Hematologia Flashcards
Neoplasia mieloide más frecuente en adultos
Leucemia mieloide aguda
Epidemiologia de leucemia mieloide aguda
Su incidencia aumenta >65 años con predominio en hombres (56%)
Porcentaje de pacientes menos de 60 con LMA que pueden ser curados y cuanto porcentaje de >60 años
30% y 10% respectivamente
Porcentaje de leucemias mieloides agudas causadas por promielocitica aguda
15-20%
Factores de riesgo para LMA
- Historia familar de leucemia o cancer
- Edad >60 años (aumenta 6 veces el riesgo)
- Exposición a bencenos
- Radioterapia
- Quimioterapia
- Síndrome mielodisplasico
- Anemia de Fanconi
- Trisomia 21
Datos clínicos de leucemia mieloide aguda
- Síndrome febril
- Síndrome purpurico
- Dolor óseo
- Involucramiento extramedular Como:
—Sarcoma granulocitico
—Organomegalia
—Infiltración a piel o encías, órbitas espacio epidural o testiculo
—Infiltración SNC <5%
Datos clínicos de leucemia promielocitica aguda
Alteraciones hemorragicas secundarias al consumo de plaquetas, factores de coagulación y actividad fibrinolitica (CID)
Clasificación leucemia mieloblasticas
M0: diferenciación mínima
M1: sin maduración
M2: maduras
M3: Promielocitica (Hiper/hipogranular)
M4: Mielomonocitica (Tipo Naegli)
M5: Monocitica (Tipo Schilling)
M6: Eritroleucemia (Sx DiGugelmo)
M7: Megacariocitica
Correlación morfológica con cariotipo en LMA
M1 —> T(9:22) inv(3)
M2 —> t(8:21) t(6:9)
M3 —> t(15:17) t(11:17)
M4—> inv(16)
M5—> t(9:11) t(8:16)
M7 —> t(1:22)
Factores genéticos y moleculares de riesgo favorable en LMA
t(8:21), RUNX1-RUNX1T1, t(15:17), inv16, CBFB-MYH11, Mutación NPM1 sin FLT3D
Mutación CeBPA
Factores de riesgo molecular o genético intermedio en LMA
NPM1 y FLT3 ITD mutados t(9:21) MLT3 MLL
Factores genéticos y moleculares de riesgo desfavorable en LMA
+3 alteraciones,
Del(5q) t(9:22) t(11:23) t(11:19)
Anormalidades cromosoma 3, 7 y 9
Inv(3) o t (3:3) RPN1 EVI1
T(6;9) DEK-NUP214
Porcentaje de presentación de anormalidades genéticas en LMA
FLT3 30%
NPM1 25-35%
MLL 6-12%
CEBPA buen pronóstico
Diagnóstico de LMa
> 20% de blastos en Médula ósea o detección de anormalidades citogeneticas
Prueba a realizar en pacientes con sospecha de LMA cuando no se dispone de inmunofenotipo
Tincion con Mieloperoxidasa, Sudán negro, estereasa combinada o ácido peryodico (Schiff)
Diagnóstico temprano de LMa
Técnica de Fish para detectar PLM-RARA
Factores pronósticos más importantes en LMA
Citogenetica y biología molecular
En Promielocitica depende de Citometria hematica
Tratamiento LMA
Antraciclina + citarabina
Transplante autologo de células madres:
—primera remisión en riesgo bajo o intermedio
—Remisión de riesgo alto sin donante compatible
Transplante alogenico
—Riesgo alto
—Recaída o refractarios
—No mielohablativa >60 años con alto riesgo de recaída
Tratamiento leucemia mieloide agudo leptomenimges
Realizar tac o resonancia magnética quimioterapia intratecal con citarabina metrotexate y dexametasona con quimioterapia sistémica.
