Diabetes - fokus typ 1

Question 1

Hur beskrivs typ 1 diabetes i stora drag? Vad är det?

Answer 1

Typ 1 diabetes är en direkt dödlig sjukdom utan behandling.

Vid diabetes typ 1 är det betacellerna som slutar producera insulin, pga av beta cellerna bryts ner.

Insjuknandet är ofta akut och behandling och provtagning kan inte vänta.

T1D sägs ofta vara en autoimmun sjukdom, då man ser autoantikroppar vid insjuknandet. Däremot är det inte dessa som orsakar sjukdomen utan enbart en markör för cellnedbrytningen. Dessa markörer är ett bra sätt att skilja på typ 1 och typ 2 diabetes hos vuxna.

Inom vården sägs det vara en autoimmun sjukdom, men denna definition kan komma att ändras i framtiden.

Diabetes typ 1 är den vanligaste kroniska sjukdomen hos barn.

Question 2

Hur ser incidensen ut för typ 1 diabetes?

Answer 2

Typ 1 diabetes utgör huvuddelen av diabetes hos barn (98%), även fast typ 2 blir vanligare även i de yngre generationer.

Fler än hälften drabbas av T1D innan 18 års ålder.

Incidensen har ökat något de senaste 25-50 åren, men verkar nu ha nått en platå.

Ca 900 barn under 18 år insjuknar per år i Sverige, och det finns ca 7000 barn under 18 år med T1D i Sverige idag.

Question 3

Vilka symtom har en patient med nyupptäckt diabetes typ 1?

Answer 3

Patientfall (5 år): inkommer med ca en veckas feber, inte blivit pigg efter infektionen. Patienten har kissat på sig vissa nätter, varit väldigt törstig och kräkts.

● Feber - stress på kroppen (pga exempelvis infektion) ökar vårt behov av energi, vilket leder till att vi släpper ut mer glukos i blodet och höjer insulinproduktionen för att dra nytta av detta. Om man då insjuknar i T1D kommer detta förvärra situationen, då man ej kan kompensera med en förhöjd insulinutsöndring. Det har uppmärksammats att T1D tenderar att debutera i samband med kraftig stress på kroppen, såsom vid en infektion.

● Törstig (polydipsi) - i och med att glukoset ej kan tas upp från cirkulationen kommer vi överstiga njurens kapacitet att reabsorbera glukoset, vilket gör att vi får en ökad osmolalitet i urinet. Detta leder i sin tur till att vi kissar ut mycket mer vätska → aktiverar törstcentrum. Även den, av glukos, förhöjda osmolaliteten i blodet kommer att trigga hypothalamus törstcentrum. Vid misstänkt diabetes typ 1 ska inte vätska ges, trots att patienten uttrycker sig vara törstig. Intag av hypoton vätska, såsom vatten eller saft, ökar risken för att patienten kräks.

● Kissar på sig → patient som tidigare varit torr, men ändå kissar på sig → tänk diabetes direkt.

● Kräks → Att patienten fortfarande kissar, trots rikliga kräkningar, är ett bra tecken då det innebär att patienten inte är uttorkad. Men, i normala fall vid gastrointestinala besvär tenderar urinmängderna att minska. Gör dem inte det, ska tankarna direkt falla på hyperglykemi samt glukosuri. Kräkningar i detta fallet tyder på en fruktad komplikation i form av ketoacidos. Kroppens celler svälter, vilket resulterar i att fettsyror bryts ned och bildar ketonkroppar, vilket gör att pH i blodet sjunker → av någon anledning börjar man då kräkas. Ta en “snabb-syra-bas-status” (pH och elektrolyter) på vårdcentral.

● Avmagring → kroppen tror att den är i svält och börjar därmed bryta ned glykogen, fett och muskelvävnad. Dessutom sker en stor förlust på vätska som följer med glukoset i urinet.

Diabetes typ 1 har ofta väldigt ospecifika symptom. Kan söka för magont, trötthet, ont i huvudet, halsont, osv. T1D är alltid akutfall och man kan bli väldigt sjuk väldigt fort.

Question 4

Vad är viktigt att göra om man misstänker att en patient har T1D?

Answer 4

● Gör urinsticka för att se om glukos finns i urinet

● Sätt dropp i form av ringer-acetat eller natriumklorid och skicka direkt till
kliniken.

