Urgencias Flashcards
Porcentaje de TCE presentan lesión moderada
15% y 10% presentarán lesión severa
¿Que es el triage?
Método de selección y clasificación de pacientes basado en necesidad terapéutica y en recursos disponibles para su atención.
En múltiples lesionados a quien atiende primero?
Los que tienen lesiones múltiples o amenazan la vida acorde al ABC
En caso de accidentes masivos o desastres a quien se prioriza la atención
A los que tienen más probabilidades de sobrevivir
ABCDE
Es la revisión primaria de 10 segundos
A: vía aérea y control de Columna cervical
B: respiración y ventilación: asegurar intercambio gaseoso adecuado, integridad pulmones, pared torácica y diafragma
C: irculación: con control de hemorragia, se valora estado de conciencia, perfusion de la piel y el pulso
D: eficit neurologico: establece nivel de conciencia, tamaño, reactividad pupilar y del paciente y signos de lateralizacion o lesión medular
E:xposicion y ambiente: prevenir la hipotermia
¿Que maniobra realizar cuando no se puede establecer de primera intención la vía aérea?
Maniobra de tracción mandíbulas o levantar el mentón, o establecer vía aérea quirúrgica
Localizaciones mas importantes de hemorragias mayores ocultas
Cavidad torácica, cavidad abdominal, cavidad retroperitoneal, cavidad pélvica y fracturas de huesos largos
Que medidas se realizan en la etapa de reanimación
Instauración de medidas definitivas
A qué temperatura deben de estar las soluciones infusionadas en pacientes de urgencias
37-40 grados centígrados
Triada letal (mortal)
- Coagulopatia
- Hipotermia
- Acidosis
Medicamento que mejora la tasa de supervivencia en pacientes traumatizados
Ácido tranexemico 3 horas siguientes a la lesión
Anexos de la revisión primaria y la reanimación
- La monitorización electrocardiografica
- Sondeo vesical y gástrico
- Gasometria
- Oximetria de pulso
- Rayos X de pelvis y tórax
- FAST y LPD
Principales causa de actividad eléctrica sin pulso
- Hipovolemia Grave
- Taponamiento cardiaco
- Neumotorax a tensión
Hemorragia Clase I
—Pérdida sanguínea: <15% (<750)
—Pulso normal
—FR: normal
—PA normal
—Presión de pulso normal
—Gasto urinario normal
—Glasgow normal
—EB 0 a -2 mEq
—Requerimiento de hemoderivados: monitorizar
Hemorragia clase II (leve)
Pérdida sanguínea: 15-30% 750-1500 ml
—Pulso normal o elevado
—FR: normal
—PA normal
—Presión de pulso baja
—Gasto urinario normal
—Glasgow normal
—EB -2 mEq a -6 mEq
—Requerimiento de hemoderivados: Posible
Hemorragia clase III moderado
Pérdida sanguínea: 31-40% (1500-2000)
—Pulso elevado
—FR: elevada o normal
—PA baja o normal
—Presión de pulso baja
—Gasto urinario bajo
—Glasgow bajo
—EB -6 a -10 meq
—Requerimiento de hemoderivados: SI
Hemorragia clase IV (Grave)
Pérdida sanguínea: >40% o >2000 ml
—Pulso elevado
—FR: elevada
—PA baja
—Presión de pulso baja
—Gasto urinario bajo
—Glasgow bajo
—EB < -10 meq
—Requerimiento de hemoderivados: transfusión masiva
Revisión secundaria
Exploración e historia minuciosa sobre todo neurologica una vez que están controladas las constantes vitales
S ignos y síntomas
A lergias
M edicamentos
P adecimientos del paciente
L ast lunch
E ventos previos
Anexos de revisión secundaria
—Pruebas diagnósticas específicas
1. TAC de abdomen, tórax, pelvis, Columna
2. Urografía con medio de contraste
3. Angiografía
4. USG tras esofágica
5. Broncoscopia
6. Esofagoscopia
Tratamientos definitivos
Escalas para evaluar severidad del trauma
- Abbreviated Injury Scale (AIS)
- Anatomic profile (AP)
- Injury Severity Score (ISS)
- Revised Trauma Score (RTS) (ENARM)
—Combinadas como - Trauma and injury severity score (TRISS (ISS + RTS))
- A Severity Characterization of trauma (ASCOT (AP + RTS))
A qué velocidad aumenta el riesgo de lesiones significativa o fracturas
> 30 km/hora
Factores de riesgo independientes de falla multiorganica en trauma
- Edad avanzada
- Puntuación alta de ISS
- AIS >=3 de cabeza o tórax
- Masculino
- Glasgow <= 8
- Transfusión masivo
- EB <-3
- PAS <90
- Coagulopatia
Escala de Glasgow
1. Ocular (4 puntos en total)
—Apertura espontánea —> 4 pts
—Apertura a la orden —> 3 pts
—Apergura al dolor —> 2 pt
—Sin apertura —> 1 Pt
2. Verbal (5 puntos)
—Orientado —> 5 pts
—Confundido —> 4 pts
—Palabras inapropiadas —> 3 pts
—Sonidos incomprensibles —> 2 pts
—Sin respuesta —> 1 pt
3. Motor(6 puntos)
1. Obedece comando —> 6 pts
2. Localiza dolor —> 5 pts
3. Retira al dolor —> 4 pts
4. Flexión anormal (Decorticacion) —> 3 pts
5. Extensión anormal (Descerebracion) 2 pt
6. Sin repuesta o flácido —> 1 pts
Objetivo principal del tratamiento de TCE
Prevenir la lesión cerebral secundaria; asegurar oxigenación adecuada y mantener presión de perfusion cerebral de 50-70 mmHg)
Intervenciones más importantes en tratamiento TCE
Asegurar adecuada oxigenación y mantener Presión de perfusion sanguínea >50-70
Qué porcentaje de muertes relacionadas al trauma implican lesiones cerebral?
