Elektrolytrubbningar - hormoner, salt/vattenbalans och hyponatremi - kolla igenom martinas anteckningar när du går igenom dessa

Question 1

Hur stor del av kroppsvikten i procent utgörs av vatten?

Answer 1

60% av kroppsvikten utgörs av vatten

Question 2

Av allt vatten i kroppen, hur stor del hittas intracellulärt respektive extracellulärt?

Answer 2

⅔ påträffas intracellulärt och resterande ⅓ extracellulärt.

Question 3

Vad utgörs den extracellulära vätskan av?

Answer 3

Den extracellulära vätska utgörs av intravaskulär och interstitiell vätska.

Question 4

Hur hög koncentrtion ska det vara av Na+ intracellulärt respektive extracellulärt?

Answer 4

Intracellulärt = 12 mmol/l
Extracellulärt = 142 mmol/l

Natrium bestämmer huvudsakligen plasmaosmolaliteten.

Question 5

Hur hög koncentrtion ska det vara av K+ intracellulärt respektive extracellulärt?

Answer 5

Intracellulärt = 140 mmol/l
Extracellulärt = 3,9 mmol/l

Question 6

Hur hög koncentrtion ska det vara av Ca2+ intracellulärt respektive extracellulärt?

Answer 6

Intracellulärt = 0,002 mmol/l
Extracellulärt = 2,5 mmol/l

Question 7

Hur hög koncentration ska det vara av Mg2+ intracellulärt respektive extracellulärt?

Answer 7

Intracellulärt = 17 mmol/l
Extracellulärt = 0,6 mmol/l

Question 8

Varifrån får kroppen aldosteron?

Answer 8

Aldosteron är en mineralkortikoid som utsöndras från binjurens yttersta lager, zona glomerulosa.

Question 9

Vad verkar aldosteron på och vad medför det för effekt?

Answer 9

Det verkar på det basolaterala Na/K-pumparna i distala tubuli samt i samlingsröret i njuren. Hormonet har natriumsparande egenskaper, vilket leder till en ökad reabsorption av vatten. Aldosteron öka utsöndringen av kalium → lägre kaliumkoncentrationer i blodet.

Den får hypofysen att utsöndra ADH som leder till antidiures dvs man samlar vatten i kroppen.

Aldosteron medför vasokonstriktion av glatt muskulatur och ger ökad kärlresistens, vilket höjer blodtrycket.

Question 10

När produceras ökade mängder aldosteron?

Answer 10

Mer aldosteron produceras vid lågt blodtryck.

När blodtycket sjunker och det är en hypoperfusion i njurarna produceras renin. Renin omvandlar angiotensinogen i blodplasma till angiotensin 1. Angiotensin 1 omvandlas av enzymet ACE till angiotensin 2 i lungans kapillär. Ang 2 stimulerar binjurar att producerar aldosteron.

Question 11

Vilken förändring sker i joner (Na, K) vid en brist på aldosteron?

Answer 11

Brist på aldosteron leder till hyponatremi och hyperkalemi.

Question 12

Varifrån får kroppen ANP och BNP, och när sker hormonernas utsöndring?

Answer 12

ANP och BNP utsöndras från hjärtats förmak vid aktivering av förmaksreceptorer, vilket sker vid ökad fyllnad (högt tryck).

Question 13

Vad har ANP och BNP för funktion?

Answer 13

Dessa peptidhormoner orsakar bland annat natriures (ökad utsöndring av natrium med urinen), vilket i huvudsak reducerar blodvolymen då vatten passivt följer natrium (mer vätska i urinen). Detta genom att verka blockerande av aldosteron, ADH och angiotensin II.

Peptiderna har även förmåga att sänka blodtrycket, genom att verka vasodilaterande.

ANP-systemet fungerar på detta vis som ett antagonistiskt (balanserande) system mot RAAS.

Question 14

Varifrån utsöndras ADH och när sker utsöndringen?

Answer 14

ADH produceras som svar på förändrad osmolalitet (detekterad av osmoreceptorer) eller förändrat blodtryck (detekterat av baroreceptorer).

Mer specifikt kommer osmoreceptorerna känna av ökad plasmaosmolalitet (pga minskad blodvolym) och baroreceptorerna detekterar lågt blodtryck.

Detta signalerar till hypothalamus (som producerar dessa hormoner). ADH utsöndras dock först från neurohypofysens (hypofysens baklob) kapillärnätverk innan det når systemkretsloppet.