Si se identifica efecto de masa cerebral se debe considerar radioterapia holocraneana
Tratamiento en Mayores de 60 años de leucemia mieloide aguda no candidatos quimoterapia intensiva
Gemtuzumab (anti CD 33)
Tratamiento leucemia promielocítica aguda
Ácido trans retinoico (ATRA) y Daunorrubicina o ida rubina
Tratamiento profiláctico con trimetoprim sulfametoxazol Fluconazol y aciclovir
Plasma fresco rico en crioprecipitado
Ácido aminocaproico
Transfusiones para mantener hemoglobina más de 10 y plaquetas más de 30,000
Factores de crecimiento de colonia de granulocitos para mantener neutrófilos más de 500 células por microlitro
Tratamiento de leucemia Promi lítica aguda si se mantienen los leucocitos arriba de 100,000 con el tratamiento de elección
Antagonista de ácido trans retinoico más Metrotexate +6 mercaptopurina
Tratamiento de recaída o enfermedad refractaria de leucemia promielocítica aguda
Tiró óxidos de arsénico; en caso de resistencia al ATRA: atra liposomal o Gemtuzumab
Indicaciones de transplante de células hematopoyéticas pluris potenciales autólogo en leucemia promielocítica aguda
Segunda remisión completa molécula molecular PML-RARA negativa y no y no donador para alogénico
Seguimiento en pacientes con leucemia promielocítica aguda
PML-RARA en médula ósea al completar la consideración y cada tres meses durante dos años en pacientes de riesgo intermedio y alto
Seguimiento de pacientes con leucemia mielocítica aguda
Realizar citro metría hemática completa cada mes o cada tres meses por los primeros dos años y los siguientes cinco años cada tres a seis meses; aspirado de médula óseo si la citometría hemática es normal
Factores predisponente de leucemia linfoblástica aguda
Más de 70 años, exposición a radiación, infecciones virales (HTLV-1, VEB, VIH).
Padecimientos mieloproliferativo
Porcentaje de leucemia en edad pediátrica que corresponden a leucemia linfoblástica aguda
80% en niños y 20% en adultos
Manifestaciones generales de leucemia linfocítica aguda
Astenia anorexia, pérdida involuntario de peso, hemorragias, infecciones y dolor óseo
Manifestaciones de leucemia linfoblástica aguda de células B maduras
Enfermedad extra medular (gastrointestinal, testicular)
Manifestaciones de leucemia linfoblástica aguda de células T
Tumores en mediastino
Hallazgo laboratorio frecuente en leucemia linfoblástica aguda
Citopenias o leucocitosis de predominio de linfocitos con elevación de DHL
Clasificación leucemia linfoblástica aguda
L1: leucemia linfoblástica de células pequeñas
L2: leucemia linfoblástica de células grandes heterogénea
L3: leucemia linfoblástica de células grandes homogénea
Citogenética pronóstico favorable en leucemia linfoblástica aguda
t(12:21) TELAML1, hiperploidias y NOTCH-1/FBXW
Citogenética de pronóstico desfavorable en leucemia linfoblástica aguda
t(4:11), MLL-AFA4 ABN , t(1:19)
PB/EA2 t(8:14)
Factores de mal pronóstico
Leucocitosis de más de 30,000 para células B y más de 100,000 para células T cariotipo con cromosoma Filadelphia y otras normalidades genéticas
Tratamiento de preinducción y soporte en leucemia linfoblástica aguda
Prednisona o dexametasona hidratación y Alopurinol además transfundir concentrados eritrocitarios o plaquetarios para mantener hemoglobina mayor igual a 10 y plaquetas mayor igual a 20,000
Tratamiento de inducción a la remisión para leucemia la linfoblástica aguda Estirpe T menores de 35 años
Esquema Berlín Frank Fruit Monster
Compuesto de ciclofosfamida, vincristina, Daunorrubicina, dexametasona, citarabina, Metrotexate, prednisona, peg asparaginasa