90%
Porcentaje de TCE leve?
75%
TCE leve
Glasgow 13-15
Puede ser vigilado en domicilio reevaluado por el familar cada 2-3 horas en ausencia de signos de alarma
Criterios de alta TCE Leve
- Ausencia de signos de alarma tras observación de al menos 24 horas
- Tac normal
- Presencia de familar que vaya ser el responsable de vigilar en domicilio
Tac moderado y severo
Moderado Glasgow 9-12
Severo Glasgow <=8
Criterios de alto riesgo para tCE
- > 65 años
- Coagulopatia o historia de hemorragia o tx anticogualnte activo
- Mecanismo traumático peligroso
—caída de altura >1m o >5 escalones
—Carga axial sobre la cabeza
—Atropellamiento vehículo automotor (especialmente en bicicleta)
—Colisión entre vehículos a más de 100 km/h
—Accidente automovilístico con vuelco
—Salir despedido de auto en movimiento
Signos de alarma en TCE
- Amnesia retrógrada >30 min
- Pedidos del estado de alerta
- Cefalea generalizada persistente
- Nausea y vomito >2 ocasiones
- Irritabilidad o alteracion conductual
- Anisocoria
- Déficit neurologico focal
- Sospecha de herida craneal penetrante
- Intoxicación
- Evidencia clima o radiológica de fractura de la bóveda o base del craneo
- Fractura de múltiples huesos largos
- Crisis convulsivas postraumáticas
- Alteraciones de Glasgow
—Disminucion de 2 puntos o más en mediciones sucesivas
—13 o menos en cualquier momentos
—14 o menos después de 2 horas del trauma - PAS <90
- SpO2 <80%
Hematoma epidural
Imagen biconvexa (forma de Limón)
Más frecuentemente temporal o parietal
Representan 0.5 lesiones Craneales y se debe a laceración de arteria meningea media causada por fractura
Hematoma subdural
Imagen falciforme o de plátano
Ocurre en 30% de los TCE graves y es consecuencia de desgarro de vasos superficiales
Contusión cerebral
Aproximadamente 20-30% de los TCE grabe y ocurre mayormente en lóbulo frontal y temporal; puede evolucionar a hematoma intracerebral que requiere evacuación quirúrgica inmediata
Se debe revaluar con TAC a las 24 horas
Cirugia de evacuación en TCE
- Hematoma intracerebral
- Desplazamiento de línea media >5 mm
Meta de signos vitales y laboratoriales en TCE
PAS
>=70 años: >= 110 mmHg
50-69 años: >= 100 mmHg
15-49 años: >= 110 mmHg
CO2
35-45
Glucosa
80-180
Oxigeno
94-97
Sodio
135-145
Temperatura
36-37 grados
Indicaciones uso de manitol en TCE
- Pupila dilatada
- Hemiparesia
- Perdida de la conciencia durante la revisión
Factores predisponentes para desarrollo de epilepsia tardía
- Convulsiones tempranas
- Hematoma intracraneal
- Fractura craneal deprimida
Tratamiento preventivo para epilepsia tardía en TCE
- Fenitoina
- Fosfofenitoina
Manejo quirúrgico en TCE
- Lesiones cuero cabelludo
- Fracturas craneales deprimidas
- Lesiones intracraneales con efecto ocupante
- Lesiones craneales penetrantes
Que porctenahe de TCe moderado obtienen mejoría y cuánto deterioro
90% mejoría y 10% deterioro
Diagnóstico de muerte cerebral
- Glasgow 3 puntos
- Ausencia de reactividad pupilar
- Ausencia de reflejos de tallo (oculocefalico, nauseoso y corneal)
- Ausencia de esfuerzo respiratorio en examen formal de apnea
- Ausencia de factores de confusión como intoxicación por alcohol, drogas o hipotermia
- EEG sin actividad eléctrica
- Ausencia de flujo en Doppler, estudio de isotopos
- Angiografia cerebral
Consecuencias del trauma torácico
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Acidosis respiratoria
Estudio recomendado en trauma torácico en pacientes estables
Rx de tórax anteroposterior
Estudio recomendado en trauma torácico en pacientes hemodinámicamente inestables
USG; su sensibilidad disminuye en enfisema subcutáneo y obesidad
Causa más común de neumotorax simple
Fuga aérea por laceración del pulmón por traumatismo contuso
Hallazgos clínicos neumotorax simple
Disminucion de murmullo vesicular más hiperresonancia a la percusión; en la radiografía se muestra hiperradilucudez en el hemitorax afectada
Tratamiento de elección en neumotorax simple
Sonda endopleural en 4to- 5to espacio intercostal línea axilar media
En menores o asintomáticos observación o aspiración.
