Tyroideasjukdom del 1 - Fysiologi

Question 1

Vad är tyorideas svenska namn?

Answer 1

Sköldkörteln

Question 2

Vad är tyreoideas lokalisation

Answer 2

Körtel lokaliserad i halsen, strax under struphuvudet och utmed sidorna på luftstrupen.

Question 3

Hur delas tyreoidea in anatomiskt?

Answer 3

Tyreoidea kan makroskopiskt delas in i höger och vänster lob (tvådelad endokrin körtel som är hormonproducerande, samt isthmus (sammanfogar höger och vänster lob).

Question 4

Vid operation, ex. borttagning av tyroidea, är det viktigt att känna till närliggande nerver. Vilka är dessa?

Answer 4

● N. recurrens - vid skada kan symtom såsom heshet och svag röst
uppkomma

● N. laryngeus superior - vid skada kan patienten få en monoton
röst

Question 5

För att upptäcka om tyreoidea är förstorad vill man palpera den? Hur är dess storlek normalt?

Answer 5

4 cm lång
2 cm bred
2 cm djup

Question 6

Hur har tyreoidea utvecklats embryologiskt?

Answer 6

Tyroideas utveckling börjar med att en utbuktning av endodermalt epitel från tarmen (foregut).

Med tiden ansluter sedan medialt och lateralt tyreoidea anlag från övriga kroppen.

Tyroidea utvecklas till en biloberad (två lober) kapselomsluten struktur som så småningom sjunker ned längs medellinjen.

Detta sker via den primitiva gången ductus thyreoglossus, som efter tyreoideas migration i de flesta fall tillbakabildas.

Skulle dock det förbli en tyreoidearest kvar bak på tungan, kallas tillståndet för tungbasstruma. Då har alltså tyroidea ej vandrat ner. Den kan opereras bort om den stör. I dessa fall måste man ersätta med levaxin.

Tyreoideas förmåga att syntetisera T1 börjar 11e fosterveckan.

Question 7

Tyroidea består av två stycken separata endokrina system. Vilka?

Answer 7

1. Thyreocyter/follikelceller/kubiska epitelcellerna är ansvariga för att producera och sekretera T4 och T3. Dessa epitelcellerna formar ett enkelskikt som utgör utsidan av follikeln. Loberna innehåller många vätskefyllda blåsor (folliklar) vilka är tyroideas funktionella enhet. Lumen i folliklarna utgörs av kolloid som består av glykoproteinet TG och förstadier till tyroideahormon T3 och T4. Kolloiden frisätts av folliklarna via de kubiska epitelcellerna i väggen på folliklarna.
2. I bindväven mellan folliklarna ligger C celler. C-celler från ultimobrachialkropparna syntetiserar det kalcium reglerande hormonet calcitonin. Dessa celler utgör endast 2% av tyreoidea. Dessa celler är sällan kliniskt relevanta, men de kan genomgå hyperplasi vid MEN 2 (multipel endokrin neoplasi). MEN 2 är ett tillstånd där flera endokrina tumörer uppkommer samtidigt i kroppen.

Question 8

Vilka hormoner frisätts på -hypotalamus, -hypofys och -tyreoidea nivå i tyreoideaaxeln?

Answer 8

Hypotalamus - frisätter TRH eller somatostatin ( dessa neurohormoner färdas i portakrestloppet till tyrotroperna - TRH binder till en TRH receptor i hypofysen)

Hypofysen - frisätter TSH (produceras i tyrotroperna) - TSH tar sig till blodbanan och når en follikulär cell i sköldkörteln

Sköldkörteln - producerar och frisätter T3/T4

Question 9

Hur regleras tyreoideaaxeln?

Answer 9

T4/T3 har en negativ återkoppling på både TRG och TSH.

När T3/T4 fins i höga halter kommer TRG och TSH frisättas i mindre utsträckning.

När T3/T4 finns i låga halter i blodet kommer negativa feedbacken på TRH och TSH att minska, vilket gör att frisättningen TRH och TSH ökar, och därmed kan det öka stimulansen av T3/T4 frisättning.

Question 10

TSH regleras av T4/T3 via negativ feedback och av TRH via positiv feedback. Vad mer kan påverka TSH frisättningen?

