonctive – Risque faible de cancer Clinique – Patiente jeune (< 25–30 ans), y compris adolescente – Tuméfaction ± indolore – Unique ou multiple, uni- ou bilatérale – Bien limitée, mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire – Consistance ferme (caoutchouteuse) – Taille en général < 30 mm – Absence de signes locaux ou d’adénopathie suspecte Paraclinique = Échographie : – Masse homogène/lacune hypoéchogène – Bien limitée – Bords réguliers – Refoulant le tissu mammaire voisin – Grand axe parallèle à la peau – Peut contenir des macrocalcifications Prise en charge – Microbiopsies si : * femme > 30 ans * contexte à risque (antécédents personnels ou familiaux) * discordance clinique/imagerie * imagerie atypique * augmentation rapide de taille – Surveillance annuelle clinique ± échographique au début – Exérèse chirurgicale si : * douleur ou gêne fonctionnelle * préjudice esthétique * demande formulée par la patiente * augmentation rapide de taille * se discute toujours après 35 ans

Question 613

Mastopathie fibrokystique (MFK) Définition – Maladie bénigne du sein la plus fréquente chez les femmes de 35 à 50 ans pouvant persister après la ménopause chez les femmes prenant un traitement hormonal de la ménopause – Association de lésions bénignes : * kystes * hyperplasie épithéliale canalaire Clinique – Mastodynies en rapport avec les cycles menstruels (avant les règles) – Examen clinique : * kyste : masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, de consistance variable (habituellement molle); peut être sensible voire douloureuse (kyste sous tension) * mastose : placards ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire (blanchâtre, verdâtre, épais) * absence d’adénopathies axillaires suspectes Paraclinique – Mammographie : interprétation difficile → clichés comparatifs : * masses kystiques : rondes, régulières, homogènes, avec liseré de sécurité * placards de fibrose : larges opacités taillées « à la serpe » * microcalcifications : arrondies, réparties en rosace de type lobulaire – Échographie : intérêt particulier dans la MFK en complément de la mammographie dans les placards fibreux (responsables d’une densité mammaire de type c ou d) et pour dépister les kystes atypiques : * kystes simples : masse anéchogène, arrondie, bien limitée, avec renforcement postérieur * kystes atypiques : masse à contenu hétérogène, parois épaisses et irrégulières, présence de végétations intrakystiques – Possibilité de ponction à l’aiguille fine à visée thérapeutique en cas de kyste douloureux ou pour cytologie en cas de kyste atypique Prise en charge – Microbiopsie si doute sur kyste atypique ou microcalcifications pathologiques – Traitements : * pas d’indication chirurgicale en dehors des récidives après ponctions itératives, d’une gêne persistante et des kystes atypiques * progestatifs en seconde partie de cycle * règles hygiénodiététiques en cas de douleurs : bon soutien-gorge, diminuer les excitants (tabac, café alcool)

Question 615

Autres Tumeurs phyllodes = Double composante fibroépithéliale – Principal diagnostic différentiel des adénofibromes – Bénin à malin selon le grade – Exérèse recommandée Papillomes = Prolifération épithéliale intracanalaire – Écoulement mamelonnaire parfois sanglant – Risque de sous-estimation de lésion cancéreuse sous-jacente – Exérèse chirurgicale recommandée (sauf pour les petites lésions avec disparition totale de l’image après macrobiopsie) Lésions atypiques = Hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie lobulaire atypique, métaplasie cylindrique atypique, carcinome lobulaire in situ – Risque de sous-estimation de lésion cancéreuse sous-jacente – Exérèse recommandée – Attention ne pas confondre : le carcinome lobulaire in situ est classé dans les lésions bénignes à risque et non dans les lésions cancéreuses (à la différence du carcinome canalaire in situ) Hamartome = Lésion bénigne rare – Tissu glandulaire, fibreux et adipeux – Pas de chirurgie ni de surveillance spécifique Cytostéatonécrose = Autodigestion du tissu adipeux par ses propres lipases adipocytaires – Souvent secondaire à un traumatisme, à une chirurgie ou à de la radiothérapie – Aspect clinique parfois inquiétant avec rétraction cutanée, densification de la glande voire inflammation cutanée – L’imagerie redresse le diagnostic, sinon biopsie – Régression spontanée dans 90 % des cas – Surveillance simple – Pas de chirurgie Cliniquement, il s’agit le plus souvent de nodules bien limités, souples et mobiles. Radiologiquement, l’association du caractère hyperéchogène en échographie, de la forme ovale ou sphérique, de contours circonscrit et d’un grand axe parallèle à la peau (dans le sens des canaux galactophoriques) à une très bonne valeur prédictive de tumeur bénigne.

Question 616

Points clés * Le diagnostic des pathologies du sein repose sur un trépied : l’examen clinique, l’imagerie (mammographie et échographie) et, à chaque fois que nécessaire, l’histologie. *  Le fibroadénome est la tumeur la plus fréquente de la femme de moins de 30 ans, la maladie fibrokystique apparaît surtout entre 35 ans et la ménopause. *  Le cancer du sein est à évoquer à n’importe quel âge, surtout en cas de facteur de risque génétique; il est beaucoup plus fréquent après 50 ans. * Il s’agit du cancer le plus fréquent chez la femme. * Il fait l’objet d’un dépistage organisé avec réalisation d’une mammographie avec deux incidences, tous les 2 ans chez les femmes de 50 à 74 ans, avec double lecture. * Les patientes à haut risque ou à très haut risque de cancer du sein font l’objet d’un dépistage individuel. *  Il s’agit d’un cancer hormonodépendant dans 60 à 70 % des cas (facteurs de risque d’hyperœstrogénie à rechercher à l’interrogatoire ++); toute contraception hormonale ou tout traitement hormonal substitutif de la ménopause sont donc contre-indiqués à vie. * Le type de cancer le plus fréquent est l’adénocarcinome infiltrant de type non spécifique (ou carcinome canalaire infiltrant). * La connaissance des facteurs pronostiques du cancer du sein est essentielle pour la prise en charge thérapeutique : ils doivent en conséquence être parfaitement connus. Il s’agit, pour le cancer du sein infiltrant : – de l’âge < 35 ans; – d’une taille de la tumeur ≥ 2 cm; – de facteurs histologiques ou biologiques : grade histopronostique d’Elston et Ellis élevé (grade III), présence d’emboles vasculaires, marqueurs de prolifération élevés, absence d’expression des récepteurs hormonaux, surexpression de HER2 à 3+ ou amplification en hybridation in situ, envahissement ganglionnaire lymphoïde; – de la présence de signes inflammatoires; – de la présence de métastases. * Les sites métastatiques les plus fréquents sont les os, les poumons et le foie. * Le traitement repose sur la chirurgie et la radiothérapie au niveau locorégional, la chimiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées au niveau général.

Question 617

Pour comprendre : définition et mécanismes de l’infection maternofœtale L’infection maternofœtale fait suite à une contamination du fœtus au cours de la grossesse ou à l’accouchement par des germes d’origine maternelle. Les infections maternofœtales peuvent entraîner, selon l’agent responsable et le stade évolutif de la grossesse : * fausses couches; * embryopathie; * infection fœtale (fœtopathie); * mort in utero ou néonatale; * infection postnatale, qui peut être symptomatique dès les premiers jours ou à distance. Certaines infections comportent un risque accru pour la mère, parfois sans effet direct sur le fœtus (grippe). Les infections maternofœtales sont fréquentes et sont plus répandues chez les prématurés. Cette contamination se fait soit par voie sanguine (listériose, pyélonéphrite, etc.), soit par voie ascendante (germes de la filière génitale). Elles peuvent être dues à des bactéries (Listeria, streptocoque, Escherichia coli), à des parasites (toxoplasmose) ou à des virus (grippe, hépatite B, herpès, varicelle, rubéole, cytomégalovirus, VIH). Il existe deux grandes voies de contamination bactérienne du fœtus au cours de la grossesse : * par voie vaginale, ascendante, avec contamination lors du passage dans la filière génitale maternelle lors de l’accouchement ou de la rupture prolongée des membranes fœtales (streptocoques du groupe B, hépatite B), avec présence ou non d’une infection latente de la filière génitale (vaginose bactérienne), source de menace d’accouchement prématuré, de chorioamniotite aiguë, de fausse couche tardive; * par voie hématogène, avec transmission par passage antenata! transplacentaire et risque d’atteinte fœtale (cytomégalovirus, rubéole). Une contamination au cours de la grossesse est évoquée sur point d’appel clinique maternel (fièvre, etc.) ou fœtal (échographie, altération du bien-être).

Question 618

Infections bactériennes I Infections par voie ascendante vaginale A Circonstances de dépistage Le prélèvement vaginal systématique n’est pas recommandé en début de grossesse. 1 Prélèvement vaginal Un prélèvement vaginal doit être réalisé : * en cas de signes cliniques de vulvovaginite : prurit vulvaire, sensation de brûlures cervico-vaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes; * en cas de menace d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes ou de suspicion de chorioamniotite; * systématiquement en fin de grossesse pour dépister le portage du streptocoque du groupe B (SGB). Le bénéfice d’un prélèvement vaginal systématique n’est pas démontré en cas d’antécédent d’accouchement prématuré. 2 Prélèvement endocervical Il est recommandé de réaliser un prélèvement endocervical : * en cas de signes cliniques de cervicite chez la femme enceinte : existence d’un écoulement cervical séropurulent ou d’un col inflammatoire ou saignant au contact; * en cas de signes d’infection urinaire ou de leucocyturie à ECBU négatif; * chez les patientes atteintes d’une infection sexuellement transmissible (IST) ou dont le partenaire est atteint d’une IST.

Question 619

B Résultats des prélèvements et traitement 1 Vaginose bactérienne * Le diagnostic est fait par : – l’examen direct des sécrétions vaginales par coloration de Gram (score de Nugent); – la disparition de la flore vaginale habituelle de Doderlein, souvent au profit de bactéries anaérobies de morphotype Gardnerella à l’origine de clue cell ; * Le traitement repose sur le Métronidazole per os (1 g par jour pendant 7 jours ou 2 g en dose unique). En raison de récidives possibles, il est recommandé de réaliser un contrôle par trimestre et de renouveler le traitement si nécessaire. De principe, toute vaginose bactérienne doit être traitée en cours de grossesse. 2 Escherichia coli K1, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, ou autres bactéries d’origine intestinale ou oropharyngée La présence dans un prélèvement vaginal chez la femme enceinte de ces bactéries en culture, monomicrobienne avec ou sans conservation de la flore lactobacillaire de Döderlein, correspondrait plus à un portage qu’à une réelle participation à un processus infectieux local de vaginite. Le portage asymptomatique n’est pas à traiter. En revanche, au niveau de l’endocol, la présence de bactéries est toujours pathologique et il convient de les traiter en fonction de l’antibiogramme en cas de risque d’accouchement imminent (rupture prématurée des membranes, menace d’accouchement prématuré, suspicion de chorioamniotite). 3 Cervicites à Chlamydia trachomatis * Le diagnostic est fait par PCR sur prélèvement endocervical. * Le traitement est systématique par azithromycine en dose unique de 1 g ou érythromycine (500 mg 4 par jour, 7 jours). Le traitement du partenaire, tout comme le dépistage des autres IST, est indispensable. 4 Cervicites à Neisseria gonorrhoeae * Le diagnostic est fait par culture sur des milieux sélectifs. * Le traitement est systématique par amoxicilline 3 g per os associée au probénécide 1 g per os ou la spectinomycine 2 g en intramusculaire ou la ceftriaxone 250 mg en intramusculaire ou le céfixime 400 mg per os. * Le dépistage d’autres IST et le traitement du partenaire sont indispensables.

Question 620

Streptocoque du groupe B au cours de la grossesse Le dépistage systématique du portage de Streptococcus agalactiae (SGB) est recommandé en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA, en raison de : * sa prévalence en France : 10 à 15 % des femmes enceintes; * la prévalence de ses conséquences lors des accouchements à terme qui en fait un problème de santé publique : chorioamniotites, infections maternofœtales, endométrites du post-partum; * l’efficacité de l’antibioprophylaxie per-partum guidée par le résultat du dépistage; * la réduction du risque infectieux néonatal et maternel du post-partum. A Diagnostic Le prélèvement est réalisé à l’écouvillon par un balayage des parois de la moitié inférieure du vagin jusqu’au vestibule et la vulve. La pose du spéculum n’est pas nécessaire. Un autoprélèvement est possible. En France, il n’est pas recommandé d’y associer un prélèvement anal. Le dépistage systématique du SGB est inutile chez les femmes ayant un antécédent d’infection maternofœtale à SGB ou ayant présenté au cours de la grossesse une bactériurie à SGB car elles seront traitées de toute façon. B Traitement L’antibioprophylaxie du portage à SGB par pénicilline G (ou amoxicilline) est recommandée durant le travail : * en cas de diagnostic de portage de SGB; * en cas de bactériurie à SGB au cours de la grossesse; * et en cas d’antécédent d’infection néonatale à SGB. En cas d’allergie, des macrolides ou une céphalosporine de troisième génération pourront être envisagés. L’antibioprophylaxie per-partum des infections maternofœtales est recommandée en l’absence de prélèvement vaginal de dépistage du SGB, si l’un des facteurs de risque suivants est présent : accouchement avant 37 SA, durée de rupture des membranes supérieure à 12 heures ou température maternelle dépassant 38 °C au cours du travail.

Question 621

II Infections transmises par voie transplacentaire hématogène A Syphilis1 Risques pour le fœtus Le traitement évite tout risque d’atteinte fœtale. En l’absence de traitement, le tréponème peut provoquer une mort in utero, une fausse couche tardive, un accouchement prématuré, un retard de croissance ou une anasarque. Le risque de transmission maternofœtale de l’infection est estimé entre 30 à 60 % en l’absence de traitement. Une syphilis congénitale peut être latente ou s’exprimer par des lésions poly-viscérales : lésions cutanéomuqueuses avec pemphigus palmoplantaire et syphilides, hépatomégalie, atteinte méningée, lésions osseuses. Pour la mère, la grossesse ne modifie pas la symptomatologie de la syphilis. 2 Dépistage Le dépistage de la syphilis pendant la grossesse est obligatoire. Modalités du dépistage Comment ? La HAS recommande en 2015 le remplacement de l’association systématique d’emblée d’un test tréponémique (TT), qui est le TPHA, et d’un test non tréponémique (TNT), qui est le VDRL, par un seul TT sur Ig totales avec une méthode reproductible et automatisable, de type immunoenzymatique (technique d’ELISA ou apparentées comme l’EIA ou la CMIA), confirmé par un TNT quantitatif en cas de positivité du TT initial (fig. 24.1). Le schéma d’interprétation issu de la prescription de TPHA VDRL n’est donc plus d’actualité.Quand ? Le dépistage est pratiqué : * lors du bilan de déclaration. Un nouveau contrôle est possible vers 28 SA dans les populations à risque (partenaires multiples, contexte pénitentiaire, migrants, autre IST, etc.); * après l’accouchement, en l’absence de résultat en cours de grossesse ou en cas de doute sur une contamination récente ou groupe à risque. Autres circonstances de découverte Ce sont les situations suivantes : * syphilis primaire (chancre des grandes l* syphilis primaire (chancre des grandes lèvres, petites lèvres, du col ou extragénital) : l’ulcération non douloureuse accompagnée de nœuds lymphatiques cicatrise spontanément en 3 à 6 semaines; * syphilis secondaire : les manifestations surviennent 2 à 12 semaines après le chancre et se caractérisent par des éruptions cutanées de type variable (macules, papules, pustules); * syphilis tertiaire : le diagnostic est sérologique; * à la naissance : le diagnostic peut être porté devant les lésions du nouveau-né. Le diagnostic bactériologique est envisageable en cas de lésions cutanées par prélèvement des sérosités sur le chancre ou les lésions cutanées. Le tréponème est retrouvé à l’examen direct à l’ultramicroscope (fond noir). 3 Traitement On utilise des pénicillines à effet retard et élimination lente : benzathine + benzylpénicilline (Extencilline®), 2,4 MUI, renouvelée 8 jours plus tard. On fera deux cures pendant la grossesse, la première le plus tôt possible, la deuxième à la fin du 6e mois, mais avec corticoïdes en prévention de la réaction d’Herxeimer par lyse des tréponèmes. En cas d’allergie à la pénicilline, on peut utiliser l’érythromycine : 500 mg quatre fois par jour pendant 30 jours. À la naissance, il faudra faire un examen anatomopathologique du placenta et une sérologie (FTA-abs, avec recherche d’IgM) au sang du cordon pour rechercher une atteinte fœtale. Dans ce cas, un traitement de l’enfant sera instauré. B Listériose

Answer 621

rang c

Question 622

Listériose II s’agit d’une maladie infectieuse à déclaration obligatoire. Elle est causée par l’ingestion d’aliments contaminés (anthropozoonose) par la bactérie Listeria monocytogenes, bacille à Gram positif. Un produit sain peut être contaminé par contact (dans un réfrigérateur, au rayon traiteur, etc.) avec un produit souillé. La période d’incubation s’étend de quelques jours à plus de 2 mois. 1 Symptômes La listérose se manifeste souvent par un syndrome pseudo-grippal (myalgies, céphalées, fièvre). D’autres symptômes peuvent aussi apparaître, comme des symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée, constipation) ou un syndrome méningé, voire des douleurs lombaires faisant évoquer une infection urinaire. Dans certains cas, ces symptômes peuvent être suivis de manifestations cliniques graves telles que des septicémies, des méningo-encéphalites (par exemple, rhombencéphalite, méningite à LCR clair). Une rechute fébrile, avec bactériémie, peut être observée 3 à 4 semaines plus tard. 2 Conséquences au cours de la grossesse Le nouveau-né est infecté in utero à la suite d’une bactériémie de la mère. La première étape de l’infection est la colonisation du placenta. Cette infection est rapidement associée à une chorioamniotite. Diagnostic Au cours de la grossesse, il faut pratiquer des hémocultures chez toute femme enceinte ayant une fièvre (en précisant la recherche de listériose). L’antibiothérapie doit être instituée au moindre doute. Au cours de l’accouchement, l’examen bactériologique du placenta et des lochies est réalisé, et présente peu de faux négatifs lorsque le recueil a été réalisé dans de bonnes conditions. Un examen anatomopathologique placentaire, montrant les granulomes infectieux, peut être utile. Des hémocultures au moment d’une reprise fébrile à l’accouchement permettent aussi, parfois, d’isoler le germe à partir du sang. Une enquête environnementale à partir des aliments suspects doit être pratiquée, surtout en cas de suspicion d’épidémie. Chez le nouveau-né, le germe est facilement isolé en culture à partir de prélèvements sanguins et de liquide céphalorachidien. Il l’est également à partir du liquide gastrique obtenu par aspiration (prélèvement très fiable), à partir du méconium et de la peau. 4 Mesures préventives La meilleure prévention consiste à éviter la consommation des aliments à risque et à respecter certaines règles lors de la manipulation et de la préparation des aliments (encadré 24.1). L. monocytogenes résiste au froid mais est sensible à la chaleur. Encadré 24.1   Aliments à éviter et règles d’hygiène à respecter Aliments à éviter *  Fromages à pâte molle au lait cru, fromages vendus râpés. * Poissons fumés. * Graines germées crues (soja, luzerne). * Produits de charcuterie cuite consommés en l’état (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon cuit, etc.) ou achetés au rayon traiteur, les faire cuire avant consommation (lardons, bacon, jambon cru, etc.). * Si achetés, préférer les produits préemballés et les consommer rapidement après leur achat. * Coquillages crus, surimi, tarama. Règles d’hygiène à respecter * Cuire soigneusement les aliments crus d’origine animale (viandes, poissons). * Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques. * Conserver les aliments crus (par exemple, viande et légumes) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés. * Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains. * Nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments. * Nettoyer fréquemment le réfrigérateur et le désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée. * Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et les plats cuisinés avant consommation immédiate.Attention Toute affection fébrile de la grossesse doit faire suspecter une Listeria. Listeria monocytogenes est résistant aux céphalosporines.