La decisión de retirar el tubo es la re expansión tras 24 horas de su colocación
Tratamiento en caso de falta de respuesta o recidiva en neumotorax simple
- Toracotomia
- Pleurodesis con silicatos, yodopovidona, minociclina, tetraciclina o bleomicina
Neumotorax a tensión
Salida de aire a la cavidad torácica sin otro medio de salida lo que desplaza al mediastino a la región contralateral y comprime el pulmón contrario disminuyendo el retorno venoso; causa choque obstructivo
Causa más común de neumotorax a tensión
Ventilación mecánica invasiva
Hallazgos clínicos neumotorax a tensión
- Ausencia de murmullo vesicular
- Desviación traqueal
- Disnea
- Distensión venosa yugular
- Hipotension
Signos de USG FAST en neumotorax a tensión
Herradura de caballo y estratosfera
Tratamiento inmediato en neumotorax a tensión
Descompresión con aguja en quinto espacio intercostal línea media axilar o axilar anterior catéter 6.5 cm y 14 Fr (GPC dice 2do espacio intercostal lineal medio clavicular)
Tratamiento definitivo neumotorax a tensión
Sonda endopleural en 5to espacio Intercostal línea media axilar o anterior 28-32Fr
Neumotorax abierto
También llamado succionante condición en la cual el aire fluye hacia la cavidad torácica por el sitio de la herida al momento de la inspiración comprometiendo dinámica respiratoria
Tratamiento inicial de neumotorax abierto
Cubierta con gasa pegando solo tres lados para efecto de válvula posteriormente sonda endopleural
Tratamiento definitivo de neumotorax abierto
Reparación quirúrgica
Tórax inestable
Fractura de 2 o más costillas consecutivas o en 2 o más sitios lo que ocasiona la presencia de un segmento móvil que alteran la dinámica de movimiento de la caja torácica
Riesgo de tórax inestable
Lesión pulmonar
Hallazgos en tórax inestable
Movimientos respiratorios paradójicos y asimétricos regularmente acompañada de contusion pulmonar
Manejo inicial en tórax inestable
Valorar vía aérea, administrar oxígeno en caso necesario, hidratación parenteral, analgesia (ketorolaco, paracetamol o morfina); valorar intubación y ventilación mecánica
Lesiones asociadas al nivel de fractura en costillas
1er y 2da: grandes vasos
3ro-8va: pulmones, bronquios, corazón y pleura
9na-10ma: hígado, bazo y riñones
Criterios de osteosintesis quirúrgica en tórax inestable
- Desplazamiento de fragmento >3 cm
- Hemotorax >1000ml o drenaje >200 ml/hora en 3 horas
- Falta de reexpansion pulmonar
- Contusión pulmonar asociada con falla de retiro de ventilación mecánica en 72h
- Ruptura diafragmática
- Hemotorax, fístula broncopleural o empiema asociado
- Falta de respuesta a tx no quirurgico
Hemotorax
Presencia de líquido pleural con >=50% del hemtocrito en la cavidad torácica siendo la principal causa la lesión de vasos Inter costales
Hallazgos diagnósticos de hemotorax
Disminucion de murmullo vesicular en el hemitorax afectado, matidez a la percusión y una radiopcidad en la radiografía de tórax
Tratamiento de hemotorax
Sonda pleural en el quinto espacio intercostal línea axilar anterior
Hemotorax masivo
Acumulación de >1500 ml o un gasto mayor a 200 ml/hr por 2-4 horas por la sonda endopleural o 1/3 o más del volumen sanguíneo en la cavidad torácica, comprometiendo la ventilación y la circulación; es resultado por lo general de trauma penetrante
Datos clínicos agregados en hemotorax masivo
- Colapso o aplanamiento de vasos del cuello
- Hipotension
Manejo inicial de hemotorax masivo
Valorar via aérea y mantener adecuada circulación con Cristaloides y de preferencia hemoderivados
Tratamiento definitivo hemotorax masivo
Toracotomia
para datar un hemotorax masivo el paciente ya debe tener colocada una sonda endopleural
Triada de beck en taponamiento cardiaco
- Ruidos cardiacos apagados
- Ingurgitacion yugular
- Hipotension
Otros signos en taponamiento cardiaco
Signo de kussmaul (aumento de presión venosa a la inspiración)
Pulso paradójico con disminucion de la sistolica >10 durante inspiración
Diagnóstico de taponamiento cardiaco
- Ecocardiograma
- FAST en inestabilidad hemodinámica
- Ventana pericardica
Tratamiento inicial taponamiento cardiaco
- Reanimación hídrica
Tratamiento definitivo y de elección en taponamiento cardiaca
Pericardiotomia/esternotomia
