Tumeurs du colon et du rectum

Question 1

Quelle est la deuxième cause de décès par cancer en France ?

Answer 1

Cancer colorectal

Question 2

Quel est l’âge moyen de diagnostic du cancer colorectal ?

Answer 2

70 ans

Question 3

Quels sont les différents niveaux de risque concernant le cancer colorectal ? A quelles situation correspondent-ils ?

Answer 3

• Risque moyen : population générale > 50 ans
• Risque élevé :
• ATCD personnel ou familial d’adénome ou de CCR (1 apparenté au 1er degré < 60 ans ou plusieurs apparentés au 1er degré)
• MICI
• Acromégalie
• Risque très élevé :
• PAF
• Syndrome de Lynch
• Autres : polypose juvénile, Peutz-Jeghers, MUTYH

Question 4

Quels sont les principaux facteurs de risque de transformation maligne d’un polype du côlon/rectum ?

Answer 4

• Taille > 1 cm
• Contingent villeux > 25%
• Présence de dysplasie de haut grade

Question 5

A partir de quel niveau d’envahissement parle-t-on de cancer invasif dans les tumeurs du côlon/rectum ?

Answer 5

Tumeurs envahissant la musculaire-muqueuse (limite entre muqueuse et sous-muqueuse)

Question 6

Quels sont les principaux types histologiques de cancer colorectal ?

Answer 6

• ADK (94%)
• Lieberkhünien (73%)
• Colloïde ou mucineux
• Contingent de cellules en bague à chaton associé (4%) -> rechercher un Kc de l’estomac associé
• LMNH (2%)
• Carcinome épidermoïde (0,1%)
• Autres : léiomyosarcome, tumeurs endocrines,…

Question 7

Quel est le nombre de ganglions minimal à étudier pour la classification TNM du cancer colorectal ?

Answer 7

12

Question 8

Quels sont les principaux sites métastatiques du cancer colorectal ?

Answer 8

• Hépatiques : 75% (synchrones dans 15-20% des cas, ou métachrones)
• Pulmonaires : 15% (++ pour cancers du moyen et bas rectum)
• Osseuses : 5%
• Cérébrales : 5%

Question 9

Quelles sont les modalités de dépistage du cancer colorectal pour les patients à risque très élevé ?

Answer 9

Coloscopies annuelles débutées très tôt (puberté pour la PAF, 20-25 ans pour Lynch)

Question 10

Quelles sont les modalités de dépistage du cancer colorectal pour les patients à risque élevé ?

Answer 10

• MICI, acromégalie : coloscopie tous les 3-5 ans
• ATCD personnel de CCR : coloscopie à 3-5 ans selon la situation puis tous les 5 ans
• ATCD familial au 1er degré de CCR ou d’adénome, 2 ATCD au 2ème degré de CCR : coloscopie à 45 ans ou 5 ans avant l’âge au diagnostic du cas index, puis tous les 5 ans

Question 11

Quelles sont les modalités de dépistage du cancer colorectal pour les patients à risque moyen ?

Answer 11

• Test de dépistage immunologique de recherche d’un saignement occulte dans les selles tous les 2 ans de 50 à 74 ans
• Si test + : coloscopie
• Tout malade symptomatique doit avoir une coloscopie car il ne s’agit plus d’un simple dépistage ++++

Question 12

Quels sont les principaux signes fonctionnels pouvant révéler un cancer colorectal ?

Answer 12

• Troubles du transit : constipation (apparition/aggravation récente), diarrhée, alternance diarrhée/constipation ++, modification des symptômes de troubles fonctionnels intestinaux préexistants
• Rectorragies (méléna possible pour tumeurs du côlon droit)
• Douleurs coliques intermittentes, ballonnement abdominal cédant par l’émission de gaz et de selles, gêne ou pesanteur persistante du flanc gauche
• AEG

Question 13

Quelles sont les principales complications pouvant révéler un cancer du côlon ?

Answer 13

• Occlusion digestive colique (75% entre l’angle colique et la charnière) voire perforation diastatique avec péritonite, syndrome de König voire occlusion du grêle (cancer de la valvule du cæcum)
• Perforation spontanée avec péritonite
• Infection : le plus souvent latente (hyperleucocytose isolée), parfois patente (abcès péri-néoplasique, endocardite infectieuse, appendicite aiguë du sujet âgé)
• Anémie par carence martiale
• Découverte de métastases hépatiques, envahissement pancréatique (Tumeur du côlon transverse)
• Fistule avec un organe de voisinage

Question 14

Quelles sont les caractéristiques du syndrome rectal ?

