Gynecologie médicale Flashcards
Def sd prementruel
Définition du syndrome prémenstruel * Le syndrome prémenstruel (5PM) représente la gêne fonctionnelle la plus fréquemment signalée par les femmes (30 à 40 %).Il s’agit d’un ensemble de manifestations bénignes pouvant intéresser de nombreux appareils, et dont le seul point commun est leur caractère cyclique, apparaissant dans les jours qui précèdent les règles pour disparaître au début ou au cours des menstruations.
* Il existe classiquement trois principaux signes : - anomalie de l’examen clinique mammaire: mastodynies isolées avec à l’examen clinique des seins pouvant
être parfois réellement douloureux et tendus;
- signes abdomino-pelviens : ballonnement abdominal plus ou moins prononcé, correspondant à un phénomène de congestion pelvienne, toujours gênant, souvent associé à un trouble du transit avec parfois même une prise de poids transitoire de 3 à 4 kg maximum;
- signes neuro-psychiques : irritabilité, anxiété et syndrome dépressif dont l’intensité est le plus souvent modérée; parfois même céphalées. À noter qu’il existe une forme psychiatrique de syndrome prémenstruel appelée syndrome dysphorique prémenstruel inclus dans la classification des troubles mentaux (DSM-IV). Il correspond à la survenue de signes, voire de syndromes psychiatriques cycliques invalidants, qui retentissent sur la qualité de vie et le bien-être des femmes.
1.2. Physiopathologie du syndrome prémenstruel * Elle reste assez mal connue. L’h yp er-oestrogénie relative (et parfois même absolue) serait l’élément fondateur du syndrome prémenstruel. Elle induit une h yp erperméabilité capillaire qui favoriserait la constitution d’un oedème tissulaire interstitiel dans un certain nombre d’organes : au niveau des seins (mastodynies), au niveau du cerveau (céphalées, manifestations neuropsychologiques) et au niveau des viscères abdomino-pelviens (congestion pelvienne, troubles du transit…). D’autres mécanismes comme des perturbations de la transmission sérotoninergique peuvent survenir suite à cet état d’h yp er-oestrogénie et participer également à la survenue des troubles neuropsychologiques.
Situations favorisant un syndrome prémenstruel * Les syndromes prémenstruels sont volontiers plus fréquents à certaines étapes de la vie génitale des femmes : - au cours de l’adolescence et notamment lors des premiers cycles qui sont volontiers dysovulatoires ce qui peut
favoriser un climat d’h yp er-oestrogénie relative;
- et surtout au cours de la 1 ère phase de la périménopause au cours de laquelle il existe un tableau d’ « h yp erstimulation endogène » des ovaires associant un raccourcissement des cycles, des règles plus abondantes voire hémorragiques chez certaines patientes et un climat d’h yp eroestrogénie relative et même parfois absolue;
- une consommation excessive de caféine, nicotine, alcool, sucres rapides.
1.4. Traitement du syndrome prémenstruel * On propose :
- des mesures hygiénodiététiques avec réduction des excitants (caféine, nicotine, alcool) et remplacement des
sucres rapides par des sucres lents;
- l’administration cyclique de progestérone micronisée ou des macroprogestatifs pour atténuer le climat d’h yp eroestrogénie relative administrés habituellement 10 jours/mois, soit typiquement du 16’ au 25’ jours du cycle;- s’il s’agit de mastodynies isolées cycliques, l’application locale quotidienne (directement sur les seins) de
progestérone sous forme de gel (Progestogel ® ) peut se discuter;
- des oestroprogestatifs pour limiter les fluctuations hormonales endogènes à l’origine du climat d’hyperoestrogénie relative sont également efficaces dans ce contexte. Il est possible d’administrer les comprimés actifs des pilules oestroprogestatives en continu (c’est-à-dire, sans arrêt entre les plaquettes et sans prise des comprimés placebo);
- des psychotropes en cas de trouble prémenstruel dysphorique.
FICHE DE SYNTHÈSE
1. Le syndrome prémenstruel est fréquent : 30 à 40 % des femmes en période d’activité génitale. 2. Les trois principales composantes cliniques sont : des mastodynies, un ballonnement abdominal
et des troubles de l’humeur.
3. li existe une forme psychiatrique du syndrome prémenstruel : le trouble dysphorique prémenstruel.
4. Le diagnostic est clinique : apparition des symptômes de manière cyclique en période prémens·
truelle.
5. Le traitement repose essentiellement sur des mesures hygiéno-diététiques, les progestatifs et
les oestroprogestatifs (éventuellement administrés en continu).
Def ivg
L’interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué, décidé pour des raisons non médicales par la femme elle-même, autorisé jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée (SA), par voie médicamenteuse ou instrumentale.
Historique ibg
- Historique
* Dans les années 1960-1970, différents épisodes de la vie politique et sociale française, comme la loi autorisant la contraception (loi Neuwirth en 1967), le Manifeste des 343 (1971) et le procès de Bobigny (1972), ont eu un retentissement considérable dans l’opinion publique et ont contribué à l’évolution vers la dépénalisation de l’IVG, avec la loi Veil, promulguée en 1975.
* Plusieurs lois ont ensuite permis de faciliter l’accès à l’IVG: autorisation de l’IVG médicamenteuse en 1988, IVG médicamenteuse en ville en 2004, allongement délai à 14 SA en 2001, gratuité de l’IVG en 2013 et des actes liés (consultations médicales, analyses) en 2016, etc.
Epidemio ivg
Épidémiologie
* Depuis 2006, le nombre d’IVG est stable, entre 215 000 et 232 000 par an. En moyenne, deux femmes sur cinq
seront concernées par une IVG au cours de leur vie.
A * Le changement de contraception (notamment lors des périodes de transition avec changement de partenaire, de
situation) ou l’utilisation d’une méthode non adaptée sont les causes les plus fréquentes de grossesse non prévue (GNP). Seul un tiers des femmes n’utilisent pas de contraception au moment de la survenue d’une GNP. On estime que plus de 60 % des femmes ayant une GNP ont recours à une IVG.
* Si le risque de recours à une IVG existe pour toutes les femmes, il n’est cependant pas égal pour chacune et varie selon plusieurs facteurs, notamment l’âge de la femme: ce sont les jeunes femmes de 20 à 29 ans qui sont les plus concernées par l’IVG. Depuis les années 2010, l’augmentation du taux de recours est aussi notable chez les femmes trentenaires. À l’inverse, sur la même période, le taux de recours diminue chez les femmes de moins de 20 ans (DRESS 2019).
B * D’autres facteurs influencent le recours à l’IVG, comme l’origine de la femme, sa situation conjugale et les violences passées ou présentes, sa situation familiale et professionnelle. Cela est particulièrement vrai pour les femmes ayant un recours répété à l’IVG. Les femmes se présentant pour une IVG répétée présentent plus souvent des violences conjugales, sont plus jeunes et plus souvent étudiantes, dans une situation sociale difficile ou dans un couple déclaré comme instable.
Cadre legal ivg
- Cadre légal
* L’IVG est actuellement autorisée jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée (SA) et prise en charge à 100 % par !’Assurance Maladie. La réalisation d’une IVG chez une femme étrangère n’est soumise à aucune condition de durée et de régularité de séjour en France.
* Le code de la santé publique prévoit qu’une IVG ne peut intervenir qu’à l’issue d’une procédure comprenant deux
consultations
- lors de la première consultation, la femme qui sollicite un.e professionnel.le de santé en vue de l’IVG est informée des méthodes médicales et chirurgicales d’IVG et des risques et effets secondaires potentiels. Le ou la professionnel.le de santé lui remet également un dossier-guide spécifique ;
- le consentement de la femme est recueilli lors d’une deuxième consultation au cours de laquelle le ou la
professionnel.le de santé doit lui demander une confirmation écrite.
* En 2016, le délai de réflexion obligatoire de sept jours entre la première et la deuxième consultation a été supprimé. Le ou la législateur.rice a entendu permettre ainsi aux femmes qui prennent la décision de recourir à une IVG de fixer, avec le ou la professionnel.le de santé, leur propre délai de réflexion.* Un entretien psycho-social, réalisé par un.e conseillèr.e conjugal.e et familial.e ou un.e assistante social.e, doit être systématiquement proposé, avant et après l’IVG. Il est obligatoire pour les femmes mineures non émancipées ou dans le cas où la femme en fait la demande, avec délivrance d’une attestation de consultation. Dans ces cas, il persiste alors un délai minimum de réflexion de 48 h après ledit entretien ; cela signifie que le traitement pour une IVG médicamenteuse ou pour la préparation du col ne pourra se faire qu’après 48 h, sauf en cas d’urgence où ce délai peut être réduit.
* L’IVG est possible pour les femmes mineures non émancipées sans l’accord des parents, avec une garantie d’anonymat. Elles doivent cependant être accompagnées d’une personne majeure de leur choix. Cette personne a un rôle d’accompagnement et de soutien psychologique.
Structure ivg
- Structures d’accueil
* Depuis 2005, des IVG médicamenteuses, et plus récemment instrumentales, peuvent être pratiquées en dehors
des structures hospitalières.
* En 2019, plus d’un quart des IVG ont été réalisées en cabinet libéral, dans les centres de santé ou les centres de planification et d’éducation familiale (CPEF). Une convention doit être établie entre le ou la praticien.ne libéral.e ou le centre de santé/CPEF et un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG (établissement disposant d’un service de gynécologie-obstétrique ou de chirurgie).
* La majorité des IVG sont réalisées par des gynécologues médicaux ou obstétricien.ne.s, et des médecins généralistes. Depuis 2016, les sages-femmes sont autorisées à réaliser des IVG médicamenteuses, mais elles sont encore peu nombreuses à être formées.
Bilan avant ivg
- Bilan préalable à une IVG
(médicamenteuse ou instrumentale)
5.1. Groupe-Rh, RAI * Toutes les femmes en demande d’IVG doivent disposer d’un groupe sanguin Rhésus avec Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI). En cas de Rhésus négatif, les RAI doivent être datées de< 72 h. Une prévention de !’allo-immunisation foeto-maternelle Rh (D) par l’injection de 200 µg d’immunoglobulines anti-D (Rophylac 200) est systématique pour toute IVG quel que soit le terme de la grossesse et la méthode utilisée pour les femmes de rhésus négatif.
5.2. Dépistage d’une infection à Chlamydia trachomatis par PCR * Un dépistage systématique d’une infection à Chlamydia Trachomatis et Neisseria Gonorrheae par les méthodes d’amplification en chaîne par polymérase (PCR) sur prélèvement vaginal est recommandé avant toute IVG. * Il est conseillé que le résultat bactériologique du prélèvement vaginal soit disponible avant de réaliser une IVG instrumentale afin de proposer un traitement antibiotique préalable adapté au germe identifié en cas de dépistage positif. L’absence de résultat du prélèvement le jour de l’IVG ne doit pas retarder sa réalisation. L’antibioprophylaxie n’est pas conseillée lors des IVG instrumentales. Dans le cas où le résultat d’un dépistage positif pour un agent d’IST ne serait disponible qu’après la réalisation de l’IVG, il est conseillé d’instaurer le traitement antibiotique dans les meilleurs délais.
* Le traitement antibiotique conseillé en première intention est ceftriaxone 500 mg en dose unique par voie intramusculaire pour N. Gonorrheae, doxycycline 200 mg par jour par voie orale pendant 7 jours pour C. Trachomatis. En cas de dépistage positif, il est conseillé un traitement antibiotique du (des) partenaire(s) de la femme, adapté à (aux) agent(s) d’IST.5.3. Échographie pelvienne de datation de grossesse * S’il n’est pas indispensable à la réalisation d’une IVG, un contrôle échographique est néanmoins nécessaire en
cas de doute sur l’âge réel de la grossesse ou sa localisation.
Ivg médicamenteuses
6.1. IVG médicamenteuse * Plus de deux tiers des IVG sont réalisées de façon médicamenteuse. Cette méthode est réalisable à domicile ou dans un établisement de santé jusqu’à 9 SA. Lorsqu’elle est réalisée à domicile, certaines ou l’ensemble des consultations peuvent être réalisées entièrement par téléconsultation.
* Elle se déroule en deux temps (Figure 1) : - une prise de mifépristone dans un premier temps. Il s’agit d’un stéroïde de synthèse à action anti progestative qui agit par compétition avec la progestérone au niveau de ses récepteurs, entraînant un arrêt du développement de la grossesse. Il permet également une dilatation du col utérin;
- 24 à 48 heures plus tard, la prise de misoprostol analogue synthétique de prostaglandine, permet le relâchement du col utérin et les contractions des fibres musculaires libres du myomètre qui provoquent l’expulsion de la grossesse. A cette étape, les douleurs des contractions utérines doivent être systématiquement soulagées par la prescription d’antalgiques. L’expulsion se produit dans 60 % des cas dans les 4 heures après la prise des analogues de prostaglandines et dans 40 % des cas dans les 24 à 72 heures.Le taux d’échec de la méthode médicamenteuse est d’environ 5 %, entraînant la nécessité d’une aspiration instrumentale en cas de grossesse évolutive. En cas de rétention ovulaire seulement, une hystéroscopie opératoire est en général préférée à l’aspiration endo-utérine.
Ci ivg ledicamenteuse
L’IVG médicamenteuse est contre-indiquée dans les cas suivants :
- terme supérieur à 84 jours d’aménorrhée*;- contre-indications à la Mifépristone : asthme sévère non équilibré, insuffisance surrénalienne chronique,
porphyrie héréditaire;
- contre-indications au Misoprostol: insuffisance hépatique, insuffisance rénale, précautions d’emploi chez les
femmes ayant des antécédents cardiovasculaires;
- aux patientes à risque hémorragique : troubles hémorragiques ou traitements anticoagulants; - anémie profonde (Hb < 9 g/dl);
- environnement médical à plus d’une heure de trajet de leur domicile; - ne comprenant pas les explications fournies ou avec barrière de la langue ; - patientes porteuses d’un DIU avec retrait impossible;
- grossesse ectopique confirmée ou suspectée ; - contre-indications psychologiques: fragilité psychologique, ambivalence; - contre-indications organisationnelles : patiente isolée et non accompagnée ; sans hébergement ; charge familiale importante (enfants); impossibilité d’une visite de suivi (voyage); mineure isolée sans autorisation parentale (au cas par cas); besoin de confidentialité; situation de violence conjugale (au cas par cas). *IVG médicamenteuse possible en théorie jusqu’à 14 SA (CNGOF 2016), mais hors recommandations HAS.
Ivg instrumentale
6.2. IVG instrumentale * L’IVG instrumentale peut se pratiquer dès la visualisation d’un sac gestationnel à l’échographie et jusqu’à 14 SA en établissement de santé (public, privé) sous anesthésie locale ou générale. Depuis 2018, elle peut aussi être réalisée sous anesthésie locale en centre de santé, même si peu de centres le proposent encore. * L’IVG instrumentale consiste en l’aspiration du contenu utérin avec une canule après dilatation du col à l’aide de bougies. L’ouverture du col utérin peut être facilitée par l’administration de misoprostol ou de mifépristone avant l’intervention. Elle dure une dizaine de minutes et est effectuée, le plus souvent, en ambulatoire. Un contrôle échographique de la vacuité utérine peut-être effectué en fin d’intervention si nécessaire.
Complications ivg
- Complications
* Les deux méthodes, médicamenteuses et instrumentales, ont un faible risque de complications, principalement l’hémorragie et l’infection génitale haute. L’IVG n’est pas associée à une augmentation du risque d’infertilité ultérieure, ni à une augmentation du risque de troubles psychiatriques.
Hemorragie ivg
7.1. Hémorragie * La survenue d’une hémorragie lors d’une IVG est un évènement rare (1 % des cas) avec nécessité de transfusion dans 0,1 % des cas. L’hémorragie survenant dans le cadre d’une IVG médicamenteuse doit conduire à une aspiration instrumentale en urgence.
* On distingue 3 types d’hémorragies : - les hémorragies extériorisées : les lésions cervicales, liées à la traction du col lors de l’IVG instrumentale et l’atonie utérine, surtout si le temps opératoire est prolongé et que la grossesse est évoluée et si rétention ovulaire;
- l’hémopéritoine, compliquant une perforation utérine lors de l’aspiration par plaie myométriale ou
vasculaire ;
- les hémorragies secondaires, survenant dans le mois qui suit l’IVG et compliquant une hématométrie
résiduelle, une rétention ovulaire ou une infection génitale haute.
Igh ivg
7.2. Infection génitale haute (IGH) * Le taux d’IGH en post-abortum est faible; il varie de 0,5 % pour les IVG médicamenteuses à 4 % pour les IVG instrumentales. Le risque d’infection génitale haute (IGH) est majoritairement dû à un portage asymptomatique antérieur de Neisseria Gonorrhoeae (GN), Chlamydia Trachomatis (CT) ou d’une vaginose. Une IGH est à suspecter devant des leucorrhées suspectes, une douleur pelvienne et une hyperthermie dans les suites d’une IVG.
Perforation ivg
7.3. Perforation utérine * La perforation utérine lors de l’aspiration est une complication rare. Elle est à suspecter devant une douleur aiguë post-opératoire, des signes d’irritation péritonéale, ou de signes de déperdition sanguine. Elle est parfois méconnue, et dans de très rares cas, elle peut se compliquer d’une plaie digestive ou vasculaire nécessitant une coelioscopie en urgence.
Consultation de controle ivg
- Consultation de contrôle
* Après une IVG, qu’elle soit médicamenteuse ou instrumentale, une consultation de contrôle est obligatoire entre J 14 et J 21. Elle permet notamment de s’assurer de la réussite de la méthode en cas d’IVG médicamenteuse, par contrôle du taux de bêta-hCG (plasmatique ou urinaire) ou par vérification de la vacuité utérine par échographie.
B * Le ou la professionnel.le de santé vérifie également que la femme dispose d’une contraception qui lui convient.
En post-abortum, la reprise de l’ovulation est rapide puisqu’elle survient dans le mois suivant l’IVG chez plus de 90 % des femmes. La reprise des rapports sexuels survient en général dans les deux semaines qui suivent un avortement. En l’absence de contraception efficace, le risque de répétition de grossesse non prévue est donc élevé. * En post-abortum, l’utilisation d’une contraception réversible de longue durée d’action (dispositif intrautérin (DIU) et implant) diminue le risque de récidive d’IVG par rapport aux autres méthodes de contraception. Le DIU doit être proposé et inséré de manière préférentielle immédiatement au décours d’une IVG instrumentale, de même que l’implant. En cas d’IVG médicamenteuse, l’implant peut être inséré à partir du jour de la prise de mifépristone et le DIU lors de la visite de contrôle si la vacuité utérine à l’échographie est constatée ou si le dosage de bêta-hCG plasmatique est négatif.
* Malgré tous ces arguments en faveur des DIU et de l’implant, la moitié des femmes reçoivent une prescription de contraception orale (50 %) en post-abortum, suivie du DIU (16,5 %), puis de l’implant (7,2 %). La parité, la réalisation d’une IVG instrumentale plutôt que médicale, l’âge jeune ( < 25 ans), et l’absence d’antécédent d’IVG semblent être des facteurs prédictifs associés à l’adhésion à un DIU ou un implant en post-abortum. * Certaines ou l’ensemble des consultations peuvent être prescrites et suivies entièrement par téléconsultation.
Ces mesures sont valables jusqu’à la fin de l’état d’ur g ence sanitaire.
Synthese ivg
FICHE DE SYNTHÈSE
ÉPIDÉMIOLOGIE * Entre 215 ooo et 230 ooo IVG/an, stable depuis> 15 ans. * Deux tiers des femmes utilisaient une contraception au moment de la survenue d’une GNP: - GNP survient au moment d’un changement de contraception ou utilisation d’une contraception
non adaptée.
* Facteurs influençant le recours à l’IVG:
- âge (entre 20 à 29 ans);
- situation conjugale, familiale et professionnelle; - existence violences passées ou présentes (à dépister++ ).
CADRE LÉGAL * IVG médicamenteuse : hors ou dans un établissement de santé jusqu’à 9 SA (contre-indiqué si risque hémorragique, patiente isolée, établissement de santé> 1 h, etc.);
* IVG instrumentale jusqu’à 14 SA: en centre de santé (uniquement sous AL) ou en établissement de
santé.
PRISE EN CHARGE * Prise en charge à 100 % (y compris pour patiente étrangère en situation irrégulière++ ). * Patientes mineures: prise en charge anonyme, entretien psycho-social obligatoire; possible sans
accord parentale; accompagnant majeur de son choix.
* Deux consultations systématiques avant l’IVG. * Entretien psycho-social à proposer systématiquement avant et après l’IVG, obligatoire pour les mineures (délai de 48 h avant début de l’IVG si entretien psycho-social).
* Mesures associées: - groupe-Rh, RAI; Prévention allo-immunisation par lg anti-D si Rh-; - dépistage systématique de Chlamydiae Trachomatis et Neisseria Gonorrhoe; - échographie de datation si doute sur âge gestationnel ou localisation de la grossesse; - prise en charge antalgique+++
- proposer une contraception; - consultation de contrôle entre J 14 et J 21.
Def enfometriose
Définition de l’endométriose
* L’endométriose est une pathologie gynécologique bénigne, fréquente, hétérogène, caractérisée par la présence de glandes ou de stroma endométrial en position ectopique, c’est-à-dire en dehors de la cavité utérine.
* Sur le plan anatomique, les lésions sont classées en trois catégories qui peuvent coexister : - l’endométriose péritonéale superficielle qui correspond à la présence d’implants localisés à la surface du
péritoine;
- l’endométriome correspondant à la localisation ovarienne de l’endométriose, se traduisant par la présence
d’un kyste ovarien de nature endométriosique;
- l’endométriose pelvienne profonde (ou sous-péritonéale) correspondant aux lésions qui s’infiltrent en profondeur à plus de 5 mm sous la surface du péritoine. Cette définition concerne les situations où les lésions touchent la musculeuse des organes abdomino-pelviens, pouvant concerner le compartiment antérieur (vessie, uretères) ou postérieur (torus, ligaments utéro-sacrés, cul de sac vaginal postérieur, paroi-antérieure du rectum et/ou du sigmoïde). Les lésions d’endométriose profondes sont souvent multifocales.D’autres localisations plus rares peuvent exister, concernant notamment le diaphragme, la plèvre, l’ombilic ou la
paroi musculaire abdominale.
Def adenomyise
L’endométriose peut également être associée à de l’adénom y ose. S’il n’existe pas de classification anatomique ni histologique consensuelle de l’adénomyose, on distingue classiquement l’adénomyose diffuse interne caractérisée par la présence de nombreux foyers de glandes et/ou de stroma endométrial dans l’ensemble du myomètre et l’adénomyose focale externe qui correspond à la présence d’agrégats d’endomètre circonscrits dans des zones précises du myomètre.
Physio endometriose
Physiopathologie
* L’endométriose est une maladie multifactorielle, résultant de l’action combinée de facteurs génétiques et environnementaux, et de facteurs liés aux menstruations.
* Si la physiopathologie de l’endométriose est encore débattue, plusieurs h yp othèses sont avancées comme la théorie de la régurgitation menstruelle, la théorie de la métaplasie müllérienne, la théorie des emboles lymphatiques et vasculaires ou encore celles reposant sur le rôle des cellules souches endométriales ou de progéniteurs issus de la moelle osseuse.
* Parmi ces différentes théories, celle fondée sur la théorie du reflux menstruel semble la plus solide, permettant d’expliquer la répartition asymétrique des lésions, qui prédominent dans le compartiment postérieur du pelvis et à gauche.
* Sur le plan moléculaire, l’inflammation et la biosynthèse des hormones stéroïdiennes sont les deux mécanismes principaux favorisant l’implantation et la croissance des lésions, l’endométriose étant ainsi considérée comme une maladie inflammatoire locale présentant une réponse immunitairepéritonéale. L’implantation et la croissance des fragments d’endomètre en dehors de la cavité utérine sont en effet favorisées par certaines caractéristiques moléculaires et cellulaires spécifiques de l’endomètre. Ces anomalies montrent schématiquement:
- une biosynthèse des stéroïdes anormale, avec une expression altérée des récepteurs hormonaux (surexpression du récepteur aux estrogènes, résistance à la progestérone, surexpression de l’aromatase), favorisant la croissance et la persistance des lésions;
- un potentiel d’invasion et de néoangiogenèse plus marqué grâce à une surexpression des métalloprotéinases,
du VEGF;
- une réponse inflammatoire très importante caractérisée par la production d’IL-6, de TNF, de stress oxydatif. * Enfin, la douleur associée aux lésions d’endométriose met en jeu plusieurs mécanismes qui peuvent coexister:
nociception, h yp eralgie et sensibilisation centrale.
Epidemio endoletriose
3.1. Épidémiologie * La prévalence et l’incidence de l’endométriose sont difficiles à évaluer dans la population générale compte tenu de la présence de formes asymptomatiques et du polymorphisme des présentations cliniques.
* Une incidence annuelle autour de 0,1 % a été rapportée chez les femmes âgées de 15 à 49 ans. * La prévalence de l’endométriose serait de 6 à 10 % des femmes en âge de procréer, variant considérablement en fonction des populations étudiées. Ainsi, chez les femmes présentant des algies pelviennes chroniques, elle varie entre 2 et 74 % selon les études, ces études restant hétérogènes. La prévalence de l’endométriose chez les femmes ayant des algies pelviennes aiguës serait supérieure à 33 %. La maladie semble plus fréquente chez les adolescentes souffrant de douleurs pelviennes chroniques résistantes aux antalgiques usuels, et chez 70 % des adolescentes avec des dysménorrhées.Dans le cadre de l’exploration d’une infertilité primaire, une endométriose est retrouvée dans 20 à50 % des cas. * Le pic de fréquence se situe autour de l’âge de 40 ans mais est probablement plus précoce, le délai moyen de diagnostic de l’endométriose étant estimé entre 3 et 10 ans après l’apparition des premiers symptômes.
* L’endométriose a un réel impact sur la qualité de vie. Le retentissement économique de l’endométriose (coûts directs et indirects engendrés par sa prise en charge) est important.
