Primärvårdsgynekologi

Question 1

jukVad är de vanligaste orsakerna till att patienter söker primärvården med gynekologiska besvär?

Answer 1

Klåda i vulva

Question 2

Vad beror klåda i vulva på?

Answer 2

De vanligaste orsakerna till klådan är:
● Herpes simplex som leder till blåsbildning
● Eksem - ser ut och beter sig på samma sätt likt på övriga delar av kroppen
● Lichen sclerosus et atrophicus - en sjukdom i vulva som både ger klåda och hudförändringar.
● Candida - allra vanligaste orsaken till klåda

Question 3

Vilka potentiella sjukdomar kan uppstå i vulva?

Answer 3

Lichen sclerosus
Bartolinit
Vulvasår
Könsstympning (räknas in i denna grupp)

Question 4

Vad är Lichen sclerosus?

Answer 4

Titta bild - s 34 i ERL

Huden blir vit och hård (sclerosus, ärrvävnad). Atrophicus syftar på att de inre blygdläpparna (labia minora) går i atrofi → tillbakabildas. Detta kan så småningom leda till att slidmynningen blir väldigt liten och till sist växer ihop. I vissa fall kan detta även täcka urinvägsmynningen. Vid lichen sclerosus kan oftast även erosioner/rivmärken ses vid vulva, och den vanligaste orsaken till detta beror av att patienten själv kliat på grund av den intensiva klådan.

Debut sker oftast antingen innan puberteten eller efter menopausen. Tillståndet är ganska vanligt (1:300-1:1000), men orsaken till det är fortfarande okänd. Viktigt att veta är dock att en person med lichen sclerosus löper ökad risk för att utveckla vulvacancer, vilket å andra sidan inte är så vanligt.

Question 5

Hur ställer man diagnosen Lichen sclerosus och vad behandlar man tillståndet med?

Answer 5

Diagnosen ställs vanligen kliniskt, via dess typiska utseende samt symtom (kliar). Det rekommenderas dock även att ta en biopsi för att kunna diagnosticera säkrare. Vid histologisk undersökning ska då följande kunna ses; hyperkeratos (abnorm förtjockning i stratum corneum), degenererade basalceller, omvandling av bindväv samt inflammation.

Behandling gör med en stark kortisonkräm.

Question 6

Vad är bartolinit och vad behandlar man tillståndet med?

Answer 6

Bartholins körtel har i funktion att bilda sekret för att fukta vulva och vagina. Stopp i dess
körtelgång kommer leda till att körteln börjar svullna (svullen cysta), som med tiden blir
inflammerad. Detta tillstånd är inte farligt.

Behandling med antibiotika eller dränage.

Question 7

Vad är vulvasår?

Answer 7

Sår i vulva. Vid upptäckt av vulvasår ska alltid vulvacancer uteslutas. Diff. diagnoser kan vara skavsår och herpessår (dvs virusorsakade sår i vulva). Vulvasår drabbar främst äldre kvinnor samt de med lichen sclerosus.

Question 8

Vad är könsstympning?

Answer 8

Begreppet könsstympning omfattar alla ingrepp som rör borttagande, delvis eller helt, av de externa genitalierna eller annan åverkan på de kvinnliga könsdelarna av kulturella eller
andra icke-medicinska skäl (WHO). Könsstympning görs vanligen innan puberteten, och är särskilt vanligt i länder som Somalia, Mali samt ytterligare några länder i Afrika.

Question 9

Vilka är de fyra typerna av könsstympning?

Answer 9

Det finns fyra olika typer av könsstympning:

● Typ I - borttagande av hela, eller delar, av klitoris och/eller förhuden.

● Typ II - delvist eller helt borttagande av klitoris samt delvist eller totalt borttagande av de inre och yttre blygdläpparna.

● Typ III - delvist eller fullständigt borttagande av yttre könsorganet samt tillslutning av vaginalöppning, med eller utan borttanade av klitoris. Vid könsstympning typ III kan patienten få svårt att få ut mensblod, samt i vissa fall även kissa → vården erbjuder öppningsoperation. Att återfå funktionen i klitoris är dock i dagsläget inte möjligt, då dess nerver är förstörda.

● Typ IV - alla andra skadliga ingrepp på de kvinnliga könsorganen av icke-medicinska skäl. Exempelvis prickning, piercing, sticka med vasst föremål eller skrapning.

Question 10

Vilka potentiella sjukdomar kan uppstå i vagina?