Question 623

V Tuberculose

Answer 623

Pas d risque

Question 624

Points clés Streptocoque B *  La fréquence du portage du SGB est de 10 à 15 % chez les femmes enceintes. Il est inconstant au cours de la grossesse. * En cas de portage vaginal, il existe un risque de transmission néonatale. * Le dépistage systématique du portage du SGB est recommandé en fin de grossesse entre 34 et 38 SA. * En cas de portage vaginal, d’antécédents d’infections maternofœtales ou de bactériurie à SGB, une antibioprophylaxie per-partum est recommandée. Syphilis * Le dépistage de la syphilis est obligatoire en début de grossesse. * Après le 4e mois, le tréponème peut provoquer un avortement tardif, un accouchement prématuré ou une mort in utero. Listériose * La listériose évolue en deux phases : une première phase pseudo-grippale, puis 3–4 semaines plus tard, une deuxième phase associant hyperthermie et contractions intenses. * La mortalité fœtale et périnatale est élevée. * C’est une maladie à déclaration obligatoire. Tuberculose * Pendant la grossesse, le traitement de la tuberculose comporte une bithérapie par isoniazide et éthambutol (en évitant la rifampicine au premier trimestre). * En cas de mère bacillaire, le nouveau-né sera isolé de sa mère et l’allaitement sera contre-indiqué. * C’est une maladie à déclaration obligatoire. Notions indispensables * Dépistage du streptocoque B en fin de grossesse. * Antibiothérapie per-partum en cas de portage chronique de streptocoque B.

Question 625

Toxoplasmose I Fréquence Une majorité de femmes enceintes en France sont séronégatives. Une infection à toxoplasmose au cours de la grossesse est donc possible, même si ces infections sont très rares. II Transmission maternofœtale et conséquences fœtales et infantiles * La transmission maternofœtale dépend de l’âge gestationnel à la contamination. Le risque de transmission augmente au fur et à mesure de la grossesse. Il est très faible en période périconceptionnelle, moyen au deuxième trimestre et élevé au troisième trimestre. * La sévérité des lésions décroît avec l’âge gestationnel : – les lésions sévères d’embryopathie et de fœtopathie sont plus fréquentes au premier trimestre; – les fœtopathies ou les formes infracliniques (sérologiques) sont fréquentes au deuxième trimestre; – et, plus souvent, les formes sérologiques pures ou les atteintes sous forme de chorio-rétinites surviennent au troisième trimestre (9 %). III Prévention primaire Elle passe par les recommandations hygiénodiététiques permettant de réduire le risque de séroconversion : * consommer la viande bien cuite, préférer les aliments congelés; * se laver les mains avant et après toute manipulation d’aliments; * laver soigneusement crudités et salades; * port de gants pour nettoyer la litière du chat et faire du jardinage. IV Prévention secondaire Elle est réalisée par dépistage sérologique mensuel : la recherche d’IgG et IgM de la toxoplasmose est obligatoire à la déclaration de grossesse (sauf immunité maternelle antérieure documentée). Chez les femmes non immunisées, la sérologie sera répétée mensuellement jusqu’à l’accouchement du fait de la fréquence élevée des formes inapparentes de toxoplasmose maternelle.

Question 626

A Dater la contamination maternelle image C’est facile s’il s’agit d’une séroconversion au cours du suivi sérologique.

Answer 626

rang c * étudier la cinétique des anticorps : comparaison des taux d’IgG et IgM avec une autre sérologie faite à 3 semaines d’intervalle dans le même laboratoire. Des taux stables traduisent une immunité ancienne ou une toxoplasmose non évolutive datant de moins de 2 mois, donc antéconceptionnelle le plus souvent. Si les taux sont en augmentation significative, il peut s’agir d’une primo-infection ou d’une réinfection (mais aux risques très faibles); * s’aider de l’indice d’avidité des IgG : une valeur élevée plaide en faveur d’une infection ancienne. Il convient de faire donc appel à un laboratoire de référence pour reprise de tous les échantillons maternels afin d’expertiser l’évolutivité de l’infection et la date de sa survenue. Connaissant la date de la contamination maternelle, il est possible de chiffrer le risque de contamination fœtale, au mieux avec l’aide d’un CPDPN (Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal), risque qui dépend de l’âge gestationnel lors de la contamination (cf. supra). B Instaurer sans tarder un traitement préventif En cas d’infection du premier trimestre jusqu’à 14 SA, il convient d’instaurer une antibioprophylaxie par spiramycine. Si l’infection a lieu au-delà de 14 SA, il convient de préférer une antibioprophylaxie par pyriméthamine, sulfadiazine et acide folinique plutôt que par spiramycine. C Envisager un diagnostic prénatal de la contamination fœtale Il associe : * des échographies au moins mensuelles, à la recherche de signes de gravité tels que dilatation ventriculaire cérébrale, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes; * une amniocentèse, toujours après 18 SA et au moins 6 semaines après la séroconversion, pour recherche du toxoplasme dans le liquide amniotique par PCR, la patiente étant informée des risques très faibles du prélèvement. Dès lors, il existe trois possibilités : * échographies normales et PCR négative : il n’y a pas de contamination fœtale. Le traitement prénatal par spiramycine et la surveillance échographique sont poursuivis jusqu’à la naissance. À l’accouchement, on pratique les sérologies maternelles, sur le sang du cordon et chez le nouveau-né, l’analyse parasitologique du placenta pour confirmation ou infirmation du diagnostic prénatal. La prise en charge du nouveau-né comporte : examen clinique, fond d’œil et échographie transfontanellaire, puis un suivi sérologique pour vérification de la disparition des IgG anti-toxoplasmes maternels transmis (4 à 6 mois) et de la non-apparition d’IgM; * échographies normales et PCR positive : le fœtus est infecté sans lésions échovisibles. Le traitement médical jugé le plus efficace dans cette situation est l’association pyriméthamine-sulfadiazine (par exemple, Malocide®-Adiazine®) couplée à une surveillance échographique fœtale tous les 15 jours. Ce traitement a une activité parasiticide et réduit la fréquence des atteintes graves (cérébrales) sans effet notable sur la choriorétinite. Il comporte un risque maternel de syndrome de Lyell et des risques d’atteinte des lignées hématopoïétiques (NFS hebdomadaire et adjonction d’acide folinique). On procède à un examen initial du nouveau-né comme vu plus haut, un traitement de l’enfant avec suivi clinique, paraclinique et sérologique prolongé; * échographie anormale (atteinte cérébrale) et PCR positive : le pronostic de la fœtopathie doit être discuté au sein d’un CPDPN, de même que l’indication d’une interruption médicale de grossesse si elle est demandée par les parents. Dans le cas où les parents souhaitent la poursuite de la grossesse, un traitement par l’association pyriméthamine- sulfamide est instauré et la conduite à tenir pour la naissance est la même que précédemment.

Question 627

Points clés * image Il faut expliquer aux futures mères et les inciter à faire appliquer les mesures hygiénodiététiques. * Dater précisément la contamination maternelle permet de chiffrer le risque d’infection fœtale. * En début de grossesse, les taux d’infections fœtales sont très faibles mais elles sont sévères. En fin de grossesse, les atteintes sévères sont rares et les formes infracliniques très fréquentes. * Le diagnostic prénatal repose sur la PCR sur liquide amniotique et les échographies. En cas d’infection avérée, on instaure un traitement prénatal par pyriméthamine-sulfamide avec surveillance prolongée du nouveau-né. * Les interruptions médicales de grossesse sont devenues très rares et discutées seulement en présence de signes d’atteinte encéphalique.

Question 628

I Rubéole A Conséquences image Le virus est tératogène. La probabilité d’infection dépend de l’âge gestationnel (tableau 24.1). La contamination est transplacentaire. Tableau 24.1 image Probabilité d’infection rubéolique en fonction de l’âge gestationnel. Âge gestationnel (SA) Risque de malformation (%) 0–8 85 9–12 52 13–20 16 > 20 0 Deux tableaux sont possibles : * le syndrome malformatif, décrit par Gregg en 1941. La rubéole induit des anomalies fœtales sévères incluant des anomalies neurologiques (microcéphalie), ophtalmiques (cataractes, microphtalmie, glaucome, rétinopathie pigmentaire, choriorétinite), auditives (surdité neurosensorielle), cardiaques (sténose de l’artère pulmonaire périphérique, persistance du canal artériel ou communication interventriculaire, etc.) ainsi qu’une fausse couche ou une mort fœtale in utero; * la rubéole congénitale évolutive qui correspond à l’infection virale chronique généralisée Elle est le témoin de la persistance du virus dans le sang, qui peut persister quelques mois : ces nouveau-nés sont très contagieux. Le tableau clinique associe un retard de croissance, un purpura thrombopénique, un ictère, une hépatomégalie, une splénomégalie, des convulsions et des anomalies osseuses radiologiques. Ces lésions pluriviscérales peuvent régresser ou laisser des séquelles. Le pronostic lointain d’une rubéole congénitale évolutive est réservé, surtout en ce qui concerne l’avenir psychomoteur. B Prévention primaire Il s’agit de la vaccination antirubéolique. Sa pratique a quasiment fait disparaître la rubéole congénitale en France. Toute femme en âge de procréer devrait avoir été vaccinée et l’efficacité de la vaccination être contrôlée par une sérologie. La rubéole congénitale est donc devenue une maladie parfaitement évitable. Or, certaines femmes enceintes sont encore non immunisées. C Prévention secondaire Une sérologie est obligatoire lors de la déclaration de grossesse avec recherche des seules IgG, sauf en cas d’immunité antérieure documentée. En cas de sérologie négative, la sérologie sera renouvelée uniquement à 20 SA. Au-delà, le risque fœtal est si faible qu’il ne justifie plus cette surveillance. En cas de sérologie positive en début de grossesse, il s’agit habituellement d’une immunité en rapport avec une infection ancienne ou une vaccination ancienne. Mais, il peut aussi s’agir d’une rubéole récente, alors à haut risque fœtal. Il faut donc : * vérifier le carnet de santé s’il est disponible; * rechercher une notion de contage ou d’éruption récente; * demander une sérologie de contrôle à 3 semaines d’intervalle dans le même laboratoire. La stabilité des taux d’anticorps sera en faveur d’une immunité ancienne. Une ascension significative des anticorps peut correspondre : * à une primo-infection, à très haut risque fœtal au premier trimestre (présence d’IgM); * à une réinfection, au risque fœtal probablement plus faible. Des examens biologiques spécialisés dans un laboratoire de référence sont alors indispensables (recherche des IgM car la sérologie de routine ne comprend que la recherche des IgG, indice d’avidité).

Question 629

Points clés * image La rubéole est une maladie maternelle évitable par la vaccination, hautement tératogène au premier trimestre. * En cas de sérologie négative au premier trimestre, il convient de renouveler la sérologie à 20 SA. * Les infections maternelles du premier trimestre sont très graves pour l’embryon, pouvant faire accepter une IMG.

Question 630

Rougeole image Alors que la rougeole est généralement considérée comme une maladie virale bénigne de l’enfance, de nombreuses personnes peuvent être affectées, quel que soit leur âge, et des formes graves, respiratoires et neurologiques sont possibles, le plus souvent avant 5 ans et après 20 ans. L’incidence de la rougeole dans le monde a considérablement diminué depuis l’introduction des premiers vaccins à la fin des années 1960. En France, la vaccination contre la rougeole fut introduite dans le calendrier vaccinal en 1983. La rougeole n’a pas disparu. Elle touche particulièrement les très jeunes enfants et les jeunes adultes, donc potentiellement les femmes en âge de procréer. Il existe un risque maternel accru mais aussi fœtal, soit par transmission placentaire du virus soit par transmission néonatale précoce. A Conséquences Pendant la grossesse, la rougeole maternelle serait plus grave, notamment en raison d’une fréquence accrue de pneumonie. La rougeole pendant la grossesse serait associée à un risque accru de fausse couche et de prématurité, comme tout syndrome infectieux ou fébrile, mais ne serait pas associée à un risque de malformations congénitales. La rougeole congénitale ou périnatale se manifeste par une éruption dans les 10 premiers jours de vie du nouveau-né et peut être particulièrement dramatique. Le délai entre l’éruption maternelle et celle du nouveau-né est de 2 à 10 jours. Le risque de rougeole périnatale augmente si la naissance survient dans les 3 semaines qui suivent l’infection maternelle. La rougeole postnatale correspond à une éruption survenant entre le 14e et 30e jour postnatal. Elle est plus rare et est en général moins grave, avec peu de complications. B Prévention La prévention de la rougeole chez les femmes enceintes repose notamment sur l’amélioration de la couverture vaccinale, actuellement insuffisante pour éradiquer la circulation du virus. Points clés * La rougeole est rare pendant la grossesse. * La prévention est assurée par la vaccination.

Question 631

Varicelle image Chez la femme enceinte, la séroprévalence vis-à-vis de la varicelle est estimée à 98,8 %. La varicelle en cours de grossesse expose à trois risques : * d’embryofœtopathie : le risque est estimé à 2–2,5 % pour les contaminations surtout avant 20 SA : brides amniotiques, atteintes cutanées suivant un dermatome, anomalies des extrémités, retard de croissance intra-utérin, hypotrophies musculaires, hypoplasie des membres, microphtalmie, cataracte, choriorétinite, microcéphalie, polymicrogyrie, hydrocéphalie, atrophie corticale, etc.; * de pneumopathie varicelleuse maternelle, spécialement à l’approche du terme; * de varicelle néonatale pour une naissance survenant lors d’une varicelle maternelle dans les jours qui encadrent la naissance. A Prévention primaire image La vaccination contre la varicelle est recommandée (Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2020) : * pour les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas; * pour les femmes en âge de procréer, notamment celles qui ont un projet de grossesse et n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas. La vaccination doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin; * pour les femmes n’ayant pas d’antécédents cliniques de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dans les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contraception efficace; * pour les personnes immunocompétentes suivantes, sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative : – professionnels de santé : à l’entrée en première année d’études médicales et paramédicales, en rattrapage pour l’ensemble du personnel de santé, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses); – tout professionnel en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d’enfants notamment); – toute personne en contact étroit avec des personnes immunodéprimées. B Prévention secondaire 1 En cas de contage varicelleux, avec doute sur l’immunité de la femme

Question 632

Points clés * Une embryofœtopathie est possible mais le risque est faible si la contamination maternelle survient avant 20 SA. * Une sérologie maternelle en urgence est à prévoir en cas de contage varicelleux s’il existe un doute quant à l’immunité antérieure. * En cas de contage varicelleux chez une mère non immunisée à l’approche du terme, on traite par gammaglobulines spécifiques dans les 96 heures qui suivent le contage et par aciclovir. * Il existe un risque vital de la varicelle néonatale si la varicelle maternelle survient dans les 3 semaines qui précèdent l’accouchement.