● Ge inte insulin

● Insulin frisätts i sin pro-form och består då av en alfa och beta kedja samt en C peptid. C peptiden kommer spjälkas innan aktivering. Man kan mäta C-peptid. Detta är nämligen ett tecken på att kroppen fortfarande producerar eget insulin. Det pågår i dagsläget en diskussion om huruvida en bevarad egen insulinproduktion skulle kunna vara en viktig positiv komponent för en god långtidsprognos i T1D. Detta mått skall man alltid ta innan insulin sätts in på kliniken, då kroppen direkt blir “lat” och slutar producera eget då behovet tillfredsställs av det syntetiska insulinet. Syntetiskt insulin innehåller inte C-peptid.

Question 5

Vilka kriterier behöver uppfyllas för att ställa diagnos?

Answer 5

1. Glukosnivåerna
   ● Glukoskoncentration > 11.1 mmol/liter
   ● Fasteplasmaglukos > 7 mmol/L (inget kaloriintag senaste 8 timmarna)
2. Två timmar efter oral glukosbelastning med glukos över 11.1 mmol/liter
   ● Har man dock högt glukos redan vid steg ett måste man inte gå vidare hit.
3. HbA1c > 48 mmol/mol
   ● Glykosylerat HbA1 motsvarar ett medel glukos på hur blodsockret legat de senaste 10 veckorna (så länge erytrocyterna lever)

Question 6

Vilka antikroppar ses vid T1D?

Answer 6

● GAD65 → Glutamatdekarboxylas
● AI2 → Antigen i betacellerna
● IAA → Autoantikroppar mot insulin
● ZnT8 → Zink transportör

Antikroppar som ofta, men inte alltid ses.

Question 7

På vilket sätt påverkar genetiska faktorer risken för T1D?

Answer 7

Genetiska faktorer spelar i regel en väldigt liten roll, men det har påvisats att vissa genuppsättningar (såsom vissa HLA) ger ökad risk. En risk på ynka 3-4% har de barn med en förstagradssläkting med typ 1 diabetes.

Genuppsättningar som ibland ses
● HLA-DR3 och HLA-DR4
● HLA- DQ2/DQ8

T1D är ingen ärftlig sjukdom. Man kan ärva en risk att få diabetes. Men generellt sätt gäller att de flesta som får T1D inte har någon i familjen som har det. Även individer med skydande genetiska faktorer, dvs individer utan genetisk risk, kan få diabetes. Det är ett tecken på att miljöfaktorer med tiden har ändrats.

Question 8

Vilka miljöfaktorer har en skyddande effekt på risken för T1D?

Answer 8

Amning

Question 9

Vilka miljöfaktorer medför en ökad belastning på risken för T1D?

Answer 9

Infektioner och snabb tillväxt i barndomen kan öka belastningen på beta cellerna.

Question 10

Patogenesen som fortfarande är en teori (inte färdig klarlagd) är indelad i 4 steg. Vilka?

Answer 10

Steg 1: Autoantikropps positiv + en genetisk predisposition + utlösande händelse

Steg 2: Progressiv (ofta långsamt) insulinförlust, men med kvarvarande bra glukosnivåer

Steg 3: C-peptid minskar mer och mer

Steg 4: Ingen egen insulinproduktion

Resultatet blir en minskad insulinproduktion, vilket dels beror på förlust av betaceller, men även på nedsatt funktion hos kvarvarande betaceller. Vid insjuknande finns ca 10-20% av de insulinproducerande betacellerna kvar. Delvis kan egen produktion kvarstå ett tag efter insjuknandet, men sjunker kontinuerligt → medför ökat insulinbehov.

Question 11

Hur påverkas pankreas vid T1D?

Answer 11

Den selektiva destruktionen av de insulinproducerande betacellerna i pankreas Langerhanska öar leder till en kraftig reduktion i öarnas storlek samt ärrbildning i många av dem. Insulit, dvs inflammation av de langerhanska öarna ses hos 60% av alla
patienter. Den kraftiga inflammationer som uppstår leder till infiltration av mononukleära celler.

Question 12

Hur beskriver läroböckerna T1D? Hur går processen till?

Answer 12

Läroböcker beskriver vanligen T1D som en T cell medierad autoimmun sjukdom.