En caso de no contar pericardiocentesis Guiado por UsG
Sección traumática de aorta
Causa más frecuente de muerte súbita en pacientes con caída de gran altura o accidentes automovilístico
Sitio más frecuente de sección traumática de la aorta
Ligamento arterioso
Datos de sospecha de sección traumática de la aorta
- Ensanchamiento de mediastino en RX
- Antecedente trauma por desaceleración
- Dolor torácico
- Hipotension persistente
- Obliteración del arco aórtico en RX
- Desviación de la tráquea/esofago a la derecha en RX
- Depresión del bronquio principal izquierdo y elevación del derecho
- Fracturas de la 1-2 costilla o escapula
Mejor estudio de tamizaje en sección traumática de la aorta
Angiotomografia
Tratamiento de eleccion en sección traumática de la aorta
Reparación quirúrgica con colación de injerto
En ausencia de contraindicación control de la FC <80 Lpm y PAM 60-70 mmHg con betabloqueador como esmolol, 2da línea nicardipino y última nitroglicerina/nitroprusiato
La Hipotension los contraindica
¿De qué zona a qué zona se considera para lesión intraabdominal potencial?
De los pezones hasta el periné
¿Cuáles son las regiones de la cavidad abdominal?
- Cavidad peritoneal:
—Cavidad peritoneal alta: diafragma, hígado, bazo, estómago y Colon
—Cavidad peritoneal baja: intestino delgado, parte de Colon ascendente y descendente, sigmoides y en mujeres órganos reproductores internos - Espacio retroperitoneal: contiene la aorta abdominal, vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones y ureteres, aspectos posteriores del Colon descendente y ascendente
- Cavidad pélvica: rodeada por huesos pélvicos; contiene al recto, vejiga, vasos iliacos en mujeres órganos internos reproductores y en hombres la prostata
Órganos más frecuentemente afectados en trauma cerrado de abdomen
- Bazo (40-55%)
- Hígado (35-45%)
- Intestino delgado (5-10%)
Órganos más frecuentemente lesionas en trauma penetrante
—Lesión por arma blanca:
1. Hígado (40%)
2. (Intestino delgado (30%)
3. Diafragma (20%)
4. Colon (15%)
—Lesión por proyectil de arma de fuego
1. Intestino delgado 50%
2. Colon 40%
3. Hígado 30%
4. Estructuras vasculares abdominales 25%
—Trauma por explosión
1. Membranas timpánicas
2. Pulmones
3. Intestino
Clasificación de lesión de bazo según la Asociación Americana de Trauma
Grado I: hematoma subcapsular <10% y ruptura capsular <1 cm de profundidad
Grado II: hematoma subcapsular 10-50% <5 cm de diámetro y ruptura capsular de entre 1-3 cm de profundidad sin involucrar vasos trabeculares
Grado III: hematoma subcapsular >50%, hematoma expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatosa; laceración con profundidad >3cm en el parenquima o involucra vasos trabeculares
Grado IV: hematoma intraparenquimatoso con sangrado activo; compromiso vasos iliares o segmentarios que produce >25% de desvascularizacion del bazo
Grado V: estallamiento esplénico; lesiones hiliar que desvasculariza al bazo
¿Como evaluar la estabilidad de la pelvis?
Mediante compresión bi manual; si se despierta dolor ósea o se observa inestabilidad es sugerente de fractura de pelvis
Datos sugerentes de desgarrro uretral
- Sangre en el meato urinario
- Equimosis/hematoma escrotal
- Equimosis o hematoma perineal
Objetivos del tacto rectal en trauma de abdomen
CERRADO
1. Evaluar el tono del esfínter
2. Integridad de la mucosa rectal
3. Identificar fracturas pélvicas
PENETRANTE
1. Evaluar el tono del esfínter
2. Buscar sangrado macroscópico como signo de perforación intestinal
Objetivos de SNG y sonda vesical en trauma de abdomen
- SNG: descomprimir la dilatación gástrico y remover el contenido para reducir riesgo de aspiración y evaluar la presencia de sangrado antes de LPD; si se tienne fracturas faciales se debe introducir via oro gástrico
- Sonda urinaria: marcador del volumen del paciente y la perfusion renal; contraindicada en sospecha de lesiones uretral—> antes realizar ureterografia retrograda
Indicaciones de exploración radiográfica
Radiografías AP de tórax y pélvica en trauma contuso multisistemico y hemodinamicamente estable
Indicaciones de USG FAST
Uno de los más rápidos para evaluar hemorragia intraperitoneal; no es invasivo y se puede repetir frecuentemente.
