Péritonite aiguë

Question 1

Quelles sont les 3 classes de péritonites selon la classification de Hambourg ?

Answer 1

• Primaire : infection spontanée monobactérienne du péritoine d’origine hématogène ou par translocation (pneumocoque, streptocoque A)
• Secondaire (90%) : diffusion d’une infection abdominale localisée ou perforation d’un viscère digestif
• Tertiaire : infections abdominales persistantes malgré un TTT (germes résistants, levures), souvent associée à une DMV ou complication post-op

Question 2

Quelles sont les principales étiologies possibles de péritonites primaires ?

Answer 2

• Infection d’ascite chez le cirrhotique
• Infection à staphylocoque via un cathéter de DP
• Péritonite spontanée à pneumocoque

Question 3

Sur quels éléments peut on faire le diagnostic clinique d’une péritonite ?

Answer 3

• Douleur abdominale intense, généralisée ou parfois localisée, à début brutal ou progressivement croissante +/- signes infectieux
• Signes péritonéaux : contracture ++, défense, douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas au TR, douleur vive à la décompression brutale d’une FI
• Parfois signes de gravité (choc) à rechercher

Question 4

Quelles sont les principales étiologies possibles de péritonites secondaires ?

Answer 4

• Diffusion d’une infection abdominale localisée ou perforation d’un viscère digestif ++ :
• appendicite
• diverticulite sigmoïdienne
• perforation d’UGD
• cholécystite
• infarctus mésentérique
• perforation digestive tumorale ou diastatique en amont d’un obstacle
• maladie de Crohn ou RCH, typhoïde,…
• Postopératoire : désunion anastomotique, contamination peropératoire
• Post-traumatique : plaie pénétrante, traumatisme fermé avec perforation ou ischémie digestive, perforation endoscopique ou corps étranger

Question 5

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une péritonite primaire ?

Answer 5

TTT médical : hospitalisation et ATB probabiliste

• Infection d’ascite : entérobactéries -> ampicilline-aminoside ou C3G, changement si absence de réponse au bout de 48h
• DP : staphylocoques, BGN, Candida -> application intra péritonéale de vanco-aminoside, ablation du cathéter discutée si absence de réponse au bout de 48h

Question 6

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une péritonite secondaire ?

Answer 6

Urgence chirurgicale

• Bilan bio : NFS, hémostase, groupage, iono, HC
• 1 ou 2 voies veineuses, remplissage ou amines vaso-actives si hypovolémie/choc
• Correction et prévention des troubles HE
• ATB thérapie :
• probabiliste : généralement amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou C3G + métronidazole, si allergie lévofloxacine + gentamicine + métronidazole, si contexte nosocomial ou si sepsis/choc septique tazocilline + gentamicine (+/- antifongique si FDR)
• puis adaptée selon prélèvements
• durée 5-15 jours
• TTT chir : TTT du foyer infectieux, lavage abondant et exploration complète de la cavité péritonéale, prélèvements multiples du liquide péritonéal, TTT de la perforation
• Surveillance : HD, diurèse, fonction ventilatoire, fièvre, reprise du transit, signes péritonéaux, PNN, fonction rénale

Question 7

Que peut-on visualiser sur l’ASP ou le scanner en cas de péritonite avec perforation d’organe creux ?

Answer 7

Pneumopéritoine