Corpuscancer

Question 1

Vad är corpuscancer?

Answer 1

Cancer i uterus (livmodern) del som kallas corpus uteri.

Question 2

Hur vanlig är corpuscancer?

Answer 2

Corpuscancer är den sjunde vanligaste cancersorten kvinnor drabbas av.

Question 3

Hur kommer det sig att incidensen för corpuscancer har minskat ?

Answer 3

Incidensen har de senaste åren tenderat att minska, och med störst sannolikhet beror detta på att förskrivningen av östrogen minskat.

Question 4

I de delar av världen där incidensen för corpuscancer har ökad. Vilka är orsakerna?

Answer 4

Fetma och ökad livslängd.

Question 5

Mortaliteten i corpuscancer är relativt låg. Hur kommer det sig?

Answer 5

Det beror på att tumören oftast upptäcks tidigt (redan i
stadium I) och den kan då botas genom kirurgi.

Question 6

Vilken är den vanligaste typen av corpuscancer?

Answer 6

Endometriecancer är den vanligaste typen av corpuscancer (90%) och uppkommer i endometrieslemhinnan.

Question 7

Nämn ytterligare en typ av corpuscancer som har annat uppkomst?

Answer 7

Uterussarkom är en betydligt ovanligare typ (3-7%), och utvecklas istället i myometriet eller dess stödjevävnad.

Question 8

Det finns två olika typer av endometriecancer, vilka skiljs åt genom traditionell histologisk klassifikation. På vilket sätt skiljer man dessa två typer åt?

Answer 8

80 % utgör typ 1 och 20 % utgör typ 2.

Question 9

Hur ser endometriecancer typ 1 ut?

Answer 9

• Utgörs av endometrioida adenocarcinom
• Låggradiga
• Östrogenrelaterade
• Kliniskt indolenta (passiva) → god prognos
• Genetiska förändringar som KRAS mutationer och mikrosatellitinstabilitet är vanligast vid typ 1.

Question 10

Hur ser endometriecancer typ 2 ut?

Answer 10

• Är icke-endometrioida
• Inkluderar serösa och klar celliga tumörer.
• Aggressiva carcinom som inte anses vara relaterade till östrogen → sämre prognos* P53 och HER amplifiering är vanligare vid typ 2

Question 11

Av vilken anledning gör man molekylär diagnostik, när man histologiskt kan klassificera endometricancer i typ 1 och typ 2.

Answer 11

Det finns en betydande överlappning mellan dessa två, där det finns typ I-tumörer som beter sig aggressivt och vice versa. Av denna anledning görs även en molekylär karakterisering för att komplettera uppdelningen.

Question 12

Den molekylära karakteriseringen är på väg in i kliniken. I vilka fyra grupper kan man molekylärt diagnostisera endometriecarcinom?

Answer 12

Utifrån följande:
1. POLE mutationer → god prognos
2. Mikrosatellitinstabilitet (MSI) → intermediär prognos
3. Low copy number alterations → intermediär prognos
4. High copy number alterations och TP53mut → sämst
prognos

Defekt i MMR (mismatch repair) är en god markör för MSI, samt ett viktigt kännetecken för personer med Lynch syndrom (hög ärftlighet). Tillsammans med den histologiska undersökningen kan en tumör slutligen namnges (får en integrerad diagnos).

Question 13

Vilken är den viktigaste riskfaktorn för endometriecancer typ 1?

Answer 13

Det är östrogen. Vid förändringar i balansen mellan östrogen och progesteron, som resulterar i en övervikt av östrogen är det den
viktigaste riskfaktorn.

Question 14

När kan man få en ökad endogen östrogenutsöndring?

Answer 14

● Metabolt syndrom - obesitas eller diabetes mellitus (→ hyperinsulinemi)

● Oregelbundna eller inga ovulationer - PCOS

● Tidig menarche och sen menopaus - fler år endometriet är exponerat för östrogen

● Det finns en sällsynt form av ovarialtumörer som utsöndrar östrogen

Question 15

När kan man få en ökad exogen östrogenutsöndring?

Answer 15

● Hormonbehandling av klimakteriebesvär utan gestagen - vanligare förr i tiden

● Tamoxifenbehandling - anti-östrogen (antagonist) i endometriet. Kan ha agonistiska effekter också

Question 16

Hur medför fetma orsakade östrogenvärden som i sin tur kan medföra endometriecancer?

Answer 16

● Fettvävnad innehåller aromatas, och vid ökad mängd
fettvävnad på kroppen ökar den perifera produktionen av östrogen. Fetma kommer även minska nivåerna av SHBG i kroppen, vilket adderat med den ökade produktion, leder till ännu högre halt obundet aktivt östrogen i blodet.

● Fettväven utsöndrar adipokiner (inflammatorisk faktor som delvis ansvarar för insulinresistensen vid obesitas). Vid långt gången insulinresistens uppkommer en hyperinsulinemi, vilken ger lägre halt av IGF-bindande proteiner → ökad biotillgänglighet av IGF (fritt i blodet). IGF och insulin har proliferativ effekt på endometriet (via IGF-1R).