4 zonas que evalua
1. Saco pericardico (ventana subxifoidea)
2. Fosa hepatorrenal (espacio de Morrison)
3. Fosa esplenorrenal
4. La pelvis o saco de Douglas
—> realizar vistazo de control a los 30 minutos
—> la unica contraindicación es la indicación de una laparotomia
Lavado peritoneal diagnóstico LPD y sus indicaciones
Segundo estudio más rápido para identificar sangrado o lesiones de víscera hueca; tiene sensibilidad 98%; está indicado principalmente en hemodinamicamente inestables o no haya disponibilidad de TAC o USG Fast
—> contraindicaciones de LPD: indicación de laparotomia, relativas: cirugia abdominal previa, obesidad mórbida, enfermedad hepatica avanzada y Coagulopatia preexistente
Datos de positividad de LPD
- Aspirar >=10 ml de sangre o contenido intestinal
- Citoquímico con:
—>100k eritrocitos
—>500 leucos
—> Bacterias en tincion de Gram
Que cantidad de solución se utiliza para realizar el LPD en niños y adultos
Niños: 10 ml/kg
Adultos: 1 litro de solución isotonica
Indicaciones de TAC en trauma de abdomen
- Pacientes estables hemodinamicamente
- Que no exista indicación de laparotomia
–Información relativa al daño específico de lesión de órganos intraabdominales
—> Contraindicado en: espera para que esté disponible, paciente no cooperador que no pueda ser sedado con seguridad o que se conozca alérgico al medio de contraste
Indicaciones de laparotomia
- Fast Positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal
- LPD positivo
- Hipotension con herida penetrante abdominal
- Heridas abdominales por proyectil de fuego
- Evisceración
- Sangrado de origen gástrico, rectal o genitourinario secundario a trauma penetrante
- Peritonitis
- Aire libre intraperitoneal, en retroperitoneo o ruptura de hemidiafragma después de trauma cerrado
- Tac positiva
Sitios potenciales de sangrado en trauma de pelvis
- Superficies óseas fracturadas
- Plexos venosos pélvicos
- Lesiones arteriales pélvicas
- Fuentes de sangrado extrapélvicas
Mecanismo de lesión en trauma pélvico
- Compresión lateral (60%): colisión de vehículo automotor lo cual rota la hemipelvis y el puja el pubis causando:
—lesión de vejiga
—Lesión de uretra - Compresión anteroposterior (15-20%):
Atropellamiento o choque de frente, aplastamiento o accidente en moto, rotación externa de hemipelvis con disrupción sinfisis de pubis y complejo ligamentoso anterior
—Hemorragia por desgarro de plexos venosos
—Arteria Iliaca interna ocasionalmente - Cizallamiemto vertical(5-15%): disrupción de ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso creando inestabilidad severa; sucede en caídas >3.6m (12 pies 🦶🏻 ) de altura
—desgarro de vasos iliacos
—
Tratamiento trauma pélvico
- Compresión com sábana o dispositivo mecánico a nivel de trocánteres mayores
- Reducción de fractura acetabular
- En caso de no resulocuon angioembolizacion, estabilización quirúrgica o control directo
Mortalidad por fracturas de pelvis
5-30%
En fractura cerrado + Hipotension: 10-42%
Fractura de pelvis abierta 50%
Hemorragia tubo digestivo alto
Es la que se origina proximal al triángulo de treitz
Principal causa de sangrado de tubo digestivo alto
Úlcera péptica 28-59% con recidiva de 20% y mortalidad 14%
Escala de Rockall
Es una escala para evaluar la necesidad de internamiento; si es >0 se interna, se realiza endoscopia y si no se da de alta
1. Edad
—<60 años 0 puntos
—60-79 años 1 punto
—>=80 años 2 puntos
2. Choque
—No choque 0 puntos
—Taquicardia 1 punto
—Hipotension 2 puntos
3. Comorbilidad
—Ninguna 0 puntos
—ICC, SICA 2 puntos
—IRC o enfermedad hepatica o neoplasia 3 puntos
4. Diagnóstico
—Mallory Weiss 0 puntos
—Los demas 1 punto
Sangrado de tubo digestivo bajo principales causas
- Diverticulitis 20-55%
- Angiodisplasia 3-12%
- Neoplasias
Diagnóstico de sangrado de tubo digestivo bajo
Estable: colonoscopia
Inestable: reanimación y luego colonoscopia
Persistente: arteriografia y valoración por cirugia
Detenido: evaluar intestino delgado
Mortalidad de sangrado de tubo digestivo bajo
2-4%
Cantidad de casos de sangrado de tubo digestivo bajo que cede
80%
Principales causas de hemorragia subaracnoidea
Traumatismo o ruptura de aneurisma
Incidencia de hemorragia subaracnoidea
1 de cada 10,000 personas
Factores de riesgo de hemorragia subaracnoidea
- Diámetro de aneurisma
- Tabaquismo
- Hipertensión
- Etilismo intenso
- Uso de cocaina y anfetaminas
- Enfermedad poliquistica renal
- Sindrome de marfan
- Ehlers Danlos
Causas no aneurismatocqs de hemorragia subaracnoidea
- Traumatismos
- Malformación arterioso venosa
- Cocaina y anfetaminas.
