Tyreoideasjukdom del 2 - hypertyreos/överfunktion

Question 1

Vilka symtom ses vid tyreoideasjukdom?

Answer 1

Vid tyreoideasjukdom påverkas ALLA kroppens celler, vilket gör dessa problem svåra att diagnotisera! Effekten av tyreoideahormoner exemplifieras bäst med vad som händer vid över- respektive underfunktion i tyreoidea.

Question 2

När det talas om överfunktion i tyreoidea är det vanligt att två begrepp används, och att dessa två även vanligtvis förväxlas. Dessa begrepp är hypertyreos och tyreotoxikos. Vad innebär begreppen?

Answer 2

● Hypertyreos - syftar på själva överfunktionen i tyreoidea med förhöjd produktion och frisättning av tyreoideahormon, exempelvis vid Graves sjukdom.

● Tyreotoxikos - syftar på det kliniska syndrom som uppkommer vid för hög koncentration av tyreoideahormon i vävnader utanför tyreoidea. Ett exempel är en subakut tyreoidit när tyreoideahormon läcker ut utan att överproduktion (hypertyreos) förekommer, men även Graves orsakar tyreotoxikos. Tyreotoxikos är en vanlig sjukdom i Sverige, där 2-3% av alla kvinnor drabbas (4ggr vanligare hos kvinnor än hos män).

Question 3

Vilka symtom kan ses vid tyreotoxikos?

Answer 3

Du behöver inte kunna dessa symtom utantill → ger mer av en blick över hormonernas många verkningsområden.

Energiomsättning
○ Viktnedgång - drabbar 95%, och beror på den ökade metabolismen
○ Varm och svettig - beror på den ökade mitokondireaktiviteten

Psykiska besvär
○ Trötthet
○ Humörsvängningar - vanlig att anhöriga påpekar detta
○ Sömnsvårigheter
○ Depressivitet - svårt att samla sina tankar

Muskelsvaghet
○ Minskad muskelmassa

Hjärta
○ Konditionsförsämring
○ Tackykardi - äldre och hjärtsjuka patienter löper ökad risk att utveckla förmaksflimmer och hjärtsvikt

Sympatiska nervsystemet
○ Termor
○ Stirrande blick
○ Oro

Fertilitet
○ Oligomenorré/amenorré

Question 4

Vad är non thyroidal illness (NTI)?

Answer 4

Förändringar i TSH, T3 samt T4 värdena, temporärt, pga andra orsaker än tyreoideasjukdomar.

Question 5

Vad står begreppet euthyroid för?

Answer 5

Begreppet euthyroid innebär att patienten har en normal tyreoideafunktion men avvikande värden.

Detta kan t.ex. ses vid en hjärtinfarkt, då den kan orsaka en minskning av TSH, vilket efter ett tillfrisknande sedan återgår till normalt värde. Det är alltså inget fel på tyreoidea, utan svajningen av hormonerna
påverkas av annan anledning.

Question 6

Hur förändras TSH, T3, T4 och reverseT3 vid NTI?

Answer 6

Vanligt att TSH minskar

Vanligt att konverteringen från T4 till T3 minskar –> mindre T3

Vanligt att konverteringen från T4 till T3 minskar –> lätt förhöjning av T4 –> vid progress sjunker även T4

ReverseT3 ökar

Question 7

Vilka andra tillstånd utöver hjärtinfarkt kan man se euthyroid?

Answer 7

Förutom vid hjärtinfarkt kan detta även ses vid tillstånd som; svält, allmänsjukdom (ex. pneumoni) samt tillförsel av vissa
läkemedel. Även vissa neuropsykiska sjukdomar kan ge avvikande tyreoideaprover.

Question 8

Vad gör man för att åtgärda vid euthyroid?

Answer 8

För att åtgärda detta tas nya thyreoideaprover efter ett par månader (då värdena borde återgått till normala).

Question 9

Vilka referensvärden bör uppnås för att en patient definitionsmässigt ska ha hypertyreos?

Answer 9

TSH < 0,02 (ref 0,3 -4 mU/L)
Fritt T4 > 80 (ref 8-23 pmol/L)

Question 10

Vad kan man misstänka hos en patient med ett lågt TSH, med normalt T3 och T4?