Answer 10

Bakteriell vaginos = slidkatarr
Candida
Atropisk vaginit
Framfall/Prolaps

Question 11

Med vad undersöker man vulva och vad är det man undersöker?

Answer 11

Vid undersökning av vagina används spekulum, och det som primärt undersöks är
flytningen samt slemhinneväggen.

Det går även att genom mikroskop studera flytningen. Det ska finnas fler epitelceller (stekta ägg) än leukocyter, rikligt med laktobaciller (små stavar) och
pH ska vara surt (< 4,5) för att skydda mot infektioner. Låga pH:t skapas med bl.a. lactobacillerna som metaboliserar kollagen så det bildas mjölksyra.

Flytningen bildas dels från Bartholins körtel, men även från transudat från slemhinneväggen.

Question 12

Vad är bakteriell vaginos?

Answer 12

Riklig flytning som luktar illa (“fiskdoft”) är klassiska kännetecken vid en bakteriell
vaginos.

Vid dessa fall har det uppstått en rubbning i normalfloran, där kocker börjat
dominera istället för lactobaciller.

Detta ses vid mikroskopisk undersökning av flytningen där epitelcellerna, till skillnad från bilden ovan, nu är prickiga av inkletade leukocyter (kallade cluecells) samt att det ses fler kocker än stavar.

Question 13

Vad är candida? (vilken behandling?)

Answer 13

Candida albicans (svamp) är det vanligaste agenset som orsakar denna rubbning. Vissa
personer har candida i dess normalflora, men problemen uppstår när svampen börjar
ta över.

Candidainfektion kännetecknas av klåda och ofta rodnade slemhinnor. Flytningen kan bli gryning (“likt keso”) och sitter ofta fast på slidväggen. Vid undersökning i mikroskop kan svamphyfer (röda på bilden) och svampsporer (blåa på bilden) urskiljas.

Behandling kan både göras lokalt och systemiskt (flukonazol).

Question 14

Vad är atrofisk vaginit? (vilka drabbas? vilken behandling?)

Answer 14

Drabbar främst menopausala kvinnor (ca. 3 år efter), då dessa har
betydligt lägre östrogennivåer i kroppen.

Slemhinnan blir blek, tunn och torr, och flytningen kan åta sig en gulaktig färg pga östrogenbristen. Atrofisk vaginit kan även drabba urinvägarna, vilket dels kan leda till svårigheter att hålla tätt samt ökad risk för UVI.

Behandling kan göras med östrogen, men viktigt att detta då endast
görs lokalt. Systemisk behandling med östrogen ökar risken för
bröstcancer.

Question 15

Vad innebär framfall/prolfaps och vilka typer av framfall finns?

Answer 15

Framfall/prolaps innebär en utbuktning av slidväggen, och risken för detta ökar med
åldern. De största riskfaktorer för framfall, utöver åldern, är vaginal förlossning och
mjuk bindväv i slemhinnan (ärftligt).

Det finns flera olika typer av framfall: Cystocele, rektocele, enterocele, uterus descendens och vaginaltoppsprolaps.

Question 16

Vad är cystocele?

Answer 16

Cystocele (vanligast) - Efter förlossning blir slemhinneväggen i vaginan uttöjd
och därmed försvagad. Detta kan leda till att framväggen (inkl. urinblåsan)
buktar nedåt → framväggsdefekt.

Question 17

Vad är rectocele?

Answer 17

Rektocele - Vid bakväggsdefekt kan rektum bukta nedåt, vilket kan ge
komplikationer som avföringssvårigheter (ändtarmsmynningen blir inte
längre den lägsta punkten).

Question 18

Vad är enterocele?

Answer 18

Enterocele - Vid bakväggsdefekt kan även tunntarmen, via fossa douglasi, bukta ner. Vid undersökning är det svårt att skilja denna från rectocele.

Question 19

Vad är uterus descendens?

Answer 19

Uterus descendens - Ovanligt, men ibland uppkommer livmoderframfall.
Detta beror på att de ligament som annars håller livmodern på plats har blivit
uttänjda, samt att omkringliggande muskulatur inte heller orkar (ofta vid
bäckenbottenskador).

Question 20

Vad är vaginaltoppsprolaps?

Answer 20

Vaginaltoppsprolaps - kan uppstå efter hysterektomi (borttagen livmoder).

Question 21

Vilka potentiella sjukdomar/tillstånd kan uppstå i cervix/portio?

Answer 21

Ovula nabothi
Ektopi
Cervixpolyp
Cervixcancer

Question 22

Vad bekläds cervix och portio med för typ av epitel?

