Diabetes - fokus typ 2

Question 1

Vilka uppgifter är vanliga att man anger sig lida av i anamnesen vid diabetes?

Answer 1

Trötthet - pga att glukos ej kan tas upp till cellerna vilket gör att cellerna ej kan bilda energi.

Viktnedgång - eftersom kroppen har svårt att ta upp glukos får den istället förlita sig på andra energikällor.

Ökad törst - blodet är hyperosmolärt pga höga koncentrationer glukos, vilket hjärnan registrerar som behov av ökat vattenintag.

Ökade urinmängder - SGLT2 hinner ej reabsorbera allt glukos som filtreras i primärurinen, vilket leder till att urinen får en ökad osmolalitet och med följer vatten.

Dimsyn (retinopati) - vanlig

Question 2

Vilka undersökningar utförs vid misstänkt diabetes?

Answer 2

Fotstatus –> Denna undersökning görs alltid då diabetiker lättare utvecklar perifer neuropati (funktionsstörning i nerver). Vid neuropati finns det risk för att patienten inte känner av att denna har sår eller inflammation på de
nedre extremiteterna, vilket i längden kan få svåra konsekvenser (ex. amputering). Vad gäller sårläkning är även denna försvårad vid hyperglykemi. I fotstatus ingår även vibrationskänslighet och
sensibilitet.

EKG –> diabetes är en riskfaktor för utveckling av hjärt-kärlsjukdomar.

Albuminuri –> glykosylerade ämnen i blodet kan deponeras i glomeruli och orsaka skada på podocyterna → proteiner såsom albumin kan börja läcka ut.

Urinsticka –> Vid glukos i urinen ökar risken för bakterietillväxt i urinvägarna → urinvägsinfektion. Av denna anledning kollar man särskilt efter nitrit.

Question 3

Vad är det som gör att man utvecklar en typ 2 diabetes?

Answer 3

Patienter som utvecklar typ 2 diabetes är oftast överviktiga (har metabola syndromet och risken ökar med åldern), vilket kan orsaka insulinresistens (genom olika mekanismer men t.ex. att DAG fosforylerar IRS-1 vilket gör att insulin via insulinreceptorn inte kan aktivera IRS-1 och medföra GLUT4 translokation längre) som så småningom övergår i en hyperinsulinemi (försöker överkompensera). Detta leder först och främst till en nedsatt glukostolerans, när insulinet börjar fungera sämre. Ett sämre fungerande insulin leder till en ökad stress på betacellerna, vilket gör att de så småningom tröttas ut → nedsatt insulinsekretion och utveckling av tidiga diabetessymtom. När betacellerna till sist kollapsar helt (betacellsvikt) utvecklas de “sena” diabetessymtomen (liknar de vid typ 1 diabetes).

Innan dessa patienter får en typ 2 diabetes har de förmåga att frisätta insulin, men i takt med att insulinkänsligheten blir nedsatt kommer också insulinfrisättningen bli sämre och inte räcka till.

Question 4

Vilka är de tidiga symtomen vid typ 2 diabetes?

Answer 4

Samma som det man anger i anamnesen:
-Frekvent urinering
-Ökad törst
-Viktminskning
-Ökad trötthet

Annat:
- Ökad hunger pga att GLP1 ej frisätts adekvat samt att glukos ej kan tas upp i vävnad vilket gör att vävnad bryts ner och man går ner i vikt (medför hunger).

Question 5

Vad är det för primär behandling vid typ 2 diabetes?

Answer 5

Livstillsinterventioner för att få kontroll över metabola syndromet. Hit räknas förändringar i kost, fysisk aktivitet och rökvanor.

Många patienter klarar sig enbart på förändrad livstill, iallfall i några år.

Question 6

Vad är sekundär behandling vid typ 2 diabetes?

Answer 6

Läkemedel

Question 7

Vad vill man inte behandla med vid ny typ 2 diabetes?

Answer 7

Insulin. Man ska inte börja behandla med insulin förens beta cellerna börjar svikta. Skulle det vara fallet så börjar man med nattinsulin för att hämma glukoneogenesen (under natten är insulinutsöndringen som lägst och gluoneogenesen är som mest aktiv).