Answer 10

Det tyder på en subklinisk hypertyreos. Ger misstanke om att något är på gång att hända.

Question 11

Vilka värden tas för att kontrollea tyreoideafunktionen?

Answer 11

För att undersöka tyreoideafunktionen kontrolleras alltid TSH och T4. T3 tas mycket sällan, då T4 i de flesta fall speglar mängden T3.

Question 12

Vilken är den vanligaste orsaken bakom hypertyreos och tyreotoxikos? Vilket kön drabbas i högst utsträckning?

Answer 12

Graves sjukdom (60-70%)
Den drabbar kvinnor 4 ggr oftare än män.

Question 13

Vad är ett annat namn för Graves sjukdom?

Answer 13

Diffus toxisk struma

Question 14

Vad är Graves sjukdom?

Answer 14

Det är ett autoimmunt tillstånd där kroppen producerar IgG-antikroppar, kallade TRAK. TRAK både aktiverar TSH-receptorn samt orsakar en inflammatorisk reaktion. Tillsammans leder dessa två tillstånd till en ökad syntes och frisättning av tyreoideahormon.

TRAK orsakar således en follikelväxt genom hyperplasi (medför struma).

Vid Graves sker även en massiv infiltration av lymfocyter, där majoriteten av
dessa är T-celler. B-celler förekommer också, men är inte i närheten av så
många som kan ses vid Hashimotos sjukdom. Vid Graves aktiveras
Th-celler och differentierar till Th1 → stimulerar de lokala B-cellerna att producera TRAK.

Question 15

Hur uppkommer Graves sjukdom?

Answer 15

Genetiskt är Graves en polygen sjukdom → beror av flera olika gener som vanligen förekommer i släkten (familjär).

Den kan dock även uppkomma sporadiskt, och är vanligen associerad till andra autoimmuna sjukdomar.

Question 16

Vilka är riskfaktorerna för Graves sjukdom?

Answer 16

Riskfaktorer för utveckling av Graves har visat sig vara bland annat rökning, högt jodintag och stress.

Question 17

Vid graves sjukdom har patienterna stirrande ögon. Vad kallas det med ett finare namn?

Answer 17

Graves/endokrin/thyroidassocierad oftalmopati (TAO)

Question 18

Hur ställer man diagnosen “Graves sjukdom”?

Answer 18

Vanligtvis ställs diagnosen enbart genom att titta på patienten, då flertalet av
fallen uttrycker endokrin oftalmopati (utstickande/stirrande ögon).

Diagnos kan även ställas genom serologi av antikroppar, där TRAK påvisas hos 90-99% av patienterna och TPO-ak påvisas hos 85-95%.

Ytterligare en undersökning som kan påvisa Graves är en tecnetiumscintigrafi (s.k. scint), där technetium är ett ämne som tas upp likt jod. Vid Graves är upptaget homogent i hela tyreoidea. Man kan alltså se aktivitet i hela tyreoidea (till skillnad från vid toxisk nodös struma där upptaget sker i mer avgränsade områden och inte homogent som vid graves).

Question 19

Vad ges för behandling vid Graves sjukdom?

Answer 19

Behandling - radioaktivt jod.

I och med att tyreoidea kräver mer jod för att bilda hormonerna kommer den att ta upp de radioaktiva jodet. Väl där kommer det modifierade jodet att ta kol på folliklar som tidigare hyperplaserat som svar på TRAK.

Question 20

Vad är thyroidassocierad oftalmopati (TAO), även kallat graves/endokrin oftalmopati?

Answer 20

TAO är en autoimmun sjukdom som ca. 10-45% av patienter med Graves uttrycker, men viktigt att känna till är att detta symtom även kan uppkomma både före samt många år efter tyreotoxikosen orsakad av Graves sjukdom.

Question 21

Vad är det som händer i ögonen vid thyroidassocierad oftalmopati?

Answer 21

Att patienter med Graves uttrycker TAO tros bero på att TSH-receptorer även uttrycks retroorbitalt, samt att TRAK har tendens att kunna korsreagera med IGF-1 receptorn (även den uttryckt retroorbitalt). När TRAK binder in till dessa receptorer bildas en lokal inflammation i orbitan, vilket får vävnaden i orbitan att expandera.