Answer 10

Läkemedel
T.ex. glukokortikoider medför TSH sänkning
T.ex. östrogen medför TSH höjning
T.ex. somatostatin medför TSH sänkning

Question 11

T3/T4 regleras av TSH via positiv feedback (autoreglering). Vad mer kan påverka T3/T4 frisättningen?

Answer 11

Jodupptaget kan reglera tyreoideahormon produktionen.

Wolff-Chaikoffs effek är ett tillstånd av hypotyreos (tyreoidea producerar för lite tyreoideahormon) som beror på ett alltför högt intag av jod (dvs överbelastning av jod). Wolff-Chaikoffs effekt yttrar sig som hypotyreos, med låga värden av tyreoideahormonerna tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3) och höga värden TSH, samt struma (förstorad tyreoidea). Tillståndet beror på en autoreglering av sköldkörteln som blivit övermättad av jod och därför blir underaktiv. Till följd av detta höjs TSH för att reglera överskottet av jod, genom att stimulera mer T3/T4 syntes.

När jodbalansen är återställd försvinner sjukdomen eftersom sköldkörteln är normal (för en sjuk kan hypotyreosen kvarstå).

Tillståndet uppstår ibland till följd av vissa läkemedel eller sjukvårdsbehandlingar med jod.

Effekten användes förr (fanns inte bättre behandlingsalternativ) vid tyreotoxisk kris (sköldkörteln tillverka för mycket tyreoideahormoner, vilket medförde för hög ämeesomsättning), då stora kvantiteter jod gavs till patienten för att lugna ner sköldkörteln.

Denna effekt är inte beroende av TSH. Effekten släpper efter några dagar.

Question 12

Var sitter TSH receptorn?

Answer 12

TSH-receptorn sitter på tyreocyternas basala del (mot blodet) och aktiveras i normalläget av TSH.

Question 13

Vad mer än TSH kan aktiver TSH receptorn i patologiska sammanhang?

Answer 13

I patologiska sammanhang aktiveras TSH receptorn också av antikropparna TRAK. TRAK inbindning till TSH-R ses vid Graves sjukdom.

Utöver dessa antikroppar kan även flera endogena hormoner “fel”-stimulera TSH-receptorn, såsom LH och hCG (→ tyreotoxisk graviditet)

Question 14

Vad har TRAK för effekt på TSH receptorn?

Answer 14

TRAK är en antikropp mot TSH-R med förmåga att stimulera
cellen till ökat jodupptag, hormonsyntes samt körtel tillväxt.

Question 15

Vad kan dessa antikroppar (TRAK) korsreagera med och vad blir följden?

Answer 15

Dessa antikroppar kan även korsreagera med IGF1-receptorn, vilka bland annat påträffas bakom ögonen → stirrig blick.

Question 16

Vilka fyra viktiga komponenter kräver tyreodeahormon produktionen?

Answer 16

● Jodidjon (I-)
● Tyreoglobulin (Tg)
● Tyreoperoxidas (TPO)
● Väteperoxid (H2O2)

Question 17

Hur produceras tyreoideahormonet?

Answer 17

Både tyreoglobulin (Tg) och tyreoperoxidas (TPO) syntetiseras i follikelcellen, varpå TPO transporteras till cellens apikala membran (mot kolloiden). Tg transporteras istället till kolloiden via exocytos, där det utgör största delen av follikelinnehållet samt grunden för syntesen av T3 och T4.

Jod krävs för TH produktion. Till tyreocyterna tas jodid upp genom natrium/jodid-symporters, som kallas NIS (aktiv transport in i follikelcellen från blodet) för att sedan föras vidare ut i kolloiden via pendrin (klorid/jodid transportör) eller AIT (två receptorer). Jodid koncentreras på detta sätt i follikeln, 20-50 ggr mer än nivåerna i plasman. Tyreoglobulinet som befinner sig i kolloiden har tyrosylgrupper som joden binder till så man erhåller joderat tyroglobulin.

TPO katalyserar omvandlingen av joderat tyroglobulin och väteperoxid till MIT (monojodtyrosin) och DIT(dijodtyrosin) och vidare till T3 och T4 genom att intermediärerna kopplas samman två och två enligt nedanstående.