Question 8

Vilka senkomplikationer kan uppkomma vid diabetes?

Answer 8

Skador på kroppens stora och små blodkärl.

Question 9

Vilka skador på småkärl (och nerver) ses vid diabetes?

Answer 9

Retinopati - skada i ögonens små kärl - nedsatt, grumlig syn

Nefropati - skada i njurens små kärl - nedsatt njurfunktion

Neuropati - skada i nerver i nedre extremiteten - försämrad känsel i fötterna - detta försämrar blodcirkulationen - perifer kärlssjukdom (angiopati)

Question 10

Vilka skador på stora kärl ses vid diabetes?

Answer 10

Cerebrovaskulär sjukdom - skada på hjärnans kärl - stroke

Koronar hjärtsjukdom - skada på hjärtats kärl - hjärtinfarkt, kärlkram, kompensatorisk takykardi, ev hypotoni

Perifer kärlssjukdom - skada på nedre extremitetens kärl - laduicatio intermittens eller kritisk ischemi

Question 11

På vilka sätt kan högt glukos skada kroppen?

Answer 11

1. Glukos kan glykolysera proteiner och lipider i blodet för att bilda komplex som deponeras i kärlväggen och ökar risken för ateroskleros och vaskulit (därför diabetiker löper högre risk för CVD). T.ex. HbA1C
2. Vid hyperglykemi fylls celler med höga koncentrationer glukos. Detta leder till att enzymet aldosreduktas, som i normal fall endast omvandlar en andel glukos till sorbitol (pga. låg affinitet för
   glukos) kommer producera sorbitol i ökad mängd. Sorbitol har svårt att passera cellmembranet, vilket
   orsakar en ansamling av sorbitol i vävnadens celler. Sorbitol är även ett hyperosmolärt ämne så cellerna fylls med oerhört mycket vatten, vilket ökar risken för svullnad och nekros. Vanligt drabbade celltyper är:

• Pericyterna, dvs celler i kapillärernas basalmembran, vilket ökar risken för utveckling av aneurysm. Särskilt vanligt är detta i retina, vilket är anledningen till varför patienter med uttalad diabetes behöver gå på ögonbottenkontroller årligen.
• Schwannceller vilket medför perifer neuropati, vilket kan medföra symtom som minskad eller helt avtagen känsel (vanligast i fotsulor och underben).

Question 12

Vad finns det för övriga former av diabetes?

Answer 12

Graviditetsdiabetes - Kroppen behöver mer insulin under graviditeten → blodsockervärdet kan bli för högt om insulinet inte räcker till, vilket då kallas graviditetsdiabetes. Denna typ av diabetes ökar risken för att mamman i senare skede i livet drabbas av typ 2 diabetes.

Sekundär diabetes - Kan orsakas av bland annat pankreasskada eller annan hormonell sjukdom (ex. överskott GH eller kortisol).

MODY - Liknar typ 2 diabetes, men uppkommer redan i barnaåldern. De allra flesta behöver dock ingen behandling. MODY står för “maturity onset diabetes in the young”. Man har högre socker men inga diabetes komplikationer/symtom, därav att man ej behandlas.

Question 13

Vad är HbA1c?

Answer 13

HbA1c - glykosylerat hemoglobin används som mått på koncentrationen glukos i blodplasma över längre tid.

Question 14

Vad är glukosbelastning (OGTT)?

Answer 14

Patienten får dricka en sirapsliknande substans med högt glukosinnehåll.

Question 15

Vilka diagnoskriterier krävs för att uppfyllda kraven för diabetes typ 2?

Answer 15

● Glukos i plasma (fastande, fP-glukos) → > 7,0 mmol/l

● Glukos i plasma (2 timmar efter glukosbelastning) → > 11,1 mmol/l (venöst)

● Glukos i plasma (slumpmässigt, P-glukos) → > 11,1 mmol/l (venöst) med samtidiga hyperglykemiska
symtom

● HbA1C → > 48 mmol/l vid två tillfällen eller i kombination med förhöjt P-glukos enligt ovan (ett värde
under 48 mmol/l utesluter dock INTE diabetes)

Question 16

Vad ses vid nedsatt glukostoleras (där dock kraven ej är uppfyllda för diabetes, men det inte är normalt)?