- Enfermedad Moya Moya
- Disección arterial
- Coagulopatias
Tipo de aneurisma más frcuente en hemorragia subaracnoidea
Sacular 80%
Diagnóstico de eleccion en hemorragia subaracnoidea
TAC simple; realizar punción lumbar si es negativa
Estandar de oro para diagnóstico de aneurisma
Angiografia
Tratamiento de hemorragia subaracnoidea
- Profilaxis anticonvulsiva
- Nimodipino para prevenir vasoespasmo
- Intervención qx en hematomas grandes asociado a herniacion o cerebelar
Porcentaje de tiempo que se debe invertir en Compresiones en RCP
> 80%
Frecuencia de ventilación en pacientes sin via aérea avanzada
30:2
Frecuencia de ventilación si el paciente tiene via aérea avanzada
8-10 respiraciones por minuto, volumen corriente 600 ml y sin detener compresiones
RCP avanzado
- Iniciar RCP, administrar oxígeno y conectar desfibrilador y monitor
—> Ritmo desfíbrilable: - Si (FV/TV sin pulso)
3.Descarga - Reiniciar RCP obtener acceso IV o IO
—> desfibrilable: - Si: Descarga
- 2 min de RCP + adrenalina c/3-5 min y considerar manejo avanzado de la via aérea y capnografia
—>ritmo desfibrilable - Si: Descarga
- 2 min de RCP + Amiodarona o lidocaina + Tratar causas reversibles
- Ritmo no desfibrilable: AESP o asistolia:
- 2 min de RCP + administrar adrenalina lo más pronto posible y considerar uso avanzado de via aérea y capnografia
- Ritmo no desfibrilable: Tratar las causas reversibles
Compresiones de calidad
- Al menos 5 cm de profundidad
- Velocidad 100-120 compresiones por minuto
- Minimizando interrupciones entre compresiones
- Evitar ventilación excesiva
- Cambiar de compresor cada 2 min
- Capnografia (PETCO2)
Dosis de energía en desfibrilador bifásico
120-200 J
Dosis de descarga en desfibrilador monofasico
360 J
Dosis adrenalina IV IO en RCP
1 mg c/3-5 min
Dosis Amiodarona en RCP
1ra dosis: 300 mg
2da dosis: 150 mg
Dosis de lidocaina en RCP
1ra dosis: 1-1.5 mg/kg
2da dosis: 0.5-0.75 mg/kg
5 H y 5 T de causas reversibles de paro cardiaco
- Hidrogeniones (Acidosis)
- Hipovolemia
- Hipotermia
- Hipo/hiperkalemia
- Hipoxia
- Tensión neumotorax
- Tóxicos
- Trombosis coronaria
- Trombosis pulmonar
- Taponamiento cardiaco
Algoritmo Taquiarritmis
- Mantener via aérea permeable + oxígeno + monitor cardiaco + EKG 12 derivaciones + acceso IV
—> Inestabilidad hemodinámica? - Hipotension
- Estado mental alterado
- Choque
- Dolor Torácico
- Falla cardíaca aguda
Si: cardioversion sincronizada y si es regular consolar adenosina
No: adenosina si es ancho y si es estrecho (<0.12 QRS) maniobras vagales, adenosina, Bloqueador canal de calcio, o betabloqueador
Dosis de adenosina en taquiarritmka
1ra dosis 6 mg
2da dosis 12 mg
Dosis de procainamida IV en taquiarritmia
20-50 mcg/min hasta que cese la arritmia Máximo 17 mg/min
Mantenimiento 1-4 mcg/min
Evitar en QT prolongado
Dosis Amiodarona en taquiarritmia
150 mg en 10 min y mantenimiento de 1 mg/kg las primeras 6 horas
Dosis sotalol en taquiarritmia
100 mg (1.5 mg/kg)
Evitar si QT prolongado
Algoritmos bradiarritmia
. Mantener via aérea permeable + oxígeno + monitor cardiaco + EKG 12 derivaciones + acceso IV
—> Inestabilidad hemodinámica?