Question 633

Cytomégalovirus image C’est la plus fréquente des infections virales maternofœtales. Le cytomégalovirus (CMV) est un herpès virus ubiquitaire endémique, transmis par la salive, les urines, les sécrétions génitales, les cellules mononucléées du sang et les tissus greffés. C’est une infection commune, le plus souvent asymptomatique ou peu symptomatique chez l’individu immunocompétent mais qui peut être grave pour le fœtus. L’infection maternelle à CMV est la première cause d’infection congénitale virale et la première cause non héréditaire de perte auditive neurosensorielle et de déficience intellectuelle dans la petite enfance. Une proportion importante des femmes enceintes sont séronégatives en début de grossesse, et les séroconversions entre le début de la grossesse et 12 SA sont fréquentes. A Principaux facteurs de contamination maternelle Ce sont surtout les enfants qui excrètent du CMV, en particulier ceux placés en crèche qui sont les principaux réservoirs du virus. Les femmes à risque sont celles en contact avec les collectivités de jeunes enfants (personnel de crèches), les mères de famille ayant un enfant placé en crèche et les femmes ayant un métier de santé en contact avec des enfants de moins de 3 ans (services de pédiatrie). B Transmission maternofœtale et ses conséquences image Le risque d’atteinte neurosensorielle de l’enfant n’est possible que pour les infections maternelles survenant en période préconceptionnelle et jusqu’à 12 SA. Ultérieurement, l’infection est possible et peut avoir des conséquences, telles qu’un retard de croissance intra-utérin, mais pas d’atteinte neurosensorielle (notamment la surdité). Le risque de transmission augmente avec l’âge gestationnel, mais les conséquences sont moins importantes en fin de grossesse. image Parmi les enfants contaminés, 10 % développeront une infection prénatale sévère (retard de croissance intra-utérin, microcéphalie, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, mort fœtale), 10 % sont en apparence sains à la naissance mais présenteront des séquelles neurosensorielles (surdité notamment) et 80 % auront une forme asymptomatique. Les réinfections maternelles exposent aussi – mais plus rarement – à ces risques (fig. 24.3).Un dépistage systématique de cette infection pourtant fréquente en cours de grossesse n’est pas recommandé en France à ce jour. Toutefois, le sujet est controversé et il existe désormais des arguments importants en faveur de sa mise en place, notamment le traitement par valaciclovir qui semble réduire le risque de transmission verticale maternofœtale.

Question 634

D Prévention secondaire Dans 90 % des cas, la primo-infection est asymptomatique. En l’absence de dépistage et vu la fréquence importante des formes asymptomatiques, la suspicion d’une infection maternelle à CMV repose : * le plus souvent sur la découverte échographique d’anomalies fœtales évocatrices de type RCIU, associé ou non à des dilatations ventriculaires, cérébrales, une hydrocéphalie, des calcifications intracrâniennes, une anasarque, une hyperéchogénicité intestinale; * parfois sur un syndrome grippal maternel, une éruption, un syndrome mononucléosique, une cytolyse hépatique ou une thrombopénie maternelle. Face à un syndrome grippal et/ou une éruption rapportés à une infection maternelle évolutive à CMV prouvée par l’étude des sérologies (IgG, IgM), l’indice d’avidité, des comparaisons avec sérums maternels antérieurs conservés, la PCR ADN sur sang maternel : * l’amniocentèse de principe 6 semaines après le début de l’infection et après 21 SA est discutée car elle ne permet pas de différencier, en l’absence d’anomalies fœtales, les enfants infectés qui iront bien (la grande majorité) de ceux qui auront des séquelles neurosensorielles; * un suivi échographique spécialisé jusqu’à la fin de la grossesse est recommandé pour dépister l’apparition de malformation(s), qui seront alors rapportées à une fœtopathie à CMV par une amniocentèse. Ce suivi peut être complété par une IRM cérébrale à la recherche de signes anormaux de la substance blanche; * une PCR ADN sur salive et urine (plus que la virurie) sera effectuée lors de la naissance et un suivi neurosensoriel du nouveau-né mis en place par une équipe pédiatrique de maternité informée à l’avance. Face à des signes échographiques évocateurs d’atteinte fœtale, il faut : * rapporter ces signes à une possible infection CMV par les profils des sérologies maternelles IgG et IgM, l’indice d’avidité des IgG et/ou la recherche de l’ADN viral dans le sang maternel; * si l’infection ou une réinfection maternelle est confirmée, proposer un diagnostic prénatal par une amniocentèse (PCR ADN viral) à partir de 21 SA et au moins 7 semaines après le début de l’infection, en ayant prévenu les parents du risque de perte fœtale de 0,2 %; * préciser le pronostic fœtal (possibilité d’IMG demandée par les parents dans les formes sévères avec RCIU, anasarque, atteintes cérébrales, etc.); * proposer un traitement prénatal par valaciclovir dans le cadre de protocoles de recherche, qui a montré un bénéfice chez des fœtus infectés avec formes symptomatiques peu sévères.

Question 635

Points clés * La prévention primaire par des mesures d’hygiène strictes vis-à-vis des soins aux nourrissons et aux enfants en crèche est très importante. * Il n’est pas pratiqué à ce jour de dépistage de l’infection maternelle à CMV durant la grossesse, ce qui est un sujet de débat et sera peut-être amené à évoluer dans les années à venir. * image L’infection à CMV est la plus fréquente des infections virales congénitales, avec un risque élevé de transmission maternofœtale. * Les formes infracliniques d’infection fœtale sont fréquentes. On observe 10 % de fœtopathies sévères : hypotrophie, anasarque, mort fœtale ou atteinte cérébrale; et 10 % des enfants développeront des séquelles neurosensorielles (essentiellement auditives). * Le risque de handicap neurosensoriel n’existe que si l’infection a lieu avant 12 SA. * C En cas de primo-infection avant 12 SA, il convient d’instaurer rapidement un traitement par valaciclovir per os, et de programmer une amniocentèse à 21 SA. * En cas de signes échographiques rapportés au CMV, un diagnostic prénatal par amniocentèse (PCR ADN) est proposé ainsi qu’une évaluation pronostique par un CPDPN. * Le traitement prénatal par valaciclovir pour les fœtopathies jugées peu sévères est en cours d’évaluation.

Question 636

V Parvovirus B19 L’infection à parvovirus B19, ou mégalérythème épidémique, est ubiquitaire. À 5 ans, 50 % des enfants sont immunisés. Les symptômes sont anodins : fébricule, rougeur des pommettes, discrète éruption maculeuse rose pâle et quelques arthralgies qui disparaissent en quelques jours. Une proportion importante de femmes enceintes sont séronégatives, et certaines feront une séroconversion pendant la grossesse avec un risque de transmission fœtale de 30 %. Le virus entraîne une anémie transitoire par atteinte des précurseurs hématopoïétiques (hépatiques, puis médullaires) des érythrocytes et parfois une myocardite. Les formes sévères donnent, si l’anémie fœtale est sévère, un tableau d’anasarque avec risque de mort in utero. En revanche, si le fœtus survit, la guérison sans séquelles est possible. Il n’est pas prévu de dépistage sérologique des infections maternelles durant la grossesse Il faut rechercher cette maladie face à quatre situations : * éruption faisant évoquer une infection à parvovirus B19; * toute éruption indéterminée; * notion de contage dans l’entourage; * découverte échographique d’une anasarque fœtoplacentaire (signe possible d’anémie fœtale sévère). En cas de suspicion d’infection maternelle ou de signe fœtal évocateur, il faut faire pratiquer une sérologie maternelle (fig. 24.4) : si la sérologie est négative : la femme est non immunisée; un contrôle doit être effectué à 15 jours d’intervalle dans le même laboratoire; * en présence d’anticorps spécifiques (IgG et IgM) : une primo-infection est possible ou une infection plus ancienne. L’étude de sérums conservés issus d’examens de début de grossesse peut s’avérer utile pour prouver ou dater l’infection maternelle, ainsi que la PCR ADN sur le sang maternel; * en cas de séroconversion prouvée : il faut demander un avis spécialisé auprès d’un CPDPN car une infection maternelle nécessite une surveillance échographique fœtale rapprochée pour recherche de signes d’anémie fœtale : doppler de l’artère cérébrale moyenne fœtale, lame d’ascite, hydrothorax, hydramnios, anasarque. L’anémie fœtale peut alors faire l’objet d’un programme curatif de transfusion(s) fœtale(s). Points clés * Il existe un risque de contamination maternelle durant la grossesse. * Il existe un risque d’anémie fœtale justifiant un suivi échographique après séroconversion maternelle et des transfusions in utero en cas d’anémie fœtale.

Question 637

Herpès image L’herpès néonatal est rare, quelques dizaines de cas par an, mais grave : plus de la moitié des enfants décèdent ou gardent de lourdes séquelles neurologiques. Le principal mode de contamination est le passage par la filière génitale infectée lors de l’accouchement. Plus rarement, il peut s’agir d’une contamination pendant la grossesse lors d’une primo-infection maternelle, ou d’une contamination postnatale à partir d’un herpès maternel ou dans l’entourage. Le risque de contamination pendant l’accouchement est : * important si la primo-infection a eu lieu dans le mois précédent le travail; * possible si la récurrence a eu lieu dans la semaine précédant le travail; * faible en cas d’antécédent d’herpès génital sans lésion visible; * exceptionnel en absence d’antécédent d’herpès génital. Le risque est donc infime en l’absence d’antécédents herpétiques connus. Cependant, ce cas de figure étant le plus fréquent, la majorité des cas d’herpès néonatal s’observent dans cette situation. A Prévention Chez les femmes avec récurrences herpétiques en cours de grossesse, il est recommandé de prescrire de l’aciclovir à partir de 36 SA jusqu’à l’accouchement. La césarienne prophylactique se justifie en cas : * de travail survenant dans les 6 semaines qui suivent une primo-infection herpétique et si la poche des eaux est intacte ou rompue depuis moins de 6 heures (excrétion virale prolongée dans les voies génitales); * de travail survenant au moment d’une récurrence si la poche des eaux est intacte ou rompue depuis moins de 6 heures; * de lésions vulvaires, vaginales ou périnéales à l’entrée en salle de travail et si la poche des eaux est intacte ou rompue depuis moins de 6 heures. Il faudra rechercher en début de travail des lésions vulvovaginales et périnéales en cas d’antécédents personnels ou du conjoint. Il ne faut pas oublier les mesures de prévention en cas d’herpès labial chez la mère. B Conduite à tenir au moment de l’accouchement Points clés * L’infection néonatale est rare au regard de la fréquence de l’herpès génital. * Une césarienne est indiquée en cas de primo-infection dans les 6 semaines qui précèdent le travail ou de récurrence au moment du travail si la PDE est intacte ou rompue depuis moins de 6 heures.

Question 638

Hépatites A Hépatite B Un pour cent des femmes enceintes sont atteintes. La transmission verticale est surtout per et postnatale. Sa fréquence dépend de la réplication virale, évaluée par la recherche de l’ADN viral et des anticorps anti-HBe : * risque très élevé en présence d’ADN viral (recherche par PCR); * risque moins élevé, mais restant significatif si la recherche d’ADN viral est négative et en absence d’anticorps anti-HBe; proche de 0 % en présence d’anticorps anti-HBe. La transmission n’est pas dépendante de la modalité d’accouchement (voie basse ou césarienne). image Le nouveau-né contaminé peut développer une hépatite avec un risque très élevé de passage à la chronicité, un risque élevé de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. La prévention est efficace et repose sur : * la vaccination des femmes à risque (possible pendant la grossesse en cas de haut risque); * la recherche dès la déclaration de la grossesse (recommandée par la HAS) de l’infection par un seul marqueur : l’antigène HBs; * la sérovaccination du nouveau-né chez les mères HBs+. La positivité de la recherche de l’Ag HBs doit : * être connue de ceux qui effectueront l’accouchement; * faire rechercher des infections associées et des conduites addictives; * faire orienter la patiente vers un hépatologue et/ou un infectiologue pour juger de l’évolutivité de l’hépatite et faire envisager un traitement antiviral par ténofovir dans le but de réduire la charge virale. Le ténofovir est indiqué si la charge virale est supérieure à 200 000 UI/ml; * faire rechercher l’infection dans l’entourage de la femme enceinte et proposer la vaccination à ceux qui sont négatifs; * faire pratiquer la sérovaccination du nouveau-né de mère HBs+ au mieux avant la 12e heure de vie, par : – injection IM de gammaglobulines spécifiques; – injection vaccinale (dans un site musculaire différent) suivie de deux autres injections vaccinales à un mois d’intervalle et d’un rappel à un an; La sérovaccination sera aussi effectuée en cas de non-disponibilité des sérologies maternelles à l’accouchement ou dans les heures qui suivent la naissance. La césarienne pour cette infection n’est pas indiquée. L’allaitement maternel n’est pas contre-indiqué lorsque la sérovaccination néonatale est effectuée. Les nouveau-nés de mère Ag HBs– devraient être vaccinés si la mère ou ses proches font partie de groupes à risque : origine géographique à forte prévalence, consommation de drogues injectables, etc. Points clés * Le virus de l’hépatite B est non tératogène. * Le dépistage est effectué dès la déclaration de grossesse par un seul marqueur : l’Ag HBs. * En cas de charge virale > 200 000 UI/ml, il existe une indication de traitement par ténofovir. * L’accouchement se déroule par voie basse sauf pour raisons obstétricales. * Une sérovaccination du nouveau-né est prévue dans les heures qui suivent sa naissance si la mère est Ag HBs+. * L’allaitement maternel est possible si l’enfant est sérovacciné.

Question 639

VIII VIH A Dépistage des mères contaminées image Pour l’intérêt de l’enfant (et de la mère), la séropositivité de sa mère mérite d’être connue. Le dépistage doit être systématiquement proposé en début de grossesse (lors de la déclaration) même s’il n’est pas obligatoire. B Risque de transmission maternofœtale (TMF) image La transmission mère-enfant, qui atteint 15 à 20 % en l’absence de traitement prénatal, est désormais d’environ 1 % avec les trithérapies antirétrovirales (ARV) actuelles. Le virus n’est pas tératogène. Il est influencé par plusieurs facteurs : * maternels : la TMF est augmentée avant l’accouchement chez les femmes très immunodéprimées avec signes cliniques (sida), à la charge virale élevée, avec diminution du taux de lymphocytes CD4; * obstétricaux : la TMF est augmentée en cas de rupture prématurée des membranes, de décollement placentaire, d’accouchement prématuré, de chorioamniotite; * par l’allaitement : facteur important de contamination postnatale dans les pays en voie de développement; * par des infections maternelles associées : infections génitales, 1ST et surtout co-infection VHC-VIH. C Prévention de la transmission maternofœtale Trois axes de prévention permettent de limiter la TMF. 1 Durant la grossesse On cherche à obtenir une charge virale négative car le risque de TMF maximal se situe en période périnatale. Toutes les mères seront traitées durant la grossesse, même celles qui ne le nécessitent pas pour elles-mêmes. Le traitement ARV le plus efficace est l’association de deux INTI (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse) et d’un IP (inhibiteur de protéase). Le choix des ARV dont certains sont contre-indiqués durant la grossesse dépend des infectiologues, des virologues et des centres de pharmacovigilance. En cas de charge virale négative en début de grossesse, ces traitements seront prescrits au plus tard avant la fin du deuxième trimestre, plus tôt si la charge virale s’élève ou en cas de menace d’accouchement prématuré. Si la charge virale est positive en début de grossesse (cas des séropositivités découvertes en cours de grossesse ou avant 26 SA, cas de résistances au traitement ou de non-observance du traitement), le traitement sera prescrit avant 26 SA. Les ARV nécessitent une surveillance de l’observance maternelle du traitement, de leurs effets indésirables et de leur efficacité par les infectiologues (encadré 24.2). Encadré 24.2 Suivi biologique d’une femme enceinte infectée par le VIH-1 Avant instauration du traitement pendant la grossesse * C Bilan préthérapeutique comportant : lymphocytes CD4, charge virale VIH, génotype de résistance (si non fait antérieurement), NFS-plaquettes, transaminases, phosphatases alcalines, créatininémie, glycémie à jeun. * Sérologies VHA, VHB, VHC, syphilis (en l’absence de sérologies disponibles récentes), toxoplasmose et rubéole (si non documentées ou négatives antérieurement). Suivi du traitement, à adapter selon les ARV, l’évaluation clinique et l’observance * Suivi mensuel : charge virale VIH, NFS-plaquettes, transaminases, créatininémie et bandelette urinaire. * Suivi trimestriel : lymphocytes CD4. * HGPO 75 g de glucose. * Dosages des concentrations plasmatiques des ARV : à discuter au cas par cas; recommandés si la charge virale VIH n’est pas indétectable. Un point particulier concerne le souhait de dépistage de la trisomie 21 en cas de positivité VIH : il faut proposer un DPNI (ADN fœtal sur sang maternel) plutôt qu’un geste invasif. 2 Lors de l’accouchement Deux situations peuvent se présenter : * la charge virale est indétectable (< 400 copies/ml) : l’accouchement se déroule par voie basse sauf pour raisons obstétricales. On ne prévoit pas de perfusion prophylactique de zidovudine systématique car son efficacité n’est pas démontrée, ni de prélèvements au scalp pour pH et/ou lactates ou électrode d’ECG fœtal (tableau 24.3); Tableau 24.3 C Conduite à tenir lors de l’accouchement d’une patiente VIH+. Gestes contre-indiqués Critères indiquant la perfusion de zidovudine – pH au scalp – Électrode au scalp – Tocométrie interne – Absence de traitement ARV pendant la grossesse – Prématurité < 34 SA – Métrorragies actives – Chorioamniotite * le cas défavorable incluant CD4 bas, charge virale ≥ 400 copies/ml, traitement trop tardif ou non pris : la prise en charge repose sur la césarienne et la perfusion prophylactique de zidovudine. 3 En post-partum L’allaitement maternel est toujours contre-indiqué, au moins dans les pays économiquement favorisés où l’allaitement artificiel est possible sans risques infectieux pour le nouveau-né. Le nouveau-né reçoit : * un traitement par zidovudine si le bilan maternel est satisfaisant et si l’accouchement s’est déroulé dans de bonnes conditions (par exemple, accouchement non prématuré ou sans manœuvres instrumentales); * une trithérapie en cas de prématurité, de mère avec charge virale élevée ou d’accouchement compliqué, en attendant les résultats virologiques. Le statut contaminé ou non du nouveau-né sera recherché par des techniques PCR à la naissance, à 1, 3 et 6 mois. Points clés * Les infections néonatales sont désormais rares (1 %). * Le traitement ARV par deux INTI et un IP permet de négativer la charge virale afi n de réduire la transmission maternofoetale, même chez les femmes qui n’étaient pas traitées, à mettre en oeuvre à 26 SA. * On ne prévoit pas de césarienne sauf pour raisons obstétricales. * On n’instaure pas de traitement ARV per-partum si la charge virale est négative. * L’allaitement n’est pas autorisé dans les pays où l’allaitement artifi ciel ne comporte pas de risques pour l’enfant.

