RGO, hernie hiatale

Question 1

Quels sont les principaux facteurs favorisant le RGO ?

Answer 1

• Hernie hiatale
• Troubles moteurs œsophagiens avec hypotonie du SIO
• Ralentissement de la vidange gastrique
• Augmentation de la pression intra-abdominale : obésité, grossesse

Question 2

Quels sont les deux mécanismes possibles de hernie hiatale ?

Answer 2

• Par glissement (85%) : le cardia est intra-thoracique

- Par roulement (15%) : le cardia reste intra-abdominal, la grosse tubérosité gastrique forme une poche intra-thoracique

Question 3

Quels sont les signes cliniques typiques pouvant révéler un RGO ?

Answer 3

• Pyrosis = brûlure rétro-sternale ascendante
• Régurgitations acides : remontée du liquide gastrique acide jusqu’au pharynx, sans effort de vomissement
• Syndrome postural : aggravation/déclenchement des symptômes par le décubitus ou l’antéflexion (signe du lacet)
• Survenue post-prandiale des symptômes

Question 4

Quels signes extra-digestifs peuvent révéler un RGO ?

Answer 4

• Manifestations ORL/stomatologiques : laryngites à répétition (érythème de la margelle postérieure), enrouement chronique, otalgie, dysesthésies bucco-pharyngées, gingivites ou caries dentaires à répétition
• Manifestations pulmonaires : toux chronique (prédominance nocturne), dyspnée asthmatiforme, pneumopathies récidivantes (micro-inhalation bronchique de liquide acide)
• Manifestations cardiaques : douleurs thoraciques pseudo-angineuses
• Troubles du sommeil avec micro-éveils nocturnes

Question 5

Quelles sont les principales indications d’endoscopie OGD dans le RGO ?

Answer 5

• Terrain : sexe masculin, > 50 ans, obésité, OH-tabac
• Signes d’alarme : dysphagie, amaigrissement, AEG, hémorragie, signes d’anémie
• Signes atypiques (doute diagnostique)
• Signes extra-digestifs
• Échec du TTT chez un patient ayant des signes typiques
• RGO évoluant depuis > 5 ans, jamais exploré

Question 6

Quelles sont les principales indications de la pH-métrie œsophagienne dans le RGO ?

Answer 6

• Toujours en 2ème intention après l’EOGD
• Symptômes atypiques ou extra-digestifs avec EOGD normale
• Symptômes résistants au TTT médical
• Bilan pré-opératoire d’un RGO avec EOGD normale

Question 7

Quelles sont les principales complications possibles du RGO ?

Answer 7

• Œsophagite peptique
• non sévère : perte de substance non circonférentielle
• sévère : perte de substance circonférentielle
• Sténose peptique
• Endobrachyœsophage (= muqueuse de Barrett) pouvant évoluer vers l’ADK de l’œsophage

Question 8

Quelle est la définition histologique de l’endobrachyœsophage ?

Answer 8

Métaplasie glandulaire = remplacement de l’épithélium malpighien du bas œsophage par un épithélium «spécialisé» glandulaire

Question 9

Quels sont les différents moyens thérapeutiques du RGO ?

Answer 9

• RHD : réduction pondérale, sevrage OH-tabac, surélévation à 45° de la tête du lit, intervalle > 3h entre dîner et coucher
• TTT médicamenteux
• anti-acides et alginates (Gaviscon, Maalox) : agents neutralisants à courte durée d’action, à la demande, à distance des autres médicaments (diminution de l’absorption intestinale)
• > prescrits seuls en cas de symptômes espacés de RGO sans œsophagite (< 1 fois/semaine)
• IPP : efficacité sur le contrôle des symptômes du RGO et la cicatrisation des lésions d’œsophagite
• > demi-dose : 4 semaines si symptômes rapprochés de RGO sans œsophagite ou si œsophagite peu sévère, puis à la demande ou TTT d’entretien à dose minimale efficace
• > pleine dose : 8 semaines si œsophagite sévère (ou peu sévère mais persistance des symptômes avec demi-dose), puis TTT d’entretien à dose minimale efficace ; en continu si sténose peptique (associé à des dilatations endoscopiques)
• TTT chirurgical :
• modalités : fundoplicature complète (Nissen) ++ ou hémifundoplicature postérieure (Toupet)
• indications : nécessité de TTT médical continu au long cours, persistance de régurgitations, volumineuse hernie hiatale, documentation de la persistance d’un reflux anormal sous TTT

Question 10

Quelle est la stratégie thérapeutique initiale du RGO ?

Answer 10

• Symptômes typiques espacés (< 1/semaine) ET < 50 ans ET absence de signes d’alarme -> Pas d’examen complémentaire, TTT à la demande par anti-acides/alginates/anti-H2
• Symptômes typiques rapprochés (> 1/semaine) ET < 50 ans ET absence de signes d’alarme -> Pas d’endoscopie, IPP demi dose 4 semaines -> Si succès : arrêt du TTT et surveillance / si échec : endoscopie haute, IPP pleine dose 8 semaines
• Signes atypiques ET/OU > 50 ans ET/OU signes d’alarme -> EOGD -> Si absence d’œsophagite ou œsophagite non sévère : IPP pleine dose 4 semaines sans endoscopie de contrôle / si œsophagite sévère : IPP pleine dose 8 semaines avec endoscopie de contrôle