1. Hipotension
2. Estado mental alterado
3. Choque
4. Dolor Torácico
5. Falla cardíaca aguda
Si: atropina, si no marcapasos trans cutáneo, infusión con dopamina o epinefrina
No: Observar y monitorizar
Dosis de atropina en bradiarritmia
1 mg cada 3-5 min Máximo 3 mg
Dosis de infusión de dopamina en bradiarritmia
5-20 mcg/kg/min
Dosis de infusión epinefrina en bradiarritmia
2-10 mcg/min
Causas de bradiarritmia
- Isquemia o infarto al miocardio
- Drogas i tóxicos como BCC, BB o digoxina
- Hipoxia
- Anormalidades electrolíticas como hipercalemia
Causa más comun prevenible en pacientes con traumatismo
Hemorragia
Principales causas de choque en trauma
- Neumotorax a tensión
- Hemorragia
Dosis de líquidos para reanimación hídrica en choque
1 litro por hora en adultos y 20 ml/kg en niños a temperatura de 37-40 grados
Triada mortal en trauma
- Coagulopatia
- Hipotermia
- Acidosis
Indicaciones de intubación endotraqueal
- Obstruccion aguda
—Traumatismo
—Inhalación de humo
—Químicos/nocivos
—Cuerpo extraño - Infecciones
- Hematoma
- Tumor
- Anormalidad congenita
- Edema laringeo
- Espasmo laringeo
- Insuficiencia respiratoria aguda
—Hipoxemia/Hipoventilacion/Atelectasia/Secreciciones y edema pulmonar - Hipercapnia o falla muscular, sobredosis de fármaco
- Pérdida de reflejo protector
- TCE
- ACV
Grupo de edad en el que más se recomienda reparación de bazo en vez de esplenectomia
<14 años
Clasificación Lesion de bazo —> grado I
Grado I: hematoma subcapsular <10% y ruptura capsular <1cm de profundidad
Clasificación Lesion de bazo —> grado II
Grado II: hematoma subcapsular 10-50% y diámetro de <5 cm laceración 1-3 cm de profundiza si dañar vasos trabeculares
Clasificación Lesion de bazo grado III:
Grado III: hematoma subcapsular >50% del área, expansivo, ruptura subcapsular o hematoma intraparenquimatoso y laceración >3 cm de profundidad o involucra vasos trabeculares
Clasificación grado IV de daño a bazo
Estallamiento esplenico, Lesion vascular hiliar que desvasculariza el bazo
Impacto frontal y trauma más frecuentes
- Fractura Columna cervical
- Tórax inestable
- Contusión Miocardica
- Neumotorax
- Ruptura de aorta traumática
- Ruptura esplenica hepatica
- Fractura luxación de cadera posterior
Impacto lateral y trauma más comunes
- Esguince cervical
- Fractura Columna cervical
- Tórax inestable
- Neumotorax
- Ruptura de aorta o diafragma hepatica o esplenica
- Fractura pélvica o acetabular
Impacto posterior y tipo de trauma más frecuente
- Lesion en Columna cervical
- Lesion de tejidos blandos del cuello
Clasificación de TCE por mecanismo
Cerrado: alta velocidad (colisión vehicular) o baja velocidad (caída de salto)
Penetrante: arma de fuego o tras lesiones penetrantes
Clasificación de TCE por gravedad
Leve: Glasgow 13-15
Moderado: Glasgow 9-12
Severo: Glasgow 3-8.