Question 640

Grippe En cas de grippe, les femmes enceintes présentent un risque accru d’hospitalisation surtout à partir des deuxième et troisième trimestres de la grossesse avec un risque plus important de complications pulmonaires et cardiovasculaires et d’hospitalisations en réanimation pour des atteintes respiratoires graves nécessitant des thérapeutiques agressives. Les virus de la grippe ne sont pas tératogènes. A Prévention primaire La vaccination antigrippale est le meilleur moyen de se protéger pour la femme enceinte. Seuls les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés chez la femme enceinte et à tous les stades de la grossesse. Le passage transplacentaire des anticorps antigrippaux maternels confère une protection aux nouveau-nés et aux nourrissons qui ne peuvent être vaccinés avant l’âge de 6 mois. Les mesures d’hygiène (port de masque, solutions hydroalcooliques, limitation des visites; encadré 24.3) pour réduire la transmission se sont montrées efficaces. Il faut limiter les contacts avec d’autres personnes et en particulier les personnes à risque. Encadré 24.3 Rappel des mesures d’hygiène * image Se couvrir la bouche à chaque toux. * Se couvrir le nez à chaque éternuement. * Se moucher dans des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle. * Ne cracher que dans un mouchoir en papier à usage unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle. * Se laver les mains après chacun de ces gestes et régulièrement tout au long de la journée. B Prévention secondaire 1 En cas de suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage familial Un traitement prophylactique est entrepris quels que soient le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque, à commencer aussitôt que possible par I ‘oseltamivir (Tamiflu®) ou le zanamivir (Relenza®) et au plus tard dans les 48 heures après le contage sauf chez la femme enceinte vaccinée contre la grippe. Le traitement sera arrêté si la recherche virologique est négative (RT-PCR) chez le cas index – le diagnostic biologique est obtenu en quelques heures par RT-PCR sur écouvillonnage nasopharyngé ou, à défaut, nasal. 2 En cas de suspicion de grippe chez la femme enceinte non vaccinée La prise en charge a lieu à domicile en l’absence de signes de gravité (tableau 24.4). Tableau 24.4 image Prévention et prise en charge de la grippe chez la femme enceinte. Situation Prélèvement Traitement Hospitalisation Masque chirurgical et autres mesures de protection Femme enceinte grippée 1 Oui si signes de gravité Oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg : 2 par jour pendant 5 jours ± paracétamol ± amoxicilline 3 g par jour pendant 7 jours Oui si signes de gravité 3 Oui, précautions complémentaires gouttelettes : 7 jours (référentiel LG/ULI/051) Contage < 48 heures d’une femme enceinte avec un cas possible de grippe dans l’entourage 2 Non en l’absence de symptômes Traitement prophylactique par Oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg : 1 par jour pendant 10 jours Non Non Une personne de l’entourage 2 d’une femme enceinte a eu un contage avec un cas possible de grippe Non Non Non Non 1Signes cliniques d’un cas possible de grippe (période d’épidémie) : signes généraux (fièvre > 38 °C ou courbatures ou asthénie) + signes respiratoires (toux ou dyspnée). 2Entourage = personne vivant dans la même habitation ou étant en contact étroit avec elle (< 1 m). 3Signes de gravité : atteinte des fonctions supérieures (confusion, trouble de la vigilance, désorientation), fréquence respiratoire > 30/min, PAS < 90 mmHg, FC > 120/min. Un prélèvement nasal est réalisé pour recherche virologique en cas de signes de gravité ou de comorbidités. Un traitement antiviral curatif par inhibiteur de la neuraminidase, oseltamivir (Tamiflu®), est entrepris quels que soient le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque de gravité, le plus rapidement possible, au plus tard, dans les 48 heures après les premiers signes et sans attendre les résultats du diagnostic biologique. Le traitement est arrêté si la recherche virologique est négative (RT-PCR). L’allaitement maternel est toujours possible. Points clés * Vacciner les femmes enceintes dès la mise à disposition du vaccin permet de réduire les formes graves de grippes et confère au nouveau-né une immunité passive. * Un traitement antiviral préventif est entrepris dans les 48 heures chez les femmes enceintes non vaccinées ayant eu un contact avec une personne ayant un syndrome grippal. * Un traitement antiviral curatif est entrepris dans les 48 heures chez les femmes enceintes non vaccinées ayant eu un syndrome grippal.

Question 641

Allo-immunisation anti-érythrocytaire I Pour comprendre L’allo-immunisation anti-érythrocytaire correspond à la présence chez une femme enceinte d’un anticorps irrégulier, c’est-à-dire non A non B, dirigé contre un antigène de groupe sanguin. Des risques existent pour le fœtus et/ou le nouveau-né si celui-ci présente l’antigène correspondant. Il s’agit de la première cause d’anémie fœtale. II Physiopathologie image La patiente peut s’immuniser en cours ou en dehors de la grossesse : * la cause la plus fréquente est le passage d’hématies fœtales « incompatibles » dans la circulation maternelle lors de la grossesse (hémorragie fœtomaternelle). Les circonstances à risque sont les suivantes : métrorragies, avortement spontané, interruption volontaire de grossesse, grossesse extra-utérine, prélèvements ovulaires (amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse), chirurgie mobilisant l’utérus (laparotomie, cerclage, etc.), traumatisme abdominal, version par manœuvre externe, l’accouchement quel que soit son terme… Une hémorragie fœtomaternelle peut également se produire de manière spontanée et silencieuse, c’est-à-dire en dehors de toutes les circonstances mentionnées ci-dessus; * beaucoup plus rarement, l’allo-immunisation anti-érythrocytaire a pu être liée à une transfusion non isogroupe ou à un échange d’aiguille (toxicomanie), etc. Les allo-immunisations aux conséquences fœtales et néonatales les plus fréquentes et les plus graves sont l’allo-immunisation anti-D (Rh1), c (Rh4) ou Kell. D’autres antigènes de groupe sanguin peuvent être concernés. Cette situation expose à la survenue d’une anémie fœtale en cas d’incompatibilité sanguine fœtomaternelle. En effet, si le fœtus présente l’antigène érythrocytaire correspondant à l’anticorps maternel, le passage des anticorps maternels à travers le placenta peut alors être responsable d’une hémolyse et donc d’une anémie fœtale. En cas d’anémie sévère, l’évolution peut se faire vers une anasarque (épanchement des séreuses fœtales) puis une mort fœtale. Après la naissance, les anticorps maternels persistent plusieurs semaines dans la circulation du nouveau-né et peuvent être la cause d’une hémolyse à la naissance ou parfois dans les semaines qui suivent. Les conséquences sont non seulement l’anémie mais aussi l’ictère car la bilirubine libérée par l’hémolyse n’est plus éliminée par le placenta comme c’était le cas au cours de la grossesse. Cette situation peut comporter un risque vital mais aussi un risque de séquelles neurologiques par ictère nucléaire (fixation de la bilirubine libre au niveau des noyaux gris centraux).

Question 642

III Diagnostic A Diagnostic de l’allo-immunisation image Toute femme enceinte doit avoir une détermination du groupe rhésus phénotype (en l’absence de carte avec deux déterminations) et une recherche d’agglutinines (anticorps) irrégulières (RAI) au premier trimestre de la grossesse. Chez les femmes Rh négatif (Rh–) ou les femmes précédemment transfusées, les RAI seront de nouveau prescrites aux 6e, 8e ou 9e mois. En cas de RAI positive, l’identification de l’anticorps et son titrage sont obligatoires. L’identification permet de savoir s’il s’agit d’un anticorps à risque de complications fœtales ou néonatales (anti-D surtout, mais aussi anti-Kell, anti-c, etc.). Le titrage permet d’évaluer l’affinité et la quantité de l’anticorps. B Évaluation du risque fœtal Si la patiente a un anticorps anti-érythrocytaire, le risque d’anémie fœtale n’existe que si le fœtus présente l’antigène correspondant (incompatibilité fœtomaternelle : par exemple, patiente de RhD– avec des RAI positives anti-RhD et fœtus RhD+). Il est possible de réaliser actuellement un génotypage fœtal sur un prélèvement sanguin maternel pour plusieurs antigènes (RhD [Rh1], le E [Rh3], le c [Rh4] et le Kell) dès la fin du premier trimestre (par PCR à partir de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel). Seul le génotypage RhD est actuellement pris en charge par la sécurité sociale. Pour les autres antigènes, le phénotype du père peut être demandé. Si le père n’a pas l’antigène correspondant (et s’il est bien le père du fœtus…), le fœtus sera lui aussi négatif. En cas d’incompatibilité sanguine fœtomaternelle, le risque d’anémie fœtale dépendra de la quantité et de l’affinité des anticorps qui peuvent être évaluées par le titrage de l’anticorps (test de Coombs indirect) et pour les anticorps anti-Rh par le dosage pondéral plus précis que le titrage. Le risque fœtal est extrêmement faible pour un titrage inférieur à 16 (1/16) et un dosage pondéral inférieur à 1 µg/ml. Ces analyses doivent être répétées régulièrement afin de dépister une réactivation brutale de l’immunisation. Pour des anticorps irréguliers anti-Kell ou anti-c, des titres inférieurs à 16 peuvent entraîner une atteinte fœtale significative.

Question 643

IV Prise en charge thérapeutique A Prise en charge de l’anémie fœtale La prise en charge est adaptée à l’âge gestationnel. Lorsque l’anémie sévère survient à un âge gestationnel précoce, une transfusion in utero par ponction du cordon sous guidage échographique peut être réalisée. Ce geste est difficile et réservé à des équipes entraînées. À un âge gestationnel plus avancé, la découverte d’une anémie fœtale peut conduire à une décision d’extraction. L’anasarque et le rythme cardiaque fœtal sinusoïdal constituent une urgence, le pronostic fœtal étant engagé. Dans tous les cas, la patiente devra être suivie dans une maternité ayant l’expérience de cette prise en charge et adaptée au niveau de prématurité. Un transfert in utero doit donc être envisagé si nécessaire. En fonction de l’âge gestationnel, une cure de corticoïdes (prévention des complications de la prématurité) pourra être prescrite. Une numération est réalisée systématiquement au cordon. Certains anticorps irréguliers peuvent poser des problèmes de compatibilité transfusionnelle qui doivent être anticipés avec l’Établissement français du sang (EFS). B Prise en charge du nouveau-né La prise en charge postnatale comporte : * le traitement d’une éventuelle anémie par transfusion ou exsanguino-transfusion du nouveau-né; * le traitement d’un ictère sévère du nouveau-né par photothérapie et si nécessaire exsanguino-transfusion. V

Question 644

révention A Prévention anténatale image Seule la prévention médicamenteuse de l’allo-immunisation anti-D (Rh1) est possible. Elle repose, chez les patientes de RhD– dont le fœtus est de rhésus positif certain (génotypage fœtal sur sang maternel) ou présumé (conjoint de RhD+ ou inconnu), sur l’injection d’immunoglobulines spécifiques (anti-D) (Rhophylac®). La prévention est ciblée en cas de situations à risque d’hémorragie fœtomaternelle (cf. II. Définition – Physiopathologie) et doit être réalisée dans les 72 heures. À partir du deuxième trimestre, la dose à injecter est calculée selon un test de quantification de l’hémorragie fœtomaternelle (test de Kleihauer qui recherche des hématies fœtales dans le sang maternel). Une RAI doit être réalisée avant l’injection (RAI négative de moins d’une semaine) afin de vérifier que la patiente n’est pas déjà immunisée. Devant l’existence d’hémorragies fœtomaternelles « silencieuses », il est actuellement préconisé d’avoir recours à une injection systématique de 300 µg d’Ig anti-D au début du troisième trimestre de la grossesse (prévention systématique à 28 SA); après l’injection d’anti-D, la RAI va se positiver transitoirement. La durée de protection est d’environ 9 semaines pour une dose de 200 µg et 12 semaines pour 300 µg. B Après l’accouchement image Le phénotype RhD du nouveau-né doit être connu. Si un génotypage a été fait au cours de la grossesse et si le rhésus était négatif, une vérification néonatale est faite. Si le rhésus était positif au génotypage, il n’y a pas de vérification. Si l’enfant est RhD+, un test de Kleihauer sera effectué sur un échantillon de sang maternel prélevé au minimum 30 minutes après la délivrance. La mère se verra proposer une prophylaxie anti-D. La posologie et la voie d’administration seront à adapter en fonction du test de Kleihauer (tableau 24.5). En cas d’oubli d’administration des immunoglobulines dans les premières 72 heures, l’injection peut tout de même être réalisée jusqu’à 30 jours après l’accouchement. En cas d’injection systématique d’immunoglobulines anti-D chez la mère à 28 SA, le test de Coombs peut être positif chez le nouveau-né RhD+. En l’absence de symptomatologie associée (ictère, anémie), aucune exploration complémentaire n’est à prévoir (élution, identification des anticorps fixés).

Question 645

Le groupe rhésus phénotype et la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) font partie des examens obligatoires à la première consultation prénatale. * Chez les patientes RhD–, le groupe rhésus du conjoint doit être connu. * La prévention de l’allo-immunisation anti-D est efficace et repose sur l’injection d’immunoglobulines anti-D. * L’allo-immunisation peut concerner d’autres antigènes que le RhD. * L’allo-immunisation érythrocytaire peut entraîner une anémie fœtale. * Le génotypage RhD, RhC, RhE et Kell fœtal est possible sur le sang maternel. * Un avis spécialisé doit être demandé en cas de RAI positives en cours de grossesse. Notions indispensables * Penser à la prévention chez une patiente de Rh– dont le conjoint est positif. * Prévention systématique au 6e mois chez une patiente de Rh– dont le rhésus fœtal est positif au génotypage.

Question 646

Médicaments et grossesse Conseils avant d’aborder la question * Faire attention à l’âge gestationnel auquel l’exposition médicamenteuse se fait. Les conséquences ne sont pas les mêmes selon que l’exposition a lieu en période embryonnaire ou en période fœtale. * Pour une patiente présentant une maladie chronique (diabète de type 1, hypertension artérielle, épilepsie, hépatite active, etc.), bien insister sur la consultation préconceptionnelle et un suivi avec le praticien qui la suit pour sa pathologie. I Pour comprendre * Pour toute pathologie chronique (épilepsie, diabète, lupus, HTA, etc.) chez une patiente désirant une grossesse, une consultation préconceptionnelle avec un spécialiste de la maladie doit être réalisée, pour l’informer des risques d’intercurrence grossesse/maladie chronique et pour adapter son traitement à une grossesse. En aucun cas, ce traitement doit être arrêté brutalement à cause d’une grossesse, mais adapté. Cette consultation est aussi l’occasion de débuter un traitement par acide folique (Vitamine B9) 0,4 mg par jour, 5 mg par jour en cas d’anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida, méningocèle, etc.). * Il faut éviter au maximum l’automédication et ne pas hésiter à prendre connaissance et à s’informer auprès des centres régionaux de pharmacovigilance ou sur le site du Centre de renseignements sur les agents tératogènes et sur celui de la HAS, grossesse et médicament (livret Psychiatrie, livret Infectiologie). * Il est nécessaire de bien évaluer l’importance du bénéfice de la prescription et du risque maternofœtal, ainsi que de leurs associations, voire des mesures préventives à associer (cf. valproate de sodium et acide folique). Il ne faut pas hésiter à le réévaluer tout au long de la grossesse et à faire appel au spécialiste de sa pathologie. * Peu de médicaments ont été réellement étudiés chez la femme enceinte, les principales études sont des extrapolations d’études sur deux espèces animales différentes et de registres de femmes enceintes exposées. Ils sont classés en : – contre-indiqué pendant la grossesse; – déconseillé; – à éviter par prudence au cours de la grossesse; – utilisation envisageable au cours de la grossesse; – utilisation possible au cours de la grossesse. * Les risques fœtaux encourus dépendent du terme gestationnel de l’exposition. La période d’exposition médicamenteuse fœtale peut être plus longue que celle de prise par la mère, aussi il est important d’évaluer cette période (fig. 24.10) :– effets tératogènes (malformatifs) : liés aux expositions en début de grossesse; – (premier trimestre); – effets fœtotoxiques : retentissement fœtal ou néonatal à type d’atteinte de la croissance ou de la maturation histologique ou fonctionnelle des organes en place; – (deuxième et troisième trimestres); – effets néonataux : liés le plus souvent à des expositions survenues en fin de grossesse ou pendant l’accouchement.

