Hépatites virales Flashcards
Quels virus peuvent être responsables d’hépatites chroniques ?
- VHB +/- delta
- VHC
(- VHE chez l’immunodéprimé)
Quelle co-infection virale doit être systématiquement dépistée en cas d’hépatite virale ?
Infection par le VIH (partage les mêmes facteurs de risque)
Quelles sont les présentations cliniques possibles d’une hépatite aiguë virale ?
- Le plus souvent asymptomatique ou signes aspécifiques (asthénie, céphalées, nausées’ arthralgies, fièvre, DA, éruption cutanée)
- Forme classique : forme ictérique
- phase pré-ictérique (5-15 jours) : syndrome pseudo-grippal +/- éruption cutanée urticarienne
- phase ictérique (2-6 semaines) : ictère cutanéo-muqueux d’intensité variable, urines foncées, selles décolorées ou normales +/- prurit, douleur de l’hypochondre D, HMG
- Autres : forme anictérique, cholestatique, manifestations extra-hépatiques (neuropathie périphérique, AHAI, épanchement pleural/péricardique, glomérulopathie), formes prolongées
Quelle est la complication la plus grave de l’hépatite aiguë virale ? Comment se manifeste-t-elle cliniquement et quelle est sa prise en charge ?
Hépatite fulminante :
- Apparition d’une encéphalopathie hépatique (confusion, inversion du rythme nycthéméral, somnolence voire coma, astérixis) dans un délai < 2 semaines après l’apparition de l’ictère +/- syndrome hémorragique et CIVD (TP < 50% et des facteurs de coagulation)
- PEC : hospitalisation en USI +/- transplantation hépatique
Quelles anomalies peut-on observer sur le bilan biologique dans une hépatite virale aiguë ?
- Cytolyse > 10 N prédominant sur les ALAT
- Cholestase (augmentation PAL et gamma GT)
- Augmentation de la bilirubine conjuguée dans les formes avec ictère
- Possible baisse du TP (à surveiller, avec le facteur V)
- Possible anémie, IR
Quels sont les marqueurs sérologiques d’une hépatite aiguë virale ?
- Hépatite A : Ac anti-VHA de type IgM
- Hépatite B : Ag HBs, Ac anti-HBc de type IgM, ADN VHB
- Hépatite Delta : Ac anti-Delta positifs chez un sujet porteur de l’Ag HBs
- Hépatite E : Ac anti-VHE de type IgM
- Hépatite C : Ac anti-VHC, ARN VHC
Quels sont les principaux diagnostics différentiels de l’hépatite aiguë virale ?
- Devant un ictère :
- ictère à bilirubine non conjuguée : hémolyse, syndrome de Gilbert
- ictère d’origine extra-hépatique : obstacle sur les voies biliaires
- hépatite aiguë non virale : OH, médicamenteuse,…
- Devant une cytolyse > 10 N :
- hépatite aiguë non virale : médicamenteuse, auto-immune,…
- migration lithiasique
Quelles sont les principales caractéristiques virologiques et épidémiologiques du VHA ?
- Virus à ARN (Picornavirus)
- Contamination oro-fécale
- Incubation 2-6 semaines
- Apparition d’IgM anti-VHA, persistance 3 mois (= infection récente) puis apparition d’IgG après 3 mois (= guérison et immunisation)
- Pas de passage à la chronicité, rare forme fulminante (< 5/1000)
- Prévalence élevée dans les pays à faible niveau d’hygiène (contamination et immunisation dans l’enfance), contamination plus tardive dans les pays à niveau d’hygiène élevé
Quels sont les principes du traitement et de la prévention de l’hépatite A ?
- Pas de TTT spécifique : repos, arrêt OH et médicaments hépatotoxiques, surveillance clinique (encéphalopathie) et du TP pour dépister une hépatite aiguë sévère/fulminante
- Prévention :
- mesures d’hygiène, lutte contre le péril fécal
- vaccination (virus inactivé) avec rappel à 6-12 mois si : voyage en zone d’endémie, hépatopathie chronique, HSH, professionnels exposés (militaires, personnes travaillant sur la chaîne alimentaire, en crèches et en institutions), autour d’un cas (délai 14j)
NB : Maladie à déclaration obligatoire
Quelles sont les principales caractéristiques virologiques et épidémiologiques du VHB ?