Answer 22

Cervix - livmoderhalsen bekläds med cylindriskt epitel
Portio - livmodertappen bekläds med skivepitel

Question 23

Vad är ovula nabothi?

Answer 23

Vanligt och ofarligt, ser ut som en finne (gula med ökad kärltillväxt). Strukturerna ger sällan symtom, vilket gör att de inte behandlas. Likt vid bartholinit uppkommer detta tillstånd när körtlar i portio blir tilltäppta.

Question 24

Vad är ektopi?

Answer 24

Uterus sleminna - cylindriskt epitel - endocervix
Portio slemhinnan - skivepitel - ectocervix
Vaginans slemhinna - skivepitel

Begreppet ektopi betyder “på fel plats”. Transformationszonen (Tz), vilket innebär den plats där ectocervix (skivepitel) och endocervix (cylindriskt epitel) möts, är rörlig och kan på så vis “vandra ut” från cervix. Detta är helt normalt.

Question 25

Vad är cervixpolyp?

Answer 25

I alla typer av kroppsliga körtelepitel (cylindriskt epitel) kan det bildas polyper, vilka i stor utsträckning inte är farliga. En cervixpolyp kännetecknas av att den ofta är slät, röd och inte sitter fast. De kan i vissa fall även ge blödningar.

Polyper tas dock alltid bort då det alltid finns en liten risk för malignitet.

(Polyper i endometriet kan ge rikliga menstruationer)

Question 26

Vad är cervixcancer? (finns en hel föreläsning om detta…kortfattat här)

Answer 26

En cervixcancer som upptäcks med blotta ögat, vilket är ovanligt, kännetecknas av väldigt avvikande slemhinneförändringar. Det vanligaste sättet att hitta cervixcancer på är genom cellprover, då kvinnor går på kontinuerliga kontroller genom åren. OBS! Ser någonting konstigt ut vid en gynekologisk undersökning ska det alltidkollas upp.

Question 27

Hur undersöker man livmoder och äggstockar?

Answer 27

Att undersöka livmoder och äggstockar kan vara svårt, och man använder sig därför av
både bimanuell palpation samt vaginalt ultraljud.

● Bimanuell palpation syftar till att man palperar från två håll samtidigt, via slidan samt via buken. Vid denna undersökning bedöms bland annat livmoderns storlek, flektion (ante- eller retroflekterad) samt om det finns några palpabla cystor.

● Vid vaginalt ultraljud studeras istället de inre genitalierna med hjälp
av en prob.

Question 28

Nämn vanliga orsaker till förstorad livmoder?

Answer 28

● Graviditet - livmodern växer successivt under graviditeten. Livmodern når upp till naveln vid graviditetsvecka 20. Livmodern är som störst vid vecka 36, då fostrets huvud efter detta börjar pressas nedåt.

● Myom - muskelknutor

● Malignitet - ovanligt, då endometriecancer vanligtvis upptäcks tidigt på
grund av att det blöder.

Question 29

Vilka potentiella sjukdomar/tillstånd kan uppstå i uterus?

Answer 29

Myom
Endometrios

Question 30

Vad är myom?

Answer 30

Myom är en benign muskelknuta som kan uppkomma i olika storlekar. Det är
den vanligaste orsaken till förstorad livmoder, som inte beror på graviditet.

Incidensen stiger med åldern, där 70% av 50-åringar har/har haft detta.

Ett myom utgörs av glatta muskelceller och fibroblaster som delar sig, samt som
omges av en bindvävskapsel. Myom kan medföra rikliga blödningar, vilket beror
på en samverkan mellan tillväxtfaktorer, grova kärl och den mekaniska påverkan
själva myomet har.

Vanligaste benigna orsaken till hysterektomi (borttagande av livmoder).

Question 31

Vad är endometrios?

Answer 31

Endometrios är en kronisk, benign och östrogenberoende inflammatorisk sjukdom. Prevalensen är 10% hos den kvinnliga befolkningen, och förekommer hos 30% av infertila
kvinnor.

Endometrios uppkommer genom att endometrieslemhinnan stöts ut “bakvägen”, genom tuborna vid mens. På detta sätt hamnar endometrium i den fria bukhålan, varpå det fäster in på peritoneum och därifrån fortsätter fungera som ett “aktivt endometrium”. Detta ger
upphov till inflammation, som i sin tur orsakar smärta och fibrosbildning. Endometrios kan kort definieras som växt av endometrieliknande vävnad utanför livmoderhålan. Då endometriet, oavsett lokalisation, styrs av hormoner i cirkulationen kommer
dessa “endometrios-öar” att blöda vid varje mens, vilket kan leda till bildning
av “chokladcystor”. Dessa cystor innehåller blod och desto mer blod de fylls
med, desto mer växer dem.