Clasificación TCE por morfología
- Fractura de bóveda
—Lineal
—Estrellada
—Deprimida
—No deprimida
—Abierta
—Cerrada - Fractura de la base
—Con o sin derrame de LCR
—Con o sin Paralisis del NVII
Clasificación del TCE por lesiones intracraneales
- Focales:
—Epidurales
—Subdurales
—Intracerebral - Difusas
—Contusión
—Lesión isquémica o Hipoxia
—Contusión múltiple
Sistema académica americana de neurología para evaluar severidad de contusiones
Grado I: sin perdida de conciencia y amnesia postraumática <15 min
Grado II: sin pérdida de consciencia pero amnesia postraumática >15 min Grado
Grado III: cualquier pérdida de conciencia
Sistema Cantú para severidad de contusiones
1 —> amnesia <30 min sin pérdida de conciencia
2 —> amnesia 30 min -24 h <5 min de pérdida de conciencia
3 —> amnésica >24 hr >5 min de pérdida de conciencia
Mecanismo de Lesion de trauma maxilofacial
Impacto contra el parabrisas o tablero del automóvil siempre descartar Lesion de columna o traumatismo de alto impacto en región anterior de la cara
Clasificación de lesiones de maxilofaciales
LeFort
I: trazo horizontal en parte baja maxilar; desde tabique nasal hasta bordes piriformes de la union cigomaticomaxilar —> limitación de movilidad paladar duro
II: trazó piramidal en la union frontonasal y desciende por la cara interna de las órbitas
III: disyunción craneofacial es el trazo más alto se inicia en frontonasal dirigiéndose a ambas órbitas hacia uniones frontomalares llegando a arcos cigomaticos produciendo disyunción de base del craneo y tercio mediofacial (sección de nervios ópticos)
Epidemiologia de trauma maxilofacial
Más comunes en masculinos de 20-40 años y 30% de las fracturas faciales; ek trazo unilateral es el más frecuente
Diagnóstico de trauma maxilofacial
Edema y dermormidad facial confirmándose con TAC 3D y si no hay radiografía de Cadwells y Waters
Principal causa de muerte en trauma maxilofacial
Obstruccion de la via aérea
Tratamiento fracturas maxilofacial es
Quirurgico con reducción abierta y fijación interna
Lesion más comun del esqueleto craneal
Nasal
Puede ser por:
—Deporte
—Caída
—Agresiones
—Antecedente de rinoplastia más suceptible
—Alcohol factor contribuyente
En quienes son más comunes las lesiones nasales
Hombres de 2da-3ra década de la vida
Diagnóstico de Lesion nasal
Clínico
Complicaciones tardías de Lesion nasal
- Deformidad externa
- Obstruccion
- Perforación septal
- Sinusitis Cronica
Clasificación de lesiones nasales
- Unilaterales
- Bilaterales
- Conminutas
- Deprimidas
- Libro abierto
- Impactada
- Tallo verde
Tipos lesiones nasales
- Frontal
- Lateral (más comun y con mejor pronostico)
Clasificación radiográfica de Lesion nasal
I: daño espina nasal anterior, septum anterior o extremos inferiores de huesos nasales; dislocación
II: daño más extenso de huesos nasales y proceso ascendente maxilar sin involucrar orbitales, septum desviado
III: disrupción del complejo nasoorbitario etmoidal asociado a fractura de base de craneo o fractura maxilofacial; conminutas
Maniobra de provocación Brown Guss (Lesiones nasales)
I: compresión de segmento posterior; colapso del segmento en conminución severa
II: compresión segmento medio; deformidad en silla de montar (Septal)
III: compresión segmento inferior; hiperrotacion septum nasal, disrupción del ángulo septal
Estudio complementanrio en lesionnasal
Radiografía (Perfilograma nasal y Waters)
El mejor estudio es la TAC
Tratamiento Lesion nasal
- Si hay neumaturia: incisión y drenaje
- Sin deformidad: solo vigilancia
- Desviación <50%: reducción nasal cerrada
- Desviación del Puente >50% o <50% más Lesion Septal: reducción cerrada más septoplastia
- Fractura conminuta, abierta o bilateral, complejo FON o cartilaginosa: reducción nasal o Septal abierta +/- fijación +/- injerto
Posibles lesiones de acuerdo a las costillas lesionadas en tórax inestable
1ra-2da costilla: grandes vasos
3ra-8va costilla: pulmones, bronquios, corazón y pleura
9na-10ma: hígado, bazo y riñon
Porcentaje de trauma craneal que coexiste con medular
5% de los cuales el 25% son en TCE moderado
Zonas de Columna más susceptibles de Lesion por trauma
Las de transcision
C6-T1 y T11-L2
Sobretodo la región cervical por su mayor movilidad
Tracto corticoespinal
Control de fuerza muscular ipsilateral se evalua mediante contracción y provocación de dolor
Tracto espinotalamico
Transmite dolor y temperatura contralateral se evalua mediante pinchazo aguja
Columna posterior
Impulsos propioceptivos y se evalúan con vibración de diapasón ipsilateral
Lesion de Columna incompleta
Conserva propiocepcion en región perineal y esfínter contraído
Clasificación de LOVETT para evaluar la fuerza
0 pts: Paralisis
1 pt: contracción visible/palpable
2pts: fuerza que no vence gravedad
3 pts: fuerza que vence gravedad pero no resistencia
4 pts: fuerza que vence resistencia leve
5 pts: fuerza leve
Acrónimo NEXUS para lesiones de columna
N eurologico
E tilismo
X tremidades
U nable (incapaz)
S pinal sensivity
Porcentaje de pacientes que presentar fractura de otra vértebra no contigua
10%
Clasificación ASIA Lesion lumbar
A: disfunción completa; preservada en segmentos S4-5
B: sensitiva incompleta: no conserva motora solo sensitiva
C: motora infomoleta preservación de lo motor en sacros y más caudales de contracción anal voluntaria y preservación de motor >=2-3 niveles caudal al ipsilateral
D: motora incompleta; preserva >50% de las funciones musculares esenciales distales del motor y fuerza >3
E: Normal