Answer 16

● Glukoskoncentration i plasma (fastande) → < 7,0 mmol/l

● Glukoskoncentration i plasma (2 timmar efter glukosbelastning) → > 7,8 och < 11,1 mmol/l

Question 17

När tas P-glukos respektive HbA1c?

Answer 17

För att bekräfta/utesluta diagnosen diabetes mellitus tas P-glukos, och för att utvärdera graden av
hyperglykemi de senaste veckorna tas HbA1c.

Question 18

Vad finns för diffdiagnos till förhöjt fasteglukos?

Answer 18

Pågående infektion, vilket enkelt kan undersökas genom CRP.

Question 19

Vilket är det läkemedel som utgör grunden för behandling av typ 2 diabetes och som bör sättas in direkt i anslutning till diagnos?

Answer 19

Metformin som tillhör gruppen biguanider.

Question 20

Vad har metformin för läkemedelseffekt?

Answer 20

Titta bilder

MUSKLERNA

Metformin hämmar komplex 1 i elektrontransportkedjan -> ökade mängder AMP i cellen -> ökad aktivering av AMPK -> ökad aktivering av PGC-1alfa i kärnan som producerar GLUT4 -> ökad translokation av GLUT 4 till cellmembran –> ökat glukosintag till skelettmuskulaturen

LEVERN

Metformin hämmar komplex 1 i elektrontransportkedjan -> ökade mängder AMP i cellen -> ökad aktivering av AMPK -> hämmar glukoneogenesen

Metformin hämmar komplex 1 i elektrontransportkedjan -> ökade mängder AMP i cellen -> ökad aktivering av AMPK -> hämmad ACC aktivitet -> ökad B oxidation, minskad VLDL syntes -> ökad insulinkänslighet i hepatocyterna, minskad fettinlagring i lever

Metformin hämmar komplex 1 i elektrontransportkedjan -> ökade mängder AMP i cellen -> ökad aktivering av AMPK -> minskad SREPB-1 uttryck -> minskat uttryck av enzymer till fettsyrasyntes -> ökad B oxidation, minskad VLDL syntes -> ökad insulinkänslighet i hepatocyterna, minskad fettinlagring i lever

Question 21

Vad har metformin för positiva effekter?

Answer 21

1. Sänker nivån blodsocker i plasma efter måltid.
2. Hämmar både glukoneogenesen samt glykogenolysen, vilket är de två processer som annars höjer blodsockret utöver matintag.
3. Stimulerar inte insulinutsöndring och orsakar därför inte hypoglykemi.
4. Ökar insulinkänslighet → förbättrat perifert glukosupptag.
5. Fördröjning av intestinal glukosabsorption → insulinfrisättningen hinner med.
6. Stimulerar intracellulär glykogensyntes, genom aktivering av glykogensyntas.
7. Ökar transportkapaciteten av ALLA (hittills kända) typer av membranglukostransportörer (GLUT).

Question 22

Vad finns för kontraindikation till att behandla med metformin?

Answer 22

Vid akut njursvikt kan metformin resultera i laktatacidos. Detta är en ovanlig biverkning, men ack så viktig att komma ihåg då den kan vara potentiellt livshotande.

Vid nedsatt njurfunktion kan metformin ackumuleras i blodet, och vid toxiska koncentrationer öka laktatproduktionen i kroppen. Detta leder till sänkt pH i blodet, vilket orsakar symtom såsom hyperventilation.

Övrigt:
- leversvikt
- alkoholism
- malnutrition
- svår hjärtkärlsjukdom med risk för hypxi

Question 23

Vad har sulfonylurea för verkningsmekanism?

Answer 23

Sulfonylurea, även kallas glinider, ökar frisättningen av insulin från betacellerna oberoende av glukosnivåerna i blodet genom att hämma kaliumpumpen som leder till en depolarisering och frisättning av insulin.