Answer 14

• Ténesme : sensation douloureuse de plénitude rectale
• Épreintes : douleur projetée en FIG
• Faux besoins

Question 15

Que doit rechercher le toucher rectal en cas de suspicion de cancer du rectum ?

Answer 15

• Présence de sang sur le doigtier
• Mobilité de la lésion, localisation
• Distance du pôle inférieur par rapport à la ligne pectinée (située en regard du sphincter)
• Tonicité du sphincter anal
• Chez la femme, toucher bidigital pour rechercher un envahissement du vagin

Question 16

Quel est le bilan initial et d’extension d’un cancer colorectal ?

Answer 16

• Bilan biologique standard : NFS, CRP, BH complet, bilan pré-opératoire (iono, urée, créat, TP, TCA, groupage, Rh, RAI), marqueurs tumoraux (ACE ++)
• Coloscopie totale + biopsies pour confirmation du diagnostic et recherche d’une tumeur synchrone ou coloscopie virtuelle/lavements aux hydrosolubles si coloscopie incomplète
• TDM TAP pour recherche de métastases hépatiques/pulmonaires et de signes de carcinose péritonéale
• Echo abdo si absence de TDM ou en complément si doute diagnostique, radio thoracique
• Bilan anesthésique et préopératoire
• Spécifiques du bas et moyen rectum :
• écho-endoscopie systématique pour évaluer le degré d’infiltration pariétale et l’extension ganglionnaire
  +/- IRM pelvienne qui étudie précisément l’infiltration de la tumeur dans le mésorectum et estime la marge latérale de la tumeur
  +/- rectoscopie au tube rigide pour les tumeurs non palpables au TR, appréciation de la distance pôle inférieur-sphincter

Question 17

Quelles sont les marges de résection nécessaires pour une tumeur du côlon/rectum ?

Answer 17

• 5 cm de part et d’autre de la tumeur, en général > 5 cm pour une tumeur colique du fait de la vascularisation guidant le curage
• Tumeur du rectum : nécessité d’une marge latérale et distale suffisante
• marge latérale > 1 mm par rapport au fascia recti, estimée grâce à l’IRM, peut motiver un TTT néo-adjuvant par radiothérapie/radio-chimiothérapie
• marge distale = distance pôle inférieur-limite de section chirurgicale, évaluée grâce à l’écho-endoscopie, l’IRM et le TR : marge digestive de 1 cm, marge du mésorectum de 5 cm

Question 18

Quels sont les principes de la prise en charge et de la surveillance d’un cancer colique non métastatique ?

Answer 18

• Discussion en RCP
• Prise en charge :
• exérèse chirurgicale première
• TTT adjuvant par chimiothérapie (protocole FOLFOX : 5-FU + oxaliplatine) pendant 6 mois pour les stades III (N1/N2 quel que soit le pT) ou si critères histo de mauvais pronostic
• Surveillance :
• examen clinique + ACE tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
• TDM TAP injecté, coupes fines, tous les 6 mois (ou écho abdo tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans + radio thoracique annuelle pendant 5 ans)
• Coloscopie dans les 6 mois si incomplète avant la chirurgie, sinon 2 ans après la chirurgie puis tous les 5 ans si normale

Question 19

Quels sont les principes de la prise en charge d’un cancer colique métastatique ?

Answer 19

• Discussion en RCP
• Bilan complémentaire et de résécabilité des métastases hépatiques (TDM/IRM hépatique + BH complet +/- PET scan)
• Prise en charge :
• si métastases résécables : chimiothérapie puis chirurgie du primitif et des métastases
• si métastases non résécables : chimiothérapie seule (patients PS 0-2), TTT palliatif

Question 20

Quels sont les principes de la prise en charge d’un cancer du rectum ?

Answer 20

• Discussion en RCP
• Cancer du rectum non métastatique : TTT chirurgical dont les modalités dépendent de la possibilité de conservation du sphincter anal (bilan préthérapeutique)
• intervention conservatrice : proctectomie avec anastomose colorectale ou coloanale
• intervention non conservatrice : amputation abdomino-périneale avec colostomie définitive
  + radio-chimiothérapie néo-adjuvante pour les tumeurs localement avancées (T3-4 ou N+)
• Cancer du rectum métastatique : idem cancer du côlon métastatique

Question 21

Quel est le seul type histologique de polype colorectal ayant un risque de cancérisation ?

Answer 21

Polype adénomateux