- Virus à ADN (Hepadnavirus) constitué du virion (génome viral en ADN circulaire partiellement double brin) entouré d’une capside formée d’une protéine (= Ag HBc), elle-même entourée d’une enveloppe portant le déterminant antigénique (= Ag HBs) + forme soluble de l’Ag HBc (= Ag HBe)
- Mutants pré-C : pas d’Ag HBe mais Ac anti-HBe positif et réplication virale reste possible
- Modes de transmission :
- parentérale : produits sanguins/dérivés du sang, toxicomanie IV, AES
- sexuelle (chercher co-infections ++)
- materno-fœtale : verticale transplacentaire ou au moment de l’accouchement, horizontale entre enfants élevés ensemble
- contacts familiaux ou en collectivité (partage d’objets de toilette, lésions cutanées)
- Incubation 6-12 semaines
- Possible passage à la chronicité (5-10% chez les adultes, 90% chez les nouveaux-nés)
NB : L’hépatite B aiguë symptomatique fait partie des maladies à déclaration obligatoire
Quel est le profil sérologique d’une hépatite B aiguë (non guérie) ?
- Ac HBs + depuis moins de 6 mois
- Ac anti-HBs -
- ADN viral B +
- IgM anti-HBc +, IgG anti-HBc -
À quelle situation correspond le profil sérologique suivant : Ag HBs +, Ac anti-HBs -, ADN viral B +, IgG anti-HBc -, IgM anti-HBc + ?
Hépatite B aiguë non guérie
Quel est le profil sérologique d’une hépatite B guérie ?
- Ag HBs -
- Ac anti-HBs +
- ADN viral B -
- IgG anti-HBc +, IgM anti-HBc -
À quelle situation correspond le profil sérologique suivant : Ag HBs -, Ac anti-HBs +, ADN viral B -, IgG anti-HBc +, IgM anti-HBc - ?
Hépatite B guérie
Quel élément signe la guérison d’une hépatite B aiguë ?
Apparition de l’Ac anti-HBs (avec disparition de l’Ag HBs en mois de 6 mois)
Quel élément définit le passage à la chronicité d’une hépatite B aiguë ?
Persistance de l’Ag HBs > 6 mois
Quelles sont les différentes phases d’évolution d’une hépatite B chronique ? Quels sont les profils sérologiques et biologiques correspondants ?
- Phase réplicative = tolérance immunitaire (quelques mois/années) : forte multiplication virale (Ag HBe + et ADN viral B ++), pas ou peu de réponse immunitaire donc Ac anti-HBe indétectables et pas de lésions du parenchyme (transaminases normales ou peu élevées, lésions histologiques absentes ou minimes)
- Phase de séroconversion ou clairance immunitaire = réponse immunitaire à médiation cellulaire : nécrose hépatocytaire (transaminases élevées, activité histologique prononcée, fibrose hépatique dependant de la durée de cette phase), diminution de la charge virale B (diminution ADN viral B, disparition Ag HBe, apparition Ac anti-HBe)
- Phase non réplicative ou de portage inactif = immunisation (spontanée ou avec TTT antiviral) : faible réplication d’un virus mutant (Ag HBe -, Ac anti-HBe +, ADN viral B - ou faiblement +), Ag HBs toujours +, absence d’activité (transaminases normales ou peu élevées, lésions histologiques absentes)
- Phase Ag HBs négative = hépatite B résolue, apparition d’Ac anti-HBs
Quelles sont les principales formes cliniques extra-hépatiques de l’hépatite B ?
- Aiguë : glomérulonéphrite extra-membraneuse avec dépôts de complexes immuns contenant l’Ag HBe
- Chronique : périartérite noueuse (phase de réplication)
Quelles sont les différentes évolutions possibles d’une hépatite B chronique inactive ?
- Séroconversion HBs spontanée : disparition de l’Ag HBs et apparition de l’Ac anti-HBs = guérison (1-3%/an)
- Réactivation virale B : reprise de la réplication, aggravation des lésions hépatiques (favorisée par TTT immunosuppresseurs)
- CHC sans cirrhose sous-jacente : insertion du génome viral dans l’ADN des hépatocytes, induisant des mutations oncogènes
- Cirrhose avec complications propres de la cirrhose
Quel est le profil sérologique d’une hépatite B chronique inactive ?
- Ag HBs + depuis plus de 6 mois
- Ac anti-HBs -
- ADN viral B -
- IgG anti-HBc +, IgM anti-HBc -
- Ag HBe -
- Ac anti-HBe +
À quelle situation correspond le profil sérologique suivant : Ag HBs +, Ac anti-HBs -, ADN viral B -, Ig G anti-HBc +, IgM anti-HBc -, Ag HBe -, Ac anti-HBe + ?
Hépatite B chronique inactive
Quel est le profil sérologique d’une hépatite B chronique active à virus sauvage ?