Question 647

Que faire en cas d’exposition ? Lors de la consultation, il faudra distinguer : * une patiente prenant un traitement et ne se sachant pas enceinte; * une patiente prenant un traitement et désirant une grossesse; * la découverte d’une malformation à la naissance chez un enfant. Il faut rappeler que la prévalence des malformations fœtales dans la population générale est approximativement de 2 à 3 %, moins de 5 % étant liées à une cause médicamenteuse. La première situation requiert de consigner les circonstances de la prise médicamenteuse : durée, quantité et indication. Pour un médicament ayant un potentiel tératogène connu, il faut savoir s’il a été consommé au premier trimestre, pendant l’organogenèse. L’évaluation du bénéfice maternel et du risque fœtal est à détailler aussi car il existe des situations à risque maternel lors de l’arrêt du traitement. La poursuite ou non de la grossesse suivant ces éléments peut être discutée en comité de diagnostic prénatal, après information du couple. La deuxième consiste à adapter le traitement lors d’une consultation préconceptionnelle avec le traitement le mieux connu pour une grossesse. Pour cela, le praticien peut être assisté par les services régionaux de pharmacovigilance. Pour la troisième situation, l’imputabilité d’un traitement requiert de reprendre de façon rétrospective sa chronologie d’administration avec si possible la posologie, et de déclarer dans un centre de pharmacovigilance. L’ensemble de ces données est une assistance précieuse pour l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) car il permet d’établir, avec les études faites en préclinique chez l’animal, l’indication possible ou non au cours de la grossesse

Question 648

III Médicaments à risque A Risque tératogène (tableau 24.6) B Risque fœtal (tableau 24.7) C Risque néonatal (tableau 24.8)Médicaments à risque tératogène. Famille DCI (nom commercial) Type de malformation(s) Conduite à tenir Dérivés de la vitamine A Isotretinoine (Roaccutane®, Acnetrait®, Curacne®, Procuta®) Acitrétine (Soriatane®) Malformations du SNC, oreille externe, cœur Malformations du squelette Prescription sous contraception orale exclusive, remise d’un carnet de suivi Si grossesse, CPDPN pour discuter IMG Grossesse contre-indiquée dans les 2 ans suivant l’arrêt du traitement Thymorégulateur Lithium (Téralithe®) Malformations cardiaques (canal artériel, CIV) 4–8 % En cas de grossesse sous lithium, suivi en CPDPN et échocardiographie fœtale Anticoagulants oraux, antivitamines K Warfarine (Coumadine®) Warfarin fetal syndrome 4–6 % Dysmorphie faciale avec os propres du nez courts ou absents, hypoplasie des dernières phalanges des extrémités, calcifications osseuses prématurées Anomalies cérébrales 2 % (microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie des voies optiques) Échographie et IRM cérébrale fœtale à la recherche des anomalies Prévention : relais par HBPM en vue d’une grossesse Antiépileptiques Valproate de sodium (Dépakine®), carbamazépine (Tégrétol®) Risques par exposition in utero au long de la grossesse : – spina bifida (6,5 vs 0,3 ‰; OR [Odds Ratio] : 18,8, IC 95 % : [8,4–42,3]) – CIV (11,2 vs 2,7 ‰; OR : 4,0 [2,2–7,5]) – CIA (19,1 vs 1,9 ‰; OR : 9,1 [5,6–14,8]) – atrésie de l’artère pulmonaire (2,2 vs 0,1 ‰; OR : 26,2 [3,1–96,6]) – hypoplasie du ventricule gauche (2,2 vs 0,1 ‰; OR : 17,9 [2,1–65,5]) – fente palatine (3,4 vs 0,7 ‰; OR : 5,2 [1,1–15,2]) – atrésie anorectale (3,4 vs 0,3‰; OR : 11,0 [2,3–32,4]) – hypospadias (22,7 vs 4,8 ‰; OR : 4,7 [2,3–9,7]) – polydactylie pré-axiale (2,2 vs 0,2 ‰; OR : 10,8 [1,3– 39,5]) Autres sous Dépakine® : thrombopénie, baisse de l’activité plaquettaire, du fibrinogène et des facteurs de la coagulation Dépakine® : consultation préconceptionnelle indispensable Orienter vers CPDPN en cas d’exposition et prévention usuelle par acide folique 5 mg par jour Échographie à la recherche des anomalies dont échocardiographie Dosage sanguin de l’AFP, augmentée, lors du dépistage sérique de la trisomie 21 (si fait au deuxième trimestre), évoquant une anomalie de fermeture du tube neural Analogue de prostaglandine (PGE1) Misoprostol (Gymiso®, Misoone®) Syndrome de Moebius : paralysie centrale des 6e et 7e paires crâniennes, rétrognathie, trismus, anomalies distales des membres Cause : mauvaise vascularisation fœtale suite à l’induction des contractions utérines au premier trimestre MFIU au troisième trimestre Échographie à la recherche des anomalies Indication de surveillance en CPDPN Immunosuppresseur Mycophénolate (Cellcept®, Myfortic®) Risque de fausse couche spontanée de 50 % Risque de malformation de l’oreille externe, de fente labiopalatine voire narinaire, micrognathie Une patiente sous mycophénolate doit avoir une consultation préconceptionnelle pour changer de traitement avant toute conception Si la patiente commence une grossesse, elle doit consulter pour adapter le traitement rapidement Anticancéreux Méthotrexate (Ledertrexate®, Imeth®) Antagoniste de l’acide folique : craniosténose, dysmorphie faciale, RCIU, cardiopathies congénitales Prévenir du risque important d’arrêt de grossesse Antithyroïdien de synthèse Carbimazole (Néo-Mercazole®) PTU (propylthiouracil : Propylex®) Aplasie du cuir chevelu, atrésie des choanes, fistule œsotrachéale et, plus rarement, dysmorphies faciales, voire atteintes de la paroi abdominale à type d’omphalocèle et de gastroschisis Goitres observés chez des fœtus de mère traitée Remplacer le carbimazole au premier trimestre par le PTU, et contrôler régulièrement la fonction thyroïdienne maternelle (T4L, T3L, TSHus) Il peut ensuite être repris du fait des atteintes hépatiques maternelles décrites pour le PTU Surveiller la thyroïde fœtale sous traitement, surtout si les TRAK sont positifs Risque d’hépatotoxicité maternelle, donc discuter le carbimazole à compter du deuxième trimestre Virostatiques Ribavirine (Copegus®, Rebetol®) Éfavirenz (Sustiva®) Chez l’animal (tératogénicité dose dépendante) : malformations faciales (crâne, palais, yeux, mâchoire), des membres, du tractus digestif, osseuses Risque de non-fermeture du tube neural : 0,07 % Prescription sous contraception Si une grossesse survient, organiser un suivi au CPDPN Éviter au premier trimestre

Question 649

Médicaments à risque fœtal. Famille DCI (nom commercial) Type de risque Conduite à tenir Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Aspirine (Aspegic®), ibuprofène (Advil®) Inhibiteurs de la Cox2 (célécoxib, Celebrex®) Mort fœtale in utero HTAP avec défaillance cardiaque droite et fermeture prématurée du canal artériel (action antiprostaglandine) Atteinte néphrologique (oligoamnios, oligoanurie) Risque hémorragique néonatal par l’action antiagrégante plaquettaire Contre-indication absolue à compter du 6e mois de grossesse Bilan par échocardiographie fœtale, et surveillance de la quantité de liquide amniotique, si prise au-delà de 24 SA Exception pour l’aspirine à faible dose (100 mg par jour jusqu’à 36 SA), prescrite dans le cadre d’antécédents de prééclampsie Antihypertenseurs Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC, énalapril, Renitec®) Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ou sartan (losartan, Cozaar®) Atteinte rénale fœtale : oligoanurie, insuffisance rénale à la naissance Anomalies de la voûte du crâne décrites pour les IEC Relais par un autre antihypertenseur le plus tôt possible ou avant la grossesse Contre-indication du losartan aux deuxième et troisième trimestres Médicaments inducteurs enzymatiques Antituberculeux (rifampicine, Rifadine®) Antiépileptiques (phénobarbital, carbamazépine, Tégrétol®) Déficit en vitamine K et risque hémorragique en per-partum Déficit en vitamine D et risque d’anomalie du bilan phosphocalcique Prévention chez la mère : vitamines K1 et D orales au dernier trimestre Chez le nouveau-né : vitamine K1

Question 650

Médicaments à risque néonatal. Famille DCI (nom commercial) Type de risque Conduite à tenir Psychotropes Imipraminiques (clomipramine, Anafranil®) Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (fluoxétine, Prozac®, paroxétine, Deroxat®, citalopram, Seropram®) Benzodiazépines (diazépam, Valium®, nordazépam, Nordaz®) Antipsychotiques (phénothiazines : cyamémazine, Tercian®, chlorpromazine, Largactil®) Détresse respiratoire dès la naissance, avec polypnée, acidóse, respiration irrégulière sans anomalie de la radiographie pulmonaire Risque de syndrome de sevrage néonatal ou de syndrome sérotoninergique (prise au troisième trimestre) Trémulations, hypertonie, troubles alimentaires, agitation/irritabilité, troubles respiratoires, hyperréflexie, pleurs incoercibles, troubles du sommeil Hypotonie axiale, troubles de succion, mauvaise courbe pondérale Syndrome extrapyramidal : hypertonie, mouvements anormaux, accès d’opisthotonos Signes atropiniques : tachycardie, distension vésicale, agitation, troubles digestifs avec retard d’émission du méconium, voire iléus paralytique (rare) Pour des posologies maternelles élevées, un syndrome du petit côlon gauche et exceptionnellement entérocolite nécrosante Durée des signes d’imprégnation variable : environ 3 semaines pour les médicaments d’élimination lente (nordazépam) qui se transforment en métabolite actif Privilégier les médicaments à demi-vie courte Bêtabloquants Propranolol, labétalol (Trandate®) Hypoglycémie, bradycardie Rare : insuffisance cardiaque aiguë, mauvaise adaptation à l’effort Rares cas de RCIU décrits pour un traitement au long cours Traitement prolongé : surveillance croissance fœtale, doppler ombilical Prévenir l’équipe pédiatrique de la naissance de cet enfant : surveillance du rythme cardiaque et de la glycémie * tétracyclines : coloration jaune des dents; * streptomycine : atteinte cochléovestibulaire; * quinolones : risque ostéoarticulaire.

Question 651

Vaccins Il existe quatre types de principes actifs dans un vaccin : * issus d’agents infectieux inactivés : grippe, choléra, peste, VHA; * issus d’agents vivants atténués : rougeole, oreillons, rubéole (ROR), fièvre jaune, varicelle, BCG, poliomyélite, rotavirus; * constitués de sous-unités d’agents infectieux : VHB, HPV, coqueluche; * constitués de toxines inactivées : tétanos, diphtérie. Les vaccins contre-indiqués théoriquement pendant la grossesse sont : * issus d’agents vivants atténués : ROR, varicelle, BCG, poliomyélite, rotavirus. Pour le vaccin contre la fièvre jaune, les données récentes sont rassurantes et le rapport bénéfice/risque est en faveur de la vaccination pour les patientes enceintes qui ne peuvent éviter de se rendre en zones endémiques; * ceux responsables d’une réaction vaccinale importante avec de la fièvre et un risque fœtal associé : diphtérie, coqueluche, fièvre jaune; * ceux dont l’innocuité pendant la grossesse n’est pas prouvée : choléra, VHA, typhoïde (sauf en cas de séjour dans une zone à risque). Néanmoins, il n’y a pas lieu d’interrompre une grossesse en cas de vaccination durant la gestation et l’on peut rassurer la patiente quant aux risques embryofœtaux. Le vaccin contre la grippe est recommandé chez la femme enceinte, notamment chez les patientes à risque (diabétique, obèse). En effet, les femmes enceintes, surtout aux deuxième et troisième trimestres, sont plus à risque de complications pulmonaires et cardiovasculaires. Points clés * Tout médicament administré à la mère peut traverser le placenta et avoir des répercussions immédiates ou lointaines sur l’embryon, le fœtus et le nouveau-né. * Peu de médicaments justifient une décision d’interruption de grossesse. * Lorsqu’une femme donne naissance (ou le diagnostic anténatal visualise) à un enfant malformé et/ou ayant une pathologie néonatale non malformative, il faut rechercher la notion de prise médicamenteuse ou de toxiques. * Les principaux médicaments courants présentant un risque tératogène important avec des possibilités de diagnostic anténatal limitées sont l’isotrétinoïne et l’acitrétine. * Les principaux médicaments à risque tératogène pour lesquels un diagnostic anténatal est possible sont le lithium, le valproate de sodium, la carbamazépine, les anticoagulants oraux, les anticancéreux (et la radiothérapie). * Certains médicaments sont à risque fœtal et/ou néonatal; il convient de les utiliser avec précaution et uniquement à certaines périodes de la grossesse : les AINS, les IEC (à éviter), la rifampicine, les antiépileptiques, les antipsychotiques, les phénothiazines, la clomipramine, la fluoxétine, les benzodiazépines, les bêtabloquants. * Aucun antibiotique n’est formellement contre-indiqué en cours de grossesse car la priorité revient au bénéfice maternel attendu. * Aucun traitement hormonal usuel n’induit d’anomalies de la différenciation sexuelle. * Toute prévention vaccinale nécessaire chez une femme enceinte doit être pratiquée à défaut de pouvoir l’écarter du risque de contamination. * Pour voyager, les principales craintes sont les risques infectieux et parasitologiques plus que celui des vaccinations. Notions indispensables * Les principaux médicaments courants présentant un risque tératogène important avec des possibilités de diagnostic anténatal limitées sont l’isotrétinoïne et l’acitrétine.

Question 652

Tabac et grossesse I Pour comprendre En France, environ 30 % des femmes fument régulièrement au moins une cigarette par jour avant la grossesse. Entre 20 et 24 % des femmes fument au premier trimestre de la grossesse, et entre 14 et 20 % des femmes fument au troisième trimestre. Il existe d’importantes disparités régionales. Les facteurs de risque du tabagisme au cours de la grossesse sont l’âge jeune, le faible niveau d’instruction et l’absence de profession, la nulliparité, le conjoint qui fume, ou l’absence de conjoint, l’origine géographique en France métropolitaine, et la dépression. Dans la plupart des pays européens, le tabagisme en cours de grossesse est la principale cause évitable de morbidité périnatale. II Physiopathologie image Tous les fœtus ne sont pas égaux devant le tabagisme maternel ou le tabagisme passif. L’effet du tabagisme nécessite l’interaction de facteurs multiples : sociodémographiques, épi-démiologiques ou génétiques. La fumée de tabac contient plus de 4 000 produits toxiques dont certains sont métabolisés par le cytochrome P450 et la glutathione S-transférase. Les gènes codant pour ces deux enzymes ont été étudiés chez les mères fumeuses. Il a été trouvé dans le groupe des enfants de petits poids davantage de patientes ayant un polymorphisme de l’un ou l’autre de ces deux gènes. Parmi les toxiques, c’est la nicotine qui provoque la dépendance. Il existe un effet-dose entre le tabagisme maternel et l’atteinte fœtale. L’effet du tabac semble pourtant être davantage marqué au troisième trimestre de la grossesse, puisque les patientes réussissant leur sevrage aux premier et deuxième trimestres ont des nouveau-nés dont le poids de naissance n’est guère différent de celui des mères non fumeuses. III Conséquences d’une intoxication tabagique pendant la grossesse image Deux fois plus de cycles sont nécessaires à un couple fumeur pour obtenir une grossesse. Le risque de stérilité est donc plus élevé. A Au premier trimestre Les conséquences d’une intoxication tabagique au premier trimestre sont : * la GEU : le risque de GEU est important avec un risque relatif (RR) > 2; le tabac est devenu la première cause de GEU; * l’avortementspontané : l’augmentation dose-dépendante des fausses couches spontanées est établie (RR = 2); * la malformation fœtale : les effets tératogènes sont réels mais faibles. B Aux deuxième et troisième trimestres Les conséquences d’une intoxication tabagique aux deuxième et troisième trimestres sont : * le retard de croissance intra-utérin : le poids et la taille de naissance sont diminués de façon significative et proportionnellement à la quantité de cigarettes consommée quotidiennement. Il apparaît préférentiellement pendant la seconde moitié de la grossesse. Même le tabagisme passif a une influence significative; * le risque d’accouchement prématuré : le risque surajouté est faible mais significatif dans toutes les études; * le placenta praevia ; * l’hématome rétroplacentaire (HRP); * la mort inattendue du nourrisson ; * les infections respiratoires basses et otites de l’enfant ; * l’obésité de l’adolescent : le lien est désormais bien établi entre les deux pathologies; * les risques psychiatriques : ils sont de plus en plus discutés dans la littérature et nécessitent confirmation; * le risque de césarienne : il n’est augmenté que pour les patientes fumant plus de 20 cigarettes par jour.