En potentiell biverkning blir därigenom hypoglykemi. Patienter tenderar även att ha svårt att gå ned i vikt med dessa läkemedel → kan vara fördelaktigt att ge till gamla, smala och därmed sköra tanter. Kallas även Mindiab.

Question 24

Vad har Glitazoner för verkningsmekanism?

Answer 24

Dessa läkemedel är bra vid behandling av rätt patient, men används ganska sällan. Ett annat namn på dessa läkemedel är tiazolidindioner (TZD).

Glitazoner binder selektivt till den nukleära receptorn PPAR-𝛾, vilken har i uppgift att modulera de gener som är involverade i glukos- och lipidmetabolismen i lever samt muskel- och fettvävnad. Detta resulterar i en minskad insulinresistens i dessa vävnader, vilket i sin tur minskar mängden glukos i blodet (pga. ökat upptag perifert).

Glitazoner minskar även glukoneogenesen i levern, vilket också resulterar i en minskad mängd glukos i blodet.

Glitazoner sänker triglycerider och ökar HDL kolesterol. De sänker också blodtrycket.

Eftersom dessa läkemedel inte stimulerar insulinfrisättning är risken för hypoglykemi låg.

Question 25

Vad har alfaglukosidas-hämmare för verkningsmekanism?

Answer 25

Akarbos hämmar kompetitivt enzymet alfaglukosidas som
finns i tunntarmsepitelet. Enzymet katalyserar nedbrytningen
av oligosackarider till absorberbara monosackarider. Intag av
detta före måltid leder därmed till långsammare och minskat
glukosupptag varvid man ser lägre plasmaglukosnivåer efter
måltid.

Mycket socker kvar till bakterierna i tarmen vilket gör att mer gaser bildas.

Question 26

Vad har GLP-1 receptoragonister för verkningsmekanism?

Answer 26

GLP-1 är ett hormon (en inkretin) som utsöndras från tarmen (jejunum och ileum) i samband med måltid vid töjning av magsäcken. Det har flera
glukosreglerande egenskaper, bland annat dessa:

● Ökar mättnadskänslan i hjärnan
● Ökar insulinsekretion från betaceller, och samtidigt hämmar glukagonfrisättning från alfaceller i pankreas.
● Hämmar glukosproduktion (glukoneogenes och glykogenolys) i levern
● Fördröjer tömningen från ventrikeln, vilket får insulinsekretionen att “hinna med”

Av någon anledning minskar inkretineffekten (GLP-1) vid typ 2 diabetes → motsatt effekt till det ovan nämnda. Detta är orsaken till varför man tablettbehandlar med GLP-1 receptoragonister.

OBS! GLP-1 stiger efter en gastric bypass.

Question 27

Vad har DPP4- hämmare för verkningsmekanism?

Answer 27

Sitagliptin (DPP4 hämmare) hämmar det DPP4, dvs enzym som bryter ned GLP-1 och GIP. Man får förlängd verkningsmekanism av GLP1 och GIP, dvs bland annat mer insulinfriästtning och hämmad glukosproduktion i levern.

GIP (gastric inhibitory peptid) frisätts från K celler i ventrikeln, duodenum och jejunim vid närvaro av fett och lite kolhydrater. De hämmar magsäckens rörelse och dämpar magslemhinnans sekretion av saltsyra och stimulerar utsöndringen av insulin från pankreas.

Likt metformin, och till skillnad från sulfonylurea, är dessa läkemedel viktneutrala. En potentiell kontraindikation, likt för de allra flesta läkemedlen, är nedsatt njurfunktion.

Question 28

Vad har SGLT2 hämmare för verkningsmekanism?

Answer 28

SGLT2 står för 90% av glukosreabsorptionen (SGLT1 står för 10 % av reabsorptionen). Vid blockering av denna
transportör, exempelvis med empagliflozin, börjar patienten att
kissa glukos (glukosuri) → minskar sockret i blodet. Detta kommer
även medföra ökade urinmängder, då glukos ökar osmolaliteten i
urinen (vatten följer).