MIT + DIT - T3
DIT + DIT - T4

De färdiga tyreoideahormonerna bunda till tyreoglobulin lagras i follikelns kolloid. Tyreoideahormonen är inaktiva i kolloiden fram till att det jodiserade tyroglobulinet som de är bunda till blir hydrolyserat.

En vesikel med små kolloiddroppar kommer från lumen via pinocytos in i follikelcellen och furserar med en lysosom i cellen. Lysosomens enzymer hydrolyserar tyroglobulinet. T3 (10) och T4 (90%) frisätts till blodbanan genom basalmembranet och binds till plasmaproteiner (tyroxinbindande globulin, albumin etc) som transporterar hormonerna. När TH behövs i målcellen frisätts de från proteinerna. T4 bildas ffa i tyreoidea och T3 bildas ffa i levern vid avspjälkning av T4

Question 18

Vad har TSH för effekt på NIS receptorn?

Answer 18

TSH stimulerar TSHR och kommer då också reglera både funktionen samt syntesen av NIS och medföra ett ökat jodidupptag.

Question 19

Som tidigare nämnt kommer TSH receptorn ockuperas av antikropparna TRAK vid Graves sjukdom. Vad har det för påverkan på NIS uttrycket?

Answer 19

Vid Graves sjukdom, där TRAK binder till TSH-R, kommer NIS-uttrycket öka kraftigt och medföra ett ökat jodidupptag och därmed hyperaktivitet hos follikelcellerna..

Question 20

Vad har TPO antikroppar för betydelse och när ser man att de bildats?

Answer 20

Vid tyreoideasjukdom kan antikroppar mot TPO påträffas, men riktigt vad de har för patologisk betydelse vet man inte ännu.

TPO-ak är inte en specifik markör för någon enskild sjukdom, men det det dock indikerar är att det finns en autoimmun tyreoideasjukdom.

Det tyder på att tyreocyterna sammanfallit, och lett till att TPO tagits sig ut i blodbanan.

Question 21

Vad händer med NIS uttrycket vid ett kroniskt högt/lågt intag av jodid?

Answer 21

Vid ett kroniskt högt intag av jodid kommer NIS successivt att nedregleras

Vid ett kroniskt lågt intag av jodid kommer NIS successivt att öka i antal

Vid snabbt intag av jodid i hög dos hämmas NIS akut.

Question 22

Vad är det dagliga rekommenderade intaget av jod?

Answer 22

Det rekommenderade dagliga intaget är 150 µg/dygn (gravida 200 µg/dygn).

Question 23

Vad finns för läkemedel vid jodbrist?

Answer 23

Vid jodbrist finns det läkemedel, såsom Amiodarine (antiarytmika), som innehåller massor med jod.

Question 24

Vad behövs utöver jod för att tyreoideahormon produktionen ska fungera?

Answer 24

Utöver jod behövs även selen, då detta är en viktig byggsten för det enzym som konverterar T4 till T3.

Question 25

I vad förekommer grundämnet Selen? Hur vanligt är brist på selen?

Answer 25

Selen förekommer i bland annat kött, fisk och olika sädesslag → ovanligt med brist, men förekommer.

Question 26

Vad är den vanligaste orsaken till tyreoideasjukdom?

Answer 26

Globalt är jodbrist den vanligaste orsaken till tyreoideasjukdomar.

Question 27

Vilka riskerar att drabbas av jodbrist i störst utsträckning?

Answer 27

Gravida och spädbarn (speciellt när man slutar amma dem eftersom färdigproducerad mat inte har tillräckligt med jod)

Question 28

Vilken är den vanligaste typen av hypertyreoidism (överproduktion av TH) i länder där man inte tillsatt jod i maten?

Answer 28

För länder som inte tillsatt jod i deras mat (via salt) är den vanligaste typen av hypertyreoidism toxisk multinodulär goiter (MNTG)

Question 29

Vilken är den vanligaste typen av hypertyreoidism (överproduktion av TH) i länder där man tillsatt jod i maten?

Answer 29

Den vanligaste typen av hypertyreoidism i de länder med tillsatt jod är Graves sjukdom.