Fler fett- och muskelceller börjar bildas. Extracellulära glukosaminoglykaner (GAGs) drar till sig vatten, vilket börjar produceras i större mängd av lokala fibroblaster och som så småningom ger upphov till fibros.

Ögat, som till största del omges av orbitan, kan inte röra sig någon annanstans än utåt vid expansionen → utåtstickande ögon.

Question 22

Vad blir effekten på hornhinnan och kärlen i ögonen av thyroidassocierad oftalmopati?

Answer 22

Svullnaden orsakar även svårigheter med att stänga ögonen, vilket på sikt resulterar i skador på hornhinnan. Man riskerar att bli blind om tillståndet ej behandlas. Man kan behöva ta bort en bit av orbitan för att ge mer plats.

Dessa patientern brukar även tendera att få en ökad kärlinväxt in i sklera.

Question 23

Vad är behandlingen av thyroidassocierad oftalmopati?

Answer 23

Behandling av TAO består i första hand av kortison, för att dämpa inflammationen, men på senare dagar har det även tagits fram en IGF-1 hämmare → minskar endokrin oftalmopati.

Question 24

Vilka är riskfaktorerna för thyroidassocierad oftalmopati?

Answer 24

Exempel på påvisade riskfaktorer är; manligt kön, rökning samt stigande TRAK (hög sjukdomsaktivitet).

Question 25

Vilken är den näst vanligaste orsaken till tyreotoxikos i Sverige?

Answer 25

Toxisk nodös struma även kallat knölstruma (20-30%)

Question 26

Vid toxisk nodös struma kan noderna vara antingen A eller B. Vad står A och B för?

Answer 26

A = solitära (ensamma)
B = multipla (flera).

Question 27

Vad betyder begreppet struma?

Answer 27

Begreppet struma betyder “förstorad tyreoidea”

Question 28

Struman kan vara av två typer. Vilka två typer?

Answer 28

Struma kan antingen vara diffus (Graves) eller nodös (med en eller flera knölar).

Question 29

Varför uppkommer en toxisk nodös struma?

Answer 29

En toxisk nodös struma uppkommer på grund av en mutation i TSH-receptorn → vilket gör att TSH receptorn blir självgående, och därmed oberoende av TSH. Tyreoideahormoner börjar successivt produceras i större mängder. Här sker det mer smygande än vid Graves sjukdom.

Question 30

Vilka drabbas av toxisk nodös struma i högst utsträckning?

Answer 30

Tillståndet drabbar oftast äldre patienter.

Question 31

Hur diagnotiseras patienter med toxisk nodös struma?

Answer 31

Genom en tydligt förstorad och palpabel tyreoidea.

Patienterna uttrycker inte endokrin oftalmopati (enbart vid Graves)

Patienterna har sällan mycket höga T4-värden.

Tillståndet kan även undersökas med scintigrafi där upptag sker i flera områden och inte homogent som vid Graves.

Vid behov av att utesluta Hashimotos sjukdom som eventuell diffdiagnos kan TPO-ak tas, där värdena är betydligt högre vid Hashimot än vid toxisk nodös struma.

Question 32

Vilka mer ovanliga orsaker finns till hypertyreos? Nämn tre orsaker!

Answer 32

Tyreoiditer - sköldkörtelinflammation
Joninducerad tyreotoxikos
Tyreoideacancer

Question 33

Vad är subakut tyreoidit?

Answer 33

Subakut (symtomen är inte kroniska, men har passerat den akuta stadiet) tyreoidit är ett inflammatoriskt tillstånd i tyreoidea och jätteceller föreligger. Det är en av många typer av sköldkörtelinflammation och den medför hypertyreos.

Question 34

Vad medför nästan alltid subakuta tyreoiditer för besvär?

Answer 34

Smärta, feber, förhöjda inflammatoriska parametrar och tyreotoxiska symtom.

Question 35

Vad är den sannolika orsaken till insjuknande i
subakut (Quervains) tyreoiditer?

Answer 35

Sannolikt är tillståndet associerat till ett virusinsjuknande. En del som får subakut sköldkörtelinflammation har haft en virusinfektion ungefär en månad innan de får sköldkörtelinflammation.