Question 653

Prise en charge des femmes enceintes fumeuses image Le sevrage reste bénéfique à tous les stades de la grossesse. Les principes généraux du sevrage sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse. L’un des obstacles majeurs au dialogue concernant le sevrage tabagique est la crainte de froisser ou de blesser la femme enceinte car l’échec d’un sevrage peut être ressenti comme culpabilisant, tant pour la patiente que pour le médecin. Il convient de poser des questions qui aident la fumeuse à savoir où il en est dans l’histoire de son tabagisme plutôt que de donner des ordres ou conseils qui seront ressentis comme culpabilisants. Une substitution nicotinique adaptée est une aide souvent nécessaire chez la femme enceinte pour le sevrage tabagique. Afin d’adapter la posologie, il convient d’évaluer la dépendance avant la grossesse, à l’aide du questionnaire de Fagerstrom, et parfois d’objectiver le niveau d’intoxication par le taux de CO expiré (analyseur de CO). Les interventions médicales pour l’aide à l’arrêt sont essentiellement des aides individualisées. Elles sont de plusieurs types : * conseils et informations adaptés à la motivation et à l’histoire de la fumeuse et délivrés à la patiente sur des supports variés : fiches, ressources électroniques ou appels téléphoniques; * information donnée à la femme sur son degré de tabagisme par une mesure objective (analyseur de CO); * approches psychologiques et/ou comportementales : – conseil minimal de sevrage : il consiste à demande le statut tabagique, interroger sur l’existence ou non d’un projet de sevrage et remettre un simple document écrit sur le sujet; – intervention brève : elle consiste à approfondir l’interrogatoire avec des questions ouvertes; – entretien motivationnel : il consiste à rechercher et mettre en valeur les ressorts personnels des patientes permettant d’envisager ou construire le sevrage; – thérapie cognitivo-comportementale : elle permet la construction de moyens pratiques pour contourner et dépasser les envies; – consultation psychologique; – consultation en addictologie en cas de consommation associée; * prescription nicotinique donnée à la patiente, en cas de dépendance pharmacologique; * autres interventions, qui ont fait l’objet d’évaluation : par exemple, l’hypnose. V Prévention des rechutes après l’accouchement Deux tiers des patientes sevrées en cours de grossesse rechutent à 6 mois et plus des trois quarts à un an. Cette notion est ignorée des femmes et des soignants. L’information et l’anticipation avec un tabacologue en cours de grossesse sont souhaitables même si l’efficacité de la prévention n’est pas démontrée. Points clés * image Le tabagisme actif et passif comporte des risques pour la grossesse et les nouveau-nés. * Les principales conséquences de l’intoxication tabagique en cours de grossesse sont : l’avortement spontané, la GEU, l’hypotrophie fœtale, l’accouchement prématuré, la mort in utero, l’HRP, le placenta praevia, la mort subite du nourrisson. * image L’écoute active est le point clé de la prise en charge. * Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits chez la femme enceinte. * La moitié des femmes fumeuses arrêtent spontanément, sans aide médicamenteuse; mais le risque de récidive dans le post-partum est important. Notions indispensables * image Toujours proposer le sevrage tabagique aux patientes fumeuses.

Question 654

Alcool et grossesse I Pour comprendre L’alcool est une problématique de santé publique en France. Environ 4,5 millions de personnes boiraient de façon excessive, dont 2 millions présenteraient une pathologie en rapport avec l’alcool, dont 600 000 femmes. On considère qu’environ 30 % des femmes consomment régulièrement de l’alcool. En 2021, l’enquête nationale périnatale montre que 3 % des femmes enceintes consomment de l’alcool de façon épisodique ou régulière après avoir connaissance de la grossesse (contre 7 % en 2016). La consommation d’alcool s’intègre souvent dans un contexte de poly-addiction (tabac, cannabis, etc.) et de vulnérabilité psychosociale (isolement, violence conjugale, etc.) nécessitant une prise en charge globale. La grossesse et son suivi mensuel sont une occasion unique de dépister les consommations à risque. Les alcoolisations aiguës massives, ou binge drinking, sont de plus en plus répandues, notamment chez les jeunes. Chez une femme jeune, la survenue d’un épisode d’alcoolisation aiguë alors qu’une grossesse méconnue vient de commencer est une situation fréquente. II Conséquences d’une alcoolisation pendant la grossesse : SAF et ETCAF Le syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) est la principale complication d’une alcoolisation chronique et importante pendant la grossesse. Sa fréquence en France est d’environ 1 à 2 pour 1 000 dans sa forme complète. Ce syndrome associe quatre éléments, à divers degrés : * un retard de croissance modéré dans la majorité des cas (5–10e percentile), harmonieux c’est-à-dire touchant à la fois les os longs, le périmètre abdominal et le périmètre crânien (notamment du fait de la toxicité directe de l’alcool sur les cellules neurologiques); * une dysmorphie craniofaciale typique de l’exposition in utero à l’alcool (fig. 24.11), souvent incomplète et difficile à mettre en évidence à la naissance : – anomalies de la lèvre supérieure (minceur) et du philtrum (allongement, effacement des piliers, convexité allant jusqu’au bombement « en verre de montre »); – ensellure nasale prononcée, nez court par hypoplasie cartilagineuse; – fentes palpébrales étroites, épicanthus (relief de peau à la partie interne de l’orbite) et hypertélorisme (écartement oculaire exagéré); – ptosis bilatéral, souvent responsable de sourcils « arqués » : convexes vers le haut, ils forment conjointement un aspect « en ailes de mouette »; – hypertrichose (excès pilositaire) avec synophris (convergence des sourcils sur la ligne médiane); – menton effacé avec rétrognathisme; – oreilles basses et mal ourlées; * un retard des acquisitions à distance, associant des troubles cognitifs et comportementaux d’intensité variable. Dans les formes les plus sévères, le retard des acquisitions peut porter le nom de retard mental et empêcher l’enfant d’avoir une scolarité classique ou bien même d’être autonome (vie en institution). Ces troubles peuvent apparaître alors qu’il n’existe pas de retard de croissance ni de dysmorphie, notamment dans les cas où l’alcoolisation est plus modérée. On préfère alors utiliser le terme d’ETCAF (ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale) plutôt que celui de SAF, dont la fréquence peut atteindre 5 pour 1 000 naissances. On peut également retrouver une baisse isolée du quotient intellectuel (QI), des troubles comportementaux à type d’agressivité, d’hyperactivité, de troubles de la motricité fine ou du tonus, un retard d’acquisition du langage et de l’écriture; * une augmentation du risque de malformations : essentiellement neurologiques (spina bifida, agénésie du corps calleux, anomalies cérébelleuses, hydrocéphalie, etc.), cardiaques (essentiellement CIA et CIV), squelettiques (scoliose, synostose radio-ulnaire, clinodactylie, etc.) et faciales (fentes labiopalatines).

Question 655

III Mécanisme, relation dose-effet image L’atteinte fœtale est liée au passage rapide de l’alcool au travers du placenta, le taux d’alcool fœtal étant pratiquement identique à celui de la mère. C’est l’alcool lui-même qui est responsable des lésions chez le fœtus, notamment de l’atteinte neurologique qui fait toute la gravité du syndrome (par arrêts ou déviations successives de la migration neuronale, qui a lieu entre la fin du premier trimestre et la naissance de l’enfant). Les atteintes fœtales sont proportionnelles à la quantité d’alcool ingérée. On définit principalement trois types de consommation, quel que soit le type de verre considéré (un verre contenant environ 10 g d’alcool pur, quel que soit l’alcool) : * consommations importantes : au-delà de 2 verres par jour. Le retentissement fœtal est bien documenté avec un risque d’occurrence de SAF; * consommations occasionnelles, légères ou modérées : environ 1 à 2 verres par jour. Il n’y a pas de syndrome dysmorphique ou malformatif. En cas d’alcoolisation occasionnelle ou légère, les données scientifiques sont rassurantes concernant la survenue de troubles cognitifs ou comportementaux à long terme. Pour les alcoolisations modérées, les études sont contradictoires mais il existe un risque d’altération des scores comportementaux ainsi que de troubles affectifs et/ou anxieux; * consommations aiguës (binge drinking) : en début de grossesse, cette situation est fréquente alors que la grossesse est encore inconnue. Il n’y a pas d’impact démontré d’un épisode de binge drinking (≥ 4 verres en une fois) sur la survenue de malformations fœtales ou de troubles cognitivo-comportementaux à ce moment de la grossesse, dès lors que cet épisode reste isolé et ne se répète pas ensuite. Plus tard, en cours de grossesse – notamment aux deuxième et troisième trimestres –, une alcoolisation aiguë (5 verres) peut entraîner des troubles cognitifs par altération de la migration neuronale. Dans ces conditions et même si les consommations aiguës de début de grossesse ne semblent pas aussi péjoratives que les autres types de consommation, il faut rappeler la recommandation « zéro alcool pendant la grossesse » (absence d’effet seuil). Il faut, à l’inverse, savoir rassurer et déculpabiliser une patiente présentant une alcoolisation légère ou un épisode de binge drinking en tout début de grossesse, mais impérativement obtenir son abstinence. IV Prévention image Le dépistage des femmes enceintes est indispensable. La consommation d’alcool au cours de la grossesse n’est pas exceptionnelle. La recherche d’une élévation des gamma-glutamyl-transpeptidases, des transaminases ou du VGM a une sensibilité de 50 % pour dépister les alcoolisations excessives en cours de grossesse (≥ 2 verres par jour). Ces tests sont donc inutilisables pour le dépistage de masse et ne peuvent servir qu’en complément de l’interrogatoire, lorsque celui-ci est difficile ou impossible. L’interrogatoire est la clé du dépistage. Il doit être intensifié dans les situations cliniques suivantes : * antécédent de SAF/syndrome malformatif dans la progéniture (risque de récurrence très élevé); * contexte de toxicomanie; * contexte de violences conjugales, d’abus sexuels; * troubles psychiatriques, dépression; * consommation importante de tabac; * découverte échographique d’un retard de croissance ou de malformations. Il faut privilégier une attitude empathique et un cadre exempt de jugement, préférer les questions indirectes et/ou ouvertes : « Avant la grossesse, combien de verres buviez-vous par jour ? Et maintenant ? » ou « Est-ce difficile pour vous de ne plus boire d’alcool actuellement ? ». Un bon moyen consiste à s’aider d’autoquestionnaires validés tels que le T-ACE, qui semblent même avoir une meilleure sensibilité que l’interrogatoire pour dépister l’alcoolisation maternelle (tableau 24.9).

Question 656

Score T-ACE pour le dépistage de la consommation maternelle d’alcool. Score élevé = 2 points ou plus. T Combien de verres devez-vous prendre pour ressentir les premiers effets de l’alcool ? 2 points si ≥ 3 verres image Avez-vous déjà été importunée par des gens qui vous critiquaient au sujet de votre consommation ? 1 point si affirmatif C Ressentez-vous parfois le besoin de réduire votre consommation ? 1 point si affirmatif E Prenez-vous parfois un verre le matin dès votre lever du lit pour vous calmer ou chasser la « gueule de bois » ? 1 point si affirmatif

Question 657

Points clés * image Le syndrome d’alcoolisation fœtale s’observe en cas de consommation répétée d’au moins 2 verres d’alcool par jour. Il est rare mais grave car il existe une altération définitive des capacités intellectuelles et comportementales de l’enfant. Les formes atténuées sont plus fréquentes, observées en cas d’alcoolisation plus faible. La gravité de l’intoxication vient principalement de l’atteinte neurologique qui ne s’exprime qu’à distance (troubles cognitifs, de l’attention et de l’humeur). * image Le dépistage est difficile et repose sur l’interrogatoire, les antécédents, le contexte social, l’utilisation d’autoquestionnaires. * C La prise en charge est complexe et repose sur un suivi rapproché, une proposition d’aide au sevrage et une prise en charge pédiatrique précoce et adaptée. * image Les consommations légères et les épisodes de binge drinking isolés en début de grossesse sont à très faible niveau de risque malformatif ou de troubles cognitifs. Les patientes concernées doivent être rassurées et informées d’une abstinence nécessaire. * image La recommandation « zéro alcool pendant la grossesse » doit être maintenue. Notions indispensables * Zéro alcool pendant la grossesse.

Question 658

Pour comprendre Le praticien se trouve face à trois objectifs essentiels : * aider la femme à mener à son terme une grossesse à risque; * lui permettre de mettre au monde un enfant en bonne santé dans des conditions de sécurité optimales; * favoriser le développement du lien mère-enfant et éviter la séparation et le placement, qui doit demeurer le dernier recours. Pour cela, il est indispensable de : * connaître les produits en cause et leurs principaux effets pendant la grossesse et à la naissance de l’enfant, pour informer les femmes sans les effrayer ni les décourager et définir avec elles des priorités; * conduire l’entretien de manière à mieux repérer addictions et facteurs de risque et amener les femmes à se confier sans crainte; * connaître les aspects essentiels d’une prise en charge adaptée à ces situations; * se préparer et préparer les futures mères pendant la grossesse à l’accueil de l’enfant. Des grossesses « hors normes » et une question de santé publique Les grossesses des femmes présentant des conduites addictives sont vécues dans la culpabilité et la peur. Ces grossesses apparaissent non seulement comme des grossesses à risq ue mais aussi comme des grossesses « à problèmes ». Cependant, une prise en charge multidisciplinaire permet de lever bien des obstacles. * Le suivi doit être régulier et rigoureux ; il est souvent tardif et chaotique dans la réalité. * Le repérage des femmes repose trop souvent sur l’auto-déclaration, conduisant à un repérage insuffisant (souvent limité au tabac et à l’alcool, les femmes, craignant d’être jugées et de se voir retirer la garde de leur enfant, peuvent être tentées de dissimuler leurs consommations). * Les polyconsommations sont très fréquentes, d’où une évaluation difficile des risques liés à chaque produit. Le repérage des conduites addictives pendant la grossesse est un enjeu de santé publique et une responsabilité vis-à-vis des enfants à naître. Il est nécessaire de rechercher une addiction devant toute grossesse. II Produits en cause et leurs principaux effets image Le diagnostic de l’addiction (ou dépendance) repose sur des critères bien définis, fixés par des instances internationales de santé mentale et répertoriés dans le Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM), dont la 5e édition date de 2013 (DSM-5). Parmi ses 11 critères, on trouve la perte de contrôle de soi, l’interférence de la consommation sur les activités scolaires ou professionnelles, ou encore la poursuite de la consommation malgré la prise de conscience des troubles qu’elle engendre. On parle de dépendance légère en présence de 2 à 3 critères, modérée en présence de 4 à 5 critères et sévère à partir de 6 critères. Le DSM-5 regroupe la dépendance et l’usage nocif ou abus sous l’appellation de « troubles de l’usage d’une substance ».

Question 659

A Cannabis L’un des premiers produits consommés à l’adolescence, presque toujours associé au tabac et présent dans les polyconsommations, le cannabis est la substance illicite la plus fréquemment consommée. 1 Caractéristiques du produit Les feuilles de cannabis séchées (herbe ou marijuana) et des extraits résineux de la plante (haschich) sont utilisés à des fins « récréatives » ou anxiolytiques (« le joint du soir ») sous diverses formes, en particulier fumés seuls ou avec du tabac (cigarettes roulées – joint –, pipe à eau). Parmi les très nombreux composés (cannabinoïdes) présents dans la plante, le principal agent psychoactif est le Δ9-tétrahydrocannabinol (THC) qui procure détente, bien-être, euphorie, etc. 2 Conséquences de la consommation pendant la grossesse et à la naissance de l’enfant Fortement liposoluble, le THC franchit la barrière placentaire en quelques minutes et se concentre dans le lait maternel où il peut être présent jusqu’à huit fois plus que dans le sérum maternel. Les conséquences obstétricales sont mal connues et difficiles à différencier des conséquences de la consommation de tabac, auquel le cannabis est presque toujours associé. Pendant la grossesse Il existe une possibilité de retard de croissance intra-utérin (par hypoperfusion placentaire). À la naissance En cas de consommation occasionnelle, il n’y a pas d’effet néonatal connu. En cas de consommation régulière et importante (≥ 6 fois par semaine), les conséquences sont les suivantes : * risque de prématurité; * diminution du poids de naissance (liée à l’hypoperfusion placentaire); * syndrome de sevrage néonatal modéré avec trémulations, sursauts, troubles du sommeil, d’évolution spontanément régressive. Mais le rôle propre du tabac fumé avec le cannabis est difficile à distinguer de celui du cannabis seul… À plus long terme Il existe une possibilité de troubles de l’attention, difficultés d’apprentissage, hyperactivité, troubles du sommeil si la consommation maternelle a été régulière et importante. Points clés * Le cannabis se concentre dans le lait maternel : sa consommation est déconseillée au cours de l’allaitement maternel. * image La future mère doit en être informée mais il est préférable de l’aider à réduire sa consommation plutôt que de déconseiller l’allaitement maternel.

Question 660

Cocaïne image Deuxième produit illicite le plus consommé en France après le cannabis, drogue festive, drogue de la performance, naguère réservée à une élite, la cocaïne est devenue aujourd’hui plus accessible dans tous les milieux et son usage s’est banalisé. 1 Caractéristiques du produit La cocaïne est un stimulant du système nerveux central et un vasoconstricteur très puissant. Elle existe sous deux formes : * poudre blanche de chlorhydrate de cocaïne qui peut être « sniffée » ou injectée; * solide : « cocaïne base », mélangée à de l’ammoniaque ou du bicarbonate de soude (free base ou crack); on obtient, après chauffage, un « caillou » que l’on casse en petits morceaux pour le fumer avec une pipe. Elle provoque euphorie, sentiment de puissance intellectuelle et physique, indifférence à la douleur et à la fatigue, levée d’inhibition, mais ces effets sont de courte durée et suivis d’une « descente » rapide avec état dépressif, anxiété et besoin irrépressible de consommer à nouveau (craving). Elle est à l’origine d’une forte dépendance psychique. Les consommations répétées, compulsives, entraînent : * des lésions de vasoconstriction locale (irritation, ulcération, voire perforation de la cloison nasale lorsque le produit est « sniffé ») ou viscérale (infarctus du myocarde ou cérébral, etc.); * des troubles cardiaques (tachycardie, troubles du rythme, hypertension voire mort subite); * des troubles neuropsychiatriques aigus (troubles paranoïdes); * des risques d’infection virale (hépatites B et C lorsque la cocaïne est « sniffée », voire infection à VIH si elle est injectée). 2 Conséquences de la consommation pendant la grossesse et à la naissance de l’enfant La cocaïne franchit la barrière placentaire et passe dans le lait maternel. image L’exposition maternelle prolongée entraîne : * hypertension artérielle; * vasoconstriction intense; * diminution du flux placentaire. Pendant la grossesse image Les conséquences sont les suivantes : * fausses couches spontanées, accouchements prématurés, retards de croissance in utero; * risque accru d’hydramnios, de rupture prématurée des membranes (fréquence multipliée par 3 ou 4); * risque d’hématome rétroplacentaire. La fréquence de l’hématome rétroplacentaire (avec risque majeur de mort fœtale in utero par hypoxie aiguë) est multipliée par 4 ou 5 en cas de consommation de cocaïne. Il peut survenir dans les suites immédiates de la prise de cocaïne. Il faut évoquer la prise de cocaïne devant un hématome rétroplacentaire. La prise en charge est une urgence pour la mère et pour l’enfant. À la naissance Les conséquences sont les suivantes : * hypotrophie (poids et taille); * syndrome d’imprégnation néonatal transitoire avec hypertonie, réflexes vifs, hyperexcitabi-lité, trémulations, convulsions, etc.; * syndrome de sevrage néonatal modéré, ne nécessitant pas de traitement spécifique; * risque d’affections gastro-intestinales sévères (infarctus mésentériques, entérocolites ulcéro-nécrosantes) et neurologiques (convulsions, lésions hémorragiques cérébrales). La cocaïne passe dans le lait maternel : il est vivement recommandé de ne pas consommer de cocaïne pendant l’allaitement. Points clés * La cocaïne entraîne des complications vasculaires placentaires graves menaçant la santé fœtale.