En nackdel med dessa läkemedel är att den
glukosinnehållande urinen hamnar i de urogenitala regionerna,
vilket ökar risken för tillväxt av jästsvampar och bakterier (ökad
infektionsrisk).

Question 29

Vilka är de tre vanligaste diabetes läkemedlena?

Answer 29

Metformin
SGLT2-hämmare
GLP-1 receptoragonister

Question 30

Vilka råd ska man ge patienter med risk för diabetes?

Answer 30

1. Undvik viktuppgång då du relativt snabbt kan utveckla ett metabolt syndrom.
2. Försök gå ned 5-10% i vikt. Kan ha snabb effekt och förebygga uppkomsten av T2D
3. När du väl utvecklat T2D verkar livsttilsförändringar ha begränsad effekt på risken att insjukna i CVD - krävs läkemedel då.
4. Vid kraftig övervikt (BMI 35-40) är bariatrisk kirurgi en tänkbar metod för att minska risken för död, CVD och T2D

Question 31

Hur fungerar bastriatrisk kirurgi?

Answer 31

Vid en gastric bypass-operation blir en stor del av magsäcken och en del av tunntarmen förbikopplad (ingenting tas bort). Kirurgen skapar en liten ficka av den ursprungliga magsäcken och kopplar denna till resten av tunntarmen.

En gastric bypass gör att man får en tidig och långvarig mättnadskänsla (kan inte äta lika mycket). Den mat personen stoppar i sig kommer även i princip helt osmält till tunntarmen → kan inte ta upp lika mycket näringsämnen vilket tvingar personen att istället börja äta små och regelbundna måltider.

Detta ingrepp har visat ha god effekt både på viktminskning, men även på mortalitet i CVD. Patienter som genomför denna typ av operation kan ofta sätta ut många (om inte alla) läkemedel.

Insulinresistensen tenderar att släppa och utsöndringen av GLP-1 tenderar att återgå till det normala (typ 2 diabetiker har annars en störd sådan utsöndring).

Efter ingreppet kan dock brist på B12, folsyra, järn, kalk och D‑vitamin uppkomma. Intrinsic factor som krävs för upptaget av B12 produceras av parietalcellerna som försvinner till stor
del vid en operation som denna.

OBS! För att få genomföra en gastric bypass-operation behöver patienten ha ett BMI på > 40, alternativt BMI > 35 och diabetes.

Question 32

Vilka mekanismer, som styr energireglering och metabolism, påverkas i och med operationen för
överviktskirurgi?

Answer 32

Det har visar sig att altererat nutrient flöde i GI-kanalen har större effekt än själva restriktionen eller malabsorbtionen som operationen medför.

Question 33

Vilka effekter på hunger och mättnad upplever patienten normalt efter denna operation?

Answer 33

Man ser en minskad hunger (ghrelin nivåer) samt en tidigare mättnad (PYY, GLP-1, oxyntomodulin, CCK). Minskad belöningseffekt av kaloritäta livsmedel. Bevarad ”energy expenditure” (ökad måltids inducerad ermogenes). Förändrad mikrobiom i tarmen

Question 34

Vilka mekanismer, förutom viktnedgång, kan förklara HbA1c-sänkande effekten av gastric bypass-kirurgi?

Answer 34

GLP-1 normaliseras kvickt efter operationen vilket har visat sig åstadkommer ökad insulinsekretion och minskad glukagon sekretion vid högt blodsocker. Aptiten minskar och ventrikeltömningen för långsammas, vilket allt sammantaget har en blodsockersänkande effekt utan risk för hypoglykemier. Mekanism → den lilla “påsen” töjs väldigt kvickt vilket gör att GLP 1 som utsöndras vid utsträckning, gör det nu i adekvata nivåer.

Question 35

Vad finns för nackdelar med gastric bypass-kirurgi?

Answer 35

● Ej reversibelt
● Livslång supplementering med B12, folat, kalk och D-vitamin
● Förhöjd risk för suicid och självskada. Den absoluta risken är dock låg.

Question 36

Vad är gastric sleeve?

Answer 36

Gastric sleeve är en magsäcksoperation som förminskar magsäcken och gör att mindre mat krävs för att ge mättnadskänsla.