Epidemio adenolyose
La prévalence de l’adénomyose est difficile à estimer en raison des différentes modalités diagnostiques (imagerie ou histologie) et de l’existence de formes asymptomatiques. Les données de séries de patientes traitées par hystérectomie retrouvent une prévalence d’adénomyose de l’ordre de 20 à30 %, avec une variation importante de cette estimation allant de 5 à 70 %. La prévalence dans des séries où le diagnostic est fait par imagerie est d’environ 20 à30 %.
Fdr endomerriose
3.2. Facteurs de risque * Les facteurs de risque d’endométriose peuvent être en lien avec des évènements néo-nataux tels un petit poids de naissance ou un antécédent de saignement vaginal en période néo-natale.
* Tous les facteurs favorisant le reflux menstruel augmentent le risque d’endométriose: ménarche précoce, cycles courts, hyperménorrhée, ménorragie, nulliparité, anomalie müllérienne àl’origine de malformation utérine, geste endo-utérin.
* Des facteurs génétiques sont suggérés par le fait que le risque de développer une endométriose chez les apparentées au 1er degré est cinq fois plus important que dans la population générale.
* Les autres facteurs de risque reconnus sont un faible IMC ou un antécédent d’abus ou de violence sexuelle. * Enfin, le rôle des facteurs environnementaux, en particulier des perturbateurs endocriniens, est plausible, bien
que non démontré.
Demarche diagno endometriose
La preuve histologique lors de la réalisation d’une coelioscopie diagnostique systématique n’est pas nécessaire pour faire le diagnostic d’endométriose. Celui-ci repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. Il peut cependant être difficile en raison de l’hétérogénéité de la maladie et des formes pauci- ou asymptomatiques.
Symptômes endometrioe
4.1. Les symptômes et signes cliniques * L’interrogatoire doit être précis afin de rechercher l’ensemble des symptômes douloureux évocateurs d’endométriose et d’évaluer l’intensité àl’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA):
- les dysménorrhées qui sont des douleurs abdomino-pelviennes cycliques, rythmées par les règles, survenant juste avant leur début, durant le plus souvent un jour ou deux, parfois jusqu’après les règles, et allant alors crescendo.
Il faut cependant distinguer les dysménorrhées primaires des dysménorrhées secondaires: ► les dysménorrhées primaires (ou essentielles) apparaissent classiquement 6 à24 mois après les premières règles (quand les cycles deviennent ovulatoires), sont caractérisées par des douleurs isolées à type de crampes pelviennes ou lombaires, parfoisassociées àd’autressymptômes (nausées, vomissements, diarrhée, migraines, malaise vagal), sont d’intensité modérée àsévère et répondent aux traitements antalgiques usuels (antispasmodiques, paracétamol, AINS);
► les dysménorrhées secondaires (ou organiques) sont moins typiques, survenant pendant et en dehors des règles, d’intensité sévère (EVA > 7/10), s’aggravant au fil des cycles, accompagnées d’autres symptômes douloureux et résistantes aux antalgiques usuels ;
- les dyspareunies profondes se traduisant par des douleurs profondes survenant lors des rapports sexuels;- les signes fonctionnels digestifs cataméniaux (dyschésies), essentiellement à type de douleur à la défécation
et/ou de troubles du transit;
- les signes fonctionnels urinaires cataméniaux tels la pollakiurie, l’urgenturie ou les douleurs vésicales; - les douleurs pelviennes chroniques qui sont indépendantes du cycle;
- en cas d’adénomyose, il peut exister des méno- ou des métrorragies toujours douloureuses.* La manifestation des symptômes douloureux est variable d’une femme à l’autre. Par ailleurs, il n’y a pas de lien systématique et absolu entre l’étendue de l’endométriose, son caractère profond ou superficiel et la symptomatologie clinique (pas de parallélisme anatomo-clinique). Cependant, la typologie des douleurs est corrélée à la localisation des lésions.
* L’infertilité est également une circonstance fréquente de diagnostic de la maladie. Bien que l’endométriose ne soit pas synonyme d’infertilité, la proportion de patientes endométriosiques infertiles est estimée entre 30 et 50 %. L’infertilité associée à l’endométriose peut être expliquée par plusieurs mécanismes non exclusifs: un facteur pelvien, lié à l’inflammation, perturbant la fécondation; un facteur ovarien, lié à la qualité et/ou la quantité ovocytaire; un facteur utérin perturbant l’implantation, une localisation tubaire altérant la perméabilité tubaire. * Enfin, l’endométriose peut être asymptomatique, de découverte fortuite lors d’un examen d’imagerie.
Exame’ clinique endométriose
- L’examen clinique gynécologique doit rechercher:
- l’existence de lésions bleutées au niveau vaginal à l’examen au spéculum du vagin; - la palpation de nodules au niveau des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de Douglas, une douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés, un utérus rétroversé, peu mobilisable au toucher vaginal;
- un ovaire augmenté de volume; - en présence d’une adénomyose et surtout en période menstruelle, l’utérus est augmenté de volume et sensible. * L’examen clinique n’est cependant pas toujours contributif et un examen normal n’élimine pas le diagnostic.
Paraclinique ebdometriose
4.2. Les examens para-cliniques * Les examens para-cliniques de première intention pour le diagnostic d’endométriose sont l’échographie pelvienne par voie endo-vaginale et l’IRM pelvienne qui doivent être réalisés par des échographistes et/ou des radiologues référents. Le compte-rendu de ces examens doit décrire la taille des lésions ainsi que les localisations anatomiques de l’endométriose visibles en imagerie. Des localisations urétérales peu fréquentes mais ayant un possible retentissement rénal seront souvent une découverte de l’imagerie (uretère/cavités pyélo-calicielles dilatées).
* Concernant l’atteinte ovarienne, les données de la littérature montrent que l’échographie pelvienne par voie endo-vaginale et l’IRM pelvienne ont des performances similaires pour le diagnostic d’endométriome. * En cas de diagnostic positif d’endométriome, il faut rechercher systématiquement une endométriose profonde associée. L’IRM pelvienne serait plus sensible mais moins spécifique que l’échographie endovaginale pour le diagnostic des ligaments utéro-sacrés, du vagin et de la cloison recto-vaginale. L’échographie pelvienne est en revanche plus sensible que l’IRM pour les atteintes de la paroi antérieure du recto-sigmoïde.
* Ces deux examens permettent également de mettre en évidence l’existence d’une adénomyose associée. * Un bilan d’imagerie négatif n’élimine pas formellement une endométriose car les implants péritonéaux dans le cadre d’une endométriose superficielle ne sont pas toujours visibles en imagerie. Le diagnostic s’appuie alors sur un faisceau d’arguments cliniques et sur la réponse thérapeutique aux traitements hormonaux.
Tt non hormonaux ebdometriose
- Prise en charge thérapeutique
* La prise en charge de l’endométriose doit être globale et multi-disciplinaire, incluant le traitement de la douleur
et la prise en charge d’une éventuelle infertilité.
5.1. Traitements médicaux * Ils doivent être prescrits en première intention, de façon empirique devant toute suspicion d’endométriose, sans
nécessité d’une preuve histologique préalable.
5.1.1. Traitements non hormonaux * La mise en place d’un traitement antalgique (anti-spasmodique, paracétamol, AINS) doit être envisagée devant le caractère douloureux de la maladie. La prescription d’AINS au long cours est à éviter en raison d’effets secondaires importants gastriques et rénaux.
* Une prise en charge dans un centre anti-douleur est parfois nécessaire lorsque les douleurs sont chroniques et
résistantes aux traitements antalgiques usuels.
* Les prises en charge non médicamenteuses qui ont montré une amélioration de la qualité de vie et qui peuvent être proposées en complément de la prise en charge médicale sont l’acupuncture, l’ostéopathie, le yoga.
Ttt homobauc endometriise
5.1.2. Traitements hormonaux
* Compte tenu de l’hormono-dépendance de l’endométriose, les traitements hormonaux, et en particulier les différentes contraceptions, font partie des thérapeutiques proposées en première intention. Leur mécanisme d’action est multiple: réduction ou suppression du flux menstruel, inhibition de l’ovulation pour certains traitements, action atrophique sur le tissu endométrial, restauration d’une sensibilité à la progestérone, diminution de la synthèse des prostaglandines, diminution de la prolifération cellulaire, de la neuro-angiogenèse et du stress oxydant. Pour avoir une efficacité sur les douleurs, il faut provoquer une aménorrhée. Les saignements sont toujours associés à une récidive des douleurs.
* Ces traitements ont un effet suspensif sur l’ensemble des symptômes douloureux sans effet curatif sur la maladie endométriosique et ne sont pas compatibles avec un désir de grossesse.
* Les traitements hormonaux de première intention sont la contraception combinée oestro-progestative (en discontinu ou en continu en cas de dysménorrhée) et le dispositif intra utérin au lévonorgestrel. Le choix de ces traitements doit être guidé par les éventuelles contre-indications, les effets indésirables potentiels, les traitements antérieurs et l’avis de la patiente.
* Les traitements hormonaux de deuxième intention sont la contraception microprogestative orale au désogestrel, l’implant à l’étonogestrel, le dienogest, les progestatifs pregnanes et norpregnanes (en suivant les recommandations de surveillance et de prescriptions émises par l’ANSM), les analogues de la GnRH en association à une add-back thérapie. Il s’agit d’un traitement long souvent poursuivi soit jusqu’au désir de grossesse soit jusqu’à la ménopause.
ttt chirurgie endometriose
5.2. Traitement chirurgical * L’indication chirurgicale permet une évaluation diagnostique, pronostique et thérapeutique de la maladie. La voie
coelioscopique sera préférée à la laparotomie.
* Le choix du traitement chirurgical est guidé par: l’absence d’efficacité des traitements médicaux sur la douleur, une intolérance aux différents traitements médicaux bien conduits, les attentes de la patiente. En cas d’infertilité, une discussion aura lieu entre une FIV qui est possible même en cas d’endométriomes et une chirurgie. * Le traitement chirurgical de l’endométriose peut être complexe lors d’atteinte digestive ou vésicale et doit être réalisé dans un centre de référence par des équipes chirurgicales multi-disciplinaires. Ceci car une seule chirurgie est la clé du succès thérapeutique. Les récidives sont possibles et à traiter médicalement. Les endométriomes peuvent répondre au traitement médical et ne constituent pas systématiquement une indication opératoire, qui doit être limitée pour préserver la réserve ovarienne.
Pma ebdo
5.3. Aide médicale à la procréation * L’Aide Médicale à la Procréation (AMP) peut être envisagée dans le cadre d’une infertilité. Elle sera proposée après la réalisation d’un bilan d’infertilité complet du couple et le type d’AMP sera guidé par les résultats des examens complémentaires, le stade de l’endométriose, l’âge de la patiente et le délai d’infertilité. En cas d’endométriose ovarienne ou d’altération de la réserve ovarienne, une préservation de la fertilité pourra être envisagée.
Synthese endometriose
FICHE DE SYNTHÈSE
1. L’ endométriose est une pathologie gynécologique bénigne caractérisée par la présence de glandes ou de stroma endométrial en position ectopique, c’est-à-dire en dehors de la cavité utérine.
2. L’endométriose peut être associée à l’adénomyose caractérisée par la présence de nombreux
foyers de glandes et / ou de stroma endométrial dans l’ensemble du myomètre.
3. L’endométriose est une maladie multifactorielle, résultant de l’action combinée de facteurs
génétiques et environnementaux, et de facteurs liés aux menstruations.
4. La prévalence de l’endométriose serait de 6 à 10 % des femmes en âge de procréer, avec un délai moyen de diagnostic estimé entre 3 et 10 ans après l’apparition des premiers symptômes. 5. En cas de suspicion d’endométriose, l’interrogatoire doit être précis afin de rechercher l’ensemble des symptômes douloureux évocateurs d’endométriose et d’évaluer l’intensité à l’aide d’une échelle visuelle analogique.
6. Il faut distinguer les dysménorrhées primaires des dysménorrhées secondaires. 7. Les dysménorrhées secondaires, d’intensité sévère (EVA > 7/10), s’aggravant au fil des cycles, accompagnées d’autres symptômes douloureux et résistantes aux antalgiques usuels sont en faveur d’une endométriose.
8. L’infertilité est une circonstance fréquente de diagnostic de la maladie, bien que l’endométriose
ne soit pas synonyme d’infertilité.
9. Les examens para-cliniques de première intention pour le diagnostic d’endométriose sont l’échographie pelvienne par voie endo-vaginale et l’IRM pelvienne qui doivent être réalisées par des échographistes et / ou des radiologues référents.
10. La prise en charge de l’endométriose doit être globale et multi-disciplinaire, incluant le traitement de la douleur et la prise en charge d’une éventuelle infertilité.
11. Les traitements médicaux (non hormonaux et hormonaux) doivent être prescrits en première
intention, de façon empirique devant toute suspicion d’endométriose, sans nécessité d’une preuve histologique préalable.
12. Compte tenu de l’hormona-dépendance de l’endométriose, les traitements hormonaux, et en
particulier les différentes contraceptions, font partie des thérapeutiques proposées en première intention.
13. La prise en charge chirurgicale est indiquée en cas de douleurs rebelles ou de mauvaise tolérance aux traitements médicaux.
14. En cas d’infertilité, le choix entre prise en charge chirurgicale ou Aide Médicale à la Procréation
dépend de la symptomatologie douloureuse, du type d’endométriose, de l’âge de la patiente, du délai d’infertilité et de l’évaluation de l’ensemble des autres paramètres de fertilité du couple.
Def miction n
- La miction normale permet de vider complètement la vessie. Elle est entièrement contrôlée, volontaire, indolore et prédomine dans la journée. Sa fréquence dépend des apports hydriques mais survient environ toutes les 3 - 4 h dans la journée. Elle dépend du fonctionnement du détrusor et des sphincters (lisse et strié) et de leur bonne coordination. Le système parasympathique médullaire activé contrôle la contraction du détrusor et les systèmes sympathiques inhibent le relâchement des sphincters.
Def sbau
- Définitions et description clinique des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) des 3 phases du cycle
mictionnel :
- Phase de remplissage : ► pollakiurie diurne: augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée; ► nycturie: besoin d’uriner réveillant le patient;
► énurésie: miction involontaire, énurésie nocturne: miction involontaire pendant le sommeil (qui ne seront
pas traités dans ce chapitre);
► urgenturie: envie soudaine, impérieuse et irrépressible d’uriner; ► l’incontinence urinaire (IU) est la perte involontaire d’urine par l’urètre non précédée de sensation de
vessie pleine. On distingue:
* l’IU d’effort (IUE) : survenant lors d’un effort physique (course, tennis…) ou lors de la toux, d’éternuements, rire, non précédée de la sensation de besoin, liée à une insuffisance sphinctérienne, une cervico-cystoptose et ou hypermobilité urétrale;
* l’IU par urgenturie par hyperactivité du détrusor/vésicale (urgenturie+ pollakiurie); * l’IU mixte (effort+ urgenturie);
* l’IU permanente. - Phase de vidange :
► anomalie du jet;
► dysurie, miction avec poussée abdominale. - Phase post mictionnelle :
► sensation de vidange incomplète; ► perte d’urine suivant la fin de la miction.
Ibterogatpire fysurie iu
Interrogatoire
* Il fait le diagnostic du type d’IU et fait préciser le mode de survenue des troubles mictionnels et les signes
associés:
- s’agit-il d’un IUE et pour quel type d’effort? - s’agit-il d’une urgenturie : impossibilité de retenir ses urines longtemps quand la vessie est pleine, urgence à la
vider?
- s’agit-il d’une ru mixte? * L’interrogatoire recherche:
- les facteurs de risque ou favorisants: Il précise l’histoire gynécologique et médicale générale et en particulier le déroulé des accouchements (traumatismes périnéaux, accouchement par le siège), la parité (le risque d’ru augmentant avec la parité), le poids de naissance des enfants (poids > 4 kg est un facteur de risque), la rééducation du post-partum, la constipation (poussées abdominales), les bronchopathies chroniques (toux fréquentes), l’obésité, les traitements subis comme une radiothérapie ou des interventions chirurgicales pelviennes (notamment hystérectomie), la prise d’anticholinergiques ou de dérivés morphiniques (mictions par regorgements), de diurétiques, le métier (port de charges lourdes). L’existence de pathologie neurologique (SEP, Parkinson, traumatisme médullaire ou pelvien, diabète) et une exposition à des facteurs de risque de tumeur vésicale : tabac, exposition professionnelle (amines aromatiques);
- le degré de gêne fonctionnelle, la nécessité de se garnir, et l’impact sur la qualité de vie (voir scores de qualité de vie). Il existe un score qui fait préciser et permet de coter les symptômes mictionnels. Il s’agit du score USP ; (https://www.urofrance.org/fileadmin/medias/scores/USP.pdf). Un calendrier mictionnel pourra être éventuellement ultérieurement rapporté en notant la fréquence des mictions diurnes et nocturnes. - préciser les signes associés:
► cystalgies/cystites : douleur siégeant au niveau de la vessie. La douleur augmente habituellement au fur et à mesure du remplissage vésical et peut persister après la miction et est souvent associée à l’hyperactivité vésicale;
► urétrites/urétralgies : douleurs siégeant au niveau de l’urètre, symptôme fréquent après la ménopause et lié
à l’atrophie vulvo-vaginale;
A ► brûlures/douleurs mictionnelles et pollakiurie, ru ou urgenturie et parfois hématurie macroscopique
évoquent une infection urinaire, incontinence anale associée.
- Ces trois contextes cliniques font pratiquer un ECBU. ► Un prolapsus peut être évoqué par une sensation de pesanteur pelvienne ou l’extériorisation d’une« boule»
signalée par la patiente.
Iu examen clinique
- L’examen clinique
* L’examen clinique associe les touchers pelviens pour : a. rechercher une compression locale, un corps étranger, une endométriose (dysurie et autres signes cliniques, voir
chapitre correspondant);
b. évaluer les muscles du plancher pelvien en demandant à la patiente de les contracter dans le contexte d’une IU; c. repérer l’existence d’un prolapsus en cotant son degré (de 0-3 : 1 prolapsus intravaginal, 2 affieurant la vulve, 3 extériorisé) et en recherchant les trois composantes (à l’aide d’un speculum à valve, vésicale = cystocèle, utérine = hystéroptose ou rectale= rectocèle). Le refoulement du prolapsus démasque potentiellement l’IU; d. pratiquer les manoeuvres qui permettent de mettre en évidence l’instabilité vésicale et prédire le succès des
bandelettes sous urétrales (manoeuvre de Bonney);
e. rechercher une anomalie neurologique : sensibilité périnéale, réflexes sphinctériens.
Examen com pl e m’en rzires iu
- Les examens complémentaires
* Plusieurs examens complémentaires peuvent être proposés : a. une bandelette urinaire peut-être prescrite en consultation;
b. l’ECBU est systématique devant des signes cliniques évoquant une infection urinaire: brûlures mictionnelles,
cystites, urétrites, hématurie, urgenturie, dysurie;
c. une cytologie urinaire si suspicion de tumeur vésicale; d. une échographie pelvienne est prescrite en cas d’anomalie à l’examen clinique, pour éliminer une compression pelvienne, une endométriose ou en cas de miction par regorgement et peut aussi servir à évaluer le résidu postmictionnel;
e. les explorations urodynamiques sont prescrites par l’urologue ou le gynécologue chirurgien en cas d’indication opératoire mais ne sont pas prescrites en cas d’IU avant la première ligne de traitement médical/rééducation.
Epidemio iu
- ..Epidémiologie
* L’incontinence urinaire est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Dans la population féminine, la prévalence de l’IU varie selon les études de 10 à 57 %. Cette prévalence augmente avec l’âge. Elle survient surtout après la ménopause, favorisée par l’h yp oestrogénie et l’atrophie vulvo-vaginale qui en découlent. Elle peut être transitoire pendant une grossesse ou dans le post-partum mais sa survenue dans ce contexte augmente le risque de réapparition à un âge plus tardif.
Etio iu
- Les étiologies
* Plusieurs étiologies sont possible : a. ménopause: l’IU est alors volontiers associée à une dyspareunie et parfois à des cystites et/ou urétrites souvent
abactériennes, occasionnellement à une dysurie avec sténose urétrale.
Elle peut aussi survenir au décours des accouchements, ou dans un contexte de maladies du tissu conjonctif (ex.: syndrome d’Ehlers Danlos);
b. les diagnostics différentiels de l’IU sont la miction par regorgement sur globe vésical chronique ou une fistule vésico-vaginale (perte d’urine par le vagin) favorisées par les antécédents de dystocies;
c. une pollakiurie peut être favorisée par une cause liée à une compression vésicale, notamment myome utérin, tumeur pelvienne ou abdominale et sera différenciée de la pol yu rie (augmentation du volume des urines); A d. une dysurie peut être associée à une endométriose, un obstacle local (corps étranger vaginal, urétral, rectal,
lithiase enclavée dans l’urètre, tumeur pelvienne) et pourra être associée à un retentissement sur le haut appareil nécessitant la pratique d’une créatinine et d’une imagerie pour rechercher une dilatation pyélocalicielle. * Il faut aussi reconnaître les vessies neurogènes liées à différentes pathologies neurologiques: centrales (SEP, traumatisme médullaire, Parkinson) ou périphériques (diabète, syndrome de la queue de cheval, éthylisme chronique).
Pec iu
- Prise en charge
* En premier recours, il faut savoir éliminer les causes ou pathologies qui nécessiteraient d’adresser la femme à un urologue ou à un gynécologue chirurgien: déficit neurologique, histoire très ancienne d’IU, infections récidivantes de l’appareil urinaire, prolapsus extériorisé, résidu post-mictionnel important, argument en faveur d’un obstacle urétral: impossibilité de cathétériser l’urètre, échec du traitement médical de première intention, douleur persistante, hématurie sans infection.Le premier recours comporte la prescription de rééducation périnéale qui doit être poursuivie ensuite sans arrêt, les estrogènes vaginaux pour les femmes ménopausées (indispensables), avec les anticholinergiques pour l’urgenturie, les boissons abondantes en cas de cystites/urétrites et d’infections urinaires.
* En cas d’échec, après au moins 6 mois de rééducation périnéale associée aux traitements locaux, une exploration
urodynamique sera prescrite et un avis spécialisé demandé.
synthse iu
FICHE DE SYNTHÈSE
1. L’incontinence urinaire est très fréquente, invalidante et doit être recherchée systématiquement lors des consultations notamment gynécologiques et tout particulièrement chez les femmes ménopausées et au cours de la grossesse, les femmes n’en parlant pas forcément. 2. Il est important de déterminer le type d’incontinence.
3. Savoir éliminer une cause organique à traiter devant une dysurie. 4. Savoir demander un ECBU si nécessaire.
5. Savoir diagnostiquer une rétention d’urine et une miction par regorgement. 6. Savoir évoquer un trouble urinaire d’origine neurogène.
Def hemorragie genitale
Les hémorragies génitales chez la femme sont un motif fréquent de consultation médicale. Elles sont définies par la survenue de pertes sanguines d’origine génitale et extériorisées par l’orifice vulvaire, différentes des règles normales.
* Il convient de différencier les hémorragies génitales basses d’origine vulvaire, vaginale ou cervicale(provenant de l’exocol, partie visible du col utérin lors de l’examen clinique au spéculum) des hémorragies génitales hautes d’origine endo-utérine comprenant les saignements provenant de l’endocol.
* Les hémorragies génitales (ou saignement génital anormal) sont par définition différentes des menstruations normales. Les règles dites normales sont des saignements réguliers mensuels, d’une durée< 7 jours(entre 3 et 6 jours) et d’abondance évaluée entre 50 et 80 ml. Le flux sanguin est classiquement plus important les 2-3 premiers jours.
* Les ménorragies correspondent à une hémorragie utérine coïncidant avec la menstruation mais présentant des aspects anormaux par son abondance(> 80 ml) et/ou sa durée(> 6 jours). Les ménorragies sont la première cause de consultation de la femme entre 30 et 50 ans.
* Parmi les ménorragies, on peut distinguer : - les polyménorrhées définies par une anomalie de la durée et de l’abondance; - les hyperménorrhées définies par une durée normale des saignements mais une abondance > 80 ml; - les macromenorrhées définie par une durée allongée des saignements(> 6 jours) mais une abondance normale. * Les métrorragies sont des saignements d’origine utérine survenant en dehors des menstruations. * Toute méno-métrorragie doit être explorée, la cause pouvant entraîner des conséquences cliniques graves. La prévalence des méno-métrorragies est estimée à 12 % de la population générale et augmente avec l’âge pour atteindre 24 % chez les femmes de 36-40 ans.
Score de higham
- Le score des pictogrammes a été proposé comme mesure objective des ménorragies. Le score de Higham est le plus utilisé. Durant les règles il faut noter, chaque jour, le nombre de linges(serviettes ou tampons) dans la case correspondant au degré d’imprégnation en sang. En additionnant les points à la fin des règles, on obtient la valeur du score de Higham. Un score supérieur à 100 points est anormal car il correspond à un saignement supérieur à 80 ml de sang.
Exexmen clinqiue guneci hémorragie genirale
Un examen clinique gynécologique soigneux et rigoureux permet d’objectiver l’origine des saignements et
d’orienter vers l’étiologie.
* Cet examen clinique comprendra : - un interrogatoire : âge, date des dernières règles, antécédents personnel (pathologie chronique, curetage endo-utérin, fibrome, endométriose, activité sexuelle, infection génitale), antécédent familiaux (trouble de l’hémostase), traitement (contraception, aspirine, anticoagulant, etc.), caractéristique du saignement (circonstance d’apparition, ancienneté, durée, abondance, calendrier menstruel), symptômes associés (douleurs pelviennes, leucorrhées, caillots);
- un examen clinique des organes génitaux externes puis si possible un examen du vagin et du col de l’utérus grâce à la pose d’un spéculum permettant de différencier les hémorragies génitales basses versus hautes; - un toucher vaginal(taille de l’utérus, masse utérine ou latéro-utérine, douleur);
- un examen général à la recherche de signes de gravité d’une anémie aiguë justifiant une prise en charge en urgence d’une hémorragie aiguë: tachycardie, hypotension artérielle, dyspnée, pâleur cutanée, signes de choc hémodynamique, etc.