- Ag HBs +
- Ac anti-HBs -
- ADN viral B +
- IgG anti-HBc +, IgM anti-HBc -
- Ag HBe +
- Ac anti-HBe -
A quelle situation correspond le profil sérologique suivant : Ag HBs +, Ac anti-HBs -, ADN viral B +, IgG anti-HBc +, IgM anti-HBc -, Ag HBe +, Ac anti-HBe - ?
Hépatite B chronique active à virus sauvage
Quel est le profil sérologique d’une hépatite B chronique active avec mutant pré-C ?
- Ag HBs +
- Ac anti-HBs -
- ADN viral B +
- IgG anti-HBc +, IgM anti-HBc -
- Ag HBe -
- Ac anti-HBe +
À quelle situation correspond le profil sérologique suivant : Ag HBs +, Ac anti-HBs -, ADN viral B +, IgG anti-HBc +, IgM anti-HBc -, Ag HBe -, Ac anti-HBe + ?
Hépatite B chronique active avec mutant pré-C
Quel est le profil sérologique d’un patient vacciné contre l’hépatite B ?
- Ag HBs -
- Ac anti-HBs +
- ADN viral B -
- IgG et IgM anti-HBc -
- Ag HBe -
- Ac anti-HBe -
À quelle situation correspond le profil sérologique suivant : Ag HBs -, Ac anti-HBs +, ADN viral B -, IgG et IgM anti-HBc -, Ag HBe -, Ac anti-HBe - ?
Patient vacciné contre l’hépatite B
Quels examens sérologiques faut-il demander en cas de suspicion d’hépatite B aiguë ?
- Ag HBs et Ac anti-HBc de type IgM
- Si Ag HBs+ : sérologie hépatite Delta, VIH, hépatite C, syphilis (TPHA-VRDL)
Quels examens sérologiques faut-il demander en cas de suspicion d’hépatite B chronique ?
- Ac anti-HBc de type IgM (pour éliminer l’hépatite B aiguë)
- Ag HBe et Ac anti-HBe
- Quantification de l’ADN du VHB par PCR
Quels sont les intérêts de la PBH dans la prise en charge de l’hépatite B chronique ?
Rechercher et quantifier l’activité histologique et la fibrose pour poser l’indication d’un éventuel TTT antiviral
Qu’est-ce que le score METAVIR ?
Score histologique semi-quantitatif utilisé pour quantifier l’activité et la fibrose dans l’hépatite B chronique, résultat exprimé en AxFx :
- Activité (A) : A0 (activité absente), A1 (activité minime), A2 (activité modérée), A3 (activité sévère)
- Fibrose (F) : F0 (absence de fibrose), F1 (fibrose portale sans septa), F2 (fibrose portale avec rares septa), F3 (fibrose portale avec nombreux septa), F4 (cirrhose)
Quels sont les principes de la prise en charge d’une hépatite B chronique ?
- Mesures générales : éviction des facteurs aggravants de l’hépatopathie, ALD 100%, recherche d’une cirrhose (biopsie/tests non invasifs) et prévention des complications (EOGD, TTT préventif des hémorragies digestives, dépistage du CHC par écho abdo tous les 6 mois)
- Modalités du TTT antiviral :
- TTT de longue durée (virosuppression stable dans le temps) ++ : analogues nucléosidiques ou nucléotidiques (entécavir, ténofovir)
- OU TTT antiviral et immunomodulateur (durée ~ 1 an, réponse virologique prolongée après l’arrêt du TTT) : interféron
- Indications du TTT antiviral :
- réplication active du VHB (ADN VHB > 2000 UI/mL) avec transaminases > N et/ou activité au moins A2 et/ou fibrose au moins F2
- réplication active franche du VHB (ADN VHB > 20000 UI/mL) avec transaminases > 2N
- cirrhose avec ADN VHB détectable
- ATCD familial de cirrhose/CHC
- atteinte extra-hépatique liée au VHB
- patients devant recevoir un TTT immunosuppresseur
- non indiqué chez patients en phase de tolérance immunitaire ou en phase non réplicative
Quels sont les principes de la vaccination contre l’hépatite B ?