● Inflammatoriska mediatorer hämmar utsöndringen av adiponektin (hämmande effekt på proliferationen). Adiponektin har normalt sätt en hämmande effekt på proliferationen men nåär det inte utsöndras länkre kommer proliferationen att fortsätta

Sammantaget kommer fetma orsakar stegrade värden av östrogen, insulin och adipokiner. Dessa tre faktorer är i sin tur bidragande till att ett friskt endometrium övergår i en
först komplex atypisk hyperplasi, och sedan slutligen till ett adenocarcinom.

Likt bilden visar (kompendium ERL sida 61 kan därför hälsosam diet och träning motverka denna övergång, genom att minimera patientens obesitas.

Östrogen via ER och IGF via IGF1R har proliferativ effekt på endometriet och det medför ökad risk för cancerutveckling.

Question 17

En annan viktig riskfaktor för endometriecancer är Lynch syndrom.
- Hur många av alla endometriecancer är LS orsaken till?
- Vad är LS?
- Vad ser man histologiskt i endometrie tumörerna vid LS.
- Vad rekommenderas att man testar för vid endometriecancer?

Answer 17

Lynch syndrom är förklaringen bakom 1-5% av all endometriecancer.

Lynch syndrom karakteriseras av ärftliga mutationer i en av de fyra mismatch repair-generna.

Tumörerna karakteriseras av mikrosatellitinstabilitet och är histologiskt
ofta endometrioid.

Vid alla endometriefall rekommenderas testning för MMR status/MSI.

Question 18

Vad finns det för skyddande faktorer mot endometriecancer?

Answer 18

● Att föda barn ger en riskreduktion på 40% (viktigaste skyddande faktorn). Det sker hormonella förändringar under graviditeten med skifte till högre progesteronproduktion.

● Hög ålder vid sista graviditet

● Rökning

● Kombinerade p-piller → begränsar proliferation och ser till att endometriet differentierar och stöts ut med jämna mellanrum.

● Gestageninnehållande spiral

● Fysisk aktivitet

● Metformin - behandling mot diabetes mellitus

Question 19

Vilka symtom kan man se vid endometriecancer?

Answer 19

Vanligaste orsaken till att patienter söker vård beror på postmenopausal
blödning (PMB), och det är ca 95% som har detta som enda symptom. I och med att PMB är lätt att observera upptäcks 80% av alla tumörer i
endometriet i stadium I.

För premenopausala kvinnor är symtom som nytillkomna rikliga blödningar (menorragier) eller avvikande flytningar de vanligaste symtomen.

10-20% saknar symptom och upptäcker då tumören av en tillfällighet.

Question 20

Hur diagnostiserar man endometriecancer?

Answer 20

Endometriecancer kan diagnostiseras via en gynekologisk undersökning med vaginalt ultraljud.

Vid en endometrietjocklek över 5 mm tas en biopsi, då en
normalt menstruerande kvinnan alltid bör ha ett tunnare.

Vid upptäckt cancer remitteras kvinnan sedan vidare för preoperativ utredning, där en MR görs för att bedöma myometriet- och cervixinvasionen.

Vid tumörer med låg risk görs även endast en lungröntgen (vanlig lokalisation för metastaser), medan vid en högrisktumör görs CT thorax/buk → vill utesluta metastaser i “hela” kroppen

Question 21

Hur diagnostiserar man endometriecancer?

Answer 21

Endometriecancer kan diagnostiseras via en gynekologisk undersökning med vaginalt ultraljud.

Vid en endometrietjocklek över 5 mm tas en biopsi, då en
normalt menstruerande kvinnan alltid bör ha ett tunnare.

Vid upptäckt cancer remitteras kvinnan sedan vidare för preoperativ utredning, där en MR görs för att bedöma myometriet- och cervixinvasionen.

Vid tumörer med låg risk görs även endast en lungröntgen (vanlig lokalisation för metastaser), medan vid en högrisktumör görs CT thorax/buk → vill utesluta metastaser i “hela” kroppen

Question 22

Med vilka system stadieindelar man endometriecancer?

Answer 22

Stadieindelning är den viktigaste prognostiska faktorn, och är viktig att göra för att patienten ska få den bäst lämpade behandlingen. Detta görs i huvudsak genom FIGO, men kan även göras med TNM. FIGO är en kirurgisk-patologisk stadieindelning som baseras på histologiska fynd. FIGO delas upp i stadium I-IV, vilka kan ses på bilden på sida 63 i ERL kompendiet.

Question 23

Hur behandlar man endometriecancer?

Answer 23

Primära kirurgi (90%) - Botar de allra flesta patienter, men vissa får recidiv
● Total hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi (borttagande av äggstockar och äggledare). Vid behov görs även omentresektion och lymfkörtelutrymning.
● Postoperativ behandling beroende på riskgrupp, och görs idag utifrån histologi (men snart utifrån molekylär kategorisering).

Primärt inoperabla patienter
● I tidigt stadie kan dessa botas med extern strålbehandling och/eller brachyterapi
● Höga doser av gestagener kan ges till patienter med en tumör vars hormonreceptorstatus är positiv. Detta beror på att progesteron inducerar minskat uttryck av ER (östrogenreceptorer).