2.1. Première cause d’hémorragie génitale chez la femme à éliminer:
- La première cause d’hémorragie génitale chez la femme à éliminer est la grossesse. La recherche de la date des dernières règles, les signes sympathiques de grossesse, un examen clinique et un dosage des �-hCG permettent de confirmer ou infirmer le diagnostic et d’orienter rapidement la prise en charge (grossesse intra ou extra-utérine? grossesse évolutive? pathologie du 1 er trimestre de grossesse?). Cette question sera traitée en détail dans les chapitres des items 23, 24, 25.
- Les étiologies des hémorragies génitales se regroupent en cause fonctionnelle, iatrogène ou organique.
2.2. Les hémorragies génitales fonctionnelles: secondaires à un déséquilibre hormonal de la balance oestrogène/progestérone
- Les hémorragies génitales fonctionnelles sont secondaires à un déséquilibre hormonal de la balance oestrogène/ progestérone induisant une altération de l’endomètre. Par définition, il n’y a pas de substratum histopathologique utérin à l’origine de ces saignements.
2.2.1.. li s’agit en général de ménorragies ou de saignements brunâtres en fin de phase lutéale avant les règles proprement dite. Elles sont fréquentes au moment péri-pubertaire et périménopausique en lien avec une dysovulation ou anovulation responsable d’une insuffisance lutéale et d’une hyper-oestrogénie relative.* Il peut également y avoir des hémorragies génitales fonctionnelles de l’ovulation survenant donc en milieu de cycle. Il s’agit de saignements minimes pendant 1 ou 3 jours en milieu de cycle, moins abondants que les vraies menstruations et qui ne sont pas associés à un syndrome prémenstruel. - Les causes fonctionnelles sont un diagnostic d’élimination après avoir évalué la possibilité de causes organiques.
Les hémorragies génitales fonctionnelles peuvent également être d’origine iatrogène
- Les hémorragies génitales fonctionnelles peuvent également être d’origine iatrogène en lien avec: - un traitement oestro-progestatif, par exemple lors d’un arrêt prématuré ou d’un oubli de pilule. Elles peuvent également se voir avec des traitements oestro-progestatifs faiblement dosés et il convient alors de prescrire un traitement plus oestrogénique ;
- un traitement progestatif (par voie orale, sous-cutanée, système intra-utérin) responsable de spotting par
atrophie endométriale ; - une oestrogénothérapie mal contrebalancée par les progestatifs induisant une hypertrophie de l’endomètre, par exemple chez une femme ménopausée prenant un traitement hormonal de la ménopause ;
- un dispositif intra-utérin (malposition, infection) ; - un traitement anticoagulant.
2.3. À l’inverse, les hémorragies génitales organiques sont secondaires à une pathologie de la filière génitale
- À l’inverse, les hémorragies génitales organiques sont quant à elles secondaires à une pathologie de la filière
génitale responsable des saignements.
Tableau 1. É TIOLOGIES RESPONSABLES D’H É MORRAGIE G É NITALE ORGANIQUE CHEZ LA FEMME Pathologie vulvaire * traumatisme (interrogatoire, lésions visible) - tumeur vulvaire Pathologie vaginale * traumatisme, corps étranger
- vaginite
- tumeur vaginale Pathologie cervicale * traumatisme (interrogatoire, lésions visibles)
- ectropion (débordement de l’épithélium cylindrique glandulaire en périphérie de l’orifice externe du col de l’utérus; phénomène bénin pouvant être responsable de saignement post-coïtaux)
- cancer du col de l’utérus Pathologie endomètre * endométrite (métrorragie associé à un syndrome infectieux, des leucorrhées et des
douleurs pelviennes; fréquemment après un accouchement ou un geste endoutérin) * polype endométrial (visible au spéculum s’il est accouché par le col) * hyperplasies endométriales simples ou atypiques - cancer endométrial (plus fréquent en période ménopausique) Pathologie myomètre * myome en particulier sous-muqueux (classiquement plus des ménorragies que des
métrorragies) pouvant se manifester par une masse pelvienne. - Adénomyose (développement de la muqueuse endométriale dans le myomètre) où les saignements sont associés à des douleurs pelviennes lors des saignements (voir item 39)
- cancer (sarcome) Pathologie annexielle * salpingite
- kyste ovarien, tumeur ovarienne secrétante
Pathologie ovarienne ou * tumeur sécrétant des stéroïdes surrénalienne
Les étiologies des hémorragies génitales à évoquer dépendent de l’âge de la patiente et du terrain de leur survenue:
- À l’adolescence, les hémorragies génitales sont plus fréquemment dues à des anomalies de l’hémostase ou à une cause fonctionnelle telle que l’insuffisance lutéale et l’h yp eroestrogénie relative secondaire à une anovulation lors des premiers cycles;
Chez lafemme en période d’activité génitale, bien que des étiologies fonctionnelles et iatrogènes puissent être retrouvées, les causes d’hémorragies génitales organiques (en particulier les myomes et l’adénomyose chez les femmes entre 35 et 50 ans) sont fréquentes:
► l’hyperplasie endométriale qui peut être responsable de métrorragies ou de ménorragies. Elle est évoquée sur une épaisseur endométriale trop importante à l’échographie et la biopsie par pipelle de Cormier et/ou l’hystéroscopie + biopsie montrent l’aspect à l’histologie: h yp erplasie simple ou avec atypies. Elle survient dans des conditions de déséquilibre estroprogestatif endogène ou d’insulinorésistance (anovulation, dysovulation, obésité, diabète) ou exogène (traitements insuffisants en progestatifs);
► les polypes endométriaux qui sont constitués par une prolifération endométriale localisée qui peut être pédiculé ou sessile, avec un axe vasculaire plus ou moins fibreux. Ils peuvent être unique ou multiples associés à une h yp erplasie endométriale (endomètre dit pol yp oïde). Ils peuvent être responsables de métrorragies ou de ménorragies et parfois accouchés par le col bombant dans le vagin. Cette protrusion peut être très douloureuse responsable de contractions utérines lors des efforts de saillies. Ils peuvent être bénins ou être atypiques voire dégénérer en cancer. Leur croissance est favorisée par le tamoxifène; ► les myomes ou fibromes utérins sont des tumeurs bénignes développées aux dépens de myomètre utérin. Leur incidence augmente avec l’âge (20 à 30 % des femmes de 30 ans et 50 % des femmes de 50 ans). Bien que dans la moitié des cas les myomes soient asymptomatiques, les ménométrorragies sont un symptôme fréquent de découverte. Ces saignements peuvent être secondaires à la déformation de la cavité utérine par les myomes mais surtout aux myomes sous-muqueux. Les saignements sont volontiers associés à des caillots;
► l’adénomyose ou endométriose interne est définie par la présence de tissu endométrial à l’intérieur du myomètre. Son incidence augmente après 35 ans et elle pourrait concerner presque 50 % des femmes. Les symptômes associent des dysménorrhées, des ménométrorragies dans 60 % des cas.
- Chez la femme ménopausée, l’apparition de métrorragies est un cancer jusqu’à preuve du contraire. Les facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont l’obésité, le diabète et les situations d’h yp erestrogénie. Les explorations doivent donc être menées pour éliminer le cancer de l’endomètre, du col de l’utérus et le cancer de l’ovaire sécrétant des stéroïdes avant de conclure à des métrorragies sur atrophie endométriale.
bio etayage hemmoragie genitake
- Démarche diagnostique devant une hémorragie
génitale chez la femme
* Dans la majorité des cas, l’âge de la patiente et le terrain de survenue de l’hémorragie génitale ainsi que l’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’orienter le clinicien vers une étiologie de l’hémorragie génitale et donc d’adapter les explorations complémentaires nécessaires au diagnostic.
* Comme nous l’avons vu précédemment, un dosage des �-hCG plasmatiques doit être réalisé dans un premier
temps pour éliminer le diagnostic de grossesse.
* Le bilan biologique comprendra également: - une numération formule sanguine +/- groupe sanguin et rhésus, à la recherche de critères de gravité de
l’hémorragie (baisse de l’hémoglobine)
- un bilan d’hémostase (TP, TCA, temps occlusion plaquettaire, facteur de coagulation, +/- dosages spécifiques du complexe facteur Willebrand/facteur VIII) à la recherche d’un trouble de l’hémostase surtout chez la jeune femme avec antécédent personnel (tendance au saignement : gingivorragie, épistaxis, ecchymose, etc.) ou familiaux de trouble de l’hémostase;- des prélèvements bactériologiques cervico-vaginaux à la recherche de chlamydia, gonocoque à la recherche d’infection sexuellement transmissible en cas de risque infectieux (voir item 162). En cas de positivité, il convient alors également de contrôler les sérologies VIH, hépatite B et C et s yp hilis.
Imagerue saignement genitale
- L’échographie pelvienne sus-pubienne et endovaginale si possible est indiquée en première intention dans le diagnostic des méno-métrorragies à la recherche d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale. Si elle est réalisée par un radiologue expérimenté, cet examen simple, non irradiant et peu coûteux permet une très bonne exploration de l’endomètre, du myomètre, de la cavité utérine et des annexes. L’h yp erplasie endométriale, les pol yp es endométriaux, les myomes sont analysables à l’échographie. Les myomes sont des formations homogènes, h yp oéchogènes par rapport au reste du myomètre, généralement bien limitées avec un encorbellement vasculaire. L’adénomyose est objectivée à l’échographie devant un utérus globuleux, augmenté de taille (en particulier le mur postérieur) avec des lacunes anéchogènes, des zones hétérogènes et une jonction endomètremyomètre mal définie.
- Les autres explorations radiologiques telles que l’IRM pelvienne ou l’hystéroscopie ne seront envisagées qu’en
deuxième intention après avis spécialisé. - En effet, dans certaines situations comme la présence de myomes multiples ou atypiques, d’adénomyose, d’endométriose ou si l’analyse échographique n’est pas suffisante pour confirmer un diagnostic, une IRM pelvienne permet de compléter l’exploration génitale. Il s’agit d’un examen plus invasif puisqu’il nécessite une injection intraveineuse de produit de contraste. De plus son coût, la difficulté d’accès ou encore la claustrophobie de certaines patientes peuvent limiter sa réalisation.
- En cas de doute sur la présence d’un pol yp e endométrial, d’une h yp erplasie atypique ou d’un myome sousmuqueux, la réalisation d’une hystéroscopie ou une hystérosonographie permettant une bonne exploration de la cavité utérine seront envisagées. L’hystéroscopie diagnostique peut être réalisée en consultation et ne nécessite pas d’anesthésie. L’hystérosonographie est une échographie pelvienne réalisée par voie endovaginale couplée à une opacification de la cavité utérine grâce à un liquide de contraste. Ces deux examens ont pour but l’étude précise de la cavité utérine par voie vaginale et sont plus spécifiques pour les lésions endométriales qu’une échographie simple.
Dans le cadre d’hémorragies génitales basses ou de saignements post-coïtaux,Pec
une analyse du col de l’utérus
est nécessaire. Le frottis cervico-vaginal ou la recherche de la présence d’HPV peuvent être réalisés. En revanche, le frottis cervical n’est pas indiqué en cas de lésion cervicale visible. Il convient alors de faire une colposcopie avec biopsies cervicales dirigées en vue d’un diagnostic anatomopathologique.
Les prélèvements histologiques de l’endomètre sont indiqués hemmoragie genitale
en cas de métrorragies chez la femme ménopausique. Une biopsie de l’endomètre peut aussi être intéressante pour rechercher un état d’inflammation chronique ou encore apprécier un trouble fonctionnel endométrial, réalisée alors plutôt en 2’ partie de cycle, en cas d’épaisseur importante de l’endomètre (> 12 mm) ou de présence de facteur de risque de cancer endométrial chez une femme ayant des ménorragies. Ces prélèvements peuvent être réalisés en consultation par le passage d’une pipelle de Cornier au niveau du col utérin. Seule une biopsie positive permettra d’affirmer le diagnostic alors qu’une biopsie négative peut être un faux-négatif puisque le prélèvement est par définition partiel et réalisé« à l’aveugle». Une biopsie dirigée lors d’une hystéroscopie diagnostique peut également être réalisée.
Pec Devant une hémorragie génitale fonctionnelle
Devant une hémorragie génitale fonctionnelle, on pourra proposer un traitement hormonal tel que des oestroprogestatifs en absence de contre-indication ou un traitement par progestérone ou progestatif du 15’ au 25’ jour du cycle permettant d’améliorer le maintien de la phase lutéale ou à titre antigonadotrope 20 j/27 si besoin de contraception. Un système intra-utérin au lévonorgestrel est également indiqué devant des ménorragies fonctionnelles car il induit une atrophie endométriale et une diminution de la vascularisation de l’endomètre. Enfin, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (acide méfénamique Ponstyl ® ) peuvent être utiles pour diminuer certains saignements. Les antifibrinolytiques tel que l’acide Tranexamique (Exaylc ® ) sont les plus efficaces en cas de saignements plus importants, en absence de contre-indication.
* En cas d’échec du traitement médical, un traitement chirurgical peut être proposé dans certaines situations en particulier chez les patientes ne désirant pas conserver leurs possibilités de procréation. Il peut s’agir d’un traitement chirurgical conservateur avec endometrectomie. En cas d’échec ou si la patiente ne souhaite pas conserver son utérus, il peut être envisagé une hystérectomie.
Pec 4.2.1. les hyperplasies endométriales
- Les h yp erplasies endométriales sont très sensibles au traitement progestatif habituellement 3 à 6 mois à titre antigonadotrope puis un relais soit par un estroprogestatif en absence de contre-indications soit au moins 10 j / mois de progestatifs (en l’absence de besoin contraceptif). Le DIU au levonorgestrel est très efficace sur les h yp erplasies simples ou même atypiques. Certains proposent une endometrectomie en cas d’intolérance au traitement médical. Mais en cas d’h yp erplasies at yp iques il est indispensable d’adresser la patiente à une équipe spécialisée en raison du risque d’évolution vers le cancer.
Myome pec
En cas de m y ome symptomatique et responsable d’hémorragie génitale, un traitement médical peut être proposé avec des progestatifs ou un analogue de la GnRH. Ils sont généralement prescrits pour une durée limitée de 3 à 6 mois, avant une prise en charge chirurgicale. L’acétate d’ulipristal (Esmya* 5 mg), auparavant indiqué dans le traitement symptomatique du fibrome utérin, n’est plus commercialisé en France depuis que le comité européen de pharmacovigilance a confirmé un risque hépatotoxique grave. Un système intra-utérin au levonorgestrel peut également être une bonne alternative, sous réserve qu’il ne s’agisse pas d’un myome sous-muqueux. En effet, cette catégorie de myome contre-indique la pose d’un dispositif intra-utérin.
* Les myomes sous-muqueux font l’objet de résection avec une technique dépendant de leur taille et de leur implantation.
* Chez les patientes ne souhaitant pas conserver leur utérus, l’hystérectomie est envisageable en cas de myomes symptomatiques. Un traitement chirurgical conservateur t yp e myomectomie est à envisager chez les femmes avec un désir de grossesse ou qui souhaitent conserver leur utérus. Enfin, !’embolisation des artères utérines peut également être indiqué dans cette situation.
Adenomyose pec
- 2 . 2 . En cas d’adénomyose * En cas d’adénomyose, il n’existe pas de traitement médicamenteux curatif et l’arrêt du traitement conduit en général à une reprise évolutive de la maladie. Un traitement médical, ayant une action atrophiante, est habituellement prescrit en première intention et doit être prolongé. Il est recommandé de privilégier le dispositif intra-utérin au levonorgestrel mais des progestatifs per os, les analogues de la GnRH voire une contraception oestro-progestative en absence de contre-indication sont également des options thérapeutiques. En cas d’échec, un traitement chirurgical pourra être discuté (réduction endométriale ou hystérectomie selon l’âge de la patiente, l’étendue et la profondeur des lésions).
Pec polypes
4.2.3. En cas de polype * En cas de pol yp e, une prise en charge chirurgicale par hystéroscopie sera proposée. * Quelle que soit la cause, il est important de retenir que les métro-ménorragies ne sont pas un phénomène normal chez la femme et qu’il convient donc de réaliser une exploration méticuleuse à la recherche d’une étiologie avant d’instaurer un traitement.
Synthèse hémorragie genitale
FICHE DE SYNTHÈSE
1. Motif fréquent de consultation médicale, les hémorragies génitales chez la femme sont définies par la survenue de pertes sanguines d’origine génitale et extériorisées par l’orifice vulvaire, différentes des règles normales.
2. La présence de méno-métrorragies est anormale et nécessite toujours une exploration rigoureuse
à la recherche d’une étiologie avant l’instauration d’un traitement.
3. Il faut distinguer les hémorragies génitales basses (saignement d’origine vulvo-vaginale ou de
l’exocol utérin) et hautes (saignement d’origine endo-utérine).
4. Un examen clinique gynécologique méticuleux et complet avec pose d’un spéculum permet de
différencier ces deux types d’hémorragies génitales.
5. La première cause d’hémorragie génitale est la grossesse. Un dosage des 13-hCG permet facilement de confirmer ou d’éliminer ce diagnostic.
6. Il existe des causes fonctionnelles (déséquilibre de la balance oestrogènes-progestérone), iatrogènes ou organiques (pathologie sous-jacente) d’hémorragies génitales.
- A l’adolescence, les étiologies les plus fréquentes sont des causes fonctionnelles secondaires à des anovulations avec insuffisance lutéale et des troubles de l’hémostase.
- Durant la période d’activité génitale, l’incidence de certaines causes organiques telles que les
myomes et l’adénomyose augmente nettement.
- Chez la femme ménopausée, des métrorragies sont jusqu’à preuve du contraire synonyme de
cancer de l’endomètre.
7. L’âge de la patiente et le terrain de survenue des saignements permettent d’orienter l’hypothèse
diagnostique et hiérarchiser les examens complémentaires.
8. Un bilan biologique avec NFS +/- bilan d’hémostase et des prélèvements bactériologiques ainsi qu’une échographie pelvienne si possible par voie endovaginale sont prescrits en première intention. L’IRM pelvienne, l’hystéroscopie ou l’hystérosonographie sont des examens prescrits en deuxième intention.
9. Une hémorragie génitale importante nécessite un traitement en urgence ayant pour but d’arrêter les saignements. Dans un second temps, le traitement de la cause sera mis en place pour éviter les récidives ou aggravation. Il peut s’agir d’un traitement médical hormonal avec risque d’échec ou d’un traitement radical (chirurgie conservatrice type endomètrectomie ou hystérectomie).
Les deux étiologies les plus fréquentes de tuméfaction pelvienne
Les deux étiologies les plus fréquentes de tuméfaction pelvienne sont les fibromes utérins et les kystes ovariens.
Les autres causes de tuméfaction pelvienne
En première intention chez la femme en âge de procréer il faut éliminer une grossesse. * Il faudra également éliminer un processus tumoral: cancer de l’ovaire ou sarcome de l’utérus.
* Le cancer de l’endomètre ne cause que très rarement une tuméfaction pelvienne, le point d’appel est le saignement
anormal utérin.
* D’autres causes sont encore plus rarement découvertes sur une tuméfaction pelvienne: hydrosalpinx, adhérence
post infection ou post opératoire, kyste para tubaire.
Fibrome masse
Fibromes
Prévalence, Terrain Signes fonctionnels * 20 à 30 % des femmes de plus de * Ménorragie
35 ans en sont atteintes * Syndrome de masse pelvienne
* Asymptomatique (50 % des cas)
B 2.1. Fréquence des fibromes
Complications * Nécrobiose aseptique de
fibrome : douleurs
* Complications mécaniques * Complications gravidiques
* Les fibromes ou myomes utérins sont une pathologie bénigne de la femme en âge de procréer. Il s’agit de tumeurs monoclonales évoluant aux dépens du myomètre. Cette pathologie est très fréquente avec environ 20 à 30 % de femmes de plus de 35 ans présentant au moins 1 fibrome qu’il soit ou non symptomatique.
* Cette prévalence augmente avec l’âge. L’incidence est plus importante chez les femmes noires.
Les symptômes et les éléments de l’examen clinique liés
aux fibromes
- La plupart des fibromes sont asymptomatiques et seront diagnostiqués de façon fortuite lors d’un examen d’imagerie. * Le symptôme principal et pourvoyeur des complications lié au fibrome est le saignement utérin anormal, qu’il
corresponde à des ménorragies ou des ménométrorragies. - L’importance des saignements utérins n’est pas forcément proportionnelle à leur taille. Il peut exister des fibromes de petite taille entraînant des saignements de très forte abondance et à contrario des fibromes de très gros volume n’entraînant pas de saignements utérins anormaux.
- L’élément à prendre en compte en cas de ménorragie associées au fibrome est la localisation de celui-ci par rapport à la cavité utérine. Un myome sous-muqueux (0 à 3 de la classification FIGO) sera plus susceptible d’entrainer des ménorragies par action directe sur la muqueuse endométriale. Un utérus polymyomateux avec fibromes intramuraux pourra également être pourvoyeur de saignements utérins anormaux en raison d’un défaut de contractilité du muscle utérin.L’importance des saignements utérins anormaux peut être évaluée par le score de Higham (Figure 1). Un score
> 100 correspond à la définition des ménorragies.Les fibromes de gros volume (en général > 5 cm) selon leur positionnement (sous séreux, FIGO 5-7) et leur nombre peuvent également être responsables de symptômes de masse pelvienne : pesanteur, douleur pelvienne mais aussi des symptômes urinaires ou digestifs par effet mécanique sur les organes de voisinage. - La classification FIGO permet une description de la localisation des fibromes et pourra être réalisée après examen
d’imagerie (Figure 2).
complication fibrome
2.3. Les principales complications des fibromes * Les complications des fibromes sont tout d’abord l’aggravation des symptômes cliniques : hémorragie utérine entraînant une anémie ferriprive parfois profonde, complications du syndrome de masse par compression: sciatalgie, urétérohydronéphrose, faux besoins.
* Il peut également s’agir de complications douloureuses telles que la nécrobiose aseptique de fibrome qui est secondaire à l’ischémie du fibrome et se caractérise par des douleurs pelviennes qui peuvent être très intenses et une hyperthermie entre 38 et 39 ° . Le fibrome est alors augmenté de volume et douloureux à la palpation. Plus rarement, il peut survenir des torsions de fibrome sous-séreux pédiculé ou l’accouchement d’un fibrome sousmuqueux par le col.
* Dans certains cas notamment lorsque le fibrome est sous-muqueux déformant la cavité, il peut être à l’origine
d’infertilité ou de fausse couches spontanées précoces.
* De plus, lorsqu’il est volumineux il peut gêner un accouchement par voie basse de par sa position proevia. La nécrobiose aseptique est plus fréquente pendant la grossesse, pouvant entraîner une menace d’accouchement prématuré.
Kyste ovarien
- Kystes ovariens
Prévalence, Terrain Signes fonctionnels Complications *7 % de t u meur ova rienne * Douleurs : princip alement en cas * Torsion d’a nnexe bénig ne chez les fe m mes de complications * Rupture
asymptomatiques * Asymptomatique * Hémorragie intrakystique
3.1. Fréquence des kystes ovariens bénins * Le kyste ovarien est une pathologie bénigne de la femme en âge de procréer. Dans la grande majorité des cas, il s’agit de kystes dits fonctionnels qui sont liés à la croissance majorée du follicule dominant ou du corps jaune lors de l’ovulation. Ils sont définis par une masse liquidienne pure à l’échographie d’au moins 3 cm pour la femme en période d’activité génitale et 1 cm pour la femme prépubère ou la femme ménopausée.
* Lorsqu’il s’agit d’un kyste d’allure organique (aspect non liquidien pur) l’enjeu majeur va être d’évaluer le potentiel malin de celui-ci et d’adapter la prise en charge en fonction. On estime la prévalence des tumeurs ovariennes bénignes à environ 7 % chez les femmes asymptomatiques.
Symptômes kyste ovarien
3.2. Les symptômes et les éléments de l’examen clinique liés aux kystes
ovariens
* Le signe fonctionnel principal associé au kyste ovarien est la douleur p elvienne. * Il peut s’agir d’une douleur dans le cadre de l’évolution normale du kyste mais aussi dans le cadre des complications les plus fréquentes. Il peut s’y associer également des métrorragies.
* À l’examen clinique on peut retrouver une masse latéro-utérine palpable au toucher vaginal. Dans le cas de kystes de très gros volumes (rares), on peut alors rencontrer un syndrome de masse pelvienne et donc faire le diagnostic à la palpation abdominale ou devant des symptômes compressifs.
Savoir différencier kystes fonctionnels et organiques
- Faire la différence entre un kyste fonctionnel et un kyste organique n’est pas possible à l’examen clinique. C’est l’échographie pelvienne qui va permettre de faire la distinction. Cliniquement, le volume de la masse (> 7 cm) ainsi que la présence d’ascite et/ou d’une altération de l’état général sont des éléments qui doivent faire suspecter une tumeur ovarienne maligne.* Un kyste fonctionnel est liquidien pur, transonore sans aucun élément solide en son sein. * Lorsque ces critères ne sont pas remplis, il s’agit d’un kyste organique.
- La terminologie « tumeur ovarienne présumée bénigne» regroupe les kystes fonctionnels mais aussi les kystes
organiques sans critères de malignité. - Parmi ces tumeurs ovariennes présumées benignes, les étiologies les plus fréquentes sont les endométriomes, (localisation ovarienne de l’endométriose), les kystes dermoïdes(origine germinale), les cystadénomes séreux ou mucineux(origine épithéliale).
Tableau 1: CRITÈRES DE MALIGNITÉ ÉCHOGRAPHIQUES D’UNE MASSE OVARIENNE
- Taille de la masse * Présence de cloisons (caractère multiloculaire) * Parois épaissies
- Présence de végétations ou de composantes solides * Présence de vascularisation doppler
- Présence d’une ascite associéeIl est recommandé d’utiliser la classification IOTA validée par les échographistes du Collège de Gynécologie pour classer les tumeurs ovariennes présumées bénignes à l’échographie(kyste liquidien pur ou impur, fonctionnel, masse indéterminée, masse déterminée, masse complexe) (Figure 3).