Question 15

Vad har ADH för funktion?

Answer 15

ADH upprätthåller vätskebalansen i kroppen samt ökar urinosmolaliteten, och gör detta genom att verka på:

● Njurarna - ökar återabsorptionen av vatten i samlingsrören genom ett
ökat uttryck av ADH beroende aquaporiner, vilket leder till en att en minskad
volym primärurin (aquaporiner i distala tubuli är ej ADH beroende).
● Cirkulationssystemet - orsakar vasokonstriktion

Sammantaget leder detta till en både ökad blodvolym, samt även ett förhöjt blodtryck.

Question 16

Hur regleras balansen mellan vatten och salt vid hyperosmolalitet?

Answer 16

Hyperosmolalitet = förhöjd koncentration av joner

Vid hyperosmolalitet kommer hypothalamus aktiveras av osmoreceptorer, som i sin tur triggar ökad törst (→ vattenintag) samt förhöjd ADH-frisättning (→ vattenretention).

Question 17

Hur regleras balansen mellan vatten och salt vid hypovolemi?

Answer 17

Hypovolemi = volymen blodplasma är för låg

Vid hypovolemi kommer osmoreceptorer detekterar den förhöjda osmolaliteten i blodet, och hanterar detta på samma sätt som vid en hyperosmolalitet (triggar ökad törst och ADH frisättning).

Vid hypovolemi minskar även aktiviteten baroreceptorerna, lokaliserade i aortabågen samt carotiderna, på grund av minskad sträckning. Via nervus vagus eller glossopharyngeus sänds signaler som resulterar i förhöjt sympatikuspåslag, vilket resulterar i generell vasokonstriktion samt ökad aktivitet i RAAS. Den förhöjda produktionen av angiotensin II resulterar i sin tur också till ökad vasokonstriktion, samt även till ökad natriumretention via aldosteron.

Question 18

Hur regleras balansen mellan vatten och salt vid hyperkalemi?

Answer 18

Hyperkalemi = förhöjd koncentration av kalium

Vid en hyperkalemi ökar aktiviteten i binjuren. Aldosteron produceras i större utsträckning → mer natrium återabsorberas, vilket följaktligen leder till ökad kaliumutsöndring för att återgå till normal kaliumnivå.

Question 19

Hur regleras balansen mellan vatten och salt vid hypervolemi?

Answer 19

Hypervolemi = volymen blodplasma är för hög

Vid en hypervolemi kommer lågtrycksreceptorer, främst lokaliserade i höger förmak och kammare, aktiveras vid högt venöst återflöde. ANP utsöndras, vilket både har vasodilaterande och aldosteroninhiberande effekter. Sammantaget blir resultatet ett sänkt blodtryck, vilket även är förklaringen till varför patienter med hjärtsvikt tenderar att ha just detta.

Question 20

Vad innebär begreppet plasmaosmolalitet?

Answer 20

Begreppet betyder “antalet lösta partiklar i en lösning”.

Question 21

Vad bidrar till kroppens osmolalitet?

Answer 21

De “lösta partiklarna i en lösning” dvs osmolaliteten i kroppen utgörs ffa av mängden natrium, glukos och urea (även alkohol är en osmotisk substans).

Question 22

Vad bör den kroppsliga osmolaliteten ligga på normalt

Answer 22

Normalt bör den kroppsliga osmolaliteten ligga mellan 280-300 mOsm/kg

Question 23

Hur beräknas kroppens plasma osmolalitet?

Answer 23

2 x P-Natrium + P-Glukos + P-Urea.

Question 24

Vilket ämne står för den huvudsakliga osmolaliteten och vad skulle effekten bli om man får brist på det ämnet?

Answer 24

Natrium står för huvuddelen av plasmaosmolaliteten, vilket leder till att en patient med hyponatremi vanligtvis även drabbas av ett hypoosmolärt tillstånd. Det finns dock vissa undantag.

Question 25

Vilka undantag finns, där en patient med hyponatremi inte nödvändigtvis måste drababs av ett hypoosmolärt tillstånd?

Answer 25

Om patienten är hypoton eller isoton.

Question 26

Vad innebär det att vara hypoton?

Answer 26

Det innebär att man har en hyponatremi och hög osmolalitet.

