Lithiase biliaire et complications Flashcards
Quelle est la prévalence de la lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux ?
20%, 60% chez les sujets > 80 ans, 80% resteront asymptomatiques
Quels sont les différents types de calculs biliaires et leurs facteurs de risque respectifs ?
- Cholestéroliques (80%) : âge, sexe féminin, surpoids, multiparité, jeûne prolongé, ethnie, hypertriglycéridémie, médicaments (fibrates, œstrogènes)
- Pigmentaires (20%) : augmentation de la production biliaire, infection biliaire, obstacles biliaires, origine géographique, hémolyse chronique
- Mixtes
Quels sont les éléments du diagnostic de lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée ?
- Tableau clinique de colique hépatique ++ du à la mise en tension brutale de la voie biliaire par blocage transitoire d’un calcul dans le canal cystique ou la VBP : douleur brutale intense, permanente, épigastrique/hypochondre D, inhibant l’inspiration forcée, irradiant dans l’épaule D ou la fosse lombaire D, durant de quelques minutes à quelques heures. Rechercher le signe de Murphy (pathognomonique) : douleur provoquée à l’inspiration forcée par la palpation de l’aire vésiculaire, avec blocage de l’inspiration
- Bio : augmentation plus ou moins importante des transaminases (migration lithiasique), fugace. Gamma GT et PAL rarement élevées (pas d’obstacle persistant)
- Echographie : calculs vésiculaires (image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur), recherche de signes de complications
Quelles sont les principales complications possibles de la lithiase biliaire ?
- Cholécystite aiguë
- Migration lithiasique
- Angiocholite aiguë
- Pancréatite aiguë
Quels sont la définition, les éléments du diagnostic et les éventuelles complications évolutives de la cholécystite aiguë ?
- Définition : obstruction prolongée du canal cystique par un calcul
- Clinique : syndrome infectieux, douleur +/- défense de l’hypocondre D durant plus de 24h, frissons +/- fièvre, absence d’ictère
- Bio : hyperleucocytose à PNN, rechercher des perturbations du bilan hépatique ou une réaction pancréatique, prélever des HC
- Echo : épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm avec calcul vésiculaire, recherche de complications (abcès de la paroi, épanchement, dilatation de la VBP)
- CNS :
- péritonite biliaire (perforation)
- fistulisation biliaire dans le duodénum ou le colon avec iléus biliaire si calcul volumineux
- syndrome de Mirizzi : compression extrinsèque de la VBP par un calcul enclavé dans le canal cystique -> tableau d’angiocholite aiguë (cf. question spécifique)
Quels sont la définition et les éléments du diagnostic du syndrome de migration lithiasique ?
- Définition : migration de petits calculs dans la VBP sans signe d’angiocholite ou de pancréatite aiguë
- Clinique : douleur de colique hépatique simple, absence de fièvre
- Bio : élévation transitoire des transaminases, bilirubine et GGT normaux
- Echo : généralement ~ colique hépatique, plus rarement dilatation modérée de la VBP +/- mise en évidence du calcul
Quels sont la définition, les éléments du diagnostic et les éventuelles complications évolutives de l’angiocholite aiguë ?
- Définition : infection aiguë de la VBP (enclavement d’un calcul, parasites, tumeur, ADP, post-endoscopie,…)
- Clinique : classiquement, apparition successive en 48h de la triade douleur (biliaire), fièvre, ictère
- Bio : cholestase, élévation de la bilirubine conjuguée, hyperleucocytose à PNN, cytolyse à la phase aiguë de l’obstruction +/- signes de complications : IR fonctionnelle puis organique, thrombopénie septique, pancréatite aiguë, hémocultures à prélever, souvent positives à germes digestifs
- Echo : lithiase vésiculaire, dilatation de la VBP / TDM : signes indirects (dilatation VBP) / Mise en évidence de la lithiase de la VBP par bili-IRM ou écho-endoscopie ++ (peut être réalisée directement avant CRE avec sphinctérotomie)
- CNS : choc septique, angiocholite «ictéro-urémigène» avec IR parfois grave
Quels sont les éléments de la prise en charge de calculs vésiculaires asymptomatiques ?
Pas de traitement, cholécystectomie si découverte d’un polype/calcul vésiculaire > 0,8 cm
Quels sont les éléments de la prise en charge de la colique hépatique ?
- TTT antalgique en urgence par voie parentérale : antispasmodiques, antalgiques, anti-inflammatoires
- Cholécystectomie rapide (< 1 mois) après fin de la crise douloureuse, en l’absence d’obstacle sur la VBP, pour éviter une récidive ou complication
Quels sont les éléments de la prise en charge de la cholécystite aiguë ?
- Remplissage vasculaire adapté
- ATB thérapie large spectre visant les germes digestifs (amoxicilline-acide clavulanique ou C3G + métronidazole +/- aminoside si forme grave) puis adaptation à l’antibiogramme (réalisé à partir des hémocultures ou prélèvements biliaires peropératoires)
- TTT antalgique (palier 1 ou 2)
- Cholécystectomie précoce (< 72h)
- Si calcul de la VBP associé : TTT chir/endo par sphinctérotomie dans le même temps ou secondairement par CRE avec mise en place d’un drain cholédocien
Quels sont les éléments de la prise en charge de l’angiocholite aiguë ?
- TTT médical identique à celui de la cholécystite aiguë (remplissage, ATB, antalgiques)
- Hospitalisation en USC/USI à discuter
- CRE en urgence (< 24h) pour désobstruction de la voie biliaire par sphinctérotomie + extraction instrumentale du calcul
- Si indisponible ou malade instable : drainage transcutané des voies biliaires sous guidage échographique
- Cholécystectomie secondaire selon le terrain et la présence ou non d’une cholécystite
Quels sont les éléments de la prise en charge de calculs de la VBP sans angiocholite ?
- Cholécystectomie avec désobstruction peropératoire de la VBP (cœlioscopie ou laparotomie) OU cholécystectomie puis sphinctérotomie OU inverse
- Non réalisé chez les sujets d’âge physiologique élevé