Complications kyste
3.4. Les principales complications des kystes ovariens
3.4.1. Savoir évoquer une torsion d’annexe
Item 44
·—————– - – · - ········· · · -···· - - · -···········——————————————- ——- - - ——— — -······ · · ······· - - ···········———- ·
‘ ‘ ‘ .
Il s’agit de la complication la plus grave car une prise en charge chirurgicale en urgence est nécessaire.
* Le signe d’appel principal est une douleur pelvienne d’apparition brutale(« en coup de poignard») ne cédant pas et volontiers émétisante. Il peut exister des épisodes de subtorsion précédant le symptôme. Lors de l’examen clinique, on retrouve une défense abdominale et une douleur intense lors du toucher pelvien. L’échographie pelvienne va mettre en évidence une masse ovarienne. Les signes échographiques associés tels que l’absence de vascularisation doppler et les tours de spires de la trompe sont inconstants et non nécessaires au diagnostic. * La prise en charge est alors chirurgicale par coelioscopie en urgence et doit être conservatrice chez la femme jeune en raison du taux élevé de récupération tardive et ce malgré un aspect parfois nécrotique de l’ovaire.
B 3.4.2. Hémorragie intrakystique * Il s’agit de la survenue d’un saignement intrakystique qui peut être à l’origine d’un tableau de douleur brutale entraînant une défense. À l’échographie le contenu du kyste est hétérogène et hyperéchogène. Une prise en charge chirurgicale peut être nécessaire s’il existe une déglobulisation ou s’il existe un doute sur une possible torsion associée.
3.4.3. Rupture de kyste * Il s’agit de la rupture du kyste avec évacuation du contenu de celui-ci dans le péritoine. Cette rupture est à l’origine également d’une douleur brutale et peut parfois être compliquée d’un hémopéritoine associé. Dans le cas où il existerait une déglobulisation, une prise en charge chirurgicale peut être nécessaire.
Les 2 principaux examens radiologiques
complémentaires à réaliser en cas de tuméfaction pelvienne et leur hiérarchisation (1 e
4.1. Échographie pelvienne * L’examen de première intention pour distinguer ces différentes étiologies est l’échographie pelvienne par voie
abdominale+/- endovaginale.
* Il s’agit d’un examen:
- dynamique ;
- opérateur dépendant. * Dans le cadre de la découverte de fibrome utérin, elle va permettre d’en apprécier le nombre, la taille, la localisation par rapport à la muqueuse utérine en utilisant la classification FIGO (Figure 2).
* Lorsqu’une masse ovarienne est retrouvée à l’échographie pelvienne, il est recommandé afin de déterminer l’étiologie de la masse ovarienne d’utiliser la classification IOTA (Figure 3).
* Dans certains cas l’échographie est suffisante pour faire le diagnostic étiologique de la masse ovarienne: les kystes uniloculaires purs ou impurs (ou kystes fonctionnels), les kystes dermoïdes (contenu hétérogène, échogénicité des cheveux…), les endométriomes (contenu finement échogène).
Imageire 2eme intention tumefaction pelvienne
4.2. 1 RM pelvienne * L’examen de deuxième intention est l’IRM pelvienne. * Pour la prise en charge des fibromes utérins, elle peut être nécessaire à la cartographie précise des fibromes afin d’évaluer leur rapport avec la cavité et les possibilités thérapeutiques qui en découlent.
* Dans certains cas où l’échographie pelvienne n’a pas permis de déterminer l’origine de la masse ovarienne (masse indéterminée ou complexe), l’IRM est indiquée car elle permet une meilleure caractérisation tissulaire de la masse. De plus lorsqu’il existe une masse uniloculaire pure mesurant plus de 7 cm, l’IRM est également indiquée en raison de la perte de la sensibilité de l’échographie lorsque le kyste est de gros volume.
* Si la masse ovarienne est d’emblée d’aspect malin, un scanner en urgence pourra être programmé afin d’envisager
la prise en charge chirurgicale ou par chimiothérapie.
Autres examen complémentaires tumefaction pelvienne
4.3. Autres examens complémentaires * Lors de l’évaluation du retentissement des fibromes utérins, une évaluation du retentissement des ménorragies est le plus souvent nécessaire par le dosage de l’hémoglobine et de la ferritine afin d’évaluer le degré d’urgence de la prise en charge.
* En cas de tumeur ovarienne présumée bénigne, il n’est pas recommandé d’utiliser les marqueurs tumoraux qui n’améliorent pas les performances de l’échographie lorsqu’elle est réalisée par un praticien expérimenté. * Il peut être utile de doser les marqueurs tumoraux en cas de forte suspicion de lésion maligne. Les marqueurs tumoraux possédant les meilleurs performances diagnostiques dans le cadre du diagnostic du cancer de l’ovaire sont le Ca 125 et le HE4. Leur sensibilité est mauvaise pour les stades précoces et leur faible spécificité ne permet pas de les utiliser dans le cadre d’un dépistage systématique.
5.1. Prise en charge des fibromes
Il n’y a pas de nécessité de traiter un fibrome asymptomatique quel que soit sa taille sauf en cas de fibrome sousmuqueux dans le cadre d’un désir de grossesse.
* Il existe différents axes de prise en charge en fonction du principal symptôme présenté par la patiente. C’est le souhait de la patiente, son désir de fertilité ultérieure, l’importance des symptômes (ménorragies), la position et la taille des fibromes qui vont définir l’axe de prise en charge à privilégier:
- prise en charge médicale (en cas de ménorragies): antifibrinolytiques, DIU au Lévonorgestrel, agonistes de la
GnRH, progestatifs ;
- prise en charge chirurgicale conservatrice : myomectomie par voie hystéroscopique ou coelioscopique,
endométrectomie ;
- prise en charge par radiologie interventionnelle: embolisation des artères utérines, technique des ultrasons
focalisés (peu disponible actuellement).
5.2. Prise en charge des kystes ovariens
La prise en charge des kystes ovariens va dépendre de l’aspect fonctionnel ou organique et de la symptomatologie. * L’abstention thérapeutique est de mise pour les kystes ovariens fonctionnels. L’évolution naturelle va vers une résolution spontanée, un contrôle systématique par échographie pelvienne sera donc programmé, à faire en première partie de cycle.* La prise en charge chirurgicale sera envisagée en cas de complications. * La prise en charge médicale notamment par la contraception oestroprogestative n’est pas recommandée, sauf en cas de kystes récidivants où un traitement antigonadrotrope peut se discuter.
* Lorsqu’il s’agit de kyste ovarien organique, la prise en charge va dépendre de l’orientation diagnostique: prise en charge chirurgicale, abstention thérapeutique ou prise en charge symptomatique des douleurs dans le cas des endométriomes notamment.
Prolapsus genurake
- Prolapsus génital
Prévalence, Terrain Signes fonctionnels Complications * La prévalence des prolapsus * Sensation de« boule vaginale» *Aggravation de l’extériorisation varie entre 3 et 11 % si on utilise * Signes fonctionnels urinaires ou
un questionnaire ou 30 à 90 % à digestifs l’examen clinique *Asymptomatique
6.1. La fréquence du prolapsus * La prévalence des prolapsus varie entre 3 et 11 % si on utilise un questionnaire ou 30 à 90 % à l’examen clinique. La prévalence augmente avec l’âge. L’incidence cumulée de la chirurgie est de 11 % après 70 ans.6.2. Définir le prolapsus génital de la femme * Le prolapsus est une hernie des organes pelviens à travers le vagin. Par définition il ne s’agit pas d’une tuméfaction palpable au niveau abdominal mais bien d’une tuméfaction vaginale liée aux organes de voisinage. * Il s’agit d’une pathologie bénigne liée au relâchement du plancher pelvien.
fdr prolapsus genitale
Facteurs de prédispositions Facteurs liés à la reproduction Facteurs de dégradation de la statique
pelvienne
* Facteurs génétiques * Multiparité *Âge
*Accouchement par voie basse * Obésité
* Poids foetal > 4 kg *Activité professionnelle et physique * Extraction instrumentale intense
*Constipation
6.3. Les signes cliniques du prolapsus
Le symptôme principal est la perception d’une boule intravaginale qui peut être extériorisée principalement après un effort ou une station debout prolongée.
* Certains symptômes peuvent y être associés : pesanteur pelvienne, incontinence urinaire, dysurie, incontinence
anale ou dyschésie, dyspareunies.
B * La stadification et la sévérité sont fonction de l’extériorisation plus ou moins permanente et importante de la
muqueuse vaginale ou du col de l’utérus en cas d’hystéroptose. Une ptose de plusieurs étages pelviens peut être associée.
* En consultation, il faut avant tout évaluer la gêne associée à la présence du prolapsus, les symptômes urinaires ou
digestifs et son retentissement sur la qualité de vie.* L’évolution d’un prolapsus va vers l’aggravation en l’absence de prise en charge et de correction des facteurs de
risques.
* Il n’y a pas d’examens complémentaires à prévoir de façon systématique sauf en cas de suspicion de pathologie
utéro-annexielle sous-jacente.
6.4. Définir les différents compartiments du prolapsus * Le prolapsus va être caractérisé par l’organe qui bombe à travers le vagin. Pour la vessie il s’agit d’une cystocèle, pour l’utérus d’une hystéroptose, pour le rectum d’une rectocèle et pour le cul de sac vésicoutérin d’une élytrocèle (Figure 4).
* L’examen gynécologique réalisé à l’aide de valves permet de déterminer l’étage pelvien concerné.
Etage pelvien concerné
Antérieur
Médian
Postérieur
Postérieur
Figure 4. Schémas des différents étages de prolapsus
Organe concerné Prolapsus Vue schématique Vessie Cystocèle 1-ffW?I Utérus Hystéroptose /-}IJf;–)
Péritoine Elytrocèle
0 “1’<l’S ;� Iltttum
*
Rectum Rectocèle lité
�
Citer les diagnostics différentiels du prolapsus génital de la femme
Il existe peu de diagnostics différentiels du prolapsus mis à part un kyste de la paroi vaginale. Les autres processus tumoraux notamment du col utérin ont un aspect très différent, prolifératif, nécrotique qui ne peut pas être confondu avec le prolapsus pelvien.
Pec prolapsus
6.6. Prise en charge* Il existe différents axes de prise en charge en cas de symptomatologie invalidante associée au prolapsus :
- correction des facteurs de risques;
- rééducation périnéale; - pessaire : dispositif rigide placé en permanence au niveau vaginal qui permet de limiter l’extériorisation du
prolapsus;
- prise en charge chirurgicale : promontofixation par voie coelioscopique ou par voie vaginale avec mise en place
ou non d’une prothèse de soutènement.
Synthèse tumefaction pelvienne
FICHE DE SYNTHÈSE
* Fibromes
Prévalence, Terrain Signes fonctionnels Complications * 20 à 30 % des femmes * Ménorragie * Né crob i o s e a s e p t i q u e de de plus de 35 ans en sont * Syndrome de masse pelvienne fibrome : douleurs
atteintes * Asymptomatique (50 % des cas) * Complication mécanique
* Complications gravidiques
* Kystes ovariens
Prévalence, Terrain Signes fonctionnels Complications * 7 % de tumeur ovarienne * Douleurs : principalement en cas * Torsion d’annexe bénigne chez les femmes de complications * Rupture
asymptomatiques * Asymptomatique * Hémorragie intrakystique
* Examens complémentaires : - échographie pelvienne en première intention : distinction kyste fonctionnel/kyste organique,
taille et localisation des fibromes ;
- IRM pelvienne en deuxième intention : caractérisation des masses ovariennes indéterminées/
meilleure cartographie des fibromes en préopératoire.
* Prolapsus
Prévalence, Terrain Signes fonctionnels Complications * La prévalence des prolapsus * Sensation de« boule vaginale» * Aggravation de l’extériorisation varie entre 3 et 11 % si on * Signes fonctionnels urinaires ou
utilise un questionnaire ou 30 digestifs à 90 % à l’examen clinique * Asymptomatique
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire de façon systématique avant la prise en charge des prolapsus génitaux, ils seront demandés au cas par cas en fonction des symptômes et de la prise en charge envisagée.
def puberte
- Développement pubertaire normal
1.1. La puberté normale * La puberté normale est une période de transition entre l’enfance et l’âge adulte. Elle se définit comme l’ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux et affectifs, caractérisant la transition entre l’enfance et l’âge adulte. * Sur le plan physique, elle est essentiellement marquée par l’acquisition des caractères sexuels secondaires, l’accélération de la croissance staturale, ainsi que par la maturation de l’axe gonadotrope et l’acquisition des fonctions de reproduction.
1..1..1.. les mécanismes impliqués dans la puberté
- Le déclenchement de la puberté est caractérisé par la réactivation de la sécrétion pulsatile h yp othalamique de GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) stimulant les sécrétions antéh yp ophysaires des gonadotrophines FSH (Follicle Stimulating Hormone) et LH (Luteinizing Hormone).
- La pulsatilité de la GnRH est modulée par l’action de facteurs neuroendocriniens et périphériques, encore mal connus. Cette pulsatilité est présente pendant quelques semaines/mois après la naissance, elle disparaît pendant l’enfance, c’est le« silence prépubertaire », puis la pulsatilité revient au moment de la puberté. Plusieurs facteurs influencent l’âge de début de la puberté.
- Il existe d’une part une composante génétique. En effet, il existe une corrélation forte entre l’âge de la puberté des parents et de leurs enfants. Il est connu que la puberté se produit un peu plus tôt chez les filles d’origine africaine que les caucasiennes.
- D’autre part, il existe des facteurs environnementaux impliqués dans le déclenchement pubertaire, en particulier le poids. En effet, un élément majeur intervenant dans le déclenchement pubertaire est l’état nutritionnel et surtout le pourcentage de masse grasse. En effet, une petite fille obèse aura une activation de l’axe gonadotrope et donc une puberté plus précoce qu’une enfant mince. Une sédentarité plus élevée joue un rôle important. L’impact de l’environnement par l’intermédiaire des perturbateurs endocriniens est suggéré.
- Chez la fille, la LH et la FSH se lient sur les cellules des follicules ovariens et induisent la production d’oestrogènes à l’origine du développement mammaire. L’axe h yp othalamo-h yp ophyso-ovarien est donc fonctionnel.
Def telearche menarche pubarche
- La définition de la thélarche est l’apparition des seins. Une étape suivante de la puberté est la maturation utérovaginale sous l’effet des estrogènes. Les premières règles représentent une des dernières étapes du développement pubertaire.
- L’apparition des premières règles est appelée la ménarche. * Il est à noter que le développement pileux pubien ou pubarche est sous la dépendance des hormones surrénaliennes. La pilosité dans les autres zones du corps que le pubis est secondaire à la production d’androgènes gonadiques et/ou surrénaliens. Ainsi, la pilosité située en dehors du pubis est dépendante du fonctionnement ovarien. B * L’augmentation des hormones sexuelles induit une augmentation de la fréquence et de l’amplitude des pics de
sécrétion de l’hormone de croissance (GH). Ainsi la vitesse de croissance staturale s’accélère, ce qui permet le pic de croissance pubertaire. La fusion progressive des cartilages de croissance va secondairement ralentir puis stopper la croissance osseuse.
les modifications physiques lors de la puberté
1..1..2. les modifications physiques lors de la puberté * Le premier signe de puberté est l’apparition des seins, appelée thélarche. Cette période se situe, en physiologie, entre les âges de 8 et 13 ans. Parallèlement au développement mammaire, les pilosités pubienne puis axillaire vont apparaître ; la position de la vulve va devenir horizontale et le volume des lèvres va augmenter. * À L’âge physiologique, la ménarche survient en moyenne 2 ans après le début de la puberté, soit 12,5 ans en moyenne, en France. Si l’âge moyen de la thélarche a avancé lors des 20 dernières années, l’âge moyen de la ménarche n’a pas changé.
B * Pour évaluer les stades pubertaires, il est classique d’utiliser la classification de Tanner. Elle utilise le degré de développement mammaire (S pour sein) et de la pilosité (P pour pilosité). Les différents stades sont cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte). À noter que le stade O n’existe pas ni, pour S ni pour P (Tableau 1 et Figure 1).* La puberté s’accompagne d’un pic de croissance. L’accélération de la vitesse de croissance staturale débute dès les premiers signes pubertaires chez la fille (S2), soit vers 10-12 ans. Elle va jusqu’à 8 à 10 cm par an. La taille finale moyenne chez les filles est en France de 165 cm (selon les courbes françaises actualisées en 2018). La masse osseuse définitive est acquise vers l’âge de 20 ans.
* Si besoin, la maturation osseuse peut être évaluée par l’âge osseux (radiographie de la main gauche et du poignet de face : méthode de Greulich et Pyle). L’apparition du sésamoïde du pouce est contemporaine du démarrage pubertaire, à un âge osseux de 11 ans chez la fille.
- Définitions d’un développement pubertaire
pathologique
- Les âges limites de la puberté sont définis statistiquement au sein d’une population, en utilisant les limites de - 2
DS à+ 2 DS où se situe 95 % de la population. - La définition de la puberté précoce chez la fille est une thélarche survenant avant l’âge de 8 ans avec accélération de la vitesse de croissance et une avance de l’âge osseux. Dans cette situation, un bilan médical est nécessaire. * Une puberté est dite avancée quand l’âge de survenue se situe entre l’âge de la puberté précoce qui est pathologique et l’âge physiologique de puberté.
- La définition du retard pubertaire chez la fille est l’absence de développement mammaire chez la fille après l’âge de 13 ans ou une absence d’achèvement de la puberté 4 ans après son début ou une vitesse de croissance faible. Une absence de règles plus de deux ans après la thélarche est potentiellement pathologique.
2.1. Les pubertés précoces types
Il existe deux groupes de pubertés précoces : les pubertés précoces dont l’origine est centrale qui sont les plus fréquentes (90 % des cas) et les pubertés précoces ayant une origine périphérique.
2.1.1. Pubertés précoces centrales
- Les pubertés précoces centrales sont dues à la réactivation prématurée de la pulsatilité de la GnRH et donc de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (Tableau 2). La puberté précoce centrale survient chez environ 15 pour 10 000 filles, avec une augmentation au cours des 20 dernières années, ce qui suggère un impact potentiel de l’environnement.
- Elles sont fréquentes chez les filles et sont le plus souvent idiopathiques. L’étiologie idiopathique est cependant retenue après la réalisation d’une IRM hypothalamo-hypophysaire. Dans de rares cas, il existe une origine organique, tumorale ou non tumorale.
Tableau 2. É TIOLOGIES DES PUBERT É S PR É COCES CENTRALES
—————————————-Processus expansif intracrânien Tumoral : hamartome, gliome du chiasma (dans le cadre d’une
neurofibromatose N F1 ou non)
Non tumoral: hydrocéphalie, kyste arachnoïdien Origine séquellaire Méningite ou encéphalite
Irradiation crânienne
Idiopathique = Diagnostic d’élimination
2.1.2. Pubertés précoces périphériques
- Les pubertés précoces périphériques sont très rares. La sécrétion des stéroïdes sexuels est d’origine ovarienne et/ ou surrénalienne. Elle ne dépend pas de l’axe h yp othalamo-h yp ophyso-gonadique, elle est donc indépendante des gonadotrophines. Une étiologie ovarienne possible est le syndrome de McCune-Albright. Une étiologie surrénalienne est le bloc en 21 hydroxylase ou des tumeurs surrénaliennes.
2.2. Démarche diagnostique devant une puberté précoce clinique
2.2.1. Enquête clinique * Les antécédents familiaux à rechercher sont: les âges de début pubertaire des parents et de la fratrie, l’âge de ménarche chez la mère, les tailles des parents et le calcul de la taille cible génétique ((taille père + taille de la mère)/2 -7,5. Les antécédents personnels à rechercher sont une neurofibromatose (NFl) ou une méningite. Les signes cliniques à rechercher sont les troubles visuels ou des signes d’h yp ertension intracrânienne comme des céphalées; signes d’autres atteintes h yp othalamo-h yp ophysaires.
* Examen physique : - cotation du stade pubertaire (classification de Tanner). Chez une enfant obèse, la différence entre le tissu
mammaire et le tissu adipeux peut être délicat;
- recherche de taches cutanées (NFl, McCune-Albright); - signes d’h yp erandrogénie;
- évaluation de l’accélération de croissance staturale sur la courbe de croissance.
2.2.2. Bilans à réaliserPubrrte precoce
- Dosage des stéroïdes sexuels et des gonadotrophines (LH et FSH) de base et lors d’un test de stimulation par
laGnRH: - Le dosage d’estradiol est cependant peu utile car il existe de grandes variations. De plus, la présence du développement mammaire signe la sécrétion d’estradiol. Les taux de FSH et LH élevés sont en faveur d’une puberté d’origine centrale. Des valeurs effondrées de LH et de FSH sont en faveur d’une origine périphérique. * Les examens d’imagerie:
- s’il s’agit d’une puberté précoce d’origine centrale, l’IRM h yp othalamo-h yp ophysaire est nécessaire; - s’il s’agit d’une puberté précoce d’origine périphérique, une imagerie pelvienne est utile. En effet, l’échographie pelvienne, par voie abdominale, permet tout d’abord d’évaluer l’imprégnation oestrogénique. Une longueur du corps utérin supérieure à 35 mm est en faveur d’une imprégnation estrogénique. L’échographie pelvienne peut d’autre part retrouver une tumeur. En cas de puberté périphérique, une imagerie surrénalienne peut être utile pour rechercher une tumeur surrénalienne.
2.2.3. les diagnostics différentiels de puberté précoce
- Le développement précoce des seins avant l’âge de 2 ans, appelé thélarche prématurée, est le plus souvent physiologique, s’il est isolé, c’est-à-dire sans augmentation de la croissance. Il correspond à la mini-puberté et non la puberté vraie. Une imprégnation exogène par les estrogènes est à éliminer.
- Une pilosité pubienne précoce isolée, appelée pubarche prématurée, n’est pas synonyme de puberté précoce. Elle est dite isolée si elle ne s’accompagne pas de développement mammaire ni d’accélération de la courbe de croissance. Elle est le plus souvent secondaire à l’augmentation physiologique des androgènes surrénaliens, vers l’âge de 8 ans. C’est un diagnostic retenu après avoir éliminé une production pathologique d’androgènes d’origine surrénalienne ou gonadique: h yp erplasie congénitale des surrénales à révélation tardive, tumeur surrénalienne, tumeur gonadique.
2.3. Les retards pubertairesTypes
- Il existe trois principales causes de retard pubertaire : - le retard pubertaire d’origine centrale, appelé h yp ogonadisme h yp ogonadotrope; - le retard pubertaire d’origine périphérique, appelé h yp ogonadisme h yp ergonadotrope; - le retard pubertaire simple, qui est un variant de la normale. Il est fréquent.
2.3.1. Retards pubertaires d’origine centrale
Les retards pubertaires d’origine centrale peuvent être congénitaux ou acquis. * Congénitaux ou dits constitutionnels. Ils peuvent être isolés, avec ou sans anosmie (syndrome de Kallmann), d’origine h yp othalamique, ou d’origine h yp ophysaire dans le contexte des h yp ogonadismes h yp ogonadotropes. Ils peuvent dans certains cas être associés à d’autres déficits antéh yp ophysaires (insuffisances h yp ophysaires). * Acquis: soit en lien avec une tumeur de la région h yp othalamo-h yp ophysaire, soit de cause fonctionnelle (toutes les situations de carence énergétique, en particulier dénutrition, maladies chroniques).
Retards pubertaires d’origine périphérique
Les retards pubertaires d’origine périphérique sont liés à une anomalie primitive des ovaires, le plus souvent liée à une déplétion folliculaire accélérée, dans le contexte des insuffisances ovariennes prématurées. Les étiologies les plus fréquentes sont un antécédent de chimiothérapie et/ou de radiothérapie dans l’enfance, de chirurgie ovarienne bilatérale ou un syndrome de Turner.
2.3.3. Retard pubertaire simple
C’est le diagnostic le plus fréquent, mais il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Le retard pubertaire simple est lié à un retard du réveil de la pulsatilité de la GnRH. Le diagnostic repose sur les arguments suivants : antécédents familiaux de puberté tardive, infléchissement statural progressif, retard d’âge osseux (AO < 11 ans), absence de signes évocateurs de tumeur intracrânienne ou de maladie chronique. Si ce diagnostic est retenu, il est important de suivre l’enfant jusqu’au démarrage de la puberté.
2.4. Démarche diagnostique devant un retard pubertaire
2.4.1. Enquête clinique
- Les antécédents familiaux à rechercher sont les âges de début pubertaire des parents et de la fratrie, l’âge de ménarche chez la mère, les tailles des parents et calcul de la taille cible génétique, la notion d’aménorrhée/insuffisance ovarienne prématurée/« ménopause avancée » et d’infertilité familiale, les antécédents de troubles de l’odorat associés ou non à un trouble pubertaire.
- Les antécédents personnels de maladie chronique comme une insuffisance rénale ou une insuffisance respiratoire, un ralentissement de la croissance, une activité physique excessive par rapport aux apports alimentaires, une sélection alimentaire.
- Les signes cliniques à rechercher sont une anosmie (absence de sensation des odeurs) ou h yp osmie (diminution de la sensation des odeurs), des signes d’autres atteintes h yp othalamo-h yp ophysaires ; des signes digestifs (anorexie, douleurs abdominales) en faveur d’une maladie coeliaque.
Démarche diagnostique devant un retard pubertaireExamen physique :
- Examen physique :
- cotation du stade pubertaire (classification de Tanner) ; - syndrome dysmorphique en faveur d’un syndrome de Turner (petite taille, ptérygium coli, implantation basse
des cheveux et des oreilles…); - taille, poids, état nutritionnel; mesure de l’indice de masse corporelle; - examen neurologique.
2.4.2. Bilans à réaliserReayrd puberatzire
2.4.2. Bilans à réaliser
* Dosage de l’estradiol mais résultats peu fiables car grandes variations. * Dosages de FSH et de LH à l’état basal:
- si FSH et LH élevées, le bilan est en faveur d’une cause périphérique. Un caryotype doit être demandé à la recherche d’un syndrome de Turner: 45,X dans 50 % des cas ou mosaïque 45X, 46XX. L’échographie pelvienne par voie abdominale le plus souvent, en raison de l’absence d’antécédent de rapport sexuel, permet de connaître la taille des ovaires et le nombre de follicules.