Typexemplet för detta är högt plasmaglukos, såsom vid diabetes typ 1. Natrium sjunker kompensatoriskt, till den ökande koncentrationen av plasmaglukos, genom att gå in i cellerna → kallas för transitorisk hyponatremi.

Question 27

Vad kallas det när natrium går in intracellulärt för att kompensera för en hög osmolalitet pga ett högt blodglukos?

Answer 27

Det kallas för transitorisk hyponatremi

Question 28

Vad innebär det att vara isoton?

Answer 28

Det innebär att man har en hyponatremi och normal osmolalitet (isoton).

Typexempel för detta är att det är andra osmotiskt aktiva substanser som ersätter
intravaskulärt natrium. Detta kan uppstå vid höga triglycerider eller proteiner i blodet, och kallas för
pseudohyponatremi.

Question 29

Vad kallas det när natrium är kompensatoriskt lågt för att man har andra osmotiskt aktiva substanser t.ex. höga TAG eller proteiner?

Answer 29

Det kallas för pseudohyponatremi

Question 30

Hur definierar man en hyponatremi?

Answer 30

Hyponatremi är den vanligaste elektrolytrubbningen och uppkommer då det råder ett vattenöverskott i kroppen, i relation till mängden natrium.

Question 31

Vad ligger P natrium på vid en hyponatremi?

Answer 31

P-natrium < 135 mmol/l.

Question 32

Hur många procent av alla inneliggande patienter har en hyponatremi och vad innebär det för patienten?

Answer 32

Av inneliggande patienter har ca. 15-30% hyponatremi och dessa patienter tenderar att ha en förlängd vårdtid
samt ökad mortalitet, som är relaterad till graden av hyponatremi:
● Mild → 130-134 mmol/l
● Moderat → 125-129 mmol/l
● Allvarligt → <125 mmol/l

Question 33

Varför bör man alltid utreda en hyponatremi?

Answer 33

Hyponatremi bör alltid utredas, då det kan vara tecken på en allvarlig bakomliggande sjukdom som kräver specifik behandling.

Question 34

Man börjar utreda hyponatremi med att ta anamnes. Vad är viktigt att fånga med i anamnesen?

Answer 34

Man vill fråga om tidsförloppet. Man vill veta om besvären i samband med hyponatremin har pågått i mer eller mindre än 48 h och således vill man veta om det är en kronisk eller akut hyponatremi.

Question 35

Vad säger en en akut hyponatremi om mortaliteten?
- Vad kan en akut hyponatremi resultera i?
- Vad bör man göra?

Answer 35

Vid akut hyponatremi (uttalad hyponatremi som uppkommit under mindre än 48 timmar) är mortaliteten mycket hög, runt 20 %.

Akut uttalad hyponatremi kan orsaka hjärnödem, som i sin tur kan ge neurologiska symtom.

Dessa patienter kräver därigenom akut korrigerande behandling.

Question 36

Vad säger en kronisk hyponatremi om mortaliteten?
- Vad bör man inte göra vid en kronisk hyponatremi?

Answer 36

Vid kronisk hyponatremi, som är betydligt vanligare, är prognosen bättre (hyponatremin uppkommer under
längre tid än 48 timmar).

En kronisk hyponatremi bör ej korrigeras för snabbt –> risk för komplikationer såsom osmotisk demyeliniseringssyndrom (kommer mer om under behandling).

Question 37

Vad beror symtomen på vid en hyponatremi?

Answer 37

Symtom beror på graden av hyponatremi samt på hur snabbt den har utvecklats. Patienter med akut
hyponatremi har oftast mer uttalade symtom som är orsakade av hjärnödem, medan patienten med kronisk
hyponatremi ofta har lindrigare symtom eftersom hjärnödem minskas efter ett tag av hjärnans
anpassningsmekanismer.

Hyponatremi oavsett kliniska symtom betecknas som kronisk om inte motsatsen kan bevisas.

Question 38

Vilka symtom ser man vid en kronisk hyponatremi?

Answer 38

Kronisk hyponatremi
● Successivt påkommen trötthet
● Ostadighet (fallrisk)
● Förvirring
● Illamående och kräkningar
● Huvudvärk

Question 39

Vilka symtom ser man vid en akut hyponatremi?

Answer 39

Akut hyponatremi
● Snabbt påkommen förvirring
● Kramper
● Koma

Question 40

Hyponatremi orsakas inte alltid av endast natriumbrist. Vilka andra orsaker kan medföra hyponatremi?