Beta cell autoantigener blir exponerade när cellerna skadas. Dendritiska celler presenterar antigen till T celler innom lymfkörtlar. Aktivering sker av autoreaktiva CD4 och CD8 celler. CD8 + celler migrerar och dödar beta celler (bryter ner proteiner där) medan CD4 + inflammatoriska cytokiner ger ökad skada. Man bildar autoantikroppar och fortsatt medför detta T1D.

Question 13

Mekanismerna bakom sjukdomen är fortfarande otydliga, men vilka teorier finns?

Answer 13

Några teorier är defekt immunreglering vilket inkluderar obalans mellan Th1- och Th2-celler samt en defekt hos T regulatoriska celler eller virala infektioner… Tillgång till nya metoder och ny forskning har visat att de flesta teorierna inte stämmer.

Rent hypotetiskt borde man kunna hitta sjukdomen i tidiga stadier genom att belasta med mycket glukos, dock är detta väldigt dyrt och man har fortfarande inget bot mot just degraderingen av betacellerna. Man ifrågasätter om metaboliskt stress på beta cellerna kan göra att beta cellerna blir immunogena och då provocerar immunsystemet att svara. Många tror också att det kan vara en bakteriell infektion.

Man börjar ifrågasätta om det är autoimmunt eller om det börjar med en inflammatorisk process som sedan leder till någon cellattack i pankreas pga att immunförsvaret utför sin funktion.

Det som talar emot att diabetes är en autoimmunsjukdom är t.ex. att B-celler inte är nödvändiga för sjukdomsförloppet, då sjukdom visat sig återkommer efter pancreas
transplantation. B cellerna är inte nödvändiga utan antikropparna finns endast där som en markör, men de har ingen patogen funktion.

Tillgänglig data antyder att betacellsförstörelse är resultatet av immunaktivitet, men inte nödvändigtvis autoimmun aktivitet.

Kontentan är att insjuknandet ser väldigt olika ut och att immunpatogenesen är mer komplicerad än vad man trott och kan skilja sig mellan patient till patient. Vissa insjuknar när de är 2 år, och andra när de är 35. Vissar har en viss HLA typ, unga har ofta antikroppar mot insulin (IAA) och äldre har autoantikroppar istället oftare mot GAD65.

Question 14

Vad är acidos?

Answer 14

Ketoacidos är ett livshotande tillstånd som beror på en kraftig frisättning av ketonkroppar (acetonkroppar) som gör att blodet blir surt.

Question 15

Varför får man acidos?

Answer 15

Detta inträffar vid brist på insulin hos personer med typ 1-diabetes. Vid insulinbrist uteblir insulinets antilipolytiska effekter på fettvävnaden, varvid stora mängder fria fettsyror
frisätts från fettvävnadens depåer. Vid insulinbrist kan levern inte lagra de frisatta fettsyrorna som triglycerider, utan de oxideras istället till acetoacetat som vidare
metaboliseras till aceton och betahydroxismörsyra (ketonkroppar)

Ketonkroppar frisätts i blodet när kroppen övergår till att använda fett som bränsle istället för kolhydrater (pga oförmögen införsel av glukos i cellerna).

Question 16

Hur mäter man acidos?

Answer 16

I labb mäter man:

1. Artärblodgas för att mäta pH
2. BE - base excess. Ju lägre BE man har, desto mer baser har nyttjats för att kompensera den metabola acidosen. Därmed kan BE som närmar sig -3 vara en bra indikator om man håller på att bli kraftigt acidotisk.
3. D-3-hydroxibutyrat även kallat smörsyra som är en ketonkropp. Detta kan dock vara förhöjt utan att man är acidotiskt.

Question 17

Hur bekräftar man en ketoacidos?

Answer 17

För att bekräfta en ketoacidos gör man en syra-basstatus (snabbtest), som innefattar pH-värde och elektrolyter. Är det pH under 7.3 klassas man som acidotisk.

Question 18

Hur kan kroppen kompensera för en ketoacidos?

Answer 18

Kroppen har flertalet sätt att kompensera detta;

1. I en situation med för mycket vätejoner kommer kroppen i hopp om att balansera ut detta, låta vätejoner gå intracellulärt i utbyte mot kalium. Detta leder till hyperkalemi (oftast falsk för hög, då redan kroppsligt kalium letat sig ut i blodbanan). För varje sänkning av pH med 0,1 ökar kaliumnivåerna med 0,5-0,6.