- si FSH et LH basses, le bilan est en faveur d’un hypogonadisme hypogonadotrope (HH). En cas d’HH, il est nécessaire de compléter le bilan antéhypophysaire pour détecter s’il existe des déficits associés (T4L, IGF-1, cortisol) ou une hypersécrétion de prolactine. Une IRM hypothalamo-hypophysaire est nécessaire pour voir s’il existe une tumeur (gliome, méningiome, craniopharyngiome). Si l’imagerie est normale, il faut demander un dosage des IgA anti-transglutaminase et IgA totales à la recherche d’une maladie coeliaque+ Ionogramme sanguin, urée et créatinine à la recherche d’une insuffisance rénale.
- il peut être difficile de distinguer l’hypogonadisme hypogonadotrope du retard pubertaire simple. Un suivi tous les 6 mois est nécessaire afin de réévaluer les stades pubertaires et de voir si la puberté physiologique survient.
Synthèse puberté
FICHE DE SYNTHÈSE
1. La puberté est caractérisée par l’apparition des caractères sexuels secondaires et un pic de
croissance.
2. Elle démarre par le développement mammaire (thélarche) sous l’action de l’initiation de la sécrétion d’estradiot par l’ovaire suivi par l’apparition de poils axillaires. L’apparition des poils pubiens (pubarche) est secondaire à la sécrétion d’androgènes surrénaliens.
3. Les stades du développement pubertaire sont évalués selon la classification de Tanner de 1 à 5,
S pour les seins, P pour la pilosité pubienne et A pour la pilosité des creux axillaires. 4. L’âge moyen des premières règles (ménarche) est de 12,5 ans en France.
5. L’âge pubertaire est influencé par des facteurs génétiques et environnementaux, en particulier
l’obésité est un facteur de puberté avancée.
6. La définition de la puberté précoce chez la fille est une thélarche survenant avant l’âge de 8 ans avec accélération de la vitesse de croissance et une avance de l’âge osseux. Dans cette situation, un bilan médical est nécessaire.
7. La définition du retard pubertaire chez la fille est l’absence de développement mammaire chez la fille après l’âge de 13 ans ou une absence d’achèvement de la puberté 4 ans après son début ou une vitesse de croissance faible. Une absence de règles plus de deux ans après la thélarche est potentiellement pathologique.
8. Les pubertés précoces d’origine centrale sont les plus fréquentes (90 % des cas). Elles sont le
plus souvent idiopathiques mais une IRM hypophysaire est indispensable pour éliminer une origine tumorale.
9. Il existe trois principales causes de retard pubertaire :
- le retard pubertaire d’origine centrale, appelé hypogonadisme hypogonadotrope ; - le retard pubertaire d’origine périphérique, appelé hypogonadisme hypergonadotrope ; - le retard pubertaire simple, qui est un variant de la normale. Il est le plus fréquent.
10. Les anomalies du développement pubertaire sont à explorer par un bilan endocrinien systématique incluant les gonadotrophines (FSH LH de base si absence de puberté, et sous stimulation par GnRH si puberté précoce), les androgènes si prémature pubarche et une IRM hypophysaire si origine centrale évoquée
Def algies pelvienne
Les algies pelviennes désignent l’ensemble de symptômes douloureux, spontané ou provoqué, survenant dans la région du pelvis. Elles représentent un motif fréquent de consultation en gynécologie et en médecine générale. Elles peuvent être secondaires à une atteinte gynécologique mais également digestive, urinaire, rhumatologique. Il est important de savoir différencier les douleurs pelviennes aiguës et chroniques car leurs étiologies seront différentes et surtout leur prise en charge sera plus ou moins urgente.
Une douleur pelvienne aiguë e
est une douleur récente, d’une durée de moins de 1 mois pour la plupart des auteurs ou moins de 3 mois pour certains, souvent d’apparition brutale ou rapide. Les prises en charge diagnostique et thérapeutique des algies pelviennes aiguës doivent être rapides du fait de de leur potentielle gravité et du retentissement sur le pronostic vital ou le pronostic de fertilité future.
Une douleur pelvienne chronique
est définie par une douleur évoluant depuis plus de 6 mois. Elle est fréquemment accompagnée d’un retentissement comportemental ou social. Les principales causes de douleurs pelviennes chroniques sont digestives puis urinaires avant d’être gynécologiques. Ces douleurs peuvent être rythmées par le cycle ou non. Dans cet item, nous nous intéresserons principalement aux douleurs pelviennes d’origine gynécologiquE
Interrogatoire algies plevuennes
SP É CIFICIT É S DE L’INTERROGATOIRE DEVANT UNE DOULEUR PELVIENNE AIGUË ET CHRONIQUE
Douleur pelvienne aiguë Douleur pelvienne chronique
Interrogatoire * Douleur subite * Douleur cyclique ou non Mettre la femme * Date d’apparition: récente * Date d’apparition: plus lointaine en confiance * Évolution de la douleur: généralement * Évolution de la douleur: > 6 mois
rapide * Intensité, permanente ou intermittente
* Type de douleurs: coup de poignard, * Moment d’apparition dans le cycle torsion, colique, irradiation (prémenstruel, dysménorrhée, * Date des dernières règles intermenstruel)
* Recherche de signes associés: syndrome * Type de douleurs: pesanteur, tiraillement, infectieux, nausées, vomissement, signes picotement, irradiation
fonctionnels urinaires, signes sympathiques * Signes associés : céphalées, lombalgie, de grossesse, métrorragie diarrhées, constipation, métrorragie * Recherche de position antalgique * Recherche des antécédents gynéco* Recherche des antécédents logiques, obstétricaux, chirurgicaux, gynécologiques, obstétricaux, chirurgicaux contraception
* Présence d’une contraception * Retentissement comportemental, social ou * Présence de conduite à risque (rapports psychologique
sexuels non protégés)
Physiopathologie des douleurs pelviennes aiguës
- Le pelvis contient de nombreux organes à proximité les uns des autres et qui ont des innervations différentes. La physiopathologie des douleurs pelviennes aiguës est moins évidente que pour les douleurs pelviennes chroniques. Trois circuits nerveux principaux interviennent dans cette douleur aiguë
- le plexus pelvien responsable de douleurs sacrées ou périnéales. Il innerve le vagin, le col et l’isthme utérin, les ligaments utéro-sacrés, le cul-de-sac de Douglas, les bas uretères, le trigone vésical et le rectosigmoïde; - le plexus hypogastrique responsable de douleurs hypogastriques. Il innerve le corps utérin, le tiers proximal
des trompes, le ligament large et la calotte vésicale; - le plexus aortique responsable de douleurs en fosse iliaque, flancs et fosses lombaires. Il innerve les ovaires,
la portion distale des trompes, les uretères rétroligamentaires.
2.2. Étiologie et prise en charge des douleurs pelviennes aiguës
- Une douleur pelvienne aiguë peut être d’origine génitale mais également extra-génitale.
- Bien que nous allons nous intéresser particulièrement aux douleurs d’origine gynécologique, il est important d’éliminer les causes non gynécologiques pouvant présenter les mêmes symptômes. En effet, des étiologies digestives (appendicite, sigmoïdite, occlusion digestive), urinaires (pyélonéphrites, coliques néphrétiques) peuvent être responsables de douleurs pelviennes aiguës associées à des douleurs abdominales et nécessitent alors une* De par leur fréquence et leur pronostic, les principales hypothèses diagnostiques d’origine gynécologique à connaître et rechercher devant une douleur pelvienne aiguë chez la femme sont:
- la grossesse extra-utérine; - la torsion d’annexe;
l’infection génitale haute; la rupture de kyste ovarien. - La nécrobiose aseptique, complication possible d’un fibrome utérin, aussi la fausse-couche spontanée restent des causes de douleurs pelviennes aiguës également à évoquer selon le contexte.
Algies pelvienne geu
2.2.1. Grossesse extra-utérine * Chez une femme en âge de procréer, une douleur pelvienne aiguë doit faire évoquer la grossesse extra-utérine (sera traité en détail dans l’item 24 du référentiel). Il s’agit d’une grossesse avec nidation de l’embryon en dehors de la cavité utérine. Les grossesses extra-utérines représentent environ 2 % des grossesses dans les pays développées et la morbi-mortalité reste à ce jour non négligeable bien que diminuée grâce au diagnostic précoce et prise en charge rapide adaptée.
a. Interrogatoire: il s’agit d’une douleur pelvienne aiguë associée fréquemment à des métrorragies. La patiente présente un retard de règles et peut avoir des signes sympathiques de grossesse (tension mammaire, nausées, vomissement, fatigue). Il faut également rechercher des facteurs de risque de grossesse extra-utérine tels que un antécédent de chirurgie pelvienne ou d’infection génitale haute, une grossesse secondaire à une fécondation in vitro, un tabagisme actif, une contraception type dispositif intra-utérin, etc.
b. Examen clinique: à l’examen abdominal, il faut rechercher une défense abdominale voire une contracture (signes d’irritation péritonéale). Des métrorragies sont fréquemment présentes et objectivées à l’examen gynécologique. Le toucher vaginal est douloureux et une masse latéro-utérine peut être palpée provoquant une augmentation de la douleur. La palpation du cul-de-sac de Douglas est également douloureuse. Il faut s’efforcer de rechercher des signes de gravité telles que la présence d’un hémopéritoine, scapulalgie, anomalie hémodynamique (tachycardie, baisse de la pression artérielle).
B c. Examens paracliniques: le diagnostic de grossesse extra-utérine nécessite un dosage quantitatif plasmatique
des P-hCG et une échographie pelvienne par voie endovaginale. Le diagnostic est posé en cas de P-hCG positifs > à 1500 UI/L et de vacuité utérine à l’échographie endovaginale. De plus, une cinétique ralentie d’augmentation des P-hCG peut également orienter vers le diagnostic. À l’échographie pelvienne endovaginale, chez une patiente ayant un test de grossesse positif, un endomètre épais, la visualisation d’un corps jaune, la présence d’épanchement dans le cul-de-sac de Douglas orientent également vers le diagnostic. Il peut aussi être visualisé une masse latéro-utérine ou même le sac gestationnel dans la trompe ou l’ovaire. La présence d’un hémopéritoine est essentielle à rechercher comme facteur de gravité nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgence. A d. Prise en charge : La prise en charge chirurgicale en urgence est le traitement de référence. Selon l’état de la
trompe contenant la grossesse extra-utérine, il sera discuté d’un traitement chirurgical radical (salpingectomie) ou conservateur (salpingotomie). Dans la situation d’une grossesse extra-utérine pauci-symptomatique et non compliquée chez une patiente qui adhère à la proposition thérapeutique, un traitement médical (par méthotrexate) peut être envisagé avec surveillance de la décroissance des P-hCG jusqu’à négativation.
Torsion d’annexe algie pelvien
2.2.2. La torsion d’annexe * De par son pronostic sur la fertilité de la patiente et la nécessité de prise en charge en urgence, il est essentiel d’éliminer rapidement la torsion d’annexe (ovaire ou ovaire+ trompe) devant une douleur pelvienne aiguë. Une torsion d’annexe est rare sur annexe saine et il est donc important de prévenir de cette complication possible toutes patientes présentant un kyste ovarien connu et surveillé.
a. Interrogatoire: Il s’agit d’une douleur pelvienne particulière, très aiguë et intense, arrivant brutalement, à type de coup de poignard. Elle est fréquemment associée à des troubles digestifs (vomissement, nausées, arrêt des gaz). Comme expliqué ci-dessus, un antécédent de kyste ovarien doit être recherché.b. Examen clinique: à l’examen abdominal, la présence d’une défense est recherchée. Il y a fréquemment un météorisme associé. Le toucher vaginal est douloureux et une masse latéro-utérine unilatérale peut être palpée et est alors très douloureuse notamment au niveau du collet de la torsion.
c. Examenparaclinique: L’échographie pelvienne est l’examen de référence afin de visualiser un ovaire augmenté de taille qui peut être porteur d’un kyste, avec anomalie de sa vascularisation (disparition du pédicule vasculaire ovarien). La trompe du même côté peut également être visualisée.
d. Prise en charge: La prise en charge d’une torsion d’annexe est une urgence chirurgicale compte tenu du risque de nécrose de l’annexe concerné� par anomalie de la vascularisation. La chirurgie par coelioscopie dans les 6 -8 heures est le traitement de référence afin d’éviter l’annexectomie avant la nécrose.
Rupture hémorragique de kyste ovarien algie oelvienbe
Rupture hémorragique de kyste ovarien* Il s’agit d’un tableau clinique proche de celui de la grossesse extra-utérine. Le pronostic vital de la patiente étant potentiellement en jeu, une prise en charge diagnostique et thérapeutique en urgence doit être envisagée. a. Interrogatoire : il s’agit d’une douleur pelvienne aiguë intense et brutale, pouvant être accompagnée de scapulalgie et d’instabilité hémodynamique qui représentent alors des critères de gravité. Un antécédent de kyste ovarien doit être recherché.
b. Examen clinique : à l’examen abdominal, une défense à la palpation voire une contracture est à rechercher. Le toucher vaginal est douloureux dans son ensemble. Une instabilité hémodynamique (tachycardie, baisse de la pression artérielle) nécessite une chirurgie en urgence.
c. Examens paracliniques : contrairement à la grossesse extra-utérine, le dosage des �-hCG est négatifs. L’échographie pelvienne est l’examen de première intention à la recherche d’un kyste ovarien et surtout d’un hémopéritoine. La recherche d’une anémie sur la numération formule sanguine est nécessaire pour évaluer la gravité de l’hémorragie.
d. Prise en charge: Une prise en charge chirurgicale en urgence par coelioscopie est indiquée surtout en présence de critère de gravité. Elle permet de confirmer le diagnostic et traiter l’hémorragie.
2.2.4. Cinfection génitale hauteZlgie pelvienne
2.2.4. Cinfection génitale haute * Les étiologies infectieuses (salpingite aiguë, endométrite, abcès tubo-ovarien) sont toujours à rechercher devant une douleur pelvienne aiguë chez la femme. Elles sont généralement orientées par le contexte retrouvé à l’interrogatoire de la patiente.
a. Interrogatoire : Des conduites à risque avec rapports sexuels non protégés, partenaires multiples mais également les antécédents récents de geste endo-utérin ou la présence d’un dispositif intra-utérin ainsi que la présence d’un syndrome fébrile oriente vers une origine infectieuse. Cette douleur pelvienne aiguë présente des caractéristiques différentes des trois précédentes étiologies. Il s’agit d’une douleur généralement plus modérée, de début progressif et d’évolution plus lente, en quelques jours. Elle peut être associée à des signes fonctionnels urinaires et avoir une irradiation en particulier lombaire et dans l’hypochondre droit. La présence d’un ténesme rectal en cas d’infection génitale haute doit faire rechercher un abcès tubo-ovarien.
b. Examen clinique: à l’examen abdominal, des signes d’irritation péritonéale sont fréquemment présents tels qu’une défense à la palpation au niveau hypogastre voire de l’hypochondre droit (dans le cadre du syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou périhépatite dans l’infection à Chlamydia trachomatis). L’examen gynécologique met en évidence des leucorrhées abondantes, épaisses, de coloration jaunâtres ou parfois purulentes. Cependant, ces leucorrhées peuvent être masquées par des métrorragies. Le toucher vaginal est douloureux en particulier lors de la mobilisation de l’utérus et au niveau du cul-de-sac de Douglas. On retrouve également fréquemment une douleur le plus souvent bilatérale lors de la palpation des annexes.
c. Examen paraclinique : La recherche d’un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à la NFS et augmentation de la CRP sont des arguments en faveur d’une origine infectieuse à la douleur pelvienne aiguë. Les prélèvements bactériologiques comportant en particulier une recherche de Chlamydia trachomatis (vaginaux, cervicaux ou dirigés lors d’une coelioscopie) sont indispensables en cas de suspicion d’infection génitale haute afin de guider l’antibiothérapie. L’échographie pelvienne est également nécessaire à la recherche de critère de gravité afin de vérifier l’absence d’abcès tubo-ovarien, de pyosalpinx ou d’abcès dans le cul-de-sac de Douglas, ce qui modifierait la prise en charge thérapeutique.d. Prise en charge : Le traitement médical par antibiothérapie est indiqué dans les formes d’infection génitale haute non compliquées. Une antibiothérapie probabiliste (comportant ofloxacine 200 mg, 2 par jour + métronidazole 500 mg, 2 par jour pendant 10 jours± ceftriaxone 1 g en IM une fois) est instaurée rapidement puis sera adaptée en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques. Une prise en charge chirurgicale par coelioscopie est nécessaire en cas d’infection génitale haute compliquée (drainage des abcès). Une recherche des autres infections sexuellement transmissibles et le traitement du/des partenaire(s) sont également nécessaires.
Autres étiologies possibles de douleurs pelviennes aiguës d’origine
gynécologique (Figure 1)
- La nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin, survenant fréquemment chez la femme enceinte ou en post-partum est également pourvoyeur de douleurs pelviennes aiguës. Elle est généralement secondaire à l’ischémie d’un fibrome ou plus rarement à la torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé. Il est donc important de rechercher les antécédents de fibrome à l’interrogatoire. Il s’agit d’une douleur brutale qui peut être associée à des métrorragies et parfois un fébricule, survenant dans un contexte de grossesse ou de post-partum. Le toucher vaginal retrouve une douleur utérine localisée, en regard du fibrome en question. Le diagnostic est clinique mais une échographie pelvienne peut permettre de visualiser le fibrome et des anomalies de sa vascularisation en doppler. La prise en charge est médicale avec repos et antalgiques adaptés et AINS (hors grossesse).
- La fausse couche spontanée, fréquente lors du premier trimestre de grossesse, associe douleurs pelviennes d’intensité variable mais habituellement modérées et métrorragie voire une hémorragie aiguë chez une femme enceinte. (Cette question est traitée dans les items 23 « Principales complications de la grossesse» et 25 « Douleurs abdominales aigues chez une femme enceinte».)
- Douleurs pelviennes chroniques
- Les douleurs pelviennes chroniques sont des douleurs évoluant depuis plus de 6 mois. Elles peuvent être cycliques c’est-à-dire rythmées par le cycle menstruel ou non cycliques.
B 3.1. Physiopathologie des douleurs pelviennes chroniques
- Leur physiopathologie est différente de celle des douleurs pelviennes aiguës et fait interagir différents facteurs à la fois hormonaux, psychologiques, anatomiques, neurologiques, etc. Il existe différentes h yp othèses intervenant dans la physiopathologie des douleurs pelviennes chroniques:
- l’hypothèse ischémique secondaire aux contractions utérines pendant les règles et à une h yp eractivité de l’utérus dans certaines situations. Les prostaglandines seraient responsables d’une augmentation de la contractilité des cellules musculaires lisses myométriales, ce qui provoquerait un phénomène d’ischémie qui est douloureux. Cette ischémie relative pourrait également être favorisée par des obstacles sur la bonne vascularisation utérine;
- l’hypothèse spasmodique secondaire à un retard à l’ouverture de canal cervical dû à un tonus du sphincter cervico-isthmique qui n’est pas coordonné avec le cycle. Les prostaglandines interviendraient au niveau cervical ce qui provoquerait une gêne à l’écoulement du sang;
- l’hypothèse congestive secondaire à certains facteurs anatomiques responsables de stase pelvienne (constipation, faiblesse musculaire au niveau du pelvis, varices pelviennes) peut expliquer certaines douleurs chroniques;
- le rôle des facteurs hormonaux : le déséquilibre de la balance oestroprogestative en phase lutéale (h yp erestrogénie relative) peut également être responsable de certaines douleurs chroniques pelviennes en lien avec des phénomènes de congestion. De même, l’h yp erestrogénie au moment de l’ovulation ou la chute du taux d’oestrogènes avant les règles expliqueraient certains symptômes cliniques douloureux chroniques intermenstruels ou prémenstruels;
- la place des facteurs psychologiques est difficile à évaluer mais non négligeable. Ils doivent être pris en compte dans le maintien des douleurs chroniques pelviennes. En effet, la zone pelvi-génitale est une zone fréquente de somatisation de conflits psychologiques chez la femme. Un temps d’écoute et une attitude bienveillante du médecin envers la patiente l’aidera à se confier et à aborder certains sujets personnels.
Particularités de l’interrogatoireAlgie.pelvienne chronique
- Dans les douleurs pelviennes chroniques, l’interrogatoire est un moment particulier important pour les différencier des douleurs pelviennes aiguës. Il est nécessaire que le médecin prenne du temps et laisse la patiente s’exprimer.
- Il faudra s’efforcer de caractériser au mieux la douleur chronique: - la date d’apparition de la douleur et la présence de facteurs déclenchants à ce moment-là (évènements
particuliers arrivés à la patiente); - l’intensité de la douleur et sa présence permanente ou intermittente dans la journée; - la cyclicité de la douleur ou non en fonction du cycle menstruel et dans la situation de douleurs chroniques cycliques, leur moment d’apparition dans le cycle: prémenstruel (avant les règles), dysménorrhée (pendant les règles) ou intermenstruel (entre les règles);
- le type de douleur: pesanteur, tiraillement, picotement; - l’irradiation de la douleur: lombaire, h yp ochondre droit, cuisse, etc.; - l’allure évolutive de la douleur et la présence de position antalgique;- les signes cliniques associés pouvant orienter vers une étiologique particulière tels que la présence de métrorragie, de lombalgie, de trouble du transit (diarrhée, constipation), de symptomatologie urinaire, de syndrome infectieux, de céphalées t yp e migraine cataméniale, etc.
- Il est également important de rechercher les antécédents en particulier gynéco-obstétricaux de la patiente (accouchement et son déroulement, curetage, IVG, intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne pouvant être responsable d’adhérences) et les facteurs déclenchants (rapports sexuels, effort, contraception type dispositif intra-utérin, etc.).
- Enfin, il faudra évaluer le retentissement comportemental ou social de cette douleur chronique et le contexte
psychologique de la patiente.
Examen cliniue qlgie pelvuenne chronique
- L’examen clinique est souvent moins contributif que pour les douleurs pelviennes aiguës et peut souvent être pris en défaut. Il est essentiel de réaliser un examen général avec recherche d’un syndrome fébrile, examen abdominal (recherche d’une défense ou une contracture, d’une masse ou empâtement, d’une douleur de l’h yp ochondre droit), douleur à la percussion lombaire, douleur à la palpation du rachis ou autres atteintes ostéo-articulaires. Bien qu’il puisse être jugé normal dans certaines situations malgré les douleurs décrites par la patiente, l’examen gynécologique doit également être complet. Il comporte un examen vulvaire puis vaginal avec pose de spéculum et recherche de leucorrhées ou signes d’infection, de métrorragies, de signes d’h yp oestrogénie ou encore présence d’une tumeur. Le toucher vaginal permettra de rechercher entre autres, une masse pelvienne (utérine ou latéro-utérine), un empâtement des culs-de-sac, une augmentation de taille de l’utérus ou encore une douleur à sa mobilisation ou une h yp ermobilité utérine (syndrome de Master et Allen).
- Les examens paracliniques et la réalisation d’une imagerie pelvienne dépendront de l’étiologie de la douleur pelvienne chronique. La prise en charge thérapeutique dépendra également du diagnostic orienté par un interrogatoire minutieux et un examen clinique rigoureux.
3.3. Étiologies des douleurs pelvienne
etio douleur pelvienne non genotale vhorniaue
3.3. Étiologies des douleurs pelviennes chroniques (Figure 2)
3.3.1. Douleurs pelviennes chroniques non cycliques * Il s’agit de douleurs pelviennes chroniques qui surviennent sans rapport avec le cycle menstruel. * Elles peuvent avoir une origine extra-génitale :
- digestive secondaire entre autres à une colite, une maladie inflammatoire, une endométriose digestive, des adhérences post-chirurgicales, des hémorroïdes ou autre anomalie anorectale. Elles peuvent être accompagnées d’hémorragie rectale, ténesme, trouble du transit (constipation ou diarrhées), ballonnement, etc. - urinaire secondaire à une cystalgie à urines claires (douleur et signes fonctionnels urinaires mais urines
stériles) ;
- rhumatologique secondaire des pathologies ostéoarticulaires du bassin ou du rachis lombaire. Les douleurs sont accentuées par certaines positions ou par la mobilisation et la percussion de certaines articulations mais se calment au repos. Elles peuvent être accompagnées de signes neurologiques t yp e névralgie (sciatique, cruralgie, etc.).
Douleur genitales chronique orgamiques
- Les douleurs pelviennes chroniques non cycliques peuvent également avoir une origine génitale. Elles peuvent être secondaires à une pathologie sous-jacente et sont alors appelées douleurs « organiques ». Dans le cas contraire, on parle de douleurs « fonctionnelles ». Ces douleurs qu’elles soient organiques ou fonctionnelles peuvent être associée à des dyspareunies définies par des douleurs au moment des rapports sexuels associés à un retentissement sur la vie de la patiente. Il est important de mettre en confiance la patiente et de prendre le temps nécessaire lors de l’interrogatoire avec des questions ouvertes afin de faciliter les échanges.