Answer 40

Hyponatremi orsakas inte alltid av natriumbrist. Eftersom koncentrationen av natrium också beror på kroppens vätskevolym, kan olika kombinationer av brist eller överskott av natrium och vatten leda till olika typer av hyponatremi. Hyponatremi klassificeras således även utifrån patientens volymstatus vilket bedöms efter en klinisk undersökning.

Tre tillstånd man kan se vid en volymstatus när en (kronisk) hyponatremi föreligger är hypovolemi, hypervolemi och eovolemi En fjärde form av hyponatremi är primär polydipsi (kommer mer om samtliga senare).

Tillsammans med den kliniska bedömningen av tidsförloppet och graden av hyponatremi, är den bakomliggande bristen eller överskottet av natrium och vätska avgörande i behandling av de olika typerna av hyponatremi.

Det är även viktigt, precis som alltid, att fråga om patienten står på några läkemedel.

Question 41

Vilka prover måste beställas vid misstanke om en hyponatremi innan man börjar behandla?

Answer 41

Innan behandling MÅSTE följande prover beställas:
● Elektrolytstatus (Na, K, och krea)
● Blodstatus
● Leverstatus
● P-glukos - kan pressa ut Na från blodet
● S- och U-osmolalitet
U-osm används i huvudsak för att utesluta polydipsi, där ett
värde under 100 mosm/kg tyder på det
● U-Na och K

Question 42

Vilka andra prover beställs vid misstanke om en hyponatremi, men är inte lika akuta att beställa?

Answer 42

Följande prover är inte akuta, och kan därför tas på morgonen dagen efter.

Däremot är de sjukdomstillstånd dessa prover tyder på ytterst akuta → vid minsta misstanke om binjurebarkssvikt eller akut hypotyreos sätts behandling in. Den faktiska diagnostiseringen ses inte som lika akut.

Proverna är:
● S-kortisol
● ACTH
● TSH och T4

Kan eventuellt vara att man skjuter upp provtagningen pga hormonernas dygnsrytm…iallafall kortisol och ACTH. TSH och T4 borde väll kunna tas när som. Kolla upp detta…

Question 43

När uppstår en primär kortisolbrist?
- Vad blir följden?
- Vilka läkemedel kan man behandla med?

Answer 43

Primär kortisolbrist orsakas av en binjurebarkssvikt, som på grund av binjureskada inte är förmögen att utsöndra vare sig mineralkortikoider, glukokortikoider eller androgener.

Avsaknaden av aldosteron gör att natrium utsöndras via njurarna, medan kalium retineras. Man får alltså en hyponatremi.

I dessa lägen måste denna tendens kompenseras med hjälp av läkemedel med stark mineralkortikoideffekt, såsom med fludrokortison, eller genom kontinuerlig tillförsel av extra natrium.
Detta för att även kortisolproduktionen försvinner, vilket i normala fall också har en mineralkortikoideffekt (så länge det inte inaktiveras till kortison av 11-beta-HSD).

Question 44

När uppstår en sekundär kortisolbrist?
- Vad blir följden?
- Vilka läkemedel kan man behandla med?

Answer 44

Sekundär kortisolbrist orsakas istället av en ACTH-brist från hypofysen, vilket innebär att RAAS fortfarande är intakt. Trots låga värden av uppmätt kortisol, så är risken för allvarliga vätskebalansrubbningar mindre → enbart hydrokortison behöver tillföras.

Question 45

Vad behöver man göra innan man riktar diagnostiska åtgärder?

Answer 45

För att rikta diagnostiska åtgärder och rätt behandling vill man upptäcka orsaken till hyponatremin. För att göra det vill man…

• Värdera tidsförlopp för hyponatremin (med noggrann anamnes)
• Värdera patientens volymstatus (med noggrann klinisk status)
• Gå igenom patientens elektrolytstatus tillbaka i tiden
• Gå igenom potentiella medicinändringar

Question 46

Vilka drabbas i regel av akut hyponatremin ?

Answer 46

● Inträffar i regel hos sjukhusvårdade patienter

Question 47

Vilka är orsakerna till akut hypovolemi?

Answer 47

● Vanliga orsaker är tillförsel av hypotona vätskor (mycket vatten i förhållande till natrium) eller nyinsättning av mediciner. Även binjurebarkssvikt kan ge akut hyponatremi, då aldosteron krävs för återabsorption av natrium.