Tratamiento de inducción a la remisión en estirpe T o B de más de 35 años y alto riesgo o cariotipo normal
Esquema hiper CVDA compuesto por ciclofosfamida, vincristina, Daunorrubicina, dexametasona y se puede agregar rituximab Dasatinib o imatinib
Tratamiento de inducción a la remisión de leucemia linfoblástica aguda estirpe B madura
Rituximab y quimioterapia
Tratamiento de inducción a la remisión de leucemia linfoblástica aguda positiva a cromosoma Philadelphia
Inhibidor de tirosin cinasa e hiper CVDA
Factores pronósticos adversos en leucemia linfoblástica aguda
Género masculino, edad de menos de un año o más de 10 años edad más de 50 años, tiempo de remisión de más de cuatro semanas cromosoma Filadelphia positivo linaje mixto, hipo diploidía, elevación de DHL, leucocitos de más de 50,000
Indicaciones de transplante de células hematopoyéticas en leucemia linfoblástica aguda
- Pacientes de alto riesgo
- Resistentes a quimioterapia
- Resistentes a esteroides
- Más de 35 años
- Recaída
DEFINICION Linfoma de hodking
Padecimiento maligno que se origina de células B en el centro germinal de los ganglios linfáticos
Características Linfoma de hodking
Incremento de los ganglios linfáticos, bazo y otros tejidos; las células de reed steemberg, de hodking y la variedad linfocitica y/o histocitica con las que caracterizan a la patología
Inmunofenotipo clásico de Linfoma de Hodking
CD15 y 30 +++
Subtipo más frecuente de Linfoma de hodking
Esclerosis nodular
Subtipos más frecuente en niños o en países en desarrollo de Linfoma de hodking
Celulalirdad mixta y depleción linfocitaria (asociados a VIH)
Subtipos de Linfoma hodking
- Clásico (95%): predominio linfocitico nodular
- Atípicos (5%):
—Esclerosis nodular 70%
—Celuldar mixta 25%
—Rico en linfocitos 5%
Factores de riesgo para Linfoma de hodking
- Infeccion VEB
- Infeccion VIH (celularidad mixta y depleción linfocitaria)
- Transplante de médula ósea
- Antecedentes familiares
Caracsteristicas subtipo predominio linfocitico nodular de Linfoma de hodking
- Células en palomita de maíz 🌽
- 25% presentación avanzada, recaídas frecuentes, buena respuesta al tx y sobrevida
- 3-5% transformación a No Hodking
- CD20, 79a, 75, BCL-6, CD45 positivos
Características de Linfoma hodking tipo esclerosis nodular
Bandas de colageno que rodean un nodulo con células reed steemberg y hodking
80% componente mediastinal
Síntomas B 40% y tiene mejor pronóstico
Características de Linfoma de hodking celularidad mixta
- Células reed steemberg más dispersas más en VIH
- 70% hombres
- No hay componente mediastinal habitual
Características de Linfoma de hodking rico en linfocitos
- Células de reed steemberg patrón nodular comun
- 70% honbres
- Síntomas B raros
- 25% enfermedad avanzada
Características de Linfoma de hodking tipo depleción linfocitaria
- Predominio células reed steemberg en medio difuso
- Subtipo más raro <1%
- Asociado a ViH
- Predilección por retroperitoneal, abdominal y médula ósea
- El más agresivo (pronostico pobre en VIH+)
Diagnóstico LInfoma de hodking
- Biopsia de ganglio excisional
- Histologia
- Inmunohistoquimica
Clasificación Ann Arbor para Linfoma
- Estadio I: una sola región ganglionar o un solo sitio extra linfático localizado
- Estadio II: Dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma
- Estadio III: regiones ganglionares a ambos lados del diafragma
- Estadio IV: infiltración difusa o diseminada de uno o más órganos extranodales con o sin involucramiento de ganglios linfáticos
A: sin síntomas sistémicos