- Les causes principales de douleurs pelviennes chroniques non cycliques organiques à rechercher sont : - les infections génitales« chroniques» ou« subaiguës» qui ont généralement un tableau clinique peu intense du point de vue infectieux contrairement aux infections génitales hautes aiguës. Il peut s’agir d’une infection vulvo-vaginale, cervicale, d’une endométrite chronique ou encore d’une infection annexielle subaiguë. Ellespeuvent être accompagnées de fièvre, métrorragies, douleur au toucher vaginal, de lésions visibles des muqueuses. Les séquelles d’infections anciennes doivent également être recherchées car potentiellement responsable de douleurs chroniques (hydrosalpinx par exemple). Les examens bactériologiques sont nécessaires à réaliser pour confirmer le diagnostic et adapter le traitement antibiotique au germe responsable; - les troubles de la statique pelvienne comme un prolapsus ou le syndrome de Masters et Allens qui est secondaire à un déficit des moyens de fixation de la zone cervico-isthmique en particulier des ligaments uterosacrés, généralement acquis après un accouchement traumatique ou une naissance d’un enfant macrosome. Cela provoque des douleurs basses, avec sensation de pesanteur qui diminue en position allongée mais s’accentue à l’orthostatisme ou à l’effort et des dyspareunies profondes. L’utérus est généralement très mobile à l’examen gynécologique et le toucher vaginal peut reproduire les douleurs en question. La coelioscopie confirmera le diagnostic et permettra le traitement;
- le syndrome de congestion pelvienne secondaire à la présence de varices pelviennes ou ovariennes. Les douleurs apparaissent généralement après les grossesses. Elles sont accentuées à la station debout ou par les rapports sexuels. Une échographie pelvienne avec Doppler, réalisée par un radiologue expérimenté permet d’orienter vers ce diagnostic qui sera confirmé par angio-IRM pelvienne. Une embolisation ou sclérothérapie de ces varices peut être proposée si les douleurs ne sont pas suffisamment calmées par les antalgiques type AINS;
- bien que généralement rythmées par le cycle, l’endométriose pelvienne peut également donner des douleurs non cycliques. Elle peut expliquer une rétroversion utérine douloureuse par effet de rétraction. Il s’agit de douleurs d’allure permanente en toile de fond avec des épisodes douloureux cycliques. L’échographie pelvienne voire l’IRM pelvienne permettent généralement de mettre en évidence ces lésions endométriosiques.
En ce qui concernent les douleurs pelviennes chroniques non cycliques dites fonctionnelles, c’
En ce qui concernent les douleurs pelviennes chroniques non cycliques dites fonctionnelles, c’est-à-dire sans substratum anatomique sous-jacente, il est important d’évoquer les douleurs séquellaires de la cicatrice d’épisiotomie, l’atrophie vulvo-vaginale secondaire à une hypoestrogénie (classiquement après la ménopause) pouvant être accompagnée d’une moins bonne lubrification au moment des rapports. Enfin, les facteurs psychologiques sont à rechercher et le gynécologue a un rôle privilégié auprès de la femme pour dépister certaines situations de violences. Il est important d’interroger la femme sur l’existence de conflits conjugaux, de violences physiques, sexuelles ou psychologiques (traitées en détail dans le chapitre « Violences sexuelles » item 12) ou autre traumatisme qu’elle aurait pu subir dans sa vie. Dans le cas de douleurs psychogènes qui sont fréquemment non cycliques, il peut y avoir également une recrudescence des douleurs au moment des menstruations. Une psychothérapie devra être proposée.
3.3.2. Douleurs pelviennes chroniques cycliques
- Il s’agit de douleurs pelviennes chroniques qui surviennent de façon répétée selon le cycle menstruel. Il peut s’agir de douleurs prémenstruelles (avant les règles), intermenstruelles (entre les règles) ou de dysménorrhée (pendant les règles)
- le syndrome prémenstruel est traité en détail dans le chapitre de l’item 35 « Anomalies du cycle menstruel.
Métrorragies » du référentiel; - le syndrome intermenstruel est définie par une douleur contemporaine à la période ovulatoire. Elle est généralement peu intense, dure quelques jours seulement en milieu de cycle et peut être accompagnée de métrorragies. L’examen clinique est rassurant sans anomalie, avec présence de glaire cervicale physiologique illustrant l’hyperestrogénie de l’ovulation. Il n’y a pas d’examen paraclinique (en particulier pas d’imagerie) à réalisercarlediagnosticestclinique.Untraitement symptomatiqueparantalgiquessimpleset antispasmodiques est à proposer en première intention et un traitement hormonal anti-gonadotrope peut également être discuté selon le souhait et les contre-indications de la patiente;
- les dysménorrhées sont définies par des douleurs pelviennes contemporaines des règles, accompagnées de temps en temps de troubles digestifs, urinaires, céphalées, oedèmes, etc. Elles peuvent être « secondaires » également appelées« organiques» c’est-à-dire symptomatique d’une pathologie sous-jacente ou« essentielles» également appelée« fonctionnelles» si aucun substratum anatomique n’est retrouvé.
- Les étiologies des dysménorrhées organiques à rechercher sont :
- Les étiologies des dysménorrhées organiques à rechercher sont : - l’endométriose qui est le développement de tissu endométrial en dehors de son site habituel utérin. Il peut s’agir d’endométriose utérine comprenant l’adénomyose et l’adénomyome, qui sont caractérisés par le développement d’endomètre ectopique au sein du myomètre. On distingue aussi l’endométriose superficielle (ou péritonéale), ovarienne et pelvienne profonde (ou sous-péritonéale au niveau des ligaments utérosacrés, du cul-de-sac vaginal postérieur, de la face antérieure du rectum et la jonction recto-sigmoïdienne, de la vessie, des uretères mais aussi du sigmoïde, du côlon droit, de l’appendice et de l’iléon terminal). Il existe de rares localisations plus lointaines telles que l’endométriose pulmonaire, cérébrale, etc. La prévalence de l’endométriose dans la population générale est difficile à estimer. Elle serait présente chez 33 % des femmes ayant des douleurs pelviennes aiguës.
À l’interrogatoire, la patiente décrit des dysménorrhées sévères avec fréquemment absentéisme scolaire ou professionnel, une résistance aux antalgiques de niveau 1, des dyspareunies chroniques. Il peut également y avoir des douleurs à la défécation lors des menstruations, des diarrhées ou constipation pendant les règles, des signes fonctionnels urinaires cycliques ou encore une infertilité. Ces symptômes retentissent sur la qualité de vie de la patiente. Cependant, il faut préciser qu’il n’y a pas de corrélation entre l’intensité de la douleur et l’étendue des lésions endométriosiques.
À l’examen clinique, il faut s’efforcer de rechercher des lésions bleuâtres au niveau vaginal lors de l’examen au spéculum des nodules palpables dans les ligaments utéro-sacrés ou dans le cul-de-sac postérieur, une sensibilité du ligament utéro-sacré. Un utérus rétracté (rétroversé) ou une diminution de la mobilité utérine et des ovaires sont également évocateur du diagnostic lors du toucher vaginal.
L’examen d’imagerie de première intention est une échographie pelvienne par voie endovaginale réalisée si possible par un radiologue expérimenté. Sont recherchées des lésions de type endométriome sur les ovaires, un épaississement des ligaments utéro-sacrés, des lésions endométriosiques rétractiles au niveau du cul-de-sac vésico-utérin ou vaginal postérieur ou encore au niveau rectal ou sigmoïdien. Un utérus rétroversé, fixé, peut également être un signe évocateur de lésion d’endométriose. Les lésions d’adénomyose peuvent également être visualisées à l’échographie (utérus globuleux avec épaississement du mur postérieur, myomètre hétérogène, images kystiques intra-myométriales, effacement de la ligne de jonction endomètre-myomètre, stries linéaires hyperéchogènes juxta-endométriales).L’exploration radiologique peut-être complétée par une IRM pelvienne (à réaliser si possible après lavement rectal).
La prise en charge de l’endométriose peut être médicale et chirurgicale selon le degré d’atteinte, la localisation, les symptômes (douleurs, infertilité, etc…) et le souhait de la patiente. Un traitement hormonal pour induire une aménorrhée est toujours indiqué en première intention car moins invasif que la chirurgie. Le dispositif intra-utérin au levonorgestrel puis les contraceptions microprogestatives et les contraceptions oestro-progestatives en continu pour éviter les hémorragies de privation peuvent être tentées. En cas d’échec, les macroprogestatifs sont efficaces avec cependant des précautions d’emploi liées au risque théorique de méningiome lors de leur utilisation prolongée. Ce n’est qu’en cas d’échec du traitement médical qu’une prise en charge chirurgicale pour ablation de lésions d’endométriose sera proposée.La coelioscopie permet de classer le degré d’endométriose en plus d’effectuer le traitement. - les sténoses cervicales ou autres anomalies utéro-vaginales. Elles peuvent être acquises (synéchies après geste endo-utérin, cancer du col, chirurgie cervicale, etc.) ou congénitales avec des douleurs cycliques apparues rapidement après la puberté. Il s’agit de douleur aiguë cyclique, à type de crampe ou colique spasmodique, débutant dès le début de règles et s’intensifiant pendant toute la période de saignement. En cas d’aménorrhée secondaire, il est donc important de vérifier la filière génitale. Une échographie pourra vérifier l’absence d’hématométrie due à une sténose cervicale. Une hystéroscopie est également indiquée en cas de suspicion de synéchie endo-utérine. Bien que le traitement chirurgical permette de lever les sténoses et donc améliorer l’écoulement sanguin, l’instauration d’une aménorrhée grâce à un traitement hormonal anti-gonadotrope (type pilule contraceptive sans hémorragie de privation provoquée) est également recherchée pour soulager rapidement des douleurs.
En ce qui concerne les dysménorrhées fonctionnell
leur prévalence est élevée chez les femmes de 20-24 ans puis semble diminuer avec l’âge. Leur étiologie se rapproche de celle de douleurs pelviennes chroniques non cycliques fonctionnelles, c’est-à-dire psychogènes. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination et bien que facilement évoqué, le diagnostic n’est pas facile à poser et la tentation de prescrire et répéter de nombreux examens paracliniques, en particulier d’imagerie, est importante. Les facteurs psychologiques pouvant expliquer ces douleurs exprimées et ressenties par la patiente sont à rechercher lors de l’interrogatoire en laissant le temps et l’espace à la patiente de s’exprimer et confier ses souffrances physiques ou psychiques.
Sythese.algies pelvienne
FICHE DE SYNTHÈSE
·
1. Les algies pelviennes désignent l’ensemble de symptômes douloureux, spontané ou provoqué, survenant dans la région du pelvis. Elles représentent un motif fréquent de consultation en gynécologique et en médecine générale.
2. Une douleur pelvienne aiguë est une douleur récente (< 1 mois) souvent d’apparition brutale ou rapide. La prise en charge diagnostique et thérapeutique doit être rapide du fait de leur potentielle gravité et du retentissement sur le pronostic vital ou de fertilité.
3. Une douleur pelvienne chronique est définie par une douleur évoluant depuis plus de 6 mois. Elle est fréquemment accompagnée d’un retentissement comportemental ou social.
4. Un interrogatoire rigoureux associé à un examen clinique minutieux permettent d’orienter vers une hypothèse diagnostique qui sera confirmée grâce à quelques examens paracliniques orientés et bien choisis.
5. Une douleur pelvienne aiguë peut être d’origine génitale mais également extra-génitale (étiologies digestives : appendicite, sigmoïdite, occlusion digestive, urinaires : pyélonéphrites, colique néphrétiques).
6. Les principales hypothèses diagnostiques d’origine gynécologique à rechercher devant une douleur pelvienne aiguë chez la femme sont la grossesse extra-utérine, la torsion d’annexe, l’infection génitale haute, la rupture de kyste ovarien.
7. Un interrogatoire (en particulier sur les caractéristiques de la douleur et les antécédents de la patiente) et un examen clinique complété par le dosage des -hCG, de la NFS et de la CRP et la réalisation d’une échographie pelvienne par voie endovaginale suffisent pour confirmer le diagnostic de la douleur pelvienne aiguë. La prise en charge en urgence (chirurgicale dans la majorité des situations) ne doit pas être retardée par d’autres examens complémentaires. 8. Les douleurs pelviennes chroniques sont des douleurs évoluant depuis plus de 6 mois, elles
peuvent être cycliques ou non cycliques.
9. Concernant les étiologies des douleurs pelviennes chroniques non cycliques, il faut rechercher des origines extra-génitales (digestive, urinaire, rhumatologique) et génitales organiques (infections génitales « chroniques » ou « subaiguës », trouble de la statique pelvienne, syndrome de congestion pelvienne, endométriose) ou fonctionnelles (psychogène).
10. Concernant les étiologies des douleurs pelviennes chroniques cycliques, il faut rechercher la présence d’un syndrome prémenstruel, intermenstruel et de dysménorrhées qui peuvent aussi être organiques (endométriose, sténose cervicale) ou fonctionnelles (psychogène).
11. Les facteurs psychologiques intervenant de la genèse ou le maintien des douleurs pelviennes chroniques sont à rechercher par le gynécologue qui a un rôle privilégié auprès de la femme pour dépister certaines situations de violences. Il est important d’interroger la femme sur l’existence de conflits conjugaux, de violences physiques, sexuelles ou psychologiques ou autre traumatisme qu’elle aurait pu subir dans sa vie.
12. L’échographie pelvienne par voie endovaginale reste l’examen morphologique de choix dans les douleurs pelviennes d’autant plus qu’elle est réalisée dans de bonnes conditions par un radiologue expérimenté. Les autres examens d’imagerie ne doivent pas faire retarder la prise en charge thérapeutique chirurgicale urgente en particulier devant une douleur pelvienne aiguë.
intro sexualite
Introduction
* La notion de sexualité humaine renvoie à la globalité de l’être humain dans ses dimensions aussi bien biologiques, psychoaffectives que sociales. La sexualité est un aspect central de l’être humain, tout au long de la vie et prend en compte le sexe, les identités et les rôles socialement associés aux genres, l’orientation sexuelle, l’érotisme, le plaisir, l’intimité et la reproduction. La sexualité est vécue et exprimée sous forme de pensées, de fantasmes, de désirs, de croyances, d’attitudes, de valeurs, de comportements, de pratiques, de rôles et de relations.
* La satisfaction (sexuelle et globale), le désir et le plaisir, et le bien-être relationnel sont des moteurs importants pour la vie des individus et des couples. Ils sont sous la dépendance de paramètres multifactoriels diversement intriqués. La vie sexuelle et intime est complexe car elle fait intervenir, à tout âge, différentes dimensions (biologique, cognitive, affective, psychologique, érotique, relationnelle, socioculturelle, identitaire, culturelle, spirituelle, éthique…).
* Les comportements sexuels ne sont pas innés, mais fondamentalement appris, en faisant intervenir différents champs (biomédical, psychologique et social). Le cerveau « sexué » est fortement conditionné par l’éducation et par l’environnement socioculturel. Certains stéréotypes liés aux représentations sociales de la sexualité (sous forte influence culturelle et religieuse) persistent, à l’origine de nombreux tabous, fausses représentations et idées fausses. Le récent plan de stratégie nationale de santé sexuelle a souligné l’importance de l’information et de l’éducation sexuelle.
Les composantes impliquées dans la sexualité
- La vie sexuelle/intime dépend de plusieurs piliers fondamentaux :
1.1. La dimension biologique * Elle apparaît dans les aspects anatomiques, physiologiques caractéristiques de chaque sexe, avec des facteurs génétiques et hormonaux propres à chacun. L’aspect génital de la sexualité permet d’assurer la reproduction et la survie de l’espèce.
1.2. La dimension psychoaffective * Elle concerne la construction psychique de chaque individu. Elle met en jeu des sensations, des émotions, des sentiments et des désirs. Elle renvoie ainsi à la capacité de chacun à communiquer, à entrer en relation avec l’autre, à développer son intimité affective. Elle passe par la satisfaction et l’affirmation de soi quant à son image corporelle, son identité, son orientation sexuelle. Les valeurs de chaque personne vont orienter les choix et les comportements en matière de sexualité. C’est un processus en constante évolution tout au long de la vie de la personne.
1.3. La dimension relationnelle et sociale * Les aspects juridiques, socio-économiques, politiques, culturels, médiatiques, religieux mais aussi éthiques constituent la dimension sociale de la sexualité. L’exercice de la sexualité de chaque personne est intimement lié à l’environnement social (parents, famille, et plus généralement le contexte socioculturel dans lequel elle vit).
1.lf. Le couple * Il est une dimension essentielle pour la vie sexuelle et vice versa. En dehors de la masturbation ou autoérotisme, seule activité physique sexuelle « solitaire », une particularité majeure de la sexualité est d’être toujours vécue à deux. Une approche interindividuelle est donc indispensable. Toute survenue d’un trouble (biologique ou autre) peut impacter la vie sexuelle du partenaire. Par conséquent, corriger les problématiques sexuelles de tout homme ou femme en couple implique de vérifier l’absence de problèmes chez les deux partenaires et de comprendre le fonctionnement sexuel du couple (et plus largement global). Préserver une intimité sexuelle est un facteur d’épanouissement (personnel et du couple) et de longévité pour de nombreux couples. Elle renforce l’intimité physique (baisers, câlins et caresses) et relationnelle (et vice versa) pour des plaisirs partagés de proximité émotionnelle et physique avec le partenaire.
Def identité de genre
- À la naissance, un sexe assigné est donné à l’enfant en se basant sur ses organes génitaux externes, pénis pour le sexe masculin, vulve pour le sexe féminin. Le sexe ainsi défini à la naissance devient ensuite un fait juridique et social.
- L’identité de genre fait référence à l’expérience intime et personnelle de son genre vécue par chaque personne, au sentiment profond de se ressentir femme ou homme. Pour la majorité des personnes, il y a conformité entre le sexe assigné à la naissance et l’identité de genre, et elles sont qualifiées de cisgenres.
- Pour les personnes transgenres, l’identité de genre ne correspond pas au sexe assigné à la naissance. La transidentité n’est ni un fantasme ni un phénomène de mode, elle s’impose à l’individu. Certaines personnes ne se reconnaissent dans aucune des deux identités de genre masculin ou féminin et proposent d’envisager l’identité de genre de manière non binaire mais fluide et évolutive.
Orientation sexuelle
- L’orientation sexuelle correspond à l’attirance émotionnelle, affective et /ou sexuelle envers des individus. Elle est définie en fonction du sexe/ genre des personnes vers lesquelles se produit cette attirance. Elle regroupe principalement l’homosexualité, l’hétérosexualité, la bisexualité (être attiré par des personnes des deux sexes, concomitamment ou successivement), l’asexualité (aucune attirance pour quelqu’un d’autre) et la pansexualité (être attiré par une personne indépendamment de son sexe ou de son identité de genre). L’orientation sexuelle ne se choisit pas mais s’élabore dans le parcours de vie, s’affinant souvent au moment de l’adolescence.
- La loi pénalise la discrimination d’une personne en raison de son orientation sexuelle (réelle ou supposée) et reconnaît comme fait aggravant les actes et injures perpétrés à l’encontre d’une personne en raison de son orientation sexuelle.
Différent phase activité sexuekle
- Physiologie: les différentes phases de l’activité
et de la réponse sexuelle
* Masters et Johnson ont été les premiers à décrire à la fin des années 60 les réactions sexuelles. D’autres modèles explicatifs de la réponse sexuelle ont été décrits ensuite. Selon Masters et Johnson, l’activité sexuelle se divise ainsi schématiquement en 4 phases (excitation, plateau, orgasme, résolution). Deux autres médecins américains ont, en 1977, ajouté à cette physiologie, avant la phase d’excitation, la phase du désir. Ces modèles linéaires schématiques continuent à servir de base aux classifications des troubles sexuels (Figure 1).
La phase de désir
- Elle est caractérisée par des idées érotiques et le souhait d’avoir des rapports sexuels; cette phase de préparation à l’acte sexuel est sous le contrôle du cerveau et l’influence du climat hormonal. Elle est difficile à définir précisément, dans sa durée comme dans sa phénoménologie. Elle est toutefois une composante importante de l’activité sexuelle.
La phase d’excitation
- Il s’agit d’un mécanisme vasculo-tissulaire-sensoriel hydraulique qui se caractérise: - chez l’homme et la femme, par l’érection (le remplissage sanguin rapide et la rigidification des corps érectiles et la mise en action de multiples récepteurs sensoriels« voluptueux» situés dans le gland et le clitoris) ; - chez la femme, par la lubrification vaginale (transsudat vasculaire par augmentation de la vascularisation
vaginale et de la vulve), sous influence des oestrogènes. - Cette phase résulte de stimulations cérébrales (visuelles, auditives, cognitives) et/ou périphériques en particulier
mécaniques périnéales.
3.3. La phase de plateau
- Elle consiste en la réalisation du coït ou la poursuite de la stimulation (masturbation ou auto-érotisme). Les mécanismes de la phase d’excitation restent présents, au maximum de leur développement.
3.4. La phase d’orgasme
- Il s’agit d’une manifestation globale de l’organisme, dont la composante la plus importante est une sensation de plaisir intense, cette intensité pouvant toutefois varier. Cette sensation de plaisir intense s’accompagne dans les deux sexes de signes vasomoteurs et le plus souvent de contractions brèves de la musculature striée périnéale. Chez l’homme, elle coïncide avec l’éjaculation. L’orgasme s’accompagne également de tension musculaire, de modifications respiratoires, de tachycardie et d’élévation tensionnelle, ainsi que de rougeur cutanée plus ou moins étendue.
3.5. La phase de résolution
- L’orgasme est suivi de la phase de résolution, pendant laquelle les phénomènes de la phase d’excitation diminuent rapidement. Chez l’homme, la durée de cette période pendant laquelle la stimulation sexuelle est inefficace augmente avec l’âge. La femme peut avoir plusieurs orgasmes successifs si la stimulation sexuelle ne s’interrompt pas, et la phase de résolution ne survient alors qu’après le dernier orgasme.
Def dysfonctions sexuekke
- Groupe hétérogène, les dysfonctions sexuelles se définissent comme une diminution ou absence d’une partie ou de la totalité de la réponse sexuelle, en présence de stimulations considérées comme appropriées par le patient. Le trouble peut être temporaire ou ancien, acquis ou non, généralisé et/ou situationnel.
- Un trouble sexuel est considéré comme une dysfonction s’il est: - présent depuis au moins 6 mois et dans au moins 75 % des situations pour la plupart des troubles; - responsable d’une souffrance, d’une détresse personnelle et/ou relationnelle.
4.2. ClassificationsTrbl sexuel
- La classification des dysfonctions sexuelles reprend celle des phases de réponse biologique sexuelle. On classe ainsi schématiquement les dysfonctions sexuelles en troubles du désir, troubles de l’excitation (lubrification vaginale et érection des corps érectiles), troubles de l’orgasme, et trouble sexuel avec douleur (dyspareunie). * Les troubles sexuels sont référencés dans différentes classifications:
- le DSM (Diagnostic and Statistical Manual publié aux É tats-Unis), qui depuis sa troisième version (DSM III 1980) répertorie les troubles sexuels;
- la CIM, classification de l’OMS (la référence actuelle est la CIM-10). La CIM-11 sera en vigueur en 2022; - les classifications des sociétés savantes.
- Ces classifications permettent des définitions utilisées dans les travaux de recherche et donnent les critères de diagnostic sur lesquelles se réfèrent les prescriptions médicamenteuses (AMM). Elles sont en constante évolution. Actuellement, le DSM est l’outil de classification des troubles mentaux qui fait référence.
Trbl desir sexuel
4.3. Troubles du désir sexuel
4.3.1. Baisse du désir sexuel, ou désir sexuel hypoactif * Diminution (ou absence) persistante ou récurrente des fantasmes et des désirs d’activité sexuelle. Le jugement de carence ou d’absence doit être porté par le clinicien, en tenant compte de facteurs qui, comme l’âge, le sexe et le contexte de la vie de l’individu, affectent l’activité sexuelle. Le trouble sexuel hypoactif provoque une détresse marquée ou des difficultés relationnelles.
4.3.2. Aversion sexuelle * Aversion extrême persistante ou récurrente et évitement de tout (ou presque) tout contact sexuel génital avec un partenaire sexuel. L’altération provoque un inconfort marqué ou des difficultés dans les relations interpersonnelles.
4.3.3. ttiologies des troubles du désir sexuel * Les causes des troubles du désir sexuel sont variées:
- iatrogènes : secondaires à la prise de certains médicaments (inhibiteurs de recapture de la sérotonine, antiaromatase, SERMs…)
- secondaires à:
► une endocrinopathie; ► un état de santé général (asthénie, altération de l’état général. ..); ► un trouble de l’humeur (syndrome dépressif, anxiété, condition psychiatrique).* Il est idiopathique lorsqu’il n’est pas mieux expliqué par la présence d’un autre trouble (à l’exception d’autres
dysfonctionnements sexuels).
Trouble de exitation
4.4. Troubles de l’excitation sexuelle
4.4.1. Chez l’homme : la dysfonction érectile * La dysfonction érectile est un symptôme défini par l’incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant. L’érection est un phénomène vasculo-tissulaire sous contrôle neuro-endocrine central et périphérique.
* La dysfonction érectile est la dysfonction sexuelle la plus étudiée. * Sa prévalence est estimée à moins de 10 % en dessous de 50 ans, de 20 à 40 % de 60 à 70 ans et plus de 50 % après
70 ans.
* Les étiologies les plus fréquentes de dysfonctions érectiles sont les suivantes: - vasculaire: athérosclérose: L’érection dépend de la turgescence des corps caverneux, qui est déclenchée par l’augmentation subite de leur flux sanguin artériel. La maladie athéromateuse étant systémique, celle-ci impacte sur l’érection. La dysfonction érectile chez les hommes de plus de 40 ans est associée de manière significative à la présence de facteurs de risque cardiovasculaire et à la maladie coronarienne. Ainsi, la dysfonction érectile doit être considérée comme un marqueur précoce de maladie coronarienne.
- neurologique: ► centrale: traumatisme crânien ou rachidien, lésion médullaire, vasculaire (AVC); ► périphérique: polyneuropathie (diabète, alcool), SEP.
- tissulaire : priapisme, fibrose, anomalie de l’abuginée (maladie de lapeyronie), traumatisme pelvien ou
pénien…
- endocrinienne: h yp ogonadisme, h yp erprolactinémie, dysthyroïdie… - iatrogène: antih yp ertenseur, antiarythmiques, antidépresseurs, psychotropes, anti-androgènes. 4.4.2. Chez la femme
* Le trouble de l’excitation correspond à une incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate (lubrification, intumescence).
* Autant le trouble de l’érection chez l’homme est facilement identifiable à l’interrogatoire, autant le trouble de l’excitation chez la femme est relativement difficile à étudier. Il est parfois difficile de différencier ce trouble d’un trouble du désir.
4.5. Troubles de l’orgasme (dysorgasmie)
- La dysorgasmie peut être primaire (depuis toujours) ou secondaire (après une période sans difficulté). Elle peut aussi être généralisée (dans toutes les situations) ou situationnelle (dans certaines situations).