Question 48

Vilka är riskerna med den akuta?

Answer 48

● Risk vid akut hyponatremi är hjärnödem då vattnet kommer att följa med in i cellerna vilket orsakar svullnad → intrakraniellt tryck → ischemi → nekros

Question 49

Vilka är orsakerna till kronisk hypovolemi?

Answer 49

De vanligaste orsakerna är; tiaziddiuretika, SIADH samt alkoholism. Kombinationer av dessa orsaker är vanliga. Typexempel är en äldre patient som går på tiaziddiuretika (NaCl-symporterantagonist → ökad diures) och har en lindrig kronisk hyponatremi, som sedan i samband med annan sjukdom (ex. pneumoni) utvecklar en förvärrad hyponatremi.

Question 50

Vid en hyponatremi kan en förändring i volymstatus föreligga som medför att patienten har hypovolem hyponatremi. Vad innebär detta tillstånd?

Answer 50

Hypovolem hyponatremi innebär att patienten har en kombinerad brist av natrium och vatten (mer brist på natrium).

Den låga intravaskulära volymen stimulerar till ADH (antidiuretiskt hormon) insöndring i blodet, vilket i kombination med fortsatt
vätskeintag (hypoton vätska, dvs vätska med låg Na, typ vatten, pga törstig) underhåller och försämrar hyponatremin.

Question 51

Vilka kliniska tecken ses vid en hypovolem hyponatremi?

Answer 51

Intorkning medför minskad hudurgor och lågt blodtryck som försöker kompenseras genom ökad hjärtfrekvens vilket medför hjärtklappning

Torra slemhinnor

Föröjd urea och renin

Question 52

Vad kan potentiellt vara orsaken till en hypovolem hyponatremi om U natrium < 30 mmol/l?

Answer 52

Extrarenala förluster
*Kräkningar
*Diarré
*Gastrointestinala förluster
*Förlus av natrium och vatten i svett (långdistanslöpare)
*Diuretika
*Brännskador och pankreatit

Question 53

Vad kan potentiellt vara orsaken till en hypovolem hyponatremi om U natrium > 30 mmol/l?

Answer 53

Renala förluster
* Tiaziddiretika (14% av alla patienter med hyponatremi står på
läkemedlet).
* Binjurebarkssvikt pga Addisons sjukdom medför aldosteronbrist
* Cerebral salt wasting syndrome (sällsynt tillstånd som bör
skiljas från SIADH, då behandlingen av tillstånden skiljer sig åt.
En förenklad förklaring till CSWS är en ökad renal utsöndring av
natrium i kombination med ökat ADH. Dessa patienter har till
skillnad från patienter med SIADH hypovolema.

Question 54

Vid en hyponatremi kan en förändring i volymstatus föreligga som medför att patienten har hypervolem hyponatremi. Vad innebär detta tillstånd?

Answer 54

Hypervolem hyponatremi innebär ett kombinerat överskott av natrium och vatten (mer vatten)

Question 55

Vilka kliniska tecken ses vid en hypervolem hyponatremi?

Answer 55

Ödem
Ascites
Förhöjt central ventryck
Lungödem

Question 56

Vad kan potentiellt vara orsaken till en hypervolem hyponatremi om U natrium < 30 mmol/l?

Answer 56

• Hjärtsvikt- hjärtats pumpförmåga är nedsatt → låg cirkulerande
  volym samt lågt blodtryck, på den arteriella sidan. På den
  venösa sidan ses dock perifera ödem
• Cirros –> Leversvikt
• Psykogen polydipsi

OBS! Viktigt att fort utreda om patienten är hypervolem, då dessa INTE får behandlas med extra vätska trots ett
eventuellt lågt blodtryck. Tryck- och volymbelastningen på ett eventuellt redan sviktande hjärta skulle då bara
bli ännu större.

Förstår inte riktigt hur dessa orsakar hypervolem hyponatremi

Question 57

Vad kan potentiellt vara orsaken till en hypervolem hyponatremi om U natrium > 30 mmol/l?

Answer 57

• Njursvikt → minskat GFR, RAAS aktiveras, återresorberar
  vatten utan egentligt behov. Snarare ett vattenöverskott (pga
  renal vätskeretention) än ett underskott av natrium.
• Hjärtsvikt

Question 58

Vid en hyponatremi kan en förändring i volymstatus föreligga som medför att patienten har eovolem hyponatremi. Vad innebär detta tillstånd?