Question 661

Opiacés 1 Caractéristiques des produits Héroïne L’héroïne est un dépresseur du système nerveux central. Dérivé semi-synthétique de la morphine, extraite du pavot, la diacétylmorphine se présente sous forme d’une fine poudre blanche, beige ou brune. Elle est mélangée, en plus ou moins grande quantité, à d’autres produits (quinine, caféine, talc, amidon, plâtre, etc. mais aussi parfois cocaïne, amphétamines, etc.) qui ajoutent leurs risques propres à celui de la consommation d’héroïne. L’héroïne se consomme par voie nasale (sniff), se fume ou s’injecte par voie intraveineuse (shoot ou fix). Elle provoque euphorie, sensation de bien-être, d’apaisement, de détente. Elle est à l’origine d’une forte dépendance physique et psychique : * à l’issue d’une période de « lune de miel », s’installe la tolérance (nécessité d’augmenter quantité et fréquence des prises pour retrouver l’effet initial); * en l’absence de possibilité de consommation, apparaissent des signes de manque (rhinorrhée, larmoiement, sueurs, bâillements, etc. puis douleurs, crampes abdominales, etc.). Le surdosage (overdose) associe trouble de la conscience, dépression respiratoire et myosis. Le partage du matériel d’injection s’accompagne de risques infectieux (infection à VIH et surtout hépatites C et B). Il existe des traitements de substitution : chlorhydrate de méthadone et buprénorphine haut dosage. Autres produits en cause : usage détourné de médicaments Il s’agit des médicaments suivants : * sulfate de morphine (par exemple, injections de Skenan®); * tramadol (par exemple, Topalgic®, Ixprim® [association avec paracétamol]); * codéine (par exemple, Codoliprane®, Dafalgan codéiné® [association avec paracétamol], Néocodion®, divers antitussifs); * buprénorphine ou méthadone (achetées dans la rue et utilisées éventuellement par voie intranasale ou intraveineuse). image Le recours à un traitement de substitution aux opiacés est possible en cas de dépendance aux antalgiques de niveau 2 ou 3 et particulièrement souhaitable pendant la grossesse et l’allaitement.

Question 662

Conséquences de la consommation pendant la grossesse et à la naissance de l’enfant image Les opiacés franchissent aisément la barrière placentaire et sont également présents dans le lait maternel. En fin de grossesse, l’augmentation du volume circulant s’accompagne d’un besoin accru d’opiacés. La grossesse sous héroïne est une grossesse à haut risque, les risques étant liés au produit et au mode de vie qui accompagne cette addiction. La prise d’opiacés provoque des perturbations du cycle menstruel, voire une aménorrhée qui induit chez les consommatrices la fausse croyance d’une stérilité. Dans ce contexte, les grossesses sont rarement prévues et désirées, souvent tardivement découvertes, parfois même déniées. Les conditions de vie accentuent le caractère chaotique du suivi obstétrical. Pendant la grossesse Les conséquences sont les suivantes : * risque accru de fausse couche, d’accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérin; * absence de risque malformatif : l’héroïne, de même que les autres opiacés, n’est pas tératogène. image Le risque majeur pour le fœtus est le manque : l’alternance de phases de prise de produit et de phases de sevrage induit chez lui un état de souffrance (aiguë ou chronique) pouvant aller jusqu’à la mort fœtale in utero. À la naissance image Les conséquences sont un risque de syndrome de sevrage néonatal (SSNN) (cf. V. Accueil de l’enfant). Les traitements substitutifs améliorent le pronostic, en favorisant un suivi de grossesse plus rigoureux et en limitant la souffrance fœtale liée à l’alternance des phases d’intoxication et de sevrage. Ils sont tout de même associés à un risque de syndrome de sevrage. Points clés * Les opiacés entraînent une dépendance fœtale. * image Il faut savoir identifier les patientes à risque et leur proposer un accompagnement spécifique tout au long de la grossesse.

Question 663

D Autres produits illicites image La consommation des amphétamines, de l’ecstasy, du LSD, etc., utilisés à des fins récréatives et de manière occasionnelle, est habituellement interrompue sans peine dès que l’état de grossesse est connu. Les risques liés à l’usage de ces produits pendant la grossesse sont mal connus. E Médicaments L’addiction aux médicaments concerne essentiellement les antalgiques de niveau 2 (tramadol et codéinés) et 3 (morphine) ainsi que les benzodiazépines. Il est important de la repérer pour mieux accompagner, conseiller et traiter les patientes (traitement de substitution en cas de dépendance aux opioïdes). Des questionnaires peuvent aider à repérer dépendance pharmacologique (phénomène de tolérance et syndrome de sevrage à l’arrêt du produit) et mésusage (recherche d’un effet autre que celui pour lequel le produit a été initialement prescrit) ainsi que les facteurs de risque d’installation d’une addiction (fragilité psychique en particulier). Le CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) (http://www.lecrat.org/) et les CRPV (Centres régionaux de pharmacovigilance et d’information sur les médicaments) apportent une aide précieuse dans l’évaluation des risques pendant la grossesse. À noter image Lorsque la mère a pris, pendant la grossesse, des opiacés ou un traitement de substitution aux opiacés et des benzodiazépines, le syndrome de sevrage du nouveau-né risque d’être retardé et prolongé.

Question 664

Repérage des conduites addictives et des facteurs de risques associés Le repérage des conduites addictives doit se faire au cours des différents entretiens réalisés pendant la grossesse : la question des consommations de médicaments, tabac, alcool, produits illicites, doit être posée mais il est également important de repérer les facteurs de risque et les aspects du mode de vie qui amènent à parler des conduites addictives, à comprendre le fonctionnement des femmes toxicomanes et à éviter, de la part des soignants comme des patientes, les représentations négatives et les peurs qui paralysent les relations humaines et la rencontre. Des éléments de compréhension sont à déceler dans : * l’histoire de vie de la mère : une histoire souvent marquée par la violence physique, psychique, sexuelle dans l’enfance et l’adolescence (fréquence des antécédents d’abus sexuels dans l’enfance, de viols, qui parfois marquent le début d’une conduite addictive); * l’histoire du couple parental : un couple qui s’est construit autour du produit, avec un conjoint lui-même consommateur, voire « initiateur », qui va faciliter ou entraver la prise en charge de la femme; * le mode de vie maternel : un mode de vie marqué par une précarité matérielle et affective (précarité des soutiens familiaux et amicaux, absence de médecin traitant ou peu d’investissement réciproque de la relation de soin, difficultés sociales, endettement, problèmes avec la justice, etc.); * la santé maternelle : – méconnaissance fréquente de l’anatomie et de la physiologie du corps féminin, « un corps qui ne parle pas »; – aménorrhée ou règles irrégulières, certitude d’être stérile, indifférence au corps, etc., d’où ces grossesses non désirées (fréquence des antécédents d’IVG), tardivement décelées, parfois déniées; – carences alimentaires, mauvais état dentaire et comorbidités infectieuses (hépatites B et C, plus rarement infection à VIH) et psychiatriques (traitements psychotropes à évaluer); * les peurs maternelles : – peur pour l’enfant à naître : malformation, syndrome de sevrage, etc., sentiments de culpabilité et de honte constants qui amènent la future mère à majorer les risques liés aux produits consommés; – peur du jugement des soignants et image de « mauvaise mère » partagée par la future mère elle-même; – peur du placement des enfants et image négative des professionnels de la PMI. Tous ces aspects doivent être connus pour comprendre que, derrière l’image de la « mauvaise mère », se cache une femme en grande souffrance, qui vit dans l’angoisse de faire subir à son enfant la même souffrance et l’espoir de lui offrir une vie meilleure… Une attention plus soutenue pour repérer certaines situations beaucoup moins visibles Chez des femmes souvent bien insérées, appartenant à des milieux socioprofessionnels élevés, s’installent insidieusement des conduites addictives : consommation « mondaine » d’alcool, cannabis, cocaïne, médicaments opioïdes, benzodiazépines, etc. à l’occasion de soirées festives, voire de soirées professionnelles et, peu à peu, pour faire face au stress, lutter contre la fatigue, accroître ses performances au travail, etc. Lorsque survient une grossesse, ces femmes, qui ne se sont jamais identifiées comme toxicomanes et ne fréquentent pas les dispositifs spécialisés, prennent conscience de leur dépendance, se trouvent très démunies et vivent leur grossesse dans la solitude et la culpabilité… Leur repérage pour une prise en charge pluridisciplinaire est essentiel et revient le plus souvent aux professionnels de la périnatalité.

Question 665

Aspects essentiels de la prise en charge obstétricale et addictologique A Principes de la prise en charge image Les drogues franchissent la barrière placentaire : * l’enfant n’est pas protégé; * l’usage est nocif et la grossesse est une grossesse à risque qui exige un suivi obstétrical régulier et rigoureux clinique et échographique; * la consultation pédiatrique en anténatal permet d’adapter et d’anticiper la prise en charge néonatale car il existe un risque d’hypotonie et de syndrome de sevrage qui doit être dépisté précocement. Lorsque des conduites addictives ont pu être repérées chez une femme ayant un projet de grossesse, avant la conception de l’enfant, la grossesse peut être préparée (information objective de la femme, adaptation des traitements en cours, mise en place d’un traitement de substitution, aide au sevrage ou à la réduction de consommation) et abordée dans la sérénité. Évoquer physiologie féminine, sexualité, contraception, désir d’enfant et consommations de produits serait utile chez toutes les femmes en âge de procréer, qu’elles expriment ou non le désir d’un enfant. La prise en charge de la grossesse d’une femme souffrant d’addictions requiert, avant tout, un changement de regard, un changement d’attitude : il ne s’agit plus d’accueillir « une toxicomane ingérable » mais une femme dont la grossesse à risque nécessite un suivi attentif et chaleureux. Un changement de manière de travailler est tout aussi nécessaire : ne plus gaspiller son énergie pour « ce qu’il faudrait faire » mais se concentrer sur « ce qui peut être fait », un travail de « réduction des risques » auquel participera la mère, l’objectif étant d’éviter la séparation en soutenant le développement des compétences maternelles et du lien mère-enfant et parents-enfant. Enfin, les femmes enceintes ayant des conduites addictives relèvent d’une prise en charge multidisciplinaire dans un réseau coordonné. Ce réseau doit réunir toutes les compétences nécessaires à la prise en charge de la grossesse et à l’accueil de l’enfant : * médecin généraliste; * obstétricien, sage-femme; * pédiatre; * psychiatre, psychologue; * addictologue; * sage-femme tabacologue; * sage-femme et puéricultrice de PMI; * assistante sociale. Il permet la mise en place d’un traitement de substitution des opiacés, d’un sevrage ou d’une réduction des consommations selon les substances concernées et l’accompagnement de la grossesse jusqu’à son terme en minimisant les complications médico-psycho-sociales pour l’enfant et pour la mère. S’il veut être, pour la femme, à la fois un point d’ancrage pendant le temps de la grossesse et un soutien pour la préparation de l’avenir immédiat, ce réseau doit se construire « au cas par cas », en prenant appui sur le réseau personnel de la femme (les professionnels qu’elle pourra continuer à solliciter après l’accouchement) et répondre aux besoins de la famille. Il doit être souple mais aussi solide, durable et coordonné.

Question 666

Conduite du premier entretien Qu’il soit conduit par le médecin traitant, la sage-femme ou l’addictologue, le premier entretien vise à : * repérer l’ensemble des consommations, informer la patiente, définir avec elle un plan d’action et des priorités, mettre en place ou adapter les traitements médicamenteux; * évaluer les besoins; * commencer à constituer le réseau propre à la situation de la patiente. L’interrogatoire est essentiel et s’attachera à préciser : * la situation sociale et familiale : logement, niveau scolaire, activité professionnelle, ressources, protection sociale, proximité de la famille, solidité des liens familiaux, conjoint (consommation de produits, investissement de la grossesse), enfants à charge, enfants placés, notion de violences intrafamiliales ou d’abus sexuels, antécédents de viol, etc.; * les antécédents médicaux : pathologies psychiatriques et infectieuses intercurrentes, statut sérologique pour hépatites B et C et infection à VIH, vaccinations effectuées, pratique d’injections, état du réseau veineux; * les antécédents obstétricaux : antécédents d’interruptions volontaires de grossesse, de fausses couches et d’accouchements prématurés, de retards de croissance in utero, etc.; * les conduites addictives : évaluation des consommations, produit par produit, avec l’âge de début, la situation avant la grossesse, l’évolution depuis l’annonce de la grossesse, ce qui est jugé important par la future mère (évaluation de ses connaissances), ce qu’elle a déjà pu faire, ce qui semble encore possible ou impossible. C Prise en charge d’une addiction aux opiacés pendant la grossesse L’objectif est de préserver le fœtus de la souffrance du manque. Faut-il, pour cela, choisir le sevrage ou un traitement de substitution aux opiacés ? 1 Sevrage Il représente un risque pour l’enfant et pour la mère et n’est jamais recommandé. * Il est formellement déconseillé au premier trimestre (risque de fausse couche) et au troisième trimestre (risque d’accouchement prématuré). * Si la future mère se montre insistante, il est envisageable au deuxième trimestre mais doit être lent et prudent et s’accompagner d’un suivi rapproché de la mère, alors exposée à un risque élevé de rechute. 2 Traitements de substitution aux opiacés * Les traitements de substitution aux opiacés favorisent un meilleur suivi médical et obstétrical et diminuent la morbimortalité maternelle et fœtale. * La grossesse demeure cependant une grossesse à risque (prématurité, hypotrophie, syndrome de sevrage). * Deux produits sont utilisables : méthadone (Méthadone® sous forme sirop ou gélule) et buprénorphine (Buprénorphine® générique ou Subutex® sous la forme de comprimés à absorber par voie sublinguale). * La Suboxone®, association de buprénorphine et de naloxone utilisée également comme traitement de substitution, doit être, dans la mesure du possible, remplacée par le Subutex® pendant le temps de la grossesse et de l’allaitement. * Le traitement doit être prescrit à dose efficace pour maintenir un taux stable et éviter le manque chez la future mère et chez le fœtus. * L’augmentation du volume circulant en fin de grossesse s’accompagne d’un besoin accru en opiacés et nécessite le plus souvent une augmentation de la posologie. * La sévérité du syndrome de sevrage n’est pas liée à la posologie du traitement de substitution. Tous ces points doivent être expliqués à la future mère dès le début de la grossesse et réabordés lors des consultations de suivi. D Prise en charge des autres addictions Quelques pistes sont envisageables lorsqu’il n’existe pas de traitement de substitution : * suivi des consommations : mise en place d’un carnet de suivi et mention des envies, des consommations, des événements déclencheurs, etc.; * recours possible à un anxiolytique (« alcool-médicament », joint du soir, etc.) en privilégiant alors l’oxazépam (Séresta®), benzodiazépine de demi-vie intermédiaire; * travail motivationnel : « L’entretien motivationnel est un style de conversation collaboratif permettant de renforcer la motivation propre d’une personne et son engagement vers le changement. » E Pour conclure : accompagner et soutenir * « Être là » : entendre l’angoisse, la culpabilité, les peurs (peur des effets délétères de l’alcool, des produits et des médicaments sur l’enfant, peur du syndrome de sevrage, peur du jugement des professionnels, du placement de l’enfant, image des professionnels de la PMI, etc.), les espoirs aussi (espoir de fonder une famille, espoir d’être une bonne mère, etc.). * Accueillir et laisser naître peu à peu la confiance. * « Ancrer le présent » : inviter le futur père, lorsqu’il est présent, à prendre part à certaines consultations; entrer en contact avec le réseau personnel de la femme et définir la place de chacun, établir des liens et travailler à les maintenir. * Travailler avec patience et persévérance, recueillir les éléments sociaux, médicaux, psychologiques, informer et associer les différents intervenants. * « Anticiper l’avenir immédiat » : introduire progressivement les relais nécessaires : suivi médical, psychologique et social, inscription en maternité et instauration du suivi obstétrical, visite anténatale du pédiatre, sage-femme et puéricultrice de PMI, etc. : * Répondre peu à peu aux questions telles que se les posent les parents et pas seulement en fonction des risques repérés. * Cheminer pas à pas vers ce qu’il est possible d’atteindre et non vers ce qu’il faudrait faire. Points clés * image L’identification et la prévention des intoxications sont essentielles, elles sont souvent multiples : il faut savoir les identifier. * image La prise en charge postnatale peut nécessiter des soins spécifiques : il faut l’anticiper. * Un accompagnement maternel et néonatal multidisciplinaire en lien, parfois, avec les services sociaux est indispensable