- Vaccination obligatoire des nourrissons de 2, 4 et 11 mois dans le vaccin hexavalent (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, H. influenzae type b, hépatite B)
- Rattrapage vaccinal recommandé jusqu’à 15 ans révolus : schéma à 2 injections séparées de 6 mois
- Si risque élevé d’exposition :
- nouveaux-nés : dépistage Ag HBs pour toute femme enceinte avant 10 SA, si positif sérovaccination du nouveau-né à la naissance (vaccination d’emblée + Ig anti-HBs)
- professionnels de santé : immunisation obligatoire contre le VHB
- situation/comportement à risque : usagers de drogue parentérale (IV ou pernasale), tatouages/piercings, entourage d’un sujet infecté, infection VIH/VHC, hémodialyse chronique, transfusion chronique, patients et personnels de structures accueillant des handicapés mentaux, partenaires sexuels multiples, IST récente, voyages en pays d’endémie, détenus, candidats à une greffe
Quelles sont les principales caractéristiques virologiques et épidémiologiques du VHC ?
- Virus à ARN (Flavivirus)
- Modes de contamination :
- transmission parentérale +++ : produits sanguins et dérivés, toxicomanie IV ou intra-nasale, hémodialyse, hémophilie avec polytransfusion
- verticale mère-enfant lors de l’accouchement (rare, co-infection VIH)
- actes médicaux et paramédicaux avec défaut de stérilisation du matériel
- tatouage, piercing
- transmission sexuelle exceptionnelle (rapport pendant les règles ou co-infection VIH)
- Incubation 2-26 semaines
- Jamais d’hépatite fulminante en l’absence de cofacteur, 70-80% de passage à la chronicité
Quels éléments définissent une hépatite C chronique ?
Ac anti-VHC avec recherche de l’ARN du virus C par PCR dans le sérum positive pendant > 6 mois
Quels signes extra-hépatiques peuvent être présents dans une hépatite C chronique ? À quelle anomalie biologique correspondent-ils ?
Cryoglobulinémie associée au VHC, parfois symptomatique avec purpura, syndrome de Raynaud, polyneuropathie
Quel est le bilan initial à réaliser dans une hépatite C chronique ?
- Biologie : quantification de la charge virale C par PCR quantitative, génotype viral C, BH complet, NFS, TP +/- Recherche de cryoglobuline sérique
- Recherche de comorbidités : co-infection VIH/VHB, consommation OH, ferritine, CST, auto-anticorps, IMC, glycémie à jeun, bilan lipidique, autres addictions (tabac, toxicomanie)
- Echographie hépatique (recherche de signes de cirrhose et ADP du pédicule hépatique)
- Méthodes non invasives validées comme moyens suffisants pour évaluer la fibrose hépatique dans l’hépatite C chronique : scores biologiques (Fibrotest, Fibromètre V, Hepascore), élastométrie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan)
Quels sont les principes de la prise en charge d’une hépatite C chronique ?
- Mesures générales : éviction des facteurs aggravants de l’hépatopathie, ALD 100%, recherche de la cirrhose et prévention des complications (EOGD, TTT préventif des hémorragies digestives, dépistage CHC y compris après guérison), vaccination VHB (pas de vaccin anti-VHC)
- Depuis 2016, accès universel au TTT (plus de restriction en fonction du degré de la fibrose)
- Combinaisons de molécules : inhibiteur de NS5A (lédipasvir, velpatasvir, pibrentasvir), inhibiteur de protéase NS3/4A (grazoprévir, voxilaprévir, glécaprévir), inhibiteur de NS5B (sofosbuvir)
- 8-12 semaines de TTT voire 16 semaines
A quoi correspond la guérison virologique d’une hépatite C ?
Obtention d’une réponse virologique soutenue : ARN du VHC indétectable 12 semaines après la fin du traitement
Quelles sont les principales caractéristiques du VHD et de l’hépatite Delta ?
- Virus à ARN (Viroïdes)
- Déflectif ++ : a besoin pour se multiplier de la présence du VHB (ne se recherche donc que chez les patients porteurs de l’Ag HBs)
- Incubation 4-5 semaines
- Co-infection VHB-VHD : 90% guérison, 5% hépatite fulminante
- Surinfection VHD chez un sujet porteur chronique de l’Ag HBs : 90% hépatite chronique, augmentation du risque de cirrhose et CHC par rapport au VHB seul
Quelles sont les principales caractéristiques du VHE et de l’hépatite E ?
- Virus à ARN (Calcivirus), sans enveloppe
- Incubation 3-8 semaines
- Contamination oro-fécale
- Très rare en France
- Hépatites fulminantes chez la femme enceinte au 3ème trimestre (20%)
- Passage à la chronicité possible si immunodépression
- Pas de TTT spécifique : repos, arrêt OH et médicaments hépatotoxiques, surveillance clinique (encéphalopathie) et du TP
- Prévention : mesures d’hygiène, pas de vaccin en France