Question 30

Vilka vanliga komplikationer ses vid intag av för lite jod?

Answer 30

Vanligaste komplikationerna är struma (hypertyreos, mycket TH), hypotyreos (lite TH) samt iodine deficiency syndrome (flera jodberoende funktioner fallerar)

Dessa är de vanligaste endokrina sjukdomarna globalt.

Question 31

Vilka vanliga komplikationer ses vid högt intag av jod?

Answer 31

Jodinducerad hypertyreoidism samt autoimmun tyreoideasjukdom

Question 32

Varför extraherar även njure mycket jod?

Answer 32

Tillsammans med tyreoidea är njuren det organ kroppen som extraherar mest jod från plasman, med anledning av att jod kan filtreras och utsöndras via urinen.

Question 33

Vilka andra sätt utöver tyreoidea och njuren kan man bli av med jod?

Answer 33

Små mängder kan även utsöndras via svett, ventrikeln och utandningsluften.

Vid amning innehåller bröstmjölken normalt rikliga nivåer av jod, men vilket självfallet beror på moderns intag. Har modern brist på jod, kommer även barnet att få det.

Question 33

Vilka andra sätt utöver tyreoidea och njuren kan man bli av med jod?

Answer 33

Små mängder kan även utsöndras via svett, ventrikeln och utandningsluften.

Vid amning innehåller bröstmjölken normalt rikliga nivåer av jod, men vilket självfallet beror på moderns intag. Har modern brist på jod, kommer även barnet att få det.

Question 34

Vilka aktiva former finns av tyreoideahormonerna?

Answer 34

Tyreoideahormoner finns i två “aktiva” former, trijodtyronin (T3) samt tyroxin (T4)

Question 35

Vilken form av tyreoideahormonerna har högst biologiskt aktivitet?

Answer 35

T3 har en klart högre biologisk aktivitet än T4.

Question 36

Vilken form av tyreoideahormonerna utsöndras i störst utsträckning från tyreoidea?

Answer 36

T4

Question 37

Vad händer när TH frisätts i blodet från tyreoidea?

Answer 37

Väl i blodet transporteras det bundet till transportproteiner (>99%), i huvudsak till tyroxinbindande globulin (TBG), men även till transtyretin (prealbumin) och albumin.

Question 38

Vad är det man mäter när man säger att man mäter tyreoideahormon?

Answer 38

Vid blodprov i kliniken är det den fria fraktionen som mäts, och detta för att undvika tolkningsproblem (mängden transportproteinerna kan påverkas av olika tillstånd t.ex. graviditet).

Question 39

Vad händer när tyreoideahormonet når en målcell? Hur tar den sig in?

Answer 39

Vid en målcell finns det flera typer av transportproteiner som hjälper tyreoideahormonerna över cellmembranet och in i cellen. En av dessa kallas för MCT8.

Question 40

Vad händer inne i målcellen med T4?

Answer 40

Väl inne i cellen finns det dejodinaser (tre isomerer), vilka har i uppgift att katalysera omvandlingen av T4 till dess biologisk mest aktiva form T3.

D1 och D2 omvandlar T4 till T3
D3 har en motverkande effekt genom att omvandla T4 till omvänt T3 (rT3) samt T3 till T2. Båda dessa två sistnämnda former av tyreoideahormon är biologiskt inaktiva.

Question 41

Vad gör T3 i målcellen?

Answer 41

Efter konverteringen till T3 tar sig hormonet in i cellkärnan och binder till intracellulära receptorer (TR) → detta medför två huvudsakliga verkningsmekanismen:

1. Genomisk → ökad proteinsyntes resulterar i ökad utveckling och tillväxt av kroppens celler, samt en förhöjd metabolism.
2. Icke-genomisk → ökad mitokondrieaktivitet, med ökad ATP-produktion. Detta inkluderar även ökad värmeproduktion, och därigenom förhöjd kroppstemp.

Question 42

Vad har tyreoideahormon för effekter?

Answer 42

Baslametabolism

Viktigt för alla cellers utveckling, tillväxt och metabolism

Ökad känslighet för beta adrenerg stimulering

Ökad omsättning av fett, kolhydrater och proteiner

Ökad syrgaskonsumtion och värmeproduktion