Endometrios kan orsaka komplikationer såsom svår dysmenorré, vilket är en smärtsam menstruation där smärtan vanligen är lokaliserad i bäckenet. Ibland kan det även leda till infertilitet. Symptomen kan dock vara mycket varierande, där smärtar korrelerar dåligt med endometriosens utbredelse. 20% av kvinnor med endometrios är symtomfria.

Question 32

Vilka potentiella sjukdomar kan uppstå i tuba uterina (äggledaren)

Answer 32

Salpingit
Saktosalpinx
Tubargraviditet
Parovarialcysta

Question 33

Vad är salpingit?

Answer 33

En ganska ovanlig infektion i äggledaren, men som kan uppstå vid STI som klamydia eller gonorré.

Question 34

Vad är saktosalpinx (säcktuba)

Answer 34

Ett tillstånd där äggledaren blir tilltäppt. Detta gör att den börjar fyllas med slem, vilket gör den utspänd → smärta. Uppstår vanligen efter infektion i äggledaren, där inflammationen resulterar i en ärrbildning som orsakar stoppet.

Question 35

Vad är tubargraviditet?

Answer 35

Extrauterin graviditet är den farligaste sjukdomen rörande de kvinnliga genitalierna. Tillståndet innebär att ett befruktat ägg fäster in på fel ställe i kroppen, och därmed inte i livmoder.

Vanligen fäster ägget först in i äggledaren och börjar växa lite grann, men då äggledaren är tunn kommer den så småningom att spricka och orsaka en massiv intraabdominell blödning som kan leda till att kvinnan förblöder.

Av denna anledning ska man alltid ta ett graviditetstest vid akuta buksmärtor för att utesluta detta.

Question 36

Vad är parovarialcysta?

Answer 36

Cystor uppkommer vanligast på äggstocken, men i vissa fall kan de uppkomma i äggledaren.

Question 37

Hur ser ett normalt ovarium ut hos en fertil kvinna (innan ovulation och efter ovulation)?

Answer 37

I ett normalt ovarium, innan ovulation, kan en cystisk uppklarning ses. Dessa är folliklar (20-25 mm), och inte cystor.

Efter ovulationen bildas corpus luteum, vilken också kan förväxlas med en cysta.

Det är även vanligt att flera, lite mindre (8-12 mm), folliklar ses innan den bäst lämpade selekteras fram och övriga går i atresi.

Question 38

Vilka potentiella sjukdomar kan drabba ovarierna?

Answer 38

Funktionella ovarialcystor
Cystadenom

Question 39

Vad är funktionella ovarialcystor? (vilka två typer finns)

Answer 39

Vanligt hos menstruerande kvinnor, som oftast försvinner av sig själva. Det
finns två olika typer av cystor;

● Follikelcysta - dessa cystor kan uppstå på flera olika vis. Ägg som
under ovulation stannar i follikeln och inte lossnar, samt
bortselekterade folliklar som inte går i atresi kan bilda cystor. Vid
PCOS (polycystiskt ovariesyndrom) bildas kontinuerligt follikulära
cystor (folliklar vägrar gå i atresi, men får heller inte tillräcklig
stimuli för att vidareutvecklas till antralfolliklar).

● Luteum-cysta - efter ägglossning kan den brustna follikeln fyllas
med vätska innan den läker igen och övergår till en corpus luteum.

En tunnväggig cysta (< 5cm), som dessutom ej är symtomgivande följs ej
upp, då detta klassas som ett “normalfynd”.

Question 40

Vad är cystadenom?

Answer 40

Efter ovulation försvinner vätskan från follikeln (follikelruptur), men ibland
händer det att en del av omkringliggande mesotel istället invagineras. Vid
vätskeproduktion av mesotelet, vilken kan vara både serös eller mucinös,
börjar cystadenomet att växa. Dessa strukturer är alltid benigna, vilket kan
avgöras utifrån deras släta yta. Maligniteter tenderar att vara mer
knottriga. Cystadenom kan uppstå i alla åldrar, och till skillnad från ovan
nämnda ovarialcystor så kommer INTE cystadenom att försvinna
självmant.