Answer 58

Euvolem - ökad vattenvolym utan signifikant natriumbrist

Question 59

Vilka kliniska tecken ses vid en euvolem hyponatremi?

Answer 59

Inga/små kliniska tecken

Question 60

Vilka är orsakerna till en euvolem hyponatremi?

Answer 60

• SIADH
• Hypotona lösningar
• Hypotyreos
• Alkohol - oftast större mängder öl eller vin, i kombination med
  dålig nutritionsstatus kan orsaka euvolem hyponatremi.

Question 61

Vad är SIADH?

Answer 61

Förkortningen står för “inappropriate ADH-secretion” och är den vanligaste orsaken bakom euvolem hyponatremi. Störningen beror på att neurohypofysen utsöndrar för mycket/icke-proportionerligt ADH, i relation till aktuell plasmaosmolalitet (därav namnet). Vid detta tillstånd föreligger ett överskott av vatten i kroppen, med en marginellt ökad
extracellulär vätskevolym. Kliniskt är detta dock ej uppenbart.
Den ökade mängden ADH leder till att urin-osm stiger samtidigt som serum-osm sjunker, då vatten i hög utsträckning återabsorberas i samlingsrören. Detta leder följaktligen även till att RAAS nedregleras, då kroppen försöker bli av med kroppens överskottsvolym genom att återabsorbera mindre natrium→
urin-Na ökar och är mätbart.

För att kompensera vattenöverskottet frisätts natriuretiska peptider från hjärtats förmak → upprätthåller diuresen från njurarna (mer natrium sekretion). En ny balans uppnås, med endast en lätt ökad blodvolym (kliniskt euvolem).

SIADH är alltid en uteslutningsdiagnos där andra orsaker till hyponatremin först ska ha uteslututs. För att sätta diagnosen krävs alltså

1. Klinisk euvolem
2. Lågt serumosmolalitet
3. Oproportionerligt högt U-Na (över 30-40)

Question 62

VIlka orsaker finns till SIADH?

Answer 62

I bilden på sida 99 i ERL kompendiet ses potentiella orsaker bakom SIADH, där suspekta läkemedel och maligniteter som
ger upphov till ektopisk ADH-produktion är vanligt förekommande.

Question 63

Vid en hyponatremi kan patienten ha en primär polydipsi. Vad innebär detta tillstånd?

Answer 63

Detta är en fjärde form av hyponatremi som, till skillnad från de tre ovanstående tillstånden, är helt förorsakad av patienten själv.

Primär polydipsi uppkommer då en patient antingen

(1) dricker mer vatten än vad dennes njurar klarar av (intag blir större än utflöde) eller
(2) äter en elektrolytfattig kost

Detta resulterar i en ökad vätskevolym i kroppen, lågt ADH samt en låg urinosmolalitet.

Question 64

CASE om primär polydipsi

Answer 64

En 35 årig kvinna inkommer till akuten med en timmes anamnes på plötsligt påkommen akut konfusion med hallucinos, frekventa kräkningar och kraftfull motorisk oro.

Det visar sig att kvinnan idrottat intensivt under dagen och druckit dåligt, varpå hon vid hemkomst druckit flera liter vatten.

● P-Na 127 mmol/L (normalt 143)
● P-Osm 269 mOsm/kg (normalt 280-300)

Under dagen har kvinnan blivit både dehydrerad och tappat elektrolyter genom svettningar.

När hon sedan snabbt dricker rikliga mängder elektrolytfritt vatten blir det extracellulärt hypoosmolärt i kroppen, varpå vatten
flödar in i cellerna.

I hjärnan orsakar detta hjärnödem → trycker ihop ventriklarna, vilket resulterar i symptom hon upplever.

Kvinnan behandlas genom en akut höjning av den extracellulära osmolaliteten genom hyperton natriumklorid.

Question 65

Vad börjar man behandla med om patienten har en hyponatremi med svåra symtom.

Answer 65

Skulle en patient ha hyponatremi med svåra symtom, såsom kräkningar, krampanfall eller sänkt medvetandegrad ska ALLTID en hyperton natriumklorid sättas in i ett försök att höja patientens
elektrolytvärden.

Question 66

Vilka två tillstånd vill man snabbt utesluta som orsaker till hyponatremin?
- Vad behandlar man om man skulle ha de två tillstånden?

Answer 66

Uteslut alltid binjurebarksvikt och svår hypotyreos.