4.5.1. Trouble de l’orgasme chez la femme * Il s’agit de l’absence (anorgasmie) ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle
normale. - Il existe une grande variabilité dans le type ou l’intensité de la stimulation nécessaire pour déclencher un orgasme. Le diagnostic d’un trouble de l’orgasme repose à la fois sur le jugement de la femme elle-même et du clinicien qui estime que la capacité orgastique de la femme est inférieure à ce qu’elle devrait être, compte tenu de son âge, de son expérience sexuelle et de l’adéquation de la stimulation sexuelle reçue.4.5.2. Trouble de l’orgasme chez l’homme * Il s’agit de l’absence (anorgasmie) ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale lors d’une activité sexuelle que le clinicien juge adéquate en intensité, en durée, compte tenu de l’âge du sujet.
- Ce trouble était antérieurement appelé retard à l’orgasme quand l’orgasme était quand même obtenu, au prix d’un délai anormalement long, ou anéjaculation anorgasmique lorsqu’il ne pouvait l’être.
- Il peut parfois être une cause de difficultés à procréer/d’infertilité en cas d’impossibilité d’éjaculation intra-vaginale.
4.5.3. Éjaculation précoce * Il s’agit d’un trouble de l’éjaculation persistant ou répété lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste après la pénétration, et avant que le sujet ne souhaite éjaculer. C’est la dysfonction sexuelle masculine la plus répandue.
Dyspareunie d’intromission
4.6. Troubles sexuels avec douleur * Les dyspareunies sont des douleurs génitales persistantes ou répétées associées aux rapports sexuels (chez
l’homme ou chez la femme).
* Chez la femme, il importe de différencier:
4.6.1. Les dyspareunies d’intromission
* Il s’agit de douleurs à la pénétration: pouvant être liées à une sécheresse vulvaire ou vaginale, à une vestibulodynie, un vaginisme, une fissure de la fourchette postérieure de la vulve.
4.6.1.1. La sècheresse vulvo-vaginale * Asymptomatique en dehors de l’activité sexuelle, la sécheresse vulvaire et/ou vaginale peut être responsable d’un
inconfort ou de véritables douleurs à la pénétration.
* Étiologies: La sécheresse vulvo-vaginale est fréquemment de cause organique. La cause la plus fréquente de sécheresse vulvo-vaginale est l’hypoestrogénie liée à la ménopause (ou à d’autres causes d’hypoestrogénie). Elle peut également parfois être favorisée par certains traitements (hormonothérapie du cancer du sein, antécédent de radiothérapie, de curiethérapie…), par des infections répétées avec déséquilibre de la flore vaginale. Elle est parfois associée à d’autres symptômes du syndrome génito-urinaire de la ménopause.
* Il est à noter que la chimiothérapie, la radiothérapie (incluant le pelvis dans le champ d’irradiation) et/ou la curiethérapie peuvent également entraîner une fragilité des muqueuses, une rigidité des parois vaginales voire une sténose vaginale, qui aggravent les dyspareunies.
* L’examen clinique retrouve une sécheresse des muqueuses, et parfois une atrophie (fragilité et pâleur des
muqueuses).
4.6.1.2. Vestibulod yn ie provoquée * Il s’agit de la dyspareunie d’intromission la plus fréquente. La vestibulodynie provoquée se développe lorsque le système nerveux, des récepteurs périphériques au cortex cérébral, est sensibilisé et remodelé (parfois suite à des infections vulvovaginales provoquant une irritation ou des symptômes douloureux, ou suite à des rapports douloureux répétés).
* Symptomatologie et diagnostic positif: Du fait de la sensibilisation, l’inconfort dû à un simple stimulus (toucher) est perçu comme une douleur importante (allodynie). La pression à la pénétration, le mouvement du pénis ou l’éjaculation provoquent généralement une douleur immédiate. Généralement la douleur diminue lorsque les mouvements du pénis (ou de l’objet de stimulation sexuelle) s’arrêtent et recommence lorsqu’ils reprennent. Ce trouble peut être l’un des symptômes d’un syndrome de douleur chronique.
* Le diagnostic repose sur les symptômes et est confirmé par le test au coton tige pour l’allodynie.4.6.1.3. Vaginisme * Il s’agit d’un spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les
rapports sexuels.
* Le vaginisme entraîne des douleurs semblables à la pression de l’intromission et aux mouvements durant l’acte sexuel. Classiquement, le vaginisme, contrairement à la vestibulodynie, ne provoque pas de symptômes postcoïtaux ou d’allodynie.
* La vestibulodynie peut être secondaire au vaginisme.
4.6.1.4. Fissures de la fourchette postérieure * Fissures de la fourchette postérieure : très douloureuses lors de l’intromission, mais aussi lors du passage de l’urine, il faut les rechercher soigneusement lors de l’examen de la vulve en dépliant les éléments cutanéomuqueux de la fourchette postérieure. Elles peuvent être secondaires à des mycoses ou infections répétées ou sans cause reconnue. Les traitements locaux à type de crèmes protectrices ou cicatrisantes, après désinfection en cas de surinfection ou de mycoses, peuvent être efficaces. Dans certains cas, un recours chirurgical peut être proposé.
4.6.2. Les dyspareunies profondes
- Les dyspareunies profondes sont des douleurs présentes pendant les rapports, et situées dans le bas ventre. * L’étiologie des dyspareunies profondes est le plus souvent organique. Elles peuvent orienter vers la recherche
d’une pathologie pelvienne: - endométriose pelvienne : l’interrogatoire recherchera en particulier des dysménorrhées associées et l’examen gynécologique, souvent reproduisant la douleur, pourra trouver un nodule du fond vaginal, des ligaments utérosacrés, un utérus fixé, peu mobile, arguments pour une endométriose profonde;
- infections génitales hautes : l’interrogatoire et l’examen clinique rechercheront la présence de leucorrhées,
fièvre, douleur à la mobilisation utérine au toucher vaginal; - adhérences pelviennes: l’interrogatoire recherchera des antécédents chirurgicaux, infectieux. * Si les dyspareunies profondes se chronicisent, elles peuvent induire des vestibulodynies.
lf7 Paraphilies
- Le terme de paraphilies regroupe des comportements sexuels non normatifs dans lesquels le patient montre une dépendance absolue à cet objet ou comportement pour obtenir du plaisir. Certaines des paraphilies les plus courantes sont: l’exhibitionnisme, le fétichisme, le frotteurisme, le masochisme sexuel et le sadisme sexuel.
- Principes de la prise en charge des troubles
de la sexualité
- Si les patient(e)s consultent parfois pour des troubles de la sexualité, il est important de se rappeler que tous n’osent pas aborder ce sujet lors d’une consultation avec leur médecin. Il est donc important de dépister ces troubles et notamment d’interroger systématiquement à la recherche de troubles dans le cadre d’une consultation de suivi en gynécologie, de suivi d’une femme ménopausée, de suivi d’un patient polymorbide ou polymédiqué, de suivi d’une pathologie chronique, ou d’une consultation de suivi en cancérologie.
- Les antécédents de violences sexuelles ou de violence de façon générale peuvent induire des dysfonctions sexuelles à type de troubles du désir, troubles de l’excitation, dyspareunies d’intromission. L’interrogatoire doit donc également veiller à dépister ce type de problématique en cas de trouble sexuel.* L’origine des dysfonctions sexuelles est en règle générale multifactorielle et intriquée. Elles peuvent être d’origine somatique (pathologies cardiométaboliques, endocriniennes…), psychogène (maladies psychiatriques, terrain hyperanxieux, méconnaissance…), iatrogène (médicamenteuse, chirurgicale…) et/ou socioculturelle (difficultés conjugales, isolement, défaut d’apprentissage…). De nombreux troubles, particulièrement au niveau affectif et comportemental, sont interdépendants, conséquences d’interactions complexes entre les facteurs biologiques, les pratiques culturelles et les représentations éducatives et médicales de la sexualité.
- La différenciation du psychogène vs. organique est jugée simpliste et restrictive. * Ainsi, l’intrication habituelle des dysfonctions sexuelles et de leurs facteurs étiologiques nécessite une approche
globale du malade et de son environnement socioculturel. - Cette approche globale est donc nécessaire pour personnaliser le traitement en fonction du trouble sexuel, de l’étiologie, du patient, et/ou de l’environnement (partenaire avant tout).
- Une prise en charge multidisciplinaire (médecin, sexologue, psychologue, psychiatre…) est souvent nécessaire
pour un accompagnement adapté.
pec tbl srxueks
Dans tous les cas, la prise en charge devra inclure:
- une information, une approche éducative;
- une réassurance; - une approche médicamenteuse, par traitement local, prothétique ou par prescription d’un appareillage
simple:
► traitements médicaux et/ou prothétiques et/ou appareillage (système vacuum, pompe à érection) de la
dysfonction érectile;
► traitements locaux de la sécheresse vaginale (ovules et crèmes non hormonales, ou estrogènes locaux en traitements de fonds, lubrifiants pour les rapports, traitements physiques de l’atrophie vaginale (laser…); ► sondes de dilatations vaginales en cas de rétrécissement/sténose vaginale.
- une prise en charge des facteurs de risques associés (prévention des maladies cardiovasculaires en cas de
dysfonction érectile);
- une prise en charge des pathologies associées (endocrinopathie); - une discussion d’adaptations thérapeutiques (dans le cas de dysfonctions sexuelles iatrogènes); - une approche psychocomportementale / thérapie cognitivo-comportementale;
- la thérapie de couple; - la réduction de l’anxiété (exercices comportementaux).
Troubles sexueks synthèse
FICHE DE SYNTHÈSE
1. Les composantes impliquées dans la sexualité sont la dimension biologique, la dimension
psychoaffective, la dimension relationnelle et sociale, et le couple.
2. L’identité de genre fait référence à l’expérience intime et personnelle de son genre vécue par
chaque personne.
3. L’orientation sexuelle correspond à l’attirance émotionnelle, affective et /ou sexuelle envers des
individus.
4. L’activité sexuelle se divise schématiquement en plusieurs phases : phase de désir, phase d’excitation, phase de plateau, phase d’orgasme, phase de résolution.
5. Les dysfonctions sexuelles se définissent comme une diminution ou absence d’une partie ou de la totalité de la réponse sexuelle, en présence de stimulations considérées comme appropriées par le patient.
6. Un trouble sexuel est considéré comme une dysfonction s’il est présent depuis au moins 6 mois et dans au moins 75 % des situations et s’il est responsable d’une souffrance, d’une détresse personnelle et/ou relationnelle.
7. Les troubles du désir sexuel regroupent la baisse du désir sexuel (ou désir sexuel hypoactif ), et
l’aversion sexuelle.
8. La dysfonction érectile fait partie des troubles de l’excitation. La dysfonction érectile chez les hommes de plus de 40 ans est associée de manière significative à la présence de facteurs de risque cardiovasculaire et à la maladie coronarienne.
9. Les troubles de l’orgasme regroupent la dysorgasmie, l’anorgasmie, l’éjaculation précoce. 10. Au sein des troubles sexuels avec douleurs, il faut distinguer chez la femme les dyspareunies d’intromission (pouvant être liées à une sécheresse vaginale, des vestibulodynies, un vaginisme, des fissures); des dyspareunies profondes (qui peuvent évoquer une étiologie organique). 11. L’origine des dysfonctions sexuelles est en règle générale multifactorielle et intriquée. La prise
en charge des dysfonctions sexuelles nécessite donc une approche globale.
- Les hémorragies du 1 er trimestre
1.1. Épidémiologie
- Les saignements génitaux durant la grossesse compliquent environ 20-25 % des grossesses au 1 er trimestre et
sont le plus souvent en rapport avec la grossesse: - intra-utérine évolutive avec éventuellement un hématome décidual(10-12 %); - intra-utérine non évolutive(grossesse arrêtée ou fausse couche)(10-12 %); - extra-utérine(1 %);
- môlaire(0,1%). * La prévalence des métrorragies du 1 er trimestre augmente avec l’âge.
1.2. Orientations diagnostiquesHemooragie 1t
- L’orientation diagnostique est déterminée par:
- un examen clinique, avec interrogatoire, examen physique général et gynécologique soigneux; - un dosage quantitatif des pHCG;
- la réalisation systématique d’une échographie pelvienne.
Terminologie des pertes de grossesse * Grossesse de localisation indéterminée: hCG positif mais échographie ne visualisant aucune grossesse * Grossesse intra-utérine (GIU) d’évolution incertaine: sac gestationnel< 25 mm sans embryon ou présence d’un embryon avec une LCC (longueur cranio-caudale)< 7 mm sans activité cardiaque - Grossesse intra-utérine évolutive certaine: GIU avec embryon et activité cardiaque * Grossesse arrêtée précoce: arrêt de développement< 14 SA (stagnation de la taille du sac gestationnel et/ou
de la LCC et/ou disparition de l’activité cardiaque) - Fausse couche précoce (FCP): expulsion spontanée d’une grossesse intra-utérine< 14 SA * Fausse couche précoce complète: FCP avec vacuité utérine échographique et absence de symptôme clinique
(saignements ou douleurs) - Fausse couche précoce incomplète: FCP avec persistance de matériel intra-utérin à l’échographie.
hemmaorgia 1t exaleb clinique interrogatoires
1.3. Clinique * L’interrogatoire recherche: - les antécédents notamment la gestité et la parité, un tabagisme, la connaissance du groupe sanguin et du
rhésus ;
- la date des dernières règles, et d’éventuels examens préexistants(dosage sanguin des pHCG, échographie de datation) afin de dater la grossesse et d’en préciser la localisation si celle-ci est déjà connue;
- la date d’apparition des métrorragies; - la nature des métrorragies, notamment l’abondance et la couleur; - des douleurs pelviennes, centrales et/ou latéralisées, avec précision sur l’intensité (EVA) et le caractère
fluctuant ou constant.* L’examen clinique comprend:
- la vérification de l’état général et de l’état de conscience; - la prise des constantes (tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire et température), afin de dépister au plus
vite un choc hémorragique;
- la palpation abdomino-pelvienne recherchant une sensibilité latéralisée, une défense ou encore une contracture
plus ou moins généralisée;
- un examen au spéculum, pour confirmer l’origine endo-utérine du saignement génital; il permet d’éliminer une cause cervico-vaginale de saignements sans lien avec la grossesse; il peut permettre de visualiser une éventuelle expulsion en cours de la grossesse (oeuf en position cervicale);
- un toucher vaginal qui permet de retrouver éventuellement une douleur pelvienne / masse pelvienne à la mobilisation utérine (plutôt aspécifique), latéro-utérine (tubaire?) ou encore au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur de Douglas (hémopéritoine?).
bio hémorragie 1 t
1.4. Apport de la biologie * Dosage plasmatique quantitatif des �HCG +++ - Il est demandé en urgence DANS TOUS LES CAS. Il est à corréler au termethéorique en semaines d’aménorrhée
(SA), à la clinique et aux données de l’échographie.
- Le taux de �hCG permet en outre un suivi tous les 48 h en cas de grossesse de localisation indéterminée ou de doute diagnostique et en l’absence d’urgence. Le taux d’hCG double en 48 heures si la grossesse est évolutive. Le taux stagne ou monte modérément en cas de GEU. Il diminue significativement en cas de grossesse arrêtée. Ce suivi de l’évolution du taux est primordial lorsque l’échographie est peu ou pas contributive. * Examens biologiques complémentaires:
- un HémoCue*, en cas de signes de choc, afin de ne pas méconnaître une baisse de l’hémoglobine; - un bilan préopératoire avec un bilan biologique, si orientation vers une prise en charge chirurgicale: NFS, TP,
TCA, Groupe sanguin Rhésus, RAI;
- un bilan« pré-méthotrexate » si ce traitement est envisagé: NFS, TP, TCA, créatininémie et transaminases; - une recherche d’agglutinines irrégulières systématique si la patiente présente un Rhésus négatif.
1.5. Apport de l’échographie * 1t hemmoragie L’échographie pelvienne par voie endovaginale est r
- L’échographie pelvienne par voie endovaginale est réalisée systématiquement et a pour objectif de déterminer: - la localisation de la grossesse: intra-utérine, cornuale ou tubaire;
- la présence, le nombre et la taille de(s) embryon(s) (ou à défaut la présence d’une vésicule vitelline), et une
éventuelle activité cardiaque; - la présence d’un éventuel épanchement péritonéal notamment dans le cul-de-sac de Douglas; - une douleur au passage de la sonde.
- Dans une grossesse d’évolution normale, le sac gestationnel, formation anéchogène dans lequel se trouve la vésicule vitelline, entourée d’une couronne trophoblastique finement hyperéchogène (ce qui le différencie des pseudo-sacs qui correspondent à des caillots le plus souvent) est vu en échographie en position intra-utérine à partir de 5 SA. On peut le voir dès 2000 UI/L (et de manière certaine si> 3500 UI/L) d’hCG, dans sa structure rudimentaire. L’embryon avec une activité cardiaque sera visible environ 1 semaine plus tard.
1.6. Grandes lignes de la prise en charge initiale * Il s’agit de s’orienter dans le diagnostic étiologique. Celui-ci va déterminer la conduite à tenir selon la Figure 1.
- En cas de GIU évolutive:
- réassurance avec attitude empathique; - discuter la prescription de progestérone vaginale 200 mg matin et soir pour 1 mois, si progestérone basse; - retour à domicile avec consignes adaptées (consultation si saignements abondants ou douleurs notamment); - pas de suivi particulier.
- En cas de GIU arrêtée:
- informations claires sur la situation avec attitude empathique; - explications des étiologies classiquement retrouvées (notamment aléa chromosomique); - discuter modalités de prise en charge (cf Partie 2).* En cas de GIU d’évolutivité incertaine: - informations claires sur la situation avec attitude empathique;
- explications des possibilités d’évolution (grossesse évolutive normale ou fausse-couche) et des risques relatifs; - programmation d’une échographie pelvienne 1 semaine plus tard afin de s’assurer de l’évolution de manière
formelle; - retour à domicile avec consignes adaptées (consultation si saignements abondants ou douleurs notamment)
dans l’intervalle; - le suivi sera discuté en fonction de l’évolution.
- En cas de GEU certaine:
- informations claires sur la situation avec attitude empathique; - explications des facteurs de risques classiquement retrouvées; - discuter modalités de prise en charge (cf Partie 3).
- En cas de grossesse de localisation indéterminée: - informations claires sur la situation avec attitude empathique; - explications des différentes possibilités d’évolution (grossesse évolutive normale ou fausse-couche) et des
risques relatifs; - programmation d’une visite à 48 h avec réalisation d’une nouvelle évaluation clinique, de la cinétique du taux de phCG et de l’échographie pelvienne 1 semaine plus tard afin de s’assurer de l’évolution de manière formelle; - retour à domicile avec consignes adaptées (consultation en URGENCE si saignements plus importants ou douleurs notamment) dans l’intervalle, hors situation de prise en charge en urgence.
- le suivi sera discuté en fonction de l’évolution à 48 h: ► orientation vers une GIU évolutive: Métrorragies faibles et non douloureuses, Doublement du taux de phCG, Apparition d’un sac gestationnel intra-utérin (si phCG > 1500 UI/L);
► orientation vers une GIU non évolutive: Métrorragies abondantes avec caillots et débris et douleurs médianes, diminution significative du taux de phCG, hématométrie à l’échographie pelvienne; ► orientation vers une GEU: Métrorragies d’abondance variable avec douleurs latéralisées, stagnation ou faible augmentation du taux de phCG, vacuité utérine inchangée et/ou apparition d’une image latéroutérine ou d’un épanchement pelvien;
► si la localisation est toujours indéterminée, possibilité de renouveler la même conduite à tenir 48 h plus tard.
Hémorragie 1t 2 cas partivulier
À noter 2 situations très rares à garder en mémoire: * la grossesse môlaire où l’on retrouve des signes sympathiques de grossesse (nausées notamment) intenses, un taux de PhCG élevé pour le terme théorique, une masse intra-utérine hétérogène « en flocon de neige » sans structure embryonnaire visible. Une prise en charge chirurgicale rapide avec aspiration sous contrôle échographique est organisée. La récupération de l’analyse anatomopathologique tout comme la surveillance de la négativation du taux de PhCG sont essentielles. Le risque majeur, outre la récidive, est l’évolution vers une môle invasive ou un choriocarcinome qui nécessitent une prise en charge spécialisée en urgence. * la grossesse hétérotopique où l’on retrouve une grossesse intra-utérine et une grossesse ectopique concomitamment, sans préjuger de leur caractère évolutif (< 1/10000 en population générale;< 1 % en AMP).
Rh- hémorragie 1t
- Dans tous les cas, il convient de ne pas oublier de réaliser la prévention de !’allo-immunisation Rhésus par Immunoglobulines anti-D (Rhophylac*, 1 seule injection IV, quel que soit le terme, dans les 72 heures suivant le 1 er épisode de métrorragies) si la patiente présente un Rhésus négatif.
La prise en charge des fausses-couches du 1 er trimestre
2.1. Étiologies des fausses-couches
- La très grande majorité (70-80 %) des fausses-couches constituées et des grossesses arrêtées est due à une anomalie chromosomique (aneuploïdies +++),le plus souvent de nova (non présente sur les caryotypes parentaux), ne permettant pas à la grossesse d’aboutir à une naissance vivante. Le taux de FCS augmente très fortement avec l’âge des ovocytes (correspondant à l’âge maternel hors procédure de don d’ovocytes),pour atteindre environ 50 % après 42 ans.
- D’autres étiologies,à rechercher spécifiquement,en cas de répétition des fausses-couches (après 2 ou 3 épisodes),
peuvent être en cause: - anomalies chromosomiques parentaux (notamment translocation équilibrée); discuter le DPI (diagnostic préimplantatoire) ou le DPN (diagnostic prénatal) si parent(s) le souhaite(nt);
- pathologie de l’hémostase (plutôt après 10 SA): syndrome des antiphospholipides,lupus avec anticoagulant circulant…; cause accessible à un traitement antiagrégant / anticoagulant en fonction des cas;
- cause métabolique ou auto-immune (diabète non équilibré,thyroïdite avec TSH haute ou Ac TPO positif,
contexte auto-immun); traitement spécialisé à discuter; - malformation utérine (hypoplasie,cloison…) ou anomalie utérine endométriale (polypes,fibrome de type
I-II). - Dans la plupart des cas,le bilan étiologique sera considéré comme négatif ou peu contributif.
2.2. Grandes lignes de la prise en charge fcs 1 t
- Dans tous les cas:
- une attention particulière pour le vécu de l’événement sera tenue,tant dans le comportement empathique que dans la qualité des explications et des réponses apportées aux questions posées par la ou les parent(s); - l’évolution naturelle probable en cas d’expectative sera expliquée en fonction de chaque situation: grossesse arrêtée avec pas ou peu de métrorragies,sac gestationnel en cours d’expulsion (risques d’hémorragie majeurs durant cette phase),ou sac déjà expulsé;
- les différentes options de prise en charge médicale ou chirurgicale,les objectifs et les risques sont expliqués et
la conduite à tenir est actée conjointement.
2.3. ExpectativeFcs1t
- L’expectative correspondant à une abstention thérapeutique peut être proposée en cas de fausse-couche complète
ou complétée lors de la consultation et non hémorragique. - Une antalgie OMS 1 (paracétamol et phloroglucinol) est remise. * Une consultation spécialisée de suivi est programmée.
2.4. Traitement médicalHemoreagie fcs1s
- Le traitement médical est indiqué en dehors de la FCP complète (grossesse arrêtée précoce,fausse couche incomplète),et des indications chirurgicales d’emblée.
- Il comporte un traitement: - analogue de la prostaglandine El (PGEl): Misoprostol 400 mg par voie sublinguale; en cas de non expulsion, renouveler la prise toutes les 3 heures,sans dépasser 3 prises sur 24 heures;- antalgique+/- anti-inflammatoire: Paracétamol l g x 3/24 h +/- Kétoprofène 50mg x 3/24 h; des antalgiques
de type OMS 2 peuvent être administrés si besoin; - anti-émétique: Métoclopramide. * La prise en charge se fait préférentiellement en hospitalisation en cas de:
- LCC > 20mm;
- patiente mineure; - patiente isolée et/ou vivant à plus de 30minutes d’un service d’urgence gynécologique; - patiente préférant rester en hospitalisation.
- Dans les autres cas, la prise en charge peut se faire à domicile. * Dans tous les cas, une réévaluation avec une échographie pelvienne à 48 heures est organisée: - si expulsion complète, prévoir une consultation spécialisée à 6 semaines;
- si expulsion incomplète, expectative avec contrôle échographique à 15 jours; - si échec, prise en charge chirurgicale ou de 2’ prise de prostaglandines à discuter avec la patiente
2.5. Traitement chirurgicalFcs 1t
Le traitement chirurgical consiste en une aspiration-curetage doux sous anesthésie générale ou loco-régionale (AG ou ALR). Bilan préopératoire: NFS, Groupe sanguin Rhésus, RAI. Mise en place d’une voie veineuse périphérique.
* Le traitement chirurgical d’emblée est réalisé en cas de: - fausse couche hémorragique et/ou patiente h yp eralgique(EVA > 6); - grossesse multiple;
- môle; - troubles de l’hémostase; - contre-indication au misoprostol: allergie, asthme sévère cortico-dépendant mal-équilibré. * Dans les autres cas, le traitement chirurgical est organisé en situation d’échec du traitement médical.
- La prise en charge d’une grossesse extra-utérine (GEU)
3.1. Épidémiologie des GEU
- La GEU correspond à la nidation de l’oeuf en dehors de l’utérus. La localisation principale est tubaire(> 95 % des cas), notamment dans sa partie ampullaire. D’autres localisations plus rares comme le col, la corne ou l’abdomen existent.
B * Elle représente 1-2 % des grossesses, et 2 % de la mortalité maternelle. L’évolution naturelle de la GEU est le plus
souvent la rupture tubaire par distension mécanique avec hémopéritoine et choc hémorragique, réalisant une urgence chirurgicale.