Antikroppar mot tyreoidea (TPOAk) vid detta tillstånd förekommer ej mer frekvent än det gör i en normalpopulation, vilket talar emot autoimmun genes.

Question 36

Vad är det som händer i tyreoidea vid subakut tyreoidit? Vad behandlar man med?

Answer 36

Inflammationen leder till ett sönderfall av tyreoideas folliklar, vilket resulterar i en passiv
utsvämning av follikelinnehåll, d v s tyreoideahormon. En tyreoidit med initiala tyreotoxiska symtom följs vanligen av hypotyreos när cellerna har gått sönder.

Question 37

Vad behandlar man med vid subakut tyreoidit?

Answer 37

Man behandlar med NSAID, kortisonbehandling

Question 38

Hur kommer tyreoidea se ut i en tecnetiumscintigrafi vid en subakut tyreoidit?

Answer 38

En tecnetiumscintigrafi kommer inte visa något upptag alls i tyreoidea.

Question 39

Vilka drabbas av jodinducerad tyreotoxikos?

Answer 39

Patienter som behandlas med “amiodarone” drabbas i 15-20 % av tyreoideabiverkningar, oftast hypotyreos, men ca 3 % drabbas av tyreotoxikos.

Även röntgenkontrastmedel, som innehåller stora mängder jod, kan utlösa en tyreotoxikos.

Question 40

Vilka statusfynd kan inge misstanke om tyreoideacancer?

Answer 40

1. Vanligtvis är både TSH och T4 normala hos en patient med tyreoideacancer (eutyreos). Maligna tyreocyter har sällan förmågan att överproducera tyreoideahormoner (dvs. hypertyreos är mycket ovanligt). Halva tyreoidea brukar även räcka för att producera tillräckligt med tyreoideahormoner → även ovanligt med hypotyreos.
2. En stor, hård och regelbunden knöl i tyreoidea. Även förstorade regionala lymfkörtlar kan inge misstanke.

För att bekräfta diganosen måste dock en punktion (cytologi) av sköldkörteln göras, och vid misstänkt metastasering till lymfkörtel bör punktion göras även där. Vid bekräftad tyreoideacancer görs en total tyreoidektomi. Total tyreoidektomi kan ge biverkningar på stämbandsnerver och paratyreoideas (bisköldkörtlarnas) funktion.

Vid kramper och domningar i fingrar, eller perorala stickningar, kan patienten ha drabbats av hypoparatyreoidism. Detta innebär att paratyreoidea börjat producera för lite parathormon → låga kalciumvärden i blodet (hypokalcemi), som följdaktligen kan leda till stickningar i kroppen samt muskelkontraktioner (kramper). Biverkningarna behandlas med kalciumtillskott, och vid behov även D-vitamin.

Question 41

Hur diagnotiserar man en tyreoideacancer?

Answer 41

Skulle dock en patient ha tyretoxicos provtas primärt alltid TRAK (Graves eller inte?).
Skulle TRAK utfalla negativt går man alltid vidare med att göra en tecnetiumscintigrafi.

Question 42

Vad visar en tecnetiumscintigrafi vid tyreoideacancer?

Answer 42

Vid en tyreoideacancer kommer scintigrafin uppvisa ett toxiskt adenom i form av ett upptag i begränsat område. Dvs den delen av en lob som inte har något upptag, eller den loben som inte har något upptag av tecnetium kommer inte synas till.

Question 43

Vad är nästa steg om en tecnetiumscintigrafi visar tecken på tumör?

Answer 43

Vid tecken på tumör går man alltid vidare med ett ultraljud för att undersöka tyreoideas morfologi. Vid upptäckt av, exempelvis, en oregelbunden knöl med mikroförkalkningar är tyreoideacancer den mest troliga diagnosen.

Question 44

Vad behöver man göra för att bekräfta diagnosen tyreoideacancer (utöver tenetiumscintigrafi och ultraljud)?

Answer 44

För att bekräfta diganosen måste en punktion (cytologi) av sköldkörteln göras, och vid misstänkt metastasering till lymfkörtel bör punktion göras även där.

Question 45

Vilken är behandlingen vid tyreoideacancer?

