Hémorragie digestive

Question 1

Quelle est la limite anatomique permettant de distinguer hémorragie digestive haute et basse ?

Answer 1

Angle duodéno-jéjunal

Question 2

Quels sont les principaux diagnostics différentiels des hémorragies digestives ?

Answer 2

• Hémorragie digestive haute : hémoptysie, saignement ORL ou buccal, vomissement de substance rouge (vin, betteraves,…)
• Hémorragie digestive basse : hémorroïdes internes, fissure anale

Question 3

Quels sont les principaux éléments de la prise en charge initiale d’une hémorragie digestive ?

Answer 3

• Affirmer le diagnostic d’hémorragie digestive et exclure les diagnostics différentiels : interrogatoire, examen clinique, TR systématique +/- SNG
• Appréciation de la gravité de l’hémorragie : notion de malaise, pathologie associée, recherche de signes de choc ++, caractère cliniquement actif de l’hémorragie
• Bio : NFS, hémostase, bilan pré-transfusionnel, iono, urée, créat, BH complet
• ECG systématique
• Mesures de réanimation : 2 VVP ou VVC, monitorage, O2 si besoin (maintenir SpO2 > 92%), remplissage +/- transfusion (si Hb < 7 g/dL ou < 10 g/dL chez sujet âgé/pathologie associée notamment cardiaque ou coronarienne), pose d’une SNG (++ si vomissements incoercibles ou troubles de la conscience)
• Compléter l’interrogatoire et l’examen clinique pour orienter l’enquête étiologique

Question 4

Quels sont les principaux éléments à rechercher à l’interrogatoire pour l’enquête étiologique d’une hémorragie digestive ?

Answer 4

• Prise de médicaments gastro-toxiques : AINS, aspirine
• Prise de médicaments déprimant l’hémostase : AAP, AC
• ATCD ou FDR d’hépatopathie

Question 5

Quelles sont les conditions de réalisation de l’endoscopie en cas d’hémorragie digestive haute ?

Answer 5

• En urgence
• < 6h si hémorragie présumée active ou signes de gravité
• < 24h dans les autres cas
• Chez un malade stable sur le plan HD, après intubation trachéale pour ventilation assistée sous sédation en cas de troubles de la conscience et/ou de la vigilance
• Avant l’endoscopie
• Mesures de réanimation générales
• TTT par drogues vaso-actives splanchniques IVSE (Sandostatine) si arguments pour une HTP
• TTT probabiliste par IPP IVSE
• Erythromycine 250 mg IVL 30-60 mn avant le geste si patient non à jeun ou hémorragie abondante (estomac plein de sang)

Question 6

Quelles sont les principales étiologies d’hémorragie digestive haute ?

Answer 6

Causes fréquentes :

• Ulcère ou ulcérations/érosions gastro-duodénales (40%)
• HTP (30%)

Causes plus rares :

• Œsophagite (10%)
• Syndrome de Mallory-Weiss (10%)

Causes très rares :

• Tumeurs (< 5%)
• Ulcération de Dieulafoy (< 5%)

Question 7

Quel est le traitement de première intention d’une hémorragie due à un ulcère gastroduodénal ?

Answer 7

• TTT pharmacologique par IPP à débuter dès que possible (bolus de 80 mg puis 8 mg/h IVSE puis relais par IPP PO double dose)
  ET
• TTT endoscopique : clip(s) ou méthode thermique +/- sérum adrénaliné

Question 8

Quelles sont les conditions de réalisation de l’endoscopie en cas d’hémorragie digestive basse ?

Answer 8

• Endoscopie digestive haute en urgence en cas de rectorragies massives avec état de choc (cf. question spécifique)
• Sinon, ou une fois l’hémorragie digestive haute éliminée, coloscopie totale avec iléoscopie : en urgence (< 24h), sous AG, après préparation complète par PEG
• A défaut, recto-sigmoïdoscopie après lavement, sous anesthésie locale

Question 9

Quelles sont les principales étiologies d’hémorragie digestive basse ?

Answer 9

Éliminer systématiquement le cancer colorectal ++

Cause colique ou proctologique dans > 90% des cas

• Diverticules
• Angiodysplasies
• Colites aiguës ou chroniques
• Hémorroïdes, fissure anale

Cause intestinale (grêlique) dans < 10% des cas

• Angiodysplasies
• Ulcérations de maladie de Crohn
• Ulcérations dues aux AINS
• Tumeur du grêle
• Diverticule de Meckel