→ Risken med en hyperkalemi är arytmi → hypo-, hyper eller snabba förändringar är farliga
→ Ett lågt insulin måste korrigeras långsamt för att inte orsaka för stora svängningar i kaliumnivå
→ Hyperkalemi kan också uppstå enbart av bristen på insulin då insulin direkt stimulerar Na/K-pumpen på celler → Kalium fastnar i blodet istället för att tas upp av cellen.

2. Andfåddhet

→ Ökad utandning av koldioxid bidrar till att alkalisera blodet, respiratorisk alkalos för att
försöka kompensera den metabola acidosen.
→ En patient med ketoacidos kan även lukta aceton, då patienten andas ut detta.

3. Illamående och kräkning
   → Ketonkroppar verkar i medulla och triggar illamående, samt reflexer såsom kräkreflexen.

Question 19

Hur kompenserar kroppen en hyperglykemi?

Answer 19

Vid en hyperglykemi kommer kroppen vilja minska osmolaliteten i blodet. Detta gör kroppen genom att göra sig av med natrium, vilket kan ske på i huvudsak två vis; kissa mycket eller kräkas.

Natrium brukar dock inte sänkas lika snabbt som glukoset stiger eller stiga lika snabbt som glukoset sjunker. Natrium kommer även lagras i cellerna. Bra att ha detta i åtanke, då patienten snabbt kan bli väldigt väldigt dålig. Risken med att snabbt sätta in insulin i detta läge är att glukoset snabbt sänks i blodet utan att natrium hinner stiga. Detta leder till att osmolaliteten i blodet sjunker så pass snabbt att den understiger osmolaliteten i cellerna. Vätska kommer i detta skede nu börja flöda in i cellerna → cellerna sväller och risk för hjärnödem.

Question 20

Vilka elektrolyter ska man hålla koll på när man sätter in insulin?

Answer 20

Natrium och kalium

Question 21

Beskriv closed loop mekanismen, vid “behandling” mot T1D?

Answer 21

I dagsläget finns ingen bot vid typ 1 diabetes. Den bästa behandlingen i nuläget kallas för closed loop, vilken består av en insulinpump och en kontinuerlig glukosmätare som konstant pratar med varandra. Pumpen skickar ut insulin i blodet när glukosmätaren uppmäter höga värden. Detta kan liknas med en “artificiell pankreas”

Question 22

Vad är måltids- och basinsuliner?

Answer 22

Utöver closed loop behandling finns även medicinering med måltids- och basinsuliner.
Behandling med insulin kan delas upp i tre steg, och beror av patientens behov av insulin
under dygnet:

1. Medellångverkande: Till att börja med används nattinsulin, vanligen NPH-insulin. Detta är ett basinsulin, utformat för att täcka det nattliga behovet med INTE hela dygnet (används inte i särskilt stor utsträckning i dagsläget).
2. Skulle inte nattinsulin räcka, utan patienten behöver insulin under hela dygnet används ett långverkande insulin (Detemir eller Glargin). Upptaget görs långsamt genom;
   → Insulinet kopplas till en fettsyra som binder till albumin
   → Bildar lösliga multihexamerer → har sin verkan som monomerer
3. Vid måltid sätts även ett måltidsinsulin in, som komplement. Dessa insuliner är direktverkande insulinanaloger, vilka ger en stor effekt men under kort tid.

Question 23

Vid ordination av för hög dos insulin drabbades patienten av nattlig hypoglykemi, vilket
resulterade i att patienten blev blek och darrig. Varför?

Answer 23

Ökat adrenalinpåslag som motreglerande hormonsvar vid lågt blodglukos. Om man skulle råka ge för mycket insulin, eller ger insulin för tidigt kontra när man ska äta kan hypoglykemi uppstå. Då kan man bli blek, darrig, trött, arg, förvirrad, hungrig. Man blir darrig pga ett ökat adrenalinpåslag som motreglerande hormonsvar vid låg blodglukos.

Detta kan vara viktigt att ha i åtanke om en patient med magsjuka/annan sjukdom kommer in med diabetes till akuten som ter sig förvirrad, snurrig och blek. Då ska man alltid ta ett blodglukos för att se att de inte fått i sig insulin utan att få i sig adekvata nivåer av näring.