B: con síntomas B (fiebre >38, diaforesis, pérdida de peso >10% en 6 meses)
X: enfermedad voluminosa (>10 cm de diámetro)
Punta poronostico internacional de Linfoma de hodking
- Edad >45 años
- Masculino
- EC IV
- Hb <10.5
- Leucos >15,000
- Linfopenia <8% o <600
- Albumina <4
0 factores —> 84% libre de progresión en 5 años
1 factor —> 77% libre de progresión a 5 años
2 factores —> 67% libre de progresión
3 factores —> 60% libre de progresión
4 factores —> 51% libre de progresión
5+ —> 42% libre de progresión
Tratamiento Linfoma no hodking
Estadio I y II:
—ABVD (Dexametasona, bleomicina, vincristina y dacarbazina) 3 ciclos y radioterapia 20-30 Gy
**Estadio III-IV: **
—6-8 ciclos de ABVD y radioterapia adyuvante en enfermedad voluminosa
VIH
Sé prefiere ABVD sobre BEACOOP (Bleomicina, Etoposido, doxorrubicina, ciclofosfamida,vincristina, procarbazina, prednisolona, filgastrim)
Tratamiento segunda línea en recaída de Linfoma Hodking
DHAP, MNE, MINI BEAM, ICE
Se utilizan en >60-65 años con recaída temprana o refractario
O en <60 años + enfermedad refractaria primaria o recaída temprana
Criterios de transplante células hematppoyetias troncales
- Recaída
—<1 año
—III o IV
—Anemia
—Síntomas B
—Mal estado físico - Refractario
—> 50 años
—Falla en alcanzar remisión - Recaudas no tratadas previamente
—Respuesta a QMT
—Albumina baja
—Linfocitopenia
—Enfermedad extranodal
Después de cuantos ciclos se debe valorar respuesta al tratamiento en Linfoma de hodking
4 ciclos
Seguimiento en Linfoma de hodking
Cada 3 meses por 1 año cada 6 por 2 años y anualmente después de 3 años; la TAC solo se requiere para valorar remisión completa al finalizar tratamiento o evaluar enfermedad residual
Definicion Linfoma no Hodking
Grupo de neoplasias de tejido linfoide derivadas de linfocitos T o B; hay más de 30 tipos
Porcentaje de linfomas no hodking que son de células B
90%
Porcentaje de linfoMas que son de células T
10%
Tasa relativa de supervivencia al año, 5 y 10 años en Linfoma no hodking
79%, 63% y 51% respectivamente
Factores de riesgo de Linfoma no hodking
- Genéticos
- Inmunodeficiencia congenita
- Inmunodeficiencia adquirida
- Inmunosupresion farmacológica
- Enfermedades autoinmunes
- Infecciones virales (VEB, VIH, HTLV-1)
- H. Pylori
Manifestaciones clínicas de Linfoma no hodking
- Síntomas B (40%)
- Síndrome infiltrativo
- Adenopatias (No contiguas, indoloras)
- Afectación extranodal común
- Compromiso primario o secundario de órganos extranodales
Diagnóstico de Linfoma no hodking
- Biopsia ganglio órgano o tejido afectado
- Labs
- Gabinete; PET
- Aspirado de médula ósea y biopsia de hueso; inmunofenotipo y estudio genético
- Punción lumbar y análisis de LCR
Índice pronóstico internacional en Linfoma no hodking
- Edad >60 años
- ECOG 2 o más
- Estadio III o IV
- Sitios extranodales
- DHL elevado
0-1: Bajo
2. Bajo intermedio
3. Alto intermedio
4 o más : Alto
Subtipos de Linfoma no Hodking
- Linfoma folicular (Indolente)
- Linfoma difuso de células B grandes
- Linfoma de células Manto
- Linfoma de MALT
- Linfoma linfoblastico
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma primario de SNC
- Linfoma de Burkitt (pediatricos)
Tratamiento de linfoma no hodking folicular indolente
**Estadio I y II no voluminoso y sin factores de riesgo: **
—Radioterapia locorregional
**Estadio I y II con factores de riesgo: **
—QT y RT
Estadio II voluminosa o III o IV:
—R-CHOP
—R-CVP
—Clorambucilo
Tratamiento en remisión parcial en Linfoma No hodking indolente
Quimioterapia de 2da línea
Tratamiento en remisión completa en Linfoma no Hodking indolente
- Rixtumab