Question 667

Accueil de l’enfant A Syndrome de sevrage néonatal après exposition in utero aux opiacés Il concerne environ 60 % des enfants nés de mère ayant consommé des opiacés ou des traitements de substitution aux opiacés pendant la grossesse. La sévérité et la durée du SSNN ne sont pas corrélées à la posologie du traitement de substitution aux opiacés. La sévérité et la durée du syndrome peuvent être influencées par la prise concomitante d’autres produits : benzodiazépines en particulier (syndrome plus tardif et/ou plus long; la prise de benzodiazépines pendant la grossesse entraînant elle-même à la naissance un syndrome d’imprégnation puis de sevrage). Le syndrome de sevrage apparaît en principe dans les 3 jours qui suivent la naissance (1 à 10 jours) et dure en général de 1 à 3 semaines. Les symptômes sont : * neurovégétatifs : excitabilité, hypertonie, hyperréactivité, trémulations, sursauts, cri aigu, sommeil agité, sueurs, hyperthermie; * respiratoires : rhinorrhée, éternuements, bâillements, troubles du rythme respiratoire; * digestifs : mauvaise succion, régurgitations, vomissements, diarrhées. Leur évaluation se fait à l’aide du score de Finnegan (ou du score de Lipsitz) qui attribue une valeur numérique à la présence et à la sévérité de chaque symptôme (cf. tableau 24.11). Tableau 24.11 B Effets des radiations ionisantes en fonction de la dose. Dose (mGy) Effet cellulaire (système nerveux central) Effet mutagène (leucémie – cancer) < 50 0 0 ? 50–100 0 × 1,4 > 100 Risque faible × 1,4 > 500 ↓ du QI possible × 2,8 ? > 1 000 Oui, ↓ du QI × 4 ? 1 Pendant la grossesse La démarche consiste à : * organiser une consultation pédiatrique anténatale pour informer les parents; * les préparer à la possibilité d’un SSNN et à sa prise en charge : écouter (culpabilité, inquiétude), rassurer, informer, insister sur le rôle essentiel de la mère à travers les gestes simples du quotidien : allaitement, soins, etc. 2 À la naissance La conduite à tenir est la suivante : * favoriser et soutenir les liens mère-enfant : allaitement, soins de nursing, bercement, contacts « peau à peau », emmaillotage, maintien d’une atmosphère paisible, silencieuse, d’un éclairage doux; * détecter et évaluer le syndrome de sevrage par le score de Finnegan toutes les 4 heures dès la naissance (tableau 24.10); * Les opiacés entraînent une dépendance fœtale qui se traduit en postnatal pas un syndrome de sevrage à prévenir et identifier précocement et systématiquement. * Le score de Finnegan est utilisé dans toutes les maternités avec parfois de petites variantes.

Question 668

Allaitement maternel Une contre-indication formelle est l’infection à VIH. Les bénéfices apportés par l’allaitement au sein, quand celui-ci est souhaité par la mère, prévalent sur ses inconvénients, même en cas de consommation de drogues. L’allaitement maternel est donc possible si la mère le souhaite. Toutefois, les drogues passent dans le lait maternel et l’organisme immature de l’enfant peut y être sensible. Les consommations peuvent perturber l’allaitement ou modifier le comportement du bébé (somnolence excessive ou au contraire agitation). La mère doit être informée et accompagnée. Le cannabis et la cocaïne se concentrent dans le lait maternel et leur arrêt est vivement recommandé pendant l’allaitement. Les traitements de substitution (méthadone et buprénorphine) sont présents en très faible quantité (1 %) dans le lait maternel et donc compatibles avec l’allaitement maternel. L’allaitement au sein participe à la prévention et à la prise en charge du SSNN et doit être favorisé. En pratique * Pendant la grossesse : parler de l’allaitement et informer : – évoquer la question de l’allaitement dès le début de la prise en charge : le désir d’allaiter est alors un élément motivationnel important; – informer clairement des avantages et des risques liés à l’allaitement (cannabis, cocaïne, traitements de substitution); – respecter le choix de la future mère : encourager sans imposer, rassurer sans minimiser les risques, ne pas prendre de décision hâtive avant la naissance. * À la naissance : accompagner et décider au cas par cas en fonction du désir de la mère et de la situation à ce moment-là : – mettre en place une « stratégie » en cas de consommation modérée : par exemple, ne pas fumer de tabac ou de cannabis avant d’allaiter et en présence du bébé, ne pas consommer d’alcool avant la tétée (en cas d’ingestion d’alcool, le pic sanguin est atteint en 15–20 minutes, le passage dans le lait est rapide et le pic lacté atteint au bout d’une heure; le délai de sécurité est de 3 heures); – en cas de consommation intense et/ou de polyconsommation, discuter la poursuite de l’allaitement maternel avec la mère; lorsqu’il est difficile à organiser, il peut représenter un facteur de stress dans la période de fragilité du post-partum. Points clés * L’accueil de l’enfant doit être préparé pendant la grossesse. * Une consultation pédiatrique anténatale présente un intérêt majeur. * La mère doit être informée sur le SSNN après exposition in utero aux opiacés et sur sa prise en charge. * L’allaitement maternel doit être soutenu et préparé.

Question 669

Conséquences à long terme Les conséquences à long terme des conduites addictives pendant la grossesse sont liées à : * l’environnement : lien mère-enfant et parents-enfant, mode de vie familial, troubles psychiques maternels; * une exposition in utero à l’alcool : malformations, retard mental, difficultés d’apprentissage, troubles des conduites sociales; * d’éventuelles séquelles d’une prématurité, d’une souffrance fœtale in utero. La conclusion de ce chapitre pourrait être synthétisée par le rappel de deux points essentiels : * l’importance d’un environnement de professionnels bienveillants; * la nécessité d’un travail multidisciplinaire. Ce sont des gages indispensables à l’accompagnement des futures mamans et de leur nouveau-né. Points clés * Les patientes présentant une addiction doivent être informées en antéconceptionnel des risques potentiels. * Parfois les addictions ne sont pas toujours identifiées et il faut savoir les rechercher. * Les addictions sont souvent multiples et donc associées. * Un traitement peut être instauré pour certaines d’entre elles. * Une prise en charge multidisciplinaire, éventuellement en lien avec les services sociaux, doit parfois être mise en place. * La surveillance postnatale de l’enfant, y compris à terme est parfois nécessaire (score de Finnegan) avec les opiacés et psychotropes. Notions indispensables * image Toujours rechercher une polyconsommation. * La prise en charge est multidisciplinaire.

Question 670

Irradiation et grossesse I Pour comprendre image La connaissance des effets des rayonnements ionisants sur la grossesse a longtemps été théorique. Comme ces rayonnements créent des cassures sur l’ADN des cellules, la principale crainte des épidémiologistes a toujours été la possibilité d’un excès de mutations génétiques et de malformations chez le fœtus irradié. Les bombardements d’Hiroshima et Nagasaki qui sont survenus les 6 et 10 août 1945 ont – fort malheureusement – éclairé les connaissances médicales : les rayonnements ionisants ne semblent délétères que lorsqu’ils sont très élevés, avec une toxicité principalement neurologique (par effet direct des rayons sur les neurones : microcéphalie, retard de développement cognitif). En dehors d’irradiations majeures directement administrées sur le fœtus, heureusement exceptionnelles, les autres irradiations survenant pendant la grossesse s’accompagnent « seulement » d’une élévation modérée du risque de mutation cancérigène qu’il convient de connaître (leucémie). Dans ces conditions : * le « principe de précaution », qui fut trop longtemps celui d’inquiéter une femme enceinte irradiée – jusqu’à lui proposer une interruption de grossesse probabiliste –, doit être définitivement abandonné; * il reste légitime d’éviter à chaque fois que possible les examens radiologiques pendant la grossesse et de proposer des examens non irradiants (échographie, IRM); * trop de femmes enceintes ont pâti ces dernières années de l’absence d’examens radio-graphiques pourtant essentiels à leur santé, et ce temps doit être révolu. II Notions générales A Unités utilisées Différentes unités sont utilisées (gray, rad, sievert). L’unité officielle est le gray (Gy). Dans le domaine de l’irradiation fœtale, il est commode de parler en milligrays (mGy). Si l’on rencontre d’autres unités, il faut retenir que : * rads : 1 Gy = 100 rad (donc 1 rad = 10 mGy); * sievert : 1 Sv = 1 Gy (donc 1 mSv = 1 mGy). B Mécanismes d’action des rayonnements ionisants Ils sont au nombre de deux à connaître principalement, avec leurs conséquences (tableau 24.11) : * la mort cellulaire, qui peut survenir à partir d’un seuil de 100–200 mGy : – au niveau du système nerveux central, les neurones sont sensibles à partir du seuil de 100–200 mGy (aucune répercussion en dessous de 100 mGy), avec une relation dose-effet à partir de 500 mGy. Ce sont de leur mort que viennent les principales conséquences d’une irradiation sévère, type Hiroshima ou irradiation abdominale directe et élevée : diminution du QI, microcéphalie, cataracte, RCIU. La période de sensibilité maximale est située entre 10 et 27 SA, avec une nuance selon que l’on se situe : – entre 10 et 17 SA (multiplication neuronale) : diminution sévère du QI (- 30 points), risque de 40 % d’arriération mentale profonde à partir de 1 000 mGy; – entre 18 et 27 SA (migration neuronale) : diminution du QI moins importante; – les autres organes sont mieux préservés. À des doses très élevées cependant, une irradiation sévère provoque un RCIU; à l’extrême, un décès in utero (par exemple, curie-thérapie et/ou irradiation externe de l’utérus pour un cancer du col très évolué au premier trimestre, alors que le fœtus est laissé en place : le fœtus irradié décède in utero); * les lésions de l’ADN, qui peuvent entraîner une augmentation du risque de leucémie ou de cancer, sans effet seuil réellement connu et avec une relation dose-effet (le risque commence dès les petites irradiations et s’élève avec la dose). Dans la mesure où le risque de leucémie et cancer de l’enfant est spontanément faible, les irradiations fœtales élèvent ce risque mais celui-ci reste faible pour un individu donné.

Question 671

Dose délivrée à l’utérus (dose gonades) C’est la dose de rayonnement précisément arrivée sur l’utérus qui compte pour déterminer le risque fœtal d’une irradiation (encore appelée « dose ovaires »). Quand l’utérus n’est pas directement dans le champ de l’irradiation, cette dose est souvent faible ou très faible, car l’intensité du rayonnement indirect chute en fonction du carré de la distance qui sépare la zone étudiée au faisceau, c’est-à-dire très vite. Autrement dit, les irradiations qui ne sont pas directes sur l’utérus sont a priori sans conséquences sur le fœtus (par exemple, scanner thoracique), sauf dans les cas où leur intensité est très importante (par exemple, radiothérapie d’un cancer du sein). En cas de doute sur la dose délivrée à l’utérus, il est nécessaire de contacter le radiologue ou le radiothérapeute qui – grâce aux constantes systématiquement enregistrées lors de l’examen (radiographie, radioscopie, scintigraphie, radiothérapie) – pourra calculer cette dose. En cas de difficulté, celui-ci peut toujours obtenir une aide de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN, 01 58 35 92 86 ou rpmed@irsn.fr). D Irradiation naturelle Il est important de savoir que l’irradiation naturelle et artificielle externe est de l’ordre de 1 à 2 mGy par an, d’autant plus importante que l’on se trouve dans des contrées granitiques, et de garder à l’esprit que l’irradiation médicale est moindre. Calculée d’après une moyenne standard d’examen, elle est de 0,50 mGy par an, soit deux fois inférieure à l’irradiation naturelle. E Les trois différents types d’irradiation médicale Il s’agit : * du radiodiagnostic, qu’il s’agisse d’un cliché unique (par exemple, radiographie de thorax), de clichés multiples (par exemple, lavement baryté) ou d’un examen tomodensitométrique (par exemple, scanner thoracique); * de la médecine nucléaire, par injection d’un produit radioactif dans l’organisme. Il s’agit dans la majorité des cas d’un examen à visée diagnostique : scintigraphie au technétium 99 (os, poumon), à l’iode 123 (thyroïde), exceptionnellement à visée thérapeutique (iode 131 dans le cancer de la thyroïde); * de la radiothérapie, dont le principe est d’irradier à de très hautes doses une lésion maligne.

Question 672

Situations particulières A Scintigraphies, médecine nucléaire La médecine nucléaire utilise de nombreux produits qui sont injectés dans l’organisme et dont la durée de toxicité est très courte. La plupart ont tendance à se concentrer dans la vessie (urines) avant d’être évacués de l’organisme. En cas de nécessité (rapport bénéfice/risques), une scintigraphie est le plus souvent possible, en calculant la dose gonades (par exemple, 1 mCi de technétium 99 délivre en moyenne 0,17 mGy aux gonades). En général, les doses délivrées pour les explorations courantes se situent autour de 0,1 mGy. La précaution est de n’injecter que les doses de radioactivité minimales et de choisir le radio-isotope qui délivre la dose la plus basse et la plus courte possible. Enfin, l’injection d’iode 131 radioactif est totalement proscrite car elle détruirait la thyroïde fœtale (utilisée dans les cancers de la thyroïde). B Radiothérapie Elle est formellement contre-indiquée du fait des doses utilisées, qui sont très élevées. Son association avec la grossesse est une situation exceptionnelle (par exemple, traitement d’un cancer du sein chez une femme jeune qui ne se sait pas enceinte). En cas de radiothérapie alors que la patiente ne se savait pas enceinte, il convient alors de déterminer la « dose gonades » et d’aider la patiente à prendre la décision de poursuivre ou non la grossesse en fonction de celle-ci (cf. tableau 24.8). Le recours à l’IRSN (coordonnées indiquées supra) peut être utile pour calculer les doses reçues, et l’avis d’un CPDPN pratiquement nécessaire dans tous les cas. V En pratique, ce que l’on peut retenir A Découverte d’une grossesse après un examen de radiodiagnostic * image Si l’utérus est en dehors du faisceau de rayonnement (clichés de crâne, thorax, membres, etc.), on peut rassurer la patiente. * Si l’utérus est dans le faisceau de rayonnement (urographie intraveineuse, hystérographie, scanner pelvien, etc.) : – pour un examen « standard » (nombre de clichés et/ou durée de scopie usuels) : on peut rassurer la patiente. La dose délivrée à l’utérus est exceptionnellement supérieure à 100 mGy, limite en dessous de laquelle les risques sont très faibles (si l’on excepte le risque mutagène, modéré); – pour un examen « inhabituel » (nombre de clichés et/ou durée de scopie très élevés) : il faut demander l’avis d’un service compétent pour le calcul de la dose-gonades (IRSN), (cf. tableaux 24.8 et 24.9). B Examen de radiodiagnostic chez une femme enceinte (encadré 24.4) C Femme enceinte se tenant occasionnellement à proximité d’un patient bénéficiant d’un examen radiologique (enfant, etc.) Encadré 24.4 Précautions à prendre lors d’un examen radiographique chez une femme en âge de procréer * image Éviter d’exposer une femme enceinte au risque de radiations ionisantes, par principe. * En radiologie, demander à toute femme en âge de procréer si elle a un risque d’être enceinte au moment de la réalisation de l’examen. * En cas de grossesse en cours, essayer de remplacer l’examen irradiant par un ou plusieurs examens non irradiants : échographie et/ou IRM par exemple. * Placer un tablier de plomb sur l’abdomen de la patiente pour limiter encore la dose délivrée à l’utérus lors de l’examen, par principe. * Limiter le nombre des clichés réalisés/le temps de scopie au strict nécessaire. * Si un examen radiographique/scopique est nécessaire, ne pas le contre-indiquer du seul fait de la grossesse : il y a souvent plus d’avantages que de risques à le réaliser (balance bénéfices/risques). * Si l’utérus est en dehors du faisceau de rayonnement : on peut effectuer l’examen de radiodiagnostic prévu (sans oublier le tablier de plomb). * Si l’utérus est dans le faisceau de rayonnement : – on préférera si possible un examen sans radiation ionisante : IRM ou échographie; – si l’examen de radiodiagnostic (avec ou sans produit de contraste) est nécessaire à la bonne prise en charge de la patiente, il pourra généralement être réalisé moyennant des mesures de protection ou de réduction de l’irradiation envisagées au cas par cas avec un service spécialisé. * image Dans ces circonstances, l’utérus n’étant pas dans le faisceau de rayonnement, l’irradiation est négligeable. * Il faut rassurer une femme enceinte exposée dans ces conditions par inadvertance. * Une femme enceinte peut occasionnellement se tenir à côté d’un patient bénéficiant d’un examen radiologique en portant, par précaution, un tablier de plomb. D Circonstances inhabituelles (nombre de clichés, durée de scopie, etc.) Il peut être utile de demander l’avis d’un service compétent pour le calcul de la dose gonades (IRSN). Points clés * Hormis les situations particulières (scopie prolongée, nombre de clichés inhabituellement élevés, radiothérapie, etc.), l’immense majorité des irradiations maternelles délivrent moins de 100 mGy cumulés et sont sans conséquence pour le nouveau-né à venir, en dehors cependant d’un risque mutagène qui élève le risque de cancer/leucémie de 40 % dans l’enfance ou l’âge adulte. Même en considérant cette élévation du risque, celui reste très faible à l’échelle individuelle. * Dans ces conditions, il convient à la fois d’éviter les examens irradiants pendant la grossesse et de savoir réaliser ceux qui sont nécessaires en calculant la « dose gonades » et en protégeant l’utérus par un tablier de plomb. Notions indispensables * Systématiquement proposer un tablier de plomb lors de la réalisation d’examens irradiants.