Answer 45

Vid bekräftad tyreoideacancer görs en total tyreoidektomi (kirurgiskt avlägsnande av hela eller en del av sköldkörteln).

Question 46

Vilka är biverkningarna vid en tyreoidektomi?

Answer 46

Total tyreoidektomi kan ge biverkningar på stämbandsnerver och paratyreoideas (bisköldkörtlarnas) funktion.

Question 47

Vad har paratyreoidea (bisköldkörtlarna) för funktion?

Answer 47

4 (ibland 6/8) körtlar som är hormonproducerande. De producerar PTH (bisköldkörtelhormon) vilket är ett kalciumreglerande hormon. Bisköldkörtlarna kan alltså verka kontrollerande på kalciumomsättningen.

Question 48

Hur upplever patienten om paratyreoideafunktionen har drabbats i samband med en tyreoidektomi?

Answer 48

Vid kramper och domningar i fingrar, eller perorala stickningar, kan patienten ha drabbats av hypoparatyreoidism.

Detta innebär att paratyreoidea börjat producera för lite parathormon → låga kalciumvärden i blodet (hypokalcemi), som följdaktligen kan leda till stickningar i kroppen samt muskelkontraktioner (kramper).

Biverkningarna behandlas med kalciumtillskott, och vid behov även D-vitamin.

Question 49

Vilka behandlingar rekomenderas vid hypertyreos?

Answer 49

Tyreostatika
Radiojod
Kirurgi

Question 50

Vilen är den mest använda tyreostatikan och vad är det effekt?

Answer 50

Methimazole

Dess effekt är att hämma TPO

Question 51

Vid graves sjukdom (lätta till moderata symtom) samt TAO börjar man behandla med tyreostatikakur. Det finns två sätt att behandla med tyreostatika för att minska produktionen av tyreoideahormon. Vilka är de två sätten?

Answer 51

Det ena sättet innebär att patienten tar en så pass hög dos tyreostatika att dennes egna produktion av sköldkörtelhormon upphör helt (methimazole hämmar TPO). Därefter får patienten, i kombination med tyreostatikan, ta Levaxin (tyroxin) som består av T4. På detta sätt kan kroppen bibehålla rätt mängd tyreoideahormon i blodet, utan att tyreoidea behöver vara aktiv. Denna typ av behandling kallas för block and replace.

Det andra sättet innebär att du tar en lägre dos tyreostatika. Då minskar produktionen av hormon och du kan få en lagom mängd av ditt eget sköldkörtelhormon i blodet. Med den här metoden behöver du lämna blodprov oftare, eftersom det är vanligt att dosen av tyreostatika behöver ändras över tid.

Question 52

Hur kan man veta att en patient som går på methimazole enligt “block and replace” tar en underdos?

Answer 52

En patient som går på Levaxin, men ändå har låga nivåer av T4 tyder på att patienten tar en underdos. Oftast brukar detta bekräftas med att TSH är högt, då hypothalamus/hypofysen försöker höja tyreoideahormonerna men inte är förmöget pga tyreostatikan.

Question 53

Hur ska man behandla en patient som tidigare haft tyreoideacancer och nu går på methimazole enligt “block and replace”

Answer 53

En patient som tidigare haft tyreoideacancer ges Levaxin oftast i högre dos än patienten egentligen behöver. Detta beror på att man vill utnyttja den negativa feedback-mekanismen, där höga värden av T4 leder till minskad utsöndring av TSH. Detta är önskat då TSH anses kunna stimulera tillväxt av maligna tyreocyter.

Question 54

Vilken patientgrupp ges radiojod och vid vilka tillstånd?

Answer 54

Ges framförallt till medelålders och äldre patienter, samt vid recidiv efter operation. Används främst vid Graves (utan ögonsymtom) och toxisk nodulär struma.

Question 55

Vilken patientgrupp behandlas med kirurgi?

Answer 55

Primärt för patienter med stor struma samt för Graves-patienter med uttalade ögonsymtom eller de som inte svarar på tyreostatika.

Question 56

När behandlas patienter med tyretoxicos med betablockad?

Answer 56

Oavsett typ av tyreotoxicos brukar även patienten behandlas med betablockad. Detta påverkar inte hormonnivåerna på något sätt, men det minskar patientens symtom (ex. mindre skakig)