- IFN alfa
- Transplante
Tratamiento en Falla de tratamiento en Linfoma no Hodking indolente
QMT 2 línea
Tratamiento linfomas agresivos no hodking
**Estadio I y II no voluminoso y sin factores de riesgo: **
—R-CHOP 3 ciclos
—R-CHOP 6 ciclos
Agregar RT
**Estadio I y II con factores de riesgo: **
—R-CHOP 6-8 ciclos + RT
Estadio III o IV
—R-CHOP 6-8 ciclos o 14 o CHOEP o Mega CHOP
Subtipo más comunes de Linfoma no hodgking
Linfoma difuso de células B grandes 25%, hombres 55% y presentacion media 64%
Que marcadores expresa el Linfoma difuso de células B grandes
BCL 6 y BCL2, CD19, 20, 22, 45 y 79a
Alteracion genética encontrada en Linfoma no hodking tipo folicular
t(14;18), bcl2+
Frecuencia de Linfoma no hodking tipo células de manto
3-10%
Alteracion genética encontrada en Linfoma no hodgking tipo células del manto
t(11;14), bcl-1, CD5+, CD10+, CD20+, Ciclina D1+ bcl2+ CD45+
Tratamiento Linfoma no hodking tipo células de manto
- <65 años ECOG 2 o menos no voluminosa y con factores de riesgo:
—HyperCVDA - Edad >65 o ECOG >2
—CHOP +- Rituximab
Porcentaje de linfomas no hodking que son subtipos MALT
7-8% y 50% de los gástricos
A que alteracion genética se asocian los linfomas no hodking tipo MALT
Trisomia 3 en 60% o t(11;18) en 25-40%
A que infeccion se asocia el Linfoma no hodking tipo mal y en qué porcentaje de pacientes
Infeccion pro H. Pylori en 90%
Tratamiento de Linfoma no hodking tipo MALT
**Estadio I **
—Erradicación H. pylori
**Estadio IE y IIE: **
—RT
—Clorambucilo
—Rituximab
—Inmunoterapia
Estadio IIIE o IV
—R-CHOP 6-8 ciclos o 14 o CHOEP o Mega CHOP
Sistema de estadificacion de Linfoma gástrico Lugano TNM
Estadio I:
—Solo tracto GI
T1= mucosa y submucosa
T2= Muscularis
T3 = Serosa
Estadio IE de Ann Arbor
Estadio II:
II1: nodal local
II2: nodal a distancia
T1-3 + N1: ganglios perigastricos
T1-3 + N2: ganglios regionales distales
IIE Ann arbor
Estadio IIE:
Penetra la serosa con involucro tejidos adyacentes u órganos = T4
Estadio IE de Ann Arbor
Estadio IV:
Diseminación extranodal y/o nodal supradiafragmatica
T1-4 N3 o M1 y N0-3
Ann Arbor IVE o IIIE
Porcentaje de Linfoma no hodgking tipo linfoblastico
6%; 90 tipo T t 10 tipo B
Tiene comportamiento agresivo
Imagen características de Linfoma no hodking tipo linfoblastico
En cielo estrellado; también se puede presentar en Linfoma de burkitt
Alteracion genética encontrada en Linfoma no hodking tipo linfoblastico
t(9;22) con gen quimérico BCR/CBL1p190
O t(8:14) bcl2/IgH
Alteracion genética encontrada en el 100% de los linfomas de Burkitt
ki67
80% t(8;14) MYC/IgH (cromosoma 14)
Pruebas confirmatorio de Linfoma de SNC primario
Biopsia guiada por esterotaxia
Factores de mal pronóstico en Linfoma de SNC primario
- > 60 años
- ECOG >2
- Lesion unica versus múltiple
- Elevación DHL
- Proteínas en LCR > 0.6 gr/dl
Tratamiento Linfoma primario en SNC
- Inducción: metrotexato a dosis altas co. Rituximad
- Remisión completa: RT holocraneal
- Intraocular: Metrotexate y RT adyuvante
- LCR positivo y no candidato a dosis altas metrotexato: QT intratecal + RT
- Consolidación y 2da línea: RT
Esquema utilizado en pediatricos con Linfoma no Hodking
Bran Fruit; prednisona, vincristina, daunorrubicina, L asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, mercaptopurina
Seguimiento en pacientes con Linfoma no hodking
Vigilancia durante 2 años y referido a medicina familiar
Factor de pronóstico precario en Linfoma de hodking
Prurito generalizado y Severo por producción IL-5
Prueba diagnóstica de elección de esferocitosis hereditaria
Prueba de fragilidad osmotica