Geu fdr
- Les facteurs de risque de GEU sont donc tous les facteurs altérant la motilité tubaire: - les antécédents d’infections génitales hautes(IGH): les salpingites notamment à Chlamydiae trachomatis; - toute autre cause d’altération tubaire et d’adhérences: antécédent de chirurgie pelvienne, endométriose,
malformation tubaire; - le tabagisme actif; - la consommation élevée d’alcool;- le transfert d’embryon (2-5 % des grossesses); - l’âge maternel élevé:
- la contraception microprogestative et les dispositifs intra-utérins; - une contraception définitive (ligature de trompe/anneau de Yoon ou ESSURE
3.2. Grandes lignes de la prise en chargeGeu
La GEU est une urgence vitale. Il convient de toujours l’évoquer et de l’éliminer en présence de douleurs pelviennes et/ou de métrorragies du 1”’ trimestre, de douleurs pelviennes aiguës et/ou de collapsus chez une femme en période d’activité génitale. Les diagnostics différentiels, hors des autres causes de métrorragies du 1 er trimestre détaillées dans ce chapitre, sont discutés dans le chapitre dédié à l’item 40 (Algies pelviennes chez la femme).
* La démarche diagnostique ainsi que la prévention de !’allo-immunisation Rhésus sont détaillées dans la Partie 1. * Dans tous les cas, il conviendra de:
- fournir les informations et le soutien nécessaires à la patiente et à son ou sa conjointe; - discuter du t yp e de contraception et de l’arrêt d’un éventuel tabagisme;
- réaliser un prélèvement vaginal à la recherche d’une IST bactérienne; - prendre en charge une éventuelle anémie;
- prévoir un suivi du taux de phCG jusqu’à négativation.
3.3. Traitement chirurgical * Le traitement chirurgical reste le traitement de réGeu
- Le traitement chirurgical reste le traitement de référence de la GEU. Il consiste en une coelioscopie sous anesthésie générale (AG). Bilan préopératoire: NFS, Groupe sanguin Rhésus, RAI. Mise en place d’une voie veineuse périphérique et perfusion de soluté adapté.
- La chirurgie peut être: - conservatrice, avec salpingotomie, qui permet d’extraire le sac gestationnel et de réparer la trompe; - radicale, avec salpingectomie, correspondant à un retrait de la trompe en question.
A * Le choix se fait en fonction de l’état tubaire, d’une éventuelle prise en charge en AMP et du choix de la patiente
recueilli en amont de la chirurgie, après information des bénéfices et des risques notamment de salpingectomie, d’h yp ofertilité induite, de laparoconversion et de transfusion. - Dans tous les cas, l’ensemble du matériel est retiré par aspiration, l’hémostase est effectuée, les adhérences sont levées. Un examen anatomopathologique est effectué sur le matériel.
- Le traitement chirurgical est à prévoir d’emblée et en urgence en cas de:
- signe de choc (anomalies des constantes ou de la conscience);
- défense à la palpation abdomino-pelvienne; - présence d’un hémopéritoine significatif à l’échographie; - patiente algique et/ou phCG supérieur à 5 000 UI/L;
- contre-indication (insuffisance respiratoire, trouble de la coagulation, perturbation du bilan hépatique et
insuffisance rénale) ou refus du méthotrexate.
3.4. Traitement médicalGeu
- Dans les autres cas, un traitement médical peut être effectué. Il consiste en une injection de Méthotrexate (antinéoplasique de type antifolinique) à la dose de 1 mg/kg, réalisée en ambulatoire.
- Il nécessite: - l’adhésion totale de la patiente: information complète et compréhension de la balance bénéfices-risques (efficacité de 80-90 %; nécessité de réaliser une 2 nd injection ou une coelioscopie en cas d’échec; effets indésirables de type digestif);
- la réalisation d’un bilan pré-thérapeutique: NFP, TP, TCA, Transaminases, Clairance de la créatinine; - la nécessité de consulter en urgence en cas de malaises, de douleurs pelviennes de nova (informer d’une
sensibilité à J3); - une surveillance rapprochée du taux de �hCG.
FICHE DE SYNTHÈSEsaignement 1t
- Les saignements génitaux durant la grossesse compliquent environ 20-25 % des grossesses au
1 er trimestre et correspondent à une GIU évolutive (10-12 %), à une GIU non évolutive (grossesse arrêtée ou fausse couche) (10-12 %) ou à une GEU (1 %). - La prévalence des métrorragies du 1*’ trimestre augmente avec l’âge. 3. L’orientation diagnostique est déterminée par un examen clinique, avec interrogatoire, notamment gynécologique, un dosage quantitatif des l3HCG et la réalisation systématique d’une échographie pelvienne.
- Le taux d’hCG double en 48 h si la grossesse est évolutive. 5. L’échographie pelvienne permet de déterminer la localisation de la grossesse, la présence, le
nombre et la taille de(s) embryon(s), et une éventuelle activité cardiaque, la présence d’un éventuel épanchement péritonéal, et une douleur au passage de la sonde. - Dans tous les cas, des informations claires sur la situation clinique (diagnostique et thérapeutique) doivent être fournies à la patiente, et ce avec une attitude empathique.
- En cas de grossesse de localisation indéterminée, une nouvelle évaluation est à prévoir à 48 h. 8. La prévention de l’alto-immunisation Rhésus par Immunoglobulines anti-D doit être réalisée si la
patiente présente un Rhésus négatif. - La très grande majorité (70-80 %) des fausses-couches constituées et des grossesses arrêtées
est due à une anomalie chromosomique (aneuploïdies +++), le plus souvent de nova. - En cas de FCS à répétition, un bilan étiologique est à proposer. 11. Les différentes options de prise en charge médicale ou chirurgicale d’une FCS ou d’une GEU, les
objectifs et les risques sont expliqués et la conduite à tenir est actée conjointement. - Un traitement antalgique adapté est à prescrire en cas de douleur pelvienne. 13. Le traitement médical d’une FCS fait appel au misoprostol.
- Le traitement médical d’une GEU fait appel au méthotrexate. 15. Le traitement chirurgical (sous AG ou ALR) consiste en une aspiration en cas de FCS, et en une
coelioscopie en cas de GEU.
- Rappels physiologiques : conditions nécessaires
à l’obtention d’une grossesse
- Physiologiquement, plusieurs conditions sont nécessaires à l’obtention d’une grossesse et d’une naissance vivante. Ces conditions concernent à la fois la femme, l’homme et le couple.
- Lors d’un cycle naturel, plusieurs follicules antraux contenant chacun un ovocyte en prophase de la méiose I (prophase I) sont présents sur les deux ovaires. Sous l’influence des hormones h yp ophysaires (FSH puis LH) un follicule est sélectionné, devient le follicule dominant et poursuit sa croissance jusqu’à l’ovulation. L’ovulation a généralement lieu en milieu de cycle et est déclenchée par le pic de gonadotrophines (LH et FSH) qui induit une maturation finale du follicule et de l’ovocyte. L’ovocyte mature (qui est désormais bloqué en métaphase de la méiose II = métaphase II), fécondable, est expulsé de l’ovaire et capté par la trompe. Il peut rester dans la trompe pendant 24 heures en attendant d’être fécondé par un spermatozoïde.
- Lors d’un rapport sexuel, des millions de spermatozoïdes sont émis lors de l’éjaculation. Parmi ceux-ci, quelques milliers vont traverser le col utérin et la glaire cervicale puis migrer vers les trompes. Seuls quelques centaines de spermatozoïdes vont avoir la mobilité nécessaire pour atteindre les trompes. Un seul d’entre eux va pouvoir féconder l’ovocyte mature. La fusion du spermatozoïde avec l’ovocyte induit une nouvelle cellule appelée «zygote» (présence du pronucléus féminin et du pronucléus masculin associés à 2 globules polaires) qui se divise ensuite pour donner un emb ry on.
- Une fois l’emb ry on formé, il se déplace dans la trompe pour rejoindre la cavité utérine vers le 4 e jour après la fécondation (stade emb ry onnaire morula). L’emb ry on continue de se développer en blastocyste (Figure 1) avant de s’implanter dans l’endomètre vers le 7 e jour de développement (après l’éclosion du blastocyste).
2.1. Fécondité
- La fécondité est la capacité à se reproduire, c’est-à-dire l’habilité à concevoir et à donner naissance à un enfant vivant. La fécondité représente donc la réalité et un couple est dit fécond s’il a eu un enfant.* Le taux de fécondité est un paramètre démographique qui est défini par le rapport du nombre de naissances vivantes de l’année à l’ensemble de la population féminine en âge de procréer (nombre moyen des femmes de 15 à 50 ans sur l’année). Ce taux est influencé par les facteurs sociaux et comportementaux comme les politiques natalistes, l’âge à la première grossesse, le choix des couples, l’utilisation de la contraception… Le taux de fécondité est donc variable en fonction des classes d’âge mais aussi des époques et des pays.
B * Selon les données de l’INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques), en 2019, 753 000
bébés sont nés en France. L’indicateur conjoncturel de fécondité (indicateur synthétique des taux de fécondité par âge) s’établit à 1,87 enfant par femme. Il se stabilise en 2019, après avoir reculé entre 2015 et 2018. La France reste en 2017 le pays le plus fécond de l’Union européenne. - En 1950, ce taux était de 2,94, témoignant d’une baisse de la fécondité au cours du xx e siècle.
2.2. Fertilité et infertilité
- La fertilité est la capacité d’un couple à concevoir. C’est une notion qualitative qui peut être approchée par des indicateurs quantifiables comme le délai nécessaire pour concevoir ou la fécondabilité. Le délai nécessaire pour concevoir est le nombre de mois ou cycles menstruels avec rapports sexuels sans contraception avant une grossesse éventuelle, il est de 6 mois en moyenne. La fécondabilité est la probabilité de survenue d’une grossesse au cours d’un mois ou d’un cycle menstruel chez un couple n’utilisant pas de contraception, elle est de 20-25 % par cycle en moyenne (chez un couple âgé de 25 ans environ). De nombreux facteurs influent sur la fertilité des couples mais l’âge est le principal facteur qui va impacter la fertilité.
- L’infertilité est l’inaptitude biologique à concevoir. C’est une difficulté à procréer qui est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme« l’incapacité à obtenir une grossesse clinique après 12 mois ou plus de rapports sexuels non protégés».
- On parle d’infertilité primaire du couple lorsque le couple n’a jamais obtenu de grossesse et d’infertilité secondaire du couple lorsque l’infertilité survient alors que le couple a déjà eu une grossesse.
- La stérilité correspond à une impossibilité totale de concevoir spontanément une grossesse (obstruction tubaire bilatérale, insuffisance ovarienne prématurée, anéjaculation, azoospermie…). Le diagnostic de stérilité ne peut se faire qu’à l’issue d’un bilan étiologique d’infertilité.
B * Selon !’INSEE 2018, un couple sur quatre à six consulte pour infertilité après un an, soit près d’un quart de la
population en désir d’enfant, traduisant un vrai problème de santé publique.
Facteurs influençant la fertilité féminine
- L’âge de la femme est le principal facteur prédictif de fertilité chez la femme. En effet, les chances de grossesse et de naissances vivantes diminuent avec l’âge. Selon l’Agence de la Biomédecine, les chances de conception naturelle à 6 mois pour une femme de 25 ans sont d’environ 60 % alors qu’elles sont de 30 % à 35 ans. Ces chances ne cessent de diminuer par la suite, devenant quasiment nulles après 45 ans. Cette diminution de la fertilité liée à l’âge féminin est secondaire à une altération de la quantité des follicules présents dans les ovaires en association avec une altération de la qualité des ovocytes: plus les femmes avancent en âge, moins il y a de follicules présents dans les ovaires et plus la qualité des ovocytes contenus dans ces follicules (capacité à donner un embryon viable) est altérée. Plus l’âge féminin augmente plus le risque d’aneuploïdie ovocytaire augmente (Figure 2).* Ainsi, l’augmentation de l’âge moyen au 1er enfant est à l’origine d’une diminution des taux de fécondité apparue
au cours du :xx e siècle. - Le surpoids et surtout l’obésité influencent également la fertilité féminine. Un surpoids et une obésité peuvent induire des troubles de l’ovulation, une altération de la qualité ovocytaire, une diminution des chances d’implantation et une augmentation du risque de fausses couches. Un indice de masse corporelle bas, surtout quand il est associé à une sélection alimentaire, peut également être à l’origine de troubles de l’ovulation et d’une infertilité. * La consommation de tabac diminue les chances de naissances vivantes et augmente le délai nécessaire pour concevoir, le risque de fausses couches et de grossesses extra-utérines.
Facteurs influençant la fertilité masculine
- Bien que moins drastique, l’âge de l’homme influe également sur la fertilité. Si les chances de conception à 6 mois chez un homme de 25 ans sont de 78 %, elles ne sont plus que de 58 % à 35 ans. Par ailleurs, un âge paternel supérieur à 50 ans est associé à une augmentation du risque de FCS précoce, mais aussi à la survenue de novo de pathologies autosomiques dominantes (phénomène de néomutation qui augmente avec l’âge de l’homme). Même si ces évènements restent rares en termes de fréquence, une information devrait être délivrée au couple sur ce sujet. * De nombreux facteurs relatifs au mode de vie et à l’environnement (tels que la consommation de tabac, l’exposition à la pollution ou à la chaleur, la pratique d’activités physiques, le stress…) sont susceptibles d’agir sur la fertilité de l’homme. Le poids, comme chez la femme, est un facteur important car il a été mis en évidence une relation dose-effet entre !’Indice de Masse Corporelle masculin et l’hypofertilité d’origine masculine.
2.3.3. Facteurs influençant la fertilité du couple
- Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports. Des rapports sexuels réguliers, essentiellement pendant les quelques jours précédant l’ovulation, optimisent les chances de grossesse.
Grandes causes d’infertilité
- Schématiquement, environ 30 % des cas d’infertilité sont d’origine féminine et 30 % sont d’origine masculine. Dans 30 % des cas, les deux membres du couple sont à l’origine de l’infertilité et dans 10 % des cas on ne retrouve pas de cause identifiée (on parle alors d’infertilité inexpliquée ou idiopathique) (Figure 3).
Principales causes d’infertilité féminine (Figure 4)
- Dans environ 40 % des cas d’infertilité féminine, l’infertilité est liée à des troubles de l’ovulation induisant des troubles du cycle menstruel. Les troubles de l’ovulation peuvent être centraux (hyperprolactinémie, hypogonadisme hypogonadotrope) ou périphériques (syndrome des ovaires polykystiques, insuffisance ovarienne prématurée) (voir item 42).
- L’autre grande cause d’infertilité féminine, retrouvée également dans environ 30 % des cas, est une altération de la perméabilité tubaire qui peut être secondaire à une infection sexuellement transmissible, une endométriose ou des séquelles de chirurgie pelvienne par exemple.
- Une endométriose est retrouvée chez près de 10 à 20 % des femmes consultant pour infertilité, en association ou non avec une autre cause d’infertilité. La physiopathologie de l’infertilité dans l’endométriose est complexe. * Des causes cervicales ou utérines peuvent également être à l’origine d’une infertilité féminine.Ces causes peuvent être congénitales (absence congénitale d’utérus, malformation utéro-génitales) ou acquises (conisation, cervicites à répétition, synéchies, fibromes…).
- Des troubles sexuels, comme un vaginisme ou des dyspareunies empêchant des rapports réguliers peuvent aussi
être à l’origine d’une infertilité féminine.
3.2. Principales causes d’infertilité masculine
- Chez l’homme, une infertilité est généralement en relation avec une anomalie de production ou d’excrétion des spermatozoïdes avec au maximum une absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat (azoospermie). * Les causes dites sécrétoires (anomalie de production des spermatozoïdes par les testicules) peuvent être d’origine hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope) ou testiculaire (hypogonadismes hypergonadotropes ou atteinte isolée de la spermatogenèse). Parmi les causes testiculaires d’altération de la production de spermatozoïdes, on retrouve des causes environnementales (exposition à des toxiques, à la chaleur…), des causes génétiques (Syndrome de Klinefelter, microdélétions au sein du locus AZF [Azoospermia Factor} situé sur le bras long du chromosome Y…), des pathologies testiculaires acquises (torsion, cancer du testicule, antécédent de cryptorchidie, varicocèle).
- Les causes dites excrétoires (production normale des spermatozoïdes, mais obstruction en aval du testicule) comprennent des séquelles d’infection génito-urinaire, des séquelles chirurgicales ou une absence bilatérale des canaux déférents souvent secondaire à des mutations du gène CFTR (atteinte génitale de la mucoviscidose). * Enfin, des troubles sexuels, des troubles de l’érection et des troubles de l’éjaculation peuvent être à l’origine
d’une infertilité par diminution ou absence de rapports sexuels.
lf.1. Délai et objectifs de la première consultation d’infertilité
- Selon les recommandations de !’OMS et des différentes sociétés savantes, une exploration d’un couple présentant des difficultés à procréer doit être réalisée en cas d’absence de grossesse clinique évolutive après une année de rapports sexuels réguliers, sans contraception. Ce bilan peut être avancé si la femme a plus de 35 ans, en cas de troubles du cycle menstruel ou en cas d’antécédent de pathologie génitale connue chez la femme (endométriose, facteur de risque de pathologie tuba-péritonéale, traitements gonadotoxiques…) ou chez l’homme (cryptorchidie, traumatisme testiculaire, traitements gonadotoxiques…).
- Le bilan doit toujours contenir un interrogatoire complet et idéalement un examen clinique complet des deux membres du couple avant la prescription d’un bilan complémentaire d’infertilité explorant, systématiquement, en première intention, les différentes causes possibles d’infertilité.
- La 1 ère consultation d’un couple infertile vise: - à rechercher une ou plusieurs causes possibles à l’infertilité du couple; - à dépister et prendre en charge des situations pouvant impacter la fertilité et une grossesse future et à mettre en place, éventuellement, des mesures de prévention des risques foetaux;
- à mettre en place des mesures pré-conceptionnelles en fonction de la situation (prévention des risques liés au tabac, prise en charge d’une obésité ou d’un surpoids, vaccination rubéole si besoin et vaccinations de l’adulte et de l’enfant (HPV));
- à refaire le point sur le suivi gynécologique de prévention et de dépistage de la patiente (consultation de suivi
en gynécologie).
lf.2. Interrogatoire et examen clinique
4.2.1. Couple
lf.2. Interrogatoire et examen clinique
4.2.1. Couple * L’interrogatoire du couple vise à préciser: - la durée de l’infertilité (date de l’arrêt de la contraception en général); - la fréquence des rapports sexuels;
- la fertilité antérieure du couple (en co
4.2.2. Femmeinterofatoiee tbk fécondité
- À l’interrogatoire, il convient de préciser et rechercher:
- l’âge;
- le mode de vie: consommation de tabac, d’alcool, de cannabis, profession, allergie, traitement quotidien; - les antécédents familiaux pouvant être héréditaires: antécédent de cancer du sein ou autre cancer hormonodépendant, pathologie thromboembolique, diabète, âge de la ménopause dans la famille;
- les antécédents personnels médicaux ou chirurgicaux pouvant retentir sur la fertilité ou une future grossesse: antécédent de cancer, de chimiothérapie, épilepsie, diabète, maladie auto-immune, troubles des conduites alimentaires …
- les antécédents et symptômes gynécologiques: ► histoire des cycles à la recherche d’un trouble du cycle menstruel et de troubles de l’ovulation: âge des premières règles, régularité des cycles en l’absence de traitement, antécédent de prise de contraception et indication, durée et abondance des saignements pendant les règles;
► recherche de douleurs pelviennes ou de dyspareunies pouvant orienter vers une endométriose; ► gestité et parité: en cas de grossesse antérieure il faudra préciser le délai nécessaire pour concevoir, le
déroulement et l’issue de la grossesse…
► antécédents d’infection sexuellement transmissible (dépistage et conseils devant une infection sexuellement transmissible);
► antécédents de chirurgie pelvienne à risque d’adhérences ou de synéchies, de chirurgie ovarienne. - le suivi gynécologique actuel: date du dernier frottis cervico-vaginal.
Examen femme infertilité
- L’examen clinique comporte: - une évaluation du morphotype: taille, poids et calcul de l’indice de masse corporelle; - la recherche de signes cliniques d’hyperandrogénie (acné, hirsutisme) essentiellement en cas de troubles du
cycle. Il faudra évaluer le degré de l’acné et de l’hirsutisme (item 42); - la recherche signes cliniques d’hypo-oestrogénie (bouffées de chaleur (ou vasomotrices), sécheresse vaginale
et cutanée…), essentiellement en cas de troubles du cycle menstruel; - une palpation mammaire et recherche d’un écoulement mamelonnaire et en particulier d’une galactorrhée,
en cas de troubles de cycles; - un examen gynécologique: recherche de malformation génitale, signes directs et/ou indirects d’endométriose (nodules bleutés sur les parois vaginales ou sur le col, douleur au toucher vaginal…), éventuel prélèvement bactériologique pour dépistage des infections sexuelles transmissibles ;
- réalisation d’un frottis de dépistage cervico-utérin ou d’un test HPV (+/- cytologie réflexe) selon l’âge de la
patiente et en fonction de l’ancienneté du dernier examen réalisé.
4.2.3. Homme * À l’interrogatoire, il convient de préciser et rechercher:fertilite
- l’âge;
- le mode de vie: consommation de tabac, d’alcool, de cannabis, profession, allergie, traitement quotidien; - une exposition fréquente à la chaleur (bains chauds, hammam, certains métiers comme les boulangers,
sidérurgistes…); - la présence de douleurs scrotales, de troubles sexuels et troubles de l’érection; - les antécédents personnels génitaux: ectopie testiculaire ou cryptorchidie, torsion ou traumatisme testiculaire,
antécédent de chirurgie génitale ou d’hernie inguinale; - les antécédents personnels pouvant impacter la fertilité: chimiothérapie, radiothérapie, infections sexuellement transmissibles, diabète (risque d’éjaculation rétrograde, c’est-à-dire reflux de sperme dans la vessie et/ou de dysfonction érectile).
L’examen clinique comporte: H infertilité
- une évaluation du morphotype: taille, poids, indice de masse corporelle; - une évaluation de la pilosité, recherche d’une gynécomastie;
- un examen génital, incontournable si point d’appel à l’interrogatoire et/ou anomalies des paramètres du sperme: appréciation du volume testiculaire (éventuellement avec un orchidomètre de Prader), recherche d’un nodule ou d’une déformation testiculaire, présence et éventuelle dilatation des épididymes et présence ou absence des canaux déférents, recherche de varicocèle en position debout (au repos et lors de la manoeuvre de Valsalva)…
- Bilan paraclinique de première intention
- Dans le cadre du bilan du couple infertile, le bilan de première intention vise à rechercher la ou les causes d’infertilité féminine et masculine.
- Chez la femme, il faut toujours évaluer la fonction ovarienne, et la perméabilité tubaire. * Chez l’homme, un spermogramme est systématiquement demandé. Des examens de seconde attention peuvent être indiqués à visée étiologique ou à but thérapeutique, notamment si une technique d’assistance médicale (AMP) à la procréation va être proposée.
- Par ailleurs, il est important de penser aux examens à visée pré-conceptionnelle et aux tests de sécurité sanitaires recommandés avant toute AMP, en particulier si une telle prise en charge est envisagée.
bilan hormonal femme infertilité
- 1 . 1 . Bilan hormonal * Le bilan hormonal a pour objectif d’évaluer la fonction de l’axe gonadotrope et la réserve ovarienne. Il est systématique et doit être interprété en fonction du contexte clinique. Pour être interprété au mieux, il doit être réalisé en début de cycle (entre le 2 e et le s e jour du cycle menstruel). En cas de troubles du cycle menstruel, le bilan peut être réalisé après une hémorragie de privation déclenchée par progestérone.
* Le bilan hormonal de base comprend:
- FSH, LH
- Estradiol - AMH (le dosage de l’hormone anti-müllérienne à réaliser essentiellement si une technique d’AMP est prévue) - TSHus (TSH ultra-sensible fait partie du bilan de base de toute femme infertile pour dépister une hypothyroïdie infraclinique)
* En cas de troubles de cycles et/ou d’hyperandrogénie, le bilan comprend en plus:
- Prolactine
- Testostérone totale, Delta4 androstenedione, 17 OH progestérone
* Plusieurs éléments permettent d’explorer l’ovulation et d’attester du caractère ovulatoire d’un cycle menstruel, même si celui-ci est régulier et de durée normale (26-34 jours). Une courbe de température retrouvant une élévation de la température en milieu de cycle est un examen de débrouillage qui avait tendance à être proposé. Cependant, il s’agit d’un examen contraignant pour les patientes et peu fiable, ainsi il est de moins en moins utilisé aujourd’hui.Un dosage de la progestérone en 2 e partie de cycle (vers le 22 e jour si les cycles sont réguliers) atteste d’une ovulation si le dosage est supérieur à 3 ng/ml (sécrétion par le corps jaune). Ce dosage ne sera demandé que chez les femmes présentant des cycles de durée normale (26-34 jours).* Le dosage de la FSH, de la LH et l’estradiol permet l’exploration de l’axe gonadotrope en cas de troubles du cycle et peut être un reflet très indirect de la réserve ovarienne. La FSH s’évalue toujours en fonction du taux d’estradiol. Pour être interprété, il doit absolument être réalisé en début de cycle.
- LH (et éventuellement FSH) et estradiol diminués: en faveur d’un hypogonadisme hypogonadotrope normoou hyperprolactinémique;
- FSH, LH très élevées, estradiol diminué: en faveur d’un hypogonadisme hypergonadotrope (Insuffisance
ovarienne prématurée).
* En cas de troubles du cycle menstruel:
- un dosage de la prolactine est systématique; - un dosage de la 17-0H progestérone (dépistage d’un déficit partiel en 21 hydroxylase appelée également hyperplasie congénitale de forme non classique), de la testostérone totale et de la delta-4 androstènedione doivent être réalisés.
* Le dosage de l’hormone anti-müllérienne (AMH) est considéré aujourd’hui comme un des meilleurs marqueurs biologiques du stock des follicules primordiaux présents dans l’ovaire et donc de la réserve ovarienne. Il est surtout un très bon marqueur du pool de follicules sélectionnables lors des protocoles de stimulation ovarienne. Son dosage n’est pas recommandé à ce jour dans le diagnostic des pathologies ovariennes mais il peut être une aide diagnostique dans certaines situations. Son dosage n’est pas remboursé par la sécurité sociale. Ce marqueur biologique n’est pas un facteur prédictif de fertilité spontanée. Son dosage est surtout indiqué avant de mettre en place une technique d’AMP pour adapter les traitements.