Vid minsta misstanke om binjurebarkssvikt ska
dropp och Solu-Cortef sättas in.

Hypotyreos gör en patient bradykard, vilket följaktligen leder till lågt arteriellt blodtryck. Detta kan kroppen lösa genom att öka ADH-utsöndringen, vilket leder till ökad vattenreabsorption → för mycket vatten i omlopp i förhållande till natrium.

Question 67

Hur behandlar man en snabbt påkommmen hyponatremi?

Answer 67

Snabbt påkommen hyponatremi behandlas med snabb korrigering.

Akut hyponatremi kan nämligen ge upphov till hjärnödem och död.

Därför är det viktigt att hyponatremin snarast korrigeras.

Question 68

Hur behandlar man en långsamt påkommen hyponatremi?

Answer 68

Långsamt påkommen hyponatremi behandlas med långsam korrigering, vilket är viktigt för att undvika överkorrigering av P-Na, men även för att undvika obehagliga biverkningar som osmotisk demyeliniserande syndrom.

Vid okänd duration behandlar man som vid kronisk.

Question 69

Vad behandlar man en hypovolem hyponatremi med?

Answer 69

Natrium ges i dropp (0,9 % NaCl ) och eventuell diuretika tas bort.

Question 70

Vad behandlar man en hypervolem hyponatremi med?

Answer 70

Vätskedrivande läkemedel (loop-diuretika) ges vid uttalat vattenöverskott.

Question 71

Vad behandlar man en euvolem hyponatremi med?

Answer 71

Patienten sätts på vätskerestriktion, vilket innebär att de endast får dricka en viss mängd om dagen.

Målet är att åstadkomma ett dagligt mindre vattenintag än urinvolym.

Det kan dock ta flera dagar innan resultat ses.

Även eventuella “suspekta” läkemedel tas bort, då dessa kan ge ökad risk för SIADH.

Det finns idag även specifik behandling mot SIADH om det tidigare nämnda inte skulle ge effekt. Detta läkemedel
kallas för tolvaptan och är en vasopressin-receptorantagonist. Det verkar genom att hindra det renala återupptaget av vatten (hämning av aquaporiner) → ökad diures. För att patienten inte, i motsats, med denna behandling ska löpa ökad risk att bli intorkad avslutar man alltid vätskekarensen innan insättning av läkemedlet.

Question 72

Hur svarar kroppen några timmar och några dagar efter uppkomsten av en hyponatremi?

Answer 72

kroppen svarar med att inom några timmar efter hyponatremins uppkomst börja pumpa ut elektrolyter (kalium, klorid och natrium) från intracellulära rum för att bromsa utvecklingen av ödem

Inom några dagar börjar även osmolyter (små osmotiskt aktiva organiska molekyler) pumpas ut. Vatten följer med molekylerna och svullnaden minskar.

Question 73

En av riskerna med att behandlar kronisk hyponatremi för fort är osmotisk demyeliniserande syndrom. Vad är det?

Answer 73

Osmotiskt demyeliniserande syndrom är en biverkning som kan uppkomma 2-6 dagar efter en för snabb korrigering av P-Na.

Risken är enbart kopplad till korrektionshastigheten, och INTE till själva behandlingsformen.

Det som kroppsligt sker vid en för snabb korrektion är att myelinet, som omger nervcellerna, skrumpnar ihop till följd av att den snabbt förhöjda osmolaliteten i blodet suger ut allt vatten från cellerna.

Diagnosen verifieras med MR av hjärnan och symtom som kan uppstå är sluddrigt tal samt koordinationssvårigheter.

Question 74

Vad riskerar hypoton typ 1 diabetiker vid snabb korrigering med insuin där glukoset snabbt åker in i cellerna.

Answer 74

En typ 1 diabetiker som är hypoton (hyponatremi men hög osmolalitet pga högt glukos) riskerar ödemutveckling vid korrigering i behandling. Detta beror på att kroppen gjort sig av med Na (hyponatremi) för att kompensera den höga
osmolaliteten, vid korrigering med insulin kommer dock allt glukos gå in i cellerna och vattnet följer med → ödem.

Question 75

Sammanfattningsvik. Vilka komplikationer kan uppstå vid akut och kronisk hyponatremi?

Answer 75

● Akut hyponatremi - hjärnödem
● Kronisk hyponatremi som behandlas för snabbt - demyelinisering